Auskultacijos istorija

Šiandien sunku įsivaizduoti, kad dar XIX amžiuje širdies buvo klausoma tiesiai į ausį. Revoliucija diagnostikos istorijoje širdies ir kraujagyslių ligų atliko Rene Laennec, kuriam kilo mintis susukti muzikos natą į vamzdelį. Pritvirtinus naujai sukurtą dizainą prie krūtinė jaunas pacientas, Rene Laennec buvo maloniai nustebintas savo darbo rezultatais. Širdies garsai buvo girdimi daug geriau.

Nuo to laiko prasidėjo širdies auskultacijos metodas. Muzikos natą pakeitė vieno vamzdžio stetoskopas, palaipsniui keičiantis savo formą. Tada Piotras Nikolajevičius Korotkovas išrado fonendoskopą, kuris leidžia atskirti aukšto dažnio triukšmus. Šiandien yra lengvai prieinami kombinuoti stetofonendoskopai, leidžiantys tiksliau įvertinti darbą. širdies ir kraujagyslių sistemos.

2 Stetofonendoskopo prietaisas

Prieš pereinant prie klausymosi taškų temos, derėtų pasidomėti stetoskopo ir fonendoskopo sandara. IN Pastaruoju metu Labiausiai paplitusi kombinuota versija yra stetofonendoskopas. Ši parinktis labai patogi ir informatyvesnė vertinant širdies ir kraujagyslių sistemos veiklą. Stetoskopas susideda iš varpelio formos galvutės, vamzdelio ir antgalių (alyvuogių). Fonendoskopas taip pat turi membraną, taip pat vamzdelius ir alyvuoges.

Stetoskopas auskultacijos metu padeda klausytis žemo dažnio triukšmo. Fonendoskopas leidžia įvertinti aukšto dažnio triukšmą, nes įmontuota membrana sumažina žemo dažnio garsų girdimumą. Stetoskopu patogu klausytis plaučių ir kraujagyslių, fonendoskopas naudojamas širdies auskultacijai. Tačiau kiekvienu konkrečiu atveju specialistas, atlikdamas auskultaciją, pirmenybę teikia stetoskopui ar fonendoskopui.

3 Auskultacijos taisyklės

Pasiruošimas auskultacijai yra ne mažiau svarbus nei pats procesas. Žinome, kad atsidūrę tamsiame kambaryje ne iš karto pradedame atskirti ten esančius objektus. Lygiai taip pat mūsų klausa reikalauja prisitaikymo. Tai labai svarbus punktas, leidžianti specialistui nepraleisti galimų ligos požymių. Taigi, atkreipkime dėmesį į šias pasiruošimo širdies auskultacijai taisykles.

1. Kambarys turi būti šiltas, nes norint atlikti auskultaciją, reikia atlaisvinti liemenį virš juosmens nuo drabužių.
2. Patalpoje būtina stengtis neįtraukti pašalinių garsų, kurie gali trukdyti specialisto klausymui.
3. Klausantis širdies, stetoskopo arba fonendoskopo galvutė turi tvirtai priglusti prie paciento krūtinės paviršiaus.
4. Širdies funkciją rekomenduojama įvertinti atliekant auskultaciją įvairiose kvėpavimo ciklo fazėse, kad būtų išvengta šalutinio kvėpavimo garsų poveikio. Todėl pacientas prireikus turės įkvėpti ir iškvėpti, taip pat sulaikyti kvėpavimą.
5. Jei tam tikrame taške aptinkamas ūžesys, galima auskultuoti visą širdies sritį. Esant vožtuvų defektams, širdies ūžesiai linkę plisti kartu su krauju. Todėl, be širdies srities, visas krūtinės ląstos paviršius, tarpkapulinė erdvė, sritis miego arterijos ant kaklo.

4 Širdies ir kraujagyslių sistemos klausymosi taškai

Prieš taikant stetoskopą ar fonendoskopą paciento krūtinės paviršių, būtina žinoti širdies vožtuvų auskultacijos taškus. Šie širdies klausymo taškai nesutampa su jų anatomine projekcija, kurią svarbu atsiminti. Širdies auskultacija turi būti atliekama mažėjančia širdies vožtuvų pažeidimo tvarka. Kad būtų lengviau atsiminti širdies klausymosi taškų tvarką, mintyse galite nupiešti aštuntuką, sujungdami taškus teisinga tvarka.

1. Klausymas mitralinis vožtuvas atliekami širdies viršūnėje.
2. Aortos vožtuvas girdimas antroje tarpšonkaulinėje erdvėje į dešinę nuo krūtinkaulio.
3. Plaučių vožtuvas girdimas antroje tarpšonkaulinėje erdvėje į kairę nuo krūtinkaulio.
4. Triburio vožtuvo auskultacijos vieta yra krūtinkaulio xifoidinio proceso pagrindas.
5. Taip pat yra penktasis auskultacijos taškas – Botkin-Erb taškas. Širdies auskultacija šiuo metu padeda nustatyti aortos vožtuvo nepakankamumą.

5 Širdies garsai yra normalūs

Medicinoje tonusas suprantamas kaip vožtuvų, širdies ir kraujagyslių kamerų darbo rezultatas. Vieta, kur pasigirsta pirmasis garsas, yra širdies viršūnė ir xiphoid proceso pagrindas. Antrasis garsas girdimas antroje tarpšonkaulinėje erdvėje į dešinę ir į kairę nuo krūtinkaulio. Paprastai antrojo tono garsumas tiek į dešinę, tiek į kairę nuo krūtinkaulio krašto turi būti vienodas. Klausantis pirmojo tono krūtinkaulio xifoidinio proceso viršūnėje ir apačioje, jo garsumas yra didesnis, palyginti su pirmuoju tonu. Jauniems ir sveikiems pacientams gali būti girdimi fiziologiniai 3 ir 4 tonai. Jų skirtumas nuo patologinių yra klausymasis pirmojo ir antrojo tonų fone. Šį reiškinį galima paaiškinti geru tonu ir elastingumu raumenų sienelė jaunų žmonių širdies ertmės.

6 Širdies garsų susilpnėjimas ir stiprėjimas

Auskultacijos metu pirmasis ir antrasis garsai gali susilpnėti arba sustiprėti. Tai gali būti dėl su širdimi susijusių arba su širdimi nesusijusių priežasčių. Pirmojo ir antrojo tonų susilpnėjimas gali būti stebimas padidėjus poodinių riebalų storiui krūtinės srityje, asmenims su išsivysčiusiais viršutinės pečių juostos raumenimis, eksudaciniu pleuritu, širdies raumens uždegimu, miokardo infarktu, kardioskleroze. , miokardo distrofija, perikarditas ir kt. Abiejų tonų stiprėjimas, stebimas asteninio kūno sudėjimo asmenims, esant oro turinčiai ertmei plaučiuose, anemijai, tachikardijai, emocinis pervargimas, padidinta funkcija Skydliaukė, fizinio aktyvumo metu ir kt.

Nemažai ligų ir sindromų gali turėti įtakos vieno iš tonų garsumo pasikeitimui, į kurį labai svarbu atsižvelgti diagnostikos procese. Pirmąjį tonusą gali sustiprinti tachikardija, mitralinio vožtuvo stenozė, ekstrasistolija, padidėjus skydliaukės veiklai, skleroziniai procesai plaučių audinyje ir kt. Susilpnėjęs pirmasis tonas gali atsirasti dėl mitralinio vožtuvo, aortos ar kitų širdies vožtuvų nepakankamumo, miokardo infarkto , širdies raumens uždegimas, aortos stenozė, kairiojo skilvelio miokardo hipertrofija.

Kada mes kalbame apie apie antrą, tada jo amplifikacija (pabrėžimas) nustatoma remiantis jo tūrio per aortą ir plaučių kamieną palyginimu. Antrojo tono akcentas aortai suaugusiems gali būti girdimas sergant arterine hipertenzija, taip pat su ateroskleroziniais pokyčiais. aortos vožtuvas. Antrojo tono akcentas ar sustiprėjimas virš plaučių kamieno girdimas esant mitralinio vožtuvo stenozei, proliferacijai plaučiuose jungiamasis audinys, emfizema (padidėjęs plaučių audinio orumas). Antrojo tono susilpnėjimą gali sukelti hipotenzija, aortos vožtuvo nepakankamumas, plaučių arterija, vožtuvo stenozė.

7 Skaldantys širdies garsai

Asinchroninis vožtuvų veikimas gali lemti suskilusius ir išsišakojusius širdies garsus. Suskaidyti tonai girdimi kaip du atskiri trumpi garsai. Fiziologinis skilimas gali būti girdimas jauniems žmonėms ir yra susijęs su įkvėpimo ir iškvėpimo fazėmis. Patologinis tonų skilimas arba skilimas gali būti stebimas esant ryšulio šakų blokadai (I tonas), padidėjusiam slėgiui aortoje ir plaučių arterijoje.

8 Papildomi širdies garsai

Be pagrindinių širdies garsų, galima išgirsti ir papildomus širdies garsus. Papildomų garsų pavyzdžiai gali būti „šuolio ritmas“, „putpelių ritmas“, perikardo tonas, sistolinis spragtelėjimas ir kt. Papildomų garsų priežastys gali būti mitralinio vožtuvo prolapsas, širdies nepakankamumas, perikardo sluoksnių susiliejimas, miokardo infarktas, miokarditas, mitralinis vožtuvo stenozė. Papildomi širdies garsai, priešingai nei pagrindiniai tonai, paprastai rodo, kad pacientams yra patologija.

9 Širdies ūžesiai

Auskultacijos metu, be širdies garsų, gali būti girdimas ūžesys širdies srityje. Širdies ūžesį girdėti sveiki pacientai, o tokiose situacijose kalbame apie funkcinius ūžesius. Patologinius ūžesius gali sukelti širdies vožtuvų ar raumenų aparato pokyčiai. Tačiau širdis ne visada yra vienintelė auskultacijos metu aptinkamų ūžesių kaltininkė. Pleuros sluoksnių, perikardo sluoksnių uždegimas ir kitos patologijos gali sukelti vadinamąjį ekstrakardinį ūžesį.

Širdies ūžesiai gali būti sistoliniai, susiję su sistoline faze, ir diastoliniai, susiję su diastole. Sistolinis ūžesys gali būti girdimas, jei pacientui yra aortos angos stenozė (susiaurėjimas), plaučių kamienas, mitralinio ar trišakio vožtuvo nepakankamumas. Diastoliniai ūžesiai girdimi esant mitralinio ir trišakio vožtuvų stenozei, taip pat esant aortos ir plaučių vožtuvų nepakankamumui.

10 Kraujagyslių auskultacija

Auskultacijos metodas leidžia ne tik įvertinti širdies ar plaučių veiklą, bet ir gauti informacijos apie inkstų arterijų būklę. pilvo aorta ir kitose mūsų kūno kraujagyslėse. Šį metodą taiko kraujagyslių chirurgai, nefrologai ir kiti kraujagyslių dugną tiriantys specialistai. Pilvo aorta auskultuojama ant baltos arba vidurinės pilvo linijos.

Atstumas nuo krūtinkaulio xifoidinio proceso iki bambos yra šio didelio kraujagyslės klausymosi vieta. Aorta geriausiai girdima iškvėpimo metu sulaikant kvėpavimą. Auskultuodami nepamirškite, kad per didelis stetoskopo kraujagyslės spaudimas gali sukelti stenozuojantį triukšmą ir taip sukelti diagnostikos klaidą. Auskultuojant pilvo aortą gali atsirasti sistolinis ūžesys.

Tokia situacija, kaip taisyklė, rodo, kad pacientui yra aortos sienelių uždegimas (aortitas), aortos aneurizma (padidėjimas) arba jos suspaudimas kažkuo iš išorės. Vidaus organai. Priklausomai nuo vietos, kurioje aptinkamas triukšmas, gali atsirasti vienokia ar kitokia patologija. Jei ūžesys girdimas xiphoid proceso metu, tada patologiniai procesai gali apimti krūtinės aortą arba celiakijos kamienas. Triukšmo aptikimas bambos lygyje rodo padidėjusį kraujo tekėjimą bambos kraujagyslėse, taip pat kraujo tėkmės pasikeitimą pilvo stuburo venose, kuri atsiranda sergant ciroze.

Inkstų arterijų auskultacija yra svarbi nustatant inkstų stenozę ar nenormalias inkstų kraujagysles. Anatominė vieta inkstų arterijos 1-2 juosmens slankstelių lygyje leidžia auskultuoti iš priekio ir nugaros. Gulėdamas ant nugaros pacientas įkvepia ir iškvepia bei sulaiko kvėpavimą. Šioje padėtyje gydytojas „panardina“ stetoskopo galvutę į priekį pilvo siena. Inkstų arterijų klausymosi vieta priekyje yra taškas, esantis 2-3 cm virš bambos ir tokiu pat atstumu į išorę nuo bambos.

Klausytis inkstų arterijos iš nugaros pacientas turi užimti sėdimą padėtį. Stetoskopas dedamas virš laisvojo 12-ojo šonkaulio krašto. Minėtos širdies garsų ir ūžesių charakteristikos toli gražu nėra baigtos. Juos galima klasifikuoti pagal daugelį kitų parametrų. Ir visą šią įvairovę galima gauti dėka iš pažiūros paprasto, bet labai svarbaus ir ne mažiau informatyvaus diagnostikos metodo – auskultacijos.

Netinkamas ysMIA23ATLM?ecver=1 „YouTube“ ID.

Auskultacija (klausymas) yra vienas pagrindinių metodų klinikinis tyrimas pacientas, kuris susideda iš klausymosi garso reiškinių, kurie spontaniškai atsiranda kūne.

Praktikoje atliekama tiek tiesioginė, tiek tiesioginė auskultacija (klausoma tiesiai prie paciento kūno pritvirtinta ausimi), ir netiesioginė auskultacija naudojant stetoskopą arba fonendoskopą. Tiesioginės auskultacijos metu girdimumas yra daug geresnis nei naudojant stetoskopą, nes auskultuojami garsai nėra iškraipomi; pavyzdžiui, silpnas bronchų kvėpavimas, žr. esant aortos nepakankamumui, kartais pagaunamas tik tokiu būdu.

Netiesioginei auskultacijai naudojami kietieji stetoskopai iš medžio arba lankstieji binauraliniai stetoskopai, susidedantys iš piltuvo ir dviejų guminių vamzdelių, stetofonendoskopas ir fonendoskopas (1-3 pav.). Stetoskopas yra uždara akustinė sistema; jis yra pagrindinis garso laidininkas, ypač lanksčiame stetoskope; esant ryšiui su išoriniu oru arba vamzdelio spindžiui uždarius, auskultacija tampa beveik neįmanoma. Kai į ausį įdedamas kietas stetoskopas, tam tikrą reikšmę turi garso laidumas per kaulus. Auskultuojant stetoskopu dėl rezonanso triukšmai daugiau ar mažiau iškraipomi, tačiau užtikrinamas geresnis skirtingos kilmės triukšmų atskyrimas mažame plote (pvz., auskultuojant širdį); Triukšmas suvokiamas aiškiau.

Auskultacija turi išskirtinę reikšmę tiriant plaučius, širdį ir kraujagysles, matuojant kraujo spaudimas pagal Korotkovą, žarnyno garsų nustatymas.

Ryžiai. 1. Plastikinis stetoskopas. Ryžiai. 2. Binaurinis stetoskopas. Ryžiai. 3. Stetoskopas.

Auskultacija (lot. auscultatio – klausymasis) – vienas pagrindinių klinikinio tyrimo metodų, susidedantis iš spontaniškai organizme kylančių garso reiškinių įsiklausymo.

Auskultaciją studijavo ir į medicinos praktiką įdiegė K. Laennecas. Auskultacijos metu aptinkamų akustinių reiškinių pobūdis priklauso nuo fizines savybes(tankis, įtampa, masė) svyruojančių kūnų, anatominė sandara ir organų funkcijos intensyvumas. Audinių struktūrų virpesiai atsiranda kvėpavimo, širdies susitraukimo, skrandžio ir žarnyno judesių metu; Kai kurios vibracijos pasiekia kūno (odos) paviršių. Kiekvienas kūno paviršiaus taškas yra šaltinis garso banga, plinta į visas puses; Tolstant nuo garso šaltinio bangos energija pasiskirsto vis didesniuose oro tūriuose, todėl virpesių amplitudė greitai mažėja, o garsas tampa toks tylus, kad jo nesuvokia ausis, kuri nesiliečia. kūnas. Pagrindinė stetoskopo, kaip ir tiesioginio ausies pritaikymo prie kūno, reikšmė yra ta, kad jis neleidžia garsui susilpninti išsklaidant energiją.

Visi kūne sklindantys garsai yra triukšmai, tai yra skirtingų dažnių garsų mišinys. Ausis jautriausia garsams, kurių dažnis yra apie 2000 Hz. Kai dažnis mažėja, jautrumas smarkiai mažėja, todėl esant tokiam pačiam intensyvumui aukšto dažnio garsai atrodo garsesni nei žemo dažnio garsai. Ausis gali lengviau aptikti dažnio ar aukščio pokyčius nei garso intensyvumą. Silpnas garsas po stipraus sunku suvokti; be to, garsų mišinyje skirtingus dažnius stiprūs vieno dažnio virpesiai užmaskuoja silpnesnius kitų dažnių virpesius.

Plaučių ir širdies auskultacijos metu girdimi garsai neviršija 1000 Hz dažnio. Ausis paima tik apie 10% širdies sukeliamų virpesių ( normali širdis yra virpesių, kurių dažnis yra nuo 5 iki 800 per 1 sek., šaltinis, nes kai kurie svyravimai yra per žemo dažnio (žemiau 20), t. y. žemiau suvokimo slenksčio (infragarsų), o kai kurie yra mažo intensyvumo. Nepaisant to, auskultacijos svarba yra labai didelė. Fonokardiografiniai tyrimai patvirtino beveik visų širdies garso reiškinių (tonų, triukšmų) paaiškinimus, nustatytus klinikinės auskultacijos būdu (žr. Fonografija).

Praktikoje naudojama tiek tiesioginė, tiek tiesioginė auskultacija, taip pat netiesioginė auskultacija naudojant stetoskopą, fonendoskopą ir kt. Tiesioginės auskultacijos metu girdimumas yra daug geresnis nei naudojant stetoskopą, nes klausomas triukšmas yra tiesiogiai suvokiamas ausies kaklelio ir yra neiškreiptas. Pavyzdžiui, tik šiuo metodu kartais nustatomas silpnas bronchų kvėpavimas ir diastolinis ūžesys, esant aortos nepakankamumui. V.P. Obrazcovas pasiūlė originalų tiesioginės auskultacijos metodą, kaip atpažinti papildomą toną šuolio ritmo metu. Būtina sąlygaŠis auskultacijos būdas apima tvirtą ausies prispaudimą prie širdies srities, kurioje susidaro uždara oro ertmė ir pirmasis širdies garsas bei šuolio ritmas įgauna skambėjimo pobūdį dėl širdies stūmimo prie širdies. krūtinė, nes šuolio ritmas yra tono stūmimas.

Netiesioginei auskultacijai naudojami kietieji stetoskopai iš medžio, plastiko arba lankstūs binauriniai stetoskopai, susidedantys iš piltuvo ir dviejų guminių vamzdelių, stetofonendoskopai ir fonendoskopai.

Stetoskopas yra uždara akustinė sistema, o jame esantis oras yra pagrindinis garso laidininkas, ypač lanksčiame stetoskope; esant ryšiui su išoriniu oru arba vamzdelio spindžiui uždarius, auskultacija tampa beveik neįmanoma. Kai kietasis stetoskopas nukreiptas į ausies kaklelis Tam tikrą reikšmę turi garso laidumas per kaukolės kaulus. Auskultuojant stetoskopu dėl rezonanso triukšmai daugiau ar mažiau iškreipiami, tačiau užtikrinama geresnė skirtingos kilmės triukšmų lokalizacija ir atribojimas mažame plote (pvz., auskultuojant širdį); Triukšmas suvokiamas aiškiau. Būtina sėkmingos auskultacijos sąlyga – tyla kambaryje ar biure.

Auskultacija yra nepakeičiamas klinikinių tyrimų metodas. Jis turi išskirtinę reikšmę tiriant plaučius, širdį ir kraujagysles, matuojant Korotkoffo kraujospūdį, nustatant žarnyno garsus, tiriant sąnarius ir kt.

Auskultacija medicinoje – tai fizinės diagnostikos metodas, kurio metu išvados apie paciento sveikatą daromos remiantis garsų, kurie tampa girdimi organų funkcionavimo metu, klausymu. Auskultacijos paminėjimai randami Hipokrato darbuose. Auskultacija naudojant pagalbinės priemonės pirmą kartą atliko gydytojas Rene Laennec 1816 m.

Auskultacijos prietaisai

Pagal akustines charakteristikas auskultaciniai ženklai skirstomi į:

• žemo dažnio (20-180 Hz) – duslūs širdies garsai;
• vidutinio dažnio (180-710 Hz) – juos gamina dauguma organų;
• aukšto dažnio (710-1400 Hz) – bronchų kvėpavimas, aortos nepakankamumo diastolinis triukšmas, krepitas ir švokštimas plaučiuose.

Prietaisai auskultacijai atlikti pagal veikimo principą skirstomi į akustinius ir elektroninius. Elektroniniai prietaisai nėra plačiai naudojami. Akustiniai klausymosi instrumentai yra stetoskopas ir fonendoskopas.

Paprasčiausias auskultacijos prietaisas yra monofoninis stetoskopas. Šis prietaisas yra iš vientisos medžiagos pagamintas vamzdis, kurio galuose yra piltuvo formos lizdai. Atliekant auskultaciją, vienas iš piltuvėlių pridedamas prie gydytojo ausies, antrasis piltuvas – ant paciento kūno. Tokio aparato trūkumas – menkas jautrumas aukšto dažnio garsams ir eksploatacijos nepatogumas (susidaro tame, kad klausydamasis gulimoje padėtyje gydytojas turi pasilenkti prie paciento).

Binauraliniai įrenginiai laikomi patogesniais ir sudėtingesniais. Jei tokio prietaiso galvutė yra tuščiaviduris piltuvas be membranos, prietaisas vadinamas binauraliniu stetoskopu, su membrana – fonendoskopu.

Stetofonendoskopas – tai auskultacijos įrenginys su fonendoskopinėmis ir stetoskopinėmis galvutėmis, sujungtomis per jungiklį. Šie prietaisai skiriasi galvutės dydžiu, priklausomai nuo jų paskirties: pavyzdžiui, akušerinis stetoskopas turi didelio skersmens piltuvą, o vaikų stetoskopas, atvirkščiai, turi mažo skersmens piltuvą.

Auskultacija gali būti tiesioginė, kai ausis uždedama tiesiai prie klausomo organo, arba netiesioginė, kai klausoma naudojant stetoskopą ar fonendoskopą.

Tiesioginė auskultacija leidžia klausytis žemo dažnio garsų. Tiesiogiai auskultuojant aiškiai girdimi širdies garsai ir bronchų kvėpavimas. Tiesioginės auskultacijos metu garsai neiškraipomi, tačiau dėl higienos ir etikos priežasčių ši procedūra naudojama retai.

Netiesioginė auskultacija atliekama naudojant pagalbinius prietaisus. Šiuolaikiniai pasiklausymo įrenginiai leidžia aiškiai atskirti tiek žemo, tiek aukšto dažnio garsus. Garsai, girdimi naudojant netiesioginę auskultaciją, yra iškraipomi, tačiau suvokiami aiškiau ir geriau skiriasi.

Plaučių auskultacija atliekama simetriškuose krūtinės ląstos pusių taškuose. Pirmiausia auskultuojama supraclavicular sritis, po to - vidurinė, po to auskultuojamos pažastinės linijos. Ta pačia seka plaučiai girdimi iš nugaros.

Patogu klausytis plaučių, jei ligonis sėdi ant kėdės, rankas pasidėjęs ant kelių. Norint klausytis pažastinių sričių, paciento prašoma pakelti rankas į viršų ir padėti delnais už galvos. Klausantis tarpkapulinės erdvės, paciento prašoma sukryžiuoti rankas ant krūtinės. Auskultuojant plaučius, paciento prašoma giliai kvėpuoti ir daryti pertraukas. Kai kuriais atvejais tai gali sukelti galvos svaigimą ar alpimą.

Jei klausydamas plaučius gydytojas atskleidžia patologiniai garsai, pvz., švokštimas, švokštimas, tuomet gydytojas turėtų išsiaiškinti jų paplitimą ir įvertinti jų pobūdį gilaus kvėpavimo ir kosulio metu.

Širdies auskultacija atliekama tam tikrais taškais:

• širdies viršūnėje ir Botkin-Erb taške geriausiai girdimi mitralinio vožtuvo skleidžiami garsai;
• antroje tarpšonkaulinėje erdvėje į kairę nuo krūtinkaulio geriausia klausytis plaučių vožtuvo;
• antroje tarpšonkaulinėje erdvėje į dešinę nuo krūtinkaulio aiškiai girdimas aortos vožtuvas;
• Triburis vožtuvas turi būti auskultuojamas ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje dešiniajame krūtinkaulio krašte.

Paciento širdies auskultacija atliekama įvairiose padėtyse (gulint ant nugaros, ant kairės arba ant pilvo, vertikalioje padėtyje), įkvėpimo ir iškvėpimo fazėse, kol. fizinė veikla arba po to, kuris duoda Papildoma informacija apie širdies būklę. Auskultuojant širdį įvertinamas jos ritmas ir tempas. Klausantis, ekstrasistolija ir prieširdžių virpėjimasširdyse.

Sveikiems žmonėms auskultacijos metu girdimas pirmasis ir antrasis garsai. Tik nedaugelis sveikų žmonių turi trečią širdies garsą. Ir IV tonas įrašomas tik naudojant fonokardiografiją. Pirmasis garsas yra sistolinis, antrasis garsas yra diastolinis, trečiasis atsiranda vibruojant širdies skilvelio sienelėms. Trečiasis tonas turi labai žemą dažnį, viršijantį girdėjimo ribas. Ketvirtasis tonas yra visiškai negirdimas žmogaus organai klausos

Širdies auskultacija nėra diagnostinis metodas, kuriuo galima visiškai pasitikėti. Pavyzdžiui, auskultacija miokardito metu gali nerodyti nieko įtartino, nes sergant šia širdies liga tonai gali nepasikeisti, jei atsiranda miokarditas. lengva forma. Esant rimtam miokardo pažeidimui, pirmojo širdies garso garsumas sumažėja, o trečiasis širdies garsas tampa patologinis. Jei perikarditas yra susijęs su miokarditu, auskultuojant girdimas perikardo trintis. Užsitęsus uždegiminiam širdies procesui, jos tonai prislopsta, širdies viršūnėje atsiranda ūžesys, kurį sukelia nepaprasti skilvelių susitraukimai.

Kraujagyslių auskultacija atliekama, jei įtariamas aortos nepakankamumas arba arterijų (miego, peties, šlaunikaulio, poraktinės) stenozė. Virš aortos girdimas sistolinis ūžesys rodo arba uždegiminį procesą aortos sienelėje, arba sklerozinius jos pokyčius – toks ūžesys gali sustiprėti pakėlus abi rankas aukštyn.

Prieš klausantis arterijų, jos nustatomos palpuojant. Auskultuojant arterijas, stetoskopas turi būti švelniai dedamas ant odos, jos nespaudžiant, kad nesukeltų vazokonstrikcijos. Miego arterija gerai girdima vidinio krašto lygyje skydliaukės kremzlės, poraktinis – po ligonio raktikauliu. Šlaunies arterija Auskultuoti geriausia, jei pacientas guli ant nugaros; šios arterijos klausymosi vieta yra kirkšnyje. Brachialinė arterija gali būti lengvai girdima ties ištiestos rankos alkūne. Sveikiems žmonėms miego ir poraktinės arterijose dažniausiai aptinkami du tonai, likusiose tonai neturėtų būti girdimi.

Gastroenterologinėje praktikoje tyrimams naudojama pilvo auskultacija motorinė funkcijažarnynas. Akušerijoje vaisiaus širdies plakimui įvertinti naudojamas pilvo klausymas. Taip pat atliekama pilvo auskultacija, siekiant nustatyti kepenų ribas ir kt.

Paprastai auskultuojant pilvą girdimas ūžesys, žarnyno peristaltika ir skysčių perpylimas. Auskultuojant pilvą galima įtarti mechaninė kliūtisžarnynas (šiuo atveju garsai žarnyne virš žarnyno susiaurėjimo vietos tampa skambesni) arba rimta vidaus organų patologija (tokiu atveju žarnyno garsai nesigirdi). Galima tik auskultuoti plonoji žarna, nes storoji žarna susitraukia tik 2-3 kartus per dieną. Jei auskultuojant pilvą girdimi širdies garsai ir kvėpavimo garsai, tai rodo, kad žarnyno kilpos yra pertemptos (tai galima pastebėti esant parezei ar plonosios žarnos nepraeinamumui).

Patalpoje, kurioje atliekama auskultacija, turi būti tylu ir šilta: kad gydytojo netrukdytų pašaliniai garsai, o pacientą būtų galima nurengti iki juosmens ir nesušalti. Prieš tepant fonendoskopą ant paciento odos, prietaisas turi būti pašildytas, nes šalto prietaiso prisilietimas gali sukelti apsauginę reakciją ne tik vaikams, bet ir suaugusiems.

Paciento padėtis, kurioje atliekama auskultacija, priklauso nuo tyrimo tikslų. Klausantis paciento, fonendoskopas turi būti stipriai prispaustas prie jo odos visu perimetru, vengti stipraus spaudimo.

Širdies darbą lydi įtampa ir periodiniai atskirų jos dalių bei kraujo, esančio širdies ertmėse, judesiai. Dėl to atsiranda vibracijos, kurios per aplinkinius audinius patenka į paviršių. krūtinės siena, kur juos galima išgirsti kaip atskirus garsus. Širdies auskultacija leidžia įvertinti širdies veiklos metu kylančių garsų savybes, nustatyti jų pobūdį ir atsiradimo priežastis.

Pirma, širdis klausoma tam tikra seka standartiniuose auskultacijos taškuose. Jei nustatomi auskultaciniai pakitimai ar kiti širdies patologiją rodantys simptomai, papildomai išklausoma visa absoliutaus širdies duslumo sritis, virš krūtinkaulio, kairiojoje pažasties duobėje, tarpmenčių tarpe ir ant kaklo arterijų (miego ir arterijų). poraktinis).

Širdies auskultacija pirmiausia atliekama pacientui stovint (arba sėdint), o vėliau gulint. Kad auskultuoti širdį netrukdytų kvėpavimo garsai, paciento prašoma periodiškai 3-5 sekundes sulaikyti kvėpavimą iškvėpimo metu (po išankstinio gilaus įkvėpimo). Esant poreikiui, naudojami kai kurie specialūs auskultacijos būdai: pacientui gulint ant dešiniojo arba kairiojo šono, giliai kvėpuojant, įskaitant pasitempimą (Valsalvos manevras), po 10-15 pritūpimų.

Jei priekiniame krūtinės ląstos paviršiuje yra daug plaukų, prieš auskultaciją juos reikia sudrėkinti, patepti riebalais arba kraštutiniu atveju nuskusti plaukus tose vietose, kur girdisi širdis.

Dažniausiai naudojami šie standartiniai auskultacijos taškai, kurių numeracija atitinka jų klausymosi seką (32 pav.):

• pirmasis taškas yra širdies viršūnė, t.y. viršūninio impulso plotas arba, jei jis nenustatytas, tada kairioji širdies riba V tarpšonkaulinio tarpo lygyje (mitralinio vožtuvo ir kairiosios atrioventrikulinės angos klausymosi taškas); atliekant auskultaciją virš moters viršūnės, jei reikia, pirmiausia prašoma pakelti kairiąją pieno liauką;
• antrasis taškas – II tarpšonkaulinis tarpas tiesiai prie dešiniojo krūtinkaulio krašto (aortos vožtuvo ir aortos angos klausymosi taškas);
• trečias taškas - II tarpšonkaulinis tarpas tiesiai prie kairiojo krūtinkaulio krašto (plaučių vožtuvo ir jo burnos klausymosi taškas);

  antrasis ir trečiasis taškai dažniausiai derinami su sąvoka „širdies pagrindas“;

• ketvirtasis taškas yra xiphoid proceso pagrindas (trišakio vožtuvo ir dešiniosios atrioventrikulinės angos klausymosi taškas).

Reikia turėti omenyje, kad nurodyti auskultacijos taškai nesutampa su atitinkamų širdies vožtuvų projekcija, o buvo parinkti atsižvelgiant į garso reiškinių sklidimą išilgai kraujotakos širdyje. Taip yra dėl to, kad taškai, atitinkantys tikrąją vožtuvų projekciją priekinėje krūtinės ląstos sienelėje, yra labai arti vienas kito, todėl juos sunku naudoti auskultacinei diagnostikai. Tačiau kai kurie iš šių taškų vis dar kartais naudojami patologiniams auskultatiniams reiškiniams nustatyti

• penktasis taškas - IV šonkaulio pritvirtinimo prie kairiojo krūtinkaulio krašto vieta (papildomas mitralinio vožtuvo klausymo taškas, atitinkantis jo anatominę projekciją);
• šeštas taškas yra Botkin-Erb taškas – trečiasis tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte (papildomas taškas klausantis aortos vožtuvo, atitinkantis jo anatominę projekciją).

Paprastai virš širdies visuose auskultacijos taškuose girdima melodija, susidedanti iš dviejų trumpų staigių garsų, vadinamųjų pagrindinių tonų, greitai sekančių vienas kitą, po kurio seka ilgesnė pauzė (diastolė), vėl du tonai, vėl pauzė. ir kt.

Pagal akustines savybes I tonas yra ilgesnis nei II tonas ir žemesnis tonas. Pirmojo garso atsiradimas laike sutampa su viršūniniu impulsu ir miego arterijų pulsavimu. Intervalas tarp pirmojo ir antrojo garso atitinka sistolę ir paprastai yra perpus trumpesnis nei diastolės.

Visuotinai pripažįstama, kad širdies garsai susidaro dėl vienu metu vykstančių kardioheminės sistemos svyravimų, įskaitant miokardą, vožtuvus, kraują širdies ertmėse, taip pat pradinius aortos ir plaučių kamieno segmentus. Pirmojo tono kilme du komponentai vaidina pagrindinį vaidmenį:

1. vožtuvas - mitralinio ir trišakio vožtuvų kaušelių virpesiai, atsirandantys dėl jų įtempimo užsidarius pačioje skilvelio sistolės pradžioje (įtempimo fazė);
2. raumeninis - skilvelio miokardo įtempimas kraujo išstūmimo iš jų laikotarpio pradžioje.

Antrojo tono atsiradimas daugiausia paaiškinamas aortos ir plaučių arterijos pusmėnulio vožtuvų lapelių vibracijomis, kurias sukelia šių vožtuvų įtempimas, kai jie užsidaro skilvelio sistolės pabaigoje. Be to, tiek pirmojo, tiek antrojo garso kilme tam tikrą reikšmę turi vadinamasis kraujagyslinis komponentas – pradinės aortos dalies ir plaučių arterijos sienelių virpesiai.

Dėl įvairios kilmės garso reiškinių, kuriais grindžiamas širdies garsų susidarymas, atsiradimo sinchroniškumo, jie paprastai suvokiami kaip vientisi garsai, o intervalais tarp garsų negirdėti papildomų auskultatyvinių reiškinių. Esant patologinėms būsenoms, kartais atsiranda pagrindinių tonų skilimo. Be to, tiek sistolės, tiek diastolės metu galima aptikti garsus, panašius į pagrindinius tonus ( papildomi tonai) ir ilgesni, kompleksiškai skambantys auskultaciniai reiškiniai (širdies ūžesiai).

Klausantis širdies, pirmiausia kiekviename auskultiniame taške reikia nustatyti širdies garsus (pagrindinius ir papildomus) ir širdies melodiją ( širdies plakimas), susidedantis iš ritmingai pasikartojančių širdies ciklų. Tada, jei klausantis garsų aptinkami širdies ūžesiai, jų lokalizacijos taškuose kartojama auskultacija ir šie garso reiškiniai detaliai apibūdinami.

Širdies garsai

Klausantis širdies garsų, nustatomas ritmo teisingumas, pagrindinių tonų skaičius, jų tembras ir garso vientisumas, pirmo ir antro tonų garsumo santykis. Nustačius papildomus tonus, pažymimi jų auskultatyviniai ypatumai: ryšys su fazėmis širdies ciklas, garsumas ir tembras. Norėdami nustatyti širdies melodiją, turėtumėte mintyse ją atkurti naudodami skiemeninį fonaciją.

Auskultuojant virš širdies viršūnės, širdies garsų ritmas (ritmo teisingumas) pirmiausia nustatomas pagal diastolinių pauzių vienodumą. Taigi pastebimas atskirų diastolinių pauzių pailgėjimas būdingas ekstrasistolijai, ypač skilvelių, ir kai kurių tipų širdies blokadai. Atsitiktinis skirtingos trukmės diastolinių pauzių kaitaliojimasis būdingas prieširdžių virpėjimui.

Nustatę ritmo teisingumą, atkreipkite dėmesį į I ir II tonų garsumo santykį virš viršaus, taip pat į I tono garso pobūdį (vientisumą, tembrą). Paprastai virš širdies viršūnės pirmasis garsas yra stipresnis nei antrasis. Tai paaiškinama tuo, kad susidarant pirmajam tonui svarbiausią reikšmę turi mitralinio vožtuvo ir kairiojo skilvelio miokardo sukeliami garso reiškiniai, o geriausia vieta jų klausytis yra viršūnės srityje. širdies.

Tuo pačiu metu antrasis garsas šiame klausos taške yra laidus nuo širdies pagrindo, todėl girdimas virš viršūnės kaip santykinai tylesnis garsas. Taigi, normali širdies melodija virš viršūnės gali būti pateikta skiemeninės fonacijos tom-ta tom-ta tom-ta forma... Tokia melodija ypač aiškiai girdima esant tachikardijai ir dažnio padidėjimui. skilvelio miokardo susitraukimo, pavyzdžiui, fizinio ir emocinis stresas, karščiavimas, tirotoksikozė, anemija ir kt. Kai kūnas yra vertikalioje padėtyje ir iškvepiant, pirmasis tonas yra garsesnis nei gulint ir giliai įkvėpus.

Esant kairiojo atrioventrikulinės angos stenozei, sumažėja kairiojo skilvelio diastolinis užpildymas ir padidėja mitralinio vožtuvo lapelių judėjimo amplitudė. Dėl to pacientams, turintiems šią širdies ydą, pirmojo tono garsumas virš viršūnės smarkiai padidėja ir pakeičia jo tembrą, įgydamas plazdančio tono pobūdį. Pacientams, kuriems yra visiška atrioventrikulinė blokada, auskultuojant virš širdies viršūnės, kartais pastebimas staigus reikšmingas pirmojo garso padidėjimas (Strazhesko „patrankos tonas“) ryškios bradikardijos fone. Šis reiškinys paaiškinamas atsitiktiniu prieširdžių ir skilvelių susitraukimų sutapimu.

Vienodas abiejų tonų garso stiprumo (duslumo) sumažėjimas virš širdies viršūnės, išlaikant pirmojo tono dominavimą, dažniausiai siejamas su neširdinėmis priežastimis: oro ar skysčių kaupimu kairėje. pleuros ertmė, emfizema, išsiliejimas į perikardo ertmę, nutukimas ir kt.

Tuo atveju, jei pirmasis tonas virš širdies viršūnės yra lygus antrajam ar net tylesniam garsui, jie kalba apie pirmojo tono susilpnėjimą. Atitinkamai keičiasi ir širdies melodija: ta-tam ta-tam ta-tam... Pagrindinės priežastys, dėl kurių susilpnėja pirmas tonas virš viršūnės:

1. mitralinio vožtuvo nepakankamumas (vožtuvų lapelių deformacija, jų judėjimo amplitudės sumažėjimas, uždarytų vožtuvų periodo nebuvimas);
2. širdies raumens pažeidimas, susilpnėjęs kairiojo skilvelio kontraktilumas;
3. padidėjęs kairiojo skilvelio diastolinis užpildymas;
4. lėtina kairiojo skilvelio susitraukimą su ryškia jo hipertrofija.

Keičiantis širdies susitraukimų dažniui (greitesniam ar lėtesniam), daugiausia keičiasi diastolinės pauzės trukmė (atitinkamai trumpėja arba pailgėja), o sistolinės pauzės trukmė iš esmės nesikeičia. Esant ryškiai tachikardijai ir vienodai sistolinių ir diastolinių pauzių trukmei, atsiranda širdies melodija, panaši į švytuoklės ritmą - švytuoklės ritmas (su vienodu pirmojo ir antrojo garsų garsu) arba primenantis vaisiaus intrauterinį širdies ritmą - embriokardija (pirmas tonas yra garsesnis nei antrasis). Tokie patologiniai širdies ritmai gali būti nustatomi ištikus paroksizminės tachikardijos priepuoliui, miokardo infarktui, ūminiam kraujagyslių nepakankamumas, aukšta temperatūra ir kt.

Pirmojo garso skilimas virš širdies viršūnės (tra-ta) atsiranda, kai kairiojo ir dešiniojo skilvelių sistolė prasideda ne vienu metu, dažniausiai dėl blokados. dešinę koją Jo pluoštas arba sunki kairiojo skilvelio hipertrofija. Kartais sveikiems žmonėms gali būti pastebėtas nenuoseklus pirmojo tono skilimas, susijęs su kvėpavimo fazėmis ar kūno padėties pokyčiais.

Kai kuriems patologinės būklės Virš širdies viršūnės kartu su pagrindiniais tonais galima aptikti papildomus arba ekstratonus. Tokie ekstratonai dažniausiai atsiranda diastolinės pauzės metu, o rečiau – sistolės metu (po 1-o garso). Diastoliniai ekstratonai apima III ir IV garsus, taip pat mitralinio vožtuvo atidarymo toną ir perikardo toną.

Su miokardo pažeidimu atsiranda papildomų III ir IV garsų. Jų susidarymą lemia sumažėjęs skilvelių sienelių pasipriešinimas, dėl kurio atsiranda nenormali vibracija greito skilvelių prisipildymo krauju metu diastolės pradžioje (III garsas) ir prieširdžių sistolės metu (IV garsas).

Taigi III tonas seka po II, o IV tonas aptinkamas diastolės pabaigoje prieš pat I. Šie ekstratonai dažniausiai būna tylūs, trumpi, žemo tono, kartais nenuoseklūs ir gali būti aptikti tik penktame klausos taške. . Juos geriau atpažinti auskultuojant kietu stetoskopu arba tiesiai su ausimi, pacientui gulint ant kairiojo šono, taip pat iškvepiant. Klausantis III ir IV garsų, stetoskopas neturi daryti spaudimo viršūnės ritmo srityje. Nors IV tonas visada yra patologinis.

III gali būti girdimas nenuosekliai sveikiems žmonėms, daugiausia vaikams ir jauniems vyrams. Tokio „fiziologinio III tono“ atsiradimas paaiškinamas aktyviu kairiojo skilvelio išsiplėtimu, kai diastolės pradžioje jis greitai prisipildo krauju.

Pacientams, kurių širdies raumuo pažeistas, trečias ir ketvirtas garsai dažnai derinami su pirmojo tono susilpnėjimu virš viršūnės ir tachikardija, kuri sukuria unikalią trijų dalių melodiją, primenančią šuoliuojančio arklio traškėjimą (šuolio ritmas). ). Tokį ritmą ausis suvokia kaip tris atskirus tonus, sekančius vienas kitą beveik vienodais intervalais, o tonų triada kartojasi reguliariai be įprastos ilgesnės pauzės.

Esant trečiajam tonui, atsiranda vadinamasis proto-diastolinis galop ritmas, kurį galima atkurti greitai kartojant tris skiemenis, akcentuojant vidurinį: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta- ta...

Tuo atveju, kai stebimas IV tonas, atsiranda presistolinis galopo ritmas: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta...

Vienalaikių III ir IV garsų buvimas dažniausiai derinamas su ryškia tachikardija, todėl abu papildomi tonai diastolės viduryje susilieja į vieną garsą ir taip pat girdimas trijų dalių ritmas (sumavimo galop ritmas).

Mitralinio vožtuvo atidarymo tonas („mitralinis paspaudimas“) yra būdingas bruožas kairiojo atrioventrikulinės angos stenozė. Šis ekstratonas atsiranda netrukus po 2-ojo tono, geriau girdimas kairėje pusėje, taip pat iškvepiant ir suvokiamas kaip trumpas, staigus garsas, artėjantis prie 2-ojo tono ir tembru primenantis spragtelėjimą. Paprastai „mitralinis spragtelėjimas“ derinamas su plojimo I tonu, kuris sukuria būdingą trijų dalių melodiją, kuri buvo lyginama su putpelių šauksmu („putpelės ritmas“). Šį ritmą galima atkurti naudojant skiemeninį fonaciją ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra..., ypač pabrėžiant pirmąjį skiemenį, arba kartojant frazę „laikas miegoti“ Pirmojo žodžio pabrėžimas. „Mitralinio spragtelėjimo“ atsiradimas paaiškinamas mitralinio vožtuvo lapelių, susiliejusių išilgai komisūrų, įtempimu, kai jie išsikiša į kairiojo skilvelio ertmę atidarant vožtuvą diastolės pradžioje.

Kitas protodiastolinio ekstratono tipas virš širdies viršūnės gali būti girdimas pacientams, sergantiems konstrikciniu perikarditu. Šis vadinamasis perikardo tonas, kaip ir „mitralinis spragtelėjimas“, yra gana garsus ir pasigirsta iškart po antrojo garso. Tuo pačiu metu perikardo tonas nėra derinamas su plojimo I garsu, todėl širdies melodija, primenanti „putpelių ritmą“, nekyla.

Pagrindinė sistolinio ekstratono virš širdies viršūnės priežastis yra mitralinio vožtuvo lapelių prolapsas (viskas) į kairiojo prieširdžio ertmę sistolės metu (mitralinio vožtuvo prolapsas). Šis ekstratonas kartais vadinamas sistoliniu spragtelėjimu arba spragtelėjimu, nes tai gana stiprus, aštrus ir trumpas garsas, kartais lyginamas su plakimo traškėjimu.

Atliekant auskultaciją virš širdies pagrindo, nuosekliai klausomasi antrasis ir trečiasis auskultacijos taškai. Tonų vertinimo technika yra tokia pati kaip ir auskultuojant virš viršūnės. Aortos ir plaučių arterijos vožtuvų klausymosi taškuose antrasis tonas paprastai yra garsesnis nei pirmasis, nes būtent šie vožtuvai dalyvauja formuojant antrąjį toną, o pirmasis tonas prie pagrindo yra laidus. . Taigi normalią širdies melodiją virš širdies pagrindo antrajame ir trečiame auskultacijos taškuose galima pavaizduoti taip: ta-tam ta-tam ta-tam...

Esant daugeliui patologinių būklių, antrasis tonas virš aortos ar plaučių arterijos gali susilpnėti, paryškėti ir suskilti. Sakoma, kad antrasis tonas susilpnėja antrajame ar trečiame taške, jei tam tikrame auskultacijos taške antrasis tonas yra lygus pirmajam arba tylesnis už jį. Antrojo tonuso susilpnėjimas virš aortos ir plaučių arterijos atsiranda esant jų burnos stenozei arba atitinkamo vožtuvo nepakankamumui. Taisyklės išimtis – aterosklerozinės kilmės aortos burnos stenozė: esant šiam defektui, antrasis tonas, atvirkščiai, dažniausiai būna garsus.

Įvertinus I ir II tonų garsų santykį kiekviename iš dviejų nurodytų taškų virš širdies pagrindo, lyginamas II tono garsumas juose. Norėdami tai padaryti, pakaitomis klausykitės antrajame ir trečiame taške, atkreipdami dėmesį tik į antrojo tono garsumą. Jei antrasis tonas viename iš šių auskultacijos taškų yra garsesnis nei kitame, mes kalbame apie antrojo tono akcentą šioje vietoje. Antrojo tono akcentas virš aortos atsiranda padidėjus kraujospūdžiui arba ateroskleroziniam aortos sienelės sustorėjimui. Antrojo tono paryškinimas virš plaučių arterijos paprastai gali būti stebimas sveikiems jauniems žmonėms, tačiau jo aptikimas vyresniame amžiuje, ypač kartu su antrojo tono skilimu (ta-tra) šiuo metu, paprastai rodo padidėjimą. esant spaudimui plaučių kraujotakoje, pavyzdžiui, su mitralinės širdies ydos ar lėtiniu obstrukciniu bronchitu.

Kai kuriais atvejais auskultacija virš širdies pagrindo gali atskleisti papildomus garsus. Pavyzdžiui, pacientams, kuriems yra įgimta aortos burnos stenozė, antrajame auskultacijos taške kartais girdimas sistolinis ekstratonas, primenantis spragtelėjimą.

Ketvirtajame klausos taške, paprastai, taip pat virš viršūnės, pirmasis tonas yra garsesnis nei P. Tai paaiškinama triburio vožtuvo dalyvavimu formuojant pirmąjį garsą ir antrojo tono laidumu. šį tašką. Galimi pirmojo tono garsumo pokyčiai ketvirtame taške paprastai yra panašūs į tuos, kurie yra virš viršūnės. Taigi, esant triburio vožtuvo nepakankamumui, nustatomas pirmojo tono susilpnėjimas virš xifoidinio proceso pagrindo, o pirmojo tono padidėjimas kartu su triburio vožtuvo atsidarymo garsu („triburio spragtelėjimas“) labai reta dešinės atrioventrikulinės angos stenozė.

Kaip jau minėta, auskultuojant širdį pauzėse tarp tonų kartais galima išgirsti nuo jų besiskiriančius garso reiškinius - širdies ūžesį, kurie yra labiau ištęsti ir sudėtingi garsai, turtingi obertonų. Pagal akustines savybes širdies garsai gali būti tylūs arba stiprūs, trumpi arba ilgi, mažėjantys arba stiprėjantys, o pagal tembrą – pučiantys, pjaunantys, gramzdantys, ūžesantys, švilpantys ir kt.

Širdies ūžesys, aptiktas intervale tarp pirmojo ir antrojo garso, vadinamas sistoliniu, o girdimas po antrojo garso – diastoliniu. Rečiau, ypač sergant sausu (fibrininiu) perikarditu, užsitęsęs širdies ūžesys ne visada yra aiškiai susijęs su bet kuria širdies ciklo faze.

Sistolinis ir diastolinis ūžesiai atsiranda dėl laminarinės kraujotakos sutrikimo atitinkamoje širdies ciklo fazėje. Turbulencijos atsiradimo kraujotakoje ir jos transformacijos iš laminarinio į turbulentinę priežastys gali būti labai įvairios. Grupė ūžesių, atsirandančių su įgimtomis ar įgytomis širdies ydomis, taip pat su miokardo pažeidimu, vadinama organiniais. Dėl kitų priežasčių sukeltas ūžesys, nesusijęs su tonų pokyčiais, širdies ertmių išsiplėtimu ir širdies nepakankamumo požymiais, vadinamas funkciniu arba nekaltu. Diastolinis ūžesys, kaip taisyklė, yra organinis, o sistolinis ūžesys gali būti organinis arba funkcinis.

Nustačius ūžesį auskultuojant širdį standartiniuose taškuose, būtina nustatyti:

• širdies ciklo fazė, kurioje girdimas ūžesys (sistolinis, diastolinis, sistolinis-diastolinis);
• ūžesio trukmė (trumpas ar ilgas) ir kokią širdies ciklo fazės dalį jis užima (protodiastolinis, mezodiastolinis, presistolinis ar pandiastolinis, ankstyvas sistolinis, vėlyvas sistolinis ar pansistolinis);
• triukšmo garsumas apskritai (tylus ar garsus) ir garsumo pokytis širdies ciklo fazėje (mažėjantis, didėjantis, mažėjantis-didėjantis, didėjantis-mažėjantis ar monotoniškas);
• triukšmo tembras (pūtimas, grandymas, pjovimas ir kt.);
• didžiausio triukšmo garsumo taškas (punctum maximum) ir jo laidumo kryptis (kairioji pažasties duobė, miego arterija ir poraktinės arterijos, tarpkapulinė erdvė);
• triukšmo kintamumas, t.y. garso stiprumo, tembro ir trukmės priklausomybė nuo kūno padėties, kvėpavimo fazių ir fizinio aktyvumo.

Šių taisyklių laikymasis leidžia daugeliu atvejų išspręsti klausimą, ar triukšmas yra funkcinis, ar organinis, taip pat nustatyti labiausiai tikėtiną organinio triukšmo priežastį.

Dažniausiai jie atsiranda su tokiomis širdies ydomis kaip kairiojo atrioventrikulinės angos stenozė ir aortos vožtuvo nepakankamumas, daug rečiau - su dešinės atrioventrikulinės angos stenoze, plaučių vožtuvo nepakankamumu ir kt.

Diastolinis ūžesys virš širdies viršūnės girdimas esant kairiojo atrioventrikulinės angos stenozei ir daugeliu atvejų derinamas su „putpelių ritmu“. IN pradiniai etapai mitralinė stenozė, ją galima aptikti tik diastolės pradžioje iškart po „mitralinio spragtelėjimo“ (mažėjantis protodiastolinis ūžesys) arba tik diastolės pabaigoje prieš pirmą plojimo garsą (didėjantį presistolinį ūžesį). Esant sunkiai mitralinei stenozei, ūžesys tampa pandiastolinis, įgauna savotišką žemą, ūžesį tembrą ir kartais aptinkamas palpuojant virš širdies viršūnės „katės murkimo“ reiškinio pavidalu. Diastolinis mitralinės stenozės ūžesys dažniausiai girdimas ribotoje vietoje ir toli neplinta. Paprastai tai geriau nustatoma pacientui gulint ant kairiojo šono ir sustiprėja po fizinio krūvio.

Tylus, švelnus diastolinis (presistolinis) ūžesys virš širdies viršūnės kartais taip pat girdimas pacientams, sergantiems sunkiu aortos vožtuvo nepakankamumu. Tai vadinamosios funkcinės mitralinės stenozės garsas (Flinto garsas). Taip atsitinka dėl to, kad diastolės metu atvirkštinis kraujo tekėjimas iš aortos į kairįjį skilvelį pakelia mitralinio vožtuvo priekinį lapelį, susiaurina atrioventrikulinę angą.

Diastolinis ūžesys, girdimas antrajame auskultacijos taške, rodo aortos vožtuvo nepakankamumą. Tačiau ankstyvoje defekto formavimosi stadijoje diastolinis aortos nepakankamumo ūžesys girdimas tik trečioje tarpšonkaulinėje erdvėje į kairę nuo krūtinkaulio, t.y. Botkin-Erb taške, atitinkančiame anatominę aortos vožtuvo projekciją. Dažniausiai „minkštas“, pučiantis, mažėjantis, tarsi „tekantis“, geriau aptinkamas stovint ar sėdint, liemenį palenkus į priekį, taip pat gulint ant dešiniojo šono. Tuo pačiu metu po fizinio krūvio triukšmas susilpnėja.

Esant sunkiam aortos vožtuvo nepakankamumui, diastolinis ūžesys paprastai tęsiasi iki miego ir poraktinės arterijų. Virš aortos antrasis garsas tokiems pacientams, kaip taisyklė, smarkiai susilpnėja arba net visai nėra. Virš viršūnės pirmasis garsas taip pat susilpnėja dėl kairiojo skilvelio diastolinio perpildymo.

Diastolinis ūžesys trečiajame auskultacijos taške aptinkamas retai. Viena iš priežasčių gali būti plaučių vožtuvo nepakankamumas. Be to, pacientams, sergantiems sunkia plaučių kraujotakos hipertenzija, kartais nustatomas minkštas, pučiantis diastolinis ūžesys antrajame tarpšonkauliniame tarpe kairiajame krūtinkaulio krašte. Tai yra santykinio plaučių vožtuvo nepakankamumo ūžesys (Grahamo-Still ūžesys). Jo atsiradimas paaiškinamas dešiniojo skilvelio infundibulinės dalies ir plaučių arterijos žiočių išsiplėtimu, ištempiant jos vožtuvo žiedą. Esant atviram arteriniam latakui, jungiančiam aortą su plaučių arterija, trečiajame klausos taške girdimas kombinuotas sistolinis-diastolinis ūžesys. Diastolinis (protodiastolinis) tokio triukšmo komponentas geriau girdimas gulint, toli neplinta ir pacientui įsitempus gilaus įkvėpimo aukštyje dingsta arba labai susilpnėja (Valsalvos manevras).

Diastolinis ūžesys ketvirtajame auskultiniame taške taip pat retai aptinkamas ir rodo, kad yra dešinės atrioventrikulinės angos stenozė. Jis girdimas ribotoje srityje virš xifoidinio proceso pagrindo ir į kairę nuo jo iki parasterninės linijos, sustiprėja pacientui atsidūrus dešinėje pusėje ir giliai kvėpuojant. Kartu su diastoliniu ūžesiais, esant šiam defektui, galima aptikti ir plazdenantį pirmąjį garsą bei „triburį spragtelėjimą“, t.y. "putpelių ritmas"

Jas gali sukelti atrioventrikulinio vožtuvo nepakankamumas (vožtuvų ar raumenų kilmės), aortos ir plaučių arterijos stenozė, širdies pertvaros defektas ir kai kurios kitos priežastys. Išskirtiniai organinio sistolinio ūžesio bruožai yra jo garsumas, trukmė ir grubus tembras. Kartais jis girdimas per visą širdies paviršių, tačiau didžiausias jo garso stiprumas ir trukmė visada nustatomi vožtuvo ar angos, iš kurios kilo šis triukšmas, auskultacijos taške. Be to, dažnai organiniai sistoliniai ūžesiai turi būdingas švitinimo zonas.

Dar vienas tokių garsų bruožas – jų santykinis stabilumas, nes jie gerai girdimi skirtingose ​​paciento padėtyse, abiejose kvėpavimo fazėse ir visada sustiprėja po fizinio krūvio.

Esant mitralinio vožtuvo nepakankamumui, girdimas organinis sistolinis ūžesys virš širdies viršūnės. Jis yra mažėjančio pobūdžio ir dažniausiai derinamas su pirmojo tono susilpnėjimu ar net visišku išnykimu. Dažnai tuo pačiu metu aptinkamas ir trečiasis tonas. Triukšmas sustiprėja pacientui gulint ant kairiojo šono, sulaikant kvėpavimą iškvepiant ar po fizinio krūvio. Jam būdinga švitinimo sritis yra kairioji pažasties duobė. Kartais geriau girdėti penktame auskultiniame taške. Sistolinį ūžesį dėl mitralinio vožtuvo nepakankamumo gali sukelti struktūrinius pokyčius pats vožtuvas (lapelių randų plyšimas, stygų atsiskyrimas) arba kairiojo skilvelio ertmės išsiplėtimas, plečiantis vožtuvo pluoštiniam žiedui (santykinis mitralinio vožtuvo nepakankamumas). Vožtuvų kilmės ūžesys paprastai yra garsesnis, šiurkštesnis ir ilgiau trunkantis nei raumenų ūžesys, didelis plotasšvitinimas. Tačiau kai kuriais atvejais vožtuvų ir raumenų triukšmai turi labai panašius akustinius požymius.

Organinis sistolinis ūžesys antrajame klausos taške nustatomas esant aortos burnos stenozei. Dažnai jis būna toks garsus ir šiurkštus, kad aiškiai girdimas visame širdies plote, o kartais net apčiuopiamas krūtinkaulio rankenoje arba į dešinę nuo jo sistolinio tremoro forma. Triukšmas, kaip taisyklė, plinta į miego ir poraktinės arterijas, dažnai taip pat aptinkamas tarpkapulinėje erdvėje I-III krūtinės slankstelių lygyje. Tuo pačiu metu kairiosios pažasties duobės kryptimi jo intensyvumas mažėja. Triukšmas sustiprėja stovint. Virš aortos antrasis tonusas gali būti susilpnėjęs, o sergant sunkia ateroskleroze, priešingai, jis sustiprėja.

Esant nedideliam aortos burnos stenozės laipsniui ar jos sienelių nelygumams dėl aterosklerozinių pažeidimų, sistolinį ūžesį virš aortos galima aptikti paprašius paciento pakelti rankas už galvos, o tai sudaro sąlygas prisiartinti. kraujagyslių pluoštas iki krūtinkaulio (Sirotinino-Kukoverovo simptomas).

Trečiame klausos taške retai girdimas organinis sistolinis ūžesys. Viena iš jo priežasčių gali būti plaučių arterijos stenozė. Pacientams, turintiems prieširdžių pertvaros defektą, aptinkamas ir sistolinis ūžesys virš plaučių arterijos, tačiau dažniausiai jis nėra labai garsus, trumpalaikis, švelnaus tembro ir toli neplinta, savo akustinėmis savybėmis primena funkcinį ūžesį. .

Kai latakas atidarytas, trečiajame klausos taške nustatomas sistolinis diastolinis ūžesys, kurio sistolinis komponentas dažniausiai būna šiurkštus ir garsus, plinta į visą priekinės širdies sritį, kaklo kraujagysles, kairiąją pažasties duobę ir tarpkapulinį tarpą. Jo ypatumas yra reikšmingas susilpnėjimas Valsalvos manevro metu.

Organinis sistolinis ūžesys ketvirtajame klausos taške būdingas trikuspidinio vožtuvo nepakankamumui, kuris, pvz. mitralinis regurgitacija, gali būti vožtuvas arba raumenų kilmės. ūžesys yra mažėjančio pobūdžio, nebūtinai derinamas su pirmojo tono susilpnėjimu ir papildomu trečiu bei ketvirtu garsu, sklindančiu abiejose krūtinkaulio pusėse ir aukštyn išilgai jo kairiojo krašto, ir, skirtingai nei kiti širdies ūžesiai, sustiprėja įkvėpus. (Rivero-Corvallo simptomas).

Vienas garsiausių ir šiurkštiausių sistolinių ūžesių virš širdies srities būdingas skilvelių pertvaros defektui (Tolochinov-Roger liga). Jo garso epicentras yra virš krūtinkaulio arba kairiajame jo krašte III-IV tarpšonkaulinių tarpų lygyje. Triukšmas geriau girdimas gulint ir plinta į kairę pažasties duobę, tarpslankstelinį tarpą, žasto arterijas, retkarčiais į kaklą. Pirmojo tono garsumas virš viršūnės dažniausiai išsaugomas.

Šiurkštus sistolinis ūžesys širdies srityje taip pat nustatomas esant aortos koarktacijai (įgimtam susiaurėjimui). Jis gali plisti į kaklą, tačiau jo garso epicentras yra tarpkapulinėje erdvėje į kairę nuo II-V krūtinės slankstelių.

Labiausiai būdinga vaikystėje ir paauglystėje. Jų išvaizda dažniausiai atsiranda dėl šių priežasčių:

• neišsamus įvairių širdies struktūrų vystymosi tempų atitikimas;
• papiliarinių raumenų disfunkcija;
• nenormalus stygų vystymasis;
• padidinti kraujotakos greitį;
• kraujo reologinių savybių pokyčiai.

Funkciniai sistoliniai ūžesiai dažniausiai girdimi virš plaučių arterijos, širdies viršūnės ir kairiajame krūtinkaulio krašte III-IV tarpšonkauliniuose tarpuose, rečiau - virš aortos. Jie turi nemažai ypatybių, kurių žinojimas leidžia atskirti šiuos ūžesius nuo organinės kilmės sistolinio ūžesio. Visų pirma, funkciniams sistoliniams ūžesiams būdingi šie požymiai:

• girdimi tik ribotoje vietoje ir niekur neplinta;
• garsas tylus, trumpas, pučiantis; išimtis yra triukšmas, susijęs su chordae ir papiliarinių raumenų disfunkcija, nes kartais jie turi savotišką muzikinį tembrą, kuris lyginamas su skambėjimo ar trūkinėjančios stygos garsu;
• labilūs, nes gali keisti savo tembrą, garsumą ir trukmę, atsirasti arba, atvirkščiai, išnykti veikiami psichoemocinių ir fizinis stresas, keičiant kūno padėtį, skirtingose ​​kvėpavimo fazėse ir kt.;
• nėra lydimi pirmojo ir antrojo tonų pokyčių, papildomų tonų atsiradimo, širdies ribų išsiplėtimo ir kraujotakos nepakankamumo požymių; esant mitralinio vožtuvo prolapsui, galima nustatyti sistolinį ekstratoną.

Aneminis sistolinis ūžesys, nustatytas sergantiesiems sunkia anemija, funkciniam ūžesiui gali būti priskirtas tik sąlyginai tiek pagal jo susidarymo mechanizmą, tiek pagal akustines savybes. Šio triukšmo kilme, kartu su kraujo klampumo sumažėjimu ir kraujo tėkmės pagreitėjimu, tam tikrą vaidmenį atlieka ir miokardo distrofija, dažnai stebima sergant anemija.

Aneminis ūžesys geriau girdimas kairiajame krūtinkaulio krašte arba visoje širdies srityje. Jis gali būti garsus, kartais gana grubus, su muzikiniu atspalviu, dažnai plinta į didelius kraujagysles ir sustiprėja pacientui judant iš horizontalios padėties į vertikalią, taip pat po fizinio krūvio.

Perikardo trinties trynimas yra ekstrakardinis ūžesys. Paprastai lygūs, sudrėkinti perikardo sluoksniai tyliai slysta širdies susitraukimų metu. Perikardo trintis dažniausiai pasireiškia sausu (fibrininiu) perikarditu ir yra vienintelis objektyvus požymis. Uždegę širdies membranos sluoksniai tampa šiurkštūs, nes jų paviršiuje yra fibrino nuosėdų.

Triukšmas taip pat gali atsirasti ūminiu miokardo infarkto periodu ir kai kuriomis kitomis patologinėmis sąlygomis, kurios sutrikdo perikardo sluoksnių lygumą, pavyzdžiui, sergant uremija, sunkia dehidratacija, tuberkulioze ar naviku, įskaitant metastazavusį, širdies membranos pažeidimą.

Perikardo trinties trynimas neturi tipiškos lokalizacijos, tačiau dažniausiai jis aptinkamas absoliutaus širdies nuobodulio srityje kairiajame krūtinkaulio krašte arba virš širdies pagrindo ant krūtinkaulio stuburo. Dažniausiai jis girdimas ribotoje vietoje ir niekur neplinta, gali būti tylus ar garsus, o jo tembras primena šiugždantį, braškantį, draskytą ar traškantį garsą, o kartais būna toks šiurkštus, kad net apčiuopiamas.

Perikardo trinties triukšmas gali būti aptiktas tiek sistolės, tiek diastolės metu, ne visada tiksliai sutampa su jais ir dažnai suvokiamas kaip nuolatinis triukšmas su stiprėjimu vienoje iš fazių. Jis suvokiamas kaip garsas, kylantis pačiame krūtinės ląstos paviršiuje, o spaudimas stetoskopu sukelia triukšmo garsumo padidėjimą. Tuo pačiu metu kiti širdies garsai suvokiami kaip sklindantys iš gilios krūtinės.

Perikardo trinties triukšmas geriau girdimas stovint arba sėdint pakreipus liemenį į priekį, giliai kvėpuojant jo intensyvumas susilpnėja. Be to, dėl savo kilmės jis yra labai nestabilus: per trumpą laiką gali pakeisti lokalizaciją, ryšį su širdies ciklo fazėmis, akustines charakteristikas. Kai perikardo ertmė prisipildo eksudato, triukšmas išnyksta, o išnykus efuzijai vėl atsiranda.

Kartais šalia kairiojo širdies kontūro girdimi kvėpavimo garsai, sinchroniški su jos veikla, kuriuos galima supainioti su širdies kilmės ūžesiais. Tokio ūžesio pavyzdys yra pleuro-perikardo ūžesys, atsirandantis esant vietiniam pleuros uždegimui, esančiam šalia širdies, ypač pleuros, dengiančios kairįjį kostofreninį sinusą. Skirtingai nuo daugelio širdies ūžesių, šis ekstrakardinis ūžesys sustiprėja giliai įkvėpus, o iškvepiant ir sulaikant kvėpavimą labai susilpnėja arba visai išnyksta.

Vienu metu nustačius sistolinį ir diastolinį ūžesį viename iš auskultacijos taškų, rodoma kombinuota širdies yda, t.y. apie auskultuojamo vožtuvo nepakankamumą tam tikrame taške ir atitinkamos angos stenozę. Organinio sistolinio ūžesio aptikimas vienur, o diastolinio – kitoje, rodo kombinuotą širdies ydą, t.y. sugadinti du skirtingus vožtuvus vienu metu.

Klausantis triukšmo skirtinguose auskultacijos taškuose toje pačioje širdies ciklo fazėje, būtina nustatyti, kuriam vožtuvui jis priklauso, lyginant triukšmo garsumą, tembrą ir trukmę kiekviename taške, taip pat jo kryptį. laidumas. Jei šios savybės skiriasi, pacientas turi kombinuotą širdies ydą. Jei ūžesiai yra panašūs akustinėmis savybėmis ir neturi laidumo zonų, širdies auskultacija turi būti atliekama pagal liniją, jungiančią du taškus, kuriuose jie girdimi. Laipsniškas triukšmo garsumo ir trukmės didėjimas (mažėjimas) iš vieno taško į kitą rodo jo susidarymą vožtuve (angoje), kuriam priklauso maksimalaus garso taškas, ir apie triukšmo laidumą kitame taške. Priešingai, jei triukšmo garsumas ir trukmė iš pradžių nuslūgsta, o vėliau vėl didėja, tikėtinas kombinuotas širdies defektas, pavyzdžiui, kairiojo atrioventrikulinės angos stenozė ir aortos vožtuvo nepakankamumas.

Objektyvios paciento būklės tyrimo metodika Objektyvios būklės tyrimo metodai Bendra apžiūra Vietinis tyrimas Širdies ir kraujagyslių sistema

Iš šio straipsnio sužinosite apie tokį senovinį sveikatos būklės tyrimo metodą kaip širdies auskultacija. Metodo istorija, pagrindiniai auskultacijos principai ir ligos, kurias galima atpažinti ar bent numanyti naudojant šią techniką.

Straipsnio paskelbimo data: 2017-05-22

Straipsnio atnaujinimo data: 2019-05-29

Auskultacija arba auskultacija – tai tam tikrų žmogaus organizmo funkcijų vertinimo metodas, pagrįstas garsų, kuriuos tam tikros organizmo sistemos skleidžia savo darbo metu, analize. Širdies klausymas nėra vienintelis technikos taikymo taškas. Galite klausytis arba auskultuoti kraujagysles, plaučius ir žarnas. Didelė svarba turi akušerijos techniką, nes per priekinę motinos pilvo sieną galima klausytis placentos kraujagyslių ūžesio ir vaisiaus širdies garsų. Auskultatyvinis metodas yra kraujospūdžio matavimo Korotkoff metodu – tuo pačiu, kurį visi naudojame matuodami slėgį tonometru, pagrindas.

Klausymosi metodą naudojo net patys seniausi gydytojai, tačiau tam jie prikišo ausį prie paciento krūtinės, nugaros ar skrandžio. Šiuolaikinės auskultacijos tėvu pelnytai galima vadinti prancūzų gydytoją Rene Layeneką, kuris, laikydamasis padorumo taisyklių, negalėjo prikišti ausies prie jaunos merginos krūtinės. Būtent todėl jis susuko popierių į vamzdelį, pritaikė prie širdies srities ir atrado, kad tokiu būdu širdies garsų girdimumas gerokai padidėja. Būtent Layenekas išrado modernaus stetoskopo prototipą – vamzdelį, su kuriuo gydytojai atlieka auskultaciją. Jis davė pradiniai pagrindai tokia sąvoka kaip širdies auskultacijos taškai – tam tikros krūtinės vietos, kuriose aiškiausiai girdimi tam tikri kiekvienos organo struktūros triukšmai ir garsai. Apie šiuos dalykus ir jų reikšmę kalbėsime toliau.

Pagrindinės širdies auskultacijos taisyklės

Toks paprastas metodas kaip klausymas reikalauja griežtų taisyklių:

1. Gydytojas turėtų naudoti tik savo patvirtintą stetoskopą. Štai kodėl kardiologai ir terapeutai kartais visą gyvenimą naudoja vieną stetoskopą ir niekam jo neskolins.
2. Stetoskopas turi atitikti paciento amžių, todėl pediatrijoje ir neonatologijoje yra specialūs vaikiški stetoskopai arba specialūs priedai įprastam.
3. Prietaisas prie stetoskopo turi būti šiltas, kaip oras kambaryje.
4. Tyrimas turėtų būti atliekamas tyliai.
5. Pacientas turi nusivilkti drabužius iki juosmens.
6. Pacientas daugiausia stovi arba sėdi, gydytojas yra jam patogioje padėtyje.
7. Stetoskopo galvutė turi tvirtai priglusti prie odos.
8. Jei plaukai ant paciento odos yra labai ryškūs, tada odą šioje srityje reikia sudrėkinti arba sutepti skystu aliejumi.

Du širdies tonai

Širdis yra sudėtingas organas, susidedantis iš raumenų skaidulų, jungiamojo audinio karkaso ir vožtuvo aparato. Vožtuvai atskiria prieširdžius nuo skilvelių, o taip pat širdies kameras nuo didelių ar puikūs laivai, išeinantis arba patenkantis į širdies kameras. Visa ši sudėtinga struktūra nuolat juda, ritmingai susitraukia ir atsipalaiduoja. Vožtuvai atsidaro ir užsidaro, kraujas impulsais juda organo induose ir kamerose. Kiekvienas širdies elementas sukuria tam tikrus garsus, kuriuos gydytojai sujungia į širdies garsų sampratą. Yra du pagrindiniai širdies garsai: pirmasis (sistolinis) ir antrasis (diastolinis).

Pirmas tonas

Pirmasis širdies garsas atsiranda jo susitraukimo momentu - sistolė - ir susidaro šiais mechanizmais:

• Vožtuvų mechanizmas yra dviburio (mitralinio) ir trišakio vožtuvų, skiriančių prieširdžius nuo skilvelių, užtrenkimas ir atitinkama vibracija.
• Raumenų mechanizmas yra prieširdžių ir skilvelių susitraukimas ir kraujo stūmimas toliau jo judėjimo metu.
• Kraujagyslių mechanizmas - aortos ir plaučių arterijos sienelių svyravimai ir vibracija praeinant galingam kraujo srautui atitinkamai iš kairiojo ir dešiniojo skilvelių.

Antras tonas

Šis tonusas atsiranda širdies raumens atsipalaidavimo ir jo poilsio momentu - diastole. Jis nėra toks daugiakomponentis kaip pirmasis ir susideda tik iš vieno mechanizmo: vožtuvo mechanizmo – aortos ir plaučių arterijų vožtuvų užsitrenkimo ir jų vibracijos esant kraujo slėgiui.

Fonokardiograma – širdies ir kraujagyslių veiklos sukeliamų virpesių ir garsų įrašymas

Vargonų auskultacijos technika ir taškai

Klausydamas gydytojas turi išskirti ir įvertinti šiuos širdies parametrus:

• Širdies susitraukimų dažnis (HR) – paprastai vidutiniškai svyruoja nuo 60 iki 85 dūžių per minutę.
• Širdies susitraukimų ritmas – paprastai širdis dirba ritmingai, susitraukdama ir atsipalaiduodama po tam tikro laiko.
• Širdies garsų garsumas arba garsumas – pirmas ir antras tonai turi būti tam tikro garsumo. Pirmasis tonas turėtų būti garsesnis nei antrasis, ne daugiau kaip du kartus. Žinoma, jų skambesiui įtakos gali turėti ne tik ligos, bet ir krūtinės ląstos storis, paciento svoris, poodinio riebalinio audinio storis ir masyvumas.
• Širdies garsų vientisumas – pirmasis ir antrasis garsai turi būti girdimi visiškai, nesiskiriant ir nesiskiriant.
• Patologinių širdies tonų, triukšmo, paspaudimų, krepito ir kitų širdies ir kitų organų ligų požymių buvimas ar nebuvimas.

Kad širdies auskultacija būtų teisinga, svarbu laikytis tam tikros širdies garsų klausymosi sekos. Stetoskopo išradėjas Lainenekas pats sukūrė tam tikrą širdies klausymosi algoritmą ir nustatė vietas – klausymosi taškus – kur aiškiau girdimi tam tikri jo darbo niuansai. Šiuolaikinė diagnostikašias vietas vadina širdies auskultacijos taškais, apie kuriuos minėjome savo straipsnio pradžioje. Būtent šiuose taškuose girdimas ne tik pirmasis ir antras tonas, bet kiekvienas iš jų yra geriausia vieta klausytis tam tikro širdies vožtuvas, o tai itin svarbu preliminariai diagnozei nustatyti.

Tokių taškų iš viso yra penki, jie sudaro beveik apskritimą, kuriuo juda tyrėjo stetoskopas.

1. 1 taškas yra vieta širdies viršūnėje, kur aiškiausiai girdimas mitralinis arba dviburis vožtuvas, skiriantis kairiąsias širdies kameras. Paprastai šis taškas yra pritvirtinimo prie kairiojo šonkaulio ketvirtojo šonkaulio kremzlės krūtinkaulio vietoje.
2. 2-asis taškas yra 2-asis tarpšonkaulinis tarpas į dešinę nuo krūtinkaulio krašto. Šioje vietoje geriausiai girdimi aortos vožtuvo, uždarančio didžiausios žmogaus kūno arterijos žiotis, garsai.
3. 3 taškas yra 2-asis tarpšonkaulinis tarpas į kairę nuo krūtinkaulio krašto. Šiuo metu girdimi plaučių vožtuvo garsai, pernešantys kraują iš dešiniojo skilvelio į plaučius deguonies tiekimui.
4. 4-as taškas yra vieta krūtinkaulio xifoidinio proceso apačioje - „po skrandžiu“. Tai yra geriausias trišakio arba trišakio širdies vožtuvo, atskiriančio jo dešines puses, girdėjimo taškas.
5. 5 taškai, pašauktas medicinos vadovėliai Botkin-Erb taškas – III tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte. Tai yra papildomos aortos vožtuvo auskultacijos vieta.

Būtent šiuose taškuose geriausiai girdimi patologiniai garsai, rodantys tam tikrus širdies vožtuvo aparato veikimo sutrikimus ir nenormalias kraujotakas. Patyrę gydytojai naudoja ir kitus punktus – aukščiau dideli laivai, krūtinkaulio kaklo įpjovoje, pažasties srityje.

Kokias ligas ir sąlygas galima nustatyti naudojant auskultaciją?

Noriu pastebėti, kad prieš kelis dešimtmečius širdies auskultacija buvo vienas iš nedaugelio širdies ir kraujagyslių sistemos ligų diagnostikos metodų. Gydytojai pasitikėjo tik savo ausimis ir nustatė sudėtingas diagnozes, niekaip negalėjo jų patvirtinti instrumentiniai metodai išskyrus elektrokardiogramą ar krūtinės ląstos rentgenogramą.

Šiuolaikinė medicina aprūpinta didžiuliu metodų ir technologijų arsenalu, todėl auskultacija nepelnytai nunyko į antrą planą. Tiesą sakant, tai pigu, prieinama ir greitas būdas, leidžianti dideliame pacientų sraute apytiksliai identifikuoti asmenis, kuriems atliekami išsamesni tyrimai: širdies ultragarsas, angiografija ir kiti šiuolaikiški, bet toli gražu ne pigūs metodai.

Taigi, išvardijame pagrindines patologinių širdies garsų ypatybes, kurias padeda nustatyti širdies auskultacija.

Širdies garsų garsumo pasikeitimas

• 1 tono susilpnėjimas stebimas sergant miokarditu – širdies raumens uždegimu, miokardo distrofija, mitralinio ir trišakio vožtuvo nepakankamumu.
• Pirmojo tono sustiprėjimas atsiranda susiaurėjus mitraliniam vožtuvui - stenozei, stipriai tachikardijai ir širdies ritmo pokyčiams.
• Antrojo tono susilpnėjimas stebimas pacientams, kuriems yra kraujospūdžio sumažėjimas sisteminėje ar plaučių kraujotakoje ir aortos apsigimimai.
• Antrasis tonusas sustiprėja padidėjus kraujospūdžiui, sustorėjus sienelėms arba aortos aterosklerozei, plaučių vožtuvo stenozei.
• Abiejų tonų susilpnėjimas stebimas esant paciento nutukimui, distrofijai ir silpnai širdies veiklai, miokarditui, skysčiui susikaupus širdies maišelio ertmėje po uždegiminio proceso ar traumos, esant stipriai plaučių emfizemai.
• Abiejų tonų padidėjimas stebimas padidėjus širdies susitraukimams, tachikardijai, anemijai ir paciento išsekimui.

Širdies ūžesių atsiradimas

Murzimas yra nenormalus garso efektas, atsirandantis ant širdies garsų. Triukšmas visada atsiranda dėl nenormalaus kraujo tėkmės širdies ertmėse arba kai jis praeina pro vožtuvus. Triukšmas vertinamas kiekviename iš penkių taškų, todėl galite nustatyti, kuris vožtuvas neveikia tinkamai.

Svarbu įvertinti garsų garsumą, garsumą, jų paplitimą sistolės ir diastolės metu, trukmę ir kitas charakteristikas.

1. Sistolinis ūžesys, tai yra ūžesys pirmojo tono metu, gali rodyti miokarditą, papiliarinių raumenų pažeidimą, dviburio ir trišakio vožtuvo nepakankamumą, mitralinio vožtuvo prolapsą, aortos ir plaučių vožtuvų stenozę, skilvelių ir prieširdžių pertvaros defektus, aterosklerozinius pokyčius širdies.

   Sistolinis ūžesys kartais gali būti su MARS arba nedidelėmis širdies vystymosi anomalijomis – kai yra kokių nors organo ir didžiųjų kraujagyslių struktūros anomalijų. anatominės ypatybės. Šios ypatybės jokiu būdu neturi įtakos širdies veiklai ir kraujotakai, tačiau jas galima nustatyti auskultuojant arba ultragarsiniai tyrimaiširdyse.

2. Diastolinis ūžesys yra pavojingesnis ir beveik visada rodo širdies ligas. Tokie garsai atsiranda pacientams, kuriems yra mitralinio ir trišakio vožtuvų stenozė, nepakankama aortos ir plaučių vožtuvų funkcija, navikai.

Nenormalūs širdies ritmai

• Šuolio ritmas yra vienas pavojingiausių nenormalių ritmų. Šis reiškinys atsiranda tada, kai širdies garsai skilinėja ir skamba panašiai kaip kanopų plakimas „ta-ra-ra“. Šis ritmas pasireiškia sunkios širdies dekompensacijos, ūminio miokardito ir miokardo infarkto atveju.
• Švytuoklės ritmas yra dviejų terminų ritmas su vienodomis pauzėmis tarp 1 ir 2 širdies garsų, pasireiškiantis pacientams, arterinė hipertenzija, kardiosklerozė ir miokarditas.
• Putpelių ritmas skamba kaip „eik miegoti“ ir derinamas su mitraline stenoze, kai kraujas per siaurą vožtuvo žiedą su milžiniškomis pastangomis praeina.

Auskultacija negali tapti pagrindiniu konkrečios diagnozės nustatymo kriterijumi. Būtina atsižvelgti į žmogaus amžių, paciento nusiskundimus, jo kūno svorio ypatumus, medžiagų apykaitą ir kitų ligų buvimą. O be širdies klausymo reikėtų taikyti ir visus šiuolaikinius kardiologinius tyrimus.