Органите, които страдат най-много по време на шок, се наричат ​​шокови органи.

ШОК БЕЛ ДР

Изхвърлянето на венозна кръв в артериалното легло, заобикаляйки алвеоларната мрежа, без подходящо насищане с кислород, води до отстраняване на огромен брой алвеоли - „белодробни везикули“ - от обмен на газ.

Развива се състояние на остра дихателна недостатъчност: появяват се задух, посинели устни и върховете на пръстите.

ШОКОВ БЪБРЕК

Дългосрочно изключване капилярна мрежабъбреците от кръвообращението води до остра бъбречна недостатъчност и натрупване на токсични вещества в кръвта, до намаляване на отделянето на урина, до развитие на анурия (пълно спиране на отделянето на урина).

ШОК ЧЕРЕН ДРОБ

Увреждането на безкръвната чернодробна тъкан води до грубо нарушение на нейните защитни функции, което със сигурност ще доведе до остра чернодробна недостатъчност и бързо натрупване на изключително токсични метаболитни продукти в кръвта.

СПАСЯВАНЕТО НА ЖЕРТВИТЕ Е ВЪЗМОЖНО САМО В ИНСПЕКЦИОНЕН ОТДЕЛ, КЪДЕТО СЕ ИЗПОЛЗВАТ АПАРАТ ЗА ИЗКУСТВЕН БЪБРЕК, ВЕНТИЛАТОРИ И МОНИТОРИ ЗА НЕПРЕКЪСНАТО НАБЛЮДЕНИЕ НА ФУНКЦИИТЕ НА ОРГАНИЗМА.

МЕТОДИ ЗА ОБЛЕКЧАВАНЕ НА БОЛКАТА ПРИ ТРАВМАТИЧЕН ШОК

Най-ефективни за облекчаване на болката са наркотичните аналгетици: PROMEDOL, MORPHINE, OMNOPON, FENTANYL. Единственото нещо, което никога не трябва да се забравя е, че всички те причиняват депресия на дихателния център. Поради тази причина те не се предписват на деца под 5-годишна възраст и се използват с голямо внимание за облекчаване на болката при възрастни. Също така е необходимо да се вземе предвид друг страничен ефект на наркотичните аналгетици - гадене и многократно повръщане.

За да се премахнат тези нежелани усложненияПодкожно се инжектират 0,5 ml 0,1% разтвор на АТРОПИН.

Доста ефективно облекчаване на болката се постига чрез използване на големи дози АНАЛГИН (до четири таблетки за възрастен).

Опитът от последните войни показва, че умерената употреба на алкохол е спасила живота на много ранени.

Все пак трябва да се помни, че алкохолът е злокачествена енергийна напитка, който бързо изразходва енергийните резерви, но не попълва запасите им.

Пиян наистина се разгорещява на студа, но само през първия час и половина, но ще замръзне много по-бързо от трезвен.

Ето защо, ако по време на например ски, вашият приятел си е счупил крака и нямате болкоуспокояващи, можете да му дадете 50 мл водка или разреден спирт, при условие че не по-късно от час по-късно пострадалият ще бъде откаран на топла палатка.

НЕД О П У С Т И М О!

ДАВАЙТЕ АЛКОХОЛ КАТО ПРОТИВОШОКОВО ЛЕКАРСТВО ПРИ ПРОДЪЛЖИТЕЛЕН ПРЕСТОЙ НА МРАЗА И ПРИ ВСЯКАКВО КРЪВЕНИЕ.

ДОПЪЛНИТЕЛНИ МЕРКИ ЗА БОРБА С ШОКА И СЪЗДАВАНЕ НА НАЙ-БЕЗОПАСНИ УСЛОВИЯ ПРИ ИЗЧАКВАНЕ НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

Недопустимо е влаченето на жертвата, насилствената промяна на позицията на тялото му, освен ако не е абсолютно необходимо (заплаха от падане на камък или лавина, състояние на клинична смърт или кома), както и принуждаването му да се движи или да събуе дрехите или обувките си. собствен.

ПРОТИВОШОКОВИ МЕРКИ

Таблица 33.Антишокови мерки

ШОК ОТ ИЗГАРЯНЕ

внимание! Механизмът на развитие на шок от изгаряне е в много отношения подобен на травматичния шок, както при остра загуба на кръв.

Острата болка от изгаряне провокира отделянето на голямо количество адреналин и задейства вече известния механизъм на травматичен шок с единствената разлика, че в резултат на обширни изгаряния, масивни загуба на плазма.

Появата на пълни мехурчета бистра течностпри изгаряне от втора степен няма нищо повече от натрупване на плазма под отхвърления епидермис на кожата.

Отварянето на мехурчетата насърчава още по-голямо изтичане на плазма. Скоростта на загуба на течности при плазморея (изтичане на плазма) може да се сравни със скоростта на дехидратация при холера. За няколко часа жертвата може да загуби до 3-4 литра течност.

При големи изгаряния настъпва животозастрашаваща дехидратация.

На фона на интензивна загуба на плазма и дехидратация, това води до ултра-бързо повишаване на концентрацията на токсични вещества и развитие на изразена ацидоза в тъканите.

Колкото по-голяма е площта на изгаряне и колкото по-висока е скоростта на загуба на плазма, толкова по-бързо се увеличава концентрацията на токсини в кръвта и настъпва загуба на съзнание, потискане на сърдечната дейност и смърт.

ПРИЧИНИ ЗА СМЪРТ ОТ ОБШИРНИ ИЗГАРЯНИЯ:

Дехидратация

Интоксикация (самоотравяне с продукти на гниене)

Остра бъбречна недостатъчност

Сепсис (отравяне на кръвта)

Развитието на бъбречна недостатъчност, дехидратация, интоксикация с продукти на гниене и сепсис водят до изгаряне.

Няма ясна граница между изгарящ шок и изгаряща болест. По същество ние говорим заза същото явление. В първите 2-3 дни говорят за шок от изгаряне. На 3-5-ия ден, като правило, изброените по-горе усложнения се проявяват напълно и лекарите поставят диагноза: изгаряне.

В КАКВИ СЛУЧАИ МОЖЕТЕ ДА ПРЕДПОЛАГАТЕ ЗА РАЗВИТИЕ НА БОЛЕСТ ОТ ИЗГАРЯНЕ?

Ако площта на изгаряне надвишава 10% от повърхността на тялото.

При изгаряния на хранопровода и устната кухина.

Ако изгарянията засягат гениталните и перинеалните области.

Ориз. 12. Правилото на деветките при деца от различни възрастови групи.

1 – до 1 година. 2 – следЕдна година. 3 – след 5 години. 4 – след 14 години.

За да се предотврати развитието на шок

Необходимо е бързо да се вцепени жертвата.

Болката от обширни изгаряния причинява адски мъки, които могат да бъдат облекчени само с помощта на наркотични аналгетици. Въпреки това, при обширни изгаряния, явленията на интоксикация нарастват катастрофално бързо, което води до загуба на съзнание и развитие на кома.

Това обстоятелство значително ограничава употребата на лекарства поради техния инхибиращ ефект върху дихателен центъри провокиране на рефлекс на повръщане.

Като се имат предвид тези особености, лекарите използват конвенционални аналгетици и инхалационна анестезия с вдишване на газова смес от АЗОТЕН ОКИС и КИСЛОРОД за облекчаване на болката, като в нашия случай най-достъпни са 2-3 таблетки аналгин или аналгин-съдържащи лекарства.

От голямо значение за спасението е навременното

Въведение голямо количествотечности и кръвозаместители.

Бързата и обилна употреба на плазмозаместващи течности (REOPOLIGLUKINA, POLYGLUCINA, 5% GLUCOSE) може да реши три проблема наведнъж:

попълване на обема на загубената течност;

подобряване на микроциркулацията;

намаляване на степента на интоксикация от некроза и продукти на гниене в резултат на намаляване на концентрацията им в кръвта и тъканите.

Количеството приложена течност зависи

от зоната на изгорената повърхност.

БОЛКАТА ОТ ИЗГАРЯНЕ Е АДСКА МЪКА - И ВСЕ ПАК НАРКОТИЧНИТЕ АНАЛГЕТИЦИ СЕ ИЗПОЛЗВАТ МНОГО ВНИМАТЕЛНО И САМО ПО ПРЕДПИСАНИЕ НА ЛЕКАР.

Има много методи и специални таблици, които отразяват зависимостта на количеството и скоростта на вливане на плазмозаместващи течности от степента и площта на изгарянето. Така че, при повърхност на изгаряне от 30-40%, това ще бъде 3-4 литра течност за един час. Разбира се, малко вероятно е да имате възможност да използвате описания по-горе метод за лечение на шок, но въпреки това можете значително да подобрите състоянието и дори да спасите засегнатото лице.

АЛЕРГИЧЕН ШОК

внимание! Коварството на алергиите!

Алергиите са страшни преди всичко поради внезапността и високата вероятност от смърт. Над всеки от нас тегне заплахата от абсурдна смърт от ухапване от комар или лъжица сладко от ягоди.

Милиони хора приемат аналгин или ядат лимони напълно безболезнено, но само един човек може да развие алергичен шок дори след една таблетка или малко резенче лимон.

Настъпва така наречената Сенсибилизация на организма (фр. sens – чувствителност). И тогава всеки, макар и кратък, повторен контакт с алергена ще предизвика реакция, подобна на експлозия. Ролята на динамит в този случай ще играят антителата, разположени в тъканите, а ролята на фаталната искра - алергените. Достатъчен е само най-краткият контакт между тях, за да възникне експлозивна реакция: АНТИГЕН + АНТИТЯЛО.

НЯКОЙ ЩЕ ИМА УЖАСНО НЕЩАСТЛИЕ, АКО ТЯЛОТО МУ Е „ЗАРЕДЕНО“ С АНТИТЕЛА.

Няма смисъл да говорим за признаците на алергии (тази информация може да бъде намерена в изобилие в главата „Алергия“), нека преминем директно към борбата с алергичния шок.

ОПАСНОСТТА ОТ АЛЕРГИЧНА РЕАКЦИЯ Е В НАРУШАВАНЕТО НА ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА И РАЗВИТИЕТО НА ОТОК НА МОЗЪКА И БЕЛИТЕ ПОЛОВИ.

ПРИ ВСИЧКИ СЛУЧАИ НА АЛЕРГИИ Е НЕОБХОДИМА ПЪРВА ПОМОЩ ЗА:

Вазоконстрикторни капки за нос (капки за хрема);

• Антихистамини (дифенхидрамин, диазолин);

  Калциев глюконат.

КАРДИОГЕНЕН ШОК

Кардиогенният шок е сериозно усложнение на миокардния инфаркт. Среща се не само при обширни, но и при дребноогнищни форми на инфаркт.

Знаци

Таблица 34.3 градуса кардиогенен шок

Пълно спокойствие. Успокойте пациента.

Премахване от кардиогенен шок: рефлексен шок - облекчаване на болката с наличните средства (вижте комплекта за първа помощ).

Почивка, транспорт до безопасно мястоако е необходимо.

При влизане в населено място - спешна хоспитализация (по лекарско решение).

Шокът е тежък патологичен процес, съвкупност от нарушения на сърдечната дейност, дишането, метаболизма и нервно-ендокринната регулация в отговор на силно дразнене.

Състоянието на шок се характеризира с недостатъчно кръвоснабдяване на тъканите (или намалена тъканна перфузия) с нарушена жизнена функция. важни органи. Всяко нарушение на кръвоснабдяването на тъканите и органите и съответно на техните функции възниква в резултат на колапс, т.е. остра съдова недостатъчност, при която съдовият тонус е рязко намален, контрактилната функция на сърцето е намалена и обемът на циркулиращата кръв намалява.

Лекарите, в зависимост от причината, причинила шок, го класифицират в няколко вида. Това травматичен шок(за множество наранявания и щети), болков шок(при силна болка) хеморагичен(след голяма загуба на кръв), хемолитичен(при преливане на кръв от друга група), горя(след термични и химически изгаряния), кардиогенен(поради увреждане на миокарда), анафилактиченшок (с тежки алергии), инфекциозно-токсични(при тежка инфекция).

Най-честият е травматичният шок. Протича с множество наранявания и увреждания на главата, гръдния кош, корема, тазовите кости и крайниците.

Симптоми на шок

В засегнатите органи, по време на шок, капилярният кръвоток намалява рязко, до критично ниво. Това дава характерна клинична картина. Хипократ също описва лицето на пациент в състояние на шок, което оттогава е наречено „Хипократова маска“. Лицето на такъв пациент се характеризира със заострен нос, хлътнали очи, суха кожа и блед или дори жълтеникав тен. Ако в първите етапи на шока пациентът е развълнуван, тогава той е безразличен към всичко около себе си, неподвижен, апатичен и отговорите на въпросите са едва чути.

Пациентите се оплакват от силно замайване, силна обща слабост, студени тръпки и шум в ушите. Крайниците са студени, леко синкави, по кожата има капки студена пот. Дишането при такива пациенти е бързо, но повърхностно, ако дихателната функция е потисната, дишането може да спре (апнея). Пациентите отделят много малко урина (олигурия) или никаква (анурия).

Най-големи промени се наблюдават в сърдечно-съдовата система: пулсът е много учестен, със слабо пълнене и напрежение („нишковиден”). В тежки случаи не може да се усети. Най-важните диагностичен знаки най-точният показател за тежестта на състоянието на пациента е спад на кръвното налягане. Както максимумът, така и минимумът и пулсово налягане. За шок може да се говори, когато систоличното налягане падне под 90 mmHg. Изкуство. (по-късно намалява до 50 - 40 mm Hg или дори не се открива); диастоличното кръвно налягане намалява до 40 mm Hg. Изкуство. и по-долу. При лица с предшестваща артериална хипертония картината на шок може да се наблюдава при по-високи стойности на кръвното налягане. Постоянното повишаване на кръвното налягане при многократни измервания показва ефективността на терапията.

При хиповолемичен и кардиогенен шок всички описани признаци са доста изразени. При хиповолемичния шок, за разлика от кардиогенния шок, няма подути, пулсиращи вени на шията. Напротив, вените са празни, свити и е трудно, а понякога и невъзможно да се получи кръв чрез пункция на лакътната вена. Ако вдигнете ръката на пациента, можете да видите как сафенозните вени веднага падат. Ако след това спуснете ръката си така, че да виси от леглото, вените се пълнят много бавно. При кардиогенен шок вените на шията са пълни с кръв и се откриват признаци на белодробна конгестия. При инфекциозно-токсичен шок клиничните прояви са треска със силно втрисане, топла, суха кожа, а в напреднали случаи - строго изразена некроза на кожата с нейното отхвърляне под формата на мехури, петехиални кръвоизливи и изразена мраморност на кожата. При анафилактичен шок, в допълнение към симптомите на кръвообращението, се отбелязват и други прояви на анафилаксия, по-специално кожни и респираторни симптоми (сърбеж, еритема, уртикариален обрив, оток на Quincke, бронхоспазъм, стридор), коремна болка.

Диференциална диагноза се прави с остра сърдечна недостатъчност. Като отличителни белези може да се отбележи положението на пациента в леглото (ниско при шок и полуседнало при сърдечна недостатъчност), външен вид(с буза, маска на Хипократ, бледност, мраморност на кожата или сива цианоза, със сърдечна недостатъчност - по-често синкаво подпухнало лице, подути пулсиращи вени, акроцианоза), дишане (при шок е учестено, повърхностно, със сърдечна недостатъчност - бързо и засилено, често затруднено), разширяване на границите на сърдечната тъпота и признаци на сърдечна конгестия (влажни хрипове в белите дробове, уголемяване и болезненост на черния дроб) при сърдечна недостатъчност и рязък спад на кръвното налягане при шок.

Лечение на шок трябва да отговаря на изискванията на спешната терапия, т.е. необходимо е незабавно да се използват лекарства, които дават ефект веднага след прилагането им. Забавянето на лечението на такъв пациент може да доведе до развитие на тежки нарушения на микроциркулацията, появата на необратими промени в тъканите и да бъде пряка причина за смърт. Тъй като намаляването на съдовия тонус и намаляването на притока на кръв към сърцето играят важна роля в механизма на развитие на шока, терапевтичните мерки трябва да бъдат насочени предимно към повишаване на венозния и артериален тонус и увеличаване на обема на течността в кръвния поток.

На първо място, пациентът се поставя хоризонтално, т.е. без висока възглавница (понякога с повдигнати крака) и осигурете кислородна терапия.Главата трябва да бъде обърната настрани, за да се избегне аспирация на повръщане в случай на повръщане; рецепция лекарствапрез устата е естествено противопоказано. Само в шок интравенозна лекарствена инфузияможе да бъде от полза, тъй като нарушението на кръвообращението в тъканите нарушава абсорбцията на лекарства, приложени подкожно или интрамускулно, както и приемани през устата. Показано бързо вливане на течности, увеличаване на обема на циркулиращата кръв: колоидни (например полиглюкин) и физиологични разтвори, за да се повиши кръвното налягане до 100 mm Hg. Изкуство. Изотоничният разтвор на натриев хлорид е доста подходящ като първоначално спешно лечение, но ако се прелеят много големи количества, може да се развие белодробен оток. При липса на признаци на сърдечна недостатъчност, първата част от разтвора (400 ml) се прилага струйно. Ако шокът е причинен от остра кръвозагуба, ако е възможно, се прелива кръв или се прилагат кръвозаместители.

При кардиогенен шок, поради риск от белодробен оток, се предпочитат кардиотонични и вазопресорни средства - пресорни амини и дигиталисови препарати. При анафилактичен шоки устойчиви на шок при прилагане на течности, също е показана терапия с пресорни амини.

НорадреналиДейства не само на кръвоносните съдове, но и на сърцето – укрепва и ускорява сърдечния ритъм. Норепинефринът се прилага интравенозно със скорост 1-8 mcg/kg/min. Проследяване на кръвното налягане на всеки 10 - 15 минути, ако е необходимо, удвоете скоростта на приложение. Ако спирането на приложението на лекарството за 2-3 минути (с помощта на скоба) не доведе до повторно спадане на налягането, можете да завършите инфузията, като продължавате да наблюдавате налягането.

Допамин оима селективен съдов ефект. Предизвиква вазоконстрикция на кожата и мускулите, но разширява кръвоносните съдове на бъбреците и вътрешните органи.

Тъй като шокът може да бъде причинен от различни причини, заедно с прилагането на течности и вазоконстриктори, са необходими мерки за предотвратяване на по-нататъшно излагане на тези причинни фактори и развитието на патогенетични механизми на колапс. При тахиаритмии лечението на избор е електроимпулсна терапия; при брадикардия електрическа стимулация на сърцето. При хеморагичен шок мерките, насочени към спиране на кървенето (турникет, стегната превръзка, тампонада и др.), Излизат на преден план. В случай на обструктивен шок, патогенетичното лечение е тромболиза за тромбоемболия белодробни артерии, дренаж на плеврална кухина при тензионен пневмоторакс, перикардиоцентеза при сърдечна тампонада. Перикардната пункция може да бъде усложнена от увреждане на миокарда с развитие на хемоперикард и фатални ритъмни нарушения, следователно, ако има абсолютни показания, тази процедура може да се извърши само от квалифициран специалист в болнична обстановка.

При травматичен шокПоказана е локална анестезия (блокада с новокаин на мястото на нараняване). В случай на травматичен, изгарящ шок, когато се появи надбъбречна недостатъчност поради стрес, е необходимо да се използват преднизолон и хидрокортизон. В случай на инфекциозен токсичен шокпредписват се антибиотици. В случай на анафилактичен шок обемът на циркулиращата кръв също се попълва със солеви разтвори или колоидни разтвори (500 - 1000 ml), но основното лечение е адреналин в доза от 0,3 - 0,5 mg подкожно с многократни инжекции на всеки 20 минути, в освен това се използват антихистамини, глюкокортикоиди (хидрокортизон 125 mg интравенозно на всеки 6 часа).

Всички терапевтични мерки се провеждат на фона на абсолютен мир за пациента. Пациентът не е транспортируем. Хоспитализацията е възможна само след извеждане на пациента от шоково състояние или (при неефективност на започнатата в обекта терапия) от специализирана линейка, в която продължават всички необходими лечебни мерки. При тежък шок веднага трябва да се започне активна терапия и същевременно да се извика екип интензивни грижи"на себе си". Пациентът подлежи на спешна хоспитализация в интензивното отделение на многопрофилна болница или специализирано отделение.

В живота могат да се случат стотици ситуации, които могат да предизвикат шок. Повечето хора го свързват само със силен нервен шок, но това е вярно само отчасти. В медицината съществува класификация на шока, която определя неговата патогенеза, тежест, характер на промените в органите и методи за тяхното елиминиране. Това състояние е описано за първи път преди повече от 2 хиляди години от известния Хипократ, а терминът „шок“ в медицинска практикавъведен през 1737 г. от парижкия хирург Анри Ледран. Тази статия разглежда подробно причините за шок, класификация, клиника, неотложна помощкога възниква това сериозно състояние и прогноза.

Шок концепция

От английски шокът може да се преведе като най-високият шок, тоест не е болест, не е симптом или диагноза. В световната практика този термин се разбира като отговор на тялото и неговите системи на силен стимул (външен или вътрешен), който нарушава работата нервна система, метаболизъм, дишане и кръвообращение. Това е текущото определение за шок. Класификацията на това състояние е необходима, за да се идентифицират причините за шока, степента на неговата тежест и да започне ефективно лечение. Прогнозата ще бъде благоприятна само ако правилна диагнозаи незабавно започване на реанимационни мерки.

Класификации

Канадският патолог Selye идентифицира три етапа, приблизително еднакви за всички видове шок:

1. Обратим (компенсиран), при който кръвоснабдяването на мозъка, сърцето, белите дробове и други органи е нарушено, но не е спряно. Прогнозата на този етап обикновено е благоприятна.

2. Частично обратими (декомпенсирани). В този случай нарушението на кръвоснабдяването (перфузията) е значително, но спешно и правилно медицинска намесаима шанс за възстановяване на функциите.

3.Необратимо (терминално). Това е най-тежкият стадий, при който нарушенията в организма не се възстановяват дори при най-силно медицинско въздействие. Прогнозата тук е 95% неблагоприятна.

Друга класификация разделя частично обратимия стадий на 2 - субкомпенсаторен и декомпенсаторен. В резултат на това има 4 от тях:

• 1-ви компенсиран (най-лесният, с благоприятна прогноза).
• 2-ра субкомпенсирана (умерена, изискваща незабавни реанимационни мерки. Прогнозата е противоречива).
• 3-та декомпенсация (много тежка, дори при незабавно прилагане на всички необходими мерки, прогнозата е много трудна).
• 4-ти необратим (неблагоприятна прогноза).

Прочутият ни Пирогов открои състояние на шокдве фази:

Торпиден (пациентът е замаян или изключително летаргичен, не реагира на бойни стимули, не отговаря на въпроси);

Еректилен (пациентът е изключително възбуден, крещи, прави много неконтролирани несъзнателни движения).

Видове шок

В зависимост от причините, довели до дисбаланс във функционирането на системите на тялото, има различни видовешок. Класификацията според показателите за нарушения на кръвообращението е следната:

хиповолемичен;

Разпределителна;

кардиогенен;

обструктивна;

Дисоциативен.

Класификацията на шока по патогенеза е както следва:

хиповолемичен;

травматичен;

кардиогенен;

септична;

анафилактичен;

Инфекциозно-токсични;

неврогенен;

Комбиниран.

Хиповолемичен шок

Сложният термин е лесен за разбиране, като се знае, че хиповолемията е състояние, при което кръвта циркулира през съдовете в по-малък обем от необходимото. Причини:

дехидратация;

Обширни изгаряния (загуба на много плазма);

Нежелани реакции към лекарства, като вазодилататори;

Симптоми

Разгледахме каква класификация съществува, характеризираща хиповолемичния шок. Клиничната картина на това състояние, независимо от причините, които са го причинили, е приблизително еднаква. В обратимия стадий пациентът, който е в легнало положение, може да няма изразени симптоми. Признаците за появата на проблем са:

кардиопалмус;

Лек спад кръвно налягане;

Студена, влажна кожа на крайниците (поради намалена перфузия);

При дехидратация се наблюдават сухота на устните и лигавиците в устата и липса на сълзи.

През третия стадий на шока първоначалните симптоми стават по-изразени.

Опитът на пациентите:

тахикардия;

Намаляване на стойностите на кръвното налягане под критичните стойности;

Нарушения на дишането;

олигурия;

Кожа, която е студена на допир (не само на крайниците);

Мрамориране кожатаи/или промяна в цвета им от нормален до бледоцианотичен;

При натиск върху върховете на пръстите те избледняват и след премахване на натоварването цветът се възстановява за повече от 2 секунди, както е необходимо. Хеморагичният шок има същата клинична картина. Класификацията на неговите етапи в зависимост от обема на кръвта, циркулираща в съдовете, допълнително включва следните характеристики:

В обратимия етап тахикардия до 110 удара в минута;

При частично обратими - тахикардия до 140 уд/мин;

Необратимо - сърдечна честота 160 или повече удара/мин. В критична ситуация пулсът не се чува и систоличното налягане пада до 60 mm Hg или по-малко. колона.

Когато настъпи дехидратация в състояние на хиповолемичен шок, се добавят следните симптоми:

Сухи лигавици;

Намален тонус на очните ябълки;

При кърмачета пролапс на голямата фонтанела.

Това е всичко външни признаци, но за да определите точно степента на проблема, извършете лабораторни изследвания. Пациентът се извършва спешно биохимичен анализкръв, установяване на ниво на хематокрит, ацидоза и в трудни случаи изследване на плазмената плътност. Освен това лекарите следят нивото на калий, основни електролити, креатинин и кръвна урея. Ако условията позволяват, се изследват сърдечният минутен и ударен обем, както и централното венозно налягане.

Травматичен шок

Този тип шок е подобен в много отношения на хеморагичния шок, но причината за него могат да бъдат само външни рани (прободни рани, огнестрелни рани, изгаряния) или вътрешни (разкъсване на тъкани и органи, например от силен удар). Травматичният шок почти винаги е придружен от трудно поносимо синдром на болка, което допълнително утежнява положението на пострадалия. В някои източници това се нарича болезнен шок, често водещ до смърт. Тежестта на травматичния шок се определя не толкова от количеството изгубена кръв, а от скоростта на тази загуба. Тоест, ако кръвта напуска тялото бавно, жертвата има по-голям шанс да бъде спасена. Освен това утежнява позицията и степента на важност на увредения орган за тялото. Тоест по-лесно ще оцелееш, ако си ранен в ръката, отколкото ако си ранен в главата. Това са характеристиките на травматичния шок. Класификацията на това състояние по тежест е следната:

Първичен шок (възниква почти мигновено след нараняване);

Вторичен шок (появява се след операция, отстраняване на турникети, допълнителни натоварваниявърху жертвата, например транспортирането му).

Освен това при травматичен шок се наблюдават две фази - еректилна и торпидна.

Еректилни симптоми:

Силна болка;

Неадекватно поведение (писъци, превъзбуда, безпокойство, понякога агресия);

Студена пот;

Разширени зеници;

тахикардия;

Тахипнея.

Торпидни симптоми:

Пациентът става безразличен;

Усеща се болка, но човекът не реагира на нея;

Кръвното налягане пада рязко;

Очите стават мътни;

Появяват се бледност на кожата и цианоза на устните;

олигурия;

Обложен език;

Типично (наблюдава се зачервяване на мястото на ухапване (инжекция) или болка в корема и гърлото при поглъщане на алергена, понижено кръвно налягане, компресия под ребрата, възможна диария или повръщане);

Хемодинамични (на първо място са сърдечно-съдовите нарушения);

Асфиксия (дихателна недостатъчност, задушаване);

Церебрални (нарушения във функционирането на централната нервна система, конвулсии, загуба на съзнание, спиране на дишането);

Абдоминална (остър корем).

Лечение

Правилното класифициране на ударите е от съществено значение за реагиране при извънредни ситуации. Спешната реанимационна помощ във всеки случай има своите специфики, но колкото по-рано започне да се предоставя, толкова по-добри са шансовете на пациента. В необратимия стадий смъртта се наблюдава в повече от 90% от случаите. В случай на травматичен шок е важно незабавно да блокирате загубата на кръв (приложете турникет) и да отведете жертвата в болницата. Те харчат там венозно приложениефизиологични и колоидни разтвори, кръвопреливане, плазма, болкоуспокояващо, при необходимост свързано към апарат за изкуствено дишане.

При анафилактичен шок спешно се прилага адреналин, при асфиксия пациентът се интубира. След това се прилагат глюкокортикоиди и антихистамини.

В случай на токсичен шок, масивен инфузионна терапияс помощта на силни антибиотици, имуномодулатори, глюкокортикоиди, плазма.

При хиповолемичен шок основните задачи са възстановяване на кръвоснабдяването на всички органи, премахване на хипоксията, нормализиране на кръвното налягане и сърдечната дейност. В случай на шок, причинен от дехидратация, е необходимо допълнително възстановяване на загубения обем течност и всички електролити.

Въз основа на водещия задействащ фактор могат да се разграничат следните видове шок:

1. Хиповолемичен шок:

• Хеморагичен шок (с масивна загуба на кръв).
• Травматичен шок (комбинация от загуба на кръв с прекомерни болкови импулси).
• Дехидратационен шок (прекомерна загуба на вода и електролити).

2. Кардиогенният шок се причинява от нарушение на контрактилитета на миокарда (остър миокарден инфаркт, аортна аневризма, остър миокардит, руптура на междукамерната преграда, кардиомиопатии, тежки аритмии).

3. Септичен шок:

• Действие на екзогенни токсични вещества (екзотоксичен шок).
• Действието на бактерии, вируси, ендотоксемия поради масивно унищожаване на бактерии (ендотоксичен, септичен, инфекциозно-токсичен шок).

4. Анафилактичен шок.

Механизми на развитие на шока

Общи за шока са хиповолемия, нарушени реологични свойства на кръвта, секвестрация в микроциркулационната система, тъканна исхемия и метаболитни нарушения.

В патогенезата на шока основно значение имат:

1. хиповолемия. Истинската хиповолемия възниква в резултат на кървене, загуба на плазма и различни формидехидратация (първично намаляване на кръвния обем). Относителна хиповолемия възниква по-късно по време на отлагане или секвестрация на кръв (при септичен, анафилактичен и други форми на шок).
2. Сърдечно-съдова недостатъчност.Този механизъм е характерен преди всичко за кардиогенния шок. Основната причина е намаляването на сърдечния дебит, свързано с нарушена контрактилна функция на сърцето поради остър миокарден инфаркт, увреждане на клапния апарат, аритмии, белодробна емболия и др.
3. Активиране на симпатико-надбъбречната системавъзниква в резултат на повишени емисииадреналин и норепинефрин и предизвиква централизация на кръвообращението поради спазъм на артериоли, пре- и особено следкапилярни сфинктери и отваряне на артериовенозни анастомози. Това води до нарушено кръвообращение на органите.
4. В зоната микроциркулацияПродължават да се увеличават спазмите на пре- и посткапилярните сфинктери, увеличаването на артериовенозните анастомози и шунтирането на кръвта, които рязко нарушават тъканния газообмен. Има натрупване на серотонин, брадикинин и други вещества.

Нарушаването на органната циркулация причинява развитие на остра бъбречна и чернодробна недостатъчност, шок на белите дробове и дисфункция на централната нервна система.

Клинични прояви на шок

1. Намаляване на систоличното кръвно налягане.
2. Намалено пулсово налягане.
3. тахикардия.
4. Намалена диуреза до 20 ml на час или по-малко (олиго- и анурия).
5. Нарушено съзнание (първо е възможна възбуда, след това летаргия и загуба на съзнание).
6. Нарушение периферно кръвообращение(бледа, студена, лепкава кожа, акроцианоза, понижена кожна температура).
7. Метаболитна ацидоза.

Етапи на диагностично търсене

1. Първият етап от диагностиката е да се идентифицират признаци на шок въз основа на неговите клинични прояви.
2. Вторият етап е установяване възможна причинашок въз основа на анамнеза и обективни признаци (кървене, инфекция, интоксикация, анафилаксия и др.).
3. Последният етап е да се определи тежестта на шока, което ще ни позволи да разработим тактика за управление на пациента и обхвата на спешните мерки.

При преглед на пациент на мястото на развитие на заплашително състояние (у дома, на работа, на улицата, на място, повредено в резултат на злополука превозно средство) фелдшерът може да разчита само на данни от оценката на състоянието на системното кръвообращение. Необходимо е да се обърне внимание на естеството на пулса (честота, ритъм, пълнене и напрежение), дълбочината и честотата на дишането и нивото на кръвното налягане.

Тежестта на хиповолемичния шок в много случаи може да се определи с помощта на така наречения шоков индекс на Algover-Burri (AI). Чрез съотношението на пулса към систолното кръвно налягане може да се оцени тежестта на хемодинамичните нарушения и дори приблизително да се определи количеството на острата загуба на кръв.

Клинични критерии за основните форми на шок

Хеморагичен шок като вариант на хиповолемичен шок.Може да бъде причинено както от външно, така и от вътрешно кървене.
При травматично външно кървене е важно местоположението на раната. Силно кървенепридружени от наранявания на лицето и главата, дланите, ходилата (добра васкуларизация и нискомаслени лобули).

Симптоми. Признаци на външно или вътрешно кървене. Замаяност, сухота в устата, намалена диуреза. Пулсът е учестен и слаб. Кръвното налягане се понижава. Дишането е често и повърхностно. Повишаване на хематокрита. Скоростта на кръвозагубата е от решаващо значение за развитието на хиповолемичен хеморагичен шок. Намаляването на кръвния обем с 30% в рамките на 15-20 минути и забавянето на инфузионната терапия (до 1 час) водят до развитие на тежък декомпенсиран шок, полиорганна недостатъчност и висока смъртност.

Дехидратационен шок (DS).Дехидратационният шок е разновидност на хиповолемичния шок, който възниква при обилна диарияили многократно неукротимо повръщане и придружено от тежка дехидратация на тялото - ексикоза - и тежка електролитни нарушения. За разлика от други видове хиповолемичен шок (хеморагичен, изгаряне), по време на развитието на шока не настъпва директна загуба на кръв или плазма. Основната патогенетична причина за DS е движението на извънклетъчната течност през съдовия сектор в извънклетъчното пространство (в чревния лумен). При тежка диария и многократно обилно повръщане загубата на телесна течност може да достигне 10-15 литра или повече.

DS може да възникне при холера, холероподобни варианти на ентероколит и други чревни инфекции. Състояние, характерно за DS, може да бъде открито при високо чревна непроходимост, остър панкреатит.

Симптоми. Знаци чревна инфекция, обилна диария и повтарящо се повръщане при липса на висока температура и други прояви на невротоксикоза.
Признаци на дехидратация: жажда, изтощено лице, хлътнали очи, значително намаляване на тургора на кожата. Характеризира се със значително понижаване на температурата на кожата, често повърхностно дишане и тежка тахикардия.

Травматичен шок.Основните фактори за този шок са прекомерни болкови импулси, токсемия, загуба на кръв и последващо охлаждане.

1. Еректилната фаза е краткотрайна, характеризира се с психомоторна възбуда и активиране на основни функции. Клинично това се проявява с нормо- или хипертония, тахикардия, тахипнея. Болният е в съзнание, възбуден, еуфоричен.
2. Торпидната фаза се характеризира с психо-емоционална депресия: безразличие и прострация, слаба реакция към външни стимули. Кожата и видимите лигавици са бледи, студена лепкава пот, учестен нишковиден пулс, артериално налягане под 100 mm Hg. Чл., телесната температура е намалена, съзнанието е запазено.

Понастоящем обаче разделянето на еректилна и торпидна фаза губи смисъл.

Според хемодинамичните данни има 4 степени на шок:

• I степен - без изразени хемодинамични нарушения, кръвно налягане 100-90 mm Hg. Чл., пулс до 100 в минута.
• II степен - кръвно налягане 90 mm Hg. Чл., пулс до 100-110 в минута, бледа кожа, свити вени.
• III степен - кръвно налягане 80-60 mm Hg. Чл., пулс 120 в минута, силна бледност, студена пот.
• IV степен - кръвно налягане под 60 mm Hg. Чл., пулс 140-160 на минута.

Хемолитичен шок.Хемолитичният шок се развива при преливане на несъвместима кръв (по група или Rh фактори). Шок може да се развие и при преливане на големи количества кръв.

Симптоми. По време на или малко след кръвопреливане, главоболие, болка в лумбалната област, гадене, бронхоспазъм, треска. Кръвното налягане намалява, пулсът става слаб и учестен. Кожата е бледа и влажна. Възможно е да има конвулсии и загуба на съзнание. Отбелязва се хемолизирана кръв, тъмна урина. След възстановяване от шок се развива жълтеница и олигурия (анурия). На 2-3-ия ден може да се развие шоков белодроб с признаци дихателна недостатъчности хипоксемия.

В случай на Rh конфликт, хемолизата настъпва по-късно, клинични проявленияпо-слабо изразени.

Кардиогенен шок.Повечето обща каузаКардиогенният шок е инфаркт на миокарда.

Симптоми. Пулсът е учестен и слаб. Нарушено съзнание. Намаляване на диурезата под 20 ml/час. Изразено метаболитна ацидоза. Симптоми на нарушения на периферното кръвообращение (кожа бледа цианотична, влажна, свити вени, понижена температура и др.).

Има четири форми на кардиогенен шок: рефлексен, „истински“, аритмогенен, ареактивен.

Причината за рефлекторната форма на кардиогенен шок е реакция на болка, медиирана от баро- и хеморецептори. Смъртността при еректилен шок надхвърля 90%. Нарушения сърдечен ритъм(тахи- и брадиаритмии) често водят до развитие на аритмогенна форма на кардиогенен шок. Най-опасни са пароксизмалната тахикардия (вентрикуларна и в по-малка степен суправентрикуларна), предсърдно мъждене, пълен атриовентрикуларен блок, често усложнен от MES синдром.

Инфекциозно-токсичен шок.Инфекциозно-токсичният шок е предимно усложнение на гнойно-септични заболявания, в приблизително 10-38% от случаите. Причинява се от проникването в кръвния поток на голям брой токсини от грам-отрицателната и грам-положителната флора, засягащи микроциркулацията и системите за хемостаза.
Има хипердинамична фаза на ITS: начален (краткотраен) "горещ" период (хипертермия, активиране на системното кръвообращение с увеличаване на сърдечния дебит с добър отговор на инфузионната терапия) и хиподинамична фаза: последващ, по-дълъг “студен” период (прогресивна хипотония, тахикардия, значителна резистентност към интензивни грижи. Екзо- и ендотоксини, продукти на протеолиза имат токсичен ефектвърху миокарда, белите дробове, бъбреците, черния дроб, ендокринни жлези, ретикулоендотелна система. Изразеното нарушение на хемостазата се проявява чрез развитието на остър и подостър синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и определя най-тежките клинични прояви на токсично-инфекциозен шок.

Симптоми. Клинична картинасе състои от симптоми на основното заболяване (остро инфекциозен процес) и симптоми на шок (спадане на кръвното налягане, тахикардия, задух, цианоза, олигурия или анурия, кръвоизливи, кръвоизливи, признаци на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация).

Диагностика на шок

• Клинична оценка
• Понякога в кръвта се открива лактат, дефицит на бази.

Диагнозата е предимно клинична, базирана на данни за неадекватна тъканна перфузия (зашеметяване, олигурия, периферна цианоза) и данни за компенсаторни механизми. Специфичните критерии включват ступор, сърдечна честота >100/мин, дихателна честота >22, хипотония или 30 mm Hg. спад на изходното кръвно налягане и диуреза<0,5 мл/кг/ч. Лабораторные исследования в пользу диагноза включают лактат >3 mmol/l, базисен дефицит и PaCO 2<32 мм рт. Однако ни один из этих результатов не является диагностическим и каждый оценивается в общем клиническом контексте, в т.ч. физические признаки. В последнее время, измерение сублингвального давления РСO 2 и ближней инфракрасной спектроскопии были введены в качестве неинвазивных и быстрых методов, которые могут измерять степень шока, однако эти методы до сих пор не подтверждены в более крупном масштабе.

Диагностика на причината.Познаването на причината за шока е по-важно от класифицирането на типа. Често причината е очевидна или може да бъде открита бързо въз основа на историята и физикалния преглед, като се използват прости техники за изследване.

Болка в гърдите (със или без задух) предполага МИ, аортна дисекация или белодробна емболия. Систоличен шум може да означава руптура на камери, руптура на предсърдната преграда или регургитация на митралната клапа, дължаща се на остър МИ. Диастоличният шум може да показва аортна регургитация поради аортна дисекация, включваща корена на аортата. Сърдечната тампонада може да се съди по югуларната вена, приглушените сърдечни тонове и парадоксалната пулсация. Белодробната емболия е достатъчно тежка, за да причини шок, обикновено причинява намаляване на насищането с O2 и е по-честа в характерни ситуации, вкл. с продължителна почивка на легло и след операция. Тестовете включват ЕКГ, тропонин I, рентгенография на гръдния кош, кръвни газове, сканиране на белите дробове, спирална КТ и ехокардиография.

Болката в корема или гърба предполага панкреатит, руптура на аневризма на коремната аорта, перитонит, а при жени в детеродна възраст - руптура на извънматочна бременност. Пулсираща маса в средната линия на корема предполага аневризма на коремната аорта. Нежна аднексална маса при палпация предполага извънматочна бременност. Изследването обикновено включва компютърна томография на корема (ако пациентът е нестабилен, може да се използва ултразвук до леглото), пълна кръвна картина, амилаза, липаза и, за жени в детеродна възраст, тест за бременност с урина.

Треска, втрисане и фокални признаци на инфекция предполагат септичен шок, особено при имунокомпрометирани пациенти. Изолираната треска зависи от медицинската история и клиничните състояния и може да показва топлинен удар.

При няколко пациенти причината е неизвестна. Пациенти, които нямат фокални симптоми или признаци, предполагащи причина, трябва да бъдат подложени на ЕКГ, сърдечни ензими, рентгенография на гръдния кош и кръвно-газови изследвания. Ако резултатите от тези тестове са нормални, най-вероятните причини са предозиране на лекарства, неясни инфекции (включително токсичен шок), анафилаксия и обструктивен шок.

Прогноза и лечение на шока

Ако не се лекува, шокът е фатален. Дори при лечение, смъртността от кардиогенен шок след МИ (60% до 65%) и септичен шок (30% до 40%) е висока. Прогнозата зависи от причината, съществуващото или усложнението на заболяването, времето от началото до поставянето на диагнозата, както и от навременността и адекватността на терапията.

Общо ръководство.Първата помощ е да затоплите пациента. Наблюдавайте външните кръвоизливи, проверете дихателните пътища и вентилацията и осигурете дихателна помощ, ако е необходимо. Нищо не се дава през устата и главата на пациента се обръща на една страна, за да се избегне аспирация, ако възникне повръщане.

Лечението започва едновременно с оценката. Допълнителен O 2 се доставя през маската. Ако шокът е тежък или вентилацията е неадекватна, е необходима интубация на дихателните пътища с механична вентилация. Два големи (16- до 18-калибър) катетъра се вкарват в отделни периферни вени. Централна венозна линия или вътрекостна игла, особено при деца, осигуряват алтернатива, когато не е наличен периферен венозен достъп.

Обикновено 1 L (или 20 ml/kg при деца) 0,9% физиологичен разтвор се влива в продължение на 15 минути. При кървене обикновено се използва разтвор на Рингер. Ако клиничните параметри не се върнат към нормални нива, инфузията се повтаря. По-малки обеми се използват при пациенти с признаци на високо налягане в дясната страна (напр. разширение на югуларните вени) или остър миокарден инфаркт. Тази стратегия и обем на приложение на течности вероятно не трябва да се използват при пациенти с признаци на белодробен оток. В допълнение, инфузионната терапия на фона на основното заболяване може да изисква проследяване на централното венозно налягане или кръвното налягане. Нощен ултразвук на сърцето за оценка на контрактилитета на празната вена.

Мониторингът на критични заболявания включва ЕКГ; систолно, диастолно и средно артериално налягане, предпочита се интраартериален катетър; контрол на честотата и дълбочината на дишане; пулсова оксиметрия; инсталиране на постоянен бъбречен катетър; наблюдение на телесната температура и оценка на клиничното състояние, пулсов обем, температура и цвят на кожата. Измерването на централното венозно налягане, белодробното артериално налягане и термодилуцията на сърдечния дебит с помощта на върха на балон на катетър за белодробна артерия може да бъде полезно при диагностицирането и първоначалното лечение на пациенти с шок с неопределена или смесена етиология или с тежък шок, особено с олигурия или белодробен оток. Ехокардиографията (до леглото или трансезофагеалната) е по-малко инвазивна алтернатива. Серийни измервания на газове в артериалната кръв, хематокрит, електролити, серумен креатинин и кръвен лактат. Сублингвалното измерване на CO 2, когато е налично, е неинвазивен мониторинг на висцералната перфузия.

Всички парентерални лекарства се прилагат интравенозно. Опиоидите обикновено се избягват, защото могат да причинят разширяване на кръвоносните съдове. Въпреки това, силната болка може да се лекува с морфин от 1 до 4 mg интравенозно за 2 минути и да се повтори за 10 до 15 минути, ако е необходимо. Въпреки че церебралната хипоперфузия може да е тревожна, не се предписват седативи или транквиланти.

След първоначалната реанимация се провежда специфично лечение, насочено към основното заболяване. Допълнителните поддържащи грижи зависят от вида на шока.

Хеморагичен шок.При хеморагичен шок хирургичният контрол на кървенето е първи приоритет. Интравенозната реанимация придружава, а не предхожда хирургичния контрол. Кръвни продукти и кристалоидни разтвори се използват за реанимация, но опакованите червени кръвни клетки и плазмата се разглеждат на първо място при пациенти, които ще се нуждаят от масово кръвопреливане 1:1. Липсата на отговор обикновено показва недостатъчен обем или неразпознат източник на кървене. Вазопресорните средства не са показани за лечение на хеморагичен шок, ако също са налице кардиогенни, обструктивни или дистрибутивни причини.

Разпределителен шок.Дистрибутивен шок с дълбока хипотония след първоначална течностна реанимация с 0,9% физиологичен разтвор може да се лекува с инотропи или вазопресори (напр. допамин, норепинефрин). Парентералните антибиотици трябва да се използват след вземане на кръвни проби за култура. Пациентите с анафилактичен шок не реагират на инфузия на течности (особено ако са придружени от бронхоспазъм), те са показани на епинефрин и след това на инфузия на епинефрин.

Кардиогенен шок.Кардиогенният шок, причинен от структурни аномалии, се лекува хирургично. Коронарната тромбоза се лекува или чрез перкутанна интервенция (ангиопластика, стентиране), ако се открие многосъдова лезия на коронарните артерии (присаждане на коронарен артериален байпас) или тромболиза.Например, тахиформа на предсърдно мъждене, камерна тахикардия се възстановяват чрез кардиоверсия или лекарства. Брадикардията се лекува чрез имплантиране на перкутанен или трансвенозен пейсмейкър; атропин може да се прилага интравенозно в до 4 дози за 5 минути, докато се чака имплантиране на пейсмейкър. Понякога може да се предписва изопротеренол, ако атропинът е неефективен, но е противопоказан при пациенти с миокардна исхемия поради коронарна артериална болест.

Ако налягането на оклузия на белодробната артерия е ниско или нормално, шокът след остър МИ се лекува с обемна експанзия. Ако катетърът на белодробната артерия не е поставен, инфузията се извършва с повишено внимание, докато се извършва аускултация на гръдния кош (често придружена от признаци на претоварване). Шокът след десен вентрикуларен инфаркт обикновено е придружен от частично разширяване на обема. Въпреки това може да са необходими вазопресорни средства. Инотропната подкрепа е най-предпочитана при пациенти с нормално или над нормалното пълнене. По време на приложение на добутамин понякога се появяват тахикардия и аритмия, особено при по-високи дози, което налага намаляване на дозата на лекарството. Вазодилататори (напр. нитропрусид, нитроглицерин), които увеличават венозния капацитет или ниско системно съдово съпротивление, намаляват стреса върху увредения миокард. Комбинираната терапия (напр. допамин или добутамин с нитропрусид или нитроглицерин) може да бъде по-полезна, но изисква често ЕКГ и белодробно и системно хемодинамично проследяване. При по-тежка хипотония може да се даде норепинефрин или допамин. Интрабалонната контрапулсация е ценен метод за временно облекчаване на шока при пациенти с остър миокарден инфаркт.

При обструктивен шок сърдечната тампонада изисква незабавна перикардиоцентеза, която може да се направи на легло.