استئصال الورم الحميد عبر المثانة هو تدخل جراحيلغرض إزالة الورم الحميد في البروستاتا. يستخدم لأي حجم ونوع من تضخم. يتم إجراء العملية من خلال المثانة (الحالب). يُعرف هذا الإجراء أيضًا بمصطلحات استئصال الغدة فوق العانة، والمفتوحة، والمرئية.

مؤشرات وموانع ل

يشار إلى استئصال الغدة فوق العانة على وجه التحديد عندما الأساليب المحافظةالعلاجات لا تساعد. توصف الجراحة عند تأكيد تشخيص الورم الحميد في البروستاتا. يتم تنفيذ الإجراء في حالة المرض الشديد في المراحل اللاحقة.

تتم الإشارة إلى الحاجة إلى التدخل الجراحي من خلال الصورة السريرية التالية:

• ورم كبير في البروستاتا.
• منع تدفق البول، مما يتسبب في اكتظاظ المثانة.
• تضخم اللا تعويضية للعضو مع مضاعفات في الشكل الفشل الكلوي;
• في كثير من الأحيان تفاقم التهاب البروستاتا من أصل معدي.
• وجود جلطات دموية في البول.
• الحجارة الكبيرة في الجهاز البولي والإنجابي.
• مشكلة سلس البول المتكررة والتي لا يمكن السيطرة عليها.

تشير كل هذه الأعراض إلى أن أنسجة الغدة تنمو وتتداخل مع الأداء الطبيعي للأنظمة المجاورة. موانع العملية هي كما يلي:

• أورام البروستاتا.
• فشل حاد في القلب والكلى.
• أم الدم الأبهرية؛
• تصلب الشرايين في الأوعية الدموية في الدماغ بشكل معقد.
• تفاقم التهاب المثانة، التهاب الحويضة والكلية أو غيرها من الأمراض الالتهابية.
• احتشاء عضلة القلب؛
• لا تعويضي السكري.

تعد عملية استئصال الغدة عملية خطيرة ويمكن أن تؤدي إلى تفاقم حالة الجسم الضعيف بالفعل بشكل كبير. يتم تحديد جدوى العملية من قبل طبيب المسالك البولية بعد فحص المريض و الفحص الكامل. تؤخذ في الاعتبار خصائص الجسم والأمراض الأخرى.

يعد تفاقم العمليات المعدية وأمراض القلب من موانع الاستعمال النسبية. إذا تم القضاء على هذا التهديد، يُسمح للعملية بالمضي قدمًا. فيما يتعلق بالسرطان، خطأ جراحيأثناء الإجراء قد يكون لها عواقب سيئة. هناك العديد من النهايات العصبية والأوعية الدموية الموجودة بالقرب من البروستاتا. وبالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تنتشر النقائل إلى الأنسجة الأخرى.

المرحلة التحضيرية

يجب أن يبدأ التحضير بفحص كامل. يتم وصف ما يلي:

1. التحليل المعملي للبول والدم البراز. يحدد الكيمياء الحيوية، والالتهابات، الحالة العامةجسم.
2. تخطيط القلب والأشعة السينية للصدر. المساعدة في تقييم حالة القلب والجهاز التنفسي.
3. الموجات فوق الصوتية، قياس تدفق البول، الاشعة المقطعية. هذا طرق محددةوالتي سوف تساعد في تقييم التغيرات في أنسجة البروستاتا.

يتم تنفيذ مثل هذه الأنشطة لتحديد التهديدات المحتملة التي قد تنشأ أثناء عملية استئصال الورم الحميد عبر المثانة. وهذا ضروري أيضًا لتقييم اختيار خيار التخدير الأمثل.

تقدم العملية

بعد دراسة نتائج الفحص، يوصف استئصال الغدة فوق العانة. في يوم الجراحة، يمنع تناول الأطعمة الصلبة والسائلة (بما في ذلك الشاي) قبل 8 ساعات من العملية. بالتأكيد بحاجة للتخلص منها منطقة الفخذمن الشعر (الحلاقة) حتى يتمكن الطبيب من الوصول إلى منطقة المشكلة.

هناك طريقتان لإجراء استئصال الغدة عبر المثانة. مع العلاج على مرحلة واحدة، تتم إزالة تضخم في إجراء واحد. هذا هو الخيار الأكثر شيوعا. في في حالات نادرةيوصف العلاج على مرحلتين مع فترة تحضيرية طويلة. أولا، من الضروري استعادة وظائف الكلى من خلال تصريف القنوات البولية. سيكون عليك ارتداء الجهاز من 3 أسابيع إلى 6 أشهر، أي حتى تتحسن حالتك العامة. فقط بعد ذلك يتم إجراء استئصال الغدة عبر المثانة.

مسار العملية على النحو التالي:

1. يتم حقن محلول في المثانة ويتم إدخال قسطرة لتصريف البول. يقوم الجراح بعمل شق في المنطقة فوق العانة.
2. يتم رفع جدران الفقاعة وتأمينها باستخدام حاملات. بعد ذلك، يتم إجراء شق عبر جميع طبقات جدران الأعضاء.
3. يتم استخدام القسطرة للعثور على عنق المثانة. يتم إجراء شق حوالي 10 ملم للوصول إلى البروستاتا.
4. يستخدم الجراح أصابعه لفصل الأنسجة المتضخمة عن غدة البروستاتا. يمكن لليد الأخرى أن تساعد من خلال فتحة الشرج على تحسس البروستاتا بشكل أفضل.
5. بعد إزالة الورم الحميد، يقوم بالتلاعب لوقف النزيف وخياطة مجرى البول بخيط خاص. يتم إدخال أنبوب في شق صغير لطرد الدم من العضو.

تستمر العملية حوالي 2-3 ساعات. ومن ثم يتم نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة ريثما يتعافى من آثار التخدير. ثم يتعافى المريض في المستشفى.

فترة ما بعد الجراحة

بعد استئصال الورم الحميد المفتوح، هناك حاجة إلى وقت لإعادة التأهيل. خلال الأسابيع 1-1.5 الأولى، يتم علاج المريض أيضًا في المستشفى. يوصف له مسكنات الألم والأدوية المضادة للالتهابات والمضادات الحيوية. هذا سيمنع العمليات المعدية ويقلل الألم. في اليومين الأولين من فترة ما بعد الجراحة، يتم الشطف مثانةمحلول فوراتسيلين من خلال تصريف خاص.

يتم استخدام القسطرة لمدة تصل إلى 1.5 أسبوع. ثم تتم إزالته، ويتم غسل العضو مرة أخرى بمحلول ملحي أو فوراسيلين. بعد ذلك يمكن للمريض أن يفرغ من تلقاء نفسه. في الأيام الأربعة الأولى، يجب أن يكون التبول متكررا - تقريبا كل نصف ساعة. ثم مرة كل ساعتين. يستغرق التعافي الكامل 2-3 أشهر.

لمنع أمراض اندماج الأنسجة وتكوين الندبات، مطلوب النشاط البدني المبكر. في اليوم الأول بعد الجراحة، سيوصي الطبيب المريض بالوقوف والمشي ببطء. هذا سيمنع العمليات الراكدة.

النظام الغذائي أمر لا بد منه. يجب أن يشمل النظام الغذائي المزيد من المنتجات‎غنية بالبروتينات والألياف. سيتعين عليك التخلي مؤقتًا عن الأطعمة التي تسبب انتفاخ البطن. تأكد من مراقبة نظام الشرب الخاص بك: اشرب 1.5 لترًا من الماء يوميًا.

المضاعفات المحتملة

أثناء العملية، قد يتضرر مجرى البول والأوعية الدموية، وقد يتأثر تخثر الدم، مما قد يؤدي إلى النزيف. قد يكون لدى المريض حساسية تجاه التخدير. إذا تم إجراء عملية استئصال الورم بشكل صحيح وتم اتباع جميع توصيات الطبيب، فإن خطر حدوث مضاعفات في فترة ما بعد الجراحة يكون في حده الأدنى.

أما عواقب العملية فتظهر عادة بسبب عدم الالتزام بنصائح الطبيب. وتشمل هذه:

1. الالتهابات. ناجم عن رفض المطهرات والضمادات غير المناسبة. وتتميز الحالة بالألم والاحمرار وتورم الجرح والحمى.
2. سلس البول. يحدث بسبب إصابة العضلة العاصرة البولية أثناء الجراحة باستخدام القسطرة. سلس البول المؤقت، لمدة تصل إلى شهر واحد، ليس من المضاعفات.
3. تضيق الإحليل. يضيق التجويف بسبب اندماج الجدران. يزداد احتمال التضيق مع إصابة الطبقات المخاطية.
4. وجود تجويف المتبقية. أشكال في الموقع حيث تتم إزالة أنسجة البروستاتا.
5. الالتهاب الرئوي الاحتقاني. يظهر بسبب الراحة في الفراش لفترة طويلة.

لوحظت مثل هذه المضاعفات بعد العملية الجراحية في 10-15٪ من الحالات. إن عملية استئصال الغدة هي عملية جذرية ومؤلمة للغاية، ولكن طريقة فعالةالقضاء على تضخم البروستاتا. تتم عملية إزالة أنسجة العضو من خلال المثانة. تستمر فترة التعافي الكاملة لمدة تصل إلى 3 أشهر.

استئصال الغدة هو الاسم الطبي لعملية يتم خلالها إزالة الأورام الغدية في البروستاتا. تستخدم لفرط النمو الأنسجة الغديةالبروستاتا، مما يؤدي إلى تكوين ورم حميد.

اليوم يتم تنفيذ هذه العملية بعدة طرق:

• عبر الإحليل.
• عبر الحويصلة (عبر الحويصلة) ؛
• العانة الرجعية.

استئصال الورم الحميد عبر المثانة هو وسيلة لإزالة الورم الحميد في البروستاتا مع إمكانية الوصول إليه غدة البروستاتةعن طريق فتح المثانة. هذه الطريقةبالمقارنة مع عبر الإحليل، فإنه يعتبر مؤلما، لأن إزالة الورم الحميد يحدث مع تلف الأنسجة القريبة. وبالإضافة إلى ذلك، فإن المضاعفات المحتملة لهذه العملية هي انخفاض في الفاعلية.

يتم إجراء استئصال الغدة عبر الإحليل باستخدام تكنولوجيا التنظير. يقوم الطبيب بإدخال أنبوب رفيع خاص في مجرى البول، مما يسمح لك بمراقبة جميع التلاعبات التي تحدث على شاشة المراقبة. بفضل هذا، يصبح من الممكن إزالة الورم الحميد في البروستاتا دون إصابة الأنسجة المجاورة.

يتم إجراء استئصال خلف العانة من خلال شق من السرة إلى عظم العانة. بفضل هذا الشق، يتم فتح الرؤية المباشرة لغدة البروستاتا، ونتيجة لذلك يقوم الطبيب بإزالة الورم الحميد دون المساس بسلامة المثانة. عيب الاستئصال خلف العانة هو الشق الكبير الذي يترك ندبة مرئية.

المؤشر الرئيسي لاستئصال الورم الحميد عبر المثانة (المفتوح) هو أورام البروستاتا الكبيرة، والتي لا يمكن إزالتها أثناء الاستئصال عبر الإحليل. لا توجد موانع لهذه العملية. ولا يتم ذلك إلا في الحالات التي توجد فيها أمراض مصاحبة خطيرة تهدد حياة الشخص.

التحضير للجراحة

تتضمن المرحلة التحضيرية الاختبارات التالية:

• اختبار تخثر الدم.
• اختبار الدم البيوكيميائي
• اختبار نسبة السكر في الدم.

يتطلب استئصال غدة البروستاتا عبر المثانة استخدام التخدير. وفي هذه الحالة يمكن استخدام التخدير العام والتخدير الناحي. يقرر طبيب التخدير أي من هذه الأنواع من التخدير سيتم استخدامه بشكل فردي بعد فحص المريض.

يشمل التحضير للجراحة أيضًا إزالة الشعر من منطقة العانة (يمكن أن يتم ذلك من قبل المريض نفسه أو بمساعدة الطاقم الطبي). بالإضافة إلى ذلك، قبل 8 ساعات من الجراحة، يُمنع المريض من تناول الطعام وشرب الماء.

بالنسبة للشباب، تنطوي عملية استئصال غدة البروستاتا على مخاطر عالية للإصابة بالعجز الجنسي. لذلك، يتم إجراء هذه العملية عند المرضى الصغار فقط عندما لا يكون هناك أي تأثير علاج بالعقاقير.

تقدم العملية

تتضمن العملية إجراء شق في المثانة، يستطيع الطبيب من خلاله الوصول إلى الجزء المصاب من البروستاتا. قبل الاستئصال، يتم تركيب قسطرة في المثانة، والتي بفضلها يتدفق السائل الزائد منها.

أثناء العملية، يتم إجراء شق في المنطقة فوق العانة. بعد فتح الوصول إلى المثانة، يستخدم الطبيب ملقطًا خاصًا لرفعها وتشريحها. باستخدام القسطرة، يحدد الجراح مكان عنق المثانة ثم يقوم بعمل شق آخر حول الفتحة الداخلية للإحليل.

بعد ذلك يتم فتح الوصول إلى غدة البروستاتا، مما يسمح للطبيب بإزالة الورم. بمجرد إزالة الورم الحميد في البروستاتا، يقوم الجراح بإيقاف النزيف وخياطة المثانة، وترك أنبوب صغير فيها. من الضروري أن يكون من الممكن في فترة ما بعد الجراحة غسل البول من جلطات الدم.

بعد العملية تبقى القسطرة في البول لمدة أسبوع آخر. يعد ذلك ضروريًا حتى يتم تشكيل قسم جديد من مجرى البول بدلاً من الجزء الذي تمت إزالته أثناء العملية. تجدر الإشارة إلى أنه بسبب هذا التدخل بالتحديد ينشأ خطر ضعف الفاعلية.

المضاعفات المحتملة أثناء وبعد الجراحة

إذا تم إجراء عملية استئصال الورم بواسطة طبيب ذي خبرة، فلا تحدث عادةً أي مضاعفات أثناء ذلك. وفي حالات نادرة، قد يحدث نزيف بسبب الضرر وعاء دمويأو يتم ملاحظتها رد فعل تحسسيعلى التخدير المستخدم.

ولكن في فترة ما بعد الجراحةتحدث المضاعفات في 20٪ من الحالات. من بينها غالبا ما توجد:

1. الالتهابات التي تتطور بسبب الاستخدام غير السليم للأدوية المطهرة أثناء الجراحة أو الضمادات. بجانب، أمراض معديةقد يتطور نتيجة ضعف جهاز المناعة لدى المريض، حيث يستغرق التئام الجروح وقتًا أطول من المعتاد. وفي الوقت نفسه، يحدث تورم واحمرار وألم حولهم.
2. تضيق (تضيق) مجرى البول، يليه اندماجه. من المضاعفات النادرة بعد العملية الجراحية التي تتطلب تكرار الجراحة. ويحدث نتيجة تراكم الدم في مجرى البول أو التهابه.
3. سلس البول هو أحد المضاعفات الشائعة التي تحدث نتيجة لصدمة العضلة العاصرة للمثانة أثناء الجراحة.
4. تشكيل "فقاعة مسبقة" في التجويف المتبقي حيث تم استئصال الورم الحميد في البروستاتا. يتجلى من خلال تسرب البول.
5. انتهاك الفاعلية.

علاج ما بعد الجراحة

لمنع مضاعفات ما بعد الجراحة، يوصف المريض العلاج، والذي يشمل العلاج الدوائي والرعاية والنظام الغذائي.

يوصف ما يلي كعلاج دوائي:

• المضادات الحيوية لمنع تطور العدوى والعمليات القيحية.
• المسكنات التي تخفف الألم.

خلال الـ 24 ساعة الأولى، يتم غسل مثانة المريض باستخدام الفوراتسيلين. وهذا مطلوب لمنع تراكم جلطات الدم في المسالك البولية وانسداد الأنابيب.

يتم خلع الملابس في الصباح والمساء. تتم إزالة الغرز في اليوم السابع. تتم إزالة القسطرة بعد 10 أيام من الجراحة.

كقاعدة عامة، يتم إجراء استئصال غدة البروستاتا للرجال الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا. في هذا العصر، غالبا ما يعيش المرضى أسلوب حياة سلبي، مما قد يؤدي إلى مضاعفات خطيرة في فترة ما بعد الجراحة. وتشمل هذه الالتهاب الرئوي الاحتقاني وضعف وظيفة الحركة المعوية.

ولهذا السبب، تتم الإشارة إلى النشاط المبكر لهؤلاء المرضى. يجب عليهم النهوض من السرير في كثير من الأحيان والتحرك أكثر.

بعد الجراحة، يوصف للمرضى نظام غذائي يجب اتباعه طوال فترة التعافي. خلال الأسابيع الأولى يجب عدم تناول الأطعمة التي تزيد من تكوين الغازات وتؤدي إلى الانتفاخ.

ومن الجدير بالذكر أن النظام الغذائي يشمل أيضًا شرب الكثير من السوائل. يوصى بشرب الكثير من السوائل لمدة أسبوعين.

لا يمكن أن يتم تعافي المريض بعد استئصال الورم الحميد في البروستاتا دون اتباع هذه التوصيات. إذا لم يتم اتباع النظام الغذائي، هناك خطر حدوث مضاعفات.

استئصال الغدة هو نوع العلاج الجراحيالبروستاتا المفرطة التنسج، على أساس الإزالة الكاملة لجميع الأجزاء المتضخمة. إنها عملية جذرية، لذلك يتم وصفها فقط عندما أحجام كبيرةالورم الحميد أو وجود مضاعفات مثل حصوات المثانة أو تضيق مجرى البول. بناءً على مرحلة وشكل تضخم البروستاتا الحميد، يقوم الطبيب بإجراء واحد من ثلاثة أنواع من استئصال الغدة - خلف العانة (خلف العانة)، أو عبر المثانة المفتوحة، أو عبر الإحليل.

أنواع العمليات

بادئ ذي بدء، يتم النظر في خيار الإجراء عبر الإحليل (استئصال TURP أو TURP) - فهو أقل صدمة مع الحد الأدنى من مخاطر حدوث مضاعفات. تتمثل هذه التقنية في عدم إجراء أي شق جراحي، بل تتم جميع عمليات التلاعب باستخدام منظار القطع الذي يتم إدخاله في مجرى البول. لإزالة الورم الحميد، يتم استخدام تخثر الليزر - تعرض الأنسجة لدرجة حرارة عالية.

لن يكون استئصال الغدة عبر الإحليل فعالاً في حالة حجم الغدة الذي يزيد عن 60 سم3 - وفي هذه الحالة، يلزم إجراء عملية جراحية مفتوحة. يتم إجراؤها باستخدام طريقة فراير، بشكل عرضي: يقوم الجراح بعمل شق في البطن، ويفتح المثانة و"يخرجها" من خلالها ويقطع الورم الحميد.

إذا كان المريض يعاني من تضخم البروستاتا، ولكن هناك أمراض بولية، فلن تكون الجراحة عبر الإحليل ولا الجراحة عبر المثانة مناسبة له - كل ما تبقى هو إجراء النوع الثالث من الاستئصال وفقًا لطريقة الدكتور ليدسكي. للوصول إلى الغدة، يتم إجراء شق على طول خط الوسط فوق ارتفاق العانة، من خلال الحويصلة. وهذا هو الأكثر نظرة معقدةاستئصال الغدة (يصعب على الجراح الوصول إلى البروستاتا) وبالتالي يتم إجراؤه فقط إذا لم تكن خيارات العلاج الأخرى ممكنة.

أثناء الجراحة (من أي نوع)، تتم إزالة كمية معينة من أنسجة البروستاتا. إذا لم يتم قطع أكثر من 15 جرامًا (حوالي 20% من الحجم الإجمالي)، فهذا يعد استئصالًا كاذبًا. يبقى العضو فعالا. من خلال إجراء جزئي، تتم إزالة ما يصل إلى 80٪، مما يؤدي إلى إحداث "شق" في الجزء البروستاتا من مجرى البول. يتضمن الاستئصال الكلي قطع غدة البروستاتا بأكملها ويتم إجراؤه في الأشكال الأكثر تقدمًا من المرض، عندما يهدد تطور المرض حياة المريض.

مؤشرات لعملية جراحية

عندما يكون الورم الحميد في مرحلة التعويض، لا يتم إجراء عملية جراحية - بل يتم استبداله العلاج من الإدمانوالعلاج الطبيعي. المؤشرات الرئيسية للعملية:

• أعراض مؤلمة تهدد بمضاعفات ( ألم حاداحتباس البول المزمن مع كمية كبيرة من البول المتبقي).
• تضخم البروستاتا، الذي لا يمكن السيطرة على نموه بالأدوية: أقل من 60 سم3 - مؤشر لـ TURP؛ أكثر من 60 سم3 – للاستئصال المفتوح.
• سرطان BPH المصاحب. في هذه الحالة، يتم إجراء TURP بغض النظر عن حجم فرط التنسج. الاستثناء هو المرحلة T4 مع النقائل، حيث تكون أي عملية جراحية محظورة.

يمكن أيضًا اتخاذ قرار إجراء العملية إذا كان الورم الحميد صغير الحجم، أو إذا كان تضخم البروستاتا مصحوبًا عدوى المسالك البولية، لا يتم القضاء عليها عن طريق العلاج المضاد للبكتيريا. في مثل هذه الحالات، يتميز المرض بالحمى وزيادة أعراض اضطراب المسالك البولية، مما يهدد بتطور التهاب المثانة أو التهاب الحويضة والكلية. استئصال الورم في الوقت المناسب يزيل خطر الإصابة بالفشل الكلوي المزمن.

التحضير لاستئصال الورم

قبل العملية، هناك حاجة إلى دراسة للتأكد من الحالة المرضية ومرحلتها وشكلها، وكذلك لتحديد الأمراض المصاحبة. يجب أن يستسلم:

• عام و الاختبارات البيوكيميائيةالدم والبول.
• اختبار تخثر الدم.
• اختبار نسبة السكر في الدم.

يتم إجراء PSA أثناء استئصال الغدة المخطط له لتأكيد أو دحض الطبيعة الخبيثة لنمو البروستاتا. إذا لزم الأمر، يتم إجراء الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي قبل العملية - وهذه الدراسات ليست ضرورية فقط لتحديد المرحلة تشخيص دقيقولكن أيضًا لوضع خطة عملية (يتم تحديد منطقة الاستئصال بدقة).

قبل بضعة أسابيع من الجراحة، يجب عليك التوقف عن تناول بعض الأدوية. مخففات الدم محظورة الأدوية غير الستيرويديةمثل ايبوبروفين. في اليوم السابق لاستئصال الغدة، تحتاج إلى تعديل نظامك الغذائي - لا تأكل أي شيء ثقيل أو دهني أو يساهم في عسر الهضم والانتفاخ. قبل 10 ساعات من الإجراء، يُسمح فقط بالمياه غير الغازية، وقبل 5 ساعات من العملية، لا يمكنك الشرب أو تناول الطعام. قبل الجراحة المفتوحة، يتم إعطاء المريض حقنة شرجية ويتم حلق شعر العانة.

تقدم العملية

تبدأ العملية بإعطاء التخدير. في عملية استئصال الغدة المفتوحة، يتم إجراء التخدير العام - يتم غمر الشخص فيه حلم عميقولا يرى أو يسمع أي شيء أثناء العملية. أثناء الاستئصال عبر الإحليل، يكون المريض واعيًا، لكنه لا يشعر بأي شيء في الجزء السفلي من الجسم.

والخطوة التالية هي إعداد منطقة البروستاتا للإزالة. إذا تم إجراء عملية مفتوحة، يقوم الجراح بعمل شق بطول 6-8 سم في الجزء فوق العانة من البطن (باستخدام الطريقة المستعرضة، يتم وضع قسطرة مجرى البول أولاً وبعد ذلك فقط يتم فتح المثانة). ثم يقوم الطبيب بإجراء شق في كبسولة الغدة ويزيل الورم الحميد (يتم إمساك المناطق المريضة بمشابك Luer، ويتم سحبها إلى تجويف المثانة بالأصابع، ويتم قطعها عن الأنسجة المحيطة بالمقص).

بعد استئصال الورم الحميد، يتم ترك تصريف في التجويف أو يتم وضع أنبوب فغر المثانة (إذا سمحت مؤهلات الجراح، يتم إجراء عملية استئصال الورم الغدي على مرحلة واحدة مع خياطة مغلقة، حيث لا تكون هناك حاجة للتصريف). مدة الإجراء بأكمله من 1 إلى 3 ساعات.

يتم إجراء TURP باستخدام تقنية التنظير الداخلي. أثناء العملية، يتم إدخال منظار مقطعي ضيق من خلال مجرى البول للمريض، وفي نهايته توجد كاميرا مصغرة (يتحكم الجراح في كل خطوة من خلال شاشة فيديو) ومخثر حراري يستخدم لاستئصال الورم الحميد. الري مطلوب محلول ملحي(وهذا ضروري لتبريد الأنسجة السليمة). في النهاية الأدوات الجراحيةتتم إزالتها ويتم وضع قسطرة فولي في قناة مجرى البول بدلا من ذلك. الحد الأقصى لمدة العملية هو 1 ساعة.

موانع والعواقب المحتملة

يُحظر تمامًا استئصال الورم الحميد في حالة الأمراض المصاحبة الشديدة، والتي تكون مضاعفاتها بسبب التخدير أو الجراحة أكثر خطورة بكثير من أعراض الورم الحميد. على سبيل المثال، موانع صارمة هي الهيموفيليا المريض. المحظورات الأخرى لاستئصال البروستاتا هي:

• مرض السكري الشديد.
• فقر الدم مع محتوى الهيموجلوبين في الدم أقل من 80 جم / لتر.
• حادث وعائي دماغي حاد.
• ارتفاع ضغط الدم الشديد (280/150 ملم).
• احتشاء عضلة القلب عانى منذ أقل من 3 أشهر.
• انتفاخ الرئة الشديد.

لا ينصح بإجراء عملية جراحية على مرحلة واحدة في الحالات المتقطعة والمتقطعة المراحل النهائيةأمراض الكلى. في المراحل اللا تعويضية من الفشل الكلوي المزمن، يتم إجراء فغر المثانة لأول مرة وبعد ذلك فقط يتم اتخاذ القرار بشأن مدى استصواب استئصال البروستاتا.

بعد جراحة البروستاتا المخاطر عواقب سلبيةحوالي 12%. خلال هذه العملية، قد ينفجر الوعاء نزيف شديد، رد فعل تحسسي للتخدير، وإصابة مجرى البول. في فترة ما بعد الجراحة، هناك خطر متزايد لجلطات الدم، وانتشار الغرز والإصابة، وتضيق مجرى البول، وسلس البول. وتشمل المضاعفات المتأخرة تدهور الحياة الجنسية (بما في ذلك العجز الجنسي والعقم). تتيح لك الوقاية التصالحية المناسبة منع أمراض ما بعد الجراحة.

إعادة التأهيل بعد العملية الجراحية

خلال الأيام الأولى من فترة ما بعد الجراحة، يتم غسل المثانة للمريض باستخدام Furacilin من خلال أنبوب خاص (الصرف الصحي). ثم تتم إزالة الأنبوب ويمكن للرجل أن يبدأ في التبول من تلقاء نفسه. نظرًا لأن قوة الأعضاء البولية تكون أقل في أول 3-5 أيام، فإن إخراج البول كل نصف ساعة يكون طبيعيًا. سوف تتعافى العملية بالكامل من تلقاء نفسها بعد 3-4 أشهر.

يشمل علاج إعادة التأهيل بالضرورة تناول المضادات الحيوية لمنع العدوى والتقيح الجرح الجراحي(يؤخذ الدواء من 3 إلى 10 أيام حسب الدواء والجرعة التي يختارها الطبيب). إذا كان الألم يزعجك في الأيام الأولى بعد استئصال الورم الحميد، فيمكنك تناول مسكنات الألم.

في الأيام الأولى، يوصى باتباع نظام غذائي صارم (هريس الخضار والفواكه، مرق قليل الدسم). في اليوم الثالث، يجب عليك تضمين المزيد من البروتين والألياف وفيتامين ب وج والزنك في طعامك. شرط مهم ل فترة نقاهه– شرب ما لا يقل عن 1.5 لتر يوميا ماء نظيففي اليوم.

بخصوص النشاط الحركيخلال فترة إعادة التأهيل، من اليوم الأول، يجب عليك القيام بعملية إحماء خفيفة، بما في ذلك الالتواء والانحناء بالساقين والذراعين (لمنع سماكة الدم وتكوين جلطات الدم). في اليوم الثاني يمكنك التجول في الغرفة وممر المستشفى. بعد الخروج من المنزل، يجب أن يقتصر الأسبوع الأول على المشي في الصباح والمساء. هواء نقي(20-30 دقيقة لكل منهما).

يجب عليك العودة إلى النشاط البدني الكامل تدريجياً (زيادة الحمل تدريجياً). ممارسة الرياضة بعناية، مع إعطاء الأفضلية للسباحة، واليوغا، والجمباز. يحظر ركوب الدراجات وركوب الخيل ورفع الأثقال والجري في السنة الأولى بعد الجراحة. تجنب رفع الأوزان التي يزيد وزنها عن 3 كجم لمدة 4 أسابيع.يمكنك ممارسة الجنس بعد 6-8 أسابيع، مع مراعاة ديناميكيات التعافي الإيجابية.

تم إعداد جميع المواد الموجودة في الموقع من قبل متخصصين في مجال الجراحة والتشريح والتخصصات المتخصصة.
جميع التوصيات إرشادية بطبيعتها ولا يمكن تطبيقها دون استشارة الطبيب.

لا يزال العلاج الجراحي للورم الحميد في البروستاتا أمرًا صعبًا للغاية مشكلة فعليةجراحة المسالك البولية الحديثة. وعلى الرغم من أن المتخصصين يبذلون قصارى جهدهم لتقليل نسبة التدخلات الجراحية، إلا أن ثلث المرضى على الأقل ما زالوا بحاجة إليها.

غالبًا ما تكون جراحة الورم الحميد في البروستاتا هي الحل الوحيد الذي لا يمكن أن يخلص الرجل من الورم فحسب، بل يحسن أيضًا نوعية حياته، حيث لا يمكن في كثير من الأحيان القضاء على مشاكل التبول بأي طرق أخرى.

من حيث التكرار، تحتل التدخلات الجراحية على غدة البروستاتا المرتبة الثانية في طب المسالك البولية. في الوقت الحالي، يتم تأجيلهم، ومكافحة المرض بمساعدة الأدوية، لكن العلاج المحافظ لا يعطي سوى تأثير مؤقت، لذلك يضطر ثلاثة من كل عشرة مرضى إلى الذهاب تحت سكين الجراح.

يعتمد اختيار طريقة محددة للعلاج الجراحي على حجم الورم وعمر المريض ووجود الأمراض المصاحبة والقدرات الفنية للعيادة والموظفين.ليس سرا أن أي إجراء الغازيةيحمل في طياته خطر حدوث عدد من المضاعفات، ومع تقدم العمر تزداد احتمالية حدوثها، لذلك يتعامل أطباء المسالك البولية مع المؤشرات وموانع الاستعمال بعناية فائقة.

وبطبيعة الحال، كل رجل يرغب في الخضوع أكثر من غيره بطريقة فعالةومع ذلك، لم يتم اختراع الطريقة المثالية بعد. مع مراعاة المضاعفات المحتملةومع المخاطر الناجمة عن العمليات المفتوحة وعمليات الاستئصال، يحاول المزيد والمزيد من الجراحين إنقاذ المريض من مشكلة "سفك القليل من الدماء" من خلال إتقان الإجراءات التدخلية والتنظيرية البسيطة.

لكي يسير التدخل الجراحي بسلاسة قدر الإمكان، من المهم طلب المساعدة في الوقت المناسب، لكن العديد من المرضى لا يتعجلون لرؤية الطبيب، مما يسمح للورم الغدي بالتقدم إلى مرحلة المضاعفات. في هذا الصدد، تجدر الإشارة إلى النصف القوي للبشرية مرة أخرى أن زيارة طبيب المسالك البولية في الوقت المناسب ضرورية مثل العلاج نفسه.

مؤشرات وموانع لعملية جراحية

مؤشرات ل استئصال جراحيتعتبر أورام البروستاتا:

• تضيق شديد في مجرى البول مع اضطراب في المثانة، عندما يتم الاحتفاظ بكمية كبيرة من البول في الأخيرة؛
• حصوة المثانة؛
• الفشل الكلوي المزمن.
• احتباس البول الحاد، والذي يتكرر عدة مرات؛
• نزيف؛
• الالتهابات والتغيرات الالتهابية في أعضاء الجهاز البولي التناسلي.

بالنسبة للأورام الكبيرة، عندما يتجاوز حجم البروستاتا 80-100 مل، وجود العديد من الحصوات في المثانة، التغييرات الهيكليةجدران المثانة (الرتج) ، سيتم إعطاء الأفضلية للعملية المفتوحة والأكثر جذرية - استئصال الغدة.

إذا كان حجم الورم والغدة لا يتجاوز 80 مل، فيمكن إجراء استئصال أو تشريح الورم الحميد عبر الإحليل. في حالة عدم وجود عملية التهابية قوية أو حصوات أو ورم غدي صغير، يفضل استخدام تقنيات التنظير الداخلي باستخدام الليزر أو التيار الكهربائي.

مثل أي نوع من العلاج الجراحي، فإن العملية لها موانع، بما في ذلك:

1. أمراض القلب والرئتين اللا تعويضية الشديدة (بسبب الحاجة إلى التخدير العام وخطر النزيف) ؛
2. فشل كلوي حاد؛
3. التهاب المثانة الحاد والتهاب الحويضة والكلية (يعمل بعد القضاء على الظواهر الالتهابية الحادة) ؛
4. الأمراض المعدية العامة الحادة.
5. تمدد الأوعية الدموية الأبهري وتصلب الشرايين الحاد.

من الواضح أن العديد من موانع الاستعمال يمكن أن تصبح نسبية، لأن الورم الحميد يجب إزالته بطريقة أو بأخرى، لذلك إذا كانت موجودة، فسيتم إحالة المريض للتصحيح الأولي للاضطرابات الموجودة، مما سيجعل العملية القادمة أكثر أمانًا.

أنواع العمليات للورم الحميد في البروستاتا

اعتمادًا على حجم التدخل والوصول، هناك طرق مختلفةإزالة الورم:

• استئصال الغدة المفتوحة.
• استئصال وشق عبر الإحليل.
• إجراءات التدخل الجراحي البسيط والتنظيري - التبخير بالليزر، والتدمير بالتبريد، والعلاج بالموجات الدقيقة، وما إلى ذلك.

استئصال الورم الحميد المفتوح

كان العلاج الجراحي لورم البروستاتا الحميد من خلال الجراحة المفتوحة منذ حوالي ثلاثة عقود تقريبًا الطريقة الوحيدةإزالة الورم. اليوم، تم اختراع العديد من طرق العلاج الأخرى، لكن هذا التدخل لا يفقد أهميته. مؤشرات لمثل هذه الجراحة هي أورام كبيرة (أكثر من 80 مل)،الحجارة المصاحبة ورتج المثانة، وإمكانية التحول الخبيث للورم الحميد.

يتم إجراء استئصال الغدة المفتوحة من خلال المثانة المفتوحة، ولهذا السبب يطلق عليها أيضًا اسم جراحة البطن. يتطلب هذا التدخل تخديرًا عامًا، وإذا كان موانع استخدامه، فمن الممكن التخدير الشوكي.

يتضمن مسار عملية استئصال الغدة عدة مراحل:

1. بعد العلاج بمحلول مطهر وحلق الشعر، يتم إجراء شق في الجلد الأنسجة تحت الجلدالبطن في الاتجاهين الطولي والعرضي (لا يلعب دورًا أساسيًا ويتم تحديده حسب تفضيلات الطبيب والتكتيكات المعتمدة في عيادة معينة) ؛
2. بعد الوصول إلى الجدار الأمامي للمثانة، يتم تشريح الأخيرة، ويفحص الجراح جدران ومحتويات العضو بحثًا عن حصوات ونتوءات وأورام؛
3. العزل الرقمي وإزالة أنسجة الورم من خلال المثانة.

تعتبر المرحلة الأكثر أهمية في العملية هي إزالة الورم نفسه، وهو الضغط على تجويف مجرى البول، والذي يقوم به الجراح بإصبعه. يتطلب التلاعب مهارة وخبرة، لأن الطبيب يتصرف بشكل أعمى تقريبًا، ويركز فقط على أحاسيسه اللمسية.

عند الوصول السبابةعند الفتح الداخلي للإحليل، يقوم طبيب المسالك البولية بتمزيق الغشاء المخاطي بعناية ويقشر أنسجة الورم بإصبعه، مما دفع الغدة نفسها بالفعل إلى المحيط. لتسهيل عزل الورم الحميد عن طريق إدخال إصبع اليد الأخرى في فتحة الشرج، يمكن للجراح تحريك البروستاتا إلى الأعلى وإلى الأمام.

عندما يتم عزل الورم، تتم إزالته من خلال المثانة المفتوحة، مع محاولة التصرف بعناية قدر الإمكان حتى لا تلحق الضرر بالأعضاء والهياكل الأخرى. كتلة الورم الناتجة إلزاميأرسلت للفحص النسيجي.

في فترة ما بعد الجراحة المبكرة، هناك احتمال كبير للنزيف، حيث أن أيا من الطرق المعروفة غير قادرة على القضاء تماما على هذه النتيجة للتدخل. ولا تكمن خطورته في كمية الدم المفقود بقدر ما تكمن في احتمالية تشكل جلطة دموية في المثانة، والتي يمكن أن تغلق مخرجها وتمنع خروج البول.

ولمنع النزيف وانسداد المثانة، يتم استخدام المضمضة المستمرة بمحلول ملحي معقم باستخدام أنابيب توضع في تجويف العضو. تبقى الأنابيب في المثانة لمدة أسبوع تقريبًا، وخلالها تتعافى تدريجيًا الأنسجة التالفةوجدران الأوعية الدموية، فيصبح سائل الغسيل صافياً، مما يدل على انتهاء النزيف.

في الأيام القليلة الأولى، ينصح المريض بإفراغ المثانة مرة واحدة على الأقل كل ساعة من أجل تقليل ضغط السائل على جدران العضو والغرز التي تم تطبيقها للتو. ثم يمكنك القيام بذلك بشكل أقل - مرة كل ساعة ونصف إلى ساعتين. قد يستغرق التعافي الكامل لأعضاء الحوض ما يصل إلى ثلاثة أشهر.

مما لا شك فيه ميزةتعتبر عملية استئصال الورم الحميد في البطن عملية جذرية، أي إزالة كاملة ولا رجعة فيها للورم وأعراضه.خلف كفاءة عاليةالمريض بدوره "يدفع" فترة طويلة من الإقامة في المستشفى (تصل إلى أسبوع ونصف في الحالات غير المعقدة، وحتى أطول في حالة المضاعفات)، والحاجة إلى "البقاء على قيد الحياة" من التخدير العام، وخطر حدوث مضاعفات من الجرح الجراحي (تقيح، نزيف، ناسور))، توافر ندبة ما بعد الجراحةعلى الجدار الأمامي للبطن.

الاستئصال عبر الإحليل

يعتبر "المعيار الذهبي" في علاج الورم الحميد في البروستاتا. يتم إجراء هذه العملية في أغلب الأحيان، وفي الوقت نفسه، فهي معقدة للغاية وتتطلب مهارة لا تشوبها شائبة وتقنية المجوهرات من الجراح. يشار إلى TUR للمرضى الذين يعانون من ورم غدي لا يتجاوز حجم الغدة فيه 80 مل، وكذلك عندما لا تزيد مدة التدخل المخطط لها عن ساعة. بالنسبة للأورام الكبيرة أو احتمالية التحول الخبيث في الورم، يفضل استئصال الورم الحميد المفتوح.

مزايا TOUR هي الغياب خيوط ما بعد الجراحةوالندوب قصيرة فترة إعادة التأهيلوالتحسن السريع في صحة المريض. ومن بين العيوب استحالة إزالة الأورام الغدية الكبيرة، فضلاً عن الحاجة إلى معدات معقدة ومكلفة في العيادة، والتي يمكن للجراح المدرب وذوي الخبرة استخدامها.

جوهر إزالة الورم الحميد عبر الإحليل هو استئصال الورم عن طريق الوصول عبر مجرى البول.يقوم الجراح، باستخدام أدوات التنظير الداخلي (منظار القطع)، باختراق مجرى البول في المثانة، ويفحصه، ويجد موقع الورم ويزيله بحلقة خاصة.

الشرط الأكثر أهمية لنجاح الجولة هو الرؤية الجيدة أثناء التلاعب. يتم ضمان ذلك من خلال الإدخال المستمر للسائل من خلال منظار القطع مع إزالته في وقت واحد. الدم من الأوعية التالفة يمكن أن يقلل أيضًا من الرؤية، لذلك من المهم إيقاف النزيف في الوقت المناسب والتصرف بدقة وحذر شديدين.

مدة العملية تقتصر على ساعة.ويرجع ذلك إلى خصوصيات وضع المريض - فهو يرقد على ظهره، وساقيه منتشرتان ومرتفعتان، وكذلك مع وجود أداة ذات قطر كبير إلى حد ما في مجرى البول لفترة طويلة، مما قد يؤدي لاحقًا إلى إثارة الألم والنزيف.

إزالة الورم الحميد في البروستاتا عبر الإحليل

يتم استئصال الورم الحميد في أجزاء، على شكل نشارة، حتى تظهر حمة الغدة نفسها في مجال الرؤية. بحلول هذا الوقت، تتراكم كمية كبيرة من السوائل في المثانة مع "رقائق" من الورم تطفو فيها، والتي تتم إزالتها بأداة خاصة.

بعد استئصال الورم وغسل تجويف المثانة، يتأكد الجراح مرة أخرى من عدم وجود أوعية نزفية يمكن تخثرها بالتيار الكهربائي. إذا كان كل شيء على ما يرام، تتم إزالة منظار القطع ويتم إدخال قسطرة فولي في المثانة.

قسطرة فولي

يعد تركيب قسطرة فولي ضروريًا لضغط الموقع الذي يوجد فيه الورم الحميد(القسطرة بها بالون منتفخ في نهايتها). كما أنه يستخدم للشطف المستمر للمثانة بعد الجراحة. يعد ذلك ضروريًا لمنع انسداد المخرج عن طريق جلطات الدم والتصريف المستمر للبول، مما يوفر الراحة للمثانة التي تشفى. تتم إزالة القسطرة بعد بضعة أيام بشرط عدم وجود نزيف أو مضاعفات أخرى.

بعد إزالة القسطرة، يلاحظ الرجال ارتياحًا ملحوظًا؛ حيث يخرج البول بحرية وبتدفق جيد، ولكن عند التبول لأول مرة، قد يكون لونه محمرًا. لا داعي للخوف، فهذا أمر طبيعي ولا ينبغي أن يتكرر مرة أخرى. في فترة ما بعد الجراحة، يوصى بالتبول بشكل متكرر لمنع تمدد جدران المثانة، مما يسمح بتجديد الغشاء المخاطي.

بالنسبة للبروستات الصغيرة المصابة بورم غدي يضغط على مجرى البول، يمكن إجراء شق عبر الإحليل. لا تهدف العملية إلى استئصال الورم نفسه، بل إلى استعادة تدفق البول، وتتكون من تشريح أنسجة الورم. وبالنظر إلى الطبيعة "غير الجذرية" لهذه الطريقة، لا يمكن الاعتماد على التحسن على المدى الطويل، ويمكن أن يتبع الشق عملية TUR بعد مرور بعض الوقت.

تشمل الطرق اللطيفة لعلاج الورم الحميد في البروستاتا الإزالة بالمنظار. يتم إجراؤه باستخدام معدات يتم إدخالها في تجويف الحوض من خلال ثقوب جدار البطن. من الناحية الفنية، مثل هذه العمليات معقدة وتتطلب اختراق الجسم، لذلك لا تزال الأفضلية هي عملية TUR.

فيديو: استئصال الورم الحميد في البروستاتا عبر الإحليل

جراحة البروستاتا طفيفة التوغل

يتم تطوير وتنفيذ طرق العلاج طفيفة التوغل بنجاح في مختلف مجالات الجراحة، بما في ذلك جراحة المسالك البولية. يتم تنفيذها من خلال الوصول عبر الإحليل. وتشمل هذه:

• العلاج الحراري بالميكروويف.
• التبخير باستخدام التيار الكهربائي.
• التخثير الكهربائي للورم.
• التدمير بالتبريد؛
• الاستئصال بالليزر.

تتمثل مزايا العلاج طفيف التوغل في الأمان النسبي، ومضاعفات أقل مقارنة بالعلاج طفيف التوغل عمليات مفتوحة‎فترة إعادة تأهيل قصيرة، لا داعي لها تخدير عاموإمكانية استخدامه لدى الرجال الذين يُمنع استخدام الجراحة لهم من حيث المبدأ بسبب عدد من الأمراض المصاحبة (فشل القلب والرئة الشديد، أمراض تخثر الدم، داء السكري، ارتفاع ضغط الدم).

العلاج الحراري بالميكروويف يتكون من تعريض أنسجة الورم لأشعة ميكروويف عالية التردد، والتي تعمل على تسخينها وتدميرها. يمكن تطبيق هذه الطريقة إما عبر الإحليل أو عن طريق إدخال منظار المستقيم في المستقيم، حيث لا يتضرر الغشاء المخاطي أثناء الإجراء.

تبخير يؤدي إلى تسخين الأنسجة وتبخر السوائل من الخلايا وتدميرها. يمكن تحقيق هذا التأثير باستخدام التيار الكهربائي أو الليزر أو الموجات فوق الصوتية. الإجراء آمن وفعال.

في التدمير بالتبريد, على العكس من ذلك، يتم تدمير الورم الحميد بفعل البرد. الوسائل القياسيةفي هذه الحالة هو النيتروجين السائل. يتم تدفئة جدار مجرى البول أثناء العملية لمنع تلفه.

العلاج بالليزر للورم الحميد في البروستاتا – فعالة جدًا وواحدة من أكثرها الأساليب الحديثةالتخلص من الورم. ويكمن معناها في تأثير إشعاع الليزر على أنسجة الورم والتخثر المتزامن. الايجابيات العلاج بالليزر – عدم الدم، السرعة، السلامة، إمكانية استخدامه في المرضى المصابين بأمراض خطيرة وكبار السن. فعالية إزالة البروستاتا بالليزر مماثلة لفعالية TUR، واحتمال حدوث مضاعفات أقل عدة مرات.

التبخير بالليزر - هذا، كما يقولون، هو "الصرير الأخير" في مجال علاج الورم الحميد في البروستاتا. يتم تنفيذ التأثير بانبعاث الليزر الأشعة الخضراءمما يؤدي إلى غليان الماء في الخلايا السرطانية وتبخره وتدمير حمة الورم الحميد. لا تحدث مضاعفات مع هذا العلاج عمليا، ويلاحظ المرضى تحسنا سريعا في صحتهم مباشرة بعد الجراحة.

يوصى بشكل خاص بإزالة الورم الحميد بالليزر للرجال الذين يعانون من اضطرابات الإرقاء المصاحبة، عندما يكون خطر النزيف مرتفعًا للغاية. عندما يعمل الليزر، يتم إغلاق تجويف الأوعية الدموية، مما يلغي احتمالية النزيف. يمكن إجراء هذا الإجراء في العيادة الخارجية، وهو ما يعد أيضًا ميزة أكيدة. عند الشباب، لا تضعف الوظيفة الجنسية بعد التبخير بالليزر.

فيديو: تبخير الورم الحميد في البروستاتا بالليزر

العواقب المحتملة لعملية جراحية لورم البروستاتا الحميد وإعادة التأهيل

بغض النظر عن مدى صعوبة محاولات الجراحين، يمكنهم القضاء تمامًا على المضاعفات المحتملة. علاج جذريمستحيل. يكون الخطر مرتفعًا بشكل خاص أثناء جراحة البطن، وهو موجود أثناء عملية TUR، وفي حالة الإزالة بالمنظار يكون الحد الأدنى.

الاكثر انتشارا المضاعفاتيمكن اعتبار فترة ما بعد الجراحة المبكرة:

1. نزيف؛
2. التغيرات المعدية والالتهابية.
3. تخثر عروق الساق, الشريان الرئويوفروعها.

وتتطور المزيد من العواقب طويلة المدى داخل أعضاء الحوض. هذه هي تضيقات (تضيق) مجرى البول بسبب الانتشار النسيج الضام، تصلب جدار المثانة عند أصل مجرى البول، العجز الجنسي، سلس البول.

لمنع المضاعفات، من المهم اتباع توصيات الطبيب فيما يتعلق بالسلوك مباشرة بعد التدخل، وكذلك في وقت لاحق، حتى يتم استعادة الأنسجة بالكامل. في فترة ما بعد الجراحة من الضروري:

• حد تمرين جسديلمدة لا تقل عن شهر؛
• تجنب النشاط الجنسي لمدة شهر على الأقل؛
• ضمان نظام الشرب الجيد وإفراغ المثانة في الوقت المناسب (في كثير من الأحيان هو الأفضل)؛
• تجنب الأطعمة الحارة والمالحة والمالحة والكحول والقهوة.
• قم بممارسة الجمباز يوميًا لتنشيط تدفق الدم وزيادة النغمة العامة.