[0001] Vynález sa týka medicíny, chirurgickej endoskopie a môže byť použitý pri liečbe adenómov veľkej duodenálnej papily. Vykonáva sa endoskopická papilosfinkterotómia. Vykonáva sa slučková elektroexcízia adenómov. Vykonajte bilioduodenálnu drenáž. Po papilosfinkterotómii sa vykoná chromoskopia tkaniva adenómu veľkej duodenálnej papily. Pankreatikoduodenálna drenáž je inštalovaná v hlavnom pankreatickom kanáli. Ak sa adenóm rozšíri do oblasti ústia spoločného žlčovodu a/alebo jeho veľkosť je väčšia ako 4 mm v priemere, pred odstránením adenómu sa vykoná bilioduodenálna drenáž. Po odstránení adenómu sa vykonáva predĺžená pankreatikoduodenálna a bilioduodenálna drenáž s kontrolnými vyšetreniami a elektrickou excíziou reziduálneho adenomatózneho tkaniva. Metóda umožňuje zabrániť poškodeniu hlavných pankreatických a spoločných žlčových ciest. 2 chorý.
Vynález sa týka oblasti medicíny, najmä sekcie lekárska prehliadka dutín alebo tubulárnych orgánov, a to liečba benígnych epiteliálnych novotvarov, presnejšie adenómov veľkej duodenálnej papily (MDP), s použitím minimálne invazívnych metód flexibilnej endoskopie.Adenómy MDP sú predmetom osobitnej pozornosti výskumníkov vzhľadom na ich klinické význam, ktorý je určený ich anatomické umiestnenie na hranici troch najdôležitejších útvarov tráviaceho systému: dvanástnik, spoločné žlčové a hlavné pankreatické vývody, ako aj riziko malígnej transformácie. História radikálneho chirurgického odstránenia adenómov HDS siaha viac ako 100 rokov od popísania prvej chirurgickej resekcie ampulárneho nádoru W. S. Halstedom v roku 1899. Slávny chirurgické metódy resekcie adenómov vrátane transduodenálnej papilektómie s biliopankreatikoduodenálnou reimplantáciou sa vyznačujú vysokou mortalitou a množstvom komplikácií. To viedlo endoskopistov k hľadaniu nových šetrných spôsobov odstránenia týchto nádorov. Publikácie o možnostiach využitia jemných techník flexibilnej operačnej endoskopie pre radikálne odstránenie Adenómy BDS sa v literatúre objavili pred poldruha desiatimi rokmi Známa je metóda mechanického odstraňovania benígnych adenómov BDS bioptickými kliešťami, zameraná na elimináciu postihnutého tkaniva a obnovenie porúch prechodu žlče a sekrétu pankreasu cez ústa BDS. Metóda umožňuje odstránenie nádorov ako po vykonaní endoskopickej papilosfinkterotómie, tak aj bez jej vykonania.Nevýhodou je plytké zachytenie adenomatózneho tkaniva, čo znamená neúplné odstránenie a riziko recidívy procesu. Pri tejto metóde je tiež zvýšené riziko vzniku komplikácií, ako je krvácanie, perforácia susedných orgánov, priame trauma ústia spoločného žlčníka a hlavných pankreatických vývodov, v dôsledku čoho vzniká akútna pankreatitída a jazvovité zmeny v ústí tieto dukty sa môžu vyvinúť.Je známa aj metóda endoskopickej vysokofrekvenčnej elektroexcízie BDS adenómov, ktorých rozmery nepresahujú priemer 4 mm, pomocou papilektomickej slučky.Nevýhodou je, že táto metóda obmedzuje veľkosť adenómov. LBD podliehajúce endoskopickému odstráneniu. Metóda nezabezpečuje endoskopickú papilofinkterotómiu, ktorá neumožňuje posúdiť stupeň šírenia patologického procesu do ampulárnej oblasti. Metóda tiež nenaznačuje potrebu predbežnej pankreatikoduodenálnej a bilioduodenálnej drenáže, čo so sebou nesie riziko priameho poškodenia ústia spoločných žlčových a hlavných pankreatických vývodov a v dôsledku toho rozvoj akútnej pankreatitídy, tvorba jazvových zmien v ústí týchto vývodov, čo narúša odtok žlče a pankreatického sekrétu. jednorazovej endoskopickej slučkovej papilektómie s použitím monoaktívnej elektroexcízie. V tomto prípade sa elektroexcízia vykonáva v režime rezania, čo zaisťuje minimálne pooperačný opuch tkaniny. Po odstránení adenómov sa vykonáva dočasná nazobiliárna a nazopankreatická drenáž, nevýhodou je, že metóda neumožňuje predbežnú papilosfinkterotómiu, čo výrazne obmedzuje operačné pole a neumožňuje posúdiť stav ampulárnej oblasti. Použitie dočasnej nazobiliárnej a nazopankreatickej drenáže nie je z fyziologického hľadiska opodstatnené, čo výrazne obmedzuje jej trvanie. Autor tejto metódy zároveň priznáva, že optimálna metóda na odstránenie adenómov brušného kĺbu ešte nebola vyvinutá a problematike endoskopickej excízie takýchto lézií sa v literatúre nevenuje dostatočná pozornosť.Tomuto vynálezu je najbližšie tzv. metóda slučkovej elektroexcízie benígnych ampulárnych novotvarov dutiny brušnej s predbežnou papilosfinkterotómiou, následnou bilioduodenálnou drenážou a laserovou fotokoaguláciou reziduálneho tkaniva (prototyp) Nevýhodou tejto metódy je, že pri vykonávaní elektroexcízie tkaniva adenómu bez predchádzajúcej pankreatikoduodenálnej drenáže dochádza k tzv. vysoké riziko priameho poškodenia ústia hlavného pankreatického vývodu. Metóda nezohľadňuje veľkosť adenómov BDS a stupeň šírenia procesu smerom k spoločnému žlčovodu, čo neumožňuje správne vyriešiť otázku potreby a načasovania bilioduodenálnej drenáže. Metóda tiež neobsahuje jasné indikácie optimálneho spôsobu elektroexcízie, čo možno považovať za technickú chybu spojenú s nebezpečenstvom zbytočného poškodenia okolitého zdravého tkaniva a ďalšími ťažkosťami v dôsledku možného opuchu tkaniva a ťažkostí s vizualizáciou oblasti zásah. Metóda nezabezpečuje predĺženú pankreatikoduodenálnu a bilioduodenálnu drenáž, ktorá má za následok vznik striktúr hlavného pankreatického a spoločného žlčovodu a s tým spojené komplikácie bezprostredne aj dlhodobo po odstránení adenómov BDS. Cieľom vynálezu je vytvoriť taký spôsob endoskopického odstraňovania adenómov BDS, ktorý by umožnil úplnú elimináciu adenomatózneho tkaniva s minimálnym dopadom na okolité zdravé tkanivo a zároveň by zabránil priamemu poškodeniu hlavných pankreatických a spoločných žlčových ciest pri odstraňovaní adenómov BDS, a tiež by zabránil tvorbe striktúr týchto kanálikov a súvisiacim komplikáciám v blízkej budúcnosti a dlhodobo po operácii. Problém je vyriešený tým, že pri známej metóde slučkovej elektroexcízie adenómov BDS s predchádzajúcou papilosfinkterotómiou a následnou bilioduodenálnou drenážou sa najskôr vykoná vizuálne posúdenie, inštrumentálna palpácia a chromoskopia vypreparovanej ampulárnej oblasti (napr. 5-10 ml 1-2% vodný roztok metylénová modrá), určiť umiestnenie ústia hlavného pankreatického a spoločného žlčovodu, posúdiť veľkosť a rozsah šírenia adenómu do oblasti ústia spoločného žlčovodu, potom vykonať endoskopickú drenáž hlavného žlčovodu pankreatický vývod, na tento účel drenáž (obrázok 1, B, pozícia 1) a v prípadoch, keď adenomatózne tkanivo zasahuje do oblasti ústia spoločného žlčovodu, drenáž sa vykonáva rovnakým spôsobom. To zaisťuje odstránenie adenomatózneho tkaniva bez priameho poškodenia ústia hlavného pankreasu a spoločných žlčových ciest. Potom sa vykoná endoskopická monoaktívna elektroexcízia adenomatózneho tkaniva v reznom režime pomocou štandardných polypektomických slučiek. Odobraté tkanivá sa odoberajú na cytohistologické vyšetrenie pomocou košíčkov, klieští a pod. Na zistenie úplnosti odstránenia adenomatózneho tkaniva sa vykonáva kontrolné vyšetrenie, inštrumentálna palpácia a doplnková chromoskopia operačného poľa. Na konci operácie, v prípadoch, keď sa to predtým neurobilo, sa do spoločného žlčovodu (obr. 1, D, pozícia 2) nainštaluje drenáž štandardným spôsobom uvedeným vyššie. Bilioduodenálne a pankreatikoduodenálne drenáže sú udržiavané až 4-6 mesiacov, čo slúži ako preventívne opatrenie pre rozvoj pankreatitídy a zabraňuje vzniku striktúr spoločných žlčových a hlavných pankreatických vývodov bezprostredne a dlhodobo po endoskopickom zákroku. spôsob sa uskutočňuje nasledovne. Po predbežnom klinickom vyšetrení pacientov vrátane analýzy anamnestických a všeobecne uznávaných klinických a laboratórnych údajov ( všeobecná analýza krv a moč, EKG, biochemický krvný test, koagulogram, koprogram, duodenálna intubácia, prieskumná rádiografia brušnej dutiny, diagnostická ezofagogastroduodenoskopia atď.), tradičné ultrazvukové vyšetrenie a v prípade potreby aj počítačová tomografia a/alebo magnetická rezonancia, ako retrográdna duodenoskopia cholangiopankreatikografia, biopsia adenomatózneho tkaniva a cytohistologické overenie diagnózy, vykonajte štandardnú liekovú prípravu pacienta na intervenciu na BDS. Takáto príprava zahŕňa parenterálne podávanie roztokov M-anticholinergík: 0,1% roztok atropínu - 1,0 ml alebo 0,2% roztok platyfylínu - 1,0 ml alebo 0,1% roztok metacínu - 1,0 ml, ktorý zabraňuje nadmernej sekrécii a zvýšenej peristaltike, ako aj roztoky zo sedatív: roztok diazepamu (Seduxen 2 ml alebo Relanium 2 ml), ktorý zabezpečuje pokojný stav pacienta počas intervencie. Na zmiernenie gag reflexu sa vykonáva lokálne zavlažovanie hltana 10% roztokom lidokaínu. Podľa indikácií možno použiť aj anestéziu vo forme intravenóznej anestézie, potom sa vykoná duodenoskopia a papilosfinkterotómia (obr. 1, B), ktorá sa vykonáva podľa všeobecne uznávanej metódy s použitím štandardné súpravy nástroje na papilotómiu: kanyly, rôzne typy papilotómií, ihlové elektródy. Po disekcii ampulky BDS sa vykoná podrobné posúdenie ampulárnej oblasti. Stanoví sa veľkosť a hranice lézie, pre ktorú sa vykoná chromoskopia priamym kontrastovaním tkanív s 5-10 mililitrami 1-2% vodného roztoku metylénovej modrej. Vizuálne určite umiestnenie ústia hlavného pankreatického a spoločného žlčovodu. Okrem toho sa vykonáva inštrumentálna palpácia na posúdenie konzistencie, hustoty a hĺbky postihnutej oblasti. Potom sa do hlavného pankreatického vývodu (obr. 1, B, pozícia 1) nainštaluje pankreatikoduodenálna drenáž, ktorá sa pomocou posúvača vedie cez ústie uvedeného vývodu po vodiacej šnúre. V prípadoch, keď sa proces rozširuje do oblasti ústia spoločného žlčovodu a/alebo veľkosť adenómu presahuje priemer 4 mm, drenáž adenómu sa vykonáva podobným spôsobom, ako je opísané vyššie pre hlavný pankreatický vývod.Až po ukončení všetkého uvedeného pristúpia k priamemu odstráneniu adenómov BDS. Na spodinu adenómu sa umiestni polypektomická slučka a vykoná sa monoaktívna elektroexcízia v reznom režime (4-5), čím sa zabezpečí minimálny opuch tkaniva a možnosť ďalšieho zásahu. V tomto prípade je možné odstrániť postihnuté tkanivo v niekoľkých etapách, s odstupom niekoľkých dní. Odobraté tkanivá sa odoberajú na cytohistologické vyšetrenie pomocou slučiek, bioptických klieští, úchopov košíka a pod. Po odstránení adenómu sa vykoná kontrolné vyšetrenie inštrumentálnou palpáciou a v prípade potreby chromoskopia oblasti operačného poľa podľa vyššie popísanej metódy. . Nakoniec, ak sa to neurobilo skôr, do spoločného žlčovodu sa inštaluje bilioduodenálna drenáž. Pankreatoduodenálne a bilioduodenálne drenáže sa udržiavajú počas 4-6 mesiacov s pravidelným monitorovaním aspoň raz za mesiac. To zaisťuje prevenciu rozvoja pooperačnej pankreatitídy a tiež zabraňuje vzniku striktúr spoločnej žlče a hlavných pankreatických vývodov bezprostredne a dlhodobo po operácii. Na identifikáciu reziduálneho adenomatózneho tkaniva pri kontrolných vyšetreniach sa vykonáva chromoskopia a biopsia.Tento problém je teda vyriešený vďaka integrovaný prístup, pozostávajúce z nasledujúcich etáp a taktických techník.Predbežné vyšetrenie umožňuje potvrdiť diagnózu benígneho adenómu brušného kĺbu a správnu voľbu taktiky na minimálne invazívne endoskopické odstránenie tohto konkrétneho adenómu.Predchádzajúca príprava lieku zabezpečuje pokojný stav a dobrá znášanlivosť zákroku pacientmi.Uskutočnenie endoskopickej papilosfinkterotómie pred odstránením adenómov brušných svalov umožňuje podrobnú analýzu stavu oblasti navrhovaného zákroku vizuálnym posúdením, inštrumentálnym palpáciou a priamym kontrastom adenomatózneho tkaniva. Predbežná pankreatikoduodenálna a bilioduodenálna drenáž zabraňuje priamemu poškodeniu ústia hlavných pankreatických a spoločných žlčových ciest. Použitie metódy monoaktívnej elektrickej excízie BDS adenómov v reznom režime zaisťuje minimálny opuch tkaniva a možnosť ďalšieho zásahu, najmä umožňuje kontrolné vyšetrenie, inštrumentálnu palpáciu, chromoskopiu operačného poľa a tým stanovuje úplnosť odstránenia adenomatózneho tkaniva a tiež uľahčuje bilioduodenálnu drenáž, ak sa vykonáva v konečnom štádiu operácie. Predĺžená pankreaticoduodenálna a bilioduodenálna drenáž po dobu 4-6 mesiacov slúži na prevenciu vzniku pankreatitídy a vzniku striktúr hlavných pankreatických a spoločných žlčových ciest bezprostredne aj dlhodobo po zákroku.Príklad realizácie navrhovaná metóda.Navrhovaná metóda endoskopického odstránenia adenómov BDS bola použitá u 39 chorých. Z toho bolo 11 mužov, 28 žien vo veku od 31 do 85 rokov. Klinické prejavy ochorenia boli: záchvaty pankreatitídy v 16 prípadoch; biliárna hypertenzia, potvrdená endoskopickou retrográdnou cholangiopankreatikografiou, ultrazvukové vyšetrenia, počítačová a/alebo magnetická rezonancia, v 23 prípadoch; obštrukčnej žltačky v 16 prípadoch. 17 pacientov podstúpilo cholecystektómiu v rôznych časoch pred intervenciou. Veľkosti adenómov sa pohybovali od 34 mm do 815 mm. Cytohistologické vyšetrenie v 28 prípadoch stanovilo diagnózu „BD adenóm“ (z toho vilózne formy v 18 prípadoch, tubulárne vilózne - v 10 prípadoch). V 11 prípadoch boli identifikované adenomatózne polypy. Všetci pacienti podstúpili: a) endoskopickú papilosfinkterotómiu štandardnou metódou, po ktorej nasledovalo posúdenie vypreparovanej oblasti, priame kontrastovanie adenomatózneho tkaniva 5-10 ml 1-2% vodného roztoku metylénovej modrej, určenie hraníc lézie a topografické vzťahy adenómov brušného kĺbu s otvormi hlavného pankreatického a všeobecného pankreatického kanálika; b) pankreatoduodenálna drenáž s inštaláciou drenáže do hlavného pankreatického vývodu pozdĺž vodiacej šnúry pomocou posúvača cez ústie uvedeného vývodu; c) v 8 prípadoch, keď veľkosť adenómov presahovala priemer 4 mm a hranice lézie siahali a/alebo siahali do oblasti ústia spoločného žlčovodu, bola vykonaná aj bilioduodenálna drenáž s inštaláciou drenáže do spoločného žlčovodu pozdĺž vodiacej šnúry pomocou posúvača cez ústie spoločného žlčovodu; d) endoskopické odstránenie adenomatózneho tkaniva pomocou monoaktívnej elektroexcízie v reznom režime (4-5) pomocou štandardných endoskopických slučiek. V 5 prípadoch sa odstránenie adenómov BDS uskutočnilo v niekoľkých etapách s intervalom 1-2 dní; e) v 31 prípadoch bola v konečnom štádiu operácie vykonaná bilioduodenálna drenáž; f) pankreatoduodenálne a bilioduodenálne drenáže boli udržiavané po dobu 4-6 mesiacov po odstránení adenómov BDS s periodickým monitorovaním aspoň raz mesačne, čo slúžilo na prevenciu rozvoja pooperačnej pankreatitídy a vzniku striktúr hlavného pankreasu a bežného žlčových ciest. V pooperačnom období boli evidované 3 prípady akútnej pankreatitídy v r mierna forma. Neboli zaznamenané žiadne ďalšie komplikácie ani úmrtia. Opakované endoskopické štúdie s chromogastroskopiou, biopsiou a cytohistologickým vyšetrením bioptického materiálu v 10 prípadoch odhalili prítomnosť reziduálneho adenomatózneho tkaniva, ktoré bolo odstránené v priebehu 1-5 mesiacov pri kontrolných endoskopických intervenciách. Vo všetkých prípadoch bola eliminovaná biliárna hypertenzia (pozorovaná v 23 prípadoch zo všetkých 39); v 75 % (12 zo 16 prípadov) príznaky pankreatitídy úplne ustúpili. V nasledujúcich 0,5-5 rokoch sa nevyskytli žiadne prípady recidívy adenómu alebo malígnej transformácie v mieste odstránenia adenomatózneho tkaniva.Predložená metóda na odstránenie adenómov LBD je teda účinná a bezpečná a možno ju odporučiť na široké použitie odborníkmi zdatnými v metódach flexibilnej chirurgickej endoskopie.Zdroje informácií1. Kenneth W. Sharp “Local Resection of Tumors of the Ampulla of Vater” // Prezentované na 57. výročnom zhromaždení Southeastern Surgical Congress, 24. – 27. januára 1989, Tarpon Springs, Florida.2. Klimov P.V. Endoskopická diagnostika a liečba novotvarov veľká bradavka duodenum // Abstrakt do súťaže vedecká hodnosť kandidáta lekárske vedy, Moskva, 1988, s. 15-17.3. Sherman S., Gottlieb K., Lehmann G.A. „Endoskopická terapia ampulárnych nádorov“ // Endoskopia 1994; 26; R. 106,4. Binmoeller K.F., Soehendra N. „Diagnostické a terapeutické endoskopické pokroky v pankreatických a ampulárnych novotvaroch“ // V Braasch J.W., Tompkins R.K. et. “Chirurgické ochorenia žlčových ciest a pankreasu”// St.Lois: Mosby Year Book, 1994, h.536.5. Bertoni G., Sassatelli R., Nigrisoli E., Bedogni G. „Endoskopická papilektómia snare u pacientov s familiárnou adenomatóznou polypózou a ampulárnym adenómom“ // Endoskopia 1997; 29:str. 685-688,6. Ponchon T., Berger F., Chavaillon A. a kol. "Príspevok endoskopie k diagnostike a liečbe nádorov ampulky Vater// Cancer 1989, 64: s. 161-167."
Návrat k číslu
Nenádorové ochorenia veľkej duodenálnej papily
Zhrnutie
Ochorenia veľkej duodenálnej papily (MDP) nie sú v súčasnosti nezvyčajné, ale sú veľmi zriedkavo diagnostikované. Štúdium patologických procesov lokalizovaných v orgánoch pankreatobiliárnej zóny ukázalo, že BDS hrá dôležitú úlohu pri ich vzniku. výskyt rôznych ochorení pečene, žlčových ciest a pankreasu podporujú nielen organické ochorenia obštrukčného systému, ale aj jeho funkčné poruchy (poruchy sfinkterálneho aparátu). Neskorá diagnostika vedie k Vysoké číslo neuspokojivé výsledky liečby pacientov s cholelitiázou a pankreatitídou.
Stenóza BDS je benígne ochorenie, spôsobené zápalovými zmenami a jazvovitým zúžením papily, ktoré spôsobujú nepriechodnosť žlčových a pankreatických vývodov a s tým spojené patologické procesy v žlčových cestách a pankrease. V klinickej praxi pojem „stenózna duodenálna papilitída“ znamená: stenózu Vaterskej papily, stenózu duodenálnej papily, stenózu terminálnej časti spoločného žlčovodu, stenóznu odditídu, fibrózu Oddiho zvierača, stenózu hepatopankreatickej ampulky, teda zúženia ampulky BDS alebo ampulky hepatopankreatického zvierača, ako aj priľahlého úseku spoločného žlčovodu. BDS sa často nazýva Oddiho priestor (zóna). K zúženiu Oddiho priestoru dochádza predovšetkým v dôsledku zápalových a fibróznych procesov.
Je známe, že štruktúra BDS môže byť modifikovaná s ohľadom na vekové charakteristiky. Podľa V.V. Pushkarsky (2004), s ochorením žlčových kameňov v staršom a senilnom veku dominuje atroficko-sklerotická forma chronickej papilitídy (až 54% prípadov), vo veku do 60 rokov - hyperplastické (adenomatózne, adenomyomatózne) zmeny v BDS.
Zvýšená pozornosť akútnym a chronickým zápalovým zmenám v BDS nie je náhodná. Podľa A.I. Edemsky (2002), akútna a chronická papilitída sa pozoruje u 100% pacientov trpiacich cholelitiázou a u 89,6% pacientov s recidivujúcou pankreatitídou. Existujú 3 formy chronických patologických zmien v papile: chronická adenomatózna, adenomyomatózna a atroficko-sklerotická chronická papilitída.
BDS sa nachádza na hranici dvoch (spoločný žlčový kanál a dvanástnik) a niekedy troch (keď veľký pankreatický kanál prúdi do ampulky papily) dutých systémov. Patogénna mikroflóra, kolísanie tlaku a pH, stagnácia v týchto dvoch alebo troch dutinách prispievajú k rozvoju patologických zmien v BDS. Nepochybne ju traumatizuje aj prechod hustých štruktúr, predovšetkým migrácia kameňov pozdĺž spoločného žlčovodu. Dĺžka BDS zvyčajne nepresahuje 5-10 mm. Vo vnútri papily sa približne v 85 % prípadov nachádza predĺženie spoločného žlčovodu, ktorý sa označuje ako ampulka papily. Koncová časť spoločného žlčovodu susediaca s papilou, s priemernou dĺžkou asi 1 cm (0,6-3 cm), sa nachádza vo vnútri steny dvanástnika a nazýva sa intramurálny segment potrubia. Fyziologicky tvorí tento segment s BDS jeden celok. Dutina BDS spolu s koncovou časťou spoločného žlčovodu je označená ako Oddiho priestor.
Uzamykací aparát BDS - Oddiho zvierač - pozostáva z: 1) samotného zvierača duodenálnej papily, takzvaného Westphalovho zvierača, čo je skupina prstencových a pozdĺžnych vlákien zasahujúcich do vrcholu duodenálnej papily. ; pri kontrakcii vestfálsky zvierač ohraničuje dutinu papily od dutiny dvanástnika; 2) zvierač spoločného žlčovodu – zrejme najmohutnejší z tejto skupiny zvieračov – Oddiho zvierač, dosahujúci šírku 8-12 mm; jeho proximálna časť často presahuje stenu dvanástnika; pri jej kontrakcii ohraničuje dutinu spoločného žlčovodu (a niekedy aj pankreatický vývod) od dutiny BDS; 3) zvierač veľkého pankreatického vývodu, zvyčajne slabo vyvinutý a niekedy úplne chýba. Stenózna duodenálna papilitída postihuje nielen zónu Westphalského zvierača a ampulku papily, ale často aj zónu zvierača spoločného žlčovodu, t.j. celú zónu Oddi. Stenózna duodenálna papilitída je teda do určitej miery kolektívnym konceptom, ktorý pokrýva najmenej dva patologické procesy: 1) stenóza potrubia v oblasti ampulky ampulky; 2) stenóza koncovej (hlavne intramurálnej) časti samotného spoločného žlčovodu.
Významná časť dlhodobých dyskinéz Oddiho zvierača v podstate predstavuje počiatočné štádium stenóznej duodenálnej papilitídy. Pri priamej transduodenálnej endoskopii s tenkými (priemer 2,0-2,1 mm) sondami sa u mnohých takýchto pacientov zistia zmeny jaziev v oblasti Oddiho priestoru. Úzka anatomická a topografická súvislosť BDS so žlčovým systémom a pankreasom, ako aj závislosť funkcie BDS od stavu orgánov biliopankreatikoduodenálnej zóny a patologických procesov v nich vznikajúcich, výrazne ovplyvňujú stav BDS. To vedie k tomu, že špecifické symptómy charakteristické pre samotnú chorobu sú dosť ťažké identifikovať. Z tohto dôvodu patológia BDS často nie je diagnostikovaná. Hlavným príznakom, o ktorom by mal lekár premýšľať, je však možný patologický proces pri BDS je biliárna alebo pankreatická hypertenzia (výskyt žltačky alebo bolestivého syndrómu charakteristické pre pankreatitídu).
Ochorenia BDS môžeme rozdeliť na primárne a sekundárne. Primárne ochorenia zahŕňajú patologické procesy lokalizované v samotnom BDS: zápalové ochorenia(papilitída), benígne a malígne nádory. Sekundárne ochorenia BDS zahŕňajú kamene ampulky BDS, stenózu BDS (ako dôsledok cholelitiázy), ako aj kompresiu BDS v dôsledku patologického procesu lokalizovaného v hlave pankreasu s pankreatitídou alebo nádorom . Sekundárne ochorenia BDS zahŕňajú dysfunkciu zvieracieho aparátu BDS, ktorá sa vyskytuje na pozadí duodenálneho vredu a duodenostázy. Ak sa patologický proces v BDS vyvíja na pozadí ochorení žlčového systému, klinický obraz sa prejavuje príznakmi charakteristickými pre cholelitiázu. V prípadoch, keď je patologický proces v BDS príčinou vývoja zápalu pankreasu, je to sprevádzané klinické príznaky zápal pankreasu. Vzhľad žltačky môže naznačovať, že patologický proces je lokalizovaný v BDS. V tomto prípade sú zaznamenané zmeny farby výkalov (sivá, sfarbená) a moču (moč farby piva). Porušenie odtoku žlče do dvanástnika môže byť sprevádzané zvýšením telesnej teploty pacienta, čo je spojené s rozvojom akútnej cholangitídy.
Stenózna duodenálna papilitída je ochorenie, ktoré je často asymptomatické a niekedy asymptomatické. Veľmi často sa príznaky zúženia BDS a terminálnej časti spoločného žlčovodu mylne spájajú s inými patologickými procesmi, predovšetkým s prejavmi samotnej cholelitiázy (bežný žlčový kameň atď.). Možno, že kvôli týmto okolnostiam a ťažkostiam s rozpoznávaním, niekedy dosť hrozivá choroba dlho nevzbudzovala takú pozornosť, akú by si zaslúžila. Stenózna duodenálna papilitída bola opísaná až koncom 19. storočia. ako jazvovitá stenóza papily spôsobená zasiahnutým kameňom. V roku 1926 D. Dell Vail a R. Donovan informovali o stenóznej papilitíde nesúvisiacej s cholelitiázou a nazvali ju skleretraktilnou odditídou. Stenózna duodenálna papilitída sa rovnako ako za Langebucha naďalej považovala za zriedkavé kazuistické ochorenie. Až v 50. a 60. rokoch sa situácia zmenila. Použitie intravenóznej a operatívnej cholangiografie, manometrie a rádiometrických štúdií umožnilo P. Mallet-Guyovi, J. Carolimu, N. Hessovi a ďalším výskumníkom identifikovať rozšírenú prevalenciu tohto ochorenia, najmä pri cholelitiáze. Tak W. Hess z 1220 prípadov ochorení žlčníka a žlčových ciest zaznamenali stenózu BJ v 29 %. Pri akalkulóznej cholecystitíde bola stenózna duodenálna papilitída pozorovaná u 13%, s cholecystolitiázou - u 20%, s choledocholitiázou - u 50% pacientov.
V posledných dvoch desaťročiach, od rozšíreného používania endoskopických vyšetrení, a najmä endoskopickej papilosfinkterotómie, sa frekvencia a klinický význam tejto choroby sa stali úplne zjavnými. Je potrebné jasne rozlišovať medzi stenotickou a nestenotickou (katarálnou) duodenálnou papilitídou.
Rozvoj stenóznej duodenálnej papilitídy je najčastejšie spojený s cholelitiázou, predovšetkým s choledocholitiázou. Poranenie papily pri prechode kameňa, aktívny infekčný proces v záhyboch a chlopňovom aparáte ampulky okamžite spôsobí ďalší rozvoj fibrózneho tkaniva a stenózu rôznych častí ampulky alebo časti spoločného žlčovodu susedí s ním, t.j. Oddi zóny.
Pri kalkulóznej cholecystitíde a najmä akalkulóznej cholecystitíde je rozvoj tohto ochorenia spojený s chronická infekcia, ktorá sa šíri lymfatickým traktom. P. Mallet-Guy navrhol, že v patogenéze papilitídy zohrávajú dôležitú úlohu tieto mechanizmy: hypertenzia Oddiho zvierača, oneskorená evakuácia žlče do dvanástnika, aktivácia infekčného procesu v oblasti močových ciest traktu a rozvoj zápalovej fibrózy. Zápalovo-fibrotizujúce procesy v BDS sa často vyskytujú u pacientov s parafaterálnym divertikulom, niektorými formami duodenitídy a duodenálnym vredom. V prípade peptického vredu s lokalizáciou vredu v dvanástniku a čiastočne s duodenitídou hrá peptický faktor určitú úlohu pri vzniku stenóznej duodenálnej papilitídy. Pri narušení alkalizačných procesov vo vertikálnej časti duodena, čo bolo potvrdené metódou viackanálovej pH-metrie, bola zistená traumatizácia BDS kyselinou chlorovodíkovou. Práve peptická zložka je v mnohých prípadoch príčinou bolesti u ľudí trpiacich stenotickou duodenálnou papilitídou, čo vysvetľuje analgetický účinok antacíd a H2-blokátorov. Poranená sliznica brušnej dutiny vrátane ampulky následne ľahko podlieha bakteriálnej invázii a vzniká infekčno-zápalový proces.
Ako je uvedené, stenózna duodenálna papilitída je v mnohých prípadoch sekundárnym procesom, pri ktorom sa považuje za hlavnú príčinu ochorenia cholelitiáza. Primárna stenózna papilitída, pri ktorej nie sú žiadne tradičné dôvody(cholelitiáza, parafaterálne divertikuly atď.), sa zjavne vyskytuje menej často. Podľa J. Caroliho sa tento vývoj ochorenia pozoruje u 2-8% pacientov. IN posledné roky frekvencia primárnych foriem stenóznej duodenálnej papilitídy sa zvýšila na 12-20%. Histologický obraz primárnych foriem ochorenia je identický so sekundárnymi. Etiológia primárnych stenóz zostáva nejasná. Na základe morfologických charakteristík možno rozlíšiť tri hlavné formy stenózy brušného kĺbu:
- zápalovo-sklerotické, charakterizované rôznymi stupňami fibrózy; na skoré štádia— hypertrofia a degeneratívne zmeny vo svalových vláknach chlopňového aparátu BDS s prítomnosťou kruhových bunkových infiltrátov, ako aj fibrózneho tkaniva; v pokročilých prípadoch sa takmer výlučne určuje vláknité tkanivo;
- fibrocystická forma, pri ktorej sa spolu s fenoménom fibrózy zisťuje veľké množstvo drobných cýst, ktoré často predstavujú ostro rozšírené perikanalikulárne žľazy, stlačené hypertrofovanými svalovými vláknami;
- adenomyomatózna forma, charakterizovaná adenomatóznou hyperpláziou perikanalikulárnych žliaz, hypertrofiou hladkých svalových vlákien, proliferáciou fibróznych vlákien (fibroadenomyomatóza), sa často pozoruje u starších ľudí.
Normálne tlak v spoločnom žlčovode nepresahuje 150 mm vodného stĺpca. Pri stenotickej duodenálnej papilitíde sa zvyšuje na 180-220 mm vodného stĺpca. a viac. S rýchlym nárastom tlaku na 280-320 mm vodného stĺpca. môže sa vyvinúť útok pečeňová kolika. V dvanástniku je tlak bežne do 6-109 mm vodného stĺpca, za patologických stavov sa môže zvýšiť na 250-300 mm vodného stĺpca. V pankreatických kanáloch v podmienkach sekrečného pokoja je tlak 96-370 mm vodného stĺpca. Vo výške stimulácie sekretínom v distálnej časti hlavného pankreatického vývodu môže tlak dosiahnuť 550-600 mm vodného stĺpca. V posledných rokoch sa na meranie tlaku používajú špeciálne katétre s priemerom 1,7 mm (napríklad Wilson-Cook, USA), zavádzané do duodenálnej papily cez endoskop. Získané údaje sa zaznamenávajú vo forme rôznych kriviek.
Klinický obraz ochorenia je určený stupňom zúženia žlčových a pankreatických ciest, biliárnou a pankreatickou hypertenziou, infekciou a sekundárnym poškodením pečene a pankreasu. Stále nie je jasné, prečo sa u pacientov s takmer identickými anatomickými zmenami v BDS a terminálnej časti spoločného žlčovodu v niektorých prípadoch každý deň pozoruje neustála neznesiteľná bolesť, v iných - iba s chybami v strave a v iných - pozoruje sa len malá epizodická bolesť a pálenie záhy.
Najčastejším príznakom stenóznej duodenálnej papilitídy je bolesť. Zvyčajne je bolesť lokalizovaná vpravo a nad pupkom, niekedy v epigastrickej oblasti, najmä v jej pravej polovici. U malej časti pacientov migruje medzi pravým hypochondriom a epigastrickou oblasťou. Rozlišujeme niekoľko typov bolesti: 1) duodenálny typ, kedy pacienta trápi „hladná“ alebo neskorá bolesť, často dosť dlhotrvajúca a monotónna; 2) sfinkterické - krátkodobé kŕče, niekedy sa vyskytujúce pri prvých dúškoch jedla, najmä pri pití studených bublinkových nápojov a alkoholizovaných vín; 3) samotná choledochea vo forme silnej monotónnej bolesti, ktorá sa objaví 30-45 minút po jedle, obzvlášť ťažká alebo bohatá na tuk. IN ťažké prípady Bolesť je pretrvávajúca, dlhotrvajúca a často ju sprevádza nevoľnosť a vracanie. Najvýraznejšie syndróm bolesti sa častejšie pozoruje u pacientov s relatívne nevýznamným rozšírením spoločného žlčovodu až na 10-11 mm. IN v ojedinelých prípadoch prudké rozšírenie žlčovodu (až 20 mm alebo viac), bolestivý syndróm je oveľa menej výrazný. Už bolo naznačené, že bolesť sa objavuje a zosilňuje po bohatom, tučnom jedle. Nebezpečné sú v tomto smere žiaruvzdorné tuky (bravčové, jahňacie, hovädzia masť, jeseterový tuk). Zvlášť nebezpečná je kombinácia tuku a cesta - koláče, husacie koláče, palacinky s kyslou smotanou; Práve oni často vyvolávajú ostrú exacerbáciu choroby. Studené šumivé nápoje sú pre väčšinu pacientov netolerovateľné. U niektorých pacientov teplý chlieb spôsobuje zvýšenú bolesť.
Viac ako polovica pacientov pociťuje rôzne prejavy dyspeptického syndrómu: nevoľnosť, vracanie, zápach z úst a pálenie záhy. U niektorých pacientov je časté vracanie najbolestivejším prejavom ochorenia. Po endoskopickej papilosfinkterotómii sa predtým pozorované zvracanie spravidla zastaví, zatiaľ čo bolesť v hornej časti brucha iba klesá. Vracanie sa považuje za charakteristický príznak stenóznej duodenálnej papilitídy. Na rozdiel od posledne menovaného sa vracanie veľmi zriedkavo pozoruje pri nekomplikovaných formách rakoviny BDS. Bežné sprievodné ochorenie, cholangitída, je spojené so sťažnosťami, ako sú triaška, malátnosť a nízka horúčka. Ohromujúca zimnica s paroxyzmálnym zvýšením teploty je menej častá ako u osôb s bežným žlčovým kameňom. Mierna krátkodobá žltačka sa pozoruje u tretiny pacientov. Svetlá dlhotrvajúca žltačka bez sprievodných ochorení (bežný kameň v žlčových cestách, parafaterálny divertikul atď.) je zriedkavá. Zriedkavé je aj progresívne chudnutie. Často sa zaznamenáva mierny úbytok hmotnosti 2-3 kg. Palpácia epigastrickej oblasti u väčšiny pacientov dáva neistý výsledok. Iba u 40-45% pacientov je možné identifikovať oblasť lokálnej (zvyčajne nízkej intenzity) bolesti 4-6 cm nad pupkom a 2-5 cm napravo od strednej čiary, približne zodpovedajúcu Shoffarovi oblasť. Periférna krv sa u väčšiny pacientov nemení, iba 20 – 30 % má počas exacerbácie ochorenia miernu leukocytózu a ešte zriedkavejšie mierne zvýšenie rýchlosti sedimentácie erytrocytov (ESR).
Pridanie cholangitídy, najmä purulentnej, spôsobuje výskyt leukocytózy s posunom pásu a významným zvýšením ESR. Podobné zmeny sa pozorujú pri vývoji akútnej pankreatitídy u pacientov so stenóznou duodenálnou papilitídou. Dôležité je oneskorenie pohybu žlče pozdĺž spoločného žlčovodu a veľkej duodenálnej papily diagnostické znaky choroby. V tomto smere pomáhajú dve metódy. V prípade krátkodobých (0,5-3 dní) porúch odtoku žlče, ktoré sa vyskytujú po požití výrazných dávok alkoholu alebo chybách v stravovaní a pravdepodobne spojené so zvýšeným edémom v oblasti ampulky papila, krátkodobé, ale významné (5-5) 20-násobné zvýšenie aktivity glutamátdehydrogenázy, aminotransferáz a sérovej amylázy. Tieto zmeny sú zaznamenané obzvlášť zreteľne v prvých 4-8 hodinách zvýšenej bolesti. Takéto exacerbácie ochorenia sa často vyskytujú popoludní alebo v noci. Súčasné mierne zvýšenie hladín bilirubínu v sére s takýmito krátkodobými poruchami odtoku žlče sa pozoruje zriedkavo. Pri jedinom núdzovom odbere krvi vykonanom v prvých hodinách prudkého nárastu bolesti brucha sa zistí zvýšenie aktivity enzýmov u 50 – 60 % vyšetrených. V dvojitej štúdii tohto typu sa zistí závažná hyperenzýmia u 70 – 75 % vyšetrených.
Pri dlhodobých stabilných poruchách odtoku žlče sú rádionuklidové metódy dosť účinné. Pri vykonávaní izotopovej hepatografie u 50-60% pacientov sa zistí spomalenie vstupu rádionuklidu do dvanástnika. Pri cholescintigrafii s použitím derivátov kyseliny octovej (lieky HIDA, IDA atď.) sa pozoruje mierne spomalenie vstupu rádionuklidu do dvanástnika u 65 – 70 % vyšetrených; v 7-10% sa zistí paradoxný jav - zrýchlený vstup malých častí lieku do čreva, zrejme spojený so slabosťou zvieracieho systému brušného kĺbu. Vo všeobecnosti môže opakovaná núdzová štúdia enzýmovej aktivity na začiatku prudkého nárastu bolesti a plánovaná cholescintigrafia odhaliť u 80-90 % pacientov so stenóznou duodenálnou papilitídou príznaky oneskoreného toku žlče do dvanástnika (v podstate príznaky akútna a chronická biliárna hypertenzia).
Dôležité miesto v diagnostike ochorenia zaujíma endoskopická metóda a kombinované endoskopicko-rádiologické (röntgenové) metódy výskumu. Pri katarálnej a stenóznej papilitíde je papila často zväčšená, dosahuje 1,5 cm.Sliznica je hyperemická a edematózna. V hornej časti papily je často viditeľný zápalový belavý povlak. Charakteristickým znakom stenóznej papilitídy je sploštenie papily. Sploštená, vráskavá papila je charakteristická pre dlhodobý proces.
Údaje o intravenóznej cholegrafii často hrajú hlavnú úlohu pri rozlišovaní medzi katarálnou a stenotickou papilitídou. Pri stenóznom procese u 50-60% pacientov sa spravidla určuje mierna (10-12 mm) expanzia spoločného žlčovodu. Kontrastná látka sa zadržiava v spoločnom žlčovode. U niektorých pacientov je možné zistiť aj lievikovité zúženie koncovej časti spoločného žlčovodu. Niekedy toto zúženie vyzerá zvláštne - vo forme písacieho pera, obráteného menisku atď. Občas sa zistí rozšírenie ampulky BDS. Dôležité výsledky vyšetrení možno získať počas laparotómie. Operatívna cholangiografia, často vykonávaná cez pahýľ cystického kanálika, prináša výsledky blízke výsledkom endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie (ERCP). Často sa vykonáva v dvoch krokoch. Najprv sa vstrekne 1/3 objemu kontrastu a urobí sa snímka. Zvyčajne celkom jasne ukazuje kamene spoločného žlčovodu. Potom sa vstrekne druhá, väčšia časť kontrastu. Na obrázku je tesné naplnenie spoločného žlčovodu, viditeľné je jeho zúženie a oneskorené vyprázdňovanie. Malé kamienky v potrubí sú často neviditeľné, keď sú tesne naplnené. Manometrické vyšetrenie spoločného žlčovodu sa vykonáva najmä počas operácie, aj keď v posledných rokoch sa vyrábajú špeciálne sondy prispôsobené na manometriu, ktoré sa zavádzajú transduodenálne.
Bougienage OBD na diagnostické účely počas chirurgického zákroku nachádza určité uplatnenie. Normálne sonda s priemerom 3 mm prechádza relatívne voľne cez Oddiho zónu do dvanástnika. Možnosť zavedenia sondy menšieho priemeru (2 mm alebo len 1 mm) indikuje stenóznu duodenálnu papilitídu. Samotný postup bougienage je dosť traumatický. Niekedy spôsobuje vážne poškodenie oblasti duodenálnej papily. Nie všetci chirurgovia sú ochotní podstúpiť túto štúdiu.
ERCP hrá dôležitú úlohu pri rozpoznávaní stenóznej duodenálnej papilitídy. Pri vykonávaní katetrizácie BDS často vznikajú ťažkosti. Niektoré z nich po zavedení katétra do spoločného žlčovodu môžu naznačovať stenóznu duodenálnu papilitídu. Navyše pri zavádzaní katétra endoskopista niekedy celkom presne určí dĺžku oblasti zúženia. Rôzne stupne zúženia Oddiho priestoru sa pozorujú u 70-90% pacientov. Oneskorenie vyprázdňovania kontrastnej látky zohráva určitú diagnostickú úlohu. Ak je oneskorenie viac ako 45 minút, môžeme hovoriť o stenóze alebo dlhotrvajúcom spazme Oddiho oblasti.
Ultrazvuk hrá relatívne malú úlohu pri rozpoznávaní stenózy brušného kĺbu. Keďže BDS sa nachádza v stene dvanástnika, diagnostika zmien v tomto orgáne pomocou ultrazvukovej metódy je nemožná. Ultrazvuk má malú schopnosť vizualizovať koncovú časť spoločného žlčovodu, tým menej BDS. Schopnosť určiť priemer spoločného žlčovodu sa často javí ako obmedzená. Hlavná hodnota ultrazvuku súvisí s objasnením stavu hlavy pankreasu a žlčníka. Pri stanovení diagnózy stenóznej duodenálnej papilitídy sú veľmi dôležité presné údaje o stave týchto orgánov. Výsledky CT možno vyhodnotiť približne rovnako ako ultrazvuk.
Odlišná diagnóza. V prvom rade treba vyriešiť otázku možnej prítomnosti kameňov v spoločnom žlčovode. Výsledky ultrazvuku a intravenóznej cholegrafie pri identifikácii kameňov vo veľkých žlčových cestách často nie sú dostatočne spoľahlivé, preto je v takejto situácii nevyhnutná ERCP. Príležitostne, v prípadoch pretrvávajúcej žltačky, je potrebné uchýliť sa k perkutánnej cholangiografii. Medzi inými ochoreniami spoločného žlčovodu a priľahlých orgánov s relatívne podobnými príznakmi treba mať na pamäti: 1) parafaterálny divertikul; 2) induratívna pankreatitída; 3) proximálne umiestnené zúženie spoločného žlčovodu, predovšetkým v oblasti sútoku cystického kanála; 4) rakovina hlavy pankreasu; 5) rakovina spoločného žlčovodu; 6) primárna sklerotizujúca cholangitída.
Primárna aj sekundárna sklerotizujúca cholangitída sa zvyčajne vyznačuje tým, že sú postihnuté extrahepatálne a menej intrahepatálne vývody, čo zaznamenáva ERCP vo forme striedajúcich sa zúžení a dilatácií spoločného žlčovodu. V pochybných prípadoch (a to nie je také zriedkavé) sa musí ERCP zopakovať a druhá cielená štúdia spravidla dáva definitívny, takmer jednoznačný výsledok. Ako vidno, v odlišná diagnóza Hlavnú úlohu zohráva ERCP v kombinácii s ultrazvukom a CT.
Klinický význam stenóznej duodenálnej papilitídy. Vo väčšine prípadov je táto choroba akoby v tieni inej patológie, ktorá sa považuje za hlavnú. Po prvé, takou základnou chorobou je choledocholitiáza, o niečo menej často - cholecystolitiáza. Nie je také zriedkavé, že sa stenózna duodenálna papilitída objavuje v tieni chronickej akalkulóznej cholecystitídy a parafaterálneho divertikula. Tieto štyri rôzne ochorenia do určitej miery spája nízka účinnosť liečby, keď pacienti majú aj papilitídu. Odstránenie kameňov zo žlčníka a spoločného žlčovodu, rehabilitácia akalkulóznej cholecystitídy a parafaterálneho divertikula sú často neúčinné, t.j. neznižujú prejavy klinických príznakov, keď sa papilitída terapeuticky ignoruje. U viac ako polovice pacientov s postcholecystektomickým syndrómom sú symptómy hlavne alebo z veľkej časti spojené so stenotickou duodenálnou papilitídou, ktorá buď nebola rozpoznaná alebo nebola eliminovaná počas obdobia cholecystektómie. Z dvoch chorôb, ktorými pacient trpel, cholecystektómia vyriešila problém len s jedným z nich. Nie je prekvapujúce, že po cholecystektómii je papilitída často závažnejšia ako pred operáciou. Pred plánovanou cholecystektómiou je kvôli nebezpečenstvu prezerania papilitídy a choledocholitiázy nevyhnutné vykonať duodenoskopiu a intravenóznu cholografiu.
Liečba. Pacienti s najťažšími formami stenóznej duodenálnej papilitídy, vyskytujúcimi sa s pretrvávajúcou bolesťou, vracaním, opakovanou žltačkou a úbytkom hmotnosti, podliehajú endoskopickej alebo chirurgickej liečbe. Spravidla vykonávajú endoskopickú papilosfinkterotómiu. Iba v prípadoch, keď stenóza presahuje priestor Oddiho, sa vykonáva transduodenálna papilosfinkterotómia s plastikou.
Pri ľahších formách je ordinovaná konzervatívna terapia, ktorá zahŕňa diétu č.5, antacidovú terapiu a pri obzvlášť pretrvávajúcich bolestiach sa používajú H2 blokátory; anticholinergná terapia - atropín, platifillin, metacín, aeron, gastrocepín; antibakteriálna terapia.
Endoskopická papilosfinkterotómia je indikovaná najmä na dilatáciu spoločného žlčovodu. Jeho účinnosť je rôzna. Častejšie bolestivý syndróm klesá. Zvracanie sa zvyčajne zastaví. Žltačka sa neopakuje. U pacientov so zachovaným žlčníkom vzniká akútna cholecystitída pomerne často (až 10 %) hneď po zákroku a počas prvého mesiaca. Zdá sa, že tento vzor zdôrazňuje spojenie medzi patologickými procesmi v oblasti obštrukčného systému a žlčníka.
Počas obdobia remisie sa pacientom s papilitídou odporúča špeciálna diéta, ktorú možno považovať za udržiavaciu liečbu. Pacientom sa tiež odporúča prejsť denne aspoň 5-6 km, robiť ranné cvičenia bez skákania a cvičiť brucho. Odporúča sa plávanie. Výživa by nemala byť nadmerná, mali by ste sledovať stabilitu telesnej hmotnosti. Jedlo by malo byť časté: najmenej 4 krát denne. Je vhodné obohatiť stravu o zeleninu a rastlinný olej. Žiaruvzdorné tuky, studené šumivé nápoje, horúce koreniny a vyprážané jedlá sú zakázané. Veľké jedlá v noci sú obzvlášť nežiaduce. O mierny zisk tupá bolesť v pravom hypochondriu, nevoľnosť, pálenie záhy, odporúča sa priebeh liečby choleretikami.
Patológia BDS teda často vedie k závažným komplikáciám, ktoré si často vyžadujú núdzovú chirurgickú liečbu. Zároveň je mimoriadne dôležitá kvalifikovaná morfologická diagnostika patologického procesu danej anatomickej formácie, ktorá následne zohráva vedúcu úlohu pri výbere taktiky liečby a rozsahu chirurgickej intervencie.
anonymne
Ahoj! Žena 34 rokov. Od roku 2008 som sa obával bolesti brucha, zápchy, silnej nevoľnosti pri jedle, niekedy pálenia záhy a nadbytku amylázy v krvi. Na otcovskej strane je dedičnosť rakoviny (rakovina žalúdka vo veku 35 rokov, okrem neho zomreli na rakovinu 2 bratia vo veku 45 a 65 rokov, synovec v 36 rokoch, všetci mali rakovinu žalúdka alebo pankreasu, rodičia zomreli vo veku 83 rokov). Po dlhej návšteve ambulancií som išiel na vyšetrenie k platenému gastroenterológovi, ktorý mi bol odporučený. Prešiel biochemické testy krv: ALT 14,3 jednotiek/l, AST 15,8 jednotiek/l, kreatinín 100 μ/l, celková amyláza 119 jednotiek/l, pankreatická amyláza 58,1 jednotiek/l, krvná lipáza 25,8 jednotiek/l, cukor 3,81 mmol/l, kreatinín 75,00μ /l, bilirubín 7,0 μ/l, cholesterol 2,9, triglyceridy 0,87, diastáza moču 316 jednotiek/l, koprológia: svalové vlákna 1-2, neutrálny tuk 3-4, nestráviteľná vláknina v b/c, leukocyty 0-2-3, prvoky nezistené. CA 19-9 2,81, CEA 1,05 ng/ml. Podstúpila liečbu helikobakteriózy. Záver fibrogastroskopie: BDS je opuchnutý, hyperemický, povrchová gastritída, papilitída, adenóm BDS? pH je normálne, výsledky biopsie odhalili malé fragmenty tubulárneho adenómu. Absolvovala liečebnú kúru: Controloc 20 mg, Creon, Actovegin IM, Gastrofarm, Duspatolin a Ursosan. Po 1,5 mesiaci opakovaná fibrogastroskopia, záver bol bez pozitívnej dynamiky, BDS je opuchnuté, hyperemické, papilitída, adenóm. Opäť bol predpísaný liečebný cyklus na 2 mesiace: Zulbex 20 mg, Ursosan a Duspatolin. A teraz ma zaujíma: je liečba predpísaná správne, prečo nedochádza k žiadnym zmenám? Dedí sa rakovina tráviaceho traktu a dedí sa, ktoré gény sú za to zodpovedné a dá sa to nejako zistiť (dcéra má 9 rokov a je na prehliadke aj u gastroenterológa - povrchový zápal žalúdka, nadbytok celkovej amylázy)? Kedy sa umiestňuje? konečná diagnóza(lekár povedal, že je potrebné urobiť biopsiu niekoľkokrát)? A ak je to stále adenóm, aké sú prognózy (pozorovanie, odstránenie, prechod do rakoviny)? Pred vyšetrením som plánovala tehotenstvo, bude možné, aby som znovu porodila a aká je pravdepodobnosť, že dieťa bude mať problémy aj s gastrointestinálnym traktom (ako moja dcéra)? Aké ďalšie vyšetrenia je potrebné absolvovať? Vopred ďakujem za odpoveď, veľmi ma to znepokojuje, preto by som rada počula aj názory iných lekárov.
Dobrý deň. Prepáč za neskorú odpoveď. Adenóm BDS nie je klasifikovaný ako rakovina. V ľudskom tele existuje taká formácia ako hlavná duodenálna papila (MDP), to znamená spojenie pankreatického kanála s dvanástnikom. Prostredníctvom BDS vstupuje žlč a pankreatická šťava do čreva. Naviac bola odobratá biopsia a histologicky dokázaný tubulárny adenóm (t.j. zvýšená proliferácia črevného tkaniva).Ide o benígny útvar, len vlastnosť tela, väčšinou nie je spojená s prítomnosťou Helicobacter pylori v tele. neexistuje žiadna špecifická liečba tohto problému. Dostali ste štandardnú protizápalovú liečbu. (celkom dobrými liekmi) Adenóm sa nedá liečiť liečivými sperarátmi (takže zmizne) Tento útvar sa zapáli, pretože sa neustále „zraňuje“ podávaním potravy + žlče + pankreatickej šťavy. Ak sa BDS zapáli, môže sa objaviť nepohodlie a adenóm BDS môže ďalej rásť. Neprenáša sa geneticky ani dedične. Niekedy s rýchlym rastom adenómov sa môžu vyskytnúť epizódy. Na delenie adenómov existujú endoskopické metódy: papilosfinkterotómia (t. j. disekcia adenómu na normalizáciu toku žlče a pankreatickej šťavy); vo vážnejších prípadoch sa vykonáva stentovanie obštrukčného kĺbu (v prípade prítomnosti obštrukčnej žltačky). Odstránenie adenómu sa nevykonáva (nie je to technicky možné), ale veľké chirurgická liečba nie je Vám indikovaný a ani Vám nebude ponúkaný (keďže útvar je benígny).V tejto situácii je potrebné pravidelne absolvovať kontrolné vyšetrenie (FGS + biopsia BDS) aspoň raz ročne. Pravdepodobnosť prechodu na onkologický proces je minimálna. Testy, ktoré uvádzate, sú v normálnych medziach. Nedôjde k žiadnym globálnym zmenám, pretože adenóm sa nelieči na zápal. Na liečbu zápchy je samozrejme potrebná konzultácia s gastroenterológom. Zapnuté tento problém To nefunguje. ............. s úctou Elena Sergeevna
Postrehy z praxe
NA. Postrelov, R.L. Aristov, S.A. Vinničuk, A.I. Markov, A.V. Rastegajev
ADENÓM HLAVNEJ PAPILY DUODENÁLNEJ PAPILY
Kliniky chirurgických chorôb s kurzom detskej chirurgie (prednosta - prof. E.G. Topuzov) a patologickej anatómie (prednosta - prof. N.M. Aničkov) Štátna vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania "Štát Petrohrad lekárska akadémia ich. I.I. Mechnikov Roszdrav"
Kľúčové slová: adenóm veľkej duodenálnej papily.
V dvanástniku je najčastejšou lokalizáciou adenomatózneho polypu ampulárna časť veľkej duodenálnej papily, v ktorej sa nachádza viac ako 60 % adenómov dvanástnika. V 25-65% prípadov je adenóm kombinovaný s rakovinou. V rovnakom percente sa časom podľa diagnostickej a liečebnej endoskopie transformuje na dobre diferencovaný adenokarcinóm. Riziko malignity odráža klasifikácia Spigelmana (2002), podľa ktorej sú podstatné znaky: počet polypov (1-4, 5-20, viac ako 20), ich veľkosť v milimetroch (1-4, 5-10, viac ako 10), histologické charakteristiky(tubulárna, tubulárno-klková, vilózna) a stupeň dysplázie (nízky stupeň - vysoký) v trojrozmernom hodnotení. Vzhľadom na nebezpečenstvo malignity sa javí ako vhodné pri prvotnej identifikácii adenómu veľkej duodenálnej papily intraoperačne vykonať totálnu papilektómiu so širokou excíziou stopky polypu v mieste prechodu žlčníka a hlavného pankreatického vývodu do duodena. .
Príkladom takejto taktiky môže byť nasledujúce klinické pozorovanie.
Pacient T., 45-ročný, bol hospitalizovaný na Klinike chirurgických chorôb č. 1 Štátnej lekárskej akadémie v Petrohrade pomenovanej po. I.I.Mechnikova 17.3.2008 v dôsledku obštrukčnej žltačky.
V čase hospitalizácie sa sťažovala na bolesti v epigastrickej oblasti, ikterické skléry, miernu slabosť a zníženú chuť do jedla. Asi 3 mesiace som sa považoval za chorého.
Objektívne: pri prijatí stav stredná závažnosť, skléra, koža, hlavne vlasy
hrudná kosť hlavy je subikterická. Mierna bolesť pri palpácii v epigastrickej oblasti. Laboratórne metódy výskumu: hemoglobín - 98 g / l; AST - 82 U / l; ALT - 74 U / l; krvný bilirubín - 62 µmol/l. Echofagogastroduodenoskopia - pozdĺžny záhyb dvanástnika je zahustený a predĺžený; z ústia veľkej duodenálnej papily - rast veľkej formácie, s priemerom najmenej 35 mm, s voľným, hyperemickým povrchom a ohniskami deštrukcie. Histológia z 20. marca 2008: fragmenty tubulárno-papilárneho adenómu bez známok malígneho rastu. MRI brušných orgánov: mierna expanzia intrahepatálnej
Histologické vyšetrenie adenómu (vysvetlenie v texte).
Ročník 170 č.1
Adenóm veľkej duodenálnej papily
ny žlčovody, spoločný žlčovod - 11 mm, žlčníka- 12x4,5 cm, v pankreatikoduodenálnej zóne sa určuje objemový útvar s priemerom asi 40 mm, ktorý sa nachádza v lúmene dvanástnika. Hlavný vývod pankreasu je kľukatý a rozšírený na 5 mm.
Operácia (04.02.2008): cholecystektómia, papilektómia. Pečeň je cholestatická; žlčník je napätý a zväčšený. V lúmene dolnej horizontálnej vetvy duodena sa určí posuvný tumor veľkosti 4x5 cm Cholecystektómia. Pozdĺžna duodenotómia. Papilektómia s implantáciou spoločnej žlče a hlavných pankreatických vývodov do lúmenu dvanástnika. Nádor bol odstránený v rámci zdravých tkanív excíziou steny dvanástnika o rozmeroch 2,0x1,5 cm Histologické vyšetrenie: veľký adenóm (veľkosť 5,5x4x3 cm) na širokej báze, tubulárnej štruktúry, so žľazami vystlanými kubickým a cylindrickým epitelom bez bunkový a jadrový polymorfizmus, cystická premena časti žliaz, fok lymfocytárnej infiltrácie v stróme
(II. štádium), vláknitý pedikul s hrubostennými sklerotizovanými cievami (obrázok).
Pooperačné obdobie prebiehalo hladko. Stehy boli odstránené na 10. deň. Pacient bol prepustený z kliniky v uspokojivom stave dňa 18. apríla 2008. Diagnóza: adenóm veľkej duodenálnej papily. Doba pozorovania je 2 roky. Vyšetrené klinicky a endoskopicky. Takmer zdravé.
BIBLIOGRAFICKÝ ZOZNAM
1. Briskin B.S., Ektov P.V., Titova G.P., Klimenko Yu.F. Benígne nádory veľkej duodenálnej papily // Ann. hir. Hepatol.-2003.-č.22.-S. 229-231.
2. Paltsev M.A., Anichkov N.M. Atlas patológie ľudských nádorov.-M.: Medicína, 2005.-424 s.
3. Groves C.J., Saunders V.R., Spigelman A.D., Phillips Y.K. Rakovina dvanástnika u pacientov s familiárnou adenomatóznou polypózou (FAP): výsledky 10-ročnej prospektívnej štúdie // J. gastroenterology & hepatology.-2002.-Vol. 50, č.5.-P. 636-641.
Závažná rakovina duodenálnej papily je bežnejšia ako rakovina žlčníka a predstavuje približne 5 % všetkých nádorov tráviaci trakt. Nádor môže pochádzať z epitelu spoločného žlčovodu, pankreatického vývodu alebo sliznice dvanástnika. Rakoviny veľkej duodenálnej papily rastú relatívne pomaly a metastázujú pomerne neskoro. Väčšinou sú malých rozmerov, ale aj malé nádory narúšajú tok žlče a pankreatickej šťavy, čo vedie k poškodeniu žlčových ciest, pečene a pankreasu. Zriedkavo sa pozoruje kombinácia s cholelitiázou.
Symptómy, priebeh rakoviny veľkej duodenálnej papily
Výskyt obštrukčnej žltačky bez prodromálnych znakov sa považuje za charakteristický. U niektorých pacientov je intermitentný, čo závisí od pridania edému sliznice v oblasti nádoru. Následne sa zvyčajne pripájajú rôzneho charakteru bolesť, zriedkavo dosahujúca intenzitu pečeňovej koliky, stúpa telesná teplota, čo naznačuje infekciu žlčových ciest. S metastázami do iných orgánov sa mení povaha bolesti. Pečeň je zvyčajne zväčšená, s hladkým okrajom a bezbolestná. U viac ako polovice voľnej populácie je hmatateľný zväčšený žlčník – Courvoisierov príznak.
Občas prvý klinický prejav ochorenia - akútna pankreatitída. Ak prerastie do dvanástnika, môže dôjsť k ulcerácii nádoru s následným krvácaním a anémiou. Príznaky intoxikácie a hemoragického syndrómu sa zvyčajne objavujú v neskorších štádiách ochorenia.
Diagnóza rakoviny hlavnej duodenálnej papily
Diagnóza je ťažká. Klinické príznaky nie sú špecifické a možno ich pozorovať pri akomkoľvek patologickom procese vedúcom k obštrukcii spoločného žlčovodu a veľkej duodenálnej bradavky, najmä pri choledocholitiáze, striktúrach bradaviek, nádoroch hlavy pankreasu, kompresii spoločného žlčovodu zväčšením Lymfatické uzliny Istú hodnotu má Courvoisierov príznak, ktorý naznačuje absenciu zmršťovania žlčníka. Nie je možné získať žlč z nádoru bradavky. V duodenálnom obsahu niekedy možno nájsť prímes krvi a rakovinové bunky. Cholecystografia pri obštrukčnej žltačke je nevhodná. Môže poskytnúť určitú pomoc pri diagnostike Röntgenové vyšetrenie dvanástnika v podmienkach umelej hypotenzie a niekedy sa zistí defekt plnenia. Nevyhnutná je vláknitá duodenoskopia s retrográdnou cholangiokreatografiou. Laparoskopia zvyčajne odhalí zväčšený žlčník, zelenohnedú alebo zelenočiernu pečeň a zrnitý povrch pri biliárnej cirhóze. Cholangiografickým vyšetrením pri laparoskopii možno zistiť expanziu extrahepatálnych a intrahepatálnych žlčových ciest a lokalizáciu prekážky odtoku kontrastnej látky. Správna diagnóza sa stanoví pomocou cholangiometrie, rádiomanometrie a choledochoskopie na operačnom stole.
