Depresija tiek uzskatīta par vienu no bīstamākajām 21. gadsimta slimībām. Daudzas slimības formas ieteicams ārstēt ar atbilstošām metodēm. Pareiza diagnoze un adekvāta zāļu izrakstīšana ir galvenais ārstēšanā.

Kas ir rezistenta depresija

Rezistenta depresija ir depresija, kuru nevar ārstēt ar tradicionālajām metodēm. Speciālisti atzīmē, ka ārstēšanas efektivitātes trūkums vai tās nepietiekamība divu secīgu kursu laikā ir galvenās rezistences pazīmes.

Nevar noteikt ieilgušo hroniska forma un izturīga depresija. 6-10 nedēļas ir periods, kurā zāļu efektivitātei jābūt vismaz 50%.

Cēloņi

Pretestības iespējas

1. Primārais vai absolūtais– forma, kas rodas saistībā ar visām zālēm. Tas ir ķermeņa pamatmehānisms, kas darbojas ģenētiskā līmenī. Tiek noteikta primārā forma klīniskā aina slimības.
2. Sekundārais– ir reakcija uz noteiktām zālēm, kuras pacients jau ir lietojis. Tas izpaužas kā atkarība no narkotikām - tas ir saistīts ar tā efektivitātes samazināšanos.
3. Pseidopretestība– reakcija uz neadekvāti izrakstītām zālēm var būt nepietiekamas ārstēšanas vai nepareizas diagnozes izpausme.
4. Negatīvs gadās reti. Tās ir zāļu nepanesības un jutības sekas – šajā gadījumā organisms pasargā sevi no blakus efekti zāles.

Psihoterapijas metodes

Ir vairākas psihoterapijas jomas:

• badošanās un diētas;
• rentgena terapija;
• ekstrakorporāls;
• bioloģiskā;
• mikroviļņu krāsns;
• zāles;
• elektrokonvulsīvs;
• psihoterapeitiskā.

Ja katra metode atsevišķi nav efektīva, tiek izmantotas kombinācijas. Vairāku depresijas apkarošanas metožu apvienošana uzrāda labus rezultātus pat sarežģītos gadījumos.

Ārstēšana

Populārākā ārstēšanas metode ir medikamenti. Pēc diagnozes noteikšanas ārstējošajam ārstam jānosaka zāļu efektivitāte. Antidepresantu lietošanai vajadzētu būt pozitīvs rezultāts.

Zemas efektivitātes vai tās trūkuma gadījumā ir nepieciešams izrakstīt citu medikamentu. Svarīgs ārstēšanas nosacījums ir to uzņemšanas režīma ievērošana.

Ja nav pozitīva rezultāta, ieteicama kombinēta ārstēšana - tā ir dažādu medikamentu kombinācijas lietošana. Otrās zāles var būt antidepresants vai litiju saturošas zāles. Kombinētās terapijas iespēja ir antidepresants un ketiapīns.

Ko darīt, ja nav rezultātu. Alternatīva

Populāra ārstēšanas metode ir psihoterapija. Ir divas formas - uzvedības un racionālas. Speciālisti iesaka uzsākt ārstēšanas kursu ar šo metodi.

Pakāpeniski ārstēšanas kursā tiek ieviesti medikamenti vai vairākas metodes tiek kombinētas savā starpā, ja nav pozitīvas ietekmes.

• Elektrošoka metode- ir savādāka augsta efektivitāte, tāpēc tas ir izmantots daudzus gadus.
• Antipsihotisko līdzekļu lietošana. Šī ārstēšanas metode ir mūsdienīga un efektīva. Efektivitāti atzīmē nozares zinātnieku pētījumi.
• Elektriskās stimulācijas metode ir eksperimentālo pētījumu stadijā. Eksperti atzīmē tā efektivitāti, taču visas iespējamās sekas vēl nav izpētītas.

Izrakstot ārstēšanu, jāņem vērā pacienta personības īpašības, kontrindikāciju klātbūtne un citas slimības. Tas jo īpaši attiecas uz sirds un asinsvadu slimībām un patoloģijām.

Atslēga dziedināšanai no depresijas ir pareiza diagnoze un savlaicīga palīdzība pacientam.

Video: pašcieņa un depresijas traucējumi

Rezistenta depresija, kuras ārstēšanai jānotiek tikai speciālista uzraudzībā, ir diezgan nopietna slimība. Rezistenta depresija (nereaģē uz ārstēšanu) ir viens no depresijas veidiem.

Tās būtība ir tāda, ka šāda depresija nepazūd pēc standarta ārstēšanas metodes, bet atkārtojas pēc tam noteikts laiks. Šāda veida depresija rodas cilvēkiem, kuri vairāk nekā vienu reizi dzīvē ir piedzīvojuši šo slimību, vai cilvēkiem ar.

Pavadošie faktori, kas saistīti ar pret ārstēšanu rezistentu depresiju

Slimība bieži izpaužas jaunībā. Pacienti slikti reaģē uz ārstēšanu ar antidepresantiem un visā dzīves cikls viņiem bieži atgriežas depresija.

Pārmērīga narkotiku un alkohola lietošana veicina sliktu ārstēšanas rezultātu. Pastāv liela recidīva iespējamība. Starp šādiem pacientiem visbiežāk notiek pašnāvības vai pašnāvības mēģinājumi.

Rodas ēšanas traucējumi, pacientiem attīstās bulīmija un anoreksija. Indikators ir panikas traucējumi, kas slikti reaģē uz standarta metodēm slimības ārstēšanā.

Slikti ārstēšanas rezultāti rodas, ja ir somatiskās slimības kombinācijā ar rezistentu depresiju un dažreiz izraisa depresiju.

Atgriezties uz saturu

Pretestības formas

Absolūtais (primārais) nosacīts klīniska slimība un tas notiek ar visām zālēm.

Sekundārā pretestības forma ir negatīva reakcija dažām zālēm, ko pacients iepriekš lietojis. Tas izpaužas kā atkarība no medikamentiem, vienlaikus samazinot ārstēšanas efektivitāti.

Negatīvā forma ir ļoti reta un izpaužas kā nepanesība pret parakstītajām zālēm.

Pseidorezistence ir pacienta reakcija uz nepareizi nozīmētu ārstēšanu.

Atgriezties uz saturu

Izturības simptomi

Pacienti piedzīvo pastāvīgu (hronisku) depresiju vai psiholoģiskas patoloģijas. Slims cilvēks kļūst noslēgts un mazāk komunicē ar mīļajiem. Cilvēks, kas cieš no depresijas, pastāvīgi ir vientuļš un izvairās no lielām lietām. trokšņaini uzņēmumi. Rodas melanholijas sajūta, zems pašvērtējums, cilvēks pastāvīgi ir neapmierināts ar sevi, parādās trauksmes sajūta. Starp visiem šiem faktoriem bieži rodas atkarība no narkotikām un alkohola.

Izņemot emocionāli traucējumi, pavadošās slimības un fizioloģiskie simptomi. Seksuālajā dzīvē rodas traucējumi. Pacienta apetīte samazinās vai, gluži pretēji, pacients “apēd” visu pieredzi, tas ir, viņš cieš no pārēšanās. No rīta jūs jūtaties noguris, tiklīdz pamostaties. Ir problēmas ar miegu, bez iemesla celšanās naktī, pastāvīgs bezmiegs. Ikdienas režīms ir izjaukts, un pacients ir nomodā nakts vidū un vēlas gulēt dienas laikā. Tā kā slimība kļūst sarežģītāka, notiek pašnāvības mēģinājumi.

Atgriezties uz saturu

Slimības cēloņi

Pretestības iemesli ir dažādi:

• diagnoze ir nepareiza. Šajā gadījumā ārstējošais ārsts neņēma vērā visus slimības simptomus, un nozīmētā ārstēšana nav piemērota. Nepareizi noteikta ārstēšana nedos pozitīvu rezultātu;
• slimības smagums. Ja pacients bieži cieš no depresijas, tiek hroniska stadija slimība, viņam attīstās tā sauktais “depresīvs dzīvesveids”. Šajā gadījumā ķermenis vājinās un enerģijas līmenis samazinās;
• medikamentu režīms. Pacients nesaņem vēlamo rezultātu no ārstēšanas rezistences pret noteiktiem medikamentiem dēļ;
• ārējie faktori. Ugunsizturīgas depresijas attīstību un veidošanos veicina vide sociālā vide, kas ne vienmēr ir labvēlīgs;
• citu medikamentu lietošanas laikā ārstēšanas efektivitāte samazinās. Ja netiek ievērots noteiktais režīms zāles visas ārstēšanas rezultāts samazinās;
• rezistence veidojas ģenētiskā līmenī. Ķermenis izrāda toleranci pret medikamentiem, ko lieto cilvēka depresīvā stāvokļa ārstēšanai;
• paralēla slimība. Depresija rodas vienlaikus ar citām slimībām, kas noved pie organisma novājināšanās un ārstēšanas neefektivitātes.

Atgriezties uz saturu

Depresijas ārstēšana

Psihoterapijas jomas:

• psihoterapeitiskā;
• mikroviļņu krāsns;
• badošanās un diētas;
• zāles;
• rentgena terapija;
• elektrokonvulsīvs;
• bioloģiskā.

Ja kāda no metodēm nepalīdz, tās tiek kombinētas, kas dod labus rezultātus ārstēšanā arī sarežģītos gadījumos.

Populārākā ārstēšanas metode ir medikamenti. Pēc diagnozes noteikšanas ārsts nosaka izrakstīto zāļu, bieži vien antidepresantu, efektivitāti. To uzņemšanai vajadzētu parādīt labus rezultātus.

Ārstēšanai rezistentas depresijas ārstēšanā tiek izmantotas dažādas psihoterapijas metodes. Diezgan bieži, lai palīdzētu tikt galā ar problēmu, tiek izmantota īslaicīga, uz rezultātu orientēta terapija.

Ja ārstēšana ar psihoterapijas kursu nedod pozitīvu rezultātu, izmēģiniet citu kursu. Tā varētu būt ģimenes vai grupu terapija. Mēģiniet apmeklēt citu terapeitu.

Kad psihoterapija tev nepalīdz zāļu metode, varat izmantot alternatīvas ārstēšanas metodes, piemēram, neiroterapijas metodes.

Neiroterapeitiskās metodes:

Dziļa smadzeņu stimulācija (DBS). Šī terapija sūta augstfrekvences elektriskos signālus smadzeņu audos, izmantojot vadus, kas savienoti ar strāvu caur galvaskausu.

Stimulēšana vagusa nervs. Smadzeņu elektriskā stimulācija notiek, izmantojot elektrodu, kas aptīts ap kakla vagusa nervu.

Elektrokonvulsīvā terapija (ECT). Krampji un krampji rodas, kairinot cilvēka smadzenes ar elektrisko strāvu. Šī terapija ir efektīva depresijas simptomu mazināšanā, taču daudzi apšauba tās drošību.

Smadzeņu transkraniālā magnētiskā stimulācija. Netālu no pacienta galvas atrodas elektromagnētiskā spole.

Depresīvo stāvokļu veidi ietver rezistentu depresiju. Šāda veida depresija neizzūd pēc standarta ārstēšanas, bet, gluži pretēji, atkārtojas pēc noteikta laika. Tāpēc rezistentas depresijas ārstēšana jāveic kvalificētam speciālistam, izmantojot virkni pasākumu.

Izturīga depresija

Rezistentu depresiju (pastāvīgu depresiju) ir ļoti grūti ārstēt, un tās dēļ pacients zaudē cerību uz atveseļošanos. Pat ar veiksmīgiem mēģinājumiem cīnīties ar depresiju rodas jaunas slimības pazīmes.

Pats termins rezistence attiecas uz reakcijas trūkumu un īpašu rezistenci pret jebkuru terapiju. Tas galu galā noved pie tā, ka ārsts nepievērš pienācīgu uzmanību šādam pacientam un izturas pret viņu vienādi ar citiem pacientiem.

Cēloņi

Galvenie rezistentas depresijas veidošanās iemesli pacientam ir neveiksmīga iepriekšējā terapija garīga slimība. Svarīga loma ir arī grūtībām atpazīt slēptu depresiju.

Patoloģiju veicina nepareizi izvēlēta terapija vai raksturīgā zemā slimības izārstējamība. UZ šādus iemeslus depresīvs stāvoklis pacientam ir ilgums depresīvā fāze un izturība pret daudziem terapijas veidiem.

Dažos gadījumos rezistenci var izraisīt vienlaicīgas slimības, kas var pastiprināt depresijas pazīmes. Piemēram, anēmija, slimība vairogdziedzeris, narkotiku atkarība un citi. Pastāvīgs stress, nervozitāte un nemiers pasliktina pacienta vispārējo stāvokli un traucē normālu ārstēšanu.

Zīmes

Pacientam ar pret ārstēšanu rezistentu depresiju anamnēzē ir liels skaits garīgās patoloģijas vai hroniska depresija. Parasti slimība parādās gados vecākiem cilvēkiem.

UZ klīniskās pazīmes depresiju var saistīt ar traucējumiem vispārējais stāvoklis, zems pašvērtējums, trauksmes un melanholijas sajūta. Šāds pacients izvairās no saziņas ar mīļajiem, cenšas vairāk laika pavadīt vienatnē un kļūst izolēts savā stāvoklī. Pamatojoties uz to, pieķeršanās alkoholiskie dzērieni vai narkotiskās vielas.

UZ emocionālās izpausmes rezistenta depresija ietver arī fizioloģiskas pazīmes. Tiek izjaukts ikdienas režīms un parādās bezmiegs. Pacients pamostas noguris un bieži pieceļas naktī. Apetīte pazūd vai, gluži pretēji, cilvēks cieš no pārēšanās. Var rasties seksuāla disfunkcija. Kā komplikācija uz ilgstoša depresijas stāvokļa fona pacients var mēģināt izdarīt pašnāvību.

Ārstēšana

Pirmkārt, pacientam ar rezistentu depresiju jābūt pietiekami motivētam ārstēšanai. Tādēļ ir nepieciešams panākt pilnīgu slimības remisiju. Ārstējošajam ārstam jāizvēlas vispiemērotākās terapijas metodes, kuras var nodrošināt maksimālais efekts. Ja ir vienlaicīgas slimības vai patoloģijas, jums jāsazinās ar specializētiem speciālistiem, lai saņemtu medicīnisko palīdzību.

Psihologa vai psihiatra novērošana sniegs iespēju novērtēt sniegtās ārstēšanas atbilstību un sekot līdzi atveseļošanās procesam. Ja nav vēlamā efekta, izmantojiet alternatīvas metodesārstēšanas metodes un jaunas zāles. Labi palīdz grupu vai individuālās psihoterapijas metode, kurā pacients pārrunā savas problēmas un mācās patstāvīgi tikt galā ar stresu.

Šajā darbā:

• sniedz pārskatu modernas metodes pret ārstēšanu rezistentas depresijas (TRD) ārstēšana;
• īsumā tiek apspriesti definīcijas, tipoloģijas un epidemioloģijas jautājumi terapeitiskā rezistence;
• tiek aplūkoti visizplatītākie klīniskās vadlīnijas TRD, tostarp psihotropo zāļu kombinēšanas metodes, antidepresantu aizstāšana, to palielināšana ar netipiskiem antipsihotiskiem līdzekļiem, litiju, metilfenidātu, trijodtironīnu, pindololu un citām zālēm;
• Īpaša uzmanība tiek pievērsta modernām nemedikamentozām TRD ārstēšanas metodēm, piemēram, transkraniālajai magnētiskajai stimulācijai, vagusa nerva stimulācijai, dziļo smadzeņu stimulācijai un elektrokonvulsīvai terapijai.

Tiek piedāvāts oriģināls algoritms pret ārstēšanu rezistentas depresijas ārstēšanai.
Pēc dažādu pētnieku domām, aptuveni 30–60% pacientu ar depresiju saglabā rezistenci pret adekvātu timoanaleptisko terapiju, savukārt rezistence pret pirmo medikamentu sasniedz 40–60% (Depresijas vadlīniju panelis, 1993; Nierenberg A. A., 1994; Any E. B., 2006). Apmēram 10-15% depresijas, neatkarīgi no veiktās terapijas, iegūst hronisku (ilgstošu) gaitu, t.i. ilgst vairāk nekā 2 gadus (Olie J.P., 1987). Jāuzsver, ka pretestība un hronizācija nav identiski, bet gan pārklājoši jēdzieni.

Tendence uz ilgstošu gaitu atspoguļo slimības procesa gaitas īpatnības, savukārt rezistence no viedokļa vispārēja patoloģija, tas ir fundamentāli bioloģiskās īpašības organisms, kas ir īpašs reaktivitātes gadījums un tiek saprasts kā individuāls adaptīvo reakciju kopums vai organisma aizsarg-adaptīvā reakcija, reaģējot uz iekšējiem un ārējām ietekmēm(Zaychik A. Sh., Churilov L. P., 1999).

Pie faktoriem, kas veicina rezistences rašanos (reaktivitātes izmaiņas), jāmin vēls vecums, pirmsslimības personības īpatnības, nelabvēlīgs sociālais stāvoklis, ilgstoša psihotraumatiska situācija, hroniskas somatiskās un. neiroloģiskas slimības, komorbid garīgi traucējumi(galvenokārt saistīta ar psihoaktīvo vielu lietošanu), organiski bojāta “augsne” (Žislin S.G., 1965) un citi.

Sadzīves psihiatrijā rezistences pētījums tika veikts depresijas klīniskās un psihopatoloģiskās struktūras kontekstā. Vairāki pētījumi (Vovin R.Ya., Aksenova L.I., 1989; Avrutsky G.Ya., Mosolovs S.N. et al., 1991; Tiganov A.S., 1997) ir parādījuši, ka augsts rezistences attīstības risks (50-70% gadījumu) ir saistīta ar heteronomu depresīvu sindromu klātbūtni: anestēzijas, depresīvi-fobisku un senestohipohondriālu. Rezistento gadījumu īpatsvars melanholijas, trauksmainā, adinamiskā, somatizētā un disforiskā variantā depresijas sindroms ir 20-40% (Mosolovs S.N., 1995; Tiganov A.S., 1997; Mišievs V.D., 1998).

Visi pētnieki ir vienisprātis, ka citi apstākļi, izņemot klasisko depresijas simptomu kompleksu, piemēram, anestēzijas līdzeklis, hipohondriāla, obsesīvi-fobija un netipiska depresija, visticamāk reaģēs uz antidepresīvo terapiju. Kopumā var atzīmēt, ka jo sarežģītāka ir depresīvā sindroma uzbūve, jo vairāk tas atšķiras no klasiskās melanholijas ar tipisku diennakts ritmu, jo vairāk ir citu psihopatoloģisku reģistru simptomu, jo lielāka ir blakusslimības trauksmes traucējumu iespējamība un personības patoloģija, jo depresija ir izturīgāka pret terapiju. Bondars V.V. (1992) arī norāda, ka depresijas terapeitiskās rezistences prognoze ir tās sindromiskais polimorfisms.

Saskaņā ar mūsdienu vispārpieņemtiem kritērijiem (Mosolovs S.N., 1995; Trivedi M.N., 2003; Mazo G.E., 2004) depresija tiek uzskatīta par rezistentu, ja divu secīgu adekvātas monoterapijas kursu laikā (kopējais ilgums vidēji 6-8 nedēļas) ar farmakoloģiskiem līdzekļiem. dažādi antidepresanti pēc struktūras un neiroķīmiskās iedarbības, tiek atzīmēts klīniskā efekta neesamība vai nepietiekama smaguma pakāpe, t.i. simptomu samazināšanās pēc Hamiltona skalas ir ne vairāk kā 50%. Atbilstība nozīmē pareizā izvēle antidepresants atbilstoši psihotropās, neirotropās un somatotropās aktivitātes spektram, deva, kas līdzvērtīga 200-300 mg amitriptilīna, pareizas devas palielināšanas shēmas lietošana un ārstēšana ar atbilstoša ilguma kursiem (3-4 nedēļas, selektīvam serotonīnam atpakaļsaistes inhibitori [SSAI] - 5-6 nedēļas).

Izšķir šādus pretestības veidus:

• absolūtā (patiesā, primārā) rezistence, kas saistīta ar paredzamo sliktu izārstējamību un nelabvēlīgu slimības gaitu. Tas ir kondicionēts ģenētiski iemesli, kas nosaka pacienta metabolisma individuālās īpašības, kas savukārt izjauc zāļu farmakokinētiku un farmakodinamiku;
• relatīvā (sekundārā) rezistence sakarā ar pielāgošanos psihotropajām zālēm to ilgstošas ​​lietošanas laikā;
• pseidorezistence, ko izraisa neadekvāta vai nepietiekami intensīva farmakoterapija (tiek uzskatīts, ka līdz 60% no visiem TRD gadījumiem ietilpst šajā grupā);
• negatīva pretestība (neiecietība), tas ir paaugstināta jutība psihotropo zāļu blakusparādībām, traucējot adekvātu terapiju.

Izpratne par faktoriem, kas veicina rezistences veidošanos, ļauj mums izmantot diferencētu pieeju dažādu tās veidu pārvarēšanai un izmantot virkni pretrezistences pasākumu.

Vovins R.Ya. un Aksenova I. O. (1982) izšķir trīs patiesās pretestības līmeņus:

1. rezistence, kas saistīta ar pacienta metabolisma individuālajām īpašībām, kas ietekmē zāļu farmakokinētiku un farmakodinamiku (absorbciju, izkliedi, metabolismu, elimināciju). Lai to pārvarētu, jums jādodas uz parenterāla ievadīšana antidepresanti;
2. rezistence, kas saistīta ar pašu endogēnās depresijas formu, kurai nepieciešami īpaši pretrezistences pasākumi;
3. pretestība, kas saistīta ar psihopatoloģisko izpausmju fiksāciju, ko veic personīgi mehānismi. Šajā gadījumā zāļu terapija jāapvieno ar psihoterapiju un sociāli rehabilitācijas pasākumiem.

Teorētiski terapeitiskās rezistences smagumu var klasificēt pēc tās pieauguma pakāpes šādi:

1. tikai vienai narkotikai vai zāļu grupai, kas ir līdzīga ķīmiskai struktūrai vai iedarbībai,
2. diviem vai vairākiem dažādu veidu antidepresantiem ķīmiskā struktūra un darbības,
3. papildu līdzekļiem, kas palielina antidepresantu efektivitāti,
4. divu antidepresantu kombinācijai,
5. antidepresantu kombinācijai ar nemedikamentozu terapiju,
6. elektrokonvulsīvā terapija,
7. visiem terapijas veidiem.

Saskaņā ar šo shēmu tika piedāvāts 5 pakāpju algoritms TRD ārstēšanai (Mosolovs S.N., 1995). Pirmajā posmā tiek izmantots triciklisks antidepresants (TCA) ar plašu neiroķīmiskas darbības profilu un spēcīgu timoanaleptisko efektu (amitriptilīns, imipramīns, klomipramīns). Ja TCA terapijai nav pozitīvas ietekmes, ir pamats pieņemt pseidorezistenci un pāriet uz otro posmu - selektīvā antidepresanta lietošanu:

• noradrenerģiski (desipramīns, maprotilīns, reboksetīns un citi),
• serotonīnerģiski (fluoksetīns, sertralīns, fluvoksamīns un citi),
• dopamīnerģisks (bupropions).

Ja klīniskais efekts ir nepietiekams, tiek uzskatīts, ka pacientam ir raksturīga relatīva rezistence un ir jāpāriet uz trešo terapijas posmu, tas ir, faktiskiem pretrezistences pasākumiem, kas ietver:

1. kombinēta terapija ar vairākiem antidepresantiem;
2. tūlītēja atcelšana ar diurētiskiem līdzekļiem vai "apvalka" terapiju;
3. pievienojot antidepresantam efektu pastiprinošu līdzekli: litiju, trijodtironīnu, L-triptofānu, metilfenidātu, L-dopu un citus dopamīna agonistus, imūnmodulatorus, tokoferolu, folijskābe, kā arī nemedikamentozās metodes (miega atņemšana, fototerapija, plazmaferēze, normobāriskā oksigenācija, lāzerterapija, refleksoloģija, badošanās-diētiskā terapija un citas);
4. MAOI monoterapija 3-4 nedēļas.

Ja šie pasākumi ir neefektīvi, pēc 1-2 nedēļām pēc terapijas pārtraukšanas tie pāriet uz ceturto posmu - 8-12 divpusējas vai vienpusējas ECT procedūru kursu.

Ja visi iepriekš minētie posmi ir neefektīvi, jādomā par absolūto rezistenci un jāpāriet uz piekto posmu, kas ietver ilgus antidepresantu terapijas kursus, jaunas kombinētās terapijas iespējas un pretrezistences pasākumus.

Tiek izmantoti arī citi TRD darbību algoritmi. Kā ieteicis Cowen P.J. (1998) TRD taktika ietver šādus posmus:

1. antidepresanta devas palielināšana līdz maksimālajai atkarībā no panesamības (depresijai ar psihotiskiem simptomiem - pievienojot antipsihotisko līdzekli);
2. antidepresanta maiņa (piemēram, TCA pret SSAI un otrādi);
3. litija sāļu pievienošana;
4. pievienojot trijodtironīnu;
5. MAOI pieslēgšana (var turpināt kopā ar litiju);
6. citas kombinācijas (piemēram, MAOI + TCA, litijs + MAOI + L-triptofāns, litijs + klomipramīns + L-triptofāns).

Interesanta ir pieeja, kas pārbaudīta vārdā nosauktā NIPNI garīgi slimu pacientu bioloģiskās terapijas nodaļā. V. M. Bekhtereva (Ivanovs M. V., Mazo G. E., 2007). Šīs pieejas būtība ir secīgs algoritms TRD pārvarēšanai ar uzsvaru uz antidepresantiem no SSAI grupas (fluoksetīns, paroksetīns, sertralīns, fluvoksamīns, escitoloprams). Pirmais posms ir depresijas rezistences reģistrēšana pēc 4 nedēļu ilga SSAI kursa maksimālās un submaksimālās devās. Otrais posms ir depresijas diagnostiskās piederības noskaidrošana, izmantojot ICD-10 rubrikas, tas ir, izslēdzot bipolārus. afektīvi traucējumi, šizoafektīvi traucējumi, pēcuzbrukuma šizofrēniskā depresija uc Trešajā posmā tiek noteikta rezistentas depresijas klīniskā struktūra, izceļot galvenos depresīvos afektus un galvenos psihopatoloģiskus traucējumus. Ceturtajā posmā tiek izdarīta izvēle efektīva iespēja antirezistenta polifarmakoterapija depresijas ārstēšanai. Tiek piedāvāta divu veidu polifarmakoterapija: kombinētā terapija ar antidepresantiem (SSAI un TCA) un SSAI palielināšana ar netipisku vai tipisku antipsihotisko līdzekli.

Autori arī iesaka diferencēta pieeja pretrezistences līdzekļu izvēlei atkarībā no depresīvā sindroma klīniskās struktūras. Tādējādi ar melanholijas un ideomotorās atpalicības pārsvaru visvairāk efektīva metode ir SSAI un TCA kombinācija ar pārsvaru trauksmes traucējumi— SSAI palielināšana ar triftazīnu vai risperidonu, ja ir neārstējami hipohondriālie un obsesīvi traucējumi depresijas struktūrā, SSAI palielināšana ar netipiskiem antipsihotiskiem līdzekļiem (kvetiapīns vai risperidons) bezmiega traucējumu klātbūtnē, SSAI ar tipiskiem antipsihotiskiem līdzekļiem;

Vienreizēja atcelšana

Vienreizēja atcelšana ir spēcīgs instruments terapeitiskās rezistences pārvarēšana un pusei pacientu izraisa strauju depresijas simptomu pārrāvumu vai fāzes inversiju (Avrutsky G. Ya., Neduva A. A., 1981; Mosolovs S. N., 1996). "Piesātinājuma" posms zāles veicot tūlītēju izņemšanu, tas ietver TCA un holīnerģisko korektoru devu palielināšanu līdz maksimāli pieļaujamajam (t.i., līdz parādās blakusparādības) un ilgst 10-14 dienas. Režīmā ietilpst arī klasisks antipsihotisks līdzeklis (parasti trifluoperazīns). Pēc tam tiek veikta tūlītēja terapijas pārtraukšana. Lai pastiprinātu abstinences efektu, dažreiz tiek izmantoti diurētiskie līdzekļi. dzerot daudz šķidruma, IV infūzija sāls šķīdums. Kritisks depresijas simptomu samazinājums parasti notiek 5-10. dienā pēc lietošanas pārtraukšanas. Lai koriģētu smagus somatoveģetatīvos traucējumus šajā periodā, tiek nozīmētas simptomātiskas zāles un benzodiazepīna trankvilizatori. Litija sāļus, karbamazepīnu un nātrija valproātu izmanto kā “apsegšanas” terapiju (fāzes inversijas novēršanai), un neirometaboliskos līdzekļus izmanto pacientiem ar organisku deficītu “augsni”.

Aizstāšana ar antidepresantu ar atšķirīgu darbības mehānismu

Ja antidepresants ir neefektīvs, ir iespējams pāriet uz citām tās pašas klases zālēm (t.i., uz zālēm ar identisku darbības mehānismu, piemēram, aizstājot vienu SSAI ar citu SSAI) vai pāriet uz zālēm ar citu mehānismu. iedarbība (piemēram, SSAI aizstāšana ar norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitoru, MAOI, TCA vai heterociklisku antidepresantu). Papakostas G. I. et al. metaanalīzē. (2008) parādīja nelielu, bet statistiski nozīmīgu priekšrocību aizstāšanai ar zālēm ar atšķirīgu darbības mehānismu (SSAI tika izmantoti kā pirmās rindas zāles) - skatīt att. 2.

Lielajā randomizētā, daudzcentru, perspektīvā NIMH STAR*D (sekvences ārstēšanas alternatīvas depresijas mazināšanai) pētījumā ( Nacionālais institūts Garīgā veselība, ASV), dažādi posmi un stratēģijas, lai ārstētu lielu depresijas traucējumi ambulatorā stāvoklī. Pirmajā fāzē 2876 dalībnieki saņēma citalopramu 14 nedēļas. 2. fāzē dalībnieki, kuri nesasniedza remisiju, tika nejaušināti iedalīti vienā no 3 augmentācijas grupām (N=565) uz 14 nedēļām (citaloprams + bupropions, citaloprams + buspirons, citaloprams + CBT [kognitīvā uzvedības terapija]) vai vienā no 4 aizstājterapijas metodēm. grupām (N=727) (bupropions, venlafaksīns, sertralīns, CBT kā monoterapija). 2. stadijas remisijas līmenis buspirona un bupropiona palielināšanas grupās bija aptuveni 30%. 2. stadijas remisijas rādītāji pārejas grupās bija 17,6% sertralīnam, 24,8% venlafaksīnam un 21,3% bupropionam. 3. stadijā dalībnieki, kuri nesasniedza remisiju, tika nejaušināti iedalīti vienā no 2 palielināšanas grupām (pašreizējais BP + trijodtironīns, BP + litijs) vai vienā no 2 terapijas aizstājēju grupām (nortriptilīna vai mirtazapīna monoterapija).

3. posma remisijas rādītāji pēc 14 nedēļām litija un trijodtironīna palielināšanas grupās bija attiecīgi 15,9% un 24,7%. Remisijas rādītāji pēc 14. nedēļām 3. stadijā maiņas grupās (N=235) mirtazapīnam bija 12,3% un nortriptilīnam 19,8%. Visbeidzot, pēdējā 4. posmā nereaģējošos pacientus (N=58) iekļāva venlafaksīna un mirtazapīna kombinācijas grupā vai monoterapijas grupā ar tranilcipromīnu (MAOI). Pēc 14 nedēļām remisijas līmenis bija 6,9% tranilcipromīna grupā un 13,7% venlafaksīna un mirtazapīna grupā. Katrā nākamajā posmā respondentu skaits samazinājās. Tādējādi STAR*D pētījumā (Mathys M., Mitchell B.G., 2011; Rush A.J., Trivedi M.H. et al., 2003, 2006) aizstāšana ar antidepresantu ar atšķirīgu darbības mehānismu (jo īpaši SSAI un SNRI) bija efektīvāka nekā aizstāšana ar antidepresantu ar tādu pašu darbības mehānismu (SSAI uz SSAI).

Ievērojamam skaitam pacientu pēc pirmā ārstēšanas kursa ar antidepresantiem efekta nav vai nav daļēja efekta. Šajā gadījumā ir svarīgi nodrošināt sākotnējās diagnozes pareizību un apstiprināt, ka nav blakusslimību (piemēram, alkoholisma vai vairogdziedzera disfunkcijas), kas var vājināt terapeitisko efektu. Ir trīs galvenie ārstēšanas rezistentas depresijas ārstēšanas veidi, kurus var izmantot secīgi (šīs metodes ir detalizēti apskatītas katrai zāļu klasei):

1.Optimizācija- individuālās devas atbilstības pārbaude, kas var būt lielāka par parasto devu (piemēram, fluoksetīns - 40-80 mg, desipramīns - 200-300 mg). Tiek pārbaudīts arī pietiekams ārstēšanas ilgums (6 nedēļas vai ilgāk). Tāpat jāizvērtē terapijas neievērošanas iespēja, kas notiek daudz biežāk, nekā uzskata vairums ārstu.

2.Potencizācija vai kombinācija- potencēšana sastāv no tādu zāļu pievienošanas pašreizējai ārstēšanai, kas nav antidepresanti, bet uzlabo to iedarbību. Jo īpaši ir labi pētīta litija vai L-trijodtironīna (T3) pievienošana TCA. Kombinētā ārstēšana galvenokārt attiecas uz vairāk nekā viena antidepresanta izrakstīšanu. Līdz ar jaunu zāļu parādīšanos ievērojami pieaudzis pieņemamo potenciācijas metožu skaits un iespējamo kombināciju skaits. Tomēr tikai dažas no šīm metodēm ir labi izpētītas un ieteicamas klīniskajā praksē.

3.Terapijas maiņa- galvenās zāles aizstāšana ar citas klases zālēm. Piemēram, ja pirmais kurss bija SSAI, tad tiek veikta pāreja uz bupropionu, reboksetīnu vai venlafaksīnu. Tomēr, ja pirmās zāles nebija piemērotas pacientam blakusparādību dēļ, tad citas tās pašas klases zāles, ja tās panes, var būt efektīvas. Nezināmu iemeslu dēļ, iespējams, atsevišķu SSAI zāļu nelielu farmakodinamisko atšķirību dēļ dažiem pacientiem, kuri nereaģē uz pirmo terapijas kursu, var pietikt ar pāreju uz citu SSAI. Ja nozīmīgi depresijas simptomi saglabājas, neskatoties uz terapijas pievienošanu vai modificēšanu, papildu terapijas risks (pamatojoties uz simptomu smagumu un terapeitiskā efekta aizkavēšanos) ir jāsalīdzina ar ECT risku.

Turpinājums un uzturošā terapija.

Pētījumos ar TCA tika pierādīts, ka, pārtraucot ārstēšanu pirmajās 16 terapijas nedēļās, pacientiem ar unipolāru depresiju bija augsts recidīva risks. Rezultātā lielākā daļa ekspertu piekrīt, ka atbildes reakcijas ārstēšanas ilgumam jābūt vismaz 6 mēnešiem. Nepieciešamība pēc ilgstošas ​​(vairākus mēnešus) pirmās depresijas epizodes ārstēšanas, lai novērstu recidīvu, ir pierādīta gandrīz visiem jaunākajiem antidepresantiem. Recidīva risks pēc 6.-8 mēneši ir īpaši augsts pacientiem ar ilgstošu pašreizējās epizodes gaitu, pacientiem ar atlikušajiem simptomiem vai vairākām epizodēm vēsturē (trīs vai vairāk), kā arī tad, ja pirmā depresijas epizode attīstījās vēlīnā vecumā. Optimālais ārstēšanas ilgums šādiem pacientiem nav noteikts, taču ir skaidrs, ka tas jāmēra gados. Acīmredzama antidepresantu profilaktiskās lietošanas ietekme ir novērota vismaz 5 gadus. Neraugoties uz sākotnējām cerībām, ka uzturošā terapija būtu efektīva arī mazākās devās, nekā nepieciešamas akūtu stāvokļu atvieglošanai, šodien visi eksperti ir vienisprātis, ka efektīvai profilaksei nepieciešama pilnas antidepresantu devas izrakstīšana. Turklāt dažos gadījumos, lai panāktu efektu, ir nepieciešamas lielākas devas nekā tās, ko lieto akūtā periodā.

Agrāk ir bijušas problēmas ar ilgstošu uzturošo terapiju, jo TCA blakusparādības, piemēram, svara pieaugums un zobu kariess, laika gaitā attīstās, kā arī var palielināties diskomforts un simptomi, kas saistīti ar sausu muti un aizcietējumiem. Līdz ar jaunas paaudzes antidepresantu parādīšanos ilgstoša terapija ir kļuvusi vieglāka. SSAI un citi jaunāki antidepresanti saglabā savu efektivitāti no 6 mēnešiem līdz 1 gadam. Tomēr ir pacienti, kuriem šīs zāļu grupas terapeitiskais efekts laika gaitā izzūd. Šādiem pacientiem tiek izmantotas apakšpunktā par rezistentu depresiju aprakstītās ārstēšanas metodes un metodes.

Nelielam skaitam pacientu, kuri ilgstoši lieto SSAI, var attīstīties nevēlams simptoms, piemēram, apātija, ko var maldīgi uzskatīt par depresijas recidīvu. Apātijas parādīšanās gadījumā, ja nav citu depresijas pazīmju, ārstam vajadzētu samazināt, nevis palielināt devu vai papildus izrakstīt zāles ar noradrenerģisku vai dopamīnerģisku aktivitāti.

Amoksapīnam 32 piemīt antipsihotiska iedarbība un tas var izraisīt tardīvo diskinēziju. Ilgstoši lietojot antidepresantus, nav citu specifisku blakusparādību, izslēdzot abstinences sindroma risku, lietojot TCA, MAOI, SSAI un venlafaksīnu. Šis sindroms, visticamāk, attīstās, pēkšņi pārtraucot ilgstošu ārstēšanu, īpaši, ja tiek lietotas zāles ar īsu pussabrukšanas periodu.