Cēloņi

1. Infekcijas:
   • vīrusi (30-50%): Coxsackie, ECHO, Epstein-Barr, cūciņš, vējbakas, masaliņas, cilvēka imūndeficīts; citomegalovīruss, parvovīruss B19;
   • baktērijas (5-10%): pneimokoks, stafilokoks, meningokoks, treponēma, borēlijas, hlamīdijas, mikobaktērija tuberculosis;
2. Sēnes: candida, histoplasma;
3. Parazīti: amēba, ehinokoks;
4. Akūts miokarda infarkts (epistenokardīts perikardīts) (5-20%);
5. Miokardīts (30%);
6. Vielmaiņas traucējumi: urēmija, nieru mazspēja, miksedēma (30%), holesterīna perikardīts;
7. Neoplazmas;
8. Traumas: ar tiešu vai netiešu perikarda bojājumu;
9. Sistēma autoimūnas slimības: akūts reimatiskais drudzis (20-50%); kolagēnas: reimatoīdais artrīts (30%), sklerodermija (> 50%), sistēmiskā sarkanā vilkēde (30%);
10. Autoimūnie procesi (bojājumi): pēcinfarkta sindroms, pēcperikardiotomijas sindroms;
11. Idiopātisks (vīrusu etioloģija nav noteikta) (3-50%).

Perikardīts var būt akūts (sauss vai eksudatīvs) vai hronisks (kompresīvs vai izsvīdums). Akūts perikardīts ilgst mazāk nekā 6 nedēļas, hronisks - vairāk nekā 6 nedēļas.

Akūta perikardīta biežums svārstās no 2 līdz 6%, pēc datiem - 1 uz 1000 hospitalizētiem pacientiem. Tas norāda, ka perikardīts bieži ir nepietiekami diagnosticēts, lai gan tas bieži notiek ar dažādas patoloģijas. Perikardīta stāvokļi un komplikācijas, piemēram, sirds tamponāde, konstruktīvs un strutojošs perikardīts, rada tūlītējus draudus pacienta dzīvībai un prasa savlaicīgu diagnostiku un enerģisku ārstēšanu.

Hronisks kompresīvs perikardīts var būt visu akūta perikardīta cēloņu sekas. Biežākie cēloņi ir tuberkuloze vai citas infekcijas: radiācija, reimatoīdais artrīts, traumas un sirds ķirurģija.

Hronisku perikarda izsvīdumu parasti izraisa tuberkuloze, sēnīšu infekcija. Metastātiski audzēji - karcinomas (īpaši plaušu vai krūts), sarkomas (īpaši melanoma), leikēmija, limfoma - bieži sastopami lielas perikarda izsvīduma cēloņi klīniskā prakse. Audzēja invāziju bieži sarežģī serozs vai hemorāģisks izsvīdums, kas var būt ierobežots vai izkliedēts tā, ka tas noved pie sirds tamponādes.

Akūts perikardīts var būt serozs, fibrīns, hemorāģisks vai strutains. Šajā gadījumā procesā var tikt iesaistīti miokarda subepikarda zonu virsējie slāņi. Perikardīta patomorfoloģiskās izmaiņas ir akūts iekaisums, tostarp polimorfonukleāro leikocītu klātbūtne, palielināta perikarda vaskularizācija un fibrīna nogulsnes. Iespējama šķiedru adhēzijas attīstība starp perikardu un epikardu, krūšu kauli un pleiru. Viscerālais perikards reaģē uz akūtu iekaisumu, uzkrājot šķidrumu.

Simptomi

Klīniskā:

• sāpes krūtīs: parasti ilgstošas ​​(no vairākām stundām līdz vairākām dienām), akūtas, retrosternālas, var izstarot uz abiem pleciem, trapecveida muskuli, kaklu, pastiprinās ar dziļu elpošanu (iespējama nepareiza pleirīta diagnoze), ar klepu, rīšanu, atkarībā no stāvokļa ķermenis (pastiprinās guļot uz muguras un samazinās sēžot vai guļot uz vēdera);
• citi simptomi (elpas trūkums, drudzis, savārgums, mialģija, pamatslimības izpausmes).

Fiziskā:

• perikarda berzes troksnis (rupjš, ciets, augstfrekvences divkomponentu troksnis, ietekmē priekškambaru un sirds kambaru sistolu, ir intermitējoša; 50% gadījumu ir trešā trokšņa sastāvdaļa - kambaru agrīnas diastoliskās piepildīšanās periodā );
• perkusijas palielināšanās perikarda trulumā (ar izsvīdumu perikarda dobumā);
• sirds skaņu vājināšanās;
• kakla vēnu pietūkums, pulss paradoxus ar tamponādi.

Instrumentāli:

• EKG izmaiņas (agrīnās izmaiņas - PO segmenta nomākums. 3D segmenta reljefa pacēlums bez abpusējas depresijas citos novadījumos un patoloģiska O viļņa, VT un T izmaiņām ir dinamisks raksturs, T vilnis kļūst negatīvs);
• EchoCG (izsvīduma klātbūtne perikarda dobumā);
• Rentgena izmaiņas (“sirds ēnas” izmēra palielināšanās, sirds vidukļa izlīdzināšana, sirds “pseidomitrālā” konfigurācija, “sirds ēnas” kontūras pulsācijas pavājināšanās izsvīduma klātbūtnē);
• izmaiņas jūga flebogrammā (plakans U-slīdums, stāvs X-slīdums) ar izteiktu izsvīdumu perikarda dobumā.

Laboratorija:

• tuberkulīna testi (tuberkulozes diagnosticēšanai);
• asins kultūras (lai diagnosticētu infekciozo endokardītu);
• virusoloģiskie pētījumi;
• HIV infekcijas antivielu noteikšana;
• seroloģiskie testi sēnīšu noteikšanai;
• antinukleāro antivielu, reimatoīdā faktora, paaugstināta ESR noteikšana (SLE, reimatoīdā artrīta diagnostikai);
• antistreptolizīna-0 noteikšana (reimatisma diagnostikai);
• saaukstēšanās antivielu noteikšana (mikoplazmas infekcijas diagnostikai);
• heterofilo antivielu noteikšana (mononukleozes diagnostikai);
• hormonu līmeņa noteikšana vairogdziedzeris(hipotireozes diagnosticēšanai);
• kreatinīna līmeņa noteikšana (urēmijas diagnosticēšanai).

Akūts perikardīts.Akūts perikardīts var izpausties kā sāpes krūtīs, elpas trūkums, drudzis, perikarda berzes berze, tamponāde, EKG un radiogrāfiskas izmaiņas. Sāpes ir lokalizētas precordial vai substernālajā reģionā ar starojumu uz kaklu vai kreiso plecu. Sāpes ir dažādas smaguma pakāpes un bieži vien palielinās, guļot, klepojot, dziļi elpojot, rīšanas laikā un samazinās, sēžot un noliecoties uz priekšu. Perikardīta izraisītas sāpes ir jānošķir no sāpju sindroms ar pleirītu, miokarda infarktu un plaušu infarktu. Aizdusa parasti ir saistīta ar seklu elpošanu, rodas sāpju mazināšanai, kā arī ar hipertermiju vai lielu hidrotoraksu.

Akūta perikardīta patognomoniskā pazīme ir presistoliskais, sistoliskais un diastoliskais troksnis, perikarda berze, kas atspoguļo perikarda un endokarda virsmu berzi. Tās īpatnība ir bieža auskultācijas modeļa maiņa. Perikarda berzes troksnis atšķiras no citiem sirds trokšņiem ar to, ka: 1) tas nemainās ar slodzi, 2) tas nemainās ar dažādām elpošanas fāzēm un stāvokli. Ievērojams perikarda izsvīdums var apslāpēt sirds skaņas, palielināt sirdsdarbības blāvuma zonu un mainīt sirds izmēru un formu.

Klasiskos gadījumos akūtu perikardītu raksturo klīnisku pazīmju triāde: sāpes krūtīs, perikarda berzes berze un mainīga EKG.

Diagnostikas formulu paraugi

1. Baktēriju (stafilokoku) perikardīts, akūta gaita, perikarda izsvīduma vidējais smagums, CH0 IIIA, diastoliskais variants, FC III.
2. Hronisks kompresīvs (nezināmas etioloģijas) perikardīts, progresējoša gaita, nenozīmīga perikarda izsvīduma smaguma pakāpe, CH0 IIB, diastoliskais variants, FC IV.

Diagnostika

1. Sūdzību un anamnēzes apkopojums: sāpes krūtīs, aiz krūšu kaula vai kreisā priekškaula rajonā, sāpes var izstarot uz trapecveida muskuļa augšējo daļu, var būt pleiras vai išēmiskas, atkarībā no ķermeņa stāvokļa; Var būt elpas trūkums, paradoksāls pulss.
2. Klīniskā izmeklēšana: auskultācijas laikā ir perikarda berzes troksnis, novājinātas sirds skaņas, jūga vēnu pietūkums, ATS kritums iedvesmas laikā par 12-15 mm. rt. Art.
3. Asinsspiediena mērījumi.
4. Centrālie mērījumi venozais spiediens.
5. Laboratorijas izmeklēšana: vispārējie asins un urīna testi, ALAT, ASAT, bilirubīns, kreatinīns, holesterīns, glikozes līmenis asinīs, kālijs, nātrijs, C-reaktīvais proteīns, ASL-O titri, AG.
6. EKG 12 pievados:
   • atbilstošs negatīvs ST segments ar vienlaicīgu izliekumu zemāk standarta un krūškurvja vados ar pāreju uz augstu pozitīvu T vilni;
   • pēc 1-2 dienām ST intervāls nolaižas zem izolīnas, izspiežas uz augšu, pēc tam vairāku dienu laikā atgriežas izoelektriskajā līnijā, neskatoties uz turpmāko iekaisuma procesu perikardā;
   • pozitīvais T vilnis saplacinās un pēc 10-15 dienām kļūst divfāzu vai negatīvs tajos. rezultātā, kurā notika ST segmenta dinamika. Pēc tam EKG atgriežas normālā stāvoklī;
   • QRS kompleksā izmaiņu nav.
7. EchoCG un Doplera pētījums: pleiras sabiezējums, šķidruma klātbūtne.
8. Krūškurvja rentgens: sirds attēls var atšķirties no normāla līdz "ūdens pudeles" silueta izskatam; var konstatēt plaušu un videnes orgānu vienlaicīgas slimības.

Ikdienas pētījumi:

1. Ikdienas EKG monitorings;
2. Perikarda punkcija ar citoloģiskā izmeklēšana izsvīdums;
3. CT vai MRI;
4. CEC, lgMG, neitralizējošas vai komplementu fiksējošas antivielas pret Coxsackie vīrusiem B grupa, ECHO, herpes pāru serumos.

Profilakse

Akūts perikardīts. Pirmais solis akūta perikardīta ārstēšanā ir noteikt perikardīta saistību ar jebkuru vienlaicīgu patoloģiju, kurai nepieciešama īpaša ārstēšana.

Nespecifiskā perikardīta terapija ietver gultas režīms līdz sāpes un drudzis izzūd, jo aktivitāte var pasliktināt simptomus. Visiem pacientiem ar perikardītu jābūt hospitalizētiem, lai novērtētu un uzraudzītu iespējamās komplikācijas, tostarp perikarda tamponādi.

Sāpes no perikardīta parasti mazina ar nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem. Smagas sāpes, kas ir izturīgas pret NPL 48 stundas, tiek ārstētas ar kortikosteroīdiem un narkotiskiem pretsāpju līdzekļiem. Dažos gadījumos var būt nepieciešami mēneši ārstēšanas. Ņemot vērā blakus efekti ilgstoša terapija ar kortikosteroīdiem, tos sāpju ārstēšanā drīkst lietot tikai šajos gadījumos, lietojot, ja nepieciešams, katru otro dienu vai pārejot uz ārstēšanu ar nesteroīdiem medikamentiem.

Antibiotikas lieto tikai pierādītas perikardīta infekciozās ģenēzes gadījumos. Pacienta trauksmes vai bezmiega gadījumā var būt nepieciešama benzodiazepīnu lietošana. Antikoagulanti ir kontrindicēti perikardīta gadījumā, jo pastāv intraperikarda asiņošanas risks, tostarp tamponādes attīstība.

Baktēriju vai sēnīšu infekcijas izraisīts perikardīts tiek ārstēts ar specifisku pretmikrobu zāles. Antibiotikas nav indicētas pēcperikardiotomijas sindroma vai pēcinfarkta perikardīta gadījumā. Reimatiskā drudža vai citu saistaudu slimību un ļaundabīgu audzēju izraisītu perikarda bojājumu gadījumā nepieciešama pamatprocesa ārstēšana.

Urēmisks perikardītsārstēti ar hemodialīzi un kortikosteroīdiem.

Ar perikarda izsvīdumu perikardiocentēzi neveic, kamēr nav izveidojusies sirds kompresija. Jebkuras perikarda izsvīduma klīniskā nozīme ir atkarīga no: 1) hemodinamikas traucējumu esamības vai neesamības un 2) vienlaicīgas patoloģijas esamības un smaguma pakāpes. Perikardiocentēze ir indicēta, lai atvieglotu tamponādi un ja ir aizdomas par strutojošu perikardītu. Tas jālieto diagnostikas nolūkos, ja izsvīdums un simptomi progresē pēc 1-3 ārstēšanas nedēļām.

Perikardiocentēze ir nepieciešama ātrai sirds tamponādes attīstībai, asinsspiediena pazemināšanai un šoka simptomu attīstībai. Šķidrumu no perikarda dobuma izvada ar: 1) perkutānu perikardu, izmantojot adatu un katetru, izmantojot subksifīda pieeju vai 2) daļēju vai plašu ķirurģisku perikardektomiju torakotomijas laikā. Manipulācija jāveic kateterizācijas laboratorijā ehokardiogrammas kontrolē. EKG kontrole ir nepieciešama, lai savlaicīgi atklātu sirds aritmijas, kas rodas iespējamās miokarda punkcijas laikā. Parasti tiek kontrolēts labā priekškambara spiediens, plaušu artērijas ķīļveida spiediens un intraperikarda spiediens. Pēc šķidruma noņemšanas perikardiocentēzes laikā klīniskais uzlabojums notiek ātri. Tagad tā ir salīdzinoši droša procedūra: ja to veic pieredzējis operators, dzīvībai bīstamu komplikāciju risks ir līdz 5%.

Hronisks perikardīts. Konstriktīvs perikardīts ir progresējoša slimība. Tikai neliels skaits pacientu var dzīvot daudzus gadus ar mērenu jūga vēnu paplašināšanos un perifēro tūsku, vienlaikus ierobežojot galda sāli, šķidrumus un diurētiskos līdzekļus. Attīstoties supraventrikulārām aritmijām vai sistoliskā disfunkcija miokarda, ir norādīts digoksīns.

Lielākajai daļai pacientu ar simptomiem pakāpeniski palielinās vājums, ascīts un perifēra tūska, kas vēlāk izraisa sirds kaheksijas attīstību. Šajā situācijā konstriktīva perikardīta ārstēšana sastāv no pilnīgas perikarda rezekcijas. Operāciju neveic gados vecākiem cilvēkiem, ar smagiem aknu darbības traucējumiem, smagu perikarda pārkaļķošanos un sirds paplašināšanos. Ievērojams hemodinamikas uzlabojums un simptomu samazināšanās dažiem pacientiem notiek tūlīt pēc operācijas, citiem tas notiek pakāpeniski, nedēļu vai mēnešu laikā.

9417 0

Strutojošs perikardīts

Strutojošs perikardīts- slimība galvenokārt ir sekundāra, kas sarežģī strutojošs pleirīts, videnes iekaisums, plaušu abscess, peritonīts, osteomielīts, erysipelas u.c., kā arī reimatisms, tonsilīts, gonoreja, tuberkuloze. Tā var būt intratorakālu operāciju un perikarda punkcijas komplikācija.

Strutaina perikardīta izraisītāji var būt jebkuri piogēni mikroorganismi, bet biežāk tie ir stafilokoki, proteus, pneimokoki. Specifisku perikardītu var izraisīt gonokoks, tuberkulozes mikrobaktērija uc Iespējama perikarda infekcija kontakta, limfogēnā un hematogēnā ceļā.

Patoloģiskas izmaiņas perikardā attīstās noteiktā secībā. Sākumā iekaisums nav strutojošs, caurspīdīgs serozs izsvīdums, kas vēlāk kļūst serozi-fibrīna. Tad izsvīdums var kļūt strutojošs, un attīstās strutains perikardīts. Iekaisušā perikarda pastāvīgās traumēšanas dēļ sirds kontrakciju laikā tiek bojāti mazie asinsvadi, un izsvīdums var kļūt hemorāģisks.

Miokards ir iesaistīts iekaisuma procesā, attīstās tā tūska. Kad iekaisums tiek novērsts, tiek sakārtots uz perikarda nogulsnētais fibrīns un veidojas intraperikarda saaugumi, adhezīvs perikardīts un bruņu sirds.

Strutaina perikardīta klīniskās izpausmes nosaka nopietni sirdsdarbības traucējumi, ko izraisa sirds saspiešana ar strutas un vispārēja intoksikācija.

Ja nē lielos daudzumos iekaisuma eksudāts sirds membrānā parasti neuzrāda sirds saspiešanas pazīmes; liela daudzuma eksudāta uzkrāšanās izraisa subjektīvu un objektīvu pazīmju attīstību, sirdsklauves, sāpes sirdī, sirds saspiestības sajūtu un bailes. Sāpes bieži izstaro uz kreisā roka un ir ļoti līdzīgi stenokardijas sāpēm. Pulss kļūst vājš, aritmisks un periodisks. Attīstās elpas trūkums, cianoze un kakla vēnu pietūkums.

Ar turpmāku šķidruma uzkrāšanos perikarda dobumā parādās klepus un apgrūtināta rīšana, kas ir saistīta ar trahejas un barības vada saspiešanu. Sāpīga elpas trūkuma dēļ pacients ieņem piespiedu pozu, kas atvieglo elpošanu: parasti sēž pussēdus, ieelpošanas aktā tiek iesaistīti elpošanas palīgmuskuļi, tiek ievilktas starpribu telpas.

Vēnu asinsrites asās grūtības dēļ tiek novērota ne tikai cianoze, bet arī ķermeņa augšdaļas, kakla un galvas aukstums.

Sitamie instrumenti atzīmē sirds truluma palielināšanos, kas iegūst trīsstūrveida formu, kas ir saistīta ar sirds maisiņa dobuma aizpildīšanu un gan supradiafragmas, gan priekšējās-virsējās inversijas ar eksudātu.

Perikardīta attīstības sākuma fāzēs ir dzirdama perikarda berzes berze, kas pazūd pēc eksudāta uzkrāšanās sirds maisiņā. Līdz šim brīdim sirds skaņu blāvums palielinās un kļūst izteikts. Sirds impulss netiek atklāts vai tiek konstatēts mediāli no sirds truluma kreisās robežas.

Papildus uzskaitītajām pazīmēm, kas saistītas ar eksudāta uzkrāšanos sirds membrānā, tiek atzīmēti strutainas intoksikācijas izraisīti simptomi: augsts drudzis, bieži vien ar drebuļiem, leikocitoze ar neitrofilu pārsvaru, vājums, apetītes trūkums utt.

Rentgena izmeklējums atklāj intensīvu trīsstūrveida ēnu sirds rajonā, kas apstiprina šķidruma uzkrāšanos sirds maisiņā.

Ehokardiogrāfija ļauj noteikt šķidrumu perikardā, tā tilpumu, blīvumu, piemaisījumu klātbūtni, fibrīna nogulsnes uz perikarda iekšējās virsmas un uz miokarda ārējās virsmas. Elektrokardiogrāfiskais pētījums sniedz noteiktu informāciju.

Perikarda punkcija precizē strutojoša perikardīta diagnozi.

Ar eksudatīvu perikardītu šķidrums uzkrājas sirds maisiņā sānos, īpaši pa kreisi, aiz un zem sirds. Eksudāts novirza sirdi uz priekšu, tas ir cieši blakus krūšu kaula un piekrastes skrimšļiem. Šajā sakarā pastāv ievērojams sirds bojājumu risks, punkējot perikardu caur starpribu telpām, un ar nelielu izsvīdumu var tikt bojāta pleira, intratorakālā artērija vai vēna. Ultraskaņas vadīta punkcija ļauj izvairīties no sarežģījumiem.

Marfana punkcija tiek veikta zem vietējā anestēzija. Adata tiek injicēta xiphoid procesa pamatnē un tiek pārvietota slīpi uz augšu aizmugurējā virsma krūšu kaula līdz perikardam. Šļirces virzuļa apgrieztā kustība nosaka perikarda punkciju un strutas klātbūtni sirds maisiņā, kas tiek noņemts. Punkcija tiek pabeigta, ievadot antibakteriālas zāles.

a - xiphoid procesa pamatnē; b — caur piekto starpribu telpu pa parasternālo līniju

Perikarda Marfana punkcija, ja nepieciešams, ļauj pilnībā noņemt šķidrumu no sirds maisiņa un ieviest mikroirrigatoru.

Veicot perikarda punkcijas, jāatceras, ka galvenais šķidruma daudzums eksudatīvā perikardīta laikā uzkrājas aiz sirds sirds maisiņa apakšējās daļās, un sirds vienmēr atrodas blakus krūšu kaula aizmugurējai virsmai.

Pamatojoties uz klīniskajiem datiem, rentgena un ultraskaņas rezultātiem, tiek diagnosticēts efūzijas perikardīts. Strutas iegūšana perikarda punkcijas laikā apstiprina strutojoša perikardīta diagnozi.

Strutains perikardīts ir jānošķir no kreisās puses eksudatīvā pleirīta, kas pārvieto sirdi uz labo pusi, un ar sirds palielināšanos. Nozīmīga loma diferenciāldiagnozē ir multiaksiālajai rentgena izmeklēšanai un ultraskaņai. Saskaņā ar indikācijām tiek veikta pārbaudes punkcija. Kad sirds ir palielināta, anamnēzē ir ilgstoša sirds slimība, kas izraisa sirds paplašināšanos.

Svarīgi ir arī auskultācijas dati (blāvi toņi perikardīta laikā), rentgena izmeklēšana un ehokardiogrāfija. Atšķirībā no sirds palielināšanās ar strutojošu perikardītu tiek novēroti strutainas intoksikācijas simptomi. Kad sirds ir palielināta, sirds impulss tiek noteikts gar truluma ārējo robežu, ar perikardītu tas netiek noteikts vispār vai tiek atzīmēts mediāli no kreisās truluma robežas.

Ārstēšana

Pateicoties antibiotiku lietošanai, strutojošā perikardīta ārstēšana ir kļuvusi veiksmīgāka.

Pacientiem tiek noteikta pussēdus pozīcija, nodrošināta pilnīga atpūta, tiek nozīmēta skābekļa terapija, antibiotiku terapija, atbilstoši indikācijām tiek nozīmēti sirds medikamenti.

Perikarda izmēģinājuma diagnostiskā punkcija strutas iegūšanas gadījumā nekavējoties pārvēršas par terapeitisko, t.i. Strutas tiek pilnībā izņemtas no perikarda un caur to pašu adatu tiek ievadīts antiseptisks šķīdums.

Veiksmes trūkums pēc 3-4 perikarda terapeitiskajām punkcijām rada jautājumu par perikardiotomiju. Operācija ļauj pilnībā iztukšot perikardu no strutas, taču tā vienmēr ir saistīta ar sekundāras infekcijas risku. Perikardiotomija ir indicēta tikai tad, ja konservatīva ārstēšana nedod rezultātus. Perikardiotomijas mērķis ir nodrošināt pastāvīgu strutas aizplūšanu caur sirds maisiņa zemāko punktu.

Perikardiotomija

Starpribu pieeja perikarda atvēršanai un drenāžai strutojoša perikardīta gadījumā nav indicēta, jo ķirurģiskā lauka šaurība rada iekšējās piena artērijas, vēnas vai pleiras bojājumu risku un pēcoperācijas periods Nav nodrošināta atbilstoša drenāža. No šiem trūkumiem var izvairīties, izmantojot pieejas ar vienas vai vairāku ribu rezekciju un bursas atvēršanu tās zemākajā daļā.

Operāciju var veikt vietējā infiltrācijas anestēzijā.

Kohera metode

No krūšu kaula vidus gar VI ribu tiek veikts slīps ādas griezums 6-7 cm garumā. Mīkstos audus infiltrē ar novokaīna šķīdumu, gar griezumu izdala un noloba perihondriju, krūšu kaula malā izgriež ķīļveida skrimšļa daļu, perihondriju noloba gar aizmugurējo virsmu ar raspu, izgriež 3-4 cm garu skrimšļa posmu.Uzmanīgi izgriež mīksti audumi virs un zem izgrieztās ribas un sasien iekšējos piena dziedzeru asinsvadus.

Izmantojot Kohera zondi, uzmanīgi tiek nolobīts šķērsvirziena krūšu muskulis, kas ir brīvi savienots ar perikardu un ir viegli atdalāms. Muskuļi tiek pārvietoti uz āru kopā ar pleiru. Ar divām skavām satver perikardu, ieved brūcē un atver dobumu, aspirē strutas, ierīko mīkstu drenāžas cauruli strutas noņemšanai un antiseptisku līdzekļu ievadīšanai pēcoperācijas periodā. Drenāžas caurule ir piestiprināta pie ādas griezuma. Brūce tiek šūta, līdz notiek drenāža.

Šobrīd visizplatītākā ir Minca metode, jo tā nodrošina vislabvēlīgākos apstākļus abu sirds maisiņa pušu drenāžai strutojoša perikardīta gadījumā.

Operācija tiek veikta infiltrācijas anestēzijā.

No krūšu kaula xiphoid procesa pamatnes gar VII ribu kreisajā pusē izdara 7-8 cm garu griezumu. Perihondrijs tiek atsegts, izdalīts gar ribu un atdalīts no skrimšļa, kas tiek rezekts 5-6 cm platībā. Perikondriuma aizmugurējā siena tiek rūpīgi izgriezta, iekšējie piena dziedzeri tiek sasaistīti un šķērsoti.

Nolobinot mīkstos audus, diafragma tiek pārvietota uz aizmuguri un uz leju, un brūce tiek atklāta iekšējā stūrī taukaudi aptver perikardu. Pēc šķiedras atdalīšanas tiek caurdurts perikarda dobums un ar adatas palīdzību atvērts sirds maisiņš, izņemta strutas un pēc tam iztukšota.

Pēcoperācijas ārstēšana, ieskaitot antibiotiku terapiju, tiek veikta saskaņā ar vispārējiem noteikumiem.

Strutaina perikardīta komplikācijas var novērot tā attīstības laikā (sirds vājums, sepse u.c.), kā arī pēc ārstēšanas rētu un miokarda un perikarda saaugumu dēļ, kas ļoti apgrūtina sirds darbību.

Ar strutojošu perikardītu prognoze vienmēr ir nopietna. Neskatoties uz ievērojamo progresu ārstēšanā, kas ir ļāvis krasi samazināt tūlītēju mirstību, adhezīvā perikardīta dēļ pēc tam bieži attīstās smaga kardiovaskulāra mazspēja. Visiem pārdzīvojušajiem ar akūtu strutojošu perikardītu jābūt zem ambulances novērošana. Ja parādās kompresīvā perikardīta pazīmes, tās jānosūta ķirurģiskai ārstēšanai.

Strutojoša perikardīta profilakse sastāv no savlaicīgas un pareizas sirds un perikarda brūču ārstēšanas un tādu slimību profilakses un veiksmīgas ārstēšanas, kuru komplikācija ir strutains perikardīts (stenokardija, strutojošas plaušu, videnes, pleiras slimības).

Sirds abscess

Sirds abscess tiek uzskatīts par retu strutojošu formu ķirurģiska infekcija. Šī ir ierobežota strutas kolekcija ar morfoloģiskās īpašības abscess, kas lokalizēts sirds muskuļa biezumā, zem epikarda vai vārstuļa aparāta šķiedru audos. Visbiežāk sastopamā čūlu lokalizācija ir šķiedru gredzens aortas vārsts. Šāda veida sirds patoloģiju ārstēšanas metodes ir izklāstītas Yu.L. Ševčenko.

Patogēni infekcijas process sirdī - streptokoks, stafilokoks, proteuss utt., gandrīz viss piogēnās mikrofloras spektrs. Sirds abscesam ir sekundāra izcelsme: infekcijas avots ir baktēriju veģetācija uz sirds vārstuļiem un endokarda. Infekcija izplatās kontakta ceļā vai ar embolijas palīdzību koronārajās artērijās.

Otro vietu pēc nozīmes un biežuma starp sirds abscesu cēloņiem ieņem inficēti mākslīgie vārstuļi, elektrokardiostimulatora elektrodi un ligatūru abscesi.

Mazāk nozīmīga daļa no sirds infekcijas avotiem ir strutojoši-iekaisuma perēkļi blakus audos - perikardā, videnē. Šādos gadījumos mikroflora izplatās kontakta ceļā.

Infekcija var izplatīties no attāliem strutojošiem perēkļiem hematogēnā ceļā, tāpat kā ar septikopēmiju.

Ievadītie asins recekļi ar daudziem virulentiem mikroorganismiem izraisa apkārtējo audu iekaisumu. Iekaisuma reakcijas smagumu nosaka ne tikai baktēriju piesārņojums, bet arī asinsrites traucējumi mikrotrombu zonā. Iekaisuma reakcija ir raksturīga: serozs audu pietūkums, leikocītu infiltrācija, iekaisuma mediatoru, citokīnu uzkrāšanās, makrofāgu reakcija.

Iekaisuma pāreja no serozās fāzes uz destruktīvo fāzi nosaka audu nekrozi baktēriju toksīnu ietekmē, asinsrites traucējumus traucētas mikrocirkulācijas dēļ un mikrotrombu veidošanos. Iznīcināšanas perēkļus ieskauj infiltrēti audi ar piogēna kapsulas veidošanos un granulāciju veidošanos. Parasti tas notiek pirmajās 2 abscesa veidošanās nedēļās, un pēc 4-5 nedēļām veidojas hronisks abscess. Sirds abscesi dažreiz ir vairāki, tie ir mazi - 1-1,5 cm, reti sasniedz 4-5 cm diametru.

Klīniskās izpausmes un diagnoze

Sirds abscesiem nav patognomonisku pazīmju. Slimības izpausmes sastāv no kopīgas iezīmes strutains iekaisums- drudzis, drebuļi, intoksikācijas pazīmes, leikocitoze, nobīde leikocītu formula pa kreisi, palielināts ESR, sirds disfunkcijas pazīmes, sirds mazspējas attīstība (tahikardija, aritmija, dažāda veida sirds trokšņi).

Tiek ņemtas vērā izmaiņas sirds slimību fiziskajās izpausmēs, kas bija pirms strutojoša iekaisuma pazīmju parādīšanās un sirds mazspējas pievienošanās. Var būt sākotnējās smagas strutainas slimības pazīmes, kuras pēc tam pavada sirds mazspējas izpausmes. Šis pacienta stāvoklis ļauj tikai aizdomas par sirds abscesu (strutojošu miokardītu).

Līdzīgi klīniskā aina, slimības gaita prasa lietošanu īpašas metodes pētījumiem. Sirds ultraskaņa, izmantojot barības vada sensorus un MRI, sniedz noteiktu informāciju par izmaiņām sirdī un palīdz vizualizēt izveidoto abscesu zonu. Šajā sakarā CT izšķirtspēja ir nepietiekama.Instrumentālo pētījumu rezultāti ļauj vienam vai otram aizdomas par sirds abscesu.

Ar konservatīvu sirds abscesa ārstēšanu mirstība sasniedz 100%. Operācijas indikācijas formulēja Yu.L. Ševčenko un SA Matvejevs (1996): "Ja ir pietiekami pamatotas aizdomas par abscesa veidošanos sirdī, ir absolūta indikācija ķirurģiskai ārstēšanai..."

Ārstēšana

Sirds abscesa pacientu ārstēšana tiek veikta sirds ķirurģijas klīnikās. Parasti diagnozes grūtību dēļ pacienti iepriekš ilgstoši saņem masīvu empīrisku antibiotiku terapiju.

Operācija tiek veikta mākslīgās asinsrites apstākļos, tiek izmantota labās puses anterolaterālā pieeja, jo pastāv strutojošu komplikāciju risks, kas saistīts ar sternotomiju. Sirds un asinsvadu dobumu dezinfekcijai tiek izmantota mākslīgā cirkulācija, perfūzātam tiek pievienota plaša spektra antibiotiku dienas deva. Strutojošu perēkļu sanāciju veic uz atvērtas sirds, mehāniski noņemot strutas, nekrotiskos audus, veģetāciju, strutojošus perēkļus mazgājot ar antiseptisku šķīdumu. Ultraskaņas kavitācija palielina sanitārijas efektivitāti.

Sirds abscesu prognoze vienmēr ir nopietna, pēcoperācijas mirstība sasniedz 30%.

Perikardīts- perikarda viscerālo un parietālo slāņu iekaisums.
Ir primārais un sekundārais perikardīts, kas rodas kā komplikācija patoloģiskie procesi miokardā, plaušās, pleirā, barības vadā un citos orgānos.
Atkarībā no īpašībām klīniskā gaita Ir akūts un hronisks perikardīts.

ETIOLOĢIJA UN PATOĢĒZE
Akūts perikardīts
Akūts perikarda iekaisums visbiežāk ir tuberkulozes izcelsmes, un tas notiek arī ar kolagenozi. IN ķirurģiskā prakse Biežāk sastopams sekundārais perikardīts, kas rodas ar smagām blakus esošo orgānu iekaisuma slimībām vai sepsi. Daudz retāk akūta perikardīta cēlonis ir trauma.
Akūtu perikardītu var iedalīt sausā (fibrinozā) un izsvīduma - serozā un strutojošā.
Primārais strutains perikardīts rodas perikarda infekcijas rezultātā brūču laikā (atvērtas brūces, operācijas), sekundārs - limfogēnas (pleiras empiēma, mediastinīts, subfrēnisks abscess utt.) vai hematogēnas (gripa, tīfs, tonsilīts, erysipelas, osteomielīts, septikopēmija utt.) līdz.
Serozs-fibrīnais eksudāts vispirms pārvēršas strutainā pūšanas laikā ar gāzes burbuļiem. Strutains eksudāts uzkrājas galvenokārt aiz sirds un šķērsvirziena deguna blakusdobumu. Palielinoties eksudātam, piepildās arī perikarda sānu daļa. Eksudāta daudzums svārstās no 100 g līdz 1 litram. Strutojošs perikardīts var rasties kā videnes iekaisuma, pleirīta, plaušu un barības vada audzēju komplikācija. Hematogēns perikardīts rodas ar osteomielītu, pneimokoku pneimoniju, difteriju utt.

Hronisks perikardīts
Pastāv hronisks eksudatīvs (efūzijas) un konstriktīvs (kompresīvs) perikardīts.

Hronisks eksudatīvs (efūzijas) perikardīts
Lielākā daļa kopīgs cēlonis Slimība ir reimatisms.
Parasti hronisks perikardīts ir akūta eksudatīvā perikardīta iznākums, retāk tam ir hroniska gaita jau no paša sākuma.
Hroniskam efūzijas perikardītam raksturīgs straujš perikarda parietālā slāņa sabiezējums, kurā notiek saistaudu deģenerācija, tas pielīp apkārtējiem audiem, kļūst stingrs un nesabrūk pēc atkārtotas eksudāta noņemšanas.

Visbiežāk sastopamie cēloņi ir tuberkuloze,
retāk nespecifiskas infekcijas slimības; perikardīts var attīstīties arī pēc krūškurvja traumas, ko pavada hemoperikarda veidošanās.
Bieži slimības cēlonis paliek neskaidrs.
Konstriktīvs perikardīts ir iepriekš pārciesta fibrīna, serozi-fibrīna vai strutojoša perikardīta pēdējā (sklerotiskā) stadija. Procesa pārejas uz produktīvo fāzi rezultātā hronisks iekaisums fibrīnas izmaiņas rodas perikarda parietālajos un viscerālajos slāņos. Tie sabiezē, aug kopā, zaudē elastību un bieži vien pārkaļķojas, perikarda dobums tiek izdzēsts. Lapu biezums var sasniegt 1,5–2,0 cm vai vairāk, veidojot biezas saistaudu bruņas, kas šķiedru audu progresīvās rievošanas dēļ saspiež sirdi (“bruņu sirds”). Perikarda saaugumi var vienmērīgi aptvert visas sirds daļas vai būt lokalizēti tikai virsotnes, atrioventrikulārās rievas vai dobās vēnas mutes zonā. Vienlaikus ar intraperikarda adhēziju notiek arī perikarda saķere ar apkārtējiem audiem, kas izraisa cicatricial mediastinoperikardīta attīstību.
Mediastinoperikarda saaugumi fiksē perikardu pie videnes pleiras, plaušām, ribām un mugurkaula, kas būtiski apgrūtina sirds darbu un noved pie vēl lielākas kompresijas.
Intra- un ekstraperikarda saaugumi, kas pastāvīgi izmaina cicatricial, pakāpeniski saspiež sirdi un dobās vēnas muti un novērš normālas sirds kontrakcijas. Lielākā mērā ar konstriktīvu perikardītu tiek traucēta sirds relaksācija diastola fāzē. Tas izraisa apgrūtinātu asins plūsmu uz sirds labo pusi, paaugstinātu venozo spiedienu un sistēmiskās asinsrites stagnācijas simptomu parādīšanos. Vairumā gadījumu konstriktīvā perikardīta gaita ir progresējoša. Pacientu stāvoklis pakāpeniski pasliktinās un laika gaitā viņi kļūst invalīdi. Miokardā un parenhīmas orgānos attīstās sekundāras neatgriezeniskas izmaiņas, un pacienti mirst no sirds vai aknu mazspējas.

KLĪNISKĀ ATTĒLS
Fibrīns (“sausais”) perikardīts
Šo perikardītu raksturo fibrīna nogulsnes uz perikarda viscerālajiem un parietālajiem slāņiem.
Slimība rodas ar nelielu un īslaicīgu ķermeņa temperatūras paaugstināšanos, sāpēm sirdī, kas pastiprinās ar dziļu iedvesmu; klepus; mērena tahikardija un ātra elpošana.
Galvenais fibrīna perikardīta simptoms ir perikarda berzes berze. Troksnis pēc būtības ir rupjš, sinhrons ar sirds kontrakcijām un pastiprinās, kad pacients noliecas uz priekšu. Atšķirībā no pleiras skaņām, aizturot elpu, tas nepazūd. Fonokardiogrammā perikarda berzes troksnis tiek reģistrēts abās sirds cikla fāzēs. Elektrokardiogramma atklāj S-T intervāla nobīdi uz augšu standarta un precordial I un II novadījumos un T viļņa deformāciju, kas norāda uz asinsrites traucējumiem miokarda subepikarda slāņos. Slimības iznākums ir labvēlīgs, bet akūts fibrīns perikardīts bieži ir citu slimības formu sākuma stadija.

Efūzijas perikardīts
Izsvīduma perikardīts parasti ietver serozu perikardītu un strutojošu perikardītu.
Serozs perikardīts kopā ar iekaisuma izmaiņām viscerālajā un parietālajā slānī raksturojas ar seroza vai serozi-fibrīna eksudāta veidošanos un uzkrāšanos perikarda dobumā.
Galvenie slimības simptomi ir sāpes sirdī un elpas trūkums. Sāpes ir akūtas, pieaug intensitāte, izstaro uz muguras un plecu zonu.
Sāpju dēļ pacients ieņem piespiedu stāvokli, kas ir noliekts uz priekšu. Barības vada saspiešanas rezultātā var rasties perikarda eksudāta recidivējoši un freniski nervi, apgrūtināta rīšana, žagas un aizsmakums. Pārbaudes laikā tiek atklāta mērena cianoze un starpribu telpu izspiedums sirds rajonā. Virsotnes sitiens ir novājināts vai nav taustāms. Kad perikardā uzkrājas ievērojams izsvīduma daudzums (vairāk nekā 300 ml), tiek novērota absolūtā sirds truluma paplašināšanās. Sirds skaņas kļūst apslāpētas, un var saglabāties perikarda berzes berze.
Rentgena un ultraskaņas izmeklējumos tiek konstatēta sirds ēnas izplešanās, kuras kontūras iegūst trīsstūrveida vai sfērisku formu, iekaisuma šķidruma uzkrāšanās perikarda dobumā un sirds kontūru mobilitātes samazināšanās. Uz elektrokardiogrammas, tai uzkrājoties, nosaka QRS kompleksa sprieguma samazināšanos, ST intervāla izmaiņas un T viļņa deformāciju.Laboratoriskie pētījumi atklāj neitrofilo leikocītu skaita palielināšanos un ESR palielināšanos. Akūta eksudatīvā, tai skaitā serozā, perikardīta gaita ir mazāk labvēlīga nekā fibrīna. Strauji uzkrājoties lielam eksudāta daudzumam perikarda dobumā, var veidoties smags sirds tamponādes attēls. Klīniski tas izpaužas kā pastiprināta tahikardija, pazemināts asinsspiediens, smaga cianoze, kakla vēnu pietūkums un palielinātas aknas.

Strutojošs perikardīts
Slimībai ir tādas pašas izpausmes kā jebkurai citai perikarda izsvīdumam. Tomēr strutojošā perikardīta gaita ir smagāka. Dominē intoksikācijas simptomi un smagi asinsrites traucējumi. Intermitējoša rakstura augsta temperatūra, smaguma sajūta un sāpes sirds rajonā, tahikardija, elpas trūkums, vispārējs vājums. Visbiežāk strutains perikardīts ir citas pamatslimības komplikācija, kas maskē tā klīnisko ainu. Strutainā eksudāta palielināšanās izraisa kompresijas simptomus ar sirdsdarbības traucējumiem. Parādās cianoze, asiņu stagnācija kakla vēnās un dažreiz aknu palielināšanās. Pulss ir mazs, ātrs, arteriālais spiediens kritieni. Sāpes parādās epigastrālajā reģionā, bieži vien kopā ar peritonismu.

Hronisks perikardīts
Biežākie slimības simptomi ir elpas trūkums, durošas sāpes sirdī un sirdsklauves. Pārbaudot pacientu, neliela cianoze, mērens sejas, kakla pietūkums, augšējās ekstremitātes, kakla vēnu pietūkums. Šie simptomi parādās pēc ilgas gulēšanas uz muguras. Šajā pozīcijā notiek lielāka augšējās dobās vēnas saspiešana. Virsotnes sitiens pazūd vai ir novājināts. Perkusijas nosaka ievērojamu sirds blāvības zonas paplašināšanos.
Sirds skaņas ir apslāpētas. Pacientiem parasti ir palielināts pulss. Sistēmiskais arteriālais spiediens samazinās, un venozais spiediens palielinās. Dažiem pacientiem ir aknu palielināšanās un neliels ascīts.
Rentgena un ultraskaņas izmeklējumi atklāj būtisku sirds ēnas paplašināšanos un sirds kontrakciju amplitūdas samazināšanos. Elektrokardiogramma parāda ventrikulārā kompleksa sprieguma samazināšanos. Slimības gaita ir remitējoša. Pasliktināšanās periodiem seko relatīvas labklājības periodi.
Paaugstināta sirdsdarbība, trulas aritmijas skaņas, tipiska EKG un vispārējas septiskas parādības liecina par strutojošu perikardītu. Dažreiz ir dzirdama perikarda berze. Ar lielu eksudāta daudzumu nevar noteikt sirdsdarbību. Ar mērķi diferenciāldiagnoze ar citām perikardīta formām tiek veiktas perikarda diagnostiskās punkcijas. Vispiemērotākās punkcijas ir Lerijs un Marfans. Punkcija tiek veikta no epigastriskā reģiona zem xiphoid procesa līdz perikardam.

Konstriktīvs (saspiežošs) perikardīts
Pacienti sūdzas par kompresijas sajūtu sirds rajonā, elpas trūkumu, vispārēju nespēku. Pārbaudot, tiek konstatēta mērena cianoze, sapenveida vēnu paplašināšanās, palielināts vēders (ascīts) un kāju pietūkums. Bieži vien tiek konstatēta starpribu telpu ievilkšana ventrikulārās sistoles laikā, kakla vēnu paplašināšanās un pulsācija, kas saistīta ar ekstraperikarda adhēziju klātbūtni pacientam. Pulss parasti ir vāja pildījuma un sasprindzinājuma, bieži paradoksāls: ieelpojot pulsa piepildījums samazinās, izelpojot palielinās. Tas norāda uz strauju labās sirds diastoliskā pildījuma samazināšanos. Pacientiem ir priekškambaru mirdzēšana. Sirds robežas, kā likums, netiek paplašinātas, virsotnes sitiens netiek atklāts. Sirds skaņas ir apslāpētas. Nav trokšņa. Aknas ir pārslogotas un ievērojami palielinātas. Ascīts tiek noteikts vēdera dobumā. Sistēmiskais asinsspiediens samazinās. Konstriktīvo perikardītu raksturo pastāvīgs venozā spiediena pieaugums, kura vērtība var sasniegt 300-400 mm ūdens staba. Bioķīmiskās asins analīzes nosaka kopējā proteīna satura samazināšanos asins plazmā līdz 20 g/l.
Rentgena izmeklēšanā sirdij ir normāli izmēri un skaidras kontūras. Pirmā arka gar sirds labo kontūru ir palielināta augšējās dobās vēnas izspieduma dēļ. Bieži vien perikardā ir kaļķu nogulsnes atsevišķu salu vai nepārtrauktas plāksnes veidā. Doplera ultraskaņa un rentgena kimogramma atklāj sirdsdarbības viļņu amplitūdas samazināšanos; Pleiras dobumos ir mērens izsvīdums. Elektrokardiogramma fiksē būtisku visu zobu sprieguma samazināšanos, negatīvs vilnis T.
Sirds ultraskaņas skenēšana atklāj dažāda biezuma perikarda saaugumus dažādās sirds daļās, pārkaļķošanās vietas miokarda, priekškambaru un sirds kambaru biezumā. Līdzīgus rezultātus iegūst ar datortomogrāfiju un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu. Konstriktīvo perikardītu raksturo sirds diastoliskā piepildījuma samazināšanās pazīmes: straujš un straujš intrakardiālā spiediena samazinājums diastoles sākumā, kam seko straujš pieaugums un “plato” veidošanās. 30-40 mm Hg. Art.
Diferenciāldiagnoze jāveic ar eksudatīvu perikardītu, sirds defektiem, miokardītu un ekstrakardiālām slimībām, ko pavada asinsrites dekompensācija saskaņā ar lielais aplis(portāla hipertensija, videnes audzēji).

ĀRSTĒŠANA
Akūts perikardīts
Akūtās slimības formās vairumā gadījumu konservatīva ārstēšana, izrakstīt pretsāpju līdzekļus un sirds zāles, plaša spektra antibiotikas, skābekļa terapiju un diurētiskos līdzekļus. Saskaņā ar indikācijām tiek veikta specifiska un nespecifiska pretiekaisuma terapija. Strutaina perikardīta un sirds tamponādes draudu gadījumā tiek veiktas perikarda punkcijas, lai evakuētu eksudātu un ievadītu antibakteriālas zāles. Parasti perikarda punkciju veic kreisajā kostoksifīda leņķī. Pēc infiltrācijas anestēzijaĀda un mīkstie audi tiek caurdurti 2,0-2,5 cm dziļumā, adata tiek virzīta gar krūšu kaula aizmugurējo malu par 3-5 cm un sasniedz perikardu. Pēc perikarda caurduršanas šļirces virzuli nedaudz izvelk, kontrolējot saturu. Ja atkārtotas punkcijas ir neefektīvas, tiek veikta perikardiotomija: pēc septītā piekrastes skrimšļa rezekcijas plaši tiek izoperēts perikarda parietālais slānis; strutas tiek aspirētas, perikarda dobums tiek mazgāts un drenēts.
Pat labvēlīgas strutojošā perikardīta gaitas gadījumos bieži tiek novērota pāreja uz hronisku slimības formu.

Hronisks perikardīts
Hroniska perikardīta ārstēšana ir ķirurģiska. Izvēles operācija ir starpsumma perikardiektomija, ko veic no gareniskās sternotomijas. Operācija sastāv no izmainītā perikarda radikālas noņemšanas. Lai to izdarītu, modificētie perikarda slāņi tiek atdalīti no kreisā kambara, sirds priekšējās virsmas un labā atriuma. Izolācija no aortas, plaušu artērijas un dobās vēnas mutes adhēzijas ir obligāta. Veicot operāciju, jāuzmanās, jo ir iespējama miokarda un koronāro artēriju savainojums. Savienojuma ar koronāro artēriju zonā ir pieļaujams atstāt pārkaļķota perikarda zonas izolētu salu veidā.
Radikālās perikardektomijas pozitīvā ietekme rodas tūlītējā pēcoperācijas periodā. Ilgtermiņā 90% operēto pacientu atgriežas normālā darba aktivitātē.

– infekciozs iekaisums sirds serozā membrāna, ko papildina strutainas izsvīduma veidošanās perikarda maisiņā. Strutains perikardīts rodas ar smagiem intoksikācijas simptomiem (drebuļi, drudzis, spēcīga svīšana, apetītes trūkums) un hemodinamikas traucējumiem (elpas trūkums, cianoze, sirdsklauves un sāpes sirdī). Strutaina perikardīta diagnoze tiek noteikta pēc rentgena izmeklēšanas, ehokardiogrāfijas un perikarda punkcijas. Strutaina perikardīta ārstēšana ietver antibiotiku terapiju, perikarda dobuma drenāžu vai perikardiektomiju.

Galvenā informācija

Strutains perikardīts ir bakteriāls eksudatīvs perikardīts, kam raksturīga strutojoša eksudāta uzkrāšanās perikarda maisiņā. Strutains perikardīts bieži ir sekundārs raksturs un sarežģī vairāku slimību gaitu kardioloģijā, pulmonoloģijā, gastroenteroloģijā un traumatoloģijā. Strutains perikardīts veido 7,4–8,8% no visiem perikardītiem. Šobrīd ievērojami samazinājusies saslimstība ar strutojošu perikardītu, kas galvenokārt skaidrojams ar plašo antibiotiku lietošanu. Tikmēr mirstība ar strutojošu perikardītu ir ārkārtīgi augsta.

Ar strutojošu perikardītu eksudāts var aizpildīt visu perikarda dobumu, bet biežāk tas veidojas vienā vai vairākās deguna blakusdobumos. Strutainā eksudāta daudzums perikardīta laikā var svārstīties no 100 ml līdz 1 litram.

Strutaina perikardīta cēloņi

Strutains perikardīts, kā likums, ir sekundārs raksturs un ir jebkuras lokalizācijas primārās infekcijas izplatīšanās sekas. Vairumā gadījumu strutains perikardīts attīstās pacientiem ar pleiras empīēmu, mediastinītu, pneimoniju, plaušu abscesu, subfrēnisko abscesu, miokardītu un infekciozu endokardītu. Šādos gadījumos notiek infekcijas izplatīšanās kontaktā uz perikardu no blakus esošajām anatomiskajām zonām.

Metastātisks (hematogēns un limfogēns) strutains perikardīts rodas pacientiem ar osteomielītu, peritonītu, erysipelas, tonsilītu, difteriju, odontogēnu mutes flegmonu, peritonsilāru abscesu, periodonta slimību, mīksto audu abscesu, sepsi. Dažu vīrusu infekciju (gripa, vējbakas, masalas) gadījumā organisma imūnbioloģiskās reaktivitātes samazināšanās izraisa bakteriāla infekcija un koku rakstura strutojoša perikardīta attīstība.

Strutojošs perikardīts var būt perikarda punkcijas, krūšu kurvja un sirds operāciju, šautu un durtu sirds brūču komplikācija. Literatūrā ir informācija par bakteriāla perikardīta rašanos uz mikotiskas etioloģijas vēdera aortas aneirismas fona, barības vada vēzi, Nissen fundoplikācijas operācijas, kuņģa rezekcijas u.c. rezultātā.

Saglabājas visizplatītākais patogēns, kas izraisa strutojošu perikardītu Staphylococcus aureus(22–31% gadījumu). Retāk sastopams streptokoku, pneimokoku, Proteus, enterokoku, Klebsiella, mikoplazmas, tuberkulozes mikrobaktērijas, gonokoku izraisīts strutojošs perikardīts. Starp anaerobajiem patogēniem tiek identificēti prevotella, peptostreptokoki, propiona pūtītes baktērijas utt.

Strutaina perikardīta patoģenēze

Perikardīta patomorfoloģiskās izmaiņas notiek fibrīna, seroza un strutaina iekaisuma stadijā. Ar mērenu eksudāciju tiek saglabāta perikarda lokšņu uzsūkšanas spēja, tāpēc perikarda izmaiņām raksturīga hiperēmija, mezotēlija pietūkums un lobīšanās, kā arī fibrīna zudums starp perikarda loksnēm. Mēģinot atdalīt perikardu no epikarda, fibrīnas saites rada "matainas" vai "villainas" sirds fenomenu.

Ar ievērojami izteiktiem eksudatīviem procesiem perikarda maisiņā vispirms uzkrājas serozs izsvīdums, kas satur fibrīna pārslas, desquamated mezotēliju un asins šūnas. Ja perikarda maisiņa saturs ir inficēts, strutojoša perikardīta stadijā, papildus tiek konstatēts izsvīdumā patogēni mikroorganismi, vienšūņi, sēnes utt.

Izsvīduma organizēšanas un sekojošās rētu veidošanās stadijā var rasties rētaudu pārkaļķošanās un pārkaulošanās, kas noved pie sirds imobilizācijas. Rētu izmaiņas var ietvert ne tikai perikardu un epikardu, bet dažreiz arī visu sirdi, izplatoties uz endokardiju (“bruņu sirdi”). Perikarda un epikarda slāņu rētas un pārkaļķošanās ierobežo sirds kontrakciju spēku un amplitūdu; šajos apstākļos sirds sūknēšanas funkcija tiek veikta tikai starpkambaru starpsienas kustību dēļ (konstriktīvs perikardīts).

Strutaina perikardīta simptomi

Strutainā perikardīta klīnikā dominējošie sindromi ir intoksikācija un smagi hemodinamikas traucējumi. Smago pacientu stāvokli pasliktina primārā infekcijas avota izpausmes.

Gandrīz visiem pacientiem ar strutojošu perikardītu ir drudžains drudzis, drebuļi, vispārējs vājums, adinamija, spēcīga svīšana un apetītes trūkums. Tā kā perikarda dobumā uzkrājas strutains eksudāts, rodas sirds disfunkcijas simptomi: cianoze, elpas trūkums, tahikardija, smaguma sajūtas un sāpes sirds rajonā. Sāpes var izstarot uz kreiso roku, atgādinot stenokardiju. Sāpīgs elpas trūkums liek pacientam ar strutojošu perikardītu ieņemt pussēdus pozu, kas atvieglo elpošanu.

Kompresijas sindroms, ko izraisa asinsvadu, trahejas un barības vada saspiešana, izpaužas kā kakla vēnu pietūkums, klepus un disfāgija. Venozās asinsrites obstrukciju pavada auksts laiks āda galva, kakls, rumpja augšdaļa, augšējās ekstremitātes.

Ar strutojošu perikardītu sirds tamponāde notiek agri, ko raksturo arteriāla hipotensija, venozā spiediena palielināšanās, izskats spiedošas sāpes sirdī, epigastrālajā reģionā, aknu palielināšanās un stipras sāpes, nāves baiļu sajūta. Ar sirds tamponādi kritisks sirds izsviedes samazināšanās izraisa cerebrovaskulārus traucējumus; šajā gadījumā tikai steidzami veikta perikarda dobuma izkraušana no eksudāta var glābt pacienta dzīvību. Sirds tamponādes biežums ar strutojošu perikardītu svārstās no 42 līdz 80%.

Strutaina perikardīta iznākums var būt adhezīvs vai šķiedrains perikardīts, kam nepieciešama perikardiektomija.

Strutaina perikardīta diagnostika

Pārbaudot pacientu ar strutojošu perikardītu, tiek atklāts priekšdziedzera virspusējo audu pietūkums, venozo pārklājumu tīkls uz krūtīm, sāpes epigastrālajā reģionā un palielinātas aknas. Auskultācija atklāj perikarda berzes berzi un apslāpētas sirds skaņas; perkusijas nosaka sirds blāvuma palielināšanās trīsstūra formā. Pulss ir ātrs, vājš, asinsspiediens pazeminās. Izmaiņas iekšā vispārīga analīze asinis raksturo smaga iekaisuma pazīmes - neitrofīlā leikocitoze, augsts ESR.

Strutaina perikardīta diagnozi beidzot apstiprina perikarda punkcija. Lai novērstu sirds bojājumus, punkcija tiek veikta ultraskaņas un elektrokardiogrammas kontrolē. Perkutānās perikardiocentēzes laikā tiek iegūts biezs, duļķains eksudāts, kas satur daudz neitrofilu leikocītu, fibrīnu, proteīnu un bieži vien baktērijas. Lai noskaidrotu strutojošā perikardīta etioloģiju, tiek veikta izsvīduma kultūras pārbaude.

Strutaina perikardīta diferenciāldiagnoze tiek veikta ar kreisās puses eksudatīvu pleirītu un sirds robežu paplašināšanos.

Strutaina perikardīta ārstēšana

Strutaina perikardīta ārstēšana tiek veikta specializētā sirds ķirurģijas slimnīcā. Akūtā fāzē tiek veikti konservatīvi pasākumi: antibiotikas tiek parakstītas, ņemot vērā patogēna jutīgumu, tiek veikta simptomātiska terapija (pretsāpju līdzekļi, sirds zāles, diurētiskie līdzekļi, skābekļa terapija).

Pacientiem ar strutojošu perikardītu tiek veiktas terapeitiskas punkcijas vai perkutāna perikarda drenāža, lai evakuētu strutojošu izsvīdumu. Kopā ar sistēmisku pretmikrobu terapiju tiek veikta antibiotiku un enzīmu (urokināzes, streptokināzes) intraperikarda ievadīšana.

Ja strutojoša perikardīta konservatīvai vadībai nav efekta, rodas jautājums ķirurģiskā drenāža- perikardiotomija, kas ļauj iztukšot perikarda dobumu no strutas. Ja ir blīvi saaugumi, lokāls strutains izsvīdums, atkārtota sirds tamponāde vai pastāvīga infekcija, indicēta perikardiektomija.

Strutaina perikardīta prognoze un profilakse

Ja nav īpašas ārstēšanas, strutains perikardīts 100% gadījumu izraisa nāvi sirds tamponādes un intoksikācijas dēļ. Strutaina perikardīta ārstēšana ar zālēm 66-82% gadījumu ir saistīta ar pacientu nāvi. Integrēta pieeja strutojoša perikardīta ārstēšanai specializētā sirds ķirurģijas slimnīcā var samazināt mirstības līmeni līdz 20-36%. Saistībā ar sekojošu konstriktīvu perikardītu nākotnē bieži attīstās sirds mazspēja. Pacientiem, kuriem ir strutojošs perikardīts, nepieciešama kardiologa un sirds ķirurga uzraudzība.

Strutaina perikardīta profilaksei nepieciešama slimību, ko sarežģī perikarda iekaisums (stenokardija, strutainas plaušu, pleiras, videnes slimības), profilakse un savlaicīga ārstēšana, atbilstība ķirurģijas tehniķi krūšu dobuma operāciju laikā pareiza sirds un perikarda brūču ārstēšana.

Perikardīta slimībai ir iekaisuma raksturs, kad tiek ietekmēts perikards, sirds serozais apvalks. Kā neatkarīga slimība perikardīts rodas reti, parasti tas ir citu slimību komplikācija. Ar perikardītu mainās perikarda struktūra un darbība, un tā dobumā bieži uzkrājas eksudāts - serozs vai strutains noslēpums.

Ir hroniskas un asas formas perikardīts. Atkarībā no perikardīta cēloņa tas var būt gan sauss, gan eksudatīvs - kad perikarda maisiņā uzkrājas šķidrums (eksudāts).

Kas notiek ar perikardītu?

Iekaisuma process perikardīta laikā ietekmē sirds serozo membrānu - serozs perikards, ieskaitot viscerālo plāksni un perikarda dobumu. Izmaiņas perikardā izpaužas kā paplašināšanās un palielināta caurlaidība asinsvadi, kā rezultātā rodas leikocītu infiltrācija un fibrīna nogulsnēšanās, turklāt saaugumi veidojas rētas, un perikarda slāņi pārkaļķojas un saspiež sirdi.

Perikardīta attīstības cēloņi

Perikardīta cēloņi var būt gan neinfekciozi, gan infekciozi.

Visbiežāk sastopamie perikardīta cēloņi ir: tuberkuloze Un reimatisms. Reimatiskais perikardīts bieži izraisa dažādu sirds slāņu, piemēram, miokarda un endokarda, bojājumus. Reimatiskas un īpaši tuberkulozes izcelsmes perikardīts ir infekciozi alerģiska procesa sekas. Dažreiz perikarda tuberkulozes bojājumi rodas, kad patogēni migrē no perēkļiem limfmezglos un plaušās pa limfas kanāliem.

Perikardīts var kļūt par sirds, infekcijas vai sistēmiskas slimības simptomu vai būt komplikācija, ko izraisa ievainojumi vai iekšējo orgānu patoloģijas.

Bieži vien perikardīts slimības klīniskajā attēlā ieņem īpašu nozīmi, atstājot citas tās izpausmes fonā.

Dažreiz perikardīts pacienta dzīves laikā netiek diagnosticēts vispār, un iepriekšējā perikardīta pazīmes tiek atklātas tikai autopsijā.

Perikardīts var rasties jebkurā vecumā, lai gan tas ir biežāk sastopams pieaugušajiem un gados vecākiem cilvēkiem. Sievietes no tā cieš biežāk nekā vīrieši.

Citi apstākļi, kas palielina perikarda attīstības risku:

Video par perikardītu:

Perikardīta klasifikācija

Perikardīta klasifikācija ir ļoti plaša un atkarīga no slimības cēloņiem, tās gaitas, atrašanās vietas un citiem faktoriem.

Notikuma dēļ:

• Primārais perikardīts, kas rodas pats par sevi, ir diezgan reti sastopams.
• Sekundārais perikardīts, kas ir dažādu krūškurvja un vēdera dobuma iekšējo orgānu, kā arī asins slimību komplikācija.

Atkarībā no iekaisuma procesa izplatības pakāpes:

• Ierobežots, lokalizēts tikai sirds pamatnē.
• Daļēji, kas ietver perikarda zonu.
• Difūzs perikardīts nozīmē visa sirds ārējā apvalka iesaistīšanos iekaisuma procesā.

Saskaņā ar klīniskajām pazīmēm:

• Akūts perikardīts, kas ātri attīstās un ilgst ne vairāk kā sešus mēnešus.
• Fibrīnaino (sauso) perikardītu raksturo fakts, ka fibrīns tiek nogulsnēts perikarda dobumā (veidojas “mataina sirds”). Tas ilgst 2-3 nedēļas, un pēc šī perioda tas vai nu sadzīst, vai deģenerējas adhezīvā vai izsvīduma perikardītā.
• Eksudatīvs (efūzijas) perikardīts ir nelabvēlīga iespēja, kad perikarda dobumā uzkrājas šķidrums.
• Hronisks perikardīts. Hronisks perikardīts attīstās diezgan lēni un ilgst vairāk nekā sešus mēnešus.

Pēc lokalizācijas:

• Ar hidroperikardu šķidrums uzkrājas perikarda dobumā, šī iespēja bieži ir sirds mazspējas komplikācija.
• Hemoperikarda gadījumā sirds traumu rezultātā asinis uzkrājas perikarda dobumā.
• Arī sirds un krūškurvja traumu gadījumā var rasties pneimoperikards - gaisa uzkrāšanās perikarda dobumā.

Pēc eksudāta rakstura:

• Serozs perikardīts.
• Strutojošs perikardīts.
• Hemorāģisks perikardīts.

Eksudatīvs perikardīts bieži izraisa serozu izsvīdumu, kas satur vairāk olbaltumvielu nekā transudāts hidroperikardā, un tam ir lielāks blīvums. Ar tuberkulozu, traumatisku un audzēju perikardītu, transmurālu miokarda infarktu un antikoagulantu lietošanas laikā Dresslera sindroma gadījumā tiek novērots hemorāģisks eksudāts. Vienmēr duļķainajā strutainajā izsvīdumā ir daudz fibrīna un neitrofilu. Atveseļošanās gaitā serozais eksudāts var pilnībā izzust.

Perikardīta etioloģiskā klasifikācija (pēc iemesliem):

• Infekcijas: baktēriju, vīrusu, sēnīšu, tuberkulozes un retāk citas infekcijas.
  Neinfekcioza izcelsme: audzēju metastāzes, retāk primārie audzēji, masīvi staru terapija un jonizējošo starojumu.
• Difūzi saistaudu bojājumi (akūts reimatiskais drudzis, sistēmiskā sarkanā vilkēde, multiplā skleroze).
• Hemorāģiskā diatēze un hemoblastoze (sistēmiskas asins slimības).
• Slimības, kas izraisa pamatīgus vielmaiņas traucējumus: amiloidoze, podagra, hroniska nieru mazspēja ar urēmiju.
• Sirds traumas, kas izraisīja perikarda vai miokarda bojājumu, perikarda ķirurģiska sadalīšana, pēcinfarkta Dreslera sindroms utt.
• Idiopātisks perikardīts.

Klīniski tiek uzskatītas par nozīmīgākajām perikardīta formām:

• labdabīgi akūti (nespecifiski);
• serozs vai strutains infekciozs perikardīts, kas rodas uz pleiras un plaušu slimību fona (hronisks bronhīts, pneimonija, pleiras empiēma, bronhektāzes);
• perikardīts, ko izraisa sistēmiskas saistaudu slimības, reimatisms, urēmija, sepse, audzēji.

Bet ierobežojošs ( spiedošs) un līmi ( lipīga) perikardīts bieži ir primāro perikardīta formu rezultāts. Dažreiz rupju rētaudu veidošanās un aktīva saauguma veidošanās, ko pastiprina kalcija sāļu nogulsnēšanās, izraisa īpašs nosacījums– “čaulas sirds”, kurā kambarus ir grūti piepildīt ar asinīm.

Dažreiz, biežāk ar ilgstošu slimības gaitu, veidojoties strutainam vai hemorāģiskam eksudātam, perikardā veidojas šķiedru audi, kā rezultātā perikarda slāņi aug kopā viens ar otru, un starp to un blakus esošajiem orgāniem parādās. saaugumi. Saauguma veidošanās process var izplatīties tālāk – uz nieru un dobuma vēnu mutēm, izraisot venozo stagnāciju un hronisku klīnisku ainu, kas atgādina labā kambara sirds mazspēju, taču tūska šeit rodas gan ķermeņa augšdaļā, gan apakšējā daļā.

Perikardīta simptomi

Sirds perikardīta galvenais simptoms ir sāpes sirdī, kas, kad fiziskā aktivitāte lai gan tas nav pastiprināts, tas arī netiek noņemts ar nitro narkotiku palīdzību. Sāpes pastiprinās ar dziļu un biežu elpošanu. Kad sirds maisiņā uzkrājas šķidrums, noliecoties uz priekšu, palielinās arī sāpes, un pacients sāk justies labāk sēdus stāvoklī.

Parasti sāpes pakāpeniski mazinās, pārvēršoties tikai par smaguma sajūtu krūtīs.

Tomēr perikardīta simptomi ir atšķirīgi atkarībā no slimības formas.

Sauss perikardīts

Šis perikardīta veids ir visizplatītākais, turklāt tas bieži vien ir sākotnējā stadija smagāku perikardīta formu attīstībā. Ar to uz perikarda tiek nogulsnēti fibrīna pavedieni, veidojas fibrīna eksudāts. Sausā perikardīta simptomi ir:

• vispārējs savārgums;
• svīšana;
• samazināta ēstgriba;
• zemas pakāpes drudzis;
• stipras, pastāvīgas sāpes krūtīs: durošas, sāpes vai dedzināšana;
• sāpes pastiprinās klepojot, ieelpojot, spiežot uz krūšu kaula un guļot uz kreisā sāna;
• sauss klepus.

Konstriktīvs perikardīts

Šī ir vissmagākā forma no šīs slimības. Ar to veidojas raupji rētaudi, kas izraisa paša perikarda izmēra samazināšanos un sabiezēšanu. Tas izraisa miokarda saspiešanu, kas nevar pilnībā izplesties un tā kambari nav pietiekami piepildīti. Ja slimība ievelkas, kalcijs sāk nogulsnēties perikardā, rodas sklerozes bojājumi miokardam un apkārtējiem orgāniem: pleirai, diafragmai, liesas un aknu kapsulām un citiem.

Konstriktīvs perikardīts ir sadalīts 4 posmos, kas izpaužas dažādos veidos:

• Slēpts posms, kas ilgst vairākus mēnešus un dažreiz gadus. Šajā laikā parādās atlikušie efekti, kas raksturīgi iepriekšējam eksudatīvam perikardītam.
• sākuma stadija kad izpaužas elpas trūkums, vispārējs vājums, tahikardija, dispepsija, smaguma sajūta labajā hipohondrijā. Kļūst manāms kakla vēnu pietūkums, kakla, sejas, ausu ādas cianoze un pietūkums.
• Izteikts posms kad akūta perikardīta simptomi kļūst smags vājums, pastiprināta cianoze un kakla un sejas pietūkums, stabils augstspiediena galvenajās vēnās, ascīts.
• Distrofiskā stadija, kurā novēro ķermeņa, sejas un ekstremitāšu pietūkumu, smagu izsīkumu, sirds ritma traucējumus un skeleta muskuļu atrofiju.

Eksudatīvs perikardīts

Bieži vien eksudatīvā perikardīta simptomi sākotnēji ir līdzīgi sausa perikardīta simptomiem. Sirds serozās membrānas asinsvadu caurlaidība palielinās uz perikarda iekaisuma procesa fona, kas izraisa eksudāta veidošanos un pakāpenisku uzkrāšanos. Ar šo formu perikardā var uzkrāties līdz 2 litriem eksudāta, kas neizbēgami noved pie nervu ceļu un orgānu, kas robežojas ar sirdi, saspiešanas.

Izsvīduma perikardīta simptomi ir šādi:

• rīšanas disfunkcija;
• sāpīgas sāpes krūtīs;
• kakla un sejas pietūkums;
• "riešanas" klepus;
• palielinās sirds mazspējas pazīmes;
• kakla vēnu pietūkums ieelpojot.

Perikardīta diagnostika

Lai noskaidrotu sākotnējo diagnozi, tiek noteikta pārbaude, tostarp:

• krūškurvja rentgens;
• vispārējā asins analīze.

Ar šo pētījumu palīdzību iespējams noteikt sirds lielumu un kontrakciju skaitu, identificēt iekaisuma procesa pazīmes. Ja ir aizdomas, ka perikardīts ir kļuvis par primārās slimības komplikāciju, tā identificēšanai tiek nozīmēti papildu izmeklējumi.

Ja ir aizdomas par perikardītu, diagnozei dažreiz nepieciešama perikarda punkcija, kurā adata tiek ievietota perikarda maisiņā, lai savāktu eksudātu, kas pēc tam tiek nosūtīts uz laboratoriju analīzei.

Ja rodas sāpes sirdī, jums ir jāsazinās ar ātro palīdzību vai vismaz jāapmeklē kardiologs, kurš veiks sākotnējo pārbaudi, izrakstīs pārbaudi un izvēlēsies ārstēšanas kursu.

• Infekciozās etioloģijas perikardīts tiek ārstēts galvenokārt ar pretvīrusu zālēm un antibiotikām.
• Ja perikardītu izraisa tuberkuloze, to ārstē specializētā TB slimnīcā.
• Autoimūnām un citām slimībām tiek veikta atbilstoša terapija.

Lai normalizētu pacienta stāvokli, ārsts izraksta pretsāpju līdzekļus un pretiekaisuma līdzekļus. Hroniska perikardīta gadījumā ir jānovērš tie faktori, kas provocē tā saasināšanos.

Perikardīta prognoze

Perikardīta sekas var izzust pēc dažām dienām, ja tiek veikta savlaicīga un pareiza ārstēšana. Bet ar strutojošu eksudatīvu perikardītu vai ļaundabīgu audzēju izraisītu slimību prognoze ir daudz nopietnāka, tā var būt dzīvībai bīstama.

Vai esat saskāries ar tādu slimību kā perikardīts? Pēc kādiem simptomiem un kā jūs to identificējāt? Kā tu spēji to izārstēt? Pastāstiet mums par to komentāros.