מדוע מתרחש דיכאון עמיד? דיכאון עמיד טיפול בדיכאון עמיד

450, שעושה מטבוליזם של TCAs. לכן, בשילוב TCAs + SSRIs, על מנת למנוע התפתחות של תופעות לוואי, TCAs נקבעים רק במינונים נמוכים (לדוגמה, 50 מ"ג ליום של amitriptyline או melipramine).

שילוב של SSRI ו-MAOIs

שילוב זה אינו מומלץ לשימוש בפועל עקב התפתחות "תסמונת סרוטונין", המתבטאת בחרדה, הפרעות במערכת העיכול, יתר לחץ דם בשרירים, טכיקרדיה, יתר לחץ דם (D. I. Malin, 2000).

שילוב של שניים או יותר תרופות נוגדות דיכאון עשוי לשפר את הסבילות בשל היעילות הקלינית של מינונים נמוכים יותר. יחד עם זאת, מגוון האינטראקציות הפרמקוקינטיות האפשריות עלולות להגביר את הסיכון לתופעות לוואי חמורות. זה ראוי לתשומת לב מיוחדת מכיוון שהניטור של תרופות אלו אינו נפוץ כל כך. בנוסף, סיכון זה עולה במקרה של מחלות סומטיות נלוות הדורשות טיפול תרופתי נוסף.

לאחר תיאור השילובים האפשריים של תרופות נוגדות דיכאון, אנו זוכרים כמה שיטות חלופיותאת המאבק במצבים עמידים, אשר בשל אופיים התרופתי, ראוי היה להיזכר בשלב זה של הטיפול. זה יהיה בערך

"טיפול ניגודיות".

המהות של "טיפול ניגודיות" היא שינוי חד בתרופות נוגדות דיכאון ובמינוניהן במהלך התהליך הטיפולי (R. Ya. Vovin, 1989). הוכחה כדאיות השימוש בעלייה חדה במינונים של תרופות נוגדות דיכאון (מגדוזות) ובהמשך ירידה חדה (טכניקת ה"זיגזג") או השיטה לביטול מוחלט של תרופות נוגדות דיכאון בטיפול ב-TRD.

שיטת גמילה נוגדת דיכאון חד-שלבית (OOA)

טכניקת OOA מיועדת להפסקת מצבים עמידים ממושכים, כאשר מופיעים סימני הסתגלות ל-PFT במהלך הטיפול. לפי הדיווחים של כמה מחברים (G. Ya. Avrutsky, 1988; S. N. Mosolov, 1995), טכניקה זו היא אמצעי רב עוצמה להתגברות על התנגדות טיפולית ובמחצית מהמטופלים מובילה לשבירה חדה בתסמיני הדיכאון. מהות הטכניקה טמונה בעובדה שבתוך 10-14 ימים מתבצע שלב "הרוויה", הכולל

עלייה במינונים של TCAs עם פעולה אנטיכולינרגית למקסימום המותר (הופעת תופעות לוואי). אז כל הטיפול מתבטל בפתאומיות (כדי לשפר את ההשפעה, מתבצע טיפול עירוי, תרופות משתנות נקבעות). הפחתת תסמיני הדיכאון מתרחשת ביום ה-5-10 לגמילה. יעילות ה-OOA מושפעת באופן משמעותי מהתזמון המדויק של הטכניקה. התקופה האופטימלית היא תקופת תחילת ההקלה הסימפטומטית, לא מומלץ לדחות את ה-OA לשלבים רחוקים יותר, שכן הדבר עלול להפחית את היעילות הקלינית של השיטה.

שיטה לשינוי דחוף בזמן רישום תרופה נוגדת דיכאון (MEIVNA)

גישה זו לטיפול ב-TRD מבוססת על גישות כרונוביולוגיות להבנה הפרעות דיכאון. השיטה מבוססת על התגברות על התנגדות טיפולית על ידי השפעה על דה-סינכרונוזה של מקצבי יממה ביולוגיים, אשר, כידוע, מלווה כמעט כל הפרעת דיכאון (VB Yarovitsky 1993). המהות של MEIVNA טמונה בעובדה שכל המינון היומי של תרופה נוגדת דיכאון ניתנת פעם אחת בבוקר או בערב, לאחר שטיפול נוגד דיכאון של שלושה עד ארבעה שבועות (שנרשם שלוש פעמים ביום) שבוצע יום קודם לכן לא נתן תוצאות חיוביות. טכניקה זו קלה לשימוש, יתר על כן, האפקט הטיפולי מושג ללא הגדלת המינון היומי של התרופה נוגדת הדיכאון.

שלב רביעי: נוגד דיכאון + "לא נוגד דיכאון"

(הגדלה)

עוד בשנות ה-70 של המאה הקודמת, בטיפול במצבים עמידים, החלו להשתמש בתרופות שאינן משמשות כתרופות ספציפיות לטיפול בדיכאון, אך יכולות להגביר את התגובה לתרופה נוגדת הדיכאון שנלקחה. בפועל, טקטיקה זו נקראת "הגדלה" (מהאנגלית augmentation - להגדיל, להגדיל). יש הרבה תרופות שיכולות לשפר את ההשפעה האנטי-דיכאונית של תרופות תימואנלפטיות, אבל לא כולן נמצאות בשימוש נרחב בפועל. לכן, קבוצות פרמקולוגיות בודדות המייצגות מיוחד

עניין בפעילויות מעשיות ובעל בסיס ראיות ליעילותן הטיפולית.

נורמוטימיקה

הוכח שתרופות מקבוצה זו מחליקות את הביטויים הפרעות רגשיות. למרות השימוש בליתיום הוא היעיל ביותר עבור מצבים מאניים, מרכיב דיכאונינתון גם להפחתה משמעותית. מאמינים שלליתיום יש השפעות מהירות וארוכות טווח על שחרור סרוטונין ונוראפינפרין על ידי קצות העצבים. נחשפה השפעה משמעותית של ליתיום על מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנוקורטיקלית, המורכבת מעלייה בייצור של קורטיזול ו-ACTH.

בהנחיות בינלאומיות נחשב הטיפול ב-TRD בתוספת ליתיום אסטרטגיית קו ראשון, כ-30-65% מהחולים עם TRD מגיבים למינוי ליתיום למשך 2-6 שבועות של טיפול (M. Fava, 1995; M. Bauer, 2003). היעילות של התגברות הליתיום של קבוצות שונות של תרופות נוגדות דיכאון אושרה על ידי מספר רב של מחקרים מבוקרי פלצבו. לדוגמה, תוצאות מטה-אנליזה (M. Bauer, 1999) הראו כי לאחר הוספת ליתיום לתרופה נוגדת דיכאון, הסיכוי לתגובה טיפולית גדל פי שלושה בהשוואה לפלסבו. במקרים מסוימים, שיפור קליני ב חולים עמידיםצוינו כבר בתוך 48 שעות לאחר תחילת הטיפול (S. de Montigny, 1994). ישנן עדויות (J. Arana, 2004) שהאסטרטגיה של התגברות SSRI עם ליתיום אינה שכיחה כל כך, אך לאסטרטגיית ליתיום + TCA יש השפעה בולטת יותר.

ריכוז הליתיום בפלזמה הנדרש להשגת אפקט נוגד דיכאון בחולים עם TRD עדיין לא נקבע במדויק, אך ריכוזים של 0.5-0.8 mmol/L נחשבים בדרך כלל נאותים. ההמלצות למינונים טיפוליים של ליתיום עבור TRD משתנות. לפיכך, P. J. Cowen (1998) מציע להתחיל טיפול במינונים נמוכים, למשל, 200-400 מ"ג ליום, במיוחד אם מטופלים נוטלים תרופות נוגדות דיכאון סרוטונרגיות, למשל, SSRI ו-MAOI, ולאחר מכן יש להעלות את מינון הליתיום ב-200 מ"ג בשבוע. J. Arana (2004) ממליץ להתחיל טיפול ליתיום במינונים גבוהים יותר: מ-300

מ"ג 2-3 פעמים ביום. יש להתייחס בזהירות לשילוב של תרופות נוגדות דיכאון עם מלחי ליתיום, שכן עלייה במינון עלולה להוביל להתפתחות תגובות נוירוטוקסיות כגון אטקסיה, תסיסה ועוויתות שרירים מיוקלוניים.

לעיתים מוסיפים לשילוב של ליתיום + נוגד דיכאון את מבשר הסרוטונין L-tryptophan (על מנת לעורר עוד יותר את ההשפעה האנטי-דיכאונית). שילוב זה נקרא "ניוקאסל", או קוקטייל "סרוטונין".

2. נוגדי פרכוסים

הוכחה יעילות המרשם הנוסף של נציגים אחרים מקבוצת מייצבי מצב הרוח - נוגדי פרכוסים, כגון קרבמזפין ונתרן ולפרואט. במספר דיווחים, נרשמה תוצאה חיובית (ב-20-40% מהמקרים) כאשר הוסיפו קרבמזפין לתרופות נוגדות דיכאון (D. Kahn, 1990; M. Cullen, 1991). המינון המומלץ של קרבמזפין הוא 400-2000 מ"ג ליום, משך הטיפול הוא 3-4 שבועות.

הורמונים בלוטת התריס

עוד בשנות ה-70 של המאה הקודמת, היה ידוע שעלייה ברמת הורמוני בלוטת התריס בדם מביאה לעלייה ברגישות רקמת העצבים לתרופות נוגדות דיכאון. המנגנון של פעולה זו מוסבר על ידי העובדה שהורמוני בלוטת התריס מפריעים לקשירה של תרופות נוגדות דיכאון לחלבוני הדם ומגדילים את החלק החופשי שלהם בדם. קיימת הנחה שהשפעת הורמוני בלוטת התריס עשויה לנבוע מהתגברות של תת פעילות של בלוטת התריס. ישנן עדויות, שאושרו על ידי ניסויים בבעלי חיים, שהשימוש בהורמוני בלוטת התריס מוביל לעלייה בשחרור של סרוטונין במבנים בקליפת המוח. קיימת השערה לפיה טרייודותירונין יכול לשמש כמעביר שותף של נוראדרנלין במבנים האדרנרגיים של מערכת העצבים (G.E. Mazo, 2008).

הוא האמין כי הורמון בלוטת התריס triiodothyronine (T3), יותר תרופה יעילהטיפול נוגד דיכאון נוסף מאשר טטראיודוטירונין (T4) (R.T Joffe, 1990). מחקרים קליניים הראו שתוספת של T3 במינון יומי של 20-40 מ"ג ליום ל-TCA לא יעיל יכולה לתת תוצאה טובה ב-50-60% מהמקרים (R.T Joffe, 1996; P.J. Cowen,

1998). לפי נתונים אחד (M. E. Thase, 1995), T3 יכול

לשמש להגברת התגובה של קבוצות אחרות של תרופות נוגדות דיכאון (MAOI ו-SSRI). על פי נתונים אחרים (P. J. Cowen, 1998), בחולים עם TRD, T3 כתרופה נוספת היא כלי שימושי, מה שמגביר את היעילות של TCAs בלבד, וכיום אין נתונים השוואתיים שיוכיחו ש-T3 יכול לשפר את ההשפעה של קבוצות אחרות של תרופות נוגדות דיכאון.

ל- טריפטופן

ל-Tryptophan יש השפעה נוגדת דיכאון בצורות מסוימות של דיכאון. התרופה היא מבשר של סרוטונין, משמשת במינון של 4-7 גרם ליום, מהלך הטיפול הוא 3-4 שבועות. מומלץ לרשום בו זמנית ניקוטינמיד (1-4 גרם ליום), המונע הרס היקפי של טריפטופן (SN Mosolov, 1995). קיימות עדויות מניסויים מבוקרים שתוספת של L-טריפטופן עשויה לשפר את ההשפעה הטיפולית של MAOIs (P. J Cowen, 1998). נזכיר כי המינוי של L-טריפטופן מומלץ לחיזוק נוסף של ההשפעות הסרוטונרגיות של השילובים "ליתיום + MAOI" ו"ליתיום + קלומיפרמין" ("קוקטייל סרוטונין").

ממריצים דופמין (L-dopa ואחרים)

השימוש בתרופות דופמינרגיות בטיפול ב-TRD ידוע מאז שנות ה-70 ומתבסס על ההשערה הדופמינרגית של הפרעות רגשיות. נוגדי דיכאון ידועים כבעלי השפעה ישירה על המערכת הדופמינרגית. קיימת הנחה כי בשימוש ממושך בתרופות נוגדות דיכאון, הרגישות של קולטני הדופמין יורדת בהדרגה (SN Mosolov, 1995). הטקטיקה של גירוי תרופתי של מערכת הדופמין במטרה להשפיע על השפעה נוגדת דיכאון נקראת טיפול מגרה דופמין (DAST). ההשפעה הקלינית החיובית של תרופות נוגדות דיכאון דופמין (בופרופיון, אמינפטין) וטיפול דופמינרגי אחר (L-dopa, bromocroiptin) מתגלה במצבים עמידים בפני TCAs ו-SSRIs. הפעולה של DAST מתפתחת די מהר תוך מספר שבועות ובעיקר בחולים עם צורות מעוכבות של דיכאון עמיד. L-dopa הוא מבשר של דופמין, המשמש במינון של עד 3.5-4 גרם ליום,

מהלך הטיפול נמשך כחודש. תופעות הלוואי עשויות לכלול בחילות, ירידה לחץ דם, כאבי ראש ונדודי שינה.

תרופות אנטי פסיכוטיות

לתרופות נוירולפטיות רבות יש השפעה נוגדת דיכאון מסוימת: כלורפרוטיקסן (טרוקסל), סולפיריד (אגלוניל), פלופנטיקסול (פלואנקסול), לבומפרומאזין (טיסרצין), ריספולפט (ריספרידון), אולנזאפין (ציפרקסה). למרות זאת, לטיפול בדיכאון עמיד עם נוירולפטיקה יש יעילות נמוכה - בממוצע, כ-20-30% (M. M. Robertson, 1982), חוץ מזה, יש מעט מאוד נתונים אמפיריים המאשרים את היעילות של תרופות אנטי פסיכוטיות בטיפול ב-TRD. לכן, השימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות טיפוסיות בטיפול בדיכאון מוגבל כיום למקרים עם תסמונות פסיכוטיות קשות. בנוסף, לאחר הוספת תרופות אנטי פסיכוטיות, ישנם סיכונים לפתח הפרעות חוץ-פירמידליות ודיסקינזיה מאוחרת. נסיבות אלה שימשו תנופה להחדרת נוירולפטיקה לא טיפוסית לתרגול הטיפול ב-TRD. הפעילות האנטי-דיכאונית של תרופות אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיות נמצאה בטיפול בחולים עם סכיזופרניה, וכעת מוקדשת השימוש המשולב בתרופות אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיות ו-SSRI (G.E. Mazo, 2007; 2008). יש הנחה שניתן להסביר את היעילות של סוג טיפול משולב זה בהשפעות הפרמקולוגיות ההפוכות של תרופות ממעמדות אלה על פעילות הנוראדרנרגית.

כיום יש עניין בתרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות כמו ריספרידון וקלוזפין, במיוחד בפסיכוזות דיכאוניות ממושכות. עדות לכך היא הופעתם של מספר דיווחים המשקפים את התוצאות החיוביות של הטיפול בתרופות אלו (P. J. Cowen 1998; 2005). מחקרים קליניים מעריכים גם את היעילות של נוירולפטים לא טיפוסיים כמו סרוקוול, זיפרוסידון, אריפיפרזול, שיכולים לתרום תרומה משמעותית לטיפול ב-TRD.

פסיכוסטימולנטים

פסיכוסטימולנטים יכולים להעלות את רמת התרופות נוגדות הדיכאון בפלסמת הדם, בנוסף, שיפור אפשרי בחולים עשוי להיות קשור לעלייה בדופמינרגיות

העברה עצבית נוראדרנרגית (J. Arana, 2004). ידוע כי פסיכוסטימולנטים (sidnofen, sidnocarb) מגבירים את המהימנות של TCAs בודדים בטיפול ב-TRD, המתרחשים עם היפוכונדריה ופיגור מוטורי (E.B. Arushanyan, 2002). השימוש בפסיכוסטימולנטים מקבוצת האמפטמין הראה יעילות בשילוב עם MAOI במצבים עמידים, אולם על פי מחברים זרים (J. Fawcett, 1991; R. Fontaine, 1991), האפשרות לפתח תלות בתרופות אלו מונעת את ההחדרה הנרחבת של פסיכוסטימולנטים בטיפול ב-TRD.

גישה פולי-פרמקותרפית לטיפול במצבי דיכאון עמידים

(על פי M.V. Ivanov, G.E. Mazo, 2007)

מעניינת, לדעתנו, היא טכנולוגיה משופרת חדשה, שנבדקה בפועל במחלקה לטיפול ביולוגי של חולי נפש NIPNI על שמו. V. M. Bekhtereva. המהות של גישה פולי-תרופתית זו מורכבת מכמה שלבים עוקבים, המהווים אלגוריתם להתגברות על TRD על ידי מונותרפיה עם תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת SSRI.

השלבים המצוינים פנימה במונחים כללייםכבר תוארו על ידינו בשלב הראשון של התגברות על עמידות טיפולית, אך נשקול אותם ביתר פירוט לגבי עמידות למונותרפיה SSRI.

רישום עמידות לדיכאון למונותרפיה SSRIסימני TRD נרשמים בהיעדר תגובה נאותה לקורס באורך מלא של SSRI מונותרפיה, תוך שימוש במינונים מספקים של תרופה נוגדת דיכאון, כולל מינון תת-מקסימלי ומקסימלי, אינדיבידואלי עבור כל אחד מהם. יחד עם זאת, משך הטיפול היה ארוך למדי (לפחות 4 שבועות) ולא כלל את התופעות

פסאודו התנגדות.

תמונה 1.

שלבי התגברות על עמידות טיפולית באמצעות גישה פולי-תרופתית

בירור ההשתייכות האבחנתית של דיכאון לפי ICD-10

אימות האבחנה של הפרעת דיכאון בוצע באמצעות רובריקות האבחון ICD-10. מקרים העומדים בקריטריונים להפרעה רגשית דו-קוטבית, דיכאון נוירוטי, הפרעה סכיזואפקטיבית ודיכאון שלאחר התקף לא נכללו בקבוצת המטופלים.

קביעת המבנה הקליני של דיכאון עמידבשלב זה, הטריאדה המבנית המובילה של רגש דיכאון מובחן באופן מסורתי: מלנכולי, חרדתי ואפאתי. עם זאת, בשלב זה, הכותבים מציעים הערכה מובחנת יותר של מצבו של המטופל, כאשר ההקצאה של הפרעות פסיכופתולוגיות מתארת בצורה הברורה ביותר

מצב נפשי.

בְּחִירָה אפשרות יעילהטיפול פולי-תרופתי אנטי עמיד של דיכאון

כפי שצוין קודם לכן, טכניקה זו פותחה בעיקר תוך התמקדות בתרופות SSRI, בשל זמינותן של קבוצה זו של תרופות נוגדות דיכאון למטופלים והשימוש הנרחב בהן בפועל. בהתבסס על קבוצת ה-SSRIs, המודל המתואר על ידי המחברים כולל שני סוגים של פוליפארמה, שהשני מחולק לגרסאות באמצעות תרופה אנטי פסיכוטית לא טיפוסית ומסורתית.

טיפול משולב עם תרופות נוגדות דיכאון: SSRI ו-TCA (אמיטריפטילין)

טקטיקות הגדלה:

SSRI ואנטי פסיכוטיים לא טיפוסיים (קווטיאפין ורספירידון) SSRI ואנטי פסיכוטיים טיפוסיים (טריפטזין)

טכנולוגיה זו נבדקה על 174 חולים עם סימנים של עמידות טיפולית ל-SSRIs. המינונים לקבוצת נוגדי הדיכאון SSRI היו: פלווקסטין 20-60 מ"ג ליום, סרטרלין 50-150 מ"ג ליום, פלובוקסמין 100-200 מ"ג ליום, פרוקסטין 50-200 מ"ג ליום. בוצעה הגדלת: אמיטריפטילין במינון של 50-300 מ"ג ליום, טריפטזין 2.5-30 מ"ג ליום, ריספרידון 1-6 מ"ג ליום, קווטיאפין 100-300 מ"ג ליום.

טיפול פולי-פרמקולוגי ב-TRD עם דומיננטיות הפרעת חרדהרצוי לבצע באמצעות הגדלת SSRI עם מינוי של טריפטזין או ריספרידון.

כאשר מאובחנים במבנה של דיכאון הפרעות נלוות (היפוכונדריות, אובססיביות)קשה להגיב למונותרפיה SSRI, מעבר להגדלה עם נוירולפטיקה לא טיפוסית (קווטיאפין או ריספולפט). פחות מועדף הוא השילוב של SSRI וטריפטזין.

הפרעות נדודי שינהעם TRD, הם מגיבים היטב לטיפול ב-SSRI עם שכבות של תרופות אנטי פסיכוטיות טיפוסיות (triftazine), פחות יעיל עם שימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות (quetiapine ו-resperidone).

תוך 4 שבועות של טיפול פולי-תרופתי אנטי עמיד, הוצגה ירידה בתסמינים פסיכופתולוגיים של יותר מ-50% בסולם המילטון ביותר ממחצית מהמטופלים המטופלים. בְּ

באמצעות טכנולוגיה זו סיבוכים קשיםהקשורים להפסקת הטיפול לא נרשם. שכיחות תופעות הלוואי במהלך הגדלת תרופות SSRI ותרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות ברוב המקרים לא עלתה על 10-20%.

באופן כללי, נתונים אלו מאפשרים לנו לשקול טיפול משולב וטקטיקות הגדלה כשיטה יעילה לאופטימיזציה של הטיפול בחולים עם TRD.

שלב חמישי: טיפולים לא-פרמקולוגיים

לא משנה כמה עוצמתית ההשפעה האנטי-דיכאונית של תרופות, בפועל קורה שלמרות כל המאמצים הטיפוליים שלנו (מינון ומשך הטיפול, שילובים שונים של תרופות), במקרים מסוימים אנחנו עדיין לא מצליחים להגיע לתוצאה חיובית. זה מאלץ אותנו לפנות לשיטות אחרות, כעת אלטרנטיביות (אך מבוססות לא פחות מבחינה פתוגנטית), לטיפול ב-TRD. הטכניקות שנתאר בחלק זה מוכרות היטב בפסיכיאטריה כבר יותר מעשור, יעילותן (וברוב המקרים הבטיחות) נבדקה בזמן וכיום הן גורמות לפחות ופחות דיונים ואי הסכמות בין הרופאים. שימו לב שהשימוש בשיטות קלאסיות שאינן סמים למלחמה בהתנגדות פופולרי במיוחד בבית הספר הפסיכיאטרי הרוסי, שלא ניתן לומר על דעות מערביות, למשל, השיטה הביולוגית היחידה שנקבעה באלגוריתם הטיפול ב-TRD בחו"ל היא ECT (ראה נספח

1. טכניקות לא-פרמקולוגיות קלאסיות

טיפול בעוויתות חשמל (ECT)

לא במקרה התחלנו את החלק הזה בתיאור של הטכניקה המסוימת הזו. זה וכו' מוצג לחלוטיןעם מנועי טורבו-סילון, כיום מעטים האנשים שיש להם ספקות. אחרי הכל, לא בכדי ECT נקרא "תקן הזהב" בטיפול ב-TRD, כי טכניקה זו נותרה הטיפול היעיל והמהיר ביותר לדיכאון עמיד.

זכור את המאפיינים המודרניים הכלליים של ECT (לפי A. I. Nelson, 2005). מהות השיטה טמונה בטיפול

וזה כבר אומר שהתוכנית נבחרה תוך התחשבות במאפיינים האישיים של המטופל ובאופי הסימפטומים שלו.

סטטיסטיקה רפואית כללית מלמדת שהבעיה הופכת דחופה יותר ויותר. הבעיה הבחינה לראשונה במחצית השנייה של שנות ה-70 של המאה ה-20. לפני כן, התרופות נתנו תוצאה חיובית, והייתה הפוגה יציבה ב-50% מהחולים. החל מ-1975 בערך, מספר החולים שלא עזרו למספר קורסים של תרופות נוגדות דיכאון החל לעלות. כשליש מהפרעות הדיכאון הן כיום עמידות.

ביקור חוזר בטיפול

במקרה זה, הם פונים להערכה מחדש הגיונית לחלוטין של טיפול קודם ו ניתוח מורכבמצבים. מה יכול לגרום לזה?

האבחנה לא נכונה. החולה מטופל בדיכאון, אבל למעשה יש לו הפרעה רגשית דו קוטבית, סכיזופרניה או משהו כזה.
מטבוליזם מופרע, מה שלא מאפשר לריכוז הרצוי של חומרים מסוימים להתעורר.
קיימת נטייה גנטית לתגובה לא טיפוסית לתרופות נוגדות דיכאון.
ישנן כמה תופעות לוואי המפחיתות את היעילות של תרופות נוגדות דיכאון.
בדרך כלל הם נבחרים בצורה לא נכונה.
הטיפול מתבצע ללא פסיכותרפיה מורכבת.
נשאר קצת גירוי פעיל. זה יכול להיות עוני, חובות, בעיות בחיים האישיים וכדומה.

זו אינה רשימה ממצה של מה שצריך לקחת בחשבון כאשר דיכאון אינו ניתן לטיפול.

בואו נשים לב לעובדה חשובה. התנגדות קשורה לעתים קרובות למעבר של ההפרעה לצורה כרונית.

המטופל עוזב את המרפאה בצורה מעט משופרת. לדוגמה, תחושת הדיכאון נעלמה, אבל החרדה נשארה, אלמנטים של הפרעות רגשיות אחרות עשויים להיות נוכחים.

עם זאת, לאחר זמן מה, החולה חוזר למוסד הרפואי, וההיסטוריה חוזרת על עצמה. מחוץ לכותלי בית החולים, הוא מתמודד עם מערכת הבעיות הרגילה שלו ומוצא את עצמו באותה סביבה, מה שהופך את הדיכאון כמעט ללא מרפא.

שיטות פרמקולוגיות ואחרות

כמובן שניתוח המצב מוביל לכך שתרופות ואופן השימוש בהן משתנים. עם זאת, לעתים קרובות זה רק מתחיל מעגל חדש, ואז הסימפטומים הופכים זהים.

האחרון מחולק למגוון סוגים של השפעות, אשר קרובות יותר רובד פיזיופסיכותרפיה בהבנת פסיכואנליזה, טיפול בגשטלט וכדומה. לא כל ההליכים הפיזיים והקשורים המשומשים עשו זאת רמה גבוהההוכחה מדעית להצדקה.

מדובר בחוסר שינה, הקרנת דם בלייזר, שימוש במנורות אור מיוחדות, השפעות עוויתות חשמל וכדומה.

גורמים וגרסאות של דיכאון עמיד

דיכאון נחשב לאחת המחלות המסוכנות ביותר של המאה ה-21. צורות רבות של המחלה מומלץ לטפל בשיטות מתאימות. אבחון נכון ומרשם הולם של תרופות הוא הדבר העיקרי בטיפול.

במקרים של שילוב של גורמים שליליים, קיים סיכון לדיכאון עמיד.

מהו דיכאון עמיד

דיכאון עמיד נקרא דיכאון, לא ניתן לטיפול בשיטות קונבנציונליות. מומחים מציינים כי חוסר היעילות של הטיפול או חוסר הספיקות שלו במשך שני קורסים רצופים הם הסימנים העיקריים להתנגדות.

לא ניתן לזהות צורות ממושכות, כרוניות ודיכאון עמיד. 6-10 שבועות היא התקופה שבה התרופות אמורות להיות לפחות 50% יעילות.

גורם ל

חומרת המחלה. רמת העמידות מגבירה את אופי המחלה הממושך. בצורה הכרונית של דיכאון, יכול להתרחש "אורח חיים דיכאוני" - ירידה בפוטנציאל האנרגיה, חולשת הגוף ושינויים באישיות.
אבחון שגוי. במקרה שלא אבחנה נכונה, לא כל התסמינים נלקחים בחשבון ומתפרשים נכון. יציבות הסימנים ההטרוכרומיים של המחלה מקשה על ביסוסם אבחנה אמיתיתולהתחיל טיפול בזמן. שיטות טיפוליות שנקבעו בצורה לא מספקת אינן יכולות להיות יעילות.
מחלה מקבילה. מהלך הדיכאון עשוי להיות מלווה במחלות נוספות שמחלישות את הגוף ומפחיתות את יעילות הטיפול. בנוכחות מחלות לב וכלי דם, נפשיות, אנדוקריניות, התנגדות היא אחת הצורות של תגובת הגנה של הגוף. להגביר את ההתנגדות לטיפול תכונות אישיות היסטריות, פרנואידיות, סכיזואידיות.
גורמים חיצוניים. נוכחות של סביבה חברתית לא טובה יכולה לחזק או ליצור התנגדות. מומחים גילו שהתפתחות החברה והציוויליזציה השפיעו על הפתומורפוזה של המחלה. מחקרים הראו כי יעילותן של תרופות שהיו בשימוש מוצלח לפני 50 שנה ירדה משמעותית. זה מצריך חיפוש אחר שיטות טיפול חדשות. שינויים במהלך הדיכאון עלו בקנה אחד עם התפתחות תרבות ההמונים - לא ניתן להתעלם מגורם זה. מקובל כי דיכאון הוא מחלה פוסט מודרנית. גורמים תרבותיים נחשבים חשובים בעיצוב חשוכת המרפא של הפרעה נפשית.
תכנית נטילת תרופות.ב 11-18% מהחולים, נצפית עמידות להשפעות של תרופות מסוימות. במילים פשוטות, תרופה לא עובדת על אדם או שאין לה את רמת היעילות הנדרשת.
התנגדות יכולה להיווצר ברמה הגנטית - זה מתבטא בסבילות הגוף להשפעות של תרופות המשמשות באופן מסורתי לטיפול בדיכאון.
ניתן להפחית את יעילות הטיפול על ידי תחרות בין תרופות או ירידה הדדית ביעילותן.מהלך הטיפול מושפע לרעה מאי ציות של המטופל למשטר נטילת התרופות. במחצית מהחולים עם ביטוי של התנגדות, התרופה נרשמה באופן שגוי, ולכן מהלך הטיפול לא הביא את התוצאות הרצויות.

מהם הגורמים לדיכאון אובדני? קרא את המאמר.

אפשרויות התנגדות

ראשוני או מוחלט - צורה המופיעה ביחס לכל התרופות. זהו המנגנון הבסיסי של הגוף, הפועל ברמה הגנטית. הצורה הראשונית נקבעת על פי התמונה הקלינית של המחלה.
שניונית - היא תגובה לתרופות מסוימות שהמטופל כבר נטל. זה מתבטא כהתמכרות לתרופה - זה קשור לירידה ביעילות שלה.
פסאודו-התנגדות - תגובה לתרופות שנקבעו בצורה לא מספקת, עשויה להיות ביטוי של טיפול לא מספק או אבחנה שגויה.
שלילי זה נדיר. זוהי תוצאה של חוסר סובלנות ורגישות לתרופה - במקרה זה, הגוף מוגן מפני תופעות הלוואי של התרופה.

שיטות של פסיכותרפיה

ישנם מספר תחומים של פסיכותרפיה:

פריקה ודיאטה;
הקרנות;
חוץ גופי;
בִּיוֹלוֹגִי;
מיקרוגל;
רְפוּאִי;
עווית חשמל;
פסיכותרפי.

בהיעדר יעילות של כל שיטה בנפרד, נעשה שימוש בשילובים. שילוב של מספר דרכים להתמודדות עם דיכאון מראה תוצאות מצוינות, גם במקרים קשים.

יַחַס

הטיפול הפופולרי ביותר הוא תרופות. לאחר האבחון, על הרופא המטפל לקבוע את יעילות התרופה. השימוש בתרופות נוגדות דיכאון אמור להביא לתוצאה חיובית.

במקרה של יעילות נמוכה או היעדר שלה, יש צורך לרשום תרופה אחרת. תנאי חשוב לטיפול הוא עמידה במשטר שלהם.

בהיעדר תוצאה חיובית, מומלץ טיפול משולבהוא שימוש בשילוב של תרופות שונות. התרופה השנייה עשויה להיות נוגדת דיכאון או תרופות המכילות ליתיום. אפשרות טיפול משולב היא תרופה נוגדת דיכאון וקטיאפין.

מה לעשות אם אין תוצאות. חֲלוּפָה

שיטת טיפול פופולרית היא פסיכותרפיה. ישנן שתי צורות - התנהגותית ורציונלית. מומחים ממליצים להתחיל קורס טיפול בשיטה זו.

מדוע דיכאון חוזר מסוכן? קראו במאמר.

מהי האבחנה של דיכאון? התשובה נמצאת כאן.

בהדרגה, תרופות מוכנסות במהלך הטיפול או מספר שיטות משולבות זו עם זו בהעדר השפעה חיובית.

שיטת ההלם האלקטרוני יעילה ביותר, ולכן נעשה בה שימוש שנים רבות.
השימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות. שיטת טיפול זו היא מודרנית ויעילה. יעילות מציינת מדעני מחקר בתעשייה.
שיטת הגירוי החשמלי נמצאת בשלב של מחקר ניסיוני. מומחים מציינים את יעילותו, אך טרם נחקרו כל ההשלכות האפשריות.

כאשר רושמים טיפול, יש צורך לקחת בחשבון את המאפיינים של אישיות המטופל, נוכחות של התוויות נגד ומחלות אחרות. במיוחד, זה נוגע למחלות לב וכלי דם ופתולוגיות.

המפתח לריפוי מדיכאון הוא האבחנה הנכונה וסיוע בזמן למטופל.

וידאו: הערכה עצמית והפרעת דיכאון

ספר לחבריך! ספר לחברים שלך על מאמר זה ברשת החברתית המועדפת עליך באמצעות הכפתורים בחלונית משמאל. תודה!

דיכאון עמיד: אבחון וטיפול

דיכאון עמיד, שהטיפול בו צריך להתבצע רק תחת פיקוחו של מומחה, היא מחלה קשה למדי. דיכאון עמיד (לא ניתן לטיפול) הוא סוג של דיכאון.

המהות שלו טמונה בעובדה שדיכאון כזה אינו נעלם לאחר שיטת הטיפול הסטנדרטית, אלא מתחדש לאחר זמן מסויים. סוג זה של דיכאון מופיע אצל אנשים שחוו את המחלה יותר מפעם אחת בחייהם, או אנשים עם דיכאון כרוני.

גורמים נלווים הקשורים לדיכאון עמיד

המחלה מתבטאת לעיתים קרובות ב גיל צעיר. חולים אינם מגיבים היטב לטיפול נוגד דיכאון, וכן מעגל החייםדיכאון חוזר אליהם לעתים קרובות.

תוצאות גרועות בטיפול תורמות לשימוש רב בסמים ובאלכוהול. יש סיכוי גבוה להישנות. בקרב חולים אלו, המקרים השכיחים ביותר של התאבדות או ניסיון התאבדות.

יש הפרעות במערכת העיכול, חולים מפתחים בולימיה, אנורקסיה. אינדיקטור לדיכאון חמור הוא הפרעת פאניקה, שאינה מגיבה היטב לשיטות סטנדרטיות בטיפול במחלה.

תוצאת טיפול לקויה מתרחשת בנוכחות מחלות סומטיות בשילוב עם דיכאון עמיד, ולעיתים הן הגורם לדיכאון.

צורות של התנגדות

מוחלט (ראשי) הוא בשל מחלה קליניתומוצג לכל ההכנות.

הצורה המשנית של עמידות היא תגובה שלילית לכמה תרופות שנלקחו בעבר על ידי המטופל. זה מתבטא בצורה של התמכרות לסמים, תוך הפחתת יעילות הטיפול.

הצורה השלילית נדירה מאוד, מתבטאת באי סבילות לתרופות שנקבעו.

פסאודו-התנגדות היא תגובה של מטופל לטיפול שנקבע שגוי.

תסמיני התנגדות

לחולים יש דיכאון מתמשך (כרוני) או פתולוגיות פסיכולוגיות. אדם חולה הופך סגור בעצמו, מתקשר פחות עם יקיריהם. אדם מדוכא כל הזמן בודד ונמנע מחברות רועשות גדולות. יש תחושת געגוע, ההערכה העצמית יורדת, אדם כל הזמן לא מרוצה מעצמו, מופיעה תחושת חרדה. בין כל הגורמים הללו, לעיתים קרובות מתרחשת התמכרות לסמים ולאלכוהול.

בנוסף להפרעות רגשיות, מחלות נלוות ותסמינים פיזיולוגיים. יש הפרעות בחיי המין. התיאבון של המטופל יורד, או להיפך המטופל "תופס" את כל החוויות, כלומר סובל מאכילת יתר. יש תחושת עייפות בבוקר, ברגע שאתה מתעורר. יש בעיות שינה, עליות בלילה ללא סיבה, נדודי שינה תמידיים. שגרת היום מופרעת, והמטופל ער באמצע הלילה, ורוצה לישון במהלך היום. כאשר המחלה מחמירה, מתרחשים ניסיונות התאבדות.

גורמים למחלה

הסיבות להתנגדות מגוונות:

האבחנה לא נכונה. במקרה זה, הרופא המטפל לא לקח בחשבון את כל תסמיני המחלה, והטיפול שנקבע אינו מתאים. טיפול שנקבע באופן לא הולם לא ייתן תוצאה חיובית;
את חומרת המחלה. כאשר החולה בדיכאון לעתים קרובות, נמצא בפנים שלב כרונימחלות, הוא מפתח את מה שנקרא "אורח חיים דיכאוני". במקרה זה, הגוף נחלש, רמת האנרגיה יורדת;
משטר תרופות. המטופל אינו מקבל את התוצאה הרצויה מהטיפול עקב עמידות לתרופות מסוימות;
גורמים חיצוניים. הסביבה מאפשרת התפתחות והיווצרות של דיכאון עקשן סביבה חברתית, וזה לא תמיד נוח;
יעילות הטיפול מופחתת בזמן נטילת תרופות אחרות. אם משטר התרופות שנקבע אינו נצפה, התוצאה של הטיפול כולו מצטמצמת גם היא;
התנגדות נוצרת ברמה הגנטית. הגוף מראה סובלנות לתרופות המשמשות במצב דיכאון של אדם;
מחלה במקביל. דיכאון מתרחש במקביל למחלות אחרות, מה שמוביל להיחלשות של הגוף ולחוסר יעילות הטיפול בו.

טיפול בדיכאון

פסיכותרפי;
מיקרוגל;
פריקה ודיאטה;
רְפוּאִי;
הקרנות;
עווית חשמל;
בִּיוֹלוֹגִי.

אם אחת השיטות לא עוזרת, הן משולבות, מה שנותן תוצאה טובה בטיפול גם במקרים קשים.

הפופולרי ביותר מבין שיטות הטיפול הוא תרופות. לאחר ביסוס האבחנה, הרופא קובע את היעילות של התרופה שנרשמה, לעתים קרובות תרופות נוגדות דיכאון. הקבלה שלהם צריכה להראות תוצאה טובה.

שיטות שונות של פסיכותרפיה משמשות בטיפול בדיכאון עמיד. לעתים קרובות, נעשה שימוש בטיפול קצר מועד, המכוון לתוצאה, עוזר להתמודד עם הבעיה.

אם טיפול בקורס פסיכותרפי אינו נותן תוצאה חיובית, נסה קורס אחר. זה יכול להיות טיפול משפחתי או קבוצתי. נסה לפנות לפסיכותרפיסט אחר.

כאשר פסיכותרפיה ותרופות לא עוזרות לך, אתה יכול להשתמש שיטות חלופיותטיפולים כגון שיטות נוירו-תרפיות.

גירוי מוחי עמוק (DBS). בטיפול זה, אותות חשמליים בתדר גבוה מוזנים לרקמת המוח דרך חוטים המחוברים לזרם דרך הגולגולת.

גירוי עצב ואגוס. המוח מקבל גירוי חשמלי באמצעות אלקטרודה עטופה סביב עצב הוואגוס בצוואר.

טיפול בעוויתות חשמל (ECT). התקפים נגרמים על ידי גירוי חשמלי של המוח האנושי. טיפול כזה יעיל בהקלה על סימני דיכאון, אך רבים מפקפקים בבטיחותו.

גירוי מגנטי טרנסגולגולתי של המוח. ליד ראשו של המטופל נמצא סליל אלקטרומגנטי.

ברגע זה ב חומר אפורזרם חשמלי לסירוגין נוצר כאשר שדה מגנטי רב עוצמה משתנה במהירות חודר לעומק של כמה ס"מ.

העתקת חומרי האתר אפשרית ללא אישור מראש במקרה של התקנת קישור פעיל באינדקס לאתר שלנו.

/ !דיכאון / דיכאון עמיד לטיפול

UDC 616.895.4:615 LBC 56.14-324

Bykov Yu. V. דיכאון עמיד לטיפול. - סטברופול, 2009. - 77 עמ'.

הספר מתווה השקפות מודרניות על טיפול במצבי דיכאון עמידים טיפולית; מנגנונים אפשריים של היווצרות עמידות טיפולית לתרופות נוגדות דיכאון נשקלים, ניתנים הסיווגים העיקריים והמאפיינים הקליניים של מצבים עמידים. תשומת - לב מיוחדתניתן לגישות טיפוליות אפשריות שמטרתן להתגבר על התנגדות טיפולית בתרגול של רופא. מתוארות גם השפעות רפואיות וגם לא תרופתיות, שיש להן השפעות מסוימות אפקט מרפאבמאבק נגד תנאים עמידים. מנותחות קבוצות נפרדות של תרופות נוגדות דיכאון, כמו גם האפשרות של אינטראקציה בטוחה ביניהן.

מבקר: דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, מזו גלינה אלבנה

סעיף I. התנגדות טיפולית ודיכאון ……9

קצת סטטיסטיקה…………………………………. 9

המושג התנגדות טיפולית…………………10

מההיסטוריה לקריטריונים מודרניים של התנגדות טיפולית…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

הסיווגים העיקריים של דיכאון עמיד לטיפול………………………………………………………………………….12

כמה מנגנונים אפשריים לפיתוח עמידות טיפולית (מדוע הגוף לא מגיב לתרופה נוגדת דיכאון?)

מרפאה ואבחון מבדל של מצבי דיכאון ממושכים………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

סעיף II. בסיס טקטיקות רפואיות …………………………. 23

המשימות, השלבים והגישות העיקריות לטיפול בדיכאון עמיד………………………………………………………………….23

מאפיינים כלליים של תרופות נוגדות דיכאון ……………. ……25

סעיף III. השלבים (השלבים) העיקריים של התגברות על התנגדות טיפולית …………………………. 33

שלב ראשון: אופטימיזציה של הטיפול המתמשך (מה לעשות אם אין השפעה על התרופה נוגדת הדיכאון העיקרית?)………………………………………………………………33

שלב שני: החלפת תרופה נוגדת דיכאון…………………………………38

שלב שלישי: שלב תרופות נוגדות דיכאון…………………. 40 שלב רביעי: נוגד דיכאון + לא נוגד דיכאון

שלב חמישי: שיטות טיפול לא תרופתיות………. 51 1. שיטות לא-פרמקולוגיות קלאסיות.……. 51

טיפול בהלם חשמלי ………………………………. 51 טיפול באטרופינוקומאטוס …………………………………. 53

טיפול תרופתי חוץ גופי …………………………. 56 הקרנת דם תוך ורידית בלייזר ………………………….56

2. טיפולים לא תרופתיים שפותחו לאחרונה …………………………………………………………………..58

טיפול בעוויתות מגנטי …………………………. 59 גירוי מגנטי טרנסגולגולתי ………………….…60

גירוי עצב ואגוס …………………………..…..60 גירוי מוחי עמוק …………………………………………..61 טיפול באור (פוטותרפיה) …………………………………. 62

בואו נסיק מסקנות (במקום מסקנה)……….. …………………. 63

ביקורת ספרים

שחרורו של ספר המתמקד בסיקור נושאים של מצבי דיכאון עמידים מבחינה טיפולית הוא מאוד בזמן וחשוב. הדבר נובע לא רק מהעלייה המתמדת בשכיחות הדיכאון, אלא גם מהעובדה שלמרות העלייה המהירה במספר התרופות בעלות פעילות תימואנלפטית בשוק התרופות האנטי-דיכאוניות, בעיית חוסר ההשפעה בעת השימוש בהן אינה מתקרבת לפחות לפתרון חלקי.

המושג של דיכאון עמיד מבחינה טיפולית הוא אחד השנויים במחלוקת ובלתי פתורים בפסיכיאטריה המודרנית. מעיד על כך גם חוסר הקונצנזוס בהגדרת מושג זה וריבוי הגישות של המחבר לסיווג. אכן, הקצאת מושג זה אינה קשורה לא למאפיינים הקליניים של מצבי דיכאון, ולא לדפוסי התפתחותם או למהלך שלהם. הזיהוי של דיכאון עמיד לטיפול מבוסס אך ורק על הערכת התגובה לטיפול נוגד דיכאון. זו הסיבה שדיכאון עמיד מבחינה טיפולית אינו אבחנתי ואינו תסמונת.

היבט חשוב בספר הוא הסיקור שלו בנושאים טיפוליים. הספרות המודרנית מציעה מגוון רחב של שיטות להתגבר על התנגדות טיפולית, שבסיס הראיות שלה לרוב אינו מספיק. בנוסף, בשנים האחרונות תוארו מספר רב של שיטות לא תרופתיות להתגברות על עמידות טיפולית בהפרעת דיכאון. במציאות הקלינית, רופא המתמודד עם חוסר השפעה או השפעה לא מספקת בעת שימוש בתרופה נוגדת דיכאון חייב למצוא את התשובה לשאלה - מה השלב הבא? ההצגה המפורטת המוצעת שלב אחר שלב של הגישות הטיפוליות המומלצות בהן נעשה שימוש היא ללא ספק מעלה חשובה של הספר. מידע זה מוצג בבירור בשפה מובנת למתרגלים ובהחלט מספק את הבסיס הדרוש לאופטימיזציה של הטיפול בחולים עם דיכאון עמיד נגד דיכאון.

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, מזו גלינה אלבנה

ACT - טיפול אטרופינוקומי ACTH - הורמון אדרנוקורטיקוטרופי

ILBI - הקרנת דם תוך ורידי בלייזר GSN - גירוי מוחי עמוק HCA - נוגדי דיכאון הטרוציקליים

DAST - טיפול מגרה דופמין DS - חוסר שינה MAOI - מעכבי מונואמין אוקסידאז

MCT - טיפול בעוויתות מגנטי MEIVNA - שיטה לשינוי חירום בזמן רישום תרופה נוגדת דיכאון

NaSSA - תרופות נוגדות דיכאון סרוטונרגיות נוראדרנרגיות וספציפיות OOA - נסיגה סימולטנית של תרופות נוגדות דיכאון PA - פלזמהפרזה

PR - פסיכוריאנימטולוגיה PFT - פסיכותרפיה

RCTs - אקראי מחקרים קליניים RLS, SNRIs גירוי עצב הוואגוס, מעכבי ספיגה חוזרת של נוראפינפרין סלקטיביים

SSRI - מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים SSRI - מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ודופמין סלקטיביים SNRI - מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין סלקטיביים

SSA - תרופות נוגדות דיכאון סרוטונרגיות ספציפיות T3 - triiodothyronine T4 - tetraiodothyronine

TMS - גירוי מגנטי transcranial TRD - דיכאון עמיד לטיפול TCA - נוגדי דיכאון טריציקליים UBI - הקרנת דם אולטרה סגולה CNS - מרכזי מערכת עצבים ECT - טיפול בנזעי חשמל

EFT - טיפול תרופתי חוץ גופי

מוקדש למורים שלי - אלכסנדר איליץ' נלסון ולדימיר אלכסנדרוביץ' בטורין

העלאת נושא הדיכאון העמיד לטיפול היא מעניינת, אך רחוקה מלהיות פשוטה. מצד אחד, הרלוונטיות של בעיה זו כבר מזמן מעבר לכל ספק: על פי רבים מקורות ספרותיים(גם ביתי וגם

וזרים), התדירות של דיכאון עמיד לטיפול (TRD) בפועל עולה משנה לשנה, מה שמעניין חוקרים הולך וגובר. מצד שני, למרות הניסיון המצטבר בהתמודדות עם דיכאון עמיד, הגבולות של בעיה זו מטושטשים מאוד. לפיכך, המנגנונים האפשריים להתפתחות TRD עדיין רחוקים מפתרון, והקריטריונים לאבחון מצב קשה זה מוצאים יותר שאלות מאשר תשובות. לא תמיד ניסיונות מוצלחים להתמודד עם TRD הולידו יותר מתריסר שיטות אנטי-עמידות, שרבות מהן כבר הפכו להיסטוריה, ואותן שיטות שנשארו ונולדות מחדש צריכות להתחשב לעתים קרובות עם קאנונים מודרניים. רפואה מבוססת ראיות. הדגש של ספר זה הוא על התנגדות כגורם לכרוניציה של דיכאון. התיאור של הקלאסיקות של האפיזודה הדיכאונית ביותר (סיווג, מרפאה, אבחון) נשאר מחוץ לתחום החומר הזה, כי. יש היום כמות עצומה של ספרות המוקדשת לכך. היוצאים מן הכלל היחידים היו נושאי הפרמקולוגיה והפרמקוקינטיקה של תרופות נוגדות דיכאון מודרניות, אשר מוסבר במלואו על ידי העובדה שידע בתחום זה נותן התחלה ראויה בשלב בחירת הטקטיקה למלחמה ב-TRD. לא הצבנו לעצמנו את המשימה לכתוב את המונוגרפיה הזו בצורה של מדריך מעשי מן המניין. בשל האופי הבלתי פתור של נושאים רבים הקשורים ל-TRD (סיבתיות, קריטריונים קליניים, טקטיקות טיפוליות), ספר זה מהווה יותר המלצה והוא שילוב של סקירת ספרות וניסיון מעשי של המחבר עצמו.

והמלצות להכנת ספר זה. המחבר יעריך כל הערה ביקורתית על ספר זה ומקווה שפרסום זה יסייע במידת מה לרופאים בטיפול בחולים עם דיכאון עמיד.

כדי להגיע למטרה, אתה צריך ללכת

הונורה דה בלזק

סעיף I התנגדות טיפולית

עובדה ידועה היא שהגידול של מצבי דיכאון ברחבי העולם ברור. נתונים סטטיסטיים המאשרים זאת ניתנים במקורות ספרותיים רבים, וכדי לא לחזור על עצמנו, לא נשכתב את הנתונים של דינמיקה כה קודרת של דיכאון באוכלוסייה הכללית, אלא נתעכב ביתר פירוט על הבעיה "שלנו" - מצבים עמידים. הנה הנתונים שמעניינים אותנו. על פי מקורות ספרות רבים, כיום הבעיה הגדולה ביותר הקשורה להפרעות דיכאון היא שלמרות הופעתם של מספר רב של תרופות נוגדות דיכאון חדשות והתקדמות משמעותית בהבנת המנגנונים הביולוגיים של התפתחות דיכאון, בממוצע, כ-30-60% מהחולים עם פתולוגיה הקשורה להפרעות בספקטרום דיכאון,

עמידים לטיפול מתמשך ב-thymoanaleptic (כלומר, נוגד דיכאון) (V. V. Bondar, 1992; E.B. Lyubov

2006; O.D. Pugovkina, 2006). אין זה מפתיע שההתקדמות של דיכאון ממושך ועמיד לטיפול בהתבסס על נתונים אלו היא כבר מזמן בעיה קלינית חמורה הן בארצנו והן מחוצה לה. כיום, לכ-60-75% מהחולים עם הפרעות דיכאון לאחר הטיפול יש סימנים שיוריים של תסמיני דיכאון (C. Ballas, 2002), ול-5-10% מהמטופלים הללו, למרות ניסיונות חוזרים ונשנים לטיפול בתרופות נוגדות דיכאון, אין השפעה כלל (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). המונח הנפוץ " דיכאון כרוני"(מושג שמצטלב במידה רבה עם התנגדות) נמצא כבר בכ-4% מכלל האוכלוסייה (O.D. Pugovkina, 2006), ובמשך התקופה שבין 1945 ל-2000 סה"כדיכאון ממושך שנמשך עד שנתיים עלה מ-20 ל-45% (Cross-national…, 1999). אין עוררין על כך שהצמיחה של מצבים עמידים טיפולית גורמת לקשיים סוציו-אקונומיים משמעותיים לא רק לחולים, אלא גם לחברה.

בכללי. לפי סופרים זרים, העלויות המוגדלות באופן משמעותי בטיפול בדיכאון נובעות בעיקר מהגידול בפועל של צורות עמידות לטיפול (J.M. Russell, 2004). בנוסף, השימוש הלא מוצלח בתרופות נוגדות דיכאון (ובשיטות נוגדות עמידות אחרות) לדיכאון יוצר מצבים שקשה לסבול לא רק על ידי המטופלים, אלא גם על ידי הרופאים עצמם. אגב, בין גורמי ההתאבדות של חולים הסובלים מהם דיכאון ממושך, לא התפקיד האחרון תופס על ידי חוסר היעילות של הטיפול המבוצע על ידו.

המושג התנגדות טיפולית

ראשית, הבה נזכיר את מושג ההתנגדות מנקודת המבט של הפתופיזיולוגיה הכללית. מאמינים שהתנגדות היא בסיסית מאפיין ביולוגייצור חי. התנגדות מובנת כמידת העמידות של אורגניזם לגורם פתוגני או אופורטוניסטי כזה או אחר, במילים אחרות, זוהי תגובה מגוננת והתאמה אישית של המערכת הביולוגית. מושג הסובלנות קשור קשר הדוק להתנגדות, המתבטאת בהשראת אנזימים מסוימים, כמו גם בירידה בצפיפות הקולטנים עקב החדרת תרופות לגוף.

מדברים על התנגדות טיפולית תרופותזה תמיד קשה, שכן הבעיה עדיין רחוקה מפתרון לא רק בפסיכיאטריה, אלא גם בתחומים רבים אחרים של הרפואה המודרנית. עם זאת, בין מגוון חוסר הרגישות לתרופות, עמידות ל-PFT היא הנידונה בתדירות הגבוהה ביותר בשל המאפיינים הפרמקולוגיים של תרופות פסיכוטרופיות. אך למרות זאת, עדיין אין הגדרות מקובלות להתנגדות טיפולית בפסיכיאטריה לא בארצנו ולא בחו"ל. לכן ההחלטה על חוסר רגישות לתרופות פסיכוטרופיות עד היום טומנת בחובה מידה משמעותית של אי ודאות. הסיבה לכך, ככל הנראה, היא גבולות מטושטשים מדי של הפרשנות של מצב זה, כמו גם ארסנל גדול של מאפיינים איכותיים של עצם המושג התנגדות טיפולית בפרקטיקה הפסיכיאטרית.

בין הניסיונות הרבים לאפיין מצב זה, הדעה הנפוצה ביותר בארצנו (ר' יא. וווין, 1975; S. N. Mosolov, 2004) היא הבאה:

מטופלים פסיכיאטריים עמידים טיפולית

אלו הם אותם חולים שאינם חווים את השינויים החיוביים הצפויים (הצפויים) בתמונה הקלינית עם PFT פעיל מספיק (הולם). בתורו, PFT נאות מקובל להבין כמינוי טיפול בהתאם להתוויות הקליניות הקיימות, כלומר, כאשר ישנה גישה מובחנת המבוססת על אבחנה נכונה תוך שימוש במינון יעיל של תרופות פסיכוטרופיות שנקבעו.

מהיסטוריה ועד קריטריונים מודרניים להתנגדות טיפולית

הגדירו ישירות את מנוע הטורבו סילון כתופעה, נעשו ניסיונות מזה זמן רב. כבר בתחילת שנות ה-70 של המאה הקודמת (על בסיס עשרים שנות שימוש בתרופות נוגדות דיכאון בפרקטיקה הפסיכיאטרית), הצטבר חומר קליני נרחב על העמידות של כמה מצבי דיכאון אנדוגניים לטיפול נוגד דיכאון. עד סוף שנות ה-70, המונח "דיכאון עמיד לטיפול" היה בשימוש יותר ויותר בספרות. בערך באותו זמן זוהתה קבוצה של מה שמכונה "מצבי דיכאון ממושכים", שכללו חולים שלמרות השימוש בכל שיטות הטיפול המוכרות, גילויי דיכאוןלא נעלם לחלוטין. היו הגדרות נוספות ל-TRD (בהבנה של אותה תקופה): "דיכאונות ממושכים", "דיכאונות כרוניים", "דיכאונות בלתי הפיכים", "דיכאונות חשוכי מרפא". באותה תקופה, דיכאון נחשב לעמיד מבחינה טיפולית אם זה ביטויים קלינייםנמשך למעלה משנה. עם זאת, כבר אז האמינו שהמושגים של "התנגדות" ו"מהלך ממושך" (בהתייחס להפרעות דיכאון) אינם זהים, אלא תהליכים ביולוגיים שונים (נדבר על כך להלן, כי השקפות מודרניות חולקות נקודת מבט זו). בשנת 1986, ארגון הבריאות העולמי תיאר את ה-TRD כ"מצב שבו טיפול במשך חודשיים לפחות, עם שני קורסים רצופים של טיפול נוגד דיכאון, המתאימים למצב, לא הביא את התוצאה הרצויה".

על פי קריטריונים מקובלים מודרניים (S.N.

מוסולוב, 1995; F. Yanichak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), דיכאון נחשב עמיד אם בתוך שניים

כדי להמשיך להוריד, עליך לאסוף את התמונה:

דיכאון עמיד לטיפול

דיכאון עמיד לטיפול (TRD), או דיכאון עמיד, דיכאון עמיד, הוא מונח המשמש בפסיכיאטריה לתיאור מקרים של דיכאון מג'ורי עמידים לטיפול, כלומר, הם אינם מגיבים לפחות לשני קורסי טיפול נאותים בתרופות נוגדות דיכאון מקבוצות תרופתיות שונות (או אינם מגיבים מספיק, כלומר, יש חוסר השפעה קלינית). הפחתת תסמיני הדיכאון לפי סולם המילטון אינה עולה על 50%.

יש להבין את נאותות הטיפול כמינויה של תרופה נוגדת דיכאון בהתאם להתוויות הקליניות שלה ולמאפייני הספקטרום של פעילותו הפסיכוטרופית, הנוירוטרופית והסומטוטרופית, השימוש בטווח המינונים הנדרש עם העלאתם במקרה של כישלון הטיפול למקסימום או עם מתן פרנטרלי ועמידה במהלך הטיפול למשך 4 שבועות לפחות).

המונח "דיכאון עמיד לטיפול" שימש לראשונה בספרות הפסיכיאטרית עם הופעת המושג ב-1974. הספרות משתמשת גם במונחים "דיכאון עמיד", "דיכאון עמיד לתרופות", "דיכאון עמיד לתרופות", "דיכאון עמיד", "דיכאון עמיד לטיפול", "דיכאון עמיד לטיפול" וכו'. כל המונחים הללו אינם מילים נרדפות ושקולות למהדרין.

סיווג מנועי טורבו סילון וסיבותיו

קיים מספר גדול סיווגים שונים TRD. אז, למשל, I. O. Aksenova הציע בשנת 1975 להבחין בין תת-הסוגים הבאים של מנועי טורבו-סילון:

מצבי דיכאון, בתחילה מהלך ממושך.
מצבי דיכאון, רכישת מהלך ארוך וממושך יותר מסיבות לא ידועות.
מצבי דיכאון עם הפוגות לא שלמות, כלומר עם "החלמה חלקית" (שאחרי הטיפול בו עדיין היו למטופלים סימפטומים דיכאוניים שיוריים).

בהתאם לסיבות, ניתן להבחין בין סוגי ההתנגדות הבאים:

עמידות טיפולית ראשונית (אמיתית), הקשורה לריפוי לקוי של מצבו של החולה ומהלך שלילי של המחלה, ותלויה גם באחרים גורמים ביולוגיים(סוג זה של התנגדות נדיר ביותר בפועל).
התנגדות טיפולית (יחסית) משנית הקשורה להתפתחות תופעת ההסתגלות לפסיכותרפיה, כלומר נוצרת כתוצאה מהשימוש בתרופה (התגובה הטיפולית מתפתחת הרבה יותר לאט מהצפוי, רק אלמנטים מסוימים של תסמינים פסיכופתולוגיים מופחתים).
פסאודו-התנגדות, הקשורה לטיפול לא מספק (סוג זה של התנגדות נפוץ מאוד).
עמידות טיפולית שלילית (אי סבילות) - רגישות יתר להתפתחות תופעות לוואי, אשר במקרה זה עולות על ההשפעה העיקרית של התרופות שנקבעו.

הגורמים השכיחים ביותר לפסאודו-התנגדות הם חוסר ההתאמה של הטיפול (מינון ומשך צריכת תרופות נוגדות דיכאון); הערכת חסר של גורמים התורמים לכרוניות של המצב; חוסר שליטה על ציות למשטר הטיפול; אפשריות גם סיבות אחרות: סומטוגניות, פרמקוקינטיות וכו'. יש כמות גדולה של נתונים ניסויים המאשרים את התפקיד המשמעותי של גורמים פסיכולוגיים וחברתיים בהיווצרות עמידות לתרופות לדיכאון.

דיכאון עמיד לטיפול מתפתח לרוב גם בחולים עם תת פעילות של בלוטת התריס. השכיחות של תת פעילות בלוטת התריס בחולים עם דיכאון עמיד גבוהה במיוחד ומגיעה ל-50%. במקרים אלה, יש צורך לטפל במחלה הבסיסית: הן בהיפותירואידיזם והן בהיפרתירואידיזם, טיפול שנקבע כראוי שמטרתו לנרמל את האיזון ההורמונלי ברוב המקרים מוביל לשיפור קיצוני במצב הנפשי של החולים.

מניעה ראשונית של TRD

אמצעים למניעה ראשונית של TRD, כלומר אמצעים למניעת התפתחות עמידות טיפולית בטיפול במצבי דיכאון, מחולקים ל:

פעילויות אבחון.
פעילות טיפולית.
פעילויות שיקום חברתי.

טיפול ב-TRD

כדי להתגבר על העמידות הטיפולית של דיכאון, פותחו שיטות רבות, תרופתיות ולא תרופתיות. עם זאת, הצעד המשמעותי הראשון במקרה של חוסר יעילות של תרופה נוגדת דיכאון צריך להיות הערכה מחודשת מלאה של טיפול נוגד דיכאון קודם, המורכבת מבירור סיבות אפשריותהתנגדות, אשר עשויה לכלול, במיוחד:

מינון או משך לא מספיקים של תרופות נוגדות דיכאון;
הפרעות מטבוליות המשפיעות על ריכוז הדם של התרופה נוגדת הדיכאון;
אינטראקציות תרופתיות, שיכולות להשפיע גם על ריכוז התרופה נוגדת הדיכאון בדם;
תופעות לוואי שמנעו השגת מינון גבוה מספיק;
תחלואה נלווית עם הפרעות נפשיות אחרות או עם פתולוגיה סומטית או נוירולוגית;
אבחנה שגויה (אם, למשל, במציאות, למטופל אין דיכאון, אלא נוירוזה או הפרעת אישיות);
שינוי במהלך הטיפול במבנה הסימפטומים הפסיכופתולוגיים - למשל, טיפול יכול לגרום למטופל לעבור ממצב דיכאוני למצב היפומאני, או שניתן להעלים אותו. תסמינים ביולוגייםדיכאון, מלנכוליה וחרדה ממשיכים להתקיים;
נסיבות חיים שליליות;
נטייה גנטית לתגובה מסוימת לתרופה נוגדת דיכאון;
חוסר שליטה על ציות למשטר הטיפול.

בכמעט 50% מהמקרים, דיכאון עמיד מלווה בפתולוגיה סומטית סמויה; לגורמים פסיכולוגיים ואישיים יש תפקיד חשוב בהתפתחותם. לכן, רק שיטות פסיכו-פרמקולוגיות להתגברות על התנגדות ללא השפעה מורכבת על הספירה הסומטית, השפעה על המצב הסוציו-פסיכולוגי ותיקון פסיכותרפויטי אינטנסיבי בקושי יכולות להיות יעילות במלואן ולהוביל להפוגה יציבה.

בפרט, בטיפול בדיכאון הנגרם על ידי תת פעילות של בלוטת התריס או היפר-תירואידיזם (thyrotoxicosis), ברוב המקרים מספיק לרשום טיפול הולם כדי לנרמל את האיזון ההורמונלי, מה שמוביל להיעלמות תסמיני הדיכאון. טיפול נוגד דיכאון בהיפותירואידיזם בדרך כלל אינו יעיל; בנוסף, חולים עם תפקוד לקוי של בלוטת התריס נמצאים בסיכון מוגבר להתפתח השפעות לא רצויותתרופות פסיכוטרופיות: למשל, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (ולרוב פחות, מעכבי MAO) עלולות להוביל למחזוריות מהירה בחולים עם תת פעילות בלוטת התריס; השימוש בתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות בתירוטוקסיקוזיס מגביר את הסיכון לתופעות לוואי סומטיות.

החלפת תרופות וטיפול משולב

אם האמצעים הנ"ל לא הובילו ליעילות מספקת של התרופה נוגדת הדיכאון, מוחל שלב שני - החלפת התרופה בתרופה נוגדת דיכאון אחרת (בדרך כלל אחרת). קבוצה פרמקולוגית). השלב השלישי, אם השני אינו יעיל, עשוי להיות מינוי של טיפול משולב עם תרופות נוגדות דיכאון מקבוצות שונות. לדוגמה, ניתן ליטול בופרופיון, מירטזפין ואחת מתרופות ה-SSRI כמו פלואוקסטין, אסציטלופרם, פרוקסטין, סרטרלין בשילוב; או בופרופיון, מירטזפין ותרופה נוגדת דיכאון מסוג SNRI (ונלפקסין, מילנציפרן או דולוקסטין).

מעכבי מונואמין אוקסידאז, למרות המספר הגדול תופעות לוואי(בגלל זה, עדיף להשתמש בהם רק אם כל התרופות האחרות נכשלו השפעה טיפולית), להמשיך להיות הכי הרבה תרופות יעילותלטיפול בצורות מסוימות של דיכאון הנחשבות עמידות מאוד לטיפול נוגד דיכאון מסורתי, בפרט דיכאון לא טיפוסי, כמו גם דיכאון נלווה לפוביה חברתית, הפרעת פאניקה.

פוטנציציה

כאשר הטיפול המשולב בתרופות נוגדות דיכאון אינו יעיל, נעשה שימוש בפוטנציציה - תוספת של חומר נוסף, אשר כשלעצמו אינו משמש כתרופה ספציפית לטיפול בדיכאון, אך יכול להגביר את התגובה לתרופה נוגדת הדיכאון שנלקחת. ישנן תרופות רבות שניתן להשתמש בהן לחיזוק, אך לרובן אין את רמת הראיות המתאימה לשימוש בהן. מלחי ליתיום, למוטריגין, קווטיאפין, תרופות אנטי-אפילפטיות מסוימות, טריודוטירונין, מלטונין, טסטוסטרון, קלונאזפאם, סקופולמין ובוספירון הם המבוססים ביותר על ראיות; הם פוטנציאלים מהשורה הראשונה. עם זאת, תרופות שיש רמה נמוכהראיות עשויות להיות שימושיות גם בדיכאון עמיד כאשר גורמים מחזקים קו ראשון נכשלו. בפרט ניתן להשתמש בבנזודיאזפינים, כגון אלפרזולם, להגברה, המפחיתה גם את תופעות הלוואי של תרופות נוגדות דיכאון. חלק מהכותבים ממליצים להוסיף מינונים נמוכים של הורמון בלוטת התריס תירוקסין או טריודוטירונין לדיכאון עמיד מבחינה טיפולית.

ב-TRD, תוספת של ליתיום או תרופות אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיות כמו quetiapine, olanzapine ו-aripiprazole לטיפול נוגד דיכאון מביאה לשיפור בערך במטופלים עם TRD, אך הטיפול בליתיום הוא זול יותר. Olanzapine יעיל במיוחד בשילוב עם פלוקסטין ומיוצר בשילוב איתו בשם Symbiax לטיפול באפיזודות דיכאון דו קוטבי ודיכאון עמיד. Quetiapine פלוס Venlafaxine הביאו לשיעור תגובה טיפולי טוב יותר באופן מובהק (65.9%) מאשר Venlafaxine בלבד בטיפול משלים בחולים עם דיכאון פסיכוטי, ושיעור הפוגה גבוה יותר (42%) בהשוואה לאימיפרמין (21%) ו- Venlafaxine (28%) בלבד, במחקר של 122 אנשים שבו חולים עם דיכאון פסיכוטי טופלו במקביל. בנתונים אחרים, למרות שההשפעה על דיכאון בעת הוספת תרופות אנטי-פסיכוטיות לתרופה העיקרית היא משמעותית מבחינה קלינית, לרוב היא אינה מובילה להפוגה, ולמטופלים הנוטלים תרופות אנטי-פסיכוטיות היה סיכוי גבוה יותר לעזוב את המחקרים מוקדם עקב תופעות לוואי. באופן כללי, ישנם נתונים על היעילות של תרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות בדיכאון עמיד, אופייניים מוזכרים הרבה פחות. בנוסף, לתרופות אנטי פסיכוטיות טיפוסיות עצמן יש השפעה דפרסוגנית, כלומר, הן יכולות להוביל להתפתחות דיכאון.

פסיכוסטימולנטים ואופיואידים

פסיכוסטימולנטים, כגון אמפטמין, מתאמפטמין, מתילפנידאט, מודפיניל, מזוקרב, משמשים גם בטיפול בצורות מסוימות של דיכאון עמיד טיפולית, אך יש לקחת בחשבון את פוטנציאל ההתמכרות שלהם ואת האפשרות לפתח תלות בסמים. עם זאת, הוכח שפסיכוסטימולנטים יכולים להוות טיפול יעיל ובטוח לדיכאון עמיד לטיפול באותם מטופלים שאין להם נטייה להתנהגות התמכרותית ושאין להם פתולוגיה לבבית נלווית המגבילה את השימוש בפסיכוסטימולנטים.

כמו כן, בטיפול בצורות מסוימות של דיכאון עמיד, משתמשים באופיואידים - בופרנורפין, טרמדול, נוגדי NMDA - קטמין, דקסטרומתרופן, ממנטין, כמה תרופות אנטיכולינרגיות מרכזיות - סקופולאמין, ביפרידן וכו'.

שיטות לא תרופתיות

טיפול בעוויתות חשמל עשוי לשמש גם בטיפול בדיכאון עמיד לטיפול. כיום, טיפולים חדשים למצבים אלו, כגון גירוי מגנטי טרנסגולגולתי, נחקרים באופן אינטנסיבי. בטיפול בצורות עקשניות ביותר של דיכאון, ניתן להשתמש בטכניקות פסיכו-כירורגיות פולשניות, כגון גירוי חשמלי של עצב הוואגוס, גירוי מוחי עמוק, סינולוטומיה, אמיגדלוטומיה, קפסולוטומיה קדמית.

גירוי עצב Vagus מאושר על ידי ה-FDA בארה"ב תרופה נוספתלטיפול ארוך טווח בדיכאון כרוני או חוזר בחולים שלא הגיבו בצורה מספקת ל-4 או יותר תרופות נוגדות דיכאון שנבחרו כראוי. ישנם נתונים מוגבלים על הפעילות נוגדת הדיכאון של שיטה זו.

בשנת 2013, מחקר שפורסם ב-The Lancet הראה כי בחולים שנכשלו בטיפול נוגד דיכאון, טיפול קוגניטיבי התנהגותי המשמש בנוסף לטיפול נוגד דיכאון יכול להפחית את תסמיני הדיכאון ולשפר את איכות החיים של החולים.

קיימות עדויות ליעילותה של פעילות גופנית כאמצעי לחיזוק בדיכאון עמיד לטיפול.

Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
האקדמיה הרפואית הממלכתית של סטברופול,
האקדמיה הרפואית הממלכתית של Voronezh על שם V.I. נ.נ. בורדנקו

לדיכאון עמיד לטיפול אין כיום הגדרה ברורה, סיווג מקובל, מאושר קריטריונים לאבחוןושיטות אמינות של אבחנה מבדלת, למרות השכיחות הגבוהה של התרחשות בפועל. גישות טיפוליות מורכבות ממערכת שלב אחר שלב, הכוללת אי הכללה וטיפול מדורגים בפתולוגיה נלווית, הערכת היענות המטופל למידת המינון ומשך המרשם של תרופות נוגדות דיכאון, שילוב של תרופות נוגדות דיכאון, החלפת תרופות נוגדות דיכאון, רישום חומרים מחזקים ומעבר לשיטות טיפול לא תרופתיות.
מילות מפתח: דיכאון, התנגדות, תרופות נוגדות דיכאון, טיפול צעדים, חומרים מחזקים, טיפול ביולוגי.

דיכאון עמיד לטיפול: המצב הנוכחי של הנושא
Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1 האקדמיה לרפואה של סטברופול
2 N.N. Burdenko Voronezh הממלכתי האקדמיה לרפואה

עד היום, דיכאון עמיד לטיפול (TRD) ידוע כקבוצה מוגדרת רחבה של הפרעות דיכאון ללא הגדרה קלינית תקפה, סיווג מוכר, קריטריונים אבחנתיים וללא גישות וילון לאבחון דיפרנציאלי. ערפול כזה משפיע לרעה על איתור וטיפול ב-TRD. טיפול TRD יעיל אמור לכלול שישה שלבים סדרתיים הנקראים טיפול שלב אחר שלב. אסטרטגיה זו כוללת טיפול במחלות נפשיות או סומטיות נלוות, הערכה של טיפול קודם בתרופות נוגדות דיכאון (שילובים, מינונים, משך, משמרות, דבקות במטופל), ולאחר מכן שימוש נוסף בחומרי הגברת וטיפול לא תרופתי.
מילות מפתח: דיכאון, עמידות, תרופות נוגדות דיכאון, טיפול שלב אחר שלב, תרופות הגדלה, טיפול ביולוגי.

מידע על מחברים:
Bykov Yu.V. - דוקטורט. עוזרת המחלקה להרדמה והחייאה, האקדמיה הרפואית הממלכתית של סטברופול
רזניקוב מ.ק. – מועמד למדעי הרפואה, עוזר המחלקה לפסיכיאטריה עם נרקולוגיה, האקדמיה הרפואית הממלכתית של וורונז'
אוֹתָם. נ.נ. בורדנקו

כיום, הפרעות דיכאון הן הגורם הרביעי לתחלואה ותמותה באוכלוסיית העולם. למרות התקדמות בהבנת ההיבטים האטיופתוגנטיים של הפרעות דיכאון, כמו גם מגוון רחב של התערבויות טיפוליות זמינות, הטיפול בדיכאון נותר בעיה חמורה למדי. לפיכך, לפי חלק מהכותבים, כ-1/3 מהחולים אינם מגיבים לטיפול בתרופה נוגדת דיכאון שנרשמה לראשונה (AD), ללא קשר לקבוצת התרופות שנבחרה, בעוד ש-1/3 מהחולים האחרים מראים רק שיפור חלקי בטיפול ב-AD, גם ללא קשר לקבוצת התרופות שנבחרה. מטופלים שאינם מגיבים באופן מלא או חלקי לטיפול מתמשך מוגדרים בדרך כלל כסובלים מ"דיכאון עמיד לטיפול" (TRD).
נכון להיום, אין הגדרה מקובלת של RTD, למרות העובדה שיש כ-15 הגדרות של RTD בפרסומים מדעיים. עם זאת, ניתוח מודרני של הספרות עדיין מוצא הבחנה בשתי גישות לפרשנות של TRD, במקרה זה אנו מדברים על משמעויות "רכות" ו"קשות" של המונח TRD. אז, במובן ה"קל" של המונח הזה, דיכאון עמיד פירושו תגובה קלינית לא מספקת לאחר קורס הולם (במונחים של מינון, משך ותאימות) של טיפול ב-AD. עם זאת, המספר הנדרש של קורסי טיפול נאותים (אחד או יותר) ותזמון הערכת ההתנגדות (רק הפרק הנוכחי או גם הקודם) נותרו לא ברורים. ההגדרה הנפוצה בגרסה ה"קשה" מתארת את ה-TRD כ"מצב שאינו מגיב לשני קורסים של AD של מעמדות שונים, המיושמים במינון הולם ולמשך זמן הולם".
גם בנושאי סיווגים של מנועי טורבו-סילון, אין בהירות מלאה, עם זאת, לפי סופרים מקומיים מודרניים, מנועי טורבו-סילון מחולקים בדרך כלל לסוגים הבאים:
1. עמידות טיפולית ראשונית (אמיתית). הוא האמין כי התנגדות כזו קשורה לריפוי גרוע בתחילה של מצבו של החולה ומהלך שלילי של המחלה.
2. עמידות טיפולית משנית (התנגדות יחסית). סוג זה של עמידות קשור לירידה ביעילות הטיפולית של תרופות פסיכוטרופיות עקב התפתחות של חוסר רגישות של הקולטנים שלהן, שינויים במחזור הדם של מונואמינים וכו'.
3. פסאודו התנגדות. סוג זה של התנגדות אינו התנגדות אמיתית ומזוהה עם פסיכותרפיה לא מספקת או אינטנסיבית מספיק (PFT), המתבצעת מבלי לקחת בחשבון את אופי התסמינים הפסיכופתולוגיים וחומרתם, התסמונת הפסיכופתולוגית המובילה והנוזולוגיה, ומבלי לקחת בחשבון מחלות נלוות.
4. התנגדות טיפולית שלילית (או אי סבילות). במקרה זה, אנו מדברים על הרגישות המוגברת של המטופל להתפתחות תופעות לוואי של תרופות פסיכוטרופיות.
הסיווג העולמי המוכר בעולם של דרגות העמידות הטיפולית של דיכאון כיום נחשב ל"מודל חמשת השלבים" על פי M.E.Thase ו-A.J.Rush, שהוצעו על ידם ב-
1997. בטיפול ב-TRD בפועל, האופטימלי ביותר הוא מה שנקרא צעד-אחר-צעד מערכת, שמשמעותה היא גישה מבוימת להדרה של פסאודו-התנגדות וקביעת טקטיקות הטיפול הבאות.
השלב הראשון באלגוריתם הטיפול ב-TRD הוא בדיקת המטופל על מנת לזהות ולטפל בפתולוגיות נפשיות, נרקולגיות, נוירולוגיות וכלליות סומטיות נלוות. ידוע כי הפרעות נלוות שונות יכולות להסוות ולהחמיר הפרעות דיכאון. פתולוגיה נפשית: הפרעת חרדה כללית, הפרעת פאניקה, הפרעת חרדה חברתית, הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, הפרעת דה-פרסונליזציה, הפרעות אישיות וכו'. תפקיד חשוב ממלא פתולוגיה נוירולוגית נלווית: מחלת פרקינסון, טרשת נפוצה וכו', פתולוגיה של סמים, למשל, תלות באלכוהול, כמו גם פתולוגיה סומטית נלווית של מחלות. מערכת האנדוקרינית, מחלות לב וכלי דם.
השלב השני הוא להעריך את נאותות המינון ומשך הצריכה הקודמת של AD ותאימות המטופל למשטר הטיפול. על פי מקורות מסוימים, מינון הולם של AD נחשב למינון שווה ערך ל-200-300 מ"ג אימיפרמין או 200-300 מ"ג אמיטריפטילין. על פי אחרים, מינונים של 150-300 מ"ג ליום עבור clomipramine (טריציקליות AD) ו-20-60 מ"ג ליום עבור fluoxetine (מעכב ספיגה מחדש של סרוטונין סלקטיבי) יכולים להיחשב נאותים. בכל מקרה, יש להתמקד במינונים שאינם נמוכים מהטיפול הממוצע, ואם אפשר, במינונים המקסימליים הנסבלים. יש לצפות להופעת ההשפעה הקלינית של AD לא לפני 2-3 שבועות לאחר תחילת השימוש בהם במינונים נאותים. לפי רעיונות מודרניים, מאמינים כי נדרשים לפחות 6-8 שבועות לטיפול הולם בתרופות נוגדות דיכאון. לדוגמה, הנחיות מערביות ממליצות לרשום AD עבור הפרעת דיכאון מג'ורי (MDD) בשלב החריף למשך 6-12 שבועות.
השלב השלישי מרמז על מינוי בו זמנית של מספר לחץ דם בבת אחת. ידוע כי עבור רוב החולים עם TRD אשר עמידים למונותרפיה של AD, ההשפעה על מערכות נוירוטרנסמיטורים שונות עשויה להיות חשובה בהשגת הפוגה. לפי רוב המחברים, האסטרטגיה של שימוש משולב ב-AD היא שיטה יעילהטיפול, במיוחד במקרים שבהם למטופלים הייתה תגובה חלקית למונותרפיה קודמת של AD.
השלב הרביעי הוא שינוי לחץ הדם. הוכח קלינית כי החלפת AD מקבוצה אחת בתרופה מקבוצה אחרת ועם מנגנון פעולה שונה ב-TRD יכולה להועיל בכמעט 50% מהמקרים. עם זאת, חלק מהכותבים מספקים נתונים לפיהם, במקרה של מנועי טורבו-סילון, יעילות המעבר ממחלקה אחת של IM לאחר אינה גבוהה מיעילות המעבר ל-IM אחר מאותה מחלקה. כאן, הטקטיקות הטיפוליות תלויות באיזה לחץ דם נקבע במקור.
השלב החמישי מרמז על הצורך בחיבור "חומרים מחזקים" - חומרים תרופתיים בעלי יכולת לשפר את השפעת AD, או בעלי פעילות נוגדת דיכאון משלהם. עד כה, ניתן לייחס מספר רב למדי של חומרים לגורמים מחזקים. עלינו לשקול בקצרה את הנציגים העיקריים שלהם. ליתיום, כנציג העיקרי של מייצבי מצב הרוח, הראה יעילות של 30-65% בטיפול ב-TRD, יעילותו ב-TRD הוכחה. מספר גדולניסויים קליניים אקראיים (RCT). בהדרגה מצטברים גם נתונים על יעילותן של מספר תרופות אנטי-אפילפטיות כגורמים מחזקים, בפרט למוטריגין, קרבמזפין ואנטגוניסטים של סידן. יעילות גבוהה, במיוחד בדיכאון עם תסמינים פסיכוטיים, מראה גם את האסטרטגיה של שילוב AD עם כמה תרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות כגון quetiapine, olanzapine ואולי aripiprazole. כמה מחברים רוסים מתווכחים גם על היעילות של הגברת לחץ דם עם כמה תרופות אנטי פסיכוטיות טיפוסיות, כגון טריפלוופרזין, פרפנזין. בדרך כלל משתמשים במינונים נמוכים יחסית של תרופות אנטי פסיכוטיות ל-TRD. תרופות בעלות השפעה הפוכה - ממריצי דופמין (L-dopa, amantadine, bromocriptine וכו') הוכיחו את עצמן באופן חיובי כגורמים מחזקים. כמו כן, בטיפול ב-TRD, משתמשים בהצלחה בהורמוני בלוטת התריס, מינרלוקורטיקואידים, גלוקוקורטיקואידים והאנטגוניסטים שלהם, נציגי הורמוני המין - אסטרוגנים, אנדרוגנים. נתונים מעניינים ומבטיחים על האפשרות להשתמש בפסיכוסטימולנטים, אנטגוניסטים ואגוניסטים של NMDA (קטמין, ממנטין וכו'), חומרים נוגדי דלקת ואימונומודולטורים, אגוניסטים אופיואידים ואנטגוניסטים בטיפול ב-TRD.
השלב השישי הוא לרשום טיפולים לא תרופתיים. המקום המוביל והמוכח ביותר כאן תופס על ידי טיפול בנזעי חשמל (ECT). ישנן גם עבודות על יעילותן של שיטות נוספות - גירוי מגנטי טרנסגולגולתי, טיפול מגנטו-עווית, גירוי מוחי עמוק וכו'.
צריך לציין ש אלגוריתם זהההתגברות על TRD אינה נוקשה לחלוטין, ובמידת הצורך, השימוש ב-ECT, טיפולים אחרים שאינם תרופתיים או חומרים מחזקים, כמו גם השילוב של AD, אפשרי בשלבים מוקדמים יותר. כמו כן בכל אחד מהשלבים ניתן להוסיף פסיכותרפיה בנוסף להשפעות הטיפוליות העיקריות.

מסקנות
1. דיכאון עמיד מייצג בעיה דחופה של הפסיכיאטריה המודרנית בשל השכיחות הגבוהה למדי, היעדר קריטריונים אבחוניים ברורים למצב זה, והקשיים בבחירת טקטיקה טיפולית.
2. אין הגדרה אחת וסיווג מקובל של מנועי טורבו-סילון. עם זאת, ברור שיש להבין את TRD כמצב שכזה כאשר אין הפחתה משמעותית בתסמיני דיכאון עם משך ועוצמת טיפול נאותים, ואם למטופל יש היענות לטיפול.
3. האסטרטגיה האופטימלית ביותר להתגבר על TRD היא צעד אחר צעד, כולל הערכה חובה של סומטי, נוירולוגי, אנדוקריני ו מצב חיסוניסבלני.
4. בטיפול ב-TRD, ככלל, נעשה שימוש במינונים המקסימליים הנסבלים של AD, כמו גם בשילובים שלהם, נקבעים סוכנים מחזקים, כמו גם שיטות טיפול לא תרופתיות.

סִפְרוּת
1. Avedisova A. S. אסטרטגיה חדשה לשיפור יעילות הטיפול בהפרעות דיכאון, נקבעת על פי התגובה הראשונית. פסיכיאטריה ופסיכותרפיה. 2011; 1(13): 12–18.
2. Andrusenko M. P., Morozova M. A. שילוב של תרופות נוגדות דיכאון ונוירולפטיות בטיפול בהפרעות רגשיות וסכיזופרניה: אינדיקציות למרשם, תופעות לוואי וסיבוכים. כתב עת לנוירולוגיה ופסיכיאטריה. ש"ס קורסקוב. 2000; 11(100): 60–66.
3. Bykov Yu. V. דיכאון עמיד לטיפול. סטברופול. הוצאת הספרים "רעיון +", 2009; 77.
4. Bykov Yu. V., Becker R. A., Reznikov M. K. דיכאון והתנגדות (מדריך מעשי). הוצאה לאור "INFRA-M". מ': 2012; 380.
5. Lyubov E. B. הבעיה של אי ציות למשטר התרופות בפרקטיקה הפסיכיאטרית. פסיכיאטריה חברתית וקלינית. 2001; 1(11): 89–101.
6. Mazo G. E. Ivanov M. V. דיכאון עמיד טיפולי: גישות לטיפול. פסיכיאטריה ופסיכותרפיה. 2007; 1(9):42–45.
7. Mazo G. E., Gorbachev S. E., Petrova N. N. דיכאון עמיד טיפולית: גישות מודרניות לאבחון וטיפול. עלון של אוניברסיטת סנט פטרבורג. 2008; 2(11): 87–95.
8. מוסולוב ש.נ. יישום קליניתרופות נוגדות דיכאון מודרניות. סנט פטרסבורג, סוכנות מידע רפואי. 1995; 568.
9. Podkorytov V. S., Chaika Yu. Yu. דיכאון: טיפול מודרני. חרקוב "טורנדו", 2003; 352.
10. Romanovskaya M. V. תפקידו של גורם האישיות האישי בהפרעות דיכאון ממושכות. דיס. … cand. דבש. מדעים. מ': 2005.
11. סמולביץ' א.ב דיכאון בסומטי ו מחלת נפש. מוסקבה: סוכנות מידע רפואי. 2007; 432.
12. Snedkova L. V. ניסיון בשימוש בניפדיפין למניעת הישנות של פסיכוזות רגשיות וסכיזואפקטיביות. כתב עת לנוירופתולוגיה ופסיכיאטריה על שם ש.ס. קורסקוב. 1996; 1 (T96): 61–66.
13. Allen L. B., White K. S., Barlow D. H. et al. טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) להפרעת פאניקה: קשר של תחלואה נלווית של חרדה ודיכאון עם תוצאת הטיפול. J Psychopathol Behav Assess. 2010; 32(2): 185–192.
14. האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית. הנחיות לתרגול לטיפול בחולים עם הפרעת דיכאון מז'ורי. מהדורה שנייה Am J Psychiatry. 2010; 167: תוספת: 1–152.
15. Barbosa L., Berk M., Vorster M. ניסוי כפול-סמיות, אקראי, מבוקר פלצבו של הגדלה עם למוטריגין או פלצבו בחולים שטופלו במקביל ב- Fluoxetine עבור אפיזודות דיכאון מג'ורי עמיד. J Clin פסיכיאטריה. 2003; 64(4): 403–407.
16. Bares M., Novak T., Kopecek M. et al. האם טיפול משולב יעיל יותר ממעבר למונותרפיה בחולים עם דיכאון עמיד? מחקר רטרוספקטיבי. Neuro Endocrinol Lett. 2009; 30(6): 723–728.
17. Bauer M., Adli M., Baethge C, et al. טיפול בהגדלת ליתיום בדיכאון עקשן: עדויות קליניות ומנגנונים נוירוביולוגיים. האם J Psychiatry. 2003; 48(7): 440–448.
18. Berlim M. T., Turecki G. הגדרה, הערכה ובימוי של דיכאון מג'ורי עקשן עמיד לטיפול: סקירה של מושגים ושיטות עדכניות. האם J Psychiatry. 2007; 52(1): 46–54.
19. ברמן ר' מ', נרסימהן מ', צ'רני ד' ס. טיפול-דיכאון עקשן: הגדרות ומאפיינים. דיכאון חרדה. 1997; 5:154–164.
20. ברמן ר.מ., קפילו א., אנאנד א., ועוד. השפעות נוגדות דיכאון של קטמין בחולים מדוכאים. ביול פסיכיאטריה. 2000; 47(4): 351–354.
21. Bodani M., Sheehan B., Philpot M. השימוש בדקסמתזון בחולים קשישים עם מחלת דיכאון עמידה נגד דיכאון J Psychopharmacol. 1999; 13(2): 196–197.
22. בשור ט., עדלי מ. טיפול בהפרעות דיכאון. Dtsch Arztebl Int. 2008; 105(45): 782–92.
23. קסטנדה ר., זוסמן נ., וסטרייך ל., ועוד. סקירה של ההשפעות של צריכה מתונה של אלכוהול על הטיפול בהפרעות חרדה ומצב רוח. J Clin פסיכיאטריה. 1996; 57(5): 207–212.
24. Chen J., Fang Y., Kemp D. E. et al. מעבר להיפומאניה ומאניה: טריגרים נוירוכימיים, נוירופסיכולוגיים ותרופתיים דיפרנציאליים והמנגנונים שלהם. נציג פסיכיאטריה של Curr 2010; יב(6): 512–521.
25. Demal U., Lenz G., Mayrhofer A., et al. הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית ודיכאון. פסיכופתולוגיה. 1993; 26:145–150.
26. לוח הנחיות דיכאון. דיכאון בטיפול ראשוני: כרך 2, טיפול בדיכאון מג'ורי. פרסום AHCPR מס. 93–0550. רוקוויל, MD: משרד הבריאות ושירותי האנוש האמריקאי, שירות בריאות הציבור, הסוכנות למדיניות ומחקר בתחום שירותי הבריאות; 1993.
27. Earle B. V. הורמון בלוטת התריס ותרופות נוגדות דיכאון טריציקליות בדיכאון עמיד. Am J Psychiatry. 1970; 126(11): 1667–1669.
28. Fagiolini A., Kupfer D. J. האם דיכאון עמיד לטיפול הוא תת-סוג ייחודי של דיכאון? ביול פסיכיאטריה. 2003; 53:640–648.
29. Fava M. אבחון והגדרה של דיכאון עמיד לטיפול. ביול פסיכיאטריה. 2003; 15; 53(8): 649–659.
30. Fornaro M., Giosuè P. Nosology נוכחי של דיכאון עמיד לטיפול: מחלוקת עמידה בפני רוויזיה. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 4 במאי 2010; 6:20–4.
31. Gross M., Nakamura L., Pascual–Leone A., Fregni F. האם טיפול בגירוי מגנטי טרנסגולגולתי חוזר (rTMS) עבור דיכאון השתפר? סקירה שיטתית ומטה-אנליזה המשווה את התוצאות האחרונות לעומת המחקרים המוקדמים יותר של rTMS Acta Psychiatr Scand. 2007; 116(3): 165–173.
32. Heuser I., Deuschle M., Weber B. et al. פעילות מוגברת של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל לאחר טיפול באנטגוניסט לקולטן המינרלוקורטיקואידים ספירונולקטון. פסיכונאורואנדוקרינולוגיה. 2000; 25(5): 513–518.
33. Howland R. H., Thase M. E. החלפת אסטרטגיות לטיפול בדיכאון מז'ורי חד קוטבי. Mod Probl Pharmacopsychiatry. 1997; 25:56–65.
34. Huffman J. C., Stern T. A. שימוש בפסיכוסטימולנטים לטיפול בדיכאון בחולים רפואיים. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004; 6(1): 44–46.
35. Joffe R. T., Singer W. השוואה של triiodothyronine ו-thyroxine בפוטנציה של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות. מחקר פסיכיאטרי.1990; 32:241–251.
36. Kelsey J. E. קשר מינון-תגובה עם venlafaxine. J Clin Psychopharmacol. 1996; 16 3: משלים 2: 21–26.
37. Kornstein S. G., Sholar E., Gardner D. F. הפרעות אנדוקריניות. בתוך Stoudemire A, Fogel B (עורכים), טיפול פסיכיאטרי בחולה הרפואי, מהדורה שנייה. הוצאת אוניברסיטת אוקספורד, 2000.
38. Lisanby S. H., Luber B., Schlaepfer T. E., Sackeim H. A. בטיחות והיתכנות של טיפול בהתקפים מגנטיים (MST) בדיכאון מג'ורי: השוואה אקראית בתוך הנבדק עם טיפול בפרכוסים חשמליים. נוירופסיכופרמקולוגיה. 2003; 28(10): 1852–1865.
39. קטן א. דיכאון עמיד לטיפול. אני רופא משפחתי. 2009; 80(2): 167–172.
40. Marrie R. A., Horwitz R., Cutter G. et al. הנטל של תחלואה נפשית נלווית בטרשת נפוצה: מולט סקלר תכופה, לא מאובחנת ולא מטופלת. 2009; 15(3): 385–392.
41. Matthias S. D. איכות חיים ומצב תפקודי הקשורים לבריאות של מטופלים עם דלקת מפרקים שגרונית שהוקצו באופן אקראי לקבלת etanercept או פלצבו. טיפול בקליניקה. 2000; 22:128–139.
42. מיכל מ., זוורנץ ר., צשן ר. ואח'. . Psychother Psychosom Med Psychol. 2010;60(5):175–179.
43. Morgan M. L., Cook I. A., Rapkin A. J., Leuchter A. F. הגדלת אסטרוגן של תרופות נוגדות דיכאון בדיכאון בגיל המעבר: מחקר פיילוט. J Clin פסיכיאטריה. 2005; 66(6): 774–780.
44. Murphy B. E., Dhar V., Ghadirian A. M., et al. תגובה לדיכוי סטרואידים בדיכאון מג'ורי עמיד לטיפול נוגד דיכאון. J Clin Psychopharmacol. 1991; 11(2): 121–126.
45. Murray C. J., Lopez A. D. שיעורי מדיניות בריאות מבוססי ראיות מ ה Global Burden of Disease Study.Science. 1996; 274 (5288): 740–743.
46. Nelson J. C. אסטרטגיות הגדלה עם שילובים סרוטונרגיים-נורדרנרגיים. כתב עת לפסיכיאטריה קלינית. 1998; 59(5): 65–69.
47. Nierenberg A. A., Dougherty D., Rosenbaum J. F. סוכנים דופמינרגיים וממריצים כתרופות נוגדות דיכאון כאסטרטגיות הגדלת נוגדות דיכאון. J Clin פסיכיאטריה. 1998; 59(5): 60–63.
48. O'Reardon J. P., Amsterdam J. D. דיכאון עמיד לטיפול: התקדמות ומגבלות. הפסיכיאטרית אן. 1998; 28:633–40.
49. Otte C., Hinkelmann K., Moritz S., et al. מודולציה של קולטן המינרלוקורטיקואידים כטיפול נוסף בדיכאון: מחקר אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו הוכחה לקונספציה J Psychiatr Res. 2010; 44(6): 339–346.
50. Phillips K. A., Stout R. L. אסוציאציות במהלך האורך של הפרעה דיסמורפית בגוף עם דיכאון מג'ורי, הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית ופוביה חברתית. J Psychiatrist Res. 2006; 40(4): 360–369.
51. האפיפיור H. G. Jr, Amiaz R., Brennan B. P., et al. ניסוי מבוקר פלצבו בקבוצה מקבילה של ג'ל טסטוסטרון בגברים עם הפרעת דיכאון מג'ורי המציג תגובה לא מלאה לטיפול נוגד דיכאון סטנדרטי J Clin Psychopharmacol. 2010; 30(2): 126–134.
52. Prudic J., Haskett R. F., Mulsant B., et al. עמידות לתרופות נוגדות דיכאון ותגובה קלינית לטווח קצר ל-ECT. Am J Psychiatry. 1996; 153:985-992.
53. Rush A. J., Thase M. E., Dube S. בעיות מחקר בחקר דיכאון קשה לטיפול. ביול פסיכיאטריה. 2003; 53:743–753.
54. Serrano C. V. Jr, Setani K. T., Sakamoto E. קשר בין דיכאון והתפתחות של מחלת עורקים כליליים: השלכות פתופיזיולוגיות ואבחנתיות Vasc Health Risk Manag. 2011; 7:159–164.
55. Souery D. טיפול בדיכאון עמיד: סקירה מתודולוגית וקריטריונים תפעוליים. Eur Neuropsychopharmacol. 1999; 9:83–91.
56 Souery D., Serretti A., Calati R., et al. החלפת מחלקת נוגדי דיכאון אינה משפרת תגובה או הפוגה בדיכאון עמיד לטיפול. J Clin Psychopharmacol. 2011; 31(4): 512–516.
57. Tandberg E., Larsen J. P., Aarsland D., Cummings J. L. התרחשות של דיכאון במחלת פרקינסון. מחקר מבוסס קהילה. קליניק נוירופיזיול. 2007; 118(10): 2189–2194.
58. Thase M. E. חלופות טיפוליות לדיכאון קשה לטיפול: סקירה נרטיבית של מצב הראיות. CNS Spectr. 2004; 9(11): 808–816.
59. Thase M. E., Rush A. J. כאשר בהתחלה אתה לא מצליח: אסטרטגיות עוקבות עבור אנשים שאינם מגיבים בנוגדי דיכאון. J Clin פסיכיאטריה. 1997; 58(13):23–29.

בעבודה הנוכחית:

ניתנת סקירת השיטות המודרניות לטיפול בדיכאון עמיד לטיפול (TRD);
נושאי ההגדרה, הטיפולוגיה והאפידמיולוגיה של עמידות טיפולית נשקלו בקצרה;
ההמלצות הקליניות הנפוצות ביותר ל-TRD נחשבות, כולל שיטות לשילוב תרופות פסיכוטרופיות, החלפת תרופות נוגדות דיכאון, הגברתן בתרופות אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיות, ליתיום, מתילפנידאט, טריודוטירונין, פינדולול ותרופות אחרות;
תשומת לב מיוחדת מוקדשת לשיטות מודרניות שאינן תרופתיות לטיפול ב-TRD, כגון גירוי מגנטי טרנסגולגולתי, גירוי עצב הוואגוס, גירוי מוחי עמוק, טיפול בנזעי חשמל.

הוצע אלגוריתם מקורי לטיפול בדיכאון עמיד טיפולית.
לפי חוקרים שונים, כ-30-60% מהחולים עם דיכאון נותרים עמידים לטיפול תימואנלפטי הולם, בעוד העמידות לתרופה הראשונה מגיעה ל-40-60% (Depression Guideline Panel, 1993; Nierenberg A. A., 1994; Any E.B., 2006). כ-10-15% מהדיכאונות, ללא קשר לטיפול, רוכשים מהלך כרוני (ממושך), כלומר. נמשכים יותר משנתיים (OlieJ.P., 1987). יש להדגיש שהתנגדות וכרוניזציה אינן זהות, אלא מושגים חופפים זה את זה.

הנטייה למהלך ממושך משקפת את מאפייני מהלך תהליך המחלה, בעוד עמידות, מבחינת פתולוגיה כללית, הוא מאפיין ביולוגי בסיסי של אורגניזם, המהווה מקרה מיוחד של תגובתיות ומובן כקבוצה אינדיבידואלית של תגובות אדפטיביות או תגובה מגוננת ומסתגלת של הגוף בתגובה פנימית ו השפעות חיצוניות(זאיצ'יק א.ש., Churilov L. P., 1999).

בין הגורמים התורמים להופעתה של התנגדות (שינויים בתגובתיות), יש להזכיר גיל מתקדם, מאפייני אישיות קדם-חולית, עמדה חברתית לא חיובית, מצב פסיכוטראומטי ארוך טווח, סומטי וכרוני. מחלות נוירולוגיות, הפרעות נפשיות נלוות (הקשורות בעיקר לשימוש בחומרים פסיכואקטיביים), "אדמה" פגומה אורגנית (Zhislin S. G., 1965) ואחרים.

בפסיכיאטריה ביתית, חקר ההתנגדות בוצע בהקשר של המבנה הקליני והפסיכופתולוגי של דיכאון. במספר מחקרים (Vovin R.Ya., Aksenova L.I., 1989; Avrutsky G.Ya., Mosolov S.N. et al., 1991; Tiganov A.S., 1997) הוכח כי סיכון גבוה להיווצרות התנגדות (ב-50-70% מהמקרים של תסמונת הטרונומית, דפרסיבית, דפרסיבית ודפרסיבית) seine stoipochondiac. שיעור המקרים העמידים בגרסאות עצובות, חרדות, אדינמיות, סומטיזיות ודיספוריות של התסמונת הדיכאונית הוא 20-40% (Mosolov S.N., 1995; Tiganov A.S., 1997; Mishiev V.D., 1998).

כל החוקרים מסכימים שטיפול מטורפי עד נוגד דיכאון מתברר לעתים קרובות יותר כמצבים אחרים מאשר תסביך הסימפטומים הדיכאוניים הקלאסי, כגון דיכאון הרדמה, היפוכונדריה, דיכאון אובססיבי-פובי ודיכאון לא טיפוסי. באופן כללי, ניתן לציין שככל שהמבנה של תסמונת הדיכאון מורכב יותר, ככל שהיא נבדלת ממלנכוליה קלאסית עם קצב יומי טיפוסי, ככל שתסמינים של ריסטרים פסיכופתולוגיים אחרים גבוהים יותר, כך הסבירות להפרעת חרדה נלווית ופתולוגיית אישיות גבוהה יותר, כך דיכאון עמיד יותר לטיפול. Bondar VV (1992) מציע גם כי מנבא של עמידות טיפולית לדיכאון הוא הפולימורפיזם התסמונתי שלו.

על פי הקריטריונים המקובלים המודרניים (Mosolov S.N., 1995; Trivedi M.N., 2003; Mazo G.E., 2004), דיכאון נחשב עמיד אם, במהלך שני קורסים רצופים של מונותרפיה נאותה (משך כולל, בממוצע, 6-8 שבועות), ישנה שונה מבחינה תרופתית במבנה של נוירו-כימיקלים, פעולתם של נוירו-כימיקלים או תרופות נוירוכימיות שונות. אל אפקט, כלומר. הפחתת הסימפטומים לפי סולם המילטון היא לא יותר מ-50%. הלימה מובנת כבחירה נכונה של תרופה נוגדת דיכאון בהתאם לספקטרום הפעילות הפסיכוטרופית, הנוירוטרופית והסומטוטרופית, מינון שווה ערך ל-200-300 מ"ג של אמיטריפטילין, שימוש בסכמת העלאת המינון הנכונה וטיפול הולם לקורסים בעלי משך הולם (3-4 שבועות, עבור מעכבי סרוטונין סלקטיביים -6-5 שבועות).

ישנם סוגי התנגדות הבאים:

עמידות מוחלטת (אמיתית, ראשונית), הקשורה לריפוי לקוי צפוי ומהלך שלילי של המחלה. זה מותנה סיבות גנטיות, אשר קובעים את המאפיינים האישיים של חילוף החומרים של המטופל, אשר בתורם מפרים את הפרמקוקינטיקה והפרמקודינמיקה של התרופה;
עמידות יחסית (משנית) עקב תופעת ההסתגלות לתרופות פסיכוטרופיות בשימוש ארוך טווח בהן;
פסאודו-התנגדות הנגרמת כתוצאה מטיפול תרופתי לא מספיק או אינטנסיבי מספיק (ההערכה היא שעד 60% מכל המקרים של TRD נופלים לקבוצה זו);
התנגדות שלילית (אי סבילות), כלומר רגישות מוגברת לתופעות הלוואי של תרופות פסיכוטרופיות, המונעת טיפול הולם.

הבנת הגורמים התורמים להיווצרות ההתנגדות מאפשרת גישה מובחנת להתגברות על סוגיה השונים ושימוש ברצף של אמצעים נגד התנגדות.

Vovin R.Ya. ו-Aksenova I. O. (1982) מבחינים בשלוש רמות של התנגדות אמיתית:

עמידות הקשורה למאפיינים האישיים של חילוף החומרים של המטופל המשפיעים על הפרמקוקינטיקה והפרמקודינמיקה של התרופה (ספיגה, הפצה, חילוף חומרים, חיסול). כדי להתגבר עליו, יש צורך לעבור למתן פרנטרלי של תרופות נוגדות דיכאון;
התנגדות הקשורה לצורת מהלך הדיכאון האנדוגני עצמו, הדורש אמצעים אנטי עמידים מיוחדים;
התנגדות הקשורה לקיבוע של ביטויים פסיכופתולוגיים, בתיווך מנגנונים אישיים. במקרה זה יש לשלב טיפול תרופתי עם פסיכותרפיה ואמצעים סוציו-שיקומיים.

במונחים תיאורטיים, ניתן לדרג את חומרת ההתנגדות הטיפולית לפי מידת העלייה שלה באופן הבא:

רק לתרופה אחת או לקבוצת תרופות הדומות במבנה או בפעולה הכימית,
לשני תרופות נוגדות דיכאון או יותר בעלי מבנה ופעולה כימיים שונים,
לתוספים המגבירים את היעילות של תרופות נוגדות דיכאון,
לשילוב של שתי תרופות נוגדות דיכאון,
לשילוב של תרופה נוגדת דיכאון עם טיפולים לא תרופתיים,
לטיפול בנזעי חשמל,
לכל סוגי הטיפולים.

בהתאם לתכנית זו, הוצע אלגוריתם בן 5 שלבים לטיפול ב-TRD (Mosolov S. N., 1995). השלב הראשון כולל שימוש בתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (TCA) עם פרופיל רחב של פעולה נוירוכימית ואפקט תימואנלפטי רב עוצמה (אמיטריפטילין, אימיפרמין, קלומיפרמין). בהיעדר השפעה חיובית של טיפול TCA, יש סיבה להניח פסאודו-התנגדות ולהמשיך לשלב השני - שימוש בתרופה נוגדת דיכאון של פעולה סלקטיבית:

נוראדרנרגי (desipramine, maprotiline, reboxetine ואחרים),
סרוטונרגי (פלווקסטין, סרטרלין, פלובוקמין ואחרים),
דופמינרגי (בופרופיון).

אם ההשפעה הקלינית אינה מספקת, נחשב שהמטופל מאופיין בהתנגדות יחסית ויש צורך להמשיך לשלב השלישי של הטיפול, כלומר, האמצעים נגד ההתנגדות בפועל, הכוללים:

טיפול משולב עם מספר תרופות נוגדות דיכאון;
גמילה מיידית עם משתנים או טיפול כיסוי;
הוספת לאמצעים נגד דיכאון לשיפור ההשפעה: ליתיום, טריודוותרונין, L-tryptophan, מתילפנידאט, L-DOPA ואגוניסטים אחרים של דופמין, חיסוני חיסוני, טוקופריזציה של חומצה פולית, שיטות לא-דרגיות (שופע שינה, פוטותרפיה, נורמובציה, נורמובציה, נורמובציה, נורמובציה, נורמוביה, ואחרים);
MAOI מונותרפיה למשך 3-4 שבועות.

אם אמצעים אלה אינם יעילים, לאחר 1-2 שבועות של הפסקת טיפול, הם ממשיכים לשלב הרביעי - קורס של 8-12 הליכים של ECT דו-צדדי או חד-צדדי.

במקרה של חוסר יעילות של כל השלבים המפורטים, יש לחשוב על עמידות מוחלטת ולעבור לשלב החמישי הכולל קורסים ארוכים של טיפול נוגד דיכאון, אפשרויות טיפול משולב חדשות ואמצעים נגד עמידות.

נעשה שימוש גם באלגוריתמים אחרים של פעולות ב-TRD. כפי שהומלץ על ידי Cowen P.J. (1998) ניהול TRD כולל את השלבים הבאים:

הבאת המינון של התרופה נוגדת הדיכאון למקסימום, בהתאם לסובלנות (לדיכאון עם תסמינים פסיכוטיים - תוספת נוירולפטיקה);
החלפת תרופה נוגדת דיכאון (לדוגמה, TCAs עבור SSRIs, ולהיפך);
תוספת של מלחי ליתיום;
תוספת של triiodothyronine;
חיבור של MAOIs (ניתן להמשיך עם ליתיום);
שילובים אחרים (למשל, MAOI + TCA, ליתיום + MAOI + L-טריפטופן, ליתיום + clomipramine + L-טריפטופן).

מעניינת הגישה שנבדקה במחלקה לטיפול ביולוגי של חולי נפש NIPNI אותם. V. M. Bekhtereva (Ivanov M. V., Mazo G. E., 2007). המהות של גישה זו היא אלגוריתם עקבי להתגברות על TRD בדגש על תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה-SSRI (פלווקסטין, פרוקסטין, סרטרלין, פלובוקמין, אסציטולופרם). הצעד הראשון הוא רישום עמידות לדיכאון לאחר קורס של 4 שבועות של SSRI במינונים מרביים ותת-מקסימליים. השלב השני הוא בירור ההשתייכות האבחנתית של דיכאון באמצעות רובריקות ICD-10, כלומר אי הכללה של הפרעה רגשית דו-קוטבית, הפרעה סכיזואפקטיבית, דיכאון סכיזופרני לאחר התקף וכו'. בשלב השלישי, המבנה הקליני של דיכאון עמיד נקבע עם זיהוי ההפרעה הפסיכופתולוגית המובילה וההפרעה הפסיכופתולוגית המובילה. בשלב הרביעי, מבוצעת הבחירה בגרסה יעילה של טיפול פולי-תרופתי אנטי עמיד לדיכאון. מוצעים שני סוגים של טיפול פולי-תרופתי: טיפול משולב עם תרופות נוגדות דיכאון (SSRI ו-TCA) והגדלת SSRI עם תרופה אנטי פסיכוטית לא טיפוסית או טיפוסית.

המחברים מציעים גם גישה מובחנת לבחירת אמצעים אנטי-עמידים בהתאם למבנה הקליני של תסמונת הדיכאון. לכן, עם השכיחות של מלנכוליה ופיגור אידאומוטורי, השיטה היעילה ביותר היא שילוב של SSRIs ו- TCAs, עם שכיחות של הפרעות חרדה, הגדלת SSRIs עם triftazine או risperidone, בנוכחות היפוכונדריה קשים לטיפול בהפרעות היפוכונדריות ואובססיביות של SSRI עם מבנה של דיכאון או אובססיה (הפרעות פסיכיאטריות או אובססיביות). ריספרידון) מומלץ, אם הפרעות נדודי שינה -SSRIs עם תרופות אנטי פסיכוטיות טיפוסיות.

ביטול מיידי

ביטול סימולטני הוא אמצעי רב עוצמה להתגברות על התנגדות טיפולית ובמחצית מהמטופלים מוביל לשבירה חדה בתסמיני דיכאון או היפוך פאזה (Avrutsky G. Ya., Neduva A. A., 1981; Mosolov S. N., 1996). שלב ה"רוויה" בתרופות במהלך גמילה בו-זמנית כרוך בהגדלת מינוני ה-TCA והמתקנים הכולינרגיים למקסימום הנסבל (כלומר, עד להופעת תופעות לוואי) ונמשך 10-14 ימים. המשטר כולל גם תרופה אנטי פסיכוטית קלאסית (בדרך כלל טריפלוופרזין). לאחר מכן מבוצע ביטול חד-שלבי של הטיפול. לפעמים משתמשים בתרופות משתנות כדי להגביר את אפקט הגמילה. משקה בשפע, עירוי תוך ורידי של מי מלח. הפחתה קריטית של תסמיני דיכאון מתרחשת בדרך כלל ביום 5-10 לאחר הגמילה. לתיקון הפרעות סומטו-וגטטיביות בולטות במהלך תקופה זו, נקבעים תרופות סימפטומטיות ותרופות הרגעה בנזודיאזפינים. מלחי ליתיום, קרבמזפין ונתרן ולפרואט משמשים כטיפול "כיסוי" (מניעת היפוך פאזה), וחומרים נוירומטבוליים משמשים בחולים עם "אדמה" פגומה.

מעבר לתרופה נוגדת דיכאון עם מנגנון פעולה שונה

אם תרופה נוגדת דיכאון אינה יעילה, מעבר לתרופה אחרת באותה מחלקה (כלומר, לתרופה בעלת מנגנון פעולה זהה, למשל, מעבר מ-SSRI אחד ל-SSRI אחר) או מעבר לתרופה בעלת מנגנון פעולה שונה (למשל, מעבר מ-SSRI למעכבי ספיגה חוזרת של נוראדרנלין, מעכבי ספיגה חוזרת של נוראדרנלין, MAOI, TCA) אפשרי. במטה-אנליזה של Papakostas G. I. et al. (2008) הראה יתרון קטן אך מובהק סטטיסטית במעבר לתרופה בעלת מנגנון פעולה שונה (SSRI שימשו כתרופות קו ראשון) - ראה איור. 2.

במחקר גדול אקראי, רב-מרכזי, פרוספקטיבי STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relief Depression) שנערך על ידי NIMH ( המכון הלאומיבריאות הנפש, ארה"ב), חקרה שלבים ואסטרטגיות שונות לטיפול בהפרעת דיכאון מג'ורי במסגרת חוץ. בשלב 1, 2876 משתתפים קיבלו citalopram למשך 14 שבועות. בשלב 2, משתתפים שלא השיגו הפוגה חולקו באקראי לאחת מ-3 קבוצות הגדלה (N=565) למשך 14 שבועות (citalopram + bupropion, citalopram + buspirone, citalopram + CBT [טיפול קוגניטיבי התנהגותי]) או לאחת מ-4 קבוצות טיפול חלופי (N=727, סריפיון, וספרופיון, CBT, seralopline). שיעור ההפוגה בשלב 2 בקבוצות הבוספירון והבופרופיון היה כ-30%. שיעור ההפוגה בשלב 2 בקבוצות הטיפול החלופי היה 17.6% עבור sertraline, 24.8% עבור venlafaxine ו-21.3% עבור bupropion. בשלב 3, משתתפים שלא השיגו הפוגה חולקו באקראי לאחת מ-2 קבוצות הגדלה (לחץ דם נוכחי + triiodothyronine, לחץ דם + ליתיום) או לאחת משתי קבוצות טיפול חלופי (נורטריפטילין או מירטזפין מונותרפיה).

שיעור ההפוגה בשלב 3 לאחר 14 שבועות בקבוצות הגדלת ליתיום וטריודוטירונין היה 15.9% ו-24.7%, בהתאמה. שיעור ההפוגה של 14 שבועות בשלב 3 בקבוצות המעבר (N=235) היה 12.3% עבור mirtazapine ו-19.8% עבור nortriptyline. לבסוף, בשלב הרביעי האחרון, לא מגיבים (N=58) נכללו בשילוב של venlafaxine עם mirtazapine או בקבוצת ה-tranylcypromine monotherapy (MAOI). לאחר 14 שבועות, שיעור ההפוגה בקבוצת הטרנילציפרומין היה 6.9% ובקבוצת ה-venlafaxine בתוספת מירטזפין הוא היה 13.7%. בכל שלב שלאחר מכן ירד מספר המשיבים. לפיכך, במחקר STAR*D (Mathys M., Mitchell B.G., 2011; Rush A.J., Trivedi M. H. et al., 2003,2006), החלפה של תרופה נוגדת דיכאון עם מנגנון פעולה שונה (במיוחד, SSRIs עבור SNRIs) הייתה יעילה יותר למנגנון הפעולה של SSRI מאשר החלפת SSRI.

UDC 616.895.4:615 LBC 56.14-324

Bykov Yu. V. דיכאון עמיד לטיפול. - סטברופול, 2009. - 77 עמ'.

הספר מתווה השקפות מודרניות על טיפול במצבי דיכאון עמידים טיפולית; מנגנונים אפשריים של היווצרות עמידות טיפולית לתרופות נוגדות דיכאון נשקלים, ניתנים הסיווגים העיקריים והמאפיינים הקליניים של מצבים עמידים. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לגישות טיפוליות אפשריות שמטרתן להתגבר על התנגדות טיפולית בתרגול של רופא. מתוארות גם השפעות רפואיות וגם לא תרופתיות, שיש להן השפעה טיפולית מסוימת במאבק במצבים עמידים. מנותחות קבוצות נפרדות של תרופות נוגדות דיכאון, כמו גם האפשרות של אינטראקציה בטוחה ביניהן.

מבקר: דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, מזו גלינה אלבנה

ביקורת ספרים………………………………………………………..5

רשימת קיצורים…………………………………………………6

הַקדָמָה………..………………………………………………...8

סעיף I. התנגדות טיפולית ודיכאון……9

כמה סטטיסטיקות………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

המושג התנגדות טיפולית…………………10

הסיווגים העיקריים של דיכאון עמיד לטיפול………………………………………………………………………….12

כמה מנגנונים אפשריים לפיתוח עמידות טיפולית (מדוע הגוף לא מגיב לתרופה נוגדת דיכאון?)

סעיף II. בסיס של טקטיקות רפואיות ………………………….....23

המשימות, השלבים והגישות העיקריות לטיפול בדיכאון עמיד………………………………………………………………….23

מאפיינים כלליים של תרופות נוגדות דיכאון…………………………………25

סעיף III. השלבים (השלבים) העיקריים להתגברות על התנגדות טיפולית …………………………...33

שלב שני: החלפת תרופה נוגדת דיכאון…………………………………38

שלב שלישי: שילוב של תרופות נוגדות דיכאון...........................40 שלב רביעי: תרופות נוגדות דיכאון + "לא נוגדות דיכאון"

(הגדלה)………………………………………………………………..43

שלב חמישי: שיטות טיפול לא תרופתיות...........51 1. שיטות לא-פרמקולוגיות קלאסיות.……...51

טיפול בהלם חשמלי ………………………………...51 טיפול באטרופינוקומאטוס …………………………….....53

פלזמפרזיס …………………………………………………………....54

טיפול תרופתי חוץ גופי…………………………..56 הקרנת דם תוך ורידית בלייזר………………………….56

חוסר שינה …………………………………………………………………57

פסיכותרפיה ………………………………………………………….58

2. טיפולים לא תרופתיים שפותחו לאחרונה…………………………………………………..58

טיפול בעוויתות מגנטי …………………………...59 גירוי מגנטי טרנסגולגולתי ………………….60

גירוי עצב ואגוס ………………………..…..60 גירוי מוחי עמוק …………………………………..61 טיפול באור (פוטותרפיה) …………………………….....62

בואו נסיק מסקנות (במקום מסקנה)…………………………………63

יישומים …………………………………………………………………65 ספרות עיקרית………..…………………...……………..68

ביקורת ספרים

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, מזו גלינה אלבנה

רשימת קיצורים

ACT - טיפול אטרופינוקומי ACTH - הורמון אדרנוקורטיקוטרופי

ILBI - הקרנת דם תוך ורידי בלייזר GSN - גירוי מוחי עמוק HCA - נוגדי דיכאון הטרוציקליים

DAST - טיפול מגרה דופמין DS - חוסר שינה MAOI - מעכבי מונואמין אוקסידאז

MCT - טיפול בעוויתות מגנטי MEIVNA - שיטה לשינוי חירום בזמן רישום תרופה נוגדת דיכאון

PR - פסיכוריאנימטולוגיה PFT - פסיכותרפיה

RCT - ניסויים קליניים אקראיים RLS - גירוי עצב הוואגוס SNRI - מעכבי ספיגה חוזרת של נוראפינפרין סלקטיביים

SSA - תרופות נוגדות דיכאון סרוטונרגיות ספציפיות T3 - triiodothyronine T4 - tetraiodothyronine

TMS - גירוי מגנטי transcranial TRD - דיכאון עמיד טיפולי TCA - תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות UBI - הקרנת דם אולטרה סגולה CNS - מערכת העצבים המרכזית ECT - טיפול בנזעי חשמל

EFT - טיפול תרופתי חוץ גופי

מוקדש למורים שלי - אלכסנדר איליץ' נלסון ולדימיר אלכסנדרוביץ' בטורין

הַקדָמָה

העלאת נושא הדיכאון העמיד לטיפול היא מעניינת, אך רחוקה מלהיות פשוטה. מצד אחד, הרלוונטיות של בעיה זו כבר מזמן מעל לכל ספק: על פי מקורות ספרותיים רבים (הן ביתיים והן

ו זר), התדירות של דיכאון עמיד לטיפול (TRD) בפועל עולה משנה לשנה, מה שמעניין חוקרים הולך וגובר. מצד שני, למרות הניסיון המצטבר בהתמודדות עם דיכאון עמיד, הגבולות של בעיה זו מטושטשים מאוד. לפיכך, המנגנונים האפשריים להתפתחות TRD עדיין רחוקים מפתרון, והקריטריונים לאבחון מצב קשה זה מוצאים יותר שאלות מאשר תשובות. לא תמיד ניסיונות מוצלחים להתמודד עם TRD הולידו יותר מתריסר שיטות אנטי-עמידות, שרבות מהן כבר הפכו להיסטוריה, ואותן שיטות שנשארו ונולדות מחדש צריכות להתחשב לעתים קרובות עם הקנונים המודרניים של רפואה מבוססת ראיות. הדגש של ספר זה הוא על התנגדות כגורם לכרוניציה של דיכאון. התיאור של הקלאסיקות של האפיזודה הדיכאונית ביותר (סיווג, מרפאה, אבחון) נשאר מחוץ לתחום החומר הזה, כי. יש היום כמות עצומה של ספרות המוקדשת לכך. היוצאים מן הכלל היחידים היו נושאי הפרמקולוגיה והפרמקוקינטיקה של תרופות נוגדות דיכאון מודרניות, אשר מוסבר במלואו על ידי העובדה שידע בתחום זה נותן התחלה ראויה בשלב בחירת הטקטיקה למלחמה ב-TRD. לא הצבנו לעצמנו את המשימה לכתוב את המונוגרפיה הזו בצורה של מדריך מעשי מן המניין. בשל האופי הבלתי פתור של נושאים רבים הקשורים ל-TRD (סיבתיות, קריטריונים קליניים, טקטיקות טיפוליות), ספר זה מהווה יותר המלצה והוא שילוב של סקירת ספרות וניסיון מעשי של המחבר עצמו.

ו הדרכה להכנת ספר זה. המחבר יעריך כל הערה ביקורתית על ספר זה ומקווה שפרסום זה יסייע במידת מה לרופאים בטיפול בחולים עם דיכאון עמיד.

כדי להגיע למטרה, אתה צריך ללכת

הונורה דה בלזק

סעיף I התנגדות טיפולית

ודיכאון

כמה סטטיסטיקות

עמידים לטיפול מתמשך ב-thymoanaleptic (כלומר, נוגד דיכאון). (V.V. Bondar, 1992; E.B. Lyubov

2006; O.D. Pugovkina, 2006). אין זה מפתיע שההתקדמות של דיכאון ממושך ועמיד לטיפול בהתבסס על נתונים אלו היא כבר מזמן בעיה קלינית חמורה הן בארצנו והן מחוצה לה. כיום, לכ-60-75% מהחולים עם הפרעות דיכאון לאחר הטיפול יש סימנים שיוריים של תסמיני דיכאון (C. Ballas, 2002), ול-5-10% מהמטופלים הללו, למרות ניסיונות חוזרים ונשנים לטיפול בתרופות נוגדות דיכאון, אין השפעה כלל (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). המונח הנפוץ "דיכאון כרוני" (מושג שמצטלב במידה רבה עם התנגדות) נמצא כבר בכ-4% מכלל האוכלוסייה (O.D. Pugovkina, 2006), ובמהלך התקופה שבין 1945 ל-2000, המספר הכולל של דיכאון ממושך שנמשך עד שנתיים גדל מ-20 ל-9-45%...,Cross. אין עוררין על כך שהצמיחה של מצבים עמידים טיפולית גורמת לקשיים סוציו-אקונומיים משמעותיים לא רק לחולים, אלא גם לחברה.

בכללי. לפי סופרים זרים, העלויות המוגדלות באופן משמעותי בטיפול בדיכאון נובעות בעיקר מהגידול בפועל של צורות עמידות לטיפול (J.M. Russell, 2004). בנוסף, השימוש הלא מוצלח בתרופות נוגדות דיכאון (ובשיטות נוגדות עמידות אחרות) לדיכאון יוצר מצבים שקשה לסבול לא רק על ידי המטופלים, אלא גם על ידי הרופאים עצמם. אגב, בין גורמי ההתאבדות בחולים הסובלים מדיכאון ממושך, חוסר היעילות של הטיפול בהם משחק תפקיד חשוב.

המושג התנגדות טיפולית

ראשית, הבה נזכיר את מושג ההתנגדות מנקודת המבט של הפתופיזיולוגיה הכללית. מאמינים שהתנגדות היא מאפיין ביולוגי בסיסי של אורגניזם חי. התנגדות מובנת כמידת העמידות של אורגניזם לגורם פתוגני או אופורטוניסטי כזה או אחר, במילים אחרות, זוהי תגובה מגוננת והתאמה אישית של המערכת הביולוגית. מושג הסובלנות קשור קשר הדוק להתנגדות, המתבטאת בהשראת אנזימים מסוימים, כמו גם בירידה בצפיפות הקולטנים עקב החדרת תרופות לגוף.

תמיד קשה לדבר על עמידות טיפולית לתרופות, שכן הבעיה עדיין רחוקה מפתרון לא רק בפסיכיאטריה, אלא גם בתחומים רבים אחרים של הרפואה המודרנית. עם זאת, בין מגוון חוסר הרגישות לתרופות, עמידות ל-PFT היא הנידונה בתדירות הגבוהה ביותר בשל המאפיינים הפרמקולוגיים של תרופות פסיכוטרופיות. אך למרות זאת, עדיין אין הגדרות מקובלות להתנגדות טיפולית בפסיכיאטריה לא בארצנו ולא בחו"ל. לכן ההחלטה על חוסר רגישות לתרופות פסיכוטרופיות עד היום טומנת בחובה מידה משמעותית של אי ודאות. הסיבה לכך, ככל הנראה, היא גבולות מטושטשים מדי של הפרשנות של מצב זה, כמו גם ארסנל גדול של מאפיינים איכותיים של עצם המושג התנגדות טיפולית בפרקטיקה הפסיכיאטרית.

בין הניסיונות הרבים לאפיין מצב זה, הדעה הנפוצה ביותר בארצנו (ר' יא. וווין, 1975; S. N. Mosolov, 2004) היא הבאה:

מטופלים פסיכיאטריים עמידים טיפולית

מהיסטוריה ועד קריטריונים מודרניים להתנגדות טיפולית

הגדירו ישירות את מנוע הטורבו סילון כתופעה, נעשו ניסיונות מזה זמן רב. כבר בתחילת שנות ה-70 של המאה הקודמת (על בסיס עשרים שנות שימוש בתרופות נוגדות דיכאון בפרקטיקה הפסיכיאטרית), הצטבר חומר קליני נרחב על העמידות של כמה מצבי דיכאון אנדוגניים לטיפול נוגד דיכאון. עד סוף שנות ה-70, המונח "דיכאון עמיד לטיפול" היה בשימוש יותר ויותר בספרות. בערך באותו זמן זוהתה קבוצה של מה שמכונה "מצבי דיכאון ממושכים", שכללו חולים שלמרות השימוש בכל שיטות הטיפול המוכרות, ביטויי הדיכאון לא נעלמו לחלוטין. היו הגדרות נוספות ל-TRD (בהבנה של אותה תקופה): "דיכאונות ממושכים", "דיכאונות כרוניים", "דיכאונות בלתי הפיכים", "דיכאונות חשוכי מרפא". באותה תקופה דיכאון נחשב עמיד לטיפול אם הביטויים הקליניים שלו נמשכו יותר משנה. עם זאת, כבר אז האמינו שהמושגים של "התנגדות" ו"מהלך ממושך" (בהתייחס להפרעות דיכאון) אינם זהים, אלא תהליכים ביולוגיים שונים (נדבר על כך להלן, כי השקפות מודרניות חולקות נקודת מבט זו). בשנת 1986, ארגון הבריאות העולמי תיאר את ה-TRD כ"מצב שבו טיפול במשך חודשיים לפחות, עם שני קורסים רצופים של טיפול נוגד דיכאון, המתאימים למצב, לא הביא את התוצאה הרצויה".

על פי קריטריונים מקובלים מודרניים (S.N.

מוסולוב, 1995; F. Yanichak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M.N. Trivedi, 2003), דיכאון נחשב עמיד,אם בתוך שניים

מדוע מתרחש דיכאון עמיד? דיכאון עמיד טיפול בדיכאון עמיד

ביקור חוזר בטיפול

שיטות פרמקולוגיות ואחרות

גורמים וגרסאות של דיכאון עמיד

מהו דיכאון עמיד

גורם ל

אפשרויות התנגדות

שיטות של פסיכותרפיה

יַחַס

מה לעשות אם אין תוצאות. חֲלוּפָה

וידאו: הערכה עצמית והפרעת דיכאון

דיכאון עמיד: אבחון וטיפול

גורמים נלווים הקשורים לדיכאון עמיד

צורות של התנגדות

תסמיני התנגדות

גורמים למחלה

טיפול בדיכאון

/ !דיכאון / דיכאון עמיד לטיפול

דיכאון עמיד לטיפול

סיווג מנועי טורבו סילון וסיבותיו

מניעה ראשונית של TRD

טיפול ב-TRD

החלפת תרופות וטיפול משולב

פוטנציציה

פסיכוסטימולנטים ואופיואידים

שיטות לא תרופתיות

ביטול מיידי

מעבר לתרופה נוגדת דיכאון עם מנגנון פעולה שונה

מקור והתפתחות הכתיבה – מופשט

המלחין ריימונדס פאולס: ביוגרפיה, חיים אישיים, יצירתיות ריימונדס פאולס - ביוגרפיה