Depresija velja za eno najnevarnejših bolezni 21. stoletja. Številne oblike bolezni je priporočljivo zdraviti z ustreznimi metodami. Glavna stvar pri zdravljenju je pravilna diagnoza in ustrezno predpisovanje zdravil.

Kaj je odporna depresija

Odporna depresija je depresija, ki je ni mogoče zdraviti s konvencionalnimi metodami. Strokovnjaki ugotavljajo, da so glavni znaki odpornosti neučinkovitost zdravljenja ali njegova nezadostnost med dvema zaporednima tečajema.

Ne moremo identificirati dolgotrajnega kronična oblika in odporna depresija. 6-10 tednov je obdobje, v katerem naj bi bila zdravila vsaj 50-odstotno učinkovita.

Vzroki

Možnosti odpornosti

1. Primarni ali absolutni– oblika, ki se pojavlja pri vseh zdravilih. To je osnovni mehanizem telesa, ki deluje na genetski ravni. Primarna oblika je določena klinična slika bolezni.
2. Sekundarno– je reakcija na določena zdravila, ki jih je bolnik že jemal. Kaže se kot odvisnost od zdravila - to je povezano z zmanjšanjem njegove učinkovitosti.
3. Psevdo-odpor– reakcija na neustrezno predpisana zdravila je lahko manifestacija nezadostnega zdravljenja ali napačne diagnoze.
4. Negativno je redka. Je posledica intolerance in občutljivosti na zdravilo – v tem primeru se telo ščiti pred stranski učinki zdravila.

Psihoterapevtske metode

Obstaja več področij psihoterapije:

• post in diete;
• rentgenska terapija;
• zunajtelesni;
• biološki;
• mikrovalovna pečica;
• zdravilni;
• elektrokonvulzivno;
• psihoterapevtski.

Če vsaka metoda posebej ni učinkovita, se uporabijo kombinacije. Kombinacija več načinov boja proti depresiji daje dobre rezultate tudi v težkih primerih.

Zdravljenje

Najbolj priljubljena metoda zdravljenja je uporaba zdravil. Po diagnozi mora lečeči zdravnik določiti učinkovitost zdravila. Uporaba antidepresivov bi morala biti pozitiven rezultat.

V primeru nizke učinkovitosti ali njene odsotnosti je treba predpisati drugo zdravilo. Pomemben pogoj za zdravljenje je skladnost z režimom njihovega jemanja.

Če ni pozitivnega rezultata, se priporoča kombinirano zdravljenje - to je uporaba kombinacije različnih zdravil. Drugo zdravilo je lahko antidepresiv ali zdravila, ki vsebujejo litij. Možnost kombinirane terapije je antidepresiv in ketiapin.

Kaj storiti, če ni rezultatov. alternativa

Priljubljena metoda zdravljenja je psihoterapija. Obstajata dve obliki - vedenjska in racionalna. Strokovnjaki priporočajo začetek zdravljenja s to metodo.

Postopoma se zdravila uvedejo v potek zdravljenja ali pa se več metod kombinira med seboj, če ni pozitivnega učinka.

• Metoda elektrošoka- je drugačen visoka učinkovitost, zato se uporablja že vrsto let.
• Uporaba antipsihotičnih zdravil. Ta metoda zdravljenja je sodobna in učinkovita. Učinkovitost ugotavljajo raziskave znanstvenikov v industriji.
• Metoda električne stimulacije je v fazi eksperimentalnih raziskav. Strokovnjaki ugotavljajo njegovo učinkovitost, vendar vse možne posledice še niso raziskane.

Pri predpisovanju zdravljenja je treba upoštevati bolnikove osebnostne značilnosti, prisotnost kontraindikacij in drugih bolezni. To še posebej velja za bolezni srca in ožilja ter patologije.

Ključ do ozdravitve depresije je pravilno diagnozo in pravočasna pomoč bolniku.

Video: Samospoštovanje in depresivna motnja

Odporna depresija, katere zdravljenje mora potekati le pod nadzorom specialista, je precej resna bolezen. Odporna depresija (neodzivnost na zdravljenje) je ena od vrst depresije.

Njeno bistvo je v tem, da takšna depresija ne izgine po standardni metodi zdravljenja, temveč se po določen čas. Ta vrsta depresije se pojavi pri ljudeh, ki so to bolezen doživeli večkrat v življenju, ali pri ljudeh z.

Spremljevalni dejavniki, povezani z depresijo, odporno na zdravljenje

Bolezen se pogosto kaže v v mladosti. Bolniki se slabo odzivajo na zdravljenje z antidepresivi in ​​to vseskozi življenski krog depresija se jim pogosto vrača.

Prekomerna uporaba drog in alkohola prispeva k slabim rezultatom zdravljenja. Obstaja velika verjetnost ponovitve bolezni. Med takšnimi bolniki so najpogostejši primeri samomora ali poskusa samomora.

Pojavijo se motnje hranjenja, bolniki razvijejo bulimijo in anoreksijo. Indikator so panične motnje, ki se slabo odzivajo na standardne metode zdravljenja bolezni.

Slabi rezultati zdravljenja se pojavijo, kadar obstaja somatske bolezni v kombinaciji z odporno depresijo in včasih povzročijo depresijo.

Nazaj na vsebino

Oblike odpora

Absolutno (primarno) pogojeno klinična bolezen in se pojavi pri vseh zdravilih.

Sekundarna oblika odpornosti je negativna reakcija za nekatera zdravila, ki jih je bolnik že jemal. Kaže se v obliki zasvojenosti z zdravili, hkrati pa zmanjša učinkovitost zdravljenja.

Negativna oblika je zelo redka in se izraža v intoleranci za predpisana zdravila.

Psevdorezistenca je reakcija bolnika na nepravilno predpisano zdravljenje.

Nazaj na vsebino

Simptomi odpornosti

Bolniki doživljajo vztrajno (kronično) depresijo ali psihološke patologije. Bolna oseba postane zaprta in manj komunicira z bližnjimi. Oseba, ki trpi za depresijo, je nenehno osamljena in se izogiba velikim stvarem. hrupne družbe. Prisoten je občutek melanholije, nizka samozavest, oseba je nenehno nezadovoljna sama s seboj, pojavi se občutek tesnobe. Med vsemi temi dejavniki se pogosto pojavlja odvisnost od drog in alkohola.

Razen čustvene motnje, spremljajoče bolezni in fiziološki simptomi. Motnje se pojavijo v spolnem življenju. Pacientov apetit se zmanjša ali, nasprotno, bolnik "poje" vse izkušnje, torej trpi zaradi prenajedanja. Zjutraj se počutite utrujeni, takoj ko se zbudite. Obstajajo težave s spanjem, vstajanje ponoči brez razloga, stalna nespečnost. Dnevna rutina je motena, bolnik je buden sredi noči in čez dan želi spati. Ko se bolezen zaplete, se pojavijo poskusi samomora.

Nazaj na vsebino

Vzroki bolezni

Vzroki za odpornost so različni:

• diagnoza je napačna. V tem primeru lečeči zdravnik ni upošteval vseh simptomov bolezni in predpisano zdravljenje ni primerno. Neustrezno predpisano zdravljenje ne bo dalo pozitivnega rezultata;
• resnost bolezni. Ko bolnik pogosto trpi za depresijo, je v kronična stopnja z boleznijo razvije tako imenovani »depresivni življenjski slog«. V tem primeru telo oslabi in raven energije se zmanjša;
• režim jemanja zdravil. Bolnik ne dobi želenega rezultata zdravljenja zaradi odpornosti na določena zdravila;
• zunanji dejavniki. Razvoj in nastanek refraktarne depresije spodbuja okolje socialno okolje, kar ni vedno ugodno;
• med jemanjem drugih zdravil se zmanjša učinkovitost zdravljenja. Če se predpisani režim ne upošteva zdravila rezultat celotnega zdravljenja se zmanjša;
• odpornost se oblikuje na genetski ravni. Telo kaže toleranco na zdravila, ki se uporabljajo v depresivnem stanju osebe;
• vzporedna bolezen. Depresija se pojavi hkrati z drugimi boleznimi, kar vodi v oslabitev telesa in neučinkovitost njegovega zdravljenja.

Nazaj na vsebino

Zdravljenje depresije

Področja psihoterapije:

• psihoterapevtsko;
• mikrovalovna pečica;
• post in diete;
• zdravilni;
• rentgenska terapija;
• elektrokonvulzivno;
• biološki.

Če ena od metod ne pomaga, jih kombiniramo, kar daje dobre rezultate pri zdravljenju tudi v težjih primerih.

Najbolj priljubljena metoda zdravljenja je uporaba zdravil. Po postavitvi diagnoze zdravnik ugotovi učinkovitost predpisanega zdravila, pogosto antidepresiva. Njihovo jemanje bi moralo pokazati dobre rezultate.

Pri zdravljenju depresije, odporne na zdravljenje, se uporabljajo različne metode psihoterapije. Precej pogosto se za pomoč pri soočanju s težavo uporablja kratkotrajna terapija, usmerjena v rezultate.

Če zdravljenje s tečajem psihoterapije ne daje pozitivnega rezultata, poskusite z drugim tečajem. To je lahko družinska ali skupinska terapija. Poskusite obiskati drugega terapevta.

Ko ti psihoterapija ne pomaga zdravilna metoda, lahko uporabite alternativne metode zdravljenja, kot so nevroterapevtske metode.

Nevroterapevtske metode:

Globoka možganska stimulacija (DBS). Ta terapija pošilja visokofrekvenčne električne signale v možgansko tkivo prek žic, povezanih s tokom skozi lobanjo.

Stimulacija vagusni živec. Električna stimulacija možganov poteka z uporabo elektrode, ovite okoli vagusnega živca v vratu.

Elektrokonvulzivna terapija (ECT). Krči in konvulzije nastanejo zaradi draženja človeških možganov z električnim tokom. Ta terapija je učinkovita pri lajšanju simptomov depresije, vendar mnogi dvomijo v njeno varnost.

Transkranialna magnetna stimulacija možganov. V bližini pacientove glave je elektromagnetna tuljava.

Vrste depresivnih stanj vključujejo rezistentno depresijo. Ta vrsta depresije po standardnem zdravljenju ne izgine, ampak se, nasprotno, po določenem času ponovi. Zato mora zdravljenje rezistentne depresije izvajati usposobljen specialist s celo vrsto ukrepov.

Odporna depresija

Odporno depresijo (trajno depresijo) je zelo težko zdraviti in povzroči, da bolnik izgubi upanje na ozdravitev. Tudi ob uspešnih poskusih boja proti depresiji se pojavijo novi znaki bolezni.

Sam izraz odpornost se nanaša na pomanjkanje odziva in posebno odpornost na katero koli terapijo. To na koncu pripelje do tega, da zdravnik takemu bolniku ne posveti ustrezne pozornosti in ga obravnava enako kot druge bolnike.

Vzroki

Glavni razlogi za nastanek odporne depresije pri bolniku vključujejo neuspešno zdravljenje prejšnjega mentalna bolezen. Pomembno vlogo igrajo tudi težave pri prepoznavanju prikrite depresije.

Patologijo spodbuja nepravilno izbrana terapija ali inherentna nizka ozdravljivost bolezni. TO naslednje razloge depresivno stanje pacient ima trajanje depresivna faza in odpornost na številne vrste terapij.

V nekaterih primerih lahko odpornost povzročijo sočasne bolezni, ki lahko povečajo znake depresije. Na primer, anemija, bolezen Ščitnica, zasvojenost z mamili in drugi. Stalni stres, živčnost in tesnoba poslabšajo bolnikovo splošno stanje in ovirajo normalno zdravljenje.

Znaki

Bolnik z anamnezo depresije, odporne na zdravljenje, ima veliko število duševne patologije oz kronična depresija. Bolezen se običajno pojavi pri starejših ljudeh.

TO klinični znaki depresijo lahko pripišemo motnji splošno stanje, nizka samopodoba, občutki tesnobe in melanholije. Tak bolnik se izogiba komunikaciji z ljubljenimi, poskuša preživeti več časa sam in postane izoliran v svojem stanju. Na tej podlagi navezanost na alkoholne pijače ali narkotične snovi.

TO čustvene manifestacije odporna depresija vključuje tudi fiziološke znake. Moti se dnevna rutina in pojavi se nespečnost. Bolnik se zbuja utrujen in ponoči pogosto vstaja. Apetit izgine ali, nasprotno, oseba trpi zaradi prenajedanja. Lahko se pojavi spolna disfunkcija. Kot zaplet v ozadju dolgotrajnega depresivnega stanja lahko bolnik poskuša storiti samomor.

Zdravljenje

Najprej mora biti bolnik z rezistentno depresijo dovolj motiviran za zdravljenje. Zato je treba doseči popolno remisijo bolezni. Lečeči zdravnik mora izbrati najprimernejše metode terapije, ki lahko prinesejo največji učinek. Če obstajajo sočasne bolezni ali patologije, se morate za zdravniško pomoč obrniti na specializirane strokovnjake.

Opazovanje psihologa ali psihiatra bo omogočilo oceno ustreznosti zagotovljenega zdravljenja in spremljanje procesa okrevanja. Če ni želenega učinka, uporabite alternativne metode zdravljenja in novih zdravil. Dobro pomaga metoda skupinske ali individualne psihoterapije, pri kateri se bolnik pogovori o svojih težavah in se nauči sam obvladovati stres.

V tem delu:

• nudi pregled sodobne metode zdravljenje depresije, odporne na zdravljenje (TRD);
• na kratko so obravnavana vprašanja definicije, tipologije in epidemiologije terapevtska odpornost;
• upoštevajo se najpogostejši klinične smernice za TRD, vključno z metodami kombiniranja psihotropnih zdravil, zamenjave antidepresivov, njihovega povečanja z atipičnimi antipsihotiki, litijem, metilfenidatom, trijodotironinom, pindololom in drugimi zdravili;
• Posebna pozornost je namenjena sodobnim nemedikamentoznim metodam zdravljenja TRD, kot so transkranialna magnetna stimulacija, stimulacija vagusnega živca, globoka možganska stimulacija in elektrokonvulzivna terapija.

Predlaga se izvirni algoritem za zdravljenje depresije, odporne na zdravljenje.
Po mnenju različnih raziskovalcev približno 30-60% bolnikov z depresijo ostane odpornih na ustrezno timoanaleptično terapijo, medtem ko odpornost na prvo zdravilo doseže 40-60% (Depression Guideline Panel, 1993; Nierenberg A. A., 1994; Any E. B., 2006). Približno 10-15% depresij, ne glede na izvedeno terapijo, postane kronično (dolgotrajno), tj. trajajo več kot 2 leti (Olie J.P., 1987). Poudariti je treba, da upor in kronifikacija nista istovetna, temveč prekrivajoča se pojma.

Nagnjenost k dolgotrajnemu poteku odraža posebnosti poteka bolezni, odpornost pa z vidika splošna patologija, to je temeljno biološke značilnosti organizma, ki je poseben primer reaktivnosti in se razume kot posamezen niz prilagoditvenih reakcij ali zaščitno-prilagoditvena reakcija telesa kot odgovor na notranje in zunanji vplivi(Zaychik A. Sh., Churilov L. P., 1999).

Med dejavniki, ki prispevajo k nastanku odpornosti (spremembe reaktivnosti), je treba omeniti pozno starost, značilnosti premorbidne osebnosti, neugoden socialni status, dolgotrajno psihotravmatsko situacijo, kronično somatsko in nevrološke bolezni, komorbidna duševne motnje(Predvsem povezana z uporabo psihoaktivnih snovi), organsko okvarjena "tla" (Zhislin S.G., 1965) in drugi.

V domači psihiatriji je bila študija odpornosti izvedena v kontekstu klinične in psihopatološke strukture depresije. Številne študije (Vovin R.Ya., Aksenova L.I., 1989; Avrutsky G.Ya., Mosolov S.N. et al., 1991; Tiganov A.S., 1997) so pokazale, da je visoko tveganje za razvoj odpornosti (v 50-70% primerov) je povezana s prisotnostjo heteronomnih depresivnih sindromov: anestetičnega, depresivno-fobičnega in senestohipohondričnega. Delež rezistentnih primerov v melanholični, anksiozni, adinamični, somatizirani in disforični različici depresivni sindrom je 20-40% (Mosolov S.N., 1995; Tiganov A.S., 1997; Mishiev V.D., 1998).

Vsi raziskovalci se strinjajo, da je večja verjetnost, da se bodo na antidepresivno terapijo odzvala druga stanja kot klasični depresivni simptomski kompleks, kot so anestetična, hipohondrična, obsesivno-fobična in atipična depresija. Na splošno lahko ugotovimo, da bolj ko je struktura depresivnega sindroma kompleksna, bolj se razlikuje od klasične melanholije s tipičnim cirkadianim ritmom, več je simptomov drugih psihopatoloških registrov, večja je verjetnost komorbidne anksiozne motnje in osebnostno patologijo, bolj je depresija odporna na terapijo. Bondar V.V. (1992) tudi predlaga, da je napovedovalec terapevtske odpornosti depresije njen sindromni polimorfizem.

Po sodobnih splošno sprejetih merilih (Mosolov S.N., 1995; Trivedi M.N., 2003; Mazo G.E., 2004) se depresija šteje za odporno, če med dvema zaporednima ciklusoma ustrezne monoterapije (skupno trajanje v povprečju 6-8 tednov) s farmakološko različnih antidepresivov po strukturi in nevrokemičnem delovanju, opazimo odsotnost ali nezadostno resnost kliničnega učinka, tj. zmanjšanje simptomov po Hamiltonovi lestvici ni več kot 50%. Ustreznost pomeni prava izbira antidepresiv v skladu s spektrom psihotropnega, nevrotropnega in somatotropnega delovanja, odmerek, ki ustreza 200-300 mg amitriptilina, uporaba pravilne sheme povečevanja odmerka in zdravljenje z ustreznim trajanjem (3-4 tedne, za selektivni serotonin) zaviralci ponovnega privzema (SSRI) - 5-6 tednov).

Razlikujemo naslednje vrste odpornosti:

• absolutna (prava, primarna) rezistenca, ki je povezana s predvideno slabo ozdravljivostjo in neugodnim potekom bolezni. Je pogojeno genetski razlogi, ki določajo posamezne značilnosti bolnikovega metabolizma, kar posledično moti farmakokinetiko in farmakodinamiko zdravila;
• relativna (sekundarna) odpornost zaradi pojava prilagoditve na psihotropna zdravila med njihovo dolgotrajno uporabo;
• psevdorezistenca zaradi neustrezne ali premalo intenzivne farmakoterapije (domneva se, da do 60% vseh primerov TRD spada v to skupino);
• negativni odpor (intoleranca), tj povečana občutljivost na stranske učinke psihotropnih zdravil, ki motijo ​​ustrezno terapijo.

Razumevanje dejavnikov, ki prispevajo k nastanku odpornosti, nam omogoča diferenciran pristop k premagovanju njenih različnih vrst in uporabo zaporedja protirezistentnih ukrepov.

Vovin R.Ya. in Aksenova I. O. (1982) razlikujeta tri stopnje prave odpornosti:

1. odpornost, povezana z individualnimi značilnostmi bolnikovega metabolizma, ki vplivajo na farmakokinetiko in farmakodinamiko zdravila (absorpcija, porazdelitev, metabolizem, izločanje). Če ga želite premagati, morate iti v parenteralno dajanje antidepresivi;
2. odpornost, povezana s samo obliko endogene depresije, ki zahteva posebne protirezistentne ukrepe;
3. odpornost, povezana s fiksacijo psihopatoloških manifestacij, posredovanih z osebnimi mehanizmi. V tem primeru zdravljenje z zdravili je treba kombinirati s psihoterapevtskimi in socialno-rehabilitacijskimi ukrepi.

V teoretičnem smislu lahko resnost terapevtske odpornosti glede na stopnjo povečanja razvrstimo na naslednji način:

1. le na eno zdravilo ali skupino zdravil, podobnih po kemični strukturi ali delovanju,
2. dva ali več različnih antidepresivov kemijska struktura in dejanja,
3. dodatnim sredstvom, ki povečajo učinkovitost antidepresivov,
4. na kombinacijo dveh antidepresivov,
5. na kombinacijo antidepresiva s terapijami brez zdravil,
6. na elektrokonvulzivno terapijo,
7. na vse vrste terapij.

V skladu s to shemo je bil predlagan 5-stopenjski algoritem za zdravljenje TRD (Mosolov S.N., 1995). Prva faza vključuje uporabo tricikličnega antidepresiva (TCA) s širokim profilom nevrokemičnega delovanja in močnim timoanaleptičnim učinkom (amitriptilin, imipramin, klomipramin). V odsotnosti pozitivnega učinka terapije s TCA obstaja razlog za domnevo psevdorezistence in nadaljevanje druge stopnje - uporaba selektivnega antidepresiva:

• noradrenergični (desipramin, maprotilin, reboksetin in drugi),
• serotonergični (fluoksetin, sertralin, fluvoksamin in drugi),
• dopaminergični (bupropion).

Če je klinični učinek nezadosten, se šteje, da je za bolnika značilna relativna odpornost in je treba preiti na tretjo stopnjo terapije, to je dejanske protirezistentne ukrepe, ki vključujejo:

1. kombinirano zdravljenje z več antidepresivi;
2. takojšnja ukinitev z diuretiki ali "pokrito" terapijo;
3. dodajanje antidepresivu sredstva za povečanje učinka: litija, trijodtironina, L-triptofana, metilfenidata, L-dope in drugih agonistov dopamina, imunomodulatorjev, tokoferola, folna kislina, pa tudi metode brez zdravil (pomanjkanje spanja, fototerapija, plazmafereza, normobarična oksigenacija, laserska terapija, refleksologija, dietna terapija na tešče in drugo);
4. Monoterapija z MAOI 3-4 tedne.

Če so ti ukrepi neučinkoviti, po 1-2 tednih po prekinitvi zdravljenja preidejo na četrto stopnjo - potek 8-12 postopkov dvostranske ali enostranske EKT.

Če so vse zgoraj navedene stopnje neučinkovite, je treba pomisliti na absolutno odpornost in preiti na peto stopnjo, ki vključuje dolge tečaje zdravljenja z antidepresivi, nove možnosti kombiniranega zdravljenja in protirezistentne ukrepe.

Uporabljajo se tudi drugi algoritmi dejanj za TRD. Kot priporoča Cowen P.J. (1998) taktika za TRD vključuje naslednje stopnje:

1. povečanje odmerka antidepresiva do največjega glede na prenašanje (pri depresiji s psihotičnimi simptomi - dodajanje antipsihotika);
2. zamenjava antidepresiva (na primer TCA na SSRI in obratno);
3. dodajanje litijevih soli;
4. dodajanje trijodotironina;
5. povezava MAOI (lahko se nadaljuje skupaj z litijem);
6. druge kombinacije (npr. MAOI + TCA, litij + MAOI + L-triptofan, litij + klomipramin + L-triptofan).

Zanimiv je pristop, preizkušen na oddelku za biološko terapijo duševno bolnih bolnikov na NIPNI poimenovan po. V. M. Bekhtereva (Ivanov M. V., Mazo G. E., 2007). Bistvo tega pristopa je sekvenčni algoritem za premagovanje TRD s poudarkom na antidepresivih iz skupine SSRI (fluoksetin, paroksetin, sertralin, fluvoksamin, escitolopram). Prva faza je beleženje odpornosti na depresijo po 4-tedenskem zdravljenju s SSRI v največjih in submaksimalnih odmerkih. Druga stopnja je razjasnitev diagnostične pripadnosti depresije z uporabo rubrik ICD-10, to je izključitev bipolarne afektivna motnja shizoafektivna motnja, ponapadna shizofrena depresija itd. V tretji fazi se določi klinična struktura rezistentne depresije, pri čemer se izpostavijo vodilni depresivni afekt in ključne psihopatološke motnje. Na četrti stopnji se izvede izbira učinkovita možnost antirezistentna polifarmakoterapija za depresijo. Na voljo sta dve vrsti polifarmakoterapije: kombinirano zdravljenje z antidepresivi (SSRI in TCA) in povečanje SSRI z atipičnim ali tipičnim antipsihotikom.

Avtorji tudi predlagajo diferenciran pristop na izbiro protirezistentnih ukrepov glede na klinično strukturo depresivnega sindroma. Tako s prevlado melanholije in ideomotorne zaostalosti najbolj učinkovita metoda je kombinacija SSRI in TCA, pri čemer prevladuje anksiozne motnje- povečanje SSRI s triftazinom ali risperidonom; v prisotnosti nerešljivih hipohondričnih in obsesivnih motenj v strukturi depresije je priporočljivo povečanje SSRI z atipičnimi antipsihotiki (kvetiapin ali risperidon); v primeru motenj nespečnosti - SSRI s tipičnimi antipsihotiki.

Enkratna odpoved

Enkratna odpoved je močno orodje premagovanje terapevtske odpornosti in pri polovici bolnikov vodi do ostrega preloma depresivnih simptomov ali fazne inverzije (Avrutsky G. Ya., Neduva A. A., 1981; Mosolov S. N., 1996). Stopnja "nasičenosti". zdravila pri izvajanju takojšnjega odtegnitve vključuje povečanje odmerkov TCA in holinergičnih korektorjev do maksimuma, ki ga prenašamo (t.j. do pojava neželenih učinkov) in traja 10-14 dni. Režim vključuje tudi klasični antipsihotik (običajno trifluoperazin). Nato se izvede takojšnja prekinitev terapije. Za povečanje odtegnitvenega učinka se včasih uporabljajo diuretiki. pitje veliko tekočine, IV infuzija fiziološka raztopina. Kritično zmanjšanje simptomov depresije se običajno pojavi 5-10 dan po prekinitvi. Za odpravo hudih somato-vegetativnih motenj v tem obdobju so predpisana simptomatska zdravila in benzodiazepinska pomirjevala. Kot »cover-up« terapijo (preprečevanje fazne inverzije) se uporabljajo litijeve soli, karbamazepin in natrijev valproat, pri bolnikih z organsko pomanjkljivo »prsto« pa nevrometabolična sredstva.

Zamenjava z antidepresivom z drugačnim mehanizmom delovanja

Če je antidepresiv neučinkovit, je možen prehod na drugo zdravilo iz istega razreda (tj. na zdravilo z enakim mehanizmom delovanja, na primer zamenjava enega SSRI z drugim SSRI) ali prehod na zdravilo z drugačnim mehanizmom delovanja (na primer zamenjava SSRI z zaviralcem ponovnega privzema norepinefrina, MAOI, TCA ali heterocikličnim antidepresivom). V meta-analizi Papakostasa G. I. et al. (2008) so pokazali majhno, a statistično pomembno prednost zamenjave z zdravilom z drugačnim mehanizmom delovanja (SSRI so bili uporabljeni kot zdravila prve izbire) - glej sl. 2.

V velikem randomiziranem, multicentričnem, prospektivnem preskušanju NIMH STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) ( Nacionalni inštitut duševno zdravje, ZDA), različne stopnje in strategije za zdravljenje velikih depresivna motnja v ambulantnem okolju. V fazi 1 je 2876 udeležencev prejemalo citalopram 14 tednov. V 2. fazi so bili udeleženci, ki niso dosegli remisije, randomizirani v eno od 3 povečanih skupin (N=565) za 14 tednov (citalopram + bupropion, citalopram + buspiron, citalopram + CBT [kognitivno vedenjska terapija]) ali eno od 4 nadomestnih terapij. skupine (N=727) (bupropion, venlafaksin, sertralin, KBT kot monoterapija). Stopnja remisije 2. stopnje v skupinah z buspironom in bupropionom za povečanje je bila približno 30 %. Stopnje remisije 2. stopnje v skupinah, ki so zamenjale zdravilo, so bile 17,6 % za sertralin, 24,8 % za venlafaksin in 21,3 % za bupropion. Na stopnji 3 so bili udeleženci, ki niso dosegli remisije, randomizirani v eno od 2 skupin za povečanje (trenutni BP + trijodotironin, BP + litij) ali v eno od 2 skupin za nadomestno terapijo (monoterapija z nortriptilinom ali mirtazapinom).

Stopnje remisije 3. stopnje po 14 tednih so bile v skupinah, ki so prejemale povečano zdravljenje z litijem, 15,9 % oziroma 24,7 %. Stopnje remisije po 14 tednih v 3. fazi v skupinah, ki so zamenjale zdravilo (N=235), so bile 12,3 % za mirtazapin in 19,8 % za nortriptilin. Nazadnje, na zadnji 4. stopnji, so bili neodzivni (N=58) vključeni v kombinirano skupino venlafaksina z mirtazapinom ali v skupino za monoterapijo s tranilciprominom (MAOI). Po 14 tednih je bila stopnja remisije 6,9 ​​% v skupini s tranilciprominom in 13,7 % v skupini z venlafaksinom in mirtazapinom. V vsaki naslednji fazi se je število odzivnikov zmanjšalo. Tako je v študiji STAR*D (Mathys M., Mitchell B.G., 2011; Rush A.J., Trivedi M.H. et al., 2003,2006) zamenjava z antidepresivom z drugačnim mehanizmom delovanja (zlasti SSRI na SNRI) je bilo učinkovitejše od zamenjave z antidepresivom z enakim mehanizmom delovanja (SSRI do SSRI).

Pri precejšnjem številu bolnikov po prvem zdravljenju z antidepresivi ni učinka ali pa je učinek delen. V tem primeru je pomembno zagotoviti pravilnost začetne diagnoze in potrditi odsotnost komorbidnih bolezni (na primer alkoholizma ali disfunkcije ščitnice), ki lahko oslabijo terapevtski učinek. Obstajajo trije glavni načini zdravljenja depresije, odporne na zdravljenje, ki se lahko uporabljajo zaporedno (te metode so podrobno obravnavane za vsak razred zdravil):

1.Optimizacija- preverjanje individualne ustreznosti odmerka, ki je lahko višji od običajnih odmerkov (na primer fluoksetin - 40-80 mg, desipramin - 200-300 mg). Preveri se tudi zadostno trajanje zdravljenja (6 tednov ali več). Prav tako je treba oceniti možnost neupoštevanja terapije, ki se pojavlja veliko pogosteje, kot meni večina zdravnikov.

2.Potenciranje ali kombinacija- potenciranje je sestavljeno iz dodajanja trenutnemu zdravljenju zdravil, ki niso antidepresivi, vendar krepijo njihov učinek. Dodatek litija ali L-trijodtironina (T 3) k TCA je bil dobro raziskan. Kombinirano zdravljenje nanaša predvsem na predpisovanje več kot enega antidepresiva. S pojavom novih zdravil se je močno povečalo število sprejemljivih metod potenciranje in število možnih kombinacij. Vendar je bilo le nekaj teh tehnik dobro raziskanih in priporočenih za klinično prakso.

3.Sprememba terapije- zamenjava glavnega zdravila z zdravilom drugega razreda. Na primer, če je bil prvi tečaj SSRI, se preklopi na bupropion, reboksetin ali venlafaksin. Če pa prvo zdravilo ni bilo primerno za bolnika zaradi stranskih učinkov, potem je lahko učinkovito drugo zdravilo istega razreda, če ga bolnik dobro prenaša. Iz neznanih razlogov, morda zaradi manjših farmakodinamičnih razlik med posameznimi zdravili iz skupine SSRI, lahko za nekatere bolnike, ki se ne odzovejo na prvo terapijo, zadostuje zamenjava z drugim SSRI. Če pomembni simptomi depresije vztrajajo kljub dodatku ali spremembi terapije, je treba tveganje dodatnega zdravljenja (glede na resnost simptomov in časovno zakasnitev do terapevtskega učinka) pretehtati glede na tveganje EKT.

Nadaljevanje in vzdrževalno zdravljenje.

V študijah s TCA je bilo dokazano, da so imeli bolniki z unipolarno depresijo visoko tveganje za ponovitev, ko je bilo zdravljenje prekinjeno v prvih 16 tednih zdravljenja. Posledično se večina strokovnjakov strinja, da mora biti zdravljenje za bolnike, ki se odzovejo, trajalo vsaj 6 mesecev. Potreba po dolgotrajnem (večmesečnem) zdravljenju prve depresivne epizode za preprečitev ponovitve je bila dokazana pri skoraj vseh novejših antidepresivih. Tveganje ponovitve po 6-8 mesecih je še posebej visoka pri bolnikih z dolgim ​​potekom trenutne epizode, pri bolnikih s preostalimi simptomi ali več epizodami v zgodovini (tri ali več) in tudi, če se je prva epizoda depresije razvila v pozni starosti. Optimalno trajanje zdravljenja za takšne bolnike ni ugotovljeno, jasno pa je, da ga je treba meriti v letih. Očiten učinek profilaktične uporabe antidepresivov je opazen že vsaj 5 let. Kljub prvotnim pričakovanjem, da bo vzdrževalna terapija učinkovita že v odmerkih, nižjih od tistih, ki so potrebni za lajšanje akutnih stanj, so si danes vsi strokovnjaki enotni, da je za učinkovito preventivo potreben predpis polnih odmerkov antidepresivov. Poleg tega so v nekaterih primerih za doseganje učinka potrebni višji odmerki od tistih, ki se uporabljajo v akutnem obdobju.

V preteklosti so bile težave z dolgotrajno vzdrževalno terapijo, ker se neželeni učinki TCA, kot sta povečanje telesne mase in zobni karies, razvijejo sčasoma, nelagodje in simptomi suhih ust in zaprtja pa se lahko povečajo. S prihodom nove generacije antidepresivov je dolgoročno zdravljenje postalo lažje. SSRI in drugi novejši antidepresivi ostanejo učinkoviti od 6 mesecev do 1 leta. Vendar pa obstajajo bolniki, pri katerih terapevtski učinek tega razreda zdravil sčasoma izzveni. Pri takih bolnikih se uporabljajo metode in metode zdravljenja, opisane v odstavku o depresiji, odporni na zdravljenje.

Majhno število bolnikov z dolgotrajno uporabo SSRI lahko razvije neželeni simptom, kot je apatija, ki se lahko zmotno obravnava kot ponovitev depresije. Pojav apatije ob odsotnosti drugih znakov depresije mora zdravnika spodbuditi k zmanjšanju odmerka, namesto k povečanju, ali dodatnemu predpisovanju zdravila z noradrenergičnim ali dopaminergičnim delovanjem.

Amoksapin 32 ima nekaj antipsihotičnih učinkov in lahko povzroči tardivno diskinezijo. Drugih specifičnih stranskih učinkov pri dolgotrajni uporabi antidepresivov ni, razen tveganja odtegnitvenega sindroma pri uporabi TCA, MAOI, SSRI in venlafaksina. Verjetnost za razvoj tega sindroma je večja, ko se dolgotrajno zdravljenje nenadoma prekine, zlasti če se uporabljajo zdravila s kratkim razpolovnim časom.