Išēmisks insults pieder pie visbiežāk sastopamo smadzeņu asinsvadu slimību kategorijas un ir smadzeņu infarkts. Ir klīniski pierādīts, ka pirmajās minūtēs pēc smadzeņu insults tikai neliela smadzeņu daļa, ko sauc par išēmisko kodolu, ir pakļauta neatgriezeniskiem bojājumiem.

Atlikušās smadzeņu daļas kādu laiku saglabā savu dzīvotspēju un minimālu darbību.

• Visa informācija vietnē ir paredzēta tikai informatīviem nolūkiem, un tā NAV darbības ceļvedis!
• Var sniegt PRECĪZU DIAGNOSTI tikai ĀRSTS!
• Lūdzam NAV pašārstēties, bet gan pierakstieties pie speciālista!
• Veselību jums un jūsu mīļajiem!

Tāpēc ir ļoti svarīgi pēc iespējas ātrāk veikt visus iespējamos mēģinājumus atjaunot normālu asinsriti bojātajos smadzeņu audos.

Viens no efektīvākajiem un efektīvi veidi Tiek apsvērta trombolītiskā terapija, kuras galvenā ideja ir atjaunot normālu asinsriti un izšķīdināt asins recekli vai aterosklerozes aplikumu, kas izraisīja asinsvada aizsprostojumu.

Trombolīzes izmantošana išēmiska insulta gadījumā prasa stingru vairāku organizatorisku pasākumu īstenošanu:

• Pēcinsulta pacientu hospitalizācija pēc iespējas ātrāk.
• Pirmajās 2-3 stundās pēc izstrādes viss nepieciešamais diagnostikas pētījumi, jo trombolīze tiek veikta tikai pēc pilnīgas pacienta stāvokļa diagnostikas. Parasti šim nolūkam visbiežāk tiek izmantots VMP protokols - tas ir sava veida nosūtīšana uz augsti kvalificētu medicīnisko aprūpi.
• Pacientiem pēc insulta nepieciešamas speciālas palātas intensīvā aprūpe ar visu nepieciešamo aprīkojumu.

Šāda veida terapijas būtība ir tāda, ka caur pilinātāju traukā tiek ievadīts īpašs medikaments, kas veicina asins recekļa vai aterosklerozes plāksnes efektīvu izšķīšanu.

Savlaicīga trombolītiskā terapija ir iespēja ne tikai glābt cilvēka dzīvību pēcinsulta stāvoklī, bet arī atjaunot cerību uz pilnīgu rehabilitāciju un atgriešanos normālā dzīvē.

Terapijas pamati

Kā minēts iepriekš, trombolītiskā terapija jāveic ne mazāk kā 3 un ne vairāk kā 6 stundas pēc išēmiska insulta sākuma. Savlaicīga trombolīze palīdz ātri izšķīdināt asins recekli skartajā asinsvadu zonā un normalizēt asins plūsmu.

Ātra speciāla trombolītiskā līdzekļa ievadīšana aizsprostotā asinsvada baseinā noved pie neiroloģisko faktoru regresijas, kas var ietvert runas traucējumus, kā arī atsevišķu ķermeņa daļu nejutīgumu.

Šīs procedūras būtība ir tāda, ka trombolītiskais līdzeklis aktivizē asiņu finrinolītiskās spējas, kas kļūst iespējams, pateicoties parastā plazminogēna deģenerācijai tā aktīvajā formā, ko sauc par plazmīnu.

Veidi

Diezgan ilgu laiku medicīnā bija viens iespējamais trombolītiskās terapijas veids, kura būtība bija intravenoza ievadīšanaīpašas zāles pacientam pēcinsulta stāvoklī. Trombolītiskās zāles ievadīja caur pilinātāju.

Šodien ir vairāki mūsdienu sugas trombolīze:

Papildus tam, ka medicīnā trombolīze tiek klasificēta tipos, ir iespējams arī diferencēt procedūru atkarībā no tās īstenošanas metodes.

Mūsdienās trombolītisko terapiju veic ar divām galvenajām metodēm:

Vietējā metode

Būtība šī metode sastāv no vietējas zāļu ievadīšanas tieši vietā, kur atrodas asins receklis, aizsērējot asinsvads. Šo metodi sauc arī par katetra metodi, jo to veic, ievadot trombolītiskos medikamentus caur katetru.

Sistēmas metode

Šo metodi izmanto gadījumos, kad nebija iespējams droši noteikt, kurā asinsvadā trombs atrodas. Zāles injicē vēnā un izplatās pa visu asinsrites sistēmu, noņemot un izšķīdinot visus asins recekļus un aterosklerozes plāksnes traukos. Sistēmiskās trombolīzes metodes laikā lietoto zāļu deva ievērojami palielinās, kas var izraisīt visvairāk nepatīkamas sekas Priekš vispārējais stāvoklis pacients pēcinsulta stāvoklī.

Narkotikas

Lai izšķīdinātu asins recekļus un aterosklerozes plāksnes, kas bloķē asinsvadus, tiek izmantoti daži medikamenti, ko sauc par trombolītiskiem līdzekļiem.

Var identificēt galvenās un visbiežāk lietotās zāles trombolīzes gadījumā insulta gadījumā:

Narkotiku	Lietošanas iezīmes
Streptokināze, urokināze	Šīs zāles var izraisīt spēcīgu alerģisku reakciju pacienta organismā, tāpēc mūsdienās tās lieto diezgan reti.
Anistreplase, Metalyse, Tenekteplase	Šīs zāles pieder III paaudzes zāļu kategorijai. Var ievadīt, izmantojot strūklas metodi.
Alteplase, Actilyse	Ar savlaicīgu trombolīzi ar šīm zālēm pacienta stāvokļa atvieglošana notiek pēc iespējas īsākā laikā.
Prourokināze	Tas attiecas arī uz efektīvām un ātras darbības zālēm, kas vairākas reizes palielina pacienta izdzīvošanas iespējamību. Bet, lietojot šīs zāles, pastāv smadzeņu asiņošanas risks.

Indikācijas trombolīzei insulta gadījumā

Tāpat kā katrai ārstēšanas metodei, trombolītiskajai terapijai ir savas indikācijas.

Šādas norādes ietver:

• Galvenā trombolīzes indikācija ir apstiprināta išēmiska smadzeņu insulta diagnoze.
• Šāda veida terapija tiek nozīmēta pacientiem, kas ir vismaz 18 gadus veci un ne vecāki par 80 gadiem.
• Ļoti svarīga norāde ir fakts, ka kopš išēmiskā insulta sākuma nav pagājušas vairāk kā 3-6 stundas. Tieši šādos gadījumos trombolīze var būt visefektīvākā šīs slimības ārstēšanas metode.
• Pirms trombolītiskās terapijas iecelšanas nepieciešama galvas datortomogrāfija. Procedūra tiek noteikta tikai gadījumos, kad smadzeņu zonā nav asiņošanas.

Kontrindikācijas

Tāpat kā indikācijas, išēmiska insulta trombolīzei ir arī vairākas būtiskas kontrindikācijas, kas jāņem vērā:

• Viena no svarīgākajām kontrindikācijām, veicot trombolīzi insulta ārstēšanai, ir smadzeņu asiņošana, ko var noteikt pēc galvas datortomogrāfijas rezultātiem.
• Strauji regresējošs neiroloģiskais deficīts.
• Pacienta stāvokļa klīniska uzlabošanās uzreiz 3-6 stundu laikā pēc išēmiska insulta.
• Smagas ķirurģiskas ārstēšanas uzvedība 3-4 mēnešus pirms insulta.
• Grūtniecība, laktācijas periods.
• Hroniskas aknu slimības, artēriju aneirisma anamnēzē.
• Aortas sadalīšanās risks trombolīzes rezultātā.

Diemžēl laiks cilvēkus nepadara jaunākus. Ķermenis noveco, un līdz ar to noveco arī asinsvadi. Audos mainās vielmaiņa, tiek traucēta asins recēšana. Hroniskas slimības paātrina šos procesus. Tā rezultātā traukos veidojas asins recekļi, kas var bloķēt asins plūsmu. Šo slimību sauc.

Atkarībā no atrašanās vietas cilvēkam var attīstīties miokarda infarkts, insults (cerebrāls infarkts) un citas tikpat bīstamas komplikācijas. Vai ir iespējams palīdzēt cietušajam? Ir glābiņš – trombolīze jeb trombolītiskā terapija (TLT)!

Neapšaubāmi, savlaicīga palīdzība ne tikai izglābs cilvēka dzīvību, bet arī dos cerību uz pilnīgu rehabilitāciju. Ne visi par to zina, un tāpēc tērē dārgo laiku. Bet ir diezgan loģiski pieņemt, ka asinsriti var atjaunot, vienā vai otrā veidā noņemot nelaimīgo trombu. Tāda ir TLT būtība.

TLT veidi:

• Selektīva trombolīze. Ar šo metodi bojātās artērijas rezervuārā injicē zāles, kas izšķīdina asinis. Šī darbība ir iespējama sešu stundu laikā pēc asinsrites pārtraukšanas.
• Neselektīva trombolīze – intravenoza. Šī metode aizņem vēl mazāk laika – 3 stundas.

Trombolīze smadzeņu infarkta (išēmiska insulta) gadījumā

Akūts (ACVE), kas provocē smagu neiroloģiski traucējumi, sauc par insultu. Insulta diagnoze izklausās pēc nāvessoda. Krievijā. Puse pacientu mirst, lielākā daļa no viņiem pirmajā mēnesī. Un jūs nevarat apskaust izdzīvojušos - daudzi paliek bezpalīdzīgi un invalīdi līdz savu dienu beigām.

Tomēr valstīs, kuras TLT lieto jau daudzus gadus, statistika ir atšķirīga: mirst ne vairāk kā 20% pacientu. Daudzi pacienti piedzīvo pilnīgu neiroloģiskās funkcijas atjaunošanos. Un tas ir pateicoties trombolīzei, visefektīvākajai išēmiska insulta ārstēšanai.

TLT procedūra nav īpaši sarežģīta - traukā tiek ievadīti īpaši fermenti, kas var izšķīdināt asins recekli. Tomēr ir kontrindikācijas:

1. Asiņošana dažādas lokalizācijas. TLT laikā visi asins recekļi tiek izšķīdināti traukos, un tie, kas veidojas asiņošanas rezultātā, nav izslēgti.
2. Iespējama aortas sadalīšana.
3. Intrakraniālie audzēji.
4. (asiņošana, ko izraisa smadzeņu asinsvadu sieniņu plīsums).
5. Aknu slimības.
6. Grūtniecība.
7. Smadzeņu operācijas.

Pacienta vecums nekavē trombolītisko terapiju!

Starp uzskaitītajām kontrindikācijām dažas ir absolūtas, citas ir relatīvas. Vissvarīgākā absolūtā kontrindikācija ir asiņošana.

Trombolīzi var kavēt trūkums nepieciešamie nosacījumi: datortomogrāfs, laboratorija, neirointensīvās terapijas nodaļa. Un pats galvenais, var vienkārši nepietikt laika. Trīs (ne vairāk kā sešas) stundas no slimības sākuma - šis periods ir jāievēro, veicot trombolītisko terapiju. Šis ir tas gadījums, kad laiks nav nauda, ​​bet dzīve! Tāpēc ir tik svarīgi pievērst uzmanību pirmajām insulta pazīmēm:

• Vienpusējs rokas vai kājas nejutīgums;
• Nesakarīga runa;
• Izkropļota seja.

Jūs varat lūgt personai izstiept rokas uz priekšu un kaut ko pateikt. Ja šāds uzdevums izrādās viņam pāri spēkam, steidzami zvaniet ātrā palīdzība. Atcerieties: atpakaļskaitīšana ir sākusies, un pacientam ar to nepietiek!

Sirds un TLT

Jebkurš ķermeņa asinsvads var aizsērēt, ieskaitot koronāro artēriju. Šajā gadījumā attīstās miokarda infarkts. Protams, veselā ķermenī asins recekļa rašanās ir maz ticama. Šis process parasti tiek atvieglots vispārēji traucējumi. Starp tiem: antikoagulantu komponentu daudzuma samazināšanās asinīs: heparīns un fibrinolizīns, koagulācijas komponentu satura palielināšanās. Turklāt traukā parādās lokāli traucējumi: iekšējā siena kļūst raupja, čūlaina, un asins plūsma palēninās.

Tāpat kā insulta gadījumā ar miokarda infarktu, svarīgi ir laikus izņemt trombu un atjaunot sirds muskuļa asins piegādi. Tomēr ārsti vilcinās veikt šo procedūru bez rūpīgas pacienta pārbaudes, baidoties no negatīvām sekām.

Šī izmeklēšana ietver duplekso skenēšanu, datortomogrāfiju,. Tas viss ļauj visprecīzāk noteikt asins recekļa atrašanās vietu un injicēt zāles tieši skartajā traukā. Izmantojot šo pieeju, komplikāciju risks tiek samazināts vairākas reizes.

Bet tomēr dažreiz, kad pacientam nav atlicis laika, pat neatliekamās palīdzības ārsti veic trombolīzi. Patiešām, šādā gadījumā kavēšanās patiešām ir kā nāve! Protams, šo procedūru drīkst veikt tikai kvalificēti speciālisti – kardioloģijas brigāde. Trombolīzes ilgums var svārstīties no 10 minūtēm līdz divām stundām.

Miokarda infarkta, kā arī insulta trombolītiskajai terapijai ir kontrindikācijas. Un arī galvenais šķērslis ir jebkuras vietas asiņošana.

Asins recekļa šķīdināšanas procedūra nekādā gadījumā nav lēts prieks. Trombolītisko līdzekļu, īpaši importēto, izmaksas sasniedz 1000 USD par injekciju. Bet kas var būt vērtīgāks par dzīvību?! Tā kā šī procedūra ir neatliekama, izmaksas par to ir iekļautas ātrās palīdzības brigādes obligātās veselības apdrošināšanas tarifos.

Trombolīzes veikšanas metodes

Trombolīzi veic ar divām galvenajām metodēm:

1. Sistēmisks;
2. Vietējais.

Pirmā metode ir izdevīga, jo zāles var injicēt vēnā, nezinot, kur ir paslēpts asins receklis. Ar asinsriti zāles tiek pārnestas pa visu asinsriti, kur ceļā sastopas ar šķērsli asins recekļa veidā un izšķīdina to. Bet sistēmiskai trombolīzei ir būtisks trūkums: ir nepieciešama palielināta zāļu deva, un tas papildu slodze visā asinsrites sistēmā.

Veicot lokālu trombolīzi, zāles injicē tieši tromba lokalizācijas vietā. Zāles tiek piegādātas caur katetru, tāpēc šo metodi sauc par katetra trombolīzi. Tomēr šo metodi ir grūtāk īstenot nekā pirmo, un tā ir saistīta ar zināmām briesmām. Procedūras laikā ārsts uzrauga katetra kustību, izmantojot rentgena starus. Šīs metodes priekšrocība ir tās zemā invazivitāte. To lieto pat tad, ja ir liels daudzums hroniskas slimības pie pacienta.

Kas izšķīdina asins recekļus?

Galvenie trombolītiskie līdzekļi, ko izmanto, ja ir trombolīzes indikācijas, ir:

TLT komplikācijas

1. Asiņošana. Iespējamas gan nelielas, gan ļoti bīstamas.
2. Sirds muskuļa saraušanās funkcija ir traucēta, kas izpaužas ar pazīmēm.
3. Hemorāģisks insults. Šī komplikācija var rasties gados vecākiem pacientiem streptokināzes lietošanas rezultātā.
4. Alerģiskas reakcijas.
5. Reperfūzija. To novēro gandrīz pusei pacientu.
6. Reoklūzija sirds artērija. Rodas 19% pacientu.
7. . Tās saistību ar asiņošanu nevar izslēgt.
8. Drudzis, izsitumi, drebuļi.

TLT pirmsslimnīcas stadijā

Kādas pazīmes liecina par traucējumiem smadzeņu asinsvados:

• Sāpes galvā;
• Reibonis;
• Samazināta uzmanība, redze, atmiņa.

Kurš gan nezina šos simptomus? Noteiktos dzīves periodos tie var parādīties diezgan veseliem cilvēkiem. Tomēr šīs pašas pazīmes tiek novērotas smadzeņu asinsrites traucējumu agrīnā stadijā. Lai izslēgtu šo iespēju un nepalaistu garām insultu, katram piecdesmitgadīgam cilvēkam katru gadu jāveic smadzeņu asinsvadu ultraskaņa, kā arī miega artēriju dupleksā skenēšana.

Turklāt ir ieteicams veikt visinformatīvāko pētījumu. Tas ir īpaši indicēts riska grupas pacientiem: tiem, kas cieš cukura diabēts, hipertensija, aptaukošanās, sirds disfunkcija. Nopietns faktors ir fiziskā neaktivitāte un iedzimtība (īpaši mātes). Ir arī lietderīgi veikt koronāro asinsvadu izpēti.

(infografika: “Ukrainas veselība”)

Ja izmeklējuma laikā tiek konstatēta noteiktu asinsvadu tromboze, pareizākais risinājums būtu trombolīze. Spītīga statistika pierāda šīs metodes efektivitāti. Tā ir kļuvusi par aksiomu, ka jebkuru slimību ir vieglāk novērst, nekā to ārstēt. Pirmshospitāla trombolīze samazina mirstību no insulta un sirdslēkmes līdz pat 17%.

Trombolītiskā terapija ir ieteicama pirmsslimnīcas stadijā, ja ir pieejams apmācīts medicīnas personāls, neatliekamās palīdzības personāls un vietējā pieejamība. Šajā gadījumā TLT var sākties 30 minūšu laikā pēc tikšanās ar pacientu.

Panaceja?

Iespaidīgs trombolītiskās terapijas kontrindikāciju un komplikāciju saraksts norāda uz tās rūpīgu lietošanu. Šo metodi vajadzētu izmantot tikai izņēmuma gadījumos, kad uz spēles ir likta cilvēka dzīvība.

Svarīgs! Efektīva ir tikai agrīna metodes pielietošana: 3 (maksimums 6 stundu) laikā no pirmajiem slimības “zvaniem”.

Pēc tam sirds muskulis vai smadzeņu šūnas mirst. Trombolīzes izmantošana šajā gadījumā ir ne tikai bezjēdzīga, bet vēl ārkārtīgi bīstama!

Video: stāsts par neatliekamās palīdzības ārstu trombolīzes lietošanu

Smirnova Olga Leonidovna

Neirologs, izglītība: Pirmā Maskavas Valsts medicīnas universitāte, kas nosaukta I.M. Sečenovs. Darba pieredze 20 gadi.

Raksti rakstīti

Visbiežāk sastopamā slimība, kas saistīta ar smadzeņu asinsvadiem, ir. Šis smadzeņu infarkts neatgriezeniski un tikai pirmajās minūtēs skar tikai daļu šūnu.

Atlikušās šūnas var funkcionēt minimāli un būt aktīvas noteiktu laiku, nenozīmīgas, bet reizēm pietiekamas, lai glābtu cilvēku, nezaudējot darba spējas.

Trombolītisksišēmiskā insulta terapija, pēc ārstu domām,-Tā ir vienīgā iespēja šādiem pacientiem to samazināt līdz minimumam un neļaut tai attīstīties tālāk. Vai tā ir?

Trombolītisksterapija ir...

Šī ir farmakoloģiskā terapija, kas paredzēta, lai uzlabotu asins plūsmu bojātā asinsvadā, lizējot vai izšķīdinot asins recekļus šajā asinsritē. Procedūras efekts ir balstīts uz to, ka plazinogēns tiek pārnests aktīvā stāvoklī, un tas kļūst par plizmīnu. Viela aktivizē asins fibrinolītiskās spējas, un asins receklis izšķīst.

Procedūras augstākā efektivitāte tiek sasniegta, ja kopš asins recekļa veidošanās ir pagājušas ne vairāk kā 12 stundas.

Svarīgs! Šo terapiju var izmantot tikai slimības išēmiskajai formai, un asiņošanai tā ir stingri aizliegta.

Pirms šīs terapijas tika veikta tobrīd vienīgā standarta trombolīzes procedūra, kurā asins receklis tika šķīdināts ar IV ar speciālu medikamentu 1 stundu. Šādai išēmiska insulta trombolīzei, neskatoties uz tās vienkāršību un ērtumu, bija 2 būtiski trūkumi, kas samazināja tās efektivitāti:

1. Procedūra prasīja rūpīgu izmeklēšanu un testus, kas varēja ilgt stundas, samazinot pacienta izdzīvošanas iespējas.
2. Liels ierobežojumu un komplikāciju saraksts. Piemēram, jebkura operācija, kas veikta neilgi pirms insulta, tika uzskatīta par kontrindikāciju. Un visizplatītākā komplikācija bija pāreja uz hemorāģisko slimības veidu.

Kontrindikācijas un komplikācijas neļāva glābt tūkstošiem dzīvību, tāpēc ārsti un zinātnieki izstrādāja selektīvu trombolīzi. Pateicoties tam, pacientam ir iespējams sniegt palīdzību jau no pirmās problēmas parādīšanās sekundes, kas nozīmē tās nopietno seku noraidīšanu. Praksē tiek izmantotas abas metodes, un ārsts izlemj, kuru izvēlēties, koncentrējoties uz katru konkrēto situāciju.

Mūsdienīgāka procedūra ietver ieviešanu medicīnas produkts tieši artērijā. Visbiežāk punkcija tiek veikta uz augšstilba artērija. Izmantojot mikrokatetru, kas ievietots asinsritē, zāles tiek nogādātas tieši uz bojāto smadzeņu trauku. Un tradicionālā metode ietver aktīvās vielas ievadīšanu caur intravenozu pilienu.

Vēsture un vairāk

Procedūra un nepieciešamo trombolītisko līdzekļu izvēle sākas ar diagnostiku, kas tiek nozīmēta pēc pacienta sūdzību un slimības vēstures izpētes. Tie ietver:

1. Pārejošs un monokulārs aklums.
2. Jebkuras sirds patoloģijas.
3. Stenokardijas vai išēmijas diagnozes apakšējās ekstremitātes».
4. Stiprs nogurums pēc pamošanās, vannā ar karsts ūdens, nelielas fiziskās aktivitātes.
5. Attīstības pazīmes neiroloģiski simptomi.
6. Vecums no 50 gadiem.

Gadījumos, kad neiralģiski simptomi kļūst fokāli un sāk dominēt pār smadzenēm, tiks nozīmēta trombolīze. Visbiežāk tas ir:

• galvassāpes, ko pavada reibonis;
• nestabila gaita un satricinājumi;
• kritisks sejas simetrijas pārkāpums;
• neskaidra runa;
• apziņas apduļķošanās;
• trīce, roku un kāju vājums un nejutīgums;
• krampju tipa krampji;
• redzes, dzirdes, elpošanas funkcijas traucējumi;
• vemšana un;
• ātra sirdsdarbība un sāpes sirdī;
• temperatūra.

Diagnostika

Pateicoties tam, ka medicīna nestāv uz vietas, visi diagnostikas pasākumi neaizņem daudz laika. Tas ļauj trombolīzi sākt pirmajās stundās pēc išēmiska insulta. Diagnostikas pasākumus parasti iedala pamata un papildu. Parasti ar pirmajiem rezultātiem pietiek, taču nav jāizslēdz gadījumi, kad nepieciešamas papildus procedūras.

Standarta vai pamata diagnostikas pasākumi ietver:

• vispārēja asins analīze;
• glikozes līmeņa pārbaude asinīs;
• holesterīna pārbaude, izmantojot gan vispārīgu, gan strukturētu analīzi;
• asins analīze elektrolītu līmenim;
• aknu transamināžu un kopējā un tiešā bilirubīna pārbaude;
• urīnvielas, kreatinīna, kopējā proteīna analīze;
• koagulogramma;
• OAM, EKG;
• 24/7, ultraskaņa.

Turklāt viņi var piešķirt:

• pārbaudiet antinukleārie faktori antivielas pret lupus antikoagulantu, kardiolipīniem utt.;
• proteīnu un olbaltumvielu frakciju analīze;
• CPT un troponīna tests;
• asins analīzes attiecībā uz seksuāli transmisīvām slimībām un HIV;
• arteriālā vai MRA;
• Rentgens;
• vai vēderplēve, nieres;
• jostas punkcija.

Medikamenti

Trombolīzes zāles sauc par trombolītiskiem līdzekļiem vai plazminogēna aktivatoriem. Iepriekš lietotās zāles, kas pieder pie heparīnu grupas, tikai palēnināja asins recekļu veidošanos. Un mūsdienu trombolītiskie līdzekļi arī tos iznīcina, kas noved pie ne tikai asinsrites atjaunošanas bojātajā traukā, bet arī novērš jaunu asins recekļu veidošanos.

Trombolītiskajai terapijai tiek izmantotas šādas zāles:

• pirmā paaudze - Streptokināze un Urokināze;
• otrā paaudze - Alteplase, Actilyse, Prourokinase;
• trešā paaudze ir Tenecteplase, Metalyse, Retaplase tandēms.

Turklāt tiek veikta antihipertensīvā terapija. Parasti ar išēmisku insultu akūtā stadijā spiediens netiek pazemināts, pat ja mēs runājam par par indikatoru 220/110 mm Hg. Art. Tomēr iekšā retos gadījumos pirmajās divās stundās tas tiek samazināts par 10-20%, pēc tam katrā nākamajā stundā par 5%.

Svarīgs! Asinsspiediens noved pie standarta vērtības intensīvākā tempā pacientiem ar miokarda infarktu, akūtu sirds un nieru mazspēju, preparēšana aorta un hipertensīvā encefalopātija. Ir svarīgi novērst strauju spiediena pieaugumu.

Šiem nolūkiem tiek izmantotas šādas zāles ar antihipertensīvām īpašībām:

• Kaptoprils, Enalaprils, Perindoprils, kas saistīti ar AKE inhibitoriem;
• Eprosartāns vai kandesartāns ir receptoru antagonisti;
• Propranolols un Proksodolols, kas saistīti ar attiecīgi beta un alfa blokatoriem;
• Klonidīns ir centrālais alfa adrenerģisko receptoru agonists;
• Nitroprussīds ir vazodilatators.

Ir svarīgi pilnībā koriģēt hipovolēmiju. Šajā gadījumā tiek izmantots nātrija hlorīda šķīdums, tā tilpums tiek regulēts atkarībā no nepieciešamā hematokrīta līmeņa. Vidēji ir ierasts koncentrēties uz 1,5-2,8 litriem šķidruma ar pozitīvu koeficientu.

Ja mēs runājam par plaušām, sirds mazspēju, tad ūdens bilance tiek veikta ar negatīvu koeficientu. Palielināšanās risks intrakraniālais spiediens hipoosmolārus šķīdumus neizmanto.

Noteikti uzraugiet glikozes līmeni. Kad tā līmenis asinīs pazeminās līdz 10 mmol/l, ir nepieciešamas subkutānas insulīna injekcijas. Ja pacients slimo ar cukura diabētu, viņš tiek pārnests arī uz īslaicīgas darbības zemādas injekcijām. Glikozes līmeni kontrolē vienu stundu pēc katras injekcijas.

Konvulsīvo sindromu mazina diazepāms, valproiskābe, karbamazepīns. Ja tiek reģistrēts refraktārs epilepsijas stāvoklis, tiek ievadīts nātrija tiopentāls un Profols.

Trombolītisksterapija: kontrindikācijas

Lai gan procedūra ir ļoti efektīva un efektīva, tai ir arī nopietnas kontrindikācijas, kas dažiem pacientiem padara to neiespējamu. Tie ietver:

1. Jebkāda veida un jebkuras lokalizācijas asiņošana, un tas ir saistīts ar to, ka trombolīze izšķīdīs pat tos asins recekļus, kuriem vajadzētu apturēt asinis tajā vietā, kur tas ir nepieciešams.
2. Aortas sadalīšana.
3. Arteriālā tipa hipertensija.
4. Jebkuras etioloģijas intrakraniāls audzējs.
5. Hemorāģisks insults.
6. Akūtas aknu slimības.
7. Nesenā operācija.
8. Grūtniecība.

Svarīgs! Pacienta vecums nav šķērslis veikt trombolītisks terapija, turklāt, jo jaunāks pacients, jo labāk un ātrāk tiek sasniegts vēlamais efekts.

Ārstēšana bez narkotikām

To veic arī išēmiska insulta gadījumā nemedikamentoza ārstēšana, secinot šādi:

1. Pacients jānogādā slimnīcā plkst tik drīz cik vien iespējams, vēlams pirmo trīs stundu laikā no uzbrukuma brīža. Tam jābūt insulta centram vai neiralģijas nodaļai.
2. Pacients tiek ievietots intensīvās terapijas nodaļā vai tiek pakļauts intensīvās terapijas nodaļai, kā norādīts.
3. Visu dzīvībai svarīgo funkciju uzraudzība.
4. Pacientam tiek nodrošināts gultas režīms ar pakāpenisku vertikalizāciju.
5. Ja nepieciešams, atjaunojiet elpceļu caurlaidību.
6. Ventilācija pēc vajadzības un norādīta.
7. Uztura režīms:

• pirmajās pāris dienās viss ēdiens ir jāvāra un jāsamazina biezenī, lai ķermenim būtu vieglāk sagremot un asimilēties;
• patērēto tauku daudzums tiek samazināts līdz minimumam, tas attiecas ne tikai uz dzīvnieku, bet arī uz augu taukiem;
• samazināt sāls daudzumu līdz 3 gramiem dienā;
• uzturā vajadzētu dominēt komplekso ogļhidrātu un šķiedrvielu daudzumam;
• dārzeņi un augļi ir 1/3 no uztura;
• cepti, kūpināti, sāļi ēdieni ir aizliegti;
• maize tikai no pilngraudu miltiem un klijām.

Ārsti stingri iesaka to lietot visiem pacientiem, kuriem ir nosliece uz jebkāda veida insultu veselīgs tēls dzīvi. Un šis un pareizu uzturu, un regulāras fiziskās aktivitātes, veltiet vairāk laika svaigs gaiss, atteikties slikti ieradumi. Ir svarīgi regulāri veikt medicīniskās pārbaudes.

Tas palīdzēs agrīnā stadijā identificēt jebkuru patoloģiju vai slimību, kas var izraisīt išēmisku insultu. Turklāt ārsts izrakstīs zāles, kas ietekmēs asinsvadus un novērsīs asins recekļu veidošanos.

Plašākai sabiedrībai ir jāzina, ka, ja pēkšņi ir sejas deformācija, vienas ķermeņa puses ekstremitāšu vājums vai nejutīgums vai runas traucējumi, tas ir, ja pēkšņi parādās išēmiska insulta simptomi, nekavējoties jāzvana ātro palīdzību un uzstāt uz hospitalizāciju specializētā insulta centrā (vai slimnīcā ar neirovaskulāro nodaļu), kur iespējams veikt trombolīzi palātā/intensīvās terapijas nodaļā. Ja kopš slimības sākuma ir pagājušas mazāk nekā 6 stundas un pacienta stāvoklis nav kritisks, atbraukušajai brigādei parasti nevajadzētu veikt nekādu ārstēšanu, cenšoties pēc iespējas ātrāk nogādāt pacientu slimnīcā, brīdinot insultu komanda pa ceļam.

Saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas (vai PVO) datiem insults ir strauji attīstās fokusa vai globāls smadzeņu darbības traucējums, kas ilgst vairāk nekā 24 stundas vai izraisa nāvi, ja ir izslēgts cits slimības cēlonis. Išēmiskā insulta jēdziens atspoguļo slimības attīstību, ko izraisa asins plūsmas samazināšanās noteiktā smadzeņu zonā un ko raksturo smadzeņu infarkta veidošanās. Smadzeņu infarkts ir nekrozes zona, kas veidojas noturīgu vielmaiņas traucējumu rezultātā, ko izraisa nepietiekama asins piegāde smadzeņu zonai.

Neskatoties uz daudzveidīgajām pieejām, ko izmanto pacientu ar išēmisku insultu (IS) ārstēšanā, tikai piecām normām ir augsta klase (I) un pierādījumu līmenis (A) attiecībā uz ietekmi uz slimības prognozi: [ 1 ] pacientu ar aizdomām par insultu neatliekamā hospitalizācija slimnīcās ar akūtu cerebrovaskulāru negadījumu (ACVA) pacientu ārstēšanas nodaļām; [ 2 ] acetilsalicilskābes zāļu izrakstīšana pirmo 48 stundu laikā no pirmo slimības simptomu parādīšanās brīža; [ 3 ] sistēmiskās trombolīzes veikšana ar rekombinanto audu plazminogēna aktivatoru (rtPA) rūpīgi atlasītiem pacientiem IS pirmajās 4,5 stundās (viena no efektīvākajām IS medikamentozās ārstēšanas metodēm); [ 4 ] veicot mehānisku trombu ekstrakciju, izmantojot retrīvera stentus pirmajās 6 insulta stundās pacientiem ar apstiprinātu iekšējās miega artērijas (ICA) oklūziju vai proksimālās sadaļas(M1 segments) vidējā smadzeņu artērija (MCA); [ 5 ] dekompresīvā hemikraniektomija smadzeņu tūskas ārstēšanai, ko izraisa MCA galvenā stumbra oklūzija pirmajās 48 insulta stundās.

« Zelta standarts» IS reperfūzijas terapija joprojām ir sistēmiska trombolīze. Līdz ar to, apsverot iespēju veikt endovaskulāras reperfūzijas procedūras (skatīt zemāk) pacientiem, kuri atbilst sistēmiskās trombolīzes kritērijiem, to nepieciešams veikt, atbilstoši Ziemeļamerikas rekomendācijām akūta insulta ārstēšanai, kas aktualizētas 2015. gadā.

Federālais veselības aprūpes un sociālās attīstības uzraudzības dienests apstiprināja sistēmiskās trombolīzes metodi kā jaunu medicīnas tehnoloģiju (atļauja izmantot jaunu medicīnas tehnoloģija FS Nr. 2008/169, datēts ar 01.08.2008.). Kopš 2008. gada trombolīze ir neatņemama medicīniskās palīdzības sniegšanas sastāvdaļa pacientiem ar insultu primārajos asinsvadu departamentos un reģionālajos asinsvadu centros, kas izveidota, īstenojot pasākumu kopumu, lai samazinātu mirstību no asinsvadu slimībām. Trombolītiskās terapijas (TLT) veikšanas kārtību reglamentē Krievijas Federācijas Veselības ministrijas 2009.07.06. rīkojums “Par medicīniskās palīdzības sniegšanas kārtības apstiprināšanu pacientiem ar akūtu insultu” Nr.389n (kā grozīts ar Krievijas Federācijas Veselības ministrijas 2010. gada 2. februāra rīkojumiem Nr. 44n un 2011. gada 4. 27. rīkojumu Nr. 357n), ar Krievijas Federācijas Veselības ministrijas 2012. gada 15. novembra rīkojumu Nr. 928n "Par medicīniskās palīdzības sniegšanas kārtības apstiprināšanu pacientiem ar akūtu cerebrovaskulāru negadījumu." 2014. gadā Viskrievijas Neirologu biedrība apstiprināja vietējās klīniskās vadlīnijas TLT išēmiskajam insultam.

Agrīnas TLT izmantošana išēmiska insulta gadījumā ir balstīta uz koncepciju, ka ātra (vairāku stundu laikā) cirkulācijas atjaunošana skartajā baseinā aizsprostotas intrakraniālās artērijas rekanalizācijas laikā saglabā atgriezeniski bojātos smadzeņu audus išēmiskajā “pusumbra” zonā, jo smadzeņu šūnas tajā saglabā dzīvotspēju vēl 3 līdz 6 stundas (išēmisks “penumbra” vai pusumbra - smadzeņu audu apgabals ar kritiski samazinātu asins plūsmu ap nekrozes fokusu, pēdējo sauc arī par išēmiskā insulta “kodolu”).

Išēmisks insults ir dinamisks process. Išēmisks insults ir patofizioloģisks process, kas sākas ar kuģa bloķēšanu un beidzas ar smadzeņu infarkta veidošanos. Tiklīdz asins plūsma smadzeņu artērijas baseinā samazinās līdz līmenim, kas ir mazāks par 40% no normas (zem 20 - 25 ml uz 100 g smadzeņu vielas minūtē), neironi pārstāj normāli funkcionēt un parādās fokālie simptomi. Šajā gadījumā rodas smadzeņu audu bojājumi: katru minūti bez ārstēšanas mirst gandrīz 2 miljoni neironu, tiek bojāti 14 miljardi sinapses un vairāk nekā 12 km mielinētu šķiedru. Vidējais infarkta tilpums ir 54 cm3, tas veidojas vidēji 10 stundās (Saver J. L., 2006). Kopš 80. gadiem Pagājušajā gadsimtā mēs zinām, ka tikai noteikta smadzeņu zona, kur perfūzija ir zem 8-12 ml/100 g/min (išēmiska kodols), pirmajās minūtēs saņem neatgriezeniskus bojājumus. Apkārt, kā likums, ir liela zona (išēmiskā pustumsa jeb penumbra), kurā ir traucēta neironu darbība, bet tiek saglabāta to strukturālā integritāte un spēja atjaunoties. Vēl nesen bija ierasts attēlot išēmisko kodolu un pusumbru kā diagrammu, kurā viens apgabals vienkārši ieskauj otru (Att. A). Tomēr lielākajai daļai pacientu smadzeņu apgabali išēmiskajā zonā nav viendabīgi. Rīsi. B ilustrē išēmiskā insulta attīstības koncepciju, pamatojoties uz pozitronu emisijas tomogrāfijas datiem, kad ap centrālo kodolu atrodas hipoperfūzijas “salas”, ieskaitot zonas ar ļoti zemu išēmiskajam kodolam raksturīgu asins plūsmu (Lyden P. D., 2001). Asins plūsma pusmbras zonā nav nemainīga un ir atkarīga no līmeņa papildu asins piegāde, ko nodrošina lielu artēriju zaru pial anastomozes. Penumbra liktenis ir atkarīgs no asins plūsmas līmeņa un hipoperfūzijas ilguma. Nekāda iejaukšanās nepalīdzēs atjaunot neatgriezeniski bojātus neironus. Tajā pašā laikā savlaicīga (tā sauktā "terapeitiskā loga" ietvaros) asins apgādes atjaunošana ļauj saglabāt un pēc tam atjaunot ievērojamu daļu dzīvotspējīgo šūnu, kas nozīmē smadzeņu infarkta izmēra samazināšanos un neiroloģiskā deficīta smagums. Vienīgais ceļš reperfūzija, kam ir klīniska nozīme, ir asinsrites atjaunošana aizsprostotā traukā. Rekanalizācijai ir cieša tieša saikne ar laba išēmiskā insulta iznākuma iespējamību.

lasi arī [1 ] raksts: “Penumbras vizualizācijas metodes išēmiskā insulta gadījumā” M.Yu. Maksimova, medicīnas zinātņu doktore, profesore, galvenā pētniece cerebrovaskulāro negadījumu nodaļas ar intensīvās terapijas nodaļām; D.Z. Korobkova, neiroloģe, maģistrantūra; M.V. Krotenkova, medicīnas zinātņu doktore, nodaļas vadītāja radioloģiskā diagnostika FSBI "Scientific Center of Neurology" RAMS (žurnāls "Bulletin of Radiology and Radiology" Nr. 6, 2013) [lasīt] un [ 2 ] disertācija doktora grāda iegūšanai. “Klīniskie un tomogrāfiskie marķieri, kas nosaka smadzeņu infarktu akūtā perioda gaitu karotīdu sistēmas arteriālajā baseinā” D.Z. Korobkova, Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas federālā valsts budžeta iestāde “Neiroloģijas zinātniskais centrs”; Maskava, 2014 (22. - 28. lpp.) [lasīt]

atsauces informācija:

sīkāk rakstā “Pacientu ar akūtu cerebrovaskulāru negadījumu hospitalizācijas procesa standartizācijas īstenošanas rezultāti reģionālajā asinsvadu centrā” P.G. Šņakins, E.E. Korčagins, N.M. Nikolajeva, I.S. Usatova, S.V. Draņišņikovs (žurnāls “Nervu slimības” Nr. 1, 2017) [lasīt]

TLT drīkst veikt tikai tad, ja diagnozi veic ārsts, kurš specializējas insulta pacientu ārstēšanā, tas ir, un kuram ir pieredze neiroattēlveidošanas rezultātu interpretēšanā, jo pacientiem 6 stundu “terapeitiskā loga” ietvaros ir indikācijas trombolīzes veikšanai. precizē, izmantojot magnētiskās rezonanses attēlveidošanu.- rezonanses attēlveidošana (MRI) difūzijas un perfūzijas režīmā vai, alternatīvi, izmantojot datortomogrāfiju (CT). Īpaši jāuzsver, ka modernās neiroattēlveidošanas metodes (CT un MR angiogrāfija, CT un MRI perfūzija) ar minimālu risku pacientam ļauj objektivizēt gan artērijas oklūziju, kas izraisīja išēmiska insulta attīstību, gan rekanalizāciju. sasniegts trombolīzes procesā.

CT un MRI smadzeņu infarkta diagnostikā[lasīt]

lasi arī rakstu“Secībai specifiskas MRI pazīmes, lai palīdzētu datēt išēmisku insultu” Laura M. Allen, MD; Antons N. Hasso, MD; Džeisons Handverkers, MD; Hameds Farids, MD; Radiografika 2012; 32:1285–1297; doi: 10.1148/rg.325115760 [lasīt]

izlasi arī ziņu: Perfūzijas datortomogrāfija(uz vietni)

CT joprojām ir izvēles metode, novērtējot trombolīzes kandidātus. Metodes priekšrocības ietver minimālo pētījuma ilgumu, pieejamību, spēju vizualizēt smadzeņu infarktu pirmajās minūtēs un stundās, izmantojot kontrasta tehnikas, ātri atšķirt išēmisku insultu no hemorāģiskā insulta, ticami diagnosticēt intrakraniālu asiņošanu, izslēgt citas slimības, kas atdarina. išēmisks insults (piemēram, audzēji, encefalīts, arteriovenozās malformācijas). Tiešas smadzeņu infarkta pazīmes parādās nekontrastiskās datortomogrāfijas izmeklējumos pirmās dienas beigās pēc insulta simptomu parādīšanās. Agrīnās išēmiskā insulta CT pazīmes ir: hiperblīvas artērijas simptoms (palielināts blīvums), izolētas līnijas zudums, lentiformis kodola robežu izplūšana un normālu kontūru zudums, kompresija (subarahnoidālo telpu izlīdzināšana), zudums. diferenciācija pelēkajā un baltajā vielā išēmiskajā zonā.

Papildus 4,5 stundu “terapeitiskajam logam” (sistēmiskai TLT) un neiroattēlveidošanas datiem trombolīzes gadījumā ir nepieciešams novērtēt neiroloģisko simptomu smagumu akūtā išēmiskā insulta periodā, izmantojot NIHSS (Nacionālo veselības institūtu). Insulta skala), kas ļauj objektīvi aplūkot pacienta ar insultu stāvokli (novērtējuma vērtība palielinās, ja novērtējums tiek veikts laika gaitā: stundu pēc trombolīzes, pēc tam ik pēc 8 stundām pirmajās dienās). Kopējais skalas punktu skaits ļauj aptuveni noteikt slimības prognozi, kas ir būtiski svarīga TLT plānošanai un tā efektivitātes uzraudzībai. Tādējādi trombolīzes indikācija ir neiroloģiska deficīta klātbūtne (saskaņā ar dažādiem avotiem vairāk nekā 3 - 5 punkti NIHSS skalā), kas liecina par invaliditātes attīstību. Smags neiroloģisks deficīts (saskaņā ar dažādiem avotiem vairāk nekā 24 - 25 punkti NIHSS skalā) ir kontrindikācija trombolīzei un būtiski neietekmē slimības iznākumu [sk. NIHSS skala ].

Par Kā pareizi aizpildīt ASV Nacionālā insulta smaguma institūta skalu (NIHSS) Var lasīt izvēles kursā “Ievads angioneiroloģijā”, 16. nodarbībā “Neiroloģiskās un rehabilitācijas skalas angioneiroloģijā: US National Institutes of Health Stroke Scale, Rankin Scale, Rivermead Scale and Barthel Index, Glasgow Coma Scale”; Šmonins A.A.; Pirmā Sanktpēterburgas Valsts medicīnas universitāte nosaukta pēc. akad. I.P. Pavlova, Neiroloģijas un neiroķirurģijas nodaļa ar klīniku; Sanktpēterburga, 2014 - 2015 [lasīt];

vairāk detalizētas instrukcijas par NIHSS skalas aizpildīšanu var iegūt no grāmatas “Klīniskie ieteikumi pacientu ar išēmisku insultu un pārejošu išēmisku lēkmju ārstēšanai” (Praktikas bibliotēka, sērija “Neiroloģija”), kuras redakcijā ir prof. L.V. Stahovskojs, Maskava, 2017

[Sistēmiskās] trombolīzes kandidāti ir pacienti vecumā no 18 līdz 80 gadiem, kuriem ir skaidri fiksēts insulta simptomu rašanās laiks (gadījumos, kad insults attīstās nakts miega laikā vai bez aculiecinieka klātbūtnes, par sākuma laiku jāņem vērā brīdis, kad pacients pēdējo reizi novērots asimptomātiski), ar sākotnējo NIHSS punktu skaitu ≥5 punkti. Priekšnosacījumi: CT vai MRI nav intrakraniālas asiņošanas pazīmju [sk. kontrindikācijas trombolīzei], “terapeitiskā loga” klātbūtne (laiks no pirmo slimības simptomu parādīšanās līdz ārstēšanas sākumam nepārsniedz 4,5 stundas), saņemot informēta piekrišana pacientam vai radiniekiem veikt manipulāciju.

Piezīme! Nozīmīgs pēdējo 10 gadu sasniegums ir terapeitisko iespēju loga paplašināšana no 3 līdz 4,5 stundām.. Tajā pašā laikā TLT ir simptomātiska, jo tās darbības mērķis ir tikai trombs vai embolija, kas izraisīja vienas vai cita intracerebrāla vai ekstracerebrāla artērija, nevis trombu veidošanās avots (trombs kreisā priekškambara piedēklī, “nestabils” aterosklerozes aplikums utt.). Tas ir saistīts ar augsto agrīnas oklūzijas un trombozes procentuālo daļu (20 - 34) pat pēc veiksmīgi veiktas trombolīzes (avots: raksts “Insults: problēmas novērtējums (15 gadus vēlāk)”, M. Yu. Maksimova et al., Federal Valsts budžeta iestāde Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas “Neiroloģijas zinātniskais centrs”, Maskava; S. S. Korsakova vārdā nosauktais Neiroloģijas un psihiatrijas žurnāls 2014;114(11): 5-13.

Ir šādi trombolīzes veidi: sistēmiska (sin.: intravenoza), selektīva (sin.: intraarteriāls, reģionālais katetrs), trombolīze, izmantojot mehāniskas ierīces rekanalizācijai (aspirācijas katetru, Penumbra, Catch, Merci Retrieval System ierīces, ultraskaņas iznīcināšanu trombu uc), kombinēti (intravenozi + intraarteriāli; intraarteriāli + mehāniski). Sistēmiskajā (intravenozajā) trombolīzē kā trombolītisku līdzekli lieto rekombinanto audu fibrinogēna aktivatoru (rt-PA) [alteplāze, Actilyse] devā 0,9 mg/kg no pacienta ķermeņa masas, 10% zāļu ievada intravenozi kā bolus, atlikušo devu ievada intravenozi pa pilienam 60 minūšu laikā pēc iespējas agrāk. Vispārīga analīze Dati par rtPA lietošanu 6 stundu “logā” liecina, ka trombolīze ir efektīva vismaz 4,5 stundas un, iespējams, līdz 6 stundām pēc išēmiska insulta sākuma.

Fibrinolīzes shēma un dažu fibrinolītisko zāļu iedarbība
Klīniskais protokols trombolīzes diagnostika un ārstēšana išēmiska insulta gadījumā (2014) [lasīt]; Ieteikumi trombolītiskajai terapijai pacientiem ar išēmisku insultu (2014) [lasīt]; rokasgrāmata ārstiem “Antitrombotiskā terapija išēmiskajam insultam”, ko izstrādājis Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas akadēmiķis Ševčenko Ju.L. (Krievijas Federācijas Veselības ministrijas Ņ.I. Pirogova vārdā nosauktā Nacionālā medicīnas un ķirurģijas centra bibliotēka) [lasīt]

Selektīva trombolīze ir minimāli invazīva metode trombolītisko zāļu ievadīšanai rentgena kontrolē tieši trombā, izmantojot endovaskulāru katetru, ko izmanto, lai pilnībā vai daļēji atjaunotu asinsvada trombozes zonas caurlaidību. Selektīva trombolīze ir indicēta pacientiem ar intracerebrālo artēriju proksimālo segmentu oklūziju. Lai izmantotu intraarteriālo trombolīzi, pacientam jāpaliek insulta centrā augsts līmenis ar 24/7 piekļuvi smadzeņu angiogrāfijai. Intraarteriālā trombolīze ir izvēles metode pacientiem ar smagu išēmisku insultu, kas ilgst līdz 6 stundām, un insulta gadījumā vertebrobazilārajā reģionā līdz 12 stundām. Intraarteriālā trombolīze ietver lokālu ilgstošu trombolītisko līdzekļu (rt-PA vai urokināzes) infūziju, kas ilgst ne vairāk kā 2 stundas angiogrāfiskā vadībā.

Selektīvas trombolīzes metodei ir vairākas būtiskas priekšrocības salīdzinājumā ar sistēmisko trombolīzi: pirmkārt, tā palīdz noskaidrot oklūzijas lokalizāciju, tās būtību un noskaidrot smadzeņu asinsrites individuālās īpašības; otrkārt, tas ievērojami samazina fibrinolītiskā līdzekļa devu un tādējādi samazina hemorāģisko komplikāciju risku; treškārt, tas sniedz iespēju papildu mehāniskā ietekme uz tromba, izmantojot mikrokatetru vai vadotni; ceturtkārt, to var veikt ārpus 3 stundu laika loga, un, visbeidzot, katetra klātbūtne skartajā artērijā ļauj izmantot frakcionētu angiogrāfiju, lai uzraudzītu trombu sabrukšanas procesu un asinsrites atjaunošanos.

Klīniskais protokols par ķirurģisko un diagnostikas iejaukšanās: reģionālā katetra (selektīva) trombolīze (2015) [lasīt]

Šobrīd bojātās artērijas zonas mehāniskā rekanalizācija, izmantojot īpašus instrumentus – trombembolektomija – ir efektīvāka par intraarteriālo trombolīzi. Ņemot vērā operācija veikta kath laboratorijas vidē. Tromboembolektomijas priekšrocības ietver sistēmisku hemorāģisko komplikāciju riska samazināšanu un iespēju mērķēt uz trombu vai emboliju pēc neveiksmīgas intravenozas trombolīzes. Līdz šim ir publicēti pētījumi par tādām ierīcēm kā Merci, Penumbra un Catch.

Ķirurģiskās un diagnostiskās iejaukšanās klīniskais protokols: išēmiska insulta endovaskulāra ārstēšana akūtā periodā (2015) [lasīt]

Pašlaik išēmiska insulta TLT var izmantot gan miega, gan vertebrobazilāro apgabalu artēriju bojājumiem. Neskatoties uz to, visas pašlaik esošās trombozes vadlīnijas galvenokārt ir vērstas uz asinsvadu katastrofu miegainajā reģionā, galvenokārt vidējā smadzeņu artērijā; tas galvenokārt ir saistīts ar acīmredzamu neiroloģisku deficītu šādiem pacientiem smagas parēzes un jušanas traucējumu veidā. Tipisku funkcionālo deficītu pacientam ar infarktu smadzeņu aizmugurējā artērijā (PCA) akūtā periodā ārsts ne vienmēr uzskata par invaliditāti. Neiroloģiskā deficīta novērtējums, izmantojot insulta skalu nacionālais institūts veselības stāvoklis (NIHSS), kas ir viens no kritērijiem pacientu atlasei TLT, parasti nespēj pilnībā atspoguļot pacienta ar sirdslēkmi stāvokļa smagumu vertebrobazilārajā reģionā. Saistībā ar izolētu redzes lauka defektu ar akūta sirdslēkme WMA baseinā vispār nav ieteikumu. Tāpēc TLT pacientiem ar infarktiem PCA teritorijā netiek plaši izmantots. Tomēr, ņemot vērā, ka hemiparēze atsevišķos gadījumos ir nozīmīga infarktu klīniskā sastāvdaļa PCA teritorijā, šādus pacientus, ja nav kontrindikāciju, pamatoti ārstē ar sistēmisku un/vai intraarteriālu (selektīvu) trombolīzi. Salīdzinot intravenozas trombolīzes efektivitātes un drošības profilus, kas ievadīti pirmajās trīs stundās pēc simptomu rašanās pacientiem ar karotīdu infarktu un PCA infarktu, būtiskas atšķirības drošībā un ārstēšanas iznākumā netika konstatētas. Tajā pašā laikā, pēc vairāku autoru domām, veicot intravenozu TLT ar išēmiski bojājumi vertebrobasilar zonā un jo īpaši PCA ir iespējams paplašināt terapeitisko logu līdz 6,5-7 stundām un pat vairāk, salīdzinot ar 4,5 stundām infarktiem miega zonā. Intraarteriāla trombolīze smadzeņu vidējās artērijas oklūzijai ieteicama 6 stundu laikā no simptomu rašanās brīža, bet bazilārās artērijas oklūzijai – ne vēlāk kā 12 stundu laikā. Tomēr šodien nav skaidru ieteikumu par intraarteriālās trombolīzes termiņiem pacientiem ar PCA bojājumiem ( avots: raksts “Išēmisks insults aizmugurējās smadzeņu artērijās: diagnostikas, ārstēšanas problēmas” I.A. Khasanovs (pacientu ar akūtu cerebrovaskulāru negadījumu neiroloģiskās nodaļas ārsts), E.I. Bogdanovs; Tatarstānas Republikas Veselības ministrijas Republikas klīniskā slimnīca, Kazaņa; Kazaņas Valsts medicīnas universitāte (2013) [lasīt] vai [lasīt]).

Trombolīzes laikā un pēc tās pabeigšanas jāveic intensīva uzraudzība (asinsspiediena, pulsa, elpošanas ātruma, ķermeņa temperatūras un neiroloģiskā stāvokļa kontrole: zīlītes izmērs, fotoreakcija, muskuļu spēks un tilpums aktīvas kustības ekstremitātēs) saskaņā ar starptautisko un vietējo protokolu noteikumiem [trombolīzes laikā - ik pēc 15 minūtēm; pēc trombolītiskās ievadīšanas: pirmās 6 stundas - ik pēc 30 minūtēm; līdz 24 stundām - ik pēc 60 minūtēm]. Dienu pēc trombolīzes ir nepieciešama atkārtota neiroattēlveidošana (MRI/CT).

Tā kā trombolīze (t.i., trombolītisko līdzekļu lietošana) ir saistīta ar smagas asiņošanas risku, iespējamais ieguvums un iespējamie riski trombolīzes iespēja pirms ārstēšanas jāapspriež ar pacientu un ģimeni, kad vien iespējams.

Izšķir šādus asiņošanas veidus, kas saistīti ar TLT: neliela asiņošana (parasti smaganu asinsvadu punkcijas vai bojājuma dēļ), liela asiņošana (centrālajā daļā). nervu sistēma, kuņģa-zarnu traktā vai uroģenitālajā traktā, retroperitoneālajā telpā vai asiņošana no parenhīmas orgāniem). Pirms trombolīzes procedūras un 24 stundu laikā pēc tās, lai novērstu asiņošanu, nevajadzētu veikt intramuskulāras injekcijas. Ja nepieciešams uzstādīt urīnceļu katetru, nazogastriskā cauruleŠīs manipulācijas vēlams veikt pirms trombolīzes, jo pretējā gadījumā pastāv asiņošanas risks no ievainotām gļotādām. Centrālo nesaspiežamo vēnu (subklāviju, jūga) kateterizācija ir aizliegta 24 stundu laikā pēc trombolīzes. Nav ieteicams barot pacientus pēc trombolīzes 24 stundas. Antitrombotiskā terapija ietvaros sekundārā profilakse ir iespējams sākt tikai 24 stundas pēc intravenozas TLT ievadīšanas.

Ja trombolīzes laikā (vai pēc tās) pacientam rodas stipras galvassāpes, akūtas asinsspiediens, slikta dūša un vemšana, psihomotorais uzbudinājums, veģetatīvie simptomi (sejas un sklera hiperēmija, hiperhidroze), būtisks fokālo neiroloģisko simptomu pieaugums, kas var liecināt par trombotiskas infūzijas attīstības pārtraukšanu (ja tā joprojām turpinās) un tiek veikta ārkārtas CT skenēšana. . Ja tiek pārbaudītas smadzeņu infarkta zonas hemorāģiskās transformācijas pazīmes, tiek ievadīta svaigi sasaldēta plazma. Ja rodas lokālas asiņošanas (no injekcijas vietām vai smaganām ["vampīra smaida" simptoms]), trombolīzes procedūra nav jāpārtrauc; asiņošanu var apturēt, nospiežot.

Smadzeņu bojājuma hemorāģiskā transformācija ir simptomātiska, ja tās attīstība palielina kopējo punktu skaitu NIHSS insulta skalā par 4 vai vairāk punktiem. Vairumā gadījumu intracerebrālo asiņošanu pēc trombolīzes reģistrē asimptomātiskas hemorāģiskas transformācijas veidošanās, ko nosaka ar CT/MRI, kas bieži vien pavada klīnisko uzlabošanos un liecina par reperfūziju.

Pacientam, kurš pārcietis išēmisku insultu, galvenie trombolīzes efektivitātes kritēriji ir: dzīvības funkciju pilnīga stabilizācija (elpošana, centrālā hemodinamika, oksigenācija, ūdens-elektrolītu līdzsvars, ogļhidrātu metabolisms), neiroloģisko komplikāciju neesamība (smadzeņu tūska, konvulsīvs sindroms, akūta okluzīva hidrocefālija, asiņošana infarkta zonā, dislokācija), neiroloģiskā deficīta minimizēšana (ideālā gadījumā ikdienas neatkarības un, ja iespējams, darba spēju atjaunošana), stenozējoša [aizsprostota] asinsvadu atjaunošana (to apstiprina angiogrāfijas un ultraskaņas izmeklējumi), somatisko komplikāciju neesamība (pneimonija, plaušu embolija, apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombembolija, izgulējumi, peptiskas čūlas, infekcijas urīnceļu utt.), asinsspiediena līmeņa normalizēšana utt.

Insults būtiski ietekmē sabiedrības veselību un ir trešais galvenais nāves cēlonis pasaulē.

Išēmisks insults ir viens no galvenajiem smagas pēcinsulta invaliditātes cēloņiem pieaugušajiem.

Išēmiska insulta trombolīze ir paredzēta, lai samazinātu insulta negatīvos simptomus un samazinātu pacienta invaliditātes iespējamību.

Išēmisks insults parasti rodas intravaskulāra tromba dēļ, kas traucē smadzeņu asinsriti.

Pēc insulta sākuma neironi, kas ieskauj išēmisko kodolu, var palikt dzīvotspējīgi noteiktu laiku.

Smadzeņu šūnu iznīcināšana pēc išēmijas notiek pakāpeniski, un asins plūsmas atjaunošana ar agrīnu korekciju var glābt bojātos neironus.

Asins recekļi, kas bloķē smadzeņu asinsriti, var tikt lizēti (izšķīdināti). Trombolīze (trombolītiskā terapija) tiek veikta, izšķīdinot asins recekļus (trombus), kas bloķē asinsvadu, izmantojot trombolītiskas zāles.

Trombolīze ir farmakoloģiskās terapijas veids, kura mērķis ir atjaunot asins plūsmu traukā, izšķīdinot asins recekli dažādu vielu ietekmē asinsvadu gultnē.

Akūta išēmiska insulta trombolīze ir galvenā iejaukšanās, kas var samazināt invaliditāti.

Trombolītiskā terapija tiek veikta, injicējot pacienta vēnās alteplāzi (g-TPA), vielu, kas pieder trombolītisko līdzekļu grupai.

Alteplase darbojas, pārvēršot neaktīvo plazminogēnu par aktīvās formas plazmīnu, kas veicina fibrīna trombolīzi, to sadalot.

Līzes procedūru veic, pacienta asinsritē injicējot 0,9 mg alteplāzes (g-TP) uz 1 kilogramu pacienta svara 60 minūšu laikā (bet ne vairāk kā 90 mg), 10% ievadot bolus veidā.

Trombolīze var iznīcināt trombu un samazināt smadzeņu išēmiju.

Veidi

Ir divu veidu trombolīzes, kuru mērķis ir atbrīvot aizsprostotu asinsvadu no asins recekļa.

Trombolīze, izmantojot trombolītiskos līdzekļus

Visbiežāk lietotās trombolītiskās zāles ir:

• Emināze (Anistreplase);
• Retavaz (Reteplase);
• Streptāze (streptokināze, kabikināze);
• tPA (zāļu klase, kas ietver aktivāzi);
• Tenekteplāze;
• Abbokināze, Kinlitik (Urokināze).

Atkarībā no insulta attīstības modeļa ārsts var izvēlēties kādu no uzskaitītajām narkotiku ārstēšanas iespējām.

Zāles parasti ievada caur garu katetru, kas ir vītņots asinsvadā tieši tromba vietā, lai zāles nogādātu tieši aizsprostojuma vietā.

Trombolīzes laikā ārsts izmanto rentgena tomogrāfiju, lai redzētu asins recekļa šķīšanas rezultātu. Ja trombs ir salīdzinoši mazs, līzes process var ilgt vairākas stundas. Smagas nosprostošanās dzīšana var ilgt vairākas dienas.

Mehāniskā trombembolija

Ārsti var izvēlēties arī citu trombolīzes veidu, ko sauc par mehānisko trombemboliju.

Šīs procedūras laikā asinsvadā tiek ievietots garš katetrs, kuram ir gals ar nelielu aproci un rotējošu ierīci.

Lai fiziski iznīcinātu asins recekli, tiek izmantota liela ātruma šķidruma vai ultraskaņas starojuma strūkla.

Mūsdienu insulta vadība cita starpā ietver ātru uzņemtā pacienta novērtēšanu, vadības protokolus, agrīnu vadību insulta nodaļā, agrīnu aspirīna lietošanu un atbilstošu fizioloģisko uzraudzību.

Indikācijas un kontrindikācijas

Trombolītiskā terapija, kuras mērķis ir atjaunot smadzeņu asins plūsmu, ir pierādījusi savu labumu dažiem pacientiem ar akūtu smadzeņu išēmiju un var izraisīt akūtu neiroloģisko deficītu izzušanu vai uzlabošanos.

Akūts neiroloģisks deficīts insulta gadījumā ietver pacienta ekstremitāšu un ķermeņa nepietiekamu mobilitāti un izmaiņas viņa intelektuālajā, jutīgajā un emocionālajā jomā.

Ir divi viedokļi par trombolītisko terapiju, pamatojoties uz statistikas datiem:

1. Trombolīze labvēlīgi ietekmē smadzeņu simptomus.
2. Palielināts intrakraniālas asiņošanas risks trombolītiskās terapijas laikā atstāj mirstību tajā pašā līmenī.

Pētījumi ar insulta pacientiem, kuri ārstēti ar trombolītisko terapiju, liecina, ka:

1. Intravenoza fibrinolītiskā terapija pirmajās 3 stundās pēc išēmiska insulta sākuma sniedz ievērojamu labumu praktiski visiem pacientiem ar potenciāli invaliditāti izraisošu deficītu.
2. Intravenoza fibrinolītiskā terapija 3 līdz 4,5 stundu laikā pēc insulta sākuma sniedz nelielu labumu, ja to ievada visiem pacientiem ar potenciāli invaliditāti izraisošu deficītu.
3. Intraarteriāla fibrinolītiskā terapija 3 līdz 6 stundu laikā sniedz nelielu labumu, ja to lieto visiem pacientiem ar potenciāli invaliditāti izraisošu deficītu un lielas smadzeņu artērijas trombotisku oklūziju.
4. Savlaicīga pacienta smadzeņu infarkta kodola pakāpes MRI (neatgriezeniska bojāti audi) un penumbra (audi, kas ir pakļauti riskam, ko joprojām var izglābt), var palielināt lītiskās terapijas terapeitisko rezultātu, īpaši 3 līdz 9 stundu periodā.

Galvenie trombolīzes šķēršļi ir:

1. Sabiedrības informētības trūkums un neatliekamās medicīniskās palīdzības pakalpojumu nepieejamība.
2. Apmēram 80% pacientu neatliekamā palīdzība izkrīt ārpus šīs terapijas efektivitātes “loga perioda”, tas ir, viņi ierodas nodaļā 4,5 stundas pēc pirmo insulta pazīmju parādīšanās.
3. Pēc MRI attēlveidošanas procedūras aptuveni 70% pacientu tiek izslēgti kā terapijas kandidāti. No tiem aptuveni 60% ir intrakraniāla asiņošana, 14% bija pārejoša išēmiska lēkme un neiroloģisko simptomu uzlabošanās, aptuveni 6% pacientu radinieki atsakās dot piekrišanu trombolīzei, 5,7% pacientu tika diagnosticēti vielmaiņas traucējumi (hipoglikēmija, hiperglikēmija, hiponatriēmija).
4. Citi iemesli izslēgšanai no terapijas ir pacienta post-iktālais stāvoklis, nesen veikta trombolīze, nesen operācija, aizkavējas kontakts ar radiologu un bieži vien nav laika pieņemt nepieciešamo lēmumu, kas saskaņots ar pacienta tuviniekiem. Cits sarežģīts jautājums trombolītiskā terapija – ekonomiskā. Zāļu un veikto pasākumu izmaksas ir diezgan augstas.

Slimam pacientam trombolīze ir indicēta šādos gadījumos:

1. Kopš insulta simptomu parādīšanās ir pagājušas ne vairāk kā 3 - 4,5 stundas.
2. Insulta hemorāģiskais raksturs ir izslēgts, un tiek garantēta asinsvadu asiņošana.
3. Pacientam ir ievērojams neiroloģisks deficīts, kas saistīts ar smadzeņu insultu.