Hyaluronidáza je charakteristický enzým, ktorý vyvoláva nútenú biologickú degradáciu kyseliny hyalurónovej. Tak sa rozkladá na fragmenty s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktoré sú okamžite odstránené. IN Ľudské telo hyaluronidáza sa vyrába v malých množstvách. Reguluje rovnováhu vlastnej kyseliny hyalurónovej v spojivových tkanivách.

História hyaluronidázy

Pôsobenie hyaluronidázy je reverzibilné: so znížením jej koncentrácie sa obnoví viskozita kyseliny hyalurónovej.

Stewart a Duran-Reynolds zistili, že extrakt izolovaný z králičích semenníkov obsahuje faktor, ktorý zvyšuje prevalenciu vírusových agensov. Rovnaký faktor je prítomný v koži, obličkách a pečeni - epitelové orgány. Následne sa stala známou ako hyaluronidáza. Podieľa sa na obrovskom množstve biologických procesov, vrátane zmien, ktoré sú pozorované v matrici mimo buniek a lyzozómov počas nádorového a pravidelného delenia buniek.

Hyaluronidázy sú obrovskou bunkou enzýmov, ktoré sa nachádzajú v mnohých druhoch v telesných tekutinách a tkanivách.

Existuje mnoho kyslých gyroláz, ktoré pôsobia ako rôzne izoformy. Líšia sa elektroforetickou pohyblivosťou, ktorá závisí od obsahu kyseliny sialovej v nich. To všetko upriamilo pozornosť na tento výskum na rôzne formy hyaluronidáza v tekutinách a tkanivách ľudského tela. Okrem toho sa táto štúdia dotýka aj hľadania možných účastníkov N-glykolýzy v ľudských hyaluronidázach.

V kozmeteológii sa používa hyaluronidáza semenníkov, ktorá sa získava zo semenníkov veľkého rohatého zvieraťa. Vyrába sa vo forme prášku a pred použitím sa zriedi fyziologickým roztokom. Činidlo sa dodáva do ošetrovanej oblasti pomocou fonoforézy alebo injekcií. Už po 2 dňoch je možné vidieť plody.

Pred injekciami je povinný alergický test, pretože hyaluronizáda je exogénny proteín.

Výsledok testu je viditeľný okamžite.

Kyselina hyalurónová a hyaluronidáza

Spätná väzba na výplne vrátane kyseliny hyalurónovej sa môže objaviť v prvých dňoch a dokonca aj o rok neskôr. Teoreticky sa kyselina hyalurónová absorbuje po na dlhú dobu, ale niekedy sa to nestane.

V takýchto prípadoch sa hyaluronidáza používa na urýchlenie procesov vyriešenia a abstinenčného stavu.

Okrem toho sa používa na odstránenie nasledujúcich následkov nekvalitného vstrekovania plnív:

• množstvo infekčných chorôb;
• kŕčovité množstvo gélu;
• extra alebo nie celkom hlboké vloženie ihly;
• neprirodzený odtieň pokožky;
• migračné správanie gélu;
• nesúlad hustoty činidla s injekčnou zónou.

Korekciu výplňami s kyselinou hyalurónovou po ošetrení hyaluronidázou možno vykonať najskôr po polmesiaci. V opačnom prípade bude účinok malý.

Časový interval medzi zavedením hyaluróna a hyaluronidázy nie je dôležitý. Najdôležitejšie je venovať pozornosť:

• koncentrácia;
• hustota;
• objem.

Je potrebné pripomenúť, že niektoré typy výplní sú vďaka svojmu zloženiu dosť náchylné na hyaluronidázu ako iné. V každom prípade je potrebný osobný prístup, a to aj v oblasti podávania liekov. Napríklad pri vytváraní papulov veľkých rozmerov by sa liek mal vstreknúť do stredu formácie v najmenšom objeme.

Procedúra na zavedenie hyaluronidázy sa začína zhodnotením stavu pacienta, ktoré vychádza z vyšetrenia a zozbieranej anamnézy.

Potom sa určí liečba a prediskutujú sa možné možnosti. vedľajšie účinky. Potom sa odfotografuje ošetrovaná oblasť. Hyaláza sa zvyčajne podáva injekčne ihlou. Táto metóda je najvýhodnejšia.

Indikácie

V oblasti ošetrenia sa okrem resorpcie a vylučovania kyseliny hyalurónovej používajú produkty s hyaluronizádou na:

• jazvy po operáciách, zraneniach a popáleninách;
• kontakty a stuhnutosť;
• vredy a nehojace sa rany;
• modriny mäkkých tkanív;
• osteoartrózy;
• komplexné lézie bedrového disku;
• ankylozujúca spondylitída;
• sklerodermia;
• chronická tendovaginitída.

Okrem toho je pri príprave opodstatnená terapia hyalázovými prípravkami plastická operácia.

Kontraindikácie

Okrem alergickej intolerancie je hyaluronidáza kontraindikovaná pri nasledujúcich ochoreniach:

• zhubné novotvary;
• zápalové a infekčné ochorenia;
• krvácanie v nasolabiálnych záhyboch;
• tehotenstva a laktácie.

Takýto enzým sa často kombinuje s akýmikoľvek liekmi, aby sa lepšie vstrebali. Avšak mnohé antihistaminiká a hormonálne činidlá znižujú účinnosť hyaluronidázy.

Nežiaduce príznaky

Rovnako ako iné lieky, hyaluronidáza má svoje vlastné vedľajšie účinky:

• zvracať;
• závraty;
• zimnica;
• zníženie krvného tlaku;
• nevoľnosť;
• ventrikulárna fibrilácia alebo tachykardia - k tomu dochádza najmä pri predávkovaní enzýmom.

Vo všeobecnosti sú dôsledky viditeľné len zriedka. Alergická reakcia po podaní hyaluronidázy môže byť dosť závažná. Existuje dokonca riziko anafylaxie. Hoci takéto účinky sú zriedkavé. V oblasti vpichu môže dôjsť k opuchu a začervenaniu.

Povinné je dodržiavanie dostatočnej dávky hyaluronidázy.

Pretože odstránenie príliš veľkého množstva kyseliny hyalurónovej s úlohou iba znížiť jej množstvo povedie k dodatočným nákladom. Osobitná pozornosť sa venuje sterilite zavedenia ihly do kože, inak môžu byť následky vo forme infekcie. To je dôvod, prečo je potrebné aplikovať len na profesionálnych kozmetológov, potom budú dôsledky minimálne.

Hyaluronidáza a Tyndallov efekt

Okrem toho, že keď sa vstrekne kyselina hyalurónová, nepríjemné vedľajšie príznaky Existuje aj Tyndallov efekt. Najčastejšie sa vyskytuje u ľudí s citlivou a tenkou pokožkou.

Výplne sa vstrekujú nielen na omladenie pokožky, ale aj na jej zdravý odtieň. Po povrchovej injekcii môže koža získať modrú, červenkastú alebo žltkastú farbu. V tomto prípade sa hyaluronidáza môže podávať viac ako raz, ale nie viac ako raz za pár týždňov. Sekundárny kurz je potrebný, keď existujú vážne kožné lézie, ktoré nemožno odstrániť v jednom sedení.

Hyaluronidáza pôsobí iba na biologicky odbúrateľné plnivá používané v oblasti kozmetológie. A plnivá na báze polyakrylamidového gélu a silikónu sa nedajú odstrániť touto metódou, iba chirurgicky.

Krém s hyaluronidázou

Tento krém zlepšuje elasticitu hladkosti pokožky, zlepšuje stav pokožky a zabraňuje tvorbe vrások. Podporuje tiež prenikanie biologicky aktívnych látok do hlbokých vrstiev epidermy.

Krém s takýmto enzýmom ako hlavnou zložkou posilňuje regeneračné procesy v pokožke a blokuje jeden z hlavných mechanizmov vyblednutia, ktorý je spojený s polymerizáciou kyseliny hyalurónovej.

Okrem hyaluronidázy obsahuje krém množstvo užitočných látok. Napríklad oleje, propolis, glycerín, anorganické soli atď. Ako želé tvoriaci základ sa používa špeciálny gél, ktorý je schválený na použitie v kozmeteológii a prešiel špeciálnym spracovaním.

Krém s hyaluronizádou neobsahuje antibiotiká a syntetické bakteriostatiká, ktoré sa v prírode nenachádzajú.

Kvalitu všetkých zložiek, ktoré krém obsahuje, potvrdzujú špeciálne testy, ktoré simulujú aktivitu kožných enzýmov.

Tento krém sa ľahko a rýchlo vstrebáva do pokožky, pričom si zachováva svoj prirodzený zákal. Vďaka tomu, že krém je vyrobený metódou za studena, sú v ňom zachované všetky biologicky aktívne zložky.

Biorevitalizácia a kontúrovanie by sa mali vykonávať iba na dôveryhodných klinikách s profesionálnymi kozmetológmi, ktorí dodržiavajú všetky preventívne opatrenia. To isté platí pre elimináciu negatívnych dôsledkov zavedenia kyseliny hyalurónovej pomocou hyaluronidázy. Nemali by ste to robiť sami, je lepšie kontaktovať špecialistu. Iba odborník vyberie správne dávkovanie a vypočíta všetky nuansy postupu.

Plnivá kyseliny hyalurónovej zahustené zosieťovaným polymérom sú široko používané v estetickej medicíne. Kyselina hyalurónová sa považuje za bezpečnú výplň, ale napriek tomu môže spôsobiť vedľajšie účinky, vrátane nadmernej korekcie, infekcie a granulómu.

Na elimináciu týchto účinkov sa používa hyaluronidáza, ktorá zároveň znižuje riziko nekrózy kože. Článok predstavuje detailné informácie o každom z týchto vedľajších účinkov a ako ich odstrániť hyaluronidázou.

Ako hyaluronidáza pomáha vyrovnať sa s komplikáciami po zavedení kyseliny hyalurónovej

Hyaluronidáza je enzým, ktorý špecificky rozkladá polyméry kyseliny hyalurónovej. V minulosti bola široko používaná na boj proti celulitídovej fibróze a v poslednej dobe na odbúravanie nadbytočných výplní kyseliny hyalurónovej alebo granulómov.

Použitie hyaluronidázy v kozmeteológii je jednoduché a spočíva v vstreknutí sterilného roztoku hyaluronidázového prášku presne do problémovej oblasti.

Pred každou injekciou je potrebné vykonať alergický test, pretože hyaluronidáza je enzým, exogénny proteín. Výsledky takéhoto postupu sú významné a okamžite viditeľné.

Hyaluronidáza:

• ako môže hyaluronidáza pomôcť pri liečbe granulómu;
• použitie hyaluronidázy na liečbu pooperačnej fibrózy;
• hyaluronidáza na odstránenie nadbytočných výplní kyseliny hyalurónovej;
• zavedenie hyaluronidázy v prípade efektu Tendal;
• detekčné testy Alergická reakcia pre hyaluronidázu.

Ako môže hyaluronidáza pomôcť pri liečbe granulómu

Kyselina hyalurónová je polymér tvorený tisíckami zlúčenín zvyškov N-acetylglukózamínu a kyseliny glukurónovej, čo je heteropolysacharid. Kyselina hyalurónová sa zvyčajne používa v zosieťovanej forme a na účely úpravy objemu tváre, pier, rúk a tela.

Akýkoľvek nadbytok tejto látky vedie k neestetickým výsledkom, ktoré však, našťastie, v priebehu niekoľkých mesiacov čoskoro vymiznú vďaka aktivite prirodzených hyaluronidázových enzýmov.

Kyselina hyalurónová je prírodný polymér, ktorý je vo veľkom množstve prítomný v ľudských tkanivách, najmä v koži, takže vo väčšine prípadov ju telo nerozozná ako cudzie teleso.

Pravda, v niektorých prípadoch telo považuje vstreknutú kyselinu hyalurónovú (alebo jej nečistoty) za cudzie molekuly a môže spustiť imunitnú reakciu, ktorá môže nastať aj po niekoľkých rokoch, ako granulóm (začervenaný opuchnutý útvar). V tomto prípade sa objavia príznaky zápalu (začervenanie, opuch, zápal, horúčka), ktoré dlho nezmiznú. Granulóm môže existovať dlho pred prirodzenou resorpciou alebo chirurgickým odstránením.

Natívna hyaluronidáza nachádzajúca sa v derme niekedy nemá prístup k tejto kyseline hyalurónovej, ktorá je považovaná za cudzie teleso, takže množstvo kyseliny sa pomaly znižuje zápalovými procesmi a bakteriofágmi.

Hyaluronidáza je schopná „rozrezať“ dlhý polymér kyseliny hyalurónovej na oligoméry, ktoré imunitný systém nevníma ako cudzie telesá. Stojí za zmienku, že hyaluronidáza nepomáha v prípadoch nadmerných injekcií iných molekúl (kyselina polyoxypropiónová, kolagén, silikón) alebo v prípadoch imunitné reakcie pre tieto látky.

Spravidla hyaluronidáza v lyofilizovanej forme, 1500 jednotiek. zmiešané so sterilným fyziologickým roztokom. Látka neobsahuje konzervačné látky a musí sa použiť ihneď po rozpustení.

Použitie hyaluronidázy na liečbu pooperačnej fibrózy

Hyaluronidáza sa v minulosti používala na liečbu fibróznej celulitídy. Autori zistili, že skorá injekcia hyaluronidázy môže znížiť fibrózu a edém po lipoplastike prsníka alebo dvojitej brady u mužov.

Lipoplastika prsníka a brady často spôsobuje silnú fibrotickú reakciu, ktorá mizne na dlhší čas, niekedy aj na niekoľko mesiacov. Injekcia hyaluronidázy môže tiež výrazne znížiť alebo úplne odstrániť pooperačnú fibrózu v priebehu niekoľkých dní.

Bezprostredne po injekcii sa vykoná masáž, aby sa látka lepšie rozložila. Počas masáže môže lekár pocítiť okamžitý pokles fibrózy. Pred injekciou hyaluronidázy je potrebné absolvovať test na alergiu.

Hyaluronidáza na odstránenie nadbytočných výplní kyseliny hyalurónovej

Hyaluronidázové injekcie úspešne a rýchlo rozkladajú akúkoľvek zosieťovanú kyselinu hyalurónovú. Nezáleží na tom, koľko času uplynulo medzi injekciou kyseliny hyalurónovej a injekciou hyaluronidázy, pretože tá je schopná kyselinu hyalurónovú zničiť aj po niekoľkých rokoch svojho pobytu v tele.

Hlavným problémom je výpočet objemu a koncentrácie hyaluronidázy, ktorá je potrebná len na rozpustenie prebytočnej kyseliny, aby nepoškodila molekuly mimo injekčnej zóny. Žiaľ, v tejto otázke sa zatiaľ nedosiahol konsenzus.

Zavedenie hyaluronidázy v prípade Tendal efektu

Povrchové injekcie kyseliny hyalurónovej môžu dodať koži okolo celého miesta vpichu iný odtieň (najčastejšie belavý) ako na zvyšku kože. Výsledok prvej injekcie hyaluronidázy je v takýchto prípadoch viditeľný už 30 minút po povrchovej injekcii.

Nie je známe, kedy je možné podať druhú korekčnú injekciu, autori sa domnievajú, že medzi injekciou hyaluronidázy a zavedením nového implantátu kyseliny hyalurónovej by mal uplynúť aspoň týždeň. V tomto prípade, rovnako ako v predchádzajúcich prípadoch, by sa mal pred injekciou hyaluronidázy vykonať test alergickej reakcie.

Testy na zistenie alergickej reakcie na hyaluronidázu

U väčšiny pacientov nastáva alergická reakcia po injekcii hyaluronidázy v minulosti, čo umožňuje vyvinúť citlivosť na prípravok kyseliny hyalurónovej a prejaviť sa po následných injekciách. Napriek tomu je teoreticky možné, že sa pri prvej injekcii vyskytne akákoľvek alergia, preto je potrebné pred každou injekciou hyaluronidázy vykonať test.

Po opakovaných subkutánnych injekciách hyaluronidázy sa môžu objaviť alergické reakcie vo forme veľkých opuchnutých červenkastých škvŕn, ktoré svrbia. Po niekoľkých dňoch zmiznú bez akejkoľvek liečby.

Počas aktívnej alergickej reakcie sa môže použiť aj lokálny kortikosteroidný krém. V prípade alergických reakcií by sa malo používanie hyaluronidázy v budúcnosti prerušiť.

Intradermálny alergický test:

1500 jednotiek hyaluronidáza zriedená v 8-10 ml soľný roztok takže každý ml roztoku obsahuje 150 jednotiek. hyaluronidáza. Potom sa 0,1 ml tohto slabého roztoku vstrekne subkutánne do predlaktia.

Pacient musí byť na klinike asi hodinu. Akákoľvek reakcia (svrbenie, opuch, začervenanie) v mieste vpichu sa považuje za alergickú, čo znamená, že pacient je kontraindikovaný pri liečbe hyaluronidázou. Takýto test sa musí vykonať pred injekciou hyaluronidázy každému pacientovi!

Alergické reakcie sú rozdelené do niekoľkých typov: - reakcie z precitlivenosti, ktoré sa objavia okamžite ( anafylaktický šok), stredná (prejaví sa po niekoľkých hodinách) alebo neskorá (prejaví sa v období od 2 dní do niekoľkých týždňov po injekcii).

Typ reakcie: edém, vyrážka, svrbenie, bolesť, dýchacie ťažkosti, nevoľnosť, vracanie, hypotenzia – vyžaduje okamžitú lekárske ošetrenie. Po intravaskulárnej injekcii sa zvyčajne objavia okamžité reakcie, ako je anafylaktický šok, vyrážka a dýchacie ťažkosti.

Klinické príznaky alergických reakcií sa účinne liečia injekciami kortikosteroidov, niekedy epinefrínom a antihistaminikami. Príznaky nízkeho krvného tlaku sa liečia liekmi, ktoré krvný tlak zvyšujú.

Pri správnom a rozumnom používaní teda hyaluronidáza mnohé účinne pomáha eliminovať Negatívne dôsledky injekcie kyseliny hyalurónovej.

Jedna z najnovších medicínskych noviniek na portáli Pubmed je venovaná alergickej reakcii na zavedenie hyaluronidázy.

Zatvorené lekárske portály pre lekárov sa pravidelne objavujú otázky: „Pomôžte mi zriediť hyaluronidázu, prvýkrát som pichol, čo mám robiť?“

Skúsení súdruhovia hovoria znova a znova, ale vždy sa nájdu nezrovnalosti.

Rozhodli sme sa preveriť, či sa v spore rodí pravda, a zhromaždili sme okrúhly stôl, kde sme popredným odborníkom z odvetvia položili nepríjemné a najčastejšie kladené otázky a požiadali sme ich, aby vyjadrili svoj odborný názor na popularitu tohto enzýmu a jeho bezpečnosť pre pacient.

Klinický prípad

Kyselina hyalurónová (HA) je biokompatibilná, ľahko sa používa a je reverzibilná.

Zatiaľ čo HA plnivá sú všeobecne považované za bezpečné, môžu sa vyskytnúť určité komplikácie. V súčasnosti sa hyaluronidáza používa s porušením návodu na použitie na nápravu komplikácií so zavedením HA.

Bola prijatá 41-ročná žena s diagnózou „fokálne erytematózne škvrny“ v mieste vpichu hyaluronidázy. Liečivo sa zaviedlo na odstránenie prebytočného plniva HA.

Ohnisková lézia na koži trvala sedem dní. Histopatologické štúdie sú nešpecifické. Intradermálny kožný test potvrdil alergickú reakciu na hyaluronidázu. Vedľajšie účinky hyaluronidázy sú zriedkavé, najčastejšími prípadmi sú lokálne reakcie v miestach vpichu. Alergia na hyaluronidázu by mala byť zahrnutá do diferenciálnej diagnózy, keď sa po podaní hyaluronidázy pozoruje fokálny erytém a edém.

Čoraz častejšie hovoríme o vytváraní protokolov a praktické rady pre začiatočníkov v oblasti práce s komplikáciami a nežiaducimi udalosťami. Vytvorenie takýchto algoritmov je možné až po zhromaždení a analýze dlhoročných skúseností odborníkov.

Odborníci nášho okrúhleho stola sú špecialisti s medzinárodným menom a dlhoročnou praxou. Poďme si ich predstaviť:

Atamanov Vasilij Viktorovič,
Vedúci Katedry rekonštrukčných a plastická operácia FGAU NF IRTC "Mikrochirurgia oka" pomenovaná po A.I. Akademik Fedorov S. N., Novosibirsk.

Zhivotkova Jekaterina Yurievna,
kozmetička, tvorkyňa uzavretej odbornej komunity „Secret, Doctors only“, blogerka.

Morozová Irina Grigorievna,
dermatovenerológ, kozmetológ, hlavný lekár centrum injekčnej kozmetológie "Harmónia krásy", Dnepropetrovsk, autor siedmich vedeckých prác o probléme liečby hypertrofických a keloidných jaziev.

Pirus Vladimir Petrovič,
plastický chirurg, chirurg najvyššej kategórie, riadny člen Celoukrajinskej asociácie plastických, rekonštrukčných a estetických chirurgov (UAPRES), riadny člen preventívnej a anti-agingovej medicíny (APAM), medzinárodne certifikovaný tréner Allergan v botuloterapii a kontúrovaní .

Reznik Anna Vjačeslavovna,
dermatológ, kozmetológ, ANO "Poliklinika petrohradského metra", Petrohrad.

Turkevič Alexander Jurijevič,
dermatovenerológ, onkológ, kmn, docent na LNMU, profesor na Univerzite v Ríme „G. Marconi“, člen EADV, ČADV, ISD, WHA, UADVK, predseda European Guidelines Committee for Dermatovenereology WHA, recenzent „Dermatological Therapy“, člen redakčných rád „Czech Journal of Dermatovenereology“, „Egyptian Journal of Dermatovenerológia", "Journal of Global Dermatology", vedecký riaditeľ kongresu Estetická akadémia.

Najviac sme sa pýtali uznávaných odborníkov FAQ a dostali najúprimnejšie odpovede na základe:

• nahromadené teoretické vedomosti;
• praktická skúsenosť;
• ich chyby.

Toto nie je súbor pravidiel, nie návod na konanie, je to najcennejšie a najdrahšie v medicíne - osobná skúsenosť znásobené vedomosťami.

Ďakujem vám, milí odborníci, že ste sa tak úprimne podelili o svoje poznatky.

Začnime náš okrúhly stôl.

Ako často používate hyaluronidázu vo svojej praxi?

Atamanov V .: Longidazu používam hlavne 3000 IU v 2 ml riedení. Používam ju pomerne zriedkavo, pretože vo svojej praxi sa málokedy stretávam s hyperefektom pri zavedení kyseliny hyalurónovej. Raz za dva mesiace injekcie u pacientov, ktorí aplikovali s neuspokojivými výsledkami. Za posledných päť rokov približne 25-30 prípadov injekcií.

Zhivotkova E.: Zriedkavo.

Morozova I.: Hyaluronidázu používam asi 12 rokov, skôr na liečbu jaziev a teraz kolegovia posielajú pacientov na korekciu komplikácií výplní kyselinou hyalurónovou. Ako často? Dve až štyri fľaše za mesiac. Longidaza sa mi páči viac, keďže u nás je registrovaná ako droga a je na nej menej opuchov.

Pirus V.: Hyaluronidázu používam pravidelne, cca 3-7 pacientov týždenne. Hlavne Longidaz. Mnohí kozmetológovia odporúčajú pacientov s komplikáciami; Používam ho aj na liečbu fibrózy po liposukcii, hypertrofických jaziev.

Reznik A.: Posledné 2-3 roky používam hyaluronidázu častejšie ako predtým. Navyše nie na liečbu hyperkorekcie v dôsledku kontúrovania, ale na liečbu oneskorených edémov a iných prejavov RGZT.

V poslednej dobe sa čoraz častejšie vyskytujú prípady hypersenzitívnych reakcií oneskoreného typu na predtým zavedené (niekedy pred niekoľkými mesiacmi) hyalurónové výplne. Vo väčšine prípadov sa tento problém dá vyriešiť až po odstránení plniva zavedením hyaluronidázy.

Turkevič A.: Takmer všetky skúsenosti sú nápravou komplikácií iných ľudí. Asi sto prípadov nadmernej korekcie a niekoľko desiatok - v súvislosti s takými komplikáciami, ako je vývoj alebo riziko vzniku nekrózy.

Aké anatomické zóny v praxi kozmetičky najčastejšie vyžadujú korekciu hyaluronidázou?

Atamanov V.: Z anatomických zón z hľadiska hyperefektu je na prvom mieste periorbitálna oblasť, nazolakrimálne a nazobukálne ryhy, na druhom hyperefekty na krku (Venušine krúžky) a na treťom mieste nosoústne ryhy.

Zhivotkova E.: Tyndallov efekt pri korekcii nazolakrimálneho sulcus, hyperkorekcia pier. Ischémia alebo oklúzia cievy, bez ohľadu na zónu.

Morozova I.: Infraorbitálne, nasolabiálne oblasti, pery, medzi obočím, ale aj iné oblasti s hyperkorekciou alebo komplikáciami, ktoré vyžadujú čiastočnú alebo úplnú elimináciu výplne. V posledných rokoch sa častejšie vyskytujú prípady komplikácií imunitnej a infekčnej povahy, ako aj kompresia a embólia krvných ciev, ktoré si vyžadujú urgentné odstránenie výplne.

Pirus V.: Nasolacrimálne ryhy, pery, nasolabiálne oblasti.

Reznik A.: Neviem určiť najčastejšie zóny. Sú to akékoľvek zóny, do ktorých bolo zavedené buď plnivo alebo biorevitalizant so zosieťovanou kyselinou hyalurónovou.

Turkevich A.: Pery a infraorbitálna oblasť.

Stretli ste sa s nejakými nepriaznivými účinkami na zavedenie hyaluronidázy?

Atamanov V.: V minulosti, asi pred 13-15 rokmi, som sa raz pri práci v oblasti viečok stretol s alergickou reakciou na lidázu. Reakcia sa prejavila jasným opuchom očných viečok. Odvtedy používam Longidazu. Alergické reakcie som naň nezažila.

Zhivotkova E.: Nie, čo samozrejme hovorí o malých skúsenostiach s hyaluronidázou.

Morozova I.: Áno, za 12 rokov užívania Longidazy som zaznamenala tri prípady alergickej reakcie, ktorá sa prejavila vo forme hyperémie, opuchu a svrbenia v oblasti vpichu.

Pirus V.: Výrazný edém, menej ako 5 %. Veľmi zriedkavo - suchá koža v oblasti injekcie. Quinckeho edém sa pri použití hyaluronidázy nevyskytol.

Reznik A.: Áno, stretol som sa s predĺženým (niekoľko dní) opuchom v oblasti injekcie hyaluronidázy.

Turkevich A.: Po celú dobu - raz došlo k alergickej reakcii. Prestal s dexametazónom. Potom - úvod len s dexametazónom.

Hlavná otázka znie: pridávate dexametazón do zriedeného lieku? Áno, nie, prečo?

Atamanov V.: Nepridávam. Antialergická aktivita 4-6 mg (Návod na použitie). Pri nižšom dávkovaní je neúčinný a Longidase pripravíme zavedením 1–2 ml NaCL. Pridanie dexametazónu je porušením návodu na použitie lieku Longidaza. Áno, a reakcie sú nepravdepodobné, podľa svetových štatistík pre 2000 prípadov, jeden prípad alergickej reakcie na hyaluronidázu.

Živetková E.: Nie. Pokyny na chov "Longidase" a dexametazónový dezinfiltrát neobsahujú. Ako to zapísať do anamnézy? Na základe odporúčaní kolegov?

Morozova I.: Budem citovať slová E. C. Lamberta: „Sú pacienti, ktorým sa nedá pomôcť, ale nie sú takí pacienti, ktorým sa nedá ublížiť.“

Kolegovia využívajú viacero možností na zavedenie hyaluronidázy a dexametazónu a ku každej možnosti vyjadrím svoj názor.

1. Keď sa hyaluronidáza a dexametazón zmiešajú v jednej injekčnej striekačke.

Je nemožné miešať lieky v jednej injekčnej striekačke.

Toxické účinky liekov sú často spojené so vzájomnou interakciou liekov. Možnosť fyzickej resp chemická interakcia robí mnohé liečivé látky nekompatibilnými, ich súčasné podávanie vedie k inaktivácii alebo tvorbe toxických zlúčenín. E. Ariens, A. Simonis (1977), Watkins V. S. a kol. (1997) klasifikujú interakciu lieky pre konečný výsledok kvality:

• interakcia liekov vedúca k patologickým reakciám (k nežiaducim reakciám liekov) - nadmerný terapeutický účinok, toxický účinok, oslabenie alebo eliminácia terapeutický účinok lieky;
• interakcia liečiv vedúca k požadovanému terapeutickému výsledku (zvýšenie terapeutického alebo oslabenia). toxické pôsobenie alebo iné vedľajšie účinky).
• Ak nie klinický výskum o účinku zmesi týchto liekov na ľudský organizmus, neexistuje hodnotenie bezpečnosti, účinnosti, pomerov, dávok, potom sa to nedá.

Táto dávka dexametazónu stačí len na zdanlivé upokojenie lekára.

Dávka hormónu v 0,1 ml je 0,4 mg, čo je príliš málo na potlačenie anafylaxie, ak sa u tohto pacienta rozvinie, pretože na úľavu je potrebných asi 10-15 mg.

3. Keď sa vykonáva každé použitie hyaluronidázy intramuskulárna injekcia dexametazón v dávke 4 až 8 mg.

Anafylaktická reakcia sa často rozvinie, keď sú predpísané antibiotiká, lokálne anestetiká, látky nepriepustné pre žiarenie (Leape L. L. et al. 1999). Ale takmer každý liek môže spôsobiť jeden zo štyroch typov alergických reakcií alebo ich kombináciu.

Existujú prípady alergickej reakcie aj na fyziologický roztok.

Ukazuje sa, že by sme sa mali báť nielen hyaluronidázy, ale pre úplné zabezpečenie proti alergickej reakcii je potrebné, aby si pacienti pred užitím akéhokoľvek lieku vstrekli 4–8 mg dexametazónu? O pár rokov vychováme generáciu cushingoidov, no bez rizika alergických reakcií, presnejšie úplne bez imunitných reakcií, alebo bez imunity samotnej.

Nepoužívam dexametazón s injekciami hyaluronidázy, Longidase, lidokaínu atď.

Pirus V.: Nikdy nepridávam dexametazón. Verím, že alergická reakcia je predovšetkým generalizovaná reakcia. imunitný systém. Miestna správa nie je výhodná. Uprednostňujem injekciu dexametazónu IM a len v prípade alergickej reakcie. Pacienta vždy polhodinu alebo hodinu pozorujem a až potom ma pustí domov. Dexametazón je v čase zákroku vždy pri mne a radšej pacienta poučím a dám so sebou injekčnú striekačku a ampulku dexametazónu.

Som zásadne proti preventívnemu systematickému užívaniu kortikosteroidov. Počas minulý rok pri použití hyaluronidázy nikdy nemusel pichať dexametazón.

Reznik A.: Nikdy nepoužívam dexametazón na liečbu hyperkorekcie po kontúrovaní, nevidím potrebu. Na korekciu DHRT (reakcia z precitlivenosti oneskoreného typu - pozn. red.) ju niekedy používam, všetko závisí od konkrétneho prípadu, najčastejšie používam dexametazón intramuskulárne 15-20 minút pred zavedením hyaluronidázy, a nie v tom istom striekačku s ním.

Turkevič A.: Áno. Na základe 0,1 ml na 0,9 roztoku hyaluronidázy. V injekčnej striekačke. Zvyšok je intramuskulárny. Aby sa minimalizovalo riziko alergickej reakcie.

Ako pestujete hyaluronidázu?

Atamanov V.: Pripravujem NaCL 1500 IU - 1 ml. 3000 IU - 2 ml.

Zhivotkova E.: V závislosti od zóny a problému. Pri práci v periorbitálnej oblasti zriedim dezinfekčný prostriedok 1500 IU do 5-6 ml fyziologického roztoku, injekcie na hrot ihly. Pri príznakoch ischémie 1500 IU na 1-2 ml fyziologického roztoku. V oboch prípadoch je možné do fyziologického roztoku pridať lidokaín v pomere 4:1.

Morozova I.: Nariedim hyaluronidázu 1500 IU alebo "Longidase" 3000 IU do 4, 6 alebo 8 ml fyziologického roztoku.

Dôležitý nie je počet mililitrov roztoku, ale počet IU vstreknutých súčasne do ľudského tela.

Vysoké dávky hyaluronidázy môžu spôsobiť smrť buniek sietnice. (Správa na septembrovom kongrese v Cannes C. DeLorenzi, Kanada). Dávka 500 IU sa považuje za bezpečnú pre jednostupňové podanie.

Hyaluronidáza v ľudskom tele je zničená v priebehu 30-60 minút. Preto je napríklad pri cievnych komplikáciách na zničenie výplňového embólia kyseliny hyalurónovej potrebné dlhodobo udržiavať koncentráciu hyaluronidázy v okolí cievy, aby enzým mohol difundovať cez cievnu stenu a rozpustiť embólia. V tomto prípade zriedim 1500 IU hyaluronidázy na 4 ml fyziologického roztoku a nie na 8 ml, pretože hodinové podávanie veľkého množstva roztoku spôsobí ďalšie stlačenie ciev. Každú hodinu zavádzame 500 IU do ischemickej zóny, kým sa stav pacienta klinicky nezlepší.

Na odstránenie nadmernej korekcie bude stačiť použiť minimálnu dávku enzýmu pri maximálnom zriedení. Výberom správneho dávkovania nemôžete rozpustiť celé plnivo, ale iba „odstrániť“ vyčnievajúcu časť.

Pirus V.: Liek "Longidase" - na 2 ml fyziologického roztoku. Zriedkavo používam anestetiká ako rozpúšťadlo kvôli možnej alergizácii. Vodu na injekcie nepoužívam kvôli väčšej bolesti.

Reznik A.: Na našej klinike je povolené používať iba Lidaza. Obsah jednej ampulky Lidase (64 IU) zriedim 2 ml fyziologického roztoku alebo zmesou 1 ml fyziologického roztoku a 1 ml 0,5% roztoku novokaínu.

Turkevich A.: 1500 IU na 8 ml.

HYALURONIDÁZA (hyaluronát glykanohydroláza)-enzým katalyzujúci reakcie hydrolytického štiepenia a depolymerizácie kyseliny hyalurónovej a jej príbuzných zlúčenín. V klasifikácii enzýmov G. sú priradené dve čísla: KF 3.2.1. 35 a CF 3.2.1.36, čo sa vysvetľuje typom väzby, ktorú štiepi v molekule kyseliny hyalurónovej: beta-(1-4)- alebo beta-(1-3).

Zo skutočnosti širokého rozšírenia G. vyplýva, že plní dôležitú biologická úloha spojené so zmenami priepustnosti tkanív, stupňom ich hydratácie, transportom vody a rôznych iónov. G. hrá dôležitú úlohu v procesoch dezintegrácie rôznych fibrilárnych štruktúr, v procese oplodnenia atď. Výskyt antigénov pre bakteriálne hyaluronidázy v krvnom sére je jedným zo znakov získanej imunity. Na laboratórnu a priemyselnú výrobu enzýmu sa používajú semenníky (semenníky) býkov a vaječníky ošípaných. Napriek viacstupňovým metódam čistenia enzýmu sa doteraz nepodarilo získať hyaluronidázové prípravky bez nečistôt proteolytických enzýmov a p-glukuronidáz. Preto spravidla všetky medicínske prípravky hyaluronidáz obsahujú určité množstvo týchto enzýmov, čo je potrebné pri použití takýchto prípravkov brať do úvahy.

Najviac študovaný je testikulárny G., čo je glykoproteín obsahujúci 5 % manózy a 2,17 % N-acetylglukózamínu v glykónovej časti molekuly; hovoria hmotnosť (hmotnosť) enzýmu 61 000.

Optimálne hodnoty pH pre G. závisia od zdroja enzýmu a od spôsobu stanovenia jeho aktivity. Napríklad pH optimum pre G. a G. z Clostridium welchii, určené znížením viskozity roztoku kyseliny hyalurónovej, je 7,0 a 6,0; optimálne hodnoty pH stanovené rovnakou metódou pre streptokoka a stafylokoka G. sa rovnajú 5,5 a 6,6.

Optimálne hodnoty pH pre bakteriálny G., určené akumuláciou redukujúcich cukrov, sú: pre streptokokový G. - 5,6 a 7,1, pre stafylokokový G. - 5,6 a pre enzým z Clostridium welchii - 5,7; optimálne pH pre testikulárny G., stanovené rovnakou metódou, je 4,4 a pre pneumokoky - 5,6-5,8. Teda prakticky len pre G. z C1, welchii, optimálna hodnota pH nezávisí od spôsobu stanovenia aktivity enzýmu.

Pôsobenie G. na kyselinu hyalurónovú spočíva v dvoch procesoch: rýchlej depolymerizácii (pozri Polymerizácia) a pomalšej hydrolýze (pozri), v dôsledku ktorých sa voľný N-acetylglukózamín a kyselina D-glukurónová hromadia v reakčnom prostredí. Kvantitatívne sa stupeň hydrolýzy odhaduje zvýšením obsahu redukujúcich cukrov a stupňom depolymerizácie - znížením viskozity roztoku.

Pneumokokový G. napríklad takmer úplne hydrolyzuje substrát na monosacharidy, zatiaľ čo testikulárny G. hydrolyzuje substrát za rovnaký čas len o 50 %, ale znižuje viskozitu roztoku dvakrát rýchlejšie ako bakteriálny G..

Vzhľadom na špecifickú aminopolysacharidázovú aktivitu G. testikulárny enzým rozkladá kyselinu hyalurónovú a chondroitín sulfáty A a B Ch. arr. na tetrasacharidy a bakteriálny G. rozkladá kyselinu hyalurónovú hlavne na disacharidy. Chondroitín sulfát A je hydrolyzovaný bakteriálnou G. ak je jeho sulfátová skupina predtým odstránená mierne kyslou hydrolýzou. Enzymatická aktivita G. je stimulovaná iónmi cysteínu, protamínu, NaCl, Mg 2+ a Ca 2+. Niektoré kovové ióny (Fe 3+, Cu 2+, Zn 2+) inhibujú hyaluronidázu.

Schopnosť G. zvýšiť priepustnosť tkaniva uľahčuje patogénne baktérie prieniku do mikroorganizmu, ktorý ovplyvňujú. Bakteriálny G. prispieva k šíreniu mikróbov, avšak medzi aktivitou G. a invazívnosťou niektorých kmeňov patogénov, napr. Cl. welchii a Streptococcus pyogenes, neexistuje úplná paralelnosť a priama príbuznosť (napr. jednotlivé kmene Staphylococcus aureus, ktoré tvoria G. vo veľkom množstve, majú veľmi nízku invazívnosť).

Aby určité typy mikroorganizmov tvorili hyaluronidázu vo svojich bunkách, prítomnosť kyseliny hyalurónovej v kultivačnom médiu nie je potrebná, pretože tvorba G. mikroorganizmami môže byť indukovaná N-acetylglukozamínom alebo kyselinou D-glukurónovou. Priaznivé podmienky pre rozvoj určitých typov hemolytického streptokoka sa vytvárajú v prítomnosti produktov enzymatického rozkladu kyseliny hyalurónovej pod vplyvom G., ktoré môžu infekciu zhoršiť.

Hyaluronidáza ako liek

Prípravky G. sú široko používané ako liečivé prípravky na urýchlenie vstrebávania tekutín pri dehydratácii organizmu, urýchlenie účinku anestetík, resorpciu jazvového tkaniva vytvoreného v mieste rôznych poranení a pod.

Od G. prípravkov až po med. V praxi sa používa lidáza a ronidáza, získané zo semenníkov veľkého dobytka.

Lidaza(Lidasum; synonymum: Hyaluronidasum, Hyalase, Hyalidase atď.) je svetložltá alebo zlatožltá porézna hmota, ľahko rozpustná vo vode, používaná na parenterálne podávanie. Roztok lidázy sa injikuje blízko miesta lézie pod kožu alebo pod tkanivo jazvy. Injekcie sa podávajú denne alebo každý druhý deň, priebeh liečby je 6-15 injekcií 0,1 g v 1 ml 0,5% roztoku novokaínu.

Hlavnými indikáciami na použitie lidázy sú kĺbové kontraktúry, jazvy po popáleninách a operáciách, ankylozujúca spondylitída, hematómy. Lech. účinok sa prejavuje zmäkčením jaziev, zvýšenou pohyblivosťou v kĺboch, elimináciou alebo redukciou kontraktúr, resorpciou hematómov. Liečba je účinnejšia v počiatočných štádiách procesu. Liečivo má účinok pri liečbe bežných foriem sklerodermie. Lidaza sa používa aj v oftalmológii – na získanie tenšej jazvy v postihnutých oblastiach rohovky, ako aj pri liečbe keratitídy (v spojovkový vak súčasne s aplikáciou nakvapkajte 0,1 % roztok antibakteriálne lieky). Pri retinopatii sa liek vstrekuje pod kožu chrámu, s krvácaním do sklovca - pod spojovkou a retrobulbárnym. Pri čerstvých krvácaniach by sa lidáza nemala používať.

Lidaza sa tiež používa na urýchlenie absorpcie liečivých látok podávané pod kožu alebo intramuskulárne (lokálne anestetiká, izotonické roztoky).

Pri používaní Lidazy sa môžu vyskytnúť alergické reakcie. kožné reakcie. Kontraindikácie na použitie sú zhubné novotvary, tuberkulóza a iné. infekčné choroby a zápalové procesy.

Uvoľňovacia forma: ampulky s 0,1 g sterilnej sušiny. Pred použitím sa obsah ampulky zvyčajne rozpustí v 1 ml 0,5% roztoku novokaínu. Skladujte v uzavretých ampulkách na tmavom a chladnom mieste.

Ronidaza(Ronidasum) je liek určený len na vonkajšie použitie. Získava sa zo semenníkov dobytka. Prášok sivožltej farby so špecifickou vôňou.

Používa sa na liečbu jaziev (popáleniny, pooperačné, keloidné), Dupuytrenovej kontraktúry ( počiatočné štádiá), kontraktúry a stuhnutosť kĺbov po zápalových procesoch alebo úrazoch s krvácaním do mäkkých tkanív, pri príprave na plastickú operáciu kože pri jazvovitých kŕčoch, pri hronech, tendovaginitíde, pri dlhodobo sa nehojacich ranách.

Prášok Ronidase sa aplikuje na sterilný gázový tampón navlhčený sterilným fyziologickým roztokom, zloží sa v 4-5 vrstvách, nanesie sa na postihnuté miesto, prekryje sa voskovaným papierom a zafixuje sa mäkkým obväzom. Množstvo liečiva závisí od oblasti lézie (0,5 g alebo viac na postup). Obväz môže byť ponechaný 16-18 hodín. Keď obväz vyschne, opäť sa navlhčí a pridá sa rovnaké množstvo Ronidase. Postupy sú predpísané denne počas 15-60 dní. O dlhodobé užívanie po každých dvoch týždňoch liečby urobte prestávky na 3-4 dni. Pri liečbe dlhodobo sa nehojacich rán sa obrúska navlhčí fyziologickým roztokom s obsahom 10 000 – 20 000 IU benzylpenicilínu v 1 ml.

Počas obdobia liečby sa niekedy pozoruje podráždenie pokožky, ktoré rýchlo prechádza s krátkou prestávkou v liečbe.

Uvoľňovacia forma: hermeticky uzavreté fľaše s 5 g lieku. Skladujte na mieste chránenom pred svetlom pri izbovej teplote.

Bibliografia: Goryunova, T. E. a kol., Aktivita hyaluronidázy vo funkčne odlišných zónach obličkového tkaniva bielych potkanov a králikov, Izv. sibírsky. otd. Akadémia vied ZSSR, Ser. Biol, Sciences, č. 10, storočie. 2, str. 155, 1975, bibliogr.; Ivanova L. N., Goryunova T. E. a Klimova V. P. Aktivita tkanivovej hyaluronidázy v noci bielych potkanov v podmienkach dehydratácie a pôsobenia exogénneho antidiuretického hormónu, Dokl. Akadémia vied ZSSR, ročník 224, číslo 5, s. 1209, 1975, bibliografia; B o 1 1 e t A. J., Bonner W. M. a. Nance J. L. Prítomnosť hyaluronidázy v tkanivách variónov cicavcov, J. biol. Chem., v. 238; p. 3522, 1963; Hranice Ch. L. a. Raftery M. A. Purifikácia a čiastočná charakterizácia testikulárnej hyaluronidázy, tamtiež, v. 243, s. 3756, 1968; T a n Y. H. a. Hyaluronidáza podčeľustných žliaz psov Bownese J. M., Biochem. J., v. 110, str. 9, 1968, bibliogr.

Kyselina hyalurónová je prírodný polymér, ktorý možno nájsť v mnohých kozmetických výrobkoch na vonkajšie použitie (masky, krémy, séra, mlieka) a injekčné formy. Zosieťovaná HA je základom väčšiny moderných výplní – liekov určených na odstránenie vrások a záhybov, zväčšenie objemu a zmenu tvaru pier, korekciu depresívnych zón a objemovú modeláciu tváre a tela. Nestabilizovaná kyselina hyalurónová je súčasťou prípravkov na mezoterapiu (biorevitalizáciu), ktorá pri intradermálnom podaní napomáha hydratácii pokožky a stimulácii metabolických procesov, ako aj rovnomernému a predĺženému príjmu a distribúcii ostatných účinných látok.

Pri použití prípravkov z nestabilizovanej kyseliny hyalurónovej možno ako nežiaduce udalosti a komplikácie spojené s liekom pozorovať alergické reakcie, pretrvávajúci zápalový proces (zvyčajne príznaky zápalu ustúpia v priebehu niekoľkých hodín alebo dní) a angioedém. Tieto reakcie sú extrémne zriedkavé a je potrebné starostlivé odobratie anamnézy Najlepšia cesta ich prevencia.

Vedľajšie účinky používania výplní na báze stabilizovanej kyseliny hyalurónovej sú spojené najmä s hyperkorekciou, migráciou materiálu, tvorbou oblastí s modrastým sfarbením kože pri povrchovom podaní lieku (Tyndallov efekt), infekciou a tvorbou granulómov, ako napr. prejav reakcie na cudzie teleso. Prípady lokálnej nekrózy v dôsledku cievnej embólie/kompresie a prípad pľúcna embólia po injekcii do anogenitálnej oblasti. Všetky vyššie uvedené vedľajšie účinky sú zriedkavé a praktici boli schopní overiť, že hyalurónové výplne (ak rozprávame sa O kvalitné lieky) sú bezpečné.

Jednou z najvýznamnejších klinických výhod výplní na báze stabilizovanej kyseliny hyalurónovej je možnosť jej zrýchlenej biodegradácie pôsobením špecifického enzýmu hyaluronidázy. Úplná eliminácia zavedeného materiálu prispieva k rýchlemu riešeniu nežiaducich reakcií. Lekárske prípravky hyaluronidázy sa používajú v prípadoch hyperkorekcie, fibrózy a granulómov vytvorených v reakcii na injekciu plniva, ako aj na dekompresiu krvných ciev a prevenciu nekrózy.

Hyaluronidáza

Hyaluronidáza je enzým (presnejšie skupina enzýmov) schopný štiepiť kyselinu hyalurónovú na oligoméry (nízkomolekulárne fragmenty) (obr. 1). V ľudskom tele bolo identifikovaných niekoľko typov hyaluronidázy, a to ako v cytoplazme buniek, tak v extracelulárnej matrici. Koordinovaná práca týchto enzýmov prispieva k udržaniu optimálnej rovnováhy HA v spojivové tkanivo.

Ryža. 1. Hyaluronidáza je zodpovedná za depolymerizáciu kyseliny hyalurónovej, podporuje hydrolýzu glykozidovej väzby

Hyaluronidázy sa syntetizujú nielen v ľudskom tele - ide o skutočne univerzálny enzým. Väčšina funkcií, ktoré vykonávajú hyaluronidázy, je spojená s ich schopnosťou zvyšovať priepustnosť tkaniva znížením viskozity extracelulárnej matrice. vysoká aktivita hyaluronidáza poskytuje podmienky, ktoré uľahčujú penetráciu spermií do vajíčka. Hyaluronidáza je súčasťou jedovatej sekrécie niektorých zvierat, pretože znížením viskozity medzibunkovej matrice tkanív a zvýšením priepustnosti kapilár je uľahčené šíreniu toxínu z miesta uhryznutia. Rovnaký účinok, „prehliadnutý“ v prírode, sa aktívne používa v medicíne, keď sa hyaluronidáza vstrekuje do tkanív spolu s liekmi, napríklad lokálnymi anestetikami, čo uľahčuje ich distribúciu v tkanivách počas infiltračnej anestézie.

Hyaluronidáza v sekrécii slín pijavíc prispieva k narušeniu celistvosti cievna stena, ktorého výsledkom je kapilárne krvácanie, konkrétne pijavice sa živia krvou. „Zažívacie“ funkcie vykonáva hyaluronidáza zo slín cicavcov, ako aj vylučované baktériami.

Pre metastázy je charakteristická zvýšená aktivita hyaluronidázy zhubné nádory. Uskutočňujú sa pokusy použiť lieky, ktoré túto aktivitu potláčajú, ako protinádorové látky.

Podľa klasifikácie Carla Meyera možno hyaluronidázy rozdeliť na typy pomocou takých znakov, ako je zdroj enzýmu, substráty, podmienky, typ katalyzovanej reakcie, vytvorené produkty.

Typ I- hyaluronidáza semenníkov (hyaluronát-endo-β-N-acetylhexosaminidáza). Spravidla sú súčasťou farmaceutických prípravkov.

Rôzne podtypy testikulárnej hyaluronidázy sa nachádzajú v semenníkoch a spermiách cicavcov, rybom mlieku; v lyzozómoch buniek rôznych tkanív; V niektorých fyziologické tekutiny(krvné sérum, synoviálna tekutina a pod.), ako aj v slinách a slinné žľazy cicavcov, vo včelom a hadom jede. konečných produktov hydrolýzy sú tetrasacharidy.

Testikulárna hyaluronidáza vykazuje enzymatickú aktivitu v rozsahu pH 4,0-7,0.

Typ II- hyaluronidáza zo slín pijavíc (hyaluronát-endo-β-glukuronidáza).

Typ III- mikrobiálne hyaluronidázy (hyaluronátové lyázy; eliminácia hyaluronát-endo-β-N-acetylhexosaminidázy), ktoré sú produkované klostrídiami, baktériami rodu Pneumokok, streptokok, stafylokok a iné.Konečnými produktmi enzymatickej reakcie sú hexa-, tetra- a disacharidy.

hyaluronidázové lieky

V medicíne sa používajú prípravky hyaluronidázy semenníkov izolované zo semenníkov hovädzieho dobytka.

Špecifickým substrátom hyaluronidázy semenníkov sú glykozaminoglykány (kyselina hyalurónová, chondroitín, chondroitín sulfát), ktoré tvoria základ medzibunkovej matrice spojivového tkaniva. V dôsledku depolymerizácie pôsobením hyaluronidázy strácajú glykozaminoglykány svoju viskozitu, schopnosť viazať vodu a ióny kovov. Tým sa sťažuje tvorba kolagénových vlákien, zvyšuje sa priepustnosť tkanivových bariér, uľahčuje sa pohyb tekutiny v medzibunkovom priestore a zlepšuje sa trofizmus tkaniva. Klinickými dôsledkami týchto procesov je zvýšenie elasticity spojivového tkaniva, zníženie kontraktúr a zabránenie ich vzniku, zníženie adhezívny proces, sploštenie jaziev, zrýchlená resorpcia hematómov.

Lekárske indikácie na použitie hyaluronidázových prípravkov zahŕňajú popáleniny, traumatické, pooperačné jazvy(keloidné, hypertrofické); dlhodobo nehojace sa rany a vredy; stuhnutosť a kontraktúry kĺbov (po zápalových procesoch, úrazoch), osteoartróza, ankylozujúca spondylitída, vážnych chorôb bedrové disky; chronická tendovaginitída; sklerodermia (kožné prejavy); hematómy mäkkých tkanív povrchovej lokalizácie; prevencia tvorby hrubých jaziev postihnutých oblastí rohovky (v oftalmológii). Terapia hyaluronidázou sa vykonáva ako príprava na plastickú chirurgiu na úpravu jaziev.

Ďalšou oblasťou je zvyšovanie biologickej dostupnosti liečiv (antibiotiká, cytostatiká, antihistaminiká, rádiokontrastné zlúčeniny, lokálne anestetiká a vakcíny), ktoré sa podávajú subkutánne alebo intramuskulárne.

Široké používanie injekcií kyseliny hyalurónovej v estetickej medicíne viedlo k rozšíreniu indikácií na použitie hyaluronidázy: ako už bolo spomenuté vyššie, hyaluronidáza sa úspešne používa pri liečbe nežiaducich udalostí a komplikácií injekčných plastov, kedy je potrebné rýchlo eliminovať injekčne podaný liek.

Zároveň je potrebné pamätať na špecifickosť tohto enzýmu: nemá zmysel očakávať, že hyaluronidáza bude schopná " núdzová pomoc» so zavedením nadbytočného množstva kyseliny polymliečnej, kolagénu, silikónu, hydroxyapatitu vápenatého alebo v prípade imunitných reakcií na tieto zlúčeniny.

Kontraindikácie pre použitie hyaluronidázy zahŕňajú individuálnu precitlivenosť, akútne zápalové a infekčné ochorenia, nedávne krvácania, zhubné novotvary. Počas tehotenstva a laktácie sa používa len na špeciálne indikácie.

Keďže hyaluronidáza zlepšuje absorpciu liekov podávaných subkutánne alebo intramuskulárne, mala by sa používať s opatrnosťou v kombinácii s inými liekmi, pretože je možné nepredvídateľné zvýšenie absorpcie a zvýšenie systémového účinku.

U pacientov, ktorí dostávajú vysoké dávky salicylátov, kortizónu, ACTH, estrogénov alebo antihistaminík, môže byť účinnosť hyaluronidázy znížená.

Hyaluronidáza je zvyčajne dostupná v lyofilizovanej forme. Aktivita lieku je uvedená v medzinárodných jednotkách (IU). Pred použitím sa hyaluronidázový prášok zriedi sterilným fyziologickým roztokom. Prípravky neobsahujú konzervačné látky, preto po zriedení podliehajú okamžitému použitiu.

Pri intradermálnom podaní hyaluronidáza pôsobí 48 hodín.

Alergia na hyaluronidázu

Ako v čase injekcie, tak aj nejaký čas po nej môže byť v mieste vpichu hyaluronidázy zaznamenaná bolesť (preto sa niekedy na riedenie hyaluronidázy používajú roztoky lokálnych anestetík) (obr. 2). U 25% pacientov sa pozorujú lokálne reakcie vo forme hyperémie kože a opuchu. Tieto reakcie spontánne vymiznú do 48 až 72 hodín.

Ryža. 2. Injekcia hyaluronidázy: označenie oblasti injekcie (A), injekcia lieku (B)

V prípade predávkovania zimnica, nevoľnosť, vracanie, závraty, tachykardia, zníženie krvného tlaku, v extrémnych zriedkavé prípady- ventrikulárna fibrilácia. V estetickej medicíne sa používajú nízke dávky lieku s vylúčením prejavov predávkovania.

Nezabudnite, že hyaluronidáza je proteínový liek, a preto má antigénne vlastnosti.

Je opísaný prípad anafylaxie po epidurálnej injekcii hyaluronidázy. Okamžité reakcie typu (I. typu) sa prejavujú najmä edémom, vyrážkou, svrbením, bolesťou, útlmom dýchania, nauzeou, vracaním a hypotenziou. Spravidla sa takéto symptómy vyvíjajú po intravaskulárnej injekcii a boli zaznamenané po injekciách hyaluronidázy a chemoterapeutického lieku pri liečbe onkologickej patológie. Klinické príznaky alergických reakcií sú účinne eliminované injekciami kortikosteroidov, epinefrínu a antihistaminík. Pri príznakoch hypotenzie sa majú okamžite použiť vazokonstrikčné lieky.

Po opakovanej intradermálnej injekcii hyaluronidázy môže dôjsť k prechodnej alergickej reakcii oneskoreného typu (do 24 hodín), čo je celkom bežný jav. Takáto reakcia sa prejavuje tvorbou veľkých erytematóznych edematóznych papúl alebo pľuzgierov sprevádzaných svrbením, ktoré však spontánne ustúpia v priebehu niekoľkých dní aj bez liečby. Lokálna aplikácia kortikosteroidnej masti v aktívnej fáze procesu prispieva k viac rýchle uzdravenie. V takýchto prípadoch je potrebné vylúčiť opakované injekcie kyseliny hyalurónovej.

U väčšiny pacientov sa precitlivenosť vyvinie po aspoň jednej injekcii v minulosti, čo predisponuje k rozvoju senzibilizácie a vzniku klinické príznaky pri následných injekciách. Existuje však možnosť, že počas prvej injekcie sa môže vyvinúť akýkoľvek typ alergickej reakcie, a preto je pred akoukoľvek injekciou hyaluronidázy potrebný test na alergiu.

Intradermálne testy- presné a citlivé - zohrávajú dôležitú úlohu pri posudzovaní možné riziko vývoj alergickej reakcie na hyaluronidázu. Uskutočniť takýto test nie je ťažké: 1500 IU (štandardná dávka enzýmu v zahraničných prípravkoch. - pozn. redakcie) hyaluronidáza sa rozpustí v 8-10 ml fyziologický roztok. Potom 0,1 ml roztoku (in Ruské odporúčania- 0,02 ml rozt. - Poznámka. editor) sa podáva intradermálne do predlaktia. Do hodiny je pacient pod dohľadom lekára. Akákoľvek reakcia (svrbenie, opuch, začervenanie) v mieste vpichu kyseliny hyalurónovej naznačuje, že liečba hyaluronidázou je u pacienta kontraindikovaná z dôvodu individuálnej precitlivenosti.

Poďme analyzovať klinické skúsenosti použitie hyaluronidázy v estetickej medicíne.

Hyaluronidáza v liečbe celulitídy a fibrózy po liposukcii

Klinické skúsenosti v tejto oblasti jedného z autorov článku (F. Despres) majú asi 35 rokov.

Hyaluronidáza sa skutočne dlho používa v terapii vláknitá forma celulitídu. Na tento účel sa 1500 IU enzýmu zriedilo 8 až 10 ml fyziologického roztoku a vstreklo sa hlboko pod kožu (do hĺbky najmenej 1 cm) v oblasti fibrózy. Pri jednom postupe sa odporúča vstreknúť nie viac ako 3000 IU hyaluronidázy; priebeh liečby zahŕňal 1-2 procedúry, ktoré sa vykonávali raz týždenne. V súčasnosti sa hyaluronidázové prípravky v liečbe celulitídy používajú len zriedka, pretože boli vyvinuté účinnejšie komplexné prípravky, vrátane adipolického účinku na báze komplexu deoxycholátu sodného s fosfatidylcholínom.

Podľa skúseností autorov skorá aplikácia hyaluronidázové prípravky môžu redukovať fibrózu a posttraumatické edémy po liposukcii v danej oblasti mliečna žľaza(s gynekomastiou u mužov) a v submentálnej oblasti ("druhá" brada). Tieto postupy často vedú k závažnej fibróze, ktorá ustupuje veľmi pomaly, niekedy v priebehu niekoľkých rokov. Včasné injekcie hyaluronidázy môžu výrazne znížiť alebo úplne odstrániť pooperačnú fibrózu v krátkom čase. Jedna aplikácia 500 IU hyaluronidázy (1 500 IU zriedených v 9 ml fyziologického roztoku; vstreknúť 3 ml roztoku, vejárovitého tvaru) stačí na zníženie fibrózy v submentálnej oblasti. Na konci procedúry sa vykoná ľahká masáž pre lepšiu distribúciu lieku. A už počas masáže si môžete všimnúť zníženie hustoty vláknitých útvarov.

Náprava následkov nadmerného podávania stabilizovanej kyseliny hyalurónovej

Použitie hyaluronidázy odstraňuje príznaky prekorigovania alebo technicky nesprávneho vstrekovania výplní na báze stabilizovanej kyseliny hyalurónovej, napríklad pri príliš povrchovej injekcii, migrácii lieku, injekcii hutného lieku do tenkej kože (obr. 3).

Ryža. 3. Papuly po intradermálnej injekcii stabilizovanej kyseliny hyalurónovej do čela

Časový interval medzi injekciou kyseliny hyalurónovej a hyaluronidázy nehrá zvláštnu úlohu. Je však potrebné vyhodnotiť objem injekčného roztoku a koncentráciu hyaluronidázy v ňom, aby sa presne odstránil nadbytok exogénnej kyseliny hyalurónovej. V tejto veci neexistujú presné normy, je však známe, že v niektorých výplniach je stabilizovaná kyselina hyalurónová menej citlivá na hyaluronidázu ako v iných.

V prípade vizualizovaných papúl (alebo prameňov) povrchovo injikovaných prípravkov sa jedna mikroinjekcia (doslova „na špičku ihly“) hyaluronidázy (1500 IU liečiva sa zriedi v 4 ml fyziologického roztoku) priamo do stredu papula rýchlo odstraňuje problém.

Pomerne často pozorujeme následky hyperkorekcie v periorbitálnej oblasti, kedy sa zavádza výplň na vyhladenie vrana"alebo zníženie závažnosti infraorbitálneho sulcus. V tomto prípade je vizuálne zaznamenaný „edém“ alebo opuch lieku.

Prišiel k nám pacient s charakteristikou klinický obraz hyperkorekcia v infraorbitálnej oblasti (obr. 4A). Po teste precitlivenosti bola hyaluronidáza (1500 IU zriedená v 4 ml fyziologického roztoku) injikovaná do troch bodov v oblasti dolného viečka (0,1 ml roztoku na každej strane) pomocou lineárnej retrográdnej techniky. Liečivo sa vstreklo do oblasti injekcie plniva a dostatočne hlboko. Po takomto postupe sa môžu pozorovať malé hematómy a prechodný opuch.

Po injekcii hyaluronidázy musí byť pacient jednu hodinu pod dohľadom ošetrujúceho lekára, potom sa vykoná vyšetrenie a vyhodnotí sa výsledok. zvyčajne kontrolná inšpekcia uskutočnené na 3. deň. Vo vyššie opísanom prípade sme pozorovali návrat tkanív do pôvodného stavu, bohužiaľ s vráskami a depresiou pod očami (obr. 4B). Následné opätovné zavedenie stabilizovanej kyseliny hyalurónovej sa môže odporučiť 2 týždne po injekciách hyaluronidázy. Opätovná korekcia depresie v infraorbitálnej oblasti by sa mala vykonať s prihliadnutím na predchádzajúce negatívne skúsenosti.

Ryža. 4. Vizualizácia výplne vstreknutej v nadbytočnom objeme počas korekcie infraorbitálneho sulcus (A). Pred 2 rokmi bola predstavená výplň na báze stabilizovanej kyseliny hyalurónovej. Táto nežiaduca udalosť bola korigovaná injekciami hyaluronidázy (B)

V literatúre sú opísané prípady hyperkorekcie pri augmentácii pier. S takýmto problémom sme sa stretli len raz pri konzultácii s pacientom nášho kolegu. Injekcia hyaluronidázy umožnila rýchlu nápravu situácie bez akýchkoľvek vedľajších účinkov.

Použitie hyaluronidázy na prevenciu nekrózy

Nekrózy, ktoré vznikajú v dôsledku cievnej embólie so zavedenou stabilizovanou kyselinou hyalurónovou, patria medzi najzávažnejšie komplikácie injekčných plastov. A ak sme predtým hovorili o ojedinelých prípadoch takýchto komplikácií, teraz, s rýchlym rastom popularity metódy, sa častejšie vyskytujú cievne komplikácie. A nemusia byť spojené s neznalosťou anatómie, ale s atypickým umiestnením cievy u konkrétneho pacienta.

Podľa literatúry je skorým zavedením hyaluronidázy do problémovej oblasti možné obmedziť následky ischémie a znížiť riziko nekrózy. Žiaľ, injekcia hyaluronidázy, uskutočnená po 24 hodinách po rozvinutí ischémie, nemá požadovaný účinok. Kim a kolegovia vykonali sériu experimentov: kyselina hyalurónová bola injikovaná do ušnej tepny králikov; potom bola po 4 a 24 hodinách injikovaná hyaluronidáza. Neskorá injekcia nespôsobila zníženie ohniska nekrózy, zatiaľ čo injekcia podaná po 4 hodinách umožnila výrazne znížiť oblasť nekrózy kože. V praxi teda pri objavení sa symptómov ischémie alebo pri podozrení na výskyt v oblasti podávania prípravkov na báze kyseliny hyalurónovej by mala byť hyaluronidáza okamžite injikovaná do problémovej oblasti.

Tyndallov efekt

Povrchové injekcie kyseliny hyalurónovej môžu poskytnúť pokožke rôzne odtiene, ktoré sa líšia od prirodzenej farby, a to ako nad oblasťou injekcie výplne, tak aj okolo nej. V prípade znázornenom na obr. 5A, koža v oblasti vnútorného kútika oka mala jasný modrý odtieň. Pred niekoľkými mesiacmi bola do tejto oblasti vpichnutá stabilizovaná výplň s kyselinou hyalurónovou a pacientka uviedla, že je s výsledkom spokojná, s výnimkou zmeny farby pleti, ktorá bola motívom korekčnej terapie. Hyaluronidáza bola injikovaná veľmi povrchne, čím sa zabezpečilo, že liek zasiahne presne oblasť implantácie. Enzým (1500 IU) sa zriedil v 4 ml fyziologického roztoku a po intradermálnom alergickom teste sa podal v 0,2 ml tromi líniami retrográdnym spôsobom. Celková dávka hyaluronidázy teda bola 75 IU na každej strane. Na obr. 5B ukazuje výsledok pozorovaný 30 minút po ošetrení.

V prípade potreby je možné procedúru enzymatickej hydrolýzy zopakovať, najskôr však o 2-3 týždne.

Ak pacient vyjadrí želanie o injekčnej plastickej operácii, takýto postup by sa mal predpísať najskôr 1-3 týždne po injekcii hyaluronidázy.

Ryža. 5. Tyndallov efekt (A) a jeho korekcia injekciami hyaluronidázy (B)

Možnosti využitia hyaluronidázy pri liečbe granulómov

Napriek vysokej biokompatibilite stabilizovaných prípravkov kyseliny hyalurónovej s kožnými tkanivami nie je možné úplne vylúčiť riziko vzniku reakcie na cudzie teleso. Frekvencia takýchto reakcií samozrejme súvisí s kvalitou liekov.

Vyvinie sa hypersenzitívna reakcia oneskoreného typu (typ IV), a to aj vo forme granulómov. Granulóm je nahromadenie mononukleárnych prvkov, epiteloidných a mnohojadrových obrovských buniek, ktoré sa tvorí v dôsledku chronického proliferačného procesu a tiež ako reakcia na exogénne látky a (alebo) infekciu. V histologických vzorkách po podaní prípravkov na báze kyseliny hyalurónovej prevládajú histiocyty a obrovské bunky cudzie telesá.

Tvorba granulómov sa často vyskytuje na pozadí zreteľných príznakov zápalu (začervenanie, opuch, bolesť, lokálna hypertermia), ktoré pretrvávajú dlhú dobu. V priebehu času môžu granulómy (jednorazové alebo viacnásobné) prirodzene vymiznúť alebo vyžadovať aktívnu liečbu, ktorej najradikálnejšou možnosťou je odstránenie lieku, ktorý spôsobil imunitnú reakciu.

Na konzultáciu k nám prišla pacientka, u ktorej bola vykonaná volumetrická korekcia zygomatickej oblasti výplňou na báze stabilizovanej kyseliny hyalurónovej s dobrým estetickým výsledkom bez nežiaducich účinkov a komplikácií. 2 mesiace po injekčnej plastike jej bol predpísaný rádiofrekvenčný liftingový zákrok, ktorý zahŕňa hlboké prehriatie pokožky. Týždeň po rádiotermálnej expozícii sa rozvinula zápalová reakcia s ťažkým edémom, ohraničený infiltrát v zygomatickej oblasti, bolestivý pri palpácii (obr. 6 A). Klinickou diagnózou je granulóm cudzieho telesa (takúto diagnózu možno len predpokladať. Na jej overenie je potrebné histologické potvrdenie. – Poznámka. editor). Po troch po sebe nasledujúcich injekciách hyaluronidázy sa vzhľad pacienta úplne obnovil a symptómy zápalu ustali (obr. 6B). Nevyskytli sa žiadne recidívy tvorby granulómov.

Ryža. Obr. 6. Granulóm po podaní prípravku na báze stabilizovanej kyseliny hyalurónovej a následnej lokálnej tepelnej expozícii v rovnakej oblasti (A). Výsledok liečby tromi injekciami hyaluronidázy (B)

Záver

Prípravky na báze kyseliny hyalurónovej (stabilizovanej a nestabilizovanej) majú široké využitie v estetickej medicíne. Bezpečnosť užívania takýchto liekov bola potvrdená mnohými štúdiami, ale vedľajšie účinky nemožno úplne vylúčiť. Často sú spojené so samotnou prítomnosťou materiálu a racionálna terapia v takýchto prípadoch zahŕňa jeho odstránenie. Pri používaní prípravkov kyseliny hyalurónovej máme v rukách výborný nástroj na urýchlenie biodegradácie – enzým hyaluronidáza.

Použitie hyaluronidázy je jednoduchý typ liečby, ktorý poskytuje okamžité výsledky, ak sa nadbytočný objem podaného liečiva odstráni alebo ak sa vstrekne do neadekvátnej hĺbky. Pomocou hyaluronidázy je možné úspešne liečiť granulómy cudzieho telesa a ložiská fibrózy rôzneho pôvodu.

Hyaluronidázové prípravky by mali byť zahrnuté do arzenálu nástrojov na úspešné odstránenie vedľajších účinkov spojených s používaním výplní kyseliny hyalurónovej. Intradermálne testy môžu eliminovať riziko vzniku alergických reakcií.

E.A. Ranneva
kandidáta lekárske vedy, dermatológ na klinike Hera (Empuriabrava, Španielsko), vedecký konzultant v Aesthetic Dermal SL (Španielsko-Rusko)

Ph. Deprez
Doktor medicíny, hlavný lekár kliniky Hera (Empuriabrava, Španielsko), riaditeľ Skin Rebirth SL (Španielsko)

1. Meyer K. Hyaluronidázy. Enzýmy. 1971; 5:307-320.
2. Soparkar C.N.S., Patrinely J.R., Skibell B.C., Tower R.N. Hyaluronidáza a Restylane. Arch Facial Plast Surg. 2007; 9, 4: 299-300.
3. Lee H.K., Choi E.J., Lee P.B., Nahm F.S. Anafylaktický šok spôsobený epidurálne podávanou hyaluronidázou. Kórejský J Pain. 2011; 24:4:221-225.
4. Fabi S.G., Goldman M.P. Omladenie rúk: prehľad a naše skúsenosti. Dermatol Surg. 2012; 38, 7, Pt 2: 1112-1127.
5. Andre P., Levy P. Hyaluronidase ponúka účinnú liečbu pre neestetickú nadmernú korekciu kyseliny hyalurónovej. J Kozmetický Dermatol. 2007; 6, 3: 159-162.
6. Dayan S.H., Arkins J.P., Mathison C.C. Manažment hroziacej nekrózy spojenej s injekciami výplne mäkkých tkanív. J Drugs Dermatol. 2011; 10, 9: 1007-1012.
7. Kim T.W., Lee J.H., Yoon K.B., Yoon D.M. Alergické reakcie na hyaluronidázu pri liečbe bolesti - Správa o troch prípadoch. Kórejský J Anesthesiol. 2011; 60, 1:57–59.
8. Glaich A.S., Cohen J.L., Goldberh.LH. Injekčná nekróza glabely: protokol na prevenciu a liečbu po použití dermálnych výplní. Dermatol Surg. 2006; 32, 2: 276-281.
9. Hirsch R.J., Lupo M., Cohen J.C., Duffy D. Oneskorená prezentácia hroziacej nekrózy po augmentácii mäkkých tkanív kyselinou hyalurónovou a úspešné zvládnutie hyaluronidázy. J Drug Dermatol. 2007; 6, 3: 325-328.
10. Kim D.W., Yoon E.S., Ji Y.H., Park S.H., Lee B.I., Dhong E.S. Cievne komplikácie výplní kyseliny hyalurónovej a úloha hyaluronidázy v manažmente. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011; 64, 12: 1590–1595.
11. Hirsch R.J., Brody H.J., Carruthers J.D. Hyaluronidáza v ordinácii: nevyhnutnosť pre každého dermachirurga, ktorý si injekčne aplikuje kyselinu hyalurónovú. J Kozmetický laser Ther. 2007; 9, 3: 182-185.
12. Soparkar C.N., Patrinely J.R., Tschen J. Erasing restylane. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004; 20, 4: 317-318.