דיכאון נחשב לאחת המחלות המסוכנות ביותר של המאה ה-21. צורות רבות של המחלה מומלץ לטפל בשיטות מתאימות. אבחון נכון ומרשם הולם של תרופות הוא הדבר העיקרי בטיפול.

מהו דיכאון עמיד

דיכאון עמיד הוא דיכאון שלא ניתן לטפל בו בשיטות קונבנציונליות. מומחים מציינים כי חוסר היעילות של הטיפול או חוסר הספיקות שלו במהלך שני קורסים רצופים הם הסימנים העיקריים להתנגדות.

אי אפשר לזהות את הממושך צורה כרוניתודיכאון עמיד. 6-10 שבועות היא התקופה שבה התרופות אמורות להיות לפחות 50% יעילות.

גורם ל

אפשרויות התנגדות

1. ראשוני או מוחלט– צורה המופיעה ביחס לכל התרופות. זהו מנגנון בסיסי של הגוף שפועל ברמה הגנטית. הצורה העיקרית נקבעת תמונה קליניתמחלות.
2. מִשׁנִי- היא תגובה לתרופות מסוימות שהמטופל כבר נטל. זה מתבטא כהתמכרות לתרופה - זה קשור לירידה ביעילות שלה.
3. פסאודו התנגדות- תגובה לתרופות שנרשמו בצורה לא מספקת עשויה להיות ביטוי של טיפול לא מספק או אבחנה שגויה.
4. שלילינדיר. זוהי תוצאה של חוסר סובלנות ורגישות לתרופה - במקרה זה הגוף מגן על עצמו תופעות לוואיתרופות.

שיטות פסיכותרפיה

ישנם מספר תחומים של פסיכותרפיה:

• צום ודיאטה;
• טיפול בקרני רנטגן;
• חוץ גופי;
• בִּיוֹלוֹגִי;
• מיקרוגל;
• תְרוּפָתִי;
• עווית חשמל;
• פסיכותרפי.

אם כל שיטה אינה יעילה בנפרד, נעשה שימוש בשילובים. שילוב של מספר שיטות למלחמה בדיכאון מראה תוצאות טובות, גם במקרים קשים.

יַחַס

שיטת הטיפול הפופולרית ביותר היא טיפול תרופתי. לאחר האבחון, על הרופא המטפל לקבוע את יעילות התרופה. השימוש בתרופות נוגדות דיכאון צריך להיות תוצאה חיובית.

במקרה של יעילות נמוכה או היעדר שלה, יש צורך לרשום תרופה אחרת. תנאי חשוב לטיפול הוא עמידה במשטר נטילתם.

בהיעדר תוצאה חיובית, מומלץ טיפול משולב - זהו שימוש בשילוב של תרופות שונות. התרופה השנייה עשויה להיות נוגדת דיכאון או תרופות המכילות ליתיום. אפשרות לטיפול משולב היא תרופה נוגדת דיכאון וקטיאפין.

מה לעשות אם אין תוצאות. חֲלוּפָה

שיטת טיפול פופולרית היא פסיכותרפיה. ישנן שתי צורות - התנהגותית ורציונלית. מומחים ממליצים להתחיל קורס טיפול בשיטה זו.

בהדרגה, תרופות מוכנסות במהלך הטיפול או מספר שיטות משולבות זו עם זו אם אין השפעה חיובית.

• שיטת הלם אלקטרו- שונה יעילות גבוהה, כך שהוא נמצא בשימוש במשך שנים רבות.
• שימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות. שיטת טיפול זו היא מודרנית ויעילה. היעילות מציינת על ידי מחקר של מדענים בתעשייה.
• שיטת גירוי חשמלינמצא בשלב של מחקר ניסיוני. מומחים מציינים את יעילותו, אך טרם נחקרו כל ההשלכות האפשריות.

כאשר רושמים טיפול, יש צורך לקחת בחשבון את מאפייני האישיות של המטופל, נוכחות של התוויות נגד ומחלות אחרות. זה נכון במיוחד עבור מחלות לב וכלי דם ופתולוגיות.

המפתח לריפוי מדיכאון הוא אבחנה נכונהוסיוע בזמן למטופל.

וידאו: הערכה עצמית והפרעת דיכאון

דיכאון עמיד, שהטיפול בו צריך להתבצע רק בפיקוח של מומחה, היא מחלה קשה למדי. דיכאון עמיד (לא מגיב לטיפול) הוא אחד מסוגי הדיכאון.

מהותו טמונה בעובדה שדיכאון כזה אינו נעלם לאחר שיטת טיפול סטנדרטית, אלא חוזר לאחר זמן מסויים. סוג זה של דיכאון מתרחש אצל אנשים שחוו את המחלה יותר מפעם אחת בחייהם, או אנשים עם.

גורמים נלווים הקשורים לדיכאון עמיד לטיפול

המחלה מתבטאת לעיתים קרובות ב בגיל צעיר. החולים מגיבים בצורה גרועה לטיפול בתרופות נוגדות דיכאון, ולאורך כל הדרך מעגל החייםדיכאון חוזר אליהם לעתים קרובות.

שימוש מופרז בסמים ובאלכוהול תורם לתוצאות טיפול גרועות. יש סבירות גבוהה להישנות. בקרב חולים כאלה מתרחשים המקרים השכיחים ביותר של התאבדות או ניסיון התאבדות.

הפרעות אכילה מתרחשות, חולים מפתחים בולימיה ואנורקסיה. אינדיקטור הוא הפרעות פאניקה, שאינן מגיבות היטב לשיטות סטנדרטיות לטיפול במחלה.

תוצאות טיפול גרועות מתרחשות כאשר יש מחלות סומטיותבשילוב עם דיכאון עמיד, ולעיתים גורמים לדיכאון.

חזרה לתוכן

צורות של התנגדות

מותנה מוחלט (ראשוני). מחלה קליניתומתרחש עם כל התרופות.

הצורה המשנית של התנגדות היא תגובה שליליתעבור חלק מהתרופות שנלקחו בעבר על ידי המטופל. זה מתבטא בצורה של התמכרות לתרופות, תוך הפחתת יעילות הטיפול.

הצורה השלילית נדירה מאוד ומתבטאת באי סבילות לתרופות שנקבעו.

פסאודו-התנגדות היא תגובה של מטופל לטיפול שנקבע בצורה שגויה.

חזרה לתוכן

תסמינים של התנגדות

מטופלים חווים דיכאון מתמשך (כרוני) או פתולוגיות פסיכולוגיות. אדם חולה נסוג ומתקשר פחות עם יקיריהם. אדם הסובל מדיכאון הוא כל הזמן בודד ונמנע מדברים גדולים. חברות רועשות. יש תחושת מלנכוליה, ההערכה העצמית נמוכה, האדם כל הזמן לא מרוצה מעצמו ומופיעה תחושת חרדה. בין כל הגורמים הללו, לעיתים קרובות מתרחשת התמכרות לסמים ולאלכוהול.

מלבד הפרעות רגשיות, מחלות נלוות ו תסמינים פיזיולוגיים. הפרעות מתעוררות בחיי המין. התיאבון של המטופל יורד או להיפך, המטופל "אוכל" את כל החוויות, כלומר, הוא סובל מאכילת יתר. אתה מרגיש עייף בבוקר ברגע שאתה מתעורר. יש בעיות שינה, קימה בלילה ללא סיבה, נדודי שינה תמידיים. שגרת היום מופרעת, והמטופל ער באמצע הלילה ורוצה לישון במהלך היום. ככל שהמחלה הופכת מסובכת יותר, מתרחשים ניסיונות התאבדות.

חזרה לתוכן

גורמים למחלה

הסיבות להתנגדות מגוונות:

• האבחנה לא נכונה. במקרה זה, הרופא המטפל לא לקח בחשבון את כל תסמיני המחלה, והטיפול שנקבע אינו מתאים. טיפול שנקבע בצורה לא הולמת לא יביא לתוצאה חיובית;
• חומרת המחלה. כאשר מטופל סובל מדיכאון לעיתים קרובות, נמצא בפנים שלב כרונימחלה, הוא מפתח מה שנקרא "אורח חיים דיכאוני". במקרה זה, הגוף נחלש ורמת האנרגיה יורדת;
• משטר תרופות. המטופל אינו מקבל את התוצאה הרצויה מהטיפול עקב עמידות לתרופות מסוימות;
• גורמים חיצוניים. הסביבה מאפשרת התפתחות והיווצרות של דיכאון עקשן סביבה חברתית, מה שלא תמיד נוח;
• יעילות הטיפול יורדת בזמן נטילת תרופות אחרות. אם לא מקפידים על משטר המינון שנקבע תרופותהתוצאה של הטיפול כולו פוחתת;
• התנגדות נוצרת ברמה הגנטית. הגוף מראה סובלנות לתרופות המשמשות במצב מדוכא של אדם;
• מחלה מקבילה. דיכאון מתרחש במקביל למחלות אחרות, מה שמוביל להיחלשות של הגוף ולחוסר יעילות הטיפול בו.

חזרה לתוכן

טיפול בדיכאון

תחומי פסיכותרפיה:

• פסיכותרפי;
• מיקרוגל;
• צום ודיאטה;
• תְרוּפָתִי;
• טיפול בקרני רנטגן;
• עווית חשמל;
• בִּיוֹלוֹגִי.

אם אחת השיטות לא עוזרת, הן משולבות, מה שנותן תוצאות טובות בטיפול גם במקרים קשים.

שיטת הטיפול הפופולרית ביותר היא תרופות. לאחר ביצוע אבחנה, הרופא קובע את היעילות של התרופה שנרשמה, לרוב תרופות נוגדות דיכאון. נטילתם אמורה להראות תוצאות טובות.

שיטות שונות של פסיכותרפיה משמשות לטיפול בדיכאון עמיד לטיפול. לעתים קרובות, נעשה שימוש בטיפול קצר מועד ומכוון תוצאה כדי לעזור להתמודד עם הבעיה.

אם טיפול בקורס פסיכותרפי אינו נותן תוצאה חיובית, נסה קורס אחר. זה יכול להיות טיפול משפחתי או קבוצתי. נסה לראות מטפל אחר.

כשפסיכותרפיה לא עוזרת לך שיטה רפואית, ניתן להשתמש בשיטות טיפול חלופיות, כגון שיטות נוירו-תרפיות.

שיטות נוירו-תרפיות:

גירוי מוחי עמוק (DBS). טיפול זה שולח אותות חשמליים בתדר גבוה לרקמת המוח דרך חוטים המחוברים לזרם דרך הגולגולת.

גְרִיָה עצב הוואגוס. גירוי חשמלי של המוח מתרחש באמצעות אלקטרודה עטופה סביב עצב הוואגוס בצוואר.

טיפול בעוויתות חשמל (ECT). התקפים ועוויתות נגרמים על ידי גירוי המוח האנושי באמצעות זרם חשמלי. טיפול זה יעיל בהקלה על סימפטומים של דיכאון, אך רבים מפקפקים בבטיחותו.

גירוי מגנטי טרנסגולגולתי של המוח. יש סליל אלקטרומגנטי ליד ראשו של המטופל.

סוגי מצבי דיכאון כוללים דיכאון עמיד. סוג זה של דיכאון אינו נעלם לאחר טיפול סטנדרטי, אלא להיפך, חוזר לאחר פרק זמן מסוים. לכן, הטיפול בדיכאון עמיד צריך להתבצע על ידי מומחה מוסמך, תוך שימוש במגוון שלם של אמצעים.

דיכאון עמיד

דיכאון עמיד (דיכאון מתמשך) קשה מאוד לטיפול וגורם למטופל לאבד תקווה להחלמה. גם עם ניסיונות מוצלחים להילחם בדיכאון, מתעוררים סימנים חדשים למחלה.

המונח התנגדות עצמו מתייחס לחוסר תגובה והתנגדות מיוחדת לכל טיפול. הדבר מוביל בסופו של דבר לכך שהרופא אינו מקדיש תשומת לב ראויה למטופל כזה ומתייחס אליו באופן שווה עם מטופלים אחרים.

גורם ל

הסיבות העיקריות להיווצרות דיכאון עמיד אצל מטופל כוללות טיפול לא מוצלח של המחלה הקודמת. מחלת נפש. גם קשיים בזיהוי דיכאון מוסווה משחקים תפקיד חשוב.

הפתולוגיה מקודמת על ידי טיפול שנבחר בצורה לא נכונה או יכולת הריפוי הנמוכה הטבועה של המחלה. ל את הסיבות הבאות מצב דיכאונילמטופל יש משך זמן שלב דיכאוןוהתנגדות לסוגים רבים של טיפול.

במקרים מסוימים, התנגדות יכולה להיגרם על ידי מחלות נלוות שיכולות להגביר את סימני הדיכאון. לדוגמה, אנמיה, מחלה בלוטת התריס, התמכרות לסמיםואחרים. מתח מתמיד, עצבנות וחרדה מחמירים את מצבו הכללי של המטופל ומפריעים לטיפול התקין.

שלטים

למטופל עם היסטוריה של דיכאון עמיד לטיפול יש מספר גדול שלפתולוגיות נפשיות או דיכאון כרוני. המחלה מופיעה בדרך כלל אצל אנשים מבוגרים.

ל סימנים קלינייםדיכאון ניתן לייחס להפרעה מצב כללי, דימוי עצמי נמוך, תחושות של חרדה ומלנכוליה. מטופל כזה נמנע מתקשורת עם יקיריהם, מנסה לבלות יותר זמן לבד ומתבודד במצבו. על בסיס זה, התקשרות ל משקאות אלכוהולייםאו חומרים נרקוטיים.

ל ביטויים רגשייםדיכאון עמיד כולל גם סימנים פיזיולוגיים. שגרת היום מופרעת ומופיעים נדודי שינה. החולה מתעורר עייף ולעתים קרובות קם בלילה. התיאבון נעלם או להיפך, האדם סובל מאכילת יתר. תיתכן הפרעה בתפקוד המיני. כסיבוך על רקע מצב דיכאון ממושך, החולה עלול לנסות להתאבד.

יַחַס

קודם כל, מטופל עם דיכאון עמיד חייב להיות בעל מוטיבציה מספקת לטיפול. לכן, יש צורך להשיג הפוגה מלאה של המחלה. על הרופא המטפל לבחור את שיטות הטיפול המתאימות ביותר שיכולות לספק השפעה מקסימלית. אם ישנן מחלות או פתולוגיות נלוות, עליך לפנות למומחים מומחים לעזרה רפואית.

תצפית על ידי פסיכולוג או פסיכיאטר תספק הזדמנות להעריך את נאותות הטיפול הניתן ולעקוב אחר תהליך ההחלמה. אם אין אפקט רצוי, השתמש שיטות חלופיותטיפולים ותרופות חדשות. מסייעת היטב שיטת הפסיכותרפיה הקבוצתית או הפרטנית, בה המטופל דן בבעיותיו ולומד להתמודד בכוחות עצמו עם לחץ.

בעבודה הזו:

• מספק סקירה כללית שיטות מודרניותטיפול בדיכאון עמיד לטיפול (TRD);
• נושאים של הגדרה, טיפולוגיה ואפידמיולוגיה נדונים בקצרה התנגדות טיפולית;
• הנפוצים ביותר נחשבים הנחיות קליניותל-TRD, לרבות שיטות לשילוב תרופות פסיכוטרופיות, החלפת תרופות נוגדות דיכאון, הגברתן בתרופות אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיות, ליתיום, מתילפנידאט, טריודוטירונין, פינדולול ותרופות נוספות;
• תשומת לב מיוחדת מוקדשת לשיטות מודרניות שאינן תרופתיות לטיפול ב-TRD, כגון גירוי מגנטי טרנסגולגולתי, גירוי עצבי הוואגוס, גירוי מוחי עמוק וטיפול בנזעי חשמל.

מוצע אלגוריתם מקורי לטיפול בדיכאון עמיד לטיפול.
על פי חוקרים שונים, כ-30-60% מהחולים עם דיכאון נותרים עמידים לטיפול תימואנלפטי הולם, בעוד העמידות לתרופה הראשונה מגיעה ל-40-60% (Depression Guideline Panel, 1993; Nierenberg A. A., 1994; Any E.B., 2006). כ-10-15% מהדיכאון, ללא קשר לטיפול המבוצע, רוכשים מהלך כרוני (ממושך), כלומר. נמשכים יותר משנתיים (Olie J.P., 1987). יש להדגיש כי התנגדות וכרוניפיקציה אינן זהות, אלא מושגים חופפים.

הנטייה למהלך ממושך משקפת את המוזרויות של מהלך תהליך המחלה, תוך התנגדות, מנקודת המבט פתולוגיה כללית, זה בסיסי מאפיינים ביולוגייםאורגניזם, שהוא מקרה מיוחד של תגובתיות והוא מובן כקבוצה אינדיבידואלית של תגובות אדפטיביות או תגובה מגן-מסתגלת של הגוף בתגובה פנימיות ו השפעות חיצוניות(זייצ'יק א.ש., צ'ורילוב ל.פ., 1999).

בין הגורמים התורמים להופעתה של התנגדות (שינויים בתגובתיות), יש להזכיר גיל מאוחר, מאפייני האישיות הקדם-חולית, מצב חברתי לא חיובי, מצב פסיכוטראומטי ארוך טווח, סומטי וכרוני. מחלות נוירולוגיות, נלווה הפרעות נפשיות(קשור בעיקר לשימוש בחומרים פסיכואקטיביים), "אדמה" פגומה אורגנית (Zhislin S.G., 1965) ואחרים.

בפסיכיאטריה ביתית, חקר ההתנגדות בוצע בהקשר של המבנה הקליני והפסיכופתולוגי של דיכאון. מספר מחקרים (Vovin R.Ya., Aksenova L.I., 1989; Avrutsky G.Ya., Mosolov S.N. et al., 1991; Tiganov A.S., 1997) הראו כי סיכון גבוה לפתח עמידות (ב-50-70% של המקרים) קשורה לנוכחות של תסמונות דיכאון הטרונומיות: הרדמה, דיכאונית-פובית ו- Senesteohypochondriacal. שיעור המקרים העמידות בווריאציות מלנכוליות, חרדות, אדינמיות, סומטיזיות ודיספוריות תסמונת דיכאוןהוא 20-40% (Mosolov S.N., 1995; Tiganov A.S., 1997; Mishiev V.D., 1998).

כל החוקרים מסכימים שמצבים אחרים מלבד תסביך הסימפטומים הדיכאוניים הקלאסי, כגון דיכאון הרדמה, היפוכונדריה, אובססיביות-פובי ודיכאון לא טיפוסי, נוטים יותר להגיב לטיפול אנטי-דיכאוני. באופן כללי, ניתן לציין שככל שהמבנה של תסמונת הדיכאון מורכב יותר, כך הוא שונה ממלנכוליה קלאסית עם קצב יממה טיפוסי, ככל שיש יותר תסמינים של רישומים פסיכופתולוגיים אחרים, כך עולה הסבירות להפרעת חרדה נלווית. פתולוגיה של אישיות, ככל שהדיכאון עמיד יותר לטיפול. Bondar V.V. (1992) מציע גם כי מנבא של התנגדות טיפולית של דיכאון הוא הפולימורפיזם התסמונתי שלו.

על פי הקריטריונים המודרניים המקובלים (Mosolov S.N., 1995; Trivedi M.N., 2003; Mazo G.E., 2004), דיכאון נחשב עמיד אם, במהלך שני קורסים רצופים של מונותרפיה נאותה (משך כולל, בממוצע, 6 -8 שבועות) עם תרופתית. תרופות נוגדות דיכאון שונות במבנה ובפעולה נוירוכימית, היעדר או חומרה לא מספקת של ההשפעה הקלינית מצוינת, כלומר. הפחתת הסימפטומים לפי סולם המילטון היא לא יותר מ-50%. הלימה פירושה בחירה נכונהתרופה נוגדת דיכאון בהתאם לספקטרום הפעילות הפסיכוטרופית, הנוירוטרופית והסומטוטרופית, מינון שווה ערך ל-200-300 מ"ג של אמיטריפטילין, שימוש בשיטת העלאת המינון הנכונה וטיפול בקורסים של משך הולם (3-4 שבועות, לסרוטונין סלקטיבי מעכבי ספיגה חוזרת [SSRI] - 5 -6 שבועות).

ניתן להבחין בין סוגי ההתנגדות הבאים:

• עמידות מוחלטת (אמיתית, ראשונית), הקשורה לריפוי לקוי צפוי ומהלך שלילי של המחלה. זה מותנה סיבות גנטיות, אשר קובעים את המאפיינים האישיים של חילוף החומרים של המטופל, אשר בתורם משבשים את הפרמקוקינטיקה והפרמקודינמיקה של התרופה;
• עמידות יחסית (משנית) עקב תופעת ההסתגלות לתרופות פסיכוטרופיות במהלך השימוש הממושך בהן;
• פסאודו-התנגדות הנגרמת כתוצאה מטיפול תרופתי לא מספיק או אינטנסיבי מספיק (ההערכה היא שעד 60% מכל המקרים של TRD נופלים לקבוצה זו);
• התנגדות שלילית (אי סובלנות), כלומר רגישות מוגברתלתופעות הלוואי של תרופות פסיכוטרופיות, המפריעות לטיפול הולם.

הבנת הגורמים התורמים להיווצרות ההתנגדות מאפשרת לנו לנקוט בגישה מובחנת להתגברות על סוגיה השונים ולהשתמש ברצף של אמצעים אנטי עמידים.

Vovin R.Ya. ו-Aksenova I. O. (1982) מבחינים בשלוש רמות של התנגדות אמיתית:

1. עמידות הקשורה למאפיינים האישיים של חילוף החומרים של המטופל, המשפיעה על הפרמקוקינטיקה והפרמקודינמיקה של התרופה (ספיגה, הפצה, חילוף חומרים, חיסול). כדי להתגבר על זה, אתה צריך ללכת ל ניהול פרנטרליתרופות נוגדות דיכאון;
2. התנגדות הקשורה לצורה של דיכאון אנדוגני עצמו, הדורש אמצעים אנטי עמידים מיוחדים;
3. התנגדות הקשורה לקיבוע של ביטויים פסיכופתולוגיים, בתיווך מנגנונים אישיים. במקרה הזה טיפול תרופתייש לשלב עם פסיכותרפיה ואמצעים סוציו-שיקומיים.

במונחים תיאורטיים, ניתן לדרג את חומרת ההתנגדות הטיפולית לפי מידת העלייה שלה באופן הבא:

1. רק לתרופה אחת או לקבוצת תרופות הדומות במבנה או בפעולה הכימית,
2. לשניים או יותר תרופות נוגדות דיכאון שונות מבנה כימיופעולות,
3. לתרופות נוספות המגבירות את היעילות של תרופות נוגדות דיכאון,
4. לשילוב של שתי תרופות נוגדות דיכאון,
5. לשילוב של תרופה נוגדת דיכאון עם טיפולים לא תרופתיים,
6. לטיפול בנזעי חשמל,
7. לכל סוגי הטיפולים.

בהתאם לתכנית זו, הוצע אלגוריתם בן 5 שלבים לטיפול ב-TRD (Mosolov S.N., 1995). השלב הראשון כולל שימוש בתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (TCA) עם פרופיל רחב של פעולה נוירוכימית ואפקט תימואנלפטי רב עוצמה (אמיטריפטילין, אימיפרמין, קלומיפרמין). בהיעדר השפעה חיובית של טיפול ב-TCA, יש סיבה להניח פסאודו-התנגדות ולהמשיך לשלב השני - שימוש בתרופה נוגדת דיכאון סלקטיבית:

• נוראדרנרגי (desipramine, maprotiline, reboxetine ואחרים),
• סרוטונרגי (פלווקסטין, סרטרלין, פלובוקמין ואחרים),
• דופמינרגי (בופרופיון).

אם ההשפעה הקלינית אינה מספקת, נחשב שהמטופל מאופיין בהתנגדות יחסית ויש צורך לעבור לשלב השלישי של הטיפול, כלומר, האמצעים האנטי-עמידים בפועל, הכוללים:

1. טיפול משולב עם מספר תרופות נוגדות דיכאון;
2. גמילה מיידית עם משתנים או טיפול "כיסוי";
3. הוספת לתרופה נוגדת דיכאון חומר משפר השפעה: ליתיום, טריודוטירונין, L-טריפטופן, מתילפנידאט, L-dopa ואגוניסטים אחרים של דופמין, אימונומודולטורים, טוקופרול, חומצה פולית, כמו גם שיטות לא תרופתיות (מניעת שינה, פוטותרפיה, פלזמהרזיס, חמצון נורמובארי, טיפול בלייזר, רפלקסולוגיה, טיפול תזונתי בצום ואחרים);
4. MAOI מונותרפיה למשך 3-4 שבועות.

אם אמצעים אלה אינם יעילים, לאחר 1-2 שבועות של הפסקת הטיפול, הם ממשיכים לשלב הרביעי - קורס של 8-12 הליכים של ECT דו-צדדי או חד-צדדי.

אם כל השלבים הנ"ל אינם יעילים, יש לחשוב על עמידות מוחלטת ולעבור לשלב החמישי, הכולל קורסים ארוכים של טיפול נוגד דיכאון, אפשרויות חדשות לטיפול משולב ואמצעים אנטי עמידים.

נעשה שימוש גם באלגוריתמים אחרים של פעולות עבור TRD. כפי שהומלץ על ידי Cowen P.J. (1998) טקטיקות עבור TRD כוללות את השלבים הבאים:

1. הגדלת מינון נוגד הדיכאון למקסימום בהתאם לסבילות (לדיכאון עם תסמינים פסיכוטיים - הוספת תרופה אנטי פסיכוטית);
2. החלפת תרופה נוגדת דיכאון (לדוגמה, TCA ל-SSRI, ולהיפך);
3. הוספת מלחי ליתיום;
4. הוספת triiodothyronine;
5. חיבור MAOI (ניתן להמשיך יחד עם ליתיום);
6. שילובים אחרים (למשל, MAOI + TCA, ליתיום + MAOI + L-טריפטופן, ליתיום + clomipramine + L-טריפטופן).

מעניינת הגישה שנבדקה במחלקה לטיפול ביולוגי בחולי נפש ב-NIPNI על שמו. V. M. Bekhtereva (Ivanov M. V., Mazo G. E., 2007). המהות של גישה זו היא אלגוריתם רציף להתגברות על TRD בדגש על תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה-SSRI (פלווקסטין, פרוקסטין, סרטרלין, פלובוקמין, אסציטולופרם). השלב הראשון הוא רישום ההתנגדות של דיכאון לאחר קורס של 4 שבועות של SSRI במינונים מרביים ותת מרביים. השלב השני הוא להבהיר את ההשתייכות האבחנתית של דיכאון באמצעות רובריקות ICD-10, כלומר, לא כולל דו קוטבי הפרעה רגשית, הפרעה סכיזואפקטיבית, דיכאון סכיזופרני לאחר התקף וכו'. בשלב השלישי, המבנה הקליני של דיכאון עמיד נקבע, תוך הדגשת ההשפעה הדיכאונית המובילה והפרעות פסיכופתולוגיות מפתח. בשלב הרביעי מתבצעת בחירה אפשרות יעילהטיפול פולי-תרופתי אנטי עמיד לדיכאון. מוצעים שני סוגים של טיפול פולי-תרופתי: טיפול משולב עם תרופות נוגדות דיכאון (SSRIs ו-TCAs) והגדלה של SSRI עם תרופה אנטי פסיכוטית לא טיפוסית או טיפוסית.

גם המחברים מציעים גישה מובחנתלבחירת אמצעים אנטי עמידים בהתאם למבנה הקליני של תסמונת הדיכאון. לפיכך, עם דומיננטיות של מלנכוליה ופיגור אידאומוטורי, הכי הרבה שיטה יעילההוא שילוב של SSRI ו- TCAs, עם דומיננטיות הפרעת חרדה- הגדלת תרופות SSRI עם טריפטזין או ריספרידון; בנוכחות הפרעות היפוכונדריות ואובססיביות בלתי פתירות במבנה הדיכאון, מומלצת הגדלת תרופות SSRI עם תרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות (קווטיאפין או ריספרידון); בנוכחות הפרעות נדודי שינה, SSRI עם תרופות אנטי פסיכוטיות טיפוסיות.

ביטול חד פעמי

ביטול חד פעמי הוא כלי רב עוצמההתגברות על התנגדות טיפולית ובמחצית מהמטופלים מובילה לשבירה חדה בתסמיני דיכאון או היפוך פאזה (Avrutsky G. Ya., Neduva A. A., 1981; Mosolov S. N., 1996). שלב "הרוויה". תרופותכאשר מבצעים גמילה מיידית, זה כרוך בהגדלת המינונים של TCAs ומתקן כולינרגיים למקסימום הנסבל (כלומר, עד להופעת תופעות לוואי) ונמשך 10-14 ימים. המשטר כולל גם תרופה אנטי פסיכוטית קלאסית (בדרך כלל טריפלוופרזין). לאחר מכן מבוצעת הפסקה מיידית של הטיפול. לפעמים משתמשים בתרופות משתנות כדי להגביר את אפקט הגמילה. שתייה מרובה של נוזלים, עירוי IV תמיסת מלח. הפחתה קריטית בתסמיני הדיכאון מתרחשת בדרך כלל ביום ה-5-10 לאחר הפסקת הטיפול. כדי לתקן הפרעות סומטו-וגטטיביות חמורות במהלך תקופה זו, תרופות סימפטומטיות ותרופות הרגעה בנזודיאזפינים נקבעות. מלחי ליתיום, קרבמזפין ונתרן ולפרואט משמשים כטיפול "כיסוי" (מניעת היפוך פאזה), וחומרים נוירומטבוליים משמשים בחולים עם "אדמה" חסרת אורגני.

החלפה בתרופה נוגדת דיכאון עם מנגנון פעולה שונה

אם תרופה נוגדת דיכאון אינה יעילה, ניתן לעבור לתרופה אחרת באותה מחלקה (כלומר, לתרופה בעלת מנגנון פעולה זהה, למשל, החלפת SSRI אחד ב-SSRI אחר) או לעבור לתרופה בעלת מנגנון אחר. של פעולה (לדוגמה, החלפת SSRI עם מעכב ספיגה חוזרת של נוראדרנלין, MAOI, TCA או נוגד דיכאון הטרוציקלי). במטה-אנליזה של Papakostas G. I. et al. (2008) הראה יתרון קטן אך מובהק סטטיסטית של החלפה בתרופה בעלת מנגנון פעולה שונה (SSRI שימשו כתרופות קו ראשון) - ראה איור. 2.

בניסוי הגדול האקראי, הרב-מרכזי, פרוספקטיבי NIMH STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relief Depression) ( המכון הלאומי בריאות נפשית, ארה"ב), שלבים ואסטרטגיות שונות לטיפול בגדול הפרעת דיכאוןבמסגרת חוץ. בשלב 1, 2876 משתתפים קיבלו citalopram למשך 14 שבועות. בשלב 2, משתתפים שלא השיגו הפוגה חולקו באקראי לאחת מ-3 קבוצות הגדלה (N=565) למשך 14 שבועות (citalopram + bupropion, citalopram + buspirone, citalopram + CBT [טיפול קוגניטיבי התנהגותי]) או לאחת מ-4 טיפול תחליפי. קבוצות (N=727) (bupropion, venlafaxine, sertraline, CBT כמונותרפיה). שיעור ההפוגה בשלב 2 בקבוצות הגדלת בוספירון ובופרופיון היה כ-30%. שיעורי הפוגה בשלב 2 בקבוצות המעבר היו 17.6% עבור sertraline, 24.8% עבור venlafaxine ו-21.3% עבור bupropion. בשלב 3, משתתפים שלא השיגו הפוגה חולקו באקראי לאחת מ-2 קבוצות הגדלה (לחץ דם נוכחי + triiodothyronine, לחץ דם + ליתיום) או לאחת משתי קבוצות תחליפיות (נורטריפטילין או מירטזפין מונותרפיה).

שיעורי הפוגה בשלב 3 לאחר 14 שבועות בקבוצות הגדלת ליתיום וטריודוטירונין היו 15.9% ו-24.7%, בהתאמה. שיעורי הפוגה לאחר 14 שבועות בשלב 3 בקבוצות המעבר (N=235) היו 12.3% עבור mirtazapine ו-19.8% עבור nortriptyline. לבסוף, בשלב הרביעי האחרון, לא מגיבים (N=58) נכללו בקבוצת השילוב של venlafaxine עם mirtazapine או בקבוצת המונותרפיה עם tranylcypromine (MAOI). לאחר 14 שבועות, שיעור ההפוגה היה 6.9% בקבוצת ה-tranylcypromine ו-13.7% בקבוצת ה-venlafaxine עם mirtazapine. בכל שלב שלאחר מכן ירד מספר המגיבים. לפיכך, במחקר STAR*D (Mathys M., Mitchell B.G., 2011; Rush A.J., Trivedi M.H. et al., 2003,2006), החלפה בתרופה נוגדת דיכאון עם מנגנון פעולה שונה (בפרט, SSRIs ל-SNRIs) היה יעיל יותר, מאשר החלפה בתרופה נוגדת דיכאון עם אותו מנגנון פעולה (SSRI עד SSRI).

בחלק ניכר מהמטופלים, לאחר הטיפול הראשון בתרופות נוגדות דיכאון, אין השפעה או השפעה חלקית. במקרה זה, חשוב לוודא את נכונות האבחנה הראשונית ולאשר את היעדר הפרעות נלוות (לדוגמה, אלכוהוליזם או תפקוד לקוי של בלוטת התריס) שעלולות להחליש את ההשפעה הטיפולית. ישנם שלושה טיפולים עיקריים לדיכאון עמיד לטיפול שניתן להשתמש בהם ברצף (שיטות אלה נדונות בפירוט עבור כל סוג תרופה):

1.אופטימיזציה- בדיקת ההתאמה האישית של המינון, שעשוי להיות גבוה מהמינונים הרגילים (לדוגמה, פלואוקסטין - 40-80 מ"ג, דסיפרמין - 200-300 מ"ג). כמו כן, נבדק משך הטיפול המספיק (6 שבועות או יותר). כמו כן, יש צורך להעריך את האפשרות של אי ציות לטיפול, המתרחש לעתים קרובות הרבה יותר ממה שרוב הרופאים מאמינים.

2.פוטנציאליזציה או שילוב- פוטנציציה מורכבת מהוספת לטיפול הנוכחי תרופות שאינן נוגדות דיכאון, אך משפרות את השפעתן. בפרט, תוספת של ליתיום או L-triiodothyronine (T 3) ל-TCAs נחקרה היטב. טיפול משולבמתייחס בעיקר למרשם של יותר מתרופה נוגדת דיכאון אחת. עם הופעתן של תרופות חדשות, מספר שיטות הפוטנציציה המקובלות ומספר השילובים האפשריים גדל באופן משמעותי. עם זאת, רק כמה מהטכניקות הללו נחקרו היטב והומלצו לתרגול קליני.

3.שינוי של טיפול- החלפת התרופה העיקרית בתרופה השייכת למחלקה אחרת. לדוגמה, אם הקורס הראשון היה SSRI, אז המעבר מתבצע לבופרופיון, רבוקסטין או ונלפקסין. עם זאת, אם התרופה הראשונה לא הייתה מתאימה למטופל עקב תופעות לוואי, אזי תרופה אחרת מאותה המעמד, אם היא נסבלת, עשויה להיות יעילה. מסיבות לא ידועות, אולי בשל הבדלים פרמקודינמיים קלים בין תרופות SSRI בודדות, מעבר ל-SSRI אחר עשוי להספיק עבור חלק מהחולים שאינם מגיבים לקורס הראשון של הטיפול. אם תסמיני דיכאון משמעותיים נמשכים למרות הוספה או שינוי של הטיפול, יש לשקול את הסיכון של טיפול נוסף (בהתבסס על חומרת התסמינים ועיכוב הזמן עד להשפעה הטיפולית) מול הסיכון של ECT.

טיפול המשך ותחזוקה.

במחקרים עם TCAs, הוכח שכאשר הטיפול הופסק במהלך 16 השבועות הראשונים של הטיפול, לחולים עם דיכאון חד קוטבי היה סיכון גבוה להישנות. כתוצאה מכך, רוב המומחים מסכימים כי משך הטיפול במגיבים צריך להיות לפחות 6 חודשים. הצורך בטיפול ארוך טווח (מספר חודשים) לפרק הדיכאון הראשון כדי למנוע הישנות הוכח כמעט בכל תרופות נוגדות דיכאון חדשות יותר. סיכון להישנות לאחר 6-8 חודשים גבוה במיוחד בחולים עם מהלך ארוך של האפיזודה הנוכחית, בחולים עם סימפטומים שיוריים או פרקים מרובים בהיסטוריה (שלושה או יותר), וגם אם האפיזודה הראשונה של דיכאון התפתחה בגיל מאוחר. משך הטיפול האופטימלי בחולים כאלה לא נקבע, אך ברור שיש למדוד אותו בשנים. ההשפעה הברורה של שימוש מניעתי בתרופות נוגדות דיכאון נצפתה במשך 5 שנים לפחות. למרות הציפיות הראשוניות שטיפול תחזוקה יהיה יעיל במינונים נמוכים מאלה הדרושים להקלה במצבים אקוטיים, כיום כל המומחים תמימי דעים כי מניעה יעילה מחייבת רישום של מינונים מלאים של תרופות נוגדות דיכאון. יתרה מכך, במקרים מסוימים נדרשים מינונים גבוהים יותר להשגת אפקט מאלה המשמשים בתקופה החריפה.

בעבר הייתה בעיה בטיפול תחזוקה ארוך טווח מכיוון שתופעות הלוואי של TCA, כמו עלייה במשקל ועששת דנטלית, מתפתחות עם הזמן, ואי הנוחות והתסמינים של יובש בפה ועצירות עלולים לעלות. עם כניסתו של דור חדש של תרופות נוגדות דיכאון, טיפול ארוך טווח הפך לקל יותר. תרופות SSRI ותרופות נוגדות דיכאון חדשות יותר נשארות יעילות למשך 6 חודשים עד שנה. עם זאת, ישנם חולים בהם ההשפעה הטיפולית של סוג זה של תרופות פוחתת עם הזמן. בחולים כאלה נעשה שימוש בשיטות ובשיטות הטיפול המתוארות בפסקה בנושא דיכאון עמיד לטיפול.

מספר קטן של חולים עם שימוש ארוך טווח ב-SSRI עלול לפתח סימפטום שלילי כגון אדישות, אשר עלול להיחשב בטעות כהישנה של דיכאון. הופעת אדישות בהיעדר סימנים אחרים של דיכאון אמורה לגרום לרופא להפחית, במקום להעלות, את המינון או לרשום בנוסף תרופה בעלת פעילות נוראדרנרגית או דופמינרגית.

ל- Amoxapine 32 יש כמה השפעות אנטי-פסיכוטיות ועלול לגרום לדסקינזיה מאוחרת. אין תופעות לוואי ספציפיות אחרות בשימוש ארוך טווח בתרופות נוגדות דיכאון, למעט הסיכון לתסמונת גמילה בשימוש ב-TCAs, MAOIs, SSRIs ו-venlafaxine. תסמונת זו נוטה יותר להתפתח כאשר טיפול ארוך טווח מופסק בפתאומיות, במיוחד אם משתמשים בתרופות עם זמן מחצית חיים קצר.