דיכאון עמיד לטיפול (TRD), או דיכאון עמיד, דיכאון עקשן, הוא מונח המשמש בפסיכיאטריה לתיאור מקרים של דיכאון מג'ורי שעמידים לטיפול, כלומר אינם מגיבים לפחות לשני קורסי טיפול נאותים בתרופות נוגדות דיכאון מקבוצות תרופתיות שונות (או שאינם מגיבים מספיק, כלומר, יש השפעה קלינית לא מספקת). הפחתת תסמיני הדיכאון לפי סולם המילטון אינה עולה על 50%.

תַחַת הלימות הטיפוליש להבין את המרשם של תרופה נוגדת דיכאון בהתאם לכך אינדיקציות קליניותותכונות הספקטרום של פעילותו הפסיכוטרופית, הנוירוטרופית והסומטוטרופית, השימוש בטווח המינונים הנדרש עם עלייתם במקרה של חוסר יעילות של הטיפול למקסימום או עם ניהול פרנטרליועמידה לאורך מהלך הטיפול (לפחות 3-4 שבועות).

המונח "דיכאון עמיד לטיפול" שימש לראשונה בספרות הפסיכיאטרית עם הופעת המושג המקביל ב-1974. הספרות משתמשת גם במונחים "דיכאון עמיד", "דיכאון עמיד לתרופות", "דיכאון עמיד לתרופות", "דיכאון עמיד", "דיכאון עמיד טיפולי", "דיכאון עקשן", "דיכאון עמיד לטיפול" וכו'. כל המונחים הללו אינם מילים נרדפות או שוות ערך.

סיווג מנועי טורבו-סילון וסיבותיו

קיים מספר גדול סיווגים שונים TRD. אז, למשל, I. O. Aksenova הציע בשנת 1975 להבחין בין תת-הסוגים הבאים של מנועי טורבו-סילון:

1. מצבי דיכאון שבהתחלה יש להם מהלך ממושך.
2. מצבי דיכאון הרוכשים מהלך ארוך וממושך יותר מסיבות לא ידועות.
3. מצבי דיכאון עם הפוגות לא שלמות, כלומר עם "החלמה חלקית" (שאחרי הטיפול בו נשארו המטופלים תסמינים דיכאוניים שיוריים).

בהתאם לסיבות, ניתן להבחין בין סוגי ההתנגדות הבאים:

1. עמידות טיפולית ראשונית (אמיתית)., הקשורה לריפוי לקוי של מצבו של החולה ומהלך המחלה הבלתי חיובי, ותלויה גם באחרים גורמים ביולוגיים(סוג התנגדות זה נדיר ביותר בפועל).
2. עמידות טיפולית (יחסית) משנית, הקשורה להתפתחות תופעת ההסתגלות לפסיכותרפיה, כלומר נוצרת כתוצאה משימוש בסמים (התגובה הטיפולית מתפתחת הרבה יותר לאט מהצפוי, רק אלמנטים מסוימים של תסמינים פסיכופתולוגיים מופחתים).
3. פסאודו התנגדות,אשר קשורה לטיפול לא הולם (סוג זה של התנגדות נפוץ מאוד).
4. התנגדות טיפולית שלילית(אי סובלנות) - רגישות מוגברת להתפתחות תופעות לוואי, אשר במקרה זה עולה על ההשפעה העיקרית של התרופות שנקבעו.

הגורמים השכיחים ביותר לפסאודו-התנגדות הם חוסר התאמה של הטיפול (מינון ומשך נטילת התרופה נוגדת הדיכאון); הערכת חסר של גורמים התורמים לכרוניות של המצב; ניטור מספיק של דבקות בטיפול; אפשריות גם סיבות נוספות: סומטוגניות, פרמקוקינטיות וכו' יש מספר גדול שלנתונים ניסיוניים המאשרים את התפקיד המשמעותי של פסיכולוגי ו גורמים חברתייםבהיווצרות עמידות לתרופות של דיכאון.

דיכאון עמיד לטיפול מתפתח לעיתים קרובות גם בחולים עם תת פעילות של בלוטת התריס. השכיחות של תת פעילות בלוטת התריס בחולים עם דיכאון עמיד לטיפול גבוהה במיוחד ומגיעה עד 50%. במקרים אלה, יש צורך בטיפול במחלה הבסיסית: הן בהיפו-תירואידיזם והן בהיפרתירואידיזם, טיפול שנקבע כראוי שמטרתו לנרמל את האיזון ההורמונלי, מוביל ברוב המקרים לשיפור קיצוני במצב הנפשי של החולים.

מניעה ראשונית של TRD

אמצעי מניעה ראשוניים ל-TRD, כלומר אמצעים למניעת ההתפתחות התנגדות טיפוליתבמהלך הטיפול מצבי דיכאון, מחולקים ל:

1. אמצעי אבחון.
2. אמצעים טיפוליים.
3. אמצעי שיקום חברתי.

טיפול ב-TRD

כדי להתגבר על העמידות הטיפולית של דיכאון, פותחו שיטות רבות, תרופתיות ולא תרופתיות. עם זאת, הצעד המשמעותי הראשון במקרה של חוסר יעילות של תרופה נוגדת דיכאון צריך להיות הערכה מחדש מלאה של טיפול נוגד דיכאון קודם, הכוללת זיהוי גורמים אפשריים להתנגדות, שעשויים לכלול, במיוחד:

• מינון או משך לא מספיקים של נטילת תרופות נוגדות דיכאון;
• הפרעות מטבוליות המשפיעות על ריכוז הדם של תרופה נוגדת דיכאון;
• אינטראקציות תרופתיות, שיכולות להשפיע גם על ריכוז התרופות נוגדות הדיכאון בדם;
• תופעות לוואי שמנעו השגת מינון גבוה מספיק;
• תחלואה נלווית עם הפרעות נפשיות אחרות או עם פתולוגיה סומטית או נוירולוגית;
• אבחנה שגויה (אם, למשל, במציאות החולה אינו סובל מדיכאון, אלא נוירוזה או הפרעת אישיות);
• שינוי במבנה של תסמינים פסיכופתולוגיים במהלך הטיפול - למשל, טיפול יכול לגרום למטופל לעבור ממצב דיכאוני למצב היפומאני, או יכול להיות ביטול תסמינים ביולוגייםדיכאון, מלנכוליה וחרדה ממשיכים להימשך;
• נסיבות חיים שליליות;
• נטייה גנטית לתגובה מסוימת לתרופה נוגדת דיכאון;
• ניטור מספיק של ציות למשטר הטיפול.

בכמעט 50% מהמקרים, דיכאון עמיד מלווה בפתולוגיה סומטית נסתרת; גורמים פסיכולוגיים ואישיים משחקים תפקיד גדול בהתפתחותם. לכן, שיטות פסיכו-פרמקולוגיות לבדן להתגברות על התנגדות ללא השפעה מקיפה על התחום הסומטי, השפעה על המצב הפסיכולוגי-חברתי ותיקון פסיכותרפויטי אינטנסיבי, לא צפויות להיות יעילות לחלוטין ולהוביל להפוגה בת-קיימא.

בפרט, כאשר מטפלים בדיכאון הנגרם על ידי תת פעילות של בלוטת התריס או היפר-תירואידיזם (thyrotoxicosis), ברוב המקרים די במתן טיפול הולם לנרמל את האיזון ההורמונלי, מה שמוביל להיעלמות תסמיני הדיכאון. טיפול נוגד דיכאון בהיפותירואידיזם בדרך כלל אינו יעיל; בנוסף, בחולים עם תפקוד לקוי בלוטת התריססיכון מוגבר להתפתח השפעות לא רצויותתרופות פסיכוטרופיות: למשל, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (ולרוב פחות, מעכבי MAO) עלולות להוביל למחזוריות מהירה בחולים עם תת פעילות בלוטת התריס; השימוש בתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות עבור תירוטוקסיקוזיס מגביר את הסיכון לתופעות לוואי סומטיות.

שינוי תרופתי וטיפול משולב

אם האמצעים הנ"ל אינם מובילים ליעילות מספקת של התרופה נוגדת הדיכאון, מיושם השלב השני - החלפת התרופה בתרופה נוגדת דיכאון אחרת (בדרך כלל מקבוצה פרמקולוגית אחרת). השלב השלישי, אם השני אינו יעיל, עשוי להיות מרשם של טיפול משולב עם תרופות נוגדות דיכאון מקבוצות שונות. לדוגמה, בשילוב ניתן ליטול בופרופיון, מירטזפין ואחת מהתרופות מקבוצת ה-SSRI, כמו פלואוקסטין, אסציטלופרם, פרוקסטין, סרטרלין; או bupropion, mirtazapine ותרופה נוגדת דיכאון מקבוצת SNRI (venlafaxine, milnacipran או duloxetine).

פוטנציציה

אם הטיפול המשולב עם תרופות נוגדות דיכאון אינו יעיל, נעשה שימוש בפוטנציציה - תוספת של חומר אחר, שבעצמו אינו משמש כתרופה ספציפית לטיפול בדיכאון, אך יכול להגביר את התגובה לתרופה נוגדת הדיכאון שנלקחה. ישנן תרופות רבות שניתן להשתמש בהן לחיזוק, אך לרובן אין את רמת הראיות המתאימה לשימוש בהן. מידת העדויות הגבוהה ביותר היא עבור מלחי ליתיום, למוטריגין, קווטיאפין, כמה תרופות אנטי אפילפטיות, טרייודותירונין, מלטונין, טסטוסטרון, קלונאזפאם, סקופולאמין ובוספירון; הם תרופות מעצימות קו ראשון. עם זאת, תרופות שיש רמה נמוכהראיות, יכולות לשמש גם לדיכאון עמיד לטיפול במקרה של חוסר יעילות של תרופות מעצימות קו ראשון. בפרט, ניתן להשתמש בבנזודיאזפינים כגון אלפרזולם לחיזוק, אשר מפחיתים גם את תופעות הלוואי של תרופות נוגדות דיכאון. חלק מהכותבים ממליצים להוסיף מינונים נמוכים של הורמון בלוטת התריס תירוקסין או טריודוטירונין לדיכאון עמיד לטיפול.

על פי תוצאות מטה-אנליזה, במקרה של TRD, תוספת של ליתיום או תרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות כגון quetiapine, olanzapine, aripiprazole לטיפול נוגד דיכאון מביאה לשיפור במצב החולה בערך באותה מידה, אך טיפול בליתיום זול יותר. Olanzapine יעיל במיוחד בשילוב עם fluoxetine ומיוצר בשילוב תחת השם Symbiax לטיפול באפיזודות דיכאון דו קוטבי ודיכאון עמיד לטיפול. לפי מחקר של 122 אנשים, מתי טיפול נוסףבחולים עם דיכאון פסיכוטי, quetiapine בשילוב עם venlafaxine נתן שיעור תגובה טיפולי טוב יותר באופן מובהק (65.9%) מאשר venlafaxine כמונותרפיה, ושיעור ההפוגה (42%) היה גבוה יותר בהשוואה למונותרפיה עם אימיפרמין (21%) ו-venlafaxine (28) אחוזים. נתונים אחרים מצביעים על כך שלמרות שההשפעה על דיכאון כאשר מוסיפים תרופות אנטי פסיכוטיות למשטר העיקרי היא משמעותית מבחינה קלינית, היא בדרך כלל לא משיגה הפוגה, ולמטופלים הנוטלים תרופות אנטי פסיכוטיות היה סיכוי גבוה יותר לעזוב את המחקרים מוקדם עקב תופעות לוואי. בעיקרון, יש עדויות ליעילותן של תרופות אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיות בדיכאון עמיד לטיפול; טיפוסיים מוזכרים בתדירות נמוכה בהרבה. בנוסף, לתרופות אנטי פסיכוטיות טיפוסיות עצמן יש השפעה דפרסוגנית, כלומר, הן יכולות להוביל להתפתחות דיכאון.

פסיכוסטימולנטים ואופיואידים

פסיכוסטימולנטים, כגון אמפטמין, מתאמפטמין, מתילפנידאט, מודפיניל, מזוקרב, משמשים גם בטיפול בצורות מסוימות של דיכאון עמיד לטיפול, אך יש לקחת בחשבון את פוטנציאל ההתמכרות שלהם ואת האפשרות לפתח תלות בסמים. עם זאת, הוכח שפסיכוסטימולנטים יכולים להוות טיפול יעיל ובטוח לדיכאון עמיד לטיפול באותם מטופלים שאין להם נטייה להתנהגות התמכרותית ושאין להם פתולוגיה לבבית נלווית המגבילה את השימוש בפסיכוסטימולנטים.

גם בטיפול בצורות מסוימות של דיכאון עמיד, נעשה שימוש באופיואידים - בופרנורפין, טרמדול, אנטגוניסטים של NMDA - קטמין, דקסטרומתרופן, ממנטין, כמה תרופות אנטיכולינרגיות מרכזיות - סקופולמין, ביפרידן וכו'.

שיטות לא תרופתיות

טיפול בעוויתות חשמל עשוי לשמש גם לטיפול בדיכאון עמיד לטיפול. כיום, טיפולים חדשים למצבים אלו, כגון גירוי מגנטי טרנסגולגולתי, נחקרים באופן אינטנסיבי. בטיפול בצורות עקשניות ביותר של דיכאון, ניתן להשתמש בטכניקות פסיכוכירורגיות פולשניות, למשל גירוי חשמלי של עצב הוואגוס, גירוי מוחי עמוק, סינגולוטומיה, אמיגדלוטומיה, קפסולוטומיה קדמית.

גירוי עצב הוואגוס מאושר על ידי ה-FDA האמריקאי תרופה נוספתלטיפול ארוך טווח של כרוני או דיכאון חוזרבחולים שלא הגיבו בצורה מספקת ל-4 או יותר תרופות נוגדות דיכאון שנבחרו כראוי. הנתונים לגבי הפעילות נוגדת הדיכאון של שיטה זו מוגבלים.

בשנת 2013 פרסם The Lancet תוצאות מחקר המראה כי בחולים שנכשלו בטיפול בתרופות נוגדות דיכאון, טיפול קוגניטיבי התנהגותי, המשמש בנוסף לטיפול בתרופות אלו, יכול להפחית את תסמיני הדיכאון ולעזור לשפר את איכות החיים של המטופל.

יש עדויות ליעילות פעילות גופניתכגורם חיזוק לדיכאון עמיד לטיפול.

סִפְרוּת

• טיפול נוגד דיכאון וטיפולים אחרים בהפרעות דיכאון: דו"ח של קבוצת העבודה של CINP בהתבסס על סקירת ראיות / עורכים T. Bagai, H. Grunze, N. Sartorius. התרגום לרוסית הוכן במכון המחקר של מוסקבה לפסיכיאטריה של שירות הבריאות הפדרלי הרוסי תחת עריכת V.N. קרסנובה. - מוסקבה, 2008. - 216 עמ'.
• Bykov Yu. V. דיכאון עמיד לטיפול. - סטברופול, 2009. - 74 עמ'.
• Mosolov S. N. טכניקות וטקטיקות בסיסיות לטיפול בדיכאון עמיד לטיפול // Mosolov S. N. יסודות הפסיכותרפיה. - מוסקבה: ווסטוק, 1996. - 288 עמ'.
• Mazo G. E., Gorbachev S. E., Petrova N. N. דיכאון עמיד לטיפול: גישות מודרניותלאבחון וטיפול // עלון של אוניברסיטת סנט פטרסבורג. - סר. 11. 2008. - גיליון. 2.
• Podkorytov V.S., Chaika Yu.Yu. דיכאון והתנגדות // Journal of Psychiatry and Medical Psychology. - 2002. - מס' 1. - עמ' 118-124.
• Bykov Yu. V., Bekker R. A., Reznikov M. K. דיכאון עמיד. מדריך מעשי. - קייב: מדקניגה, 2013. - 400 עמ'. - ISBN 978-966-1597-14-2.
• Matyukha A.V. טיפול תרופתידיכאון עמיד (סקירה קצרה) // עלון של איגוד הפסיכיאטרים של אוקראינה. - 2013. - מס' 3.

אני מקדיש את המאמר הזה לספר שפורסם לאחרונה על דיכאון עמיד, שנכתב בשיתוף עם Yu.V. בייקוב ור.א. בקר.

עצם הרעיון של התנגדות לטיפול פירושה חוסר השפעה עם טיפול הולם. דיכאון הוא לא הפתולוגיה היחידה שבה מציינים התנגדות; בפסיכיאטריה הם כותבים לעתים קרובות סכיזופרניה עמידה, OCD עמיד וכו'.
מדוע נבחר נושא הדיכאון? בעיקר בשל שכיחותו הנרחבת ושיעור הגילוי הנמוך, ידוע שאחת השיטות העיקריות לטיפול בדיכאון היא מרשם תרופות מיוחדות - תרופות נוגדות דיכאון. אבל מה לעשות אם התרופה שנבחרה לא עוזרת? במקרה זה, אתה יכול לחשוב על נוכחות של התנגדות. מהו דיכאון עמיד? זהו מצב שבו אין שיפור כאשר מטופלים בשני קורסים של טיפול נוגד דיכאון (תרופות בדרגות שונות) במינון הולם (מקסימום נסבל) ולמשך זמן הולם (לפחות 8 שבועות). כלומר, אנו יכולים למעשה לדבר על עמידות לא לפני 4 חודשים מתחילת הטיפול עבור אפיזודה דיכאונית, ואז רק אם המינון היה גבוה מספיק - באופן אידיאלי המקסימום נסבל (בהחלט לא פחות מהמינון הטיפולי הממוצע) ו-2 נעשה שימוש בתרופות מקבוצות שונות, שאחת מהן הייתה חזקה למדי - נציגה של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, או מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין סלקטיביים.
ישנן מספר אפשרויות התנגדות:

1. עמידות טיפולית ראשונית (אמיתית). הוא האמין כי התנגדות כזו קשורה לריפוי גרוע בתחילה של מצבו של החולה ולמהלך הבלתי חיובי של המחלה.
2. עמידות טיפולית משנית (התנגדות יחסית). הסוג הזהעמידות קשורה לירידה ביעילות הטיפולית של תרופות פסיכוטרופיות עקב התפתחות חוסר רגישות לקולטן.
3. פסאודו התנגדות. סוג זה של התנגדות אינו התנגדות אמיתית ומזוהה עם פסיכותרפיה לא מספקת או אינטנסיבית מספיק (PPT), המתבצעת מבלי לקחת בחשבון את אופי התסמינים הפסיכופתולוגיים ומידת חומרתם, התסמונת הפסיכופתולוגית המובילה והנוסולוגיה, כמו גם מבלי לקחת בחשבון מחלות נלוות.
4. התנגדות טיפולית שלילית (או אי סבילות). במקרה הזה אנחנו מדברים על O רגישות יתרחולה להתפתחות תופעות לוואי של תרופות פסיכוטרופיות.

מה לעשות אם מתגלה עמידות לטיפול נוגד דיכאון?
ישנם מספר שלבים להתגבר על התנגדות.
השלב הראשון בטיפול בדיכאון עמיד לטיפול הוא הערכה יסודית.מטופל על מנת לזהות ולטפל בפתולוגיות נפשיות, התמכרות לסמים, נוירולוגיות וסומאטיות נלוות. ידוע שמצבים נלווים שונים יכולים להסוות ולהחמיר הפרעות דיכאון. פתולוגיה נפשית, למשל, הפרעות חרדה, פתולוגיה של אישיות, מחלות התמכרות. תפקיד חשוב ממלא פתולוגיה נוירולוגית במקביל: מחלת פרקינסון, טרשת נפוצה, כמו גם פתולוגיה סומטית נלווית, בעיקר מחלות של המערכת האנדוקרינית ו מחלות לב וכלי דם. אם מתגלה פתולוגיה נלווית, הטיפול בה הוא חובה. לדוגמה, אם יש לך תת פעילות של בלוטת התריס, טיפול בדיכאון לא יהיה יעיל עד שנקבע טיפול הורמונלי.
השלב השני הוא להעריך את נאותות המינון ומשך השימוש הקודם בתרופות נוגדות דיכאון.והיענות המטופל ל משטר טיפול. יש לשקול מינון הולם שאינו נמוך מהמינון הטיפולי הממוצע, ואם אפשר, יש לסבול אותו ככל האפשר. יש לצפות להופעת ההשפעה הקלינית של תרופות נוגדות דיכאון לא לפני 2-3 שבועות לאחר תחילת השימוש במינונים נאותים.
השלב השלישי הוא החלפת תרופה נוגדת דיכאון. הוכח כי החלפת תרופה אחת באחרת יכולה להיות יעילה ב-50% מהמקרים. כאן הטקטיקות הטיפוליות תלויות באיזה תרופה נוגדת דיכאון נרשמה בתחילה.
השלב הרביעי כולל מתן בו-זמנית של מספר תרופות נוגדות דיכאון בבת אחת., שכן השפעות על מערכות נוירוטרנסמיטורים שונות עשויות להיות חשובות בהשגת הפוגה. לדוגמה, ניתן להשתמש בשילובים כגון sertraline + trazodone, venlafaxine + mirtazapine.
השלב החמישי מרמז על הצורך לחבר "סוכנים מחזקים" - סוכנים תרופתיים, בעלי יכולת לשפר את ההשפעה של תרופה נוגדת דיכאון, או בעלי פעילות נוגדת דיכאון משלהם. כיום ניתן לסווג מספר רב למדי של חומרים כגורמים מחזקים. קודם כל, אלו מייצבי מצב רוח (נרמלים). מבין אלה, ההשפעה המחזקת של מלחי ליתיום היא הנחקרת ביותר; ישנן גם עדויות ליעילותן של תרופות אנטי אפילפטיות (למוטריגין, קרבמזפין) ונוגדי סידן. יעילות גבוהה, במיוחד בדיכאון עם תסמינים פסיכוטיים, מוצגת גם האסטרטגיה של שילוב של תרופה נוגדת דיכאון עם כמה תרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות, למשל, quetiapine, olanzapine. ניתן לרשום הורמוני בלוטת התריס גם כחומר מגביר.
השלב השישי הוא שימוש בטיפולים לא תרופתיים.השיטה העיקרית היא טיפול בנזעי חשמל. עם זאת, ישנן עבודות על יעילותן של שיטות אחרות - גירוי מגנטי טרנסגולגולתי, גירוי מוחי עמוק, פוטותרפיה.
צריך לציין ש אלגוריתם זהההתגברות על דיכאון עמיד אינה נוקשה לחלוטין, ובמידת הצורך, השימוש בטיפול בנזעי חשמל, טיפולים אחרים שאינם תרופתיים או חומרים מחזקים, כמו גם שילוב של תרופות נוגדות דיכאון אפשרי בשלבים מוקדמים יותר. כמו כן, בכל שלב ניתן להוסיף פסיכותרפיה בנוסף להתערבויות הטיפוליות העיקריות.
מידע מפורט על דיכאון עמיד ניתן למצוא בספר שלנו (Yu.V. Bykov, R.A. Bekker, M.K. Reznikov "Depression and Resistance").

ניתן להזמין את הספר במספר חנויות מקוונות:

מה זאת אומרת עמיד?

עמיד הוא עקשן, בלתי נשלט, חסר רגישות, עמיד, בלתי נכנע.

מונח בעל משמעויות כאלה נמצא בשימוש נרחב בפסיכולוגיה, ברפואה, בטכנולוגיה ובדיבור בדיבור.

אמצעי עמיד:

אנשים שקשה לנהל (בלתי נשלט) ולשלוט בהתנהגותם;

מצבים פתולוגיים שאינם מגיבים לניסיונות טיפול;

מחלות שקשה או בלתי אפשרי לרפא;

נוירונים שאינם מגיבים לגירוי;

משטח שקשה להזיק באמצעים קונבנציונליים;

חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה רבים וכן הלאה.

ערך סקר: " מה עמיד ? קיבלתי את התשובה: "עמיד הוא זה שמתנגד לכל דבר." כן, גם אתה יכול להגיד את זה!

מה המשמעות של צורה בלתי פתירה של אפילפסיה?

אפילפסיה עמידה - זוהי צורה חשוכת מרפא של אפילפסיה או עמידה לטיפול.

הפוגה של אפילפסיה, כלומר הפסקה מוחלטת של ההתקפים, מושגת בדרך כלל מיד לאחר תחילת נטילת התרופה האנטי-אפילפטית הראשונה שנבחרה נכון. לשם כך, יש להשתמש בתרופות מבחירה ראשונה במונותרפיה ולהשתמש בהן במינון טיפולי ממוצע.

אבל ב-30% מהמקרים לא ניתן לרפא אפילפסיה, למרות מאמצי הרופאים.

אמצעים להתגברות על התנגדות לאפילפסיה:

טיפול בתרופות אנטי אפילפטיות שונות במונותרפיה.
השימוש בפוליתרפיה - שילובים שונים של שתיים, שלוש או ארבע תרופות.
יישום מכשירי AED חדשים.

אם כל האמצעים הללו אינם מובילים לשליטה בהתקפים, אז כן מקרים עמידים של אפילפסיה , כלומר, לא ניתן לטיפול.

בְּ אפילפסיה עמידה הרופאים נאלצים לעשות סדר אפשרויות אפשריות נוגדי פרכוסים, וזה לא מוביל להצלחה.

בעשורים האחרונים הוכנסו תרופות חדשות לטיפול באפילפסיה עם מנגנוני פעולה שלא היו בשימוש בעבר. הם נתנו תקווה לחלק חולים עמידים עם אפילפסיה להפחתה, הקלה בהתקפים או להפוגה. תהליך היצירה והרישום של AEPs חדשים אינו מפסיק. אולי בעתיד יהיו פחות מקרים עמידים של אפילפסיה.

גורמים לעמידות לאפילפסיה

1. ישנם מנגנונים תורשתיים הקובעים תגובה שלילית לטיפול.

לדוגמה, בתחילה חמורה, שנקבעה בתורשה, צורה עמידה הם תסמונת לנוקס-גאסטאוט.

2. כמה צורות מוקדיות של אפילפסיה, המבוססות על נזק מבני למוח, עשויות גם להגיב בצורה גרועה לטיפול.

דוגמה לכך היא מומים בקליפת המוח. עם הזמן, כתוצאה מחוסר תקינות התפתחותית זו (כגון דיספלזיה מוקדית קליפת המוח, הטרוטופיה), עלולה להתפתח אפילפסיה מוקדית סימפטומטית שאינה מגיבה לטיפול.

באילו מקרים של התנגדות אפשר?:

אם טיפול אנטי אפילפטי אינו יעיל,

בנוכחות מוקד מקומי של פעילות אפילפטית,

עם אבחנה מעודנת שנקבעה על ידי MRI של המוח.

טיפול כירורגי באפילפסיה אפשרי רק לחלק קטן מהאוכלוסייה. חולים עמידים עם אפילפסיה עם בחירה קפדנית לפני הניתוח, הכשרה מיוחדת, כמו גם עם הציוד הטכני ומוכנות כוח האדם של מרכזים נוירוכירורגים רפואיים מיוחדים. בעשורים האחרונים, פעולות כאלה הפכו לזמינות למגוון רחב יותר של אנשים, הודות לתמיכה ממשלתית.

שיטה יעילה למקרה עמידות תרופתית אפילפסיה היא תזונה קטוגנית מיוחדת. זמין כעת לחולים בנובוסיבירסק.

קריטריונים לאפילפסיה בלתי פתירה:

אפילפסיה עמידה - אפילפסיה, שבה שימוש בשתי תרופות אנטי-אפילפטיות בסיסיות בשילוב עם אחת התרופות החדשות במינון הולם אינו מספק שליטה מלאה בהתקפים.

לעיתים ניתן להפחית התקפים בצורות עמידות לטיפול של אפילפסיה על ידי הגדלת מספר התרופות או הגדלת מינון מעל המומלץ. אבל זה מוביל להגברת תופעות לוואי לא רצויות ומפחית את איכות החיים של החולים. יש צורך להגיע לאיזון מיטבי בין השפעת הטיפול לסבילות התרופות. כדי שזה לא ייצא ככה , שתתייחס לדבר אחד ונכה לאחר . לעיתים אין צורך לשאוף להפסקה מוחלטת של ההתקפים, אלא רק לצמצם ולהקל את ההתקפים.

התנגדות עשויה להיות מוחלט ויחסי.

סוגי עמידות לאפילפסיה:

התנגדות דה נובה – שבה, מתחילת המחלה, לעולם לא תושג הפוגה.

התנגדות מתקדמת - מתרחשת התחמקות מטיפול והפוגה שכבר הושגה מופרעת, ואז ההתקפים הופכים לבלתי נשלטים.

התנגדות דמוית גל - שינוי הפוגה במשך יותר משנה אחת עם תקופות של חידוש התקפות.

התגברות על התנגדות- אפילפסיה עמידה בתחילה, מאוחר יותר מושגת הפוגה.

רישום מוקדם יותר של AED יעילים מגדיל את הסבירות להפוגה ולשימור האינטליגנציה.
יש להתחיל את הטיפול בתרופות אנטי אפילפטיות חדשות. כל תרופה שנוסתה לאחר מכן מפחיתה את האפשרות להפוגה.
השימוש בשילובים יעילים של AEDs חדשים: oxcarbazepine, levetiracetam, topiramate, lacosamide ואחרים.
השגת התאמה מירבית לרבות ביצוע עבודה חינוכית עם מטופלים, יקיריהם וכן בקרב אנשי מקצוע בהם תלויה יצירת תנאי טיפול מיטביים.

כך, עמיד פירושו עמיד, בלתי נכנע. אפילפסיה עמידה - זה חשוך מרפאצורה של אפילפסיה או עמידה לטיפול. המאמר בחן את הקריטריונים, הסוגים, השיטות להתגברות אפשרית על התנגדות ונתן דוגמאות.

דיכאון עמיד בחולים עם דיכאון עמיד ממושך, הרופאים מבחינים בשינויים מתמשכים בנפש; הם נסוגים ונמנעים מתקשורת אפילו עם יקיריהם.

דיכאון עמיד

05.11.2017

פוז'ריסקי I.

דיכאון היא מחלה מסוכנת וערמומית. הבסיס לטיפול בה הוא האבחנה הנכונה והטיפול הניתן כהלכה. עם זאת, לפעמים אפילו [...]

דיכאון היא מחלה מסוכנת וערמומית. הבסיס לטיפול בה הוא האבחנה הנכונה והטיפול הניתן כהלכה. עם זאת, לעיתים גם לאחר מתן סיוע מוסמך למטופל ושימוש בתרופות, הדיכאון אינו שוכך. האדם ממשיך לחוות תסמינים האופייניים למצבו הקודם. מחלה זו, שלא ניתן לטפל בה, נקראת בדרך כלל דיכאון עמיד.

מדוע מתרחש דיכאון עמיד?

ישנן מספר סיבות להתפתחות של דיכאון עמיד לטיפול:

• אבחון שגוי, כאשר המומחה שביצע את הטיפול רשם לחולה את התרופות הלא נכונות כיוון שלא ראה את כל תמונת המחלה, התעלמו מחלק מהתסמינים או פורשו לא נכון.
• במהלך הטיפול בדיכאון, החולה הפר את המשטר ולא נטל תרופות, שהרופא רשם לו, מה שלא רק שלא שיפר את מצבו, אלא גם לא חיסל לחלוטין את הבעיה.
• האדם סבל בתחילה מדיכאון חמור, שבה יש ירידה באנרגיה החיונית והיחלשות של הגוף, ככל שהיא נמשכת זמן רב יותר כך קשה יותר לטפל בה.
• בנוסף לדיכאון, החולה סובל ממחלות והתמכרויות נוספותהמפחיתים את יעילות הטיפול, כגון תלות רגשית .
• יעילות הטיפול הקודם ירדה עקב התנגדות המטופל לתרופות מסוימות.
• יש השפעה חזקה על המטופל סביבה חברתית, שאינה נוחה לריפוי, הוא חווה מתח וחרדה מתמידים עקב נסיבות קשות בחיים.
• המטופל נטל תרופות אחרות במהלך הטיפול, מה שהפחית את יעילות הטיפול.

כל הגורמים הללו אינם חיוביים למטופל בדרכם שלהם, אך הם גם מגבירים את הסיכון לדיכאון עמיד.

תסמינים האופייניים לדיכאון עמיד לטיפול

בחולים עם דיכאון עמיד ממושך, הרופאים מציינים שינויים מתמשכים בנפש. הם הופכים למסוגרים, קודרים ונמנעים מתקשורת אפילו עם אנשים קרובים אליהם. ההערכה העצמית שלהם נמוכה. חרדה מכל סיבה שהיא, אפילו הבלתי משמעותית ביותר, באה לידי ביטוי לעתים קרובות. הסובלים מסוג זה של דיכאון תמיד לא מרוצים מעצמם, בודדים ומשתדלים לא להיות בחברות או במקומות הומי אדם. לעתים קרובות הם מתעללים באלכוהול ומשתמשים בסמים.

דיכאון עמיד מאופיין בירידה חדה בתיאבון או, להיפך, ניסיונות להרגיע את העצבים על ידי אכילת יתר. המטופלים מרגישים עייפות וחולשה כל הזמן, אפילו מהבוקר כשהם קמים מהמיטה. לעתים קרובות יש להם בעיות עם מנוחת לילה, כמו גם נדודי שינה, שגרת היומיום שלהם מופרעת ומשתנה צד הפוך. עם צורה זו של דיכאון, ניסיונות התאבדות תכופים, כמו גם הפרעות פאניקה, שקשה לטפל בהן בשיטות סטנדרטיות.

לעתים קרובות חולים מפסיקים ליטול תרופות בעצמם ואינם מודיעים על כך לרופא שלהם. מהלך הדיכאון מחמיר מאוד על ידי מחלות של בלוטת התריס ומערכת הלב וכלי הדם.

דיכאון עמיד לטיפול

דיכאון עמיד קשה מאוד לטיפול. טכניקות שונות משמשות כדי להסיר חולים ממצב זה. היעיל ביותר הוא השימוש בתרופות. הם נבחרים בנפרד עבור כל מטופל. לא נמצאה שיטת טיפול אחת לצורה זו של דיכאון. סביר להניח שהמטופל יצטרך לנסות מספר אפשרויות בבת אחת. לאחר ביצוע האבחנה, הרופא ירשום תרופות נוגדות דיכאון, אך נטילתן חייבת להניב תוצאות.

אם הם אינם זמינים, ייבחרו שילובים ושילובים אחרים לטיפול בדיכאון תרופות, הארכת נטילת תרופות נוגדות דיכאון, החלפת תרופה אחת באחרת, שיפור השפעת תרופות נוגדות דיכאון עם תרופות אחרות.

בנוסף, מגוון שיטות פסיכותרפיות נמצאות בשימוש נרחב בטיפול בדיכאון עמיד. טיפול קצר מועד מתאים להעלמת בעיות ספציפיות. טיפול התנהגותי, משפחתי, קבוצתי וקוגניטיבי מסייע אף הוא בטיפול בדיכאון. שיטות אלו עוזרות למזער את התסמינים הנותרים לאחר שהמטופל עובר קורס של טיפול בתרופות, ומאפשרות גם חזרה מהירה יותר לחיים נורמליים. את התוצאות הגדולות ביותר בטיפול בחולים ניתן להגיע באמצעות שילוב של שיטות טיפול תרופתי ופסיכותרפי מאשר כל אחת מהן בנפרד.

אם אפשרויות הטיפול המסורתיות לדיכאון עמיד לטיפול אינן יעילות, למטופלים יש הזדמנות להשתמש בשיטות אחרות. אתה יכול לנסות טיפול הכולל שימוש ב:

• טיפול בהלם חשמלי.כאשר דיכאון מטופל על ידי זעזוע מוחו של המטופל להתקפים. זה עוזר להקל במהירות על תסמיני דיכאון.
• גירוי עצב ואגוס.כאשר הטיפול בדיכאון מתבצע באמצעות מחולל דופק מיוחד, המחובר דרך צוואר הרחם nervus vagusלהשפיע על מוחו של המטופל.
• גירוי מוחי עמוק.כאשר טיפול בדיכאון מתרחש עקב ההשפעה הישירה על המוח האנושי של זרם חשמלי המסופק דרך אלקטרודות.
• גירוי מגנטי טרנסגולגולתי.כאשר הטיפול בדיכאון מתבצע באמצעות סליל אלקטרומגנטי, היוצר שדה מגנטי ומעורר חומר אפורמוֹחַ

יש השפעה טובה על בריאותם של חולים עם דיכאון עמיד אימון גופניוהליכות. יש להם השפעה מחזקת על הגוף ומעלים את מצב הרוח של המטופלים.

כאשר רושמים טיפול, נלקחים בחשבון מאפייני האישיות של המטופל, כמו גם מחלות נלוות אפשריות. כל המרשמים נעשים ע"י פסיכיאטר או פסיכותרפיסט; יתכנו התייעצות וטיפול עם קרדיולוג, אנדוקרינולוג וכדומה. במקרה של דיכאון עמיד, ייתכן שיהיה צורך להתייעץ עם שני מומחים בו-זמנית - פסיכיאטר ופסיכותרפיסט - כדי להעריך נכון המצב.

פופולרי חדש

חיים מודרניםמלא מתח. לִפְעָמִים רגשות שלילייםמחבק אותנו בצורה כה בלתי צפויה, עד שלא ניתן מיד לבנות מודלים בונים של התנהגות. לא […]

על פי ICD-10, הפרעת חרדההיא אחת הנוירוזות החזקות הדורשות טיפול בזמן. ברוב המקרים, מצב נוירוטי מסוג זה […]

קצב החיים המודרני דורש התנסויות תכופות. לחץ מתרחש ממש בכל שלב ומכניס אדם למצב מבולבל. ב […]

פוביה זו נוצרת בדרך כלל על רקע חוויות חזקות ומתבטאת כתוצאה מהתקשרות רגשית להורים, קרובי משפחה או חצי אחר. […]

במציאות המודרנית, לפעמים קשה לשמור על שקט נפשי. סדרה של אירועים שונים מתרחשים המביאים הן חיוביות והן [...]

מעטים יודעים שהפרעה נפשית זו טומנת בחובה הפרעות רבות. הפרעת חרדה כללית מאופיינת בסימפטומים […]

אנשים רבים חווים תחושת חוסר תועלת בשלב זה או אחר בחייהם. לעתים קרובות זה קשור לאיזשהו ספציפי [...]

עם גירוי ו התנהגות אגרסיביתאנו פוגשים בכל מקום. לפעמים גם בין אנשים קרובים אין הבנה ואמון. נראה שאף אחד [...]

משבר תסביך נחיתות הוא קבוצה של תגובות התנהגותיות המשפיעות על תחושת העצמי של האדם וגורמות לו להרגיש לא מסוגל לשום דבר. […]

דִכָּאוֹן דיכאון אסתני הוא אחד מהדיכאונות הנפוצים ביותר, ששמו מתורגם כ"תשישות נפשית". מחלה זו מופיעה ב [...]

450, שעושה מטבוליזם של TCAs. לכן, בשילוב TCAs + SSRIs, על מנת למנוע התפתחות של תופעות לוואי, TCAs נקבעים רק במינונים נמוכים (לדוגמה, 50 מ"ג ליום של amitriptyline או melipramine).

שילוב SSRI ו-MAOIs

שילוב זה אינו מומלץ לשימוש בפועל עקב התפתחות "תסמונת סרוטונין", המתבטאת בחרדה, הפרעות במערכת העיכול, יתר לחץ דם בשרירים, טכיקרדיה ויתר לחץ דם (D. I. Malin, 2000).

שילוב של שניים או יותר תרופות נוגדות דיכאון עשוי לשפר את הסבילות בשל היעילות הקלינית של מינונים נמוכים יותר. יחד עם זאת, מגוון האינטראקציות הפרמקוקינטיות האפשריות עלולות להגביר את הסיכון לתופעות לוואי חמורות. זה ראוי לתשומת לב מיוחדת מאחר והניטור של תרופות אלו אינו נפוץ. בנוסף, סיכון זה עולה במקרה של תחלואה נלווית מחלות סומטיותהדורשים טיפול תרופתי נוסף.

לאחר תיאור שילובים אפשריים של תרופות נוגדות דיכאון, הבה נזכיר כמה טכניקות חלופיותמאבק במצבים עמידים, אשר, בשל תכונותיהם הפרמקולוגיות, ראוי להיזכר בשלב זה של הטיפול. זה בערך

"טיפול ניגודיות".

המהות של "טיפול ניגודיות" היא שינוי חד בתרופות נוגדות דיכאון ובמינוניהן במהלך התהליך הטיפולי (R. Ya. Vovin, 1989). הוכחה כדאיות השימוש בעלייה חדה במינונים של תרופות נוגדות דיכאון (מגדוזות) ובהמשך ירידה חדה (טכניקת ה"זיגזג") או שיטה להסרה מלאה של תרופות נוגדות דיכאון בטיפול ב-TRD.

שיטה לגמילה מיידית של תרופות נוגדות דיכאון (OA)

טכניקת OOA מיועדת לשבירת מצבים עמידים ממושכים כאשר מופיעים סימני הסתגלות ל-PFT במהלך הטיפול. לפי דיווחים של כמה מחברים (G. Ya. Avrutsky, 1988; S. N. Mosolov, 1995), טכניקה זו היא די כלי רב עוצמההתגברות על התנגדות טיפולית ובמחצית מהמטופלים מובילה לסיום חד של תסמיני דיכאון. מהות הטכניקה היא שתוך 10-14 ימים מתבצע שלב "רוויה" הכולל

הגדלת מינונים של TCAs עם השפעות אנטיכולינרגיות למקסימום המותר (הופעת תופעות לוואי). ואז כל הטיפול מתבטל בפתאומיות (כדי לשפר את האפקט, טיפול בעירוי, תרופות משתנות נקבעות). הפחתת תסמיני הדיכאון מתרחשת בימים 5-10 של הגמילה. היעילות של OOA מושפעת באופן משמעותי מהתזמון המדויק של הטכניקה. התקופה האופטימלית היא התקופה בה מתחילים להירגע התסמינים; לא מומלץ לדחות את OOA לשלבים מרוחקים יותר, שכן הדבר עלול להפחית את היעילות הקלינית של השיטה.

שיטה לשינוי חירום בתזמון של מרשם נוגד דיכאון (MEIVNA)

גישה זו לטיפול ב-TDD מבוססת על גישות כרונוביולוגיות להבנת הפרעות דיכאון. השיטה מבוססת על התגברות על התנגדות טיפולית על ידי השפעה על דה-סינכרונוזה של מקצבי יממה ביולוגיים, אשר, כידוע, מלווה כמעט כל הפרעת דיכאון (V. B. Yarovitsky 1993). המהות של MEIVNA היא שכל המינון היומי של תרופה נוגדת דיכאון ניתנת פעם אחת בבוקר או בערב, לאחר שלושה עד ארבעה שבועות של טיפול נוגד דיכאון שבוצע ביום הקודם (שנרשם שלוש פעמים ביום) לא הניב תוצאות חיוביות. טכניקה זו קלה לשימוש ו אפקט מרפאמושגת מבלי להגדיל את המינון היומי של תרופות נוגדות דיכאון.

שלב רביעי: נוגד דיכאון + "לא נוגד דיכאון"

(הגדלה)

עוד בשנות ה-70 של המאה הקודמת, בטיפול במצבים עמידים, החלו להשתמש בתרופות שאינן משמשות כתרופות ספציפיות לטיפול בדיכאון, אך יכולות לשפר את התגובה לתרופה נוגדת דיכאון שנלקחת. בפועל, טקטיקה זו נקראת "הגדלה" (מהאנגלית augmentation - להגדיל, להגדיל). ישנן די הרבה תרופות שיכולות לשפר את ההשפעה נוגדת הדיכאון של תרופות תימואנלפטיות, אך לא כולן נמצאות בשימוש נרחב בפועל. לכן, להלן נשקול פרט קבוצות פרמקולוגיות, המייצג מיוחד

עניין בפעילויות מעשיות ובעל בסיס ראיות ליעילות הטיפולית שלהן.

נורמוטימיקה

הוכח שתרופות בקבוצה זו מחליקות את הסימפטומים של הפרעות רגשיות. למרות ליתיום הוא היעיל ביותר כאשר מצבים מאניים, ניתן גם להפחית משמעותית את המרכיב הדיכאוני. ליתיום נחשב כבעל השפעות חריפות וארוכות טווח על שחרור סרוטונין ונוראפינפרין מקצות העצבים. נחשפה השפעה משמעותית של ליתיום על מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנוקורטיקלית, המורכבת מעלייה בייצור של קורטיזול ו-ACTH.

הנחיות בינלאומיות מתייחסות לטיפול ב-TRD עם ליתיום נוסף אסטרטגיית קו ראשון, כ-30-65% מהחולים עם TRD מגיבים לליתיום תוך 2-6 שבועות מהטיפול (M. Fava, 1995; M. Bauer, 2003). היעילות של התגברות הליתיום של קבוצות שונות של תרופות נוגדות דיכאון אושרה על ידי מספר רב של מחקרים מבוקרי פלצבו. לדוגמה, תוצאות מטה-אנליזה (M. Bauer, 1999) הראו כי לאחר הוספת ליתיום לתרופה נוגדת דיכאון, הסיכוי לתגובה טיפולית גדל פי שלושה בהשוואה לפלסבו. במקרים מסוימים, שיפורים קליניים בחולים עמידים צוינו תוך 48 שעות לאחר תחילת הטיפול (C. de Montigny, 1994). ישנן עדויות (J. Arana, 2004) שהאסטרטגיה של התגברות SSRI עם ליתיום אינה שכיחה כל כך, אך לאסטרטגיית ליתיום + TCA יש השפעה בולטת יותר.

ריכוז הליתיום בפלסמת הדם הנדרש להשגת אפקט נוגד דיכאון בחולים עם TRD עדיין לא נקבע במדויק, אך, ככלל, ריכוזים של 0.5-0.8 mmol/L נחשבים נאותים. ההמלצות לגבי מינונים טיפוליים של ליתיום עבור TRD משתנות. לפיכך, P.J. Cowen (1998) מציע להתחיל טיפול במינונים נמוכים, למשל, 200-400 מ"ג ליום, במיוחד אם מטופלים נוטלים תרופות נוגדות דיכאון סרוטונרגיות, כגון SSRI ו-MAOI, ולאחר מכן יש להעלות את מינון הליתיום ב-200 מ"ג. בשבוע. J. Arana (2004) ממליץ להתחיל טיפול בליתיום במינונים גבוהים יותר: מ-300

מ"ג 2-3 פעמים ביום. טיפול בשילוב של תרופות נוגדות דיכאון ומלחי ליתיום חייב להתבצע בזהירות, שכן הגדלת המינון עלולה להוביל להתפתחות תגובות נוירוטוקסיות כגון אטקסיה, תסיסה ועוויתות שרירים מיוקלונים.

לעיתים מוסיפים לשילוב ליתיום + נוגד דיכאון את מבשר הסרוטונין L-tryptophan (על מנת לעורר עוד יותר את ההשפעה האנטי-דיכאונית). שילוב זה נקרא קוקטייל "ניוקאסל", או "סרוטונין".

2. נוגדי פרכוסים

הוכחה היעילות של מתן נוסף של נציגים אחרים מקבוצת מייצבי מצב הרוח - נוגדי פרכוסים, כגון קרבמזפין ונתרן ולפרואט. מספר דיווחים ציינו תוצאה חיובית (ב-20-40% מהמקרים) כאשר קרבמזפין מתווסף לתרופות נוגדות דיכאון (D. Kahn, 1990; M. Cullen, 1991). המינון המומלץ של קרבמזפין הוא 400-2000 מ"ג ליום, משך הטיפול הוא 3-4 שבועות.

הורמוני בלוטת התריס

עוד בשנות ה-70 של המאה הקודמת, היה ידוע שעלייה ברמת הורמוני בלוטת התריס בדם מובילה לעלייה ברגישות. רקמת עצבלתרופות נוגדות דיכאון. המנגנון של פעולה זו מוסבר על ידי העובדה שהורמוני בלוטת התריס מפריעים לקשירה של תרופות נוגדות דיכאון לחלבוני הדם ומגדילים את החלק החופשי שלהם בדם. קיימת הנחה שההשפעה של הורמוני בלוטת התריס עשויה לנבוע מהתגברות של תת פעילות של בלוטת התריס. יש ראיות, שאושרו על ידי ניסויים בבעלי חיים, ששימוש בהורמוני בלוטת התריס מוביל לעלייה בשחרור של סרוטונין ב מבנים קורטיקליים. קיימת השערה לפיה טרייודותירונין יכול לפעול כמעביר שותף של נוראפינפרין במבנים אדרנרגיים מערכת עצבים(G. E. Mazo, 2008).

הורמון בלוטת התריס triiodothyronine (T3) נחשב ליותר תרופה יעילהטיפול נוגד דיכאון נוסף מאשר טטראיודוטירונין (T4) (R.T Joffe, 1990). מחקרים קליניים הראו שהוספת T3 במינון יומי של 20-40 מ"ג ליום ל-TCA לא יעיל יכולה להניב תוצאות טובות ב-50-60% מהמקרים (R.T Joffe, 1996; P.J. Cowen,

1998). על פי נתונים מסוימים (M. E. Thase, 1995), T3 יכול

משמש להגברת התגובה של קבוצות אחרות של תרופות נוגדות דיכאון (MAOI ו-SSRI). על פי נתונים אחרים (P. J. Cowen, 1998), בחולים עם TRD, T3 משמש כתרופה נוספת כלי שימושי, מגביר את היעילות של TCAs בלבד, וכרגע אין נתונים השוואתיים שיוכיחו ש-T3 יכול לשפר את ההשפעה של סוגים אחרים של תרופות נוגדות דיכאון.

L- טריפטופן

ל-Tryptophan יש השפעה נוגדת דיכאון בצורות מסוימות של דיכאון. התרופה היא מבשר של סרוטונין, במינון של 4-7 גרם ליום, מהלך הטיפול הוא 3-4 שבועות. מומלץ לרשום בו זמנית ניקוטינמיד (1-4 גרם ליום), המונע הרס היקפי של טריפטופן (S. N. Mosolov, 1995). ישנן עדויות מניסויים מבוקרים שתוסף L-טריפטופן עשוי לשפר השפעה טיפולית MAOI (P. J Cowen, 1998). נזכיר כי מתן L-טריפטופן מומלץ לחיזוק נוסף של ההשפעות הסרוטונרגיות של השילובים "ליתיום + MAOI" ו"ליתיום + קלומיפרמין" ("קוקטייל סרוטונין").

ממריצים דופמין (L-dopa ואחרים)

השימוש בתרופות דופמינרגיות בטיפול ב-TRD ידוע מאז שנות ה-70 של המאה הקודמת ומבוסס על ההשערה הדופמינרגית של הפרעות רגשיות. נוגדי דיכאון ידועים כבעלי השפעה ישירה על המערכת הדופמינרגית. יש הנחה שמתי שימוש לטווח ארוךתרופות נוגדות דיכאון, הרגישות של קולטני הדופמין יורדת בהדרגה (S.N. Mosolov, 1995). הטקטיקות של גירוי תרופתי של מערכת הדופמין לצורך אפקט נוגד דיכאון נקראות טיפול מגרה דופמין (DAST). ההשפעה הקלינית החיובית של תרופות נוגדות דיכאון דופמין (בופרופיון, אמינטין) וטיפול דופמינרגי אחר (L-dopa, bromocroptin) מתגלה כאשר תנאים עמידיםל-TCA ו-SSRI. ההשפעה של DAST מתפתחת די מהר במשך מספר שבועות ובעיקר בחולים עם צורות מעוכבות של דיכאון עמיד. L-dopa הוא מבשר של דופמין, המשמש במינון של עד 3.5-4 גרם ליום,

מהלך הטיפול נמשך כחודש. תופעות הלוואי עשויות לכלול בחילות, ירידה לחץ דם, כאבי ראש ונדודי שינה.

נוירולפטיקה

לתרופות נוירולפטיות רבות יש השפעה נוגדת דיכאון מסוימת: chlorprothixene (Truxal), sulpiride (Eglonil), flupentixol (Fluanxol), levomepromazine (Tizercin), rispolept (risperidone), olanzapine (Zyprexa). למרות זאת, לטיפול בדיכאון עמיד בתרופות אנטי-פסיכוטיות יש יעילות מועטה - בממוצע כ-20-30% (M. M. Robertson, 1982), ויש מעט מאוד נתונים אמפיריים המאשרים את יעילותן של תרופות אנטי-פסיכוטיות בטיפול ב-TRD. לכן, השימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות טיפוסיות בטיפול בדיכאון מוגבל היום למקרים עם תסמונות פסיכוטיות קשות. בנוסף, לאחר הוספת תרופות אנטי פסיכוטיות ישנם סיכונים לפתח הפרעות חוץ-פירמידליות ו דיסקינזיה מאוחרת. נסיבות אלו שימשו תנופה להחדרת תרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות לתרגול הטיפול ב-TRD. הפעילות נוגדת הדיכאון של נוירולפטים לא טיפוסיים התגלתה בטיפול בחולים עם סכיזופרניה, וכעת מוקדשת השימוש המשולב בתרופות נוירולפטיות לא טיפוסיות ו-SSRI (G. E. Mazo, 2007; 2008). קיימת הנחה שניתן להסביר את היעילות של סוג טיפול משולב זה על ידי ההשפעות הפרמקולוגיות המנוגדות של תרופות ממעמדות אלה על פעילות הנוראדרנרגית.

כיום, יש עניין בתרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות כמו ריספרידון וקלוזפין, במיוחד לפסיכוזות דיכאוניות ממושכות. עדות לכך היא הופעתם של מספר דיווחים המשקפים את התוצאות החיוביות של הטיפול בתרופות אלו (P. J. Cowen 1998; 2005). מחקרים קלינייםהיעילות של תרופות אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיות כמו quetiapine, ziprosidone ו-aripiprazole מוערכת גם היא, שיכולה לתרום תרומה משמעותית לטיפול ב-TRD.

פסיכוסטימולנטים

פסיכוסטימולנטים יכולים להעלות את רמת התרופות נוגדות הדיכאון בפלסמת הדם; בנוסף, שיפור אפשרי בחולים עשוי להיות קשור לעלייה בדופמינרגיות

העברה עצבית נוראדרנרגית (J. Arana, 2004). ידוע שפסיכוסטימולנטים (סידנופן, סידנוקרב) מגבירים את המהימנות של TCAs בודדים בטיפול ב-TRD המתרחש עם היפוכונדריה ופיגור מוטורי (E.B. Arushanyan, 2002). השימוש בפסיכוסטימולנטים מקבוצת האמפטמין הראה יעילות בשילוב עם MAOI במצבים עמידים, אולם על פי מחברים זרים (J. Fawcett, 1991; R. Fontaine, 1991), האפשרות לפתח תלות בתרופות אלו מונעת את התפוצה הנרחבת. שימוש בפסיכוסטימולנטים בטיפול ב-TRD.

גישה פולי-פרמקותרפית לטיפול במצבי דיכאון עמידים

(על פי M.V. Ivanov, G.E. Mazo, 2007)

מעניינת, לדעתנו, היא הטכנולוגיה המשופרת החדשה, שנבדקה בפועל במחלקה לטיפול ביולוגי בחולי נפש של ה-NIPNI על שמו. V. M. Bekhtereva. המהות של גישה פולי-תרופתית זו טמונה במספר שלבים עוקבים, המייצגים אלגוריתם להתגברות על TRD באמצעות מונותרפיה עם תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת SSRI.

השלבים שצוינו ב קווי מתאר כללייםכבר תיארנו אותם בשלב הראשון של התגברות על עמידות טיפולית, אך נשקול אותם ביתר פירוט לגבי עמידות למונותרפיה SSRI.

רישום עמידות לדיכאון למונותרפיה SSRIסימני TRD נרשמים בהיעדר תגובה נאותה לקורס באורך מלא של SSRI מונותרפיה, תוך שימוש במינונים מספקים של תרופה נוגדת דיכאון, כולל תת-מקסימלית ומקסימלית, אינדיבידואלית עבור כל אחד מהם. יחד עם זאת, משך הטיפול היה ארוך למדי (לפחות 4 שבועות) ולא כלל את התופעות

פסאודו התנגדות.

תמונה 1.

שלבי התגברות על עמידות טיפולית באמצעות גישה פולי-תרופתית

בירור ההשתייכות האבחנתית של דיכאון לפי ICD-10

אימות אבחון הפרעת דיכאוןבוצע באמצעות רובריקות אבחון ICD-10. מקרים העומדים בקריטריונים להפרעה דו קוטבית לא נכללו בקבוצת המטופלים. הפרעה רגשית, דיכאון נוירוטי, הפרעה סכיזואפקטיבית ודיכאון לאחר התקף.

הגדרת המבנה הקליני של דיכאון עמידבשלב זה, הטריאדה המבנית המובילה של רגש דיכאון מזוהה באופן מסורתי: מלנכולי, חרדתי ואדיש. עם זאת, בשלב זה, הכותבים מציעים הערכה מובחנת יותר של מצבו של המטופל, תוך הדגשת הפרעות פסיכופתולוגיות המתוארות בצורה הברורה ביותר ב-

מצב נפשי.

בְּחִירָה אפשרות יעילהטיפול פולי-תרופתי אנטי עמיד של דיכאון

כפי שנאמר קודם לכן, הטכניקה הזופותח בעיקר תוך התמקדות בתרופות SSRI, בשל הזמינות של קבוצה זו של תרופות נוגדות דיכאון לחולים והשימוש הנרחב בהן בפועל. בהתבסס על קבוצת SSRI, המודל המתואר על ידי המחברים כולל שני סוגים של פוליפארמה, כאשר השני מחולק לאפשרויות באמצעות תרופה לא טיפוסית ואנטי פסיכוטית מסורתית.

טיפול משולב עם תרופות נוגדות דיכאון: SSRI ו-TCA (אמיטריפטילין)

טקטיקות הגדלה:

SSRI ואנטי פסיכוטיים לא טיפוסיים (קווטיאפין ורספירידון) SSRI ואנטי פסיכוטיים טיפוסיים (טריפטזין)

טכנולוגיה זו נבדקה על 174 חולים עם סימנים של עמידות טיפולית ל-SSRIs. המינונים לקבוצת נוגדי הדיכאון SSRI היו: פלווקסטין 20-60 מ"ג ליום, סרטרלין 50-150 מ"ג ליום, פלובוקסמין 100-200 מ"ג ליום, פרוקסטין 50-200 מ"ג ליום. בוצעה הגדלת: אמיטריפטילין במינון של 50-300 מ"ג ליום, טריפטזין 2.5-30 מ"ג ליום, ריספרידון 1-6 מ"ג ליום, קווטיאפין 100-300 מ"ג ליום.

טיפול פולי-פרמקולוגי של TRD עם דומיננטיות הפרעת חרדהרצוי לבצע באמצעות הגדלת SSRI עם מרשם של טריפטזין או ריספרידון.

כאשר מאובחנים במבנה של דיכאון הפרעות נלוות (היפוכונדריה, אובססיביות)קשה להגיב למונותרפיה SSRI, מעבר להגדלה עם נוירולפטיקה לא טיפוסית (קווטיאפין או ריספולפט). פחות מועדף הוא השילוב של SSRI וטריפטזין.

הפרעות נדודי שינהבמקרה של TRD, הם מגיבים היטב לטיפול ב-SSRI עם שכבה של תרופות אנטי-פסיכוטיות טיפוסיות (טריפטזין), פחות יעיל בשימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיות (קווטיאפין ו-רספרידון).

במהלך 4 שבועות של טיפול פולי-תרופתי אנטי-עמיד, הוצגה הפחתה של תסמינים פסיכופתולוגיים ביותר מ-50% בסולם המילטון ביותר ממחצית מהמטופלים המטופלים. בְּ

באמצעות טכנולוגיה זו סיבוכים קשיםלא נרשמו סיבוכים הקשורים להפסקת הטיפול. שכיחות תופעות הלוואי עם הגדלת תרופות SSRI ותרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות ברוב המקרים לא עלתה על 10-20%.

באופן כללי, הנתונים המוצגים מאפשרים לנו לשקול טיפול משולב וטקטיקות הגדלה כמו שיטה יעילהאופטימיזציה של הטיפול בחולים עם TRD.

שלב חמישי: טיפולים לא-פרמקולוגיים

לא משנה כמה חזקה יכולה להיות ההשפעה האנטי-דיכאונית של תרופות, בפועל קורה שלמרות כל המאמצים הטיפוליים שלנו (מינון ומשך הטיפול, שילובים שונים של תרופות), במקרים מסוימים אנחנו עדיין לא מצליחים להשיג תוצאה חיובית. זה מאלץ אותנו לפנות לשיטות אחרות, כעת אלטרנטיביות (אך מבוססות לא פחות מבחינה פתוגנטית), לטיפול ב-TRD. השיטות שנתאר בחלק זה מוכרות בפסיכיאטריה כבר עשרות שנים, יעילותן (וברוב המקרים בטיחותן) נבחנה בזמן וכיום הן הופכות פחות ופחות שנויות במחלוקת בקרב הרופאים. שימו לב שהשימוש בשיטות קלאסיות שאינן סמים כדי להילחם בהתנגדות פופולרי במיוחד בבית הספר הפסיכיאטרי הרוסי, שלא ניתן לומר על דעות מערביות, למשל, היחיד שיטה ביולוגית, שנקבע באלגוריתם הטיפול עבור TRD בחו"ל, הוא ECT (ראה נספח

1. שיטות לא-פרמקולוגיות קלאסיות

טיפול בעוויתות חשמל (ECT)

לא במקרה התחלנו את החלק הזה בתיאור של הטכניקה המסוימת הזו. מה הערכה מוצג לחלוטיןעם מנועי טורבו-סילון, כיום מעטים האנשים שיש להם ספקות. לא בכדי ECT נקרא "תקן הזהב" בטיפול ב-TRD, מכיוון שהטכניקה הזו נותרה הטיפול היעיל והמהיר ביותר לדיכאון עמיד.

הבה נזכיר את המאפיינים המודרניים הכלליים של ECT (לפי A.I. Nelson, 2005). מהות השיטה היא טיפולית