דיכאון עמידהוא כינוי מיוחד להיעדרות השפעה טיפוליתבטיפול בהפרעת דיכאון מג'ורי. זה מרמז שבוצעו לפחות שני קורסים של טיפול נוגד דיכאון הולם. וזה כבר אומר שהתוכנית נבחרה תוך התחשבות במאפיינים האישיים של המטופל ובאופי הסימפטומים שלו.

סטטיסטיקה רפואית כללית מלמדת שהבעיה הופכת דחופה יותר ויותר. הבעיה הבחינה לראשונה במחצית השנייה של שנות ה-70 של המאה ה-20. לפני כן ניתנו תרופות תוצאה חיובית, והפוגה יציבה התרחשה ב-50% מהחולים. החל מ-1975 בערך, מספר החולים שלא עזרו למספר קורסים של תרופות נוגדות דיכאון החל לעלות. כשליש עמידים כעת הפרעות דיכאון.

לפעמים טיפול בדיכאון לא עובד.

במקרה זה, הם פונים להערכה מחדש הגיונית לחלוטין של טיפול קודם ו ניתוח מורכבמצבים. מה יכול לגרום לזה?

1. האבחנה לא נכונה. החולה מטופל בדיכאון, אך למעשה יש לו דו קוטבי הפרעה רגשית, סכיזופרניה או משהו דומה.
2. מטבוליזם מופרע, מה שלא מאפשר לריכוז הרצוי של חומרים מסוימים להתעורר.
3. קיימת נטייה גנטית לתגובה לא טיפוסית לתרופות נוגדות דיכאון.
4. ישנן כמה תופעות לוואי המפחיתות את היעילות של תרופות נוגדות דיכאון.
5. בדרך כלל הם נבחרים בצורה לא נכונה.
6. הטיפול מתבצע ללא פסיכותרפיה מורכבת.
7. נשאר קצת גירוי פעיל. זה יכול להיות עוני, חובות, בעיות בחיים האישיים וכדומה.

דיכאון יכול להיות כל כך חמור שאפילו תרופות נוגדות דיכאון לא עוזרות.

זו אינה רשימה ממצה של מה שצריך לקחת בחשבון כאשר דיכאון אינו ניתן לטיפול.

בואו נשים לב לעובדה חשובה. התנגדות קשורה לעתים קרובות למעבר של ההפרעה לצורה כרונית.

המטופל עוזב את המרפאה בצורה מעט משופרת. לדוגמה, תחושת הדיכאון נעלמה, אבל החרדה נשארה, אלמנטים של הפרעות רגשיות אחרות עשויים להיות נוכחים.

עם זאת, לאחר זמן מה, החולה חוזר למוסד הרפואי, וההיסטוריה חוזרת על עצמה. מחוץ לכותלי בית החולים, הוא מתמודד עם מערכת הבעיות הרגילה שלו ומוצא את עצמו באותה סביבה, מה שהופך את הדיכאון כמעט ללא מרפא.

אם אתה מטופל, והדיכאון רק מחמיר, אז הגיוני לשקול מחדש את שיטות הטיפול.

שיטות פרמקולוגיות ואחרות

כמובן שניתוח המצב מוביל לכך שתרופות ואופן השימוש בהן משתנים. עם זאת, לעתים קרובות זה רק מתחיל מעגל חדש, ואז הסימפטומים הופכים זהים.

האחרון מחולק ביותר סוגים שוניםמשפיעים קרובים יותר ל רובד פיזיופסיכותרפיה בהבנת פסיכואנליזה, טיפול בגשטלט וכדומה. לא כל ההליכים הפיזיים והקשורים המשומשים עשו זאת רמה גבוהההוכחה מדעית להצדקה.

לפעמים טיפול תרופתי הכרחי בטיפול בדיכאון.

מדובר בחוסר שינה, הקרנת דם בלייזר, שימוש במנורות אור מיוחדות, השפעות עוויתות חשמל וכדומה.

דיכאון עמידיכול במקרים שליליים לגרום לחלק מהמטופלים הדיכאוניים לאבד תקווה. תחושה זו יכולה להשפיע גם על רופא. וזה מוביל לכך שהרופא מקדיש פחות תשומת לב לקבוצת חולי הדיכאון העמידים לטיפול, וכתוצאה מכך, הם לא מקבלים את אותו הדבר. טיפול נמרץכחולה חריפה.

אם הרופא נהיה מתוסכל כאשר הדיכאון של המטופל אינו משתפר תוך מספר שבועות, או לפחות מספר חודשים, אזי קיימת סכנה שהרופא יסרב לטפל בחולה דיכאוני ממושך שכזה, לסגת ממנו או "לדבוק". תווית ", המציינת מתמשכת שינויים באישיות. כתוצאה מכך, דיכאון עמיד צריך להיחשב לא רק כבעיה עבור המטופלים עצמם, אלא בעיקר כבעיה אבחנתית וטיפולית עבור הרופא המטפל.

שיקולים אלו נועדו להצביע על כך של"עקרון התקווה" חשיבות מיוחדת עבור חולים עם דיכאון ממושך. אכן, הגיוני לעורר תקווה בחולים דיכאוניים עם מהלך ממושך של התקפים, המועדים לכרוניזציה. יש לכך לפחות שלוש סיבות. חולים עם דיכאון עמיד טופלו תת-טיפול, על פי מחקר חדש אחד. שנית, חלק מהחולים הללו עלולים לסבול ממחלות סומטיות בו-זמנית, אשר מסבכות עוד יותר את הטיפול; הקבוצה השלישית של חולי דיכאון עמידים לטיפול מחמירה על ידי בידוד חברתי בולט במיוחד או עימות עם בני משפחה. במקרים אלה, בניית מה שנקרא " רשת חברתיתאו טיפול משפחתי.

בכל המקרים שהוזכרו דיכאון עמידניתן להתקין פנימי או גורמים חיצוניים, המונעים את הדיכאון המגביל את עצמו על ידי הזנה מצב רוח מדוכאגירויים שליליים קבועים. יש לטפל בהשפעות אלו מקרוב ובמידת האפשר לבטל או, במידת האפשר, לפחות, ירידה. יחד עם זאת, לא כל הבעיות ניתנות לפתרון, ולכן אי אפשר לחלום על הזיה של אומניפוטנציה טיפולית. אבל יש קרקע טובה לא להידבק מרעיונות חוסר התקווה מהמטופל המדוכא, אלא להישאר, כמטפל, נושא תקווה.

UDC 616.895.4:615 LBC 56.14-324

Bykov Yu. V. דיכאון עמיד לטיפול. - סטברופול, 2009. - 77 עמ'.

הספר יוצא לדרך נופים מודרנייםלטיפול במצבי דיכאון עמידים טיפולית; מנגנוני היווצרות אפשריים התנגדות טיפוליתלתרופות נוגדות דיכאון, ניתנים הסיווגים והמאפיינים הקליניים העיקריים תנאים עמידים. תשומת - לב מיוחדתניתן לגישות טיפוליות אפשריות שמטרתן להתגבר על התנגדות טיפולית בתרגול של רופא. מתוארות גם השפעות רפואיות וגם לא תרופתיות, שיש להן השפעות מסוימות אפקט מרפאבמאבק נגד תנאים עמידים. מְפוּרָק קבוצות בודדותתרופות נוגדות דיכאון, כמו גם האפשרות לאינטראקציה בטוחה ביניהן.

מבקר: דר. מדע רפואי, פרופסור, מזו גלינה אלבנה

© Bykov Yu. V., 2009

ביקורת ספרים………………………………………………………..5

רשימת קיצורים…………………………………………………6

הַקדָמָה………..………………………………………………...8

סעיף I. התנגדות טיפולית ודיכאון……9

כמה סטטיסטיקות……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………9

המושג התנגדות טיפולית…………………10

מההיסטוריה לקריטריונים מודרניים של התנגדות טיפולית ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………

הסיווגים העיקריים של דיכאון עמיד לטיפול………………………………………………………………………….12

כמה מנגנונים אפשריים לפיתוח עמידות טיפולית (מדוע הגוף לא מגיב לתרופה נוגדת דיכאון?)

מרפאה ו אבחנה מבדלתמצבי דיכאון ממושכים…………………………………………………21

סעיף II. בסיס טקטיקות רפואיות ………………………….....23

המשימות, השלבים והגישות העיקריות לטיפול בדיכאון עמיד………………………………………………………………….23

מאפיינים כלליים של תרופות נוגדות דיכאון…………………………………25

סעיף III. השלבים (השלבים) העיקריים להתגברות על התנגדות טיפולית …………………………...33

שלב ראשון: אופטימיזציה של הטיפול המתמשך (מה לעשות אם אין השפעה על התרופה נוגדת הדיכאון העיקרית?)………………………………………………………………33

שלב שני: החלפת תרופה נוגדת דיכאון…………………………………38

שלב שלישי: שילוב של תרופות נוגדות דיכאון...........................40 שלב רביעי: תרופות נוגדות דיכאון + "לא נוגדות דיכאון"

(הגדלה)………………………………………………………………..43

שלב חמישי: שיטות טיפול לא תרופתיות...........51 1. שיטות לא-פרמקולוגיות קלאסיות.……...51

טיפול בהלם חשמלי ………………………………...51 טיפול באטרופינוקומאטוס …………………………….....53

פלזמפרזיס …………………………………………………………....54

טיפול תרופתי חוץ גופי…………………………..56 הקרנת דם תוך ורידית בלייזר………………………….56

חוסר שינה …………………………………………………………………57

פסיכותרפיה ………………………………………………………….58

2. טיפולים לא תרופתיים שפותחו לאחרונה…………………………………………………..58

טיפול בעוויתות מגנטי …………………………...59 גירוי מגנטי טרנסגולגולתי ………………….60

גְרִיָה עצב הוואגוס ………………………..…..60 גירוי מוחי עמוק …………………………………..61 טיפול באור (פוטותרפיה) …………………………….....62

בואו נסיק מסקנות (במקום מסקנה)…………………………………63

יישומים …………………………………………………………………65 ספרות עיקרית………..…………………...……………..68

ביקורת ספרים

שחרורו של ספר המתמקד בסיקור נושאים של מצבי דיכאון עמידים מבחינה טיפולית הוא מאוד בזמן וחשוב. הדבר נובע לא רק מהעלייה המתמדת בשכיחות הדיכאון, אלא גם מהעובדה שלמרות העלייה המהירה במספר התרופות בעלות פעילות תימואנלפטית בשוק התרופות האנטי-דיכאוניות, בעיית חוסר ההשפעה בעת השימוש בהן אינה נובעת. לגשת לפתרון חלקי לפחות.

המושג של דיכאון עמיד מבחינה טיפולית הוא אחד השנויים במחלוקת ובלתי פתורים בפסיכיאטריה המודרנית. מעיד על כך גם חוסר הקונצנזוס בהגדרת מושג זה וריבוי הגישות של המחבר לסיווג. אכן, הבחירה במושג זה אינה קשורה לאף אחד מאפיינים קלינייםמצבי דיכאון, ולא עם דפוסי התפתחותם או מהלכם. הזיהוי של דיכאון עמיד לטיפול מבוסס אך ורק על הערכת התגובה לטיפול נוגד דיכאון. זו הסיבה שדיכאון עמיד מבחינה טיפולית אינו אבחנתי ואינו תסמונת.

היבט חשוב בספר הוא הסיקור שלו בנושאים טיפוליים. הספרות המודרנית מציעה מגוון רחב של שיטות להתגבר על התנגדות טיפולית, שבסיס הראיות שלה לרוב אינו מספיק. בנוסף, ב השנים האחרונותמתאר מספר רב של שיטות לא תרופתיות להתגברות על התנגדות טיפולית בהפרעת דיכאון. במציאות הקלינית, רופא המתמודד עם חוסר השפעה או השפעה לא מספקת בעת שימוש בתרופה נוגדת דיכאון חייב למצוא את התשובה לשאלה - מה השלב הבא? ההצגה המפורטת המוצעת שלב אחר שלב של הגישות הטיפוליות המומלצות בהן נעשה שימוש היא ללא ספק מעלה חשובה של הספר. מידע זה מוצג בבירור בשפה מובנת למתרגלים ובהחלט מספק את הבסיס הדרוש לאופטימיזציה של הטיפול בחולים עם דיכאון עמיד נגד דיכאון.

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, מזו גלינה אלבנה

רשימת קיצורים

ACT - טיפול אטרופינוקומי ACTH - הורמון אדרנוקורטיקוטרופי

ILBI - הקרנת דם תוך ורידי בלייזר GSN - גירוי מוחי עמוק HCA - נוגדי דיכאון הטרוציקליים

DAST - טיפול מגרה דופמין DS - חוסר שינה MAOI - מעכבי מונואמין אוקסידאז

MCT - טיפול בעוויתות מגנטי MEIVNA - שיטה לשינוי חירום בזמן רישום תרופה נוגדת דיכאון

NaSSA - תרופות נוגדות דיכאון סרוטונרגיות נוראדרנרגיות וספציפיות OOA - נסיגה סימולטנית של תרופות נוגדות דיכאון PA - פלזמהפרזה

PR - פסיכוריאנימטולוגיה PFT - פסיכותרפיה

RCTs - אקראי מחקרים קליניים RLS, SNRIs גירוי עצב הוואגוס, מעכבי ספיגה חוזרת של נוראפינפרין סלקטיביים

SSRI - מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים SSRI - מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ודופמין סלקטיביים SNRI - מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין סלקטיביים

SSA - תרופות נוגדות דיכאון סרוטונרגיות ספציפיות T3 - triiodothyronine T4 - tetraiodothyronine

TMS - גירוי מגנטי transcranial TRD - דיכאון עמיד לטיפול TCA - נוגדי דיכאון טריציקליים UBI - הקרנת דם אולטרה סגולה CNS - מרכזי מערכת עצבים ECT - טיפול בנזעי חשמל

EFT - טיפול תרופתי חוץ גופי

מוקדש למורים שלי - אלכסנדר איליץ' נלסון ולדימיר אלכסנדרוביץ' בטורין

הַקדָמָה

העלאת נושא הדיכאון העמיד לטיפול היא מעניינת, אך רחוקה מלהיות פשוטה. מצד אחד, הרלוונטיות של בעיה זו כבר מזמן מעבר לכל ספק: על פי רבים מקורות ספרותיים(גם ביתי וגם

ו זר), התדירות של דיכאון עמיד לטיפול (TRD) בפועל עולה משנה לשנה, מה שמעניין חוקרים הולך וגובר. מצד שני, למרות הניסיון המצטבר בהתמודדות עם דיכאון עמיד, הגבולות של בעיה זו מטושטשים מאוד. לפיכך, המנגנונים האפשריים להתפתחות TRD עדיין רחוקים מפתרון, והקריטריונים לאבחון מצב קשה זה מוצאים יותר שאלות מאשר תשובות. לא תמיד ניסיונות מוצלחים להתמודד עם TRD הולידו יותר מתריסר שיטות אנטי-עמידות, שרבות מהן כבר הפכו להיסטוריה, ואותן שיטות שנשארו ונולדות מחדש צריכות להתחשב לעתים קרובות עם קאנונים מודרניים. רפואה מבוססת ראיות. הדגש של ספר זה הוא על התנגדות כגורם לכרוניציה של דיכאון. התיאור של הקלאסיקות של האפיזודה הדיכאונית ביותר (סיווג, מרפאה, אבחון) נשאר מחוץ לתחום החומר הזה, כי. יש היום כמות עצומה של ספרות המוקדשת לכך. היוצאים מן הכלל היחידים היו נושאי הפרמקולוגיה והפרמקוקינטיקה של תרופות נוגדות דיכאון מודרניות, אשר מוסבר במלואו על ידי העובדה שידע בתחום זה נותן התחלה ראויה בשלב בחירת הטקטיקה למלחמה ב-TRD. לא הצבנו לעצמנו את המשימה לכתוב את המונוגרפיה הזו בצורה של מדריך מעשי מן המניין. בשל האופי הבלתי פתור של נושאים רבים הקשורים ל-TRD (סיבתיות, קריטריונים קליניים, טקטיקות טיפוליות), ספר זה מהווה יותר המלצה והוא שילוב של סקירת ספרות וניסיון מעשי של המחבר עצמו.

ו הדרכה להכנת ספר זה. המחבר יעריך כל הערה ביקורתית על ספר זה ומקווה שפרסום זה יסייע במידת מה לרופאים בטיפול בחולים עם דיכאון עמיד.

כדי להגיע למטרה, אתה צריך ללכת

הונורה דה בלזק

סעיף I התנגדות טיפולית

ודיכאון

כמה סטטיסטיקות

טוב שהעלייה במצבי דיכאון ברחבי העולם ברורה. עובדה ידועה. נתונים סטטיסטיים המאשרים זאת ניתנים במקורות ספרותיים רבים, וכדי לא לחזור על עצמנו, לא נשכתב את הנתונים של דינמיקה כה קודרת של דיכאון באוכלוסייה הכללית, אלא נתעכב ביתר פירוט על הבעיה "שלנו" - עמידה מדינות. הנה הנתונים שמעניינים אותנו. על פי מקורות ספרות רבים, כיום הבעיה הגדולה ביותר הקשורה להפרעות דיכאון היא שלמרות הופעתה מספר גדולתרופות נוגדות דיכאון חדשות והתקדמות משמעותית בהבנת המנגנונים הביולוגיים של התפתחות דיכאון, בממוצע, כ-30-60% מהחולים עם פתולוגיה הקשורה להפרעות בספקטרום דיכאון,

עמידים לטיפול מתמשך ב-thymoanaleptic (כלומר, נוגד דיכאון). (V.V. Bondar, 1992; E.B. Lyubov

2006; O.D. Pugovkina, 2006). אין זה מפתיע שההתקדמות של דיכאון ממושך ועמיד לטיפול בהתבסס על נתונים אלו היא כבר מזמן בעיה קלינית חמורה הן בארצנו והן מחוצה לה. כיום, לכ-60-75% מהחולים עם הפרעות דיכאון לאחר הטיפול יש סימנים שיוריים של תסמיני דיכאון (C. Ballas, 2002), ול-5-10% מהחולים הללו, למרות ניסיונות חוזרים ונשנים לטיפול בתרופות נוגדות דיכאון, אין השפעה ב- כולם (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). המונח הנפוץ "דיכאון כרוני" (מושג שמצטלב במידה רבה עם התנגדות) נמצא כבר בכ-4% מכלל האוכלוסייה (O.D. Pugovkina, 2006), ובמשך התקופה שבין 1945 ל-2000 סה"כדיכאון ממושך שנמשך עד שנתיים עלה מ-20 ל-45% (Cross-national…, 1999). אין עוררין על כך שהצמיחה של מצבים עמידים טיפולית גורמת לקשיים סוציו-אקונומיים משמעותיים לא רק לחולים, אלא גם לחברה.

בכללי. לפי סופרים זרים, העלויות המוגדלות באופן משמעותי בטיפול בדיכאון נובעות בעיקר מהגידול בפועל של צורות עמידות לטיפול (J.M. Russell, 2004). בנוסף, השימוש הלא מוצלח בתרופות נוגדות דיכאון (ובשיטות נוגדות עמידות אחרות) לדיכאון יוצר מצבים שקשה לסבול לא רק על ידי המטופלים, אלא גם על ידי הרופאים עצמם. אגב, בין גורמי ההתאבדות של חולים הסובלים מהם דיכאון ממושך, לא התפקיד האחרון תופס על ידי חוסר היעילות של הטיפול המבוצע על ידו.

המושג התנגדות טיפולית

ראשית, הבה נזכיר את מושג ההתנגדות מנקודת המבט של הפתופיזיולוגיה הכללית. מאמינים שהתנגדות היא בסיסית מאפיין ביולוגייצור חי. התנגדות מובנת כמידת העמידות של אורגניזם לגורם פתוגני או אופורטוניסטי כזה או אחר, במילים אחרות, זוהי תגובה מגוננת והתאמה אישית של המערכת הביולוגית. מושג הסובלנות קשור קשר הדוק להתנגדות, המתבטאת בהשראת אנזימים מסוימים, כמו גם בירידה בצפיפות הקולטנים עקב החדרת תרופות לגוף.

תמיד קשה לדבר על עמידות לתרופות טיפוליות, שכן הבעיה עדיין רחוקה מפתרון לא רק בפסיכיאטריה, אלא גם בתחומים רבים אחרים. תרופה מודרנית. עם זאת, בין מגוון חוסר הרגישות לתרופות, עמידות ל-PFT היא הנידונה בתדירות הגבוהה ביותר בשל המאפיינים הפרמקולוגיים של תרופות פסיכוטרופיות. אך למרות זאת, עדיין אין הגדרות מקובלות להתנגדות טיפולית בפסיכיאטריה לא בארצנו ולא בחו"ל. לכן ההחלטה על חוסר רגישות לתרופות פסיכוטרופיות עד היום טומנת בחובה מידה משמעותית של אי ודאות. הסיבה לכך, ככל הנראה, היא גבולות מטושטשים מדי של הפרשנות של מצב זה, כמו גם ארסנל גדול של מאפיינים איכותיים של עצם המושג התנגדות טיפולית בפרקטיקה הפסיכיאטרית.

בין הניסיונות הרבים לאפיין מצב זה, הדעה הנפוצה ביותר בארצנו (ר' יא. וווין, 1975; S. N. Mosolov, 2004) היא הבאה:

מטופלים פסיכיאטריים עמידים טיפולית

אלו הם אותם חולים שאינם חווים את השינויים החיוביים הצפויים (הצפויים) ב תמונה קליניתעם PFT פעיל מספיק (הולם). בתורו, PFT נאות הוא בדרך כלל מובן כמינוי טיפול בהתאם לקיים אינדיקציות קליניות, כלומר כשיש גישה מובחנתמבוסס אבחנה נכונהשימוש במינון יעיל של תרופות פסיכוטרופיות שנקבעו.

מהיסטוריה ועד קריטריונים מודרניים להתנגדות טיפולית

הגדירו ישירות את מנוע הטורבו סילון כתופעה, נעשו ניסיונות מזה זמן רב. כבר בתחילת שנות ה-70 של המאה הקודמת (על בסיס עשרים שנות שימוש בתרופות נוגדות דיכאון בפרקטיקה הפסיכיאטרית), הצטבר חומר קליני נרחב על העמידות של כמה מצבי דיכאון אנדוגניים לטיפול נוגד דיכאון. עד סוף שנות ה-70, המונח "דיכאון עמיד לטיפול" היה בשימוש יותר ויותר בספרות. בערך באותו זמן זוהתה קבוצה של מה שמכונה "מצבי דיכאון ממושכים", שכללו חולים שלמרות השימוש בכל שיטות הטיפול המוכרות, גילויי דיכאוןלא נעלם לחלוטין. היו הגדרות נוספות ל-TRD (בהבנה של אותה תקופה): "דיכאונות ממושכים", "דיכאונות כרוניים", "דיכאונות בלתי הפיכים", "דיכאונות חשוכי מרפא". באותה תקופה, דיכאון נחשב לעמיד מבחינה טיפולית אם זה ביטויים קלינייםנמשך למעלה משנה. עם זאת, כבר אז האמינו שהמושגים של "התנגדות" ו"מהלך ממושך" (בהתייחס להפרעות דיכאון) אינם זהים, אלא תהליכים ביולוגיים שונים (נדבר על כך להלן, כי השקפות מודרניות חולקות נקודת מבט זו. ). בשנת 1986, ארגון הבריאות העולמי תיאר את ה-TRD כ"מצב שבו טיפול במשך חודשיים לפחות, עם שני קורסים רצופים של טיפול נוגד דיכאון, המתאימים למצב, לא הביא את התוצאה הרצויה".

על פי קריטריונים מקובלים מודרניים (S.N.

מוסולוב, 1995; F. Yanichak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M.N. Trivedi, 2003), דיכאון נחשב עמיד,אם בתוך שניים

דיכאון עמיד, שהטיפול בו צריך להתבצע רק תחת פיקוחו של מומחה, היא מחלה קשה למדי. דיכאון עמיד (לא ניתן לטיפול) הוא סוג של דיכאון.

המהות שלו טמונה בעובדה שדיכאון כזה אינו נעלם לאחר שיטת הטיפול הסטנדרטית, אלא מתחדש לאחר זמן מסויים. סוג זה של דיכאון מתרחש אצל אנשים שחוו את המחלה יותר מפעם אחת בחייהם, או אנשים עם.

גורמים נלווים הקשורים לדיכאון עמיד

המחלה מתבטאת לעיתים קרובות ב גיל צעיר. חולים אינם מגיבים היטב לטיפול נוגד דיכאון, וכן מעגל החייםדיכאון חוזר אליהם לעתים קרובות.

תוצאות גרועות בטיפול תורמות לשימוש רב בסמים ובאלכוהול. יש סיכוי גבוה להישנות. בקרב חולים אלו, המקרים השכיחים ביותר של התאבדות או ניסיון התאבדות.

יש הפרעות במערכת העיכול, חולים מפתחים בולימיה, אנורקסיה. אינדיקטור הוא הפרעות פאניקה, שאינן מגיבות היטב לשיטות סטנדרטיות בטיפול במחלה.

תוצאות טיפול גרועות מתרחשות כאשר יש מחלות סומטיותבשילוב עם דיכאון עמיד, ולעיתים גורמים לדיכאון.

חזרה לאינדקס

צורות של התנגדות

מוחלט (ראשי) הוא בשל מחלה קליניתומוצג לכל ההכנות.

הצורה המשנית של התנגדות היא תְגוּבָה חֲרִיפָהעבור חלק תרופותנלקח בעבר על ידי המטופל. זה מתבטא בצורה של התמכרות לסמים, תוך הפחתת יעילות הטיפול.

הצורה השלילית נדירה מאוד, מתבטאת באי סבילות לתרופות שנקבעו.

פסאודו-התנגדות היא תגובה של מטופל לטיפול שנקבע שגוי.

חזרה לאינדקס

תסמיני התנגדות

לחולים יש דיכאון מתמשך (כרוני) או פתולוגיות פסיכולוגיות. אדם חולה הופך סגור בעצמו, מתקשר פחות עם יקיריהם. האדם המדוכא כל הזמן בודד ונמנע מגדולים חברות רועשות. יש תחושת געגוע, ההערכה העצמית יורדת, אדם כל הזמן לא מרוצה מעצמו, מופיעה תחושת חרדה. בין כל הגורמים הללו, לעיתים קרובות מתרחשת התמכרות לסמים ולאלכוהול.

מלבד הפרעות רגשיותהקשורים למחלה ו תסמינים פיזיולוגיים. יש הפרעות בחיי המין. התיאבון של המטופל יורד, או להיפך המטופל "תופס" את כל החוויות, כלומר סובל מאכילת יתר. יש תחושת עייפות בבוקר, ברגע שאתה מתעורר. יש בעיות שינה, עליות בלילה ללא סיבה, נדודי שינה תמידיים. שגרת היום מופרעת, והמטופל ער באמצע הלילה, ורוצה לישון במהלך היום. כאשר המחלה מחמירה, מתרחשים ניסיונות התאבדות.

חזרה לאינדקס

גורמים למחלה

הסיבות להתנגדות מגוונות:

• האבחנה לא נכונה. במקרה זה, הרופא המטפל לא לקח בחשבון את כל תסמיני המחלה, והטיפול שנקבע אינו מתאים. טיפול שנקבע באופן לא הולם לא ייתן תוצאה חיובית;
• את חומרת המחלה. כאשר החולה בדיכאון לעתים קרובות, נמצא בפנים שלב כרונימחלות, הוא מפתח את מה שנקרא "אורח חיים דיכאוני". במקרה זה, הגוף נחלש, רמת האנרגיה יורדת;
• משטר תרופות. המטופל אינו מקבל את התוצאה הרצויה מהטיפול עקב עמידות לתרופות מסוימות;
• גורמים חיצוניים. הסביבה מאפשרת התפתחות והיווצרות של דיכאון עקשן סביבה חברתית, מה שלא תמיד נוח;
• יעילות הטיפול מופחתת בזמן נטילת תרופות אחרות. במקרה של אי ציות לאופן הקבלה שנקבע תרופותגם התוצאה של כל הטיפול מופחתת;
• נוצרת עמידות ברמה הגנטית. הגוף מפתח סבילות לתרופות המשמשות מצב מדוכאאדם;
• מחלה במקביל. דיכאון מתרחש במקביל למחלות אחרות, מה שמוביל להיחלשות של הגוף ולחוסר יעילות הטיפול בו.

חזרה לאינדקס

טיפול בדיכאון

כיווני פסיכותרפיה:

• פסיכותרפי;
• מיקרוגל;
• פריקה ודיאטה;
• רְפוּאִי;
• הקרנות;
• עווית חשמל;
• בִּיוֹלוֹגִי.

אם אחת השיטות לא עוזרת, הן משולבות, מה שנותן תוצאה טובה בטיפול גם במקרים קשים.

הפופולרי ביותר מבין שיטות הטיפול הוא תרופות. לאחר ביסוס האבחנה, הרופא קובע את היעילות של התרופה שנרשמה, לעתים קרובות תרופות נוגדות דיכאון. הקבלה שלהם צריכה להראות תוצאה טובה.

שיטות שונות של פסיכותרפיה משמשות בטיפול בדיכאון עמיד. לעתים קרובות, נעשה שימוש בטיפול קצר מועד, המכוון לתוצאה, עוזר להתמודד עם הבעיה.

אם טיפול בקורס פסיכותרפי אינו נותן תוצאה חיובית, נסה קורס אחר. זה יכול להיות טיפול משפחתי או קבוצתי. נסה לפנות לפסיכותרפיסט אחר.

כשפסיכותרפיה לא עובדת בשבילך שיטת התרופה, אתה יכול להשתמש שיטות חלופיותטיפולים כגון שיטות נוירו-תרפיות.

שיטות נוירו-תרפיות:

גירוי מוחי עמוק (DBS). בטיפול זה, אותות חשמליים בתדר גבוה מוזנים לרקמת המוח דרך חוטים המחוברים לזרם דרך הגולגולת.

גירוי עצב ואגוס. המוח מקבל גירוי חשמלי באמצעות אלקטרודה עטופה סביב עצב הוואגוס בצוואר.

טיפול בעוויתות חשמל (ECT). התקפים נגרמים על ידי גירוי חשמלי של המוח האנושי. טיפול כזה יעיל בהקלה על סימני דיכאון, אך רבים מפקפקים בבטיחותו.

גירוי מגנטי טרנסגולגולתי של המוח. ליד ראשו של המטופל נמצא סליל אלקטרומגנטי.

במספר לא מבוטל של חולים לאחר הטיפול הראשון בתרופות נוגדות דיכאון, אין השפעה או השפעה חלקית. במקרה זה, חשוב לוודא את נכונות האבחנה הראשונית ולאשר את היעדר הפרעות נלוות (למשל, אלכוהוליזם או תפקוד לקוי של בלוטת התריס) שעלולות להחליש את ההשפעה הטיפולית. ישנם שלושה טיפולים עיקריים לדיכאון עמיד שניתן להשתמש בהם ברצף (טיפולים אלה נדונים בפירוט עבור כל סוג תרופה):

1.אופטימיזציה- בדיקת ההתאמה האישית של המינון, שעשוי להיות גבוה מהמינונים הרגילים (לדוגמה, פלואוקסטין - 40-80 מ"ג, דסיפרמין - 200-300 מ"ג). כמו כן, נבדק משך טיפול מספק (6 שבועות או יותר). כמו כן, יש צורך להעריך את האפשרות של אי ציות למשטר הטיפול, המתרחש לעתים קרובות הרבה יותר ממה שרוב הרופאים חושבים.

2.פוטנציאל או שילוב- התעצמות מורכבת מהוספת לטיפול הנוכחי תרופות שאינן נוגדות דיכאון, אך משפרות את השפעתן. בפרט, תוספת של ליתיום או L-triiodothyronine (T3) ל-TCA נחקרה היטב. טיפול משולבמתייחס בעיקר לרישום יותר מתרופה נוגדת דיכאון אחת. עם הופעת התרופות העדכניות ביותר, מספר השיטות המקובלות לחיזוק ומספר השילובים האפשריים גדל באופן משמעותי. עם זאת, רק כמה מהטכניקות הללו נלמדות היטב ומומלצות בפרקטיקה הקלינית.

3.טיפול שינוי- החלפת התרופה העיקרית בתרופה השייכת לקבוצה אחרת. לדוגמה, אם הקורס הראשון נערך עם SSRI, אז המעבר נעשה לבופרופיון, רבוקסטין או ונלפקסין. עם זאת, אם התרופה הראשונה אינה מתאימה למטופל עקב תופעות לוואי, אזי תרופה אחרת מאותה סוג, אם נסבלת, עשויה להיות יעילה. מסיבות לא ידועות, אולי בשל הבדלים פרמקודינמיים קלים בין תכשירי SSRI בודדים, ייתכן שחלק מהמטופלים שאינם מגיבים לקורס הראשון של הטיפול יספיקו לעבור ל-SSRI אחר. אם תסמיני דיכאון חמורים נמשכים למרות הוספה או שינוי של הטיפול, יש לשקול את הסיכון של טיפול נוסף (בהתבסס על חומרת התסמינים והעיכוב בזמן ההשפעה הטיפולית) מול השימוש ב-ECT.

טיפול המשך ותחזוקה.

מחקרים עם TCAs הראו שכאשר הטיפול הופסק במהלך 16 השבועות הראשונים של הטיפול, לחולים עם דיכאון חד קוטבי היה סיכון גבוה להישנות. כתוצאה מכך, רוב המומחים מסכימים כי משך הטיפול במגיבים צריך להיות לפחות 6 חודשים. הצורך בטיפול ארוך טווח (מספר חודשים) לפרק דיכאון ראשון כדי למנוע הישנות הוכח כמעט עבור כל התרופות נוגדות הדיכאון החדשות יותר. סיכון להישנות לאחר 6-8 חודשים גבוה במיוחד בחולים עם מהלך ארוך של האפיזודה הנוכחית, בחולים עם תסמינים שיוריים או היסטוריה של פרקים מרובים (שלושה או יותר), וגם אם האפיזודה הראשונה של דיכאון התפתחה בגיל מאוחר יותר. משך הטיפול האופטימלי בחולים כאלה לא נקבע, אך ברור שיש למדוד אותו בשנים. ההשפעה הברורה של שימוש מניעתי בתרופות נוגדות דיכאון נצפתה במשך 5 שנים לפחות. למרות הציפיות הראשוניות שטיפול תחזוקה יהיה יעיל במינונים נמוכים מאלה הנדרשים למצבים אקוטיים אקוטיים, כיום כל המומחים תמימי דעתם כי מניעה יעילה מחייבת מינוי מלא של תרופות נוגדות דיכאון. יתר על כן, במקרים מסוימים, יש צורך במינונים גבוהים יותר כדי להשיג את האפקט מאלה המשמשים בתקופה החריפה.

בעבר הייתה בעיה בטיפול תחזוקה ארוך טווח, שכן עם הזמן מתפתחות תופעות לוואי של TCA כמו עלייה במשקל ועששת דנטלית, ואי נוחות ותסמינים כמו יובש בפה ועצירות עלולים לעלות. עם כניסתו של דור חדש של תרופות נוגדות דיכאון, טיפול ארוך טווח הפך לקל יותר. תרופות SSRI ותרופות נוגדות דיכאון חדשות יותר נשארות יעילות למשך 6 חודשים עד שנה. עם זאת, ישנם מטופלים בהם ההשפעה הטיפולית של סוג זה של תרופות מתרוקנת עם הזמן. בחולים כאלה נעשה שימוש בשיטות ובשיטות הטיפול המתוארות בפסקה בנושא דיכאון עמיד לטיפול.

במספר קטן של מטופלים עם שימוש ארוך טווח בתרופות SSRI, עלול להתפתח סימפטום לוואי כמו אדישות, שעלול להיחשב בטעות כאל הישנות של דיכאון. הופעת אדישות בהעדר סימנים אחרים של דיכאון אמורה לגרום לרופא להפחית ולא להעלות את המינון או לרשום בנוסף תרופה בעלת פעילות נוראדרנרגית או דופמינרגית.

לאמוקסאפין 32 יש השפעה אנטי פסיכוטית מסוימת ועלול לגרום לדסקינזיה מאוחרת. אין תופעות לוואי ספציפיות אחרות בשימוש ארוך טווח בתרופות נוגדות דיכאון, למעט הסיכון לתסמונת הגמילה בשימוש ב-TCAs, MAOIs, SSRIs ו-venlafaxine. תסמונת זו נוטה יותר להתפתח עם הפסקה פתאומית של טיפול ארוך טווח, במיוחד אם משתמשים בתרופות עם זמן מחצית חיים קצר.