Pneumotoraks je sindrom u kojem se tijekom pregleda nalazi zrak u prsnoj šupljini između slojeva pleure. U normalnim okolnostima, listovi pleure su čvrsto pritisnuti jedan uz drugi, a pleuralna šupljina je nepropusna za zrak i izgleda kao uski prorez. U slučaju kršenja nepropusnosti, razvija se pneumotoraks. X-ray će pomoći u dijagnosticiranju ovog stanja, pneumotoraks na njemu ima jasne znakove.

Kod zdrave osobe, u trenutku udisaja, rebra se podižu, volumen prsa povećava i pojavljuje se negativni tlak. To stvara "usisnu" silu koja širi pluća prateći prsa. U tom slučaju zrak ulazi u alveole kroz dušnik i bronhije. Tijekom izdisaja, rebra padaju, pluća kolabiraju. Zrak izlazi iz dišnog trakta.

Na ozljeda pluća ili stezanje prsnog koša može biti prekinuto, a zatim iznutra pleuralna šupljina zrak ulazi, odvaja pleuru i gura pluća. Do kršenja nepropusnosti može doći iz različitih razloga:

• tijekom ozljede (ubodna rana, slomljena rebra);
• zbog razvoja patologije ( apsces pluća, tumor, bulozni emfizem);
• kao rezultat medicinskih manipulacija (operacija pluća).

Sama po sebi, prisutnost zraka između slojeva pleure ne predstavlja prijetnju. Mala količina se brzo riješi bez komplikacija. Ali zrak zauzima određeni volumen u prsima. Zbog toga se pluća ne rašire do kraja. To dovodi do poremećaja izmjene plinova, nedostatak kisika a u nekim je slučajevima i opasno po život.

Klasifikacija bolesti

Pneumotoraks se klasificira prema uzroku nastanka, kao i prema načinu na koji je plin ušao u pleuralnu šupljinu - kroz ranu na prsnom zidu ili kroz oštećeno pluće. Postoje i drugi kriteriji (na primjer, u smislu volumena - razgraničeno i ukupno). Najčešća klasifikacija je prema tipičnim kliničkim situacijama.

Otvoren

U ovom obliku, defekt koji je doveo do ulaska zraka u prsa ostaje otvoren. Stoga zrak tijekom disanja slobodno ulazi i izlazi kroz njega. U prsnoj šupljini tlak prestaje biti negativan - postaje jednak atmosferskom tlaku.

Pluća na oboljeloj strani zbog svoje elastičnosti potpuno kolabiraju i pritisnu se uz korijen (mjesto gdje bronhi i krvne žile ulaze u pluća). Prsa na zahvaćenoj strani izgledaju rendgenski snimak"prazan". Zahvaćena pluća se isključuju iz izmjene plinova. Zbog nedostatka kisika, pacijent razvija akutno respiratorno zatajenje.

Zatvoreno

Ovaj tip pneumotoraksa je nešto povoljniji od ostalih. Javlja se kod defekta kroz koji je zrak ušao u prsni koš, naknadno spontano ili nakon držanja medicinske manipulacije zatvoreno. Dovod zraka je zaustavljen.

Zatvoreni pneumotoraks može se dijagnosticirati nakon operacije pluća ili nakon pleuralna punkcija. To može biti komplikacija druge patologije. Ozbiljnost stanja pacijenta i taktika liječenja, osim osnovne bolesti, ovise o količini zraka nakupljenog u prsima.

Spontano

Ova bolest se razvija u relativno zdravi ljudi imajući predispoziciju. Pretjeranim naporom, a ponekad i svakodnevnim stresom (dizanje utega, kašalj, skakanje), spontano dolazi do mikrorupture plućnog tkiva. Spontani pneumotoraks na radiografiji najčešće izgleda kao ograničen i zatvoren - mala količina zraka u projekciji vrha pluća bez tendencije povećanja njegovog volumena.

Ventil

Najnepovoljniji tijek bolesti. S njim se formira privid ventila iz mekih tkiva na mjestu defekta. Zrak lako prolazi prema unutra tijekom udisaja, dok se izdiše, defekt se privremeno zatvara (na primjer, zbog činjenice da je pluća čvrsto pritisnuta iznutra na ranu na stijenci prsnog koša), a zrak ostaje unutra.

U sljedećem respiratornom ciklusu uvlači se novi dio zraka. I tako sa svakim udahom. Nakon nekog vremena, velika količina plina se nakuplja u pleuralnoj šupljini, što dovodi do komplikacija.

Napeto

Najnepovoljnija stvar kod valvularnog pneumotoraksa je da zrak, čak i uz potpuno punjenje, nastavlja "usisati" u pleuralnu šupljinu tijekom svakog udisaja. A kada izdišete, kada rebra padnu, nakupljeni zrak "prsne" prsa iznutra - tako nastaje napeti pneumotoraks.

Plin nakupljen unutra pritišće srce i krvne žile, medijastinalni organi su pomaknuti. U tom slučaju dolazi do poremećaja disanja i cirkulacije krvi. Ovo je stanje hitan slučaj i ako se pacijentu ne pruži hitna pomoć (ispuštanjem zraka za ublažavanje napetosti), može umrijeti.

zaogrnut plaštom

Ova vrsta pneumotoraksa razlikuje se zbog specifičnog uzorka na rendgenskoj snimci pluća. U skladu sa zakonima fizike, zrak u zatvorenim šupljinama teži uzdizanju, a tekućina spuštanju. Stoga se nakupljanje tekućine u pleuralnoj šupljini najčešće nalazi iznad dijafragme, a plin - u projekciji vrhova pluća.

Ako stanje pacijenta ne dopušta zauzimanje okomitog položaja, potrebno je izvršiti rendgensko snimanje s pneumotoraksom u ležećem položaju. Istodobno, u pleuralnim šupljinama, slobodni zrak se kreće do najviših odjela i nalazi se u obliku tankog sloja između pluća i rebara duž cijele njihove duljine. Prikriveni pneumotoraks na rendgenskom pregledu izgleda kao kišni ogrtač koji "omata" pluća.

Kako možete vidjeti pneumotoraks na rendgenskoj snimci?

Opis radiografije u pneumotoraksu, kao iu bilo kojoj drugoj patologiji, uključuje niz točaka, uključujući plućni uzorak. Od svih karakteristika, plućni uzorak je najvažniji u ovom slučaju. Formiraju ga sjenke iz posuda, a ponekad i bronhija. Glavni radiološki znakovi pneumotoraksa:

1. Ako je pluća ili njegov dio zaspao, a na ovom mjestu ima zraka, tada u projekciji takvog mjesta nema plućnog uzorka.
2. Na istom mjestu transparentnost plućno polje lokalno povišen.
3. Gotovo uvijek je ovo područje jasno vizualno ograničeno trakom plućnog tkiva, na kojem je uzorak zadebljan zbog činjenice da su pluća "stisnuta".
4. Ponekad je na granici vidljiva linearna sjena od zadebljale pleure.

Ovi znakovi se odnose na bilo koji oblik pneumotoraksa. Još jedan simptom na koji se može posumnjati na tenzijski pneumotoraks je pomak medijastinalne sjene i prošireni međurebarni prostori na zahvaćenoj strani.

Uloga postupka u njegovom liječenju

Prema rendgenskom snimku, liječnik ne samo da dijagnosticira pneumotoraks, već i određuje lokalizaciju "mjehurića" zraka kako bi napravio bušenje na ovom mjestu kako bi ga uklonio, a također procjenjuje približni volumen plina koji treba evakuirati.

Ako je nemoguće istovremeno ukloniti zrak, pacijent će možda morati ugraditi odvode. Uz pomoć rendgenskih zraka kontrolira se ispravnost njihovog položaja i dinamika bolesti.

Alternativna dijagnostika

Ako je korištenje rendgenskog pregleda nemoguće i postoji potreba za razjašnjavanjem značajki tijeka osnovne bolesti, u dijagnozi se mogu koristiti bilo koje metode snimanja. To može biti CT, MRI, ultrazvuk i druge studije. U ovom slučaju, kriterij za dijagnozu pneumotoraksa bit će odsutnost plućnog tkiva na bilo kojem mjestu prsne šupljine. Umjesto toga, utvrdit će se plin (zrak). Mogu se vidjeti i drugi vizualni znakovi pneumotoraksa.

Rozenshtraukh L. S., Vinner M. G.

Pneumotoraks uzrokuje povećanje prozirnosti plućnog polja. Kada velika količina zraka ili drugog plina, poput kisika, uđe u pleuralnu šupljinu, ovdje nastaje pozitivan tlak, uslijed čega homolateralno pluće kolabira i pomiče se prema unutra.

Promijenjeni uvjeti intratorakalnog tlaka, osobito prevladavanje pritiska na bolesnoj strani nad zdravom, dovode do pomaka medijastinalnih organa u smjeru potonjeg. U nedostatku masivnih adhezija, stupanj njihovog pomaka je u određenoj mjeri proporcionalan količini plina nakupljenog u pleuralnoj šupljini. Stupanj i smjer pomaka medijastinuma kod pneumotoraksa, bez obzira na njegovu patogenezu, u većini slučajeva povezani su s činom disanja.

Po nastanku pneumotoraks može biti umjetni (terapeutski), dijagnostički, traumatski i spontani, te jednostrani i obostrani. Prema stupnju kolapsa pluća svaki od navedenih tipova pneumotoraksa može biti potpuni ili totalni, kada je pluće potpuno zaspalo i u obliku male zaobljene sjene prislonjeno na medijastinum, nepotpuni i djelomični, kada pluća su zaspala za 1/2, 1/3 itd. svog volumena, djelomično ili encizirano, ako je kolaps pluća ograničen adhezijama.

Osim toga, prema vrsti komunikacije s atmosferskim zrakom, razlikuju se sljedeće vrste pneumotoraksa: otvoreni prema van (kroz kanal rane u prsnom zidu), otvoreni prema unutra (komunikacija između pleuralne šupljine i oštećenog pluća). ), kroz (otvoreni prema van i prema unutra), zalistak ili ventil (zrak ulazi u pleuralnu šupljinu iz pluća u fazi udisaja, a ne izlazi tijekom izdisaja zbog prekrivanja perforacije u visceralnoj pleuri). Pneumotoraks ventila može se pretvoriti u napeti, popraćen oštrim kolapsom pluća i medijastinalnim pomakom. U ovom slučaju moguće je promatrati prolaps kolabiranog pluća prednji medijastinum na zdravu stranu (medijastinalna hernija). Zatvoreni pneumotoraks karakterizira odsutnost komunikacije s atmosferskim zrakom.

Radiolog se suočava s dva zadatka: utvrditi prisutnost zraka u pleuralnoj šupljini ili dokazati njegovu odsutnost, te razlikovati pneumotoraks od drugih bolesti koje daju sličnu rendgensku sliku.

U rješavanju prvog pitanja rentgenska metoda je od odlučujuće važnosti i ima značajne mogućnosti razrješenja. Određene poteškoće nastaju kod vrlo male količine plina koji je ušao u pleuralnu šupljinu, bilo kod umjetnog, dijagnostičkog, traumatskog ili spontanog pneumotoraksa. Najbolji način- radiografija na lateroskopu u položaju pacijenta koji leži na zdravoj strani s dubokim izdisajem.

Da bi se odredila mala količina zraka u pleuralnoj šupljini, slike se moraju snimiti ne na udisaju, već na izdisaju, kada se pluća kolapsiraju. Studija na lateroskopu u položaju pacijenta koji leži na zdravoj strani stvara još povoljnije uvjete za otkrivanje čak i minimalnih količina plina, budući da zrak zauzima najviše visoki položaj i nakuplja se duž ruba rebrenog luka gurajući pluća prema dolje.

Potreba za diferencijalna dijagnoza pneumotoraks se u pravilu javlja prilično rijetko, uglavnom sa spontanim pneumotoraksom, češće u prisutnosti priraslica i formiranju encistiranog pneumotoraksa. Češće se ova stanja moraju razlikovati od golemih zračnih bula smještenih na rubu pluća. Polipozicijski pregled i slike koje dokazuju prisutnost svih stijenki ciste, njihove glatke konture omogućuju isključivanje spontanog pneumotoraksa i postavljanje dijagnoze divovske bule.

Prilikom razgraničenja spontani pneumotoraks i kongenitalnog lobarnog emfizema, treba imati na umu da kod pneumotoraksa plućni uzorak izostaje, a kod emfizema je vidljiv. Isti znak može se koristiti u diferencijalnoj dijagnozi spontanog pneumotoraksa s anomalijama grana. plućna arterija i progresivnu distrofiju pluća.

U većini slučajeva, zrak u pleuralnoj šupljini i kolabirano pluće su jasno vidljivi, povećavajući se pri udisaju i smanjujući pri izdisaju. U prisutnosti tekućine u pleuralnoj šupljini, ona formira jednu ili više (kada je inkapsulirana) razina, tj. Određuje se slika pneumopleurisije.

Niz rendgenskih snimaka napravljenih u dinamici omogućuje, čak i kod višestruke encistacije pneumopleuritisa, razlikovanje šupljina u pleuri od šupljina u plućima koja se nalaze subpleuralno. Osim toga, ako postoji plućne šupljine s tekućinom (najčešće se uočavaju šupljine apscesa). kliničke manifestacije gnojenje, prvenstveno kašalj s gnojnim ispljuvkom. Kada inkapsulirani pneumopleuritis nema takve kliničke slike.

Kod apscesa smještenih u plućima dolazi do reakcije okolnog plućnog tkiva u vidu perifokalne upale i pneumoskleroze. Kod encistiranog pneumopleuritisa pleura se zadeblja, a plućno tkivo reagira u manjoj mjeri. Međutim, treba imati na umu da je s divovskim, takozvanim gangrenoznim apscesima, šupljina česta (od pluća se proteže do pleure).

Pneumotoraks je bolest koja se javlja kao posljedica ozljede ili na pozadini kompliciranog tijeka druge bolesti. U svijetu su zabilježeni brojni slučajevi dijagnosticiranja bolesti. Često su među pacijentima novorođenčad i mladići mlađi od 30 godina, osobito ako su mršave građe i niskog rasta. Rizična skupina također uključuje ljubitelje cigareta i osobe koje pate od plućnih patologija, kao što su upala pluća (upala pluća), tuberkuloza itd.

Opasnost od patološkog fenomena je smanjenje pokretljivosti pluća, zbog čega ljudskom tijelu nedostaje kisika. Ako se bolest ne otkrije na vrijeme, postoji opasnost od srčanog zastoja. Odgovarajuća dijagnoza u bez greške uključuje rendgenski pregled.

Pneumotoraks na rendgenskom snimku

Pneumotoraks na rendgenskoj snimci prikazuje se u obliku koncentracije kisika u pleuralnoj šupljini. Plućno tkivo u određenom području opada - zona zraka se vizualizira na rendgenskoj slici u obliku neotkrivenog plućnog uzorka. Slika također pomaže da se vidi tanka traka zadebljane pleure.

Cape pneumotoraks

Govorimo o patološkom procesu koji se odlikuje specifičnom rendgenskom slikom. Na fotografiji se vidi neznatno nakupljanje plina u medijastinumu u obliku tanke trake duž bočne strane parnog organa.

Beznačajna nakupina ne izaziva specifične simptome, nestaje s vremenom, stoga bolest često prolazi nezapaženo. Patologija se češće otkriva tijekom preventivne fluorografije. Međutim, progresija bolesti dovodi do zatajenja disanja.

U slučaju sumnje na patologiju, rendgenski snimak u izravnoj projekciji je beskoristan - rendgenski snimci se prikazuju s pacijentom u okomitom položaju. Dijagnoza se postavlja na temelju horizontalnog traga tekućine u plućima.

Tenzijski pneumotoraks

Rentgenski znakovi opisanog pneumotoraksa su sljedeći:

• plućni uzorak, koji se vizualizira na pozadini zamračenog područja sternuma, potpuno je odsutan;
• sa strane zahvaćenog organa, dolazi do pomicanja kupole dijafragme prema dolje;
• medijastinum je pomaknut na stranu, nasuprot progresivnom patološkom fenomenu.

Auskultacijom se otkriva i tenzijski pneumotoraks. To se odnosi na slučajeve u kojima liječnik ne primjećuje znakove disanja pacijenta. Sljedeći znak može potvrditi navodnu dijagnozu: kao odgovor na tapkanje prstima po prsima pacijenta, čuje se zvuk kutije, promatran s velikom količinom akumuliranog zraka.

Klasifikacija pneumotoraksa

Tijekom rendgenske dijagnostike otkrivaju se tri vrste bolesti. Svaki od njih ima niz značajki:

Valvularni pneumotoraks razlikuje se po tome što stupanj njegove opasnosti za život pacijenta ovisi o brzini prodiranja atmosferskog zraka.

Znakovi patologije

Među očitim znakovima bolesti na rendgenskoj snimci:

• tanka linija zadebljane pleure (obično do 1 mm);
• medijastinum je pomaknut u stranu;
• nakupljanje tekućine u području kostofreničnog sinusa;
• traka prosvjetljenja (na radiografiji bočne projekcije);
• produbljeno područje kostofreničnog sinusa sa strane patološkog fenomena.

Tehnike rendgenskog pregleda

Ako se sumnja na pneumotoraks, vizualni pregled i rendgensko snimanje su prvi izbor.

Prilikom pregleda pacijenta dijagnoza se potvrđuje u sljedećim slučajevima:

• osoba pokušava biti u prisilnom polusjedećem položaju (u sličnom položaju, bol nije toliko izražena);
• prostori između rebara su prošireni;
• vizualizirao hladan znoj koža, plava boja kože;
• opaža se izražena dispneja.

Među ostalim simptomima otkrivenim u procesu primarna dijagnoza: smanjeno arterijski tlak, pomicanje granica srca do intaktnog organa, timpanijski zvuk.

Konačna dijagnoza postavlja se nakon zaključka radiologa.

Alternativna dijagnostika

Ako pneumotoraks na rendgenskoj snimci ne pruži stručnjacima točne informacije, oni dodatno provode ultrazvuk i gazometrija krvi.

Kompjuterizirana tomografija je alternativa radiografiji. Ova tehnika je najviše opravdana u sljedećim slučajevima:

Nakon provođenja obje studije (rendgenske i CT), stručnjaci dobivaju informacije o stupnju slijeganja zahvaćenog organa.

Fluoroskopija

Da bi se odredila apikalna lokalizirana akumulacija zraka, propisana je fluoroskopija (rentgensko snimanje u stvarnom vremenu). U procesu rotacije pacijenta, stručnjak može prepoznati kretanje zračne mase.

Opisana situacija je tipična s neznatnom promjenom tlaka u prsima pacijenta. U isto vrijeme, određeno područje organa je već urušeno. Medijastinalni pomak još nije identificiran, kupola dijafragme je blago spljoštena. Ako se bolest pravodobno ne pregleda na rendgenskom snimku, tlak će se povećati, a površina tkiva pluća će se potpuno smanjiti - u tijelu će se pojaviti akutni nedostatak kisika.

Koja je važnost dijagnoze

Pomoću rendgenske snimke poželjno je dijagnosticirati patologiju početne faze razvoj bolesti. Bolest se razvija polako i nastavlja se u pozadini sljedećih simptoma:

• upalni proces u pleuri;
• zatajenje disanja;
• koncentrirani serozni eksudat u najdubljem sinusu;
• akumulirani fibrin na listovima pleure;
• zadebljanje plućnog tkiva;
• gnojne šupljine;
• znakovi krvarenja.

Ako je tkivo organa slabo, fizički stres, na primjer, kašalj ili nagli pokret, može se izraziti kršenjem cjelovitosti organa i oslobađanjem plina. Bolest postaje rezultat ponovljene atelektaze (kolapsa oštećenog pluća) s koncentracijom plina u lokalnom području.

Radi spašavanja pacijenta nužan je rendgenski snimak. U slučaju brzog pucanja pluća, stručnjaci imaju vrlo malo vremena da pacijentu pruže odgovarajuću medicinsku skrb.

Postupno nakupljanje pleuralnog zraka (razvoj pneumotoraksa) prati niz karakteristični simptomi, među kojima:

• jaka bol u prsima;
• jaka otežano disanje, suhi kašalj;
• bol u području srca;
• nesvjestica (u slučaju teške patološki proces);
• povećanje razmaka između rebara.

Manifestacija takvih znakova pomaže stručnjaku da procijeni stanje osobe na temelju rendgenske snimke i pouzdano formulira zaključak, uzimajući u obzir specifičnosti bolesti.

Rendgen za sumnju na pneumotoraks sastavni je dio dijagnostike bolesti. Osnovna manifestacija bolesti je koncentracija zraka u pleuralnom tkivu. Na slici je ovaj znak vizualiziran kao neotkriveni uzorak pluća ili zračni prostor. Specifičnost manifestacija na dobivenoj slici diktira vrsta patološkog procesa u razvoju. X-ray pomaže dijagnosticirati zatvorene, otvorene i valvularni pneumotoraks. U sklopu dijagnostičkih postupaka, osim radiografije, provodi se i vizualni pregled. Ponekad je potrebno imenovanje ultrazvuka, gazometrija krvi. Kao alternativna metoda Za dijagnozu se koristi kompjutorizirana tomografija.

Video

Okonnor A.R., Morgan W.E.

Spontani pneumotoraks je relativno čest. Učestalost jatrogenog pneumotoraksa teško je procijeniti, ali je vjerojatno da će rasti zbog raširene uporabe mehaničke ventilacije (ALV) i interventni postupci kao što su drenaža i biopsija pluća. U takvim slučajevima ispravna interpretacija rendgenske snimke prsnog koša u kliničko okruženje a po potrebi i korištenje sofisticiranijih metoda istraživanja. U ovom članku raspravljat ćemo o ulozi rendgenske snimke u dijagnosticiranju pneumotoraksa prije i nakon liječenja, kao io važnosti kompjutorizirane tomografije i postavljanja drenaže pod rendgenskim nadzorom.

Dijagnoza pneumotoraksa prije liječenja

Pneumotoraks je obično jasno vidljiv na rendgenskim snimkama (slika 1). Vidljiva je visceralna pleuralna linija bez perifernog plućnog uzorka. Za dijagnosticiranje sumnjivih slučajeva preporuča se napraviti rendgenski pregled u bočnoj projekciji ili u ležećem položaju. Na standardnoj lateralnoj rendgenskoj snimci visceralna pleuralna linija može se vidjeti u retrosternalnom položaju ili ležati na kralješcima, paralelno s prsima. Na ventiliranim pacijentima ili novorođenčadi mogu se raditi lateralne ili ležeće rendgenske snimke. Iako je procjena respiratorne funkcije prilično kontroverzna, mnogi kliničari je smatraju korisnom u identificiranju malih pneumotoraksa kada su radiološki parametri normalni, ali se prisutnost pneumotoraksa ne može isključiti. Prema preporukama British Thoracic Society, pneumotoraksi se dijele na velike (više od 2 cm) i male (manje od 2 cm); udaljenost se računa od visceralna pleura(rubovi pluća) do prsa (zid). Mali zračni rub oko pluća zapravo se prevodi u prilično veliko smanjenje volumena pluća, s dubinom pneumotoraksa od 2 cm, zauzima gotovo 50% hemotoraksa. Opsežni pneumotoraks je objektivna indikacija za drenažu.

U ležećih bolesnika zrak u pleuralnom prostoru u pravilu je lako vidljiv na dnu pluća (slika 2), u kardiodijafragmalnom džepu i može dovesti do povećanja kostodijafragmalnog kuta (znak dubokih brazda ). Prianjanje upaljene pleure na stijenku prsnog koša može ograničiti pneumotoraks, budući da lokalizira dio pleuralnog prostora oko mjesta istjecanja zraka (slika 3). Drenaža dalje od ovog područja nije učinkovita. Ukoliko kirurg uvede dren u području prianjanja pleure, to može dovesti do oštećenja plućnog parenhima i daljnjeg izlaska (ispuštanja) zraka (slika 4). Iz tog razloga, prema autorima, pristup komornom (lokalnom) pneumotoraksu treba provoditi pod kontrolom fluoroskopije i, u nekim slučajevima, kompjutorizirane tomografije. Emfizematozne bule također mogu nalikovati komornom pneumotoraksu, osobito u prisutnosti kronične bolesti pluća. Ponekad korištenje jakog svjetla pomaže u razlikovanju unutarnjeg uzorka pluća u buli. Ako klinička slika bolest izaziva određene sumnje, potrebno je provesti kompjutoriziranu tomografiju.

Treba pažljivo ispitati rendgensku snimku prsnog koša radi utvrđivanja prisutnosti plućne bolesti parenhima u pozadini (Slika 5). Najčešće bolesti koje predisponiraju nastanak pneumotoraksa su emfizem, fibroza pluća bilo koje etiologije, cistična fibroza, brzo progresivna upala pluća ili upala pluća s propadanjem plućnog tkiva, cistične bolesti pluća poput histiocitoze Langerhansovih stanica i limfangiomatoze. Identifikacija ovih bolesti vrlo je važna jer: prvo, parenhimske plućna bolest izlječiv; drugo, za razliku od primarnog spontanog pneumotoraksa, pacijenti kojima je dijagnosticiran sekundarni pneumotoraks zahtijevaju pažljivo bolničko praćenje. Konačno, svi osim najmanjih sekundarnih pneumotoraksa (definirani kao apikalni ili manji od 1 cm duboki) zahtijevaju liječenje, čak i uz minimalne simptome.

Neki poznati artefakti mogu nalikovati pneumotoraksu i uvijek ih treba uzeti u obzir pri tumačenju rendgenske snimke. Medijalni rub lopatice može oponašati rub pluća, ali pomniji pregled otkriva jedan skup ruba lopatice s ostatkom (slika 5). Kožni nabori na vanjskoj strani prsnog koša (Sl. 6) mogu nalikovati visceralnoj pleuralnoj liniji, a uz relativnu zamućenost plućnog uzorka u gornje divizije dovesti do pogrešne dijagnoze, osobito kod djece. Kožni nabori su obično ravni ili minimalno zakrivljeni i ne idu paralelno sa stijenkom prsnog koša kao prava visceralna pleuralna linija. Odjeća ili plahte mogu imati sličan obmanjujući učinak. Za razliku od labave visceralne pleuralne linije, kožni nabori čine prilično gustu liniju - izraženu s jedne strane i zamućenu s druge strane. Posljednja razlika može, međutim, biti prilično subjektivna. U nekim slučajevima ostavlja određenu dozu sumnje. U takvoj situaciji potrebno je napraviti drugi rendgenski pregled s promjenom položaja šake i uklanjanjem viška odjeće. Radiokontaktne linije često odražavaju unutarnje granice rebara, što se može zamijeniti s visceralnom pleuralnom linijom. Često se nazivaju koopacitetima, iako neki autori taj termin koriste za označavanje gustoće u području prvog i drugog rebra. Nastaju zbog izbočenja ekstrapleuralnog masnog tkiva ili hipohondrija. Takozvano konkomitantno zamućenje karakterizira jasna povezanost s unutarnjom granicom konkomitantnog rebra, dok visceralna pleuralna linija odstupa od rebra, tvoreći paralelnu liniju s rebrom. Popratne sjene, koje se obično nalaze blizu susjednog ruba, ponekad mogu stršati na neku udaljenost, što dovodi do određene zabune (slika 7). Nakon pleurektomije zbog rekurentnog pneumotoraksa, radiokontaktna linija može se pratiti u kirurškom polju duž šavni materijal odnosno spajalice (slika 8). Potonje se može pogrešno protumačiti kao novo curenje zraka, posebno u usporedbi s rendgenskim snimkama dan prije operacije ili zbog nepoznavanja povijesti bolesti i prethodne operacije.

Dijagnoza pneumotoraksa nakon liječenja

Nakon drenaže potreban je rendgenski pregled, zahvaljujući kojem je moguće pratiti resorpciju (razrješenje) pneumotoraksa, utvrditi prisutnost komplikacija i uvjeriti se da je drenaža pravilno postavljena. Kod površinske disekcije tkiva na mjestu drenaže, potkožnog ili intramuskularna injekcija drenaža (koja se može utvrditi palpacijom) dovest će do ekstrapleuralnog postavljanja drena i neuspjeha liječenja. Najčešće se to događa kada se odvodnja planira izvesti prema stražnja površina rendgenska snimka prsnog koša i prednja strana izgledaju zadovoljavajuće (slika 9). Potrebna je lateralna rendgenska snimka prsnog koša ili kompjutorizirana tomografija. Duljina drena također mora biti pravilno odabrana tako da sve bočne rupe budu smještene u pleuralnom prostoru. Nepravilno odabrana drenaža može dovesti do poremećaja drenaže i propuštanja zraka u potkožno tkivo. Duljina cjevčice s bočnim otvorima može se odrediti pomoću standardnih torakalnih kirurških drenova udaljenošću radiokontaktne linije (slika 10). Nakon zadovoljavajućeg povlačenja pneumotoraksa uklanja se drenažni kateter i radi dodatno RTG prsnog koša. Duž linije prethodno postavljenog katetera, u pravilu, postoji ravna radiokontaktna linija, poznata kao “drenažni put” (slika 11). Može se krivo protumačiti kao mogući recidiv pneumotoraksa, ali njegov precizan izravni tijek i jasan odnos s mjestom drena, koji se utvrđuje na rendgenskoj snimci prije njegovog uklanjanja, obično pomaže u ispravnom zaključku. Najvjerojatnije je to zbog otisaka drenaže na tkivu pleure.

Nakon postavljanja odvoda, potonji se pričvršćuje na podvodni odvod ili vibrirajući ventil. Pacijent obično ima dnevne rendgenske snimke dok se pneumotoraks ne povuče. Mora se paziti da nezačepljena bočica s drenažom ne bude postavljena iznad razine prsnog koša pacijenta tijekom rendgenskog pregleda. To može dovesti do nakupljanja zraka i tekućine u pleuralnom području i pojave hidropneumotoraksa. To treba uzeti u obzir u slučaju neočekivanog pogoršanja stanja bolesnika (osobito u nedostatku bilo kakvih klinički znakovi). Ovaj se problem može izbjeći ako medicinsko osoblje posveti više pozornosti postavljanju drenažne boce.

Zatvaranje odvoda stezaljkom prije rendgenskog pregleda često se radi kako bi se otkrilo manje curenje. Prema preporuci Britanskog torakalnog društva, ovoj se metodi obično ne bi trebalo pribjegavati, ali je moguće uz odgovarajuće iskustvo medicinskog osoblja.

CT skeniranje

Glavna svrha kompjutorizirane tomografije (CT) u ovim kliničkim uvjetima je izvođenje diferencijalna dijagnoza između emfizematozne bule i pneumotoraksa, što može biti priličan izazov sa standardnim rendgenski pregled. Visoka rezolucija kompjutorizirane tomografije također omogućuje otkrivanje parenhimske plućne bolesti (ako postoji), koja se ne može jasno potvrditi RTG-om prsnog koša. Na CT-u se uvijek dobro prati put uvođenja ekstrapleuralnog ili intrapulmonalnog katetera. Slojevita transverzalna slika može biti potrebna kada se drenira komorni pneumotoraks koji se nalazi na teško dostupnim mjestima.

Drenaža pod RTG kontrolom

Pristup komornim pneumotoraksima najbolje se postiže punkcijskom iglom umetnutom pod nadzorom fluoroskopije. Pacijent se najčešće postavlja na leđa ispod pojačivača slike, što pregled čini ugodnijim i za pacijenta i za liječnika. Mali apikalni pneumotoraksi u bolesnika s kronična bolest pluća, osobito u prisutnosti pleuralnih priraslica, mogu se probušiti pazuh. U ovom pristupu, pacijent sjedi u stolcu, a pojačivač slike rotira oko stolca kako bi se dobio bočni pogled. Ponekad, u slučajevima kada lateralna projekcija nije moguća, potrebno je učiniti punkciju u drugom ili čak prvom interkostalnom prostoru (slika 12). Mali spiralni dreni veličine 8-10 sa zatvaranjem šavom najčešće su korišteni kateteri na našem odjelu. Prikladni su iz kozmetičkih razloga i ugodniji su za korištenje od velikih odvoda 20 ili 28 kada izvlače malu količinu zraka. Osim toga, uz velike katetere, mali kateteri su se pokazali učinkovitima u liječenju pneumotoraksa. Međutim, povlačenje malih katetera bez šavova za drenažnu bocu može dovesti do brzog prolapsa s prolapsom bočnih otvora. Kod korištenja ovakvih katetera potrebno ih je dobro učvrstiti ljepljivom trakom. Ako se drenaža postavi na Dugo vrijeme(više od 24 sata) ili ga pacijent ne može sam držati, kateter mora biti čvrsto učvršćen šavnim materijalom.

Sažetak pripremio V.D. Sokolova

Prema članku A.R. O'Connor, W.E. Morgan

Radiološki pregled pneumotoraksa

Književnost

1. Melton LJ, Hepper NG, Offord KP. Učestalost spontanog pneumotoraksa u okrugu Olmsted, Minnesota: 1950. do 1974. Am Rev Respir Dis 1979;120:1379–82.

2. Henry M, Arnold T, Harvey J. BTS smjernice za liječenje spontanog pneumotoraksa. Thorax 2003;58(Suppl 2):ii39–52.

3. Glazer H, Anderson DJ, Wilson BS, Molin PL, Sagel SS. Pneumotoraks: pojave na bočnoj radiografiji prsnog koša. Radiologija 1989;173:707-11.

4. Seow A, Kazerooni EA, Pernicano PG, Neary M. Usporedba uspravnih inspiratornih i ekspiratornih rendgenskih snimaka prsnog koša za otkrivanje pneumoto–rasa. Am J Roentgenol 1996;166:313–6.

5. Kurihara Y, Yakushiji YK, Matsumoto J, Ishikawa T, Hirata K. Rebra: anatomska i radiološka razmatranja. Radiografija 1999;19:105–19;151–2.

6. Meholic A, Ketai L, Lofgren R. Osnove radiologije prsnog koša. Philadelphia: WB Saunders, 1996:29–31.

7. Laws D, Neville E, Duffy J. BTS smjernice za umetanje prsnog drena. Thorax 2003;58:53–9.

8. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, et al. liječenje spontanog pneumotoraksa. Konsenzusna izjava Američkog koledža liječnika za prsne bolesti Delphi. Škrinja 2001;] 19: 590–602

Pneumotoraks na radiografiji očituje se prosvjetljenjem s odsutnošću plućnog uzorka, uzrokovanog nakupljanjem zraka u pleuralnoj šupljini. Ako patologija traje dulje vrijeme, a atelektaza pluća(potpuni ili djelomični kolaps plućnog tkiva s poremećenom ventilacijom).

Većina slučajeva u Zapadna Europa nastaje zbog rupture emfizematoznih bula gornjeg režnja pluća. Ovi segmenti su podvrgnuti maksimalnom istezanju tijekom disanja i stoga imaju nizak rezervni kapacitet da se odupru istezanju.

RTG slika spontanog pneumotoraksa:

• plućni uzorak nije definiran;
• na slikama snimljenim pri udisaju i izdisaju, pluća se malo šire, a zatim se vraćaju u prvobitni položaj.

Patogenetske značajke pneumotoraksa na rendgenskoj snimci

Nakupljanje plina u pleuralnoj šupljini dovodi do kolapsa određenog dijela plućnog tkiva. Radiografski, ovaj fenomen je karakteriziran zračnim područjem s odsutnim plućnim uzorkom i tankom trakom zadebljalog pleuralnog lista (oko 1 mm).

Što je pneumotoraks

Cape pneumotoraks je patologija koju mladi radiolozi često zanemaruju. Zbog specifičnosti rendgenske slike, koja ukazuje na tek neznatno nakupljanje zraka u blizini medijastinuma, neće svaki stručnjak prvi put primijetiti tanku crtu duž bočnog ruba pluća.

Mala količina zraka ne uzrokuje klinički simptomi i postupno ga apsorbiraju tkiva, pa se bolest “nosi na nogama”. To je slučajni nalaz tijekom profilaktičke fluorografije. Međutim, ako patologija napreduje, to dovodi do kolapsa plućnog tkiva i stvaranja respiratornog zatajenja.

Ako se sumnja na nakupljanje zraka u obliku plašta, radiografija u izravnoj projekciji nije informativna, stoga se preporuča raditi radiografiju i fluoroskopiju s pacijentom u uspravnom položaju. Dijagnozu u takvoj situaciji moguće je postaviti vodoravnom razinom tekućine (nastalom zbog krvarenja).

Što je tenzijski pneumotoraks

Tenzijski pneumotoraks definiran je sljedećim simptomima:

• odsutnost plućnog uzorka na pozadini tamne sjene polovice prsnog koša;
• pomicanje medijastinuma u smjeru suprotnom od patologije;
• spuštanje kupole dijafragme prema dolje sa strane lezije.

Patologija je dobro definirana auskultacijom, kada je liječnik ne primjećuje kada pokušava slušati disanje. Pri lupkanju prstima po prsima čuje se zvuk kutije koji stvara velika količina zračne mješavine.

Klasifikacija pneumotoraksa na rendgenskom snimku

Sljedeće vrste pneumotoraksa mogu se odrediti rendgenskom snimkom:

• otvoren;
• zatvoreno;
• ventil.

Otvoreno nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini podrazumijeva prisutnost stalnog fokusa, koji "hrani" patologiju. Otvoreni tip je popraćen pomakom medijastinuma, spljoštenjem kupole dijafragme i postupnim kolapsom pluća (kompresijom). Bolest je opasna u smislu prognoze.

Zatvoreni tip - pojavljuje se kada postoji prepreka prodiranju vanjskog zraka. Patologija je posljednja faza otvorene varijante i povoljna je za daljnje rješavanje. Kirurškom punkcijom liječnici ispumpaju pleuralni zrak, a pluća se sama šire zbog normalizacije tlaka.

S tipom ventila, zračna masa prodire u pleuralnu šupljinu, ali nema povratni izlaz. Opasnost od patologije ovisi o volumenu infiltriranog zraka po jedinici vremena.

Svi rendgenski znakovi pneumotoraksa

Sljedeći rendgenski znakovi bolesti omogućuju radiologu da ustanovi pneumotoraks:

• anteroposteriorna projekcija - tanka linija visceralne pleure (oko 1 mm);
• pomicanje sjene medijastinuma;
• blago nakupljanje tekućine u kostofreničnom sinusu;
• laterogram (slika u bočnom položaju) - traka prosvjetljenja parakostalno s plućima pritisnutim kolabiranim na medijastinum;
• neki profesionalni radiolozi preporučuju rendgensko snimanje prsnog koša za sumnju na nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini u visini udisaja, kao iu završnom dijelu izdisaja. Ovaj pristup nije čvrst, što potvrđuju kliničke studije;
• produbljivanje kostofreničnog sinusa na strani lezije (znak "duboke brazde").

Rentgenske metode istraživanja u dijagnostici pleuralnog zraka

Nije uvijek obećavajuća metoda u dijagnostici patologije. Kompjuterizirana tomografija je racionalnija u sljedećim uvjetima:

• za otkrivanje malih pneumotoraksa;
• dijagnoza emfizematoznih bula, koji su uzrok patologije;
• kako bi se utvrdio uzrok sekundarnog pneumotoraksa (ciste, intersticijske tvorbe, bulozni emfizem).

Na temelju radiografije moguće je odrediti veličinu kolapsa pluća (pneumotoraks).

Postoje posebne formule:

1. Volumen pluća i hemotoraksa proporcionalni su veličini njihovih promjera podignutih na 3. potenciju (R.Light formula).
2. Dimenzije između zid prsnog koša podijeljeni na male i velike (rub je 2 cm). Promjenom ovih vrijednosti može se procijeniti volumen zraka.

Za određivanje apikalne lokalizirane akumulacije zraka koristi se fluoroskopija (transmisija). Kada se pacijent okreće, liječnik može vidjeti pomicanje zračne mase.

Ova situacija se događa kada se pritisak u prsima malo promijeni, ali dio pluća već suradnički. Organi medijastinuma još nisu pomaknuti, a kupola dijafragme lagano se spljošti. Ako se patologija ne otkrije na vrijeme na rendgenskom snimku, tlak će se povećati, a plućno tkivo će se potpuno smiriti. Doći će do akutnog respiratornog zatajenja.

Zašto je važno na vrijeme otkriti nakupljanje zraka u pleuralnom prostoru

Pneumotoraks treba otkriti na rendgenskom snimku rani stadiji. Bolest je opasna po život! Ako se sporo razvija, dovodi do sljedećih promjena:

• upala pleure;
• zatajenje disanja;
• velika količina seroznog eksudata u kostofreničnom sinusu;
• nakupljanje fibrina na pleuralnim listovima;
• skleroza i zadebljanje plućnog tkiva;
• stvaranje gnojnih šupljina;
• hemopneumotoraks (krvarenje).

Uz slabost plućnog tkiva, svaki fizički napor (kašalj, nagli pokret) može pridonijeti pucanju pluća s oslobađanjem slobodnog plina. Ova patologija dovodi do čestih atelektaza (kolapsa pluća) s nakupljanjem zraka u pleuralnoj šupljini.

X-ray u patologiji igra veliku ulogu u spašavanju života osobe. Uz brzu rupturu pluća, liječnici imaju malo vremena da pruže odgovarajuću skrb pacijentu.

Postupno formiranje pneumotoraksa popraćeno je sljedećim kliničkim simptomima:

• bodežna bol u prsima;
• otežano disanje i suhi kašalj;
• sindrom boli u srcu;
• gubitak svijesti (s teškom patologijom);
• proširenje interkostalnih prostora.

Prisutnost gore navedenih simptoma omogućuje radiologu da adekvatno procijeni stanje pacijenta i pouzdano formira zaključak, uzimajući u obzir sve značajke patologije.

Zaključno, napominjemo da ne samo radiolog može odrediti pneumotoraks na rendgenskom snimku. Pažljivim proučavanjem rendgenskih znakova bolesti i analizom radiografije, čak i neobučeni stručnjak može otkriti pneumotoraks.