Spinalinė anestezija vilioja operacijas žarnyno nepraeinamumas. Sukeldamas gerą raumenų atsipalaidavimą, jis iš tikrųjų sukuria palankias sąlygas intervencijai, o kartais tiesiog pašalina kliūtį. Vis dėlto, matyt, reikėtų sutikti su Mousel (1955), kad čia paciento interesai dažnai paaukojami chirurgo patogumui. Turime nepamiršti, kad daugelis pacientų, sergančių žarnyno nepraeinamumu, yra kolapso būsenoje, o bet koks jo laipsnis yra kontraindikacija atlikti spinalinę anesteziją.

Išsivysčius intubacinei anestezijai, viskas didesnis skaičius chirurgai linkę naudoti bendrąją nejautrą plačioms ir ilgalaikėms intervencijoms į pilvo organus. Mes visi dabar išgyvename susižavėjimą šiuo metodu ir, aišku, ne be priežasties. Intubacinė anestezija leidžia pasiekti norimą raumenų atpalaidavimo laipsnį naudojant vaistus, kurių veikimas panašus į kurarę. Jis visiškai malšina skausmą ir pašalina tokias komplikacijas kaip laringospazmas, vėmimas ir asfiksija. Valdoma ventiliacija leidžia reguliuoti kvėpavimo judesių apimtį, sumažinant juos iki ribos kritiškiausių manipuliacijų viršutiniame aukšte metu. pilvo ertmė. Tačiau buvo patikimai nustatyta, kad nors ir gerai malšina skausmą, inhaliacinė anestezija visiškai nepašalina refleksinių reakcijų, kurios atsiranda daugiausia reaguojant į trauką pilvo organai. Todėl prasminga sustiprinti pagrindinio vaisto poveikį į veną skiriant „litinį“ mišinį, novokainą ar gangliolitinius vaistus.

Ne kartą įsitikinę neabejotina tokios anestezijos verte, vis dažniau ją naudojame tipinėms skrandžio rezekcijoms, plačioms pilvo išvaržoms, ileocekalinio kampo ar tiesiosios žarnos navikų šalinimui, taip pat daugeliui skubių operacijų, kurias vienija bendras terminas “. ūminis skrandis“ Matome tik dvi kontraindikacijas sustiprintai anestezijai – kepenų ligas ir didžiulį kraujo netekimą. Ypač kruvinų operacijų metu ir sergantiesiems hipertenzija, intubacinė anestezija papildoma kontroliuojama hipotenzija. Visais kitais gangliolitikų vartojimo atvejais juos deriname su vazopresorinėmis medžiagomis.

Atsižvelgiant į paciento paruošimo sąlygas ir kai kuriuos skausmo malšinimo ypatumus, visas pilvo organų operacijas galima priskirti planinėms ir skubioms.

Priklausomai nuo vietos patologinis procesas o pirmosios operacijos palankiai skirstomos į intervencijas viršutiniame ir apatiniame pilvo ertmės aukštuose. Toks skirstymas pateisinamas tuo, kad intervencijos vieta turi įtakos pasirenkant anestezijos metodą, skirtą užtikrinti sėkmę su mažiausia rizika pacientui. Anestezijos pasirinkimas viršutinės ir apatinės pilvo dalies pjūviams, taip pat skubioms operacijoms, priklauso nuo pacientų būklės, sąlygų ir intervencijos pobūdžio (11 lentelė).

11 lentelė. Anestezijos metodo pasirinkimas dažniausiai atliekamoms pilvo ertmės operacijoms

Pacientų charakteristikos ir operacijos sąlygos	Galimi metodai skausmo malšinimas	Skausmo valdymo metodų įvertinimas
I. Planinės operacijos Viršutinės transekcijos (skrandžio ir kasos rezekcija, cholecistektomija ir operacijos tulžies takų, splenektomija, diafragmos plastika ir kt.)
1. Pacientai įvairių amžiaus grupėse. Dažniausiai vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonės	1. Intubacinė anestezija. Indukcija tiobarbitūratais, palaikymas eteriu, N 2 O, ciklopropanu, fluotanu. Kontroliuojama hipotenzija laukiant didelio kraujo netekimo	Geriausias metodas su plačiomis ir ilgalaikėmis intervencijomis. Anestezija azoto oksidu, ciklopropanu ir eteriu nuskausminamojoje stadijoje reikalauja raumenų atpalaidavimo ir kontroliuojamo kvėpavimo
2. Galimas išsekimas, apsinuodijimas vėžiu, anemija, kepenų funkcijos sutrikimas
3. Operacijos atliekamos pacientui gulint ant nugaros arba ant šono. Gali būti ilgas ir reikalauja krūtinės ir diafragmotomijos, todėl dėl susilpnėjusios plaučių ventiliacijos gali būti kontroliuojamas kvėpavimas	a) sustiprinta anestezija	Pacientų pabudimas atidėtas, jei priežiūra atliekama naudojant eterį. Fluotano derinys su neuroplegikais yra nepriimtinas
	b) eilinis	Tinka operacijoms vidutinio sunkumo ir trukmės, taip pat didelėms operacijoms, jei neuroplegikai yra kontraindikuotini. Eteris ir fluotanas pavojingi kepenų ligoms
4. Prieiga prie Vidaus organai sunku dėl raumenų įtampos pilvo siena. Reikalingas geras atsipalaidavimas	2. Vietinė anestezija a) sustiprinta	Pasirinkimo būdas, kai yra kontraindikacijų anestezijai Kvėpavimo funkcija nekontroliuojama. Kartais sunku susisiekti su pacientu
5. Itin ryškūs yra refleksinės reakcijos traukiant organus, klajoklio ir freninių nervų, pilvaplėvės parietalinio sluoksnio dirginimas (kraujospūdžio svyravimai, aritmijos, apnėja, bronchų ir laringospazmai, pykinimas, vėmimas). Ilgalaikes operacijas lengvai komplikuoja ūminis širdies ir kraujagyslių sistemos silpnumas	b) reguliarus	Naudojamas, jei anestezija ir neuroplegikai yra kontraindikuotini. Neužtikrina visiško skausmo malšinimo, konservuotas psichinis stresas. Jokio pelės atsipalaidavimo
6. Vidutinis kraujo netekimas	3. Didelė spinalinė anestezija	Pavojinga
Apatinės transekcijos (sigmos rezekcija, ileocekalinis kampas, plonoji žarna, dubens operacija, išvaržų taisymas, apendektomija ir kt.)
	1. Vietinė anestezija a) sustiprinta	Patenkina tik nedidelėms, bet dažniausiai atliekamoms operacijoms (apendektomijai, išvaržų taisymui, kiaušidžių cistų šalinimui ir kt.)
2. Operacijos atliekamos pacientui gulint, Trendelenburgo padėtyje arba litotomijos padėtyje.	b) reguliarus	Jei neuroplegikai yra kontraindikuotini. Dažnai neveiksmingas arba kontraindikuotinas ( vaikystė, susijaudinimas, psichozė). Galima papildyti lengva anestezija (eteris arba N 2 O)
3. Operacijos dažniausiai yra trumpalaikės arba vidutinės trukmės
4. Prieiga prie vidaus organų yra laisvesnė. Reikia mažiau raumenų atpalaidavimo
5. Refleksinės reakcijos ne tokios ryškios (išskyrus tiesiosios žarnos operacijas)	2. Bendroji anestezija a) sustiprinta intubacinė anestezija. Indukcija tiobarbitūratais, priežiūra eteriu, ciklopropanu arba N 2 O. Raumenų atpalaidavimas, kontroliuojamas kvėpavimas	Trauminių operacijų pasirinkimo būdas (sigmoido, ileocekalinio kampo, plonosios žarnos rezekcija, šlapimtakių, inkstų, šlapimo pūslės akmenų šalinimas transperitoniniu būdu, didelių navikų pašalinimas ir kt.). Pacientų pabudimas vėluoja
6. Kai kurias operacijas (tiesiosios žarnos rezekciją) komplikuoja didžiulis kraujo netekimas	b) įprastinė intubacinė anestezija. Indukcija tiobarbitūratais, palaikymas ciklopropanu, fluotanu, eteriu arba N 2 O kartu su ganglionų blokada be hipotenzijos c) intraveninė tiobarbitūrato anestezija lašeliniu būdu. Būtina įkvėpti deguonies 3. Spinalinė anestezija	Toms pačioms intervencijoms, jei neuroplegikai yra kontraindikuotini Naudinga atliekant smulkias operacijas lengvai susijaudinusiems pacientams Pavojinga kacheksijos ir sunkios intoksikacijos atveju Gerai malšina skausmą, atpalaiduoja raumenis. Kontraindikuotinas esant žemam kraujospūdžiui, kolapsui, šokui, sutrikus kepenų ir inkstų veiklai bei senatvėje.
II. Avarinės operacijos „Ūminis pilvas“ (skrandžio, žarnyno rezekcija, žarnyno nepraeinamumo dėl volvulo pašalinimas, smaugimas, navikai, cholecistektomija, apendektomija, nėščiosios vamzdelio pašalinimas, tuščiavidurių organų perforacijų susiuvimas, poodinių blužnies, inkstų plyšimų operacijos, kepenys ir kt.)
1. Įvairių amžiaus grupių pacientai	1. Bendroji anestezija a) intubacinė anestezija. Indukcija tiobarbitūratais, priežiūra eteriu arba N 2 O. Raumenų atpalaidavimas, kontroliuojamas kvėpavimas	Pasirinkimo metodas sunkiems pacientams, kuriems diagnozuotas ūmus pilvas. Sukuria idealios sąlygos apžiūrai ir manipuliavimui pilvo ertmės gelmėse. Kontroliuojamas kvėpavimas padeda lengviau kovoti su šoku ir hipoksemija
2. Dažnai sunkus bendra būklė(kolapsas, peritonitas, intoksikacija, dehidratacija, vidinis kraujavimas) apsunkina pagrindines kančias.
3. Tiksli diagnozė kartais nustatoma operacijos metu	b) sustiprinta intubacinė anestezija eteriu	Tinka ilgalaikėms operacijoms, jei nėra kontraindikacijų neuroplegikams. Leidžia kartais apsieiti be kurarizacijos
4. Ne visada galima iš anksto numatyti operacijos trukmę, techninius sunkumus ir intervencijos apimtį	V) eterio anestezija kaukė	Reikėtų vengti: galima tik tais atvejais, kai nėra sąlygų intubacinei anestezijai; kaip priedas prie neveiksmingo vietinė anestezija. Kyla vėmimo aspiracijos pavojus
5. Nėra laiko paruošti pacientų	2. Vietinė anestezija a) sustiprintas	Visai tinka smulkioms operacijoms (apendektomija, smaugta išvarža). Prasčiau nei intubacinė anestezija.
	b) reguliarus	Nurodytas nesant anestezijos sąlygų Išsamus pilvo ertmės tyrimas yra labai sunkus Reikėtų vengti
	3. Spinalinė anestezija	Per daug rizikinga. Kontraindikuotinas esant šokui, intoksikacijai, kraujo netekimui

Puslapiai:

Anestezijos rinkinys, sterilus, vienkartinis, AS-E/S- skirtas kombinuotai epidurinei-spinalinei nejautrai atlikti.

Pagrindinis pritaikymas – operacijos pilvo srityje ir žemiau. Operacijos apatinėje pilvo ir dubens ertmėje, pvz., apendektomija, susiuvimas išvaržos anga, operacijos įjungtos šlapimo pūslė, gimdos ir priedų operacijos; operacijos išangėje ir tarpvietėje; operacijos įjungtos apatinės galūnės, pavyzdžiui, operacijos dėl apatinių galūnių kaulų lūžių, išnirimų mažinimo ir kt.

Klinikinis epidurinės ir spinalinės anestezijos rinkinio (AS-E/S) taikymas vienkartinis - įvestis vaistai ir punkcijos dėl nervų blokados epidurinėje erdvėje ir subarachnoidinėje erdvėje.

Kombinuota adata anestezijos rinkinyje yra bėgelio tipo juosmens punkcijos adata, naujas modelis, kurį sudaro dviejų tipų adatos: bėgio tipo epidurinė adata ir snapo formos spinalinė adata.

Bėgio tipo juosmens punkcijos adata- tai dizainas, turintis griovelį tradicinės epidurinės adatos (Touhy adatos) adatos vamzdelio išorinės sienelės gale, kuris yra vadinamasis „bėgelis“, ir kreipiamąjį vamzdelį ant švirkšto galo . Kreipiamojo vamzdelio įdėjimo vietoje yra raudona žymė; šiuo metu ant adatos vamzdelio bėgelio galima įdurti juosmens punkcijai skirtą adatą. Ventrinėje pusėje yra arytenoidinė išleidimo anga, o ventralinėje pusėje yra anga švirkšto gale. Nuo vieno adatos vamzdelio galo iki kito yra 80±2 mm, ant šios atkarpos išorėje yra 8 žymėjimo ženklai, atstumas tarp ženklų yra 10 mm.

Snapo formos stuburo adata- Tai yra snapo formos struktūra, plokščia ventralinėje pusėje ir išlenkta nugarinėje pusėje. Skylė vaisto atpalaidavimui yra adatos antgalio ventralinėje pusėje; švirkšto antgalio angoje, skirtoje vaisto išleidimui, ventralinėje pusėje yra plyšys ir pastebima raudona žymė.
Ant adatos vamzdelio yra žyma, atstumas nuo tolimojo galo iki galo yra 14±0,5 mm.

Kai naudojamas kartu Snapo formos stuburo adatos ventralinė pusė (su anga vaistui išleisti) yra nukreipta į apatinę bėgelio tipo epidurinės adatos griovelio-bėgelio dalį, taigi, snapo formos adata, perėjusi. per kreipiamąjį vamzdelį patenka į bėgį, kuriuo gali slysti.
Kai bėgelio tipo adata patenka į epidurinę erdvę, snapo formos adata išilgai kreipiamojo bėgio gali patekti į epidurinę erdvę ir giliau į subarachnoidinę erdvę.
Snapo adata gali išsikišti 14 ± 0,5 mm toliau nuo bėgio adatos galo.

Į komplektą įeina:

• Adata kombinuotai anestezijai(jumeninės punkcijos adata bėgelio tipo), adatos ilgis 82±2 mm.
• Kateteris epidurinei anestezijai, ilgis ≥700 mm, rentgeno nepralaidumo žymės, esančios 10 mm atstumu viena nuo kitos.
• Švirkštų adatos, sterilios, vienkartinės, matmenys 18G(1,30 x 30 mm); 22G(0,73 x 30 mm); 23G(0,67 x 25 mm).
• Vadovo adata, dydis 25G, adatos ilgis 116±12 mm, trikampis galandimas.
• Dezinfekuojantis šepetys, 40x25mm, ilgis 180 mm, svoris 10,2 g - 3 vnt.
• Medicininis lipnus tinkas iš neaustinės medžiagos su sugeriančiu padu d., skirtas tvarsčiui tvirtinti adatos įdėjimo vietoje, dydis 80x50 mm.
• Medicininė lipni juosta, lipnus sluoksnis, apsaugotas popieriniu pagrindu ant neaustinio pagrindo, skirtas chirurginiam laukui izoliuoti, matmenys 400x50mm - 1 vnt., 200x25 mm - 2 vnt.
• Marlės servetėlės, pagamintas iš 100% medvilnės, dydis 300x150 mm - 3 vnt.
• Vienkartinės sterilios guminės chirurginės pirštinės (M dydis), latekso tekstūros, be pudros.
• Darbinis lapas su skylute, pagamintas iš neaustinės medžiagos, dydis 600x600 mm.
• Persirengimo servetėlė, pagamintas iš neaustinės medžiagos, dydis 240x240 mm.
• Kateterio jungtis, leidžia saugiai pritvirtinti kateterį su Luer-Lock jungtimi.
• Vamzdis skirtas neigiamas slėgis , skirtas oro slėgiui subalansuoti, ilgis 35 mm, skersmuo 6 mm, svoris 0,48 g.
• Filtras skystiems vaistams
• Oro filtras, užtikrina patikimą antibakterinę apsaugą su Luer-Lock jungtimi, skersmuo 2,5 mm, aukštis 2,2 mm, svoris 3,5 g, ląstelės skersmuo mažesnis nei 0,2 mikrono. - 1 PC.
• Vienkartiniai trijų komponentų švirkštai su sandariu stūmokliu, sterilus ( 2,5 ml; 5 ml; 20 ml).
• Stiklinis švirkštas 5 ml, yra specialiai sukurta siekiant palengvinti sėkmingą epidurinės erdvės identifikavimą.

Nustatyti svorį: 3,8 kg (±1 %)

Šis rinkinys buvo sėkmingai išbandytas šiose medicinos įstaigose:

• vardo miesto klinikinė ligoninė Nr.15. Filatova
• FSCC FMBA
• Vidaus reikalų ministerijos centrinė klinikinė ligoninė
• TsKG FSB
• Ligoninė pavadinta Botkinas
• 85-asis FMBA
• RNHC Petrovskis
• Ligoninės pavadintos Sechenovas,
• Gimdymo namai Nr.15
• Gimdymo namai Nr.5
• 24 gimdymo namai
• 3 gimdymo namai
• Gimdymo namai Nr.17
• Gimdymo namai Nr.11
• Gimdymo namai Nr.10
• vardo Valstybinės klinikinės ligoninės gimdymo namai. Judina
• Regioninis motinystės ir vaikystės centras Ramenskoje
• Regioninis motinystės ir vaikystės centras Ščelkove
• Regioninis motinystės ir vaikystės centras Balašikhoje
• Centrinė klinikinė ligoninė Odintsovo ir jos gimdymo namai

Produktas skirtas tik vienkartiniam naudojimui
Sterilumo saugojimo laikotarpis: 2 metai

Gamintojas:
„Wuyishan Jiean Medical Device Manufacturing Co., Ltd.“, Kinija

Komplekto kaina: 100,00 rub. (galiojimo data: 2019 m. rugsėjo mėn.)

Analogai:

Sterilus vienkartinis anestezijos rinkinys AS-E/S yra analogas:

Rinkinys spinalinei-epidurinei anestezijai Combiset, Apexmed
Espokan - rinkinys kombinuotai spinalinei-epidurinei anestezijai (KSEA), B. Braunas
Rinkiniai spinalinei-epidurinei anestezijai Portex
Kombinuotas rinkinys epidurinei anestezijai, pailgintas (9 vnt.) "Baltonas"(Straipsnis: ZZOR(9), Prekės kodas: ZZOR18GI26130)

Epidurinės anestezijos rinkiniai

Epidurinės anestezijos rinkinys "TRO-EPIDURA KIT"- skirtas epidurinės erdvės punkcijai ir vėlesniam kateterizavimui anestetikų suleidimo tikslais. Ilgalaikė epidurinė anestezija sukuria visišką nuskausminimą chirurginėje srityje, visceralinę ramybę ir pagerėjimą periferinė kraujotaka, užtikrina greitą dujų mainų normalizavimą, stabilizuoja hemodinamiką, o tai smarkiai sumažina kiekį pooperacinės komplikacijos. Epidurinės anestezijos naudojimas leidžia palaikyti veiksmingą skausmo malšinimą pooperaciniu laikotarpiu sunkiausiems pacientams (urologinės ir akušerinės-ginekologinės operacijos, pilvo organų, tarpvietės operacijos, krūtinė apatinės galūnės ir kt.)

Į komplektą įeina:

- Tuohy adata G-16 arba G-18, 8 cm ilgio su įtvaru turi tarptautinį spalvų kodą ir apsauginį dangtelį, 1 cm žymas išilgai visos darbinės adatos dalies, Luer-Lock jungtį, adatos pjovimo krypties indikatorių ir laikančiąją plokštelę, palengvinančią gydytojo lytėjimo pojūčius. Skaidrus Tuohy adatų paviljonas leidžia greitai vizualizuoti smegenų skystį duralinio pažeidimo metu.
- Epidurinis kateteris G-19 arba G21, mažiausiai 70 cm ilgio, pagamintas iš radioaktyviai nepralaidžio nailono su apvaliu uždaru galu, sumažinančiu galimybę susižeisti įkišant. Kateteryje yra: trys šoninės perforacijos distalinis galas kateteriai, užtikrinantys greitą anestetikų tiekimą, vienodai pasiskirstę ir hidroatskyrę epidurinę erdvę, juodos aiškios linijos, žyminčios kateterio gylį, ir kateterio kreiptuvas, palengvinantis jo įvedimą į adatą.
- Kateterio jungtis su apsauginiu dangteliu, leidžiančia saugiai pritvirtinti Luer-Lock jungtimi.
- Epidurinis plokščias filtras 0,22 mikrono, paviršius 7 cm², užtikrina patikimą antibakterinę apsaugą su Luer-Lock jungtimi.
- Skarifikatoriaus adata G-16 odos pradūrimui prieš įdėjimą.
- Atsparumo praradimo (LOR) švirkštas, trijų komponentų su sandariu stūmokliu ir minkštu, jautriu eiga, kad būtų galima aiškiai identifikuoti epidurinę erdvę. Tūris 5 arba 10 ml su Luer-Lock jungtimi.

Epidurinis rinkinys skirtas vienkartiniam naudojimui ne ilgiau kaip 60 minučių. Nepirogeninis. Be sunkiųjų metalų.
Atsparumas slėgiui 6 barai.
Sterilizacija: Etileno oksidas (EO).
Paketas: individualus patvaraus padėklo pavidalu, supakuotas į lizdinę plokštelę su instrukcijomis rusų kalba. 10 vienetų kartoninėje dėžutėje.
Geriausias iki data: 5 metai.

Gamintojai:

Troge Medical GmbH, Vokietija
Epidurinės anestezijos rinkinys "TRO-EPIDURA KIT" kaina: LAIKINAI NEPARDUODAMA!

„Global Medikit Limited“, Indija
Išplėstinis epidurinės anestezijos rinkinys(su Tuohy adata: G18 / G16 x 80 mm, epiduriniu kateteriu 1000 mm, plokščiu filtru 0,2 µm.)
Kaina: 350,00 rub. (IŠPARDAVIMAS su likučiais, galiojimo laikas iki 2020-02-02)

Rinkinys epidurinei anestezijai "SURU", Indija

Rinkinys epidurinei anestezijai "SURU": Tuohy adata G-18 (10 mm ilgio), mandrinas, epidurinis kateteris G-21, bakterioviruso filtras 0,20 mikrono. , Luer švirkštas „atsparumo praradimas“ -10 ml,
Kaina: 630,00 rub.

Portex „Minipack“ epidurinės anestezijos rinkinys

Pirkite su šiuo produktu:

Dažniausiai (iki 80 proc.) storosios žarnos operacijos atliekamos dėl naviko atsiradimo. Chirurginei intervencijai reikia atverti storosios žarnos spindį, o tai lemia didelę infekcinių komplikacijų riziką.

Storosios žarnos pažeidimai (gerybiniai ir piktybiniai navikai, opinis kolitas) gali lydėti mikrobų plitimas už gaubtinės žarnos sienelės. Tai paaiškina sergamumą (iki 40 proc.) celiulitu ir peritonitu.

Pasirengimas prieš operaciją, kuris trunka keletą dienų (iki savaitės), vaidina svarbų vaidmenį sėkmingam bet kokios storosios žarnos operacijos rezultatui. Įprasta skirti bendrojo ir specialiojo (vietinio) mokymo veiklą.

Didelė svarba storosios žarnos chirurgijoje jie turi žarnyno paruošimą ir išlaisvinimą, kuris apima lengvai virškinamos, be atliekų dietos skyrimą, t.y. neturi ląstelienos, krakmolo, bet turi daug energetinių substratų.

Kai kurie autoriai nori naudoti specialius mitybos preparatus, kurie visiškai absorbuojami plonojoje žarnoje. Dieną prieš operaciją pacientui duodama vidurius laisvinančių vaistų, žarnynas valomas kartotinėmis klizmomis. Žarnyno ištuštinimas nepasiekiamas tik esant diagnozuotai arba gresiančia žarnyno sienelės perforacijai, taip pat esant gausiai žarnyno kraujavimas. Žarnyno paruošimas operacijai ricinos aliejus o magnio sulfatas reikalauja dėmesio, nes jį gali lydėti dehidratacija, elektrolitų apykaitos sutrikimai ir netgi inkstų nepakankamumas(oligurija). Ypatingą vietą turėtų užimti profilaktinis antibakterinių medžiagų naudojimas. Renkantis vaistus priešoperaciniam storosios žarnos paruošimui, būtina atsižvelgti į tai, kad in pastaraisiais metais sporų nesudaranti anaerobinė flora arba jos ryšys su aerobais turi dominuojančią padėtį vystantis sunkiems pūlingiems-septiniams procesams. Normalią gaubtinės žarnos mikroflorą sudaro 20 nuolatinių ir trumpalaikių aerobų padermių ir daugiau nei 50 anaerobų padermių. Pagrindiniai pooperacinio laikotarpio patogenai pūlingos komplikacijos yra: iš aerobų - coli, nuo anaerobų – bakterioidų. Rinkdamiesi vaistus antibakterinei profilaktikai orientuojamės į šiuos ligų sukėlėjus.

Plačiai naudojamos nesorbuojančios medžiagos antibakteriniai vaistai arba jų deriniai, vartojami per burną. Neomicino ir eritromicino bei kanamicino ir eritromicino deriniai buvo teigiamai įvertinti kaip veiksmingi vaistai antibiotikų profilaktikai atliekant storosios žarnos chirurgiją. Šiuo metu metronidazolas užima ypatingą vietą užkertant kelią pūliavimui po storosios žarnos operacijų dėl savo didelis efektyvumas prieš ne klostridinius anaerobus. Yra naudos įrodymų parenterinis vartojimas metronidazolo ir kanamicino prieš vartojant per burną.

Kartu su specialiomis priemonėmis paprastai reikalingas bendras mokymas, skirtas anemijai, hipoproteinemijai ar disproteinemijai, hipovolemijai ir elektrolitų sutrikimai(hipokalemija). Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas senyviems ir senyviems pacientams dėl didesnio operacinės rizikos laipsnio dėl susilpnėjusios inkstų išskyrimo funkcijos ir medžiagų apykaitos sutrikimų. vaistai kepenyse, hipoproteinemija ir hipoalbuminemija. Vėžį, be gaubtinės žarnos pažeidimo požymių, gali lydėti sumažėjusi antinksčių funkcija (metastazės) ir Skydliaukė. Galimas reikšmingas kraujavimas iš naviko, o gaurelių navikas (papiliarinė adenoma) gali sukelti reikšmingus vandens ir elektrolitų sutrikimus, dehidrataciją, hiponatremiją, hipochloremiją, hipokalemiją ir azotemiją. Prieš atliekant operaciją, tokiems pacientams būtina koreguoti pastebėtus simptomus. vandens ir elektrolitų sutrikimai. Yra požymių, kad yra didelė vystymosi rizika sunkios komplikacijos(iki mirties) per gaivinių navikų operacijas su nepagydyta hipokalemija.

Atlikimas storojoje žarnoje chirurginės intervencijos didelė apimtis ir reikšminga trukmė reikalauja pakankamo atsipalaidavimo ir nuskausminimo. Be to, atliekant kairiosios gaubtinės ar tiesiosios žarnos pusės rezekciją, pacientas vienu metu turi būti Trendelenburgo padėtyje ir litotomijos padėtyje. Ši aplinkybė sukelia kvėpavimo ir hemodinamikos pokyčius. Pasirinktas metodas yra endotrachėjinis bendroji anestezija su geru raumenų atpalaidavimo laipsniu ir mechanine ventiliacija. Ilgalaikis buvimas Trendelenburgo padėtyje sukelia akių vokų, veido ir pakaušio patinimą. Tokiu atveju kraujo stagnacija viršutinėje kūno dalyje gali užmaskuoti intraoperacinį kraujo netekimą, kuris gali būti didelis. Operacijos metu būtina užtikrinti kontrolę kraujo spaudimas ir centrinis veninis slėgis, pulso dažnis ir EKG, valandinė diurezė ir kūno temperatūra. Atsižvelgiant į tai, kad storosios žarnos kraujotakos būklė yra lemiamas veiksnys gydant storosios žarnos anastomozę, svarbu tinkamai ir laiku kompensuoti chirurginis kraujo netekimas. Kraujo tėkmės sumažėjimą storojoje žarnoje lydi kraujagyslių spazmas, kuris kartais nesiliauja net po operacijos.

Renkantis anestezijos metodą ir vaistus jam įgyvendinti, reikia atsižvelgti į jų poveikį storosios žarnos kraujotakai ir storosios žarnos anastomozės gijimui. Spinalinė ir epidurinė anestezija, mažinanti simpatinę veiklą ir santykinai didinanti tonusą parasimpatinis padalijimas nervų sistema, sumažina gaubtinės žarnos spindį. Be to, spinalinė ir epidurinė anestezija gali sutrikdyti mezenterinę kraujotaką, jei ją lydi sisteminė arterinė hipotenzija. Atsižvelgiant į šiuos padarinius, galima daryti prielaidą, kad šios anestezijos rūšys turi nepageidaujamą poveikį anastomozės vientisumui. Ši aplinkybė, matyt, ir buvo pagrindas rekomenduoti tokių operacijų metu ribotai naudoti spinalinę ir epidurinę anesteziją. Beta adrenoblokatoriai taip pat mažina žarnyno spindį.

Morfinas gali būti naudojamas rezekcijos metu nuo gaubtinės žarnos vėžio. Tačiau jis negali būti naudojamas premedikacijai ir pooperaciniam skausmui malšinti divertikulitui. Pacientams, sergantiems storosios žarnos divertikulitu, padidėjęs jautrumasį narkotinius analgetikus. Pacientams, sergantiems divertikulitu, pavartojus morfino, spaudimas žarnyne gali padidėti iki 90 mmHg. Art. (normalus slėgis paprastai yra 10 mm Hg, vidutiniškai padidėja iki 20-30 mm Hg po morfijaus skyrimo). Esant storosios žarnos divertikuliozei, morfijus neturėtų būti vartojamas, kad nesukeltų stipraus skausmo priepuolio ir „floros nutekėjimo“ sindromo.

Yra nuomonė, kad proserino vartojimas ileorektalinės anastomozės metu gali prisidėti prie floros nutekėjimo, taip pat anastomozinio nepakankamumo. Be to, prozerinas 50% sumažina kraujotaką mezenterijoje. Šį poveikį gali panaikinti atropinas. Atropino (iki 1 mg) skyrimas anksčiau nei proserinas neleidžia bloga įtaka dėl anastomozės. Manoma, kad žarnyno raumenų aktyvumas yra atvirkščiai proporcingas pulso dažniui. Anksti pooperacinis laikotarpis būtina stebėti širdies ritmą. Kai jis sulėtėja, rekomenduojama skirti atropino. Po operacijos reikia leisti į veną skysčių infuzinė terapija rehidratacijai (mažiausiai 5 dienas) ir atsirandančių sutrikimų korekcijai. Svarbu palaikyti tinkamą pooperacinio skausmo malšinimą.

Įjungtos operacijos išangė ir tiesiosios žarnos (dėl hemorojaus, įtrūkimų ir kt.) galima atlikti pagal infiltracinė anestezija, apatinė spinalinė ar epidurinė anestezija. Operuojant fistules, dėl galimų sunkumų nustatant fistulės taką, patartina susilaikyti nuo raumenų relaksantų vartojimo.

Dažniausiai (iki 80 proc.) storosios žarnos operacijos atliekamos dėl naviko atsiradimo. Chirurginei intervencijai reikia atverti storosios žarnos spindį, o tai lemia didelę riziką infekcinės komplikacijos. Storosios žarnos pažeidimus (gerybinius ir piktybinius navikus, opinį kolitą) gali lydėti mikrobų plitimas už gaubtinės žarnos sienelės. Tai paaiškina sergamumą (iki 40 proc.) celiulitu ir peritonitu.
Pasirengimas prieš operaciją, kuris trunka keletą dienų (iki savaitės), vaidina svarbų vaidmenį sėkmingam bet kokios storosios žarnos operacijos rezultatui. Įprasta skirti bendrojo ir specialiojo (vietinio) mokymo veiklą.
Didelę reikšmę storosios žarnos chirurgijoje turi žarnyno paruošimas ir išlaisvinimas, kuris apima lengvai virškinamos, be atliekų dietos skyrimą, t.y. neturi ląstelienos, krakmolo, bet turi daug energetinių substratų.
Kai kurie autoriai nori naudoti specialius mitybos preparatus, kurie visiškai absorbuojami plonojoje žarnoje. Dieną prieš operaciją pacientui duodama vidurius laisvinančių vaistų, žarnynas valomas kartotinėmis klizmomis. Žarnyno ištuštinimas nepasiekiamas tik esant diagnozuotai arba gresiančia žarnyno sienelės perforacijai, taip pat esant gausiam žarnyno kraujavimui. Žarnyno paruošimas operacijai ricinos aliejumi ir magnio sulfatu reikalauja dėmesio, nes tai gali lydėti dehidratacija, sutrikusi elektrolitų apykaita ir netgi inkstų nepakankamumas (oligurija). Ypatingą vietą turėtų užimti profilaktinis naudojimas antibakteriniai agentai. Renkantis vaistus priešoperaciniam storosios žarnos paruošimui, būtina atsižvelgti į tai, kad pastaraisiais metais sporų nesudaranti anaerobinė flora arba jos ryšys su aerobais užima dominuojančią padėtį vystantis sunkiems pūlingiems-septiniams procesams. Normalią gaubtinės žarnos mikroflorą sudaro 20 nuolatinių ir trumpalaikių aerobų padermių ir daugiau nei 50 anaerobų padermių. Pagrindiniai pooperacinių pūlingų komplikacijų sukėlėjai yra: nuo aerobų - Escherichia coli, iš anaerobų - bakteroidų. Rinkdamiesi vaistus antibakterinei profilaktikai orientuojamės į šiuos ligų sukėlėjus.
Plačiai vartojami neabsorbuojami antibakteriniai vaistai ar jų deriniai, skiriami per burną. Teigiamas įvertinimas kaip veiksmingi vaistai Antibiotikų profilaktikai storosios žarnos chirurgijoje buvo gauti neomicino su eritromicinu ir kanamicino su eritromicinu deriniai. Šiuo metu metronidazolas užima ypatingą vietą supūliavimo profilaktikoje po storosios žarnos operacijų dėl didelio veiksmingumo prieš ne klostridinius anaerobus. Yra įrodymų, kad metronidazolo ir kanamicino parenterinis vartojimas pranašesnis už geriamąjį.
Kartu su specialiais renginiais to paprastai reikia bendrasis mokymas, skirtas pašalinti anemiją, hipoproteinemiją ar disproteinemiją, hipovolemiją ir elektrolitų sutrikimus (hipokalemiją). Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas senyviems ir senyviems pacientams dėl didesnio operacinės rizikos laipsnio dėl sumažėjusio išskyrimo funkcija inkstai, sutrikusi vaistų apykaita kepenyse, hipoproteinemija ir hipoalbuminemija. Vėžį, be gaubtinės žarnos pažeidimo požymių, gali lydėti antinksčių (metastazių) ir skydliaukės funkcijos susilpnėjimas. Galimas reikšmingas kraujavimas iš naviko, o gaurelių navikas (papiliarinė adenoma) gali sukelti reikšmingus vandens ir elektrolitų sutrikimus, dehidrataciją, hiponatremiją, hipochloremiją, hipokalemiją ir azotemiją. Prieš atliekant operaciją, būtina koreguoti tokiems pacientams pastebėtus skysčių ir elektrolitų sutrikimus. Yra instrukcijos apie aukštas laipsnis rizika susirgti sunkiomis komplikacijomis (įskaitant mirtį) per operacijų dėl gaurelių navikų su nepagydyta hipokalemija.
Atliekant didelio masto ir ilgalaikes storosios žarnos chirurgines intervencijas reikia pakankamai atsipalaiduoti ir nuskausminti. Be to, atliekant kairiosios gaubtinės ar tiesiosios žarnos pusės rezekciją, pacientas vienu metu turi būti Trendelenburgo padėtyje ir litotomijos padėtyje. Ši aplinkybė sukelia kvėpavimo ir hemodinamikos pokyčius. Pasirinktas metodas yra endotrachėjinė bendroji anestezija su geru raumenų atpalaidavimo laipsniu ir mechanine ventiliacija. Ilgalaikis buvimas Trendelenburgo padėtyje sukelia akių vokų, veido ir pakaušio patinimą. Tokiu atveju kraujo stagnacija viršutinėje kūno dalyje gali užmaskuoti intraoperacinį kraujo netekimą, kuris gali būti didelis. Operacijos metu būtina užtikrinti kraujospūdžio ir centrinio veninio spaudimo, pulso dažnio ir EKG kontrolę, valandinę diurezę ir kūno temperatūrą. Atsižvelgiant į tai, kad storosios žarnos kraujotakos būklė yra lemiamas storosios žarnos anastomozės gijimo veiksnys, svarbu tinkamai ir operatyviai kompensuoti chirurginį kraujo netekimą. Kraujo tėkmės sumažėjimą storojoje žarnoje lydi kraujagyslių spazmas, kuris kartais nesiliauja net po operacijos.
Renkantis anestezijos metodą ir vaistus jam įgyvendinti, reikia atsižvelgti į jų poveikį storosios žarnos kraujotakai ir storosios žarnos anastomozės gijimui. Spinalinė ir epidurinė anestezija, sumažindama simpatinės nervų sistemos aktyvumą ir santykinai padidindama parasimpatinės nervų sistemos dalies tonusą, sumažina gaubtinės žarnos spindį. Be to, spinalinė ir epidurinė anestezija gali sutrikdyti mezenterinę kraujotaką, jei ją lydi sisteminė arterinė hipotenzija. Atsižvelgiant į šiuos padarinius, galima daryti prielaidą, kad šios anestezijos rūšys turi nepageidaujamą poveikį anastomozės vientisumui. Ši aplinkybė, matyt, ir buvo pagrindas rekomenduoti tokių operacijų metu ribotai naudoti spinalinę ir epidurinę anesteziją. Beta adrenoblokatoriai taip pat mažina žarnyno spindį.
Morfinas gali būti naudojamas rezekcijos metu nuo gaubtinės žarnos vėžio. Tačiau jis negali būti naudojamas premedikacijai ir pooperaciniam skausmui malšinti divertikulitui. Pacientams, sergantiems storosios žarnos divertikulitu, padidėjęs jautrumas narkotiniams analgetikams. Pacientams, sergantiems divertikulitu, pavartojus morfino, spaudimas žarnyne gali padidėti iki 90 mmHg. Art. (normalus slėgis paprastai yra 10 mm Hg, vidutiniškai padidėja iki 20-30 mm Hg po morfijaus skyrimo). Esant storosios žarnos divertikuliozei, morfijus neturėtų būti vartojamas, kad nesukeltų stipraus skausmo priepuolio ir „floros nutekėjimo“ sindromo.
Yra nuomonė, kad proserino vartojimas ileorektalinės anastomozės metu gali prisidėti prie floros nutekėjimo, taip pat anastomozinio nepakankamumo. Be to, prozerinas 50% sumažina kraujotaką mezenterijoje. Šį poveikį gali panaikinti atropinas. Atropino (iki 1 mg) įvedimas anksčiau nei proserinas apsaugo nuo žalingo poveikio anastomozei. Manoma, kad žarnyno raumenų aktyvumas yra atvirkščiai proporcingas pulso dažniui. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu būtina stebėti pulso dažnį. Kai jis sulėtėja, rekomenduojama skirti atropino. Po operacijos reikia atlikti intraveninės infuzijos terapiją rehidratacijai (mažiausiai 5 dienas) ir atsirandančių sutrikimų korekcijai. Svarbu palaikyti tinkamą pooperacinio skausmo malšinimą.
Išangės ir tiesiosios žarnos operacijos (dėl hemorojaus, įtrūkimų ir kt.) gali būti atliekamos taikant infiltracinę anesteziją, apatinę spinalinę ar epidurinę nejautrą. Operuojant fistules, dėl galimų sunkumų nustatant fistulės taką, patartina susilaikyti nuo raumenų relaksantų vartojimo.

Tiesiosios žarnos anatomija ir funkcija. Klasifikacija pagal nosologinę formą.

Pilvo raumenų anatomija, topografija, funkcijos, aprūpinimas krauju ir inervacija. Tiesiojo pilvo raumens apvalkalas. Balta linija.

Pilvo raumenų anatomija. Jų funkcijos. Tiesiojo pilvo raumens apvalkalas. Linea alba. Silpnos vietos priekinėje pilvo sienoje.

Dažniausiai (iki 80 proc.) storosios žarnos operacijos atliekamos dėl naviko atsiradimo. Chirurginei intervencijai reikia atverti storosios žarnos spindį, o tai lemia didelę infekcinių komplikacijų riziką. Storosios žarnos pažeidimus (gerybinius ir piktybinius navikus, opinį kolitą) gali lydėti mikrobų plitimas už gaubtinės žarnos sienelės. Tai paaiškina sergamumą (iki 40 proc.) celiulitu ir peritonitu.

Pasirengimas prieš operaciją, kuris trunka keletą dienų (iki savaitės), vaidina svarbų vaidmenį sėkmingam bet kokios storosios žarnos operacijos rezultatui. Įprasta skirti bendrojo ir specialiojo (vietinio) mokymo veiklą.

Didelę reikšmę storosios žarnos chirurgijoje turi žarnyno paruošimas ir išlaisvinimas, kuris apima lengvai virškinamos, be atliekų dietos skyrimą, t.y. neturi ląstelienos, krakmolo, bet turi daug energetinių substratų.

Kai kurie autoriai nori naudoti specialius mitybos preparatus, kurie visiškai absorbuojami plonojoje žarnoje. Dieną prieš operaciją pacientui duodama vidurius laisvinančių vaistų, žarnynas valomas kartotinėmis klizmomis. Žarnyno ištuštinimas nepasiekiamas tik esant diagnozuotai arba gresiančia žarnyno sienelės perforacijai, taip pat esant gausiam žarnyno kraujavimui. Žarnyno paruošimas operacijai ricinos aliejumi ir magnio sulfatu reikalauja dėmesio, nes tai gali lydėti dehidratacija, sutrikusi elektrolitų apykaita ir netgi inkstų nepakankamumas (oligurija). Ypatingą vietą turėtų užimti profilaktinis antibakterinių medžiagų naudojimas. Renkantis vaistus priešoperaciniam storosios žarnos paruošimui, būtina atsižvelgti į tai, kad pastaraisiais metais sporų nesudaranti anaerobinė flora arba jos ryšys su aerobais užima dominuojančią padėtį vystantis sunkiems pūlingiems-septiniams procesams. Normalią gaubtinės žarnos mikroflorą sudaro 20 nuolatinių ir trumpalaikių aerobų padermių ir daugiau nei 50 anaerobų padermių. Pagrindiniai pooperacinių pūlingų komplikacijų sukėlėjai yra: nuo aerobų - Escherichia coli, iš anaerobų - bakteroidų. Rinkdamiesi vaistus antibakterinei profilaktikai orientuojamės į šiuos ligų sukėlėjus.

Plačiai vartojami neabsorbuojami antibakteriniai vaistai ar jų deriniai, skiriami per burną. Neomicino ir eritromicino bei kanamicino ir eritromicino deriniai buvo teigiamai įvertinti kaip veiksmingi vaistai antibiotikų profilaktikai atliekant storosios žarnos chirurgiją. Šiuo metu metronidazolas užima ypatingą vietą supūliavimo profilaktikoje po storosios žarnos operacijų dėl didelio veiksmingumo prieš ne klostridinius anaerobus. Yra įrodymų, kad metronidazolo ir kanamicino parenterinis vartojimas pranašesnis už geriamąjį.

Kartu su specialiomis priemonėmis paprastai reikalingas bendras mokymas, skirtas anemijai, hipoproteinemijai ar disproteinemijai, hipovolemijai ir elektrolitų sutrikimams (hipokalemijai) pašalinti. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas senyviems ir senyviems pacientams dėl didesnės operacijos rizikos dėl susilpnėjusios inkstų ekskrecinės funkcijos, sutrikusios vaistų apykaitos kepenyse, hipoproteinemijos ir hipoalbuminemijos. Vėžį, be gaubtinės žarnos pažeidimo požymių, gali lydėti antinksčių (metastazių) ir skydliaukės funkcijos susilpnėjimas. Galimas reikšmingas kraujavimas iš naviko, o gaurelių navikas (papiliarinė adenoma) gali sukelti reikšmingus vandens ir elektrolitų sutrikimus, dehidrataciją, hiponatremiją, hipochloremiją, hipokalemiją ir azotemiją. Prieš atliekant operaciją, būtina koreguoti tokiems pacientams pastebėtus skysčių ir elektrolitų sutrikimus. Yra požymių, kad yra didelė rizika susirgti sunkiomis komplikacijomis (įskaitant mirtį), kai atliekamos gaurelių navikų su nepagydyta hipokalemija operacijos.

Atliekant didelio masto ir ilgalaikes storosios žarnos chirurgines intervencijas reikia pakankamai atsipalaiduoti ir nuskausminti. Be to, atliekant kairiosios storosios arba tiesiosios žarnos pusės rezekciją, pacientas turi būti Trendelenburgo padėtyje ir litotomijos padėtyje vienu metu. Ši aplinkybė sukelia kvėpavimo ir hemodinamikos pokyčius. Pasirinktas metodas yra endotrachėjinė bendroji anestezija su geru raumenų atpalaidavimo laipsniu ir mechanine ventiliacija. Ilgalaikis buvimas Trendelenburgo padėtyje sukelia akių vokų, veido ir pakaušio patinimą. Tokiu atveju kraujo stagnacija viršutinėje kūno dalyje gali užmaskuoti intraoperacinį kraujo netekimą, kuris gali būti didelis. Operacijos metu būtina užtikrinti kraujospūdžio ir centrinio veninio spaudimo, pulso dažnio ir EKG kontrolę, valandinę diurezę ir kūno temperatūrą. Atsižvelgiant į tai, kad storosios žarnos kraujotakos būklė yra lemiamas storosios žarnos anastomozės gijimo veiksnys, svarbu tinkamai ir operatyviai kompensuoti chirurginį kraujo netekimą. Kraujo tėkmės sumažėjimą storojoje žarnoje lydi kraujagyslių spazmas, kuris kartais nesiliauja net po operacijos.

Renkantis anestezijos metodą ir vaistus jam įgyvendinti, reikia atsižvelgti į jų poveikį storosios žarnos kraujotakai ir storosios žarnos anastomozės gijimui. Spinalinė ir epidurinė anestezija, sumažindama simpatinės nervų sistemos aktyvumą ir santykinai padidindama parasimpatinės nervų sistemos dalies tonusą, sumažina gaubtinės žarnos spindį. Be to, spinalinė ir epidurinė anestezija gali sutrikdyti mezenterinę kraujotaką, jei ją lydi sisteminė arterinė hipotenzija. Atsižvelgiant į šiuos padarinius, galima daryti prielaidą, kad šios anestezijos rūšys turi nepageidaujamą poveikį anastomozės vientisumui. Ši aplinkybė, matyt, ir buvo pagrindas rekomenduoti tokių operacijų metu ribotai naudoti spinalinę ir epidurinę anesteziją. Beta adrenoblokatoriai taip pat mažina žarnyno spindį.

Morfinas gali būti naudojamas rezekcijos metu nuo gaubtinės žarnos vėžio. Tačiau jis negali būti naudojamas premedikacijai ir pooperaciniam skausmui malšinti divertikulitui. Pacientams, sergantiems storosios žarnos divertikulitu, padidėjęs jautrumas narkotiniams analgetikams. Pacientams, sergantiems divertikulitu, pavartojus morfino, spaudimas žarnyne gali padidėti iki 90 mmHg. Art. (normalus slėgis paprastai yra 10 mm Hg, vidutiniškai padidėja iki 20-30 mm Hg po morfijaus skyrimo). Esant storosios žarnos divertikuliozei, morfijus neturėtų būti vartojamas, kad nesukeltų stipraus skausmo priepuolio ir „floros nutekėjimo“ sindromo.

Yra nuomonė, kad proserino vartojimas ileorektalinės anastomozės metu gali prisidėti prie floros nutekėjimo, taip pat anastomozinio nepakankamumo. Be to, prozerinas 50% sumažina kraujotaką mezenterijoje. Šį poveikį gali panaikinti atropinas. Atropino (iki 1 mg) įvedimas anksčiau nei proserinas apsaugo nuo žalingo poveikio anastomozei. Manoma, kad žarnyno raumenų aktyvumas yra atvirkščiai proporcingas pulso dažniui. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu būtina stebėti pulso dažnį. Kai jis sulėtėja, rekomenduojama skirti atropino. Po operacijos reikia atlikti intraveninės infuzijos terapiją rehidratacijai (mažiausiai 5 dienas) ir atsirandančių sutrikimų korekcijai. Svarbu palaikyti tinkamą pooperacinio skausmo malšinimą.

Išangės ir tiesiosios žarnos operacijos (dėl hemorojaus, įtrūkimų ir kt.) gali būti atliekamos taikant infiltracinę anesteziją, apatinę spinalinę ar epidurinę nejautrą. Operuojant fistules, dėl galimų sunkumų nustatant fistulės taką, patartina susilaikyti nuo raumenų relaksantų vartojimo.

Įtraukimo data: 2015-02-05 | Peržiūrų: 1821 | autorinių teisių pažeidimas

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |