6099 0

Antianginalna zdravila morajo vključevati zdravila, ki preprečujejo razvoj napadov angine (tj. Izboljšujejo kakovost življenja) in (ali) zmanjšujejo smrtnost pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo.

Pozitiven učinek na preživetje bolnikov z IB je bil prepričljivo dokazan le za blokatorje Nitrati in sidnonimini zmanjšujejo pojavnost srčno-žilnih zapletov in pozitivno vplivajo na kakovost življenja pri CAD.

Kalcijevi antagonisti pri bolnikih z angino pektoris povečajo toleranco za vadbo in so najučinkovitejši pri spazmu. koronarne arterije.

Pri izbiri antianginoznih zdravil je treba upoštevati, da je v primeru hude poškodbe koronarnih arterij distalno od stenoze prekrvavitev poškodovanega področja miokarda odvisna predvsem od perfuzijskega tlaka (razlika med diastoličnim tlakom). v aorti in levem prekatu) in trajanje diastole. Uporaba zdravila ki znatno zmanjšajo tonus koronarnih arterij (na primer kratkodelujoči kalcijevi antagonisti iz skupine dehidropiridinov), lahko poslabšajo ishemijo zaradi širjenja neprizadetih žil in prerazporeditve krvnega pretoka v njihovo korist (sindrom kraje). Zato je pri bolnikih s hudo stenozirajočo aterosklerozo koronarnih arterij bolj upravičena uporaba nitratov, ki znižujejo diastolični tlak v levem prekatu, in zaviralcev β-adrenergičnih receptorjev, ki podaljšujejo diastolo.

Nitropreparati so že več kot 100 let glavna skupina antianginoznih zdravil. Glavni učinek teh zdravil je nespecifična sprostitev gladkih mišic, ne glede na njihovo inervacijo. Nitrati zmanjšajo tonus ven in v manjši meri arterij.

Ugotovljeno je bilo, da vaskularni endotelij izloča relaksacijski faktor (relaksacijski faktor, pridobljen iz endotelija - "relaksacijski mediator", "endotelijski hormon"), ki je, tako kot aktivna sestavina nitratov, dušikov oksid. Če je endotelij poškodovan, se sproščanje tega faktorja zmanjša, kar poveča nagnjenost žil h spazmu in trombocitov h agregaciji.

Tako je zdravljenje z nitrati zelo učinkovito in varno, saj je nadomestno. Po W. Bussmanu (1992) "z uporabo nitroglicerina terapevt dejansko drži endotelijski hormon v svojih rokah."

Izboljšava koronarni pretok krvi pod delovanjem nitratov se pojavi kot posledica normalizacije tona koronarnih arterij, zmanjšanja tona perifernih ven in s tem diastoličnega tlaka v levem prekatu, kar poveča gradient tlaka in prispeva k prerazporeditvi pretoka krvi v korist najbolj ranljivih subendokardnih plasti. Razširitev ekstramuralnih in subepikardialnih koronarnih arterij poveča pretok krvi v kolateralah in stenotičnih območjih žil zaradi zmanjšanja stopnje dinamične stenoze antispazmodičnega učinka, povečanja števila delujočih kapilar. Zmanjšanje potrebe miokarda po kisiku se pojavi zaradi zmanjšanja napetosti stene in volumna levega prekata ter sistoličnega krvni pritisk. Končno, nitrati motijo ​​​​adhezijo in agregacijo trombocitov.

Tako pri angini pektoris nitrati delujejo takoj v treh smereh: vzpostavijo moteno regulacijo tonusa koronarnih arterij, zmanjšajo pred- in poobremenitev srca ter preprečijo trombozo.
Nitrati sproščajo gladke mišice bronhijev, žolčnika, žolčevodov, požiralnik, črevesje, sečevodi, maternica.

Pri zdravljenju z nitropreparati je treba upoštevati možnost tolerance, naknadnega učinka in odtegnitvenega sindroma.

Toleranca na kitropreparacije. Po S. Yu. Mapnei vita (1996) se pri 15-20% bolnikov z angino pektoris toleranca na nitrate ne razvije niti pri dolgotrajni uporabi zdravil, pri 10-15% bolnikov z rednim vnosom nitratov pa njihova antianginozni učinek preneha, v drugih primerih pa oslabi v različni meri. Dokazano je, da se posebej hitro (že od prvega dne uporabe) razvije toleranca na transdermalne oblike nitroglicerina. Hiter razvoj tolerance so opazili tudi pri intravenskem dajanju nitroglicerina. Z imenovanjem običajnih, dolgotrajnih oblik nitropreparatov se intratoleranca razvija počasi in ne pri vseh bolnikih.Pri uporabi bukalne oblike nitroglicerina ali njegove vrednosti sublingvalno se toleranca pojavi zelo redko.

Da bi preprečili razvoj tolerance, je priporočljivo, če bolnikovo stanje dopušča, predpisati nitrate yrpom in čez dan, z odmorom za večerne in nočne ure. Dokazano je, da se pri zdravljenju z zaviralci ACE zmanjša verjetnost razvoja tolerance na nitrozdravila.

Naknadni učinek. Po prenehanju delovanja nekaterih nitropreparatov je lahko toleranca za vadbo nižja od prvotne. Ta pojav se imenuje "naslečni učinek" ali "učinek nič ure". Posledice sustaka so opisali V.I. Metelitsa et al. že leta 1978, kasneje pa so ga našli v transdermalnih oblikah nitratov.

Odtegnitveni sindrom se razvije z nenadnim prenehanjem nitropreparatov in se lahko kaže v zvišanju krvnega tlaka, pojavu ali povečanju napadov angine, razvoju miokardnega infarkta in celo nenadna smrt. Zato je treba pred preklicem nitropreparacije njegov odmerek postopoma zmanjšati.

IN klinična praksa Uporabljajo se tri glavne nitropreparacije:
- nitroglicerin (trinitrat);
- izosorbid dinitrat;
izosorbid mononitrat.

Vsi trije nitropreparati so na voljo v različnih dozirnih oblikah (tablete, kapsule, aerosol, raztopina za sublingvalno uporabo, raztopina za intravensko dajanje, mazilo), kot tudi na polimerni osnovi, tako v rednih kot dolgotrajnih oblikah.

Nitroglicerin. Za dajanje pod jezik se nitroglicerin proizvaja v tabletah, kapsulah in raztopini. Odmerek v 1 tableti ali kapsuli (0,5 mg) je lahko previsok za bolnike mladosti, ki jemljejo nitroglicerin prvič, in je nezadostna za starejše bolnike, ki dolgo časa uporabljajo nitropreparate. Manj pogosto se nitroglicerin uporablja pod jezikom v obliki kapsul ali kapljic (3-4 kapljice). Ker nitroglicerin deluje po 1-2 minutah, vendar ne več kot 20-30 minut, se ta dozirna oblika zdravila uporablja za lajšanje že razvitega napada angine. Na voljo profilaktični sprejem nitroglicerin neposredno pred situacijami, ki lahko sprožijo napad: izhod iz topla soba v mrazu, plezanje po stopnicah itd.

Učinkovitost nitroglicerina se zmanjša, če se jemlje leže, in poveča, ko bolnik stoji ali sedi. Nitroglicerin je med skladiščenjem zelo nestabilen in se zlahka uniči na toploti, svetlobi in zraku. Tablete je treba hraniti tesno zaprte in jih zamenjati vsake 2-3 mesece, tudi če rok uporabnosti, naveden na embalaži, še ni potekel. V zvezi s tem se lahko anginozne bolečine odložijo ne samo zato, ker je napad angine hujši kot običajno, ampak tudi zato, ker je nitroglicerin delno izgubil svojo aktivnost. Stabilnost pri shranjevanju je veliko večja pri aerosolnih oblikah nitropreparatov.

Aerosolne oblike nitroglicerina so priročne in zanesljive za lajšanje anginoznega napada. Proizvajajo se v steklenicah s posebnim ventilom, s pritiskom na katerega se zagotovi natančno odmerjanje zdravila (1 pritisk na ventil - 1 odmerek - 0,4 mg nitroglicerina). Aerosol se vbrizga pod jezik brez vdihavanja! Delovanje nitroglicerina v tej dozirni obliki se začne hitreje kot pri jemanju tablete in, kar je najpomembneje, je zelo stabilno. Trajanje učinka aerosolne oblike nitroglicerina je 20-30 minut.

Za preprečevanje pojava anginoznih napadov se uporabljajo nitropreparati z dolgotrajnim delovanjem. Dolgotrajna zdravila so praviloma predpisana v naslednjih režimih:
- za zdravljenje v času poslabšanja poteka angine pektoris;
- profilaktični tečaji med sezonskimi (pozno jeseni, spomladi) poslabšanji;
- profilaktično enkrat pred obremenitvami, ki presegajo običajne;
- v nekaterih primerih (na primer pri bolnikih s srčnim popuščanjem) nenehno;
- nekateri nitropreparati z dolgotrajnim delovanjem (trinitrolong, izoket aerosol) se lahko uporabljajo ne le profilaktično, ampak tudi za lajšanje anginoznega napada.

Tablete nitroglicerina s podaljšanim sproščanjem so posebne mikrokapsule, ki se postopoma absorbirajo v prebavila. Ta dozirna oblika nitroglicerina se jemlje samo peroralno.

Tablet ne smete lomiti, da ne poškodujete kapsul. Za lajšanje anginoznega napada so zdravila neprimerna, saj začne delovati šele po 20-30 minutah. Odmerki pršice (2,5-2,9 mg) so nezadostni za veliko večino bolnikov.Če zdravila v tem odmerku delujejo, je njihov učinek kratkotrajen in običajno ne traja več kot 2 uri.Odmerki forte (5,0-6,5 mg) mg) pravilneje bi jih imenovali navadne. Učinek zdravila v tem odmerku se razvija postopoma in traja 4-8 ur, lahko se pojavi naknadni učinek (glej zgoraj). Na splošno je terapevtska vrednost te skupine zdravil manjša kot pri drugih nitro zdravilih.

Mazilo z nitroglicerinom vsebuje 2% nitroglicerina. Mazilo se porazdeli (brez drgnjenja!) Na predelu kože prsnega koša, notranji površini podlakti ali trebuha, na površini, ki je enaka dvema dlanema. Pri večkratni uporabi se mazilo nanese na novo mesto. Dozira se s pomočjo priloženega ravnila (običajno 1-2 delitve) ali s številom pritiskov na ventil steklenice (običajno 1-2 krat). Delovanje se začne v 30-40 minutah in traja do 5-8 ur, odvisno od stanja kože. Večja kot je površina, na katero se nanaša mazilo, hitreje in močneje se pojavi učinek nitroglicerina. Če je potrebno (na primer, če se pojavi glavobol), ga lahko ustavimo tako, da odstranimo ostanke mazila. Ta dozirna oblika nitroglicerina hitro razvije toleranco.

Transdermalni sistemi z nitroglicerinom so posebni filmi, ki se nalepijo na kožo prsnega koša, stegna, nadlakti ali podlakti. Pri ponovnem nanosu se film prilepi na novo mesto. Vse folije (ometi) so večslojne. Na voljo so sofisticirani transdermalni sistemi, ki zagotavljajo natančno dostavo nitroglicerina, ne glede na stanje pacientove kože. Torej, transdermalni sistem z nitroglicerinom, imenovan "depozit", je sestavljen iz 5 plasti. Hitro se razvije toleranca na nitroglicerinski obliž, zato je priporočljivo uporabljati te dozirne oblike nitroglicerina največ 12 ur na dan.

Nitroglicerin za lepljenje dlesni (trinitrolong) se nanese na poseben polimerni film, ki se prilepi na majhne kočnike. Zdravilo začne delovati po 2-3 minutah (ko je film zmočen z jezikom, je nekoliko hitrejši), zato se lahko uporablja ne le za preprečevanje, ampak tudi za zaustavitev anginoznega napada. Učinek trinitrolonga traja približno 3-5 ur, odvisno od hitrosti resorpcije filma.

Izosorbid dinitrat (nitrosorbid, izoket, cardiquet itd.) Je eden najučinkovitejših dolgodelujočih nitropripravkov v tabletah. Običajne dozirne oblike izosorbid dinitrata (nitrosorbid) delujejo približno 3-4 ure, predpisujejo jih peroralno 2-4 krat na dan in med nočnimi napadi angine pektoris - tudi pred spanjem.

Učinkovitost zdravljenja z nitrosorbidom je mogoče povečati z zmanjšanjem intervalov med odmerki zdravila s 4 na 2-3 ure ali s predpisovanjem zdravila sublingvalno ali intravensko. Dolgo delujoči izosorbid dinitrat se jemlje samo peroralno. Trajanje delovanja zdravil je odvisno od odmerka. Torej, kardiket retard, ki vsebuje 20 mg izosorbid dinitrata, deluje približno 6 ur, 40-60 mg - 8 ur, 120 mg - do 12 ur.

Aerosol izosorbid dinitrata - priročen in zanesljiv dozirna oblika nitropreparacija. Aerosol se vbrizga pod jezik brez vdihavanja! 1 pritisk na ventil ustreza 1 odmerku (1,25 mg) izosorbidinitrata. Delovanje se začne po 1 minuti in traja do 60-80 minut, kar zagotavlja zanesljiv učinek zdravila tako za zatiranje kot za preprečevanje napadov angine.

Terapevtski učinek izosorbid dinitrata je povezan s tvorbo aktivnih presnovkov, predvsem izosorbid-5-mononitrata, zato se slednji uporablja kot samostojna dozirna oblika.

Tablete izosorbid mononitrata odlikuje visoka biološka uporabnost in učinkovitost, dobro prenašanje in predvidljivost učinka. Trajanje delovanja je odvisno od odmerka; na primer za efox v odmerku 20 mg je približno 6 ur, za efox long, ki vsebuje 50 mg izosorbid mononitrata, pa do 10 ur.

Molsidomin (Corvaton) je zdravilo, ki deluje podobno kot nitrati: ponovno vzpostavi regulacijo tonusa koronarnih arterij, zmanjša obremenitev srca in preprečuje trombozo. Za razliko od nitratov molsidomin neposredno spodbuja tvorbo cGMP, zato razvoja tolerance nanj niso opazili. Poleg tega lahko molsidomin kaže terapevtsko delovanje pri bolnikih z že razvito toleranco za nitrate.

Nekateri zaviralci β imajo dodatne učinke, ki imajo klinični pomen. Torej, karvedilol (dilatrend) ima a-blokirno in antioksidativno delovanje, nebivolol (nebilet) spodbuja sproščanje dušikovega oksida iz endotelija (od endotelija odvisna sprostitev arterij).

Nasprotno, prisotnost membransko stabilizirajoče aktivnosti, tj. zmožnosti zaviranja transporta ionov skozi membrano, se klinično ne pokaže pri predpisovanju običajnih terapevtskih odmerkov zdravil,

Uporaba kardioselektivnih zaviralcev β, predvsem za preprečevanje bronhospazma, ne izključuje možnosti njegovega pojava, vendar je lahko pomembna za preprečevanje motenj. periferni obtok, minutni volumen srca, presnova ogljikovih hidratov in lipidov. Kardioselektivna zdravila se bolje prenašajo in ugodneje vplivajo na kakovost življenja kot neselektivna zdravila. V povezavi s pojavom novih zdravil z zelo visoko selektivnostjo delovanja (kot je nebivolol) se lahko klinični pomen kardioselektivnosti zaviralcev β še poveča.

Zdravila z intrinzično simpatikomimetično aktivnostjo imajo majhen učinek na srčni utrip v mirovanju, širijo periferne arterije, manj zmanjšajo srčni izid in povzročajo motnje perifernega krvnega obtoka manj pogosto kot drugi zaviralci beta. Cena za ta dodatek pozitivna kakovost dovolj velik. Antianginozni in antiaritmični učinki zdravil z notranjo simpatikomimetično aktivnostjo so veliko šibkejši, kar vpliva na učinkovitost zdravil te skupine kot celote. Tako po S. Yusufu (1985) β-adrenergični blokatorji brez notranje simpatomimetične aktivnosti zmanjšajo srčno-žilno smrtnost za 30%, medtem ko zdravila s to kakovostjo zmanjšajo le za 10%.

Propranolol, metoprolol in atenolol so najbolj znani zaviralci β-adrenergičnih receptorjev. Učinkovitost in varnost teh zdravil so dokazali rezultati številnih kontroliranih preskušanj. klinične raziskave in dolgotrajna uporaba v klinični praksi.

Pri izbiri režima jemanja zdravil je treba upoštevati, da je trajanje antianginoznega in antiaritmičnega delovanja zaviralcev β nekoliko krajše od hipotenzivnega učinka.

Propranolol (anaprilin, obzidan, inderal) je nekakšen standard zdravil s p-adrenergičnim blokirnim delovanjem. Za zdravljenje arterijska hipertenzija propranolol je predpisan v dnevnem odmerku 120-160 mg, ki je razdeljen na 2-3 odmerke. Pri angini pektoris je povprečni odmerek zdravila pri peroralni uporabi 120 mg / dan (40 mg vsakih 8 ur). Pri hudi angini pektoris je treba povečati dnevni odmerek in zmanjšati intervale med odmerki zdravila na 6 ur.Upoštevati je treba, da je zaradi variabilnosti absorpcije in presnove zdravila njegova koncentracija v kri je podvržena znatnim individualnim nihanjem.

Metoprolol (Corvitol, Specicor itd.) je kardioselektivni β-blokator z relativno dolgo (4 ure) razpolovno dobo. kako antihipertenzivno zdravilo metoprolol je predpisan 100 mg vsakih 12 ur in kot antianginalno - 50 mg vsakih 6 ur (200 mg / dan).

Atenolol (tenormin, atenolan itd.) je kardioselektivni β-blokator z dolgim ​​(7-9 h) razpolovnim časom, brez notranjega simpatikomimetičnega delovanja. Pri uporabi kot antihipertenzivno sredstvo zadošča enkratni odmerek 100 mg atenolola na dan. Kot antianginalno sredstvo je atenolol bolje predpisati 50 mg vsakih 12 ur (100 mg / dan).

Zelo zanimivi so novi β-blokatorji z dodatnimi lastnostmi, od katerih je vsaka lahko pomembna za rezultate zdravljenja bolnikov s koronarno arterijsko boleznijo.Predvsem gre za karvedilol in β-blokator tretje generacije nebivolol.

Nebivolol (Nebilet) je β-blokator, ki se od drugih zdravil v tej skupini razlikuje po zelo visoki kardioselektivnosti in prisotnosti izrazitega učinka na vaskularni endotelij. Tako neselektivni β-blokator propranolol vpliva na β1-adrenergične receptorje le 2-krat močneje kot na β2-adrenergične receptorje; pri zdravilih, ki so selektivna, je to razmerje enako 15 za atenolol, 25 za metoprolol, 26 za bisoprolol in za nebivolol doseže 288 (Janssens W.J. et al.; 1996]. 48 ur.

Za bolnike s koronarno boleznijo ni nič manj pomembna druga stvar. edinstvena lastnina nebivolol - stimulacija sproščanja dušikovega oksida iz vaskularnega endotelija.

Kombinacija beta-adrenergične blokade nebivolola in vazodilatacijskih lastnosti povzroči visoka učinkovitost z arterijsko hipertenzijo. Morda bo uporaba tega β-blokatorja koristna tudi pri bolnikih s srčnim popuščanjem.

Tako je zanimanje klinikov za uporabo nebivolola posledica prisotnosti tako dragocenih lastnosti v zdravilu, kot je zelo visoka selektivnost delovanja, sposobnost stimulacije relaksacije arterij, ki je odvisna od endotelija, in povzroči vazodilatacijo brez povečanja simpatične aktivnosti.

Za zdravljenje arterijske hipertenzije in (ali) angine pektoris je nebivolol predpisan v odmerku 5 mg 1-krat na dan.

Pomembno je poudariti, da zdravljenja z zaviralci β ne moremo izvajati po formuli "1 tableta 3-krat na dan po obroku." Dnevni odmerek zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta je treba izbrati tako, da se doseže ne le znatno zmanjšanje srčnega utripa, ampak tudi zmanjšanje klinične manifestacije angina.

Nazadnje ne smemo pozabiti na hude (včasih nepopravljive posledice nenadnega prenehanja zdravljenja z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (odtegnitveni sindrom). Običajno se ta sindrom razvije nekaj dni po prenehanju jemanja zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta. Srečali smo se z manifestacijami odtegnitve sindrom ne samo s popolno prekinitvijo zdravljenja, ampak tudi z zamenjavo enega zaviralca β z drugim z istim mednarodnim imenom.

Zaviralci β-adrenergičnih receptorjev so najbolj aktivna antianginalna zdravila, zato, če je učinkovitost terapije nezadostna, morate najprej poskusiti povečati enkratni odmerek in zmanjšati intervale med odmerki zdravila.

V nasprotju s splošnim prepričanjem dodatek kalcijevih antagonistov zaviralcem β-adrenergičnih receptorjev ne vodi do znatnega povečanja antianginoznega učinka, vendar je preobremenjen s povečanjem količine neželeni učinki. Nitrati dejansko povečajo antianginozno aktivnost zaviralcev beta.

V posebej hudih situacijah je lahko učinkovito predpisati kardioselektivni zaviralec β (v največjem možnem odmerku za posameznega bolnika) z mononitratom in trimetazidinom (glejte spodaj).

Kalcijevi antagonisti selektivno zavirajo njegov tok skozi celična membrana. Ta skupina zdravil je heterogena in jo predstavljajo zdravila, ki se razlikujejo po kemijska struktura, klinični učinki in trajanje delovanja (tabela 3.1).

Tabela 3.1. Razvrstitev kalcijevih antagonistov (po T. Toyo-Oka, W. G. Noyler, 1996)

Vpliv kalcijevih antagonistov na kardiovaskularni sistem je zmanjšanje kontraktilnosti miokarda in njegove potrebe po kisiku, zaščita pred glavnim dejavnikom ishemične poškodbe - preobremenitvijo kardiomiocitov s kalcijevimi ioni, zaviranje avtomatizma, odvisnega od kalcija, in prevajanje vzbujanja, zmanjšanje tonusa gladkih mišic arterij, vključno s koronarnimi. , cerebralna, mezenterična, ledvična.

Učinek kalcijevih antagonistov iz različnih kemijskih skupin se močno razlikuje glede na stopnjo blokade kalcijevih kanalov v gladkih mišicah žil in kontraktilnem miokardu (tabela 3.2).

Tabela 3.2. Vpliv kalcijevih antagonistov na arterije in miokard

Kot antianginozna sredstva je bolje uporabiti fenilalkilamine (verapamil) ali benzotiazepine (diltiazem), ne pa dihidropiridinskih derivatov (nifedipin, isradipin, nikardipin).

Študija APSIS je pokazala, da uporaba verapamila pri bolnikih s stabilno angino pektoris ni nič manj učinkovita kot zdravljenje z metoprololom. Po drugi strani pa so bili derivati ​​dihidropiridina manj učinkoviti kot metoprolol (SLIKA). Izjema je očitno amlodipin, katerega učinkovitost in varnost pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo sta bili dokazani v študiji CAPE.

Verapamil in diltiazem sta učinkovita pri variantni angini in angini pektoris pri naporu z znaki prizadetosti funkcionalne vaskularne komponente (različnost v prenašanju telesna aktivnost, huda občutljivost na mraz, sindrom "sedenja"), pa tudi s kombinacijo angine pektoris z arterijsko hipertenzijo ali supraventrikularnimi aritmijami.

Verapamil (Isoptin, Finoptin) vpliva predvsem na prevajanje vzbujanja v AV vozlišču in delovanje sinusnega vozla, v manjši meri - na kontraktilni miokard in žilni tonus. Ima antiaritmično, antianginozno in hipotenzivno delovanje.

Za angino pektoris se verapamil daje peroralno, začenši z 80 mg vsakih 6 ur (320 mg / dan). Če ni učinka, se odmerek poveča na 400 mg / dan. Pri dolgotrajni terapiji je treba upoštevati, da ima verapamil kumulativni učinek. Podaljšane oblike verapamila v tabletah po 120 mg in 240 mg ter v kapsulah po 180 mg so predpisane 1-krat na dan.

Diltiazem (dilzem, kardil, altiazem) je vmesno mesto med verapamilom in nifedipinom. V primerjavi z nifedipinom ima diltiazem šibkejši učinek na tonus koronarnih in perifernih arterij, v primerjavi z verapamilom pa manj izrazit negativni ino- in kronotropni učinek.

Pri angini pektoris je predpisan diltiazem, začenši s 60 mg 3-krat na dan (180 mg / dan), po potrebi povečajte odmerek na 360 mg / dan. Podaljšane oblike diltiazema so na voljo v tabletah po 90 mg (kardizem retard), kapsulah po 60,90 in 120 mg (diltiazem CR), kapsulah po 180 mg (altiazem RR); predpisani so 2-krat na dan. Enkrat na dan se predpisujejo posebne kapsule s podaljšanim sproščanjem po 180, 240 in 300 mg (diltiazem CD).

Amlodipin (Norvasc) ima dolgotrajno delovanje in se dobro prenaša. Pri angini pektoris je predpisan amlodipin, začenši z 2,5-5 mg 1-krat na dan, po potrebi se odmerek poveča na 10 mg / dan.

Paroksizmalna, kompresivna oz pritiskajoča bolečina za prsnico na višini obremenitve (s spontano angino pektoris - v mirovanju). Bolečina traja do 10 minut (spontana angina pektoris do 45 minut), izgine po prenehanju obremenitve ali po jemanju nitroglicerina. Bolečina seva v levo (včasih desno) ramo, podlaket, roko, lopatico, vrat, spodnja čeljust, epigastrična regija. Z atipičnim potekom je možna drugačna lokalizacija ali obsevanje bolečine (od spodnje čeljusti do epigastrične regije); ekvivalenti bolečine (težko razložljivi občutki, teža, težko dihanje, podaljšano trajanje bolečine). Dejavniki tveganja za koronarno arterijsko bolezen. Spremembe EKG, tudi na vrhuncu napada, so lahko nejasne ali odsotne

Diferencialna diagnostika. V večini primerov z akutni infarkt miokarda, nevrocirkulatorna distonija, kardialgija, nesrčne bolečine (pri boleznih perifernega živčni sistem, mišice ramenski obroč, pljuča, poprsnica, trebušni organi).

Urgentna oskrba

1. Kdaj anginozni napad prikazano: telesni in čustveni mir; korekcija krvnega tlaka in srčnega utripa; tablete nitroglicerina (boljši aerosol) 0,4-0,5 mg pod jezik

trikrat po 3 minute; pri intoleranci za nitroglicerin je lahko učinkovit Valsalvin manever ali masaža karotidnega sinusa.

2. Pri dolgotrajni anginski bolečini (odvisno od jakosti bolečine, starosti, stanja): fentanil 0,05 mg ali promedol 10-20 mt-, ali moradol 2 mg ali analgin 2,5 g z 2,5-5 mg droperidola IV počasi ali v deljenih delih. odmerki.

3. Pri dolgotrajnem napadu angine pektoris: kisikova terapija: v odsotnosti učinka pri angini pektoris - anaprilin 10-40 mt - pod jezik, z variantno angino pektoris nifedipin 10 mt pod jezikom ali v kapljicah per os; acetilsalicilna kislina 0,25-0,5 g per os.

4. Z bradikardijo - 1 mg atropina intravensko.

5. Z ventrikularnimi ekstrasistolami 3. stopnje - lidokain intravensko počasi 50-120 mg in vsakih 5 minut po 40-60 mg do nastopa učinka ali skupnega odmerka 3 mg / kg.

6. Glede na indikacije - posebni preventivni ukrepi ventrikularna fibrilacija,

7. V primeru nestabilne angine pektoris ali suma na miokardni infarkt po morebitni stabilizaciji stanja bolnika hospitalizirati.

Glavne nevarnosti in zapleti: akutni miokardni infarkt; akutne motnje srčnega ritma in prevodnosti (do nenadne smrti); ponovitev anginozne bolečine; arterijska hipotenzija (vključno z zdravili); akutno srčno popuščanje (pljučni edem, šok); motnje dihanja z uvedbo narkotičnih analgetikov.

Eden od značilne lastnosti bolečina pri angini pektoris - njeno kratkotrajnost. Za angino pektoris je značilno, da napad mine sam od sebe takoj po prenehanju obremenitve. Povečanje trajanja anginozne bolečine opazimo, če vzroki, ki so jo povzročili, vztrajajo, s spontano angino pektoris, destabilizacijo poteka bolezni ali razvojem miokardnega infarkta. V vsakem primeru je s trdovratno anginozno bolečino potrebna nujna medicinska pomoč.

Glavni cilj nujne pomoči pri anginoznem napadu je čim hitrejša in čim bolj popolna odprava bolečine.

Za lajšanje bolečin pri angini pektoris je treba najprej ustaviti obremenitev in bolnika udobno namestiti s spuščenimi nogami, kar zmanjša venski povratek krvi v srce. Sublingvalno predpišemo 0,5 mg nitroglicerina z oceno njegovega delovanja in po potrebi večkratno uporabo. Aerosolna oblika nitroglicerina ima določene prednosti (hitrost nastopa in stabilnost učinka).

Če nitroglicerina ni na voljo, lahko napad pogosto prekinemo z masažo karotidnega sinusa. Masaža se izvaja previdno, na eni strani, ne več kot 5 s. Preden izvedete postopek, se prepričajte, da je pulsacija normalna in da zgoraj ni hrupa karotidne arterije na obeh straneh; bolnik mora biti v ležečem položaju.

Arterijska hipertenzija ali tahikardija povečata potrebo miokarda po kisiku in sta pogosto vzrok za nastanek in trajanje anginozne bolečine, zato je potrebna njuna medicinska korekcija.

Za odpravo čustvenega stresa, ki spremlja napad in je pogosto njegov vzrok, je bistvenega pomena občutljiv in dobrohoten odnos do bolnika. Dober sedativni učinek je zagotovljen z imenovanjem 5-10 mg diazepama peroralno, intramuskularno ali intravensko.

Ponavljajoče se dajanje sublingvalnega nitroglicerina pogosto zadostuje za znižanje visokega krvnega tlaka. Nadzorovano znižanje krvnega tlaka lahko dosežemo z uporabo klonidina sublingvalno (v odmerku 0,15 mg) ali počasi intravensko (1 ml 0,01 % rešitev). Poleg hipotenzivnega ima klonidin po naših podatkih izrazit sedativni in analgetični učinek [Zaitsev A. A. et al., 1988; Kuznetsova O. Yu et al., 1990].

V primeru tahikardije (tahiaritmije) se za zmanjšanje srčnega utripa uporabljajo zaviralci β-blokatorjev, v primeru kontraindikacij za njihovo uporabo pa kalcijevi antagonisti (vera-pamil, diltiazem).

Če anginozna bolečina vztraja pri ponavljajoči se uporabi nitroglicerina, je intravensko zdravilo proti bolečinam nujno potrebno. Možna je uporaba nenarkotičnih in narkotičnih analgetikov. Relativno blage bolečine, zlasti pri starejših bolnikih, lahko odpravimo z intravenskim dajanjem 2,5 g analgina s 5 mg droperidola ali diazepama. Bolj učinkovito je frakcijsko (za 2-3 odmerke) intravensko dajanje 20 mg promedola s 5 mg droperidola ali diazepama.

Z zelo hudo sindrom bolečine takoj dajte fentanil (0,1 mg) z droperidolom (5 mg) ali frakcijsko (3 mg) intravensko infuzijo do 10 mg morfija (6. poglavje).

V primerih, ko tradicionalna zdravila niso na voljo, uporabimo agonist-antagonist opiatnih receptorjev butorfanol (stadol, moradol). 1-2 mg butorfanola se daje intravensko z 2,5-5 mg droperidola. Pri uporabi butorfanola v ozadju hude arterijske hipertenzije se lahko odmerek droperidola poveča na 7,5-10 mg. Da bi se izognili depresiji dihanja, se zdravilo daje počasi (v 3-5 minutah).

Če je učinek nezadosten, lahko povečamo analgetični učinek narkotičnih analgetikov ali butorfanola. intravensko infuzijo analgin in pri arterijski hipertenziji - klonidin.

Vsi bolniki s trdovratno anginozno bolečino morajo prejemati kisikovo terapijo.

Izrazita antianginalna aktivnost je lastna zaviralcem 3-adrenergičnih receptorjev, zato zgodnja prijava zdravila ta skupina je ena najbolj učinkovite metode nujno oskrbo pri dolgotrajnem napadu angine pektoris. Običajno se uporablja propranolol (#deral, obzidan, anaprilin), ki se predpisuje v odmerku 10-40 mg sublingvalno. Pri variantni angini pektoris se namesto (3-blokatorjev) uporabljajo kalcijevi antagonisti (nifedipin, verapamil, diltiazem).

Ker trombotična okluzija koronarne arterije najpogosteje povzroči destabilizacijo poteka angine pektoris, je treba predpisati antiagregacijske antikoagulante. Bolniku z napadom angine pektoris je dovoljeno žvečiti 0,25 g acetilsalicilne kisline, intravensko injiciramo 5000 enot heparina (ta zdravila imajo tudi določen analgetični učinek).

Od pravočasnosti zagotavljanja nujnih primerov zdravstvena oskrba odločilnega pomena, je za bolnike z angino ključnega pomena, da vedo, kdaj in kam naj se obrnejo ponjo, kaj storiti pred prihodom zdravnika. Ustrezne informacije lahko dobite iz posebej pripravljenih priročnikov, namenjenih skupnemu delu zdravnika s pacientom [Ruksin VV, 1996, 1997].

Nujna pomoč pri angini pektoris mora biti čim zgodnejša in minimalno zadostna.

Angina pektoris je nozološka obliko bolezni koronarnih arterij, za katero je značilna paroksizmalna bolečina v prsih ali njeni ekvivalenti, ki je posledica prehodne ishemije dela srčne mišice. Anginozni status- to je podaljšanje trajanja napada angine zaradi ohranjanja vzrokov, ki so ga povzročili (zvišan krvni tlak, povečan srčni utrip, čustveni stres), opazimo pa ga lahko tudi pri spontani angini pektoris, destabilizaciji poteka bolezni ali razvoju miokardnega infarkta.

Nujna oskrba pri anginoznem statusu.

1. Z anginoznim napadom:

1) posadite bolnika s spuščenimi nogami (za zmanjšanje venskega vračanja v srce);

2) telesni in čustveni mir;

3) nitroglicerin (0,5 mg podjezične tablete večkrat) ali aerosol nitromint, ki 2-krat hitreje ustavi napad angine kot podjezične tablete nitroglicerina in je učinkovitejši pri odpravljanju bolečin;

4) v primeru nestrpnosti do nitroglicerina ali njegove odsotnosti - Valsalva test ali masaža karotidnega sinusa;

5) korekcija krvnega tlaka in srčnega utripa;

2. S trdovratno anginozno bolečino:

1) kisikova terapija;

2) s tahikardijo in visokim krvnim tlakom v primeru angine pektoris - propranolol (anaprilin, obzidan) 20-40 mg peroralno, z variantno angino pektoris - nifedipin (korinfar) 10 mg pod jezikom ali v kapljicah znotraj;

3) intravensko injicirajte 5000 IE heparina in nato kapalno ali razpršilno s 1000 IE/h;

4) dovolite žvečenje 250-500 mg acetilsalicilne kisline;

5) stalno spremljanje srčni utrip in prevodnost.

3. Glede na resnost bolečine, starost, stanje (brez odlašanja napada!):

Fentanil (0,05-0,1 mg) ali promedol (10-20 mg) ali analgin (1-2 g) s 5 mg droperidola intravensko počasi ali delno (nevroleptanalgezija);

Pri hudem bolečinskem sindromu morfin v / v počasi 2-3 mg do 10 mg;

4. V primeru nestabilne angine pektoris ali suma na miokardni infarkt - hospitalizacija (po morebitni stabilizaciji stanja) v blokih (oddelkih) intenzivna nega oddelki za zdravljenje bolnikov z akutnim miokardnim infarktom (ne glede na prisotnost sprememb na EKG).

Glavne nevarnosti in zapleti:

miokardni infarkt;

Akutne kršitve srčni utrip ali prevodnost (do nenadne smrti);

Nepopolna odprava ali ponovitev anginozne bolečine;

Arterijska hipotenzija(vključno z zdravili);

Akutno srčno popuščanje;

Dihalne motnje z uvedbo narkotičnih analgetikov.

Opomba.

V nestabilnem stanju - kateterizirajte periferno veno, spremljajte srčni utrip in krvni tlak.

Pri ponavljajočih se anginoznih bolečinah ali vlažnih hropih v pljučih je treba nitroglicerin dajati intravensko kapalno.

Po lajšanju anginozne bolečine pri / med dajanjem nitratov morate preiti na peroralne oblike, pri tem pa upoštevati obdobje brez nitratov. Bolje je uporabiti pripravke izosorbid-5-mononitrata.

Za zdravljenje nestabilne angine pektoris je treba hitrost intravenskega dajanja heparina izbrati individualno, tako da se doseže stabilno povečanje aktiviranega delnega tromboplastinskega časa za 2-krat v primerjavi z njegovo normalno vrednostjo.

Pri nestabilni angini pektoris ni nič manj učinkovita uporaba nizkomolekularnih heparinov (enoksaparin, fraksiparin, dalteparin, nadroparin). Heparini z nizko molekulsko maso injiciramo subkutano, odmerek se izračuna glede na bolnikovo telesno težo. Stalna laboratorijska kontrola ni potrebna.

Če ima bolnik z nestabilno angino pektoris veliko tveganje za nastanek miokardnega infarkta ali smrti (ponavljajoče se anginozne bolečine, spremembe segmenta ST na EKG, zvišane ravni srčnih troponinov ali CF-MB, nestabilna hemodinamika, prisotnost diabetes), od prvega dne bivanja v bolnišnici je treba aspirinu dodati klopidogrel. Začetni "obremenilni" odmerek je 300 mg, nato 75 mg na dan.

Če tradicionalni narkotični analgetiki niso na voljo, se lahko intravensko počasi ali delno predpiše 1-2 mg butorfanola ali 50-100 mg tramadola s 5 mg droperidola in (ali) 2,5 g analgina s 5 mg diazepama.

Med hospitalizacijo zaradi nestabilne angine je treba začeti zdravljenje s statini (simvastatin). Pri bolnikih s holesterolom HDL< 1.03 ммоль/л и/или гипертриглицеридемии целесообразно использование фибратов.

Lokalizacija bolečine

Praviloma so anginozne bolečine lokalizirane pod prsnico ali levo od nje v predelu leve roke. Obstajajo redke različice lokalizacije anginozne bolečine, na primer v čeljusti ali pod roko.

Narava bolečine

Z angino pektoris, stiskanje značaja, stiskanje ali pekoč občutek. Značilna gesta za bolečino je stisnjena dlan na prsnici. Včasih se napad čuti kot notranji pritisk, stiskanje v prsnem košu ali pritisk nanj.

Intenzivnost in trajanje bolečine

Moč bolečine je različna, vendar je pomembno, da je tudi za nemočne anginozne bolečine značilen občutek strahu pred smrtjo iz občutka ogroženosti življenja. Anginozno bolečino čutimo od 5 do 15-20 minut. Napadi, krajši od 1 minute, niso značilni za angino pektoris. Če napad traja več kot 30 minut in še posebej, če traja več ur, je treba izključiti tudi miokardni infarkt.

Povezave

• Miokardni infarkt, anginozna bolečina kot glavni simptom miokardnega infarkta

Fundacija Wikimedia. 2010.

Poglejte, kaj je "anginozna bolečina" v drugih slovarjih:

- (d. anginosus) B. pritiska, stiskanja ali pekočega značaja, lokaliziran za prsnico, seva v roko (običajno levo), ramo, ramenski obroč, vrat, spodnjo čeljust, občasno v hrbet; znak angine pektoris, žariščne miokardne distrofije in ... ... Veliki medicinski slovar

Anginozne bolečine se pojavljajo v različnih fazah koronarna bolezen zmanjšanje pretoka krvi v določena področja miokarda (angina pektoris, miokardni infarkt) Za izboljšanje tega članka, želja ... Wikipedia

I Miokardni infarkt Miokardni infarkt akutna bolezen, zaradi razvoja žarišča ali žarišč ishemične nekroze v srčni mišici, ki se v večini primerov kaže z značilno bolečino, motnjami kontraktilnih in drugih funkcij srca, ... ... Medicinska enciklopedija

ANGINA PEKTORIS- Angina pektoris, (angina pektoris, sinonim za Heberdenovo astmo), v svojem bistvu predvsem subjektivni sindrom, ki se kaže v obliki hude retrosternalne bolečine, ki jo spremlja občutek strahu in občutek neposredne bližine smrti. Zgodba. 21… Velika medicinska enciklopedija

srček Miokardni infarkt (MI) je akutna žariščna nekroza srčne mišice zaradi absolutne ali relativne insuficience koronarnega pretoka krvi. V več kot 95% primerov MI temelji na aterosklerozi koronarnih arterij, zapleteni z ... ... Priročnik o boleznih