Išangės atrezija su tiesiosios žarnos fistule vaikams. III-IV stadijos hemorojaus chirurginio radikalaus gydymo metodas Gydykite Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Zmushko Michailas Nikolajevičius Chirurgas, 2 kategorija, 1 TMO rezidentas, Kalinkovičiai, Baltarusija.

Komentarus, atsiliepimus ir pasiūlymus siųskite adresu:[apsaugotas el. paštas] Asmeninė svetainė:http http://mishazmushko.at.tut.by

Ūminis žarnyno nepraeinamumas (AIO) – tai sindromas, kuriam būdingas sutrikęs žarnyno turinio judėjimas kryptimi iš skrandžio į tiesiąją žarną. Žarnyno nepraeinamumas apsunkina eigą įvairios ligos. Ūminis žarnyno nepraeinamumas (AIO) yra sindrominė kategorija, kuri jungia sudėtingą ligų eigą ir įvairių etiologijų patologinius procesus, kurie sudaro ŪIO morfologinį substratą.

Ūminį polinkį skatinantys veiksniai žarnyno nepraeinamumas :

1. Įgimti veiksniai:

Anatomijos ypatumai (žarnyno dalių pailgėjimas (megakolonas, dolichosigma)). Vystymosi anomalijos (nevisiškas žarnyno sukimasis, aganglionozė (Hirschsprung liga)).

2. Įgyti veiksniai:

Klijavimo procesas pilvo ertmėje. Žarnyno ir pilvo ertmės neoplazmos. Žarnyno svetimkūniai. Helmintozės. Cholelitiazė. Pilvo sienos išvaržos. Nesubalansuota nereguliari mityba.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo veiksniai:

Staigus intraabdominalinio slėgio padidėjimas.

OKN sudaro 3,8% visų skubių pilvo ligų. 53 % vyresnių nei 60 metų žmonių ūminio žarnyno žarnyno vėžio priežastis yra gaubtinės žarnos vėžys. OKN atsiradimo dažnis pagal kliūčių lygį:

Plonoji žarna 60-70 proc.

dvitaškis 30-40 %

OKN atsiradimo dažnis pagal etiologiją:

Esant ūminiam plonųjų žarnų nepraeinamumui: - klijai 63 proc.

Pasmaugimas 28 proc.

Obstrukcinė ne naviko kilmė 7 proc.

Kiti 2 proc.

Esant ūminei storosios žarnos obstrukcijai: - naviko obstrukcija 93 proc.

gaubtinės žarnos volvulus 4 proc.

Kiti 3 proc.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo klasifikacija:

A. Pagal morfofunkcinę prigimtį:

1. Dinaminė obstrukcija: a) spazminė; b) paralyžiuotas.

2. Mechaninė obstrukcija: a) smaugimas (volvulus, mazgelis, smaugimas; b) obstrukcinis (intraintestinal forma, extraintestinal forma); c) mišrus (intussuscepcija, lipni obstrukcija).

B. Pagal kliūčių lygį:

1. Plonosios žarnos nepraeinamumas: a) Didelis. b) Žemas.

2. Storosios žarnos nepraeinamumas.

Ūminio nepakankamumo klinikinė eiga skirstoma į tris fazes(O.S. Kochnev, 1984) :

„Ileus verksmo“ fazė. Atsiranda ūmus žarnyno praėjimo sutrikimas, t.y. vietinių apraiškų stadija – trunka 2-12 valandų (iki 14 val.). Šiuo laikotarpiu dominuojantis simptomas yra skausmas ir vietiniai pilvo simptomai.

Apsinuodijimo fazė (tarpinė, tariamos gerovės stadija), pažeidžiama žarnyno sienelės hemocirkuliacija, trunka nuo 12 iki 36 valandų. Šiuo laikotarpiu skausmas praranda mėšlungį, tampa pastovus ir ne toks intensyvus. Pilvas yra patinęs ir dažnai asimetriškas. Silpsta žarnyno peristaltika, ne tokie ryškūs garso reiškiniai, girdimas „krentančio lašo triukšmas“. Visiškas išmatų ir dujų susilaikymas. Atsiranda dehidratacijos požymių.

Peritonito fazė (vėlyva, galutinė stadija) – pasireiškia praėjus 36 valandoms nuo ligos pradžios. Šiam laikotarpiui būdingi sunkūs funkciniai hemodinamikos sutrikimai. Pilvas smarkiai išsiplėtęs, peristaltika nesigirdi. Vystosi peritonitas.

OKN eigos fazės yra sąlyginės ir kiekvienai OKN formai jos turi savo skirtumų (su smaugimu CI 1 ir 2 fazės prasideda beveik vienu metu.

Ūminės endotoksikozės klasifikacija CI:

 Nulinis etapas. Endogeninės toksinės medžiagos (ETS) iš patologinio židinio patenka į tarpuplaučio ir transportavimo terpę. Endotoksikozė šiame etape nėra kliniškai akivaizdi.

 Pirminio poveikio produktų kaupimosi stadija. Per kraują ir limfą ETS plinta vidinėje aplinkoje. Šiame etape galima nustatyti ETS koncentracijos padidėjimą biologiniuose skysčiuose.

 Reguliavimo sistemų dekompensacijos ir autoagresijos stadija. Šiam etapui būdinga įtampa ir vėlesnis histohematinių barjerų funkcijos išsekimas, per didelio hemostatinės sistemos, kalikreino-kinino sistemos aktyvacijos, lipidų peroksidacijos procesų pradžia.

 Metabolinio iškrypimo ir homeostazės nepakankamumo stadija. Šis etapas tampa daugelio organų nepakankamumo sindromo (arba dauginio organų nepakankamumo sindromo) išsivystymo pagrindu.

 Viso organizmo irimo stadija. Tai yra galutinė tarpsisteminių ryšių sunaikinimo ir organizmo mirties fazė.

Dinaminio ūminio žarnyno nepraeinamumo priežastys:

1. Neurogeniniai veiksniai:

A. Centriniai mechanizmai: trauminis smegenų pažeidimas. Išeminis insultas. Uremija. Ketoacidozė. Isterinis žarnų nepraeinamumas. Dinaminė obstrukcija dėl psichinės traumos. Nugaros smegenų pažeidimai.

B. Refleksiniai mechanizmai: peritonitas. Ūminis pankreatitas. Pilvo traumos ir operacijos. Krūtinės ląstos sužalojimai, dideli kaulai, kombinuoti sužalojimai. Pleuritas. Ūminis miokardo infarktas. Retroperitoninės erdvės navikai, sužalojimai ir žaizdos. Nefrolitiazė ir inkstų diegliai. Užsikrėtimas kirmėlėmis. Grubus maistas (paralyžinis žarnų nepraeinamumas), fitobezoarai, išmatų akmenys.

2. Humoraliniai ir metaboliniai veiksniai: Įvairios kilmės endotoksikozė, įskaitant ir sergant ūminėmis chirurginėmis ligomis. Hipokalemija, kaip nekontroliuojamo įvairios kilmės vėmimo pasekmė. Hipoproteinemija dėl ūminės chirurginės ligos, žaizdų praradimo, nefrozinio sindromo ir kt.

3. Egzogeninė intoksikacija: apsinuodijimas sunkiųjų metalų druskomis. Apsinuodijimas maistu. Žarnyno infekcijos (vidurių šiltinė).

4. Discirkuliacijos sutrikimai:

A. Didžiųjų kraujagyslių lygyje: mezenterinių kraujagyslių trombozė ir embolija. Mezenterinių kraujagyslių vaskulitas. Arterinė hipertenzija.

B. Mikrocirkuliacijos lygyje: Ūminės uždegiminės pilvo organų ligos.

Klinika.

Simptomų kvadratas CI.

· Pilvo skausmas. Skausmas yra paroksizminis, mėšlungis. Ligoniams šaltas prakaitas, blyškumas oda(smaugimo metu). Pacientai su siaubu laukia kitų priepuolių. Skausmas gali atslūgti: pavyzdžiui, atsirado volvulas, o tada žarnynas išsitiesino, dėl to skausmas išnyko, tačiau skausmo išnykimas yra labai klastingas požymis, nes pasmaugiant atsiranda žarnyno CI nekrozė, kuri veda prie iki nervų galūnėlių mirties, todėl skausmas išnyksta.

· Vėmimas. Kartojama iš pradžių su skrandžio turiniu, paskui su 12 vnt. (atkreipkite dėmesį, kad vemiama tulžis nuo 12 vnt.), tada atsiranda vėmimas su nemaloniu kvapu. Liežuvis su CI yra sausas.

Pilvo pūtimas, pilvo asimetrija

· Išmatų ir dujų susilaikymas yra didžiulis simptomas, rodantis CI.

Net per atstumą gali būti girdimi žarnyno garsai, matoma padidėjusi peristaltika. Galite apčiuopti patinusią žarnyno kilpą – Valo simptomas. Būtina ištirti pacientus tiesiojoje žarnoje: tiesiosios žarnos ampulė tuščia - Grekovo simptomas arba Obukhovo ligoninės simptomas.

Pilvo organų tyrimo fluoroskopija: šis nekontrastinis tyrimas yra Kloiber puodelių išvaizda.

Diferencinė diagnozė:

OKN turi nemažai požymių, kurie pastebimi ir sergant kitomis ligomis, todėl būtina diferencijuoti OKN ir ligas, turinčias panašius klinikinius požymius.

Ūminis apendicitas. Dažni ženklai yra pilvo skausmas, išmatų susilaikymas, vėmimas. Tačiau skausmas su apendicitu prasideda palaipsniui ir nepasiekia tokio intensyvumo kaip su obstrukcija. Sergant apendicitu, skausmas yra lokalizuotas, o esant obstrukcijai – mėšlungiško pobūdžio ir intensyvesnis. Sustiprinta peristaltika o pilvo ertmėje girdimi garso reiškiniai būdingi žarnyno nepraeinamumui, o ne apendicitui. Esant ūminiam apendicitui, obstrukcijai būdingų radiologinių požymių nėra.

Perforuota skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa. Bendrieji simptomai yra staigi pradžia, stiprus pilvo skausmas, išmatų susilaikymas. Tačiau esant perforuotai opai, pacientas užima priverstinę padėtį, o esant žarnyno nepraeinamumui – neramus ir dažnai keičia padėtį. Vėmimas nėra būdingas perforuotai opai, tačiau dažnai stebimas esant žarnyno nepraeinamumui. Esant perforuotai opai, pilvo siena yra įtempta, skausminga, nedalyvauja kvėpavimo akte, o esant ūmioms žarnyno opoms, pilvas paburksta, minkštas, šiek tiek skausmingas. Esant perforuotai opai, nuo pat ligos pradžios nėra peristaltikos, nesigirdi „purškimo triukšmo“. Radiologiškai, esant perforuotai opai, nustatomos laisvos dujos pilvo ertmėje, o su OKN, Kloiber kaušeliais, arkadomis ir pennacijos simptomas.

Ūminis cholecistitas. Skausmas sergant ūminiu cholecistitu yra pastovus, lokalizuotas dešinėje hipochondrijoje, spinduliuojantis į dešinįjį kaukolę. Su OKN skausmas yra mėšlungis ir nelokalizuotas. Ūminiam cholecistitui būdinga hipertermija, kuri nepasitaiko esant žarnyno nepraeinamumui. Sergant ūminiu cholecistitu, nėra padidėjusios peristaltikos, garso reiškinių ir radiologinių obstrukcijos požymių.

Ūminis pankreatitas. Dažni požymiai yra staigus stiprus skausmas, sunki bendra būklė, dažnas vėmimas, pilvo pūtimas ir išmatų susilaikymas. Tačiau sergant pankreatitu, skausmas lokalizuojasi viršutinėje pilvo dalyje ir yra apjuostas, o ne mėšlungis. Pažymėjo teigiamas simptomas Mayo-Robsonas. Padidėjusios peristaltikos požymių, būdingų mechaniniam žarnyno nepraeinamumui, ūminio pankreatito atveju nėra. Ūminiam pankreatitui būdinga diastasurija. Radiologiškai, sergant pankreatitu, pastebima aukšta kairiojo diafragmos kupolo padėtis, o esant obstrukcijai – Kloiberio kaušeliai, arkados ir skersiniai dryžiai.

Su žarnyno infarktu, kaip ir ūminiu infarktu, stiprus staigus skausmas pilve, vėmimas, sunki bendra būklė, minkštas pilvas. Tačiau skausmas žarnyno infarkto metu yra nuolatinis, peristaltika visiškai nėra, pilvo pūtimas yra nedidelis, nėra pilvo asimetrijos, o „mirusi tyla“ nustatoma auskultuojant. Esant mechaniniam žarnyno nepraeinamumui, vyrauja audringa peristaltika, girdimi įvairiausi garso reiškiniai, ryškesnis, dažnai asimetriškas, pilvo pūtimas. Žarnyno infarktui būdinga embologinė liga, prieširdžių virpėjimas, o didelė leukocitozė (20-30 x10 9 /l) yra patognomoninė.

Inkstų diegliai ir ūminis nepakankamumas pasižymi panašiais simptomais – stiprus pilvo skausmas, pilvo pūtimas, išmatų ir dujų susilaikymas, neramus paciento elgesys. Bet skausmas sergant inkstų diegliais spinduliuoja į juosmens sritį, lytinius organus, yra dizurinių reiškinių su būdingais šlapimo pokyčiais, teigiamas Pasternatsky požymis. Paprastoje rentgenogramoje inkstuose ar šlapimtakyje gali būti matomi akmenų šešėliai.

Sergant plaučių uždegimu gali pasireikšti pilvo skausmai ir pilvo pūtimas, o tai suteikia pagrindo galvoti apie žarnyno nepraeinamumą. Tačiau pneumonijai būdinga aukšta temperatūra, greitas kvėpavimas, skruostų paraudimas, o atliekant fizinę apžiūrą nustatomi krepituojantys karkalai, pleuros trinties triukšmas, bronchų kvėpavimas ir plaučių garso dusulys. Rentgeno tyrimas gali aptikti pneumoninį židinį.

Sergant miokardo infarktu, gali atsirasti aštrių skausmų viršutinėje pilvo dalyje, pilvo pūtimas, kartais vėmimas, silpnumas, kraujospūdžio sumažėjimas, tachikardija, tai yra požymių, primenančių pasmaugtą žarnyno nepraeinamumą. Tačiau sergant miokardo infarktu nėra pilvo asimetrijos, padidėjusios peristaltikos, Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms simptomų ir nėra radiologinių žarnyno nepraeinamumo požymių. Elektrokardiografinis tyrimas padeda patikslinti miokardo infarkto diagnozę.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo tyrimo apimtis:

Privalomas cito: bendras šlapimo tyrimas, bendras kraujo tyrimas, gliukozės kiekis kraujyje, kraujo grupė ir priklausomybė nuo rezus, tiesiojoje žarnoje (sumažėjęs sfinkterio tonusas ir tuščia ampulė; galimi išmatų akmenys (kaip obstrukcijos priežastis) ir gleivės su krauju invaginacijos metu, obstrukcija navikas, mezenterinis OKN), EKG, pilvo organų rentgenografija vertikalioje padėtyje.

Pagal indikacijas: bendras baltymas, bilirubinas, šlapalas, kreatininas, jonai; Ultragarsas, krūtinės ląstos organų rentgenas, bario perėjimas per žarnyną (atliekamas siekiant neįtraukti CI), sigmoidoskopija, irrigografija, kolonoskopija, konsultacija su terapeutu.

OKN diagnostikos algoritmas:

A. Anamnezės rinkinys.

B. Objektyvus paciento tyrimas:

1. Bendra apžiūra: neuropsichinė būklė. Ps ir kraujospūdis (bradikardija – dažniau smaugimas). Odos ir gleivinių apžiūra. ir kt.

2. Objektyvus pilvo tyrimas:

a) Ad oculus: pilvo pūtimas, galima asimetrija, įsitraukimas į kvėpavimą.

b) Išvaržos žiedų apžiūra.

c) Paviršinis pilvo apčiuopa: vietinės arba plačiai paplitusios apsauginės įtampos nustatymas priekinės pilvo sienelės raumenyse.

d) Perkusija: atskleidžia timpanitą ir nuobodumą.

e) Pirminė pilvo auskultacija: neišprovokuoto žarnyno motorinio aktyvumo įvertinimas: metalinis atspalvis arba gurguliavimas, vėlyvoje stadijoje – krentančio lašo garsas, susilpnėjusi peristaltika, klausantis širdies garsų.

f) Gilus palpacija: nustatyti patologinį pilvo ertmės darinį, apčiuopti vidaus organus, nustatyti vietinį skausmą.

g) Pakartotinė auskultacija: įvertinkite žarnyno garsų atsiradimą ar sustiprėjimą, nustatykite Sklyarovo simptomą (purškimo triukšmą).

h) Nustatykite OKN būdingų simptomų buvimą ar nebuvimą (žr. toliau).

IN. Instrumentinės studijos:

Rentgeno tyrimai (žr. toliau).

RRS. Kolonoskopija (diagnostinė ir gydomoji).

Irrigoskopija.

Laparoskopija (diagnostinė ir gydomoji).

Kompiuterinė diagnostika (KT, MRT, programos).

G. Laboratoriniai tyrimai.

Rentgeno tyrimas yra pagrindinis specialus OKN diagnozavimo metodas. Tokiu atveju atskleidžiami šie požymiai:

Kloiberio dubuo yra horizontalus skysčio lygis su virš jo esančia kupolo formos proskyna, kuri atrodo kaip dubuo, apverstas aukštyn kojomis. Esant smaugimo obstrukcijai jie gali atsirasti per 1 valandą, o esant obstrukcinei – po 3-5 valandų nuo susirgimo momento. Dubenėlių skaičius įvairus, kartais jie gali būti sluoksniuojami vienas ant kito laiptuotų laiptų pavidalu.

Žarnyno arkados. Jie atsiranda, kai plonoji žarna išsiplečia nuo dujų, o apatinėse arkadose matomi horizontalūs skysčio lygiai.

Plunksniškumo simptomas (skersinės juostelės išsiplėtusios spyruoklės pavidalu) atsiranda esant dideliam žarnyno nepraeinamumui ir yra susijęs su tuščiosios žarnos, kuri turi aukštas apskritas gleivinės raukšles, ištempimu. Kontrastinis tyrimas virškinimo trakto vartojamas, kai yra sunkumų diagnozuojant žarnyno nepraeinamumą. Pacientui duodama išgerti 50 ml bario suspensijos ir atliekamas dinaminis bario praėjimo tyrimas. Vėlavimas iki 4-6 valandų ir daugiau suteikia pagrindo įtarti pažeidimą motorinė funkcijažarnynas.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo rentgeno diagnostika. Jau praėjus 6 valandoms nuo ligos pradžios atsiranda rentgenologinių žarnyno nepraeinamumo požymių. Plonosios žarnos pneumatozė yra pradinis simptomas; dujų paprastai randama tik storojoje žarnoje. Vėliau nustatomas skysčių lygis žarnyne („Kloiber cups“). Skysčių kiekis, esantis tik kairiajame hipochondrijoje, rodo didelę obstrukciją. Būtina atskirti plonojo ir storojo žarnyno lygius. Plonosios žarnos lygyje vertikalūs matmenys vyrauja prieš horizontalius, matomos pusmėnulio gleivinės raukšlės; storojoje žarnoje horizontalūs lygio matmenys vyrauja prieš vertikaliuosius, nustatoma haustracija. Rentgeno kontrasto tyrimai su bariu, vartojamu per burną, esant žarnyno nepraeinamumui, yra nepraktiški, nes tai prisideda prie visiško susiaurėjusio žarnyno segmento obstrukcijos. Vartojant vandenyje tirpių kontrastinių medžiagų obstrukcijai, skatinama skysčių sekvestracija (visos radiokontrastinės medžiagos yra osmosiškai aktyvios), jų naudojimas galimas tik tuo atveju, jei po tyrimo jos suleidžiamos per nosies ir žarnyno zondą su aspiracija. Veiksminga gaubtinės žarnos nepraeinamumo ir dažniausiai jos priežasties diagnozavimo priemonė yra irrigoskopija. Kolonoskopija dėl storosios žarnos nepraeinamumo yra nepageidautina, nes dėl jos oras patenka į aferentinę žarnyno kilpą ir gali prisidėti prie jo perforacijos išsivystymo.

Aukšti ir siauri dubenys storojoje žarnoje, žemi ir platūs plonojoje žarnoje; nekeičiant padėties - su dinamine OKN, keičiant - su mechanine. Kontrastinis tyrimas atliekami abejotinais atvejais, poūmiais atvejais. Atsilikimas bario patekimas į akląją žarną ilgiau nei 6 valandas peristaltiką stimuliuojančių vaistų fone – obstrukcijos požymis (paprastai baris be stimuliacijos į akląją žarną patenka po 4-6 valandų).

Indikacijos atlikti tyrimus naudojant kontrastą esant žarnyno nepraeinamumui:

Patvirtinti, kad nėra žarnyno nepraeinamumo.

Abejotinais atvejais, įtarus žarnyno nepraeinamumą, siekiant diferencinė diagnostika ir taikant kompleksinį gydymą.

Klijai OKN pacientams, kuriems pakartotinai buvo atlikta chirurginė intervencija, pastarąją palengvinant.

Bet kokia plonosios žarnos nepraeinamumo forma (išskyrus pasmaugimą), kai dėl aktyvių konservatyvių priemonių ankstyvosiose proceso stadijose galima pasiekti matomą pagerėjimą. Šiuo atveju reikia objektyviai patvirtinti konservatyvios taktikos teisėtumą. Rg gramų serijos sustabdymo pagrindas yra kontrasto srauto į storąją žarną aptikimas.

Ankstyvosios pooperacinės obstrukcijos diagnostika pacientams, kuriems atliekama skrandžio rezekcija. Pilorinio sfinkterio nebuvimas užtikrina netrukdomą kontrasto patekimą į plonąją žarną. Šiuo atveju stop-kontrasto reiškinio aptikimas išėjimo kilpoje yra ankstyvos relaparotomijos indikacija.

Nereikia pamiršti, kad kontrastinei medžiagai nepatekus į storąją žarną arba pasiliekant skrandyje, o chirurgas, pagrindinį dėmesį skyręs kontrastinės masės eigos stebėjimui, sukuria aktyvios diagnostinės veiklos iliuziją, pateisinančią. jo paties akimis terapinis neveiklumas. Atsižvelgiant į tai, abejotinais atvejais pripažįstant žinomą radiokontrastinių tyrimų diagnostinę vertę, būtina aiškiai apibrėžti sąlygas, leidžiančias juos naudoti. Šios sąlygos gali būti suformuluotos taip:

1. Rentgeno kontrastinis tyrimas ūminiam žarnyno trakto diagnozavimui gali būti naudojamas tik esant visiškam pasitikėjimui (remiantis klinikiniais duomenimis ir paprastos pilvo ertmės rentgenografijos rezultatais), nesant smaugimo formos obstrukcijos, kuri kelia grėsmę greitai prarasti pasmaugtos žarnos kilpos gyvybingumą.

2. Dinaminis kontrastinės masės eigos stebėjimas turi būti derinamas su klinikiniu stebėjimu, kurio metu fiksuojami vietinių fizinių duomenų pokyčiai bei bendros paciento būklės pokyčiai. Pasunkėjus vietiniams obstrukcijos požymiams ar atsiradus endotoksemijos požymiams, skubios operacijos klausimas turi būti aptartas neatsižvelgiant į radiologinius duomenis, apibūdinančius kontrasto eigą per žarnyną.

3. Jei priimamas sprendimas dėl dinaminio paciento stebėjimo, kontroliuojant kontrastinės masės patekimą per žarnyną, toks stebėjimas turi būti derinamas su terapinėmis priemonėmis, kuriomis siekiama pašalinti dinaminį obstrukcijos komponentą. Šias priemones daugiausia sudaro anticholinerginių, anticholinesterazę ir ganglionus blokuojančių medžiagų naudojimas, taip pat laidumo (perinefrinė, sakrospinalinė) arba epidurinė blokada.

Naudojant techniką gerokai išplečiamos rentgeno kontrastinio tyrimo galimybės diagnozuoti OKN enterografija. Tyrimas atliekamas naudojant gana standų zondą, kuris, ištuštėjus skrandžiui, per pylorinį sfinkterį patenka į dvylikapirštę žarną. Per zondą, jei įmanoma, turinys visiškai pašalinamas iš proksimalinių tuščiosios žarnos dalių, o po to esant 200–250 mm vandens slėgiui. Art. Į jį įšvirkščiama 500-2000 ml 20% bario suspensijos, paruoštos izotoniniame natrio chlorido tirpale. Dinaminis rentgeno stebėjimas atliekamas 20-90 minučių. Jei tyrimo metu skystis ir dujos vėl kaupiasi plonojoje žarnoje, turinys pašalinamas per zondą, o po to vėl įpilama kontrastinė suspensija.

Metodas turi nemažai privalumų. Pirma, technikos numatyta proksimalinės žarnos dekompresija ne tik pagerina tyrimo sąlygas, bet ir yra svarbi terapinė priemonė ūminiam žarnyno žarnynui, nes padeda atkurti žarnyno sienelių aprūpinimą krauju. Antra, kontrastinė masė, įvesta žemiau pylorinio sfinkterio, gali daug greičiau judėti iki mechaninės kliūties lygio (jei ji yra) net ir prasidėjusios parezės sąlygomis. Nesant mechaninių kliūčių, bario patekimo į storąją žarną laikas yra paprastai 40-60 minučių.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo gydymo taktika.

Šiuo metu ūminiam žarnyno nepraeinamumui gydyti taikoma aktyvi taktika.

Visi pacientai, kuriems diagnozuota ŪKS, yra operuojami po priešoperacinio pasiruošimo (kuris turi trukti ne ilgiau kaip 3 val.), o jei diagnozuojamas smaugimo KI, pacientas po minimalaus apžiūros iš karto vežamas į operacinę, kur atliekamas priešoperacinis pasiruošimas. atlieka anesteziologas kartu su chirurgu (daugiau nei per 2 valandas nuo priėmimo momento).

Skubus atvėjis(t. y. atliekama per 2 valandas nuo priėmimo momento) OKN operacija nurodoma šiais atvejais:

1. Esant obstrukcijai su peritonito požymiais;

2. Esant obstrukcijai su klinikiniais intoksikacijos ir dehidratacijos požymiais (tai yra antroje OKN kurso fazėje);

3. Tais atvejais, kai, remiantis klinikiniu vaizdu, susidaro įspūdis, kad yra OKN smaugimo forma.

Visi pacientai, kuriems įtariamas ūminis nepakankamumas, nedelsdami iš greitosios medicinos pagalbos skyriaus turi pradėti taikyti terapinių ir diagnostinių priemonių kompleksą per 3 valandas (jei įtariamas pasmaugimas CI, ne vėliau kaip per 2 valandas) ir jei per tą laiką patvirtinamas ūminis žarnyno sutrikimas arba neatmetama, tai absoliučiai nurodyta chirurginis gydymas. O atliktas diagnostinių ir gydymo priemonių kompleksas sudarys pasirengimą prieš operaciją. Visiems pacientams, kuriems nebuvo nustatytas ūminis nepakankamumas, skiriamas baris, kad būtų galima kontroliuoti žarnyno judėjimą.

Geriau operuoti lipnią ligą nei praleisti klijų OKN.

Diagnostinių ir gydymo priemonių kompleksas bei pasirengimas prieš operaciją apima:

Poveikis vegetatyvinei nervų sistema– dvišalė perinefrinė novokaino blokada

Virškinimo trakto dekompresija, įsiurbiant turinį per nazogastrinį zondą ir sifono klizmą.

Vandens ir elektrolitų sutrikimų korekcija, detoksikacija, antispazminis gydymas, enteralinio nepakankamumo gydymas.

Žarnyno funkcijos atkūrimą palengvina virškinamojo trakto dekompresija, nes dėl žarnyno pūtimo sutrinka kapiliarinė, o vėliau ir veninė bei arterinė cirkuliacija žarnyno sienelėje ir laipsniškai blogėja žarnyno veikla.

Vandens ir elektrolitų sutrikimams kompensuoti naudojamas Ringer-Locke tirpalas, kuriame yra ne tik natrio ir chloro jonai, bet ir visi reikalingi katijonai. Siekiant kompensuoti kalio nuostolius, į infuzinę terpę pridedami kalio tirpalai kartu su gliukozės tirpalais su insulinu. Esant metabolinei acidozei, skiriamas natrio bikarbonato tirpalas. Esant ūminiam nepakankamumui, cirkuliuojančio kraujo tūrio deficitas susidaro daugiausia dėl to, kad prarandama plazminė kraujo dalis, todėl būtina leisti albumino, baltymų, plazmos ir aminorūgščių tirpalus. Reikia atsiminti, kad tik kristaloidinių tirpalų skyrimas esant obstrukcijai tik skatina skysčių sekvestraciją, būtina leisti plazmą pakeičiančius tirpalus, baltyminius preparatus kartu su kristaloidais. Siekiant pagerinti mikrocirkuliaciją, skiriamas reopoligliucinas su komplaminu ir trentalu. Tinkamo infuzinės terpės tūrio kriterijus yra cirkuliuojančio kraujo tūrio, hematokrito, centrinio veninio slėgio normalizavimas ir padidėjusi diurezė. Valandinė diurezė turi būti ne mažesnė kaip 40 ml/val.

Didelio kiekio dujų ir išmatų išsiskyrimas, skausmo nutrūkimas ir paciento būklės pagerėjimas po konservatyvių priemonių rodo žarnyno nepraeinamumo išnykimą (išskyrimą). Jeigu konservatyvus gydymas neduoda poveikio per 3 valandas, tada pacientą reikia operuoti. Peristaltiką stimuliuojančių vaistų vartojimas abejotinais atvejais sumažina diagnostikos laiką, o jei poveikis yra teigiamas, jie pašalina OKN.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo chirurginės taktikos protokolai

1. Ūmaus nepakankamumo operacijas visada atlieka 2-3 medikų komandos anestezijos būdu.

2. Laparotomijos, revizijos, obstrukcijos patomorfologinio substrato nustatymo ir operacijos plano nustatymo stadijoje dalyvauja daugiausiai patirties turinčio budinčio būrio chirurgo, kaip taisyklė, atsakingo budinčio chirurgo, operacijoje. privalomas.

3. Esant bet kokiai obstrukcijos lokalizacijai, prieiga yra vidurinės linijos laparotomija, jei reikia, pašalinant randus ir kruopščiai išpjaustant sąaugas prie įėjimo į pilvo ertmę.

4. OKN operacijos apima nuoseklų šių užduočių sprendimą:

Obstrukcijos priežasties ir lygio nustatymas;

Prieš atliekant manipuliacijas su žarnynu, būtina atlikti novokaino mezenterijos blokadą (jei nėra onkologinės patologijos);

OKN morfologinio substrato pašalinimas;

Žarnos gyvybingumo obstrukcijos zonoje nustatymas ir jo rezekcijos indikacijų nustatymas;

Pakitusios žarnos rezekcijos ribų nustatymas ir jos įgyvendinimas;

Žarnyno zondo drenavimo indikacijų nustatymas ir drenavimo būdo pasirinkimas;

Pilvo ertmės sanitarija ir drenažas esant peritonitui.

5. Obstrukcijos srities aptikimas iškart po laparotomijos neatleidžia nuo poreikio sistemingai tikrinti plonosios žarnos būklę per visą jos ilgį, taip pat storosios žarnos būklę. Prieš peržiūrą privaloma infiltruoti mezenterinę šaknį vietiniu anestetiku. Esant stipriam žarnyno kilpų perpildymui turiniu, prieš reviziją žarnyno dekompresija atliekama naudojant gastrojejunalinį vamzdelį.

6. Kliūties pašalinimas yra pagrindinis ir sunkiausias intervencijos komponentas. Ji atliekama mažiausiai traumuojančiu būdu, aiškiai apibrėžiant konkrečias indikacijas įvairių metodų naudojimui: daugybinių sąaugų išpjaustymas; pakitusios žarnos rezekcija; sukimų, invaginacijų, mazgų pašalinimas arba šių darinių rezekcija be išankstinių manipuliacijų pakitusiu žarnynu.

7. Nustatant žarnyno rezekcijos indikacijas, naudojami vaizdiniai požymiai (spalva, sienelės pabrinkimas, poseroziniai kraujavimai, peristaltika, pulsavimas ir parietalinių kraujagyslių prisipildymas krauju), taip pat šių požymių dinamika po injekcijos. šiltas vietinio anestetiko tirpalas į žarnyno mezenteriją.

Žarnyno gyvybingumas Kliniškai vertinamas pagal šiuos simptomus (pagrindiniai yra mezenterinių arterijų pulsacija ir peristaltikos būklė):

Žarnyno spalva(melsva, tamsiai violetinė arba juoda žarnyno sienelių spalva rodo gilius ir, kaip taisyklė, negrįžtamus išeminius žarnyno pokyčius).

Žarnyno serozinės membranos būklė(paprastai žarną dengianti pilvaplėvė yra plona ir blizga; esant žarnyno nekrozei, ji paburksta, pabąla, matinė).

Peristaltikos būklė(išeminė žarna nesusitraukia; palpuojant ir bakstelėjus peristaltinės bangos neprasideda).

Mezenterinių arterijų pulsavimas, paprastai skiriasi, nėra kraujagyslių trombozės, kuri išsivysto ilgalaikio smaugimo metu, atveju.

Jei kyla abejonių dėl žarnyno gyvybingumo dideliame plote, galima atidėti sprendimą dėl rezekcijos, taikant programinę relaparotomiją po 12 valandų arba laparoskopiją. Žarnyno rezekcijos indikacija esant ūminiam žarnyno traktui dažniausiai yra žarnyno nekrozė.

8. Sprendžiant dėl rezekcijos ribų, reikėtų vadovautis klinikine patirtimi parengtais protokolais: nuo matomų sutrikusio kraujo tiekimo ribų į žarnyno sienelę trauktis link addukcinės dalies 35-40 cm, o eferento link. atkarpa 20-25 cm. Išimtis – rezekcijos prie Treitzo raiščio arba ileocekalinio kampo, kai šiuos reikalavimus galima apriboti palankiomis žarnyno vizualinėmis savybėmis numatytos sankirtos srityje. Tokiu atveju būtinai naudojami kontroliniai indikatoriai: kraujavimas iš sienelės kraujagyslių ją kertant ir gleivinės būklė. Taip pat galima naudoti | transiliuminacija ar kitais objektyviais kraujo tiekimo įvertinimo metodais.

9. Jei nurodyta, plonąją žarną nusausinkite. Indikacijas žr. žemiau.

10. Esant gaubtinės ir tiesiosios žarnos naviko obstrukcijai ir nesant nedarbingumo požymių, atliekamos vienos arba dviejų etapų operacijos, priklausomai nuo naviko proceso stadijos ir storosios žarnos nepraeinamumo apraiškų sunkumo.

Jei obstrukcijos priežastis yra vėžys, galima imtis įvairių taktinių variantų.

A. Esant aklosios žarnos, kylančiosios gaubtinės žarnos, kepenų kampo augliui:

· Nesant peritonito požymių, nurodoma dešiniojo hemikolonektomija. · Sergant peritonitu ir sunkia ligonio būkle – ileostomija, tualetas ir pilvo ertmės drenažas. · Esant neoperuojamam navikui ir nesant peritonito – iletotransversostomija

B. Su blužnies kampo ir besileidžiančios dalies naviku dvitaškis:

· Nesant peritonito požymių, atliekama kairioji hemikolonektomija ir kolostomija. · Esant peritonitui ir dideliems hemodinamikos sutrikimams, indikuotina transversostomija. · Jei auglys neoperuojamas – šuntavimo anastomozė, sergant peritonitu – transversostomija. · Dėl sigmoidinės gaubtinės žarnos naviko - žarnyno pjūvio su naviku rezekcija, taikant pirminę anastomozę arba Hartmanno operaciją, arba dvivamzdė kolostomija. Dvivamzdė kolostomijos formavimas yra pateisinamas, jei neįmanoma rezekuoti žarnyno dekompensuoto OOCN fone.

11. Smaugimo žarnų nepraeinamumo pašalinimas. Susidarius mazgui arba susisukus, pašalinkite mazgą arba sukimą; nekrozės atveju - žarnyno rezekcija; su peritonitu – žarnyno stoma. 12. Esant invaginacijai, atliekama deintussuscepcija ir Hagen-Thorn mezosigmoplikacija, esant nekrozei – rezekcija, esant peritonitui – ilestomija. Jei invaginaciją sukelia Meckel divertikulas, žarnyno rezekcija kartu su divertikulu ir invaginacija. 13. Esant lipniam žarnyno nepraeinamumui, nurodomas sąaugų susikirtimas ir „dvivamzdžių ginklų“ pašalinimas. Siekiant išvengti lipnumo, pilvo ertmė plaunama fibrinoliziniais tirpalais. 14. Visos storosios žarnos operacijos baigiasi išorinio išangės sfinkterio devulsija. 15. Esant difuziniam peritonitui, laikantis ūminio peritonito gydymo principų, reikalinga papildoma pilvo ertmės sanitarija ir drenavimas.

Virškinimo trakto dekompresija.

Didelę reikšmę kovojant su intoksikacija turi toksiško žarnyno turinio, kuris kaupiasi addukcinėje dalyje ir žarnyno kilpose, pašalinimui. Aferentinių žarnyno dalių ištuštinimas užtikrina žarnyno dekompresiją, intraoperacinį toksinių medžiagų pašalinimą iš jo spindžio (detoksikacijos efektas) ir pagerina sąlygas manipuliacijoms – rezekcijoms, žarnyno susiuvimui, anastomozėms. Nurodoma tais atvejais, kai žarnynas gerokai išsiplėtęs nuo skysčių ir dujų. Pageidautina evakuoti aferentinės kilpos turinį prieš atidarant jos spindį. Optimalus tokios dekompresijos variantas yra nosies ir žarnyno plonosios žarnos drenažas pagal Wangensteen. Ilgas zondas, įvestas per nosį į plonąją žarną, jį nusausina. Pašalinus žarnyno turinį, vamzdelį galima palikti vietoje, kad būtų galima ilgai dekompresuoti. Jei nėra ilgo zondo, žarnyno turinys gali būti pašalintas per zondą, įkištą į skrandį ar storąją žarną, arba jis gali būti išreikštas į žarnyną, kurį reikia rezekuoti. Kartais neįmanoma atlikti žarnyno dekompresijos neatidarant jo spindžio. Tokiais atvejais atliekama enterotomija, o žarnyno turinys ištraukiamas elektriniu siurbimu. Šios manipuliacijos metu būtina kruopščiai atskirti enterotomijos angą nuo pilvo ertmės, kad būtų išvengta infekcijos.

Pagrindiniai išplėstinės dekompresijos tikslai yra:

Toksiško turinio pašalinimas iš žarnyno spindžio;

Intraintestinalinės detoksikacijos terapijos vykdymas;

Poveikis žarnyno gleivinei, siekiant atkurti jos barjerą ir funkcinę nuoseklumą; ankstyva enterinė paciento mityba.

Indikacijos plonosios žarnos intubacijai(IA Eryukhin, VP Petrovas) :

Plonosios žarnos paretinė būklė.

Žarnyno rezekcija arba skylės jos sienelėje susiuvimas parezės ar difuzinio peritonito sąlygomis.

Relaparotomija dėl ankstyvos lipnios ar paralyžinės žarnyno nepraeinamumo.

Pakartotinė operacija dėl lipnios žarnyno nepraeinamumo. (Pakhomova GV 1987)

Taikant pirmines storosios žarnos anastomozes esant ūminiam žarnyno nepakankamumui. (VS Kochurinas 1974 m., LA Enderis 1988 m., V. N. Nikolskis 1992 m.)

Difuzinis peritonitas 2 ar 3 valg.

Didelės retroperitoninės hematomos arba retroperitoninės flegmonos buvimas kartu su peritonitu.

Bendrosios plonosios žarnos drenažo taisyklės :

Drenažas atliekamas esant stabiliems hemodinamikos parametrams. Prieš atliekant anesteziją, būtina pagilinti anesteziją ir į plonosios žarnos mezenterijos šaknį suleisti 100–150 ml 0,25% novokaino.

Būtina siekti visos plonosios žarnos intubacijos; Patartina pastumti zondą spaudžiant išilgai jo ašies, o ne rankiniu būdu traukiant jį per žarnyno spindį; Siekiant sumažinti manipuliacijos invaziškumą, plonoji žarna neturėtų būti ištuštinta nuo skysto turinio ir dujų iki intubacijos pabaigos.

Baigus nusausinimą, plonoji žarna dedama į pilvo ertmę 5–8 horizontalių kilpų pavidalu, o iš viršaus uždengiama didesniu omentumu; Žarnyno kilpos neturėtų būti tvirtinamos viena prie kitos naudojant siūlus, nes pati žarnyno padėtis ant enterostomijos vamzdelio nurodyta tvarka apsaugo nuo jų piktybinio išdėstymo.

Siekiant išvengti pragulų susidarymo žarnyno sienelėje, pilvo ertmė drenuojama su minimaliu drenų skaičiumi, kuris, esant galimybei, neturėtų liestis su intubuojamu žarnynu.

Egzistuoja5 pagrindiniai plonosios žarnos drenažo tipai.

Transnazalinis plonosios žarnos drenažas. Šis metodas dažnai vadinamas vardu Wangensteenas arba T. Milleris ir W. Abbotas, nors yra įrodymų, kad žarnyno transnazalinės intubacijos Abbott-Miller zondu (1934) pradininkai operacijos metu buvo G.A.Smithas(1956) ir J.C.Thurner(1958). Šis dekompresijos metodas yra tinkamiausias dėl jo minimalaus invaziškumo. Zondas įkišamas į plonąją žarną operacijos metu ir vienu metu naudojamas tiek intraoperacinei, tiek ilgalaikei plonosios žarnos dekompresijai. Metodo trūkumas laikomas sutrikusiu nosies kvėpavimu, dėl kurio gali pablogėti lėtinėmis plaučių ligomis sergančių pacientų būklė arba išprovokuoti pneumonijos išsivystymą.

Siūlomas metodas J.M.Ferrisas ir G.K.Smithas 1956 m. ir išsamiai aprašyta vidaus literatūroje Y.M.Dedereris(1962), plonosios žarnos intubacija per gastrostomiją, šio trūkumo neturi ir yra skirtas pacientams, kuriems dėl kokių nors priežasčių neįmanoma zondo praleisti per nosį arba kuriems dėl zondo sutrinka kvėpavimas per nosį, padidėja pooperacinės plaučių komplikacijos.

Pavyzdžiui, plonosios žarnos drenavimas per enterostomiją I. D. Žitnyukas, kuris buvo plačiai naudojamas skubios chirurgijos atveju prieš pasirodant komerciniams nazogastriniams intubacijos vamzdeliams. Tai apima retrogradinį plonosios žarnos nutekėjimą per kabančią ileostomiją. (Yra antegradinio drenažo per jejunostomiją metodas J. W. Bakeris(1959), atskiras proksimalinės ir distalinės plonosios žarnos dalių drenažas per pakabinamą enterostomiją Baltas(1949) ir daugybė jų modifikacijų). Šie metodai atrodo mažiausiai priimtini dėl galimų enterostomijos komplikacijų, žarnyno fistulės susidarymo enterostomijos vietoje pavojaus ir kt.

Retrogradinis plonosios žarnos drenažas per mikrocekostomiją ( G.Šeide, 1965) gali būti naudojamas, jei antegradinė intubacija neįmanoma. Galbūt vienintelis metodo trūkumas yra sunkumas praleidžiant zondą per Bauhiniaus vožtuvą ir ileocekalinio vožtuvo funkcijos sutrikimas. Cecostoma pašalinus zondą, kaip taisyklė, gyja savaime. Siūlomas ankstesnio metodo variantas I.S. Mgaloblišvili(1959) plonosios žarnos drenavimo per apendikostomiją metodas.

Transrektalinis plonosios žarnos drenažas naudojamas beveik išimtinai vaikų chirurgija, nors aprašytas sėkmingas šio metodo naudojimas suaugusiems.

Buvo pasiūlyta daug kombinuotų plonosios žarnos drenavimo metodų, įskaitant uždaro (nesusijusio su skrandžio ar žarnyno spindžio atidarymu), ir atviro metodo elementus.

Dekompresijos ir detoksikacijos tikslais zondas įrengiamas žarnyno spindyje 3-6 dienas, indikacija zondo išėmimui yra peristaltikos atstatymas ir sustingusių išskyrų iš zondo nebuvimas (jei tai atsitiko pirmą dieną, tada zondą galima išimti pirmą dieną). Rėmo tikslais zondas montuojamas 6-8 dienas (ne ilgiau kaip 14 dienų).

Zondo buvimas žarnyno spindyje gali sukelti daugybę komplikacijų. Tai pirmiausia pragulos ir žarnyno sienelių perforacijos, kraujavimas. Su nosies ir žarnyno drenažu gali išsivystyti plaučių komplikacijos (pūlingas tracheobronchitas, pneumonija). Galimas žaizdų supūliavimas stomos srityje. Kartais dėl mazginės zondo deformacijos žarnyno spindyje jo neįmanoma pašalinti ir reikalinga chirurginė intervencija. Iš ENT organų (kraujavimas iš nosies, nosies sparnų nekrozė, rinitas, sinusitas, sinusitas, pragulos, laringitas, laringostenozė). Siekiant išvengti komplikacijų, atsirandančių nuimant zondą, siūlomas tirpus zondas iš sintetinio baltymo, kuris ištirpsta 4 dieną po operacijos ( D. Jungas ir kt., 1988).

Gaubtinės žarnos obstrukcijos atveju bus pasiekta gaubtinės žarnos dekompresija kolostomija. Kai kuriais atvejais galimas transrektalinis storosios žarnos drenažas dideliu vamzdeliu.

Kontraindikacijos nazoenteriniam drenavimui:

Viršutinio virškinimo trakto organinė liga.

Stemplės venų varikozė.

Stemplės susiaurėjimas.

2-3 laipsnio kvėpavimo nepakankamumas, sunki širdies patologija.

Kai nazoenterinis drenažas yra techniškai neįmanomas arba labai trauminis dėl techninių sunkumų ( klijavimo procesas viršutinė pilvo ertmė, nosies kanalų ir viršutinio virškinimo trakto obstrukcija ir kt.).

Pooperacinis OKN gydymas apima šias privalomas sritis:

Kraujo tūrio kompensavimas, kraujo elektrolitų ir baltymų sudėties koregavimas;

Endotoksikozės gydymas, įskaitant privalomą antibakterinį gydymą;

Žarnyno motorinių, sekrecinių ir absorbcinių funkcijų atstatymas, tai yra enteralinio nepakankamumo gydymas.

Literatūra:

Norenberg-Charkviani A. E. „Ūmus žarnyno nepraeinamumas“, M., 1969;

Saveljevas V. S. „Pilvo organų skubios chirurgijos vadovas“, M., 1986 m.

Skripničenka D.F. „Skubi pilvo chirurgija“, Kijevas, „Zdorovya“, 1974 m.

Hegglin R. „Vidaus ligų diferencinė diagnostika“, M., 1991 m.

Eryukhin, Petrov, Khanevičius „Žarnyno nepraeinamumas“

Abramovas A. Yu., Laričevas A. B., Volkovas A. V. ir kt.. Intubacinės dekompresijos vieta gydant adhezinę plonųjų žarnų obstrukciją // Proc. ataskaita IX visos Rusijos Chirurgų kongresas. - Volgogradas, 2000.-P.137.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo gydymo rezultatai // Proc. ataskaita IX visos Rusijos Chirurgų kongresas.-Volgogradas, 2000.-P.211.

Aliev S.A., Ashrafov A.A. Chirurginė taktika obstrukciniam storosios žarnos naviko obstrukcijai pacientams, kuriems yra padidinta chirurginė rizika/Grekov Journal of Surgery.-1997.-Nr. 1.-P.46-49.

Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 1998 m. balandžio 17 d. įsakymas N 125 „Dėl pacientų, sergančių virškinimo sistemos ligomis, diagnostikos ir gydymo standartų (protokolų).

Praktinis vadovas Medicinos fakulteto ir Sporto medicinos fakulteto ketvirto kurso studentams. Prof. V.M. Sedovas, D.A. Smirnovas, S.M. Pudjakovas „Ūmus žarnyno nepraeinamumas“.

GOU VPO „KRASNOJARSKO VALSTYBINIS MEDICINOS UNIVERSITETAS, PAVADINTAS VARDU PROFESORIUS V.F. VOYNO-YASENETSKY RF SVEIKATOS IR SOCIALINĖS RAŠTOS MINISTERIJA“
DERMATOVENEREOLOGIJAS KATEGORIJA su kosmetologijos ir programinės įrangos kursu

Galva Padalinys: prof., medicinos mokslų daktaras Prokhorenkovas V.I.
Vadovas gydytojas internas dr. Beketovas ESU.

Esė

Tema: Tiesiosios žarnos tyrimas, būklės aprašymas. Vyrų prostatos tyrimas. Bimanualinė palpacija moterims. Metodo informacinis turinys. Sigmoidoskopijos indikacijos.

Baigė: Gydytojas internas
Kondratenko A.V.

Krasnojarskas 2011 m
Turinys

1. PROSTATOS TIKRINIMAS PIRŠTU
Prostatos vėžio diagnozė

2. Bimanualinis (dviem rankomis) makšties tyrimas.

3. Bimanualinio kombinuoto makšties ir pilvo sienos tyrimo atlikimo technika.

4. Rektovagininis tyrimas.

5. Sigmoidoskopija
6. Vykdymo technika. 10 puslapių
7. Literatūra

PROSTATOS TIKRINIMAS PIRŠTU
Prostatos vėžio diagnozė

Skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas– vienas pagrindinių prostatos ligų diagnostikos metodų. Nepaisant paprastumo, šiuo metodu patyręs gydytojas gali gauti vertingos informacijos apie prostatą.

Skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimo metodas yra vienas iš nemaloniausių diagnostikos aspektų. Šiuolaikinių technologinių diagnostikos metodų, tokių kaip ultragarsas ir TRUS, naudojimas, atrodo, šiandien turėjo visiškai pakeisti šį „nestetinį“ ir nelabai malonų vyrų prostatos tyrimo metodą. Tačiau pirštų tyrimas yra paprasčiausias ir pigiausias metodas, kurį galima naudoti bet kurioje situacijoje.

Kai kuriems pacientams gali kilti klausimas: kodėl prostatos tyrimas atliekamas per tiesiąją žarną? Viskas paaiškinama santykine šios mažos liaukos ir gretimų organų bei audinių padėtimi. Prostata su užpakaliniu paviršiumi yra greta tiesiai prie priekinės tiesiosios žarnos sienelės. Įkišę pirštą į tiesiąją žarną, galite pajusti užpakalinį prostatos paviršių.

Normali prostata elastinga konsistencija, neskausminga. Viduryje tarp skilčių yra griovelis – vadinamoji vidurinė vaga. Prostatos šonuose kartais galite pajusti sėklines pūsleles.

Sergant prostatos ligomis, keičiasi tiek gydytojo, tiek paciento pojūčiai palpacijos metu. Pvz., dėl prostatos adenomos būdingas prostatos padidėjimas. Jo nuoseklumas nesikeičia. Liaukos palpacija (palpacija) šiuo atveju yra neskausminga. Prostatos padidėjimą lydi vidurinės vagos išlyginimas.

Dėl prostatito Būdingas ir priešinės liaukos padidėjimas, bet ne toks didelis kaip sergant adenoma (su adenoma prostatos dydis gali siekti didelį kiaušinėlį!). Tuo pačiu metu pastebimas jo skausmingumas, o konsistencija tampa šiek tiek tankesnė, o tai yra susijusi su audinių uždegimu.

Dėl prostatos vėžio Taip pat yra prostatos padidėjimas, taip pat stiprus skausmas. Ypatingas vėžio požymis šiuo atveju yra tanki liaukos konsistencija.
skaitymai
Skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas atliekamas visais atvejais, kai pacientas skundžiasi išangės, tarpvietės skausmais, dubens organų veiklos sutrikimais, žarnyno veikla.
Skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas yra privalomas visiems vyrams, įtariamiems prostatos ligomis, tokiomis kaip adenoma, prostatitas ar vėžys, taip pat profilaktiniais tikslais vyresniems nei 50 metų vyrams.
Skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas atliekamas šiais atvejais:
Prostatos sveikatos patikrinimai vyrams, esant šlapinimosi problemoms..
Tarp moterųŠis tyrimo metodas leidžia įvertinti reprodukcinės sistemos organų būklę. Dažnai atliekama reguliaraus dubens tyrimo metu, jei nustatomi gimdos kaklelio, gimdos ar kiaušidžių navikai. Hemorojaus, polipų ar absceso, taip pat išangės įtrūkimų nustatymas. Tam tikrų žarnyno ligų, tokių kaip kraujavimas iš žarnyno, pilvo ar dubens skausmas, priežastims nustatyti.
Ji visada atliekama prieš instrumentinį tiesiosios žarnos tyrimą (anoskopiją, sigmoidoskopiją, kolonoskopiją) ir leidžia išspręsti pastarojo atlikimo galimybę, kad būtų išvengta rimtų komplikacijų staigiai susiaurėjus išangės kanalui ar tiesiosios žarnos spindžiui. navikas ar uždegiminis infiltratas. Skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas leidžia nustatyti ligas, patologinius pakitimus, uždegiminius infiltratus, cistinius ir navikinius išangės kanalo ir tiesiosios žarnos darinius, pararektalinį audinį, vyrų prostatos ir tiesiosios žarnos-pūslelinės ertmės pakitimus bei vidinius lytinius organus, tiesiąją-gimdą. moterų ertmė (įtrūkimai, fistulės, hemorojus, randų pokyčiai ir žarnyno spindžio susiaurėjimas, gerybiniai ir piktybiniai navikai, svetimkūniai, sfinkterio spazmas ir kt.).
Kartais skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas yra vienintelis būdas aptikti patologinį procesą, lokalizuotą tiesiosios žarnos sienelės užpakaliniame puslankiu virš išangės kanalo, toje srityje, kurią sunku pasiekti atliekant bet kokį instrumentinį tiesiosios žarnos tyrimą.

Kontraindikacijos
Skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas neįmanomas (sunkus) esant stipriam skausmui, kol skausmas nenumalšinamas vietiniais anestetikais (tepalais su dikainu ir anestezinu, kategeliu ir kt.), analgetikais ar narkotikais. Tai neįmanoma esant staigiam išangės susiaurėjimui, hemorojaus paūmėjimui, ūminiam išangės įtrūkimui.

Skaitmeninio tiesiosios žarnos prostatos tyrimo atlikimo technika:

Tiesiosios žarnos skaitmeninis tyrimas atliekamas įvairiose paciento padėtyse:
- gulėti ant šono, kojos sulenktos per klubus ir kelius,
- gulint (ant ginekologinės kėdės), kelius sulenkus, o kojas priartinus prie pilvo arba kelio-alkūnės padėtyje.

Skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas atliekamas įkišus gydytojo rodomąjį pirštą į paciento tiesiąją žarną. Gydytojas pirmiausia užsimauna pirštinę ant rankos ir sutepa pirštą, kad būtų neskausminga ir lengva įkišti. Pirmiausia pacientas turi ištuštinti.

Kartais, norint įvertinti sunkiai pasiekiamos viršutinės tiesiosios žarnos būklę skaitmeninio tiesiosios žarnos tyrimo metu, pacientas pastatomas į pritūpimą. Jei įtariamas peritonitas arba Douglas maišelio abscesas, pacientui gulint, reikia atlikti skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą, nes Tik esant tokiai sąlygai, galima nustatyti tiesiosios žarnos sienelės priekinio puslankio iškyšos ir skausmo simptomą.
Tyrimas atliekamas specialioje kėdėje:
Dešinės rankos rodomasis pirštas su guminėmis pirštinėmis, gausiai pateptas vazelinu, atsargiai įkišamas į išangę, pacientui patariama „stumdytis“, kaip ir tuštinantis, o apžiūros metu kiek įmanoma atsipalaiduoti.

Nuolat jauti analinio kanalo sieneles, įvertinti išangės sfinkterio elastingumą, tonusą ir tempimą, gleivinės būklę, tyrimo skausmo buvimą ir laipsnį. Tada pirštas įkišamas į tiesiosios žarnos ampulę, nustatant jos spindžio būklę (plyšimas, susiaurėjimas), nuosekliai tiriama žarnyno sienelė per visą paviršių ir per visą prieinamą ilgį, atkreipiant dėmesį į prostatos būklę. (vyrams) ir tiesiosios žarnos
pertvara, gimdos kaklelis (moterims), kryžkaulio ir uodegikaulio vidinio paviršiaus pararektalinis audinys.
Diagnozuojant viršutinės ampulinės tiesiosios žarnos, dubens ir tiesiosios žarnos tarpsnio audinių (paraproktito, priešsakralinės cistos), dubens pilvaplėvės (uždegiminio proceso ar naviko pažeidimo) ligas, naudojamas bimanualinis skaitmeninis tyrimas.
Ištraukę pirštą iš tiesiosios žarnos, įvertinkite išskyrų pobūdį (gleivinės, kruvinos, pūlingos

Skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas leidžia įvertinti prostatos būklę:
Jos skausmas
Tankis
Mazgų prieinamumas
Vidurinės vagos būklė
Matmenys

Skaitmeninio tiesiosios žarnos tyrimo rezultatai (vietos būklė)
Norm
Perianalinė sritis vizualiai nekeičiama.Išsaugomas sfinkterio tonusas, tiesiosios žarnos ampulė be išmatų, išsikišimų, neskauda tiesiosios žarnos sienelės. Prostata nepadidėjusi, elastingos konsistencijos, neskausminga, galima atsekti vidurinį vagą. Ant pirštinės nėra išskyrų, išmatų pėdsakų, b\o.

Patologija
Prostatos padidėjimas, kuris gali pasireikšti sergant adenoma, vėžiu ar prostatitu

Įtarus prostatos vėžį skaitmeninio tiesiosios žarnos tyrimo ir PSA tyrimo metu, dažniausiai atliekama TRUS ir prostatos biopsija.
Skaitmeninio tiesiosios žarnos tyrimo metu nustačius kokią nors kitą patologiją, reikalingi kiti papildomi tyrimo metodai, pavyzdžiui, išmatų analizė, ar jose nėra kraujo, arba tiesioginis išangės kanalo ir tiesiosios žarnos sienelių tyrimas (anoskopija, rektoskopija).

.
Bimanualinis (dviem rankomis) makšties tyrimas

Bimanualinis kombinuotas makšties ir pilvo sienos tyrimas yra pagrindinė ginekologinio tyrimo rūšis.

Normali gimda esantis mažajame dubenyje išilgai vielos ašies, tokiu pat atstumu nuo gaktos simfizės ir kryžkaulio. Gimdos dugnas pasuktas į viršų ir į priekį (anteversio), neviršija įėjimo į dubens plokštumos, gimdos kaklelis pasuktas žemyn ir atgal. Tarp gimdos kaklelio ir gimdos kūno yra į priekį atviras kampas (anteflexio), esantis tarpspinalinių stuburų lygyje. Suaugusios moters gimda yra kriaušės formos, suplokšta anteroposterior kryptimi. Gimdos paviršius lygus. Palpuojant gimda yra neskausminga ir lengvai juda į visas puses. Pomenopauziniu laikotarpiu stebimas fiziologinis gimdos sumažėjimas.
Tarp patologinių būklių, kurias lydi gimdos sumažėjimas, reikėtų pažymėti infantilumą ir atrofiją dirbtinės menopauzės metu, kiaušidžių išsekimo sindromus, atsparias kiaušides, galaktorėją-amenorėją ir kt. Nėštumo metu pastebimas gimdos padidėjimas, gimdos navikai (fibromos, sarkoma ir kt.). Gimdos konsistencija normaliai stangri-elastinga, nėštumo metu gimda minkštai elastinga, suminkštėjusi, o esant miomoms – tanki. Kai kuriais atvejais gimda gali svyruoti, o tai būdinga hemato- ir piometrai.
Baigę gimdos palpaciją, jie pradeda tirti jos priedus (kiaušides ir kiaušintakius). Nepakitusių kiaušintakių paprastai neapčiuopiama, kiaušides galima rasti turint pakankamai patirties. Jie nustatomi gimdos šone mažų, 1,5x2,5x3 cm dydžio migdolo formos darinių pavidalu.Pačiuožimo metu net nepakitusi kiaušidė gali būti šiek tiek skausminga. Kiaušidžių dydis padidėja prieš ovuliaciją ir nėštumo metu.

Bimanualinis makšties tyrimas leidžia įdiegti patologinių procesų gimdos prieduose buvimas ir pobūdis. Hidrosalpinksas apčiuopiamas piltuvo, besiplečiančio į šoną, pavidalu. kiaušintakis pailgas skausmingas darinys. Piosalpinksas yra mažiau mobilus ir dažniau fiksuojamas sąaugomis. Dažnai patologinių procesų metu pasikeičia kiaušintakių padėtis.

Bimanualinio kombinuoto makšties ir pilvo sienos tyrimo atlikimo technika

Bimanualinis tyrimas atliekamas dviem rankomis (viena iš makšties pusės, kita iš priekinės pilvo sienelės).
Į makštį įkišamas vienos pirštinės pirštinės rodomieji ir viduriniai pirštai. Pirštai turi būti sutepti drėkinamuoju kremu. Kita ranka dedama ant priekinės pilvo sienos. Dešine ranka atsargiai palpuokite makšties sieneles, jos forniksą ir gimdos kaklelį. Pastebimi bet kokie masiniai dariniai ir anatominiai pakitimai (1 pav.).
1 pav Bimanualinis makšties tyrimas. Gimdos padėties patikslinimas.
Jei pilvo ertmėje yra išsiliejimo ar kraujo, priklausomai nuo jų kiekio, nustatomas skliautų išsilyginimas arba išsikišimas. Tada, įkišus pirštą į užpakalinę makšties priekinę dalį, gimda judama pirmyn ir aukštyn, apčiuopiama antrąja ranka per priekinę pilvo sieną. Nustatykite dydį, formą, konsistenciją ir mobilumą, atkreipkite dėmesį į tūrines formacijas. Paprastai gimdos ilgis kartu su gimdos kakleliu yra 7–10 cm, o negimdžiusiai – šiek tiek mažesnis nei pagimdžiusios. Gimdos sumažėjimas galimas kūdikystės, menopauzės ir postmenopauzės metu. Gimdos padidėjimas stebimas esant navikams (miomoms, sarkomai) ir nėštumo metu. Gimdos forma paprastai yra kriaušės formos, šiek tiek suplokšta iš priekio į galą. Ar nėštumo metu gimda yra rutuliška, su augliais? netaisyklingos formos. Gimdos konsistencija normaliai stangri-elastinga, nėštumo metu sienelė suminkštėjusi, su miomomis? sutankintas. Kai kuriais atvejais gimda gali svyruoti, o tai būdinga hemato ir piometrai.

Gimdos padėtis: nuolydis ( versija),
linksniavimas ( flexio),
poslinkis išilgai horizontalios ašies ( pozicija),
išilgai vertikalios ašies ( pakilimas, prolapsas, descensus)- turi labai didelę reikšmę
Paprastai gimda yra mažojo dubens centre, jos dugnas yra įėjimo į mažąjį dubenį lygyje. Gimdos kaklelis ir gimdos kūnas sudaro į priekį atvirą kampą ( antefleksija). Visa gimda šiek tiek pasvirusi į priekį ( anteversio).
Gimdos padėtis keičiasi, kai keičiasi liemens padėtis, kai pilna šlapimo pūslė ir tiesioji žarna. Esant navikams priedų srityje, dėl uždegiminių procesų gimda pasislenka priešinga kryptimi? uždegimo link.

Gimdos skausmas palpuojant pastebimas tik patologiniuose procesuose. Paprastai, ypač pagimdžiusioms moterims, gimda yra pakankamai judri. Kai gimda slenka ir slenka, dėl atsipalaidavimo jos mobilumas tampa per didelis raiščių aparatas. Ribotas mobilumas pastebimas esant parametrinio audinio infiltratams, gimdos susiliejimui su navikais ir kt.
Ar apžiūrėjus gimdą pradeda apčiuopti priedus? kiaušidės ir kiaušintakiai (2 pav.). Išorinės ir vidinės rankų pirštai koordinuotai judinami iš gimdos kampų į dešinę ir kairę. Šiuo tikslu vidinė ranka perkeliama į šoninį lanką, o išorinė? į atitinkamą šoninę dubens pusę iki gimdos dugno lygio. Tarp susiliejančių pirštų apčiuopiami kiaušintakiai ir kiaušidės. Nepakitusių kiaušintakių dažniausiai nenustatoma.
Ryžiai. 2. Makšties priedų, gimdos ir fornix srities tyrimas.

Kartais apžiūros metu aptinkama plona apvali virvelė, skausminga palpuojant, arba mazginiai sustorėjimai gimdos ragų srityje ir kiaušintakio tarpsnyje (salpingitas). Saktosalpinksas apčiuopiamas pailgos formacijos forma, besiplečiančios link kiaušintakio piltuvo, turinčio didelį mobilumą. Piosalpinksas dažnai yra mažiau mobilus arba fiksuotas sukibimų. Dažnai patologinių procesų metu pakeičiama vamzdelių padėtis, jie gali būti sulituoti su sąaugomis priekyje arba už gimdos, kartais net priešingoje pusėje. Kiaušidės apčiuopiamos kaip migdolo formos kūnas, kurio matmenys yra 3x4 cm, gana judri ir jautri. Kiaušidžių suspaudimas tyrimo metu dažniausiai būna neskausmingas. Kiaušidės paprastai padidėja prieš ovuliaciją ir nėštumo metu. Menopauzės metu kiaušidės žymiai sumažėja.

Jei ginekologinės apžiūros metu nustatomi tūriniai gimdos priedų dariniai, įvertinama jų padėtis kūno ir gimdos kaklelio atžvilgiu, forma, konsistencija, skausmingumas ir paslankumas. Esant dideliems uždegiminiams procesams, kiaušidės ir vamzdelio atskirai palpuoti neįmanoma, dažnai nustatomas skausmingas konglomeratas.

Apčiuopus gimdos priedus, apžiūrimi raiščiai. Nepakitusių gimdos raiščių dažniausiai nenustatoma. Apvalūs raiščiai dažniausiai gali būti apčiuopiami nėštumo metu ir tuomet, kai juose išsivysto mioma. Šiuo atveju raiščiai apčiuopiami virvelių pavidalu, einančių nuo gimdos kraštų iki vidinės kirkšnies kanalo angos. Gimdos kryžmens raiščiai apčiuopiami po parametrito (infiltracijos, kaklo pakitimų). Raiščiai eina virvelių pavidalu nuo užpakalinio gimdos paviršiaus sąsmaukos lygyje užpakalinėje dalyje iki kryžkaulio. Gimdos-kryžmens raiščiai geriau atpažįstami tiriant tiesiąją žarną. Periuterinis audinys (parametriumas) ir serozinė membrana apčiuopiami tik tada, kai juose yra infiltratų (vėžinių ar uždegiminių), sąaugų ar eksudato.
Pirma, vidutinis rankos spaudimas pilvo sienelei taikomas maždaug per vidurį tarp bambos ir gaktos plaukų krašto ir tuo pačiu metu kitos rankos pirštas įkišamas į makštį iki 2-3 cm gylio. , lengvai spaudžiant tarpvietę, siekiant išplėsti įėjimą į makštį. Paciento prašoma pajusti pirštu tempiamus raumenis ir kuo labiau juos atpalaiduoti. Tada į makštį įkišamas antras pirštas ir abu pirštai stumiami į vidų, kol pasiekia užpakalinį šoninį makšties kaklelį, esantį už gimdos kaklelio ir į šoną. Paspaudus tarpvietę galima sukurti daugiau erdvės manipuliavimui.

Bimanualinio tyrimo metu tarp „makšties“ ir „pilvo“ rankų apčiuopiamos ir apčiuopiamos mažojo dubens anatominės struktūros. Kuri ranka turėtų būti aktyvesnė – kiekvieno gydytojo asmeninis pasirinkimas. Dažniausia klaida šiame tyrimo etape – nepakankamai efektyvus išorinės rankos naudojimas. Išorinis spaudimas turi būti daromas pagalvėlėmis, bet ne pirštų galiukais, o pradėti nuo atstumo tarp bambos ir gimdos vidurio, palaipsniui judant žemyn ir tuo pačiu metu aukštyn iš vidinės rankos pusės. Sukamaisiais rankų judesiais tiriamas gimdos kaklelio dydis, forma, padėtis, paslankumas, suspaudimų ir audinių defektų buvimas ar nebuvimas. Gimdos kaklelio padėtis visada nustatoma atsižvelgiant į gimdos kūno padėtį. Paprastai gimdos kaklelis yra pakreiptas į priekį, kai gimdos kūnas yra pakreiptas į priekį arba jo vidurinėje padėtyje. Gimdos kaklelio priekinį nuokrypį dažniausiai sukelia užpakalinis gimdos kūno pakreipimas. Tačiau gimdos hiperfleksijos atveju šie santykiai sutrinka.

Gimda

Atliekant bimanualinį tyrimą, gimda turi būti pakelta aukštyn, kad būtų galima apčiuopti tarp vidinės ir išorinės rankos. Nustatomas gimdos dydis, forma, konsistencija, kontūrai, paslankumas, auglių ar induracijų buvimas, taip pat gimdos kūno padėtis (pasviręs į priekį, atgal arba vidurinėje padėtyje; pasilenkęs į priekį arba atgal). . Tyrimo technika priklauso nuo gimdos kūno padėties. Palpuojant gimdos kūną, esantį priekinėje arba vidurinėje padėtyje, vidinės rankos pirštai yra giliai makštyje į šoną ir už gimdos kaklelio. Gimda švelniai pakeliama aukštyn link išorinės rankos pirštų, o vidiniai pirštai atlieka nedidelį „ieškojimo“ judesį iš vienos pusės į kitą, kartu su nuolatiniu priešpriešiniu palpacijos spaudimu iš išorinių pirštų. Gimdos apžiūra užpakalinėje padėtyje yra sunkesnė. Kai kuriais atvejais palpacija palengvinama, jei vidinės rankos pirštai lėtai įkišti į gimdos dugno lygį, po to švelniai spaudžiami giliai ir aukštyn, o tai pakeičia gimdos padėtį į labiau priekinę, ar bent jau į aukštesnę. Tada palpacija atliekama kaip įprastoje gimdos padėtyje.

Rektovagininis tyrimas

Rektovagininis tyrimas yra neatskiriama visapusiško dubens organų tyrimo per pirminį arba metinį tyrimą, taip pat bet kokio tarpinio tyrimo, jei įmanoma, dalis. klinikinės indikacijos. Visiškai įvertinti užpakalinės dubens pusės anatominių struktūrų būklę, gimdos raiščių ir atraminio aparato struktūras daugeliui pacientų galima tik naudojant šį tyrimo metodą. Dažnai pacientai jau turi neigiamos patirties iš ankstesnių panašių tyrimų, todėl kantrus, užjaučiantis paaiškinimas apie tokios procedūros svarbą ir patikinimas, kad būsimas tyrimas bus tikslus ir neskausmingas, yra būtinas ir naudingas.

Technika:
Atlikti tiesiosios žarnos tyrimų, gydytojas pakeičia pirštinę ir naudoja lubrikantą .(3 pav.) Apžiūros procedūra nesudėtinga, jei stebima natūrali tiesiosios žarnos kanalo kryptis: 1-2 cm aukštyn 45° kampu, tada žemyn. Pirštų padėtis tokia pati, kaip ir makšties tyrimo metu, išskyrus rodomąjį pirštą, kuris sulenktas. Tuo pačiu metu vidurinis pirštas atsargiai juda per išangę giliai į tiesiosios žarnos vingį, kur pasisuka žemyn. Tada rodomasis pirštas įkišamas į makštį ir abu pirštai stumiami gilyn, kol makšties pirštas pasiekia užpakalinę fornix už gimdos kaklelio, o tiesiosios žarnos pirštas tiesiog pasiekia didžiausią gylį. Kišant pirštą į tiesiąją žarną nebūtina prašyti paciento įsitempti, nes tai gali sukelti nereikalingą įtampą. Įkišus abu pirštus, dubens organų palpacija atliekama pagal tuos pačius principus kaip ir makšties tyrimas. Gimdos kryžmens raiščiai turi būti apčiuopiami, siekiant įvertinti jų simetriją, glotnumą ir laisvumą (normalus) arba, priešingai, mazgiškumą, laisvumą ar sustorėjimą. Nustatomas analinio sfinkterio vientisumas ir tonusas. Pasibaigus tyrimui, pirštai pašalinami atvirkštine jų įdėjimo tvarka. Reikia vengti kontakto tarp makšties ir išmatų. Reikia ištirti išmatų medžiagą iš tiesiosios žarnos piršto.

3 pav
Visiškai baigus ginekologinę apžiūrą, pacientė paprašoma pakilti nuo kėdės krašto ir atsisėsti. Tokiu atveju turėtumėte padėti jai ištiesdami ranką. Tik po to, kai pacientė apsivalys ir baigs tualeto rutiną, su ja galima aptarti tyrimo rezultatus ir pateikti tolesnes rekomendacijas.
SIGINTO MANOSKOPIJOS METODAS

Sigmoidoskopija - labiausiai paplitęs, tiksliausias ir patikimiausias tiesiosios žarnos ir apatinės sigmoidinės gaubtinės žarnos tyrimo metodas. Sigmoidoskopu galite ištirti žarnyno gleivinę 30-35 cm gyliu nuo išangės. Sigmoidoskopija – tai tiesiosios žarnos ir distalinės sigmoidinės gaubtinės žarnos endoskopinio tyrimo metodas, tiriant jų vidinį paviršių per išangę įkišamu sigmoidoskopu.

Sigmoidoskopijos indikacijos yra šios:
- skausmas išangėje,
- kraujo, gleivių ar pūlių išsiskyrimas iš išangės,
- išmatų sutrikimai (vidurių užkietėjimas, viduriavimas),
- įtarus tiesiosios žarnos ir sigmoidinės gaubtinės žarnos ligą.

Kontraindikacijos. Absoliučios kontraindikacijos ekspertizės praktiškai nereikia. Santykinės kontraindikacijos aptarnauti širdies dekompensaciją
- sunki bendra būklė
- išangės vožtuvo ir tiesiosios žarnos spindžio susiaurėjimas
- ūminiai uždegiminiai procesai išangėje (ūminis paraprocitas, hemorojaus trombozė), kurių tyrimą geriausia atlikti ūmiems reiškiniams nurimus
- stenozuojantys išangės kanalo navikai
- cheminiai ir terminiai nudegimai ūminėje stadijoje.

Rektoskopija, atliekama profilaktikos tikslais, vis labiau plinta. Kaip prevencinė priemonė anksti diagnozuoti piktybinius tiesiosios žarnos navikus, žmonės Po 40 metų sigmoidoskopiją rekomenduojama atlikti kartą per metus. Prieš atliekant storosios žarnos rentgeno tyrimą, reikia atlikti sigmoidoskopiją, nes nedideli pakitimai tiesiojoje žarnoje (maži navikai, infiltraciniai procesai ar proktitas) diagnozuojami tik endoskopiškai.

Pasiruošimas sigmoidoskopijai.
Svarbi sigmoidoskopijos atlikimo sąlyga yra kruopštus storosios žarnos išvalymas nuo turinio. Rektoskopijos išvakarėse pacientai
ir tt................

Ginekologinė apžiūra atliekama ginekologinėje kėdėje tokia tvarka:

Išorinių lytinių organų apžiūra – apžiūrėti gaktą, didžiąsias ir mažąsias lytines lūpas bei išangę. Pastebima odos būklė, plaukų augimo pobūdis, erdvę užimančių darinių buvimas, apčiuopiamos įtartinos vietos. Pirštinės pirštinės rodomuoju ir viduriniu pirštu išskleidę didžiąsias lytines lūpas, apžiūrėkite šias anatomines struktūras: mažąsias lytines lūpas, klitorį, išorinę angą. šlaplė, įėjimas į makštį, mergystės plėvė, tarpvietė, išangė. Įtarus mažųjų prieangio liaukų ligą, jos apčiuopiamos spaudžiant apatinę šlaplės dalį per priekinę makšties sienelę. Jei yra išskyrų, nurodomas tepinėlių mikroskopija ir kultūra. Jei yra buvę didžiųjų lytinių lūpų darinių, apčiuopiamos didžiosios prieangio liaukos. Norėdami tai padaryti, nykštys dedamas didžiųjų lytines lūpas išorėje arčiau užpakalinės komisūros, o rodomasis pirštas įkišamas į makštį. Palpuojant mažąsias lytines lūpas, galima aptikti epidermio cistų. Mažosios lytinės lūpos išskleidžiamos rodomuoju ir viduriniu pirštais, tada paciento prašoma stumti. Esant cistocelei prie įėjimo atsiranda priekinė makšties sienelė, tiesiosios žarnos atveju - užpakalinė sienelė, makšties prolapso atveju - abi sienelės. valstybė dubens dugnas vertinamas bimanualinio patikrinimo metu.

Specialusis ginekologinė apžiūra yra skirstomi į tris tipus, atsižvelgiant į apimtį ir patikrinimo rezultatus, kuriuos jie gali pateikti. Tai apima makšties, tiesiosios žarnos ir tiesiosios žarnos tyrimą. Makšties ir tiesiosios žarnos tyrimai suteikia daug daugiau informacijos apie savo galimybes nei vien tiesiosios žarnos tyrimas. Dažniausiai tiesiosios žarnos tyrimas atliekamas mergaitėms arba moterims, kurios nėra seksualiai aktyvios.

IŠORINIŲ LYTIS ORGANŲ TYRIMAS

Daugeliu atvejų vienas iš normalios struktūros ir nesutrikdomų reprodukcinės sistemos funkcijų požymių yra, kaip žinoma, išorinių lytinių organų atsiradimas. Šiuo atžvilgiu svarbu nustatyti gaktos plaukų pobūdį, plaukų kiekį ir pasiskirstymo tipą. Išorinių ir vidinių lytinių organų tyrimas suteikia reikšmingos informacijos, ypač moterims, turinčioms mėnesinių ciklo sutrikimų ir nevaisingumo. Mažųjų ir didžiųjų lytinių lūpų hipoplazija, makšties gleivinės blyškumas ir sausumas yra klinikinės hipoestrogenizmo apraiškos. „Sultinga“, cianotiška vulvos gleivinės spalva, gausus skaidrus sekretas laikomi ženklais Aukštesnis lygis estrogenų. Nėštumo metu dėl stazinės gausos gleivinės spalva tampa cianotiška, kurios intensyvumas tuo ryškesnis, kuo ilgesnis nėštumas. Mažųjų lytinių lūpų hipoplazija, klitorio galvos padidėjimas, atstumo tarp klitorio pagrindo ir išorinės šlaplės angos padidėjimas (daugiau nei 2 cm) kartu su hipertrichoze rodo hiperandrogenizmą. Šie požymiai būdingi įgimtai virilizacijai, kuri stebima tik su vienu endokrininė patologija CAH (adrenogenitalinis sindromas). Tokie išorinių lytinių organų struktūros pokyčiai su ryškia virilizacija (hipertrichozė, balso gilėjimas, amenorėja, pieno liaukų atrofija) leidžia atmesti virilizuojančio naviko (tiek kiaušidžių, tiek antinksčių) diagnozę, nes navikas išsivysto pogimdyminiu laikotarpiu, o CAH yra įgimta patologija, kuri išsivysto prieš gimdymą, formuojantis išoriniams lytiniams organams.

Gimdančioms atkreipkite dėmesį į tarpvietės ir lytinių organų angos būklę. Esant normalioms tarpvietės audinių anatominėms santykiams, lytinių organų plyšys dažniausiai būna uždaras ir tik staigiai įtempus šiek tiek atsidaro. Esant įvairiems dubens dugno raumenų vientisumo pažeidimams, kurie dažniausiai išsivysto po gimdymo, net ir nedidelė įtampa sukelia pastebimą lytinių organų plyšį ir makšties sienelių prolapsą, susiformuojant cistai ir tiesiajai žarnai. Dažnai įsitempus pastebimas gimdos prolapsas, kitais atvejais – nevalingas šlapinimasis.

Vertinant odos ir išorinių lytinių organų gleivinių būklę, nustatomi įvairūs patologiniai dariniai, tokie kaip egzeminiai pažeidimai, kondilomos. Esant uždegiminėms ligoms, išorinių lytinių organų gleivinės išvaizda ir spalva gali smarkiai pasikeisti. Tokiais atvejais gleivinė gali būti stipriai hiperemija, kartais su pūlingomis nuosėdomis ar opinėmis formomis. Visos pakitusios sritys kruopščiai apčiuopiamos, nustatoma jų konsistencija, judrumas ir skausmas. Ištyrę ir apčiuopę išorinius lytinius organus, jie pradeda tirti makštį ir gimdos kaklelį, esantį veidrodyje.

Gimdos kaklelio TIKRINIMAS VEIDROŽIAIS

Tirdami makštį, atkreipkite dėmesį į kraujo buvimą, išskyrų pobūdį, anatominius pokyčius (įgimtus ir įgytus); gleivinės būklė; atkreipkite dėmesį į uždegimą, erdvę užimančius pažeidimus, kraujagyslių patologiją, traumas ir endometriozę. Tirdami gimdos kaklelį, atkreipkite dėmesį į tuos pačius pokyčius kaip ir makštį. Tačiau tuo pačiu metu reikia nepamiršti šių dalykų: jei ne menstruacijų metu iš išorinės gimdos ryklės išsiskiria kruvinos išskyros, piktybinis gimdos kaklelio ar gimdos kūno auglys neįtraukiamas; sergant cervicitu, pastebimos gleivinės pūlingos išskyros iš išorinės gimdos ryklės, hiperemija ir kartais gimdos kaklelio erozija; Gimdos kaklelio vėžys ne visada gali būti atskirtas nuo gimdos kaklelio uždegimo ar displazijos, todėl, esant menkiausiam įtarimui dėl piktybinio naviko, nurodoma biopsija.

Moterims, kurios yra seksualiai aktyvios, apžiūrai tinka makšties save laikantys speneliai iš Pederson arba Grave, Cusco, taip pat šaukšto formos speneliai ir liftas. Cusco tipo sulankstomi save laikantys veidrodžiai yra plačiai naudojami, nes juos naudojant nereikia asistento, o su jų pagalba galite ne tik apžiūrėti makšties ir gimdos kaklelio sieneles, bet ir atlikti kai kurias medicinines procedūras bei operacijas (1 pav.). 5-2).

Ryžiai. 5-2. Cusco tipo sulankstomas veidrodis. Norėdami ištirti pacientą, pasirinkite mažiausią spenelį, leidžiantį visapusiškai ištirti makštį ir gimdos kaklelį. Sulankstomi spuogeliai į makštį įkišti uždaroje formoje įstrižai lytinio organo plyšio atžvilgiu. Pastumdami veidrodį į priekį iki pusės, pasukite jį varžto dalimi žemyn, tuo pačiu perkelkite giliau ir išskleiskite veidrodį taip, kad makšties gimdos kaklelio dalis būtų tarp išsiskleidusių vožtuvų galų. Varžtu fiksuojamas norimas makšties išsiplėtimo laipsnis (5-3 pav.).

Ryžiai. 5-3. Gimdos kaklelio tyrimas naudojant vienkartinį „Cusco“ veidrodį.

Šaukšto formos ir lėkštės speneliai yra patogūs, kai reikia atlikti kokias nors operacijas makštyje. Pirmiausia įkišamas šaukšto formos apatinis veidrodis, stumiant tarpvietę atgal, po to lygiagrečiai jam plokščias (priekinis) veidrodis („lift“), kurio pagalba pakeliama priekinė makšties sienelė aukštyn (5 pav.). -4).

Ryžiai. 5-4. Besiformuojančio poodinio miomatinio mazgo apžiūra šaukšto formos veidrodžiu ir kulkų žnyplėmis.

Apžiūros metu, naudojant veidrodžius, nustatoma makšties sienelių būklė (lankstymo pobūdis, gleivinės spalva, išopėjimas, išaugos, navikai, įgimti ar įgyti anatominiai pakitimai), gimdos kaklelio (dydis ir forma: cilindrinis, kūgiškas); išorinės ryklės forma: apvali negimdžiusioms moterims, skersinio plyšio forma pagimdžiusioms moterims; įvairios patologinės būklės: plyšimai, ektopija, erozija, ektropija, navikai ir kt.), taip pat gimdos pobūdis. iškrovimas.

Tiriant makšties sieneles ir gimdos kaklelį, jei ne menstruacijų metu aptinkama kraujo išskyros iš išorinės gimdos ryklės, reikia atmesti piktybinį gimdos kaklelio ir gimdos kūno auglį. Sergant cervicitu, pastebimos gleivinės išskyros iš gimdos kaklelio kanalo, hiperemija ir gimdos kaklelio erozija. Polipai gali būti tiek gimdos kaklelio makšties dalyje, tiek jo kanale. Jie gali būti pavieniai arba keli. Taip pat vizualiai plika akimi įvertinant gimdos kaklelį, nustatomos uždaros liaukos (ovulae nabothi). Be to, tiriant gimdos kaklelį spekuliacijoje, endometrioidinės heterotopijos gali būti aptiktos „akių“ ir linijinių cianotinės spalvos struktūrų pavidalu. Atliekant uždarų liaukų diferencinę diagnostiką, išskirtinis šių darinių bruožas yra jų dydžio priklausomybė nuo menstruacinio ciklo fazės, taip pat kraujo išskyros iš endometriozinių heterotopijų prieš pat menstruacijas ir jų metu.

CC su ginekologinė apžiūra Atskirti nuo cervicito ar displazijos ne visada pavyksta, todėl citologiniam tyrimui būtina daryti tepinėlius, o kai kuriais atvejais – ir tikslinę gimdos kaklelio biopsiją. Ypatingas dėmesys atkreipkite dėmesį į makšties skliautus: juos sunku apžiūrėti, tačiau čia dažnai randasi vietą užimantys dariniai, genitalijų karpos. Pašalinus spenelį, atliekamas bimanualinis makšties tyrimas.

BIMANUALINIS MAKŠČIOS TYRIMAS

Į makštį įkišamas vienos pirštinės pirštinės rodomieji ir viduriniai pirštai. Pirštai turi būti sutepti drėkinamuoju kremu. Kita ranka dedama ant priekinės pilvo sienos. Dešine ranka atsargiai palpuokite makšties sieneles, jos forniksą ir gimdos kaklelį. Pastebimi bet kokie masiniai dariniai ir anatominiai pakitimai (5-5 pav.).

Ryžiai. 5-5. Bimanualinis makšties tyrimas. Gimdos padėties patikslinimas.

Jei pilvo ertmėje yra išsiliejimo ar kraujo, priklausomai nuo jų kiekio, nustatomas skliautų išsilyginimas arba išsikišimas. Tada, įkišus pirštą į užpakalinę makšties priekinę dalį, gimda judama pirmyn ir aukštyn, apčiuopiama antrąja ranka per priekinę pilvo sieną. Nustatykite dydį, formą, konsistenciją ir mobilumą, atkreipkite dėmesį į tūrines formacijas. Paprastai gimdos ilgis kartu su gimdos kakleliu yra 7–10 cm, o negimdžiusiai – šiek tiek mažesnis nei pagimdžiusios. Gimdos sumažėjimas galimas kūdikystės, menopauzės ir postmenopauzės metu. Gimdos padidėjimas stebimas esant navikams (miomoms, sarkomai) ir nėštumo metu. Gimdos forma paprastai yra kriaušės formos, šiek tiek suplokšta iš priekio į galą. Nėštumo metu gimda yra sferinė, o esant navikams – netaisyklingos formos. Gimdos konsistencija normaliai stangri-elastinga, nėštumo metu sienelė suminkštėja, o esant miomoms – sustorėja. Kai kuriais atvejais gimda gali svyruoti, o tai būdinga hemato ir piometrai.

Labai svarbi gimdos padėtis: pasvirimas (versio), lenkimas (flexio), poslinkis išilgai horizontalios ašies (positio), išilgai vertikalios ašies (elevatio, prolapsus, descensus) (5-5 pav.). Paprastai gimda yra mažojo dubens centre, jos dugnas yra įėjimo į mažąjį dubenį lygyje. Gimdos kaklelis ir gimdos kūnas sudaro į priekį atvirą kampą (anteflexio). Visa gimda šiek tiek pasvirusi į priekį (anteversio). Gimdos padėtis keičiasi, kai keičiasi liemens padėtis, kai pilna šlapimo pūslė ir tiesioji žarna. Esant navikams priedų srityje, gimda pasislenka priešinga kryptimi, o esant uždegiminiams procesams - uždegimo kryptimi.

Gimdos skausmas palpuojant pastebimas tik patologiniuose procesuose. Paprastai, ypač pagimdžiusioms moterims, gimda yra pakankamai judri. Kai gimda slenka ir prolapsuoja, jos paslankumas tampa per didelis dėl raiščių aparato atsipalaidavimo. Ribotas mobilumas stebimas esant parametrinio audinio infiltratams, gimdos susiliejimui su navikais ir kt.. Ištyrus gimdą, pradedama apčiuopti priedus, kiaušides ir kiaušintakius (5-6 pav.). Išorinės ir vidinės rankų pirštai koordinuotai judinami iš gimdos kampų į dešinę ir kairę. Šiuo tikslu vidinė ranka perkeliama į šoninį fornix, o išorinė ranka į atitinkamą šoninę dubens pusę iki gimdos dugno lygio. Tarp susiliejančių pirštų apčiuopiami kiaušintakiai ir kiaušidės. Nepakitusių kiaušintakių dažniausiai nenustatoma.

Ryžiai. 5-6. Priedų, gimdos ir fornikso srities makšties tyrimas.

REKTOVAGINIS TYRIMAS

Tiesiosios žarnos tyrimas yra privalomas pomenopauzės laikotarpiu, taip pat tais atvejais, kai reikia išsiaiškinti gimdos priedų būklę. Kartais šis metodas yra informatyvesnis nei įprastas bimanualinis tyrimas.

Tyrimas atliekamas, jei yra įtarimas dėl patologinių procesų išsivystymo makšties sienelėje, tiesiojoje žarnoje ar tiesiosios žarnos pertvaroje. Rodomasis pirštasįkišamas į makštį, o vidurinis pirštas – į tiesiąją žarną (kai kuriais atvejais tiriant vezikouterinę erdvę nykštis įkišamas į priekinę forniksą, o rodomasis – į tiesiąją žarną) (5-7 pav.). Tarp įkištų pirštų nustatomas gleivinių paslankumas ar rišlumas, infiltratų lokalizacija, navikai ir kiti makšties sienelės, tiesiosios žarnos pakitimai „spygliukų“ pavidalu, taip pat tiesiosios žarnos-makšties pertvaros skaiduloje.

Ryžiai. 5-7. Rektovagininis tyrimas.

Tiesiosios žarnos tyrimas. Apžiūrėkite išangę ir aplinkinę odą, tarpvietę, sacrococcygeal sritį. Atkreipkite dėmesį į įbrėžimų žymes tarpvietėje ir perianalinėje srityje, išangės įtrūkimus, lėtinį paraprocitą, išorinius hemorojus. Nustatykite išangės sfinkterių tonusą ir dubens dugno raumenų būklę, pašalinkite erdvę užimančius darinius, vidinius hemorojus ir navikus. Taip pat nustatomi skausmai ar vietą užimantys tiesiosios gimdos ertmės dariniai. Mergelėms visi vidiniai lytiniai organai apčiuopiami per priekinę tiesiosios žarnos sienelę. Nuėmę pirštą, atkreipkite dėmesį, ar ant pirštinės yra kraujo, pūlių ar gleivių.

Tais atvejais, kai reikia nustatyti ryšį tarp pilvo naviko ir lytinių organų, kartu su bimanualiniu tyrimu, nurodomas tyrimas kulkinėmis žnyplėmis. Reikalingi įrankiai – šaukšto formos veidrodžiai, keltuvas ir kulkų replės. Gimdos kaklelis atidengiamas speneliu, apdorojamas alkoholiu, o ant priekinės lūpos uždedamos kulkos žnyplės (ant galinės lūpos galima uždėti antrąją žnyplę). Veidrodžiai nuimami. Po to į makštį arba tiesiąją žarną įkišamas rodomasis ir vidurinis pirštas (arba tik vienas rodomasis pirštas), o kairiosios rankos pirštais per pilvo sieną stumiamas apatinis naviko polius. Tuo pačiu metu asistentas traukia kulkos žnyples, stumdamas gimdą žemyn. Tokiu atveju naviko kotelis, išeinantis iš lytinių organų, labai ištempiamas ir tampa labiau prieinamas palpacijai. Galite naudoti kitą techniką. Kulkų žnyplių rankenos paliekamos ramioje būsenoje, o išoriniai metodai naudojami augliui perkelti į viršų, į dešinę, į kairę. Jei navikas kilęs iš lytinių organų, tada, judant naviką, žnyplių rankenos įtraukiamos į makštį, o esant gimdos navikams (MM su subserozine mazgo vieta) žnyplių judėjimas yra ryškesnis. nei su gimdos priedų navikais. Jei auglys atsiranda iš kitų pilvo organų (inkstų, žarnyno), žnyplės nekeičia savo padėties.

RCHR (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2016 m.

Įgimtas išangės nebuvimas, atrezija ir stenozė su fistule (Q42.2)

Įgimtos ligos, Vaikai, Vaikų chirurgija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Patvirtinta
Jungtinė sveikatos priežiūros kokybės komisija
Kazachstano Respublikos sveikatos ir socialinės plėtros ministerija
2016 m. spalio 27 d
14 protokolas

Anorektaliniai apsigimimai, įskaitant išangės atreziją su fistule ir be jos- įgimtas anorektalinės srities defektas, reikalaujantis chirurginės korekcijos įvairiais etapais, priklausomai nuo formos.

TLK-10 ir TLK-9 kodų koreliacija

TLK-10		TLK-9
Kodas	vardas	Kodas	vardas
42.2 klausimas	Įgimtas išangės nebuvimas, atrezija ir stenozė su fistule	49.11	Išangės fistulės išpjaustymas
		449.90	Įjungtos kitos operacijos išangė
		49.93	Kiti analinio skrodimo tipai
		49.99	Kitos išangės manipuliacijos
		48.792	Užpakalinė sagitalinė ir priekinė sagitalinė anorektoplastika

Sukūrimo data: 2016 m

Protokolo vartotojai: vaikų chirurgai.

Įrodymų skalė:

A	Aukštos kokybės metaanalizė, sisteminga RCT peržiūra arba dideli RCT su labai maža šališkumo tikimybe (++), kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai.
IN	Aukštos kokybės (++) sisteminga kohortos arba atvejo kontrolės tyrimų peržiūra arba aukštos kokybės (++) kohortos ar atvejo kontrolės tyrimai, kurių šališkumo rizika yra labai maža, arba RCT su maža (+) šališkumo rizika, kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai .
SU	Grupės arba atvejo kontrolės tyrimas arba kontroliuojamas tyrimas be atsitiktinės atrankos su maža paklaidos rizika (+), kurių rezultatai gali būti apibendrinti atitinkamai populiacijai arba RCT su labai maža arba maža paklaidos rizika (++ arba +), kurių rezultatai negali būti tiesiogiai paskirstomi atitinkamai populiacijai.
D	Atvejų serija arba nekontroliuojamas tyrimas ar eksperto nuomonė.

klasifikacija

Šiuo metu visuotinai priimta Consensus Krickenbeck anorektalinių defektų klasifikacija (Vokietija, 2005), kurioje nėra registruotos tokios sąvokos kaip „aukštas“, „žemas“, „vidutinis“.

Didelės klinikinės grupės	Reti vietiniai variantai
Tarpvietės fistulė	Tiesiosios žarnos divertikulas
Rektouretrinė fistulė (bulbaras ir prostata)	Tiesiosios žarnos atrezija (stenozė).
Rektovesikinė fistulė	Tiesiosios žarnos fistulė
Vestibulinė fistulė	N-fistulė
Kloaka	Kita
Atrezija be fistulės	-
Išangės stenozė	-

Diagnostika (ambulatorija)

AMbulatorinė DIAGNOSTIKA

Diagnostikos kriterijai:
Skundai:
· išangės nebuvimas tipinėje vietoje;
· fistulės buvimas tarpvietės srityje;
· galbūt kolostomija, anksčiau taikyta naujagimio laikotarpiu.

Gyvenimo anamnezė:
· teratogeninių veiksnių buvimas nėštumo metu (anemija, motinos infekcinės ligos pirmąjį nėštumo trimestrą, blogi įpročiai, vaistų su teratogeniniu veiksniu vartojimas ir kt.).

Fiziniai tyrimai:
Bendra apžiūra/ perrekta: tipinėje vietoje nėra išangės, tarpvietėje vizualizuojama fistulės žiotis, susilpnėjęs analinis refleksas.

Išangės atrezija su rektoperine fistule:
· kolostomijos buvimas (galbūt paskirta anksčiau);
· išangės nebuvimas tipinėje vietoje;
· fistulės burnos buvimas tarpvietėje.

Laboratoriniai tyrimai:
· pilnas kraujo tyrimas – leukocitozė, galbūt mažakraujystė, pagreitėjęs AKS;
· bendras šlapimo tyrimas – leukociturija, susijusi su antriniu pielonefritu, pažengusiose stadijose, antriniai inkstų pakitimai su susilpnėjusia funkcija, dėl fistulės buvimo šlapimo sistemoje;
· biocheminis kraujo tyrimas – galimi pokyčiai, susiję su antrinėmis inkstų patologijomis (kreatinino reikšmės, kreatinino klirensas, Rehbergo testas, šlapalas).
· bakterinė šlapimo pasėlis ir jautrumas antibiotikams – mikrobinio kraštovaizdžio nustatymas, jautrumo antibiotikams nustatymas, siekiant atlikti adekvačią antibakterinę terapiją.

Instrumentinės studijos:
· EKG/EchoCG – siekiant atmesti širdies patologiją, galimą gretutinį širdies ir kraujagyslių sistemos apsigimimą priešoperaciniam pasiruošimui
· Pilvo organų ir inkstų ultragarsas – siekiant pašalinti galimus gretutinį šlapimo sistemos apsigimimą;
· paprasta kryžkaulio rentgenografija – kryžkaulio indeksui nustatyti ir uodegikaulio bei kryžkaulio raidos anomalijai nustatyti;
· distalinė stomoproktografija – leis vizualizuoti anatominę ir morfologinę tiesiosios žarnos būklę bei diagnozuoti anksčiau neaptiktą fistulinį taką;
· dubens MRT – galima tiksliau nustatyti žarnyno atrezijos lygį ir dubens dugno raumenų būklę (nustatant enkoprezės laipsnį);
· Tiesiosios žarnos ir sfinkterio aparato kompiuterinė tomografija 3D formatu – leidžia spręsti apie išangės kanalo ir tiesiosios žarnos išsidėstymo lygį puborektalinio raumens centro atžvilgiu, nustatyti jo tipą ir atjungtos žarnos dalies būklę.

Diagnostikos algoritmas:

PACIENTAS SU ANOREKTINĖS ANFORMACIJA (berniukams)

PACIENTĖ, SUSIJUSI ANOREKTINĖS ANFORMACIJOS (merginos)

Diagnostika (ligoninė)

DIAGNOSTIKA stacionariniame LYGMENIU

Diagnostikos kriterijai ligoninės lygmeniu
Skundai, ligos istorijažr. ambulatorinį lygį.

Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai- skubios hospitalizacijos atveju atliekami diagnostiniai tyrimai, kurie nebuvo atlikti ambulatoriškai, taip pat stebima pooperacinio laikotarpio eiga - pagal 9 dalies 1 punktą.

Diagnostikos algoritmas:žr. ambulatorinį lygį .

Pagrindinių diagnostikos priemonių sąrašas:
· ultragarsu pilvo organai ir inkstai;

Papildomų diagnostikos priemonių sąrašas:
· kryžkaulio rentgenografija tiesioginėje ir šoninėje projekcijoje, kryžkaulio indekso nustatymas ir kryžkaulio bei uodegikaulio patologijos nustatymas
;
dubens MRT;
· Rentgeno tyrimas su žarnyno kontrastu (distalinė stomografija, proktografija);
· Tiesiosios žarnos ir sfinkterio aparato kompiuterinė tomografija 3D formatu;
· Širdies echoskopija įtarus įvairius garus ir sutrikus širdies veiklai;
· neurosonografija, jei reikia, siekiant pašalinti smegenų patologiją;
· UAC, OAM – pagal indikacijas;
· biocheminis kraujo tyrimas (bendras baltymas ir jo frakcijos, šlapalas, kreatininas, liekamasis azotas, ALT, AST, gliukozė, bendro bilirubino, tiesioginė ir netiesioginė frakcija, amilazė, kalis, natris, chloras, kalcis);
· koagulograma (protrombino laikas, fibrinogenas, trombino laikas, APTT);
Kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas;
· EKG – pagal indikacijas;
· Šlapimo tyrimas pagal Nečiporenko – už ką.

Diferencinė diagnostika

Diagnozė	Diferencinės diagnostikos pagrindimas	Apklausos	Diagnozės atmetimo kriterijai
Rektovestibulinė fistulė	Išangės nebuvimas, esant fistulei makšties prieangyje	Bendra apžiūra Per tiesiąją žarną	· Apžiūros metu makšties prieangyje pastebima fistulė; · pastebėta tik mergaitėms
Rektoperinealinė fistulė	Išangės nebuvimas, kai tarpvietėje yra fistulė	Bendra apžiūra Per tiesiąją žarną	· Tiriant tarpvietės srityje, vizualizuojama fistulės burna; · pastebėta tiek mergaitėms, tiek berniukams

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gydymas užsienyje

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Gydymui naudojami vaistai (veikliosios medžiagos).

Gydymas (ambulatorija)

ambulatorinis GYDYMAS

Gydymo taktika: Sumažėja iki simptominės terapijos.

Nemedikamentinis gydymas- režimas ir dieta, atsižvelgiant į paciento būklės sunkumą.
Dieta: lentelė Nr.16.16 b (amžius).

Mgydymas vaistais- priklausomai nuo ligos sunkumo ir klinikiniai simptomai pagal IMCI principus.
Gydymas prieš ligoninę priklauso nuo konkretaus sindromo buvimo:
· su aneminiu sindromu - pakaitinė terapija vienos grupės leukofiltruota eritrocitų suspensija (pagal įsakymą Nr. 666 „Dėl Nomenklatūros, Kraujo paėmimo, perdirbimo, laikymo, realizavimo taisyklių, taip pat Kraujo, jo komponentų ir kraujo produktų laikymo, perpylimo taisyklių patvirtinimo 2011-03-06 įsakymo Nr.417 priedas 2015-05-29 įsakymas);
· pas hemoraginis sindromas- pakaitinė terapija vienos grupės leukofiltruotu, virusų inaktyvuotu trombocitų koncentratu, esant plazmos krešėjimo faktorių trūkumui ir diseminuoto intravaskulinio krešėjimo sindromui, FFP perpylimas;
· esant infekcinėms komplikacijoms – adekvatus antibakterinis ir priešgrybelinis gydymas.

Slinkite pagrindinis ir papildomas vaistai: Žr. ambulatorinį lygį.

Algoritmas veiksmai adresu skubus situacijos pagal IMCI – PSO gaires dėl dažniausiai pasitaikančių ligų valdymo pirminio lygio ligoninėse, pritaikytas Kazachstano Respublikos sąlygoms (PSO 2012).

Kiti gydymo būdai: Ne.

· mitybos specialisto konsultacija – renkantis maistinius mišinius;
· vaikų nefrologo konsultacija – uždegiminių inkstų pakitimų gydymas;

· vaikų ginekologo konsultacija – esant išorinių ir vidinių lytinių organų defektų deriniui;

Prevenciniai veiksmai
Pirminė prevencija: sumažinti įvairių įgimtų apsigimimų priežasčių poveikį gimdančiai moteriai. VPR išskiria endogeninį ir egzogeninį.
· endogeninės priežastys (vidiniai veiksniai) – apima paveldimų struktūrų pokyčius (mutacijas), endokrinines ligas ir tėvų amžių;
· egzogeninės priežastys (aplinkos veiksniai) – apima: fizikinius veiksnius (radiacinius, mechaninius); cheminiai veiksniai (vaistai, cheminių medžiagų naudojamas kasdieniame gyvenime ir pramonėje, endokrininės ligos, hipoksija ir kt.); biologiniai (virusai, pirmuonys).

Antrinė profilaktika: pooperacinių komplikacijų prevencija:
· prieš išrašymą, mokymų su tėvais apie kolostomijos priežiūrą vedimas (praktiniai įgūdžiai ir teorinės knygelės);
· ambulatorinė kolostomos priežiūra apima nuolatinį kolostomijos maišelio keitimą, odos aplink stomą gydymą Lassar pasta ar kitais kremais, kad būtų išvengta dirginimo (apmokyti tėvai);
· neoanus bugienavimas Hegar bugiais pagal schemą 6 mėn.;
Neoanus bougienage chirurgas jūsų gyvenamojoje vietoje pagal schemą 14 dieną po operacijos prieš su amžiumi susijusį bougi.
· 1 kartą per dieną 1 mėnesį;
· 1 kartą per 2 dienas 2 mėn.;
· 1 kartą per 3 dienas 3 mėn.;
· 1 kartą per savaitę nuo 5-6 mėn.
(baigiant neoanus bougienage, būtina chirurgo priežiūra gyvenamojoje vietoje, esant poreikiui, bougienage pratęsimas pagal individualias indikacijas)
Pagrindiniai neoanus bougienage principai:
· atrauminis ir neskausmingas;
· laipsniškas, nepriverstinis vežimėlio skersmens didinimas;
bougienage ilgą laiką (vidutiniškai 1 metai po anorektoplastikos).
Maksimalūs bugių amžiaus dydžiai (1 lentelė) (A. Pena rekomendacijos, Kolorektalinis pediatrijos centras, Sinsinatis):

Maksimalūs bougi amžiaus dydžiai.

Paciento būklės stebėjimas:
· stebėti, ar kasdien ištuštinamas pagal amžių;
· valdyti pagrindinį gyvybines funkcijas;
· laboratorinių parametrų kontrolė (UAC, OAM, biocheminis kraujo tyrimas, koagulograma).

Gydymo veiksmingumo rodikliai: Reikėtų atsižvelgti į anorektalinį apsigimimą:
· kasdieninis vieno ar dviejų kartų tuštinimasis;
· minimalus enkoprezės laipsnis;
· noras tuštintis;
· neoanus buvimas;
· nesikartoja tiesiosios žarnos fistulė;
· neoanalinės stenozės nebuvimas.

Gydymas (stacionarus)

GYDYMAS STACIONALINIS

Gydymo taktika
Nemedikamentinis gydymas- režimas ir dieta, atsižvelgiant į paciento būklės sunkumą. Palatos režimas, lovos režimas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.
Dieta: Lentelė Nr. 16.16 b (mažai bakterijų turintis maistas, sustiprinta mityba – kaloringa dieta su pusantro karto daugiau baltymų, palyginti su amžiaus normomis, praturtinta, turtinga mineralų; kai skiriami gliukokortikoidai, mityba praturtinama maisto produktai, kuriuose yra daug kalio ir kalcio druskų).
· rūpintis centriniu kateteriu, keisti kateterį išilgai linijos draudžiama;
· po anorektoplastikos įrengiamas šlaplės Foley kateteris;
· kasdieninis padažas, 2-3 kartus per dieną;
· NB! pooperacinės žaizdos džiovinimas, kad būtų išvengta gležnų tarpvietės siūlų atsitraukimo;
· šlapimo kateterio priežiūra;
· kateteris iš šlapimo pūslės pašalinamas 7-10 dienų.

Mgydymas vaistais- priklausomai nuo ligos sunkumo ir klinikinių simptomų
Antibakterinė terapija pooperacinių komplikacijų prevencijai
· priešgrybelinis.

Pagrindinis sąrašas vaistai:
· skausmui malšinti nenarkotiniais analgetikais – tinkamam skausmo malšinimui pooperaciniu laikotarpiu
· infuzinė terapija, skirta vandens ir elektrolitų sutrikimams palengvinti ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.

Vaistų palyginimo lentelė:

№ p/p	Vaistų pavadinimas	Administravimo būdai	Dozė ir vartojimo dažnis (kartų skaičius per dieną)	Duratorius naudojimo paprastumas	UD, nuoroda
Antibakterinės medžiagos: b-laktaminiai antibiotikai ir kt antibakteriniai agentai (antibiotikai parenkami priklausomai nuo mikrobo jautrumo)
1.	cefuroksimas	i/m, i/v	chirurginei profilaktikai vaikams nuo 1 mėnesio iki 18 metų cefuroksimo rekomenduojama 30 minučių prieš procedūrą suleisti į veną 50 mg/kg (maks. 1,5 g), vėliau į raumenis arba į veną po 30 mg/kg (maks. 750 mg) kas 8 valandas dėl didelės infekcijos rizikos.	7-10 dienų	A
2.	ceftazidimas	i/m, i/v	Dozavimas vaikams yra: iki dviejų mėnesių - 30 mg 1 kg kūno svorio į veną, padalijus į du kartus; nuo dviejų mėnesių iki 12 metų - 30-50 mg 1 kg kūno svorio į veną, padalinta į tris kartus.	7-10 dienų	A
3.	amikacinas	i/m, i/v	Amikacinas švirkščiamas į raumenis arba į veną kas 8 valandas po 5 mg/kg arba kas 12 valandų po 7,5 mg/kg. Nesudėtingam bakterinės infekcijos paveikė šlapimo takus, rekomenduojama vartoti 250 mg amikaciną kas 12 valandų. Naujagimiams neišnešiotiems kūdikiams vaistas pradedamas duoti 10 mg/kg doze, po to pereinama prie 7,5 mg/kg dozės, kuri skiriama kas 18-24 val. Vartojant į raumenis, gydymas trunka 7-10 dienų, į veną - 3-7 dienas.	7-10 dienų	A
4.	gentamicinas	i/m, i/v	IM, IV, vietinis, subkonjunktyvinis. Dozė nustatoma individualiai. Vartojant parenteraliai, įprastinė paros dozė vidutinio sunkumo ligoms suaugusiems, kurių inkstų funkcija normali, yra vienoda intraveniniam ir IM vartojimui - 3 mg/kg/parą, vartojimo dažnumas - 2-3 kartus per dieną; sunkioms infekcijoms - iki 5 mg/kg (didžiausia paros dozė) 3-4 dozėmis. Vidutinė gydymo trukmė yra 7-10 dienų. IV injekcijos atliekamos 2-3 dienas, po to pereinama prie IM. Dėl infekcijų šlapimo takų Suaugusiesiems ir vyresniems nei 14 metų vaikams paros dozė yra 0,8-1,2 mg/kg. Mažiems vaikams jis skiriamas tik dėl sveikatos, esant sunkioms infekcijoms. Didžiausia paros dozė visų amžiaus grupių vaikams yra 5 mg/kg.	7 dienos	IN
5.	metronidazolas	IV	Naujagimio laikotarpis 5-10 mg/kg 2 dozėmis. Vaikams nuo 1 mėnesio iki 1 metų 5-10 mg/kg, padalijus į 2 dozes. Vaikams nuo 1 metų iki 18 metų 10 mg/kg (maks. 600 mg) padalijus į 2 dozes.	7-10 dienų	IN
Priešgrybeliniai vaistai (disbakteriozės profilaktikai)
6.	flukonazolas	IV	Skiriant flukonazolo į veną vaikams, sergantiems odos ir gleivinių kandidoze, dozė yra 1 - 3 mg/kg. Sergant invazinėmis mikozėmis, dozė didinama iki 6 - 12 mg/kg.	7-10 dienų	IN
Simptominė terapija
7.	albuminas 10%.	IV	Į veną lašinamas chirurginis šokas, hipoalbuminemija, hipoproteinemija. Vaikams albuminas skiriamas ne daugiau kaip 3 ml/kg kūno svorio per dieną (pagal indikacijas).	pagal indikacijas	IN
8.	albuminas 20%.	IV	Vienkartinė dozė vaikams yra 0,5-1 g/kg. Vaistas gali būti vartojamas neišnešiotiems kūdikiams (pagal indikacijas).	pagal indikacijas	IN
9.	furosemidas	i/m, i/v	Vidutinė paros dozė švirkščiant į veną arba į raumenis vaikams iki 15 metų yra 0,5-1,5 mg/kg.	pagal indikacijas	IN
			Infuzinė terapija
11	Natrio chlorido tirpalas yra sudėtingas [kalio chloridas + kalcio chloridas + natrio chloridas].	IV	200 ml buteliukas	pagal indikacijas	IN
12	dekstrozės 5%, 10%	IV	Butelis 200 ml	pagal indikacijas	IN

Chirurginė intervencija,

nurodant chirurginės intervencijos indikacijas:

Chirurginės ir diagnostinės intervencijos metodai:
· anoplastika pagal Saliamoną;
Mini užpakalinė sagitalinė anorektoplastika pagal Peña.

Chirurginės intervencijos tikslas:
patologinės tiesiosios žarnos fistulės pašalinimas ir neoanus formavimas

Chirurginės intervencijos indikacijos:
· klinikinis ir radiologinis apsigimimo patvirtinimas.

Kontraindikacijos:
ūminis viršutinės dalies uždegimas kvėpavimo takai;
· ūminės infekcinės ligos;
· stipri netinkama mityba;
· hipertermija nežinoma etiologija;
· pūlingi ir uždegiminiai odos pakitimai;
· psicho-neurologiniai sutrikimai;
· absoliučios kontraindikacijos iš širdies ir kraujagyslių sistemos.

Procedūra / intervencijos technika:
· anoplastika pagal Saliamoną: taikant bendrąją nejautrą, aseptinėmis sąlygomis ginekologinėje padėtyje. Fistulė zonduojama. Fistulė išpjaustoma išilgai zondo. Priekinė sfinkterio raumenų dalis sustiprinama susiuvant. Buvo atlikta anoplastika. Hemostazė operacijos metu.
· Mini užpakalinė sagitalinė anorektoplastika pagal Peną: p Taikant bendrąją nejautrą, gulint, apdirbus chirurginį lauką, išilgai tarpslankstelinės raukšlės daromas iki 4-6 cm ilgio pjūvis. Naudojant elektrinį stimuliatorių, atliekama sfinterorefleksometrija ir nustatomos išorinio sfinkterio skaidulos. Fistulė paimama ant laikiklių. Tiesioji žarna mobilizuojama ūminiais ir bukais metodais. Anorektoplastika atliekama Peña technika. Hemostazė elektrokoaguliacijos būdu operacijos metu.

Indikacijos konsultacijai su specialistu:
· anesteziologo konsultacija – nustatyti ir pašalinti galimas kontraindikacijas operacijoms;
· dietologo konsultacija – dietai parinkti;
· vaikų urologo konsultacija – esant šlapimo sistemos defektų deriniui;
· vaikų ginekologo konsultacija – esant išorinių ir vidinių lytinių organų defektų deriniui;
· konsultacija su gydytoju reanimatologu – anksti pooperacinis laikotarpis intensyviosios terapijos skyriuje, reanimacijoje;
· konsultacija su kitais siaurais specialistais – pagal indikacijas.

Indikacijos perkelti į intensyviosios terapijos skyrių:
· sąmonės depresija;
· aštrus gyvybinių funkcijų pažeidimas (VF): hemodinamika, kvėpavimas, rijimas, nepriklausomai nuo sąmonės būsenos;
· nepagydoma epilepsinė būklė arba pasikartojantys priepuoliai;
· neįveikiama hipertermija;
Pooperacinės komplikacijos (kraujavimas, žarnyno sutrikimas, žarnyno evaginacija).

Gydymo efektyvumo rodikliai.
· neoanus buvimas;
· pasikartojančios fistulės nebuvimas;
· neoanalinės stenozės nebuvimas.

Tolesnis valdymas: Perėjimas į kitą anorektalinės korekcijos etapą

Medicininė reabilitacija

pagal klinikinį šios nozologijos reabilitacijos protokolą.

Hospitalizacija

Indikacijos planuojamai hospitalizuoti:
· Radikali chirurgija 1-2 gyvenimo mėn. Nesugebėjimas užtikrinti tinkamo mitybos kiekio tuštinimosi.

Indikacijos skubiai hospitalizuoti:ūminio žarnyno nepraeinamumo klinika

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Jungtinės medicinos paslaugų kokybės komisijos posėdžių protokolai, 2016 m.
1. Leniuškinas A.I., Komissarovas I.A. Vaikų koloproktologija. – M., 2009. – 398 p. 2) Leniuškinas A.I., Lukinas V.V., Okulovas E.A. Anorektalinės malformacijos // Biuletenis. gydytojams. – M, 2004. – Nr.2 (42). – P.19-31. 3) Aipovas R.R. Aktualūs vaikų anorektalinių apsigimimų klasifikavimo klausimai. Kazachstano pediatrija ir vaikų chirurgija, 2008 - Nr. 2, p. 30-32 4) Lukinas V.V. Rektogenitalinė anastomozė su normaliai susiformavusia išange mergaitėms. dis. Ph.D. - M., 1977. - 149 p. 5) Ormantajevas K.S., Akhparovas N.N., Aipovas R.R. Vaikų anorektalinių apsigimimų atlasas. – Almata, 2011, 176 p. 6) Osipkin V. G., Balagansky D. A. Chirurginė anorektalinių malformacijų taktika // „Vaikų chirurgijos dabartis ir ateitis“: konferencijos pranešimų medžiaga. - Maskva, 2001. - P. 193. 7) Tursunkulov B.Sh. Diagnostikos tobulinimas ir chirurginis gydymas vaikai, turintys anorektalinių apsigimimų: dis. Ph.D. – Almata, 2006. - 89 p. 8) Holschneider AM, Koebke J, Meier-Ruge W, Land N, JeschNK Lėtinio vidurių užkietėjimo patofiziologija dėl anorektalinių apsigimimų. Ilgalaikiai rezultatai ir preliminarūs anatominiai tyrimai. // Eur J Pediatr Surg. – 2001. - Nr.11. – R. 305–310. 9) Kourklis G, Andromanakos N. Anorektalinis šlapimo nelaikymas: etiologija, patofiziologija ir įvertinimas //ActaChir Belg. – 2004, - Nr.104. R. 81-91. 10) Mathur P, Mogra N, Surana S ir kt. Įgimtas segmentinis storosios žarnos išsiplėtimas su anorektaliniu apsigimimu. // J Pediatr Surg. – 2004. - Nr.8(39).–R.18-20. 11) Tsuchida Y., Saito S., Honna T., Makino S., Kaneko M., Hazama H. Dvigubas virškinamojo trakto nutraukimas moterims: 12 atvejų ataskaita ir literatūros apžvalga. J PediatrSurg 1984;19:292-6. 12) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K Trimačiai kompiuteriniai dubens raumenų tomografiniai vaizdai esant anorektalinėms malformacijoms. // J Pediatr Surg. - 2005. - Nr. 40. – P.1931-1934. 13) Ziegler M. Moritz, Azizkhan G. Richard, Weber S. Tomas. Operacinė vaikų chirurgija, JAV, 2003, p. 1339. 14) Alberto Pena M.D. , Marc LevittM.D, „Anorektalinių apsigimimų gydymas“ 2006 m

Informacija

Protokole naudojamos santrumpos

IV	į veną
aš	į raumenis
ALT	alanino aminotransferazė
AWS	anorektaliniai apsigimimai
AST	aspartato aminotransferazė
APTT	aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas
Saulė	vestibulinė fistulė
ZSARP	užpakalinė sagitalinė anorektoplastika
IMCI	Integruotas vaikų ligų valdymas
ESR	eritrocitų nusėdimo greitis
KT	KT skenavimas
MRT	Magnetinio rezonanso tomografija
MO	medicinos organizacija
Ultragarsas	ultragarsu
UD	įrodymų lygis

Protokolo kūrėjų sąrašas:
1) Akhparovas Nurlanas Nurkinovičius - medicinos mokslų daktaras, Respublikinės valstybės įmonės „Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Vaikų ir vaikų chirurgijos mokslo centras“ Chirurgijos skyriaus vedėjas.
2) Akhtarovas Kakhrimanas Makhmutzhanovičius - Respublikinės valstybės įmonės "Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos pediatrijos ir vaikų chirurgo mokslinis centras" Chirurgijos skyriaus 1 kategorijos gydytojas.
3) Aflatonovas Nuržanas Bakytbekovičius - Respublikinės valstybės įmonės „Kazachstano Respublikos Socialistinės Respublikos sveikatos ministerijos Pediatrijos ir vaikų chirurgijos mokslo centras“ Chirurgijos skyriaus II kategorijos gydytojas.
4) Ospanovas Maratas Mažitovičius - chirurgas, UAB Nacionalinis motinystės ir vaikystės mokslo centras, Astana.
5) Rustemovas Dastanas Zeinollajevičius - UAB "Nacionalinis motinystės ir vaikystės mokslo centras", Astana, CF "UNIVERSITETO MEDICINOS CENTRAS" filialo vaikų chirurgijos skyriaus gydytojas.
6) Mira Maratovna Kalieva - medicinos mokslų kandidatė, katedros docentė klinikinė farmakologija ir KazNMU pavadinto farmakoterapija. S. Asfendiyarova.

Jokio interesų konflikto atskleidimas: Nr.

Recenzentų sąrašas:
Amanzhol Bakievich Mardenov - medicinos mokslų daktaras, Karagandos valstybinio medicinos universiteto RSE Vaikų chirurgijos katedros profesorius.

Protokolo peržiūra 3 metai nuo jo paskelbimo ir nuo jo įsigaliojimo dienos arba esant naujiems metodams, turintiems pakankamai įrodymų.

Prikabinti failai

Dėmesio!

Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
MedElement svetainėje skelbiama informacija negali ir neturėtų pakeisti tiesioginės konsultacijos su gydytoju. Būtinai kreipkitės į gydymo įstaigą, jei turite kokių nors jums rūpimų ligų ar simptomų.
Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento kūno būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
MedElement svetainė yra tik informacijos ir nuorodų šaltinis. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama neteisėtai pakeisti gydytojo nurodymus.
MedElement redaktoriai nėra atsakingi už jokius sužalojimus ar turtinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

Pristatoma vaikų seksualinės raidos patologija didžiąja dalimiįgimtų sutrikimų.

Priklausomai nuo genezės, galima išskirti chromosomų aberacijas (Klinefelterio, Šereševskio-Turnerio sindromai ir kt.), lytinių liaukų pažeidimus (agenezę, lytinių liaukų disgenezę, tikrąjį hermafroditizmą) ir lytinių organų patologiją (netikro vyriško ir moteriško hermafroditizmo variantus).

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad vaikų lyties patologijos spektras apima „sudėtingus“ klasikinius sutrikimus ir „mažas“ neklasikines formas (varikokele, kriptorchidizmą, hipospadijas ir kt.). Renkantis itin svarbu teisingai diagnozuoti patologijos variantą terapinė taktika, o dažnai ir civilinė vaiko lytis. Problemos diagnostikos komponentai yra įvairūs, tačiau patologijos diagnozė ir formų diferencijavimas, kartu su laboratoriniais tyrimais, grindžiami standartinėmis vaikų chirurgijos ir andrologijos diagnostikos procedūromis: išoriniu tyrimu, tiesiosios žarnos tyrimu, dubens ir lytinių liaukų ultragarsu. , išsamus Rentgeno tyrimas, kompiuterinė tomografija, laparoskopija ir kt.

Kliniškai išorinio tyrimo metu detaliai registruojama išorinių lytinių organų struktūra, pieno liaukų plotas, plaukų augimo tipas ir kt. Vertinant antrines lytines savybes, privaloma sudaryti lytinės raidos formulę Tannerio metodu (PGMaFAx). Genitometrijos metu nustatomas varpos ir sėklidžių dydis. Urogenitaliniam sinusui nustatyti naudojami įvairūs urologiniai zondai. At įvairių variantų Apskritai išorinis tyrimas yra išorinių lytinių organų išsivystymo tipo „vyras“ ar „moteris“ nustatymas arba biseksualumo požymių nustatymas. Bet kokie nukrypimai nuo normos reikalauja papildomo paaiškinimo.

Tiriant tiesiąją žarną, berniukai turi galimybę palpuoti prostatos liauka, mergaitėms - nustatyti gimdos ir kiaušidžių būklę. Nepakankamas šių organų išsivystymas yra neatsiejama įvairių lyties patologijos variantų dalis.

Ryžiai. 179. Išvaizda berniukas (Klinefelterio sindromas, 47xxy) su abipuse ginekomastija (žr. spalvotą intarpą)

Diagnostika

Ultragarsinis tyrimas – gaukite informaciją apie anatominė struktūra, dydis, forma ir kt.

Vyriškos ir moteriškos lytinės liaukos, gimdos buvimas, kiaušintakiai; sėklidžių tūrio sumažėjimas rodo jų hipoplaziją ir atrofiją; lytinių liaukų cistinės transformacijos buvimas taip pat yra svarbus disgenetinių procesų aido požymis; Miulerio latakų (gimdos, gimdos) išlikimas

vamzdeliai ir trečdalis makšties) pacientams, sergantiems 46xy kariotipu, yra būdingas lytinių liaukų disgenezės požymis.

Kylančioji uretrografija – ligoniams, sergantiems netikru vyrišku hermafroditizmu, ir pacientams, kuriems yra kapšelio hipospadija su nepilno maskulinizacijos sindromu, nustatomas urogenitalinio sinuso ir kraujagyslės vaginalinis procesas (duktografija); vaikams su mišri forma Lytinių liaukų disginezija atskleidžia makšties, gimdos, kiaušintakio kontrasto padidėjimą ir kontrasto nutekėjimą į laisvą pilvo ertmę.

Kompiuterinė tomografija atskleidžia kirkšnies kanalo išsiplėtimą dėl nuolatinio pr. vaginalis peritonei ir pilvo srityje esančios lytinės liaukos.

Laparoskopija – nustatoma anatominė gimdos ir lytinių liaukų būklė.

Išangės atrezija su tiesiosios žarnos fistule vaikams. III-IV stadijos hemorojaus chirurginio radikalaus gydymo metodas Gydykite Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

IŠORINIŲ LYTIS ORGANŲ TYRIMAS

Gimdos kaklelio TIKRINIMAS VEIDROŽIAIS

BIMANUALINIS MAKŠČIOS TYRIMAS

REKTOVAGINIS TYRIMAS

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

klasifikacija

Diagnostika (ambulatorija)

Diagnostika (ligoninė)

Diferencinė diagnostika

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gydymas

Gydymui naudojami vaistai (veikliosios medžiagos).

Gydymas (ambulatorija)

Gydymas (stacionarus)

Medicininė reabilitacija

Hospitalizacija

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

Informacija

Prikabinti failai

Dėmesio!

Susitikimas arba septynios raudonos linijos Kaip nubrėžti 7 raudonas linijas

Kokiomis sąlygomis kaimo vaikai patenka į mokyklą?