Pri určovaní hodnotenia je dôležité zvážiť pacientovo vnímanie poskytovanej starostlivosti, plnenie plánu starostlivosti a efektívnosť ošetrovateľských intervencií.
V ideálnom prípade by konečné hodnotenie mala vykonať sestra, ktorá vykonala počiatočné hodnotenie pacienta. Sestra by si mala všimnúť akékoľvek vedľajšie účinky a neočakávané výsledky, keď vykonáva rutinné ošetrovateľské intervencie.
Ak sa cieľ dosiahne, malo by sa objasniť, či sa tak stalo v dôsledku plánovanej ošetrovateľskej intervencie, alebo či sa na tom podieľal nejaký iný faktor.
Na rubovej strane listu plánu starostlivosti pre konkrétny problém je zaznamenané aktuálne a konečné hodnotenie výsledkov ošetrovateľskej intervencie.
| Dátum Čas | Hodnotenie (aktuálne a konečné) a komentáre | Podpis |
Pri určovaní účinnosti ošetrovateľskej intervencie by mal pacient diskutovať o svojom vlastnom príspevku, ako aj o príspevku jeho rodinných príslušníkov k dosiahnutiu cieľa.
PREHODNOTENIE PROBLÉMOV PACIENTA A NOVÉ PLÁNOVANIE STAROSTLIVOSTI
Plán starostlivosti je vhodný a poskytuje pozitívny výsledok iba vtedy, ak je predmetom opravy a revízie vždy, keď je to potrebné.
Platí to najmä pri starostlivosti o ťažko chorých pacientov, keď sa ich stav rýchlo mení.
Dôvody na zmenu plánu:
Cieľ je dosiahnutý a problém je vyriešený;
Cieľ nebol dosiahnutý;
Cieľ nebol úplne dosiahnutý;
Vstal nový problém a/alebo predchádzajúci problém prestal byť taký
relevantné v súvislosti so vznikom nového problému.
Sestra by sa pri priebežnom hodnotení účinnosti ošetrovateľských intervencií mala neustále pýtať sama seba ďalšie otázky:
Mám všetky potrebné informácie?
Správne som určil priority súčasných a potenciálnych problémov;
Je možné dosiahnuť očakávaný výsledok;
Sú zásahy zvolené správne na dosiahnutie stanoveného cieľa;
Poskytuje starostlivosť pozitívne zmeny v stave pacienta?
Takže konečné hodnotenie, ktoré je poslednou fázou ošetrovateľský proces, je rovnako dôležitý ako predchádzajúce kroky. Kritické hodnotenie písomného plánu starostlivosti môže zabezpečiť, že sa vyvinú a implementujú vysoké štandardy starostlivosti.
Môže sa zdať, že ošetrovateľský proces je formalizmus, „papier navyše“. Faktom ale je, že za tým všetkým je pacient, ktorý musí mať v právnom štáte garantovanú efektívnu, kvalitnú a bezpečnú zdravotnú starostlivosť, vrátane ošetrovateľskej. Podmienky poistnej medicíny znamenajú predovšetkým vysokú kvalitu zdravotná starostlivosť, kedy musí byť určená miera zodpovednosti každého účastníka tejto starostlivosti: lekára, sestry a pacienta. Za týchto podmienok sa odmeny za úspech a tresty za chyby posudzujú morálne, administratívne, právne a ekonomicky. Preto sa každý úkon sestry, každá etapa ošetrovateľského procesu zapisuje do ošetrovateľskej anamnézy – dokumentu, ktorý odráža kvalifikáciu sestry, úroveň jej myslenia, a teda aj úroveň a kvalitu starostlivosti, ktorú poskytuje.
Nepochybne, a o tom svedčia aj svetové skúsenosti, je zavádzanie ošetrovateľského procesu do práce zdravotníckych zariadení zabezpečí ďalší rast a rozvoj ošetrovateľstva ako vedy, umožní ošetrovateľstvo sa v našej krajine formovať ako samostatná profesia.
PAMATUJTE SI! Pri vedení dokumentácie o ošetrovateľskom procese musíte:
- zdokumentovať všetky ošetrovateľské intervencie čo najskôr po ich vykonaní;
- zaznamenávať okamžité zásahy na záchranu života;
- dodržiavať pravidlá dokumentácie prijaté týmto
liečebná a preventívna inštitúcia; - Vždy zaznamenajte akékoľvek abnormálne podmienky
pacient; - jasne sa podpíšte v každom stĺpci určenom na podpis;
- dokumentujte fakty, nie svoje vlastné názory;
- buďte konkrétny, nepoužívajte „vágne“ výrazy;
- byť presný, stručne popísať;
- každý deň sa zamerajte na 1-2 problémy alebo dôležité udalosti dňa, aby ste opísali, ako sa situácia v daný deň líši;
- zaznamenávať, či pacient skutočne nepresne dodržiava pokyny lekára alebo ich odmieta urobiť;
- pri vypĺňaní dokumentácie zapíšte: hodnotenie, problém, cieľ,
intervencie, hodnotenie výsledkov starostlivosti; - nenechávajte v dokumentácii prázdne stĺpce;
- zaznamenávať len tie zákroky, ktoré sestra vykonala.
Zahŕňa:
1) posúdenie reakcie pacienta na starostlivosť:
zlepšenie (túžba komunikovať, zlepšenie nálady, chuť do jedla, ľahšie dýchanie),
Zhoršenie (nespavosť, depresia, hnačka),
Predchádzajúci stav (slabosť, ťažkosti s chôdzou, agresivita);
2) posúdenie úkonov samotnou sestrou (výsledok bol dosiahnutý, čiastočne dosiahnutý, nedosiahnutý);
3) názor pacienta alebo jeho rodiny (zlepšený stav, zhoršený, žiadna zmena);
4) posúdenie úkonov sestrou manažérkou (dosiahnutie cieľa, korekcia plánu starostlivosti).
Ak sa cieľ nedosiahne alebo sa dosiahne čiastočne, sestra sformuluje záver, napríklad „treba prehodnotiť plán starostlivosti“, „treba vykonať vyšetrenie...“. Ak je priorita aktuálnych a potenciálnych problémov nesprávna, sestra musí tiež prehodnotiť ciele a priority. Až po vykonaní potrebných zmien sestra začne realizovať upravený plán starostlivosti a obnoví sa ošetrovateľský proces.
Profesia sestry ponúka rozmanitosť funkčné povinnosti. Vykonávanie lekárskych predpisov je jedným z úsekov práce, nie však hlavným a jediným v jeho činnosti.
Aplikácia ošetrovateľského procesu v práci sestry
Klinická situácia
Pacientka Olga Ivanovna Petrova, 18 rokov, žije v Rostove na Done, Puškinskaja ulica, 174, apt. 1. Prijatý na pneumologické oddelenie Kraj klinická nemocnica o 10:20 hod. Klinická diagnóza: akútna malá fokálna pneumónia.
Sťažuje sa na horúčku, sucho v ústach, kašeľ, bolesti hlavy, celkovú slabosť, nedostatok chuti do jedla. Nepokojne spí kvôli kašľu.
Považuje sa za chorého do dvoch týždňov po tom, čo utrpel akútnu respiračnú vírusovú infekciu. Počas posledných 2 dní bolo pozorované prudké zhoršenie a je spojené s neliečenou infekciou dýchacích ciest a hypotermiou.
Ako dieťa som bol niekedy chorý prechladnutia, bola liečená ambulantne. K operáciám ani zraneniam nedošlo. Alergické kožné reakcie sú určené na kozmetiku. Dedičnosť nie je zaťažená, nefajčí, nepije alkohol.
Pacient ťažko nadväzuje kontakt, neochotne hovorí so sestrou, je depresívny, úzkostný. Ukázalo sa, že študuje na lekárskej fakulte a vyjadrila obavy o svoju budúcnosť v obave, že by mohla skončiť na sabaticale.
Býva v 2-izbovom izolovanom byte s rodičmi; k dcére sú veľmi pozorní.
Vedomie je jasné, pozícia je aktívna. Koža je čistá, suchá, hyperemická; jazyk je suchý s bielym povlakom. Nízka výživa, výška 160 cm, hmotnosť 46 kg.
Telesná teplota 39,2 °C, dychová frekvencia 22 za minútu, pulz symetrický v oboch ramenách, rytmický, 80 úderov za minútu, uspokojivá náplň a napätie, krvný tlak 120/80 mm Hg.
Hrudný kôš pravidelný tvar, rovnomerne sa podieľa na akte dýchania, s auskultáciou - rozptýlené suché chrasty.
Srdcové zvuky sú rytmické a tlmené; brucho je mäkké a nebolestivé.
Vykonajte SP, ak nie sú splnené potreby pacienta.
Vykonajte subjektívne hodnotenie, či sú splnené základné potreby pacienta.
| Subjektívne vyšetrenie | Údaje subjektívneho prieskumu |
| Pasová časť | Petrova Olga Ivanovna, 18 rokov, adresa Rostov na Done, Puškinskaja ulica, 174, apt. 1. Miesto štúdia: RBMK |
| Dôvod návštevy pacienta | horúčka, sucho v ústach, kašeľ, bolesť hlavy, celková slabosť, nedostatok chuti do jedla, nepokojný spánok v dôsledku kašľa |
| Anamnéza života | Ako dieťa som trpel nádchou a liečil som sa ambulantne. Jediné dieťa v rodine, žije s milujúcimi rodičmi v 2-izbovom izolovanom byte. K operáciám ani zraneniam nedošlo. Zaznamenáva alergické reakcie kože na kozmetiku. Dedičnosť nie je zaťažená. Nemá žiadne zlé návyky. Nemali kontakt s infekčnými pacientmi |
| História ochorenia | sa považuje za chorého do dvoch týždňov po tom, čo prekonal akútnu respiračnú vírusovú infekciu. Za posledné 2 dni bolo pozorované prudké zhoršenie a je spojené s nedostatočnou liečbou respiračná infekcia a hypotermia. Schopnosť sebaobsluhy je na oddelení zachovaná, ale ťažko nadväzuje kontakt, so sestrou sa nerada rozpráva, je depresívna, úzkostná. Vyjadruje strach o svoju budúcnosť, obavy, že môže skončiť akademické voľno |
Vykonajte objektívne posúdenie, či sú splnené základné potreby pacienta.
| Objektívne vyšetrenie | Údaje objektívneho vyšetrenia |
| Vedomie, správanie | jasný, stiahnutý, s ťažkosťami nadväzuje kontakt, so sestrou sa rozpráva neochotne |
| Nálada | skľúčený, deprimovaný |
| Poloha v posteli | aktívny |
| Antropometrické údaje | výška 160 cm, váha 46 kg |
| Telesná teplota | 39,2 a C |
| Koža | čistý, hyperemický, suchý jazyk s bielym povlakom |
| Muskulokutánny systém | bez funkcií |
| Dýchací systém | NPV 22 za minútu |
| Kardiovaskulárny systém | pulz 80 úderov za minútu, uspokojivá náplň a napätie, rytmický, symetrický v oboch ramenách, krvný tlak 120/90 mm Hg. |
| Gastrointestinálny trakt | žiadna chuť do jedla, suchý jazyk s bielym povlakom, žalúdok mäkký, nebolestivý |
| Močový systém | bez funkcií |
| Nervový systém | spí nepokojne kvôli kašľu, vyjadruje strach o svoju budúcnosť, obavy o štúdium na vysokej škole, že môže skončiť na sabatical |
Identifikujte základné potreby pacienta:
| | 3 | |
V piatej etape ošetrovateľského procesu sa hodnotí dosiahnutie stanoveného cieľa, resp.
výsledok predbežných činností (určenie kritérií a frekvencie hodnotenia
výsledky), ako aj činnosti ošetrovateľskej starostlivosti. Hodnotenie efektívnosti ošetrovateľskej starostlivosti pozostáva z:
Od určenia stavu pacienta na tento moment;
Hodnotenie dosiahnutia cieľa;
Stanovenie aspektov, ktoré ovplyvňujú dosiahnutie cieľov;
zmeny podľa potreby ošetrovateľskej diagnózy, cieľa a/alebo plánu
ošetrovateľskej starostlivosti.
Ošetrovateľskú starostlivosť na tejto úrovni musia posudzovať obe strany: aj lekárska
sestra a pacient.
I. etapa ošetrovateľského procesu je zber informácií.
(SUBJEKTÍVNA A OBJEKTÍVNA SKÚŠKA)
Ošetrovateľský proces je metóda organizovania a poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti. Podstatou
ošetrovateľstvo je o starostlivosti o chorého človeka a o tom, ako sestra
poskytuje túto starostlivosť. Bez ohľadu na formu musí plán ošetrovateľskej starostlivosti
zabezpečiť kontinuitu ošetrovateľského procesu. Okrem ošetrovateľského plánu
dokumentácia obsahuje biografické informácie a výsledky pacienta ošetrovateľské hodnotenie jeho stav.
Pri písaní poznámok by ste mali informácie prezentovať stručne, jasne a jednoznačne pomocou
iba bežné skratky.
Pri prvom kontakte s pacientom sestra začne zbierať informácie. IN
čo najskôr po vstupe osoby do systému zdravotná starostlivosť
Vykoná sa prvotné posúdenie situácie a jej dokumentácia. Ideálne túto iniciálu
hodnotenie zahŕňa podrobnú anamnézu. Ak je to možné, pacient sa pýta
vyjadriť svoj vlastný úsudok a hovoriť o existujúcich potrebách. Potom
získané informácie sa analyzujú a použijú sa ako základ na určenie potrieb
osoba v starostlivosti. Zhromažďovanie informácií je veľmi dôležité. Nesprávne informácie vedú k nesprávnym činom. Nedostatočné informácie sú sprevádzané nedostatočnými
akcie.
Komunikačná stratégia pacienta
Subjektívne vyšetrenie:
Musíte si byť istí, že váš rozhovor bude prebiehať v tichom, neformálnom prostredí bez rozptyľovania a vyrušovania.
Na nadviazanie dôverného vzťahu s pacientom sa sestra musí predstaviť, uviesť svoje meno, funkciu a uviesť účel rozhovoru.
Zavolajte pacienta menom a priezviskom a „vy“. Buďte priateľskí, nápomocní a starostliví.
Používajte výlučne pozitívnu intonáciu hlasu. Buďte pokojní a neponáhľaní. Neprejavujte mrzutosť ani podráždenie.
Hovorte jasne, pomaly, zreteľne. Používajte terminológiu, ktorej pacient rozumie. Ak pochybujete o tom, že vám rozumie, opýtajte sa, čo myslí tým či oným pojmom. Povzbudzujte svojho pacienta, aby kládol otázky.
Nechajte pacienta dokončiť vetu, aj keď je príliš veľavravný. Ak je potrebné otázku zopakovať, preformulujte ju pre lepšie pochopenie.
Nezačínajte rozhovor osobnými, citlivými otázkami.
Sformulovať správu o problémoch pacienta a doplniť ošetrovateľskú anamnézu
choroba s mapou ošetrovateľského procesu, podľa ktorej budete pracovať. Opýtajte sa: „Čo
priviedol ťa do nášho liečebného ústavu?" Pozorne si vypočujte jeho názor na váš
stavu, ako ho posudzuje. Považuje sa za vážne chorého, mierne chorého, ako sa sústreďuje na svoje problémy, aký výsledok očakáva od pobytu v tomto liečebnom ústave (dúfa, že sa uzdraví, neočakáva zlepšenie jeho stavu a vyriešenie jeho problémov? , myslí si, že jeho stav zostane nezmenený).
Potom sa opýtajte: "Čo ťa trápi?"
Sťažnosti pacienta sú momentálne určené, má príležitosť
Vyjadrite svoje pocity sami. Študent potom kladie otázky
systematizovať a spresniť sťažnosti. Ak má pacient bolesti, mali by ste
prísť na to:
lokalizácia;
ožarovanie;
čas objavenia sa;
Postava (bolesť, bodanie, tlačenie);
Trvanie (konštantné, záchvatové);59
Príčiny, ktoré spôsobujú alebo zvyšujú bolesť (pohyb, jedenie);
Pridružené javy (slabosť, nevoľnosť).
Osobitná pozornosť by sa malo odkázať na časť „Anamnéza“. Treba skontrolovať s
ako dlho sa považuje za chorého (prvé príznaky choroby). Mali by ste venovať pozornosť stavu pacienta bezprostredne pred chorobou, či už tam boli psychická trauma, prepracovanosť, hypotermia, chyby v jedení.
Nástup choroby: kedy a ako sa objavili prvé prejavy, ich povaha.
V chronickom priebehu ochorenia je potrebné zistiť, ako počas tejto doby progredovalo, ako sa prejavilo, či došlo k exacerbáciám, ich frekvencia a trvanie remisií.
Uskutočnil výskum (uveďte ktorý).
Liečba a jej účinnosť (skupiny liekov, účinok užívania).
Odpovede na otázky v sekcii anamnéza si zapíšte do ošetrovateľstva
anamnéza je krátka, jasná, k veci.
Otázky o sexuálny život, gynekologickú anamnézu treba pýtať taktným spôsobom, bez upútania pozornosti okolia pacientky.
Pri určovaní anamnézy alergie treba poznamenať, ktorá konkrétna lieky, produkty na jedenie, látky pre domácnosť nemôže pacient tolerovať.
Pri identifikácii duchovného stavu by ste nemali vyjadrovať svoj názor na
morálne hodnoty pacienta.
V sociálnom postavení pacienta sa venuje pozornosť zdraviu jeho blízkych príbuzných
(rodičia, bratia, sestry), so zameraním na patológiu, ktorá je dôležitá pre
ochorenie tohto pacienta.
Objektívne vyšetrenie.
Zmerajte krvný tlak, telesnú teplotu, preskúmajte pulz, frekvenciu dýchania, zistite stav koža. Na objektívne vyšetrenie sestra využíva zrak, sluch, hmat, čuch.
Dodatočným zdrojom informácií môžu byť laboratórne a
inštrumentálny výskum.
Pri vyšetrovaní pacienta musíte zistiť:
jeho zdravotný stav s prihliadnutím na každú zo 14 základných potrieb,
čo tento človek považuje pre seba za normálne v súvislosti s každým naznačeným
potreba;
čo tento človek robí alebo akú pomoc potrebuje, aby každého uspokojil
potreby;
ako a do akej miery, Aktuálny stavľudské zdravie alebo sociálne
potreby mu bránia v poskytovaní sebaobsluhy alebo pomoci doma;
aké potenciálne ťažkosti alebo problémy možno predvídať v súvislosti so zmenou
jeho zdravie;
schopnosť človeka postarať sa o seba, akú pomoc môžu človeku poskytnúť jeho priatelia a
príbuzní;
lekárska diagnóza, zásady liečby a prognóza;
predchádzajúce choroby a sociálne problémy.
Výsledky získané pri ošetrovateľskom vyšetrení sa zaznamenávajú v
ošetrovateľská anamnéza.
Informácie o fyzická kondícia sa môžu prejaviť ako normálne prejavy
životná aktivita, ako aj zmeny spojené s určitým vývojovým stupňom
(napr. dieťa, dospelý, staršia osoba) a spôsobené zmeny
choroba.
Informácie o stav mysle umožňuje posúdiť emocionálne zdravie a
zmeny v správaní v dôsledku choroby.
Informácie o sociálne zdravie umožňuje posúdiť schopnosti pacienta
vykonávať samošetrenie doma.
II.etapa ošetrovateľského procesu – ošetrovateľská diagnostika.
Po prvotnom zhodnotení stavu pacienta a zaznamenaní prijatých informácií sestra
sumarizuje, analyzuje získané výsledky a vyvodzuje určité závery. Majú 60
stať sa tými problémami, t.j. ošetrovateľské diagnózy, ktoré sú predmetom
ošetrovateľskej starostlivosti.
Mali by ste zdôrazniť ošetrovateľské diagnózy:
1. Skutočné, tie, ktoré sa u pacienta vyskytujú dnes, budú prítomné zajtra aj v budúcnosti
počas celej doby ošetrovateľskej starostlivosti v nemocnici.
2. Potenciál - problémy, ktoré môžu nastať u pacienta v procese starostlivosti
alebo byť spôsobené základným ochorením.
Ošetrovateľské diagnózy sa zaznamenávajú do ošetrovateľského záznamu po sekcii
"Ošetrovateľská analýza laboratórnych a inštrumentálnych údajov." Potom začnete pracovať na mape ošetrovateľského procesu. Vyplňte polia, ktoré sú v ňom zvýraznené. Špeciálne
Venujte pozornosť plánovaniu starostlivosti o pacienta a jej realizácii.
III.etapa ošetrovateľského procesu – plánovanie ošetrovateľských intervencií
ciele zamerané na pacienta a stanovenie stratégií na dosiahnutie cieľov. In
plánovanie času, sú stanovené priority, ciele sú stanovené, očakávané
výsledky a zostavuje sa plán ošetrovateľskej starostlivosti. Okrem komunikácie s pacientom aj jeho
Ako rodina sa sestra radí s kolegami a študuje relevantnú literatúru. Po
pri stanovení konkrétnych zdravotných diagnóz sestra určuje priority v
podľa závažnosti diagnózy. Stanovenie priorít je metóda, pri ktorej pacient a sestra spolupracujú na stanovení diagnóz na základe želaní, potrieb a bezpečnosti pacienta. Pretože pacient má viacero diagnóz, sestra sa nemôže začať starať o všetky súčasne, keď sú identifikované.
Sestra vyberá prioritné diagnózy v závislosti od naliehavosti, charakteru
predpísaná liečba, interakcie medzi diagnózami. Priority sú klasifikované ako primárne, stredné a sekundárne. Prednosť majú ošetrovateľské diagnózy, ktoré by v prípade neodkladnej liečby mohli viesť k smrti pacienta.
Medzi prioritné ošetrovateľské diagnózy patria neextrémne a
život ohrozujúce potreby pacienta. Sekundárne prioritné ošetrovateľské diagnózy:
potreby pacienta, ktoré priamo nesúvisia s ochorením alebo jeho prognózou.
Pacientom sú pridelené dva typy cieľov: krátkodobé (menej ako jeden
týždňov); dlhodobé (týždne, mesiace, často po prepustení).
Krátkodobé ciele sú tie, ktoré je potrebné dosiahnuť v rámci krátke obdobie
čas, zvyčajne menej ako týždeň.
Dlhodobé ciele sú tie, ktoré je možné dosiahnuť počas dlhšieho časového obdobia.
obdobie niekoľkých týždňov a mesiacov.
Tieto ciele možno určiť, keď je pacient prepustený a keď sa vráti domov.
Sú zamerané na prevenciu, rehabilitáciu a získavanie vedomostí o zdraví. Ak nie sú zdôrazňované dlhodobé ciele, oberá to pacienta a sestru
Naplánujte si pokračovanie ošetrovateľskej starostlivosti po prepustení. Očakávaným výsledkom je špeciálna koncepcia krok za krokom, ktorá vedie k dosiahnutiu cieľov a určeniu príčiny ochorenia na diagnostiku. Výsledkom je zmena v správaní pacienta v reakcii na ošetrovateľskú starostlivosť. Výsledok sa týka zmien v pacientovom stave z hľadiska fyziológie, sociálneho, emocionálneho a duchovného stavu. Očakávané výsledky sú odvodené od krátkodobých a dlhodobých cieľov zameraných na pacienta a sú založené na ošetrovateľských diagnózach.
IY etapa ošetrovateľského procesu - realizácia plánu starostlivosti. Po sformulovaní cieľov
sestra vypracuje plán starostlivosti o pacienta, t.j. písomnú príručku starostlivosti,
čo je podrobný zoznam špeciálne akcie zdravotné sestry,
potrebné na dosiahnutie cieľov ošetrovateľstva. Plán starostlivosti koordinuje ošetrovateľskú starostlivosť,
zabezpečuje pokračovanie starostlivosti a uvádza výsledky opatrení, ktorými
starostlivosť sa posudzuje.
Y etapa ošetrovateľského procesu – hodnotenie efektívnosti starostlivosti. Systematický
hodnotiaci proces vyžaduje, aby sestra pri porovnávaní očakávaných vecí uvažovala analyticky
výsledky s dosiahnutými. Pri neúspešnom sledovaní cieľa musí sestra identifikovať dôvod, pre ktorý sa celý ošetrovateľský proces opakuje od začiatku pri hľadaní chyby.
Napríklad:
Cieľ: Pacient si bude podávať inzulín do 07.05.99
stupňa: 7.05.99 Pacient si správne pripravil dávku a vpichol si inzulín
Funkcia sa zhodovala so všetkými kritériami pre stanovenie cieľa, cieľ bol dosiahnutý.
Podpis sestry.
Plán starostlivosti o pacienta by mal odrážať zásady starostlivosti, teda hlavné činnosti pre
starostlivosť o pacienta zameraná na vyriešenie pacientovho problému. Zaznamenajte ich do stĺpca „Povaha ošetrovateľskej intervencie“.
V stĺpci „Implementácia plánu ošetrovateľskej starostlivosti“ napíšete, čo ste presne urobili,
implementáciu plánu starostlivosti o pacienta s uvedením všetkých vašich akcií.
Svoje výsledky musíte vyhodnotiť v súlade s vašimi cieľmi.
Krátkodobé ciele- denne alebo každú hodinu (zap núdzové situácie), dlhý termín
V lehotách uvedených v príslušnom stĺpci.
Keďže počas tréningovej praxe budete na pacienta dohliadať 3-5 dní, v kolónke
„Assessment“ Mali by ste mať 3-5 záznamov, ktoré označujú, či starostlivosť o pacienta napreduje alebo nie. Ak sa ciele starostlivosti dosiahnu, zaznamenáte do tohto stĺpca, uvediete dátum a svoj podpis. Ak sa napriek všetkej starostlivosti ciele nedosiahnu, potom je potrebné zistiť príčiny neúspechu a zopakovať ošetrovateľský proces od 1. etapy.
Po práci na mape ošetrovateľského procesu začnete pracovať s „Dynamic Patient Assessment Sheet“, pričom do jeho stĺpcov urobíte príslušné značky. Hmotnosť, denná diuréza, pulz, krvný tlak, počet dýchacích pohybov sú označené číslami. Zostávajúce stĺpce sú „+“ a „-“
Potom začnete pracovať s listom liekov. Píšeš do nej z
zoznam všetkých lekárskych predpisov, ktoré pacient dostal lieky, uveďte ich farmakologický účinok, indikácie, vedľajšie účinky, dávka, prečo používate referenčnú a doplnkovú literatúru.
V súlade s Demingovou koncepciou neustáleho zlepšovania kvality je hlavnou úlohou piatej etapy ošetrovateľského procesu posúdiť kvalitu schváleného plánu starostlivosti o pacienta a v prípade potreby ho korigovať (obr. K.8). stupňa
Hodnotenie efektívnosti ošetrovateľského procesu
Štúdium výsledkov choroby pre reziduálne problémy, vrátane použitia súboru dotazníkov, škál, testov
a dotazníky
Systém interného auditu:
hodnotenie ošetrovateľskej starostlivosti pacientom a jeho príbuznými;
Spokojnosť pacientov s tréningom v technikách sebaobsluhy:
sebahodnotenie sestry ich konania voči
tomuto pacientovi
Systém externého auditu - hodnotenie konania sestry vedúcou centra * 1 a odborníkmi
U
Vyplnenie záverečnej časti mapy ošetrovateľského procesu a ďalšej zdravotnej dokumentácie
Všeobecné posúdenie činností a v prípade potreby úprava plánu
Ryža. 8.8. Hodnotenie výsledkov a korekcia plánov ošetrovateľskej intervencie
sa vykonáva s cieľom určiť, do akej miery boli dosiahnuté ciele, preto by ste mali najprv určiť:
kto vyhodnotí požadované výsledky starostlivosti;
samotné ciele;
podmienky, za ktorých sa tieto ciele dosiahnu;
kritériá použité na vyhodnotenie cieľa; >
„časové obdobie, v ktorom sa musia dosiahnuť ciele. Pri hodnotení kvality ošetrovateľských intervencií a starostlivosti je potrebné zvážiť tri prvky: štruktúru, proces a výsledok.
Posúdenie štruktúry zahŕňa posúdenie predpokladov starostlivosti o pacienta (choroby, úrazy, zmeny životného prostredia a pod.), fyzického vybavenia, organizácie oddelenia alebo ústavu, v ktorom sa pacient nachádza, a zdrojov (ľudských a pod.).
Hodnotenie procesov znamená sledovanie výkonu starostlivosti, správania sestry vo vzťahu k pacientovi, jeho príbuzným a ostatným zdravotníckym pracovníkom. Evaluatevacgg-
99
Toto sú úkony, za ktoré je zodpovedná sestra.
Pri hodnotení výsledku sa zisťuje konečný stav pacienta a efektivita ošetrovateľskej starostlivosti. Konečný výsledok starostlivosti sa porovnáva s očakávaným výsledkom, aby sa posúdilo, ako dobre stav pacienta spĺňa zamýšľaný cieľ.
Základom pre určenie stupňa realizácie plánovaného plánu je súlad kritérií s normami. Príklady kritérií ošetrovateľskej praxe zahŕňajú reguláciu funkcie močového mechúra alebo črevá, bolesť, osobná hygiena. Ak vezmeme kritérium „osobná hygiena“, štandardom môže byť: „pacient je čistý a uvádza, že sa cíti pohodlne“.
Hlavnou metódou hodnotenia je audit (z latinského ais1Shsh – počúvanie). Predtým pojem „audit“ znamenal vypočutie faktov a argumentov na zistenie pravdy. Časom však stratila svoj široký význam a začala znamenať overovanie finančných účtov (dokladov).
Ošetrovateľský audit zahŕňa porovnanie praktických činností sestry so štandardným alebo implementačným algoritmom ošetrovateľské manipulácie. Tradične sa vykonáva centrálne. Ošetrovateľský audit zahŕňa kontrolu údajov zaznamenaných sestrami v dokumentácii. Jeho úlohy sú:
hodnotenie práce sestry;
určenie spôsobilosti sestry;
identifikovať spôsoby, ako v prípade potreby zlepšiť budúcu výkonnosť.
Existujú dva spôsoby oceňovania – aktuálne a retrospektívne. Prvý sa vykonáva v procese poskytovania starostlivosti, druhý - pri analýze vykonávanej ošetrovateľskej práce.
Priebežné hodnotenie prebieha na základe priameho pozorovania poskytovanej starostlivosti, rozhovorov s pacientom a jeho blízkymi, zisťovania spôsobilosti sestry a auditu aktuálnych záznamov v ošetrovateľskej dokumentácii.
Retrospektívne hodnotenie možno vykonať zorganizovaním rozhovoru s pacientom, dotazníkom, konferenciou personálu a auditom ošetrovateľských záznamov po implementácii plánu starostlivosti.
Kompetencia sestry je určená jej schopnosťou plánovať starostlivosť na základe analýzy situácie. Kompetentná sestra si vie určovať priority a organizovať si prácu. Hlavným, aj keď nie jediným kritériom spôsobilosti je bezpečnosť. Metódou hodnotenia kompetencie je pozorovanie a dotazníky alebo bodovacia škála.
Ak sa cieľ ošetrovateľskej starostlivosti nedosiahne v plánovanom období, mali by ste zistiť príčiny neúspechu, vykonať potrebné úpravy a vypracovať nový plán ošetrovateľského procesu od prvej etapy.
Kontrolné otázky
Definujte ošetrovateľský proces.
Uveďte účel ošetrovateľského procesu.
Vymenujte štádiá ošetrovateľského procesu a popíšte ich.
Aké dokumenty sú potrebné na vykonanie ošetrovateľského procesu?
Vymenujte výhody zavedenia ošetrovateľského procesu do praktickej zdravotnej starostlivosti.
V praxi Ruské zdravotníctvo Najbežnejšie definície (pojmy) kvality lekárskej starostlivosti sú:
· Súbor vlastností a charakteristík služieb, ktoré - určujú ich schopnosť uspokojiť stanovené alebo očakávané požiadavky;
· Súbor výsledkov prevencie, diagnostiky a liečby chorôb, určený stanovenými požiadavkami na základe dosiahnutých výsledkov medicínska veda a prax.
Množstvo vedcov definuje ďalšie charakteristiky kvality lekárskej starostlivosti: primeranosť, dostupnosť, kontinuita a kontinuita, efektívnosť, efektívnosť, efektívnosť, bezpečnosť, včasnosť, schopnosť napĺňať očakávania a potreby, stabilita procesu a výsledku, neustále zlepšovanie a zlepšovanie. .
Lekárska starostlivosť by teda mala byť poskytovaná s maximom možný efekt(to znamená, že jeho výsledky musia čo najviac zodpovedať tým, ktoré sa predpokladajú vedecky), pričom musia mať minimálne náklady, musia byť opodstatnené, legálne, spĺňať očakávania pacienta a investorov a musia byť spravodlivo rozdelené.
Najdôležitejším krokom pri riešení problémov reformy ošetrovateľstva je štúdium skúseností iných zdravotníckych zariadení so zavádzaním novej koncepcie ošetrovateľstva, vytváranie priateľskej psychologickej mikroklímy v kolektíve podľa jeho vnímania, štúdium obsahu a spôsobov reformy ošetrovateľstva primárky oddelení a vrchné sestry.
Výhradne veľký význam na zlepšenie kvality ošetrovateľskej starostlivosti verejnosti, má identifikáciu a realizáciu cieľov súvisiacich s plnením bežných pracovných povinností. Stanovenie týchto cieľov by malo vychádzať z výsledkov práce zdravotníckych zariadení, materiálov kontroly kvality ošetrovateľskej starostlivosti a požiadaviek vyšších zdravotníckych orgánov.
Pri stanovovaní týchto cieľov by sa hlavné sestry mali zamerať na:
· na zlepšenie popisy práce stredný a nižší zdravotnícky personál a monitorovanie ich bezpodmienečnej implementácie;
· vývoj a používanie výkonnostných štandardov pre ošetrovateľský a mladší zdravotnícky personál a ich monitorovanie; vykonávanie, dosiahnutie zjednotenia a jednotnosti vykonávania, rovnakých ošetrovateľských manipulácií;
· zlepšenie kultúry správania sa ošetrujúceho personálu pri obsluhe pacientov;
· dodržiavanie zásad infekčnej bezpečnosti pre pacientov a personál;
· hospodárne využívanie materiálnych zdrojov ošetrujúcim personálom, racionálne využitie lôžkovej kapacity, zlepšenie kvality ošetrovateľskej starostlivosti v ambulanciách.
Definovanie cieľa v manažmente ošetrovateľstva je dôležité, pretože umožňuje plánovanie práce, a to z dlhodobého aj krátkodobého hľadiska. Toto dáva riadiace činnosti jasnosť, zameranie a umožňuje určiť etapy dosiahnutia konečného cieľa.
Dokument definujúci poradie a postupnosť práce zdravotníckeho personálu je plán. Existuje niekoľko typov plánovania, definovaných časovými intervalmi a obsahom cieľov, cieľov a cieľových dátumov.
Na základe ročného plánu zostavte štvrťročné a mesačné plány. Zahŕňajú tie činnosti, ktoré musia byť podľa ročného plánu ukončené v zodpovedajúcom plánovanom období. Štvrťročné a mesačné plány sa vyznačujú väčšou podrobnosťou ako v ročnom pláne.
Pre organizáciu práce hlavnej sestry sú mimoriadne dôležité denné plány. V dennom pláne sa po hodine (a v prípade potreby po minúte) zapisujú všetky plánované aktivity na nadchádzajúci deň. Večer sa zostavuje plán na ďalší deň. Prvým krokom je zhrnutie výsledkov uplynulého dňa a nesplnené, ale stále relevantné úlohy sa prenesú do ďalších dní. S prihliadnutím na mesačný plán a predpisy sa zostavuje plán práce na nasledujúci (a nasledujúci) deň. Odporúča sa, aby denný plán uvádzal potrebné referenčné údaje: priezviská, mená, priezviská, telefónne čísla, adresy atď. osôb, s ktorými sa možno stretnúť, zavolať atď.; druhy prác, ktoré sa majú vykonať (pripravovať dokumenty, zamestnávať zamestnancov atď.).
Organizačná štruktúra Ošetrovateľský proces zahŕňa päť hlavných etáp: ošetrovateľské vyšetrenie, diagnostikovanie stavu pacienta, plánovanie starostlivosti, realizácia plánu potrebných ošetrovateľských intervencií a vyhodnotenie dosiahnutých výsledkov s ich prípadnou korekciou.
1. fáza - vyšetrenie pacienta. K odborným rozhodnutiam a riešeniu problémov pacienta sa sestra vo svojom konaní riadi schémou, ktorá zodpovedá postupnosti etáp ošetrovateľského procesu. Vo všetkých fázach sú povinné podmienky pre akcie sestry musí byť odborná spôsobilosť, schopnosti pozorovania, komunikácie, analýzy a interpretácie údajov, dostatok času a dôverné prostredie, dôvernosť, súhlas a účasť pacienta, v prípade potreby aj účasť ďalších zdravotníckych pracovníkov.
Účelom prvej etapy je získať informácie na posúdenie stavu pacientky na gynekologickom oddelení alebo zhromaždiť a analyzovať objektívne a subjektívne údaje o zdravotnom stave. Ošetrovateľské vyšetrenie je založené na princípoch holistického prístupu k osobnosti pacienta s prihliadnutím nielen na fyzické, ale aj psychické, emocionálne, intelektuálne, sociálne a duchovné potreby. Kvalita vyšetrenia a informácie získané pri ňom rozhodujú o úspešnosti ďalších etáp ošetrovateľského procesu. Sestra počas rozhovoru dostáva subjektívne údaje o zdravotnom stave pacientky, v prvom rade pacientky na gynekologickom oddelení zdieľajú svoje predstavy o zdravotnom stave a problémoch s ním spojených, subjektívne údaje závisia od emócií a pocitov pacientky. Potrebné informácie sestra prijíma od príbuzných, priateľov, kolegov pacienta, stáva sa to v prípadoch, keď je pacient dezorientovaný alebo in v bezvedomí, sestra získa objektívne údaje o stave pacienta ako výsledok vyšetrenia (palpácia, perkusie, auskultácia), pri zisťovaní krvný tlak pulz, frekvencia dýchania a štúdium údajov laboratórny výskum. Sestra tieto údaje zaznamenáva do ošetrovateľskej anamnézy.
2. fáza - diagnostika pacienta. Stanovenie potrieb a identifikácia problémov. Táto etapa je definovaná ako stanovenie ošetrovateľskej diagnózy, účelom tejto etapy je zistiť existujúce a potenciálne problémy, vznikajúce u pacienta ako druh reakcie tela na jeho stav, vrátane choroby. Identifikácia faktorov prispievajúcich resp spôsobuje rozvoj tieto problémy, ako aj silné stránky pacienta, ktoré by mohli pomôcť predchádzať týmto problémom alebo ich vyriešiť. V skutočnosti existujú problémy, ktoré má pacient v súčasnosti. Potenciálne (pravdepodobné) sú tie problémy, ktoré môžu časom vzniknúť, ale v súčasnosti neexistujú. Ošetrovateľské diagnózy na gynekologickom oddelení sú základom pre zostavenie plánu poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti, a ak je medicínska diagnóza spojená spravidla s patofyziologickými zmenami, ktoré v organizme vznikli, potom je často spojená aj ošetrovateľská diagnóza. s predstavami pacienta o jeho zdravotnom stave.
3. fáza – plánovanie starostlivosti. Účelom tejto etapy je zistiť očakávané výsledky ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta a vypracovať plán ošetrovateľských intervencií zameraných na ich dosiahnutie. Na dosiahnutie tohto cieľa sú naň kladené určité požiadavky:
· dosiahnuteľnosť;
· diagnostika (schopnosť kontrolovať úspechy);
· časové limity (s uvedením termínov na dosiahnutie cieľov).
Podľa typu existujú krátkodobé (do 2 týždňov) a dlhodobé (viac ako 2 týždne) ciele. Štruktúra cieľov by mala odzrkadľovať konkrétne akcie, časové kritériá (dátum, čas) a podmienku – s pomocou koho alebo čoho sa výsledok dosiahne.
4. etapa - implementácia plánu ošetrovateľskej intervencie. Cieľom tejto fázy je, aby sestra na gynekologickom oddelení vykonávala úkony v súlade s plánovaným plánom lekára a ich povinnou dokumentáciou. Existujú tri typy ošetrovateľských intervencií. Samostatné intervencie – úkony, ktoré sestra vykonáva bez priameho príkazu lekára, vedené nezávislým profesionálne riešenia. Závislé zákroky sú úkony, ktoré sestra vykonáva na základe písomného príkazu lekára alebo pod jeho priamym dohľadom. Vzájomne závislé intervencie sú úkony, ktoré sestra vykonáva v spolupráci s lekárom, príbuznými alebo inými poskytovateľmi zdravotných alebo sociálnych služieb.
Záverečnou fázou ošetrovateľského procesu je hodnotenie jeho efektívnosti.
1. Hodnotenie činnosti sestry;
2. Názor pacienta a/alebo jeho rodiny;
3. Hodnotenie činnosti sestry manažérom (vrchné a hlavné sestry).
Cieľom piatej etapy je posúdiť odpoveď pacienta na ošetrovateľské intervencie, analyzovať kvalitu poskytovanej starostlivosti a zhodnotiť dosiahnuté výsledky. Medzi hlavné kritériá efektívnosti ošetrovateľskej starostlivosti patrí pokrok v dosahovaní cieľov, reakcia na intervencie a súlad s očakávanými výsledkami. Hodnotenie výsledkov ošetrovateľskej intervencie teda umožňuje sestre identifikovať silné stránky a slabé stránky v jeho odborná činnosť. Môže sa zdať, že ošetrovateľský proces a ošetrovateľská diagnóza je formalizmus a zbytočné papierovanie, no za tým všetkým je pacient, ktorý musí mať zaručenú efektívnu, kvalitnú a bezpečnú lekársku starostlivosť v štáte vrátane ošetrovateľstva. Nepochybne o tom svedčia svetové skúsenosti, zavedenie ošetrovateľského procesu do práce zdravotníckych zariadení zabezpečí ďalší rast a rozvoj ošetrovateľstva ako vedy a umožní, aby sa ošetrovateľstvo u nás sformovalo ako samostatná profesia.
Jedným z najdôležitejších problémov v riadiacej činnosti vedúcich ošetrovateľstva je zabezpečenie vysokej kvality ošetrovateľskej starostlivosti. Ako upozorňujú odborníci WHO (Svetová zdravotnícka organizácia), pri určovaní úloh a obsahu činností na zabezpečenie kvality lekárskej starostlivosti sa treba zamerať na štyri zložky:
· výkon odborných funkcií zdravotnícky pracovník;
· využitie zdrojov;
v dôsledku toho riziko pre pacienta lekársky zásah;
· Spokojnosť pacienta s lekárskym zákrokom.
Všetky tieto zložky priamo súvisia s činnosťou ošetrovateľského personálu a manažérov ošetrovateľských služieb pri starostlivosti o pacientov, keďže hodnotenie kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti sestrami závisí od úrovne odbornej prípravy ošetrujúceho personálu, správnosti vykonávania ošetrovateľskej starostlivosti a od úrovne odbornej prípravy ošetrovateľského personálu. manipulácie vo vhodných podmienkach a úroveň komunikácie s pacientmi. K dosiahnutiu kvalifikácie tohto druhu napomáha zručná organizácia ošetrovateľského procesu. Jednou z náročných úloh v zdravotníctve je formovanie ošetrovateľského personálu a jeho udržanie v systéme zdravotníctva. Vysokú odbornú úroveň a kvalitu lekárskej starostlivosti je možné udržať za predpokladu dobre fungujúceho školiaceho systému, dostupnosti odbornej praxe a kontroly nad realizáciou lekárske udalosti a činnosti personálu. Presne na hlavnú stránku zdravotná sestra a sú im pridelené úlohy riadiť a vykonávať všetky vyššie uvedené.
Riadenie ošetrovateľského personálu je cieľavedomá činnosť vedúcich ošetrovateľských služieb zdravotníckych zariadení (ZP) a ich oddelení, využívajúca rôzne riadiace mechanizmy a komunikačné kanály na zabezpečenie koordinovanej, kvalifikovanej práce ošetrovateľského personálu s cieľom poskytnúť pacientom ošetrovateľskú starostlivosť v primeranom množstve a kvalitu.
