Iš visų chirurginių operacijų, iš kurių šiuo metu turime operatyvinę chirurgiją, įvairovės, dvi operacijos turi ryškią ir didelę nacionalinę ir socialinę reikšmę. Tai yra operacijos:

Pirminis chirurginis žaizdos gydymas;

Amputacijos chirurgija

Nurodytų operacijų valstybinė ir socialinė reikšmė grindžiama dviem principais:

Sutrumpinti gydymo trukmę ir negalią;

Sužeistųjų gilios negalios prevencija.

Pirminis chirurginis žaizdos gydymas yra kompleksinė chirurginė operacija, atliekama per pirmąsias 24-48 valandas nuo sužalojimo momento (iki infekcijos išsivystymo), siekiant išvengti infekcinių komplikacijų žaizdoje ir išvengti sunkių komplikacijų, susijusių su gyvybiškai svarbių organų ir audinių pažeidimu. Operacija išsprendžia šias problemas :

Pašalinkite iš žaizdos negyvybingą audinį, kuris yra gera maistinė terpė mikroflorai;

Pašalinti svetimkūnius;

Sustabdyti kraujavimą;

Raskite gyvybiškai svarbių organų ir didelių kraujagyslių pažeidimus ir, jei įmanoma, pašalinkite šiuos pažeidimus.

Pirminio chirurginio žaizdų gydymo klasifikacija :

Anksti – iki 24 val.; --- atidėtas – iki 48 val.; --- vėlai– daugiau nei 48 valandas.

Remiantis paskirtomis užduotimis, operacija susideda iš griežtai apibrėžtų etapų, sukurtų per kelis šimtmečius trukusius karus ir kurie šiuo metu yra privalomi. Šių taisyklių nepaisymas sukelia sunkių žaizdos proceso komplikacijų ir aukos negalią.

Kalbant apie žaizdas, pirmiausia Mes visada turime omenyje šautines žaizdas, nes dėl jų struktūros sudėtingumo, išreikšto morfologiniais ir funkciniais pokyčiais, kurie tęsiasi toli už žaizdos kanalo, labai apsunkina jų gydymą.

Chirurginio debridemento etapai yra susiję su šautinių žaizdų morfologija. Būtina atkreipti dėmesį į tai, kad šautinių žaizdų atveju dideliu greičiu skriejantis sviedinys, kulka, skeveldra turi didelę kinetinę energiją. Tai yra jų skiriamasis bruožas iš briaunos ginklų, kurie neturi tokios naikinančios galios.

Sąlyčio su kūnu momentu žaizdos sviedinio kinetinė energija perduodama audiniams. Išplyšta drabužių dalys, tada oda, poodinis audinys, sunaikinama fascija, raumenys, kaulai. Dalis kinetinės energijos perduodama šioms dalelėms, ir jos pradeda elgtis kaip sužeidžiamas sviedinys. Aplink kulką susidaro sunaikinto audinio dalelių srautas. Šis srautas veržiasi per audinius kulkos greičiu, tačiau jo judėjimo kryptis eina ir lygiagrečiai kulkos trajektorijai, ir radialine kryptimi. Tuo pačiu metu į žaizdos kanalą patenka oras, kurį veikia kulkos kinetinė energija, o sunaikinus audinius susidaro dujų burbuliukai. Žaizdimo proceso metu susidaro laikina pulsuojanti ertmė, sviediniui praeinant kraštai subyra. Tada jis vėl formuojamas mažesniu tūriu. Abu aprašyti pažeidimo momentu veikiantys veiksniai (dalelių srautas, sunaikintas audinys ir laikina pulsuojanti ertmė) prisideda prie plataus audinių sunaikinimo, gilaus svetimkūnių įsiskverbimo ir infekcijos išsivystymo audiniuose.

Dėl šautinės žaizdos susidaro žaizdos kanalas, užpildytas kraujo krešuliais, žaizdos detritu ir svetimkūniais, tiesiogiai greta pirminės nekrozės zonos. Tai negyvi audiniai, sunaikinti traumos metu (tiesioginio poveikio zona). Greta jų yra audiniai, kurių pakitimai ne tokie ryškūs (šoninio smūgio zona ir molekulinio smegenų sukrėtimo bei vazomotorinių sutrikimų zona). Pokyčiai šioje zonoje yra grįžtami, tačiau jei operacija neatliekama, ši plati šoninio smūgio zona tampa antrinės nekrozės zona dėl fascijų apvalkalų edeminių raumenų suspaudimo ir jų kraujo tiekimo sutrikimo dėl užsitęsusio arterijų spazmo (aukštyn iki 24 valandų), prisidedant prie anaerobinės infekcijos išsivystymo. Taigi, šautinių žaizdų bruožas susideda iš šių punktų derinio:

Audinio defekto susidarymas palei žaizdos kanalą;

Negyvų audinių zonos aplink žaizdos kanalą buvimas;

Kraujotakos ir mitybos sutrikimų vystymasis audiniuose, besiribojančiuose su sužeista vieta;

Žaizdos užteršimas įvairiais mikroorganizmais ir svetimkūniais.

Visa tai lemia pirminio chirurginio žaizdos gydymo eigą.

Pirminio chirurginio žaizdos gydymo etapai:

Žaizdos išpjaustymas. Jie prasideda nuo odos ir poodinių riebalų išpjaustymo. Tada įpjaunama fascija ir raumenys. Galūnėse skrodimas atliekamas pagal galūnės ašį, ty išilgai neurovaskulinių ryšulių. Norint teisingai atlikti žaizdos išpjaustymą, būtina žinoti neurovaskulinių ryšulių projekcijas. Pirmajame etape chirurgas išsprendžia optimalaus plataus chirurginio požiūrio sukūrimo problemą, kad kokybiškai išspręstų pagrindines operacijos užduotis, t.y. kokybiškai atliktų chirurginę procedūrą. Pirminio chirurginio veido žaizdų gydymo (PST) metu šis operacijos etapas dažniausiai neatliekamas, o jei tai daroma, tada esant gilioms vietinėms žaizdoms ir didelėms kišenėms, dažniausiai požandikaulio srityje.

Negyvybingo audinio ekscizija. Ekscizija prasideda nuo odos. Žaizdos kraštai nupjaunami nedaug per kelis milimetrus (2-3 mm). Nušveista, bet gyvybinga oda išlieka. Po operacijos oda yra apsaugota, kad žaizda būtų kuo labiau uždaryta. Poodiniai riebalai išpjaunami plačiau. Galima pašalinti daugiau riebalinio audinio – išpjaunamas visas poodinis riebalinis audinys, užterštas ir prisotintas krauju, nes tai yra gera aplinka piogeninėms ir puvimo infekcijoms. Savo fasciją retai tenka iškirpti plačiai; Reikėtų pažymėti, kad fascijos sužalojimai, kaip taisyklė, yra perforuoti, o raumenų sunaikinimas yra reikšmingas ( didelis plotasšoninis smūgis). Besivystanti trauminė edema sukelia pažeistų raumenų suspaudimą fascijos apvalkaluose ir staigų audinių aprūpinimo krauju pablogėjimą šoninio smūgio srityje - greitai atsiranda antrinė nekrozė. Todėl, gydant galūnių žaizdas, gimtoji fascija išpjaustoma plačiu išilginiu pjūviu ir papildoma skersinėmis įpjovomis raidės Z pavidalu. Ši chirurginė technika vadinama dekompresine fasciotomija.

Tada raumenys yra plačiai iškirpti. Tuo pačiu metu jie stengiasi iškirpti visus negyvybingus raumenis. Pažeisti ir negyvybingi raumenys yra tamsiai raudonos spalvos, permirkę krauju, nesusitraukia. Susmulkinti raumenys yra puiki terpė anaerobinei mikroflorai, kuri ypač gerai vystosi uždarose galūnių fascijose. Raumenų ekscizijos stadija ypač svarbi šautinėms galūnių žaizdoms, kurios yra susijusios su morfologiniais požymiais šautinė žaizda aukščiau išvardyti, ir galūnių fascijos sistemos apvalkalo struktūra.

Tada raumenys atsargiai išpjaunami. Taigi antrajame etape chirurgas turi iškirpti visus negyvybingus audinius ir iš dalies šoninio smūgio zonos audinius, pageidautina sveikuose audiniuose. Ekscizija atliekama per visą žaizdos kanalo gylį. Apibendrinant reikia pažymėti, kad ekscizija ir disekcija sukuria palankias sąlygas gijimui.

Lygiagrečiai su ekscizija, chirurgas apžiūri žaizdą, nustato žaizdos sviedinio įsiskverbimo gylį, žaizdos pobūdį (aklą, kiaurą), žaizdos kanalo kryptį, organų ir audinių pažeidimo sunkumą. Jei pažeidžiami dideli indai, kraujavimas sustabdomas. Kai pažeidžiamos didžiosios kraujagyslės, sprendžiamas kraujagyslių susiuvimo, kraujagyslių protezavimo ar kraujagyslės perrišimo klausimas. Žaizdų peržiūros stadija ypač svarbi traumoms, lokalizuotoms galvos, krūtinės ir pilvo projekcijoje. Šiose srityse traumos gali būti prasiskverbiančios, pažeidžiant vidaus organus ir išsivystant gyvybei pavojingoms komplikacijoms. Su galvos traumomis komplikacijos gali būti susijusios su kraujavimu į kaukolės ertmę ir hematomų susidarymu, smegenų medžiagos pažeidimu. Su skverbiasi krūtinės ląstos žaizdomis, išsivysto pneumotoraksas, hemotoraksas, pažeidžiami vidaus organai, plaučiai, širdis. Su skverbiasi pilvo žaizdomis, tuščiavidurių pilvo organų pažeidimas sukelia peritonitą; su pažeidimais kepenyse ir blužnyje susidaro hemoperitoneumas. Jei PCO metu atskleidžiamas skvarbus žaizdos pobūdis, platus greita prieiga, randamas pažeistas organas ir atliekamas jo susiuvimas arba rezekcija, atstatomoji operacijos stadija.

Paskutinis operacijos etapas. Chirurginės žaizdos uždarymas PSO metu atliekamas griežtai individualiai. Sprendžiant, ar užkimšti žaizdą, reikia atsižvelgti į žaizdos pobūdį, vietą, pooperacinio gydymo laiką ir kokybę. Atsižvelgiant į sąlygas, kuriomis po VIAP bus atliekamas tolesnis gydymas. Nupjautoms ir kapotoms žaizdoms, nuolat stebint pacientą, ant žaizdos galima uždėti pirminį siūlą.

Esant šautinėms žaizdoms, žaizda lieka atvira. Į žaizdą įkišami antiseptiniais skysčiais suvilgyti tamponai, vamzdeliai žaizdai drėkinti ir drenuoti. Nesant pūlingų-uždegiminių komplikacijų, praėjus 4–7 dienoms po gydymo, uždedamas pirminis atidėtas siūlas.

Siūlių klasifikacija pagal PHO:

Pirminis siūlas;

Pirminis uždelstas siūlas (taikymo laikotarpis 5-7 dienos);

Antrinis ankstyvas siūlas (taikymo laikotarpis 8-15 dienų);

Antrinis vėlyvas siūlas (taikymo laikotarpis 20-30 dienų).

15 paskaita. GALŪNĖS DIDŽIŲJŲ SĄNARŲ TOPOGRAFINĖ ANATOMIJA, SĄNARIŲ OPERACIJŲ PRINCIPAI.

Paskaitos metmenys:

Bendra sąnarių konstrukcija, reikšmė patologijoje;

Viršutinės galūnės stambiųjų sąnarių struktūra (petys, alkūnė);

Apatinių galūnių sąnarių ypatumai, kelio ir klubo sąnarių struktūra;

Sąnarių operacijų principai ir tipai (punkcija, artrotomija, artrodezė, artroriza, sąnario rezekcija, sąnarių plastika).

Didžiųjų galūnių sąnarių ligos ir sužalojimai yra labai dažni. Todėl didžiųjų sąnarių topografinės anatomijos žinios labai domina įvairių specialybių gydytojus. Pirmiausia, žinoma, ortopedams traumatologams, sąnarių ligų terapeutams, taip pat pediatrams, infekcinių ligų specialistams, dermatovenerologams. Sąnarių topografinės anatomijos išmanymas leidžia teisingai diagnozuoti, atlikti diferencinę sąnarių ir periartikulinių pažeidimų diagnostiką, o ortopedui – atlikti sąnarių korekcines operacijas. Paskaitoje paliesime stambiųjų sąnarių topografinę anatomiją: peties, alkūnės, klubo, kelio. Taip yra dėl to, kad juos dažniausiai nukenčia traumos ir įvairios ligos, kartais sukeliančios gilią ligonio negalią.

Bendras galūnių sąnarių projektavimas apima šiuos elementus:

Sąnariniai kaulų paviršiai, lemiantys sąnario formą ir padengti sąnario kremzle;

Sąnario kapsulė, susidedanti iš pluoštinio sluoksnio ir sinovinės membranos;

Raiščių aparatas, stiprinantis sąnario kapsulę;

Sinovinis volvulus;

Silicio maišeliai;

Intrasąnarinės formacijos.

PEČIŲ SĄNARYS

Peties sąnarys yra didelės judesių amplitudės sąnarys, suformuotas iš galvos ir sąnarinio kaukolės paviršiaus. Sąnarys yra silpnai sutampantis sąnarys, nes žastikaulio galva yra tik 1/3 panardinta į plokščią sąnarinį kaukolės paviršių. Taigi, kaukolės sąnarinis paviršius yra 3 kartus mažesnis už žastikaulio galvos sąnarinį paviršių. Sąnarys turi didžiausią sąnario ertmę. Tam tikru mastu šį sąnarinių paviršių neatitikimą kompensuoja kremzlinė lūpa išilgai kaukolės sąnarinio paviršiaus krašto. Iš viršaus, iš priekio ir iš dalies užpakalio, sąnarį saugo kauliniai kaukolės iškyšos, žastikaulio (acromion) ir kaukoidiniai ataugai (processus coracoideus) ir juos jungiantys žastikaulio raiščiai (lig. coracoacromiale), sudarantys kaukolės lanką. pečių. Peties lankas apsaugo sąnarį iš viršaus ir slopina peties pagrobimą bei rankos pakėlimą aukščiau pečių lygio. Sąnario kapsulė yra didžiausia ir erdviausia. Jis yra laisvai ištemptas, o tai padeda atlikti daugybę judesių reguliavimo srityje. Didesnis mobilumas praranda sąnario stabilumą. Stabilumas daugiausia priklauso nuo rotatoriaus manžetės raumenų ir raiščių. Kapsulėje beveik nėra sutvirtinančių raiščių.

Peties sąnario raiščiai:

Lig. glenohumerale superior, medius (priekinė), apatinė;

Lig. coracohumerale;

Lig. coracoacromeale.

Paskutinis kaukolės raištis ir ataugai sudaro sąnario lanką, kuris neleidžia pakelti rankos aukštyn ir pagrobti petį aukščiau pečių lygio. Aukščiau pateikti judesiai atliekami per visą pečių juostą.

Sąnario kapsulę gerai stiprina raumenų sausgyslės, kurios sudaro rotatorių ir suteikia peties sąnariui stabilumo. Rotacinę manžetę sudaro viršspinatus, infraspinatus ir mažieji teres raumenys, kurie prisitvirtina prie didesnio žastikaulio gumbų. Pomentinis raumuo prisitvirtina prie apatinio žastikaulio gumburo. Apatinė peties sąnario kapsulės dalis pažasties duobės pusėje nėra sustiprinta raumenimis. Tai silpnoji vieta – čia lengvai plyšta kapsulė.

Sąnario vidinis paviršius yra išklotas sinovijos membrana, kraštai tęsiasi už pluoštinės sąnario kapsulės tvirtinimo vietos, sudarydami sinovijos membranos inversijas arba inversijas. Tai yra savotiškos kišenės, kurios užtikrina intraartikulinio skysčio perskirstymą judant sąnaryje įvairiomis kryptimis. Sergant artritu, infekcija čia prasiskverbia į kaimynines vietoves.

Peties sąnario sinovinės membranos inversijos:

Tarptuberkulinis volvulas (recessus intertubercularis arba vagina sinovialis caput longum m. biceps);

Subscapularis inversija (recessus subscapularis);

Axillary volvulus (recessus axillaries).

Tinimo kryptis sergant pūlingu peties sąnario artritu nustatoma pagal inversijų padėtį.

Plačios kapsulės buvimas peties sąnaryje, susidarius didelei pažasties inversijai, sukelia didelį trauminių išnirimų dažnį peties sąnario srityje (41,6% trauminių išnirimų, remiantis Sinillo MI, 1979). Tai taip pat palengvina silpnas sąnarinių paviršių sutapimas, plona kapsulė, kurioje nėra stiprių raiščių, ir didelis sąnario judesių diapazonas. Esant trauminiams išnirimams, pasislinkusi žastikaulio galva gana lengvai plyšta apatinėje dalyje esanti kapsulė ir išslysta iš kaukolės sąnarinio paviršiaus.

Projekciniai santykiai peties sąnaryje. Žastikaulio galva išsikiša į priekį 1-1,5 cm į išorę nuo deltinio raumens vidinio krašto; už – linija, nubrėžta nuo raktikaulio akromialinio galo žemyn; iš apačios - 6-7 cm akromioklavikulinio sąnario.

Pagal tai chirurginė prieiga prie sąnario ertmės - artrotomija, gali būti: priekinė, išorinė ir užpakalinė. Punkuojant sąnarį, pradūrimo vietos parenkamos vienodai: priekyje, išorėje arba gale.

Peties išnirimą gali lydėti neurovaskulinio pluošto elementų, esančių pažasties duobėje, pažeidimas. Dažniau nei kiti pažastinis nervas (n. axillaries) yra suspaustas tarp pasislinkusių sąnarinių paviršių, o tai gresia deltinio raumens paralyžiumi ir atrofija, nes nervas lenkiasi aplink chirurginį peties kaklą ir inervuoja deltinio raumens sritį. Rečiau pažeidžiamas stipininis nervas (n. radialis) ir kiti žasto rezginio nervai. Todėl po repozicijos būtina patikrinti odos jautrumą pagrindinių nervų inervacijos srityse.

ALKŪNĖS SĄNARYS

Kitas didelis viršutinės galūnės sąnarys, kuris užima antrą vietą pagal trauminių išnirimų dažnį, yra alkūnės sąnarys (trauminiai dilbio išnirimai sudaro 13,4 proc.). Alkūnės sąnarys yra sudėtingo sąnario pavyzdys. Skirtingai nuo peties sąnario, šis sąnarys yra sudėtingesnis, nes susideda iš 3 sąnarių vienoje pluoštinėje kapsulėje ir turi bendrą sąnario ertmę.

Tai susideda iš:

Peties-alkūnės sąnarys; --- brachioradialinis sąnarys; --- radioulninis sąnarys

Prisiminkime, kad žastikaulio distalinės epifizės sąnarinis paviršius turi sudėtingą konfigūraciją ir yra pavaizduotas artikuliacijos bloku. alkūnkaulis ir spindulio aukštumas, ty sąnariniai paviršiai labai sutampa. Dėl sąnarinių paviršių jungtis turi bloko formą, kuri apima žastikaulio ir žastikaulio (sferinius) sąnarius. Radioulninis sąnarys yra cilindro formos. Sąnario pluoštinė kapsulė yra plona ir gana silpnai ištempta. Priekinėje ir užpakalinėje kapsulės dalyse nėra raiščių. Išilgai šoninių kapsulės paviršių yra stiprūs raiščiai – kolateraliniai raiščiai, aplink stipinkaulio galvutę – žiedinis raištis ((lig. annulare radii). Dėl stiprių šoninių raiščių, didelio sąnarinių paviršių kongruencijos, Pagrindinis sąnario judesys yra lenkimas, o šoninių judesių visiškai nėra. Alkūnės sąnario anatominis sudėtingumas paaiškina išnirimų įvairovę. alkūnės sąnarys. Vaikams dažniau pasitaiko priekiniai dilbio išnirimai ir pavieniai stipininės galvos išnirimai.

Orientacinės anatomijos elementai padeda diagnozuoti išnirimus ir lūžius. Kauliniai išsikišimai alkūnės sąnario srityje, žastikaulio epikondiliukai ir olecranon procesas sudaro taisyklingą lygiakraštį trikampį su viršūne žemyn (Guntherio trikampis). Jei dilbis ištiesintas, epikondiliukai ir olecranon (olecranon) bus toje pačioje linijoje – Tillo linijoje.

Esant dilbio išnirimui, kyla pavojus suspausti nervus, nes radialinis nervas, kuris lenkiasi aplink sijos galvą, ir alkūnkaulio nervas alkūnkaulio griovelio srityje yra ant sąnario kapsulės. Tai nustato alkūnės sąnario punkcijos taškus ir chirurginius metodus. Jungtis pradurta iš dviejų taškų. Pirma, iš išorės, tarp išorinio epikondilo ir stipinkaulio galvos. Antra, iš užpakalinio taško virš olekrano proceso viršūnės.

APATINĖS GALŪNĖS SĄNARIAI

Apatinės galūnės sąnariai turi savo anatomines ypatybes, kurios yra susijusios su apatinės galūnės funkcinėmis savybėmis – atrama ir amortizacija. Žmogaus kojos atlaiko visą kūno svorį. Todėl apatinės galūnės sąnariai patiria didesnį fizinį krūvį išilgai ašies. Dėl šios priežasties apatinių galūnių sąnariai yra masyvesni ir turi daugybę bendrų prisitaikymo mechanizmų, kurie suteikia didelę fizinę apkrovą kojoms.

Jie apima:

Galingas raiščių aparatas, kuris stiprina pluoštinė kapsulė sąnariai;

Didelis sąnarinių paviršių ir specialių pagalbinių prietaisų sutapimas - intrasąnarinė kremzlė;

Intrasąnarinis raiščių aparatas;

Intrasąnariniai riebalai (amortizatoriai);

Dėl to apatinių galūnių sąnariai pasižymi dideliu stabilumu.

KLUBŲ SĄNARYS

Tai vienas didžiausių žmogaus kūno sąnarių. Pagal formą tai yra sferinės jungties tipas - veržlės formos. Sąnarį sudaro sąnarinis šlaunikaulio galvos ir acetabulumo paviršius. Apatiniame vidiniame acetabulumo paviršiuje nėra kremzlės, guli riebalinis kūnas – pagalvėlė.

Klubo sąnarys iš visų pusių yra uždarytas labai tankioje pluoštinėje kapsulėje. Pluoštinė kapsulė prasideda nuo acetabulumo krašto ir yra pritvirtinta prie distalinio šlaunikaulio kaklo galo, o tai labai svarbu. Priekyje kapsulė yra pritvirtinta prie intertrochanterinės linijos. Taigi visas šlaunikaulio kaklelis yra sąnario ertmėje. Sąnario ertmė skirstoma į kaklinę ir acetabulinę. Todėl šlaunikaulio kaklo lūžiai, gana dažni klinikinė praktika senatvėje ir senatvėje, nurodyti intraartikulinius lūžius. Pluoštinė kapsulė sandariai dengia kaklą, be to, didelis sąnarinių paviršių sutapimas lemia nedidelę sąnario talpą, tik 15-20 kub. žr. ir paaiškina stiprų trykštantį skausmą net esant nedideliam kraujavimui į sąnario ertmę arba eksudato susidarymui dėl uždegimo. Pluoštinės kapsulės tankį papildo raiščiai:

Lig. Iliofemorale (Y formos) – Bertini raištis; 1 cm jo atlaiko tempimą iki 350 kg;

Lig. Pubofemorale;

Lig. Ishiofemorale;

Lig. Transversum;

Zona orbicularis Weberi;

Lig. Capitis femoris – 2–4 cm ilgio, iki 5 mm storio intraartikulinis raištis, gali atlaikyti iki 14 kg plyšimą. Turi didelę išlaikymo vertę.

Tačiau pluoštinė klubo sąnario kapsulė turi silpnų vietų dėl raiščių skaidulų eigos pobūdžio. Silpnos vietos yra tarp raiščių:

Priekinė vidinė kapsulės dalis, tarp Bertini raiščio ir šlaunikaulio raiščio;

Apatinė kapsulės dalis, tarp šlaunikaulio ir šlaunikaulio raiščių;

Užpakalyje tarp šlaunikaulio šlaunikaulio raiščio ir šlaunikaulio raiščio.

Šiose vietose pluoštinė kapsulė plyšta trauminių klubo išnirimų metu, kurie yra rečiau nei viršutinės galūnės išnirimai, tačiau lyginant su kitų apatinės galūnės segmentų išnirimais, gana dažnai (skirtingų autorių duomenimis, nuo 5 iki 20 proc. ). Klubo sąnario išnirimai gali atsirasti priklausomai nuo šlaunikaulio galvos poslinkio krypties: užpakalinė, priekinė ir klubinė Kadangi klubo sąnarys iš visų pusių yra apsuptas galingų raumenų, jis yra gerai apsaugotas nuo trauminio poveikio, todėl išnirimui turi būti taikomos didelės jėgos. šlaunikaulio galva. Dažniausiai tai būna rimta trauma kelyje ar motociklu, iškritimas iš traukinio judant ir kitose situacijose.

Tačiau klubo sąnarys turi didelį judesių diapazoną ir ryškų stabilumą. Sąnario stabilumą užtikrina:

Stiprūs raumenys;

Stipri pluoštinė kapsulė, gerai sutvirtinta raiščiais;

Gili šlaunikaulio galvos padėtis sąnario ertmėje, pagilinta kremzlinės lūpos.

Tarp m.iliopsoas ir eminentis iliopectinea yra gleivinė bursa (bursa iliopectinea). Be to, yra trochanterinė bursa ir ischiogluteal bursa.

Arti priekinio klubo sąnario paviršiaus šlaunies arterija. Todėl vienas iš klubo sąnario pažeidimo simptomų yra padidėjusios šlaunikaulio arterijos pulsacijos simptomas (Girgolavo simptomas), pavyzdžiui, su priekiniais išnirimais ir šlaunikaulio kaklo lūžiais. Ir atvirkščiai, esant užpakaliniams klubo sąnario išnirimams, pulsavimas išnyksta. Pažymėtina, kad šlaunikaulio galvutė iš arterijos pulsavimo taško yra išsikišusi maždaug 1 cm į išorę.

Ant užpakalinio klubo sąnario kapsulės paviršiaus guli sėdimojo nervo. Sąnarių išnirimus kartais lydi sėdimojo nervo pažeidimas.

Anatominių santykių teisingumą klubo sąnario srityje, tiriant pacientus, patvirtina kelios atskaitos linijos:

--- Roser-Nelaton linija - tai tiesi linija, jungianti tris taškus: priekinį klubinį stuburą (spina iliaca anterior superior), didįjį trochanterį ir sėdmeninį gumbą; kai šlaunys per klubo sąnarį sulenktos 35 laipsnių kampu;

--- Shemaker linija - tai tiesi linija, jungianti tris taškus: didįjį trochanterį, priekinį klubinį stuburą ir bambą;

--- Briand trikampis , kurio šonai yra: šlaunikaulio ašis, einanti per didįjį trochanterį, ir linija, nubrėžta nuo priekinio viršutinio stuburo užpakalyje; jungiasi, jie sudaro stačiakampį trikampį, kurio kojos yra maždaug lygios.

Esant klubo sąnario išnirimams, lūžiams ir kitoms klubo sąnario patologijoms, šie anatominiai orientyrai sutrinka.

Sąnario tarpas projektuojamas į išorę nuo šlaunikaulio arterijos pulsacijos taško. Sąnario punkcija pagamintas iš dviejų taškų. Pirma, nuo priekinio taško kraštas yra linijos tarp kirkšnies raiščio vidurio ir didžiojo trochanterio viduryje. Antra, iš šoninio taško virš didžiojo trochanterio.

KELIO SĄNARYS

Kelio sąnarys yra didžiausias žmogaus sąnarys. Funkciniu ir formos požiūriu ši jungtis priskiriama rotaciniam-trochleariniam jungčiai.

Jį formuoja šlaunikaulio sąnariniai paviršiai, šlaunikaulio kaulai, girnelės ir blauzdikaulio snapeliai.

Sąnarinių paviršių sutapimas blauzdikaulis sutvirtinamos tarpsąnarinės kremzlės – meniskai, išsidėstę ant blauzdikaulio kondylių, kurių priekiniai ir užpakaliniai galai prisitvirtina prie tarpkondilinės eminencijos. Iš priekio meniskus jungia skersinis raištis. Išorinis meniskų kraštas yra sujungtas su sąnarine kapsule. Staigiai lenkiant sąnarį kartu sukant blauzdikaulį, gali atsirasti menisko plyšimų, dažniausiai vidinio, nes jis turi laisvą kraštą ir užpakalinį ragą. Tokiu atveju meniskai atsiduria tarp dviejų galvijų, kaip girnoje.

Kelio sąnarys turi storą pluoštinę kapsulę, kraštus stiprina daugybė raiščių. Yra kolateraliniai raiščiai, girnelės raištis, girnelės tinklainė, skersinis raištis, be to, užpakaliniame sąnario paviršiuje – įstrižai ir lenkti.

Šoniniai raiščiai neleidžia atlikti šoninių judesių, todėl pažeidžiant šiuos raiščius atsiranda siūbavimo judesiai; Rentgeno nuotraukose sąnarių tarpas tampa nelygus.

Išskirtinis sąnario bruožas yra intraartikuliniai kryžminiai raiščiai, priekiniai ir užpakaliniai (lig.cruciatumanteriusetposterius). Pagrindinis kryžminių raiščių vaidmuo yra apriboti blauzdikaulio poslinkį į priekį ir atgal. Kryžminių raiščių pažeidimas sukelia sunkų sąnario nestabilumą. Pažeista blauzda juda pirmyn ir atgal šlaunies atžvilgiu – tai vadinamasis stalčiaus simptomas.

Sąnario priekinėje dalyje esanti sinovinė membrana išsikiša į ertmę dviejų sparno formos raukšlių pavidalu, kuriose yra riebalų sluoksnis, tai vadinamieji plicaalarae arba riebaliniai kūnai.

Kryžminiai raiščiai, meniskai, riebaliniai kūnai sudaro savotišką kelio sąnario amortizacinę sistemą, buferinę-stabdymo sistemą, kuri turi didelę reikšmę sąnario funkcionavimui.

Sąnario ertmės tūris padidėja dėl sinovinės membranos inversijos. Iš viso jų yra 9 Didžiausia inversija – priekinė viršutinė, kuri susidaro dėl sinovinės membranos perėjimo iš šlaunikaulio į girnelės raištį. Likusi dalis yra aplink kremzlinį šlaunikaulio ir blauzdikaulio dangtelį. Tarnauti kaip eksudato ir kraujo kaupimosi vieta. Sąnario punkcija atliekama iš šoninių taškų, judant užpakalyje nuo girnelės ir viršutinio poliaus.

Sąnario srityje yra gleivinių maišelių. Aukščiausia vertė turėti maišelius prieš girnelę (prepatella). Čia gali susidaryti prepatelinis bursitas.

BENDROS OPERACIJOS

Sąnarių operacijos principai:

Prieigos prie sąnario ertmės anatomija, t.y., patekti į sąnario ertmę per vietas, kur sąnarių membranos yra arčiausiai odos paviršiaus; daryti pjūvius toliau nuo svarbių raiščių arba lygiagrečiai jų skaiduloms ir toliau nuo neurovaskulinių ryšulių;

Fiziologinė prieiga; nepažeiskite raiščių ir raumenų tvirtinimo vietoje, nebent tai būtina;

Atrauminis; tausoti sinovinę membraną ir sąnarių kremzles, ertmėje nepalikti stambaus drenažo; atkurti sąnario kapsulę griežtai sluoksnis po sluoksnio;

Kruopšti hemostazė; likutinis kraujas sąnario ertmėje sukelia artrozę ir osifikaciją;

Techninė įranga; ortopedinio stalo, specialių ortopedinių instrumentų, mobiliojo rentgeno aparato, gipso kambario su specialia įranga buvimas ir sąnarių operacijų įgūdžiai.

Sąnarių operacijų rūšys:

Sąnario punkcija – tai diagnostikos ar gydymo tikslais naudojama chirurginė manipuliacija, kurios metu praduriama sąnario kapsulė;

Artrotomija – tai chirurginė operacija, kai atidaromas sąnarys ir atidengiami sąnariniai paviršiai, siekiant greitai patekti į sąnario ertmę;

Sąnario rezekcija – chirurginis sąnarinių paviršių pašalinimas ir sąnario uždarymas;

Sąnarių plastinė chirurgija, artrolizė – operacija, skirta atkurti sąnario judrumą, atkuriant sutampančius sąnarinius paviršius (artroplastika);

Artrodezė – tai operacija, kuria siekiama sukurti dirbtinę sąnario ankilozę;

Artrozė – tai operacija, kurios metu sukuriamas kaulo stabdis, siekiant apriboti sąnario judesių diapazoną;

Endoskopinės sąnarių operacijos.

Artrotomija, atidarymo operacija arba sąnario apšvitinimas, atliekamas pagal šias indikacijas:

Prieiga prie sąnario ertmės svetimkūnių pašalinimui traumų atveju, meniskui šalinti, senų išnirimų perkėlimui, traumoms ir žaizdoms ir pan., esant sąnarinių paviršių navikams;

Gydant pūlingą artritą, siekiant pašalinti pūlius.

Artrotomijų tipai.

Artrotomijai parenkama vieta, kur sąnario kapsulė yra arčiau odos, kad būtų mažiau sutrikdytas raiščių aparatas, atsižvelgiant į didelių kraujagyslių ir nervų, esančių šalia sąnario, padėtį. Tuo pačiu metu prieiga turi būti pakankamai plati, kad būtų galima nuodugniai ištirti sąnario ertmę.

Langenbecko artrotomija dažniausiai atliekama peties sąnaryje. Odos pjūvis daromas iš mentės ataugos žemyn arba palei vidinį deltinio raumens kraštą. Raumenų skaidulos atskiriamos ir kapsulė atidaroma. Prieiga taip pat gali būti užpakalinė arba išorinė. Užpakalinės artrotomijos metodas yra mažiau patogus, nes yra pažasties nervo pažeidimo pavojus.

Atliekant alkūnės sąnario artrotomiją, vertikalūs pjūviai atliekami išilgai sąnario šoninio paviršiaus, lygiagrečiai raiščiams, tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad alkūnkaulio nervas eina vidiniu sąnario paviršiumi, o stipininio – šakos. nervas eina palei išorinį paviršių.

Į klubo sąnarį galima priartėti priekiniu šoniniu būdu arba šoniniu būdu išpjaustant raumenis.

Norėdami pasiekti kelio sąnarys Pavyzdžiui, plyšusio menisko rezekcijai naudojami šoniniai ir užpakaliniai metodai: parapatelarinis, skersinis, įstrižas-skersinis. Bet norint atlikti didžiulę operaciją kelio sąnario ertmėje, sąnarys plačiai atveriamas pagal Textor su lankiniu pjūviu po girnelę. Tokiu atveju raiščiai turi būti atstatyti.

Sąnario rezekcija– operacija, kurios metu pašalinami sąnariniai paviršiai. Gali būti ekonomiška, kai pašalinamos tik kremzlės ir dalis epifizės, pilna rezekcija pašalinant epimetafizę su sąnario kapsule. Indikacijos apima sąnarių pažeidimą dėl tuberkuliozės, osteomielitą su perėjimu į sąnarį. Sąnario rezekcija, kaip taisyklė, baigiasi dirbtine sąnario ankiloze, sąnario uždarymu ir artrodeze.

Indikacijos artrodezei(sąnario dirbtinės ankilozės operacija) yra paralyžinis sąnario laisvumas su sutrikusia galūnės funkcija. Operacija atliekama sergant tuberkulioze ir osteomielitu. Sąnarys fiksuojamas funkciškai palankioje padėtyje ir atliekama intraartikulinė arba ekstrasąnarinė artrodezė.

Artrozės– operacija, skirta apriboti judesių amplitudę sąnaryje (kaulinis stabdys). Pagaminta esant paralyžiuojančiam sąnarių laisvumui sergant cerebriniu paralyžiumi, poliomielitu, nervų pažeidimu, siekiant padidinti galūnės gebėjimą atlaikyti svorį. Artrozė dažniausiai daroma kelio ar čiurnos sąnaryje.

Artroplastika– sąnario judrumo atkūrimas atkuriant sutampančius sąnarinius paviršius. Vartojama esant uždegiminės ar kitos etiologijos ankilozei, po sąnario rezekcijos. Artroplastikos tipai:

Naudojant autoplastines medžiagas; gaivina sąnarių paviršių ir padengia juos savais audiniais, pavyzdžiui, šlaunies fascija; šio metodo trūkumas yra sąaugų susidarymas ir kontraktūrų atsiradimas;

Naudojant aloplastines medžiagas (keramiką, metalinius protezus); pavyzdžiui, akrilinių protezų, endoprotezų pagal Tsivyan, metalo dangų iš vitalio, keramikos naudojimas.

Sąnarių transplantacija;

Pilnas protezavimas su pakeitimu dirbtiniais sąnariais.

Atrauminių sąnarių operacijų principas privertė sukurti visiškai naują technologiją sąnarių operacijoms naudojant endoskopinė technologija, kuriame chirurgas traumatologas-ortopedas, pradurdamas kapsulę specialiu chirurginiu endoskopu, įsiskverbia į sąnario ertmę ir per endoskopą atlieka operatyvią procedūrą, pavyzdžiui, pašalina plyšusį menizą, intrasąnarinius svetimkūnius ir kt.

Paskaita 16. Kraujagyslių OPERACIJAS. TOPOGRAFANATOMINIS KRAUJINIŲ OPERACIJŲ PAGRINDIMAS. Kraujagyslių SIŪVĖJIMO PRINCIPAI. KRAUJAGYSLIŲ OPERACIJŲ RŪŠYS.

Paskaitos metmenys:

Anatominiai kraujagyslių chirurgijos principai; --- rūšys kraujagyslių operacijos;

Kraujagyslių siūlių principai ir tipai; --- operacijų tipai naudojant kraujagyslinį siūlą;

Kraujagyslių plastinė chirurgija; --- šiuolaikinės kraujagyslių chirurgijos raidos kryptys.

Širdies ligos kraujagyslių sistema yra viena iš pagrindinių šiuolaikinės medicinos problemų. Kraujagyslių ligų profilaktika ir gydymas – įvairaus profilio gydytojų: terapeutų, chirurgų dėmesio centre. Per pastaruosius 20-30 metų kraujagyslių chirurgija sparčiai vystosi dėl klinikinėje praktikoje įdiegtų naujų diagnostikos ir chirurginio gydymo metodų. Tačiau reikia priminti, kad iš esmės operatyvinė chirurgija kraujagyslėse yra žinių apie kraujagyslių sistemos topografinę anatomiją. Galbūt būtent kraujagyslių patologijoje ir kraujagyslių chirurgijoje esminė anatomijos svarba bendrosios praktikos gydytojui ir chirurgui pasireiškia ryškiau! Praktikuojančiam gydytojui labai svarbūs trys pagrindiniai kraujagyslių sistemos topografinės anatomijos klausimai:

Neurovaskulinių ryšulių fascinių apvalkalų konstravimo dėsnių doktrina arba, kitaip tariant, paravasalinių jungiamojo audinio struktūrų doktrina;

Kraujagyslių sistemos struktūros individualaus konstitucinio kintamumo doktrina;

Užstato apyvartos doktrina.

Viena iš svarbių prielaidų plėtojant kraujagyslių chirurgiją buvo NI Pirogovo mokymas apie galūnių kraujagyslių išsidėstymą aplinkinių audinių atžvilgiu, kuris buvo išdėstytas klinikiniame darbe „Chirurginė arterijų anatomija. lagaminai ir fascijos“, išleista 1837 m. Didžiausias Pirogovo nuopelnas slypi tame, kad jis pirmasis suformulavo svarbiausius kraujagyslių apvalkalų konstrukcijos dėsnius. Šie dėsniai tebėra veiksmų vadovas didžiuosiuose galūnių kraujagyslėse.

Šiandien jungiamojo audinio darinių kompleksą aplink kraujagyslę vienija bendras pavadinimas – paravasalinės struktūros. Jie įtraukia:

Bendras neurovaskulinio pluošto pluoštinis apvalkalas;

Savo pluoštinė makštis arterijos, venos ir nervai;

Paravasalinis plyšys, užpildytas laisvu pluoštu;

Jungiamojo audinio atšakos;

Paravasaliniai nervai ir kraujagyslių takai.

Visi šie elementai turi didelę reikšmę normaliai kraujagyslių veiklai, o jų sutrikimą patologijoje lydi kraujagyslių funkcijos sutrikimas.

Antrasis esminis topografinės anatomijos klausimas yra individualaus kraujagyslių ir nervų sistemos kintamumo doktrina, kurios pagrindinė pozicija yra kraujagyslių ir nervų sistemos struktūros priklausomybė nuo kūno sudėjimo. Yra du kraštutiniai tipai – dolichomorfinis ir brachimorfinis kūno tipas. Jie atitinka dviejų tipų kraujagyslių ir nervų sistemos struktūrą - laisvą ir pagrindinę. Tai turi tam tikrą reikšmę patologijai ir į tai reikia atsižvelgti atliekant operacijas.

Trečiasis esminis topografinės anatomijos klausimas – kolateralinės cirkuliacijos doktrina leidžia suprasti kraujagyslių sistemos kompensacines galimybes, kai sutrinka kraujotaka pagrindinėmis kraujagyslėmis (trombozė, embolija, kompresija). Be to, atsižvelgiant į šalutinę kraujotaką, traumų ir plastinių operacijų metu atliekamas priverstinis kraujagyslių perrišimas. Taigi, mes jau žinome, kad pažastinę arteriją geriausia perrišti žemiau pomentinės arterijos pradžios, kad būtų palaikoma apyvartinė kraujotaka išilgai mentės arterijos apskritimo, o siekiant išvengti apatinės galūnės gangrenos, šlaunikaulio arterijos perrišimas. atliekama žemiau gilios šlaunikaulio arterijos pradžios. Atkreipkime dėmesį į tai, kad kolateralės gali būti intrasisteminės – tai tos pačios arterijos atšakos ir paravasalinis kraujagyslių dugnas, o tarpsisteminės – anastomozės tarp skirtingų sričių kraujagyslių. Jei natūralių užstatų nepakanka, juos galima suformuoti dirbtinai. Tam galite naudoti alyvos sandariklį. Taip pat galite paskatinti užstatų atsivėrimą nupjaudami simpatinius nervus, einančius paravasaliniame audinyje – periarterine simpatektomija.

Taigi, kraujagyslių operacijos atliekamos atsižvelgiant į nurodytas esmines nuostatas.

Visi chirurginiai metodai, naudojami kraujagyslių operacijose, gali būti suskirstyti į šiuos tipus:

Laivo perrišimas; --- simpatinės nervų sistemos operacijos;

Operacijos naudojant kraujagyslių siūlą.

Labiausiai istoriškai senovinė išvaizda praktiniuose užsiėmimuose buvo aptartos kraujagyslių operacijos – apsirengimas.

Panagrinėkime kraujagyslių operacijas naudojant kraujagyslių siūlą. Šiuolaikinius kraujagyslių susiuvimo principus ir metodus išdėstė Alexis Carrel. Jis gimė Prancūzijoje 1873 m. Tai puikus eksperimentinis chirurgas, dirbęs JAV ir sprendęs inkstų transplantacijos problemas. Už kraujagyslių susiuvimo technikos sukūrimą ir gyvūnų inkstų transplantacijos darbus 1912 m. jam buvo suteikta Nobelio premija. Jo naudota siuvimo technika yra tokia. Laikinai prispaudus kraujagyslę spaustukais, kraujagyslės galai sujungiami trimis atramos siūlais, išdėstytais aplink kraujagyslės perimetrą vienodu atstumu vienas nuo kito per visus kraujagyslės sienelės sluoksnius. Šiais laikikliais kraujagyslė ištempiama, o po to kraujagyslės spindis įgauna lygiakraščio trikampio formą. Po to visos trys indo pusės yra susiuvamos ištisiniu antklodės dygsniu. Šiandien yra daug kraujagyslių siūlės modifikacijų.

Juos galima suskirstyti į dvi grupes:

Apvyniojimo siūlės - Carrel, Morozova; --- besiverčiančios siūlės.

Antroji kraujagyslių siūlų grupė leidžia nuodugniau palyginti kraujagyslių vidinius paviršius. Plačiausiai naudojami Gorsley siūlai, Polyantsev siūlai (1945 m.) ir Braicevo siūlai.

Nepriklausomai nuo kraujagyslių siūlės tipo, jis turi atitikti šiuos principus:

Siūtinos indo galai turi liestis išilgai siūlės linijos vidinis apvalkalas– intymumas į intymumą;

Netraumuojantis – rūpestingas intymių vietų tvarkymas;

Siuvimo medžiaga neturėtų išsikišti į kraujagyslės spindį, kad būtų išvengta trombozės;

Sandarumas;

Siūlė neturėtų susiaurinti indo spindžio;

Operacijų tipai naudojant kraujagyslių siūlą:

Kraujagyslės susiuvimas traumos atveju;

Rekonstrukcinė ir plastinė kraujagyslių chirurgija dėl kraujagyslių ligų;

Atkuriamosios kraujagyslių operacijos dėl organų ligų (širdies, kepenų, plaučių5);

Organų transplantacija.

Patobulinus kraujagyslių susiuvimo techniką, atsirado galimybė atkurti trauminius kraujagyslių pažeidimus, todėl daugeliu atvejų buvo galima išvengti galūnių amputacijos, o pastaraisiais metais Sukurta visiškai nupjautos galūnės vėl pritvirtinimo technika.

Tačiau dauguma operacijų naudojant kraujagyslinį siūlą atliekamos ne dėl sužalojimų, o dėl ligų, kurių kraujagyslės praeinamumas yra sutrikęs dėl jo liumeno susiaurėjimo ar užsikimšimo dėl patologinio proceso (pavyzdžiui, aterosklerozė, nespecifinis aortoarteritas). Tokios ligos priskiriamos specialiai grupei – okliuzinės kraujagyslių ligos.

Kraujagyslių rekonstrukcinės ir plastinės operacijos naudojant kraujagyslių siūlą:

Embolektomija; --- intimendarterektomija; ---Apeiti; --laivo dalies pakeitimas.

Viena iš pavojingiausių širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų – didžiųjų kraujagyslių tromboembolija, kai stambus klajojantis embolis įsirėžia į vieną ar kitą kraujagyslės dalį ir sutrikdo jos praeinamumą. Šiuo atveju naudojama operacija – embolektomija naudojant Fogarty balioninį zondą (netiesioginė embolektomija). Lengvai prieinamose anatominėse srityse taikoma tiesioginė embolektomija.

Dažnai, sergant ateroskleroze, peraugusi aterosklerozinė plokštelė susiaurina kraujagyslės spindį ir sutrikdo kraujotaką, kaip ir esant nespecifiniam aortoarteritui. Tada naudojama trombinimektomijos ir endarterektomijos operacija. Raumenų sluoksnis ir adventitia lieka šių operacijų metu.

Jei kraujagyslė pažeidžiama dideliu mastu, naudojamas protezavimas (kraujagyslės pakeitimas) arba šuntavimo operacija naudojant protezą. Kaip protezas gali būti naudojamos paties paciento kraujagyslės (pavyzdžiui, autoveninės venos) arba sintetiniai protezai.

Kraujagyslių protezų tipai:

1. Biologiniai:

Autovenas;

Homoprotezai – liofilizuoti lavoninės kraujagyslės, virkštelė;

Heteroprotezai (kseno-) – apdoroti gyvūnų kraujagyslės [aortografas (JAV, miego arterijos

didžiųjų arterijų galvijai), Solkograft (1986 m., Šveicarija, miego arterijos veršeliai)]

2. Sintetika:

Naudojamos medžiagos yra lavsanas, nailonas, teflonas, fluoronas ir kt.

Dantų protezai su veliūriniu vidiniu paviršiumi;

Protezai su sidabriniu rėmeliu;

Antitrombogeniniai protezai.

Medžiagos kraujagyslių plastikui:

Autovena (Carrel) – v. saphena magna; --- homotransplantai (išlaikyti);

Heterograftai (išlaikyti); --- sintetinių audinių protezai – dacron, lavsan, fluorlon.

Tiriamos galimybės sukurti protezus su antitrombogeniniu paviršiumi ir įvesti antikoaguliantus. Elektroneigiamo potencialo suteikimas protezui siekiant išvengti trombozės. Sukurti protezai su sidabriniu rėmeliu. Sukurti antimikrobiniai protezai.

Reikalavimai protezams:

Neturi būti patogeniškas; ---neturėtų būti alergiškas;

neturėtų sunaikinti audinių; --- neturi būti trombogeniškas;

Neturėtų būti kancerogeninis; --- jėga;

Lankstumas elastingumas; --- sterilizavimo paprastumas;

Patvarumas (šiuolaikiniai protezai po 5 metų praranda iki 60-80% savo stiprumo).

Deja, visus šiuos kriterijus visiškai atitinkantys protezai dar nebuvo sukurti.

OPERACIJŲ, NAUDOJANT PROTEZUS, PAVYZDŽIAI

Kartu su kraujagyslių ligų operacijomis, plėtojant kraujagyslių susiuvimo techniką, atsirado galimybė kraujagyslių operacijomis gydyti daugybę vidaus organų ligų. Pavyzdžiui, esant kompleksinėms įgimtoms širdies ydoms, kai pavojinga vienos pakopos radikali operacija. Pacientams, sergantiems Fallot tetralogija, anastomozė gali būti atliekama tarp plaučių arterijos ir aortos lanko šakų arba aortos sujungimas su plaučių arterija naudojant kraujagyslių protezą.

Sergant kepenų ciroze išsivysto portalinės hipertenzijos sindromas (padidėjęs slėgis vartų venoje), kuris pavojingas dėl kraujavimo iš stemplės varikozinių venų. Siekiant sumažinti spaudimą vartų venoje ir užkirsti kelią kraujavimui, atliekamos operacijos, kuriomis sukuriamos portokavalinės anastomozės, naudojant kraujagyslių siūlą - vartų venaįsiūta į tuščiąją veną.

Kraujagyslių chirurgijos progresas nesustoja ir šiandien. Atsirado nauja kraujagyslių chirurgijos kryptis – rentgeno endovaskuliniai metodai kraujagyslių ligoms gydyti. Jau sukurta ir klinikinėje praktikoje įdiegta nemažai perspektyvių operacijų, kurių pagrindinis principas – švelnesnis operacijos būdas, kuo mažiau traumuojant pacientą ir kraujagysles.

Štai keletas iš jų:

Smegenų aneurizmų rentgeno endovaskulinis užpildymas. Jei anksčiau, esant galvos smegenų kraujagyslių aneurizmoms, kraniotomija buvo atliekama išskiriant kraujagyslę su aneurizma ar jos plastines operacijas, tai dabar smegenų kraujagyslės zonduojamos per bendrą miego arteriją arba šlaunies arteriją ir aneurizminis maišelis sandarinamas plastiku. .

Rentgeno spinduliuotės endovaskulinis kraujagyslių išsiplėtimas. Pavyzdžiai yra vainikinės arterijos ir klubinės arterijos. Technika yra tokia. Taikant vietinę nejautrą, šlaunies arterija zonduojama pagal Seldingerį. Į norimą kraujagyslių sistemos segmentą įkišamas zondas su balionu ir spaudžiant į balioną suleidžiama kontrastinė medžiaga, kol kraujagyslė išsiplės iki norimo skersmens. Baigus procedūrą, balionėlis ištuštinamas. Procedūra atliekama kelis kartus, kol pasiekiamas išsiplėtimo efektas.

Rentgeno spinduliuotės endovaskulinių kraujagyslių protezavimas. Po paprasto kraujagyslės išsiplėtimo balionu gali atsirasti recidyvas. Todėl, norint to išvengti, į išplėstą sritį (po išsiplėtimo) įterpiama sulankstyta spiralė arba stentas, pagamintas iš specialaus lydinio - nitinolio (nikelio-titano lydinio) - lydinio su „atmintimi“. Kraujagyslėje, veikiant kūno temperatūrai, iš šio lydinio pagaminta spiralė išplečiama iki planuoto pločio ir ši indo atkarpa palaikoma išsiplėtusi, o tai pagerina kraujotaką šiuo kraujagyslės segmentu.

Naudojant lazerį. Tai yra pats pažangiausias kraujagyslių chirurgijos pranašumas. Eksperimento Visos Rusijos chemijos tyrimų centre (Maskva) lazeris buvo sėkmingai panaudotas aterosklerozinėms apnašoms išgarinti vainikinių, inkstų ir kitose arterijose. Šiuo atveju į kraujagyslės spindį, kuris yra sujungtas su apnaša, įvedamas šviesos kreiptuvas, o apnašai išgarinti taikomas lazerio impulsas.

Apibendrinant tai, kas pasakyta, reikia pažymėti, kad kraujagyslių chirurgija yra sparčiausiai besivystanti šiuolaikinės chirurgijos sritis – ateities chirurgija.

17 paskaita. MOKYMAS APIE AMPUTACIJAS. GALŪNŲ REPLANTACIJA.

Paskaitos metmenys:

Operacijos apibrėžimas ir indikacijos;

Amputacijos tipai pagal laiką ir techniką;

Pagrindiniai operacijos etapai;

Vaikų amputacijų ypatybės;

Galūnių persodinimas.

Amputacija – operacija, kurios metu išilgai kaulo pašalinama periferinė galūnės dalis. Amputacijos rūšis yra disartikuliacija – pašalinimas sąnario lygyje.

Informacija apie amputaciją siekia senovės laikus. Tikriausiai tuomet amputacijos indikacijos buvo daugiausia traumos medžioklės ar karinių operacijų metu. Nepaisant ilgos istorijos, operacija išlieka praktiška iki šių dienų, o jos technologijos toliau tobulėja.

Veikla turi didelę nacionalinę ir socialinę reikšmę. Pirma, dėl savo žalingo pobūdžio jis paprastai sukelia didelę paciento negalią. Todėl pagal 27-ojo sąjunginio chirurgų kongreso nutarimą (1965 m.) sprendimą dėl amputacijos priima trijų gydytojų konsiliumas, pacientas informuojamas apie operacijos pobūdį. Antra, operacija yra atkuriamojo pobūdžio, jos tikslas – sugrąžinti pacientą į aktyvų gyvenimą. Todėl operacijos kokybė prisideda prie ankstyvo protezavimo ir paciento grįžimo bent iš dalies į darbą.

Šiuolaikinės amputacijos indikacijos gali būti suskirstytos į 5 grupes:

Pirmoji indikacijų grupė yra trauminiai galūnių pažeidimai (42% taikos metu):

Trauminis galūnės atskyrimas;

Didelis galūnių audinių traiškymas su pagrindinių neurovaskulinių ryšulių plyšimu ir minkštųjų audinių praradimu daugiau nei 2/3 tūrio;

Neurovaskulinių ryšulių pažeidimas, kai neįmanoma uždėti kraujagyslių siūlės;

4 laipsnio terminiai nudegimai (angl. angl.);

Elektros sužalojimas;

Galūnių nušalimas, bet ne anksčiau kaip 12-14 dieną nuo nušalimo momento – susidarius demarkacinei linijai.

Pirmoji amputacijos indikacijų grupė gali būti vadinama pirmine. Amputacijos su jais atliekamos pirmosiomis valandomis po sužalojimo, prieš atsirandant klinikiniams infekcijos požymiams žaizdoje, ir, kaip taisyklė, yra pirminio chirurginio žaizdos gydymo pobūdis. Ši grupė karo veiksmų metu pastebimai išauga. Remiantis Antrojo pasaulinio karo patirtimi, amputacija buvo atlikta 26% sužeistųjų.

Antroji indikacijų grupė – sunkios pūlingos-septinės galūnių žaizdų komplikacijos ir galūnių audinių infekcinės ligos.

Progresuojanti dujų anaerobinė infekcija, kuriai negalima taikyti intensyvaus antibakterinio gydymo, vadinamoji žaibinė forma; Remiantis Antrojo pasaulinio karo patirtimi, amputacija dėl dujinės infekcijos sudarė 14,4% visų amputacijų skaičiaus ir buvo atlikta 43,2% pacientų, sergančių dujų gangrena;

Progresyvus pūlinga infekcijažaizdos, kurioms netaikomas intensyvus gydymas antibiotikais ir gresia sepsis;

(Šios dvi indikacijos gali būti klasifikuojamos kaip antrinės indikacijos; prieš operaciją taikoma konservatyvi terapija, o chirurginis gydymas atliekamas siekiant išgelbėti galūnę ir paciento gyvybę)

Pūlingas osteomielitas, keliantis grėsmę vidaus organų amiloidozei;

Osteoartikulinė tuberkuliozė su infekcijos apibendrinimo ir vidaus organų amiloidozės grėsme;

(Paskutinės dvi indikacijos gali būti vadinamos vėlyvomis, nes liga gali būti lėtinė

ilgam laikui).

Trečioji indikacijų grupė – galūnių kraujagyslių ligos su giliais trofiniais sutrikimais audiniuose (47,6 % taikos metu):

Pagrindinių arterijų trombozė ir embolija su audinių nekroze, dažniausiai praėjus 5-6 valandoms po embolijos;

Naikinanti kraujagyslių aterosklerozę;

Obliteruojantis endarteritas;

Diabetinė gangrena;

Ilgalaikės trofinės opos su degeneracija į vėžį.

Ketvirta grupė - piktybiniai navikai galūnių audiniai.

Penktoji grupė – ortopedinės amputacijos ir reamputacijos:

Įgimtos galūnių deformacijos;

Dideli kaulų defektai dėl traumų, kai neįmanoma atlikti plastinių operacijų ir protezavimo;

Pakartotinės operacijos dėl sugedusių kelmų.

Pagal indikacijas amputacijai ir operacijos laiką nuo susirgimo momento NN Burdenko amputacijas suskirstė į:

Ankstyvieji: a) pirminiai, b) antriniai.

Vėlai;

Pasikartojo.

Pagal techninį amputacijų atlikimo metodą jie skirstomi į:

Apvalus; --- kratinys; --- osteoplastinė.

Žiedinės amputacijos metodai Jie yra vieni seniausių amputacijos metodų, todėl dažniausiai nebenaudojami dėl netobulumo. Taikant žiedinės amputacijos metodus, galūnės audinys nupjaunamas griežtai statmenai galūnės ašiai. Priklausomai nuo audinių sutrumpinimo lygio, žiediniai metodai skirstomi į giljotininį, vieno, dviejų ir trijų momentų metodus. Praktinę reikšmę išlaiko giljotinos metodas, kai audiniai nupjaunami tame pačiame lygyje, tarsi nupjaunami giljotina (Guillotine – prancūzų gydytojas, garsėjęs giljotinos išradimu, XVIII a.). Vienintelė indikacija dėl šis metodas- tai dujinė anaerobinė infekcija evakuacijos stadijose, kai nėra specializuotos chirurginės priežiūros ir nuolatinio sužeistųjų stebėjimo. Metodo tikslas – sustabdyti infekcijos progresavimą.

Plačiai paplitęs gavo kratinius amputacijos metodus leidžianti žaizdai užsidaryti pirminės siūlės ir pradėti ankstyvą amputuoto asmens protezavimą. Patchwork metodai skirstomi į vieno ir dviejų pataisų metodus. Remiantis atvartuose esančių audinių sudėtimi, skiriami fascioplastiniai ir mioplastiniai metodai.

Osteoplastiniai amputacijos metodai Kilę iš blauzdos osteoplastinės amputacijos, kurią 1852 m. sukūrė NI Pirogovas. Atliekant osteoplastines amputacijas, kaulo pjuvenos padengiamos kaulo transplantatu, siekiant padidinti kelmo palaikymą. Pirmą kartą tokio tipo kaulo persodinimas buvo atliktas NI Pirogovo operacijos metu. Jis siūlė amputuojant blauzdą blauzdikaulio kelmą uždaryti kulkaulio pjuvenomis. Taip po operacijos buvo išsaugoti kulno srities audiniai, gamtos skirti atramai. Be to, šiek tiek sumažėjo galūnės ilgis, todėl amputuotas asmuo galėjo apsieiti be protezo. Vėliau Pirogovo idėja buvo toliau plėtojama dėl amputacijų kitose srityse. Buvo sukurti šlaunikaulio amputacijos metodai, uždarant šlaunikaulio kelmą girnelės pjuvenomis (Griti-Schimanovskio metodas - 1857-1863, kojos amputacija pagal Beer - 1892 Antrojo pasaulinio karo metu). buvo atlikta šlaunikaulio amputacija pagal Dzhanelidze, su pjūviu, kad būtų išvengta šlaunikaulio pjuvenų osteofitų, uždarytų žiedu iš pašalinto šlaunies segmento.

Nepriklausomai nuo amputacijos būdo, operacija susideda iš trijų etapų:

Iškirpti fasciocutaninį atvartą; --- antkaulio išpjaustymas ir kaulo pjovimas;

Tualeto kelmo žaizda.

Atskirų operacijos etapų technika:

Pacientui nuskausminus, ant galūnės šaknies uždedamas hemostatinis turniketas arba elastinis tvarstis. Chirurgas planuoja 1-2 atvartus, kurie turėtų uždengti kelmą. Tuo pačiu metu pridedamas odos rezervas kontraktilumui - ant šlaunies tai yra 3–4 cm. Tada atvartai atskiriami ir traukiami atgal į galūnės šaknį, o raumenys sutrumpinami amputacijos peiliu. Pastarieji atitraukiami atgal su įtraukikliu. Antkaulis apipjaustomas sukamaisiais judesiais skalpeliu ir raišteliu perkeliamas į distalinę pusę. Kaulas perpjaunamas rėminiu pjūklu.

Trečiasis amputacijos etapas yra pats svarbiausias – kelmo žaizdos tualetas. Jį sudaro trys punktai:

Sustabdyti kraujavimą; pradedame sugriebdami hemostatiniais spaustukais ir perrišdami dideles arterijas ir venas kelmo žaizdoje, kurios matomos galūnės skerspjūvyje; audinyje susitraukę maži indai susiuvami Z formos siūlėmis; po to nuimame žnyplę ir papildomai susiuvame kraujuojančias vietas;

Antrasis taškas yra nervų sutrumpinimas; Nervą anestezuojame perineuraliniu būdu suleisdami 1% novokaino tirpalo, 3-4 cm pailginame nervą į žaizdą ir nupjauname apsauginiu skutimosi peiliuku (Albrechto metodas); nervo sutrumpinimas neleidžia jo kelmui įaugti į minkštųjų audinių randą ir išsivystyti kauzalgijai;

Paskutinis operacijos etapas – fasciocutaninio atvarto susiuvimas, po atvartu įrengiant guminius drenus, kad iš žaizdos nutekėtų kraujo likučiai ir serozinis transudatas. Susiuvus žaizdą, kad neatsirastų lenkimo kontraktūrų, kelmas imobilizuojamas gipsu.

VAIKŲ AMPUTACIJOS YPATUMAI

(pediatrijos fakultetui)

Griežtas ištrinto segmento ilgio taupymas;

Odos skiepijimo naudojimas amputacijai dėl traumų;

Tausojant epifizines augimo zonas, išsaugant sąnarius;

Esant defektiniams kelmams, plastinės chirurgijos taikymas, o ne reamputacija;

Amputuojant blauzdą, kad nesusiformuotų kūginis kelmas, dėl pagreitėjusio jo augimo reikalingas trumpesnis šeivikaulio sutrumpinimas.

GALŪNĖS REPLANTACIJA

Kad ir kaip ekonomiškai atliekama amputacija ir kad ir koks patogus būtų protezas, operacija veda į negalią, todėl chirurgai sukūrė būdus, kaip atstatyti nupjautą galūnę. Tobulėjant anesteziologijai ir kraujagyslių susiuvimo technologijoms, atsirado galimybė atkurti prarastą galūnę, o nuo 70-ųjų pabaigos operacija tapo plačiai taikoma klinikinėje praktikoje.

Galūnių persodinimas – tai operacija, skirta anatominiam galūnės atstatymui visiškai ar nevisiškai atskyrus.

Operacijos sėkmė priklauso nuo ikihospitalinės stadijos kokybės ir savalaikiškumo, veiksmingų antišoko priemonių sužalojimo vietoje, tinkamo nupjautos galūnės transportavimo į įstaigą, kurioje yra sąlygos replantacijai. Transportavimo metu galūnė išsaugoma išoriniu vėsinimu naudojant ledo paketus. Maži segmentai gabenami dvigubame ledo maiše. Manoma, kad jei galūnė buvo nedelsiant atvėsinta, ją galima persodinti per šiuos laikotarpius: pirštai - per 18-24 valandas; ranka ir koja – 10-12 val.; didesni segmentai – 5-6 val.

Persodinimo sėkmė priklauso nuo:

Bendra paciento būklė (šokas, kraujo netekimas);

Vietinė nupjauto segmento audinių būklė; sutraiškyta galūnė su stipriu užteršimu netinka replantacijai;

Techninė pagalba operacijai (anestezologų komandos buvimas, dvi specialiai apmokytos chirurgų komandos, instrumentai ir siuvimo medžiaga, kvalifikuoto pooperacinio valdymo galimybė).

Replantacijos operacija susideda iš šių etapų, jei vienu metu dirba dvi chirurgų komandos:

Kelmo žaizdos ir nupjauto segmento žaizdos pirminis chirurginis gydymas su anatominių darinių žymėjimu;

Galūnės kaulinio skeleto atkūrimas naudojant osteometalosintezę;

Pagrindinės galūnės kraujotakos atstatymas, venų ir arterijų atstatymas, dažniausiai taikant mikrochirurginius metodus;

Raumenų ir sausgyslių atstatymas;

Nervų taisymas dažniausiai yra antrinis nervo siūlas;

Odos atstatymas naudojant odos skiepijimą.

Pagal statistiką, apie 30% persodintų galūnių neįsisieja, nes sunku įvykdyti visas sąlygas, užtikrinančias nupjauto galūnės segmento įsisavinimą. Todėl esant tokioms sąlygoms reikalinga operacija, siekiant pašalinti nesugijusį segmentą.

18 paskaita. PLASTIKO IR REGISTRAVIMO OPERACIJOS.

Paskaitos metmenys:

Apibrėžimas; plastiko klasifikacija ir rūšys;

Odos plastinė chirurgija; morfologiniai pagrindai ir principai;

Plastiko rūšys, indikacijos ir technologijos;

Atstatomoji ir plastinė kaulų chirurgija (osteosintezė, kaulo persodinimas).

Plastinės ir rekonstrukcinės operacijos – tai chirurginės operacijos, kuriomis siekiama atkurti normalią įvairių žmogaus kūno dalių ir organų formą ir funkcionavimą, visiškai ar iš dalies prarastų dėl traumos, ligos, chirurginio pašalinimo arba nebuvusių dėl įgimtų deformacijų.

Visa plastinių ir rekonstrukcinių įvairių audinių ir organų operacijų įvairovė sudaro atskirą chirurgijos šaką – plastinę chirurgiją. Daug plastinių operacijų atskiros sistemos, kuriems reikalingas labai specializuotas požiūris, yra įtrauktos į atitinkamas chirurgijos šakas: kraujagyslių chirurgiją, urologiją, ginekologiją, endokrininę chirurgiją, odontologiją ir kt.

Priklausomai nuo plastinės chirurgijos indikacijų plastinė chirurgija išsprendžiasekančios užduotys:

Kosmetinės operacijos, kuriomis siekiama atkurti ir pakeisti išorines formas: nosies, lūpų, ausų, pieno liaukų plastinė chirurgija, veido, kaklo raukšlių naikinimas, odos ir riebalų raukšlių šalinimas, riebalų nusiurbimas;

Operacijos, skirtos prarastoms funkcijoms atkurti, vidaus organų plastinė chirurgija (stemplės plastika, širdies vožtuvų plastika), endokrininės sistemos, kaulų čiulpų transplantacija;

Operacijos, kurios atkuria prarastų organų formą ir funkcijas (odos persodinimas, kaulo skiepijimas, keratoplastika);

Ypač pažymėtina, kad vienas iš uždavinių, kurį sprendžia plastinė ir rekonstrukcinė chirurgija, yra asmens psichologinės pusiausvyros atkūrimas ir pilnavertės socialinės padėties grąžinimas žmogui.

Plastinė chirurgija sprendžia pateiktas problemas naudojant įvairias plastikines medžiagas ir plastikos metodus.

Priklausomai nuo naudojamos plastiko medžiagos, išskiriami šie plastiko tipai:

--- autoplastika; Atliekant autoplastiką, naudojamas paties žmogaus audinys, kuris atliekamas Plastinė operacija; šie audiniai arba visiškai juda, atsiskirdami nuo motinos ar donoro paviršiaus – laisva plastika, arba ryšys su donoro paviršiumi palaikomas per maitinimo kotelį; atliekant autoplastiką, priklausomai nuo indikacijų, gali būti naudojami visi kūno audiniai: oda, riebalinis audinys, raumenys, sausgyslės, kaulai, kremzlės, kraujagyslės, nervai;

--- homoplastika; Homoplastikoje plastikinė medžiaga yra audinys, paimtas iš kito žmogaus donoro. Paprastai jie vadinami skiepais. Donorai gali būti gyvi žmonės arba lavonai per pirmąsias 6 valandas po mirties. Dėl audinių nesuderinamumo tokie audiniai kartais neįsišaknija, tačiau jų transplantacija leidžia laikinai pagerėti paciento būklė ir pasiruošti kitokiai plastinei operacijai. Jei būtina pasiekti persodinimą, naudojami imunosupresijos metodai, t.y. tiek šeimininko, tiek plastikinės medžiagos imuninės sistemos slopinimas. – homografas. Homoplastika plačiai naudojama klinikinėje praktikoje. Naudojama oda, ragena (keratoplastika), kaulai, sąnariai, kraujagyslės, širdies vožtuvai, atskirų organų ląstelinė medžiaga (pavyzdžiui, kaulų čiulpai);

--- heteroplastika; heteroplastikoje plastikinė medžiaga yra audinys, paimtas iš gyvūnų; tokie audiniai visiškai biologiškai nesuderinami su žmogaus organizmu, todėl reikalauja specialaus gydymo; kaip taisyklė, į žmogaus kūną persodinti heteroaudiniai palaipsniui ištirpsta ir pakeičiami recipiento jungiamuoju audiniu; tačiau heteroplastika naudinga tuo, kad, užpildydama audinių defektus, yra žmogaus audinių regeneracijos stimuliatorius; atliekant heteroplastiką, galima naudoti specialiai apdorotą odą, kaulus, kraujagysles ir širdies vožtuvus (dažniausiai kiaulių aortos vožtuvą);

--- aloplastika (ksenoplastika); Aloplastika apima dirbtinių medžiagų implantavimą; naudojamos medžiagos – plastikai (AKR, putų polistirenas, nailonas, lavsanas), silikoninė guma, metalai (titanas, tantalas, jų lydiniai – vitalium), keramika; plastika leidžia koreguoti išorines žmogaus kūno paviršiaus formas, jei jos prarastos, arba pacientas nori patobulinti savo išorinius duomenis, pavyzdžiui, krūtų plastika; plastikai ir metalai pakeičia kaulo skeleto dalis po traumų ir chirurginis pašalinimas, pavyzdžiui, kaukolės defekto plastinė operacija po rezekcijos trepanacijos, viršutinio žandikaulio atstatymas po naviko rezekcijos; Iš dirbtinių medžiagų gaminami akies lęšiukas, širdies vožtuvai, kraujagyslės (austiniai sintetiniai protezai), raiščiai ir sąnariai.

Kalbant apie plastines operacijas, pirmiausia pagalvojame apie odos persodinimą. Greičiausiai taip yra dėl to, kad žmogaus kūno dangalai suteikia jam tam tikrą išvaizdą, o jo defektai yra pastebimi ir patraukia dėmesį. Ir tikriausiai dėl tos pačios priežasties odos persodinimas yra seniausia plastinės chirurgijos rūšis. Be to, odos persodinimas yra viena iš labiausiai paplitusių plastinės chirurgijos rūšių.

Kad suprastume, kodėl būtina atlikti odos persodinimą bei techninius įvairių plastinės chirurgijos metodų skirtumus, reikia trumpai priminti odos anatomiją ir jos funkciją.

Oda yra sudėtingas organas, dengiantis kūno išorę ir susidedantis iš epidermio, dermos ir poodinio audinio (hipodermio). Be apsaugos Žmogaus kūnas nuo išorinių žalingų poveikių oda atlieka lytėjimo, medžiagų apykaitos, ypač vandens-elektrolitų apykaitos, odos kvėpavimo, termoreguliacijos ir kt. histologinė struktūra oda turi išorinį sluoksnį, kurį vaizduoja epidermis, priklausantis sluoksniuotajam plokščiajam epiteliui. Žemiausias epidermio sluoksnis yra bazinis sluoksnis, dar vadinamas germinaliniu sluoksniu. Šiame sluoksnyje vyksta ląstelių dalijimasis. Virš jo paeiliui guli: spinosum sluoksnis, granuliuotas, stiklakūnis. Išorinis epidermio sluoksnis yra raginis sluoksnis. Epidermio storis svyruoja nuo 0,07 iki 1,5 mm (ant delnų ir padų). Derma susideda iš tankių jungiamasis audinys, jo storis nuo 0,5 iki 4 mm. Odos kraujagyslės ir nervai praeina per dermą. Dermoje yra riebalinių ir prakaito liaukų. Vidutinis odos storis didžiojoje žmogaus kūno paviršiaus dalyje yra 1 mm.

Odos persodinimo operacijos:

Odos persodinimas (arba odos persodinimas, odos persodinimas) – tai chirurginė operacija, atliekama siekiant pašalinti odos defektus po žaizdų, nudegimų, nušalimų, didelių operacijų dėl vėžio, trofinių opų ir įgimtų apsigimimų.

Odos persodinimo operacijų metodų klasifikacija atitinka bendrą plastinės chirurgijos principą, priklausomai nuo donoro ir plastikinės medžiagos pasirinkimo. Yra autoplastika (oda paimama iš paties paciento), homoplastika (iš kito žmogaus), heteroplastika (gyvūnų odos preparatų naudojimas).

Autoplastiniai odos skiepijimo būdai skirstomi į laisvąjį ir nelaisvąjį odos skiepijimą. Nemokamai persodinant odą, persodintas odos plotas – transplantatas – visiškai atskiriamas nuo motinos ar donoro paviršiaus. Pagrindinės nemokamo odos persodinimo indikacijos yra dideli 3 ir 4 laipsnių terminiai nudegimai, taip pat didelės granuliuojančios žaizdos. Nemokamai odos persodinimui naudojamos bet kokios sveikos žmogaus odos sritys, tačiau dažniausiai naudojama šlaunų, sėdmenų, krūtinės ir pilvo oda (Arev T.Ya., 1971). Dabar visuotinai pripažįstama, kad būtina įsisavinimo sąlyga yra kitų nei epidermio atvartas. paviršiniai sluoksniai dermos.

Dažniausiai pasitaikantys yra šie: nemokami odos persodinimo būdai:

Reverden metodas (1869) - 0,3-0,4 mm storio ir 0,4 kv. cm ploto epidermio gabalėlių persodinimas. Metodą 1869 metais patobulino rusų chirurgas S. Yanovich-Chainsky, o vėliau, po 44 metų, amerikietis D. Davisas. Jie rekomendavo paimti storesnius gabalus, apimančius paviršinius dermos sluoksnius (epiderminis-odos skiepijimas). Donoro vietos oda pakeliama adata arba pincetu ir nupjaunama skustuvu arba aštriu skalpeliu, o šie gabalėliai dedami ant granuliuojamojo paviršiaus.

Thiersch metodas (1874) – didelių odos atvartų (20-25 x 5-6 cm) persodinimas.

Krause metodas – tai viso storio odos transplantacija be poodinio audinio. Dengiant didelį paviršių, atvartas perforuotas. V. K. Krasovitovas pasiūlė autoplastikai panaudoti traumos metu nuplėštus odos atvartus.

1939 m. Paget ir Hood išrado mechaninį dermatomą – odos transplantatų surinkimo įrankį – perskiepyti odą perskiltu atvartu tapo įmanoma. 1946 metais M. Kolokolcevas Rusijoje sukūrė lipnų dermatomą. Vėliau buvo sukonstruoti elektrodermatomai. Dermatomas yra sudėtingas chirurginis instrumentas, leidžiantis nupjauti tam tikro storio odos atvartus nuo 0,3 iki 0,6 mm. Be to, dermatomas leidžia pjauti iki 20-25 cm pločio ir iki 50-60 cm ilgio atvartus, priklausomai nuo donoro paviršiaus. Epiderminių-derminių atvartų rinkimas su daliniu gemalo sluoksnio išsaugojimu skatina spontanišką, greitą donoro vietos epitelizaciją, o tai leidžia pakartotinai surinkti odos transplantatus iš naudojamos donoro vietos maždaug po 2-3 savaičių.

Norėdami išspręsti audinių trūkumo problemą, išdėstymo būdaiodos transplantacijos ant žaizdų ir nudegimų paviršių:

„Pašto ženklo“ metodas (Gabarro P., 1943). Naudodami šį metodą galite atkurti oda plote, žymiai didesniame už odos transplantato dydį. Metodo idėja yra ta, kad epitelizacija vyksta nuo transplantato kraštų, todėl tarp atskirų odos gabalėlių gali būti palikti gana dideli tarpai (nuo 1:1,5 iki 1:5). Pašto ženklų metodas yra vienas iš labiausiai veiksmingi metodai odos atstatymas dideliuose plotuose.

--- „Interleaved tape method“, „zebra“ metodas (Mowlem and Jackson, 1952). Taikant šį metodą, odos transplantacijos dedamos juostelių pavidalu. Galima kaitalioti auto- ir homotransplantacijas.

Plačiai perforuoto odos autologinio atvarto transplantacija. Norėdami padidinti padengto paviršiaus plotą, dermatominis atvartas yra perforuotas specialiu įtaisu šaškių lentos raštu. Šiuo atveju atvartas yra tinklelio pavidalo, pjūvis dengia degimo paviršių.

Ląstelių kultūrų panaudojimo būdas. Nudegimo paviršiaus padengimas išaugintomis žmogaus odos ląstelėmis ir transplantatais iš kultivuotų žmogaus fibroblastų. Pastarasis metodas naudojamas kartu su perforuotais atvartais, nes fibroblastai yra regeneracijos stimuliatoriai.

Odos homoplastika naudojamas plačiai terminiai nudegimai dengti nudegimo paviršių, siekiant kovoti su nudegimo šoku ir vandens-elektrolitų apykaitos sutrikimais nudegusiems pacientams, nes per nudegimo paviršių netenkama vandens, baltymų ir elektrolitų (plazmorėja). Po 2-3 savaičių, rečiau iki 2 mėnesių homotransplantatas absorbuojamas arba atmetamas, pacientui atliekama odos autoplastika.

Odos heteroplastika naudojamas nudegimams gydyti pagal tas pačias indikacijas kaip ir homoplastika. Ksenoskinas yra plačiai naudojamas – tai specialiai apdorota (liofilizuota) kiaulių oda.

Nelaisvas odos persodinimas. Taikant šį metodą, donoro atvartas lieka prijungtas prie motinos paviršiaus. Šis plastinių operacijų tipas skirstomas į plastines operacijas su vietiniais audiniais ir plastines operacijas su pedikeliais. Plastinė chirurgija su vietiniais audiniais naudojama mažiems audinių defektams uždaryti. Metodas atliekamas išstumiant arčiausiai defekto esančias odos vietas. Atskiriami odos kraštai ir daromi atpalaiduojantys pjūviai.

Norint uždaryti didelius veido odos defektus ir atkurti atskirų veido sričių formą, reikia perstumti viso storio ir su poodiniu audiniu odos atvartus. Tokie judesiai galimi tik tuo atveju, jei išsaugomas odos atvarto maitinimo pedikulas. Seniausias plastinės chirurgijos metodas yra Indijos metodas. Šiuo metodu odos atvartas perkeliamas nuo kaktos iki nosies. Italijoje XVI amžiaus pradžioje buvo sukurtas rinoplastikos metodas naudojant peties odą. Šiomis operacijomis ypač išgarsėjo Bolonijos universiteto profesorius Gasparas Tagliacozzi. Metodas buvo vadinamas itališka plastine chirurgija ir buvo plačiai paplitęs kitų žmogaus kūno vietų odos defektų plastinei chirurgijai. Šis metodas leidžia perkelti viso storio odos atvartą iš sričių, nutolusių viena nuo kitos. Abu metodai išlieka svarbūs iki šių dienų ir yra naudojami klinikinėje praktikoje.

Tobulėjant technologijoms, įskaitant karines technologijas, atsirado nemažos apimties trauminių sužalojimų, visiškai netekusių organų ir gilių žandikaulių sužalojimų, kuriems reikia kelių etapų plastiko restauravimo naudojant didelio tūrio viso storio atvartus. Šį metodą 1916 metais sukūrė garsus Rusijos oftalmologas V. P. Filatovas. Metodas įsitvirtino pasaulinėje chirurgijoje pagal Filatovo plastinės chirurgijos su apvaliu migruojančiu stiebu pavadinimu.

Būtina priminti, kad su Filatovo vardu siejama dar viena plastinė operacija, kuri taip pat sulaukė pasaulinio pripažinimo – tai keratoplastikos operacija – ragenos persodinimas iš lavono. Tai vienas iš būdų, kaip atkurti regėjimą pacientams, sergantiems katarakta.

Plastinės chirurgijos operacija su apvaliu migruojančiu stiebu pagal Filatovą atliekama keliais etapais.

Pirmas lygmuo. Naudojant du lygiagrečius pjūvius, išpjaunama odos juostelė ir atskiriama nuo fascijos. Juostą galima iškirpti bet kurioje odos raukšlių vietoje. Atvarto dydis skiriasi priklausomai nuo poreikių, tačiau norint užtikrinti jo gyvybingumą būtina, kad atvarto ilgis būtų ne daugiau kaip tris kartus didesnis už jo plotį. Juostos kraštai susiuvami taip, kad susidarytų apvalus kotas. Donoro vietos žaizda sandariai susiuvama. Išėmę siūlus, jie pradeda treniruoti stiebą, kad iš vieno stiebo galo išsivystytų geras kraujo tiekimas. Tam kotas viename gale surišamas gumine juostele, kurią ateityje planuojama perbraukti. Suspaudimo laikas iš pradžių yra 5 minutės, tada kasdien stiebo uždarymo laikas pailgėja 5-10 minučių. Galiausiai jie užtikrina, kad atvartas išliks šiltas ir normalios spalvos 1 valandą. Po to prasideda antrasis etapas.

Antrasis etapas. Atvartas nupjaunamas ir susiuvamas į defektą, jei jis yra šalia. Jei stiebas yra atokiau nuo defekto, tada atvartas perkeliamas į tarpinę vietą, pavyzdžiui, ant plaštakos ar dilbio, ir stiebo treniruotė kartojama. Po treniruotės stiebas vėl nupjaunamas ir perkeliamas į defektą. Priklausomai nuo poreikių, mokymas kartojamas ir po 10-15 dienų atvartas nupjaunamas ir pradedamas plastikinis koto panaudojimas. Ant veido iš stiebo galite modeliuoti nosį, lūpas, skruostą. Atvarto plastiškumas leidžia atkurti daugelį organų, pavyzdžiui, pieno liauką, varpą ir uždaryti didelius bet kurios kūno dalies defektus. Tačiau dėl daugiapakopės plastinės chirurgijos su migruojančiu stiebu, operacija gali trukti kelis mėnesius.

Pastaraisiais metais, tobulėjant mikrochirurgijos technologijoms, pradėta taikyti nemokama viso storio odos atvarto su poodiniu audiniu transplantacija, izoliuojant ir susikertant tiekiantį neurovaskulinį pluoštą. Tokį atvartą galima iškirpti kirkšnies srityje. Atvartas perkeliamas į defekto vietą, o jo kraujagyslinis pedikulas prijungiamas prie netoliese esančio neurovaskulinio pluošto. Jei plastinė operacija atliekama ant veido, tai su veido arterija arba miego arterija. Plastinė chirurgija naudojant mikrochirurgines technologijas žymiai sumažina plastinės operacijos laiką.

KAULIŲ CHIRURGIJOS (osteosintezė, kaulo persodinimas)

Žmogaus kaulo skeleto atkuriamąsias ir plastines operacijas dažniausiai atlieka ortopedas traumatologas. Šios operacijos itin dažnos, nes... XX amžiuje žmogaus sukeltų sužalojimų labai padaugėjo ir jie išplito. Visa tai pareikalavo sukurti ir plačiai naudoti chirurginius kaulų lūžių gydymo metodus.

Chirurginė operacija, atliekama esant kaulų lūžiams, siekiant atvirai sumažinti ir fiksuoti kaulų fragmentus, vadinama osteosinteze.

Osteosintezė leidžia gauti gerą rezultatą tik maksimaliai laikantis visų lūžių gydymo principai:

Kruopštus lūžio sumažinimas pašalinant audinių įsikišimą;

Tvirtas fragmentų kontaktas su suspaudimu;

Kruopštus periosto tvarkymas ir išsaugojimas;

Kaulų fragmentų aprūpinimo krauju išsaugojimas.

Įvairus kaulų fragmentų fiksavimo metodaiŠiuo metu galima suskirstyti į kelias grupes:

--- perkutaninė fiksacija fragmentai naudojant kaulo siūlą, mezgimo adatas, varžtus; Šis fiksavimo būdas naudojamas fiksuoti smulkius kaulo fragmentus, pvz., olekrano, girnelės lūžius, kulkšnių lūžius, šlaunikaulio ir blauzdikaulio kondilus, raktikaulį ir kt.

--- ekstrameduliarinė osteosintezė yra seniausias kaulų fragmentų tvirtinimo būdas ir apima fragmentų surišimą viela arba metalinėmis juostomis; kitas ekstrameduliarinis fiksavimo būdas – fiksavimas kaulinėmis plokštelėmis; Ekstramedulinė osteosintezė naudojant kaulų plokšteles yra plačiai naudojama klinikinėje praktikoje ilgų vamzdinių kaulų lūžių atveju.

--- intramedulinė osteosintezė– fiksavimas intrakauliniais strypais, kaiščiais; intramedulinė osteosintezė naudojant į kaulų čiulpų kanalą įstatytus strypus buvo plačiai išvystyta Antrojo pasaulinio karo išvakarėse ir siejama su vokiečių chirurgo Küncher (1940) vardu; Šiuo metu yra daug įvairių konstrukcijų metalinių kaiščių, skirtų osteosintezei;

--- ekstrafokalinė kompresinė osteosintezė naudojant Ilizarovo aparatus, Gudushauri ir kt.; 50-ųjų viduryje Kurgano traumatologas G. A. Ilizarovas sukūrė originalų lūžių ekstrafokalinės kompresinės fiksacijos prietaisą; fragmentų fiksavimas už lūžio zonos ribų ir suspaudimo sukūrimas leidžia pagreitinti kaulinio audinio regeneracijos procesą; Prietaisas pasirodė esąs ypač naudingas gydant netikrus sąnarius ir persodinant kaulus.

Tačiau lūžių gydymas konservatyviais arba chirurginiais metodais dažnai duoda nepatenkinamų rezultatų. Tokiais atvejais gali atsirasti kaulų deformacijų sutrikus atraminei funkcijai ir kosmetiniai defektai. Kartais dėl didelės traumos gali atsirasti skeleto defektų. Sutrikus kaulo regeneracijos procesui, gali atsirasti netikras sąnarys, kai lūžio vietoje susidaro tik silpnas jungiamojo audinio susiliejimas, neatkuriant visos kaulinio audinio struktūros. Nepatenkinamiems rezultatams reikia pakartotinės operacijos, kuri jau vadinama kaulo persodinimu.

Kaulų persodinimas vadinama kaulinio audinio persodinimo operacija anatominiam atstatymui kaulų struktūros, taip pat skatinti regeneracinius procesus ir kaulų formavimąsi.

Kaip ir persodinant odą, jie skiriasi šių kaulų skiepijimo tipų:

Autoplastika; ---homoplastika; ---heteroplastika; --- aloplastika.

Su autoplastika Naudojamas paties paciento kaulinis audinys. Tokiu atveju kaulo persodinimas gali būti nemokamas, kai kaulo transplantatas neturi ryšių su donoro vieta. Kaulo skiepijimas taip pat gali būti nemokamas, kai išsaugomas šėrimo kotelis. Nelaisvo kaulo skiepijimo pavyzdys yra blauzdikaulio osteoplastinės amputacijos operacija pagal Pirogovą, kai blauzdikaulio pjūvis padengiamas kulno kaulo pjūviu, kuris remiasi į kulno minkštųjų audinių atvartą. regionas (1852). Kitas nelaisvo kaulo skiepijimo pavyzdys gali būti kaukolės defekto uždarymas atliekant osteoplastinę trefinaciją pagal Olivecron, apie kurį buvo kalbama paskutinėje paskaitoje. Per rezekcijos kraniotomiją, kaip taisyklė, jie naudoja aloplastinis plastikas AKR.

Dažniausiai kaulo persodinimas derinamas su osteosinteze, kurios pagalba fiksuojamas ir kaulo transplantatas, ir kaulo fragmentai.

Atliekant autologinį kaulo skiepijimą, kaulai paimami iš klubo sparno. Plastikinė medžiaga taip pat gali būti blauzdikaulio šeivikaulis, šonkauliai ir žievės plokštelė.

Gydant netikrus sąnarius naudojant kaulo transplantacijos metodą kaulo plokštelėGal būt:

Kaulinės freskos skiepijimas;

Stumdomas skiepas pagal Olbi-Kakhutovą;

Kombinuotas kaulo persodinimas su intrakauliniu fiksavimu lazdele;

Kombinuota intraekstramedulinė plastinė chirurgija pagal Chakliną.

Esant dideliems kaulo defektams, pvz., blauzdikauliui, šeivikaulis perkeliamas į blauzdikaulio padėtį. Pastaraisiais metais plastikiniai metodai buvo sukurti naudojant mikrochirurginius metodus. Šiuo atveju osteoperiostealinis atvartas perkeliamas į naują lovą, o jo kraujagyslinis pedikulas prijungiamas prie šalia esančios didelės arterijos. Tokiu būdu atstatomas kaulinio audinio aprūpinimas krauju, gerinami regeneracijos procesai.

Gydant klaidingus sąnarius ir įgimtą ar trauminį galūnių sutrumpėjimą, geri rezultatai gauti taikant kompresinę-distrakcijos osteosintezę Ilizirovo aparatu ir kt.

Kaulų homoplastika su medžiaga, gauta iš žmogaus lavonų, naudojama osteogenezės procesui stimuliuoti uždelsto konsolidavimo ar netikrų sąnarių chirurginio gydymo metu. Homografas liofilizuojamas (džiovinamas vakuume) arba užšaldomas arba konservuojamas formaldehide. Homograftas naudojamas kaulo freskos skiepijimui. Paprastai transplantatas pritvirtinamas prie savo kaulo naudojant ketgutą. Persodintas homotransplantas palaipsniui išnyksta, skatindamas savo kaulo augimą.

Gyvūnų heterobono naudojimas klinikinėje praktikoje dar nėra plačiai paplitęs dėl didelio imuninio aktyvumo.

Kalbant apie plastikų panaudojimą kaulams persodinti, tai jie plačiai naudojami atstatyti dėl traumos ar po ekonomiškos sąnario rezekcijos pažeistų kaulų sąnarinių paviršių.

Bolšakovas OP ir kt. Paskaitos apie operacinę chirurgiją ir topografinę anatomiją. Sankt Peterburgas, 2000 m.

Bolšakovas OP ir kt topografinė anatomija.-Sankt Peterburgas, 2001 m.

Buricho parlamentaras. Bendrieji chirurginių operacijų technologijos pagrindai - Maskva, Rostovas prie Dono, 1999 m.

Voylenko VN ir kt. Pilvo sienos ir pilvo organų operacijų atlasas (Redagavo Ostroverkhov GE.-Maskva, 1965).

Voino-Yasenetsky VF. Esė apie pūlingą chirurgiją. Medgizas, 1965 m.

Godunovo SF. Amputacijos metodai ir būdai – Leningradas, 1967 m.

Zolotareva TV ir kt. Chirurginė galvos anatomija. – Maskva, 1968 m.

Zolotko YL. Topografinės žmogaus anatomijos atlasas. Trijuose tomuose. – Maskva, 1976 m.

Klinikinė anatomija ir operatyvinė chirurgija (užduotys ir klausimai) (Redagavo VK Tatjančenko. – Rostovas prie Dono, 2000 m.

Kovanovas V. V. ir kt. Chirurginė anatomijažmogaus galūnes. – Maskva, 1983 m.

Kukudžanovas NI. Kirkšnies išvarža. – Maskva, 1969 m.

Lopukhin YM. Topografinės anatomijos ir operacinės chirurgijos paskaitos. – Maskva, 1994 m.

Lubotsky D. N. Topografinės anatomijos pagrindai. – Maskva, 1953 m.

Mirsky MB Chirurgija nuo senovės iki šių dienų - Maskva, „Mokslas“. 2000 m.

Nikitina TD ir kt. Žmogaus fascijos ir ląstelių erdvių topografinė anatomija. – Novosibirskas, 2001 m.

Operatyvinė urologija (Glukharev AG ir kt. – Maskva, 1986).

Vaikų operacinė chirurgija (Redagavo EM Margorin. – Leningradas, 1967 m.

Operacinė chirurgija su topografine vaikystės anatomija (redagavo Isakov YuF ir kt. - Maskva, 1989).

Operacinė chirurgija ir topografinė anatomija. (Redagavo V. V. Kovanovas. – Maskva, 1985 m.

Ostroverkhovas GE. Paskaitos apie operacinę chirurgiją. – Leningradas, 1976 m

Ostroverkhov GE ir kt. Operacinės chirurgijos ir topografinės anatomijos kursas. Maskva, 1963 m.

Semenov GM ir kt. Chirurginis siūlas. – Sankt Peterburgas, 2001 m

Sleptsov IV ir kt. Mazgai chirurgijoje. – Sankt Peterburgas, 2000 m.

Širdies ir kraujagyslių chirurgija (red. VI Burakovsky), Maskva, 1989 m

Topografiniai ir anatominiai naujagimio bruožai (red. EM Margorin), Leningradas. 1977 m

Chirurginė krūties anatomija (red. AN Maksimenkovas), Leningradas, 1955 m

Chirurginė pilvo anatomija (red. AN Maksimenkov), Leningradas, 1972 m