Това казахме S. Romanumосезаем под формата на гладък, плътен, подвижен, дебел колкото пръст, негърмящ и безболезнен цилиндър, но може в зависимост от патологични състояниястава бучка, болезнена, бучеща, неподвижна и променя основните си характеристики и в други отношения. Нека разгледаме подробно как всяко от неговите свойства може да се промени и какво диагностична стойностто има.

На първо място, дебелината може промянав зависимост от степента на отлагане на мазнини в appendicis epiploecis; колкото по-добре е нахранен субектът, толкова по-широк изглежда S. Romanum при палпиране; по същия начин изграждането и височината влияят върху дебелината му - при големи, силни хора е по-широк, отколкото при малки, слабо изградени хора. От друга страна, състоянието на стените му и степента на напълване с газове и фекални маси влияят върху осезаемата дебелина на S. Romani.

С нормални стени червоизглежда по-тясна, колкото по-голям е мускулният тонус, и обратното; по същия начин възпалителната инфилтрация на чревната стена, със сигмоидит, развитието на новообразувана тъкан, като например при дифузен рак, полипоза или папиломатоза, допринася за удебеляването на цилиндъра, а при дифузна полипоза, понякога го е необходимо да се палпира напълно празно черво с ширина 3-4 пръста.

По същия начин, толкова повече пълен S.R.. фекални маси - независимо дали са полутечни с газове или плътни, при палпация изглеждат по-плътни, понякога с дебелина 2-3 пръста; напротив, след дефекация понякога отшумява. свиване до дебелината на малкия пръст; затова същата тема в различни временаПри палпация установяваме S.R. с различна дебелина. S. Romanum, казахме, е гладък; обаче, когато е препълнен с твърда фекална маса - Scyballa - изглежда ясно оформен; по същия начин, дълбок язвен процес, например при тежка дизентерия или туберкулозни язви, развиващата се неоплазма или плътният, фибринозен ексудат, отложен около нея, я прави бучка и неравномерна.

Тя е умерено плътна и остра перисталти. Но по време на спазъм при истерия, по време на остро възпаление, например по време на дизентерия, неговата плътност се увеличава значително и в тези случаи се появява под формата на плътно въже. Това се случва и в момента на перисталтиката, когато има хипертрофия на мускулите му, при стеноза на червата под кривината. Напротив, препълването на S.R. с газове и течно съдържание намалява консистенцията му и в тези случаи червата се палпира под формата на въздушна наденица с отпуснати тънки стени.

Относно перисталтикаи свързаната с това промяна в консистенцията и плътността, тогава в случай на повишена и честа перисталтика винаги трябва да се мисли или за възпалително дразнене, или за нервно състояние на червата (повишен тонус на p. pelvici), или за съществуването на на някакво препятствие под S. R. B В тази връзка появата на изолирана S. R. перисталтика често е един от първите признаци на развиваща се неоплазма в областта на partis praerectalis, която често е недостъпна за палпация, или в горните части на самият ректум.

Напротив, пълното отсъствие перисталтиченконтракции в S.R., при продължителна палпация често се наблюдава при атонична форма на запек.
Feeling S.R.., както каза, безболезнено. Въпреки това, при нервни субекти напълно нормалното S.R. може да се окаже болезнено; това се обяснява с близостта на симпатиковите ганглии, които могат да бъдат раздразнени при палпиране; в други случаи при жените болката при палпация се обяснява с възпалителното състояние на придатъците. Разбира се, възпалителният процес в самото черво (Sygmoiditis catharrhalis, ulcerosa) или в перитонеума, покриващ червата, веднага причинява силна болка, например при остра тежка дизентерия пациентът не позволява да се палпира червата.

Основните методи, използвани в диагностиката на чревни заболявания:

Разпитване
При разпит е необходимо да се изяснят подробно въпросите за наличието, естеството и локализацията на болката и промените в изпражненията. Например спазми или колики, които завършват с отделяне на газове или изпражнения, карат човек да подозира чревна обструкция. При перфорация на язва на дванадесетопръстника веднага се появява изключително силна болка („удар с кама“), понякога дори до загуба на съзнание.

Много е важно да се установи възможно най-точно локализирането на болката. Болката в десния горен квадрант на корема е характерна за язва на дванадесетопръстника. Болка в областта на дясната илиачна ямка се наблюдава при апендицит, рак и туберкулоза на цекума. В лявата долна част на корема остри болкичесто се появяват с чревна обструкция, възпаление сигмоидно дебело черво. Болка в областта на пъпа се наблюдава при стесняване на червата, оловни колики, рак дебело черво, с ферментативна диспепсия и възпаление на тънките черва (ентерит).

Промените в изпражненията са от голямо диагностично значение. Задържане на изпражнения се наблюдава при обичаен запек, тумори в червата, нервни заболяванияцентрален произход. Пълният запек, т.е. не само липсата на движение на червата, но и спирането на преминаването на газове, е характерно за чревната непроходимост. Диария се наблюдава при катар на червата, при ферментативна и гнилостна диспепсия, дизентерия и др. Важно е да се определи наличието на т. нар. фалшива диария, при която изпражненията се състоят предимно от слуз, кръв и гной, докато изпражненията самите те се запазват; изпражненията се появяват с болезнени тенезми 10-20 пъти на ден; фалшивата диария е най-често следствие от тежки промени в сигмоидния и ректума (рак на ректума, сигмоидит, проктит). Трябва също да попитате за външния вид на изпражненията и дали червеите са изхвърлени.

От минали заболявания е важно да разберете за заболявания, локализирани в червата (дизентерия), за заболявания на други органи, които често водят до рефлексни чревни разстройства (холецистит), за възможността от професионално отравяне (олово, арсен и др.) , при жени за болести, предавани по полов път.апарат (възпаление на яйчниците, параметрит и др.), тъй като те могат да причинят промени в червата.

От голямо значение са и данните за характера на храненето, навиците, времето на хранене, условията на труд, злоупотребата с алкохол, тютюн и др.

инспекция
Изследването на корема за чревни заболявания може да даде много ценни резултати за диагностика. Особено характерна е промяната във формата на корема с пролапс на коремните вътрешни органи като цяло и по-специално на червата (с ентероптоза). Горната част на корема потъва, а долната част, напротив, изпъква.

Прибран корем се наблюдава, когато червата са празни, например поради стеноза на пилора или при продължителна диария. Скафоидното прибиране на корема е характерно за рефлексен спазъм на червата по време на менингит.

Равномерно подуваненаблюдава се при чревен метеоризъм (подуване на червата с газове). Стенозата на ректума или сигмоидното дебело черво също може да причини равномерно подуване. Остър перитонит след коремни операции, остър метеоризъм при истерични хора и парализа на червата поради отравяне или инфекциозни заболяванияможе да причини сферична изпъкналост на корема.

Асиметрични локални коремни издатинизависят от ограничено образуване на газове в някои бримки на червата, когато тяхната проходимост е нарушена поради странгулация, волвулус или странгулирана херния.

Укрепнала видими перисталтични движения на червата; те дават най-странните промени в релефа на корема. Те винаги са свързани с чувство на болка и често спират с къркорене и отделяне на газове. Те са израз на хронично стеснение на червата, а при остри запушвания може и да липсват. Често се налага да чакате дълго време за дълго времедокато можете да видите подобна засилена чревна перисталтика; но ако е налице, тогава диагнозата за нарушена чревна проходимост става несъмнена. Често е невъзможно да се локализира обструкцията чрез просто наблюдение на засилената перисталтика на чревните бримки, тъй като калибърът на раздутите чревни бримки може да бъде толкова голям, че лесно могат да бъдат объркани с разтегнато дебело черво.

палпация
Палпацията е най-важният метод за идентифициране на патологични процеси в червата.

Първо се извършва приблизителна палпация на корема, която има за цел да определи общите свойства на коремните стени, степента на тяхното напрежение и чувствителност в различни области. След това започват по-подробно проучване, прибягвайки до повърхностни и дълбока палпация.

По време на дълбоко плъзгащо палпиране на корема, поставете ръката хоризонтално и с леко свити пръсти се опитайте да проникнете до задната коремна стена на изследвания орган или тумор по време на издишване. След като достигнат задната коремна стена или изследвания орган, те плъзгат върховете на пръстите си в посока, напречна на оста на изследвания орган или към неговия ръб. При палпиране на червата пръстите се търкалят през червата, притискайки ги към задната коремна стена. В зависимост от разположението на отделните части на дебелото черво, коремът се опипва в различни посоки. Плъзгащите се движения на палпиращите пръсти не трябва да се извършват по кожата на корема, а заедно с нея, т.е. изместване на кожата; в повечето случаи поставете пръстите си от едната страна на изследваната чревна бримка и след това плъзнете пръстите си по нея, като леко я притиснете към задната коремна стена.

Палпацията на червата започва със сигмоидното дебело черво, като частта, която е по-достъпна за палпиране и най-често се палпира (в 90% от всички случаи); след това според Стражеско преминават към цекума, към крайния сегмент илеуми апендикс, след което се изследва напречното дебело черво.

Обикновено сигмоидното дебело черво се палпира в лявата илиачна област. Тъй като има посока отляво отгоре и отвън надясно надолу и навътре, той се палпира отдясно отгоре надолу и наляво или, обратно, отляво отдолу и надясно нагоре. Сигмоидното дебело черво в нормално състояние е осезаемо под формата на гладък, плътен цилиндър с дебелина на палец, безболезнено, рядко перисталтично и има пасивна подвижност 3-5 cm.

При различни патологични състояния тези свойства на червата се променят и тя може да стане бучка (с развитието на неоплазма или отлагането на плътен фибринозен ексудат около нея), болезнена (с възпалителен процес в самото черво или мезентериума), силно и често перисталтично (при възпаление на червата или при наличие на някакво препятствие под него) и губи нормалната си подвижност (при сраствания или набръчкване и развитие на белези в мезентериума му). От друга страна, подвижността на сигмоидното дебело черво може да се увеличи (с удължаване на самото черво и мезентериума му поради вродени аномалии) и накрая може да се открие къркорене в червата (с натрупване на течно съдържание и газове в него).

Сляпото черво при нормални условия се палпира в десния илеум. Палпацията трябва да се извършва, както винаги, перпендикулярно на оста на червата, т.е. отляво и отгоре надясно и надолу. В повечето случаи сляпото черво се палпира лесно с нормална дълбока палпация с четири леко свити пръста. Въпреки това, когато коремното напрежение е напрегнато, за да се намали съпротивлението на мястото на изследване на сляпото черво, е полезно да се прехвърли съпротивлението на коремната стена на друго място. За целта според Образцов при прегледа трябва да се упражнява натиск близо до пъпа със свободната лява ръка. Ако сляпото черво е разположено високо, поставете лявата ръка под дясната лумбална област, за да създадете опора илиум(бимануална палпация). Заедно със сляпото черво се палпира и долната част на възходящото дебело черво. При нормални условия сляпото черво обикновено се палпира „под формата на гладък, широк два пръста, бучащ, неболезнен при палпация, умерено подвижен цилиндър с малко крушовидно сляпо разширение надолу, с умерено еластични стени” (Стражеско). .

При различни патологични състояния сляпото черво променя палпаторните си свойства. При недостатъчно фиксиране към задната стена на коремната кухина или при вродено удължаване или разширение на мезентериума му, изглежда прекомерно подвижно (coecum mobile) и, обратно, след прекаран възпалителен процес около червата (локален перитонит) , тя се фиксира и губи подвижността си. Когато сляпото черво се възпали, то придобива плътна консистенция и става болезнено. При туберкулоза и рак на сляпото черво се напипва под формата на твърд, туберозен тумор. Ако има течно съдържание в сляпото черво и голямо количествогазове (с ентерит) се открива силен тътен.

Що се отнася до палпирането на тънките черва, само крайният сегмент на илеума (pars coecalis ilei) е податлив на палпация. Този сегмент се издига от малкия таз към големия в посока отляво и отдолу надясно и нагоре и се влива отвътре в цекума малко над слепия му край. Палпацията се извършва според Общи правилав перпендикулярна посока спрямо оста на червата, т.е. отгоре и отляво надолу и надясно. Тук е по-удобно да се палпира с четири леко свити пръста на едната дясна ръка.

При нормално положение на сляпото черво този сегмент на илеума обикновено се палпира на 10-12 см в дълбочината на десния илеум под формата на мека тънкостенна тръба, която издава силен тътен, или под формата на плътен шнур с дебелината на малкия пръст. Той е умерено подвижен, свива се често и е напълно нечувствителен.

При различни патологични състояния (в тежки случаикоремен тиф, с туберкулозни язви) тази част на червата е осезаема, бучка и болезнена. При стеноза в областта на сляпото черво илеумът се усеща задебелен, плътен, препълнен със съдържимо, издаващ рязък пръскан шум и енергично перисталтиращ.

Палпирането на апендикса е възможно само в случаите, когато лежи медиално на цекума и не е покрито от червата или мезентериума. За да го почувствате, първо трябва да намерите частта от илеума, която се влива в дебелото черво. След като напипаха сляпото черво и откриха pars coecalis ilei, те палпират областта под и над последния, главно по протежение на musculus psoas, което лесно се определя, когато пациентът повдигне изпънатия си десен крак.

Осезаемият нормален процес, според описанието на Стражеско, се проявява „под формата на тънък, дебел гъши перо, подвижен с пасивно изместване, абсолютно безболезнен, гладък, негърмящ цилиндър, чиято дължина варира при различните субекти“.

Изменените процеси, фиксирани в определена позиция поради възпалителни сраствания или възпалително-удебелени и болезнени, се напипват много по-лесно от нормалните.

Палпацията на напречното дебело черво с двете му извивки - flexura colica dextra (hepatica) и flexura collca sinistra (lienalis) - трябва да бъде предшествана от перкусионно-палпаторно определяне на позицията на долната граница на стомаха. Напречното дебело черво в повечето случаи лежи 3-4 cm под голямата кривина на стомаха. Ако не се намери в тази област, тогава те се опитват да го намерят по-ниско или по-високо, като постепенно изследват цялата област на мускулите на ректуса на корема от мечовидния процес до пубиса. Ако по този начин е възможно да се намери напречното дебело черво; трябва да го търсите в страничните части на корема.

За палпиране на напречното дебело черво използвайте едната дясна или двете ръце - „двустранна палпация“. При палпиране с една ръка пръстите на дясната ръка, леко раздалечени и леко свити във фалангеалните стави, постепенно се потапят в коремна кухинаот двете страни на бялата линия на 2-3 см под намерената граница на стомаха. Достигайки задната стена на коремната кухина, те се плъзгат надолу по нея, опитвайки се да опипат червата под пръстите си (Стражеско). „Двустранното“ палпиране се извършва по същия начин, но само едновременно с двете ръце, разположени от двете страни на пъпа.

Напречното дебело черво в повечето случаи се палпира под формата на леко извит надолу напречен цилиндър, който може да се проследи в двете посоки до хипохондриума. При значителна спланхноптоза има формата на буквата V.

При палпиране на дебелото черво се определя неговата консистенция, обем, подвижност и чувствителност. Колкото по-тънко е съдържанието и колкото повече газове има в червата, толкова по-меко изглежда на допир. Колкото по-дебело и по-плътно е съдържанието, толкова по-плътно изглежда при палпиране. От друга страна, абсолютно празно черво със спастична контракция създава впечатление за плътна, тънка и гладка връв. Напротив, при чревна атония, тя е осезаема под формата на тръба с отпуснати, отпуснати стени. При колит тя се палпира като плътна, свита и болезнена. При развитие в нея злокачествено новообразуваниетя е удебелена и бучка. При стеснения, разположени под напречното черво, то изглежда увеличено по обем, еластично, гладко, периодично перисталтично и понякога силно къркорящо.

Също така е необходимо да се спомене палпация с помощта на пръст, поставен през ректума. Показалецът се смазва с някаква мазнина и с бавни въртеливи движения се придвижва възможно най-навътре в ректума. Този метод за палпиране на ректума, в допълнение към състоянието и заболяванията на самия ректум (изпражнения, състояние на лигавицата, тумори, язви, разширени венивени), често позволява да се прецени състоянието на по-отдалечени части на червата, които не са в пряк контакт с ректума, като апендикса и цекума, когато са възпалени (перитифлит, апендикуларни инфилтрати).

При палпиране на тумори понякога е полезно дебелото черво да се напълни с въздух след клизма (като се използва накрайник за клизма, свързан с гумен балон под налягане). Въздухът, подобно на водата, не преминава през баухинова клапа и цялото дебело черво е очертано под формата на буквата P. В този случай топографските отношения на осезаемите тумори се определят много по-ясно. Изключително важно е да се установи дали осезаемият тумор след надуване на дебелото черво става по-ясен или, напротив, по-малко ясен и по-малко достъпен за палпиране. В последния случай може да се мисли, че туморът принадлежи към органите, разположени зад червата.

Сред свойствата на тумора, установени чрез палпация (размер, консистенция, форма, болка, свойства на повърхността), едно от най-важните местазаема денивелация. Туморите, принадлежащи към червата, обикновено имат много малка променливост по време на дихателните движения, тъй като са разположени твърде далеч от диафрагмата за това, екскурзиите на които засягат главно най-близките органи - черен дроб, далак, стомах. Пасивният оборот на чревните тумори по време на палпация, напротив, е доста голям, особено при тумори на тънките черва с дълъг мезентериум. Подвижността на чревните тумори също зависи от това дали са слети с околните органи или не.

При изследване на чувствителността към болка е необходимо преди всичко да се изключи болката в кожата на корема и коремните мускули. В дълбините на коремната кухина, вляво и нагоре от пъпа, се намира слънчевият сплит, който е много чувствителен към натиск при невротиците. Навън и леко надолу от пъпа са мезентериалните плексуси - горе вдясно и долно вляво от пъпа; те също могат да бъдат болезнени. При възпаление на цекума и сигмоидното дебело черво се забелязва болка при палпиране на съответните области; същата болка може да се наблюдава при колит по напречното дебело черво. С апендицит се определя болезнена точка Mac Burney, съответстващ на местоположението на вермиформения апендикс на цекума; лежи в средата на линията, свързваща пъпа и горния преден бодил на десния илиум. Трябва обаче да се има предвид, че позицията на апендикса е изключително често изкривена, както нагоре, така и надолу.

Важен е шумът от пръскане, който се появява в корема, който може да се получи чрез грубо рязко разклащане на коремната стена с краищата на пръстите. Често се наблюдават пръскащи чревни звуци в областта на разширените участъци на червата, като признак на необичайна стагнация на течно съдържание. В областта на сляпото черво палпацията често предизвиква звук на пръскане или бучене, като в същото време дава тактилно усещане за преливаща се течност. Това явление се наблюдава при различни видове ентероколит, особено при Коремен тиф, но се среща и при здрави хора.

Перкусии
Перкусията играе много малка роля в диагностиката на чревните заболявания. Не е възможно да се разграничат отделни сегменти на червата (дебели и тънки) чрез перкусия, тъй като те са близо един до друг, частично се покриват един друг. При метеоризъм се наблюдава усилване на тимпаничния звук в коремната кухина. Перкусия на червата може да открие тъпота над тумори или над чревни бримки, пълни с плътно съдържание, само ако между тях и коремната стена няма части от стомашно-чревния тракт, подути от газове.

Палпацията е най-важният диагностичен метод за изследване на червата. Този метод може да се извърши само от високо компетентен лекар, който знае всички тънкости и правила за палпиране на коремните органи.

Разделя се на 2 основни вида: повърхностен и дълбок. Всеки от тези видове ви позволява да получите доста важни данни за вътрешните органи на пациента и тяхното състояние.

Палпацията ви позволява да определите наличието на болка във всяка част на червата и да поставите предварителна диагноза. Също така използвайки този методдиагностика, лекарят може да определи наличието на различни заболявания. За да потвърдите диагнозата, е достатъчно да извършите някои допълнителни инструментални изследванияи анализи.

Цели на инспекцията

Има 3 основни задачи при изследване на пациент, а именно:

1. Идентифициране на неоплазми, които могат да бъдат доброкачествени или злокачествени.Ако бъдат открити такива, могат да бъдат предписани допълнителни процедури и инструментални изследвания, сред които най-важната е биопсия.
2. Промени в структурата на тъканите.При палпация лекарят може да открие очевидни промени в структурите на чревните тъкани, това може да бъде разхлабване, удебеляване или изтъняване на всяка част от органа, което показва заболяване.
3. Възпалителни процесисъщо се определят лесно чрез изследване на пациента чрез палпация.
4. Болезненост- е най-важният признак на заболяването. Именно този симптом може да покаже коя част от червата е засегната от заболяването и колко сериозно е заболяването. При идентифициране на болезнена област при палпиране на коремната кухина, лекарят може да направи предварителна диагноза.

По този начин този метод на проверка има доста задачи. Те също зависят от вида на палпацията (дълбока или повърхностна).

Как се извършва чревната палпация?

Чревната палпация включва два вида палпация на коремната кухина: повърхностна и дълбока.

Винаги първо се извършва повърхностна палпация. След това лекарят провежда по-задълбочено изследване на червата и неговите специфични части.

Ако пациентът има болезнени зони, важно правилокоето лекарят спазва е следното: в никакъв случай палпацията не трябва да започва от мястото, което боли. Обикновено лекарят започва от противоположната част на корема.

Най-често палпацията започва от лявата илиачна област и включва опипване на червата в кръг и обратно на часовниковата стрелка.

Видео за техниката на чревна палпация:

Повърхностен метод

При метода на повърхностна палпация лекарят трябва да отпусне пациента колкото е възможно повече. За това пациентът се поставя в хоризонтално положение с леко свити колене. По този начин коремните мускули се отпускат максимално.

Ако пациентът все още е твърде напрегнат, лекарят може да го разсее от процедурата, като го принуди да изпълнява дихателни упражнения.

Палпацията се извършва много гладко и точно. Зоната, която боли, се палпира последна, тъй като ако започнете процедурата от болезнената област, мускулите на предната коремна стена ще се напрегнат, което няма да позволи пълно изследване.

Дълбок

За диагностициране на сериозни промени в структурата на червата се извършва дълбок тип палпация. Най-важното условие за палпация от дълбок тип е ясното познаване на проекцията от лекаря вътрешни органина предната коремна стена.

За диагностична точност при извършване на дълбока палпация лекарят усеща не само червата, но и други органи на коремната кухина.

При дълбока палпация пациентът трябва да диша дълбоко, равномерно и премерено през устата. В този случай дишането трябва да е диафрагмено. За да улесни процедурата, лекарят изкуствено създава гънки на кожата на корема на пациента и след това премества дланта в желаната позиция.

При палпиране на червата лекарят винаги следва следната последователност на палпиране на органите:

• сигмоидно дебело черво;
• сляпо черво;
• възходящ и низходящ;
• напречно дебело черво.

При дълбоко палпиране лекарят трябва да определи диаметъра, естеството на подвижността, бученето и болезнените зони на всички части на червата.

Тънко черво

Болката вдясно от пъпа най-често показва заболяване на тънките черва. Палпацията ви позволява да определите състоянието тънко черво. Най-често се използват и двата вида палпация, но по-ефективен е дълбокият и плъзгащият тип палпация.

С правилния подход към диагностиката и професионализма на лекаря, извършването на тази процедура не е трудно.

Освен това изследването на този участък от червата не е болезнено, ако пациентът не страда от такова специфично заболяване. Болката при палпиране на тънките черва може също да показва възпаление на мезентериалните лимфни възли.

Дебело черво

Палпацията на дебелото черво ви позволява да изследвате патологиите на коремната кухина, да оцените техния размер, позиция и форма.

По този начин условията за палпиране са почти същите като при изследване на повърхностната област на корема. В този случай обаче лекарят трябва да бъде изключително концентриран и внимателен, за да не изпусне от поглед важни подробности.

Сляп

Цекумът е разположен в дясната илиачна област и има кос ход. Всъщност под прав ъгъл пресича пъпно-гръбначната линия.

Палпацията трябва да се извърши в дясната илиачна област. Дланта на лекаря лежи върху предно-горния гръбнак. Пръстите са насочени към пъпа и са в проекцията на сляпото черво. При палпиране кожната гънка се измества от червата.

Според общоприетите стандарти сляпото черво трябва да е меко и гладко-еластично, а също така да има диаметър от два напречни пръста.

Напречно дебело черво

Червата се палпират изключително в областта на пъпа едновременно с двете ръце. Палпацията се извършва през правите коремни мускули.

За да извърши палпация, лекарят поставя дланите си върху предната коремна стена, така че върховете на пръстите да са разположени на нивото на пъпа. Кожната гънка трябва да бъде изместена към епигастралната област.

Обикновено напречното дебело черво има дъговидна форма, която е извита надолу. Диаметърът на червата не надвишава 2,5 сантиметра. Той е безболезнен и лесно се движи при палпация. Ако има някакви отклонения, можете да откриете известна болезненост, разширяване, уплътняване и бучки.

Сигмовидна

Сигмоидното дебело черво се намира в лявата илиачна област на корема. Има кос ход и почти перпендикулярно пресича пъпно-шипната линия. Ръката на лекаря трябва да бъде разположена така, че основата на дланта да е върху областта на пъпа. Върховете на пръстите трябва да са насочени към предно-горния гръбнак на лявата илиачна кост.

По този начин палпиращата ръка трябва да бъде в проекцията на сигмоидното дебело черво.

Сигмоидното дебело черво трябва да бъде осезаемо на 15 сантиметра. Трябва да е равномерно, гладко и умерено плътно. Диаметърът на червата не трябва да надвишава палеца.

Палпацията е безболезнена, червата не ръмжат и перисталтират доста рядко. Ако има отклонения, палпацията е по-трудна и бавна.

Направо

Ректумът се изследва ректално, като пациентът е в коляно-лакътна позиция. За предпочитане е изследването да се извършва след дефекация, тъй като това може да причини известни затруднения.

Ако състоянието на пациента е тежко, изследването се извършва в легнало положение на лявата страна с крака, прибрани към корема.

Първо, лекарят изследва ануса и кожата на задните части на перинеума, както и сакрокоцигеалната област. Това помага за откриване на анални фисури, хемороиди и др. След това пациентът трябва да бъде помолен да се напрегне.

След това започват дигитален преглед на червата. Показалецът на дясната ръка се вкарва през ануса в ректума с ротационни движения. По този начин се определя тонусът на сфинктера и наличието на туморни образувания.

Лекарят не открива никакви уплътнения или разхлабени участъци от чревната тъкан. Не се наблюдават възпалителни процеси, изразяващи се в силно подуване или разширяване на част от червата.

Местоположението на червата също е важен аспект. Правилното местоположение на всички негови части показва липсата на волвулус или патологични процеси. Също така, при дълбоко палпиране, лекарят не открива никакви бучки или тумори.

При нормално състояние на органите лекарят може да палпира цекума, сигмоидното и напречното дебело черво. Низходящите и възходящите части на дебелото черво се палпират непостоянно.

Що се отнася до сигмоидното дебело черво, в нормално и здраво състояние тази част на червата може да се палпира на дължина от 15 см. Дебелината му не надвишава дебелината палец. Сляпото черво обикновено се палпира като мек, гладък цилиндър с диаметър не повече от два напречни пръста.

Също така е нормално сляпото черво да бучи леко при натиск. Напречното дебело черво е с мека, нерехава структура, няма уплътнения и образувания.

Палпацията на ректума се извършва чрез ректално-дигитално изследване. Обикновено няма възпалени тъкани, разкъсвания на тъканни структури и хемороидални конуси.

Заболяванията на сигмоидното дебело черво могат да бъдат възпалителни (остри чревни инфекции, улцерозен колит, псевдомембранозен колит) или невъзпалителен характер (рак, полипи, малформации и др.).

Трудности възникват при диагностицирането на възпалителни заболявания, тъй като клиничната картина е доста сходна. Промените, открити в сигмоидното дебело черво, са неспецифични и могат да бъдат проява и на двете неспецифичен колити остра чревна инфекция.

Увреждането на сигмоидното дебело черво рядко възниква изолирано, по-често е част от обширен процес, който засяга други части на червата.

Повечето патологични промени в сигмоидното дебело черво се проявяват със следните симптоми:

• коремна болка, която често зависи от приема на храна и е нелокализирана;
• промяна в изпражненията (запек, диария);
• наличието на патологично съдържание в изпражненията (кръв, слуз);
• синдром на интоксикация (треска, намален или липса на апетит, загуба на тегло).

Заболявания на сигмоидното дебело черво

Долихосигма

Това е аномалия в развитието на дебелото черво, неговата сигмоидна част. Проявява се под формата на удължаване на червата без намаляване на диаметъра му и не е придружено от промени в мускулната стена на сигмоидното дебело черво. Той се диагностицира при 30% от населението и не се проявява клинично. Долихосигмата се открива в повечето случаи в детствокогато детето се оценява за запек.

Има няколко клинични формидолихосигма:

• Латентна форма. Открит случайно при преглед, не се проявява клинично.
• Болезнена форма. Притесняват ме болки в корема, най-често в лявата половина без ирадиация.
• Доминирането на запека в клиниката. При 25-40% от децата причината за запека е долихосигмата. При палпация в корема се усещат твърди на пипане фекални камъни.
• Смесена форма.

Симптомите на долихосигма се появяват, когато чревната подвижност се промени, когато функцията за евакуация е нарушена и настъпва стагнация на чревното съдържание. Появяват се подуване, къркорене, болки в корема, запек. На фона на стагнация се развиват чревна дисбиоза и възпалителни промени, които изискват незабавно изследване и лечение.

дивертикулоза

Дивертикулът е изпъкналост на чревната стена. Наличието на множество дивертикули се означава с общия термин. Основната причина за развитието на това състояние е слабостта на чревната стена, която под въздействието на различни фактори започва да изпъква.

Рисковите фактори за дивертикулоза включват следните състояния:

• анамнеза за чести запек;
• продължителна употреба на лаксативи;
• което е придружено от подуване на корема и метеоризъм;
• наднормено телесно тегло;
• възпалителни процеси в червата.

Протичането на това заболяване може да бъде неусложнено или сложно. При някои хора дивертикулите не се проявяват клинично, така че хората не винаги са наясно с тяхното присъствие в червата.

Основните симптоми на неусложнена дивертикулоза на сигмоидното дебело черво включват:

• болка в корема без ясна локализация, появяваща се след хранене;
• запек, който може да бъде последван от диария;
• къркорене, подуване (метеоризъм);
• цветът на изпражненията е незабележим.

За усложнено протичане се говори, когато се наруши евакуацията на чревното съдържимо от дивертикула и се развие възпаление - дивертикулит. Проявява се не само чрез симптоми на сигмоидното дебело черво (болка, подуване на корема, къркорене и др.), Но и чрез появата на признаци на възпалителен процес: телесната температура се повишава, в изпражненията се появява слуз или кръв, диарията става постоянна, болката в корема се засилва и променя. При палпация коремът е болезнен в проекцията на дивертикулите върху предната коремна стена.

В изключително тежки случаи дивертикулитът води до кървене, развитие на стриктури (стеснение), перфорация (нарушаване целостта на чревната стена), чревна непроходимост, абсцес и може да бъде фатален.

Полипи на сигмоидното дебело черво

Полипът е тумор с крачка, който расте от стената на червата. Най-често се срещат полипи на сигмоидното дебело черво, ректума и стомаха. Истинската причинаобразуването на полипи не е напълно установено. Повечето полипи са асимптоматични образувания. Жлезистите полипи се считат за предраково заболяване.

Чревният аденокарцином в 95% от случаите се развива от доброкачествен полип. При наличие на многобройни полипи се използва терминът "полипоза", който в някои случаи има фамилен характер, поради което се разграничават наследствени полипозни синдроми (синдром на Гарднър, синдром на Peutz-Jeghers, Турко и др.).

Клинично те се проявяват като спазми в корема, симулиращи клиничната картина на непълна чревна проходимост. Характерен симптомза полипи - ивица кръв в изпражненията. Характерът на изпражненията често остава непроменен. При неусложнени случаи понякога се появява подуване на корема.

Рак на сигмоидното дебело черво

Клиничната картина на рака зависи от стадия на злокачествения процес, структурата на тумора и степента на разпространение на процеса. От всички злокачествени процесирак на червата на сигмоидното дебело черво се открива в 25% от случаите.

Има триада от симптоми, които са характерни, когато туморът е локализиран в сигмоидното дебело черво и низходящото дебело черво:

• Появата на патологично изпускане от ануса, което може да не е свързано с акта на дефекация. Секрецията може да е слузна, гнойна или кървава.
• Чревни нарушения (диария и запек, позиви за дефекация -), които могат да се редуват.
• Образуване на чревна непроходимост.

Човек се притеснява от спазми или болки в лявата долна част на корема, които могат да се разпространят до областта на слабините, обратно. Има чести позиви за дефекация, запек или диария. В изпражненията се открива кръв. При изследване вече се разкрива тумор с определен размер чрез палпация на корема.

В същото време симптомите на увреждане на сигмоидното дебело черво са придружени от симптоми на тежка анемия, обща интоксикация(повишена телесна температура, липса на апетит, загуба на тегло и др.). На ранни стадииможе да бъде безсимптомно.

Характеристика на туморите на сигмоидното дебело черво е ранното развитие на чревна обструкция и кървене.

Сигмоидит

е възпаление на сигмоидното дебело черво, което се среща при възпалителни заболявания с известна етиология - остри чревни инфекции (и др.) и неустановена етиология (неспецифичен улцерозен колит, дълбок кистозен колит и др.). Много рядко се проявява без засягане на други части на дебелото черво.

Честите симптоми включват коремна болка, промени в навиците на червата и намален апетит. За остри чревни инфекцииклиничната картина ще има редица характеристики, които зависят от характеристиките на патогена.

При всички форми се засяга сигмоидното дебело черво. Диария и кървене при язвен колитса основните симптоми; тенезми, спазми в корема преди дефекация, повишена телесна температура и загуба на тегло също са обезпокоителни.

Други заболявания

• неспецифичен улцерозен колит;
• дифузна фамилна полипоза.

Диагностика

Ако се появи поне един от горните симптоми, първо трябва да се свържете с терапевт или гастроентеролог. Въз основа на резултатите от проучването и първоначалния преглед на лицето се предписват допълнителни методи за изследване на сигмоидното дебело черво:

• . Със сигмоидоскоп е възможно да се изследва ректума и долната част на сигмоидното дебело черво. С помощта на този метод се изследват лигавичните стени на червата, идентифицират се полипи, тумори и ерозивни процеси. Възможно е вземане на биопсичен материал.
• . Използва се дълъг, подобрен ендоскоп, който позволява да се изследват всички части на дебелото черво, за разлика от сигмоидоскопа.
• . Използва се за точно определениелокализация на тумора, неговия размер, наличие на патологични образувания, които изместват червата. С помощта на този метод се открива възпалителният процес в сигмоидното дебело черво.
• . По-информативен метод в сравнение с компютърната томография за скрининг на рак. Високата разделителна способност дава възможност за откриване на тумори на сигмоидното дебело черво без въвеждане на контрастни вещества, точно определя размера на туморите и наличието на метастази в други органи и тъкани.
• . Методът се основава на рентгеново изследваневътрешности с контрастно вещество. Използвайки иригография, можете да определите аномалии в развитието, формата на червата, дължината му, перисталтиката, наличието на патологични образувания, наличието на обструкция и ерозия.

Терапевтични мерки

Лечението на всяко заболяване се извършва в три посоки:

1. Етиологично лечение. Насочени към премахване на причината за заболяването.
2. Патогенетично лечение. Насочени към елиминиране на патологичните механизми в основата на заболяването.
3. Симптоматично лечение. Насочени към борба със симптомите.

За прилагането на тези области се използват медицински и хирургични методи на лечение.

ДА СЕ хирургични методивключват:

1. Резекция на червата (отстраняване на червата).
2. Ендоскопско отстраняване на полипи.

Хирургичното лечение се използва предимно при лечението на полипи и ракови процеси, няма пълна заместителна лекарствена терапия. Химиотерапията се предписва като адювантно лечение.

Предотвратяване

Спазването на редица превантивни мерки може значително да намали риска от развитие на заболявания на сигмоидното дебело черво:

• поддържането на лична хигиена намалява риска от развитие на остри чревни инфекции;
• храни, богати на фибри, осигуряват облекчение, намалявайки случаите на запек;
• навременна диагностика и лечение на заболявания на сигмоидното дебело черво;
• физическата активност допринася за нормалното функциониране на целия стомашно-чревен тракт;
• своевременно отстраняване на полипи.

Според методите на школата на V.P. Пробното палпиране на дебелото черво започва със сигмоидното дебело черво, което е по-достъпно за изследване и почти винаги е осезаемо, според F.O. Гаусман - в 91% от случаите. Само тежко затлъстяване или
подуване на корема, силно коремно налягане и асцит не позволяват да се палпира това черво. Дължината на червата е около 40 см (15-67 см). В случаите вродена аномалияможе да бъде 2-3 пъти по-дълга.Достъпен за палпация е сегмент от червото над 20-25 см - началната и средната му част. Крайна частсигмата, която преминава в ректума, не може да се палпира.
При палпиране на сигмоидното дебело черво е необходимо да се оценят неговите свойства като:

• локализация;
• дебелина;
• дължина;
• последователност;
• характер на повърхността,
• перисталтика;
• подвижен ib (подвижен ib),
• тътен, пръскане,
• болезненост.

Техника на палпиране. Клиниката разпознава 3 варианта за палпиране на езофагеалното черво. Най-популярният е следният (фиг. 404). Въз основа на ioiioi raffia на червата - разположението му в лявата илиачна област с посока на дългата ос косо отгоре надолу и отвън навътре, поставям пръстите на дясната ръка на лекаря върху коремната стена в средата. на разстоянието между пъпа и предния горен илиачен бодил, успоредно на оста на органа с палмарната повърхност до костите на илиума. Това място приблизително съответства на средата на органа. Пръстите трябва да са леко свити в 1-ва и 2-ра интерфалантални стави. След леко изместване на кожата към пъпа, при всяко издишване пръстите постепенно се гмуркат по-дълбоко на 2-3 вдишвания, докато докоснат задната стена на корема. След това при следващото издишване на пациента се извършва плъзгащо движение на пръстите по задната стена в странична посока за 3-6 см. Ако червата са в нормално положение, те се плъзгат под пръстите. Ако червата са подвижни, тогава, когато се движат навън, те се притискат към плътната повърхност на илиума. В този момент се формира информация за този орган. За да се допълни картината на състоянието на органа, палпацията се повтаря 2-3 пъти. След като се определи локализацията на средното черво, палпацията се повтаря, като пръстите се движат 3-5 cm над и след това под средното черво. По този начин можете да получите представа за 12-25 cm част от червата.

Ориз. 404. Палпация на сигмоидното дебело черво.
А. Схема на топографията на сигмоидното дебело черво. Овалът показва частта от червата, която трябва да се палпира. Пунктираната линия свързва предната част горна частилиума с пъпа, той пресича сигмата приблизително в средата Б. Позиция на ръката на лекаря по време на палпация Пръстите се поставят в средата на разстоянието между пъпа и предния горен бодил на илиачната кост Първо, средната част на червата се палпира.
Нормалното сигмоидно дебело черво се палпира в лявата илиачна област под формата на еластичен цилиндър с диаметър

1. 2,5 см (дебелината на палеца на пациента), умерено плътен, с гладка гладка повърхност, без шум, с изместване
2. 5 см (максимум до 8 см). При къс мезентериум червата могат да бъдат почти неподвижни. Обикновено перисталтиката на сигмоидното дебело черво не се усеща, палпацията на червата е безболезнена.

С плътен пълнеж изпражнениядебелината на червата се увеличава, плътността му се увеличава, понякога се усеща неравност на повърхността. При полутечно съдържание на червата, намаляване на неговия тонус и умерено подуване с газове по време на палпация, можете да почувствате леко къркорене, тестена консистенция и бавно преминаващи перисталтични вълни. След изпразване на червата сигмата придобива малко по-различни свойства - обикновено се палпира нежна, еластична, леко плътна, безболезнена връв с дебелината на малкия пръст.
Ако сигмоидното дебело черво не може да се палпира на обичайното място, тогава може да се предположи, че е изместено поради дълъг мезентериум
ki. По-често това е вродено удължаване със значително изместване на червата („вагус сигмоидно дебело черво“). В този случай търсенето на червата трябва да започне с намирането на преректалната част на сигмоидното дебело черво, разположена над входа на таза. След това, постепенно издигайки се нагоре, се откриват останалите части. Полезно е по време на палпация да натиснете с лявата ръка вдясно от средната линия под пъпа, което може да помогне за връщане на червата в лявата илиачна област.
Вторият вариант за палпиране на сигмоидното дебело черво е, че пръстите на дясната ръка се поставят на същото място, както при предишния вариант, само в странична посока, а дланта лежи върху коремната стена (фиг. 405). Кожната гънка се събира в медиална посока (към пъпа). След потапяне на пръстите се прави плъзгащо движение по задната стена към илиума, докато дланта трябва да е неподвижна, а плъзгането се извършва чрез разширяване на пръстите.Тази опция за палпиране е по-удобна за използване с мека коремна стена, особено при жените.
Третият вариант за палпация на сигмоидното дебело черво е палпация с ръба на ръката (метод на косо палпиране, фиг. 406). Ръбът на дланта с пръсти, насочени към главата на пациента, се поставя в средата на разстоянието от пъпа до предния горен илиачен шип успоредно на оста на червата. След леко изместване на коремната кожа към пъпа, ръбът на ръката се потапя, като се вземе предвид

Ориз. 405. Втори вариант на палпация на сигмоидното дебело черво. Стрелката показва посоката на движение на пръстите по време на палпация.

Ориз. 406. Третият вариант на палпация на сигмоидното дебело черво (метод на косо палпиране с ръба на дланта).

диша дълбоко в задната стена, след това се прави плъзгащо движение навън.Ръбът на ръката се търкаля през червата, като се получава представа за състоянието му.
Ако по време на палпиране на сигмата има изразено рефлексно напрежение на коремната стена в областта на изследването, тогава е необходимо да използвате техниката на „затихване“ - използвайте лявата си длан, за да натиснете умерено коремната стена в областта на дясната илиачна ямка.
Трябва да се отбележи още веднъж, че дебелината и консистенцията на сигмата могат да се променят по време на палпация.
Патологичните признаци, открити чрез палпация, могат да бъдат следните:
Голямото сигмоидно дебело черво с диаметър до 5-7 cm се наблюдава при намаляване на тонуса му поради нарушена инервация, хронично възпаление, продължително преливане и стагнация поради нарушена проходимост на ректума (спазъм, хемороиди, анална фисура, тумор). Определена роля в увеличаването на дебелината на сигмоидното дебело черво играе удебеляването на стената му с хипертрофия на чревния мускул, възпалителна инфилтрация на стената му, развитие на тумори и полипоза. Широкото и удължено сигмоидно дебело черво (мегадолихосигма) може да бъде или вродено състояние, или когато възникне механична обструкция в ректалната област.

Тънка сигма с форма на молив показва липсата на изпражнения в нея, когато е напълно почистена след диария, клизма, а също и при наличие на спазъм. Това се случва и при нарушения на инервацията и хронично възпаление.
Повишената плътност на сигмоидното дебело черво се дължи на спастично свиване на неговия мускул, хипертрофия му при хронично възпаление, при стесняване на ректума, туморен растеж на стената, както и натрупване на плътни изпражнения.
Сигмата става много мека, когато има шеопия или атония поради нарушение на инервацията, палпира се под формата на ленга с ширина 2-3 пръста.
Решетото дебело черво придобива бучка повърхност със спастичен запек, образуване на фекални камъни в червата или тумор на лигамента му, с развитие на фиброзни сраствания около него! червата (ирис!моидит). Бучките на червата често стават много плътни. Натрупването на фекални камъни в червата му придава отчетлив вид.
Повишена, осезаема перисталтика под формата на променливо увеличаване и намаляване на плътното черво се наблюдава при остър сигмоидит, когато проходимостта на ректума е нарушена.
Повишената подвижност на сигмоидното дебело черво се дължи на удължаване на мезентериума (вариант на вродена аномалия) и продължителен запек.
Пълна неподвижност на шева на дебелото черво е възможна при вроден къс мезентериум, при перисигмоидит, при рак на дебелото черво с покълване в околните тъкани.
Болка при палпация се наблюдава при невротични индивиди, при наличие на възпалителен процес на червата и мезентериума му.
Тътене и пръскане по време на палпация се появяват, когато газове и течно съдържание се натрупват в червата. Това се случва при възпаление поради ексудация на възпалителна течност, както и при увреждане на тънките черва (ентерит) с ускорена евакуация на течно съдържимо.
В случай на откриване на такива патологични признаци като удебеляване на червата, фокално уплътняване, туберкулоза, палпацията трябва да се повтори след почистване на червата, след изпражнения, но по-добре след клизма, която ще разграничи запек, чревна блокада от органична чревна патология.

Изследване на цекума
инспекция. При изследване на дясната илиачна област, местоположението на цекума при здрав човек не се отбелязват отклонения, тя е симетрична на лявата илиачна област, не изпъква, не потъва и видимата перисталтика не се забелязва.
При патологични състояния на цекума може да се появи изпъкналост на мястото на локализацията му или по-близо до пъпа, което е особено характерно за чревна обструкция. В такива случаи червата придобиват форма на наденица и не се намират на типично място, а по-близо до пъпа.
Перисталтиката на цекума, дори когато е пълна и подута, се вижда трудно, усеща се само при палпация.
Обикновено тимпанитът винаги се чува при перкусия над цекума. Когато е рязко подут, тимпанитът става силен, когато е препълнен с изпражнения или е засегнат от тумор, ще се открие тъп тимпаничен звук.
Палпация на цекума
Палпацията на цекума се извършва в две позиции на пациента - в обичайната позиция на гърба и в позицията на лявата страна. Лекарят прибягва до преглед от лявата страна, когато е необходимо да се изясни изместването на цекума, локализирането на болката по време на палпация и да се диференцира патологичното състояние на цекума и съседните органи.
При палпиране на цекума, както и на сигмоидното дебело черво, е необходимо да се оценят неговите свойства като:

• локализация;
• дебелина (ширина);
• последователност;
• естество на повърхността;
• мобилност (изместване);
• перисталтика;
• бучене, пръскане;
• болезненост.

Принципите на палпиране на цекума са същите като при сигмоидното дебело черво. Цекумът е разположен в дясната илиачна област, вертикалното му разширение е до 6 см, разположена е дългата ос на червата
наклонено - отдясно и отгоре надолу и наляво. Обикновено сляпото черво лежи на границата на средната и външната трета на дясната линия на пъпната гръбнака, това е приблизително 5-6 cm от дясната предна горна илиачна шип (фиг. 407).
4-те опипващи пръста се поставят в посочената точка успоредно на дългата ос на червата по посока на пъпа, като дланта докосва илиачния гребен. Пръстите трябва да са леко свити, както при палпиране на сигмоидното дебело черво, но не и да се притискат твърде силно един към друг. След изместване на кожата към пъпа и потапяне на пръстите дълбоко в задната стена (до дъното на илиачната ямка), като се вземе предвид дишането на пациента, се прави плъзгащо движение на пръстите навън. Ако червата не се палпират, тогава маневрата се повтаря. Това се прави, защото червата с отпуснати мускули обикновено не могат да бъдат осезаеми. Механичното дразнене чрез палпация предизвиква нейното свиване и удебеляване, след което става забележимо, макар и не винаги.
Нормално сляпо черво се напипва при приблизително 80% от здравите хора. Възприема се като гладко меко чи-



Ориз. 407. Палпация на цекума.
А. Схема на топографията на сляпото черво. Пунктираната линия показва пъпно-гръбначната линия. Цекумът лежи на нивото на средната и външната трета на тази линия. Б. Позиция на ръката на лекаря по време на палпация. Пръстите се поставят на разстояние 5-6 см от горния илиачен бодил парсилин до оста на червата. Движение на пръстите - навън

А

линдер с дебелина 2-3 см (по-рядко 4-5 см), безболезнен, леко бучещ, с гладка повърхност, с изместване до

1. 2,5 см, с малко крушовидно сляпо разширение надолу (собственото сляпо черво). Долният край на цекума при мъжете обикновено се намира на ниво 1 см над линията, свързваща горните предни шипове, при жените - на неговото ниво. В някои случаи е възможно по-високо разположение на сляпото черво с изместване нагоре с 5-8 см. Такова дебело черво може да се палпира само с т. нар. бимануална палпация. Твърдата основа, към която червата ще бъдат притиснати при палпиране, ще бъде лявата ръка на лекаря, поставена през тялото отзад на ръба на илиума. Действията на палпиращата ръка са подобни на нормалната палпация, поставянето на пръстите трябва да бъде прогресивно над зоната на нормалното местоположение на червата.

При палпиране на сляпото черво обикновено палпираме началната част на възходящото дебело черво на разстояние 10-12 см. Целият този сегмент на червата се нарича „тифлон“.
Ако палпацията на цекума е неуспешна поради мускулна треска, полезно е да използвате натиск върху коремната стена с лявата ръка на лекаря (палец и тенар) при пъпа вдясно. Така се постига известна релаксация на мускулите на коремната стена. Ако тази техника е неуспешна, можете да опитате да палпирате червата, като пациентът е в позиция от лявата страна.Техниките за палпация са обичайни.
При здрав човек сляпото черво по време на палпация може да се движи латерално и медиално с общо 5-6 см. Поради дългия мезентериум, той може да бъде разположен по-близо до пъпа и дори по-далеч („скитащ цекум“). Следователно, ако не се палпира на обичайното място, е необходимо палпаторно търсене с изместване на мястото на палпиране в различни посоки, особено към пъпа. С помощта на пресоваща техника с лявата ръка на лекаря понякога е възможно червата да се върнат на нормалното му място.
Патологичните признаци, открити при палпация на цекума, могат да бъдат следните:
Сляпото черво може да бъде изместено нагоре или към пъпа поради вродени особености или поради удължен мезентериум, както и поради недостатъчна фиксация на червата към задната стена поради силно разтягане на тъканта зад цекума

Широко сляпо черво (5-7 см) може да възникне при намаляване на тонуса му, както и при препълване с изпражнения поради нарушение на евакуационната способност на дебелото черво или появата на обструкция под червата.
Тясната, тънка и уплътнена сляпо черво, дебела колкото молив или дори по-тънка, се напипва при продължително гладуване на пациента, при диария или след прием на лаксативи. Това състояние на червата се причинява от спазъм.
Плътно сляпо черво, но не широко и не пренаселено, възниква, когато е засегнато от туберкулоза, често придобива и туберкулоза. Червата се уплътняват и увеличават обема си поради натрупването на плътни фекални маси и образуването на фекални камъни. Такива черва често са на бучки.
Бучката повърхност на цекума се определя от неговите неоплазми, натрупването на фекални камъни в него и от туберкулоза на червата (туберкулозен тифлит).
Изместването на сляпото черво се причинява от удължаване на мезентериума и недостатъчна фиксация към задната стена.Ограничаването или липсата на чревна подвижност се дължи на развитието на адхезивния процес (перихифия!), Което винаги се комбинира с появата на болка в Нацистка позиция от лявата страна (изместване на червата поради тежестта и напрежението на срастванията), както и появата на болка при палпиране на червата в същото положение
Засилена перисталтикаСляпото черво се определя под формата на редуващо се уплътняване и отпускане под палпиращи пръсти. Това се случва, когато има стеснение под цекума (белези, подуване, компресия, запушване).
Силното къркорене или пръскане при палпация показва наличието на газ и течно съдържание в цекума, което се случва при възпаление на тънките черва - ентерит, когато течен химус и възпалителен ексудат навлизат в цекума. Тъмнене и пръскане в сляпото черво се наблюдава при коремен тиф.
Лека болезненост на цекума по време на палпация е възможна и нормална, изразена и значителна - характерна за възпаление вътрешна обвивкачервата и за възпаление на перитонеума, покриващ kizhu. Въпреки това, болката при палпиране на илиачната област може да се дължи на засягане на съседни органи, като апендикс, уретер, яйчник при жените, йеюнум и възходящо дебело черво.

Изследване на напречното, възходящото и низходящото дебело черво
Напречното менингеално дебело черво, дължината му е 25-30 см, често се намира в пъпната област и има формата на гирлянда. Възходящата част на дебелото черво е с дължина до 12 cm и се намира в дясната странична област на корема. Низходящата част на дебелото черво е с дължина около 10 cm, нейната локализация е лявата странична област на корема.
Изследване на корема. При изследване на областите, където се намират тези части на дебелото черво при здрав човек, не се наблюдават забележими издутини, ретракции или перисталтика. Появата им във всяка част показва патология, чиито причини са споменати при описанието на изследванията на сигмоидната и цекума.
Сред месеците физически изследванияПалпацията на тези части на дебелото черво е от най-голямо значение, въпреки че възможностите му са ограничени поради особеното им разположение в коремната кухина.
Палпацията се извършва последователно:

• напречно дебело черво;
• възходящо дебело черво;
• низходяща част на дебелото черво.

Принципите за оценка на резултатите от палпацията са същите като при палпация на други части на дебелото черво: локализация, дебелина, дължина, консистенция, характер на повърхността, перисталтика, подвижност, бучене, пръскане, болка.
Палпация на напречното дебело черво (TC)
При палпиране на този участък от дебелото черво е необходимо да се вземе предвид фактът, че той се намира зад дебелата предна коремна стена и е покрит отпред с оментума, което значително намалява достъпа до него по време на изследването. Местоположението на POC до голяма степен зависи от позицията на стомаха и тънките черва. POC е свързан със стомаха чрез стомашно-чревния лигамент, чиято дължина варира от 2 до 8 см, средно 3-4 см. Тънкото черво е разположено под POC. Следователно степента на пълнене на стомаха, позицията на по-голямата му кривина, дължината на лигамента, пълненето на тънките черва, както и пълненето на самия POC ще определят неговата локализация в коремната кухина

Позицията на пациента и лекаря по време на палпация на червата е обичайна.Палпацията на червата се извършва или с две ръце едновременно двустранно, или с една ръка - първо от едната страна на средната линия, след това от другата (фиг. 408).
Двете ръце със свити пръсти се поставят върху предната коремна стена, така че крайните фаланги да са разположени по дългата ос на червата на 1-2 cm под намерената граница на стомаха от двете страни на средната линия. По-често е на 2-3 см над пъпа. Ако долната граница на голямата кривина не е известна, тогава тя трябва да се определи и да се направи белег върху кожата.
Ако правите коремни мускули са силно развити, опитите за изследване на SOC под тях не дават резултат, по-добре е да използвате двата пръста



А

IN

Ориз. 408. Палпация на напречното дебело черво.
А. Схема на топографията на напречното дебело черво. Обърнете внимание на позицията на чревния венец, връзката му с голямата кривина на стомаха, на позицията на чернодробната и далачната кривина на червата Б. Палпация на червата с двете ръце едновременно. Б. Палпация с една ръка.

Незабавно поставете ръцете си по външните ръбове на правите мускули на същото ниво и направете изследването.
По време на 2-3 дихателни цикъла, докато издишвате, пръстите на двете ръце внимателно се потапят дълбоко в корема чак до задната стена, а след това при следващото издишване се извършва спокойно плъзгащо движение надолу. SOC се палпира в 60-70% от случаите и се възприема като лесно изместим цилиндър, разположен зад дебел слой мускул и оментум. Обикновено червата се определят на нивото на пъпа при мъжете и 1-3 см под пъпа при жените, което е 2-3 см под голямата кривина на стомаха.Локализацията на червата е много индивидуална и променлива. Диаметърът на цилиндъра е 2-3 см, повърхността му е гладка, еластична, палпацията е безболезнена, червата се движат лесно, не къркори при палпиране
Червата, претъпкани с изпражнения, стават плътни, понякога плътността им е неравномерна и бучка. След почистваща клизма, плътността и туберкулозата на тези черва изчезват. Празното черво, особено след диария и клизма, се напипва под формата на тънка, плътна връв, а при наличие на възпаление е болезнено.
За да увеличите контакта на пръстите с червата по време на палпация, те трябва да бъдат леко раздалечени. След преглед на POC по средната линия, ръцете на лекаря се движат странично от всяка страна по POC към хипохондриума до далачния ъгъл вляво и чернодробния ъгъл вдясно приблизително 6-10 cm във всяка посока, но като се вземе предвид отклонението на червата.
Ако след 2-3 пъти палпиране, POC не се палпира, тогава е необходимо да се търси, като се започне от мечовидния израстък до пубисната симфиза. POC може да лежи хоризонтално и да прилича на буквата P със своите възходящи и низходящи участъци, но може да има значително отклонение и да прилича на латинската буква U.
Понякога по-голямата кривина на стомаха може да се сбърка с POC; техните разлики са следните:

1. По-голямата кривина се възприема като гънка, от която пръстите се изплъзват. При палпиране POK се огъва около пръстите отгоре и отдолу.
2. По-голямата кривина се усеща само отляво, докато POC се усеща от двете страни на пъпа.
3. Най-надеждният принцип е едновременното палпиране както на голямата кривина, така и на POC.

Палпация на чернодробната кривина и далачната кривина на дебелото черво (фиг. 409)
Винаги е трудно да се палпират тези части на дебелото черво, което се дължи на дълбокото им разположение, както и на липсата на плътна повърхност, към която да се притиснат за палпация. Следователно палпацията на двете криви се извършва бимануално.
При палпиране на чернодробната кривина лекарят поставя лявата си ръка под долната част на гърба на пациента, така че показалецът да докосва 12-то ребро, а върховете на пръстите да се опират в мускулите на гърба. Дясната ръка се поставя на ръба на черния дроб успоредно на правия мускул, пръстите трябва да са леко свити. Докато пациентът издишва, двете ръце се придвижват една към друга. На последния етап, при следващото издишване, пръстите на дясната ръка правят плъзгащо се движение надолу.
Обикновено чернодробната кривина често се палпира под формата на сферична, еластична, безболезнена, изместваща се формация.

Ориз. 409. Бимануална палпация на чернодробната и далачната кривина на напречното дебело черво.

Чернодробната кривина на POC може да бъде объркана с десен бъбрекИ жлъчен мехур. Разликата е, че бъбрекът лежи по-дълбоко, има по-плътна консистенция, по-малко се измества и не бучи. Разликата от жлъчния мехур е по-страничното и повърхностно разположение на червата, тимпаничният звук над него и често променящите се свойства на червата по време на палпация поради евакуацията на съдържанието от него.
При палпиране на кривината на далака лявата ръка на лекаря се вкарва под пациента в лявата лумбална област, разположена на същото ниво като вдясно. Дясната ръка се поставя на ръба на ребрената дъга успоредно на правия коремен мускул. По-нататъшните действия са подобни на тези, извършвани при изследване на чернодробната кривина. Можете да палпирате с лявата си ръка и да поставите дясната ръка под гърба си (фиг. 409).
Обикновено изкривяването на далака не се палпира поради дълбокото му разположение (приблизително на нивото на IX-X ребро по аксиларната линия) и по-твърдата му фиксация с помощта на диафрагма! тънкочревен лигамент. Ако е осезаемо, това вече е признак на патология.
Палпация на възходящото дебело черво (фиг. 410).
Червата се намират в десния хълбок на корема, зад него няма плътна повърхност, така че палпацията се извършва бимануално. Лява ръкалежи лекарят със стиснати пръсти -


Ориз. 410. Бимануална палпация на възходящо дебело черво А. Схема на напречен разрез на корема на нивото на пъпа и палпация на възходящо дебело черво. Функцията на твърдата повърхност, към която се притиска палпираното черво, се изпълнява от лявата ръка на лекар Б. Позицията на ръцете на лекаря по време на палпация

върху дясната лумбална област, така че върховете на пръстите да опират в ръба на дългите гръбни мускули, създавайки твърдост за палпиращата дясна ръка. Дясната ръка е поставена над десния хълбок успоредно на лявата ръка, пръстите на дясната ръка трябва да опрат външния ръб на правия мускул. Като се вземе предвид дишането на пациента, дясната ръка на лекаря е потопена в хълбока на корема, а лявата ръка също трябва да се измести възможно най-много към дясната ръка при счупване. На 2-3-то издишване дясната ръка, достигайки задната стена, прави плъзгащо се движение навън.
Палпацията на низходящото дебело черво също се извършва бимануално (фиг. 411). Лявата ръка на лекаря се поставя под пациента в лявата лумбална област на същото ниво като дясната, дясната ръка се поставя на левия хълбок успоредно на лявата ръка, така че върховете на пръстите да са на външния ръб на левия хълбок и лежат успоредно на дългата ос на червата. След като са потопени дълбоко до задната стена, като се вземе предвид дишането на нациста, пръстите правят плъзгащо се движение към гръбначния стълб
Има и друг, леко модифициран метод за палпиране на низходящото дебело черво. Лявата ръка на лекаря е позиционирана както в предишния метод, а дясната ръка е поставена с пръсти не навън, а медиално, докосвайки ръба на ректусните мускули или отстъпвайки на 2 см от тях.След потапяне в коремната кухина пръстите плъзнете към външния ръб на левия фланг
Трудно е да се палпира възходящото и низходящото дебело черво. Това е успешно само при хора със слаба коремна стена и при слаби хора. Червата се възприемат като подвижна, нежна, мека, безболезнена, некъркоряща (макар и не винаги) връв с диаметър до 1,5-2 см.
Ориз. 411. Бимануална палпация на десцендентното дебело черво.

При патологични състояния промените във физическите свойства на части от дебелото черво ще бъдат подобни на тези, описани в разделите за изследване на сигмоида и цекума.
Изследване на апендикс - приложение
Изследването на апендикса е трудно поради дълбоката локализация и голямата вариабилност на местоположението му спрямо цекума.
При изследване на дясната илиачна област, местоположението на апендикса, обикновено не се откриват особености, двете илиачни области са симетрични и активно участват в акта на дишане.
При патологията в повечето случаи изследването на тази област също не е много информативно. Но с възпалителни лезии на апендикса с нагнояване, в допълнение към изразени симптоми обща реакциятялото разкрива изоставане в дясната илиачна област при дишане, локално подуване на корема. С развитието на дифузен перитонит се отбелязва подуване на целия корем, пълното му неучастие в акта на дишане и дъскообразен вид на коремната стена.
Перкусия в случай на заболяване на апендикса разкрива локален или разпространен тежък тимпанит и локална болка над мястото на апендикса. Аускултацията в началните стадии на заболяването не разкрива никакви аномалии, само с развитието на дифузен перитонит се появяват заплашителни симптоми - изчезването на перисталтиката и шума от перитонеалното триене.
Водещият метод за диагностициране на заболяването на апендикса на всички етапи от развитието на патологичния процес е палпацията.
Палпация на апендикса
Резултатите от палпацията зависят от местоположението на апендикса и наличието на патологичен процес в него.
Най-често апендиксът лежи дълбоко в дясната илиачна ямка, но може да бъде разположен значително по-високо или по-ниско, като понякога достига до таза. Важно е да се отбележи, че без значение каква позиция заема апендиксът, мястото на неговото сливане с цекума остава постоянно: на медиалната задна повърхност на сляпото черво, 2,5-3,5 cm под сливането на илеума (TOI). Дължината на апендикса е 8-15 см, диаметърът е 5-6 мм.
Има 4 варианта за позиция на апендикса:

1. Спускайки се, апендиксът е разположен по-ниско от цекума,

може да се спусне в таза. Среща се в 40-50% от случаите

1. Странично, апендиксът е разположен извън цекума.

Среща се в 25% от случаите.

1. Медиално, апендиксът е разположен медиално от цекума. Среща се в 17-20% от случаите.
2. Възходящо, краят на апендикса се простира нагоре и назад от цекума (ретроцекална позиция). Среща се в 13% от случаите. Въз основа на това е установено, че обикновено апендиксът може да бъде

палпира се само когато е разположен медиално на цекума, когато лежи върху лумбоилиачния мускул и не е покрит от червата или мезентериума. Това е възможно при 10-15% от изследваните лица. Характеристика на палпацията на апендикса е, че трябва да се търси чрез внимателно изследване на цялата илиачна област.
Палпирането на апендикса започва едва след като са палпирани цекумът и илеумът. Ако това не бъде направено, тогава обектът, открит в илиачната ямка, може да се окаже спазматичен цекум или илеум, а не
апендикс.
По време на палпация ръката на лекаря се поставя плоско върху дясната илиачна област, както при палпиране на TOP K, т.е.
тъп ъгъл към цекума от вътрешната му страна (фиг. 412). Потапянето на пръстите в коремната кухина се извършва в съответствие с принципите на дълбока палпация. След като достигнат задната стена, пръстите правят плъзгащо се движение по повърхността на илиопсоасния мускул на вътрешния ръб на цекума над и под илеума. Ако мускулът е труден за идентифициране, тогава местоположението му може да се установи, като се помоли пациентът да повдигне разширения десен крак. Палпаторно търсене
трябва да се извършва внимателно, но упорито, без да причинява болка на пациента, променяйки позицията на ръката и мястото на изследване.
Нормалният апендикс прилича на тънък, безболезнен, мек цилиндър с диаметър до 5-6 mm, който лесно се движи с пръсти. Може да се имитира от кухата и катурата на мезентериума и лимфния сноп.
Спомагателна техника, която улеснява локализирането на апендикса, може да бъде преглед с постоянно повдигнат до 30 ° крак, изпънат и леко обърнат навън. Повдигането на крака обаче води до напрежение в коремните мускули, което затруднява палпацията.
Палпацията на апендикса може да се извърши, когато пациентът е в ляво странично положение. Техниката на изследването е стандартна.
Палпационни признаци на патология на апендикса са:

• болка при палпация като симптом на възпаление;
• палпиране на удебелен и уплътнен апендикс;
• крушовиден апендикс поради натрупване вътре в него

гной или възпалителен ексудат;

• наличието на инфилтрация поради разпространението на възпалението от апендикса към околните тъкани.

Участието на апендикса в патологичния процес може да се предположи от присъствието в дясната илиачна област положителен симптомдразнене на перитонеума (симптом на Blumberg-Shchetkin), както и развитие на ограничен или дифузен перитонит.
Ректален преглед (RC)
Ректумът е единственият сегмент от червата, достъпен за директно изследване. Преди палпация е задължителен преглед на ануса (ануса). За тази цел обектът се поставя в коляно-лакътна позиция, седалището се разтваря с две ръце, като се обръща внимание на състоянието на кожата около ануса, наличието на външни хемороиди и други признаци (фиг. 413). При здрав човек кожата около ануса има нормален цвят или леко повишена пигментация, анусът е затворен, липсват хемороиди, фисури и фистули.
Компютърът се палпира с показалеца на дясната ръка с гумена ръкавица. Нокът на показалеца
Мъжът трябва да е с къса коса. Използва се вазелин или друга мазнина, за да улесни преминаването на пръста през сфинктера. Палпацията се извършва най-добре след движение на червата или почистваща клизма.
Позицията на обекта може да бъде в следните опции:

• легнал по гръб със сила

но с разтворени крака и Фиг. 413. Позиция на пациента по време на преглед
под сакрума и палпация на ректума.
срамежлив;

• лежите на лявата си страна с крака, изтеглени до корема;
• коленно-лакътна позиция.

С цел по-задълбочено изследване на ректума, палпацията се извършва в клекнало положение с напрежение върху обекта (фиг. 414). В същото време червата се спускат донякъде и стават достъпни за изследване на по-голяма площ.
Палпирането на ректума трябва да се извършва внимателно. Показалецът се вкарва през сфинктера бавно, като се правят леки транслационни и ротационни движения последователно наляво и надясно, без да причинява болка на изследваното лице. Посоката на пръста по време на изследването трябва да се променя в съответствие с анатомичната посока на ректума; Когато пациентът е разположен по гръб, пръстът се придвижва първо 2-4 cm напред, а след това обратно към вдлъбнатината на сакралната кост. След като изминете няколко сантиметра, пръстът прави наклон наляво по посока на сигмоидното дебело черво. Проникването в дълбините трябва да бъде възможно най-дълбоко до третия сфинктер, което приблизително съответства на 7-10 см от ануса. Никога не трябва да използвате сила, ако е трудно да движите пръста си. Най-често съпротивлението се получава, когато пръстът е насочен в грешната посока, когато се опре в стената на червата. Ето защо напредването трябва да бъде бавно, внимателно и строго съобразено с лумена на червата. Трудности често възникват в самото начало на обучението поради юридически
рогова контракция на външния сфинктер на ПК. В този случай пръстът трябва да се отстрани, да се успокои изследваното лице и да се направи внимателен опит за повторно преминаване през сфинктера.
Палпацията на компютъра позволява да се определи:

• състояние на сфинктера;
• състояние на лигавицата;
• състояние на ректалната стена;
• състоянието на влакната около ректума;
• позиция и състояние на тазовите органи, съседни на предната част.

При палпация първо се изследва състоянието на външния и вътрешния сфинктер и лигавицата на този сегмент на ПК. Сфинктерите на ПК на здрав човек са в свито състояние, техният спазъм лесно се преодолява по време на палпация, понякога това може да бъде придружено от лека болка или неприятно усещане. Лигавицата на вътрешния сфинктер е еластична, аналните колони са ясно изразени, в основата на които могат да бъдат малки