Glavni i glavni cilj anesteziološkog vođenja kirurških zahvata je adekvatna zaštita djetetovog organizma od operativnog stresa. Suvremeni anesteziološki dodatak, ovisno o početnom stanju pacijenta i prirodi operacije, uključuje sljedeće komponente:

Inhibicija mentalne percepcije ili isključivanje svijesti. Suzbijanje emocionalnih reakcija djeteta prije operacije osigurava se premedikacijom ili osnovnom anestezijom. Tijekom operacije svijest se isključuje bilo kojim inhalacijskim ili neinhalacijskim anestetikom ili kombinacijom oba. Isključivanje ili potiskivanje svijesti djeteta za vrijeme trajanja operacije ili bolne manipulacije je obavezno!

2. Pružanje središnje ili periferne analgezije (uklanjanje boli). Središnja analgezija postiže se blokadom središnjih živčanih struktura uključenih u percepciju boli. Analgezija se može postići primjenom narkotičkih analgetika; morfin, promedol, fentanil; svi opći anestetici imaju i prilično izraženo analgetsko djelovanje. Periferna analgezija znači isključivanje primanja i/ili provođenja impulsa boli duž aksona nocisenzornog sustava lokalnim anesteticima primijenjenim na bilo koji način. Kombinacija središnje i periferne analgezije značajno poboljšava kvalitetu opće anestezije.

3. Neurovegetativna blokada. U određenoj mjeri neurovegetativnu blokadu osiguravaju anestetici i analgetici. Pouzdanije se postiže primjenom ganglioblokatora, neuroplegičara, centralnih i perifernih antikolinergika i adrenolitika, uz pomoć lokalna anestezija. Lijekovi ovih skupina smanjuju pretjeranu autonomnu i hormonalnu reakciju pacijenta na faktore stresa koji nastaju tijekom operacije, osobito ako je operacija duga i traumatična.

4. Opuštanje mišića. Umjerena relaksacija mišića neophodna je za relaksaciju mišića djeteta u gotovo svim operacijama, ali kada priroda kirurškog zahvata zahtijeva mehaničku ventilaciju ili potpunu relaksaciju mišića u području operacije, relaksacija mišića postaje posebno važna komponenta. Određenu razinu opuštanja pružaju opći anestetici. Opuštanje mišića izravno u području operacije može se postići svim metodama lokalne anestezije (osim infiltracije). totalna mioplegija je obvezni zahtjev u torakalnoj kirurgiji i pri izvođenju niza operacija. Da bi se to postiglo koriste se mišićni relaksansi - lijekovi koji blokiraju provođenje impulsa u neuromuskularnim sinapsama.

5. Održavanje odgovarajuće izmjene plinova. Poremećaji izmjene plinova tijekom anestezije i kirurškog zahvata ovise o različitim razlozima: prirodi osnovne bolesti ili kirurške ozljede, dubini anestezije, nakupljanju sputuma u respiratornom traktu djeteta, povećanju koncentracije ugljičnog dioksida u dišnom sustavu djeteta. sustav pacijent-uređaj, položaj pacijenta na operacijski stol i drugi.

Učinkovito plućna ventilacija osigurava se pod sljedećim uvjetima: 1) pravilan izbor spontanog ili kontroliranog disanja djeteta tijekom operacije; 2) održavanje slobodne prohodnosti dišnih putova; 3) veličine maski, endotrahealnih tubusa, konektora, dišnog kruga, odabrane prema dobi i anatomskim karakteristikama.

Ove odredbe treba uzeti u obzir ne samo kada inhalacijska anestezija ali i kod svih drugih vrsta anestezije.

6. Osiguravanje odgovarajuće cirkulacije krvi. Djeca su posebno osjetljiva na gubitak krvi, hipovolemijska stanja, budući da su kompenzacijske sposobnosti pumpne funkcije srca u odnosu na kapacitet krvnih žila smanjene. U tom smislu, održavanje adekvatne cirkulacije krvi zahtijeva pažljivu korekciju poremećaja vode i elektrolita te anemije prije operacije. Uz to, potrebno je adekvatno održavati BCC tijekom operacije iu postoperativnom razdoblju. Volumen gubitka krvi kod većine kirurških zahvata u djece približno je poznat. Većina anesteziologa u svom praktičnom radu koristi se gravimetrijskom metodom za određivanje gubitka krvi, vaganjem "otpadnog" kirurškog materijala s obzirom da 55-58% njegove ukupne mase čini krv. Metoda je vrlo jednostavna; ali vrlo blizu. Naravno, funkcionalno stanje krvotoka jedan je od kriterija primjerenosti anestezije. Kako bi se održala normalna razina i ispravili nastali hemodinamski poremećaji, anesteziolog može koristiti ne samo medije za infuziju, već i lijekove s kardio- i vazoaktivnim učinkom.

7. Održavanje odgovarajućeg metabolizma je osiguranje u intraoperativnom razdoblju potrebnih energetskih resursa tijela, proteina i metabolizam ugljikohidrata, regulaciju ravnoteže vode i elektrolita, CBS, diurezu i tjelesnu temperaturu. Sva ova pitanja obrađena su u relevantnim odjeljcima.

Moderni arsenal sredstava i metoda opće i lokalne anestezije prilično je velik. Da biste se jasno snalazili u njemu, da biste maksimalno iskoristili sve njegove mogućnosti, potreban vam je sustav. Na temelju povijesnog iskustva i suvremenih koncepata anestetičke zaštite organizma, možemo prikazati sljedeću klasifikaciju vrsta anestezije (Tablica 26.1.).

Tablica 26.1. Podjela vrsta anestezije

Opća anestezija (narkoza)		Lokalna anestezija a) kontakt b) infiltracija
Jednostavan (jednokomponentna) anestezija	Kombinirana (višekomponentna) anestezija
udisanje	udisanje	c) središnji vodič
Neudisanje	Neudisanje	(spinalna, epiduralna, kaudalna)
a) intraosealni	Neudisanje	+ d) periferni vodič
b) intramuskularno	udisanje	(slučaj i blokada živca
c) intravenozno	U kombinaciji sa	debla i pleksusi)
d) rektalno	relaksanti mišića	e) regionalni intravenski
e) elektronska anestezija	Kombinirana anestezija	e) regionalni unutarkoštani
		g) elektroakupunktura

Ova klasifikacija odražava sve vrste anestezije kada se koristi jedan lijek ili metoda; kombiniraju se različiti lijekovi ili se kombiniraju bitno različite metode anestezije.

Jednokomponentna anestezija. Ovom vrstom anestezije isključuje se svijest, postiže se analgezija i relaksacija jednim anestetikom.U jednokomponentnoj inhalacijskoj ili neinhalacijskoj anesteziji izvode se manji kirurški zahvati, bolni zahvati, pregledi i previjanja. U pedijatrijskoj praksi, halotan, ketamin, barbiturati se koriste češće od drugih anestetika u ovom slučaju. Relativna prednost ove vrste anestezije je jednostavnost tehnike. Glavnim nedostatkom treba smatrati potrebu za visokom koncentracijom anestetika, što dovodi do povećanja njegovog negativnog i; nuspojave na organe i sustave.

Inhalacijska anestezija najčešća je vrsta opće anestezije. Temelji se na unošenju anestetika u plinsko-narkotičkoj smjesi u respiratorni trakt bolesnika, nakon čega slijedi njihova difuzija iz alveola u krv i zasićenje tkiva. Dakle, što je veća koncentracija anestetika u respiratornoj smjesi i što je veći minutni volumen ventilacije, to se brže postiže potrebna dubina anestezije, uz sve ostale uvjete. Osim toga, funkcionalno stanje igra važnu ulogu. kardio-vaskularnog sustava te topljivost anestetika u krvi i mastima. Glavna prednost inhalacijske anestezije je njena upravljivost i mogućnost jednostavnog održavanja željene koncentracije anestetika u krvi. Relativni nedostatak je potreba za posebnom opremom (aparati za anesteziju). Inhalacijska anestezija može se izvoditi jednostavnom maskom (ne koristi se u suvremenoj anesteziologiji), hardversko-maskom i endotrahealnim metodama. Varijacija potonjeg je endobronhijalna metoda ili anestezija jednim plućima, kada se udisanje plinsko-narkotičke smjese događa kroz endotrahealnu cijev umetnutu u jedan od glavnih bronha.

neinhalacijska anestezija. Ovom vrstom anestezije anestetici se unose u tijelo bilo kojim mogući način osim udisanja dišnim putem. Najčešće se intravenozno daju lijekovi: barbiturati, altezin, natrijev oksibutirat, ketamin, midazolam, diprivan i lijekovi za neuroleptanalgeziju. Možete unijeti ove lijekove i intramuskularno; ketamin se posebno često primjenjuje na ovaj način. Ostali putovi - rektalni, oralni, intraosealni - rijetko se koriste za uvođenje anestetika. Prednost neinhalacijske mononarkoze je njezina jednostavnost: nema potrebe za oprema za anesteziju. Neinhalacijska anestezija je vrlo pogodna za dan indukcije (uvodna anestezija - razdoblje od početka anestezije do početka kirurške faze). Nedostatak je niska upravljivost. U pedijatrijskoj praksi neinhalacijska anestezija naširoko se koristi za manje kirurške intervencije i manipulacije, a također se često kombinira s bilo kojom drugom vrstom anestezije.

Zbog općeg trenda prema opreznijoj uporabi novih ljekovite tvari i dosadašnjim metodama u pedijatrijskoj praksi, u velikoj većini slučajeva za anesteziju djece koristi se inhalacijska anestezija. To je uglavnom zbog činjenice da je kod djece, posebno male djece, teško probušiti periferne vene i djeca se boje ove manipulacije. Međutim, takve nedvojbene prednosti neinhalacijske anestezije kao što su mogućnost intramuskularnih injekcija, jednostavnost upotrebe, brzo djelovanje, niska toksičnost - čine ovu vrstu anestezije vrlo obećavajućom u pedijatrijskoj praksi. Osim toga, valja napomenuti da mogućnost intramuskularne primjene nekih neinhalacijskih anestetika uvelike olakšava opću anesteziju u djece, posebice male djece, budući da omogućuje anesteziju započeti na odjelu i potom transportirati u operacijsku salu.

Kombinirana anestezija. Ovo je širok pojam koji podrazumijeva sekvencijalnu ili istovremenu primjenu različitih anestetika, kao i njihovu kombinaciju s drugim lijekovima: analgeticima, trankvilizatorima, relaksansima, koji osiguravaju ili pojačavaju pojedine komponente anestezije. U nastojanju da se kombiniraju različiti lijekovi, ideja je da se od svakog lijeka dobije samo onaj učinak koji ta tvar daje najbolje, da se pojačaju slabi učinci jednog anestetika na račun drugog uz smanjenje koncentracije ili doze korištenih lijekova. . Na primjer, tijekom anestezije dušikovim oksidom, dušikov oksid pojačava slabi analgetski učinak halotana, a tijekom anestezije dušikovim oksidom osigurava bolju indukciju, omekšavajući fazu ekscitacije.

Otkriće i uvođenje mišićnih relaksansa u anesteziološku praksu kvalitativno je promijenilo pristup kombiniranoj anesteziji. Opuštanje mišića, koje se postiglo samo velikim (toksičnim) koncentracijama anestetika, danas se postiže mišićnim relaksansima. To omogućuje postizanje odgovarajućeg stupnja ublažavanja boli primjenom relativno malih doza lijekova uz smanjenje njihovog toksičnog učinka, npr. propofolom se može isključiti svijest. pružiti opuštanje s mišićnim relaksansima, analgeziju - s uvođenjem fentanila. Istodobno, IVL osigurava odgovarajuću izmjenu plina.

1503 0

Terminološki se anestezija tijekom kirurških zahvata dijeli na opću, provodnu i lokalnu.

Glavni uvjet za anesteziju kod odraslih i djece je njegova primjerenost. Pod primjerenošću anestezije razumjeti:

• usklađenost njegove učinkovitosti s prirodom, težinom i trajanjem kirurške ozljede;
• uzimajući u obzir zahtjeve za to u skladu s dobi bolesnika, komorbiditetima, težinom početnog stanja, značajkama neurovegetativnog statusa itd.

Adekvatnost anestezije osigurava se upravljanjem različitim komponentama režima anestezije. Glavne komponente moderne opće anestezije ostvaruju sljedeće učinke: 1) inhibiciju mentalne percepcije (hipnoza, duboka sedacija); 2) blokada bolnih (aferentnih) impulsa (analgezija); 3) inhibicija autonomnih reakcija (hiporefleksija); 4) isključivanje motorna aktivnost(miorelaksacija ili mioplegija).

U tom smislu, postavljen je koncept tzv. idealnog anestetika, koji određuje glavne pravce i trendove u razvoju farmakologije.

Anesteziolozi koji rade u pedijatriji uzimaju u obzir karakteristike djetetovog tijela koje utječu na farmakodinamiku i farmakokinetiku komponenti anestezije. Od njih su najvažniji:

• smanjenje sposobnosti vezanja proteina;
• povećan volumen distribucije;
• smanjenje udjela masti i mišićne mase.

U tom smislu, početne doze i razmaci između ponovljenih injekcija u djece često se značajno razlikuju od onih u odraslih bolesnika.

Sredstva za inhalacionu anesteziju

Inhalacijski (u engleskoj literaturi - volatile, "volatile") anestetik iz isparivača anesteziološkog aparata tijekom ventilacije ulazi u alveole, a iz njih u krvotok. Iz krvi se anestetik širi u sva tkiva, uglavnom se koncentrirajući u mozgu, jetri, bubrezima i srcu. U mišićima, a posebno u masnom tkivu, koncentracija anestetika raste vrlo sporo i znatno zaostaje za njegovim povećanjem u plućima.

Za većinu inhalacijskih anestetika uloga metaboličke transformacije je mala (20% za halotan), pa postoji određeni odnos između vrijednosti inhalacijske koncentracije i koncentracije u tkivima (upravno proporcionalan anesteziji dušikovim oksidom).

Dubina anestezije uglavnom ovisi o napetosti anestetika u mozgu, koja je u izravnoj vezi s njegovom napetosti u krvi. Potonji ovisi o volumenu alveolarne ventilacije i veličini minutnog volumena (na primjer, smanjenje alveolarne ventilacije i povećanje minutnog volumena povećavaju trajanje indukcijskog razdoblja). Od posebne važnosti je topljivost anestetika u krvi. Dietil eter, metoksifluran, kloroform i trikloretilen, koji se trenutno malo koriste, imaju visoku topljivost; niski - moderni anestetici (izofluran, sevofluran i dr.).

Anestetik se može primijeniti kroz masku ili endotrahealni tubus. Inhalacijski anestetici mogu se koristiti u obliku nereverzibilnih (izdisaj u atmosferu) i reverzibilnih (izdisaj dijelom u aparat za anesteziju, dijelom u atmosferu) krugova. Obrnuti krug ima sustav za upijanje izdahnutog ugljičnog dioksida.

U pedijatrijskoj anesteziologiji češće se koristi nereverzibilni krug koji ima niz nedostataka, posebice gubitak topline pacijentima, onečišćenje atmosfere operacijske dvorane i velika potrošnja anestetičkih plinova. U posljednjih godina U vezi s pojavom nove generacije opreme za anesteziju i disanje te praćenja, sve se više koristi metoda obrnutog kruga koja koristi sustav anestezije niskog protoka (anestezija niskog protoka). Ukupni protok plina u ovom slučaju manji je od 1 l/min.

Opća anestezija inhalacijski anestetici u djece se koriste puno češće nego u odraslih bolesnika. To je prije svega zbog raširene uporabe maske za anesteziju kod djece. Najpopularniji anestetik u Rusiji je halotan (halotan), koji se obično koristi u kombinaciji s dušikovim oksidom.

Djeca zahtijevaju veću koncentraciju inhalacijskog anestetika (oko 30%) nego odrasli, što je, očito, povezano s brzim porastom koncentracije alveolarnog anestetika zbog visokog omjera alveolarne ventilacije i funkcionalne preostali kapacitet. Visoki srčani indeks i njegov relativno visok udio u cerebralnom krvotoku također su važni. To dovodi do toga da se kod djece uvođenje u anesteziju i izlazak iz nje, uz ostale jednake uvjete, odvija brže nego kod odraslih. Istodobno je moguć i vrlo brz razvoj kardiodepresivnog učinka, osobito u novorođenčadi.

Halotan (halotan, narkotan, fluotan)- najčešći inhalacijski anestetik u Rusiji danas. Kod djece uzrokuje postupni gubitak svijesti (unutar 1-2 minute); lijek ne nadražuje sluznicu dišnog trakta. Njegovim daljnjim izlaganjem i povećanjem inhalirane koncentracije na 2,4-4 vol.%, 3-4 minute nakon početka udisaja dolazi do potpunog gubitka svijesti. Halotan ima relativno slaba analgetska svojstva, pa se obično kombinira s dušikovim oksidom ili narkotičkim analgeticima.

Halotan djeluje bronhodilatatorno, pa je indiciran za anesteziju u djece s Bronhijalna astma. Negativna svojstva halotana uključuju povećanu osjetljivost na kateholamine (kontraindicirana je njihova primjena tijekom anestezije halotanom). Djeluje kardiodepresivno (inhibira inotropnu sposobnost miokarda, osobito u visokim koncentracijama), smanjuje periferni vaskularni otpor i krvni tlak. Halotan izrazito pojačava cerebralnu prokrvljenost, pa se ne preporučuje njegova primjena kod djece s povišenim intrakranijalnim tlakom. Također nije indiciran za patologiju jetre.

Enfluran (etran) ima nešto nižu topljivost krvi/plina od halotana, pa je uvod u anesteziju i oporavak od anestezije nešto brži. Za razliku od halotana, enfluran ima analgetska svojstva. Izražen je depresivni učinak na disanje i srčani mišić, ali je osjetljivost na kateholamine znatno manja nego na halotan. Uzrokuje tahikardiju, povećanu cerebralni protok krvi I intrakranijalni tlak, toksični učinci na jetru i bubrege. Postoje dokazi o epileptiformnom djelovanju enflurana.

izofluran (foran)čak manje topljiv od enflurana. Iznimno nizak metabolizam (oko 0,2%) čini anesteziju lakšom za rukovanje, a indukciju i oporavak bržima od halotana. Ima analgetski učinak. Za razliku od halotana i enflurana, izofluran ne utječe značajno na miokard u umjerenim koncentracijama. Izofluran snižava krvni tlak zbog vazodilatacije, zbog čega blago povećava broj otkucaja srca, ne senzibilizira miokard na kateholamine. Manje od halotana i enflurana utječe na perfuziju mozga i intrakranijalni tlak. Nedostaci izoflurana uključuju povećanje indukcije sekrecije dišnih putova, kašalj i prilično česte (više od 20%) slučajeve laringospazma u djece.

Sevofluran i Desfluran- inhalacijski anestetici najnovije generacije, koji još nisu pronašli široku primjenu u Rusiji.

Dušikov oksid- bezbojan plin teži od zraka, karakterističnog mirisa i slatkastog okusa, nije eksplozivan, ali podržava gorenje. Isporučuje se u tekućem obliku u cilindrima (1 kg tekućeg dušikovog oksida stvara 500 litara plina). Ne metabolizira se u tijelu. Ima dobra analgetska svojstva, ali vrlo slab anestetik, stoga se koristi kao komponenta inhalacijske ili intravenske anestezije. Koristi se u koncentracijama ne većim od 3: 1 u odnosu na kisik (veće koncentracije su prepune razvoja hipoksemije). Srčana i respiratorna depresija, učinci na cerebralni protok krvi su minimalni. Produljena primjena dušikovog oksida može dovesti do razvoja mijelodepresije i agranulocitoze.

Komponente intravenske anestezije

Podliježu sljedećim zahtjevima: 1) brzina nastupa učinka; 2) jednostavno intravensko davanje (niska viskoznost) i bezbolno ubrizgavanje; 3) minimalna kardiorespiratorna depresija; 4) odsutnost nuspojave; 5) mogućnost provođenja načina titracije; 6) brz i potpun oporavak bolesnika nakon anestezije.

Ova sredstva se koriste iu kombinaciji s inhalacijom i bez njih - potonja metoda se zove totalna intravenska anestezija (TVA). Upravo je ovom metodom anestezije moguće u potpunosti izbjeći negativan utjecaj na tijelu osoblja operacijske sale.

Hipnotici osiguravaju isključivanje svijesti pacijenta. Vrlo su topljivi u lipidima i brzo prolaze kroz krvno-moždanu barijeru.

Barbiturati, ketamin, benzodiazepini i propofol naširoko se koriste u pedijatrijskoj anesteziologiji. Svi ovi lijekovi imaju različite učinke na disanje, intrakranijalni tlak i hemodinamiku.

barbiturati

Najčešće korišteni barbiturati za opću anesteziju su natrijev tiopental i heksenal, koji najvećim dijelom koristi se za indukciju u odraslih bolesnika i mnogo rjeđe u djece.

Natrijev tiopental u djece se koristi uglavnom za indukciju intravenozno u dozi od 5-6 mg/kg, u dobi do 1 godine 5-8 mg/kg, u novorođenčadi 3-4 mg/kg. Gubitak svijesti nastupa za 20-30 sekundi i traje 3-5 minuta. Za održavanje učinka potrebne su doze od 0,5-2 mg/kg. Kod djece se koristi 1% otopina, a kod starijih 2%. Kao i većina drugih hipnotika, natrijev tiopental nema analgetska svojstva, iako snižava prag boli.

U djece se tiopental metabolizira 2 puta brže nego u odraslih. Poluživot lijeka je 10-12 sati, što uglavnom ovisi o funkciji jetre, budući da se vrlo mala količina izlučuje mokraćom. Ima umjerenu sposobnost vezanja na proteine, posebno albumine (slobodna frakcija je 15-25%). Lijek je toksičan kada se daje supkutano ili intraarterijski, ima histaminski učinak, uzrokuje depresiju disanja, sve do apneje. Ima slab vazodilatacijski učinak i uzrokuje depresiju miokarda, aktivira parasimpatički (vagalni) sustav. Negativni hemodinamski učinci posebno su izraženi kod hipovolemije. Thiopental pojačava reflekse iz ždrijela, može izazvati kašalj, štucanje, laringo- i bronhospazam. Neki bolesnici imaju toleranciju na tiopental, au djece je rjeđi nego u odraslih. Premedikacija promedolom u djece omogućuje smanjenje indukcijske doze za otprilike 1/3.

Hexenal se malo razlikuje od tiopentala u svojim svojstvima. Lijek je lako topiv u vodi, a takva se otopina može čuvati ne više od sat vremena. U djece se primjenjuje intravenski kao 1% otopina (u odraslih 2-5%) u dozama sličnim tiopentalu. Poluživot heksenala je oko 5 sati, učinak na disanje i hemodinamiku sličan je tiopentalu, iako je vagalni učinak manje izražen. Rjeđe se bilježe slučajevi laringo- i bronhospazma, pa se češće koristi za indukciju.

Doza tiopentala i heksenala za indukciju kod starije djece (kao i kod odraslih) je 4-5 mg/kg kada se daje intravenski. Za razliku od tiopentala, heksenal se može primijeniti intramuskularno (IM) i rektalno. Uz / m primjenu, doza hexenala je 8-10 mg / kg (u ovom slučaju, indukcija narkotičkog sna javlja se nakon 10-15 minuta). Uz rektalnu primjenu, heksenal se koristi u dozi od 20-30 mg / kg. San dolazi za 15-20 minuta i traje najmanje 40-60 minuta (s naknadnom dugotrajnom depresijom svijesti koja zahtijeva kontrolu). Danas se ovoj metodi rijetko pribjegava i to samo u slučajevima kada nije moguće koristiti suvremenije metode.

Ketamin je derivat fenciklidina. Sa svojim uvodom, laringealni, faringealni i refleksi kašlja. Kod djece se naširoko koristi i za indukciju i za održavanje anestezije. Vrlo je pogodan za indukciju u obliku intramuskularnih injekcija: doza za djecu mlađu od 1 godine je 10-13 mg / kg, do 6 godina - 8-10 mg / kg, starije - 6-8 mg / kg. kg. Nakon / m primjene, učinak se javlja nakon 4-5 minuta i traje 16-20 minuta. Doze za intravensku primjenu su 2 mg/kg; učinak se razvija unutar 30-40 sekundi i traje oko 5 minuta. Za održavanje anestezije koristi se uglavnom kao kontinuirana infuzija brzinom od 0,5-3 mg / kg na sat.

Uvođenje ketamina prati povećanje krvnog tlaka i otkucaja srca za 20-30%, što je određeno njegovom adrenergičkom aktivnošću. Potonji pruža bronhodilatacijski učinak. Samo 2% otopine ketamina izlučuje se urinom u nepromijenjenom obliku, ostatak (većina) se metabolizira. Ketamin ima visoku topljivost u lipidima (5-10 puta veću od one tiopentala), što osigurava njegovo brzo prodiranje u središnji živčani sustav. Kao rezultat brze preraspodjele iz mozga u druga tkiva, ketamin osigurava prilično brzo buđenje.

Uz brzu primjenu, može uzrokovati depresiju disanja, spontane pokrete, pojačano tonus mišića, intrakranijalni i intraokularni tlak.

U odraslih i starije djece primjena lijeka (obično intravenski) bez prethodne zaštite benzodiazepin (BD) derivati ​​(diazepam, midazolam) mogu uzrokovati neugodne snove i halucinacije. Za zaustavljanje nuspojava koristi se ne samo BD, već i piracetam. U 1/3 djece u postoperativnom razdoblju javlja se povraćanje.

Za razliku od odraslih, djeca puno bolje podnose ketamin, pa su indikacije za njegovu primjenu u pedijatrijskoj anesteziologiji prilično široke.

Uz samoanesteziju, ketamin se široko koristi za bolne manipulacije, kateterizaciju i previjanje središnje vene te manje kirurške intervencije. Kao sastavni dio anestezije, indiciran je tijekom uvoda u anesteziju i za održavanje u sklopu kombinirane anestezije.

Kontraindikacije

Kontraindikacije za uvođenje ketamina su patologija središnjeg živčanog sustava povezana s intrakranijalnom hipertenzijom, arterijskom hipertenzijom, epilepsijom, mentalnim bolestima, hiperfunkcijom štitnjače.

Natrijev oksibutirat u djece se koristi za indukciju i održavanje anestezije. Za indukciju se propisuje intravenozno u dozi od oko 100 mg/kg (učinak se razvija nakon 10-15 minuta), oralno u 5% otopini glukoze u dozi od 150 mg/kg ili intramuskularno (120-130 mg/kg). kg) - u U tim slučajevima učinak se javlja nakon 30 minuta i traje oko 1,5-2 sata. Za indukciju se oksibutirat obično koristi u kombinaciji s drugim lijekovima, posebice s benzodiazepinima, promedolom ili barbituratima, te s inhalacijskim anesteticima za održavanje anestezija. Praktički nema kardiodepresivnog učinka.

Natrijev oksibutirat lako se uključuje u metabolizam, a nakon raspadanja izlučuje se iz organizma u obliku ugljičnog dioksida. Male količine (3-5%) izlučuju se mokraćom. Nakon intravenske primjene, maksimalna koncentracija u krvi postiže se nakon 15 minuta, kada se uzima kroz usta, to se razdoblje produljuje na gotovo 1,5 sat.

Može uzrokovati pojavu spontani pokreti, značajno povećanje perifernih vaskularni otpor i neki porast krvnog tlaka. Ponekad postoji depresija disanja, povraćanje (osobito kada se uzima oralno), motorička i govorna ekscitacija na kraju djelovanja, s produljenom primjenom - hipokalemija.

Benzodiazepini (DB)široko se koristi u anesteziologiji. Njihovo djelovanje posredovano je povećanjem inhibitornog učinka gama-aminomaslačne kiseline na prijenos neurona. Biotransformacija se odvija u jetri.

Diazepam se najčešće koristi u anesteziološkoj praksi. Ima umirujuće, sedativno, hipnotičko, antikonvulzivno i mišićno-opuštajuće djelovanje, pojačava učinak narkotika, analgetika, neuroleptika. U djece, za razliku od odraslih, ne uzrokuje mentalna depresija. Koristi se u pedijatrijskoj anesteziologiji za premedikaciju (obično IM u dozi od 0,2-0,4 mg/kg), kao i intravenozno kao komponenta anestezije za uvod (0,2-0,3 mg/kg) i održavanje anestezije u bolusnom ili kontinuiranom obliku. infuzija.

Kada se uzima oralno, dobro se apsorbira iz crijeva (vršna koncentracija u plazmi postiže se nakon 60 minuta). Oko 98% veže se na proteine ​​plazme. Spada u lijekove koji se sporo izlučuju iz organizma (vrijeme poluraspada je od 21 do 37 sati), pa se smatra slabo kontroliranim lijekom.

Kad se primjenjuje parenteralno u odraslih bolesnika s hipovolemijom, diazepam može izazvati blagu arterijsku hipotenziju. U djece se smanjenje krvnog tlaka opaža mnogo rjeđe - u kombinaciji s tiopentalom, fentanilom ili propofolom. Respiratorni problemi mogu biti povezani s mišićna hipotenzija centralna geneza osobito kada se primjenjuje zajedno s opioidima. Kod intravenske primjene mogu se primijetiti bolovi duž vene, koji se uklanjaju prethodnom primjenom lidokaina.

Midazolam je mnogo lakše kontrolirati nego diazepam, te se stoga sve više koristi u anesteziologiji. Uz hipnotičko, sedativno, antikonvulzivno i relaksirajuće djelovanje, uzrokuje anterogradnu amneziju.

Koristi se za premedikaciju u djece: 1) oralno (kod nas se koristi ampulirani oblik, iako se proizvode posebni slatki sirupi) u dozi od 0,75 mg/kg za djecu od 1 do 6 godina i 0,4 mg/kg od 6 do 12 godina, njegova učinak se očituje nakon 10-15 minuta; 2) intramuskularno u dozi od 0,2-0,3 mg/kg; 3) per rektum u ampuli rektuma u dozi od 0,5-0,7 mg/kg (učinak se javlja za 7-8 minuta); 4) intranazalno u kapima za djecu mlađu od 5 godina u dozi od 0,2 mg / kg (u ovom slučaju, učinak se javlja unutar 5 minuta, približavajući se intravenozno). Nakon premedikacije midazolamom dijete se lako može odvojiti od roditelja. Široko se koristi kao komponenta anestezije za uvod (IV 0,15-0,3 mg/kg) i održavanje anestezije kao kontinuirana infuzija u režimu titracije brzinom od 0,1 do 0,6 mg/kg po satu i njezinim prekidom 15 minuta prije završetka operacije.

Poluživot midazolama (1,5-4 sata) je 20 puta kraći od diazepama. Kada se uzima oralno, oko 50% midazolama se metabolizira u jetri. Kod intranazalne primjene, zbog nedostatka primarnog jetrenog metabolizma, učinak se približava intravenskom, pa se doza mora smanjiti.

Midazolam ima mali učinak na hemodinamiku, uz brzu primjenu lijeka moguća je depresija disanja. Alergijske reakcije su izuzetno rijetke. Posljednjih godina u strane književnosti možete pronaći znakove štucanja nakon primjene midazolama.

Midazolam dobro djeluje s razne droge(droperidol, opioidi, ketamin). Njegov specifični antagonist flumazenil (anexat) daje se odraslima u udarnoj dozi od 0,2 mg/kg nakon čega slijedi 0,1 mg svake minute do buđenja.

Propofol (Diprivan)- 2,6-diizopropilfenol, hipnotik kratkog djelovanja s vrlo brzo djelovanje. Proizvedeno u obliku 1% otopine u 10% emulziji sojinog ulja (intralipid). U djece se koristi od 1985. Propofol uzrokuje brzi (unutar 30-40 sekundi) gubitak svijesti (u odraslih u dozi od 2 mg/kg, trajanje je oko 4 minute), nakon čega slijedi brzi oporavak. Kod indukcije anestezije u djece, njegova doza je mnogo veća nego kod odraslih: preporučena doza za odrasle je 2-2,5 mg / kg, za malu djecu - 4-5 mg / kg.

Za održavanje anestezije preporučuje se kontinuirana infuzija početnom brzinom od oko 15 mg/kg na sat u djece. Nadalje, postoje različiti načini infuzije. Posebnost propofola je vrlo brz oporavak nakon završetka njegove primjene uz brzu aktivaciju motoričkih funkcija u usporedbi s barbituratima. Dobro se kombinira s opijatima, ketaminom, midazolamom i drugim lijekovima.

Propofol potiskuje laringealno-faringealne reflekse, što omogućuje uspješnu upotrebu uvođenja laringealne maske, smanjuje intrakranijalni tlak i tlak cerebrospinalna tekućina, ima antiemetički učinak, praktički nema histaminski učinak.

Nuspojave propofola su bol na mjestu injiciranja, koja se može spriječiti istovremenom primjenom lignokaina (1 mg na 1 ml propofola). Propofol kod većine djece uzrokuje respiratornu depresiju. Kada se primjenjuje, ovisi o dozi arterijska hipotenzija zbog smanjenja vaskularnog otpora, povećanja vagalnog tonusa i bradikardije. Može se primijetiti uzbuđenje, spontane motoričke reakcije.

U shemama totalne intravenske i uravnotežene anestezije naširoko se koristi droperidol, neuroleptik iz serije butirofenona. Droperidol ima izražen sedativni učinak. Dobro se kombinira s analgeticima, derivatima ketamina i benzodiazepina. Ima izraženo antiemetičko djelovanje, ima a-adrenolitički učinak (ovo može biti korisno za sprječavanje spazma u mikrocirkulacijskom sustavu tijekom kirurških zahvata), sprječava djelovanje kateholamina (antistresno i antišok djelovanje), djeluje lokalno analgetski i antiaritmijski učinci.

Koristi se u djece za premedikaciju intramuskularno 30-40 minuta prije operacije u dozi od 1-5 mg/kg; za indukciju se koristi intravenski u dozi od 0,2-0,5 mg/kg, obično zajedno s fentanilom (tzv. neuroleptanalgezija, NLA); Učinak se javlja nakon 2-3 minute. Ako je potrebno, primjenjuje se opetovano radi održavanja anestezije u dozama od 0,05-0,07 mg/kg.

Nuspojave - ekstrapiramidalni poremećaji, teška hipotenzija u bolesnika s hipovolemijom.

Narkotički analgetici uključuju alkaloide opijuma (opijate) i sintetske spojeve sa svojstvima sličnim opijatima (opioidi). U organizmu se narkotički analgetici vežu na opioidne receptore koji se strukturno i funkcionalno dijele na mu, delta, kappa i sigma. Najaktivniji i najučinkovitiji lijekovi protiv bolova su agonisti m-receptora. To uključuje morfin, fentanil, promedol, nove sintetske opioide - alfentanil, sufentanil i remifentanil (još nisu registrirani u Rusiji). Uz visoku antinociceptivnu aktivnost, ovi lijekovi uzrokuju niz nuspojava, uključujući euforiju, depresiju respiratorni centar, povraćanje (mučnina, povraćanje) i drugi simptomi inhibicije aktivnosti gastrointestinalnog trakta, mentalnog i fizička ovisnost uz njihovu dugotrajnu upotrebu.

Suvremeni narkotički analgetici prema djelovanju na opijatne receptore dijele se u 4 skupine: potpuni agonisti (uzrokuju najveću moguću analgeziju), djelomični agonisti (slabija aktivacija receptora), antagonisti (vežu se za receptore, ali ih ne aktiviraju) i agonisti/antagonisti (aktiviraju jednu skupinu, a blokiraju drugu).

Narkotički analgetici koriste se za premedikaciju, uvod i održavanje anestezije te postoperativnu analgeziju. Međutim, ako se agonisti koriste za sve ove svrhe, djelomični agonisti se koriste uglavnom za postoperativnu analgeziju, a antagonisti - kao protuotrovi za predoziranje agonistom.

Morfin- klasični narkotički analgetik. Njegova analgetska snaga uzima se kao jedan. Odobreno za upotrebu kod djece svih dobnih skupina. Doze za indukciju u djece intravenozno 0,05-0,2 mg / kg, za održavanje - 0,05-0,2 mg / kg intravenozno svaka 3-4 sata. Također se koristi epiduralno. Uništen u jetri; metaboliti morfija mogu se akumulirati u bubrežnoj patologiji. Od brojnih nuspojava morfija treba istaknuti depresiju disanja, povišen intrakranijalni tlak, spazam sfinktera, mučninu i povraćanje te mogućnost oslobađanja histamina pri intravenskoj primjeni. Dokazano je da su novorođenčad preosjetljiva na morfij.

trimeperidin (promedol)- sintetski opioid koji se široko koristi u pedijatrijskoj anesteziologiji i za premedikaciju (0,1 mg/god. života intramuskularno), te kao analgetska komponenta opće anestezije tijekom operacija (0,2-0,4 mg/kg intravenozno u 40-50 minuta), te u svrhu postoperativne analgezije (u dozama od 1 mg/god. života, ali ne više od 10 mg intramuskularno). Nakon intravenske primjene poluživot promedola je 3-4 sata.U usporedbi s morfinom promedol ima manju analgetsku snagu i manje izražene nuspojave.

fentanil- sintetski narkotički analgetik koji se široko koristi u pedijatriji. Analgetsko djelovanje premašuje morfij 100 puta. Lagano mijenja krvni tlak, ne uzrokuje oslobađanje histamina. Koristi se u djece: za premedikaciju - intramuskularno 30-40 minuta prije operacije 0,002 mg / kg, za indukciju - intravenozno 0,002-0,01 mg / kg. Nakon intravenske primjene (brzinom od 1 ml / min), učinak doseže maksimum nakon 2-3 minute. Za održavanje analgezije tijekom operacije, 0,001-0,004 mg/kg se primjenjuje svakih 20 minuta u obliku bolusa ili infuzije. Koristi se u kombinaciji s droperidolom (neuroleptanalgezija) i benzodiazepinima (ataralgezija), te se u tim slučajevima povećava trajanje učinkovite analgezije (do 40 minuta).

Zbog visoke topljivosti u mastima, fentanil se nakuplja u depoima masti, pa stoga njegov poluživot iz tijela može doseći 3-4 sata.Ako se prekorače racionalne doze, to može utjecati na pravovremenu obnovu spontanog disanja nakon operacije (u slučaju respiratorna depresija, antagonisti opioidnih receptora nalorfin ili nalokson; posljednjih godina u tu svrhu koriste se agonisti-antagonisti kao što su nalbufin, butorfanol tartarat itd.).

Uz središnju respiratornu depresiju, nuspojave fentanila uključuju jaku ukočenost mišića i prsnog koša (osobito nakon brze intravenske primjene), bradikardiju, povišen intrakranijalni tlak, miozu, spazam sfinktera, kašalj s brzom intravenskom primjenom.

Piritramid (dipidolor) je po djelovanju blizak morfiju. Doza za indukciju u djece je 0,2-0,3 mg / kg intravenozno, za održavanje - 0,1-0,2 mg / kg svakih 60 minuta. Za postoperativnu analgeziju primjenjuje se u dozi od 0,05-0,2 mg/kg svakih 4-6 sati.Ima umjereno sedativno djelovanje. Gotovo nema utjecaja na hemodinamiku. Kod intramuskularne injekcije poluživot je 4-10 sati.Metabolizira se u jetri. Nuspojave se manifestiraju u obliku mučnine i povraćanja, grčenja sfinktera, povećanog intrakranijalnog tlaka. Pri primjeni velikih doza moguća je respiratorna depresija.

Od lijekova agonista-antagonista opioidnih receptora u Rusiji se koriste buprenorfin (morfin, temgezik), nalbufin (nubain), butorfanol (moradol, stadol, beforal) i pentazocin (fortral, lexir). Analgetsko djelovanje ovih lijekova je nedovoljno za njihovu primjenu kao glavnog analgetika, pa se uglavnom koriste za postoperativno ublažavanje bolova. Zbog antagonističkog djelovanja na m-receptore ovi se lijekovi koriste za poništavanje nuspojava opijata i prije svega za ublažavanje respiratorne depresije. Omogućuju vam uklanjanje nuspojava, ali zadržavaju ublažavanje boli.

U isto vrijeme, pentazocin, kako kod odraslih tako i kod djece, može se koristiti na kraju anestezije fentanilom, kada vam omogućuje brzo zaustavljanje simptoma respiratorne depresije i zadržava analgetsku komponentu. U djece se za to primjenjuje intravenski u dozi od 0,5-1,0 mg / kg.

Sredstva za opuštanje mišića

Mišićni relaksanti (MP) su sastavni dio moderne kombinirane anestezije, omogućujući opuštanje poprečno-prugastih mišića. Koriste se za intubaciju dušnika, sprječavaju refleksnu aktivnost mišića i olakšavaju mehaničku ventilaciju.

Prema trajanju djelovanja mišićni relaksanti se dijele na ultrakratko djelovanje - manje od 5-7 minuta, kratko djelovanje - manje od 20 minuta, srednje dugo djelovanje - manje od 40 minuta i dugotrajno djelovanje - više od 40 minuta. . Ovisno o mehanizmu djelovanja, MP se može podijeliti u dvije skupine - depolarizirajuće i nedepolarizirajuće.

Depolarizirajući mišićni relaksanti imaju ultrakratko djelovanje, uglavnom pripravci suksametonija (listenon, ditilin i miorelaksin). Neuromuskularna blokada uzrokovana ovim lijekovima ima sljedeće karakteristike.

Intravenska primjena uzrokuje potpunu neuromuskularnu blokadu unutar 30-40 s, stoga ovi lijekovi ostaju nezamjenjivi za hitnu trahealnu intubaciju. Trajanje neuromuskularne blokade je obično 4-6 minuta, pa se koriste ili samo za endotrahealnu intubaciju nakon koje slijedi prelazak na nedepolarizirajuće lijekove ili za kratke zahvate (npr. bronhoskopija u općoj anesteziji), kada njihova frakcijska primjena može koristiti za produljenje mioplegije.

Nuspojave depolarizirajućeg MP uključuju pojavu nakon njihovog uvođenja trzanja mišića (fibrilacije), koja obično ne traje dulje od 30-40 s. Posljedice toga su postanestetička bol u mišićima. U odraslih i djece s razvijenim mišićima to se događa češće. U vrijeme fibrilacije mišića, kalij ulazi u krvotok, što može biti nesigurno za srce. Kako bi se spriječio ovaj štetni učinak, preporuča se provesti prekurarizaciju - uvođenje malih doza nedepolarizirajućeg relaksanti mišića (MP).

Depolarizirajući mišićni relaksansi povećavaju intraokularni tlak, pa ih treba oprezno primjenjivati ​​u bolesnika s glaukomom i ne smiju se primjenjivati ​​u bolesnika s penetrantnim ozljedama oka. Uvođenje depolarizirajućeg MP može uzrokovati bradikardiju i izazvati pojavu sindroma maligne hipertermije.

Suksametonij se po kemijskoj strukturi može smatrati dvostrukom molekulom acetilkolin (AH). Koristi se u obliku 1-2% otopine u dozi od 1-2 mg/kg intravenozno. Alternativno, možete unijeti lijek pod jezik; u ovom slučaju, blok se razvija nakon 60-75 s.

Nedepolarizirajući mišićni relaksansi

Nedepolarizirajući mišićni relaksansi uključuju lijekove kratkog, srednjeg i dugog djelovanja. Trenutno su najčešće korišteni lijekovi steroidne i izokinolinske serije.

Nedepolarizirajući MP imaju sljedeće karakteristike:

• u usporedbi s depolarizirajućim MP, sporiji početak djelovanja (čak i za kratkodjelujuće lijekove) bez mišićnih fibrilacija;
• učinak depolarizirajućih mišićnih relaksansa prestaje pod utjecajem antikolinesteraznih lijekova;
• trajanje eliminacije kod većine nedepolarizirajućih MP ovisi o funkciji bubrega i jetre, iako je kod ponovljene primjene većine MP moguće nakupljanje lijeka čak i u bolesnika s normalnom funkcijom ovih organa;
• većina nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa ima histaminski učinak;
• produljenje bloka pri uporabi inhalacijskih anestetika razlikuje se ovisno o vrsti lijeka: uporaba halotana uzrokuje produljenje bloka za 20%, izofluran i enfluran - za 30%.

Tubokurarin klorid (tubokurarin, tubarin)- derivat izokinolina, prirodni alkaloid. Ovo je prvi relaksant mišića koji se koristi u klinici. Lijek je dugog djelovanja (35-45 minuta), pa se ponovljene doze smanjuju 2-4 puta u odnosu na početne, tako da se relaksacija produljuje za još 35-45 minuta.

Nuspojave uključuju izražen histaminski učinak koji može dovesti do razvoja laringo- i bronhospazma, snižavanja krvnog tlaka i tahikardije. Lijek ima izraženu sposobnost kumulacije.

Pankuronijev bromid (Pavulon), kao i pipekuronijev bromid (Arduan), steroidni su spojevi koji nemaju hormonska aktivnost. Oni pripadaju neuromuskularni blokatori (NMB) dugo djelovanje; opuštanje mišića traje 40-50 minuta. Ponovljenom primjenom doza se smanjuje 3-4 puta: s povećanjem doze i učestalosti primjene povećava se kumulacija lijeka. Prednosti lijekova uključuju nisku vjerojatnost histaminskog učinka, smanjenje intraokularnog tlaka. Nuspojave su karakterističnije za pankuronij: ovo je blagi porast krvnog tlaka i otkucaja srca (ponekad se primjećuje izrazita tahikardija).

Vekuronijev bromid (norkuron)- steroidni spoj, MP srednjeg trajanja. U dozi od 0,08-0,1 mg/kg omogućuje intubaciju dušnika u trajanju od 2 minute i uzrokuje blokadu u trajanju od 20-35 minuta; s ponovljenom primjenom - do 60 minuta. Akumulira se prilično rijetko, češće u bolesnika s oštećenom funkcijom jetre i/ili bubrega. Ima nizak histaminski učinak, iako u rijetkim slučajevima uzrokuje istinito anafilaktičke reakcije.

Atrakurijev benzilat (Trakrium)- mišićni relaksant srednjeg trajanja djelovanja iz skupine derivata izokinolinske serije. Intravenska primjena trakriuma u dozama od 0,3-0,6 mg/kg omogućuje intubaciju traheje za 1,5-2 minute. Trajanje akcije je 20-35 minuta. Frakcijskom primjenom sljedeće doze se smanjuju 3-4 puta, dok ponovljene bolusne doze produljuju relaksaciju mišića za 15-35 minuta. Preporučljivo je infuzijsko uvođenje atrakurija brzinom od 0,4-0,5 mg/kg na sat. Period oporavka traje 35 minuta.

Ne utječe negativno na hemodinamiku, ne nakuplja se. Zbog jedinstvene sposobnosti spontane biorazgradnje (Hoffmannova eliminacija), atrakurij ima predvidljiv učinak. Nedostaci lijeka uključuju histaminski učinak jednog od njegovih metabolita (laudonozin). Zbog mogućnosti spontane biorazgradnje, atrakurij se smije čuvati samo u hladnjaku na temperaturi od 2 do 8°C. Nemojte miješati atrakurij u istoj štrcaljki s tiopentalnim i alkalnim otopinama.

Mivakurijev klorid (mivakrone)- jedini nedepolarizirajući MP kratkog djelovanja, derivat izokinolinske serije. U dozama od 0,2-0,25 mg/kg intubacija dušnika moguća je nakon 1,5-2 minute. Trajanje bloka je 2-2,5 puta duže od trajanja suksametonija. Može se dati kao infuzija. U djece je početna brzina infuzije 14 mg/kg u minuti. Mivakurij ima izuzetne parametre oporavka bloka (2,5 puta kraći od vekuronija i 2 puta kraći od atrakurija); gotovo potpuna (95%) obnova neuromuskularnog provođenja događa se u djece nakon 15 minuta.

Lijek se ne nakuplja, minimalno utječe na cirkulaciju krvi. Histaminski učinak je slabo izražen i manifestira se kratkotrajnim crvenilom kože lica i prsa. U bolesnika s bubrežnom i jetrenom insuficijencijom početnu brzinu infuzije treba smanjiti bez značajnog smanjenja ukupne doze. Mivacurium je relaksant izbora za kratke zahvate (osobito endoskopske kirurgije), jednodnevne bolnice, operacije nepredvidivog trajanja i po potrebi. brz oporavak neuromuskularni blok.

Cisatrakurij (Nimbex)- nedepolarizirajući NMB, jedan je od deset stereoizomera atrakurija. Početak, trajanje i oporavak bloka slični su atrakuriju. Nakon primjene doza od 0,10 i 0,15 mg/kg, intubacija dušnika može se provoditi oko 2 minute, trajanje blokade je oko 45 minuta, a vrijeme oporavka oko 30 minuta. Za održavanje blokade, brzina infuzije je 1-2 mg/kg u minuti. U djece je s uvođenjem cisatrakurija početak, trajanje i oporavak bloka kraći nego u odraslih.

Treba napomenuti da nije bilo promjena u cirkulacijskom sustavu i (što je posebno važno) odsutnost histaminskog učinka. Poput atrakurija, podvrgava se Hofmannovoj eliminaciji neovisnoj o organima. Posjedujući sve pozitivne osobine atrakurij (odsustvo kumulacije, organski neovisna eliminacija, odsutnost aktivnih metabolita), s obzirom na odsutnost histaminskog učinka, cisatrakurij je sigurniji neuromuskularni blokator srednje dugotrajnog djelovanja, koji se može široko koristiti u raznim područjima anesteziologije i reanimatologije.

L. A. Durnov, G. V. Goldobenko

“Prije njega operacija je u svakom trenutku bila agonija”

Epitaf na spomeniku W. Mortonu u Bostonu.

Uvod.

U prethodnom predavanju napomenuto je da se sve metode anestezije dijele u tri vrste: opća, lokalna i kombinirana anestezija.

Tradicionalno se pojmovi "opća anestezija" i "narkoza" smatraju sinonimima. Valja napomenuti da to nije posve točno. Anestezija je umjetno izazvana reverzibilna inhibicija središnjeg živčani sustav popraćeno gubitkom svijesti, osjetljivosti, mišićnog tonusa i nekih vrsta refleksa. Tijekom anestezije, svijest i osjećaji boli su isključeni na razini moždane kore. Međutim, budući da se odgovor na traumu i bol formira u subkortikalnim strukturama, to nije dovoljno za adekvatnu zaštitu tijela tijekom operacije. Stoga se pod pojmom "opća anestezija" podrazumijeva stanje u kojem se postiže potrebna inhibicija svih struktura živčanog sustava, što je povezano s formiranjem i manifestacijom reakcije na bol i traumu. Ovo se stanje može postići različitim metodama, uključujući anesteziju.

Komponente opće anestezije.

Opća anestezija rješava dva problema. Prvo, sprječava neželjene posljedice operativne agresije. Drugo, stvara najbolje uvjete za operaciju. To osiguravaju različite komponente. Sastavni dijelovi anestezije su mjere koje sprječavaju neželjene patofiziološke reakcije organizma na kiruršku traumu: psihičku nelagodu, bol, napetost mišića, neurovegetativne i neuroendokrine poremećaje, promjene u cirkulaciji krvi, disanju i metabolizmu.

Postoje sljedeće komponente opće anestezije.

1. Anestezija (od grčkog narke - obamrlost, obamrlost).

2. Analgezija (od grčkog an-negacija, algos-bol).

3. Neurovegetativna blokada.

4. Relaksacija mišića (imobilizacija i relaksacija mišića).

5. Održavanje odgovarajuće izmjene plinova.

6. Održavajte odgovarajuću cirkulaciju.

7. Regulacija metaboličkih procesa.

Dakle, anesteziju sada treba smatrati glavnim, ali ne i jedinim elementom opće anestezije.

Klasifikacija anestezije.

Postoji nekoliko klasifikacija anestezije.

O čimbenicima koji uzrokuju anesteziju.

Farmakodinamička anestezija.

Elektronarkoza.

Hipnonarkoza.

Elektronarkoza nastaje kao posljedica izlaganja električnom polju. Hipnonarkoza je uzrokovana hipnozom. Treba odmah napomenuti da se trenutno ove vrste praktički ne koriste. Glavna je farmakodinamička anestezija. Javlja se pod djelovanjem farmakoloških lijekova.

Prema načinu primjene farmakoloških pripravaka.

Odvojite inhalacijsku i neinhalacijsku anesteziju.

Kod inhalacijske anestezije anestetik se ubrizgava kroz respiratorni trakt. Za neinhalacijsku anesteziju koriste se drugi načini davanja anestetika (intravenski, intramuskularni, rektalni).

Inhalacijsku anesteziju, ovisno o načinu primjene anestetika, dijelimo na masku, endotrahealnu i endobronhijalnu anesteziju.

Oblik korištenog anestetika.

Ovisno o tome koriste li se tekući ili plinoviti anestetici, razlikuju se plinska anestezija, anestezija tekućim hlapljivim tvarima i mješovita.

Broj korištenih lijekova.

Mononarkoza (čista anestezija) – koristi se jedna opojna tvar.

Mješoviti - koristite dva ili više lijekova u isto vrijeme.

Kombinirana anestezija - u različitim fazama operacije koriste se različiti opojni lijekovi ili se kombiniraju načini primjene (jedan lijek se daje inhalacijski, drugi intravenski).

Za korištenje u različitim fazama operacije.

Dodijelite uvodnu, potpornu, osnovnu anesteziju.

Indukcijska anestezija se koristi za brzo uspavljivanje bolesnika i smanjenje količine glavne opojne tvari. Kratkoročan je, dolazi brzo bez faze uzbuđenja.

Potporna (glavna, glavna) je anestezija koja se koristi tijekom cijelog kirurškog zahvata. U slučaju dodavanja druge tvari glavnoj akciji, govore o dodatnoj anesteziji.

Osnovna anestezija (bazična anestezija) je površinska anestezija u kojoj se prije ili istovremeno s glavnom anestezijom daje lijek kako bi se smanjila doza glavne opojne tvari.

Također postoje višekomponentne kombinirane i kombinirane anestezije.

Višekomponentna kombinirana anestezija je kombinacija narkotika s farmakološkim tvarima koje djeluju na pojedine funkcije organizma (mišićni relaksanti, ganglioblokatori, analgetici itd.)

Kombinirana anestezija je istodobna primjena metoda opće i lokalne anestezije.

Trenutna stranica: 13 (ukupna knjiga ima 39 stranica)

Font:

100% +

odjeljak 8
Osnove anesteziologije

Anesteziologija proučava metode zaštite organizma od posebne vrste ozljeda – kirurškog zahvata. Također uključuje pripremu za operaciju i vođenje postoperativnog razdoblja.

Anesteziološke metode liječenja boli i drugih štetnih učinaka traume široko se koriste u šoku, različitim jakim bolnim sindromima i izvan operacijske dvorane. Anestezija se sve više koristi za sprječavanje boli tijekom poroda.

KOMPONENTE ANESTEZIJE

Da pomogne tijelu da se nosi s ozbiljna bolest, traume, operacije, potrebno je koristiti skup metoda koje štite tijelo od boli i teških oštećenja dišnih i krvožilnih organa. Ne možete to učiniti samo jednom metodom. Dakle, lijekovi protiv bolova gotovo uvijek potiskuju disanje i ono se mora umjetno održavati. Umjetno disanje zauzvrat utječe na funkciju bubrega, pa je potrebno pratiti njihov rad, te ga po potrebi poboljšati.

S obzirom na promjene u tijelu, važno je kombinirati različite metode kontrole funkcija vitalnih organa. Ove metode sastavni su dio anestezije. Ove komponente se dijele na opće i posebne. Prvi se koriste u različitim stupnjevima u bilo kojoj anesteziji. Drugi - samo pod posebnim okolnostima.

Na primjer, kardiopulmonalna premosnica koristi se u operacijama na srcu i krvnim žilama, a smanjenje intrakranijalnog tlaka indicirano je za cerebralni edem.

Opće komponente anestezije

Kako bi se pacijent zaštitio od kirurške traume, a ujedno stvorili najbolji uvjeti za operaciju, potrebno je predvidjeti i provesti niz mjera.

1. Uklanjanje boli. Ova komponenta se naziva analgezija (od lat. an-"negacija", algos-"bol", tj. "odsutnost boli"). Bol se može suzbiti na različite načine i na različitim razinama uz pomoć lokalnih anestetika, raznih vrsta lokalnih anestezija, narkotičkih analgetika (promedol, morfin). Izbor ovisi o mnogim okolnostima - prirodi operacije, psihičkom stanju bolesnika, ali uvijek se bol mora potpuno potisnuti. Ovo je glavni uvjet za prevenciju bolnog šoka.

2. Prevencija neželjenih psihičkih reakcija. To se može postići općim anesteticima koji isključuju ili potiskuju svijest, kao i uz pomoć drugih lijekova koji ne isključuju svijest, već samo čine živčani sustav imunim na negativne mentalni poremećaji. Valja istaknuti da neki opći anestetici (dušikov oksid, eter, pentran) također mogu suzbiti bol. U isto vrijeme, halotan i tiopental-natrij gotovo ne suzbijaju bol.

3. Prevencija neželjenih reakcija autonomnog živčanog sustava. To nije uvijek moguće s prve dvije komponente. Stoga se za smanjenje ovih reakcija koriste posebni lijekovi koji blokiraju reakcije koje se izvode pomoću acetilkolina (kolinergičke reakcije) ili norepinefrina i adrenalina (adrenergičke reakcije). Ti se lijekovi nazivaju antikolinergici (npr. atropin) i adrenolitici (npr. arfonad).

4. Osiguravanje opuštanja mišića (mioplegija). Opća i lokalna anestezija uklanja motoričke reakcije, sprječava povećanje tonusa mišića kao odgovor na iritaciju. Međutim, opuštanje mišića tijekom opće anestezije događa se samo uz njegovu značajnu dubinu, a kod lokalne anestezije (na primjer, epiduralne) povezano je s određenim opasnostima. Stoga se trenutno za imobilizaciju i dobro opuštanje mišića koriste posebne tvari - relaksanti mišića ili relaksanti mišića. Omogućuju vam opuštanje mišića uz vrlo površnu opću anesteziju. Mišićni relaksanti opuštaju sve mišiće, uključujući i dišne. To prisiljava vanjsko disanje da se kompenzira umjetnom ventilacijom pluća (ALV).

5. Održavajte dovoljnu izmjenu plinova. Operacija uvijek mijenja i često remeti vanjsko disanje. Latentni respiratorni poremećaji posebno su opasni kada znakovi izgladnjivanja kisikom (hipoksija) ili nakupljanja ugljičnog dioksida u krvi (hiperkapnija) nisu jako izraženi. Stoga je tijekom cijele operacije potrebno pažljivo procijeniti izmjenu plina, a ako je potrebno, podržati je umjetnim metodama.

6. Održavanje odgovarajuće (dovoljne) cirkulacije krvi. Tijekom operacije mijenjaju se svi pokazatelji cirkulacije krvi, a najviše volumen cirkulirajuće krvi (BCC). Manjak volumena cirkulirajuće krvi je glavni razlog operativni i postoperativni šok. Stoga je potrebno pravodobno nadoknaditi gubitak krvi, a ako je potrebno, koristiti druge metode za održavanje dovoljnog volumena cirkulirajuće krvi. Te metode uključuju umjetnu zamjenu dijela krvi otopinama krvnih nadomjestaka (umjetno razrjeđivanje ili hemodilucija), umjetno snižavanje krvnog tlaka (umjetna hipotenzija).

7. Regulacija metaboličkih procesa. Ova komponenta je od posebne važnosti u postoperativnom razdoblju i tijekom intenzivne njege. Ali čak i tijekom operacije morate pažljivo pratiti glavne pokazatelje metabolizma - temperaturu, pH, sastav elektrolita u krvi.

Vrijednost ovih komponenti je različita kod različitih pacijenata i kod različite težine operacija. Dakle, popravka kile može se uspješno izvesti u lokalnoj anesteziji. Glavna stvar je osigurati prvu komponentu, tj. analgeziju. Ali popravka kila u djeteta zahtijeva korištenje opće anestezije, budući da mentalne traume(strah od operacije) prevladava nad svim ostalim.

Posebni (specifični) sastojci anestezije

Neophodni su za posebno složene intervencije. Dakle, tijekom operacija na plućima potrebno je spriječiti ulazak sputuma iz bolesnog pluća u zdrava. Za to postoje posebne cijevi - bronhijalni blokatori.

Prilikom zahvata na srcu ono se isključuje iz krvotoka i umjetno se zaustavlja rad srca, a cirkulacija se provodi aparatima kardiopulmonalna premosnica(AIK). Ove komponente, kao i one opće, privremeno zamjenjuju funkcije određenog vitalnog organa.

LOKALNA ANESTEZIJA

Postoje različite vrste lokalne anestezije: terminalna, površinska, infiltracijska, provodna. Metode provodne anestezije uključuju spinalnu, epiduralnu i sakralnu anesteziju. U lokalnoj anesteziji, operacije malog volumena i trajanja izvode se u bolnici i poliklinici. Osim toga, lokalna anestezija se koristi kod osoba s kontraindikacijama za anesteziju, te za razne manipulacije u odsutnosti anesteziologa. Lokalnu anesteziju ne treba provoditi ako bolesnici ne podnose lokalne anestetike, s duševnom bolešću, psihomotornom agitacijom, u ranoj djetinjstvo, u prisutnosti ožiljnog tkiva u području infiltracije anestetika, disfunkcija vanjsko disanje(kada je potrebna umjetna ventilacija pluća), operacije koje zahtijevaju opuštanje mišića, kao i kada pacijent kategorički odbija operaciju u lokalnoj anesteziji. U procesu pripreme pacijenta za operaciju provodi se psihološka priprema, objašnjava mu se priroda osjeta tijekom operacije pod lokalnom anestezijom. Premedikacija uključuje injekcije promedola, atropin sulfata, antihistaminika (difenhidramin, suprastin, tavegil) i malih trankvilizatora (seduksen, relanium).

Terminalna (površinska) anestezija

Površinska anestezija se postiže tretiranjem površine tkiva ili sluznice anestetikom (mazanje tupferom ili ispiranje aerosolom), nakon čega slijedi blokada nociceptivnih (bolnih) receptora. Ova vrsta anestezije naširoko se koristi u stomatologiji, oftalmologiji, urologiji i endoskopiji. Anestetici se koriste u visokim koncentracijama: novokain u koncentraciji od 5-10%, dikain - 1-3%, sovkain - 1%.

Infiltracijska anestezija prema A. V. Vishnevsky

Najčešće korištena 0,25-0,5% otopina novokaina. Infiltracija se provodi počevši od kože u dubinu u slojevima. U ovom slučaju, sva tkiva kirurškog polja su impregnirana anestetikom.

Tehnika izvršenja

Tanka igla pod oštrim kutom probija kožu i pod pritiskom klipa štrcaljke ubrizgava se otopina novokaina dok se ne formira "kvržica" koja izgleda poput kore limuna. Takva kora se stvara kroz cijeli rez kože. Kroz tako anesteziranu kožu, igla se uvlači u potkožno tkivo masnog tkiva, impregnirajući ga kroz cijeli predviđeni rez. Zatim se iglom velikog promjera slojevito infiltriraju dublji slojevi tkiva. Ovisno o veličini kirurškog polja, infiltracija otopinom novokaina provodi se u obliku romba ili kvadrata (impregnirajući bočne stranice kirurškog polja). Tijekom operacija na ekstremitetima provodi se anestezija ovojnice uzimajući u obzir fascijalnu strukturu mišića ekstremiteta. Lokalna infiltracijska anestezija najčešće se koristi za apendektomiju, herniotomiju, resekciju štitnjače, uklanjanje malih benignih tumora.

Provodna (regionalna) anestezija

Metoda se temelji na blokadi impulsa boli duž živčano deblo cijelo vrijeme uz pomoć koncentriranih otopina anestetika (1-2% otopina novokaina, 2-5% otopina lidokaina, 1-2% otopina trimekaina).

Tehnika izvršenja

Kako bi se izbjegla vaskularna punkcija, igla se dovodi do debla živca bez šprice. Osjećati se bolesno akutna bol, nalik električnom udaru, označava dodir vrha igle na deblo živca i služi kao osnova za uvođenje anestetika. S endoneuralnim (što je manje poželjno) davanjem anestetika, odgovarajuća anestezija se javlja nakon 2-5 minuta, sa subkutanim - nakon 5-15 minuta. Ovisno o području anestezije, razlikuju se provodna anestezija po Lukashevichu - Oberstu (na prstima), interkostalna blokada, anestezija brahijalnog pleksusa po Kulenkampffu, sakralna anestezija.

Cervikalna vagosimpatička blokada

Cervikalna vagosimpatička blokada koristi se u prevenciji i liječenju pleuropulmonalnog šoka, sindrom boli s traumom prsnog koša, kao komponenta kombinirane anestezije.

Tehnika izvršenja

Pacijent je položen na leđa s valjkom ispod vrata, glava je okrenuta u smjeru suprotnom od uboda, ruka na strani blokade postavljena je uz tijelo. Na stražnjem rubu sternokleidomastoidnog mišića, u njegovoj sredini, iznad ili ispod sjecišta mišića s vanjskom jugularnom fosom, koža se anestezira novokainom. prešanje kažiprst lijeve ruke na mjestu anestezije, sternokleidomastoidni mišić i žile koje se nalaze ispod njega guraju se naprijed i unutra. Duga igla, stavljena na štrcaljku s novokainom, napreduje prema gore i prema unutra, fokusirajući se na prednju površinu kralježnice. Novokain se povremeno ubrizgava duž igle, a klip štrcaljke se povlači kako bi se utvrdila moguća pojava krvi.

S jednostranom blokadom ubrizgava se 40-50 ml 0,25% otopine novokaina. Ako je potrebno, provesti bilateralnu blokadu. Znak pravilno izvedene blokade je pojava nakon nekoliko minuta Hornerovog simptoma - širenja zjenice na strani blokade.

Pararenalna blokada

Koristi se kao komponenta intenzivne njege za intestinalnu parezu, hemotransfuzijski šok, uz kombiniranu anesteziju (kirurški zahvati na organima lumbalne regije i retroperitonealnog prostora).

Tehnika izvršenja

Pacijent se postavlja na zdravu stranu s valjkom ispod donjeg dijela leđa. Noga koja se nalazi na vrhu je ispružena, druga noga je savijena u zglobu koljena. Izvodi se lokalna anestezija kože: u točku se ubrizgava igla duljine 10-12 cm. formirana raskrižjem XII rebro i dugi leđni mišić, odstupajući od kuta duž simetrale za 1-1,5 cm. Igla se drži okomito na površinu tijela, novokain se ubrizgava duž igle. Osjećaj uboda lumbalne fascije ukazuje da je igla u perirenalnom tkivu. Kada se klip štrcaljke povuče, uvjerite se da nema krvi. Ispravan položaj igle označen je slobodnim uvođenjem novokaina (ukupno 60-80 ml 0,25% -tne otopine novokaina ubrizgava se sa svake strane) i odsutnošću istjecanja novokaina iz igle.

Otopina novokaina širi se kroz retroperitonealno tkivo, perući bubrežne, nadbubrežne, solarni pleksus i celijačne živce.

Komplikacije lokalne anestezije

1. Individualna netolerancija na anestetik, koja se očituje kao trenutna alergijska reakcija (kožni osip, svrbež, laringobronhospazam) do anafilaktičkog šoka. Za liječenje se koriste kortikosteroidi, antihistaminici (intravenozne infuzije lijekova, terapija kisikom, VNVL, mehanička ventilacija).

2. Uz predoziranje novokainom, opažaju se mučnina, povraćanje, psihomotorna agitacija, u teškim slučajevima - konvulzivni sindrom i kolaps. U slučaju predoziranja dikainom, nagli početak padajući u nesvijest(spazam cerebralnih žila) i psihomotorna agitacija. Ponekad pacijenti prijavljuju glavobolju, vrtoglavicu, dezorijentaciju. Istodobno se opaža bljedilo kože, otežano disanje, tahikardija, pad krvnog tlaka i tjelesne temperature. Pacijentu treba dati Trendelenburgov položaj i dopustiti mu da udahne 3-5 kapi amonijaka, ublažiti uzbuđenje intravenska primjena barbiturate (tiopentalnatrij), započeti inhalaciju kisika. U slučaju kolapsa odmah izvesti infuzijska terapija uz dodatak vazopresora i kortikosteroida. U teškim komplikacijama, pacijenti se prebacuju u jedinicu intenzivne njege radi daljnje intenzivne njege. Vrste provodne anestezije su spinalna i epiduralna.

Spinalna (subarahnoidna) anestezija

Spinalna anestezija izvodi se ubrizgavanjem anestetika u subarahnoidalni prostor spinalnog kanala. Izvodi se uglavnom tijekom operacija na organima trbušne šupljine, male zdjelice, kao i na donjim ekstremitetima. Da bi se postigla anestezija, u središnji kanal leđne moždine ubrizgava se 1,5-2 ml 5% otopine novokaina, 0,5-1 ml 1% novokaina ili 2 ml 2% otopine lidokaina. Za spinalnu anesteziju koriste se posebne igle s mandrinom, šprica s podjelama do desetinki milimetra. Položaj pacijenta je sjedeći ili ležeći na boku (na krutoj podlozi) u položaju maksimalne fleksije kralježnice („glava na koljena“), što osigurava divergenciju spinoznih nastavaka i olakšava pristup mjestu uboda. . Spinalna punkcija zahtijeva usklađenost najstroža pravila aseptika i antiseptici. Koža leđa se tretira eterom i etanolom, podmazuje alkoholnom otopinom joda, koja se zatim ispere etilnim alkoholom. Punkcija se obično izvodi (prilikom operacija na zdjeličnim organima i donjim ekstremitetima) između spinoznih nastavaka LIII i LIV ili LII i LIII.

U ovom slučaju spinozni nastavak IV služi kao referentna točka. lumbalni kralježak koji se nalazi na liniji koja spaja gornje točke ilijačnih krista.

Tehnika izvršenja

Koža na mjestu uboda infiltrira se konvencionalnom iglom s 0,25% otopinom novokaina, zatim se posebnom iglom za lumbalnu punkciju (s trnom) uboda koža infiltrirana novokainom i strogo prema središnja linija igla se provlači između spinoznih nastavaka s blagim (5-10°) nagibom prema dolje. S punkcijom u srednjem torakalnom području, kut nagiba može doseći 50-60 °. Ako osjetite "kvar" igle, mandrin se uklanja, a igla, lagano rotirajući, pomiče se još 2-3 cm dok iz nje ne izađe bistra (normalna) cerebrospinalna tekućina. Na iglu se pričvrsti štrcaljka s točno odmjerenom količinom anestetika i uzme 2-3 ml tekućine. Anestetik pomiješan s njim ubrizgava se u subduralni prostor. Igla se izvadi, kuglica s alkoholom se nanese na mjesto uboda i fiksira ljepljivom trakom. Spinalna anestezija osigurava anesteziju cijelog potkoljeničkog dijela tijela zbog blokade stražnjih (osjetljivih) korijenova leđne moždine. Blokada prednjih (motoričkih) korijena stvara uvjete za privremeno regionalno opuštanje mišića i gubitak svih vrsta osjetljivosti.

Komplikacije spinalne anestezije

1. Prilikom izvođenja punkcije moguće je oštećenje žila subduralnog i subarahnoidalnog prostora (češće venskih pleksusa). Ako se u igli pojavi krv, tada se ona polako uklanja, na mjestu uboda, nakon tretiranja kože etilnim alkoholom, sterilna kuglica gaze se fiksira ljepljivom trakom i ponavlja se ubod, zabadajući iglu između drugih (viših ili nižih ) spinozni procesi.

2. Oštar pad krvnog tlaka zbog blokade simpatičkih vlakana češće se opaža tijekom anestezije na razini donjeg prsnog koša, rjeđe na razini donjeg lumbalnog dijela kralježnice. Kako bi se spriječio nagli pad krvnog tlaka, potrebno je nadoknaditi hipovolemiju čak iu prijeoperacijsko razdoblje, au kombinaciji sredstava za premedikaciju koristiti vazokonstriktore (10,5-1 ml 5% otopine efedrina supkutano, adrenalin). U slučaju kolapsa potrebno je odmah započeti s infuzijskom terapijom, uključujući antišok krvne nadomjestke. Intravenski se daju vazokonstriktori (norepinefrin, dopamin) i srčani glikozidi.

3. Depresija disanja i povraćanje tijekom širenja anestetika u središta produžena moždina. U slučaju respiratornog zatajenja (depresija ili apneja) koristi se terapija kisikom, potpomognuta ventilacija, umjetna ventilacija pluća.

Kasne komplikacije spinalne anestezije uključuju:

1) gnojni meningitis (s kršenjem asepse ili metastazom infekcije iz septičkog fokusa);

2) motorna paraliza i pareza donjih ekstremiteta(do 1,5-2 mjeseca);

3) pareza okulomotorni živci, manifestira se u obliku strabizma (unutar 3-6 mjeseci);

4) glavobolja te pojave meningitisa uzrokovane iritacijom moždanih ovojnica jodom unesenim iglom tijekom punkcije, uporabom nedovoljno kemijski čistih anestetika i poremećenom cirkulacijom cerebrospinalne tekućine.

Liječenje kasnih komplikacija je kompleksno (antibakterijski i protuupalni lijekovi, vitamini). Kontraindikacije za spinalnu anesteziju: teška intoksikacija, šok, hipotenzija, hipovolemija, gnojne bolesti kože leđa, bolesti živčanog sustava (meningitis, arahnoiditis, multipla skleroza), deformacije kralježnice koje otežavaju izvođenje lumbalne punkcije, izražene hipertenzija, opće teško stanje (sepsa), kardiovaskularne bolesti u fazi dekompenzacije.

Epiduralna anestezija

Epiduralna anestezija je varijanta provođenja. Otopina anestetika ubrizgava se u epiduralni prostor. Analgetski učinak postiže se blokadom prednjeg i stražnjeg korijena leđne moždine u ograničenom prostoru. Ova vrsta anestezije ima pozitivna svojstva svojstvena spinalnoj anesteziji, ali je lišena svojih nedostataka. Punkcija praćena kateterizacijom epiduralnog prostora izvodi se na bilo kojoj razini kičmeni stup ovisno o području operacije.

Tehnika izvršenja

Najčešće se koristi medijalna metoda punkcije. U srednjoj liniji, pridržavajući se medijalne ravnine, umetnuta je punkcijska igla s trnom. Nakon što igla uđe u debljinu ligamenata, s nje se skida mandrin i pričvršćuje štrcaljka napunjena izotoničnom otopinom natrijevog klorida s mjehurićima zraka, zatim se igla polako i glatko pomiče, uz istovremeni stalni pritisak na klip. . U trenutku ulaska u epiduralni prostor, kada otpor žuti ligament nestaje, a “deformacija” mjehurića zraka prestaje i otpor tekućine u štrcaljki se naglo smanjuje (znak “gubitka otpora”), postaje moguće lako, uz minimalan pritisak na klip, ubrizgati kroz iglu. Zatim se radi aspiracijski test kojim se provjerava je li igla ušla u venski pleksus ili središnji kanal leđne moždine. U prvom slučaju krv se pojavljuje u štrcaljki, u drugom - cerebrospinalna tekućina. Dubina uboda igle vrlo varira (od 3 do 9,5 cm) i ovisi o razini uboda i fizičkim karakteristikama pacijenta. Nakon što se uvjerite da je igla u ispravnom položaju, ubrizgava se kontrolni dio anestetika (1,5-2 ml 2% otopine lidokaina). Ako nakon 5 minuta ostane osjetljivost nogu i trbuha i nema obrnutog protoka tekućine iz igle, što ukazuje na odsutnost znakova spinalne anestezije, tada se daje preostala doza anestetika - 8-10 ml 2% otopina lidokaina (2% - otopina trimekaina u volumenu od 30-40 ml). U starijih i senilnih bolesnika doza anestetika smanjuje se za 30-50% zbog smanjenja epiduralnog prostora zbog skleroze vlakana. Nakon 20-30 minuta nakon primjene anestetika nastupa potpuna anestezija koja traje 25 sati.Indikacije za ovu vrstu anestezije su nešto šire u odnosu na spinalnu anesteziju. Epiduralna anestezija se može primijeniti kod starijih i senilnih bolesnika, bolesnika s bolestima pluća, kardiovaskularnog sustava i metaboličkim poremećajima. Kontraindikacije su gotovo iste kao kod spinalne anestezije.

Komplikacije epiduralne anestezije u usporedbi sa spinalnom anestezijom su rijetke. Mogu biti povezani s tehnikom punkcije (probijanje dura mater, oštećenje venskog debla), ulazak anestetika ili narkotičkog analgetika u cerebralnu tekućinu ili protok krvi. Kada se unese infekcija, moguća je supuracija mekih tkiva, pojava meningitisa ili arahnoiditisa; u osoba s početnom hipovolemijom može se razviti kolaps. Na preosjetljivost na anestetik se javljaju anafilaktičke reakcije sve do šoka. Otrovno djelovanje anestetik (predoziranje) očituje se pospanošću, mučninom i povraćanjem, au nekim slučajevima - konvulzijama i depresijom disanja.

Prevencija i liječenje komplikacija tijekom epiduralne anestezije

Epiduralnu anesteziju treba provesti tek nakon uklanjanja hipovolemije s pouzdano funkcionirajućom kapaljkom. Kako bi se spriječio razvoj infekcije tijekom produljene epiduralne anestezije, u otopinu anestetika treba dodati penicilinske antibiotike.

U slučaju alergijskih reakcija intravenozno se primjenjuje 10% otopina kalcijevog klorida, pipolfena, difenhidramina ili suprastina. U slučaju pojave predoziranja, koristi se masivna infuzijska terapija. Konvulzivni sindrom se zaustavlja intravenskom primjenom seduksena ili heksenala, koristi se terapija kisikom, prisilna diureza. Uz respiratornu depresiju, preporučljivo je provesti pomoćnu ili umjetnu ventilaciju pluća.

• 1) Općenito
• 1. Neudisanje
• 2. Udisanje
• 3. Višekomponentni
• 4. Korištenje nefarmakoloških metoda
• 2) Lokalni
• 1. Površinska (aplikacija) (Izvodi se bez injekcije. Događa se u obliku gela ili spreja. Suvremeni aplikativni anestetici dostupni su čak i s okusima bobičastog i voća. Aplikacijska anestezija se koristi kod uklanjanja zubnog plaka, vađenja pokretnih zuba, za dezinfekciju sluznicu prije izvođenja dublje vrste anestezije, kao i za ublažavanje boli od injekcije.)
• 2. Infiltracijska (Ovo je najčešća vrsta anestezije. Anestetik se ubrizgava pod sluznicu, periost ili intraosealno. Infiltracijska anestezija se koristi u liječenju zuba i zubnih kanala, operacijama na zubnoj pulpi. Trajanje anestezije je najmanje 60 minuta.)
• 3. Regionalno:
  • - vodljiv
  • - pleksus
  • - intravenozno pod stegom
  • - centralni neuroaksijalni blokovi (spinalni, epiduralni, sakralni, kombinirani)

Komponente opće anestezije:

• 1. Inhibicija mentalne percepcije ili isključivanje svijesti. Suzbijanje emocionalnih reakcija djeteta prije operacije osigurava se premedikacijom ili osnovnom anestezijom. Tijekom operacije svijest se isključuje bilo kojim inhalacijskim ili neinhalacijskim anestetikom ili kombinacijom oba. Isključivanje ili potiskivanje svijesti djeteta za vrijeme trajanja operacije ili bolne manipulacije je obavezno!
• 2. Pružanje središnje ili periferne analgezije (uklanjanje boli). Središnja analgezija postiže se blokadom središnjih živčanih struktura uključenih u percepciju boli. Analgezija se može postići primjenom narkotičkih analgetika; morfin, promedol, fentanil; svi opći anestetici imaju i prilično izraženo analgetsko djelovanje. Periferna analgezija znači isključivanje primanja i/ili provođenja impulsa boli duž aksona nocisenzornog sustava lokalnim anesteticima primijenjenim na bilo koji način. Kombinacija središnje i periferne analgezije značajno poboljšava kvalitetu opće anestezije. prijeoperacijska premedikacija anestetik
• 3. Neurovegetativna blokada. U određenoj mjeri neurovegetativnu blokadu osiguravaju anestetici i analgetici. Pouzdanije, to se postiže primjenom ganglijskih blokatora, neuroplegičara, centralnih i perifernih antikolinergika i adrenolitika, u lokalnoj anesteziji. Lijekovi ovih skupina smanjuju pretjeranu autonomnu i hormonalnu reakciju pacijenta na faktore stresa koji nastaju tijekom operacije, osobito ako je operacija duga i traumatična.
• 4. Opuštanje mišića. Umjerena relaksacija mišića neophodna je za relaksaciju mišića djeteta u gotovo svim operacijama, ali kada priroda kirurškog zahvata zahtijeva mehaničku ventilaciju ili potpunu relaksaciju mišića u području operacije, relaksacija mišića postaje posebno važna komponenta. Određenu razinu opuštanja pružaju opći anestetici. Opuštanje mišića izravno u području operacije može se postići svim metodama lokalne anestezije (osim infiltracije). Totalna mioplegija obavezan je uvjet u torakalnoj kirurgiji i pri izvođenju niza operacija. Da bi se to postiglo koriste se mišićni relaksansi - lijekovi koji blokiraju provođenje impulsa u neuromuskularnim sinapsama.
• 5. Održavanje odgovarajuće izmjene plinova. Poremećaji izmjene plinova tijekom anestezije i kirurškog zahvata ovise o različitim razlozima: prirodi osnovne bolesti ili kirurške ozljede, dubini anestezije, nakupljanju sputuma u respiratornom traktu djeteta, povećanju koncentracije ugljičnog dioksida u dišnom sustavu djeteta. sustav pacijent-uređaj, položaj bolesnika na operacijskom stolu i dr. Učinkovita plućna ventilacija osigurava se uz sljedeće uvjete: 1) pravilan izbor spontanog ili kontroliranog disanja djeteta tijekom operacije; 2) održavanje slobodne prohodnosti dišnih putova; 3) veličine maski, endotrahealnih tubusa, konektora, dišnog kruga, odabrane prema dobi i anatomskim karakteristikama. Ove odredbe treba uzeti u obzir ne samo za inhalacionu anesteziju, već i za sve druge vrste anestezije.
• 6. Osiguravanje odgovarajuće cirkulacije krvi. Djeca su posebno osjetljiva na gubitak krvi, hipovolemijska stanja, budući da su kompenzacijske sposobnosti pumpne funkcije srca u odnosu na kapacitet krvnih žila smanjene. U tom smislu, održavanje adekvatne cirkulacije krvi zahtijeva pažljivu korekciju poremećaja vode i elektrolita te anemije prije operacije. Uz to, potrebno je adekvatno održavati BCC tijekom operacije iu postoperativnom razdoblju. Volumen gubitka krvi kod većine kirurških zahvata u djece približno je poznat. Većina anesteziologa u svom praktičnom radu koristi se gravimetrijskom metodom za određivanje gubitka krvi, vaganjem "otpadnog" kirurškog materijala s obzirom da 55-58% njegove ukupne mase čini krv. Metoda je vrlo jednostavna; ali vrlo blizu. Naravno, funkcionalno stanje krvotoka jedan je od kriterija primjerenosti anestezije. Kako bi se održala normalna razina i ispravili nastali hemodinamski poremećaji, anesteziolog može koristiti ne samo medije za infuziju, već i lijekove s kardio- i vazoaktivnim učinkom.
• 7. Održavanje adekvatnog metabolizma je osiguranje potrebnih energetskih resursa tijela, metabolizam proteina i ugljikohidrata, regulacija ravnoteže vode i elektrolita, CBS, diureze i tjelesne temperature u intraoperativnom razdoblju.