Синдромът на Brugada е рядко наследствено сърдечно-съдово заболяване, характеризиращо се с нарушения, които засягат електрическите импулси на сърцето. Основният симптом е неправилен сърдечен ритъм, който без лечение може да доведе до внезапна смърт.

Последните доклади показват, че той е отговорен за 20% от внезапните смъртни случаи при хора с сърдечно-съдови заболявания. Клиничният фенотип се проявява в зряла възраст и е по-чест при мъжете.

Внезапната смърт може да бъде първата и единствена проява на болестта. Синдром на Бругада - генетично заболяване, унаследява се като автозомно доминантна черта. Разпространение: 5 на 10 000 души.

Нормалното сърце има четири камери. Горните две камери са известни като атриуми, долните две камери са вентрикули. Електрическите импулси карат сърцето да бие.

При индивиди със синдром на Brugada електрическите импулси между вентрикулите стават некоординирани (вентрикуларна фибрилация), което води до намален кръвен поток. Намаленият приток на кръв към мозъка и сърцето води до припадък или внезапна смърт.

Синдромът е наречен от испанските кардиолози Педро Бругада и Хосеп Бругада, които го съобщават като клиничен синдромпрез 1992г. Генетичната основа е установена от Рамон Бругада през 1998 г.

Знаци и симптоми

Засегнатото лице със синдром на Brugada обикновено започва да проявява симптоми на 40-годишна възраст. Хората изпитват неправилен сърдечен ритъм (вентрикуларни аритмии) или не очевидни симптоми(безсимптомно). Нередовният сърдечен ритъм причинява затруднено дишане, загуба на съзнание или припадък и внезапна смърт.

Тежестта на симптомите варира. Известни тригери за синдрома на Brugada са треска и лекарства, блокиращи натрия.

Специфично представяне на синдрома на Brugada е известно като синдром на внезапна нощна смърт (SUNDS). Разпространен в Югоизточна Азия, възникват при млади хора, които умират от сърдечен арест по време на сън без видима или установима причина.

причини

Синдромът на Brugada се причинява от мутации в гена SCN5A, който кодира α-субединицата на напрежение gating Nav1.5, сърдечен натриев канал, отговорен за регулирането на бързия натриев ток -INa-. Той причинява нарушено функциониране на субединиците на натриевия канал или на протеините, които ги регулират. Дисфункцията на натриевите канали води до локално блокиране на проводимостта в сърцето.

Понастоящем са докладвани повече от 250 свързани с BrS мутации в 18 различни гена (SCN5A, SCN1B, SCN2B, SCN3B, SCN10A, ABCC9, GPD1L, CACNA1C, CACNB2, CACNA2D1, KCND3, KCNE3, KCNE1L -KCNE5-, KCNJ8, HCN4, RANGRF, SLMAP, TRPM4), които кодират натриеви, калиеви, калциеви канали или протеини, свързани с тези канали. Въпреки идентифицирането на 18 свързани гена, 65%-70% от клинично диагностицираните случаи остават без идентифицируем генетична причина.

Повечето отмутациите се наследяват по автозомно-доминантен начин от родители на деца. Това означава, че е необходимо само едно копие на анормалния ген, за да възникне заболяването. Повечето хора с болестта имат засегнат родител.

Всяко дете на засегнато лице има 50% шанс да наследи генетичната вариация, независимо от пола.

Първичният ген, който е свързан със синдрома на Brugada, се намира на хромозома 3, наречена SCN5A ген. Приблизително 15-30% от хората от Brugada имат генна мутация SCN5A. Генът е отговорен за производството на протеин, който позволява на натриевите атоми да се придвижват в клетките на сърдечния мускул през натриевия канал.

Да научиш повече Безсъзнателна будност, признаци на апаличен синдром

Аномалиите на гена SCN5A променят структурата или функцията на натриевия канал и водят до намалено съдържание на натрий в сърдечните клетки. Намаленият натрий води до нарушен сърдечен ритъм, което причинява внезапна смърт.

Мутациите са свързани с QT синдром тип 3 (LQT3), който е форма на аномалия сърдечен ритъмнаречен синдром на Романо-Уорд. Съобщава се, че някои семейства имат роднини с патология на Brugada и LQT3, което показва, че състоянията може да са различни видовесъщото разстройство.

Разпространение

Синдромът на Brugada е по-често при мъжете (5-8 пъти). Среща се по целия свят, но по-често при хората от Югоизточна Азия, Япония като pokkuri („внезапна смърт“), Тайланд – Lai Thai („смърт в съня“), широко известен във Филипините като bangungut („стенене в сън“). Според медицинска литератураСиндромът на Brugada представлява 4 до 12 процента от всички внезапни смъртни случаи, до 20 процента от всички смъртни случаи при хора със сърдечно-съдови заболявания.

Brugada засяга хора от всички възрасти. Средната възраст на внезапната смърт е 41 години.

Симптоми следните разстройстваможе да бъде подобен на симптомите на синдрома на Brugada. Сравненията са полезни за диференциална диагноза:

Синдром на Романо-Уорд

Наследствено сърдечно заболяване, характеризиращо се с проблеми, засягащи електрическата система на сърцето. Тежестта на синдрома на Romano-Ward варира значително. Някои хора нямат очевидни симптоми; други развиват необичайно повишен сърдечен ритъм (тахиаритмии), водещи до епизоди на безсъзнание (синкоп), сърдечен арест и потенциално внезапна смърт.

Синдромът на Romano-Ward се унаследява като автозомно доминантна черта. Един вид синдром на Romano-Ward, наречен синдром на дълъг QT тип 3 (LQT3), се причинява от аномалии на гена SCN5A; следователно, LQT3 и Brugada може да са различни видове на едно и също заболяване.

Артериогенна кардиомиопатия (АК)

Рядка форма на неисхемична кардиомиопатия, при която нормално мускулдясната камера се заменя с мастна тъкан. Може, но не се появява до 30-40-годишна възраст.

Симптоми на АС: неправилен сърдечен ритъм (аритмии), задух, подути вени на шията, коремен дискомфорт, припадък. В някои случаи симптомите не се появяват до сърдечен арест или внезапна смърт.

Мускулна дистрофия на Дюшен (DMD)

Мускулното разстройство е едно от най-честите генетични заболявания, засягащо 1 на 3500 новородени мъже по света. Обикновено се появява между три и шест години. характеризиращ се със слабост, смърт (атрофия) на мускулите на тазовата област с последващо засягане на раменните мускули.

С напредването на болестта мускулна слабости атрофията се разпространява във всички мускули на тялото. Заболяването прогресира, повечето хора страдат нужда инвалиден столпрез тийнейджърските години.

Развиват се сериозни, животозастрашаващи усложнения - заболяване на сърдечния мускул (кардиомиопатия), затруднено дишане. DMD се причинява от промени (мутации) в DMD гена на X хромозомата. Генът регулира производството на протеин, наречен дистрофин, който играе важна роля в поддържането на структурата вътремембрани на клетките на скелетния и сърдечния мускул.

Допълнителни разстройствас подобни аномалии на сърдечния ритъм: остър миокардит, остър белодробен тромбоемболизъм, исхемия или инфаркт на дясната камера, дефицит на тиамин, хиперкалцемия, хиперкалиемия.

Диагностика

Диагнозата на синдрома на Brugada се основава на внимателно клинична оценка, пълна медицинска и фамилна анамнеза за внезапна сърдечна смърт, специализиран тест, известен като електрокардиограма (ЕКГ), който записва електрическата активност на сърцето. Лекарите използват специални лекарства (блокери на натриевите канали), които провокират характерни черти ЕКГ синдромБругада.

Да научиш повече Етиология на синдрома на Блум, кариотип, признаци и лечение

За потвърждаване на диагнозата се извършва молекулярно-генетично (ДНК) изследване за мутации във всички гени. Само 30-35% от засегнатите хора имат идентифицируема генна мутация след цялостно генетично изследване. Последователният анализ на гена SCN5A е първата стъпка в молекулярно-генетичната диагноза, тъй като мутациите в този ген са най-честата причина за синдрома на Brugada (около 25%).

Установяване на диагноза

Диагнозата може да бъде трудна, тъй като ЕКГ на човек със синдром на Brugada може да е напълно нормален. В тези случаи диагнозата се установява чрез повторение на ЕКГ с помощта на инжекция лекарство, който идентифицира специфични аномалии, наблюдавани при това състояние (напр. извикване на Ajmaline или Flecanide). Или чрез ДНК тестване, идентифициращо специфична генна мутация.

Промените в ЕКГ могат да бъдат временни при Brugada, но се провокират от няколко фактора:

• треска;
• исхемия;
• Блокери на натриевите канали, например, флекаинид, пропафенон;
• Блокери на калциевите канали;
• Алфа агонисти;
• Бета блокери;
• нитрати;
• холинергична стимулация;
• алкохол;
• хипокалиемия;
• Хипотермия.

Диагностични критерии

Тип 1 (покрита елевация на ST сегмента; 2 mm; 1 от V1-V3, последвана от отрицателна Т-вълна) е единствената ЕКГ аномалия, която е потенциално диагностицирана. Наричан знакът Brugada.

Знак Бругада

Тази ЕКГ аномалия трябва да бъде свързана с един от клиничните критерии за диагноза:

• Документирана камерна фибрилация (VF) или полиморфна камерна тахикардия (VT).
• Фамилна анамнеза за внезапна сърдечна смърт на възраст 45 години.
• ЕКГ с кубичен тип при членове на семейството.
• Индуцируемост на VT с програмирана електрическа стимулация.
• Припадък.
• апнея.

Другите два вида не са диагностични и изискват допълнително изследване

• Brugada тип 2: има 2 mm ST форма на седло.
• Brugada тип 3: може да бъде тип 1 или 2 морфология, но с <2 mm височина на ST сегмента.

Клинични изпитвания

Лечение

Няма лек за синдрома на Brugada. Индивиди с висок риск от камерна фибрилация се лекуват с имплантируем кардиовертер дефибрилатор (ICD). Това устройство автоматично открива необичайни сърдечни удари и селективно доставя електрически импулс към сърцето, възстановявайки нормален ритъм.

Изопротеренол е антиаритмично лекарство, използвано за ефективен отговор на електрически бури (нестабилни камерни аритмии). Препоръките за лечение на асимптоматични индивиди са противоречиви.

Внезапната смърт е най-опасната проява на заболявания на сърдечно-съдовата система. Основните причини за внезапна сърдечна смърт при възрастни могат да се считат за коронарна болест на сърцето и инфаркт на миокарда, но в последните годиниПроблемът с внезапната смърт при липса на очевидни миокардни заболявания или коронарни съдове, особенно в в млада възраст.

Днес са натрупани достатъчно данни за естеството на заболяванията, свързани с риска от внезапна смърт. Установено е, че много от тях са генетично обусловени и това крие особена опасност, тъй като в риск е не само пациентът, който е диагностициран с болестта, но и неговите деца и близки роднини. Тези заболявания все още се откриват изключително рядко рутинно клинична практика. Пациентите умират по правило не в специализирани болници, а у дома или на улицата, а лекарят в клиниката или екипът на линейката остава да обяви смъртта. В този случай се поставя доста неясна диагноза: остра сърдечно-съдова недостатъчност. При аутопсия не се откриват лезии на сърдечния мускул или коронарните съдове. При децата, парадоксално, остри респираторни заболявания най-често се диагностицират посмъртно. вирусна инфекция, чиито минимални прояви се използват за обяснение на внезапната смърт. Всичко това дава основание да се твърди, че големите руски клиники нямат достатъчно опит в наблюдението и идентифицирането на тези пациенти. Вниманието на кардиолозите често се привлича само от първите симптоми на заболяването, предимно синкоп и сърцебиене. Често обаче първата и последна проява на болестта е внезапната смърт.

В модерните клинична медицинаса идентифицирани редица заболявания и синдроми, които са тясно свързани с висок риск от внезапна смърт в ранна възраст. Те включват синдром на внезапна детска смърт, синдром на удължен QT интервал, синдром на внезапна необяснима смърт, аритмогенна дясна вентрикуларна дисплазия, идиопатична вентрикуларна фибрилация и редица други. Едно от най-мистериозните заболявания в тази поредица е синдромът на Brugada (BS). Въпреки факта, че стотици творби, посветени на тази болест, а тематичните секции се провеждат редовно на най-големите международни кардиологични конгреси, в Руска литератураИма само отделни описания на синдрома, които не винаги отразяват напълно типичната картина на заболяването. В същото време именно СБ, според много експерти, е „отговорен” за повече от 50% от внезапните, некоронарни смъртни случаи в млада възраст.

Официалната дата на откриване на синдрома е 1992 г. Тогава испанските кардиолози, братята П. и Д. Бругада, работещи в момента в различни клиники по света, за първи път описват клинично-електрокардиографски синдром, съчетаващ чести фамилни случаи на синкоп или внезапна смърт поради полиморфна камерна тахикардия, и регистриране на специфичен електрокардиографски модел.

Преобладаващата възраст на клинична изява на SB е 30-40 години, но този синдром е описан за първи път при тригодишно момиче, което е имало чести епизоди на загуба на съзнание и впоследствие внезапно починало, въпреки активната антиаритмична терапия и имплантирането на пейсмейкър . Клиничната картина на заболяването се характеризира с честа поява на синкоп на фона на пристъпи на камерна тахикардия и внезапна смърт, главно по време на сън, както и липсата на признаци на органично увреждане на миокарда при аутопсия.

В допълнение към типичната клинична картина, SB има специфична електрокардиографска картина. Включва блок на десния бедрен клон, специфична елевация на ST сегмента в отвеждания V1-V3, периодично удължаване на PR интервала и пристъпи на полиморфна камерна тахикардия по време на синкоп. Различават се следните клинични и електрокардиографски форми на синдрома на Brugada:

• Пълна форма (типична електрокардиографска картина със синкоп, пердисинкоп, случаи на клинична или внезапна смърт поради полиморфна камерна тахикардия).
• Клинични опции:
  • типична електрокардиографска картина при асимптоматични пациенти без фамилна анамнеза за внезапна смърт или синдром на Brugada;
  • типична електрокардиографска картина при асимптоматични пациенти, членове на семейството на пациенти с пълна формасиндром;
  • типична електрокардиографска картина след фармакологични тестове при асимптоматични лица, членове на семейството на пациенти с пълна форма на синдрома;
  • Типична електрокардиографска картина след фармакологични тестове при пациенти с повтарящ се синкоп или идиопатично предсърдно мъждене.
• Електрокардиографски опции:
  • типична електрокардиографска картина с явен десен клонов блок, елевация на ST сегмента и удължаване на PR интервала;
  • типична електрокардиографска картина с елевация на ST сегмента, но без удължаване на PR интервала и десен бедрен блок;
  • непълен десен клонов блок с умерена елевация на ST сегмента;
  • изолирано удължаване на PR интервала.

Характерно е, че типичен ЕКГ модел се записва по-често при пациенти в периода преди развитието на вентрикуларна фибрилация, което показва необходимостта от динамично наблюдение на пациенти със съмнение за SB. При тестване с дозирани физическа дейности медикаментозен тест със симпатикомиметици (изадрин), ЕКГ проявите на СБ намаляват, докато при тест с бавен венозно приложениеантиаритмични лекарства, които блокират увеличаването на натриевия ток. Съгласно стандартния протокол за изследване на пациенти със съмнение за СБ, се препоръчва използването на следните антиаритмични лекарства за изследване: гилуритмал (аймалин) в доза 1 mg/kg, прокаинамид (procainamide) в доза 10 mg/kg, или флекаинид в доза 2 mg/kg. Трябва да се има предвид, че когато тези лекарства се прилагат при пациенти със СБ, могат да се развият опасни камерни тахиаритмии, дори фибрилация, така че такива тестове трябва да се извършват при условие на пълна готовност за оказване на спешна помощ. Но въпреки това тестовете днес са най-надеждният критерий за идентифициране на опасно, животозастрашаващо заболяване, което изисква постоянно наблюдение и многогодишна антиаритмична терапия. При извършване на инвазивни електрофизиологични изследвания (EPS) при пациенти със СБ често се предизвикват камерни аритмии, но EPS едва ли може да се счита за „златен стандарт“ за диагностициране на пълна клинична формасиндром. Преди 1992 г. случаи на наблюдение на млади пациенти с типичен ЕКГ модел на SB, синкоп и нормални показатели EFI. Впоследствие такива пациенти, оставени без лечение, внезапно умират (Mandell W., 1985).

През последните години при диагностицирането на пациенти с риск от опасни камерни аритмии, особено „микро-ЕКГ аномалии“, ролята на стандартната електрокардиография се е увеличила значително. По този начин при пациенти с SB, според нашите наблюдения, често се записва епсилон вълната - eW, която характеризира забавена деполяризация в областта на изходния тракт на дясната камера. Този знакпредставлява "основен" диагностичен критерий за друго заболяване, свързано с висок риск от внезапна смърт - аритмогенна дяснокамерна дисплазия. Въпреки това, като се има предвид единственият източник на аритмия при двете заболявания - изходния тракт на дясната камера - това може да се счита и за диагностично значима ЕКГ проява на SB. При пациенти с риск от внезапна смърт се обръща голямо внимание на удължаването на QT интервала като рисков фактор за камерни аритмии. Въпреки това, редица наблюдения, извършени през напоследък, показаха, че скъсяването на QT интервала, наблюдавано специално при пациенти със SB и идиопатична камерна фибрилация, също играе проаритмогенна роля. Предлага се дори терминът „синдром на късия QT интервал“ (Gussak I., 2000). Нашите наблюдения показват, че всички пациенти с BS имат стойности на QT интервала под 50 персентил, а при най-тежките пациенти - под 5. Тези промени могат да бъдат свързани с особеностите на електрофизиологията на кардиомиоцита в BS - значително скъсяване на 2-ра фаза на потенциала на действие в епикарда на дясната камера (с удължаване на QT интервала се включва противоположният електрофизиологичен механизъм). Очевидно асинхронизмът на реполяризацията от всякакъв характер повишава аритмогенната готовност на миокарда. При мониторинг на Холтер може да се отбележи висок циркаден индекс (CI - съотношението на средната дневна към средната нощна сърдечна честота) - повече от 1,45 (нормата е от 1,24 до 1,44).

Разпространението на синдрома все още не е ясно. Така в един от регионите на Белгия разпространението на SB е 1 на 100 000 жители (Brugada P., 1999). Според японски изследователи, които са анализирали 22 027 електрокардиограми от населението, разпространението на ЕКГ модела на SB в тази страна е 0,05-0,6% при възрастни и 0,0006% (анализ на 163 110 електрокардиограми) при деца (Tohyou J. et al., 1995 г. ; Hata Y. et al., 1997).

Въпреки това, действителната честота на заболяването все още не е определена, особено в някои етнически групи. Електрокардиографски промени, подобни на SB, са описани при синдром на внезапна необяснима смърт, който се регистрира главно при хора от страни от Югоизточна Азия (Nademanee K., 1997). За първи път този синдром започва да се идентифицира като самостоятелно заболяване през 80-те години на ХХ век, когато Американският център за контрол на заболяванията в Атланта (САЩ) регистрира необичайно висок (25 на 100 000 души) процент на внезапна смърт в млади хора от Югоизточна Азия. Смъртта настъпва предимно през нощта; аутопсията не разкрива увреждане на сърдечния мускул или коронарните съдове. При сравняване на тези данни със статистически данни, натрупани в страните от Югоизточна Азия и Далеч на изток, беше отбелязано, че в този регион случаите на внезапна нощна смърт в млада възраст са значително чести (годишно от 4 до 10 случая на 10 000 жители, включително в Лаос - 1 случай на 10 000 жители; в Тайланд - 26-38 на 100 000). В тези страни дори има специални имена за хора, които са починали внезапно в съня си - bangungut във Филипините, pokkuri в Япония, lai thai в Тайланд. Често ЕКГ показва промени в ST сегмента, подобни на модела на SB или ранна камерна реполяризация. Степента, до която тези синдроми са свързани, остава да се определи чрез по-нататъшни изследвания. Наблюдавахме няколко подобни пациенти от подобни етнически групи (буряти), в чиито семейства имаше висока концентрация на случаи на внезапна смърт в млада възраст и чести епизоди на синкоп или клинична смърт.

Друг интересна функция SB е, че болестта не се съобщава при афро-американци; от друга страна, в Европа SB се открива по-често при представители на така наречения „кавказки“ етнически тип, който според международните градации включва и хора от източноевропейските страни. Характерно е, че братя Бругада идентифицираха първия от описаните случаи на заболяването при полско момиче. Това показва, че разпространението на SB в руското население може да е доста високо.

Предполага се, че SB има автозомно доминантен начин на наследяване с увреждане на гена SCN5a на хромозома 3. Същият ген е засегнат при пациенти с третия молекулярно-генетичен вариант на синдром на удължен QT интервал (LQT3) и синдром на Lenegra - заболявания, също свързани с висок риск от внезапна аритмогенна смърт.

В 93,3% от случаите атаките по време на SB се появяват вечер и през нощта (от 18 до 06 часа), и по-често през втората половина на нощта. Това несъмнено потвърждава ролята на повишените вагусови влияния за появата на камерно мъждене при SB. Този циркаден модел също показва разлики в патогенезата на фаталните аритмии при пациенти с BS и коронарна болестсърце, когато основният циркаден пик на внезапна смърт настъпва в ранните сутрешни часове (Deedwania P., 1998).

Необходимо е да се извърши диференциална диагноза SB с редица заболявания, които могат да причинят подобни електрокардиографски прояви: аритмогенна дисплазия на дясната камера, миокардит, кардиомиопатии, болест на Chagas (миокардит), болест на Steinert, медиастинални тумори.

За предотвратяване на камерно мъждене при SB се използват класически антиаритмични лекарства, осигуряващи ефект в 60% от случаите. Генетично обусловеното увреждане на натриевите канали теоретично предполага по-ниска ефективност на лекарствата от 1-ва група, както и възможността за проаритмогенен ефект, когато се използват. Според алгоритъма за формиране на антиаритмична терапия, известен като "Сицилиански гамбит" (Europ Heart J, 1991; 12), антиаритмичните лекарства, които осигуряват активна блокада на натриевите канали, са прокаинамид, дизопирамид, хинидин, ритмонорм, гилуритмал, флекаинид, енкаинид. По-слабо изразен блокиращ ефект се наблюдава при лидокаин, мексилетин, токаинид, бепридил, верапамил, кордарон и обсидан. Може да се приеме, че за СБ е по-безопасно да се използват лекарства, които не блокират натриевите канали - дилтиазем, бретилиум, соталекс, надолол (Коргард). Все още обаче не са провеждани целенасочени изследвания в тази област. Най-ефективният метод за предотвратяване на развитието на животозастрашаващи аритмии при пациенти със СБ днес е имплантирането на кардиовертер дефибрилатори.

Световната статистика показва широкото разпространение на СБ в света. В същото време сегашната му ниска степен на откриване в Русия очевидно е свързана с по-слабия фокус на лекарите върху целия клиничен и електрокардиографски симптомокомплекс, който често няма характеристики в отделни компоненти, които позволяват уверена диагноза. Следователно при всички пациенти със синкоп неизвестна етиология, нощни пароксизми на задушаване, случаи на внезапна смърт в семейството (особено в млада възраст и през нощта), типичният модел на ЕКГ трябва да изключва синдрома на Brugada. За да направите това, такива пациенти трябва да бъдат подложени на фармакологични тестове, динамично ЕКГ изследване както на самия пациент, така и на неговите роднини и мониторинг на Холтер. Освен това един от най-надеждните методи за диагностициране на СБ са молекулярно-генетичните изследвания.

От 1999 г. Московският изследователски институт по педиатрия и детска хирургия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, съвместно с Международната фондация за синдрома на Brugada и P. Brugada, провежда проучване на разпространението на синдрома на Brugada в руското население . Всички руски специалисти, които приемат пациенти със съмнение за синдром на Бругада, могат да ги консултират безплатно задочно на основание ЕКГ даннии извършени проучвания. Идентифицираните пациенти ще бъдат включени в единен международен регистър, което дава възможност за извършване на молекулярно-генетични изследвания.

За въпроси относно литературата, моля, свържете се с редактора

Синдромът на Brugada е наследствено заболяване, което се причинява от генна мутация, която води до внезапна поява на синкоп и нарушения на сърдечния ритъм. Синдромът за първи път започва да се идентифицира като самостоятелно заболяване през 80-те години на миналия век, след като в Атланта беше регистриран необичайно висок процент на смъртни случаи сред младите хора от Югоизточна Азия. Леталният изход настъпва предимно през нощта и при аутопсията не се установяват лезии на коронарните съдове и миокарда. През 1992 г. синдромът е официално описан от испанските кардиолози Хосе и Педро Бругада.

Тази патология, според много кардиолози, е причина за внезапна некоронарогенна смърт при млади хора в 50% от случаите. Разпространението на синдрома на Brugada варира сред различните етнически групи. Например в Белгия честотата му е поне един случай на 10 хил. от населението на страната, а в Япония - 0,6% на 22 хил. жители. Характерна особеностСиндромът на Brugada се дължи и на факта, че по-често се открива при хора от Източна Европа (кавказки етнически тип) и не се регистрира при афро-американци. Първият описан случай на това заболяване е регистриран при момиче от Полша, което може да означава доста често разпространение сред руското население.

Предполага се, че синдромът на Brugada се предава чрез автозомно-доминантен начин на наследяване с увреждане на гена SCN5a на третата хромозома. Генните мутации също могат да доведат до развитието на тази патология:

• GPD1l;
• CACNAB1b;
• CACNA2c;
• SCN4b.

Заболяването може да се прояви във всяка възраст, но по-често нарушения на сърдечния ритъм и епизоди на синкоп се появяват след 30-40 години. Синдромът на Brugada е по-често при мъжете, отколкото при жените (8:1).

Симптоми

В 93,3% от случаите атаките на синдрома на Brugada са регистрирани вечер или през нощта (от 18 до 6 часа). Появата на синкоп няколко секунди или минути преди припадък може да бъде предшествана от следните предупредителни признаци:

• внезапна слабост;
• атака на гадене;
• световъртеж;
• изпотяване;
• бледност на кожата.

В състояние преди припадък пациентът развива:

• дискомфорт в областта на гърдите;
• потъмняване пред очите;
• усещане за липса на въздух;
• стомашни болки;
• световъртеж и главоболие;
• усещане за "спиране" или "прекъсвания" в работата на сърцето;
• шум в ушите.

По време на пристъп на синкоп пациентът:

• настъпва загуба на съзнание за 5-20 секунди;
• кожата е суха, бледа и цианотична;
• разширени зеници;
• мускулният тонус е намален;
• Възможно неволно уриниране.

На фона на синкопа пациентът развива атака:

• вентрикуларен ритъм над 120 удара в минута;
• усещане за сърцебиене;
• понижаване на кръвното налягане.

ЕКГ разкрива следните характерни промени:

• десен бедрен блок, висок скок ST сегмент и удължаване на PR интервала;
• висок скок на ST сегмента, но без признаци на десен бедрен блок и удължаване на PR интервала;
• изолирано удължаване на PR интервала;
• умерено удължаване на PR интервала и непълна блокада на десния пакетен клон.

При продължителна камерна тахикардия може да се развие камерно мъждене, което да доведе до сърдечен арест и смърт на пациента. В повечето случаи типични симптомиСиндромът на Brugada се записва на ЕКГ преди началото на вентрикуларна фибрилация. При извършване на ЕКГ тестове с физическа активност и симпатикомиметици (Изадрин) признаците на синдрома намаляват, а при провеждане на тестове с антиаритмични лекарства, които блокират натриевия ток, те се увеличават.

Различават се следните клинични форми на синдрома на Brugada:

1. Пълната форма на заболяването е придружена от типични ЕКГ промени, пристъпи на пресинкоп и синкоп и случаи на смърт (клинична или внезапна).
2. Клиничните варианти на заболяването могат да се проявят в следните форми:

• с характерни промени на ЕКГ, без синкоп и случаи на внезапна смърт в семейната история;
• с характерни промени на ЕКГ, без синкоп и със случаи на пълна клинична картина при близките;
• характерни промени в ЕКГ се появяват след извършване на тестове с антиаритмични лекарства при пациенти без пристъпи на синкоп (докато роднините имат пълен клинична картинасиндром);
• характерни промени в ЕКГ се появяват след извършване на фармакологични тестове при пациенти с повтарящи се пристъпи на синкоп или предсърдно мъждене.

Диагностика

В момента основните начини за диагностициране на синдрома на Brugada са:

• ЕКГ с и без лекарствени тестове;
• молекулярно-генетични изследвания.

Прилагането на антиаритмични лекарства по време на фармакологични тестове при такива пациенти може да причини камерна тахиаритмия (до камерно мъждене), поради което, съгласно протокола, лекарствените тестове се извършват само в специализирани стаи за електрокардиография и с персонал, който е напълно готов за оказване на спешна помощ. Следните антиаритмични лекарства могат да се използват за извършване на такива тестове:

• Новокаинамид 10 mg/kg;
• Gilurythmal 1 mg/kg;
• Флекаинид 2 mg/kg.

Лечение

Тактиката за лечение на синдрома на Brugada се определя в зависимост от естеството на генетичните нарушения и характеристиките на клиничната форма на заболяването. При наличие на камерна тахикардия и клинични прояви, пациентите се подлагат на имплантиране на CDV (кардиовертер-дефибрилатор). Засега тази конкретна техника е единственият надежден метод за лечение на пациенти със симптоматичен синдром на Brugada. Възможността за имплантиране на CDV при пациенти с асимптоматично заболяване в момента се обсъжда напълно.

Тактика лечение с лекарстваза синдрома на Brugada все още е в процес на разработване, но резултатите от тези клинични проучвания остават доста противоречиви. Използваната на този етап лекарствена терапия е насочена към елиминиране на аритмиите и за нейното прилагане на пациентите могат да бъдат препоръчани следните антиаритмични лекарства от клас I A:

Антиаритмичните лекарства от клас I и I C (новокаинамид, аймалин, пропафенон и флекаинид) са противопоказани при такива пациенти, тъй като блокират натриевия ток и могат да причинят камерно мъждене.

Световната статистика показва широкото разпространение на синдрома на Brugada и ниската му степен на откриване в Русия може да се дължи на недостатъчното фокусиране на лекарите върху диференциалната диагноза на това заболяване. Според водещи кардиолози диагнозата на синдрома на Brugada трябва да се извършва при групи пациенти, които:

• в анамнезата има случаи на пристъпи на синкоп с неизвестен произход;
• ЕКГ разкрива промени, характерни за синдрома на Brugada;
• история на епизоди на полиморфна камерна тахикардия;
• има случаи на внезапна смърт в семейната история (особено при мъже на възраст 30-50 години).

(над нормалното). Тахикардията се развива като реакция на тялото към стрес, физическо усилие или заболяване. В допълнение, повишена сърдечна честота може да възникне в резултат на органично увреждане на сърцето, например поради възпаление на клетките на сърдечния мускул или тяхната смърт (миокардит или миокарден инфаркт). Такива тахикардии, особено ако се развиват от тъканта на вентрикулите, а не от предсърдията, са много опасни за човешкото здраве, тъй като в някои случаи могат да причинят сърдечен арест.

През последните години учените са открили, че камерната тахикардия възниква не само когато сърдечната тъкан е увредена от възпаление, некроза (смърт) или когато е заменена с белези, но и в случай на пълно отсъствие очевидна причинаако пациентът има здраво сърце. Въпреки това все още има причина, невидима с просто око. Това е синдромът на Brugada, който причинява повече от 50% от всички случаи на внезапна сърдечна смърт в млада възраст (от 30 до 40 години).

Така, Синдром на Brugadaе генетично обусловено нарушение на обмяната на микроелементи в клетките на сърдечния мускул (миоцити), водещо до внезапен, непровокиран пароксизъм на камерна тахикардия със или без загуба на съзнание, с висок риск от развитие на внезапна сърдечна смърт. Този синдром принадлежи към списъка на причините, причиняващи пароксизмална камерна тахикардия.

Какво се случва със синдрома на Brugada? Както знаете, цялата информация за човешкото тяло е кодирана в гени, които са „градивните елементи“ на хромозомите. Тази информация включва много параметри, от цвета на очите до образуването на протеини в клетките, които са отговорни за функционирането на вътрешните органи. Активността на миоцитите също се влияе от гените, тъй като те синтезират протеини, които транспортират натрий, калий и калций в и извън клетката. На свой ред тези вещества играят важна роля в електрохимичните процеси, които насърчават свиването и отпускането на клетките. Тоест честотата на контракциите мускулни клеткифункцията на сърцето зависи пряко от приема на натриеви йони в клетката. При този синдром се наблюдава генетична мутация, която води до инактивиране на натриевите канали в миоцитите и възниква анормална електрическа активност на миокарда. Дясната камера е по-податлива на това, където най-често се образува фокус на възбуждане, причинявайки пароксизъм на тахикардия.

Синдромът на Бругада най-често се среща в южноазиатския регион (1-60 души на 10 хиляди души според различни автори), разпространението е по-ниско сред европейците. Мъжете са по-често засегнати от жените. Съществуват синкопни (със загуба на съзнание) и несинкопни (безсимптомни) видове синдром.

Причини за синдрома на Brugada

Причината е мутация в гените, отговорни за синтеза на протеини, които транспортират натриеви йони в клетката. Заболяването се наследява по автозомно-доминантен начин, т.е. ако мутирал ген се предава на дете от майката или от бащата, той със сигурност ще се прояви като заболяване, за разлика от рецесивния тип наследяване, когато трябва да се появят два мутирали гена, по един от всеки родител, за да се прояви болестта в детето. Синдромът на Brugada може да се появи в потомството в съотношение 1: 1, т.е. половината от всички деца, родени в брак, където единият родител е носител на мутиралия ген, ще страдат от тази патология.

Рисковите фактори за синдрома на Brugada включват:
- наличие на синкоп при пациент без установена причина
- фамилна анамнеза за внезапна сърдечна смърт (особено ако в семейството е имало смъртни случаи на мъже на възраст 30-40 години без видимо сърдечно заболяване)
- пациентът е имал случаи на пароксизмална камерна тахикардия.

Симптоми на синдрома на Brugada

Въпреки факта, че синдромът е генетичен, т.е. вродено заболяване, се проявява най-често на възраст 30–40 години. Въпреки това са описани отделни случаи на внезапна смърт, причинена от синдрома на Brugada при деца и юноши.

Основната проява на синдрома е пароксизъм на камерна тахикардия, в повечето случаи придружен от загуба на съзнание (синкоп). Пациентът в покой (вечер или през нощта), както и след физическо натоварване, пиене на алкохол или по време на треска, усеща внезапно неразположение, треперене в областта на сърцето, последвано от ясно усещане на сърцебиене. Всичко това може да бъде придружено от ступор, изпотяване, замайване и трептене на петна пред очите. Пациентът може да загуби съзнание, понякога придружено от конвулсии. След 20-30 секунди съзнанието се възстановява напълно, но в 11% от случаите може да се развие вентрикуларна фибрилация и сърдечен арест.

Понякога синдромът се проявява като пароксизъм на тахикардия без загуба на съзнание.

Диагностика на синдрома на Brugada

За диагностика, в допълнение към изследването на пациента, се използват:
1. ЕКГ. Признаци на ЕКГ:
- пълна или непълна блокада на десния пакетен клон
- кота (издигане) на точка j (преходна точка QRS комплексв ST сегмента, отразява вентрикуларна деполяризация).
- повдигане на ST сегмента според типа "свод" или "седло". По вида на свода съответства на синкопната форма на синдрома, по вида на седлото съответства на несинкопната форма.
Тези признаци се записват в десните прекордиални отвеждания (V1 – V3). ЕКГ - признаците на синдрома могат да бъдат записани след 5-годишна възраст.

Фигурата показва признаците на синдрома според типа "свод" (тип 1) и тип "седло" (типове 2, 3).

2. ЕКГ с високи прекордиални проводници се предписва при наличие на преходни промени в редовната ЕКГ. За записване на високи гръдни отвеждания електродите се поставят едно до две междуребрени пространства по-високо от обикновено.
3. Ежедневното ЕКГ мониториране е показано за записване на кратки периоди на камерни аритмии през нощта и през целия ден.
4. Предписва се електрофизиологично изследване (трансезофагеално или инвазивно) за по-точно записване на кардиограмата след електрическа стимулация на сърцето.
5. Тестът с въвеждането на блокери на натриевите канали (аймалин, новокаинамид) се използва само в болница или интензивно отделение и се състои в прилагане на лекарства интравенозно, последвано от запис на ЕКГ. Положителен тестсе счита за развитие на пароксизъм на камерна тахикардия и/или признаци на синдром на Brugada.
6. Генетични изследванияса предписани за търсене на мутирал ген за потвърждаване на заболяването или за изследване на роднини на пациент с вече установен синдром, особено ако ние говорим заотносно планирането на деца за пациенти. Въпреки това, точността на метода е само 20-30%, така че отрицателният резултат от теста не позволява да се отхвърли диагнозата на синдрома.
7. Консултация с невролог, невросонография, ЯМР на мозъка. Показани за изключване на неврогенния характер на припадане.

Лечение на синдрома на Brugada

В момента няма лекарствено лечение, което напълно да елиминира болестта. Провеждат се изследвания, за да се научи как да се елиминират генетичните дефекти, които причиняват синдрома. Лекарствата се използват за предотвратяване на пароксизми на камерни аритмии и намаляване на риска от внезапна сърдечна смърт.

Използват се антиаритмични средства от клас 1А - хинидин, дизопирамид (ритмодан). Може да се предпише амиодарон (Кордарон). Антиаритмичните средства от други класове са противопоказани, тъй като могат да причинят камерни аритмии. Това важи особено за новокаинамид, аймалин, пропафенон и други лекарства, които блокират натриевите канали. Пропранолол се предписва като бета-блокер.

Хирургичният метод на лечение е най-ефективен при лечението на синдрома и включва инсталиране на кардиовертер - дефибрилатор. Това е вид изкуствен пейсмейкър, чиито функции се свеждат до два нюанса - определяне на сърдечния ритъм и, в случай на развитие на камерна аритмия, дефибрилация на сърцето с помощта на електроди, разположени интракардиално. Дефибрилацията помага за рестартиране на сърцето, възстановявайки правилния ритъм на контракциите.

Начин на живот със синдром на Brugada

някои предпазни меркикоито могат да предотвратят развитието на атака не са разработени. Въпреки това, спазването на принципите на рационалното хранене, ограничаването на екстремните спортове и премахването на стреса имат благоприятен ефект върху сърдечносъдова системав общи линии.
Пациентите с установена диагноза трябва да бъдат наблюдавани до живот от аритмолог, да приемат предписани лекарства и да бъдат изследвани навреме. С инсталиран кардиовертер-дефибрилатор трябва да посещавате сърдечен хирург веднъж годишно, а пейсмейкърът трябва да се смени според експлоатационния му живот, обикновено не по-късно от 4 до 6 години, в зависимост от модела на устройството.

Когато планирате дете, семейна двойка, в която един от съпрузите е болен, определено трябва да посети медицинска генетична консултация и да се подложи на преглед, за да оцени риска от раждане на дете със синдром на Brugada, както и да определи тактиката за управление на бременността и раждането .

Усложнения

Усложненията на синдрома на Brugada са животозастрашаващи състояния - фатални нарушения на ритъма (продължителна камерна тахикардия, преминаваща във вентрикуларна фибрилация), асистолия и клинична смърт.

Прогноза

Прогнозата е неблагоприятна, тъй като според авторите, които първи описват този синдром, 30% от пациентите умират през първите три години от началото на клиничните прояви. Последващите проучвания на по-голяма група пациенти доказват, че тази цифра остава в рамките на 11%, но въпреки това смъртността е все още висока, особено като се има предвид, че синдромът се проявява при млади хора.

Общопрактикуващ лекар Сазикина О.Ю.

С елевация на J точката и ST сегмента в десните прекордиални отвеждания и проявяващи се клинично с повтарящ се синкоп, както и случаи на внезапна сърдечна смърт, която се среща по-често при мъже на възраст 30-40 години, е описана от P. Brugada и J. Brugada през 1992 г. Заболяването се унаследява по автозомно-доминантен начин и се характеризира с непълно проникване на генетични промени.
Вентрикуларната тахикардия (предимно полиморфна, изключително рядко мономорфна), характеризираща се с висок риск от трансформация във вентрикуларна фибрилация, е основната клинична проява на синдрома на Brugada. Те обикновено се появяват в покой, по време на нощен сън (фиг. 1), което прави откриването им по-вероятно с помощта на HM ЕКГ, отколкото със стандартен ЕКГ запис. Една от клиничните прояви, придружаващи тези аритмични събития, могат да бъдат епизоди на дрезгаво (агонално) дишане по време на сън. Вентрикуларната тахикардия може да бъде провокирана от фебрилни състояния, както и от редица лекарства (виж Таблица 1). Симптомите на заболяването обикновено се появяват при възрастни, а средната възраст на настъпване на случаи на внезапна сърдечна смърт е 41 ± 15 години. В допълнение, при синдрома на Brugada, случаите на суправентрикуларни тахиаритмии се записват по-често, отколкото в общата популация.
Ориз. 1. Нестабилен пароксизъм (подчертан с рамка) на полиморфна камерна тахикардия (сърдечна честота 160-180 удара / мин.). ЕКГ запис на холтер монитор в 12 отвеждания при пациент със синдром на Brugada. Времето за начало на пароксизма е 23 часа. Стрелките в отвеждане V1 показват елевацията на точката J по време на контракциите на синусовия ритъм.

Епидемиология

Етиология

Класификация

Диагностика

Таблица 2.ЕКГ видове феномен на Brugada

Диференциална диагноза