6099 0

Антиангинозните лекарства трябва да включват лекарства, които предотвратяват развитието на ангинозни пристъпи (т.е. подобряват качеството на живот) и (или) намаляват смъртността при пациенти с коронарна артериална болест.

Положителният ефект върху преживяемостта на пациентите с ИБС е убедително доказан само за блокерите.Нитратите и сиднонимините намаляват честотата на сърдечно-съдовите усложнения и имат положителен ефект върху качеството на живот при ИБС.

Калциевите антагонисти при пациенти със стенокардия повишават толерантността към физическо натоварване и са най-ефективни при спазми коронарни артерии.

При избора на антиангинални лекарства трябва да се има предвид, че в случай на тежко увреждане на коронарните артерии, дистално от стенозата, кръвоснабдяването на увредената област на миокарда зависи главно от перфузионното налягане (разликата между диастолното налягане в аортата и лявата камера) и продължителността на диастолата. Използване лекарства, които значително намаляват тонуса на коронарните артерии (например краткодействащи калциеви антагонисти от групата на дехидропиридин), могат да влошат исхемията чрез разширяване на незасегнатите съдове и преразпределяне на кръвния поток в тяхна полза (синдром на кражба). Ето защо при пациенти с тежка стенозираща атеросклероза на коронарните артерии е по-оправдано използването на нитрати, които намаляват диастолното налягане в лявата камера, и блокери на бета-адренергичните рецептори, които удължават диастолата.

Нитролекарствата остават основната група антиангинални лекарства повече от 100 години. Основният ефект на тези лекарства е неспецифична релаксация на гладките мускули, независимо от тяхната инервация. Нитратите намаляват тонуса на вените и в по-малка степен на артериите.

Установено е, че съдовият ендотел отделя фактор на релаксация (ендотелиален релаксиращ фактор - "медиатор на релаксация", "ендотелен хормон"), който, подобно на активния компонент на нитратите, е азотен оксид. Когато ендотелът е увреден, освобождаването на този фактор намалява, което увеличава склонността на кръвоносните съдове към спазъм и тромбоцитите към агрегация.

По този начин нитратната терапия е високоефективна и безопасна, тъй като е заместителна терапия. Според W. Bussman (1992), "използвайки нитроглицерин, терапевтът всъщност държи ендотелния хормон в ръцете си."

Подобрение коронарен кръвен потокпод въздействието на нитрати възниква в резултат на нормализиране на тонуса на коронарните артерии, намаляване на тонуса на периферните вени и следователно диастолното налягане в лявата камера, което увеличава градиента на налягането и насърчава преразпределението на кръвния поток в полза на най-уязвимите субендокардиални слоеве. Разширяването на екстрамуралните и субепикардиалните коронарни артерии увеличава притока на кръв в колатералите и стенотичните области на съдовете поради намаляване на степента на динамична стеноза, спазмолитично действие и увеличаване на броя на функциониращите капиляри. Намаляването на миокардната нужда от кислород възниква поради намаляване на напрежението на стената и обемите на лявата камера, както и систолното кръвно налягане. И накрая, нитратите инхибират адхезията и агрегацията на тромбоцитите.

Така при ангина пекторис нитратите действат едновременно в три посоки: възстановяват нарушената регулация на тонуса на коронарните артерии, намаляват пред- и следнатоварването на сърцето и предотвратяват образуването на тромби.
Нитратите отпускат гладката мускулатура на бронхите, жлъчния мехур, жлъчните пътища, хранопровод, черва, уретери, матка.

При лечение с нитропрепарати е необходимо да се вземе предвид възможността за поносимост, последствия и синдром на отнемане.

Толерантност към тропически лекарства. Според S. Yu Mapnei Vita (1996), при 15-20% от пациентите с ангина пекторис, толерантността към нитрати не се развива дори при продължителна употреба на лекарства, при 10-15% от пациентите с редовен прием на нитрати , антиангинозният им ефект отпада, а в други случаи – отслабва в различна степен. Доказано е, че поносимостта се развива особено бързо (от първия ден на употреба) към трансдермалните форми на нитроглицерин. Бързото развитие на толерантност също е отбелязано при интравенозно приложение на нитроглицерин. Когато конвенционалните, непродължителни форми на нитролекарства се предписват вътрешно, толерантността се развива бавно и не при всички пациенти.При използване на букална форма на нитроглицерин или неговата сублингвална стойност, толерантността се проявява изключително рядко.

За да се предотврати развитието на толерантност, препоръчително е, ако състоянието на пациента позволява, да се предписват нитрати рано и през деня, като се прави почивка вечер и през нощта. Доказано е, че при лечение с АСЕ инхибитори вероятността от толерантност към нитропрепаратите намалява.

Последействие. След края на действието на някои нитропрепарати толерантността към физическа активност може да бъде по-ниска от първоначалната. Това явление се нарича „последефект“ или „ефект на нула час“. Последействието на сустака е описано от V.I.Metelitsa et al. през 1978 г. и по-късно е открит в трансдермалните форми на нитратите.

Синдромът на отнемане се развива, когато внезапно спрете да приемате нитропрепарати и може да се прояви чрез повишаване на кръвното налягане, поява или увеличаване на честотата на ангинозни пристъпи, развитие на инфаркт на миокарда и дори внезапна смърт. Ето защо, преди да спрете нитролекарството, трябва постепенно да намалите дозата му.

IN клинична практикаИзползват се три основни нитролекарства:
- нитроглицерин (тринитрат);
— изосорбид динитрат;
- изосорбид мононитрат.

И трите нитролекарства се предлагат в различни лекарствени форми (таблетки, капсули, аерозол, разтвор за сублингвално приложение, разтвор за венозно приложение, мехлем), както и на полимерна основа, както в редовни, така и в продължителни форми.

Нитроглицерин. За приложение под езика нитроглицеринът се произвежда в таблетки, капсули и разтвор. Дозата от 1 таблетка или капсула (0,5 mg) може да е твърде висока за пациентите младкоито приемат нитроглицерин за първи път и е недостатъчен за пациенти в напреднала възраст, които са използвали нитролекарства дълго време. По-рядко нитроглицеринът се използва сублингвално в капсули или капки (3-4 капки). Тъй като нитроглицеринът действа в рамките на 1-2 минути, но не повече от 20-30 минути, тази лекарствена форма на лекарството се използва за облекчаване на вече развита атака на ангина. На разположение профилактично назначаваненитроглицерин непосредствено преди ситуации, които могат да причинят атака: напускане топла стаяв студа, изкачване на стълби и др.

Ефективността на нитроглицерина намалява, ако се приема в легнало положение и се увеличава, когато пациентът е прав или седнал. Нитроглицеринът е много нестабилен по време на съхранение и лесно се разрушава на топлина, светлина и въздух. Таблетките трябва да се съхраняват внимателно затворени и да се сменят на всеки 2-3 месеца, дори ако срокът на годност, посочен върху опаковката, не е изтекъл. В тази връзка ангинозната болка може да бъде продължителна не само защото стенокардният пристъп е по-тежък от обикновено, но и защото нитроглицеринът частично е загубил своята активност. Стабилността при съхранение е много по-висока за аерозолните форми на нитропрепаратите.

Аерозолните форми на нитроглицерин са удобни и надеждни за облекчаване на стенокарден пристъп. Те се произвеждат в бутилки със специален клапан, натискането на което осигурява точна дозировка на лекарството (1 натискане на клапана - 1 доза - 0,4 mg нитроглицерин). Аерозолът се инжектира под езика без вдишване! Действието на нитроглицерин в тази лекарствена форма започва по-бързо, отколкото при приемане на таблетка, и най-важното е много стабилно. Продължителността на ефекта на аерозолната форма на нитроглицерин е 20-30 минути.

Нитропрепаратите с продължително действие се използват за предотвратяване на ангинални пристъпи. По правило лекарствата с удължено освобождаване се предписват в следните схеми:
- за лечение по време на влошаване на ангина пекторис;
— превантивни курсове по време на сезонни (късна есен, пролет) обостряния;
— профилактично еднократно преди натоварвания над обичайните;
- в някои случаи (например при пациенти със сърдечна недостатъчност) постоянно;
— някои нитролекарства с удължено освобождаване (тринитролонг, изокет аерозол) могат да се използват не само профилактично, но и за облекчаване на ангинален пристъп.

Таблетките нитроглицерин с удължено освобождаване са специални микрокапсули, които постепенно се разтварят в стомашно-чревния тракт. Тази лекарствена форма на нитроглицерин се приема само през устата.

Таблетките не трябва да се чупят, за да се избегне повреда на капсулите. Лекарствата не са подходящи за облекчаване на стенокарден пристъп, тъй като ефектът им започва едва след 20-30 минути. Дозите (2,5-2,9 mg) са недостатъчни за по-голямата част от пациентите. Ако лекарствата в тази доза действат, ефектът им е краткотраен и обикновено продължава не повече от 2 часа. Дозите Forte (5,0-6,5 mg) биха били по-правилно е да ги наречем обикновени. Ефектът на лекарството в тази доза се развива постепенно и продължава 4-8 часа, като може да се появи последващо действие (виж по-горе). Като цяло терапевтичната стойност на лекарствата от тази група е по-малка от тази на другите нитропрепарати.

Нитроглицериновият маз съдържа 2% нитроглицерин. Мехлемът се разпределя (без да се втрива!) върху участък от кожата на гърдите, вътрешната повърхност на предмишниците или корема, площ, равна на две длани. При повторна употреба мехлемът се прилага на ново място. Дозира се с помощта на приложената линийка (обикновено 1-2 деления) или чрез броя натискания върху вентила на бутилката (обикновено 1-2 пъти). Действието започва след 30-40 минути и продължава до 5-8 часа в зависимост от състоянието на кожата. Колкото по-голяма е площта, върху която се прилага мехлемът, толкова по-бърз и по-силен е ефектът на нитроглицерина. Ако е необходимо (например, ако се появи главоболие), то може да бъде спряно чрез отстраняване на останалия мехлем. Бързо се развива толерантност към тази дозирана форма на нитроглицерин.

Трансдермалните системи с нитроглицерин са специални филми, които се залепват върху кожата на гърдите, бедрото, рамото или предмишницата. При повторно използване фолиото се залепва на ново място. Всички филми (мазилки) са многослойни. За да се осигури точно доставяне на нитроглицерин, независимо от състоянието на кожата на пациента, се произвеждат сложни трансдермални системи. Така трансдермалната система с нитроглицерин, наречена „депонит“, се състои от 5 слоя. Толерантността към нитроглицериновия пластир се развива бързо, така че се препоръчва употребата на тези дозирани форми на нитроглицерин не повече от 12 часа на ден.

Нитроглицеринът за залепване на венците (тринитролонг) се нанася върху специален полимерен филм, който се залепва за малки молари. Лекарството започва да действа в рамките на 2-3 минути (малко по-бързо, когато филмът се намокри с езика), така че може да се използва не само за профилактика, но и за облекчаване на ангинална атака. Ефектът на Тринитролонг продължава около 3-5 часа в зависимост от скоростта на резорбция на филма.

Изосорбид динитрат (нитросорбид, изокет, кардикет и др.) е един от най-ефективните таблетирани нитропрепарати с разширено действие. Конвенционалните дозирани форми на изосорбид динитрат (нитросорбид) действат около 3-4 часа, те се предписват перорално 2-4 пъти на ден, а по време на нощни пристъпи на ангина - и преди лягане.

Ефективността на терапията с нитросорбид може да се увеличи чрез намаляване на интервалите между дозите на лекарството от 4 до 2-3 часа или чрез предписване на лекарството сублингвално или интравенозно. Дългодействащият изосорбид динитрат се приема само през устата. Продължителността на действие на лекарствата зависи от дозата. Така Cardiquet retard, съдържащ 20 mg изосорбид динитрат, действа за около 6 часа, 40-60 mg - 8 часа, 120 mg - до 12 часа.

Аерозол изосорбид динитрат - удобен и надежден доза отнитро лекарство. Аерозолът се инжектира под езика без вдишване! 1 натискане на клапата отговаря на 1 доза (1,25 mg) изосорбид динитрат. Действието започва след 1 минута и продължава до 60-80 минути, което осигурява надежден ефект на лекарството както за потискане, така и за предотвратяване на ангинозни пристъпи.

Терапевтичният ефект на изосорбид динитрат е свързан с образуването на активни метаболити, предимно изосорбид-5-мононитрат, така че последният се използва като независима лекарствена форма.

Таблетките изосорбид мононитрат се отличават с висока бионаличност и ефективност, добра поносимост и предвидим ефект. Продължителността на действие зависи от дозата; например за ефокс в доза 20 мг е около 6 часа, а за ефокс лонг, съдържащ 50 мг изосорбид мононитрат е до 10 часа.

Molsidomine (Corvaton) е лекарство, което действа подобно на нитратите: възстановява регулацията на тонуса на коронарните артерии, намалява натоварването на сърцето и предотвратява образуването на тромби. За разлика от нитратите, молсидоминът директно стимулира образуването на cGMP, така че не е отбелязано развитие на толерантност към него. Освен това молсидоминът може да прояви терапевтична активност при пациенти с вече развита толерантност към нитрати.

Някои β-блокери имат допълнителни ефекти, включително клинично значение. Така карведилол (Dilatrend) има α-адренергична блокираща и антиоксидантна активност, небиволол (nebilet) стимулира ендотела да освобождава азотен оксид (ендотелиум-зависима релаксация на артериите).

Напротив, наличието на мембранно-стабилизираща активност, т.е. способността да възпрепятства транспорта на йони през мембраната, не се проявява клинично, когато се предписват нормални терапевтични дози лекарства,

Употребата на кардиоселективни бета-блокери, предимно за профилактика на бронхоспазъм, не изключва възможността от появата му, но може да бъде важна за профилактиката на нарушения периферно кръвообращение, сърдечен дебит, въглехидратен и липиден метаболизъм. Кардиоселективните лекарства се понасят по-добре и имат по-благоприятен ефект върху качеството на живот от неселективните лекарства. Поради появата на нови лекарства с много висока селективност на действие (като небиволол), клиничното значение на кардиоселективността на бета-блокерите може да се увеличи още повече.

Лекарствата с присъща симпатикомиметична активност имат малък ефект върху сърдечната честота в покой, разширяват периферните артерии, намаляват по-малко сърдечния дебит и е по-малко вероятно да причинят нарушения на периферното кръвообращение в сравнение с други β-блокери. Цена за тази екстра положително качестводостатъчно голям. Антиангинозните и антиаритмичните ефекти на лекарствата с вътрешна симпатикомиметична активност са много по-слаби, което се отразява на ефективността на лекарствата от тази група като цяло. Така, според S. Yusuf (1985), блокерите на β-адренергичните рецептори без вътрешна симпатикомиметична активност намаляват сърдечно-съдовата смъртност с 30%, а лекарствата с това качество - само с 10%.

Най-известните бета-адренергични блокери включват пропранолол, метопролол и атенолол. Ефективността и безопасността на тези лекарства са доказани от резултатите от многобройни контролирани проучвания. клинични изпитванияИ продължителна употребав клиничната практика.

При избора на лекарствена схема трябва да се има предвид, че продължителността на антиангинозното и антиаритмичното действие на бета-блокерите е малко по-кратка от хипотензивния ефект.

Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) е един вид стандарт на лекарства с β-адренергична блокираща активност. За лечение артериална хипертонияпропранолол се предписва в дневна доза от 120-160 mg, която се разделя на 2-3 приема. При ангина при усилие средната доза на лекарството, когато се приема перорално, е 120 mg/ден (40 mg на всеки 8 часа). В случай на тежка стенокардия е необходимо да се увеличи дневната доза и да се намалят интервалите между дозите на лекарството до 6 часа.Трябва да се има предвид, че в резултат на вариабилността на абсорбцията и метаболизма на лекарството, неговата концентрация в кръвта е обект на значителни индивидуални колебания.

Метопролол (Corvitol, Specicor и др.) е кардиоселективен бета-блокер с относително дълъг (4 часа) полуживот. как антихипертензивно лекарствометопролол се предписва 100 mg на всеки 12 часа, а като антиангинално средство - 50 mg на всеки 6 часа (200 mg / ден).

Атенолол (тенормин, атенолан и др.) е кардиоселективен бета-блокер с дълъг (7-9 часа) полуживот, без вътрешна симпатикомиметична активност. Когато се използва като антихипертензивен агент, единична доза от 100 mg атенолол на ден е достатъчна. Като антиангинозно средство атенололът се предписва най-добре по 50 mg на всеки 12 часа (100 mg/ден).

Голям интерес представляват нови бета-блокери с допълнителни свойства, всеки от които може да окаже значително влияние върху резултатите от лечението на пациенти с коронарна болест на сърцето.На първо място, това се отнася до карведилол и бета-блокер от трето поколение небиволол.

Небиволол (nebilet) е β-адренергичен блокер, който се отличава от другите лекарства от тази група с много високата си кардиоселективност и наличието на изразен ефект върху съдовия ендотел. Така неселективният β-адренергичен блокер пропранолол засяга β1-адренорецепторите само 2 пъти по-силно, отколкото върху β2-адренергичните рецептори; за селективни лекарства това съотношение е равно на атенолол 15, метопролол - 25, бисопролол - 26, а за небиволол достига 288 (Janssens W.J. et al.; 1996). В същото време бета-адренергичната блокираща активност на небиволол продължава в продължение на 48 часа

За пациентите с исхемична болест на сърцето друго е не по-малко важно уникален имотнебиволол - стимулиране на освобождаването на азотен оксид от съдовия ендотел.

Комбинацията от β-адренергичната блокираща активност на небиволол с вазодилататорни свойства определя неговата висока ефективностс артериална хипертония. Може би използването на този β-блокер ще бъде полезно и при пациенти със сърдечна недостатъчност.

По този начин интересът на клиницистите към употребата на небиволол се дължи на наличието на такива ценни свойства в лекарството като много висока селективност на действие, способността да се стимулира ендотелно-зависимата релаксация на артериите и да се предизвика вазодилатация без повишаване на симпатиковата активност.

За лечение на артериална хипертония и (или) ангина пекторис небиволол се предписва 5 mg веднъж дневно.

Важно е да се подчертае, че лечението с бета-блокери не може да се провежда по формулата „1 таблетка 3 пъти на ден след хранене“. Дневната доза β-блокери трябва да бъде избрана по такъв начин, че да се постигне не само значително намаляване на сърдечната честота, но и намаляване клинични проявленияангина пекторис.

И накрая, не трябва да забравяме за тежките (понякога непоправими) последици от внезапното спиране на лечението с бета-адренергични блокери (синдром на отнемане).Обикновено този синдром се развива няколко дни след спиране на приема на бета-блокера.Ние сме срещали прояви на отнемане синдром не само при пълно спиране на лечението, но и при замяна на един β-блокер с друг със същото международно име.

Блокерите на β-адренергичните рецептори са най-активните антиангинални лекарства, така че ако ефективността на терапията е недостатъчна, тогава първо трябва да се опитате да увеличите единичната доза и да намалите интервалите между дозите на лекарството.

Противно на общоприетото схващане, добавянето на калциеви антагонисти към блокерите на бета-адренергичните рецептори не води до значително повишаване на антиангинозния ефект, но е изпълнено с увеличаване на количеството нежелани реакции. Нитратите всъщност повишават антиангинозната активност на бета-блокерите.

В особено тежки ситуации може да бъде ефективно да се предпише кардиоселективен бета-блокер (в максималната възможна доза за конкретен пациент) с мононитрат и триметазидин (вижте по-долу).

Калциевите антагонисти селективно инхибират преминаването на калций клетъчната мембрана. Тази група лекарства е разнородна и е представена от лекарства, които се различават по химическа структура, клинични ефекти и продължителност на действие (Таблица 3.1).

Таблица 3.1. Класификация на калциевите антагонисти (според T. Toyo-Oka, W. G. Noyler, 1996)

Ефектът на калциевите антагонисти върху сърдечносъдова системасе състои в намаляване на контрактилитета на миокарда и неговата нужда от кислород, защита срещу основния фактор на исхемично увреждане - претоварване на кардиомиоцитите с калциеви йони, инхибиране на калциево-зависимия автоматизъм и възбуждане, намаляване на тонуса на гладката мускулатура на артериите, включително коронарни, церебрални, мезентериална и бъбречна.

В зависимост от степента на блокада на калциевите канали в съдовата гладка мускулатура и контрактилния миокард, ефектът на калциевите антагонисти от различни химични групи варира значително (Таблица 3.2).

Таблица 3.2. Ефект на калциевите антагонисти върху артериите и миокарда

Като антиангинозни средства е за предпочитане да се използват фенилалкиламини (верапамил) или бензотиазепини (дилтиазем), но не и дихидропиридинови производни (нифедипин, исрадипин, никардипин).

Проучването APSIS показа, че употребата на верапамил при пациенти със стабилна ангина пекторис е не по-малко ефективна от лечението с метопролол. Дихидропиридиновите производни, напротив, са по-малко ефективни от метопролол (ИЗОБРАЖЕНИЕ). Изключението, очевидно, е амлодипин, чиято ефективност и безопасност при пациенти с коронарна артериална болест е демонстрирана в проучването CAPE.

Верапамил и дилтиазем са ефективни при вариантна ангина и ангина пекторис с признаци на засягане на функционален съдов компонент (вариабилност в поносимостта физическа дейност, тежка чувствителност към студ, синдром на „сядане“), както и когато стенокардията се комбинира с артериална хипертония или суправентрикуларни аритмии.

Верапамил (изоптин, финоптин) засяга предимно провеждането на възбуждане в AV възела и функцията на синусовия възел и в малко по-малка степен - върху контрактилитета на миокарда и съдовия тонус. Има антиаритмично, антиангинозно и хипотензивно действие.

При ангина пекторис верапамил се предписва перорално, като се започне с 80 mg на всеки 6 часа (320 mg/ден). Ако няма ефект, дозата се увеличава до 400 mg / ден. При продължителна терапия трябва да се има предвид, че верапамил има кумулативен ефект. Продължителните форми на верапамил в таблетки от 120 mg и 240 mg и в капсули от 180 mg се предписват веднъж дневно.

Дилтиазем (dilzem, cardil, altiazem) заема междинна позиция между верапамил и нифедипин. В сравнение с нифедипин, дилтиаземът има по-слаб ефект върху тонуса на коронарните и периферните артерии и в сравнение с верапамил има по-слабо изразен отрицателен ино- и хронотропен ефект.

При ангина пекторис дилтиазем се предписва, като се започне с 60 mg 3 пъти дневно (180 mg / ден), ако е необходимо, дозата се увеличава до 360 mg / ден. Удължените форми на дилтиазем се предлагат в таблетки от 90 mg (кардизем ретард), капсули от 60, 90 и 120 mg (дилтиазем CR), капсули от 180 mg (алтиазем RR); те се предписват 2 пъти на ден. Специални форми с бавно освобождаване в капсули от 180, 240 и 300 mg (дилтиазем CD) се предписват веднъж дневно.

Амлодипин (Norvasc) има продължително действие и се понася добре. При ангина пекторис амлодипин се предписва от 2,5-5 mg 1 път на ден, ако е необходимо, дозата се увеличава до 10 mg / ден.

Пароксизмална, компресивна или притискаща болказад гръдната кост на височината на натоварването (при спонтанна ангина - в покой). Болката продължава до 10 минути (спонтанна стенокардия до 45 минути), изчезва при спиране на физическото натоварване или след прием на нитроглицерин. Болката се излъчва към лявото (понякога дясно) рамо, предмишница, ръка, лопатка, шия, Долна челюст, епигастрална област. При атипичен курс е възможна различна локализация или излъчване на болка (от долната челюст до епигастричния регион); еквиваленти на болка (трудни за обяснение усещания, тежест, липса на въздух, увеличена продължителност на болката). Рискови фактори за исхемична болест на сърцето. Промените в ЕКГ, дори в разгара на атаката, могат да бъдат неясни или да липсват

Диференциална диагноза. В повечето случаи с остър инфарктМиокард, невроциркулаторна дистония, кардиалгия, несърдечна болка (за заболявания на периферната нервна система, мускули раменния пояс, бели дробове, плевра, коремни органи).

Неотложна помощ

1. Кога ангинозна атакапоказано: физическо и емоционално спокойствие; корекция на кръвното налягане и сърдечната честота; таблетки нитроглицерин (за предпочитане аерозол) 0,4-0,5 mg сублингвално

три пъти след 3 минути; Ако имате непоносимост към нитроглицерин, маневрата на Валсалва или масажът на каротидния синус може да бъде ефективен.

2. При постоянна ангинозна болка (в зависимост от силата на болката, възрастта, състоянието): фентанил 0,05 mg или промедол 10-20 mt-, или морадол 2 mg, или аналгин 2,5 g с 2,5-5 mg дроперидол венозно бавно или на части .

3. При продължителен пристъп на стенокардия: кислородотерапия: при липса на ефект при ангина пекторис - анаприлин 10-40 mt - сублингвално, при вариантна ангина - нифедипин 10 mt сублингвално или на капки per os; ацетилсалицилова киселина 0,25-0,5 g per os.

4. При брадикардия - 1 mg атропин венозно.

5. При камерни екстрасистоли 3 степен - лидокаин бавно венозно 50-120 mg и на всеки 5 минути 40-60 mg до ефект или обща доза 3 mg/kg.

6. По показания - специални превантивни мерки камерно мъждене,

7. В случай на нестабилна стенокардия или съмнение за инфаркт на миокарда, хоспитализирайте пациента след евентуално стабилизиране на състоянието.

Основни опасности и усложнения: остър миокарден инфаркт; остри нарушения на сърдечния ритъм и проводимост (до внезапна смърт); повторна поява на ангинозна болка; артериална хипотония (включително предизвикана от лекарства); остра сърдечна недостатъчност (белодробен оток, шок); респираторни нарушения при прилагане на наркотични аналгетици.

Един от характерни особеностиболка по време на ангина - нейната кратка продължителност. Характерно за ангина пекторис е, че пристъпът преминава сам веднага след спиране на натоварването. Увеличаване на продължителността на ангинозната болка се наблюдава, ако причините, които са я причинили, продължават, със спонтанна стенокардия, дестабилизиране на хода на заболяването или развиващ се инфаркт на миокарда. Във всеки случай, ако ангинозната болка продължава, е необходима спешна медицинска помощ.

Основната цел на спешната помощ при стенокарден пристъп е да се премахне болката възможно най-бързо и възможно най-пълно.

За да потиснете болката по време на стенокардия при усилие, първо трябва да спрете натоварването и да поставите пациента удобно с краката си надолу, което намалява венозното връщане на кръв към сърцето. Сублингвално се предписва 0,5 mg нитроглицерин с оценка на ефекта и повторна употреба, ако е необходимо. Аерозолната форма на нитроглицерин има някои предимства (бързина на настъпване и стабилност на ефекта).

Ако нитроглицеринът не е наличен, атаката често може да бъде прекъсната чрез масаж на каротидния синус. Масажът се извършва внимателно, от едната страна, за не повече от 5 секунди. Преди да извършите процедурата, трябва да се уверите, че пулсацията е нормална и че няма шум отгоре. каротидни артерииот двете страни; пациентът трябва да е в легнало положение.

Артериалната хипертония или тахикардията повишават кислородната потребност на миокарда и често причиняват появата и увеличаването на продължителността на ангинозната болка, поради което е необходима тяхната медикаментозна корекция.

За да се елиминира емоционалният стрес, който съпътства пристъпа и често е причината за него, от първостепенно значение е чувствителното и приятелско отношение към пациента. Добър седативен ефект се осигурява от прилагането на 5-10 mg диазепам перорално, интрамускулно или интравенозно.

Многократното прилагане на сублингвален нитроглицерин често е достатъчно за намаляване на високото кръвно налягане. Контролирано понижаване на кръвното налягане може да се постигне чрез използване на клонидин сублингвално (в доза от 0,15 mg) или бавно интравенозно (1 ml 0,01 % решение). В допълнение към хипотензивния ефект, клонидинът, според нашите данни, има изразен седативен и аналгетичен ефект [Zaitsev A. A. et al., 1988; Кузнецова О. Ю. и др., 1990].

При тахикардия (тахиаритмия) се използват бета-блокери за намаляване на сърдечната честота, а ако приложението им е противопоказано - калциеви антагонисти (вера-памил, дилтиазем).

Ако ангинозната болка продължава в покой въпреки многократната употреба на нитроглицерин, интравенозните аналгетици са абсолютно необходими. Възможно е да се използват ненаркотични и наркотични аналгетици. Сравнително лека болка, особено при пациенти в напреднала възраст, може да бъде елиминирана чрез интравенозно приложение на 2,5 g аналгин с 5 mg дроперидол или диазепам. По-ефективно е фракционното (в 2-3 дози) интравенозно приложение на 20 mg промедол с 5 mg дроперидол или диазепам.

За много тежки синдром на болкаНезабавно предпишете фентанил (0,1 mg) с дроперидол (5 mg) или фракционна (3 mg) интравенозна инфузия на до 10 mg морфин (глава 6).

В случаите, когато традиционните наркотични вещества не са налични, се използва агонистът-антагонист на опиатните рецептори буторфанол (Stadol, Moradol). Интравенозно се прилагат 1-2 mg буторфанол с 2,5-5 mg дроперидол. Когато се използва буторфанол на фона на тежка артериална хипертония, дозата на дроперидол може да се увеличи до 7,5-10 mg. За да се избегне потискане на дишането, лекарството се прилага бавно (в продължение на 3-5 минути).

Ако ефектът е недостатъчен, аналгетичният ефект на наркотичните аналгетици или буторфанол може да се засили венозна инфузияаналгин, а при артериална хипертония - клонидин.

Кислородната терапия е показана при всички пациенти с персистираща ангинозна болка.

Следователно, изразената антиангинална активност е присъща на блокерите на 3-адренергичните рецептори ранно приложение лекарстватази група е една от най ефективни методиспешна помощ при продължителна атака на ангина пекторис. Обикновено се използва пропранолол (#дерал, обзидан, анаприлин), който се предписва в доза от 10-40 mg сублингвално. При вариантна ангина се използват калциеви антагонисти (нифедипин, верапамил, дилтиазем) вместо 3-блокери.

Тъй като тромботичната оклузия на коронарната артерия най-често води до дестабилизиране на хода на стенокардия, предписването на антиагрегантни антикоагуланти е задължително. След продължителна ангинозна атака на пациента се дава 0,25 g ацетилсалицилова киселина за дъвчене и се прилагат интравенозно 5000 единици хепарин (тези лекарства също имат известен аналгетичен ефект).

От навременността на спешната помощ медицински грижие от решаващо значение, за пациентите с ангина е жизненоважно да знаят кога и къде да отидат за това, какво да правят преди пристигането на лекаря. Съответна информация може да бъде получена от специално подготвени ръководства, предназначени за съвместна работа между лекар и пациент [Ruksin V.V., 1996, 1997].

Спешната помощ при ангина пекторис трябва да бъде възможно най-ранна и минимално достатъчна.

Ангина пекторис е нозологична форма на исхемична болест на сърцето, характеризираща се с пароксизмална болка в гърдите или нейни еквиваленти, в резултат на преходна исхемия на област от сърдечния мускул. Ангинален статус– това е увеличаване на продължителността на пристъпа на стенокардия, поради персистирането на причините, които са го причинили (повишено кръвно налягане, учестен пулс, емоционален стрес), и може да се наблюдава и при спонтанна стенокардия, дестабилизация на заболяването или развиващ се инфаркт на миокарда.

Спешна помощ при ангинозен статус.

1. По време на стенокарден пристъп:

1) седнете на пациента със спуснати крака (за да намалите венозното връщане към сърцето);

2) физически и емоционален мир;

3) нитроглицерин (таблетки от 0,5 mg под езика многократно) или аерозол с нитроминт, който спира пристъпа на стенокардия 2 пъти по-бързо от сублингвалните таблетки нитроглицерин и е по-ефективен при премахване на болката;

4) при непоносимост към нитроглицерин или липсата му - маневра на Валсалва или масаж на каротидния синус;

5) корекция на кръвното налягане и сърдечната честота;

2. Ако ангинозната болка продължава:

1) кислородна терапия;

2) при тахикардия и високо кръвно налягане при стенокардия при усилие - пропранолол (анаприлин, обзидан) 20-40 mg през устата, при вариантна стенокардия - нифедипин (Corinfar) 10 mg сублингвално или на капки през устата;

3) приложете 5000 единици хепарин интравенозно, последвано от капково или дозатор от 1000 единици/час;

4) дъвчете 250-500 mg ацетилсалицилова киселина;

5) постоянно наблюдавайте сърдечен пулси проводимост.

3. В зависимост от силата на болката, възрастта, състоянието (без удължаване на атаката!):

Прилагайте фентанил (0,05-0,1 mg), или промедол (10-20 mg), или аналгин (1-2 g) с 5 mg дроперидол интравенозно бавно или на части (невролептаналгезия);

При силна болка морфин IV бавно, 2-3 mg до 10 mg;

4. При нестабилна стенокардия или съмнение за миокарден инфаркт хоспитализиране (след възможно стабилизиране на състоянието) в блокове (отделения) интензивни грижиотделения за лечение на пациенти с остър миокарден инфаркт (независимо от наличието на промени в ЕКГ).

Основни опасности и усложнения:

Инфаркт на миокарда;

Остри разстройствасърдечен ритъм или проводимост (до и включително внезапна смърт);

Непълно елиминиране или повторна поява на ангинозна болка;

Артериална хипотония(включително лекарства);

Остра сърдечна недостатъчност;

Нарушения на дишането при прилагане на наркотични аналгетици.

Забележка.

При нестабилно състояние катетеризирайте периферна вена, следете сърдечната честота и кръвното налягане.

При повтаряща се ангинозна болка или влажни хрипове в белите дробове нитроглицеринът трябва да се приложи интравенозно.

След облекчаване на ангинозна болка с IV приложение на нитрати, трябва да преминете към перорални форми, като същевременно наблюдавате период без нитрати. За предпочитане е да се използват изосорбид-5-мононитратни препарати.

За лечение на нестабилна стенокардия скоростта на интравенозно приложение на хепарин трябва да бъде избрана индивидуално, като се постигне стабилно увеличение на активираното частично тромбопластиново време 2 пъти в сравнение с нормалната му стойност.

При нестабилна стенокардия използването на хепарини с ниско молекулно тегло (еноксапарин, фраксипарин, далтепарин, надропарин) е не по-малко ефективно. Хепарини с ниско молекулно теглоприлага се подкожно, като дозата се изчислява въз основа на телесното тегло на пациента. Не е необходимо постоянно лабораторно наблюдение.

Ако пациент с нестабилна стенокардия има висок риск от развитие на инфаркт на миокарда или смърт (рецидив на ангинозна болка, динамика на ST сегмента на ЕКГ, повишени нива на сърдечни тропонини или CF-CK, нестабилна хемодинамика, наличие захарен диабет), от първия ден на болничния престой, клопидогрел трябва да се добави към аспирин. Първоначалната "натоварваща" доза е 300 mg, след това 75 mg на ден.

Ако традиционните наркотични аналгетици не са налични, тогава 1-2 mg буторфанол или 50-100 mg трамадол с 5 mg дроперидол и (или) 2,5 g аналгин с 5 mg диазепам могат да бъдат предписани интравенозно бавно или на части.

По време на хоспитализация за нестабилна стенокардия трябва да се започне лечение със статини (симвастатин). При пациенти с нива на HDL холестерол< 1.03 ммоль/л и/или гипертриглицеридемии целесообразно использование фибратов.

Локализация на болката

По правило ангинозната болка се локализира под гръдната кост или вляво от нея в областта на лявата ръка. Има редки варианти на локализиране на ангинозна болка, например в челюстта или под мишницата.

Естеството на болката

При ангина има притискащ, притискащ или парещ характер. Характерен жест за болка е свиването на дланта на гръдната кост. Понякога пристъпът се усеща като натиск отвътре, компресия в гърдите или натиск върху тях.

Интензивност и продължителност на болката

Силата на болката е различна, но е важно дори леката ангинозна болка да се характеризира с чувство на страх от смъртта от чувството за заплаха за живота. Ангинозната болка се усеща от 5 до 15-20 минути. Пристъпите с продължителност по-малка от 1 минута не са типични за ангина. Ако пристъпът продължава повече от 30 минути и особено ако продължава с часове, също е необходимо да се изключи инфаркт на миокарда.

Връзки

• Инфаркт на миокарда, ангинозна болка като основен симптом на инфаркт на миокарда

Фондация Уикимедия. 2010 г.

Вижте какво е „ангинозна болка“ в други речници:

- (d. anginosus) Б. с притискащ, стискащ или парещ характер, локализиран зад гръдната кост, излъчващ се към ръката (обикновено лявата), рамото, раменния пояс, шията, долната челюст и понякога към гърба; признак на ангина пекторис, фокална миокардна дистрофия и... ... Голям медицински речник

Ангинозната болка възниква на различни етапи коронарна болестнамаляване на притока на кръв към определени областимиокард (ангина пекторис, миокарден инфаркт) За да подобря тази статия, бих искал... Wikipedia

I Инфаркт на миокарда Инфаркт на миокарда остро заболяване, причинени от развитието на фокус или фокуси на исхемична некроза в сърдечния мускул, проявяващи се в повечето случаи с характерна болка, нарушен контрактилитет и други функции на сърцето,... ... Медицинска енциклопедия

АНГИНА ПЕКТОРИС- Гръдна жаба, (ангина пекторис, синоним на астма на Хеберден), по своята същност, преди всичко субективен синдром, проявяваща се под формата на силна болка в гърдите, придружена от чувство на страх и усещане за непосредствена близост до смъртта. История. 21… Голяма медицинска енциклопедия

Пчелен мед. Инфарктът на миокарда (МИ) е остра фокална некроза на сърдечния мускул, дължаща се на абсолютна или относителна недостатъчност на коронарния кръвен поток. В повече от 95% от случаите в основата на МИ е атеросклероза на коронарните артерии, усложнена... ... Справочник на болестите