Keksintö liittyy lääketieteeseen, operatiiviseen endoskopiaan ja sitä voidaan käyttää pohjukaissuolen suuren papillan adenoomien hoidossa. Suorita endoskooppinen papillosfinkterotomia. Adenoomien silmukan sähköleikkaus suoritetaan. Suorita kaksoispohjukaissuolen vedenpoisto. Papillosfinkterotomian jälkeen suoritetaan suuren pohjukaissuolen papillan adenooman kudosten kromoskopia. Haima-pohjukaissuolen dreeni asetetaan päähaimakanavaan. Kun adenooma leviää yhteisen sappitiehyen suun alueelle ja/tai sen koko on halkaisijaltaan yli 4 mm, suoritetaan sappipohjukaissuolen dreneeraus ennen adenooman poistoa. Adenooman poiston jälkeen suoritetaan pitkittynyt haima- ja pohjukaissuolen drenaatio kontrollitutkimuksilla ja jäännösadenomatoottisten kudosten sähköleikkauksilla. Menetelmän avulla voidaan estää päähaiman ja yleisten sappitiehyiden vaurioituminen. 2 sairas.

Keksintö liittyy lääketieteeseen, erityisesti osaan lääkärintarkastus onteloiden tai putkimaisten elinten hoitoon, nimittäin hyvänlaatuisten epiteelin kasvaimien tai pikemminkin pohjukaissuolen papillan (MDP) adenoomien hoito käyttäen minimaalisesti invasiivisia joustavan endoskopian menetelmiä. anatominen sijainti ruoansulatuskanavan kolmen tärkeimmän muodostelman rajalla: pohjukaissuoli, yhteiset sappi- ja päähaimatiehyet sekä pahanlaatuisen transformaation riski. OBD-adenoomien radikaalin kirurgisen poiston historia ulottuu yli 100 vuoden taakse W.S. Halstedin kuvauksesta vuonna 1899 ampullaarisen kasvaimen ensimmäisestä kirurgisesta resektiosta. Tunnettu kirurgiset menetelmät adenoomien resektioille, mukaan lukien transduodenaalinen papillektomia ja biliopankreatoduodenaalinen uudelleenistutus, on ominaista korkea kuolleisuus ja komplikaatioiden lukumäärä. Tämä sai endoskooppilääkärit etsimään uusia, lempeitä tapoja poistaa nämä kasvaimet. Julkaisuja hellävaraisten joustavien operatiivisten endoskopiatekniikoiden käyttömahdollisuuksista radikaali poisto BDS-adenoomit ilmestyivät kirjallisuudessa puolitoista vuosikymmentä sitten. Hyvänlaatuisten BDS-adenoomien mekaaniseen poistamiseen biopsiapihdeillä on tunnettu menetelmä, jonka tarkoituksena on poistaa vahingoittuneet kudokset ja palauttaa sapen ja haiman erityksen kulku suun kautta. BDS:stä. Menetelmä mahdollistaa kasvainten poistamisen sekä endoskooppisen papillosfinkterotomian jälkeen että ilman jälkimmäistä. Tämä menetelmä lisää myös komplikaatioiden riskiä, ​​kuten verenvuotoa, viereisten elinten perforaatioita, suoraa traumaa yhteisen sapen suussa ja päähaimatiehyissä, mikä voi johtaa akuuttiin haimatulehdukseen ja poikkileikkauksiin näiden tieteiden suussa. On olemassa myös menetelmä BDS-adenoomien, joiden halkaisija ei ylitä 4 mm, endoskooppiseen suurtaajuiseen sähköleikkaukseen, papillektomiasilmukka.Haittana on, että tämä menetelmä rajoittaa endoskooppisesti poistettavien BDS-adenoomien kokoa. Menetelmä ei sisällä endoskooppista papillofinkterotomiaa, joka ei mahdollista patologisen prosessin leviämisen astetta ampullaariselle alueelle. Menetelmä ei myöskään osoita alustavan haima- ja pohjukaissuolen dreneerauksen tarvetta, mikä aiheuttaa välittömän vaurion riskin yhteisen sappikanavan ja päähaimatiehyiden suut ja sen seurauksena akuutin haimatulehduksen kehittyminen, näiden tiehyiden suussa olevien posliinimuutosten muodostuminen, mikä häiritsee sapen ulosvirtausta ja haiman eritystä.. Tämän keksinnön lähellä on menetelmä kertakäyttöinen endoskooppinen silmukkapapillektomia käyttäen monoaktiivista sähköleikkausta. Samaan aikaan sähköleikkaus suoritetaan leikkaustilassa, mikä tarjoaa minimin leikkauksen jälkeinen turvotus kankaita. Adenoomien poiston jälkeen suoritetaan tilapäinen nenäsappi- ja nenähaimadrenaatio.Haittapuolena on, että menetelmässä ei ole alustavaa papillosfinkterotomiaa, mikä rajoittaa merkittävästi leikkauskenttää eikä anna mahdollisuutta arvioida ampullaarisen alueen tilaa. Tilapäisen nasobiliaarisen ja nenähaimavedenpoiston käyttö ei ole perusteltua fysiologian kannalta, mikä rajoittaa merkittävästi sen aikaa. Tämän menetelmän kirjoittaja tunnustaa myös, että optimaalista menetelmää BDS-adenoomien poistamiseksi ei ole vielä kehitetty, ja tällaisten leesioiden endoskooppiseen poistoon ei ole kiinnitetty riittävästi huomiota kirjallisuudessa Jäännöskudosten fotokoagulaatio (prototyyppi) Haittapuoli Tämän menetelmän kannalta on se, että suoritettaessa adenoomakudoksen sähköleikkaus ilman aikaisempaa haima-pohjukaissuolen tyhjennystä, on suuri riski saada suora vaurio päähaimatiehyen suulle. Menetelmässä ei oteta huomioon BDS-adenoomien kokoa ja prosessin leviämisastetta kohti yhteistä sappitiehyettä, mikä ei salli oikealla tavalla ratkaista sappipohjukaissuolen poistumisen tarvetta ja ajoitusta. Menetelmästä puuttuu myös selkeitä viitteitä optimaalisesta sähköleikkaustavasta, jota voidaan pitää teknisenä virheenä, joka liittyy ympäröivien terveiden kudosten liiallisen vaurioitumisen riskiin sekä mahdollisesta kudosturvotuksesta ja interventioalueen visualisointivaikeuksista johtuviin lisävaikeuksiin. Menetelmä ei mahdollista pitkittynyttä haima- ja pohjukaissuolen drenaatiota, johon liittyy päähaiman ja yhteisten sappitiehyiden ahtaumien muodostumista ja niihin liittyviä komplikaatioita sekä välittömästi että pitkällä aikavälillä BDS-adenoomien poistamisen jälkeen. Keksinnön tavoitteena on luoda sellainen menetelmä adenoomien BDS-poistoon, joka mahdollistaisi adenomatoottisten kudosten täydellisen eliminoinnin minimaalisella vaikutuksella ympäröiviin terveisiin kudoksiin ja samalla estäisi päähaiman ja yhteisten sappitiehyiden suoran vaurioitumisen BDS-adenoomien poiston aikana sekä estämään näiden kanavien ahtaumien muodostumista ja niihin liittyviä komplikaatioita seuraavassa ja pitkällä aikavälillä leikkauksen jälkeen. Ongelma ratkeaa sillä, että tunnetussa menetelmässä BDS-adenoomien silmukkasähköleikkausmenetelmässä, jossa on aiempi papillosfinkterotomia ja sen jälkeinen pohjukaissuolen poisto, tehdään alustavasti leikatun ampullaarisen alueen visuaalinen arviointi, instrumentaalinen tunnustelu ja kromoskopia (esim. 5-10 ml 1-2 % vesiliuos metyleenisininen), määritä päähaiman ja yhteisten sappitiehyiden suun sijainti, arvioi adenooman koko ja leviämisen laajuus yhteisen sappitiehyen suun alueelle ja suorita sitten endoskooppinen poisto päähaimatiehy, jota varten määritellyn kanavan suun kautta johdinnauhaa pitkin työntimen avulla, tyhjennys (kuva 1, B, asema 1) ja tapauksissa, joissa adenomatoottiset kudokset ulottuvat yhteisen suun alueelle sappitiehyen, jälkimmäisen tyhjennys suoritetaan samalla tavalla. Tämä varmistaa adenomatoottisten kudosten poistamisen ilman, että päähaiman ja yhteisten sappitiehyiden suuta vaurioitetaan. Sitten adenomatoottisten kudosten endoskooppinen monoaktiivinen sähköleikkaus suoritetaan leikkaustilassa käyttämällä tavallisia polypektomiasilmukoita. Poistetut kudokset poistetaan sytohistologista tutkimusta varten korien-kaappausten, pihtien jne. avulla. Adenomatoottisten kudosten poiston täydellisyyden määrittämiseksi suoritetaan kontrollitutkimus, instrumentaalinen tunnustelu ja leikkauskentän lisäkromoskopia. Toimenpiteen päätyttyä, jos tätä ei ole tehty aikaisemmin, viemäröinti asennetaan yhteiseen sappitiehyeseen (kuva 1, D, asema 2) yllä kuvatulla tavalla. Biliopohjukaissuolen ja haima-pohjukaissuolen vedenpoistoa säilytetään jopa 4-6 kuukautta, mikä toimii ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä haimatulehduksen kehittymiselle ja ehkäisee yhteisen sapen ja päähaimatiehyiden ahtaumien muodostumista välittömästi ja pitkällä aikavälillä endoskooppisen toimenpiteen jälkeen. Menetelmä suoritetaan seuraavasti. Potilaiden alustavan kliinisen tutkimuksen jälkeen, mukaan lukien anamnestisten ja yleisesti hyväksyttyjen kliinisten ja laboratoriotietojen analyysi ( yleinen analyysi veri- ja virtsakokeet, EKG, biokemiallinen verikoe, koagulogrammi, koohjelma, pohjukaissuolen luotaus, vatsan röntgenkuvaus, diagnostinen esophagogastroduodenoscopy jne.), perinteinen ultraääni ja tarvittaessa tietokone- ja/tai magneettikuvaus sekä duodenoskopia retrogradisella haimakolangiografialla , adenomatoottisten kudosten biopsia ja diagnoosin sytohistologinen todentaminen, suorita potilaan standardi lääketieteellinen valmistelu OBD-interventiota varten. Tällainen valmistus sisältää M-antikolinergisten liuosten parenteraalisen antamisen: 0,1-prosenttinen atropiiniliuos - 1,0 ml tai 0,2-prosenttinen platifiliiniliuos - 1,0 ml tai 0,1-prosenttinen metasiiniliuos - 1,0 ml, mikä estää liiallista eritystä ja lisääntynyttä peristaltiikkaa. sekä rauhoittavien lääkkeiden liuokset: diatsepaamiliuos (seduxen 2 ml tai relanium 2 ml), joka varmistaa potilaan rauhallisen hoidon toimenpiteen aikana. Gag-refleksin poistamiseksi suoritetaan nielun paikallinen huuhtelu 10-prosenttisella lidokaiiniliuoksella. Käyttöaiheiden mukaan anestesiaa voidaan käyttää myös suonensisäisenä anestesiana, jonka jälkeen suoritetaan duodenoskopia ja papillosfinkterotomia (kuva 1, B), joka suoritetaan yleisesti hyväksytyn menetelmän mukaisesti käyttämällä vakiosarjat työkalut papillotomiaan: kanyylit, erityyppiset papillotomit, neulaelektrodit. OBD-ampullin dissektion jälkeen ampullialueen yksityiskohtainen arviointi suoritetaan. Leesion koko ja rajat määritetään, jolle kromoskopia suoritetaan suoralla kudoksella kontrastina 5-10 millilitralla 1-2-prosenttista metyleenisinisen vesiliuosta. Määritä visuaalisesti tärkeimpien haiman ja yleisten sappitiehyiden suun sijainti. Lisäksi suoritetaan instrumentaalinen tunnustelu vaurioalueen koostumuksen, tiheyden ja syvyyden arvioimiseksi. Sitten haima-pohjukaissuolen tyhjennys asennetaan päähaimakanavaan (kuva 1, B, asema 1), joka suoritetaan määritellyn kanavan suun kautta ohjausnauhaa pitkin työntimen avulla. Tapauksissa, joissa prosessi ulottuu yhteisen sappitiehyen suun alueelle ja/tai adenooman koko on halkaisijaltaan yli 4 mm, jälkimmäinen tyhjennetään samalla tavalla kuin edellä on kuvattu päätiehyen kohdalla. haiman kanava. Adenooman pohjaan laitetaan polypektomiasilmukka ja tehdään monoaktiivinen sähköleikkaus leikkaustilassa (4-5), mikä varmistaa minimaalisen kudoksen turvotuksen ja mahdollisuuden jatkotoimenpiteisiin. Tässä tapauksessa on mahdollista poistaa vahingoittuneet kudokset useissa vaiheissa useiden päivien välein. Poistetut kudokset poistetaan sytohistologista tutkimusta varten silmukoilla, biopsiapihdeillä, tartukoreilla jne. Adenooman poiston jälkeen suoritetaan kontrollitutkimus instrumentaalisella tunnustelulla ja tarvittaessa leikkauskentän alueen kromoskopialla yllä kuvatun menetelmän mukaisesti. . Yhteenvetona voidaan todeta, että jos tätä ei tehty aiemmin, yhteiseen sappitiehyen asennetaan kaksoispohjukaissuolen viemäröinti. Haima-pohjukaissuolen ja kaksoispohjukaissuolen vedenpoistoa pidetään 4-6 kuukauden ajan määräajoin vähintään kerran kuukaudessa. Tämä varmistaa leikkauksen jälkeisen haimatulehduksen kehittymisen estämisen ja estää myös yhteisen sapen ja päähaimatiehyiden ahtaumien muodostumisen välittömästi ja pitkällä aikavälillä leikkauksen jälkeen. Jäljellä olevien adenomatoottisten kudosten tunnistamiseksi seurantatutkimuksissa tehdään kromoskopia ja biopsia, joten tehtävä ratkeaa integroitu lähestymistapa joka koostuu seuraavista vaiheista ja taktiikoista. Esitutkimuksen avulla voit vahvistaa OBD:n hyvänlaatuisen adenooman diagnoosin ja oikean taktiikan valinnan tämän tietyn adenooman minimaalisesti invasiiviseen endoskooppiseen poistoon. ehdotetun interventioalueen tila visuaalisella arvioinnilla, instrumentaalinen tunnustelu ja adenomatoottisten kudosten suora kontrastointi. Alustava haima- ja pohjukaissuolen poisto estää haiman pääaukkojen ja yhteisten sappitiehyiden suorat vauriot. BDS-adenoomien monoaktiivisen sähköleikkausmenetelmän käyttö leikkaustilassa tarjoaa minimaalisen kudosturvotuksen ja mahdollisuuden jatkotoimenpiteisiin, erityisesti se mahdollistaa seurantatutkimuksen, instrumentaalisen tunnustelun, leikkauskentän kromoskopian ja siten määrittää adenomatoottisten kudosten poistamisen täydellisyyden ja helpottaa myös kaksoispohjukaissuolen poistoa, jos jälkimmäinen suoritetaan leikkauksen viimeisessä vaiheessa. Pitkittynyt haima- ja pohjukaissuolen poisto 4-6 kuukauden ajan auttaa ehkäisemään haimatulehduksen kehittymistä sekä päähaiman ja yhteisten sappitiehyiden ahtaumien muodostumista sekä välittömästi että pitkällä aikavälillä toimenpiteen jälkeen. Mukana oli 11 miestä, 28 naista, iältään 31-85 vuotta. Sairauden kliiniset oireet olivat: haimatulehduskohtauksia 16 tapauksessa; endoskooppisella retrogradisella kolangiopankreatografialla vahvistettu sappihypertensio, ultraäänitutkimus, laskennallinen ja/tai magneettikuvaus, 23 tapauksessa; obstruktiivista keltaisuutta 16 tapauksessa. 17 potilaalle tehtiin kolekystektomia eri aikoina ennen toimenpidettä. Adenoomien koot vaihtelivat välillä 34 mm - 815 mm. Sytohistologinen tutkimus 28 tapauksessa vahvisti diagnoosin "BDS-adenooma" (villoinen muoto 18 tapauksessa, tubulus-villous - 10 tapauksessa). 11 tapauksessa havaittiin adenomatoottisia polyyppeja. Kaikille potilaille tehtiin: a) endoskooppinen papillosfinkterotomia standarditekniikan mukaisesti, mitä seurasi leikatun alueen arviointi, adenomatoottisten kudosten suora kontrastointi 5-10 ml:lla 1-2 % metyleenisinisen vesiliuosta, vaurion rajat ja BDS-adenoomien topografiset suhteet päähaiman ja yleisten haimatiehyiden aukkoihin; b) haima-pohjukaissuolen tyhjennys, jossa viemäröinti asennetaan päähaimakanavaan johdinnauhaa pitkin käyttämällä työntöä määritellyn kanavan suun kautta; c) 8 tapauksessa, kun adenoomien koko ylitti 4 mm halkaisijaltaan ja leesion rajat saavuttivat ja/tai ulottuivat yhteisen sappitiehyen suualueelle, tehtiin myös sappipohjukaissuolen drenaatio asennuksen yhteydessä. tyhjennys yhteiseen sappitiehyen johdinjonoa pitkin käyttämällä työntölaitetta suun kautta yhteisen sappitiehyen kautta; d) adenomatoottisten kudosten endoskooppinen poisto käyttämällä monoaktiivista sähköleikkausta leikkaustilassa (4-5) käyttämällä tavallisia endoskooppisia silmukoita. 5 tapauksessa BDS-adenoomien poisto suoritettiin useissa vaiheissa 1-2 päivän välein; e) 31 tapauksessa kaksoispohjukaissuolen drenaatio tehtiin leikkauksen loppuvaiheessa; f) haima-pohjukaissuolen ja kaksoispohjukaissuolen vedenpoistoa pidettiin 4-6 kuukauden ajan BDS-adenoomien poistamisen jälkeen säännöllisellä seurannalla vähintään kerran kuukaudessa, mikä toimi ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä postoperatiivisen haimatulehduksen kehittymiselle sekä päähaiman ja yleisen ahtauman muodostumiselle. sappitiehyet. Leikkauksen jälkeisenä aikana rekisteröitiin 3 akuuttia haimatulehdustapausta lievä muoto. Muita komplikaatioita tai kuolemantapauksia ei kirjattu. Toistetut endoskooppiset tutkimukset kromogastroskopialla, biopsialla ja biopsiamateriaalin sytohistologisella tutkimuksella 10 tapauksessa paljastivat jäljellä olevia adenomatoottisia kudoksia, jotka poistuivat 1-5 kuukauden kuluessa kontrolliendoskooppisten interventioiden aikana. Kaikissa tapauksissa sappihypertensio eliminoitui (todettiin 23:ssa tapauksesta 39:stä); 75 %:lla (12 tapausta 16:sta) haimatulehduksen oireet loppuivat kokonaan. Seuraavien 0,5-5 vuoden aikana adenooman uusiutumista tai pahanlaatuista transformaatiota ei esiintynyt adenomatoottisten kudosten poistokohdassa, joten esitetty menetelmä OBD-adenoomien poistamiseksi on tehokas ja turvallinen ja sitä voidaan suositella laajaan käyttöön asiantuntijoiden käyttöön. tuntea joustavan operatiivisen endoskopian menetelmät Tietolähteet1. Kenneth W.Sharp "Vaterin ampullan kasvainten paikallinen resektio"// Esitelty Southeastern Surgical Congressin 57. vuosikokouksessa, 24.-27. tammikuuta 1989 Tarpon Springsissä, Floridassa.2. Klimov P.V. Kasvaimien endoskooppinen diagnoosi ja hoito iso nänni pohjukaissuoli // Abstrakti kilpailuun tutkinnon ehdokas lääketiede, Moskova, 1988, s. 15-17.3. Sherman S., Gottlieb K., Lehmann G.A. "Ampullaarikasvainten endoskooppinen hoito"// Endoskooppi 1994; 26; R. 106.4. Binmoeller K.F., Soehendra N. "Diagnostiset ja terapeuttiset endoskooppiset edistysaskeleet haiman ja ampullaaristen neoplasmojen yhteydessä"// Teoksessa Braasch J.W., Tompkins R.K. ets. “Sappiteiden ja haiman kirurgiset sairaudet”// St.Lois: Mosby Year Book, 1994, h.536.5. Bertoni G., Sassatelli R., Nigrisoli E., Bedogni G. "Endoskooppinen snare-papillectomy potilailla, joilla on familiaalinen adenomatoottinen polypoosi ja ampullaarinen adenooma" // Endoscopy 1997; 29: s. 685-688,6. Ponchon T., Berger F., Chavaillon A. et ai. Endoskopian vaikutus Vaterin ampullan kasvainten diagnosointiin ja hoitoon// Cancer 1989, 64: s. 161-167.

Takaisin huoneeseen

Pohjukaissuolen suuren papillan ei-neoplastiset sairaudet

Yhteenveto

Pohjukaissuolen papillan (MDP) sairaudet eivät tällä hetkellä ole harvinaisia, mutta niitä diagnosoidaan erittäin harvoin. Haima-sappivyöhykkeen elimiin lokalisoituneiden patologisten prosessien tutkimus osoitti, että OBD:llä on tärkeä rooli niiden alkuperässä. Erilaisten maksasairauksien esiintyminen, sappitiehyet ja haima edistävät obstruktiivisen keuhkooireyhtymän orgaanisten sairauksien lisäksi myös sen toimintahäiriöitä (sulkijalihaslaitteiston häiriöt). Myöhäinen diagnoosi johtaa suuri numero epätyydyttävät tulokset potilaiden, joilla on sappikivitauti ja haimatulehdus, hoidossa.

OBD:n stenoosi on hyvänlaatuinen sairaus, jotka johtuvat tulehduksellisista muutoksista ja papillan kaventumisesta, jotka aiheuttavat sappi- ja haimatiehyiden tukkeutumista ja niihin liittyviä patologisia prosesseja sappitiessä ja haimassa. Kliinisessä käytännössä termi "stenoosiva pohjukaissuolen papilliitti" tarkoittaa: Vater papillan ahtauma, pohjukaissuolen papillan ahtauma, yhteisen sappitiehyen terminaalisen osan ahtauma, ahtauttava oddiitti, Oddin sulkijalihaksen fibroosi, maksan ahtauma -haiman ampulla, eli OBD-ampullan tai maksa-haiman sulkijalihaksen ampullat sekä yhteisen sappitiehyen viereinen osa. BDS:ää kutsutaan usein Oddin tilaksi (vyöhykkeeksi). Oddi-tilan kaventuminen johtuu pääasiassa tulehduksellisista fibroosioprosesseista.

Tiedetään, että BDS:n rakennetta voidaan muuttaa ottaen huomioon ikään liittyvät ominaisuudet. Mukaan V.V. Pushkarsky (2004), sairastavan sappikivitautia vanhuksilla ja seniilillä, kroonisen papilliitin atrofis-skleroottinen muoto on vallitseva (jopa 54 % tapauksista), ja hyperplastiset (adenomatoottiset, adenomyomatoosit) muutokset OBD:ssä ovat yleisiä 60-vuotiaana. vuotta.

Lisääntynyt huomio OBD:n akuutteihin ja kroonisiin tulehdusmuutoksiin ei ole sattumaa. A.I:n mukaan Edemskyn (2002) mukaan akuuttia ja kroonista papilliittia havaitaan 100 %:lla sappikivitautia sairastavista potilaista ja 89,6 %:lla potilaista, joilla on uusiutuva haimatulehdus. Papillassa on 3 kroonisten patologisten muutosten muotoa: krooninen adenomatoottinen, adenomyomatoosi ja atrofis-skleroottinen krooninen papilliitti.

OBD sijaitsee kahden (yhteinen sappitiehy ja pohjukaissuoli) rajalla ja joskus kolmen (kun suuri haimatiehy virtaa papillan ampullaan) ontot järjestelmät. Patogeeninen mikrofloora, paineen ja pH:n vaihtelut, pysähtyminen näissä kahdessa tai kolmessa ontelossa edistävät patologisten muutosten kehittymistä OBD:ssä. Epäilemättä häntä vahingoittaa myös tiheiden rakenteiden kulku, ensisijaisesti kivien kulkeutuminen yhteistä sappitietä pitkin. OBD:n pituus ei yleensä ylitä 5-10 mm. Papillan sisällä noin 85 %:ssa tapauksista on yhteisen sappitiehyen jatke, jota kutsutaan papillan ampullaksi. Papillan vieressä oleva yhteisen sappitiehyen pääteosa, joka on keskimäärin noin 1 cm (0,6-3 cm) pitkä, sijaitsee pohjukaissuolen seinämän sisällä ja sitä kutsutaan tiehyen intramuraaliseksi segmentiksi. Tämä segmentti fysiologisesti on yksi kokonaisuus OBD:n kanssa. OBD:n onteloa yhdessä yhteisen sappitiehyen pääteosan kanssa kutsutaan Oddin tilaksi.

BDS:n lukituslaite - Oddin sulkijalihas - koostuu: 1) varsinaisen pohjukaissuolen papillan sulkijalihaksesta, ns. Westphal-sulkijalihaksesta, joka on ryhmä rengasmaisia ​​ja pitkittäisiä kuituja, jotka saavuttavat pohjukaissuolen papillan yläosan; supistuessaan Westphal-sulkijalihas rajaa papillan ontelon pohjukaissuolen ontelosta; 2) yhteisen sappitiehyen sulkijalihas - ilmeisesti tehokkain tästä sulkijalihasryhmästä - Oddin sulkijalihas, jonka leveys on 8-12 mm; sen proksimaalinen osa ulottuu usein pohjukaissuolen seinämän yli; supistumisensa aikana se rajaa yhteisen sappitiehyen (ja joskus haimatiehyen) ontelon OBD:n ontelosta; 3) suuren haimakanavan sulkijalihas, yleensä heikosti kehittynyt ja joskus kokonaan poissa. Ahtautuva pohjukaissuolen papilliitti ei kata ainoastaan ​​Westphalin sulkijalihasaluetta ja papillan ampullaa, vaan usein myös yhteisen sappitiehyen sulkijalihaksen vyöhykettä, ts. koko Oddin alueella. Siten stenosoiva pohjukaissuolen papilliitti on jossain määrin kollektiivinen käsite, joka kattaa ainakin kaksi patologista prosessia: 1) kanavan ahtauma OBD:n ampullan alueella; 2) itse yhteisen sappitiehyen terminaalisen (pääasiassa intramuraalisen) osan ahtauma.

Merkittävä osa Oddin sulkijalihaksen pitkäaikaisesta dyskinesiasta on olennaisesti ahtauttavan pohjukaissuolen papilliitin alkuvaihe. Suoralla transduodenaalisella endoskopialla ohuilla (halkaisija 2,0-2,1 mm) antureilla monilla tällaisilla potilailla määritetään pohjukaissuolen muutoksia Oddin tilan vyöhykkeellä. BDS:n läheinen anatominen ja topografinen suhde sappijärjestelmään ja haimaan sekä BDS:n toiminnan riippuvuus biliopankreatoduodenaalisen vyöhykkeen elinten tilasta ja niissä kehittyvistä patologisista prosesseista vaikuttavat suurelta osin BDS. Tämä johtaa siihen, että itse OBD-sairaudelle ominaisia ​​oireita on vaikea tunnistaa. Tästä syystä OBD:n patologiaa ei usein diagnosoida. Kuitenkin tärkein oire, jossa lääkärin tulisi ajatella mahdollista patologinen prosessi OBD:ssä on sappitiehyen tai haiman verenpainetauti (haimatulehdukselle tyypillisen keltaisuuden tai kipuoireyhtymän esiintyminen).

OBD-taudit voidaan jakaa primaarisiin ja sekundaarisiin. Ensisijaisia ​​sairauksia ovat patologiset prosessit, jotka sijaitsevat itse OBD:ssä: tulehdukselliset sairaudet(papilliitti), hyvän- ja pahanlaatuiset kasvaimet. BDS:n sekundaarisia sairauksia ovat kivet BDS:n ampullassa, BDS:n ahtaumat (sappikivitaudin seurauksena) sekä BDS:n puristuminen haiman päähän sijoittuvasta patologisesta prosessista, johon liittyy haimatulehdus tai kasvain. . OBD:n toissijaisiin sairauksiin tulisi kuulua OBD:n sulkijalihaksen toimintahäiriö, joka esiintyy pohjukaissuolihaavan ja pohjukaissuolen haavauman taustalla. Jos patologinen prosessi OBD:ssä kehittyy sappijärjestelmän sairauksien taustalla, kliininen kuva ilmenee sappikivitaudille tyypillisinä oireina. Tapauksissa, joissa patologinen prosessi OBD:ssä on syynä haimatulehduksen kehittymiseen, tähän liittyy kliiniset oireet haimatulehdus. Keltaisuuden esiintyminen voi puhua sen tosiasian puolesta, että patologinen prosessi on paikallinen OBD: ssä. Samanaikaisesti ulosteiden (harmaa, värjäytyneen) ja virtsan (virtsan oluen väri) väri muuttuu. Sappien poistuminen pohjukaissuoleen voi liittyä potilaan kehon lämpötilan nousuun, joka liittyy akuutin kolangiitin kehittymiseen.

Ahtautuva pohjukaissuolen papilliitti on sairaus, joka on usein oireeton ja joskus oireeton. Hyvin usein OBD:n ja yhteisen sappitiehyen terminaaliosan kaventumisen oireet yhdistetään erehdyksessä muihin patologisiin prosesseihin, ensisijaisesti varsinaisen sappikivitaudin ilmenemismuotoihin (yhteinen sappitiehyen kivi jne.). Ehkä näiden olosuhteiden ja tunnistusvaikeuksien vuoksi toisinaan melko pelottava sairaus ei kiinnittänyt ansaittua huomiota pitkään aikaan. Ahtautuva pohjukaissuolen papilliitti kuvattiin vasta 1800-luvun lopulla. kiiltyneen kiven aiheuttamana papillan ahtaumana. Vuonna 1926 D. Dell Vail ja R. Donovan ilmoittivat ahtautuvasta papilliitista, joka ei liittynyt sappikivitautiin, ja kutsuivat sitä skleroretraktiilliseksi oddiitiksi. Kuten Langebuchin aikana, ahtauttavaa pohjukaissuolen papilliittia pidettiin edelleen harvinaisena kasuistisena sairautena. Vasta 1950- ja 1960-luvuilla tilanne muuttui. Suonensisäisen ja operatiivisen kolangiografian, manometrian ja radiometristen tutkimusten käyttö mahdollisti P. Mallet-Guyn, J. Carolin, N. Hessin ja muiden tutkijoiden tunnistamaan tämän taudin yleisen esiintymisen, erityisesti sappikivitaudissa. Joten, W. Hess 1220 tapauksesta sappirakon ja sappirakon sairauksista sappitie havaitsi OBD:n ahtauman 29 %:lla. Acalculous kolekystiitin yhteydessä ahtauttavaa pohjukaissuolen papilliittia havaittiin 13 %:lla, kolekystolitiaasi - 20 %:lla ja kolekystolitiaasin kanssa - 50 %:lla potilaista.

Viimeisten kahden vuosikymmenen aikana endoskooppisten tutkimusten ja erityisesti endoskooppisen papillo-sfinkterotomian laajan käytön jälkeen esiintymistiheys ja lääketieteellinen merkitys tästä taudista tuli melko ilmeinen. Ahtauttava ja ahtautumaton (katarraalinen) pohjukaissuolen papilliitti oli tarpeen erottaa selvästi toisistaan.

Ahtauttavan pohjukaissuolen papilliitin kehittyminen liittyy useimmiten sappikivitautiin, ensisijaisesti sappikivitautiin. Papillan vaurioituminen kiven läpikulun aikana, aktiivinen infektioprosessi ampullan poimuissa ja läppälaitteistossa aiheuttaa myöhemmin kuitukudoksen kehittymisen ja ahtauman OBD:n ampullan eri osissa tai yhteisen sappitiehyen osassa. välittömästi sen vieressä, ts. Oddi-alueet.

Laskimoisessa kolekystiitissä ja erityisesti acalculous kolekystiitissä tämän taudin kehittymiseen liittyy krooninen infektio joka leviää imusolmukkeiden kautta. P. Mallet-Guy ehdotti, että seuraavilla mekanismeilla on tärkeä rooli papilliitin patogeneesissä: Oddin sulkijalihaksen verenpainetauti, viivästynyt sapen evakuointi pohjukaissuoleen, infektioprosessin aktivoituminen OBD:ssä, tulehduksellisen fibroosin kehittyminen. OBD:ssä tulehduksellisia-fibrosoivia prosesseja esiintyy usein potilailla, joilla on parafatheraalinen divertikulaarinen divertikulaatio, jotkut pohjukaissuolentulehduksen muodot tai pohjukaissuolihaava. Peptisessä haavassa, jossa haava on paikantunut pohjukaissuoleen ja osittain pohjukaissuolen tulehdukseen, peptisellä tekijällä on tietty rooli ahtauttavan pohjukaissuolen papilliitin kehittymisessä. Jos pohjukaissuolen pystysuorassa osassa tapahtuvia alkalisaatioprosesseja on rikottu, mikä vahvistetaan monikanavaisella pH-mittarilla, havaittiin BDS:n traumatisoituminen suolahapolla. Se on peptinen komponentti, joka aiheuttaa monissa tapauksissa kipua ahtautuvasta pohjukaissuolen papilliitista kärsivillä ihmisillä, mikä selittää antasidien ja H2-salpaajien kipua lievittävän vaikutuksen. BDS:n vaurioitunut limakalvo, ampulla mukaan lukien, altistuu myöhemmin helposti bakteeri-invaasiolle ja kehittyy tarttuva-tulehdusprosessi.

Kuten mainittiin, ahtautuva pohjukaissuolen papilliitti on monissa tapauksissa toissijainen prosessi, jossa tarkastellaan taudin perimmäistä syytä sappikivitauti. Primaarinen stenosoiva papilliitti, jossa ei ole perinteisistä syistä(sappikivitauti, parafatheraaliset divertikulaarit jne.) on ilmeisesti harvinaisempi. J. Carolin mukaan tätä taudin kehittymistä havaitaan 2-8 %:lla potilaista. SISÄÄN viime vuodet ahtauttavan pohjukaissuolen papilliitin primaaristen muotojen esiintymistiheys nousi 12-20 %:iin. Taudin primääristen muotojen histologinen kuva on identtinen toissijaisten muotojen kanssa. Primaaristen stenoosien etiologia on edelleen epäselvä. Morfologisten ominaisuuksien mukaan voidaan erottaa kolme OBD-stenoosin päämuotoa:

- tulehdusskleroottinen, jolle on tunnusomaista fibroosin vaikeusaste; päällä alkuvaiheessa- hypertrofia ja rappeuttavat muutokset OBD:n läppälaitteen lihassyissä pyöreiden solujen infiltraatin ja kuitukudoksen läsnä ollessa; pitkälle edenneissä tapauksissa kuitukudos määritetään lähes yksinomaan;

- fibrokystinen muoto, jossa fibroosin ilmiöiden ohella määritetään suuri määrä pieniä kystoja, jotka edustavat usein voimakkaasti laajentuneita perikanalikulaarisia rauhasia, joita puristavat hypertrofoituneet lihassäikeet;

- Adenomyomatoosimuoto, jolle on ominaista perikanikulaaristen rauhasten adenomatoottinen hyperplasia, sileän lihaksen kuitujen liikakasvu, kuitukuitujen lisääntyminen (fibroadenomyomatoosi), havaitaan usein vanhuksilla.

Normaalisti paine yhteisessä sappitiehyessä ei ylitä 150 mm vettä. Ahtautuvassa pohjukaissuolen papilliitissa se kasvaa 180-220 mm vesipatsaan. ja enemmän. Nopea paineen nousu 280-320 mm painoon. kouristuksia voi kehittyä maksakoliikki. Pohjukaissuolessa normaalipaine on jopa 6-109 mm vesipatsasta, patologisissa olosuhteissa se voi nousta 250-300 mm vesipatsaan. Haimakanavissa erityslevon olosuhteissa paine on 96-370 mm vettä. Sekretiinistimulaation korkeudella distaalisessa päähaimakanavassa paine voi olla 550-600 mm vettä. Viime vuosina paineen mittaamiseen on käytetty erityisiä, halkaisijaltaan 1,7 mm:n katetreja (esim. Wilson-Cook, USA), jotka on viety pohjukaissuolen papillaan endoskoopin kautta. Saadut tiedot tallennetaan erilaisten käyrien muodossa.

Sairauden kliinisen kuvan määrää sappi- ja haimatiehyiden kaventuminen, sappi- ja haiman verenpainetauti, infektio, maksan ja haiman sekundaarinen vaurio. On edelleen epäselvää, miksi potilailla, joilla on lähes samat anatomiset muutokset OBD:ssä ja yhteisen sappitiehyen terminaalisessa osassa, havaitaan joissakin tapauksissa jatkuvaa tuskallista kipua päivittäin, toisissa - vain ruokavalion virheiden vuoksi, ja edelleen muut - vain vähäistä episodista kipua ja närästystä.

Yleisin stenosoivan pohjukaissuolen papilliitin oire on kipu. Yleensä kipu sijoittuu oikealle ja navan yläpuolelle, joskus epigastriseen alueeseen, erityisesti sen oikeaan puoliskoon. Pienellä osalla potilaista se siirtyy oikean hypokondriumin ja epigastrisen alueen välillä. Kiputyyppejä on useita: 1) pohjukaissuolen tyyppi, jolloin potilas on huolissaan "nälkäisestä" tai myöhäisestä kivusta, usein melko pitkästä ja yksitoikkoisesta; 2) sulkijalihas - lyhytaikainen kouristukset, joita esiintyy joskus ensimmäisten ruokien kulausten yhteydessä, varsinkin kun juot kylmiä poreilevia juomia ja väkeviä viinejä; 3) oikea choledocheal vaikean yksitoikkoisen kivun muodossa, joka ilmenee 30-45 minuuttia syömisen jälkeen, erityisen runsas tai runsaasti rasvaa sisältävä kipu. SISÄÄN vakavia tapauksia kipu on jatkuvaa, pitkittynyttä, johon liittyy usein pahoinvointia ja oksentelua. Selkein kipu-oireyhtymä havaitaan useammin potilailla, joilla yhteinen sappitie on suhteellisen vähän laajentunut jopa 10-11 mm. SISÄÄN harvinaisia ​​tapauksia sappitiehyen jyrkkä laajeneminen (jopa 20 mm tai enemmän), kipuoireyhtymä on paljon vähemmän voimakas. On jo todettu, että kivut syntyvät ja pahenevat runsaan rasvaisen ruoan jälkeen. Tulenkestävät rasvat (sianliha, lammas, naudanliha, sammen rasva) ovat vaarallisia tässä suhteessa. Rasvan ja taikinan yhdistelmä on erityisen vaarallinen - piirakat, hanhipiirakkaat, pannukakut smetanalla; ne aiheuttavat usein taudin voimakkaan pahenemisen. Kylmät kuohuvat juomat ovat sietämättömiä useimmille potilaille. Joillakin potilailla lisääntynyt kipu aiheuttaa lämmintä leipää.

Yli puolella potilaista on erilaisia ​​dyspeptisen oireyhtymän ilmenemismuotoja: pahoinvointia, oksentelua, pahanhajuista hengitystä ja närästystä. Joillakin potilailla toistuva oksentelu on taudin tuskallisin ilmentymä. Endoskooppisen papillosfinkterotomian jälkeen aiemmin havaittu oksentelu yleensä loppuu, kun taas ylävatsan kipu vain vähenee. Oksentelu johtuu pohjukaissuolen papilliitin tyypillisistä oireista. Toisin kuin jälkimmäinen, oksentelua havaitaan hyvin harvoin komplisoitumattomissa MBD-syövän muodoissa. Valitukset, kuten vilunväristykset, huonovointisuus, matala kuume, liittyvät usein esiintyvään samanaikaiseen sairauteen - kolangiittiin. Mahtavat vilunväristykset, joihin liittyy kohtauksellinen lämpötilan nousu, ovat harvinaisempia kuin henkilöillä, joilla on tavallinen sappitiekivi. Lievää lyhytaikaista keltaisuutta havaitaan kolmanneksella potilaista. Kirkas pitkittynyt keltaisuus ilman muita sairauksia (yleinen sappitiehye, parafatheraalinen divertikula jne.) on harvinaista. Progressiivista painonpudotusta havaitaan myös harvoin. Usein havaitaan lievä 2-3 kg:n painonpudotus. Useimmilla potilailla epigastrisen alueen tunnustelu antaa epävarman tuloksen. Vain 40–45 %:lla potilaista on mahdollista tunnistaa paikallisen (yleensä vähävoimaisen) kivun alue 4–6 cm navan yläpuolella ja 2–5 cm keskiviivan oikealla puolella, mikä vastaa suunnilleen Chauffardia. vyöhyke. Suurimmalla osalla potilaista perifeerinen veri ei muutu, vain 20-30 %:lla potilaista, joilla on taudin paheneminen, on lievä leukosytoosi ja vielä harvemmin kohtalainen erytrosyyttien sedimentaationopeuden (ESR) nousu.

Kolangiitin, erityisesti märkivän, liittyminen aiheuttaa leukosytoosin ilmaantumisen, johon liittyy pistosiirtymä ja ESR:n merkittävä lisääntyminen. Samanlaisia ​​muutoksia havaitaan akuutin haimatulehduksen kehittymisessä potilailla, joilla on stenosoiva pohjukaissuolen papilliitti. Viivästyminen sapen liikkeessä yhteisen sappitiehyen ja pohjukaissuolen suuren papillan läpi on tärkeä asia diagnostiset ominaisuudet sairaudet. Kaksi tapaa auttaa tässä asiassa. Lyhytaikaisilla (0,5-3 päivää) sapen ulosvirtaushäiriöillä, jotka johtuvat merkittävien alkoholiannosten käytöstä tai ruokavaliovirheistä ja jotka todennäköisesti liittyvät lisääntyneeseen turvotukseen papillaampullan alueella, esiintyy lyhytaikainen, mutta merkittävä (5-20 kertaa) glutamaattidehydrogenaasin, aminotransferaasien ja seerumin amylaasin aktiivisuuden lisääntyminen. Erityisen selvästi nämä muutokset kirjataan ensimmäisten 4-8 tunnin aikana lisääntyneen kivun aikana. Samanlaisia ​​taudin pahenemisvaiheita esiintyy usein iltapäivällä tai yöllä. Samanaikaista kohtalaista bilirubiinipitoisuuden nousua veren seerumissa ja tällaisia ​​lyhytaikaisia ​​sapen ulosvirtauksen häiriöitä havaitaan harvoin. Yhdellä hätäverinäytteellä, joka tehdään vatsakivun voimakkaan lisääntymisen ensimmäisten tuntien aikana, entsyymiaktiivisuuden lisääntyminen havaitaan 50-60 %:lla tutkituista. Kaksinkertaisella samankaltaisella tutkimuksella vakava hyperfermentemia havaitaan 70–75 prosentilla tutkituista.

Radionuklidimenetelmät ovat melko tehokkaita, kun sapen ulosvirtauksen häiriintyy pitkällä aikavälillä. Kun suoritetaan isotooppihepatografia 50-60 %:lla potilaista, havaitaan radionuklidin virtauksen hidastuminen pohjukaissuoleen. Suorittaessa koleskintigrafiaa etikkahappojohdannaisilla (HIDA, IDA jne.), radionuklidin pohjukaissuoleen pääsyn kohtalainen hidastuminen havaitaan 65-70 %:lla tutkituista; 7-10 %:ssa paljastuu paradoksaalinen ilmiö - lääkkeen pienten osien kiihtynyt virtaus suoleen, mikä ilmeisesti liittyy OBD-sulkijalihasjärjestelmän heikkouteen. Yleensä toistuva hätätutkimus entsyymiaktiivisuudesta kivun jyrkän lisääntymisen ja suunnitellun koleskintigrafian alussa voi paljastaa oireita viivästyneestä sapen virtauksesta pohjukaissuoleen 80–90 %:lla potilaista, joilla on stenosoiva pohjukaissuolen papilliitti (olennaisesti akuutin oireet). ja krooninen sappihypertensio).

Tärkeä paikka taudin diagnosoinnissa on endoskooppisella menetelmällä ja yhdistetyillä endoskopis-radiologisilla (röntgen) tutkimusmenetelmillä. Katarraalinen ja ahtauttava papilliitti, papilla on usein suurentunut, saavuttaen 1,5 cm Limakalvo on hyperemia, edematous. Papillan yläosassa näkyy usein tulehduksellinen valkeahko pinnoite. Tyypillinen merkki stenosoivasta papilliitista on papillan litistyminen. Litteä, ryppyinen papilla on ominaista pitkäaikaiselle prosessille.

Tärkeä rooli katarraalisen ja ahtauttavan papilliitin erottamisessa on usein suonensisäisillä kolegrafiatiedoilla. Ahtauttavalla prosessilla 50-60%:lla potilaista määritetään yleensä kohtalainen (10-12 mm) yhteisen sappitiehyen laajeneminen. Varjoaine jää yhteiseen sappitiehen. Joillakin potilailla on myös mahdollista havaita suppilomainen kapeneminen yhteisen sappitiehyen pääteosassa. Joskus tämä kapeneminen näyttää omituiselta - kirjoituskynän, käänteisen meniskin jne. muodossa. Joskus OBD-ampullan laajeneminen löytyy. Tärkeitä tutkimustuloksia voidaan saada laparotomian aikana. Operatiivinen kolangiografia, joka suoritetaan usein kystisen kanavan kannon kautta, tuo tulokset lähelle endoskooppisen retrogradisen kolangiografian (ERCP) tuloksia. Usein se suoritetaan kahdessa vaiheessa. Ensin ruiskutetaan 1/3 kontrastin tilavuudesta ja otetaan kuva. Siinä yleisen sappitiehyen kivet ovat yleensä melko selvästi näkyvissä. Sitten ruiskutetaan toinen, suurempi annos kontrastia. Kuvassa yhteisen sappitiehyen tiukka täyttö saavutetaan, sen kapeneminen näkyy ja tyhjeneminen viivästyy. Pienet kivet tiukasti täytetyssä kanavassa ovat usein näkymättömiä. Yhteisen sappitiehyen manometrinen tutkimus tehdään pääasiassa leikkauksen aikana, vaikka viime vuosina on tehty erityisiä manometriaan mukautettuja antureita, jotka asetetaan pohjukaissuolen kautta.

OBD:n bougienage diagnostisiin tarkoituksiin leikkauksen aikana löytää jonkin verran käyttöä. Normaalisti 3 mm:n anturi kulkee suhteellisen vapaasti Oddi-vyöhykkeen läpi pohjukaissuoleen. Mahdollisuus ottaa käyttöön pienempi halkaisija (2 mm tai vain 1 mm) osoittaa ahtautuvaa pohjukaissuolen papilliittia. Itse bougienage-menettely on melko traumaattinen. Joskus se aiheuttaa vakavia vaurioita pohjukaissuolen papillan alueelle. Kaikki kirurgit eivät suostu tähän tutkimukseen.

ERCP:llä on tärkeä rooli stenosoivan pohjukaissuolen papilliitin tunnistamisessa. OBD:n katetroinnissa ilmenee usein vaikeuksia. Jotkut niistä, kun katetri työnnetään yhteiseen sappitiehyen, voivat viitata stenosoivaan pohjukaissuolen papilliittiin. Lisäksi katetrin läpiviennissä endoskopisti määrittää joskus melko tarkasti supistuksen pituuden. 70-90 %:lla potilaista havaitaan Oddi-tilan eriasteista kaventumista. Tietty diagnostinen rooli on viiveellä kontrastin tyhjentämisessä. Yli 45 minuutin viiveellä voimme puhua Oddi-vyöhykkeen ahtautumisesta tai pitkittyneestä kouristuksesta.

Ultraäänellä on suhteellisen vähäinen rooli OBD:n ahtauman tunnistamisessa. Koska OBD sijaitsee pohjukaissuolen seinämässä, tämän elimen muutosten diagnosointi ultraäänellä on mahdotonta. Ultraäänellä on vain vähän kykyä visualisoida yhteisen sappitiehyen pääteosaa ja vielä enemmän OBD:tä. Mahdollisuus määrittää yhteisen sappitiehyen halkaisija on usein rajoitettu. Ultraäänen tärkein arvo liittyy haiman ja sappirakon pään tilan selvittämiseen. Tarkat tiedot näiden elinten tilasta ovat erittäin tärkeitä ahtautuneen pohjukaissuolen papilliitin diagnosoinnissa. TT-skannauksen tulokset voidaan arvioida pitkälti samalla tavalla kuin ultraäänitutkimuksen.

Erotusdiagnoosi. Ensinnäkin on ratkaistava kysymys kivien mahdollisesta esiintymisestä yhteisessä sappitiehyessä. Ultraäänen ja suonensisäisen kolegrafian tulokset isojen sappitiehyiden kivien havaitsemisessa eivät usein ole riittävän luotettavia, joten tällaisessa tilanteessa tarvitaan ERCP. Toisinaan jatkuvan keltaisuuden tapauksissa on turvauduttava perkutaaniseen kolangiografiaan. Muiden yhteisen sappitiehyen ja viereisten elinten sairauksien joukossa, joilla on suhteellisen samankaltaisia ​​oireita, on syytä pitää mielessä: 1) parafatheraalinen divertikulaarinen 2) induratiivinen haimatulehdus; 3) yhteisen sappitiehyen proksimaalisesti sijaitseva kapeneminen, ensisijaisesti kystisen tiehyen yhtymäalueella; 4) haiman pään syöpä; 5) yhteisen sappitiehyen syöpä; 6) primaarinen sklerosoiva kolangiitti.

Sekä primaariselle että sekundaariselle sklerosoivalle kolangiitille on yleensä tunnusomaista se, että maksan ulkopuoliset ja vähemmän intrahepaattiset tiehyet ovat vaurioituneet, mikä kirjataan ERCP:n aikana yhteisen sappitiehyen vuorottelevana kapenemisena ja levenemisenä. Epävarmoissa tapauksissa (ja tämä ei ole niin harvinaista) ERCP on toistettava, ja toinen kohdennettu tutkimus antaa pääsääntöisesti selvän, melkein yksiselitteisen tuloksen. Kuten näkyy, sisään erotusdiagnoosi Pääroolissa on ERCP yhdessä ultraäänen ja CT:n kanssa.

Ahtautuvan pohjukaissuolen papilliitin kliininen merkitys. Useimmissa tapauksissa tämä sairaus on ikään kuin toisen patologian varjossa, jota pidetään pääasiallisena. Ensinnäkin tällainen perussairaus on sappikivitauti, hieman harvemmin - kolekystolitiaasi. Ei niin harvoin ahtautuva pohjukaissuolen papilliitti on kroonisen acalculous kolekystiitin ja parafatheraalisen divertikulman varjossa. Näitä neljää eri sairautta yhdistää jossain määrin hoidon heikko tehokkuus potilaiden papilliitin yhteydessä. Kivien poisto sappirakosta ja yhteisestä sappitiehyestä, sappirakkotulehduksen ja parafatheraalisen divertikulaarin sanitaatio on usein tehotonta, ts. Älä vähennä kliinisten oireiden ilmenemismuotoja papilliitin terapeuttisella huomiotta jättämisellä. Yli puolella potilaista, joilla on postkolekystektomian oireyhtymä, oireet liittyvät pääasiassa tai suurelta osin ahtautuvaan pohjukaissuolen papilliittiin, jota ei joko tunnistettu tai se ei poistunut kolekystektomian aikana. Kahdesta sairaudesta, joista potilas kärsi, kolekystektomia ratkaisi ongelman vain toisella. Ei ole yllättävää, että kolekystektomian jälkeen papilliitti on usein vakavampi kuin ennen leikkausta. Ennen suunniteltua kolekystektomiaa papilliitin ja koledokolitiaasin havaitsemisen riski edellyttää duodenoskopian ja suonensisäisen kolegrafian suorittamista.

Hoito. Potilaille, joilla on vakavimmat pohjukaissuolen papilliitin muodot, joihin liittyy jatkuvaa kipua, oksentelua, toistuvaa keltaisuutta, painon laskua, suoritetaan endoskooppinen tai kirurginen hoito. Yleensä he suorittavat endoskooppisen papillosfinkterotomian. Vain tapauksissa, joissa ahtauma ylittää Oddin tilan, suoritetaan transduodenaalinen papillosfinkterotomia ja plastiikka.

Lievissä muodoissa määrätään konservatiivinen hoito, joka sisältää ruokavalion nro 5, antasidihoidon, erityisen jatkuvan kivun kanssa käytetään H2-salpaajia; antikolinerginen hoito - atropiini, platifilliini, metasiini, aeron, gastroseptiini; antibioottihoito.

Endoskooppinen papillosfinkterotomia on tarkoitettu erityisesti yhteisen sappitiehyen laajentamiseen. Sen tehokkuus on erilainen. Useammin kipuoireyhtymä vähenee. Oksentelu yleensä loppuu. Keltaisuus ei uusiudu. Potilailla, joilla on säilynyt sappirakko, akuutti kolekystiitti kehittyy suhteellisen usein (jopa 10 %) välittömästi toimenpiteen jälkeen ja ensimmäisen kuukauden aikana. Tämä kuvio ikään kuin korostaa yhteyttä patologisten prosessien välillä OBD: n alueella ja sappirakon välillä.

Remission aikana papilliittipotilaille suositellaan erityisruokavaliota, jota voidaan pitää ylläpitohoitona. Potilaille suositellaan myös päivittäistä kävelyä vähintään 5-6 km, aamuharjoituksia ilman hyppyjä ja vatsaharjoituksia. Uinti on edullinen. Ravitsemus ei saa olla liiallista, sinun tulee seurata kehon painon vakautta. Aterioiden tulee olla usein: vähintään 4 kertaa päivässä. On suositeltavaa rikastaa ruokavaliota vihanneksilla ja kasviöljyllä. Tulenkestävät rasvat, kylmät poreilevat juomat, mausteiset mausteet ja paistetut ruoat ovat kiellettyjä. Suuret ateriat yöllä ovat erityisen epätoivottavia. klo pientä tehostusta tylsää kipua oikeassa hypokondriumissa, pahoinvointia, närästystä, suositellaan hoitoa kolereettisilla aineilla.

Siten OBD-patologia johtaa usein vakaviin komplikaatioihin, jotka usein vaativat kiireellistä kirurgista hoitoa. Samanaikaisesti tämän anatomisen muodostelman patologisen prosessin pätevä morfologinen diagnoosi on erittäin tärkeä, mikä on myöhemmin johtava rooli hoitotaktiikkojen valinnassa ja kirurgisten toimenpiteiden laajuudessa.

nimettömänä

Hei! Nainen 34 vuotias. Häiritsee vatsakipu, ummetus, voimakas pahoinvointi aterioiden aikana, joskus närästys, ylimääräinen amylaasi veressä vuodesta 2008. On olemassa isän oncoherediteetti (vatsasyöpä 35-vuotiaana, hänen lisäksi 2 veljeä kuoli syöpään 45- ja 65-vuotiaana, veljenpoika 36-vuotiaana, kaikilla oli maha- tai haimasyöpä, heidän vanhempansa kuolivat 83-vuotiaana). Pitkien klinikoiden kävelyn jälkeen menin palkallisen gastroenterologin tarkastukseen, jota neuvottiin. Läpäisty biokemialliset analyysit veri: ALT 14,3 u/l, AST 15,8 u/l, kreatiniini 100 mc/l, kokonaisamylaasi 119 u/l, haiman amylaasi 58,1 u/l, veren lipaasi 25,8 u/l, sokeri 3,81 mmol/l, 5 kreatin. /l, bilirubiini 7,0 mk/l, kolesteroli 2,9, triglyseridit 0,87, virtsan diastaasi 316 U/l, koprologia: lihaskuituja 1-2, neutraali rasva 3-4, sulamaton kuitu b/c:ssä, leukosyytit 0-2-3, alkueläimiä ei havaittu. SA 19-9 2,81, CEA 1,05 ng/ml. On läpäissyt tai suoritettu helikobakterioosin hoitokuuri. Fibrogastroskopian johtopäätös: OBD on turvonnut, hyperemia, pinnallinen gastriitti, papilliitti, BDS-adenooma? pH on normaali, biopsian tulosten mukaan löytyi pieniä putkimaisen adenooman fragmentteja. Hänelle tehtiin hoitojakso: kontrolli 20 mg, Creon, actovegin i/m, gastrofarm, duspatoliini ja ursosan. 1,5 kuukauden toistetun fibrogastroskopian jälkeen johtopäätös on ilman positiivista dynamiikkaa, OBD on turvotus, hyperemia, papilliitti, adenooma. Jälleen määrättiin 2 kuukauden hoitojakso: zulbex 20 mg, ursosan ja duspatoliini. Ja nyt itse asiassa, mikä minua kiinnostaa: onko hoito määrätty oikein, miksi vuoroja ei ole? Onko maha-suolikanavan syöpä periytyvä ja periytyvä, mitkä geenit ovat vastuussa tästä ja voidaanko se jotenkin selvittää (tyttäreni on 9-vuotias ja myös gastroenterologi havaitsee - pinnallinen gastriitti, ylimääräinen kokonaisamylaasi)? Kun laitetaan lopullinen diagnoosi(lääkäri sanoi, että on tarpeen tehdä biopsia useita kertoja)? Ja jos se on kuitenkin adenooma, niin mitkä ovat ennusteet (havainnointi, poisto, siirtyminen syöpään)? Ennen tutkimuksen alkua suunnittelin raskautta, onko mahdollista synnyttää uudelleen ja millä todennäköisyydellä lapsella on myös ruuansulatuskanavan ongelmia (kuten tyttärelläni)? Mitä tutkimuksia on vielä tehtävä? Kiitos jo etukäteen vastauksesta, olen erittäin huolissani, joten haluan kuulla myös muiden lääkäreiden mielipiteitä.

Hyvää päivää. Anteeksi myöhäinen vastaus. OBD-adenoma ei koske onkologisia sairauksia. Miehen kehossa on sellainen muodostus kuin suuri pohjukaissuolen papilla (OBD), eli haimatiehyen ja pohjukaissuolen liitoskohta. BDS:n kautta sappi ja haimaneste kulkeutuvat suolistoon. Lisäksi otettiin biopsia ja tubulaarinen adenooma todettiin histologisesti (eli suolistokudoksen lisääntynyt lisääntyminen) Tämä on hyvänlaatuinen muodostuminen, vain kehon ominaisuus, yleensä tämä ei liity Helicobacter pylorin esiintymiseen kehossa) Tälle ongelmalle ei ole erityistä hoitoa. Olet saanut tavanomaista tulehduskipulääkitystä. (aivan hyvät lääkkeet) Adenoomaa ei hoideta lääkkeillä (jotta se katoaa) Tämä muodostus tulehtuu, koska se "vammautuu" jatkuvasti syömällä + sappi + haimamehu. Jos OBD tulehtuu, epämukavuutta voi ilmetä ja OBD-adenooma voi jatkaa kasvuaan. Se ei tartu geneettisesti tai perinnöllisesti. Joskus adenoomien nopean kasvun myötä voi esiintyä jaksoja. On olemassa endoskooppisia tekniikoita adenoomien jakamiseen, tämä on papillosfinkterotomia (eli adenooman leikkaus sapen ja haimanesteen virtauksen normalisoimiseksi) vakavimmissa tapauksissa, OBD:n stentointi suoritetaan (obstruktiivisen keltaisuuden esiintyessä). Adenooman poistoa ei tehdä (tämä ei ole teknisesti mahdollista) Ja suuri kirurginen hoito sinua ei näytetä eikä edes tarjota sinulle (koska koulutus on hyvänlaatuista) Tässä tilanteessa sinun tulee käydä säännöllisesti seurantatutkimuksessa (FGS + biopsia OBD:stä) vähintään kerran vuodessa. Onkologiseen prosessiin siirtymisen todennäköisyys on minimaalinen. Listaamasi testit ovat normaaleissa rajoissa. Maailmanlaajuisia muutoksia ei tapahdu, koska se ei ole adenooma, jota hoidetaan tulehduksen vuoksi. Tietenkin gastroenterologin kuuleminen on välttämätöntä ummetuksen hoitamiseksi. Päällä Tämä ongelma Se ei toimi. ............. Ystävällisin terveisin Elena Sergeevna

Havaintoja harjoittelusta

PÄÄLLÄ. Postrelov, R.L. Aristov, S.A. Vinnichuk, A.I. Markov, A.V. Rastegaev

SUUREEN PAPPILLAAN POHJUKSISSUUNNAN ADENOMA

Kirurgisten sairauksien osasto lastenkirurgian (päällikkö - prof. E.G. Topuzov) ja patologisen anatomian (päällikkö - prof. N. M. Anichkov) -kurssilla lääketieteen akatemia niitä. I.I. Mechnikov Roszdrav»

Avainsanat: pohjukaissuolen suuren papillan adenooma.

Pohjukaissuolessa adenomatoottisen polyypin yleisin sijainti on pohjukaissuolen suuren papillan ampullaarinen osa, jossa havaitaan yli 60 % pohjukaissuolen adenoomista. 25–65 prosentissa tapauksista adenooma yhdistetään syöpään. Samalla prosentilla ajan mittaan se muuttuu diagnostisen ja hoidon endoskopian mukaan erittäin erilaistuneeksi adenokarsinoomaksi. Pahanlaatuisuuden riski kuvastaa Spigelmanin (2002) luokittelua, jonka mukaan olennaisia ​​ominaisuuksia ovat: polyyppien määrä (1-4, 5-20, yli 20), niiden koko millimetreinä (1-4, 5- 10, yli 10), histologinen ominaisuus(putkimainen, putkimainen-villous, villous) ja dysplasian aste (matala-korkea) kolmiulotteisena pisteytyksenä. Pahanlaatuisuuden riskin vuoksi näyttää tarkoituksenmukaiselta suorittaa leikkauksensisäinen totaalinen papillektomia ja leikata polyyppijalka leveästi sappeen ja päähaimatiehyen risteyksessä pohjukaissuoleen pohjukaissuolen suuren papillan adenooman ensisijaisen toteamisen aikana.

Esimerkki sellaisista taktiikoista voi olla seuraava kliininen havainto.

Potilas t., 45-vuotias, vietiin sairaalaan Pietarin valtion lääketieteellisen akatemian kirurgisten sairauksien klinikalle nro 1. I.I. Mechnikova 17. maaliskuuta 2008 obstruktiivisen keltaisuuden vuoksi.

Sairaalaan joutuessaan hän valitti kipua ylävatsan alueella, kovakalvon ikteruksesta, kohtalaisesta heikkoudesta ja ruokahaluttomuudesta. Pidin itseäni sairaana noin 3 kuukautta.

Objektiivisesti: maahanpääsyssä valtio kohtalainen, kovakalvo, iho, lähinnä hiukset

pään systeemisestä osasta - subiterinen. Lievää kipua tunnustelussa epigastrisessa alueella. Laboratoriotutkimusmenetelmät: hemoglobiini - 98 g/l; AST - 82 U/l; ALT - 74 U/l; veren bilirubiini - 62 µmol/l. Echophagogastroduodenoscopy - pohjukaissuolen pitkittäinen taite on paksuuntunut, pitkänomainen; pohjukaissuolen suuren papillan suusta - suuren muodostelman kasvu, jonka halkaisija on vähintään 35 mm, löysällä hyperemialla ja tuhoutumispisteillä. Histologia 20.03.2008 alkaen: tubulus-papillaarisen adenooman fragmentit ilman merkkejä pahanlaatuisesta kasvusta. Vatsan elinten MRI: kohtalainen intrahepaattinen laajentuminen

Adenooman histologinen tutkimus (selitys tekstissä).

Vol 170 nro 1

Pohjukaissuolen suuren papillan adenooma

sappitiehyet, yhteinen sappitie - 11 mm, sappirakko- 12x4,5 cm, haima-pohjukaissuolen alueella määritetään tilavuusmuodostelma, jonka halkaisija on noin 40 mm ja joka sijaitsee pohjukaissuolen ontelossa. Päähaimakanava on mutkainen, laajennettu 5 mm:iin.

Leikkaus (02.04.2008): kolekystektomia, papillektomia. Maksa on kolestaattinen; sappirakko on jännittynyt, laajentunut. Pohjukaissuolen alemman vaakahaaran luumenissa määritetään 4x5 cm:n kokoinen siirtyvä kasvain Kolekystektomia. Pituussuuntainen duodenotomia. Papilektomia, jossa yhteinen sappi ja päähaimatiehyet istutetaan pohjukaissuolen onteloon. Kasvain poistettiin terveistä kudoksista leikkaamalla pohjukaissuolen seinämä kooltaan 2,0 x 1,5 cm Histologinen tutkimus: suuri adenooma (kooltaan 5,5 x 4 x 3 cm) leveällä pohjalla, putkimainen rakenne, jossa rauhaset vuorattu kuutio- ja lieriömäisillä epiteeli ilman solu- ja tumapolymorfismia, osan rauhasista kystinen transformaatio, fokaalinen lymfosyyttinen infiltraatio stromassa

(vaihe II), kuitumainen pedicle, jossa paksuseinäiset sklerosoituneet suonet (kuva).

Leikkauksen jälkeinen ajanjakso virtasi tasaisesti. Ompeleet poistettiin 10. päivänä. Potilas kotiutettiin klinikalta tyydyttävässä kunnossa 18.4.2008. Diagnoosi: pohjukaissuolen suuren papillan adenooma. Tarkkailujakso on 2 vuotta. Tutkittu kliinisesti, endoskooppisesti. Käytännössä terve.

VIITTEET

1. Briskin B.S., Ektov P.V., Titova G.P., Klimenko Yu.F. Pohjukaissuolen suuren papillan hyvänlaatuiset kasvaimet // Ann. hir. hepatol.-2003.-nro 22.-S. 229-231.

2. M. A. Paltsev ja N. M. Anichkov, Acoust. Ihmisen kasvainten patologian atlas.-M.: Medicine, 2005.-424 s.

3. Groves C.J., Saunders V.R., Spigelman A.D., Phillips Ya.K. Pohjukaissuolen syöpä potilailla, joilla on familiaalinen adenomatoottinen polypoosi (FAP): 10 vuoden prospektiivisen tutkimuksen tulokset // J. gastroenterology & hepatology.-2002.-Vol. 50, nro 5.-P. 636-641.

Pohjukaissuolen papillan syöpä on yleisempi kuin sappirakon syöpä, ja sen osuus on noin 5 % kaikista kasvaimista. Ruoansulatuskanava. Kasvain voi olla peräisin yhteisen sappitiehyen, haimatiehyen tai pohjukaissuolen limakalvon epiteelistä. Pohjukaissuolen suuren papillan syövät kasvavat suhteellisen hitaasti ja metastasoituvat melko myöhään. Ne ovat yleensä kooltaan pieniä, mutta pienetkin kasvaimet häiritsevät sapen ja haimanesteen ulosvirtausta, mikä johtaa sappiteiden, maksan ja haiman vaurioitumiseen. Yhdistelmää sappikivitaudin kanssa havaitaan harvoin.

Oireet, pohjukaissuolen suuren papillan syövän kulku

Obstruktiivisen keltaisuuden ilmaantumista ilman esioireita pidetään ominaisena. Joillakin potilailla se on ajoittaista, mikä riippuu turvotuksen - limakalvon - lisäyksestä kasvaimen alueella. Myöhemmin he yleensä liittyvät erilainen luonne kipu, joka harvoin saavuttaa maksakoliikkia, kehon lämpötilan nousu, mikä viittaa sappitieinfektioon. Kun metastasoituu muihin elimiin, kivun luonne muuttuu. Maksa on yleensä laajentunut, sileä reuna, kivuton. Yli puolella vapaamiehistä on havaittavissa laajentunut sappirakko - Courvoisierin oire.

Joskus ensimmäinen kliininen ilmentymä sairaudet - akuutti haimatulehdus. Itämisen yhteydessä pohjukaissuolessa voi esiintyä kasvaimen haavaumia, jota seuraa verenvuoto ja anemia. Myrkytyksen ja hemorragisen oireyhtymän merkit ilmaantuvat yleensä taudin myöhemmissä vaiheissa.

Pohjukaissuolen suuren papillan syövän diagnoosi

Diagnoosi on vaikeaa. Kliiniset oireet eivät ole spesifisiä ja niitä voidaan havaita kaikissa patologisissa prosesseissa, jotka johtavat yhteisen sappitiehyen ja suuren pohjukaissuolen nännin heikentymiseen, erityisesti sappikivitautiin, nännin ahtaumaihin, haiman pään kasvaimiin, yhteisen sappitiehyen puristumiseen laajentumisen vuoksi Imusolmukkeet jne. Courvoisier'n oireella, joka osoittaa sappirakon kutistumisen puuttumisen, on tietty arvo. Ei ole mahdollista saada sappia nännin kasvaimella. Pohjukaissuolen sisällössä on joskus mahdollista havaita veren ja syöpäsoluja. Kolekystografia obstruktiivisen keltaisuuden yhteydessä ei ole tarkoituksenmukaista. Jotain apua diagnoosissa voi tarjota röntgentutkimus pohjukaissuolessa keinotekoisen hypotension olosuhteissa, joskus havaitaan täyttövirhe. Olennaista on fibroduodenoskopia retrogradisella kolangiovankreatografialla. Laparoskopiassa havaitaan yleensä laajentunutta sappirakkoa, maksa, jonka väri on vihertävänruskea tai vihertävän musta, sekä sen rakeinen pinta sappikirroosissa. Kolangiografinen tutkimus laparoskopian aikana mahdollistaa maksan ulkopuolisten ja intrahepaattisten sappitiehyiden laajenemisen sekä varjoaineen ulosvirtauksen eston havaitsemisen. Oikea diagnoosi vahvistetaan kolagiometrian, radiomanometrian ja leikkauspöydän koledokobetonin avulla.