Mehanizmi za razvoj bolezni

Normalno delovanje nekaterih predelov možganov hrbtenjače ter perifernih živcev, odgovoren za procese kopičenja in izločanja urina, zagotavlja fiziološko delovanje mehurja.

Z nevrogenimi disfunkcijami, številne patološka stanja mehurja, ki imajo en sam simptom - motnje uriniranja.

Urologi, vključno s strokovnjaki iz Nemčije, verjamejo, da se pravilno praznjenje mehurja pojavi zaradi interakcije različnih mišičnih skupin in živčnih končičev. Mišice se ne morejo učinkovito in pravočasno skrčiti, če so živci poškodovani ali oboleli.

To vodi do spremembe tonusa gladke mišične stene organa, kar se najpogosteje izraža z urinsko inkontinenco. Urin se izloči nehote brez potrebe po uriniranju.

Nevrogeni mehur: kam se obrniti po pomoč?

Vsak specialist, ki preučuje nevrogeni mehur, ve, da je Nemčija usposobila veliko zdravnikov, ki so temeljito seznanjeni s to boleznijo. Nevrogeni mehur potrebuje ustrezno zdravljenje, ki zahteva visoko usposobljene zdravnike in sodobno opremo. Zato ni presenetljivo, da se prebivalci postsovjetskega prostora raje prijavijo na Nemške klinike, ki so postale standard tudi za državljane razvitih držav. V Nemčiji se nevrogene bolezni sečil uspešno zdravijo s konzervativnimi in kirurškimi metodami.

Možnosti zdravljenja nevrogenega mehurja v nemških klinikah

Nenormalna struktura ali kršitev celovitosti urinarnega trakta zahteva kirurški poseg.

Če je patologija posledica oslabitve mišičnega aparata zapiranja, je predpisano naslednje:

• obnovitvena terapija,
• hormonska zdravila,
• gimnastika.

Opažajo ga pri ženskah in so povezani z:

• menopavza,
• izčrpanost
• porodna travma,
• zmanjšanje mišičnega tonusa.

Če je urinska inkontinenca posledica oviranja njegovega normalnega odtoka (adenom prostate, gonoreja, druge spremembe). sečnica), se izvajajo kirurški ukrepi.

Nemške klinike za zdravljenje nevrogenega mehurja slovijo po izjemnih kirurgih.

Nevrogeni mehur, povezan z različnimi lezijami živčnega sistema pri otrocih, se najpogosteje kaže v nehotenem uriniranju med spanjem. Zdravila, fizioterapevtski postopki in psihoterapevtski učinki, z pravilna uporaba dati dobre rezultate.

Certificirani in svetovno priznani nemški specialisti s področja urologije in sorodnih disciplin so jamstvo za kakovostno obravnavo diagnoze "nevrogeni mehur".

Berlin

V mestu Berlin, v Univerzitetni bolnišnici Charité, je dr. medicinske vede Kurt Miller. Profesor je vodilni strokovnjak na področju:

• zdravljenje urinske inkontinence,
• pediatrična urologija,
• zdravljenje nevrogenega mehurja, ki ga povzročajo bolezni prostate.

Charite je ena največjih klinik v Evropi. Slovi po največjem številu v Nemčiji Nobelovi nagrajenci. Številni nemški strokovnjaki za zdravljenje nevrogenega mehurja poučujejo mednarodno.

Urologi Charité si prizadevajo ustvariti največje število možnosti zdravljenja, ki ne zahtevajo hospitalizacije. Ampak, če je izbira kljub temu treba narediti v prid kirurški poseg, potem pokažejo najvišjo spretnost.

Hkrati uporabljajo nedavni dosežki medicinska tehnologija:

• draga laparoskopska oprema,
• laser,
• robot da Vinci,
• diagnostični kompleksi PET-CT.

Struktura Charité je organizirana na najboljši možni način za bolnike. To odlikuje nemške klinike za zdravljenje nevrogenega mehurja. Tu bolniki niso deležni le optimalne oskrbe; medicinske kompetence so združene v obliki interdisciplinarnih oddelkov.

Oddelek za urologijo, ki ga vodi C. Miller, ima odličen ugled med moškimi, ženskami in otroki, ki živijo v najbolj različnih kotih planeti. Razvoj načrta zdravniško pomoč poteka v tesnem sodelovanju z bolnikom in je značilna visoka stopnja individualizacije obravnave.

Freiburg

Diagnostiko in zdravljenje motenj uriniranja in urinske inkontinence uspešno izvajajo urologi na kliniki Black Forest-Bahr, ki se nahaja blizu Freiburga. Katedro za urologijo vodi prof. Alexander Lampel.

Med bolniki prevladujejo moški, saj so kirurgi specializirani prav za odpravljanje težav moškega urogenitalnega področja. Revija Focus že pet let kliniko uvršča med najboljše v državi.

München

Urološko kliniko v Münchnu vodi prof. Friedemann Meisse. Ta specialist se že vrsto let ukvarja z zdravljenjem nevrogenega mehurja in predvsem zaradi njegovih prizadevanj je Nemčija postala povpraševana med tujimi bolniki.

Napredni pregled se tukaj uspešno kombinira z inovativne metode kirurško zdravljenje. Zato število tujih pacientov vztrajno narašča.

Nič manj znana je še ena münchenska klinika - LMU. Univerza Ludwig-Maximillian izvaja izjemne raziskave na področju urologije in jih takoj izvaja v praksi. Robotska urološka kirurgija velja za pomembno prednost klinike, ki jo vodi dr. med., prof. Christian Stief.

Minimalno invazivno urologijo in endoskopsko kirurgijo nevrogenega mehurja v Nemčiji dopolnjuje tehnologija Greenlight (zeleni laser).

Pri izbiri konzervativne metode zdravljenja je predpisano:

• parafinska terapija,
• ultrazvok,
• elektroforeza antispazmodikov in antiholinergikov.

Hannover

Šibkost mehurja je posledica različnih lezij, ki povzročajo urinsko inkontinenco. Da bi jih odpravili, veliko bolnikov prihaja na kliniko Osnabrück, ki se nahaja v bližini Hannovra. Doktor medicinskih znanosti Goetz Kubik je po mnenju bolnikov najbolj kompetenten specialist, zaradi katerega lahko potujete na dolge razdalje in pridete na nemško kliniko za zdravljenje nevrogenega mehurja.

Vabimo vas, da si podrobneje preberete naslednje informacije:

Moteno kopičenje urina v mehurju zaradi nevrološke bolezni poškodba pa se izraža v nevrogeni hiperaktivnosti detruzorja (ena od oblik čezmerno aktivnega mehurja). Pristopi k zdravljenju čezmerno aktivnega sečnega mehurja so podrobno opisani v ustreznem poglavju tega priročnika.

Motnje praznjenja mehurja

Disinergija detruzorskega sfinktra kontraktilna aktivnost detruzorja in kršitev ustrezne sprostitve sfinkterjev vodi do kršitve praznjenja mehurja.

Intermitentna avtokateterizacija mehurja, ki jo je leta 1972 predlagal Lapides, je še vedno najboljša metoda zdravljenje bolnikov z motnjami praznjenja mehurja zaradi nevroloških bolezni. Vendar pa se pri bolnikih z oslabljeno funkcijo roke (ne morejo izvajati občasne samokateterizacije), pa tudi pri bolnikih, ki iz takšnih ali drugačnih razlogov zavračajo tovrstno praznjenje mehurja, uporabljajo druge metode.

Gladke mišice vratu mehurja in proksimalno sečnico nadzirajo tonični simpatični dražljaji preko alfa-adrenergičnih receptorjev. Blokada alfa-adrenergičnih receptorjev lahko izboljša praznjenje mehurja. Kljub dejstvu, da se zaviralci alfa (tamsulozin, alfuzasin, doksazosin in drugi) uspešno uporabljajo pri zdravljenju bolnikov z adenomom prostate, niso bili široko uporabljeni pri funkcionalnih motnjah praznjenja mehurja. Večina avtorjev pa meni, da je uporaba zaviralcev alfa pri blagih oblikah motenj praznjenja mehurja primerna.

Pri detruzorsko-sfinkterski dissinnergiji, ki jo spremlja visok pritisk detruzorja (več kot 40 cm vodnega stolpca), je zelo pomembno izbrati ustrezen način praznjenja mehurja med uriniranjem.

Zdravljenje nevrogenega mehurja vključuje benzodiazepine in centralno delujoče mišične relaksante. Najpogosteje uporabljeni centralno delujoči mišični relaksanti. Zmanjšujejo vzbujanje motoričnih nevronov in internevronov ter lahko zavirajo prenos živčni impulz v hrbtenjači, kar zmanjša spastičnost progastih mišic. Vendar pa je pri uporabi teh zdravil, tudi pri največjih dovoljenih odmerkih, pozitiven učinek opažen le pri 20% bolnikov.

Tudi zdravljenje nevrogenega mehurja z zdravili (metoklopramid) ni pomembno pri zdravljenju bolnikov z zmanjšano ali odsotnostjo kontraktilne aktivnosti detruzorja. Nekateri bolniki z zmanjšanjem ali odsotnostjo kontraktilne aktivnosti detruzorja in s paralitičnim stanjem progastega sfinktra sečnice lahko izpraznijo mehur, umetno povečajo intraabdominalni tlak z digitalno kompresijo spodnjega dela trebuha (Kredova tehnika). V spastičnem stanju zunanjega sfinktra sečnice jemanje zdravila Creda ne vodi do ustreznega praznjenja mehurja.

Če je ni mogoče izvesti ali bolnik zavrne avtokateterizacijo, pa tudi v primeru neučinkovitosti zdravljenje z zdravili, bolniki tako z detruzorsko-sfinktersko dissinnergijo kot s kršitvijo kontraktilne aktivnosti detruzorja v kombinaciji s spastičnim stanjem zunanjega sfinkterja sečnice so predpisane kirurške metode zdravljenja za odpravo obstrukcije v območju tega sfinktra. Zlasti se uporablja injekcija botulinskega nevrotoksina tipa A v predel progastega sfinktra sečnice. TUR vratu mehurja, incizija prečno progaste sečnice zapiralke in implantacija posebnih stentov v predelu zunanje sečnice zapiralke.

100 IE botulinskega nevrotoksina tipa A razredčimo v 8 ml sterilne 0,9 % raztopine natrijevega klorida. Zdravilo se injicira v zunanji sfinkter sečnice. Pri moških se zdravilo daje transuretralno na štirih točkah pri 3,6,9 in 12 urah na konvencionalni številčnici, pri ženskah pa parauretralno na dveh točkah levo in desno od sečnice. Kemodenervacija zunanjega sečničnega sfinktra zmanjša intrauretralni upor, s čimer se izboljša praznjenje mehurja in v nekaterih primerih ponovno vzpostavi spontano uriniranje.

TUR vratu mehurja se uporablja za obstrukcijo vratu mehurja in proksimalne sečnice, ugotovljeno z rezultati video urodinamske študije. Vrat mehurja secira skozi vse plasti 5 in/ali 7 ur po konvencionalni številčnici (pri moških - od dna mehurja do semenskega tuberkula).

Rez progastega sfinktra sečnice (sfinkterotomija) se izvaja s hladnim nožem ali laserjem 12 ur na običajni številčnici. Pozitivni rezultati opazili pri 70% bolnikov. Možni zapleti: krvavitev, impotenca, urinske proge.

Zdravljenje nevrogenega mehurja zahteva tudi uporabo trajnih kovinskih stentov. Stente namestimo transuretralno tako, da šinejo le prečno progasto zapiralko sečnice. V tem položaju gladka mišična vlakna vratu mehurja poskrbijo za zadrževanje urina. Najpogostejša zapleta sta spontana migracija stenta in inkrustacija stenta s solmi.

Električna stimulacija sprednjih sakralnih korenin se uporablja tudi pri zdravljenju nevroloških bolnikov z oslabljeno funkcijo praznjenja mehurja. Tehniko je prvi predlagal Brindley. Uporablja se pri bolnikih s popolno poškodbo hrbtenjače. Električna stimulacija sprednjih korenin sakralne hrbtenjače hkrati stimulira avtonomna detruzorska vlakna in somatska vlakna zunanjega sfinktra sečnice in medenične diafragme. Ker progasta mišična vlakna niso sposobna dolgotrajne tonične kontrakcije, se intrauretralni tlak zmanjša, krčenje gladkih mišičnih vlaken detruzorja pa spodbuja uriniranje.

V posebnih primerih hude nevrogene disfunkcije spodnjega urinarnega trakta in hude invalidnosti bolnika se izvede preusmeritev urina iz mehurja z namestitvijo trajnega sečničnega katetra ali suprapubične cistostome.

Zdravljenje sfinkterske urinske inkontinence s kršitvijo inervacije progastega sfinktra sečnice se izvaja s kirurškim posegom. Ženske uporabljajo sečnico in umetno zapiralko, moški pa umetno zapiralko.

Tako so manifestacije motenj uriniranja pri bolnikih z nevrogeno disfunkcijo spodnjega urinarnega trakta precej raznolike. V vseh primerih je za razjasnitev potrebno opraviti celovit UDI funkcionalno stanje mehurja in njegovih sfinkterjev. Na žalost sodobno zdravljenje nevrogenega mehurja pri veliki večini bolnikov ne omogoča popolne vzpostavitve normalne funkcije spodnjega urinarnega trakta, zato je zdravljenje sestavljeno iz izbire ustrezne in primerne metode praznjenja mehurja za določenega bolnika.

Če je razlog motnje uriniranja služi kot bolezen možganov, pride do kršitve zaviralnih vplivov skorje in pride do nehotene praznjenja mehurja z različno pogostostjo. Količina urina je v tem primeru večja kot pri refleksnem hrbteničnem mehurju (avtomatski mehur), rezidualni urin ni zaznan. Ta oblika motnje uriniranja je redka, opazimo jo predvsem pri bolnikih s hudo senilno demenco. Njegov znak je tudi psihoorganski sindrom, ki ga lahko spremljajo epileptični napadi, nevropsihiatrične motnje ali žariščni nevrološki simptomi.

značilnost manifestacije urinske inkontinence opazimo pri aresorpcijskem hidrocefalusu.
Če opazite izrazit sindrom prečne lezije hrbtenjače, je on in ne motnja uriniranja vodilna v klinični sliki.

Diskretno znaki transverzalne lezije in motnje urina.
Zadnje ustrezajo v tem primeru avtomatskemu mehurju, tj. pogosto uriniranje (ki ga lahko izzove na primer trepljanje po spodnjem delu trebuha) z nehoteno izločanje relativno majhna količina urina. Ugotoviti je treba znake spastične pareze, piramidne znake in stopnjo senzoričnih motenj. Med razlogi je treba omeniti:
stiskanje hrbtenjače zaradi volumetričnega intraspinalnega procesa;
mielitis;
multipla skleroza.

Multipla sklerozaše posebej pogosto spremlja nujna želja po uriniranju, ki so včasih zgodnji simptom bolezni. Služijo kot znak supranuklearne motnje: ko se pojavi nagon, mora bolnik takoj teči na stranišče, sicer pride do nehotenega uriniranja. Takšni bolniki morajo svoje vsakdanje življenje načrtovati tako, da so vedno blizu stranišča. O tovrstnih motnjah je vedno treba bolnika podrobno povprašati, zelo so značilne za multiplo sklerozo, občasno pa so lahko tudi funkcionalne.

V teh primerih motnje uriniranja ki ga spremljajo senzorične motnje in/ali pareza. Glavni simptom je, da bolnik ne čuti prehoda urina pri praznjenju mehurja in blata skozi danko (kar je treba podrobno vprašati). Obstaja tudi kršitev občutljivosti v sedečem položaju (sedlasta anestezija) in med spolnim odnosom. Nevrološki pregled bolnika mora vključevati študijo občutljivosti v anogenitalni regiji, identifikacijo motnje gibanja v območju inervacije sakralnih korenin, kot tudi oceno analnih in bulbokavernoznih refleksov. Za motnje uriniranja je značilno prelivanje mehurja z veliko količino preostalega urina. Glavna vzroka sta volumetrični proces v lumbosakralnem hrbteničnem kanalu in sindrom "raztegnjene" (fiksne) hrbtenjače (tethered cord).

Z razmeroma akutnim pojav motenj uriniranja, ki ga spremlja bolečina v križnici in išias, obstaja sum:
za kilo medvretenčna ploščica na ledvenem nivoju, zlasti na mediani;
hitro napredujoči intraspinalni tumor (maligni tumor ali metastaze) na lumbosakralni ravni, kot tudi karcinomatozna meningoza;
poškodbe korenin z boreliozo.

Če se motnja razvije hitro, vendar brez bolečine, lahko domnevamo:
volumetrični postopek samega čopka
ali vnetni proces na tem področju (na primer Elsbergov sindrom).

Poliradikuloneuritis(Guillain-Barréjev sindrom) ne spremlja motnje uriniranja.

Motnje uriniranja postopoma narašča.
če kršitve napredujejo več mesecev ali celo let in jih spremljajo znaki poškodbe korenin cauda equina, vzrok pa je lahko predvsem počasi razvijajoč se volumetrični proces v ledveno hrbtenični kanal, npr. dermoid, ependimom, nevrinom itd. (za katero je značilno povečanje vsebnosti beljakovin v cerebrospinalna tekočina, širitev kanala pri rentgenski pregled, odločilne metode so CT, MRI, mielografija).

Če opazite znaki kršitve npr. izločanje žlez znojnic, pilorične reakcije, uravnavanje krvnega tlaka, srčnega utripa ali moči, lahko jih spremlja avtonomna denervacija mehurja, njegovo povečanje, napenjanje, ohlapne stene. Obstajata lahko dve vrsti kršitev:

Kronična polinevropatija, zlasti pri diabetes mellitusu in primarni amiloidozi;
nekatere bolezni s prevladujočo lezijo avtonomnega živčnega sistema, na primer pandisavtonomija, Reillyjeva družinska disavtonomija, ortostatska hipotenzija s Shy-Dragerjevim sindromom, drugimi multisistemskimi atrofijami.

Kazalo

Urološki zapleti bolezni hrbtenice

Prvič opis "mielopatije na ravni materničnega vratu hrbtenica je neozdravljiva bolezen najdemo v starih papirusih. Še v začetku 20. stoletja je bila stopnja umrljivosti bolnikov z boleznimi hrbtenice zaradi uroloških zapletov v 2 letih 80%. IN Zadnja leta odnos do bolnikov z okvarjenim delovanjem spodnjih sečil, povezanih s poškodbami in boleznimi hrbtenice, je doživel veliko revizijo. Trenutno se pričakovana življenjska doba takih bolnikov več kot 10 let približuje 85% (Lightner D.J., 1998). Podaljšanje pričakovane življenjske dobe "spinalnih bolnikov" je omogočilo znatno razširitev možnosti metod za diagnosticiranje disfunkcije sečil in učinkovito zdravljenje takšnih bolnikov.

Epidemiologija poškodb hrbtenice

Poškodbe hrbtenice žal ne redka patologija. Po podatkih Ditunno J. F. (1994) je v ZDA letno registriranih okoli 10.000 novih primerov. Velika večina (82 %) je moških mladosti(od 16 do 30 let). Med vzroki za poškodbe hrbtenice prevladujejo prometne nesreče (45 %), padci z višine in skoki v vodo (22 %), udarci (16 %) in športne poškodbe (13 %). Najpogosteje opažene poškodbe so srednje vratne in prsne hrbtenice.

Stopnja poškodbe hrbtenice

Stopnja poškodbe hrbtenice je običajno opisana glede na stopnjo nevrološke okvare in stopnjo disfunkcije. Koncept popolne okvare vključuje odsotnost ali delno ohranitev funkcije največ tri segmente pod nivojem nevrološke okvare. O nepopolni poškodbi govorimo, ko je nerefleksna nevrološko določena funkcija ohranjena več kot tri segmente pod nivojem poškodbe. Na splošno je približno 50 % vseh travmatičnih poškodb hrbtenice popolnih. Četrtino bolnikov lahko razvrstimo v naslednje kategorije:

• Delna paraplegija
• Popolna paraplegija
• Delna tetraplegija
• Popolna tetraplegija

Obstajata dve klasifikacijski shemi, ki se uporabljata za opis nevroloških motenj:

1. Franklov sistem

Franklov sistem
(zgrajeno na opisu stopnje disfunkcije pod stopnjo poškodbe)

• Popolna disfunkcija
• Shranjevanje občutljivosti
• Izguba prostovoljne motorične funkcije
• Poljubna motorična funkcija ohranjena
• Normalna senzorična in motorična funkcija

Lestvica Ameriškega združenja za poškodbe hrbtenice (ASIA).

• Popolna okvara: pomanjkanje motorike in funkcija dotika, se ohranja na ravni sakralnih segmentov S4 in S5.
• Delno: izguba občutka, motorična funkcija je ohranjena pod nivojem poškodbe, širi se skozi sakralne segmente S4 in S5.
• Delno: motorična funkcija je ohranjena pod nivojem nevrološke okvare, mišična moč je pod stopnjo 3 v ključnih mišičnih skupinah pod nivojem nevrološke okvare
• Delno: motorična funkcija je ohranjena pod nivojem nevrološke okvare, mišična moč stopnje 3 ali več v ključnih mišičnih skupinah pod nivojem nevrološke okvare
• Normalna senzorična in motorična funkcija.

Lestvica mišične moči

1. pomanjkanje gibanja
2. subtilni gibi
3. gibi v polnem obsegu, vendar izvedeni z velikim naporom
4. celoten obseg gibanja, ki zahteva napor
5. celoten obseg gibanja z majhnim uporom
6. normalno mišično moč in gibanje

Tako je stopnja škode odvisna predvsem od funkcionalnosti in t.i. neodvisnosti (potreba po oskrbi bolnega zdravstvenega osebja)

Ocenjena stopnja funkcionalne sposobnosti glede na stopnjo nevrološke okvare

* (sposobnost samostojnega prehranjevanja, oblačenja, umivanja)

Sindromi, ki nastanejo zaradi poškodbe hrbtenice

Obstaja več edinstvenih sindromov z značilnimi kliničnimi manifestacijami, ki se pojavijo pri poškodbi hrbtenice.

Centralni sindrom- je posledica hemoragične nekroze osrednje sive snovi in ​​medialnega dela belo snov, z relativno ohranitvijo bočno lociranih delov hrbtenjače. Pri tem sindromu je ohranjena občutljivost in motorična oslabelost, ki je običajno bolj izrazita v zgornjih okončinah. Ta sindrom se pojavi pri poškodbah vratne hrbtenice in vaskularni stenozi paravertebralnih arterij vratne hrbtenice.

Brown Sequardov sindrom je posledica asimetrične poškodbe in se kaže v kontralateralni kršitvi bolečinske in temperaturne občutljivosti ter motorične oslabelosti.

Sindrom sprednje hrbtenjače- je posledica kršitve prekrvavitve delov hrbtenjače, ki prejemajo prehrano iz sprednje arterije hrbtenice. Manifestira se s kršitvijo fleksije, vaskularnimi udarci, "akutnimi" kilami osrednjih jeder. Ker zadnji stebri in hrbtni loki hrbtenjače ostanejo nedotaknjeni, so klinične manifestacije tega sindroma šibkost in izguba občutljivosti za bolečino in temperaturo pod nivojem poškodbe.

Sindrom Cauda equina- je posledica poškodbe pod ledveno-torakalno hrbtenico. Kaže se z disfunkcijo spodnjih motoričnih nevronov (ohlapna paraliza) in izgubo sakralnih refleksov.

Akutna faza bolezni hrbtenice

Akutna faza bolezni hrbtenice nastopi po fazi spinalnega šoka in traja od 2 do 12 tednov. V tej fazi imajo bolniki arefleksijo detruzorja. Trenutno se pri večini bolnikov najprej uporablja drenaža mehurja z uretralnim katetrom. Po stabilizaciji splošnega in nevrološkega statusa se uporabljajo alternativne metode zdravljenja. Osemdeseta leta so bila obdobje optimizma za zgodnjo drenažo mehurja s cistostomo, vendar se ta metoda trenutno ne uporablja kot standardna v veliki večini klinik. Prednostna metoda praznjenja mehurja je intermitentna kateterizacija, ki se izvaja vsake 4 ure ali s frekvenco, ki omogoča evakuacijo največ 450 mililitrov urina. Narava disfunkcije spodnjega urinarnega trakta postane očitna, ko bolnik zapusti fazo spinalnega šoka, čeprav se lahko "razvoj" kliničnih manifestacij nadaljuje do šest mesecev po poškodbi hrbtenice.

Kronična faza bolezni hrbtenice

Poškodba zgornjih motoričnih nevronov povzroči ohlapno paralizo mehurja in nezadostno refleksno aktivnost pod nivojem poškodbe. Po koncu akutnega obdobja ostane določena raven aktivnosti sfinktra zadostna za vzdrževanje intrauretralnega pritiska v mirovanju in zadrževanje urina. Začetek okrevanja funkcije detruzorja sovpada s pojavom bulbokavernoznega refleksa in globokih kitnih refleksov pod nivojem poškodbe. Med fazo "okrevanja" se aktivnost refleksnega detruzorja kaže z nezadostno podprtimi kontrakcijami z nizko amplitudo. Odvisno od skladnosti z aktivnostjo sfinktra lahko te kontrakcije, ki vodijo do povečanja intravezikalnega tlaka, povzročijo ali ne povzročijo urinske inkontinence med kateterizacijami mehurja. Sčasoma se narava aktivnosti detruzorja spremeni s pojavom kontrakcij z visoko amplitudo in bolnik začne urinirati sam. Pri bolnikih z nepopolno poškodbo hrbtenjače se faza okrevanja konča z obnovitvijo spontanega hotenega uriniranja. Vendar pa pri bolnikih z izgubo občutljivosti za bolečino perineuma in stopal redko opazimo ponovno vzpostavitev prostovoljne funkcije spodnjih sečil. Okvara usklajenega delovanja med detruzorjem in sfinkterjem, odvisno od središča uriniranja, vodi v funkcionalno obstrukcijo, ki se kaže z zmanjšanjem največjega pretoka urina, intermitentnim uriniranjem in prisotnostjo rezidualnega urina.

Določena je narava aktivnosti detruzorja zapleten proces reorganizacija refleksa uriniranja. Pri bolnikih brez nevrološke okvare napihnjenost mehurja povzroči aktivacijo aferentnih poti z vzbujanjem vlaken A-delta. C-vlakna se aktivirajo zaradi mraza in kemičnih dražljajev, vendar so običajno v mirovanju. Po poškodbah hrbtenice, hipertrofiji in vzbujanju C-vlaken s kratko obdobje zakasnitev. C-vlakna spodbujajo refleksno kontrakcijo detruzorja kot odgovor na polnjenje mehurja. To stališče potrjujejo praktična opažanja. Vkapanje hladna voda v mehur (test z ledeno vodo) pri bolnikih s poškodbo hrbtenice povzroči kontrakcije detruzorja, instilacija kapsaicina ali intravezikalne injekcije nevrotoksinov (botulinum toksin) pa vodi do zaviranja aktivnosti detruzorja.

Poškodbe spodnjih motoričnih nevronov v začetno obdobje povzroča tudi arefleksijo detruzorja. Vendar pa v nasprotju s poškodbo zgornjih motoričnih nevronov arefleksija traja tudi po izstopu iz faze spinalnega šoka. Poleg tega, če so spodnji motorični nevroni poškodovani, opazimo insuficienco sfinktra in zmanjšanje elastičnosti stene mehurja.

Kronična faza bolezni hrbtenice ni statična faza. Sčasoma se vrsta disfunkcije spremeni. Bolniki z nezdravljeno čezmerno aktivnostjo detruzorja imajo zadebelitev sten mehurja in trabekularnost. Te spremembe pojasnjujemo z nevralno plastičnostjo, kar pomeni, da nenadzorovana aktivnost detruzorja, funkcionalna obstrukcija na ravni sfinktrov, visok intravezikalni tlak prispevajo k progresivnemu poslabšanju hiperrefleksije in zmanjšanju elastičnosti stene mehurja. Poškodba tako zgornjega kot spodnjega motoričnega nevrona povzroči razvoj disfunkcije mehurja, zato vsi bolniki s poškodbo hrbtenice potrebujejo dolgotrajno spremljanje pri urologu. Bolnike je treba, čeprav enkrat letno, spremljati pri urologu še nekaj let po poškodbi. Tisti bolniki, ki imajo stabilno delovanje spodnjih sečil in majhno tveganje za zaplete na zgornjih sečilih, so pregledani pri urologu enkrat na dve leti. Pri bolnikih z visokim intravezikalnim tlakom, ponavljajočo se okužbo sečil, stalnim katetrom, progresivnim slabšanjem disfunkcije LUT ob letni urodinamski študiji je potrebno aktivnejše spremljanje in zdravljenje. Letni pregled bolnikov po poškodbi hrbtenice vključuje ultrazvok (ledvic in LUT), mikroskopski pregled urinski sediment in po potrebi urinokulture, urodinamska študija.

Izbira možnosti zdravljenja nevrogene disfunkcije mehurja

Izbira zdravljenja nevrogenih motenj delovanja LUT je odvisna od bolnikove motivacije in funkcionalnih zmožnosti bolnika samega (funkcija zgornjih udov) torej spremljevalci (usposabljanje intermitentne kateterizacije). Sekar P., Wallace D.D. (1997) so predstavili podatke o zdravljenju 913 bolnikov. Zdravljenje s stalnim katetrom je bilo uporabljeno v 20 %, kondomski kateter je bil uporabljen v 31 %, praznjenje mehurja s Credejevim manevrom je bilo uporabljeno v 5 %, intermitentna kateterizacija je bila uporabljena v 33 %, 12 % pacientov pa je svoj mehur normalno izpraznilo ob njihov.

Povzetek podatkov o metodah zdravljenja nevrogenih disfunkcij LUT, odvisno od stopnje poškodbe in spola, je predstavljen v naslednji tabeli.

Poškodbe zgornjih motoričnih nevronov

Poškodbe spodnjih motoričnih nevronov

Zdravljenje nevrogenih motenj pri moških

V sedemdesetih in osemdesetih letih prejšnjega stoletja je veljalo, da je končni cilj zdravljenja nevrogene disfunkcije pri moških ponovna vzpostavitev uravnoteženega mehurja. Koncept uravnoteženega mehurja je vključeval nizek iztisni tlak, brez zapore izstopne odprtine mehurja in majhen volumen preostalega urina (manj kot 100 mililitrov). Menili so, da je ta cilj mogoče doseči pri 80% bolnikov. Intermitentna kateterizacija je bila uporabljena, dokler ni bila ponovno vzpostavljena uravnotežena funkcija mehurja. Med kateterizacijami so uporabljali candome kateter. Poleg tega se lahko pri nekaterih bolnikih s poškodbo zgornjih motoričnih nevronov refleks praznjenja mehurja sproži z draženjem suprapubične regije (ščipanje kože, božanje). Bolniki s poškodbo spodnjih motoričnih nevronov zaradi arefleksije detruzorja in zmanjšanim tonusom sfinktra lahko izpraznijo mehur z manevrom Crede ali uriniranjem po Valsalvi. Čeprav je tveganje za urološke zaplete pri bolnikih s tem pristopom k zdravljenju disfunkcij manjše kot pri bolnikih, ki uporabljajo stalni kateter ali suprapubično diverzijo, se je navdušenje nad doseganjem uravnoteženega mehurja pri poškodbah hrbtenice bistveno zmanjšalo. To je posledica dejstva, da so nepopolno praznjenje mehurja, vezikoureteralni refluks in ponavljajoče se okužbe sečil zelo pogosti. Intermitentna kateterizacija (samokateterizacija ali stalni spremljevalec) je postala glavna metoda zdravljenja bolnikov z nevrogenimi motnjami delovanja spodnjih sečil. Uporaba te metode zdravljenja temelji na dejstvu, da ima najmanj uroloških zapletov v primerjavi z vsemi drugimi metodami zdravljenja urinskih motenj pri bolnikih z nevrogenimi motnjami delovanja LUT. Uporaba stalnega katetra ali suprapubične drenaže mehurja (cistostome) je tako imenovana zadnja možnost (metoda obupa) pri bolnikih z visoka stopnja lezije hrbtenjače, ki ne morejo izvesti intermitentne kateterizacije. Zapleti, povezani s prisotnostjo stalnega katetra, so številni (uretritis, epididimitis, prostatitis itd.). Uporaba suprapubične drenaže mehurja nima prednosti pri številu simptomatskih okužb sečil, pa tudi pri nastajanju kamnov in novotvorb. Pri nekaterih bolnikih je ob ustreznem izboru prednostna metoda odvajanja urina ileocistostomija (cistični cilinder)

Zdravljenje nevrogenih motenj pri ženskah

Zdravljenje nevrogenih disfunkcij pri ženskah zahteva poseben pristop zaradi relativne nedostopnosti sečnice in pomanjkanja priročnih pripomočkov za zunanje zbiranje urina. Nekatere ženske lahko izpraznijo mehur z induciranim refleksom praznjenja, s Credejevim manevrom ali z napenjanjem sprednjih mišic. trebušno steno. Bolniki, ki ne morejo izprazniti mehurja z zgoraj navedenimi metodami, po določenem urniku in na stranišču, so prisiljeni uporabljati vpojne vložke. Na žalost uporaba teh vložkov prej ali slej povzroči občutne poškodbe kože presredka. Zdi se, da je uporaba intermitentne kateterizacije prispevala k rešitvi tega problema pri ženskah, vendar večina žensk ne more opraviti samokateterizacije. Alternativna metoda zdravljenje nevrogenih disfunkcij pri ženskah je treba upoštevati oblikovanje kontinentne abdominalne urostome. Uporaba stalnega katetra pri ženskah nosi enako tveganje za zaplete kot pri moških. Poleg tega erozija sečnice in disfunkcija sfinktra vodita do uhajanja urina okoli katetra.

Metode zdravljenja disfunkcije mehurja

Uravnoteženo uriniranje

Refleksno ali »inducirano« uriniranje ostaja metoda, ki se pogosto uporablja pri zdravljenju nevrogene disfunkcije mehurja. Ta metoda je najprimernejša za moške z refleksnim praznjenjem mehurja, ki lahko nosijo candome kateter, ali za bolnike obeh spolov, ki zaradi draženja suprapubičnega predela (rahlo tapkanje, ščipanje za koža). Poleg tega se ta metoda lahko uporablja pri nekaterih bolnikih z arefleksijo detruzorja in nizkim rezidualnim tonusom sfinkterjev sečnice. Ti bolniki lahko izpraznijo mehur z Valsalvino mikcijo ali s Credejevim manevrom. Vendar pa metodo zdravljenja motenj LUT s pomočjo refleksnega uriniranja spremlja dovolj težav. Zlasti več kot polovica moških, ki uporabljajo candom kateter, razvije bakteriurijo. Kombinacija bakteriurije z nepopolnim praznjenjem mehurja neizogibno povzroči simptomatsko okužbo sečil ali nastanek kamnov v mehurju. Pri 30% bolnikov se pojavijo zapleti na koži penisa (pordelost, odrgnine, otekline in razjede). Poleg tega menjava kondomskega katetra (enkrat na dan ali več candom katetrov na dan) ne vpliva bistveno na pojavnost kožnih in uroloških zapletov. Precej pogosto je težava pri fiksiranju candome-katetra v enem položaju. Pri nekaterih moških po namestitvi candome katetra in spremembi njegovega začetnega položaja pride do retrakcije penisa v maternico. Zdi se, da bi v tej situaciji lahko našli izhod z namestitvijo poltrdnih protez. Vendar pa to poveča tveganje za dodatne zaplete. Pri ženskah, ki uporabljajo vpojne vložke, obstaja precej veliko tveganje za zlom celovitosti kožo perineum in razvoj okuženih razjed.

Vendar pa 10% bolnikov, ki uporabljajo metodo induciranega uriniranja, razvijejo ureterohidronefrozo ali vezikoureteralni refluks. Vzroki za motnje odtoka urina iz zgornjega urinarnega trakta so zmanjšanje elastičnosti stene mehurja ali kombinacija hiperrefleksije detruzorja z dissinnergijo zunanjega sfinktra. Če bolnik izprazni mehur s Credejevim manevrom, mora intravezikalni tlak preseči sečnični upor, ki se lahko paradoksalno poveča. Posledično intravezikalni tlak praznjenja doseže izjemno visoke vrednosti (več kot 100 cm vodnega stolpca) in pri bolnikih s kompetentnim sfinkterskim mehanizmom neizogibno povzroči vezikoureteralni refluks in hidronefrozo.

Vsi bolniki, zdravljeni zaradi disfunkcije spodnjega urinarnega trakta z uravnoteženim uriniranjem, potrebujejo skrbno letno oceno delovanja zgornjih in spodnjih sečil. Posebna pozornost je treba dati bolnikom z velikim tveganjem za disfunkcijo zgornjih sečil v skladu z zgornjo tabelo. Letni pregled vključuje analizo urina, ultrazvok, določanje volumna rezidualnega urina, urodinamsko študijo.

Na splošno lahko refleksno uriniranje kot metodo zdravljenja nevrogenih disfunkcij spodnjega urinarnega trakta štejemo za ustrezno izbiro pri bolnikih z nizkim intravezikalnim tlakom v fazi polnjenja in zadostnim praznjenjem mehurja. Vendar je prvotno navdušenje nad to metodo nekoliko splahnelo. Sčasoma se pri večini bolnikov pojavijo urološke težave, ki so sestavljene iz nepopolnega praznjenja mehurja in povečanja intravezikalnega tlaka, kar posledično povzroči ponavljajoče se okužbe sečil, vezikoureteralni refluks, hidronefrotsko transformacijo ledvic. Tradicionalno je bila sfinkterotomija uporabljena kot korekcijska metoda, vendar so bili dolgoročni rezultati te metode razočarajoči. Pri mnogih bolnikih praznjenje mehurja po sfinkterotomiji ostane nezadostno in je potrebna druga sfinkterotomija, medtem ko drugi ves čas zavračajo uporabo candoma katetra.

Poglavja, ki bodo zajeta v nadaljevanju, se nanašajo na uravnoteženo ali refleksno mokrenje in vključujejo: motnje v delovanju zunanje mišice zapiralke in vratu mehurja, zdravljenje motenj v delovanju s sfinkterotomijo, sečnični stent, injekcije botulinskega toksina, uporabo nevromodulacije.

dissinnergija sfinktra

Pri bolnikih s poškodbami in boleznimi hrbtenice kršitev usklajenega delovanja med hrbteničnimi in ležečimi centri za uriniranje povzroči dissinergijo med mehurjem in sfinkterskim mehanizmom vratu mehurja in sečnice. Raziskovanje v zgodnji datumi po suprasakralnih poškodbah hrbtenice kaže, da je aktivnost sfinkterja že prisotna v tem času, vendar je podrobna slika kršitve usklajenega delovanja med detruzorjem in sfinkterji opazna šele nekaj mesecev po poškodbi. Dissinergija zunanjega sfinktra (DSD zunanjega sfinktra) se obravnava kot patološki refleks, namenjen zadrževanju urina, to je do določene mere kot različica normalnega povečanja aktivnosti sfinktra, potrebnega za kopičenje urina. Blaivas J.G (1981) je verjel, da je disinergija detruzorja in sfinktra posledica povečanja intravezikalnega tlaka, ki se pojavi ob prisotnosti kontrakcij detruzorja. To vodi do vzbujanja aferentnih impulzov medeničnega živca in krčenja mišic zunanjega sfinktra. S pomočjo elektromiografije zunanjega sfinktra pri bolnikih z DSD je bila ta domneva potrjena. Ugotovljeno je bilo, da povečanje aktivnosti sfinktra sovpada s povečanjem intravezičnega tlaka in se zmanjša v fazi zmanjšanja aktivnosti detruzorja. Trenutno poznamo tri vrste detruzorsko-sfinkterske dissinergije.

Spodnja slika prikazuje tri vrste disinergije detruzorja in sfinktra. Za tip 1 je značilno postopno povečanje aktivnosti sfinktra, ki doseže največjo vrednost na vrhu kontrakcije detruzorja, z zmanjšanjem tlaka detruzorja opazimo nenadno in popolno sprostitev zunanjega sfinktra. Uriniranje pri bolnikih z detruzorsko-sfinktersko disinergijo tipa 1 je na voljo le v fazi znižanja tlaka detruzorja (padajoči del krivulje tlaka detruzorja). Za disinergijo tipa 2 so značilne "konvulzivne" kontrakcije zunanjega sfinktra skozi celotno detrusonično kontrakcijo. Pri bolnikih s to vrsto dissinergije je uriniranje občasno, z nenadnim povečanjem pretoka urina. Za disinergijo tipa 3 je značilno stalno krčenje sfinktra skozi celotno krčenje detruzorja. Uriniranje pri bolnikih z obstruktivno disinergijo tipa 3 ali ti bolniki sploh ne morejo urinirati sami.

Zaradi dissinnergije detruzor-sfinktra se poveča visok pritisk izločanja urina in nepopolno praznjenje mehurja. Več kot polovica hrbteničnih bolnikov ima urološke zaplete (hidronefroza, refluks, nastajanje kamnov, odpoved ledvic in sepsa) so povezani z visokimi vrednostmi intravezikalnega tlaka in detruzorsko-sfinktersko disinergijo.

Dissinergijo vratu mehurja (notranji, gladkomišični sfinkter) lahko spremlja dissinergija zunanjega sfinktra. Dissinergija notranjega sfinktra je bolj značilna za bolnike s poškodbami zgornjih motoričnih nevronov (in pogosteje pri bolnikih s poškodbami spodnjih prsnih predelov kot pri bolnikih s poškodbami vratne hrbtenice).

Vloga sfinkterotomije

Transuretralni posegi za odpravo funkcionalne infravezikalne obstrukcije pri bolnikih s poškodbo hrbtenice so se začeli uporabljati pred približno 50 leti. Trenutno kirurška metoda Zdravljenje dissinergije zunanjega sfinktra je transuretralna sfinkterotomija.

Spodnja slika prikazuje učinek sfinkterotomije. Primerjamo cistograme praznjenja pred in po transuretralni sfinkterotomiji zunanjega sfinktra. Po operaciji se poveča premer sečnice v območju zunanjega sfinktra. Tudi (puščice) označujejo zmanjšanje premera prostate sečnice in rahlo razširitev (puščice) infrasfinkteričnega dela čebulne sečnice.

Sfinkterotomija se izvede s popolno disekcijo mišic zunanje zapiralke na 12. uri. Dolžina reza je 2 cm, globina pa 6 mm. Rez na 12 uri je zaradi manj zapletov (krvavitve in impotenca). Ustrezno izvedbo sfinkterotomije je mogoče intraoperativno preveriti s pomočjo bulbokavernoznega refleksa. Pri "popolni" sfinkterotomiji ni kontrakcije sfinktra. Ker je dissinergija zunanjega sfinktra pogosto kombinirana z motnjo gladkega mišičja notranjega sfinktra, so znana priporočila za empirično resekcijo vratu mehurja. Vendar je to stališče protislovno. Ustreznejši pristop k zdravljenju disinergije je resekcija vratu mehurja pri bolnikih z potrjeno obstrukcijo v višini vratu mehurja z video-urodinamsko študijo ali infravezikalna obstrukcija pri bolnikih, ki so že bili podvrženi sfinkterotomiji progastega sfinktra.

Obstaja nekaj polemik glede indikacij in ocene rezultatov sfinkterotomije. Na primer Vapnek J.M., Couillard D.R., Stone A.R. (1994) menijo, da je indikacija za sfinkterotomijo znatna količina rezidualnega urina, uspeh ali neučinkovitost pa določa sprememba tega kazalnika. Obstaja še eno mnenje, po katerem se indikacije za sfinkterotomijo pojavijo pri bolnikih s ponavljajočimi se napadi pielonefritisa in poslabšanjem delovanja zgornjega urinarnega trakta zaradi visokega intravezičnega tlaka. Nekateri avtorji (Juma S., 1995, Kim Y.H., Bird E.T., 1997) se pri določanju indikacij za sfinkterotomijo opirajo na vrednosti tlaka detruzorja na mestu izgube urina, saj se večina zapletov iz zgornjih sečil pojavi pri tlakih, ki presegajo 40 cm vode Art. Glavni cilj sfinkterotomije je zmanjšati pritisk detruzorja na mestu izgube urina pod 40 cm vode. Fontaine E., Hajri M., (1996) so predstavili podatke o rezultatih zdravljenja po 20 mesecih pri 92 bolnikih, ki so bili podvrženi sfinkterotomiji zaradi detruzorsko-sfinkterske disinergije. Objektivno izboljšanje je bilo doseženo pri 84 % bolnikov, medtem ko se je povprečna vrednost iztisnega tlaka znižala z 82 na 41 cm vodnega stolpca, povprečni volumen rezidualnega urina pa se je zmanjšal z 210 ml na 101 ml.

Pri nekaterih ni zadostnega učinka sfinkterotomije, pri drugih le začasno izboljšanje. Hitra manifestacija nezadostnega učinka sfinkterotomije je povezana s slabo kontraktilnostjo detruzorja. S pomočjo urodinamske študije je mogoče identificirati bolnike s kršitvijo kontraktilnosti detruzorja pred operacijo, vendar nekateri bolniki razvijejo t.i. de novo akontraktilnost detruzorja. Zmanjšana kontraktilnost detruzorja se nanaša na izgubo tako imenovanega Barringtonovega uretrovezikalnega refleksa. Njegovo bistvo je v tem, da je odpornost sečnice potrebna za vzdrževanje mehanizma pozitivne povratne zveze s kontrakcijo detruzorja. Sfinkterotomija vodi do aferentne disfunkcije lumbosakralne hrbtenice. Kljub nenehnim razpravam o veljavnosti te izjave je očitno, da obstaja kategorija bolnikov, pri katerih se bo po sfinkterotomiji razvila hipokontraktilnost detruzorja. V primerih potrjene hipokontraktilnosti detruzorja po sfinkterotomiji je treba bolnikom svetovati, naj urinirajo po Valsalvi ali izpraznijo mehur s Credejevim manevrom. Jasno je, da morajo biti to bolniki z normalno funkcijo zgornjih udov (to okoliščino je treba upoštevati pri izbiri kandidatov za sfinkterotomijo). Iz drugih razlogov zgodnja manifestacija Pomanjkljivosti sfinkterotomije vključujejo sočasno disinergijo notranjega sfinktra in ponavljajočo se ali stalno motnjo zunanjega sfinktra. Mehanizem nastanka dissinergije progastega sfinktra po sfinkterotomiji je povezan z njegovo nezadostno disekcijo ali brazgotinjenjem in kontrakturo disecirane mišice. Ne glede na mehanizem, ki je bil vzrok za nezadostnost sfinkterotomije, je pogostost ponovnih operacij po Kim Y.H., Kattan M.W., Boone T.B. (1998) dosegla 50 %. Laserska sfinkterotomija je bila predlagana, da bi zmanjšali število ponavljajočih se sfinkterotomij, vendar pa upi na to vrsto zdravljenja niso v celoti izpolnili pričakovanj. Na primer, Perkash I. (1997) poroča, da je bila ponovna sfinkterotomija potrebna pri 7 od 76 bolnikov, ki so bili podvrženi laserski sfinkterotomiji v prvem letu po operaciji.

Če upoštevamo učinkovitost sfinkterotomije na dolgi rok (več kot eno leto), je treba opozoriti, da lahko le 50% bolnikov doseže stabilen pozitiven učinek. Tako glede na dejstvo, da obstaja jasna težnja po nezadostni učinkovitosti v zgodnjih in dolgotrajnih obdobjih opazovanja, potreba po ponavljajoči se sfinkterotomiji, obstaja potreba po alternativnih metodah zdravljenja disinergije detruzorja in sfinktra. Poleg tega je poškodba zadrževalnega mehanizma sfinktra nepopravljiva, kar povzroča urinsko inkontinenco, tudi če pride do nepopolnega praznjenja mehurja. S teh stališč je treba sfinkterotomijo obravnavati kot "zadnjo možnost" pri bolnikih, ki so sposobni izvesti intermitentno kateterizacijo.

Uretralni stent

Namestitev stenta iz žične mreže v predel zunanjega sfinktra je učinkovita metoda pri zdravljenju funkcionalne obstrukcije pri bolnikih z detruzorsko-sfinktersko disinergijo. Indikacije za namestitev uretralnega stenta se ne razlikujejo od indikacij za sfinkterotomijo. Prednosti te metode so odsotnost uretroragije, motenj potence in reverzibilnost postopka. Običajno se uporablja stent dolžine 3 cm, njegov proksimalni konec je v višini semenskega tuberkula.Epitelizacija stenta je neizogiben proces, ko je v lumnu sečnice. Po 6 mesecih je več kot 90 % površine stenta prekrite z urotelijem. Vendar pa odstranitev stenta ne spremljajo resni zapleti. Po odstranitvi stenta se funkcija zunanjega sfinktra vrne v stanje pred njegovo uvedbo. Prezgodnjo odstranitev stenta opazimo pri 15 % bolnikov, običajno zaradi migracije stenta. Redki zapleti, povezani s prisotnostjo sečničnega stenta, vključujejo tvorbo kamnov, solne inkrustacije, obstrukcijo zaradi hiperplazije fibroznega tkiva.

Botulinski toksin

Botulinum toksin se uporablja za zmanjšanje manifestacij detruzorsko-sfinkterske dissinnergije. Pot dajanja je lahko transuretralna ali transperinealna. Učinek na največji tlak detruzorja je manj izrazit kot pri sfinkterotomiji in uvedbi sečničnega stenta. Učinek praviloma traja 3-9 mesecev. Botulinski toksin se injicira na štiri točke v predelu zunanje mišice zapiralke (običajno 6, 12, 3, 9 ur po običajni številčnici)