I. V. Davydovsky (1941), Yu. P. Edel (1957), N. I. Krakovsky a Yu. Ya. Gritsman (1967), B. M. Khromov (1972), G. G. Karavanov a V. V. Korshunova (1974), M. R. Rokitsky (1977) , A. I. Rybakov (1988) a i. I. V. Davydovsky označuje medicínske chyby svedomité klamanie lekára v dôsledku alebo nedokonalosti lekárskej vedy, alebo špeciálneho priebehu ochorenia u konkrétneho pacienta alebo nedostatočných skúseností a znalostí lekára. Chyby delí na subjektívne (nedostatočné vyšetrenie, neznalosť, ľahkosť a ostražitosť úsudkov) a objektívne (nedokonalosť lekárskej vedy, príliš úzka špecializácia, náročnosť výskumu). Pri analýze konkrétnych chýb treba odsúdiť neodôvodnený subjektivizmus pri posudzovaní faktov; objektívne dôvody naznačujú, že niektoré chyby sú nevyhnutné.
V. M. Smolyaninov (1970) vyčlenil dve kategórie príčin chýb lekárov. K prvému pripisoval nedokonalosť lekárskej vedy, k druhému - nedostatočné primárne povedomie lekára o. stav a perspektívy rozvoja lekárskej vedy a praxe (nedostatky v medicínskom vzdelávaní, hraničiace s negramotnosťou alebo nedostatky lekárskej kultúry); diagnostická a terapeutická štandardizácia, ktorá sa mení na šablónu pre liečenie; používanie zastaraných diagnostických a liečebných metód; nedostatočné praktické skúsenosti; osobitné okolnosti pri poskytovaní pomoci, ktoré si vyžadujú rýchle rozhodnutia a opatrenia; nehody. Výsledkom chýb je absencia očakávaného diagnostického alebo terapeutického účinku, spôsobenie poškodenia zdravia pacienta alebo jeho smrti. Kritériom, ktoré určuje lekársku chybu, je chyba svedomia. Známe sú aj iné klasifikácie príčin chýb. I. I. Benediktov (1977) navrhol klasifikáciu, ktorá poskytuje príčiny diagnostických chýb objektívneho, zmiešaného a subjektívneho charakteru. Táto klasifikácia zahŕňa faktory, ktoré môžu viesť k diagnostickým chybám. Najkompletnejšiu klasifikáciu medicínskych chýb uvádza M. R. Rokitsky (1977).
/. Diagnostické chyby:
a) revidovaná diagnóza (lekár počas vyšetrenia u pacienta nezistí známky ochorenia, považuje ho za zdravého). Napríklad dystrofická forma periodontitídy sa považuje za senilnú involúciu kosti alveolárneho procesu;
b) čiastočne revidovaná diagnóza (hlavná diagnóza bola stanovená, ale nebola stanovená žiadna sprievodná diagnóza). Napríklad bola stanovená diagnóza submandibulárneho flegmónu, ale nebolo preukázané, že pacient má diabetes mellitus;
c) nesprávna diagnóza. Napríklad bola diagnostikovaná "radikulárna cysta" a pacient má adamantinom;
d) čiastočne chybná diagnóza (hlavná diagnóza je správna, ale vyskytujú sa chyby v diagnostike komplikácií a sprievodných ochorení). Napríklad bola stanovená diagnóza "flegmóna pterygomandibulárneho priestoru", ale bolo vidieť, že to bolo komplikované flegmónou infratemporálneho a pterygopalatínového priestoru. 2.
Lekársko-taktické chyby:
a) pri určovaní indikácií na neodkladnú alebo neodkladnú starostlivosť. Napríklad bola diagnostikovaná „začiatočná flegmóna submandibulárnej oblasti“, lekár nerobí pitvu a čaká, kým bude niekoľko takýchto pacientov;
b) pri výbere liečebného režimu (stacionárneho alebo ambulantného). Napríklad so slinným kameňom, ktorý sa nachádza v slinnej žľaze, operujú ambulantne; chyba - je potrebné operovať v nemocnici;
c) v lekárskej taktike. Chybná liečba (zanedbanie určitých metód terapie). Napríklad pri liečbe chronickej osteomyelitídy sa nepoužívajú fyzikálne metódy ani proteolytické enzýmy. Nevhodné používanie antibiotík (žiadny antibiogram, žiadne antimykotiká).
a) pri inštrumentálna metódaštúdie (ruptúra Wartonovho ductusu so zavedením širšej sondy ako je priemer ductusu, alebo perforácia dna čeľustnej dutiny s nepresným nasnímaním otvoru | Tzuba);
b) pri vykonávaní operácií prístupu k ohnisku. Napríklad pri otváraní flegmóny sa urobil veľmi malý rez. Ukazuje sa úzka, hlboká "studňa" vo forme lievika, odtok hnisu je slabý, je ťažké zastaviť krvácanie.
Chybové stavy:
a) kritické situácie vyžadujúce naliehavé rozhodnutia alebo kroky lekára. Napríklad odstránenie zuba, ktorého koreň je v hemangióme, začalo hojné krvácanie, ktoré je ťažké zastaviť; alebo otvorenie flegmóny bez krvných testov u pacienta s chronická leukémia ak táto operácia nebola vykonaná zo zdravotných dôvodov. „Uskutočnenie operácie je viac-menej otázkou techniky, zatiaľ čo zdržanie sa operácie je zručná práca rafinovaného myslenia, prísnej sebakritiky a najjemnejšieho pozorovania,“ povedal Kulenkampf;
b) chyby v organizácii zdravotnej služby. Preťaženie lekára; presmerovanie ho na vykonávanie úloh, ktoré nesúvisia s pacientmi; umiestnenie v jednej ambulancii terapeutov (zubné lekárstvo) a chirurgov (extrakcia zubov); tabuľka nie je správne vybavená (rôzne lieky, ktoré nie sú potrebné pre tohto pacienta), čo prispieva k zavedeniu nesprávnych liekov;
c) únava lekára. Ťažká bezsenná služba, dlhotrvajúca ťažká prevádzka vedúca k zníženiu pozornosti atď.;
d) nezdravá morálna klíma v inštitúcii. „Sed-up“, nervozita, nedôvera, ohováranie * podkopávajú lekárovi sebavedomie, bránia mu dať silu, skúsenosti, vedomosti pacientovi;
e) chýbajúca systematická a principiálna analýza medicínskych omylov vytvára atmosféru nenáročnosti, vzájomného odpúšťania, potláčania chýb, chybných kalkulácií a zlyhaní. Všetky chyby by sa mali analyzovať a prediskutovať. Skutočný úžitok zo štúdia chýb bude o to účinnejší, ak bude lekár, ktorý to urobil, najchytrejší. Analýza chýb by sa mala vykonávať na všetkých úrovniach v duchu dobrej vôle a kamarátskej pomoci.
Jednou z podmienok vedúcich k vzniku medicínskych omylov je mylná predstava v našej spoločnosti, že lekárska starostlivosť by mala byť klasifikovaná ako sektor služieb. Tento hlboko chybný názor znehodnocuje prácu lekára, zjednodušuje jeho nezištnú činnosť a nevystihuje jej podstatu (ochranu verejného zdravia). Práca lekára sa nedá porovnávať s prácou kaderníka, krajčíra, predavača a pod.
Výsledok liečby do značnej miery závisí od postoja pacienta k lekárovi. Mala by byť založená na rešpekte a dôvere, spočívajúcej v nespochybniteľnom vykonávaní denného režimu v nemocnici, presnom a včasnom plnení všetkých lekárskych predpisov a všestrannej pomoci lekárovi pri rýchlej porážke choroby. Často pacient prichádza k lekárovi po vyšetrení jeho choroby; informácie o tom dostal od priateľov, častejšie ide o dezinformácie, lebo takýto pacient nemá klinické myslenie, ak sám nie je lekár. Pacient sa dohaduje s lekárom, učí, píše sťažnosti, pričom konanie svojho ošetrujúceho lekára považuje za chybné. Takýto pacient nevie a nechce vedieť, že medicína má ešte ďaleko k dokonalosti, že existujú choroby, ktoré sa ťažko liečia.
Ako už bolo uvedené, kvalita práce lekára závisí od jej kvality - je veľmi ťažké pracovať vo všeobecnej ordinácii, kde je v blízkosti ston, plač a krv susedného pacienta, čo v žiadnom prípade prispieť k analytickému mysleniu lekára pri anamnéze, vyšetrení a diagnostike. To všetko samozrejme negatívne ovplyvňuje pacienta.
Podľa I. T. Maltseva (1959) v dôsledku nedostatočného školenia a informovanosti dochádza u mladého lekára k chybám v 17,8 % prípadov; v 26% - v dôsledku neuspokojivého vyšetrenia pacienta.
Podľa Yu.P. Edela (1957) sa 37,5 % chybných diagnóz stanoví ambulantne kvôli obmedzeniu času vyšetrenia pacienta, 29,5 % – kvôli neskúsenosti lekára, 10,5 % – kvôli jeho nedbanlivosti.
Podľa NV Maslenkovej (1969) je frekvencia nesprávnych diagnóz vo všetkých nemocniciach (stomatologickí pacienti) 7,3 %. Chyby v diagnostike boli častejšie pri zápalových ochoreniach – 13.5
%; špecifické zápalové ochorenia maxilofaciálnej oblasti -19,3 %; pri chorobách slinné žľazy- 9 %; pri vrodené chyby vývoj -2 %; so zraneniami - 3,3 %. 13,3 % pacientov bolo poslaných do nemocnice bez diagnózy. Okrem toho prevažovali pacienti s úrazmi -3 1,7 %, s odontogénnou sinusitídou - 23,8 %, s vrodenými chybami - 26,5 %, s ochoreniami slinných žliaz - 22,4 %,
Yu.I. Vernadsky a G. P. Vernadskaya (1984) rozdeľujú príčiny chýb, s ktorými sa stretávajú v praxi zubných chirurgov, do 4 skupín.
Prvá skupina: neúspešná voľba povolania zubného lekára-chirurga uchádzačom; štúdium na vyššej zubnej vzdelávacej inštitúcii s neaktívnym, neskúseným alebo málo kompetentným učiteľom; nedostatočná usilovnosť v štúdiu chirurgickej stomatológie na vysokej škole a prax; zlá organizácia vzdelávacej a výskumnej práce študentov na univerzite; zriedkavé alebo pasívne absolvovanie školenia doktorom v kurzoch v inštitútoch pokročilého vzdelávania; neúčasť na zasadnutiach vedeckých spoločností zubných lekárov; nedostatok alebo strata záujmu o čítanie domácej alebo zahraničnej vedeckej literatúry o chirurgickej stomatológii. To všetko vedie k nízkej odbornej spôsobilosti a odbornej príprave, nevyhnutne vedie k hrubým chybám v práci.
Druhá skupina: nedostatočné zabezpečenie stomat
logické inštitúcie s vybavením, ktoré umožňuje využívať moderné metódy (biochemické, cytologické, polarografické, potenciometria, termovize, elektromyografia, rádiometria, tomorentgenografia a pod.) na diagnostiku ochorení.
Tretia skupina: výnimočnosť (netypický priebeh) radu ochorení, ktorá je nebezpečná najmä vtedy, ak je lekár príliš sebavedomý alebo sa bojí pred kolegami odhaliť svoju nevedomosť.
Štvrtá skupina: nedostatočne premyslené plánovanie všetkých detailov nadchádzajúcej operácie; nedostatočné vybavenie chirurga nástrojmi a prístrojmi potrebnými na operáciu; jej nedostatočná anestetická podpora a pod.
Aj A. I. Rybakov (1988) rozdeľuje chyby v zubnom lekárstve do 4 skupín: 1.
Nepredvídateľné chyby. Lekár koná správne, ale v procese liečby vznikajú nepredvídané situácie. 2.
V dôsledku nedbanlivosti alebo nedbanlivosti lekára (iných zdravotníckych pracovníkov); vznikajúce pri príjme v nevhodných podmienkach (zlé osvetlenie, staré zariadenie). 3.
Vzhľadom na nízku odbornú prípravu lekára, jeho neskúsenosť. 4.
Kvôli nedokonalosti diagnostických metód, zdravotníckych zariadení, prístrojov.
Miera prijímania pacientov je taká vysoká, že nie je možné prijať viac; zakorenené neomylné prijímanie všetkých podľa zásady „aby neboli žiadne sťažnosti“ by sa malo odsúdiť ako kruté. Na ambulantnej chirurgii termín u zubára je potrebné vylúčiť množstvo podobných chorôb, odhaliť podstatu tejto choroby, byť schopný počúvať a pozorovať pacienta, analyzovať údaje; niekedy sú potrebné konzultácie lekárov iných špecializácií, rádiografia, sialografia atď.. Prirodzene, pridelený čas na kvalitatívne vyšetrenie nestačí, v dôsledku toho sa môžu vyskytnúť chyby. V podmienkach maxilofaciálnej nemocnice stomatochirurg zistí chybu lekára kliniky pri diagnostike napríklad flegmóny, najmä temporálnej, infratemporálnej a pterygopalatínovej oblasti. Podľa GI Semenčenka (1964) je zápal podčeľustnej oblasti spôsobený ochorením slinných kameňov často diagnostikovaný ako akútna odontogénna osteomyelitída dolnej čeľuste; rovnaká diagnóza sa robí s exacerbáciou periradikulárnych a folikulárnych cýst a akútnou sinusitídou; pri vnútrokostných malignitách len na podklade akútna bolesť zuby alebo zub je tiež diagnostikovaný s akútnou odontogénnou osteomyelitídou.
Podľa V. S. Kovalenka (1969) asi 30 % pacientov s ochorením slinných kameňov bolo mylne liečených ambulantne na tonzilitídu, glositídu, submandibulárnu flegmónu, flegmónu dna úst, tuberkulózu a rakovinové lézie lymfatických uzlín. Na chybnú taktiku zubných lekárov pri liečbe zlomenín čeľuste poukazuje fakt, že až 92 % obetí je prijatých na kliniku bez imobilizácie (Yu. I. Vernadsky, 1969). Zo 467 pacientov so zlomeninami dolnej čeľuste len 233 (50,6 %) malo správnu diagnózu (PV Chodorovich, 1969). Počas rekonštrukčných operácií na tvári sa robia chyby pri plánovaní chirurgických zákrokov v dôsledku neúplného vyšetrenia a analýzy existujúceho defektu u pacienta; je chybou obnoviť nejaký orgán na tvári bez podpory potrebnej na tento účel, alebo „... prestrihnutie kožnej pásky na Filatov stopku v oblasti ohybu lakťa“ (N. M. Mikhalson, 1962), čo môže viesť k poraneniu hojenie sekundárnym zámerom, zjazvenie a kontraktúra predlaktia. "Hlavným dôvodom mnohých chýb vedúcich k reoperáciám je to, že sa zvýšila operačná aktivita lekárov a väčšina zubárov a chirurgov stále nemá hlboké znalosti o cheil a uranoplastike. Stehy na pere sú aplikované nahrubo, sliznica je zošitá." medzi okrajmi kože škrupina;v predvečer úst nerobte rezČastou chybou zubných lekárov je iracionálne, nevhodné, nerozlišujúce používanie antibiotík, čo vedie k rozvoju kmeňov mikroorganizmov odolných voči antibiotikám, k dysbakterióze, kandidóze. bezchybnej taktiky pri užívaní liekov je potrebné dodržiavať základné princípy racionálnej antibiotickej terapie.
Negatívne dôsledky činnosti zubného lekára môžu byť spojené s úrazom, ktorý sa chápe ako nepriaznivý výsledok lekárskeho zásahu spôsobený náhodnými okolnosťami, ktoré nemohol predvídať a zabrániť, napríklad, idiosynkrázia anestetika (A.P. GrGomov, 1979 ). V súdnolekárskej literatúre sa opisuje prípad smrti po mazaní ďasien dikainom pred extrakciou zuba (I. A. Kontsevich, 1983). Pri obhliadke mŕtvoly neboli zistené žiadne zmeny, ktoré by vysvetľovali príčinu smrti, ani žiadne nečistoty v dikaíne. Žiaľ, v praxi zubných lekárov sa vyskytujú úrazy, ktoré nemožno predvídať. Uvažujme o niektorých z nich.
29-ročnej pacientke vytrhli zub, po čom veľmi zbledla, zreničky sa jej rozšírili, pulz sa jej stal nitkovým a nastala smrť (G. Ya. Pekker, 1958). E. G. Klein a A. Ya. Krishtul (1969) popisujú 2 prípady úmrtia po extrakcii zuba: u 20-ročného pacienta došlo k úmrtiu na asfyxiu spôsobenú Quinckeho edémom, u 43-ročného pacienta - od r. akútna nedostatočnosť kôry nadobličiek.
Tu je príklad medicínskeho omylu z našej praxe.
Pacient N. vo veku 57 rokov sa v roku 1967 sťažoval na opuch mäkkých tkanív tváre a nepohodlie na spodnej čeľusti vpravo. Pred 3 mesiacmi mal čiastočnú snímateľná protéza zuby v dolnej čeľusti. Korene 65 | zuby pred odstránením protetiky. Z anamnézy sa zistilo, že dedičnosť nebola zaťažená, bol prakticky zdravý, ale často pil alkoholické nápoje a veľa fajčil. Pri vyšetrení bola zistená mierna asymetria tváre v dôsledku edému mäkkých tkanív v oblasti pravého uhla dolnej čeľuste. Ústa sa otvárajú na 2,5-3 cm.Regionálne maxilárne lymfatické uzliny vpravo sú mierne zväčšené, na palpáciu nebolestivé, pohyblivé, vľavo nie sú hmatateľné.
Na hornej čeľusti kompletná snímateľná zubná protéza vyrobená 4
pred rokmi, na dne - čiastočne snímateľná zubná protéza, vyrobená súčasne. Na pravej časti alveolárneho základu spočíva na pohyblivých koreňoch 651 zubov. Sliznica okolo koreňov je ostro hyperemická, ulcerovaná. Okraje vredu sú hladké, nie zahnuté. Medzi okrajmi koreňov a základňou protézy sú porušené oddelené oblasti ulcerovanej sliznice.
Diagnóza chronickej koreňovej parodontitídy 65 | zuby, dekubitálny vred sliznice alveolárneho výbežku“. Korene sa ľahko odstránili v mandibulárnej anestézii (4 ml 2% roztoku novokaínu). Krvácanie bolo významné, neadekvátny zásah. Po tamponáde jodoformovou gázou sa krvácanie nezastavilo; bola vykonaná tamponáda a sutúra zubných lôžok katgutom. Pri šití sa tkanivá ľahko trhali a rozširovali, čo viedlo k zvýšenému krvácaniu. Po zastavení krvácania bol pacient prepustený domov s upozornením, aby zavolal „ ambulancia» v prípade obnovenia krvácania. Na druhý deň pacient prišiel so sťažnosťou na ostrú bolesť a narastajúci opuch tváre vpravo. Silná bolesť a výrazná asymetria tváre v oblasti pravého uhla dolnej čeľuste nezodpovedali závažnosti zákroku. Bolo podozrenie na rakovinový vred. S diagnózou Susp* ulcus maligna bol pacient odoslaný do Kyjevského výskumného onkologického ústavu, kde mu diagnostikovali rakovinu dolnej čeľuste, inoperabilnú. Po radiačnej terapii sa veľkosť nádoru zmenšila. Pacient bol prepustený domov a bol pod dohľadom onkologickej ambulancie. Po 3,5 mesiacoch sa však rast nádoru obnovil, znova sa objavil ostrá bolesť. Pacientovi v onkologickej ambulancii sa podarilo prečítať záznamy v histórii svojho ochorenia s pomocou „priateľov“ – zdravotníkov, rozlúštiť ich a zistiť skutočnú diagnózu. Pri ďalšom záchvate bolesti (morfín už nepomáhal) pacient spáchal samovraždu.
V tomto prípade došlo k niekoľkým chybám. Prvý je diagnostický: lekár pre svedomitý blud a zložitosť priebehu choroby nedokázal rozlíšiť rakovinový vred od dekubitálneho; vznik komplikovaného kazu a prítomnosť zubnej protézy spôsobili porušenie ústnej sliznice. Druhá je organizačná: pacient by nemal mať
dostať do rúk anamnézu, z ktorej prepísal diagnózu. Správanie zdravotníckeho personálu bolo deontologicky neprijateľné.
Uvádzame príklad chyby mladého lekára, ktorého sebavedomé činy viedli k smrti pacienta.
Pacient M. vo veku 80 rokov sa v roku 1981 prihlásil na zubnú kliniku Kyjevského lekárskeho ústavu pre chronickú parodontitídu_7_| zub. Zub mal byť odstránený. Po narkóze bol urobený pokus o vybratie zuba kliešťami, no zub sa neuvoľnil. Berúc do úvahy zmeny čeľuste súvisiace s vekom, navrhli sme lekárovi, aby pomocou štrbinovej frézy a vŕtačky odstránil vestibulárnu stenu alveolárneho výbežku, pílil a obnažil bukálne korene, čo by malo uľahčiť extrakciu zuba. Lekár s nami súhlasil, ale pokračoval v uvoľňovaní zuba pomocou klieští a výťahov. Vďaka vynaloženiu veľkého úsilia bol odstránený 7. zub spolu s časťou alveolárneho výbežku, dnom čeľustnej dutiny a tuberkulom hornej čeľuste. Začalo silné krvácanie, ktoré sa nedalo zastaviť. Pacient bol urgentne hospitalizovaný na maxilofaciálnom oddelení, kde aj napriek prijatým opatreniam zomrel.
Lekár nepoznal zvláštnosti extrakcie zubov u starších a senilných ľudí, ktorí majú osteoporózu a osteosklerózu, nepružnosť kostných stien alveolárneho výbežku, splynutie koreňov zuba s kosťou - synostózu a aplikoval nesprávny spôsob extrakcie zubov. . Ak by sa aplikovali metódy odporúčané skúsenými kolegami, k tragédii by nedošlo.
Lekár musí mať odvahu priznať si chyby. Ich zatajovanie je dôsledkom falošnej predstavy o autorite lekára alebo nadmernej pýchy.
Analýza a analýza chýb majú veľkú výchovnú hodnotu, ale musia sa vykonávať láskavo. Nemôžete odsúdiť kolegu, ktorý urobil chybu, "za chrbtom." Na lekárskych konferenciách by pri analýze chýb mala vládnuť nestrannosť, kolegialita a obchodná atmosféra.
Pri analýze chýb zubných lekárov môžeme konštatovať, že sú založené na nedostatočnej odbornej príprave, nedostatku podmienok na poskytovanie potrebnej lekárskej starostlivosti na správnej úrovni, formálnom, niekedy nedbalom prístupe k pacientom. Preto erudovanosť a kultúra, neustále sebavzdelávanie a sebavzdelávanie, vysoká morálny charakter, profesionálna poctivosť, prejavujúca sa vo vedomí omylu.
IN lekárska praxČasto dochádza k situáciám, keď sa pre chyby zdravotníkov pacienti vážne zrania alebo dokonca zomrú. Najčastejšie lekári opisujú takéto situácie ako neúmyselný čin. Ak sa však preukáže, že príčinou tragédie bola lekárska nedbanlivosť alebo neopatrnosť lekára, omyl sa rýchlo zmení na trestný čin, za ktorý bude lekár potrestaný.
Vlastnosti a klasifikácia lekárskych chýb
Zákonodarca zatiaľ jasne nedefinoval pojem medicínska chyba. Krátko sa s ním môžete stretnúť v Základoch ruskej legislatívy o ochrane zdravia a federálnom zákone „O povinnom poistení pacientov pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti“. Trestná legislatíva zároveň neobsahuje vôbec žiadne normy venované tomuto pojmu.
Preto môže byť znenie definície veľmi rôznorodé. Najčastejšie existujú takéto interpretácie pojmu lekárska chyba podľa klasifikácie:
- neschopnosť zdravotníckeho pracovníka využiť teoretické poznatky z oblasti medicíny v praxi a ponechanie pacienta bez kvalifikovanej pomoci v dôsledku nečinnosti ošetrujúceho lekára;
- nesprávna diagnóza pacienta a nesprávne predpísané lekárske postupy v dôsledku bludu lekára;
- lekárska chyba pri plnení svojich pracovných povinností v dôsledku bludu, ktorý nemá pod sebou žiadny corpus delicti;
- výsledok odbornej činnosti lekára, ktorý sa nejakým zanedbaním pomýlil vo svojom odbore, ale v žiadnom prípade to nesúvisí s nečinnosťou alebo nedbanlivosťou.
Nech už si používateľ zvolí akúkoľvek interpretáciu, výsledok bude stále rovnaký. V závislosti od prijatej škody môže pacient napísať sťažnosť na lekára alebo sa obrátiť na súd.
V dôsledku chyby je zdravie pacienta vystavené bezprecedentnému nebezpečenstvu, ktoré môže viesť až k smrti.
Lekárska chyba sa v podstate vzťahuje na všeobecné pojmy, a preto sa klasifikuje podľa týchto trestných činov:
- Článok 109 Trestného zákona Ruskej federácie - spôsobenie smrti z nedbanlivosti;
- Článok 118 Trestného zákona Ruskej federácie - spôsobenie ujmy na zdraví so zvýšenou závažnosťou z nedbanlivosti;
- Článok 124 Trestného zákona Ruskej federácie - nečinnosť zdravotníckeho personálu a neposkytnutie včasnej pomoci.
V krajinách západná Európa a USA majú predpisy v medicínskom priemysle a každá chyba je porušením schválených pravidiel. Preto bude porušovateľ zodpovedný za svoje pochybenie. V Rusku sa takáto súdna prax neuplatňuje, a preto môže byť neskutočne ťažké dokázať, že lekár pochybil z nedbanlivosti alebo z iných dôvodov. Ak sa však preukáže, že lekár mal všetky potrebné znalosti a zdroje na poskytnutie včasnej pomoci, ale za určitých okolností to neurobil, bude uznaná nedbanlivosť lekárov, za čo bude zodpovedný.
V každej situácii bude zákon v prvom rade stáť na strane obete, pretože lekárska chyba sa považuje za trestný čin. Má však veľmi veľké množstvo funkcií, vrátane:
- Najčastejšie sa chyba vyskytuje v dôsledku nehôd a neznamená to žiadne zlé úmysly zo strany zdravotníckeho personálu. To už umožňuje zmierniť trest ošetrujúcemu lekárovi, ak sa nepreukáže, že jeho konanie (nečinnosť) má zlomyseľný charakter.
- Objektívny základ pre výskyt chyby môže pozostávať z viacerých faktorov vrátane nepozornosti, nedostatku skúseností a kvalifikácie a nedbanlivosti. Všetky môžu slúžiť ako dôvod na zmiernenie trestu.
- Subjektívnymi príčinami chýb lekárov je ignorovanie schválených pravidiel, zanedbávanie liekov a nedbalosť pri akýchkoľvek vyšetreniach. Takéto dôvody v súdnom konaní môžu viesť k zvýšenej zodpovednosti.
Aby bolo možné určiť, v akej fáze práce s pacientom došlo k chybám, zvyčajne sa klasifikujú do nasledujúcich typov:
- diagnostické, ktoré sú najčastejšie, v štádiu vyšetrenia pacienta, lekár neberie do úvahy špecifiká ľudského tela a robí nesprávnu diagnózu;
- organizačné, súvisiace s nedostatkom materiálneho zabezpečenia zdravotníckeho zariadenia, ako aj nedostatočnou úrovňou lekárskej starostlivosti;
- terapeutické a taktické chyby, k tomuto druhu dochádza na základe chybnej diagnózy a prijaté lekárske opatrenia môžu viesť k zhoršeniu zdravotného stavu človeka;
- deontologické, spojené s neuspokojivým psychofyzickým stavom lekára a jeho nesprávnym prístupom k pacientom, ich blízkym a ostatným zdravotníckym personálom;
- technické, sú spojené s nesprávnym vyhotovením zdravotnej dokumentácie alebo prepustením pacienta;
- farmaceutické, ktoré sa objavujú v dôsledku skutočnosti, že odborník nesprávne určuje indikácie a kontraindikácie a tiež nevenuje pozornosť kompatibilite rôznych skupín liekov.
Ak sa chcete tejto téme ponoriť ešte ďalej a zistiť, čo je to lekárske tajomstvo, tak si o tom prečítajte.
Príčiny lekárskych chýb
Lekárska chyba nastáva, keď určitú akciu alebo nečinnosť zdravotníckeho pracovníka spôsobila zhoršenie stavu pacienta alebo smrť. Ak sa zistí, že chyba priamo súvisí s neopatrným prístupom k popisu práce alebo nedbalosťou, lekár bude potrestaný.
Dôvody, ktoré viedli k objaveniu sa lekárskych chýb, sú subjektívne a objektívne. Najmarkantnejším príkladom objektívnej príčiny je atypické správanie choroby a jej vplyv na zdravie človeka. Ak sa teda objaví nový kmeň vírusu, ktorý ešte nie je dostatočne preskúmaný a v dôsledku liečby dôjde k poškodeniu, lekár nenesie zodpovednosť, pretože v tomto prípade bude chyba spôsobená nedostatkom úmyslu.
Pokiaľ ide o subjektívny dôvod, tu bude situácia trochu iná. Takže chyba môže nastať v dôsledku nedostatku skúseností lekára, nesprávneho vyplnenia zdravotnej dokumentácie alebo nevhodného správania.
Trestná zodpovednosť bude stanovená v súlade so súčasným legislatívnym rámcom.
Charakteristika trestného činu
Keďže neexistuje samostatná norma pre lekárov, ktorí pochybili v odbornej sfére, a priori sa nedbalé konanie zdravotníckeho personálu považuje za zanedbanie služobných povinností, ktoré sú určené na reguláciu odborných činností.
Ako úradník môže lekár spáchať trestný čin v situáciách, keď pacient zomrel, alebo sa jeho zdravotný stav prudko zhoršil. Vzhľadom na to bude corpus delicti pozostávať z rôznych faktorov:
- Objektivita. Vyjadruje sa v prítomnosti určitých povinností a pokynov, ktoré lekár zanedbal z nedbanlivosti, nevšímavosti k detailom alebo podcenenia závažnosti ochorenia. Ak však choroba vykazuje atypické znaky, potom bude príčinná súvislosť neistá a zdravotnícky personál bude oslobodený od trestu.
- Subjektivita, vyjadrená prítomnosťou lekára, ktorého činy viedli k objaveniu negatívne dôsledky pre zdravie pacienta alebo smrť.
- Menejcennosť, ktorá spočíva v zafixovaní udalosti (zhoršenie zdravotného stavu alebo úmrtia), ktorá je priamo závislá od predpísaných liečebných postupov a zvoleného spôsobu liečby.
Ak sú prítomné všetky tri faktory, potom bude trestný čin lekára klasifikovaný podľa článku 293 Trestného zákona Ruskej federácie a bude stanovený určitý druh trestu za nedbanlivosť lekárov. Kvalifikovaní právnici za zanedbanie lekárskej starostlivosti vám pomôžu dosiahnuť spravodlivosť.
Zodpovednosť za zanedbanie lekárskej starostlivosti
Zodpovednosť za lekársku chybu môže byť troch typov:
- Disciplinárne. V tejto situácii chybu odhalilo interné vyšetrovanie a dôkladný rozbor konania lekára. Ak je spôsobená škoda zanedbateľná, bude porušovateľovi uložená pokuta, bude poslaný na rekvalifikáciu, zbavený funkcie alebo preložený na iné pracovisko. V zošite lekára sa objaví aj pokarhanie.
- Civilné právo. Ak v dôsledku konania lekára vznikne pacientovi ujma, môže požadovať peňažnú náhradu vrátane náhrady škody, nákladov na všetky ďalšie lieky a starostlivosť a morálnu náhradu.
- Trestné konanie zavedené v situáciách, keď používateľ dostal neštandardné lekárske služby s následkom vážneho ublíženia na zdraví alebo smrti. V situáciách, keď ide o nepatrnú škodu, nebude možné začať trestné stíhanie lekára. Okrem toho dôjde k odňatiu práva zapojiť sa lekárska prax v dohľadnej dobe počas určitého časového obdobia.
Ako príklad trestného konania na túto tému môžeme uviesť nasledovné situácie:
- bol vykonaný nezákonný potrat, v dôsledku ktorého bola žena vážne zranená alebo zomrela, porušovateľ bude potrestaný podľa časti 3 článku 123 Trestného zákona Ruskej federácie;
- z dôvodu nedbanlivosti lekára bol pacient infikovaný HIV, v tejto situácii si lekár odpyká trest odňatia slobody na 5 rokov v súlade s ustanoveniami časti 4 článku 122 Trestného zákona Ruskej federácie;
- nezákonná lekárska a farmaceutická pomoc bude potrestaná podľa časti 1 článku 235 Trestného zákona Ruskej federácie, ak rozprávame sa smrteľná, vec bude zaradená do 2. časti čl. 235 Trestného zákona Ruskej federácie, ale bude to ťažké a bude potrebný dobrý právnik;
- neposkytnutie pomoci, ktoré má za následok poškodenie média alebo mierny stupeň sa bude posudzovať podľa čl. 124 Trestného zákona Ruskej federácie, ak sú zranenia vážnejšie, zdravotnícky pracovník sa bude riadiť časťou 2 článku 124 Trestného zákona Ruskej federácie;
- v prípade preukázaného prípadu lekárskej nedbanlivosti a zanedbania platných predpisov bude zodpovedná osoba odsúdená v súlade s časťou 2 článku 293 Trestného zákona Ruskej federácie.
Upozorňujeme, že poškodený má nárok na náhradu škody v plnej výške.
Ak sa začne trestné stíhanie, obeť má tiež právo žalovať o náhradu spôsobenej škody. Toto je uvedené v čl. 44 Trestného poriadku Ruskej federácie zákonodarca nestanovuje jasné veľkosti peňažnú náhradu, pretože výšku škody v peňažnom vyjadrení bude musieť užívateľ posúdiť samostatne.
Stojí za to povedať, že výška náhrady bude pozostávať z materiálnych a morálnych škôd. V prvom prípade to bude zahŕňať všetky náklady na nákladnú liečbu a nákup liekov, ako aj platbu za doplnkovú opatrovateľskú službu. Ak je používateľ zakázaný, bude sa to tiež brať do úvahy. Pokiaľ ide o morálnu ujmu, obeť môže žiadať akúkoľvek sumu, pokiaľ jej výška nie je príliš prehnaná.
Kam ísť a ako dokázať lekársku chybu
Zákon vždy chráni záujmy pacienta, preto sa nebojte brániť svoj názor. V prípadoch, keď dôjde k lekárskej chybe, ktorá obeť stojí zdravie alebo život, používatelia budú musieť kontaktovať nasledujúcich úradníkov a úrady:
- Správa zdravotníckeho zariadenia. Vedenie kliniky bude musieť problém podrobne objasniť a poskytnúť dôkazy. Po úradnom vyšetrovaní, ak sa preukáže vina, bude zdravotník disciplinárne zodpovedný.
- Poisťovňa. Ak dôjde k poisteniu, poškodený alebo jeho zástupca bude musieť navštíviť poisťovateľov a vysvetliť im situáciu, začne sa vyšetrenie, ktoré ukáže, či je zdravotnícky personál v súčasnej situácii skutočne vinný. Ak sa potvrdí verzia žiadateľa, lekárovi a klinike budú uložené sankcie.
- súdy. Tu je potrebné zaslať reklamáciu, v ktorej bude starostlivo vysvetlená situácia a požiadavky žiadateľa. Okrem toho sa používateľ bude musieť postarať o zhromažďovanie dôkazovej základne. Na základe reklamácie sa začne súdne konanie a ak sa všetko potvrdí, navrhovateľ dostane náhradu.
- prokuratúra. Toto je potrebné riešiť, ak má používateľ v úmysle začať trestné konanie. Upozorňujeme, že konanie bude zdĺhavé a pre páchateľa budú nasledovať vážne následky.
Definovať všetko možné spôsoby Je nemožné zabrániť lekárskym chybám a poskytnúť jednotné odporúčania pre všetky príležitosti. Je dôležité vyhnúť sa diagnostickým chybám, pretože vedú k chybám v liečbe. Diagnostický proces potrebuje neustále zlepšovanie všeobecných a medicínskych poznatkov, rozvoj medicínskeho myslenia. Tieto otázky by sa mali brať do úvahy vzdelávací proces, počas praxe, v prvých rokoch výrobnej činnosti.
I.I. Benediktov identifikoval tri spôsoby, ako predchádzať medicínskym chybám, ktoré možno rozšíriť aj na veterinára. Ide o výber a školenie personálu, organizáciu práce lekára a jeho individuálnu prácu na sebe.
Práca na výbere a výcviku veterinára by sa mala začať už v škole. Ak sa človek pri výbere povolania pomýlil, jeho činnosť bude málo užitočná. Tí, ktorí sa zaoberajú kariérovým poradenstvom, by mali byť úprimní o zložitosti práce lekára veterinárnej medicíny. Je lepšie, keď sa človek z tohto povolania sklame ešte na škole alebo v prvom ročníku, ako po skončení. Pri výbere povolania sa na prvé miesto kladie jeho spoločenská prestíž, materiálne zabezpečenie lekára, vyhliadky na ďalší kariérny rast a pod.
Je možné, že rozvoj genetiky, biochémie a iných vied priláka k veterinárnej medicíne veľa schopných ľudí a budú si myslieť, že sa pre toto povolanie narodili. Skutočne, v čase, keď Louis Pasteur, Robert Koch a ďalší urobili svoje slávne objavy, bola prestíž biologickej vedy veľmi vysoká, a to k nej priťahovalo tých najnadanejších ľudí.
Samozrejme, v mladosti je ťažké správne si vybrať budúce povolanie. Je dôležité, aby si učiteľ všimol a udržal záujem mladý muž na určité odvetvie poznania a tým znížiť náhodnosť výberu.
Na vysokej škole je dôležité nielen získavanie vedomostí, ale aj odborné vzdelanie. Realita sa nemá lakovať, ale podávať taká, aká naozaj je. Mladí ľudia od študentských rokov budú pripravení prekonávať ťažkosti a riešiť zložité problémy.
Cieľavedomá, dobre organizovaná práca na odbornom vzdelávaní mládeže, štúdium lekárskej etiky a deontológie, osobný príklad starších súdruhov by mali posilňovať lásku mladých ľudí k zvolenému povolaniu. Výchova budúceho lekára je čestnou úlohou pedagogického zboru vzdelávacej inštitúcie.
Počas tréningového obdobia sa zvlášť aktívne formuje osobnosť lekára veterinárnej medicíny. Na hlavné úlohy univerzity v tomto smere odkazuje I. I. Benediktov nasledovne.
1. Výchova k všeobecnému pedagogickému lekárskemu občianstvu. V procese zvládnutia veterinárnych disciplín musí študent súčasne získať morálne a etické vzdelanie, počnúc prvými dňami školenia. Treba mu pomôcť vypestovať v sebe vysoké ľudské vlastnosti, ktoré predurčujú srdečný vzťah k druhým. Veď jemnosť, dobrosrdečnosť, ľudskosť pre lekára je veľká sila.
V procese vzdelávania je dôležité učiť špecialistu správne správanie. Práve chyby v jeho správaní niekedy značne poškodia celú službu veterinárnej medicíny.
2. Vštepovanie základných vedomostí z veterinárnej medicíny. Okrem toho je potrebné nielen naučiť študenta hromadiť vedomosti, ale byť schopný ich tvorivo aplikovať v praktických činnostiach. A to sa dá dosiahnuť výučbou vzdelávací materiál cez prizmu jeho kritického hodnotenia. Ak budúci špecialista nielen počuje o lekárskych chybách, ale zúčastňuje sa ich analýzy, jeho znalosti sú hlboko asimilované.
Žiaľ, problematike etickej a deontologickej výchovy veterinárneho lekára sa zatiaľ nevenuje náležitá pozornosť. A musia brať dôležité miesto pri výučbe študentov najmä pri štúdiu klinických odborov. Je potrebné, aby sa tieto otázky stali povinnou súčasťou celého systému výchovno-vzdelávacej práce.
Pri výchove žiakov má veľký význam sila osobného príkladu učiteľa. Ak hovorí úprimne a varuje mladých ľudí pred medicínskymi chybami, ktorých sa sám kedysi pre nedostatok skúseností dopustil, jeho žiaci si jeho slová navždy zapamätajú. V niektorých vzdelávacích inštitúciách po vzore M.I. Pirogová, S.S. Yudin a ďalší vedci a dnes najlepší učitelia učia študentov z ich vlastných chýb.
Zároveň je potrebné oboznamovať študentov so zložitosťami povolania lekára veterinárnej medicíny bez toho, aby sme pred nimi skrývali zatrpknutosť alebo zlyhania. Naučiť budúceho špecialistu prekonávať prekážky, nájsť správnu cestu z ťažkých, zdanlivo beznádejných situácií. Lekár vychovaný v atmosfére dobrej vôle sa po absolvovaní vzdelávacej inštitúcie bude snažiť vytvoriť rovnaké podmienky vo svojom tíme.
Sebavzdelávanie lekára- to je cesta k vedomému formovaniu charakteru, rozvoju najlepších ľudských vlastností. Prispieva k formovaniu osobnosti lekára, komunikácii s ľuďmi v tíme, formuje schopnosť rozlíšiť skutočné, pravdivé od umelého, predstierané.
Hlavným cieľom sebavzdelávania lekára veterinárnej medicíny je hlboké zvládnutie profesie, pestovanie slobody, pevných etických princípov a schopnosti profesionálneho myslenia. Univerzita poskytuje základ vedomostí alebo, obrazne povedané, tvorí duševnú oporu, ktorá neskôr umožňuje samostatne získavať potrebné vedomosti.
Hlavné smery sebavzdelávania lekárskych vlastností, profesionálneho autoškolenia lekára sú nasledovné.
1. Systematické oboznamovanie sa s najnovšími vedecko-technickými informáciami, odbornou literatúrou, periodikami s problematikou veterinárnej a humanitárnej medicíny.
2. Rozvoj medicínskeho myslenia, ktoré sa formuje na základe informácií, vedomostí, skúseností, hĺbkovej analýzy a úspechov a chýb v praktickej práci.
3. Zvládnutie výskumných metód, zvládnutie zručností práce s akýmikoľvek diagnostickými alebo medicínskymi prístrojmi a prístrojmi.
4. Vzdelávanie medicínskeho charakteru, t.j. vlastnosti potrebné na splnenie lekárskej povinnosti (dôvera, pozorovanie, sebakritika, zmysel pre nové atď.).
Dôvera je kľúčom k úspechu lekára. Ale je potrebné zabezpečiť, aby sa to nepremenilo na sebavedomie. Preto je dôležité vždy zachovať kritický postoj k vlastným myšlienkam a činom. Nebojte sa spochybniť údaje získané pri štúdiu zvieraťa, podrobiť ich opakovanému overovaniu. Len tak dosiahnete vysokú profesionalitu.
U lekára je oveľa väčšia pravdepodobnosť ako u iných špecialistov, že sa do určitej miery stanú skeptickými. Za roky práce sú opakovane sklamaní či už z nového prípravku, alebo z novej metódy, do ktorej vkladali veľké nádeje. Výsledky experimentálnych a klinických štúdií sa často nezhodujú. Vedci sa obmedzujú na štúdium funkcie samostatné telo alebo pôsobenie lieku na určitý systém tela. Doktor veterinárnej medicíny by mal vnímať telo ako celok, vidieť prepojenia orgánov a systémov a ich poruchy v priebehu choroby. Preto je správne vyhodnotiť účinok lieku, predvídať možné komplikácie môže len praktický lekár. Nestačí poznať lieky na chemoterapiu, stále ich musíte šikovne aplikovať, čo sa, žiaľ, vo vzdelávacej inštitúcii učia málo.
Preto sú pre veterinára najdôležitejšie nasledujúce vlastnosti.
1. Maximálna sebakritika. Len takýto človek je schopný odhaliť a rýchlo napraviť nesprávny čin alebo správanie. Musíte byť prísny sudca seba samého.
2. Láska k systematickej a vytrvalej práci. Práca lekárky sa nedá regulovať rámcom pracovného dňa, mala by sa úplne oddať. K.I. Scriabin napísal:
"Som si istý, že človek môže byť skutočne šťastný len vtedy, keď miluje svoje povolanie, je spokojný so svojou prácou a venuje sa jej celým srdcom, keď cíti, že je to potrebné pre spoločnosť a jeho práca je pre ľudí prínosom."
3. Zmysel pre zodpovednosť za zadanú úlohu, pozorovanie. S rozvojom vedy sa objavujú pokusy nahradiť niektoré funkcie lekára počítačmi. Ale profesionálne pozorovanie sa nedá ničím nahradiť. Preto je potrebné v systéme sebavzdelávania lekára venovať osobitnú pozornosť jeho skvalitňovaniu.
4. Lekárska pamäť je schopnosť reprodukovať všetky údaje o pacientovi pri stretnutí s ním v priebehu niekoľkých dní. Vyvíja sa u každého lekára v procese neustálych cvičení. Bez takejto pamäte nebude môcť pozorne sledovať priebeh ochorenia u daného zvieraťa, porovnávať výsledky denných pozorovaní s predchádzajúcimi a správne vyhodnocovať účinnosť liečby.
5. Rýchlosť uvažovania. Je známe, že včasná a správna diagnostika ochorenia je kľúčom k úspešná liečba. Mladý lekár sa po vyšetrení zvieraťa často cíti neistý a nedokáže rýchlo stanoviť diagnózu. Tu je dôležité skoré učenie. Netreba dlho pracovať „pod kuratelou“, lepšie je viac rozmýšľať a konať samostatne.
6. Opatrný postoj k chorému zvieraťu a citlivosť k jeho majiteľovi. Mali by ste si rozvíjať zmysel pre ľudskosť a ovládať pravidlá lekárskej etiky.
Zhrnutím vyššie uvedeného je potrebné poznamenať, že sebazdokonaľovanie a neustála vedecká a praktická príprava je základom pre výchovu špecialistu, ktorý je položený vo vzdelávacej inštitúcii a mal by pokračovať v každodennej práci lekára prostredníctvom sebavzdelávania.
Samotréning je pokračujúci procesčo sa nemôže stať samo od seba. Je potrebné mať jej plán, ktorý by zohľadňoval úroveň vedomostí lekára, silné a slabé stránky jeho prípravy.
Plánovanie vlastnej prípravy však nič nezmôže, ak nie je podložené sebakontrolou. Začínajúci lekár by si mal zvyknúť systematicky (možno týždenne) zhrnúť výsledky svojej práce podľa nasledujúcej schémy: čo som sa naučil a nové som si osvojil; aké nové metódy ovládal; aké boli nedostatky a úspechy v mojej práci; či som tento týždeň dosť pracoval, ak nie, tak prečo je dôležité, ako prebieha dlhodobý plán samoštúdia, ak je tento proces ohrozený, tak aké úpravy v ňom treba urobiť.
Petrohradský výskum
ústav neodkladnej starostlivosti pomenovaný po prof. I.I. Dzhanelidze
CHARAKTERISTICKÉ LEKÁRSKE CHYBY
PRI LIEČBE ŤAŽKEJ AKÚTNEJ PANKREATITÍDY
(príručka pre lekárov)
Časť 1. Typické chyby a ich klasifikácia.
Petrohrad, 2005
ÚVOD
Táto príručka pre lekárov je venovaná problému, o ktorom sa málo a neochotne píše. Napriek tomu si téma, o ktorej sa chystáme uvažovať, zaslúži najbližšiu odbornú pozornosť a dôkladnú analýzu. Máme na mysli typické chyby v liečbe a diagnostike ťažkej akútnej pankreatitídy.
Predtým, ako prejdeme k materiálom navrhovanej príručky, mali by sme, ak je to možné, stručne poskytnúť študentovi lekára modernú definíciu lekárskej chyby, ktorá je nevyhnutným tieňom klinickej praxe.
Neúspešný alebo škodlivý čin lekára už v staroveku mohol viesť k vylúčeniu z lekárskej komunity (931 n. l.) a k odňatiu osvedčenia o práve liečiť (Az-Zahrawi, 1983; citované podľa Shaposhnikov A.V., 1998). .
Ale aj v našej dobe zostávajú chyby v lekárskej praxi stále objektívnym faktorom vedúcim k nepriaznivým následkom pre pacienta aj lekára.
Lekárske chyby nie sú v žiadnom prípade nezvyčajné.
Podľa ruskej tlače zomiera ročne 190 000 pacientov na lekárske chyby v amerických nemocniciach ["Veda a život. 2005 č. 5 s. 100.]. USA sa však zdráhajú venovať pozornosť tomuto problému.
Čím závažnejšia je choroba a čím je menej študovaná, tým častejšie sú povolené odchýlky od rôznych algoritmov, odporúčaní založených na dôkazoch, noriem a pokynov, čo je vždy spojené s možnosťou nebezpečných chýb v diagnostike a liečbe.
Literatúra o zanedbaní lekárskej starostlivosti je pomerne vzácna. Lekári zriedka a neochotne píšu o vlastných chybách.
Táto príručka je určená predovšetkým primárom chirurgických oddelení, popredným chirurgom nemocníc, ktoré poskytujú starostlivosť pacientom s ťažkou akútnou pankreatitídou, ako aj metodológom a študentom: klinickým rezidentom, postgraduálnym študentom a stážistom.
Vráťme sa k téme medicínskych omylov, ktorú doplníme niekoľkými prípadmi z praxe liečby pankreatickej nekrózy, bohatými na príklady početných ťažkých, niekedy neliečiteľných komplikácií.
Bibliografia problému, ktorý nás zaujíma, je veľmi vzácna. Prakticky neexistujú žiadne publikácie, ktoré by pojednávali o chybách v diagnostike a liečbe ťažkej akútnej pankreatitídy. Nedostatok publikácií, ktoré berú do úvahy typické chyby, je do určitej miery kompenzovaný textami uverejnenými v informačných zdrojoch Medline. Vyhľadávanie správ na diskutovanú tému v zdrojoch týchto vyhľadávačov je vo všeobecnosti neproduktívne a obmedzuje sa na zriedkavé popisy špeciálnych prípadov medicínskych a diagnostických chýb.
Chyby v procese diagnostiky a liečby sa v rôznych zdrojoch nazývajú odlišne: lekárske, lekárske, liečebné a diagnostické.
Definície lekárskej chyby
Tu je niekoľko rôznych definícií lekárskej a/alebo lekárskej chyby.
„Zdravotná chyba“ je definovaná ako konanie alebo opomenutie fyzických alebo právnických osôb pri organizácii, poskytovaní a financovaní zdravotnej starostlivosti pacientovi, ktoré prispelo alebo mohlo prispieť k porušeniu compliance. medicínske technológie, zvýšenie alebo nezníženie rizika progresie ochorenia u pacienta, ako aj rizika nového patologického procesu. Neoptimálne využitie zdrojov zdravotnej starostlivosti sa tiež označuje ako „medicínska chyba“ (Komorovskiy Yu.T., 1976).
Definícia „zdravotnej chyby“ je obsahovo blízka pojmu „zdravotná chyba“, ale je od neho trochu odlišná.
„Zdravotná chyba“ je definovaná ako odvrátiteľný, objektívne nesprávny čin (alebo nečinnosť) lekára, ktorý prispel alebo mohol prispieť k narušeniu medicínskych technológií, zvýšil alebo neznížil riziko progresie ochorenia pacienta, možnosť vzniku nového patologický proces, ako aj neoptimálne využívanie zdrojov zdravotnej starostlivosti a v konečnom dôsledku vedú k nespokojnosti spotrebiteľov so zdravotnou starostlivosťou“.
Väčšina z Vyššie uvedené definície boli prevzaté z oficiálnej stránky Územného fondu povinného zdravotného poistenia, ktorý zverejnil „Nariadenia o postupe pri vykonávaní mimorezortnej kontroly objemu zdravotnej starostlivosti a skúmania jej kvality v Petrohrade“ zo dňa 26. mája. , 2004.
V modernej, najmä zahraničnej literatúre sa indikátor kvality lekárskej starostlivosti používa ako integrujúci.
„Zdravotná pomoc“ je definovaný ako súbor opatrení vrátane zdravotníckych služieb, organizačných, technických a hygienických a protiepidemických opatrení, zásobovanie drogami a iné), zamerané na uspokojovanie potrieb obyvateľstva pri udržiavaní a obnove zdravia.
Liečebné a diagnostické chyby sú objektívnym faktorom, ktorý zhoršuje výsledky liečby. Sú to negatívne javy, ktoré prispievajú k predlžovaniu dĺžky pobytu pacientov v nemocniciach, znižovaniu kvality lekárskej starostlivosti, zvyšovaniu výskytu komplikácií a zvyšovaniu finančných nákladov zdravotníckych zariadení.
V snahe obmedziť terapeutické a diagnostické chyby boli v Rusku a v zahraničí vyvinuté príkazy, „protokoly“, odporúčania založené na dôkazoch, terapeutické a diagnostické algoritmy a napokon aj štandardy, ktoré sú určené na zníženie frekvencie a nebezpečenstva terapeutických a diagnostické chyby, ktorých sa dopustili prednemocniční a nemocniční lekári.štádiá záchrannej služby.
Na základe usmerňovacích dokumentov vypracovaných takými organizáciami, ako je Britská gastroenterologická spoločnosť a Medzinárodná pankreatologická asociácia, lekári z rôznych krajín vykonávajú „audit“ týchto dokumentov, pričom porovnávajú výsledky skutočnej praxe so štandardmi uverejnenými v týchto usmerňovacích dokumentoch.
V Severozápadnom federálnom okruhu Ruskej federácie je takýmto dokumentom dokument „Akútna pankreatitída (Protokoly diagnostiky liečby) ICD-10-K85“ [Prvýkrát bol u nás po prvýkrát vydaný dokument upravujúci rozsah a správny rozsah diagnostických a terapeutických opatrení vo forme príkazu č. 377 Hlavného odboru zdravotníctva Výkonného výboru mesta Leningrad č. rady 14. júla 1988. Zmeny v skladbe správnych liečebných a diagnostických opatrení na prelome 20. a 21. storočia sa premietajú do protokolov pre diagnostiku a liečbu. Akútna pankreatitída. Petrohrad, 2004], schválený Asociáciou chirurgov Severozápadnej Ruskej federácie dňa 12.3.2004.
Tento dokument umožňuje posúdiť kvalitu diagnostiky a liečby akútnej pankreatitídy, ako aj kvalifikovať chyby za účelom ich odstránenia a zvýšenia spokojnosti spotrebiteľov s kvalitou lekárskej starostlivosti.
Na konci XX a na začiatku XXI storočia. objavili sa nové teoretické koncepty, nové metódy diagnostiky a liečby, spojené aj s rizikom vzniku dovtedy neznámych nebezpečenstiev, chýb a komplikácií.
Krakovský N.I. a Gritsman Yu.Ya. (1967) až chirurgické chyby zahŕňajú všetky činnosti chirurga, ktoré nevedomky spôsobili alebo by mohli spôsobiť poškodenie pacienta.
Zahraniční autori definujú medicínske chyby rôznymi pojmami: „lekárska pochybenie“, „la faut contre la science et technology medical“, „der arztliche Kunstfehler“, „l“ errore medico, „hazard“, „neúmyselná diagnóza“, „iatrogénia“ a podobne.
Komorovský Yu.T. (1976) navrhli originálnu, prepracovanú, ale príliš podrobnú klasifikáciu medicínskych chýb. Tento autor rozlišuje typy, štádiá, príčiny, následky a kategórie chýb. Administratívna stránka pochybenia lekárov siaha podľa Komarovského od „klamu“ a „nehody“ až po „priestupok“ či „zločin“.
Táto vyčerpávajúco úplná a v dôsledku toho príliš komplikovaná klasifikácia zahŕňa všetky v súčasnosti mysliteľné typy, štádiá, príčiny, následky a kategórie medicínskych chýb.
Komorovský Yu.T. (1976) rozlišuje diagnostické, terapeutické a organizačné chyby, ktorých sa možno dopustiť na rôznych stupňoch neodkladnej lekárskej starostlivosti (na klinike, doma, v ambulancii, na pohotovosti, na príjmovom oddelení nemocnice, v procese vyšetrenie, diagnostika, stanovenie indikácií pre konkrétny spôsob liečby vo všetkých štádiách ústavná liečba(chirurgické alebo konzervatívne), a to v predoperačnom aj pooperačnom období.
Ako vyplýva z tohto „rubrikátora“ medicínskych chýb, môžu mať úplne iné dôsledky (zdravotné aj administratívne) ako pre pacienta, tak aj pre lekára, ktorý ich urobil.
Dodatočná zložitosť popisu "charakteristických lekárskych chýb" môže byť spôsobená charakteristikami patológie, stupňom jej zložitosti a znalostí atď.
Klasifikácia lekárskych chýb (podľa Komarovského Yu.T., 1976)
1. Druhy lekárskych chýb
1.1. Diagnostika: na choroby a komplikácie; kvalita a formulácia diagnóz; rozdiel medzi počiatočnou a konečnou diagnózou.
1.2. Terapeutické: všeobecné, taktické, technické.
1.3. Organizačné: administratívne, dokumentačné, deontologické.
2. Etapy medicínskych chýb
2.1. Prednemocničné: doma, v ambulancii, na pohotovostnej stanici.
2.2. Stacionárne: predoperačné, operačné, pooperačné.
2.3. Post-stacionárne: adaptačné, rekonvalescentné, rehabilitačné.
3. Príčiny medicínskych chýb
3.1. Subjektívne: morálne a fyzické nedostatky lekára; nedostatočná odborná príprava; nedostatočný zber a analýza informácií.
3.2. Cieľ: nepriaznivé vlastnosti pacienta a choroby; nepriaznivé vonkajšie prostredie; nedokonalosť lekárskej vedy a techniky.
4. Dôsledky lekárskych chýb
4.1. Nezávažné: dočasné postihnutie; zbytočná hospitalizácia;
4.2. Zbytočné lekárske ošetrenie, invalidita, smrť.
1.1. Typy diagnostických chýb
1.1.1. Na choroby a komplikácie: o základných, konkurenčných a kombinovaných chorobách; na sprievodné a základné ochorenia; o komplikáciách chorôb a liečbe.
1.1.2. Podľa kvality a formulácie diagnóz: neidentifikovaný(nedostatok diagnózy v prítomnosti ochorenia); falošný(prítomnosť diagnózy pri absencii choroby); nesprávne (nesúlad v prítomnosti inej choroby); chybný(neexistuje žiadna zaujímavá choroba); zobrazené(požadovaná choroba nie je pomenovaná); predčasný (oneskorený, oneskorený); neúplné(potrebné zložky diagnózy nie sú vymenované); nepresné(zlé znenie a úprava); nedomyslený(neúspešná interpretácia a usporiadanie komponentov diagnózy.
1.1.3. Podľa nesúladu medzi počiatočnými a konečnými diagnózami v štádiách pozorovania: mimonemocničné a klinické diagnózy; predoperačné a pooperačné, klinické a patoanatomické diagnózy.
1.2. Druhy lekárskych chýb
1.2.1. Sú bežné: neindikovaná, nesprávna, nedostatočná, nadmerná, oneskorená liečba; nesprávna a predčasná korekcia metabolizmu (rovnováha voda-soľ, acidobázická rovnováha, metabolizmus sacharidov, bielkovín a vitamínov); nesprávny a včasný výber a dávkovanie liekov, fyzioterapeutických postupov a radiačnej terapie; vymenovanie nekompatibilných kombinácií a chybné užívanie liekov, nesprávna diétna výživa.
1.2.2. Taktické: oneskorená a nedostatočná prvá pomoc a resuscitácia, nesprávna preprava, neopodstatnené a včasné indikácie na operáciu; nedostatočná predoperačná príprava, nesprávna voľba anestézia a operačný prístup, chybná revízia orgánov; nesprávne posúdenie rezervných schopností tela, objem a spôsob operácie, postupnosť jej hlavných etáp, nedostatočná drenáž rany a pod.
1.2.3. Technická: chýbajúca asepsa a antisepsa (napríklad zlé spracovanie operačného poľa, dodatočná infekcia), zlá dekompresia stagnujúceho obsahu dutých orgánov, tvorba trhlín, uzavretých a polouzavretých priestorov, zlá hemostáza, zlyhanie ligatúr a stehov, náhodné ponechanie cudzích teliesok v rane, neúspešné umiestnenie, kompresia a zlá fixácia tampónov a drénov a pod.
1.3. Typy organizačných chýb
1.3.1. Administratívne chyby sú rovnako rôznorodé, od iracionálneho plánovania nemocníc až po nedostatočnú kontrolu kvality a efektívnosti lekárskej práce.
1.3.2. Dokumentácia: z nesprávneho vyhotovenia protokolov o prevádzke dokumentácie, certifikátov, výpisov z anamnézy, práceneschopnosti; nedostatky a medzery v dizajne ambulantných kariet, anamnézy, operačného denníka; chybné registračné denníky a pod.
1.3.3. Deontologické spôsobené nesprávnymi vzťahmi s pacientmi; zlý kontakt so svojimi príbuznými atď.
2. Subjektívne príčiny medicínskych chýb
Tu môžeme spomenúť rozsiahly zoznam nedostatkov lekára od morálnych a fyzických až po nedostatočnú odbornú spôsobilosť.
3. Typické chyby v procese diagnostiky a liečby ťažkej akútnej pankreatitídy
Predmetom tejto príručky je analýza najtypickejších chýb v procese diagnostiky a liečby pacientov s ťažkou akútnou pankreatitídou.
3.1. Objektívne príčiny diagnostických chýb
3.1.1. Nepriaznivé vlastnosti pacienta a choroby: staroba, pokles alebo strata vedomia, náhle vzrušenie, extrémne ťažké alebo terminálne stavy, duševná menejcennosť; simulácia alebo disimulácia zo strany pacienta a podceňovanie (anosognózia) alebo hyperbolizácia (zhoršenie) závažnosti ochorenia pacientom. , Diagnostické chyby prispievajú k stavu intoxikácie drogami alebo alkoholom, stareckej demencie, duševná chorobaťažká obezita, zmenená reaktivita tela, drogová idiosynkrázia a alergie; zriedkavosť ochorenia, asymptomatická a atypická povaha jeho priebehu, skoré a neskoré štádiá patologického procesu, ako aj súvisiace symptómy pozadia a sprievodných ochorení, ako aj rôzne komplikácie.
3.1.2. Nepriaznivé prostredie: slabé osvetlenie, kúrenie, vetranie, nedostatok potrebného vybavenia, nástrojov, liekov, činidiel, obväzov; neuspokojivá práca laboratória, nedostatok konzultantov, prostriedkov komunikácie a dopravy; absencia, nepresnosť a nesprávnosť informácií zo strany zdravotníckeho personálu a príbuzných pacienta; nedostatočné a nesprávne dokumentačné údaje, krátkodobý kontakt s pacientom.
3.1.3. Nedokonalosť lekárskej vedy a techniky: nejasná etiológia a patogenéza choroby; nedostatok spoľahlivých metód včasnej diagnostiky; nedostatočná účinnosť dostupných liečebných postupov; obmedzené možnosti diagnostického a medicínskeho vybavenia.
Všetky zistené diagnózy musia byť sprevádzané dátumom ich zistenia. Analýzy by sa mali sledovať v dynamike s identifikáciou trendov v priebehu patologického procesu.
Analýza chýb liečby zahŕňa posúdenie individuálnej platnosti indikácií pre určité terapeutické alebo inštrumentálne diagnostické opatrenia, ako aj ich aktuálnosť. Aby sa predišlo chybám pri chirurgickej liečbe, má veľký význam riadne vykonanie predoperačného záveru(epikríza), ktorý obsahuje tieto informácie:
1. Motivovaná diagnóza;
2. Charakteristiky pacienta a choroby;
3. Online prístup a plánovaná prevádzka;
4. Metódy a prostriedky anestézie;
5. Informovaný súhlas pacienta alebo jeho splnomocnencov s operáciou alebo iným prístrojovým zákrokom zapísaný v anamnéze a podpísaný pacientom, ošetrujúcim lekárom, prednostom chirurgického oddelenia alebo prednostom kliniky s uvedením dátumu a hodina.
6. Diskusia o najťažších pacientoch na ranných konferenciách, pravidelných obchôdzkach hlavného chirurga a primára oddelenia. Klinické prehľady pacientov naplánovaných na operáciu atď.
7. Pacient s akútnym chirurgickým ochorením brušných orgánov musí pri identifikácii indikácií na urgentný chirurgický zákrok určite absolvovať riadnu predoperačnú prípravu, ktorej zloženie, objem a trvanie závisí od konkrétnych okolností. Pri ochoreniach, ako je ťažká akútna pankreatitída alebo peritonitída, by mali byť diagnostické opatrenia súčasne sprevádzané predoperačnou prípravou, čo je obzvlášť dôležité pri liečbe pacientov s ťažkou akútnou pankreatitídou.
8. Musia sa brať do úvahy etické, deontologické, epistemologické a psychologické aspekty medicínskych chýb.
9. Niektoré chyby sú spôsobené nedokonalosťou. vedecké poznatkyčo je obzvlášť dôležité pri takých zložitých viaczložkových patologických procesoch, ako je napríklad skorá ťažká akútna pankreatitída, sprevádzaná rôznymi systémovými a lokálnymi zmenami v organizme. Prvým a rozhodujúcim kritériom pre správnosť alebo chybnosť odborného konania lekára je jeho dodržiavanie alebo porušenie noriem modernej lekárskej vedy, pevne stanovených, všeobecne uznávaných vedeckých faktov, pravidiel a odporúčaní vychádzajúcich zo špecializovaných inštitúcií, ktoré majú bohaté skúsenosti núdzová chirurgická patológia.
V súčasnosti majú chirurgovia prístup k oveľa väčšiemu množstvu informácií dôležitých pre úspešnú liečbu akútnych chirurgických ochorení všeobecne a akútnej pankreatitídy zvlášť.
Vzhľadom na dôležitosť dôkladnej, presnej a zároveň šetriacej intraoperačnej diagnostiky pri ťažkej akútnej pankreatitíde treba tejto problematike venovať osobitnú pozornosť.
3.1.4. Možné chyby v intraoperačnej diagnostike patologických zmien u pacientov s ťažkou akútnou pankreatitídou
Intraoperačné vyšetrenie pri laparotómii alebo laparoskopii v príp rôzne formy„akútne brucho“ je najdôležitejším štádiom ich rozpoznania, a to aj napriek použitiu ultrazvuku, počítačovej tomografie a endoskopických diagnostických metód. Iba to môže poskytnúť presnú predstavu o patologickom procese vo všetkých jeho prejavoch. V najkomplexnejšej patológii, ktorá v dôsledku rôznorodosti variantov a prevalencie lézie zahŕňa akútnu deštruktívnu pankreatitídu, sa význam intraoperačnej diagnostiky nesmierne zvyšuje. Pri žiadnom inom akútnom chirurgickom ochorení nie je adekvátnosť chirurgického manažmentu a výsledok tak silne závislý od kvality peroperačnej revízie. Kompletná diagnóza počas operácie vyžaduje, aby chirurg starostlivo identifikoval morfologické znaky ochorenia vo všetkých anatomických formáciách, ako aj adekvátne interpretoval údaje. Tieto aspekty intraoperačnej diagnostiky pri akútnej pankreatitíde sú spojené s ďalšími ťažkosťami v dôsledku:
- anatomické vlastnosti umiestnenie pankreasu v retroperitoneálnom priestore;
- viaczložkový charakter patologického procesu;
- rôzne typy nekrózy tkaniva;
- variabilita morfologických príznakov akútnej pankreatitídy;
- závislosť objemu revízie od charakteru zmien v pankrease.
3.2. Intraoperačná diagnostika formy, prevalencie a komplikácií ťažkej akútnej pankreatitídy
3.2.1. Úlohy a postupnosť prieskumu
Úlohou intraoperačnej diagnostiky pri akútnej pankreatitíde je objasnenie morfologického a klinické formy a prevalenciu ochorenia na výber adekvátnych techník a objemu chirurgického zákroku. V prípade akútnej pankreatitídy je takéto rozhodovanie obzvlášť zodpovedné a ťažké. Na rozdiel od iných foriem "akútneho brucha", v nekomplikovaných prípadoch charakterizovaných poškodením príslušného orgánu, s deštruktívnou pankreatitídou, sú výrazné patologické zmeny zaznamenané aj v retroperitoneálnom tkanive, omentálnom vaku, pobrušnici, väčších a menších omentoch a v iných anatomických formáciách. Také zložky lokálnych patologických reakcií ako parapankreatitída, parakolitída a paranefritída, peritonitída a omentoburzitída, omentitída, ligamentitída v kombinácii s priateľskými akútna patológia žlčových ciest, sú spravidla hlavnými potenciálnymi objektmi chirurgických zákrokov. Ak pri akútnej apendicitíde diagnóza jednoznačne určuje povahu operácie, potom pri akútnej pankreatitíde sú potrebné ďalšie informácie o závažnosti všetkých zložiek patologického procesu na vyriešenie otázky techniky operácie a jej objemu. Preto by intraoperačné vyšetrenie brušnej dutiny pri akútnej pankreatitíde malo zahŕňať vyšetrenie všetkých vyššie uvedených útvarov a zistené zložky lokálnych patologických reakcií by mali byť podrobné a presné v pooperačnej diagnostike.
Východiskovým bodom intraoperačnej revízie je predoperačná diagnóza, ktorá musí byť potvrdená alebo zamietnutá s identifikáciou alebo vylúčením inej patológie. Ak sa predoperačná diagnóza nepotvrdí alebo zistené lokálne zmeny nezodpovedajú klinickému a laboratórnemu obrazu ochorenia, je potrebná systematická revízia brušnej dutiny (napríklad v smere hodinových ručičiek) so sprievodným vyšetrením subdiafragmatických priestorov, retroperitoneálnych tkaniva, črevných kľučiek a malej panvy.
Ak sa však zistí flegmonózny alebo gangrenózny zápalový proces, perforácia dutého orgánu, fibrinózna alebo purulentná peritonitída, ďalšia revízia sa zastaví, aby sa zabránilo šíreniu infekcie v brušnej dutine. Napríklad pri detekcii gangrenóznej cholecystitídy a serózno-fibrinózneho exsudátu s vysoká aktivita amylázy v subhepatálnom priestore, treba diagnostikovať „akútnu cholecystopankreatitídu“ a zdržať sa ďalšej revízie brušnej dutiny a omentálneho vaku.
V skutočnosti retroperitoneálne umiestnenie pankreasu značne komplikuje jeho vyšetrenie počas operácie. Jeho možnosti sú obmedzené aj extrémnou citlivosťou pankreasu na operačnú traumu a na poruchy prekrvenia. Na vyšetrenie skutočného tkaniva pankreasu je potrebné vykonať ďalšie techniky na prístup a obnaženie parenchýmu, ktorý by nemal byť zbytočne traumatický, predlžovať trvanie a riziko operácie. Objem potrebnej a opodstatnenej intraoperačnej revízie pankreasu a jeho okolitých štruktúr závisí od stupňa ich postihnutia patologický proces, jeho formy a štádiá.
Široká chirurgická expozícia pankreasu je v niektorých prípadoch nevyhnutným predpokladom v boji o život pacienta s deštruktívnou pankreatitídou a niekedy nepriaznivo ovplyvňuje ďalší priebeh ochorenia a vytvára podmienky pre exogénnu infekciu patologického zamerania. Pri absencii údajov naznačujúcich vysokú pravdepodobnosť rozsiahlej pankreatickej a retroperitoneálnej deštrukcie nie je mobilizácia pankreasu opodstatnená. Navyše to nemožno odôvodniť len potrebou preskúmať tento orgán.
Vzhľadom na úzke anatomické a fyziologické vzťahy medzi pankreasom a orgánmi žlčového systému by dôkladné vyšetrenie žlčníka a extrahepatálnych žlčových ciest malo byť povinným krokom v intraoperačnej diagnostike akútnej pankreatitídy.
Pre výber objektu, metód a objemu chirurgického zákroku pri intraoperačnom vyšetrení je teda potrebné dôsledne riešiť nasledovné úlohy:
- vylúčiť iné formy "akútneho brucha";
- identifikovať charakteristické morfologické príznaky akútnej pankreatitídy;
- určiť formu poškodenia pankreasu a retroperitoneálneho tkaniva;
- stanoviť prevalenciu lézií pankreasu a retroperitoneálneho tkaniva;
- zhodnotiť farbu, objem, miesta nahromadenia peritoneálneho pankreatogénneho exsudátu;
- posúdiť poškodenie pankreatitídy iných orgánov a tkanív;
- podrobiť orgány biliárneho systému jemnej revízii.
3.2.2. Možné chyby v intraoperačnej diagnostike závažnej akútnej pankreatitídy
Stav pankreasu a retroperitoneálneho tkaniva, ktoré ho bezprostredne obklopuje, je možné vyšetriť cez malé omentum, gastrokolické väzivo a koreň mezentéria priečneho tračníka.
Najmenej traumatické je približné hodnotenie stavu pankreasu vyšetrením a palpáciou tkanív v „koreňoch“ mezentéria priečneho hrubého čreva. Parapankreatické tkanivo k nemu priamo prilieha pozdĺž prednej plochy hlavy, spodného okraja tela a chvosta. Z úsekov pankreasu je najprístupnejšia na vyšetrenie cez mezokolón hlava. Pri ťažkej akútnej pankreatitíde môže intraoperačná revízia mezenterického koreňa viesť k jeho perforácii v dôsledku infikovanej parapankreatickej nekrózy, ktorá je technická chyba. Vytvorenie okna v mezentériu za účelom vystavenia a revízie pankreasu je technická chyba pri intraoperačnej revízii.
Najlepšie podmienky na intraoperačnú revíziu poskytuje prístup k omentálnemu vaku cez okienko v gastrokolickom ligamente, ktoré je vypreparované medzi svorkami a bezpečne zošité. Vlákna prerezaného gastrokolického väzu by nemali byť krátke - inak môže ich podviazanie viesť k nekróze steny Coli transversi, čo je technická chyba, ktorá je spojená s vývojom fistuly priečneho tračníka. Po disekcii lig. gastrocolicum na dne vypchávacieho vaku možno prehmatať a za priaznivých podmienok pozorovať časť pankreasu od mediálnej zóny hlavy po chvost. Široké odhalenie rany umožní vizuálnu kontrolu chvosta. Väčšina predného povrchu hlavy pankreasu, pokrytá koreňom mesocoli, nie je priamo viditeľná. Až po rozrezaní jeho horného listu a znížení pečeňového uhla hrubého čreva sa odkryje skrytá časť hlavy. Chrbtový povrch pankreasu by sa mal považovať za prakticky neprístupný pre kontrolu a nemal by sa robiť pokus o jeho mobilizáciu, s výnimkou okolností vyššej moci (napríklad krvácanie z hornej alebo dolnej mezenterickej a portálnej žily). Poškodenie veľkých žilových kmeňov, ktoré tvoria portálnu žilu za isthmom pankreasu, je hrubá technická chyba, čo zvyčajne vedie ku krvácaniu, hemoragickému šoku a smrti v bezprostrednom pooperačnom období.
Spodné plochy tela a chvosta sa vyšetrujú po disekcii parietálneho peritonea pozdĺž ich spodného okraja. Ešte raz zdôrazňujeme, že takéto techniky sú opodstatnené u veľmi malého kontingentu pacientov trpiacich najťažšími a najkomplikovanejšími formami deštruktívnej pankreatitídy a ich použitie bez dostatočného zdôvodnenia je neprijateľné.
V 80-90 rokoch. minulého storočia boli „certifikátom úspechov“ v chirurgii pankreasu medzisúčtové resekcie tohto orgánu s cieľom znížiť intoxikáciu, čo sa dosiahlo likvidáciou masívnych ložísk pankreatickej nekrózy. Táto ochromujúca taktika neznížila úmrtnosť a v súčasnosti sa o nej uvažuje hrubá taktická chyba chirurgická liečba nekróza pankreasu.
Počas operácie ťažkej akútnej pankreatitídy, intraoperačná diagnostická chyba, v dôsledku čoho má chirurg prehnanú predstavu o závažnosti morfologických zmien v pankrease. Táto chyba je spojená s málo známymi účinkami „svetelného filtra“ a „klamnej záclony“, ktoré prvýkrát popísali výskumníci z Rumunska (Leger L., Chiche B. a Louvel A.) v roku 1981. Títo autori poznamenali, že v patoanatomickej štúdii nimi resekovaných pankreatických preparátov sa ukázalo, že prevalencia a hĺbka nekrózy sú výrazne menšie, ako chirurg očakával.
Príčina intraoperačná diagnostika chybou bol odraz svetla z parenchýmu pankreasu prenikajúceho cez vrstvu hemoragického exsudátu a vytvárajúceho „efekt svetelného filtra“.
Ďalší mylný úsudok o objeme hemoragickej nekrózy pankreasu vznikol v dôsledku skutočnosti, že lymfa prúdiaca z pankreasu sa hromadí v povrchových lymfatických plexusoch, kde v dôsledku výrazne vyššej koncentrácie histopatogénnych látok vzniká pomerne tenká vrstva vzniká mŕtvy čierny parenchým. Zároveň autori, ktorí tento jav opísali počas operácie, považovali stupeň poškodenia pankreatického parenchýmu za „totálnu hemoragickú nekrózu. Až pri pitve alebo vyšetrení resekovaného preparátu sa ukázalo, že pod 5-7mm vrstvou bridlicovo-čierneho nekrotického parenchýmu sa nachádza svetložlté tkanivo mierne zmeneného pankreasu. To nám umožňuje kvalifikovať údaje z intraoperačnej štúdie ako diagnostická chyba v intraoperačnej diagnostike.
Predtým praktizované otvorenie predného pobrušnice umožňovalo odvod exsudátu, čo vyvolávalo mylný dojem o povahe pankreatickej lézie. Nedostatočná informovanosť operátora môže viesť k predpokladu rozvoja „totálnej“ nekrózy pankreasu, pretože. vrstva hnedého výpotku v prednom subkapsulárnom tkanive a následné sfarbenie tukového tkaniva z červenej na hnedú a čiernu vyvoláva mylný dojem „totálnej hemoragickej nekrózy“. V súčasnosti sa neodporúča skoré otváranie bunkového tkaniva pozdĺž spodného obrysu pankreasu, pretože. prispieva k zbytočnej traume a otvára bránu širšie pre prienik patogénnej črevnej flóry do nej.
Z moderného hľadiska nie je digitálna alebo inštrumentálna revízia omentálneho vaku pred rozvojom nafúknutej parapankreatickej nekrózy indikovaná a je považovaná za chybnú.
Patologické zmeny rôzne oddelenia pankreasu sa nemusia zhodovať. Preto, aby sa stanovila správna prevádzková diagnóza, ak je to mimoriadne potrebné, mala by sa vyšetriť hlava, telo a chvost tohto orgánu. Zdrojom sú uvedené morfologické javy falošný predpoklady o „totálnej“ alebo subtotálnej pankreatickej nekróze, zatiaľ čo v skutočnosti pod vrstvou nekrotického peritonea a predného subkapsulárneho tkaniva môže byť poškodenie pankreasu oveľa menej desivé, ako sa často mylne predpokladá.
Za technické chyby intraoperačnej diagnostiky považujeme aj povrchové a hrubé intraoperačné vyšetrenie pankreasu.
3.2.3. Diagnostické chyby pri ťažkej akútnej pankreatitíde
Analýza anamnéz tých, ktorí zomreli na akútnu pankreatitídu, ukázala, že rôzne medicínske chyby majú významný vplyv na priebeh a výsledok tohto ochorenia. Boli zaznamenané u 93,5 % mŕtvych a v 26 % prípadov bol ich význam pri nástupe smrti pacienta veľmi vysoký. Odstránenie iba najhrubších chýb by znížilo úmrtnosť na túto chorobu.
Analýza anamnéz pacientov trpiacich ťažkou akútnou pankreatitídou ukázala, že v niektorých prípadoch môže byť toto ochorenie nediagnostikované alebo nesprávne interpretované, pričom prebieha nepoznané pod „klinickými maskami“ rôznych ochorení, brušných aj mimobrušných.
Klinické príznaky nekrotizujúcej pankreatitídy sú často atypické.
Zistili sme, že niektoré formy akútnej pankreatitídy sú celkom typické pre „klinické masky“ iných foriem akútnych zápalových ochorení brušných orgánov.
V tomto vydaní venovanom rôznym možnostiam a nuansám klinický obraz akútnu pankreatitídu, považovali sme za vhodné zahrnúť aj rozbor takýchto prípadov. Podobnú štúdiu pri akútnej apendicitíde uskutočnil I. L. Rotkov (1988). V materiáloch tohto autora boli analyzované „klinické masky“ akútnej apendicitídy, ktorá prebiehala „pod vlajkou“ iných foriem ACCOPD, vrátane akútnej pankreatitídy. Podobné porovnania pri akútnej pankreatitíde sa predtým neuskutočnili.
Pri prezeraní anamnéz mŕtvych v nešpecializovaných chirurgických nemocniciach sme sa presvedčili, že niektoré fázy vývoja a formy ťažkej akútnej, spravidla deštruktívnej pankreatitídy, sú charakterizované špecifickými klinickými „maskami“.
Analyzovali sme nami vytvorené materiály kartotéky letálnych výsledkov ťažkej akútnej pankreatitídy, v rámci ktorej sme identifikovali 581 prípadov, ktorých symptómy majú určitú topografickú a orgánovú špecifickosť, čo je 64,6 % všetkých študovaných letálnych výsledkov. . Okrem toho boli často zaznamenané striedajúce sa sekvencie rôznych klinických obrazov, ktoré by sa mohli právom nazývať Divadlo klinických masiek nekrózy pankreasu... Toto nie je prázdna hra so slovami, pretože. polymorfizmus klinických prejavov nekrózy pankreasu je skutočne plný diagnostických chýb, a preto vedie k zvýšeniu počtu úmrtí.
Často boli zistené aj kombinácie variantov „atypických“ symptómov.
V súlade s platnou ruskou legislatívou je zdravie občana Ruskej federácie najvyššou hodnotou štátu a je pod jeho ochranou.
Zdravotníctvo krajiny je vybudované tak, že každý občan má právo na kvalitnú bezplatnú, ale aj platenú lekársku starostlivosť.
Napriek takýmto deklaratívnym vyhláseniam však v legislatívnom systéme chýbajú zákonné kritériá a normy na zisťovanie úrovne kvality poskytovaných zdravotníckych služieb, čo sa najčastejšie prejavuje medicínskymi pochybeniami. Okrem toho nedostatky v poskytovanej lekárskej starostlivosti majú často žalostné, nie vždy opraviteľné následky.
Vynára sa otázka:
o čom pacient potrebuje vedieť možné dôvody a druhy nekvalitných zdravotníckych služieb, aby si v prípade potreby vedeli chrániť svoje práva a záujmy legitímnym spôsobom?
Príčiny lekárskych chýb
Treba mať na pamäti, že v žiadnom oficiálnom zdroji nie je uvedená jednotná klasifikácia chýb zdravotníckeho personálu. Na základe zákonných požiadaviek a predpisov uvedených v rôznych legislatívnych aktoch možno tvrdiť, že medicínske chyby sú vo väčšine prípadov spojené s ľudským faktorom. Ide o všeobecnú odbornú nekompetentnosť zdravotníckeho pracovníka, nedostatočnú argumentáciu prijaté rozhodnutia a akcie, ako možnosť, intuitívne rozhodovanie. Ľudský faktor môžeme pokojne pripísať aj únave odborníka, profesionálnej záťaži a nepozornosti.
Právnici zaoberajúci sa medicínskymi spormi sa domnievajú, že nie sú vylúčené medicínske chyby spojené s technickým zlyhaním ďalších systémov, ako sú zariadenia, nástroje, metódy liečby atď. Zdravotnícke vybavenie, ako aj vybavenie v iných oblastiach ľudskej činnosti, môže zlyhať v tú najnevhodnejšiu chvíľu, nástroje sa pokazia a liečebné metódy sa stanú irelevantnými. Výsledkom je, že pacient, aj bez zavinenia lekára, dostane nepresné diagnostické výsledky alebo, alternatívne, včasnú lekársku starostlivosť.
Lekárske chyby môžu byť spojené s atypickým priebehom ochorenia, prítomnosťou komplikácií atď.
Mimochodom, toto je najbežnejší typ lekárskych chýb, pretože aj pri zohľadnení individuálnej reakcie pacienta na lieky a spôsoby liečby nie je najskúsenejší a vysokokvalifikovaný lekár imúnny voči profesionálnym zlyhaniam.
Prípadne môžu byť chyby zdravotníckych pracovníkov spojené so súhrou okolností: keď zložitý priebeh ochorenia a nedostatočné skúsenosti lekára dávajú nežiaduci výsledok atď.
Druhy lekárskych chýb
Bez ohľadu na príčiny lekárskych chýb hrá dôležitú úlohu štádium, v ktorom boli spáchané. Vychádzajúc z praxe právnikov v medicínskych sporoch Právneho centra Malina, najčastejšie pochybenia lekárov súvisia s nesprávnou diagnózou. Výsledkom je, že pacient je diagnostikovaný nesprávne, a preto je predpísaná nesprávna liečba. Prirodzene, v tomto prípade nie je potrebné očakávať zlepšenie zdravotného stavu pacienta.
Technické chyby
spojené s nesprávnymi lekárskymi výpočtami, operáciami, meraniami, nepresnými záznamami, výpismi a pod. Tento typ chyby sú menej významné ako predchádzajúce, avšak v spoločný systém poskytovanie lekárskej starostlivosti môže hrať zlý vtip v tej najnevhodnejšej chvíli.
Organizačné chyby
navrhnúť prítomnosť nedostatkov v procese organizácie lekárskej starostlivosti a postupu pri jej poskytovaní. S týmto typom chýb sa prirodzene spájajú aj deontologické chyby lekárov – ich priame správanie k pacientom a ďalšiemu zdravotníckemu personálu.
Je dôležité pochopiť, že nikto nie je poistený proti zdravotným chybám - ani pacient, ani v skutočnosti zdravotnícky pracovník. V každom prípade, aby ste si legislatívne ochránili svoje práva, potrebujete pomoc kompetentného a vysokokvalifikovaného medicínskeho právnika.
Právnici Právneho centra Suvorov-Group majú dostatočné úspešné skúsenosti s riešením právnych problémov medicínskeho charakteru, pomôžu klientovi získať náhradu za zdravotnú chybu a dosiahnuť primeraný právny postih pre obžalovaného.
