Migréna je jednou z najčastejších neurologické ochorenia, ktorých hlavným prejavom sú opakujúce sa záchvaty intenzívnej, pulzujúcej a zvyčajne jednostrannej bolesti hlavy. Predpokladá sa, že asi 70% všetkých ľudí počas svojho života trpelo aspoň jedným záchvatom migrény.
Migréna sa zvyčajne vyvíja medzi 18. a 30. rokom života, nástup ochorenia v detstve a najmä u starších ľudí je oveľa menej častý. Najvyššie miery prevalencie migrény sú typické pre ľudí stredného veku v rozmedzí od 30 do 48 rokov. Ženy trpia týmto typom bolesti hlavy zvyčajne 2-3 krát častejšie ako muži.
Podľa výsledkov moderných epidemiologických štúdií, realizovaných najmä v najvyspelejších krajinách sveta, sa prevalencia migrény v populácii pohybuje od 3 do 19 %. Každý rok sa migréna vyskytuje u 17 % žien, 6 % mužov a 4 % detí. V posledných rokoch je trend neustáleho zvyšovania incidencie stabilný.
Samotné záchvaty intenzívnych migrénových bolestí hlavy, ako aj neustále očakávanie možný výskyt nový útok, výrazne narúšajú schopnosť pacientov produktívnej práce a dobrého odpočinku. Ročné finančné náklady na stratu produktivity v dôsledku migrény a priame náklady na liečbu predstavujú mnoho miliárd dolárov.
V poslednom desaťročí prešli predstavy o migréne výraznými zmenami, a to vďaka určitému prelomu v oblasti štúdia jemných mechanizmov rozvoja ochorenia pomocou genetických, neurofyziologických, neurochemických a imunologických metód. Tým sa otvorili nové možnosti efektívnej liečby záchvatov migrény a prevencie ich opakovania.
Diagnóza migrény
Oficiálna medzinárodná klasifikácia bolesti hlavy uvažuje migréna ako nozologická forma a spolu s tenzná bolesť hlavy A obrovská bolesť hlavy odkazuje na tzv primárne bolesti hlavy. Teraz bolo prijaté druhé vydanie tejto klasifikácie.
Klasifikácia migrény (ICHD-II, 2003)
1. Migréna
1.1. Migréna bez aury
1.2. migréna s aurou
1.2.1. Typická aura s migrenóznou bolesťou hlavy
1.2.2. Typická aura s nemigrenóznou bolesťou hlavy
1.2.3. Typická aura bez bolesti hlavy
1.2.4. Familiárna hemiplegická migréna (FHM)
1.2.5. Sporadická hemiplegická migréna
1.2.6. Bazilárna migréna
1.3. Periodické syndrómy detstva - prekurzory migrény
1.3.1. Cyklické zvracanie
1.3.2. Abdominálna migréna
1.3.3. Benígne paroxyzmálne vertigo
1.4. retinálna migréna
1.5. Komplikácie migrény
1.5.1. Chronická migréna
1.5.2. stav migrény
1.5.3. Pretrvávajúca aura bez infarktu
1.5.4. migrenózny infarkt
1.5.5. Migréna je spúšťačom epileptického záchvatu
1.6. Možná migréna
1.6.1. Možná migréna bez aury
1.6.2. Možná migréna s aurou
1.6.3. Možná chronická migréna
Diagnóza migrény je stanovená, keď charakteristiky bolesti hlavy spĺňajú klinické diagnostické kritériá, s vylúčením sekundárnej povahy bolestivého syndrómu. V tejto súvislosti by sa mala venovať osobitná pozornosť príznaky bolesti hlavy:
- výskyt prvých záchvatov po 50 rokoch;
- zmeniť typická postava syndróm bolesti;
- výrazné zvýšenie bolesti;
- pretrvávajúci progresívny priebeh;
- objavenie sa neurologických symptómov.
Pomoc pri diagnostike sa poskytuje s prihliadnutím na rizikové faktory, ktoré vyvolávajú záchvaty migrény.
Hlavné rizikové faktory pre záchvaty migrény
| Hormonálne | menštruácia; ovulácia; orálne antikoncepčné prostriedky; hormonálna substitučná liečba. |
| diétne | Alkohol (suché červené vína, šampanské, pivo); potraviny bohaté na dusitany; monosodický glutamát; aspartam; čokoláda; kakao; orechy; vajcia; zeler; vyzretý syr; vynechané jedlo. |
| Psychogénne | Stres, post-stresové obdobie (víkend alebo dovolenka), úzkosť, úzkosť, depresia. |
| Environmentálne | Jasné svetlá, trblietavé svetlá, vizuálna stimulácia, žiarivkové osvetlenie, pachy, zmeny počasia. |
| súvisiaci so spánkom | Nedostatok spánku, zaspávanie |
| Rozmanité | Traumatické poranenie mozgu, fyzický stres, prepracovanie, chronické ochorenia |
| Lieky | Nitroglycerín, histamín, rezerpín, ranitidín, hydralazín, estrogén. |
Hlavnou charakteristikou migrény je jej záchvatovitý priebeh - záchvaty bolesti sú jasne oddelené intervalmi bez bolesti hlavy. Najčastejšou klinickou formou ochorenia je migréna bez aury(až 75 – 80 % všetkých pozorovaní).
Diagnostické kritériá pre migrénu bez aury (ICHD)
A. Najmenej 5 záchvatov spĺňajúcich kritériá B-D.
C. Záchvaty bolesti hlavy trvajúce od 4 do 72 hodín.
C. Prítomnosť aspoň 2 z nasledujúcich charakteristík bolesti:
1) jednostranná lokalizácia;
2) pulzujúci charakter;
3) mierna alebo silná intenzita;
4) zvyšuje sa pri bežnej fyzickej aktivite.
D. V čase bolesti hlavy nastáva aspoň jedna z nasledujúcich situácií:
1) nevoľnosť a (alebo) vracanie;
2) foto- a (alebo) fonofóbia.
O migrény s aurou bolestivému záchvatu predchádza aura – komplex fokálnych neurologických symptómov, ktoré predchádzajú záchvatu bolesti. Výskyt aury je spojený s prechodnou ischémiou kôry alebo mozgového kmeňa. Povaha klinických prejavov závisí od prevažujúcej účasti na patologickom procese jedného alebo druhého vaskulárneho bazéna. Častejšie ako iné (až 60-70%) sa vyskytuje oftalmická (alebo typická) aura.
Diagnostické kritériá pre migrénu s aurou (ICHD)
A. Aspoň 2 záchvaty spĺňajúce bod B.
B. Aspoň 3 z nasledujúcich 4 kritérií:
1) úplná reverzibilita jedného alebo viacerých symptómov aury indikujúcich fokálnu cerebrálnu kôru a (alebo) dysfunkciu kmeňa;
2) aspoň jeden symptóm aury sa vyvíja postupne počas viac ako 4 minút, alebo sa objavia dva alebo viac symptómov jeden po druhom;
3) žiadny príznak aury netrvá dlhšie ako 60 minút;
4) trvanie svetelného intervalu medzi aurou a nástupom bolesti hlavy je 60 minút alebo menej (bolesť hlavy môže začať pred aurou alebo súčasne s ňou).
C. Povaha záchvatu bolesti hlavy spĺňa všeobecné kritériá pre migrénové bolesti hlavy.
Pre migrény s typickou aurou charakteristika:
A. Spĺňa všeobecné kritériá pre migrénu s aurou.
C. Spolu s motorickou slabosťou existuje jeden alebo viac príznakov aury nasledujúceho typu:
1) homonymná porucha zraku;
2) jednostranná parestézia a (alebo) anestézia;
3) afázia alebo neklasifikované ťažkosti s rečou.
Dôležité v diagnostike migrény patrí štúdium rodinnej anamnézy. Približne 70 % ľudí s migrénou má pozitívnu rodinnú anamnézu. Zistilo sa, že ak mali záchvaty migrény obaja rodičia, potom riziko chorobnosti u potomstva dosahuje 80-90%, ak migrénou trpela iba matka, potom je riziko chorobnosti asi 72%, ak má iba otec 20- 30 %. Ukázalo sa tiež, že u mužov trpiacich migrénou trpeli matky týmto ochorením 4-krát častejšie ako otcovia. U jednovaječných dvojčiat sa migrenózny bolestivý syndróm rozvinul podstatne častejšie ako u dvojvaječných dvojčiat.
Diferenciálna diagnostika migrény sa zvyčajne vykonáva pri nasledujúcich ochoreniach:
- aneuryzma mozgových ciev a jej prasknutie;
- arteriálna hypertenzia;
- temporálna arteritída;
- zápalové lézie mozgu a jeho membrán;
- obrovská bolesť hlavy;
- kraniálna neuralgia;
- mozgový nádor;
- akútne porušenie cerebrálneho obehu;
- akútna sinusitída;
- paroxyzmálna hemikrania;
- psychalgia;
- syndróm vertebrálnej artérie;
- epizodická tenzná bolesť hlavy.
patogenéza migrény
Pri výskyte migrény má bezpodmienečný význam genetické faktory. Jedným z dôkazov je existencia monogénnej formy ochorenia - familiárna hemiplegická migréna. Zistilo sa, že za vznik tejto patológie je zodpovedný chromozóm 19p13. V súčasnosti sa väčšina odborníkov v oblasti štúdia bolesti hlavy domnieva, že mechanizmy vzniku rôznych foriem migrény sú determinované dysfunkciou mnohých génov a pri jej klinickej manifestácii zohrávajú dôležitú úlohu vplyvy prostredia.
Podľa moderné nápady v patogenéze migrény, ako aj iných paroxyzmálnych stavov, vedúcu úlohu zohrávajú nešpecifické systémy mozgu, a to nerovnováha aktivačných a synchronizačných systémov. Aktivačný systém zahŕňa retikulárnu formáciu stredného mozgu a limbického systému. Synchronizačný systém zahŕňa retikulárnu formáciu medulla oblongata a pons, ako aj nešpecifické jadrá talamus. Nerovnováha v procesoch excitácie a inhibície, konkrétne relatívna nedostatočnosť inhibičných vplyvov, vytvára podmienky pre výskyt v rôznych oddeleniach nervový systém generátory patologicky zvýšenej excitácie(GPUV). Podľa G.N. Kryzhanovského (1997) sú štrukturálnym základom syndrómov neurogénnej bolesti a predstavujú agregát interagujúcich senzibilizovaných neurónov s narušenými inhibičnými mechanizmami a zvýšenou excitabilitou. GPUV sú schopné vyvinúť dlhodobú samoudržiavaciu patologickú aktivitu ako pod vplyvom aferentácie z periférie, tak aj bez jej priamej účasti. Takéto generátory vznikajú hlavne v štruktúrach, ktoré vykonávajú vedenie a spracovanie nociceptívnych signálov na rôznych úrovniach miechy a mozgového kmeňa.
Výsledky neurofyziologických štúdií evokovaných potenciálov a reflexných polysynaptických odpovedí potvrdzujú nedostatok inhibície a charakterizujú nedostatočnosť štruktúr antinociceptívneho systému pri migréne.
Údaje získané pomocou pozitrónovej emisnej tomografie počas paroxyzmu migrenóznej bolesti umožnili lokalizovať oblasť zmien metabolizmu a prietoku krvi, ktorá anatomicky zodpovedá funkčne dôležitým štruktúram antinociceptívneho systému - dorzálnemu raphe nucleus a modrej. mieste. Predpokladá sa, že to môže naznačovať prítomnosť "generátora migrény" v centrálnom nervovom systéme.
Na pozadí nerovnováhy v procesoch excitácie a inhibície dochádza k nadmernej aktivácii systému trigeminálneho nervu. To vedie k uvoľneniu algogénnych a vazodilatačných neuropeptidov z jeho aferentných zakončení (látka P, peptid spojený s génom pre kalcitonín, neurokinín A). Tieto neuropeptidy rozširujú krvné cievy, zvyšujú degranuláciu žírnych buniek, agregáciu krvných doštičiek, permeabilitu cievnej steny, potenie plazmatických proteínov, krvných buniek, edém cievnej steny a priľahlých oblastí dura mater. Celý tento proces je definovaný ako aseptický neurogénny zápal. Na jej vzniku sa podieľa aj nedostatočnosť periférnych noradrenergných vplyvov (neuropeptid Y) a aktivácia parasympatických zakončení uvoľňujúcich vazoaktívny črevný peptid.
Aseptický neurogénny zápal je faktorom intenzívneho podráždenia nociceptívnych zakončení aferentných vlákien trojklaného nervu umiestnených v cievnej stene, čo vedie k rozvoju typických migrénových bolestí.
Dôležitú úlohu pri implementácii týchto mechanizmov má serotonergný neurotransmiterový systém. V CNS ho predstavujú jadrá centrálnej šedej hmoty, sutúra mozgového kmeňa a stredný mozog. Tento systém moduluje tonus mozgových ciev a fungovanie endogénneho opioidného a monoaminergného systému mozgu. Zníženie hladiny serotonergných vplyvov v centrálnom nervovom systéme prispieva k rozvoju chronickej bolesti a nevyhnutne sprevádzajúcej emocionálne a afektívne poruchy.
Neurotransmiter serotonín (5-hydroxytryptamín alebo 5-HT) realizuje svoje účinky prostredníctvom triedy špecifických receptorov, ktoré podľa moderná klasifikácia rozdelené do 7 populácií. Z nich v patogenéze migrény majú hlavnú úlohu 5-HT1 - a 5-HT2 - receptory.
Existuje niekoľko podtypov 5-HT1 receptora.
5-HT1A receptory sa nachádzajú v centrálnom nervovom systéme a keď sú aktivované, znižujú autonómne (nevoľnosť, vracanie) a psycho-emocionálne symptómy migrény.
5-HTiB receptory sú postsynaptické receptory intrakraniálnych ciev. Ich aktivácia spôsobuje vozokonstrikciu.
5-HT1D - receptory sú lokalizované v zakončeniach a kaudálnom jadre trigeminálneho nervu. Stimulácia týchto receptorov vedie k zníženiu uvoľňovania vazoaktívnych polypeptidov, a tým pomáha znižovať stupeň neurogénneho zápalu a tiež znižuje excitabilitu neurónov v kaudálnom jadre trigeminálneho nervu, čo je reléová stanica, ktorá riadi prechod vzostupných nociceptívnych prúdov do talamu.
Podtypy 5-HT2B/2C receptorov sú široko zastúpené v CNS a sú zodpovedné za vedenie a kontrolu nociceptívnych informácií. Nachádzajú sa aj na vaskulárnom endoteli, sú spojené s funkciou nitritoxid-syntetázy a regulujú lokálne uvoľňovanie NO. Stimulácia receptorov aktivuje lipoxygenázové a cyklooxygenázové dráhy zápalu, vedie k zníženiu prahu citlivosti na bolesť a k rozvoju hyperalgézie. Predpokladá sa, že prodromálna fáza migrény je spôsobená aktiváciou 5-HT2B/2C. Antagonisty tohto typu receptora sú účinné pri prevencii migrény.
Liečba migrény
Liečba migrény pozostáva z úľavy od záchvatu az kurzovej terapie v interiktálnom období zameranej na prevenciu nových záchvatov bolesti hlavy. Hlavnými požiadavkami na moderné liečby sú účinnosť, bezpečnosť a rýchlosť pôsobenia. Za dôležité by sa mali považovať aj finančné aspekty, keďže, ako ukazujú skúsenosti, vysoká cena mnohých farmakologických prípravkov značne komplikuje prístup veľkej väčšiny pacientov k účinnej liečbe.
Úľava od záchvatu migrény
Použitie prostriedkov na zmiernenie migrény je zamerané na odstránenie bolesti hlavy, sprevádzajúce bolestivé vegetatívne a emočno-afektívne prejavy. V súčasnosti je zoznam týchto prostriedkov pomerne široký a úlohou lekára je vybrať optimálny spôsob úľavy s prihliadnutím na závažnosť paroxyzmov, ako aj somatický a psychický stav pacienta.
Analgetiká, nesteroidné protizápalové lieky
Táto skupina liekov je indikovaná na mierne a stredne ťažké záchvaty. Ich účinnosť je pomerne vysoká, najmä pri skorom použití. použitie kyselina acetylsalicylová, paracetamol kombinované analgetiká, naproxen, ibuprofén, diklofenak. Účinok tejto skupiny liečiv je zameraný na redukciu neurogénneho zápalu, potlačenie syntézy modulátorov bolesti (prostaglandíny, kiníny atď.) a aktiváciu antinociceptívnych mechanizmov zahŕňajúcich zostupný inhibičný serotonergný systém.
Kyselina acetylsalicylová vymenovať vo vnútri 500-1000 mg / deň. Nežiaduce účinky z gastrointestinálneho traktu (nauzea, vracanie, gastralgia, ulcerácia sliznice, krvácanie), alergická rinitída, konjunktivitída, Vidalov syndróm (rinitída, polypóza nosovej sliznice, bronchiálna astma, žihľavka), Reyov syndróm u detí do 12 rokov rokov (toxická encefalopatia, tuková degenerácia vnútorných orgánov).
Terapeutický účinok sa môže zvýšiť v kombinácii s kofeín(400 mg / deň perorálne), čo zosilňuje účinok analgetík a spôsobuje vazokonstrikciu.
paracetamol užívajte 500 mg perorálne alebo rektálne, maximálna dávka je do 4 g / deň. S migrénou je to akosi menejcenné kyselina acetylsalicylová z hľadiska účinnosti, ktorá je spojená s jeho slabým protizápalovým účinkom. Liek nemá prakticky žiadne vedľajšie účinky na gastrointestinálny trakt, možné alergické reakcie a dlhodobé užívanie veľkých dávok spôsobuje hepatotoxický účinok.
Menej bežne používané naproxén(do 500 mg/deň) a ibuprofén(až 800 mg / deň) vo vnútri, diklofenak(50-100 mg / deň) perorálne alebo rektálne. Pri pravidelnom používaní sú možné komplikácie z gastrointestinálneho traktu, alergické prejavy, trombocytopénia, anémia, poškodenie pečene a obličiek.
Dlhodobé užívanie liekov proti bolesti môže viesť k rozvoju urážlivé, t.j. bolesť hlavy závislá od liekov. Áno, pre aspirín pravdepodobnosť takejto premeny je významná pri celkovej dávke viac ako 40 g za mesiac. Ak má pacient bolesť hlavy závislú od lieku, je potrebné zrušiť analgetiká a predpísať antidepresívnu liečbu. Podľa našich údajov sa pri zneužívaní bolesti hlavy dosahuje dobrý terapeutický účinok pomocou metód reflexnej terapie.
Antagonisty dopamínu a prokinetické činidlá
Do tejto skupiny liekov patrí pomôcok a je určený na úľavu od nevoľnosti a zvracania, ktorých výskyt je spôsobený aktiváciou dopaminergného systému počas počiatočných fáz migrény. použitie metoklopramid(10-20 mg perorálne, rektálne alebo IV), domperidón(10-20 mg perorálne), levomepromazín(10-50 mg perorálne, 12,5-25 mg IM). Gastroparéza, ktorá sa vyvíja s akútny záchvat migréna, vedie k zníženiu absorpcie liekov. Prokinetické látky ako napr metoklopramid zlepšuje peristaltiku žalúdka a zvyšuje absorpciu.
Neselektívne agonisty 5-HTi receptora
Do skupiny patria námeľové alkaloidy ergotamín A dihydroergotamín(DHE) majúci veľký rozsah afinity a mimo 5-HTi receptorového systému. Viažu tiež dopamínové a adrenergné receptory.
Ergotamín podávané perorálne alebo rektálne v dávke 0,5-1 mg (nie viac ako 4 mg / deň). Kontraindikované pri ischemickej chorobe srdca, arteriálnej hypertenzii a obliterujúcich ochoreniach periférnych artérií. Nežiaduce účinky vplyvom na dopamínové a adrenergné receptory sa prejavujú nevoľnosťou, vracaním, hnačkou, retrosternálnymi bolesťami a parestéziami končatín.
Kombinovaná droga kofergot, zahŕňa ako hlavné komponenty ergotamín(1 mg) a kofeín(100 mg ) . Prvá dávka sa podáva v dávke 1-2 tablety, potom 1 tableta každých 30 minút, ale nie viac ako 4 tablety denne a 10 tabliet týždenne.
Dihydroergotamín(DHE) je účinná liečba záchvatov migrény a v porovnaní s ergotamín charakterizované nižšou frekvenciou a závažnosťou nežiaducich reakcií. Neodporúča sa pre pacientov s ochorením koronárnych artérií a ťažkým arteriálnej hypertenzie.
Vhodným spôsobom podávania je intranazálny inhalačný sprej. dihydergot. Na začiatku záchvatu sa do každého nosového priechodu vstrekne jedna štandardná dávka (0,5 mg). Druhá dávka (0,5 alebo 1 mg) sa podáva najskôr 15 minút po prvej dávke. Maximálna denná dávka nie je väčšia ako 4 mg a maximálna týždenná dávka nie je väčšia ako 12 mg.
Pri ťažkých útokoch riešenie dihydroergotamín podávané subkutánne, intramuskulárne alebo intravenózne v dávke 0,5-1,0 mg, ale nie viac ako 3 mg / deň.
Selektívne agonisty 5-HTi receptora
Táto trieda triptány- najúčinnejšie lieky na zmiernenie ťažkých záchvatov migrény . Zahŕňa agonisty s vysokou afinitou pre 5-HT1B a 5-HT1D receptory.
Všetky triptány kontraindikované u pacientov s ischemickou chorobou srdca, arytmiami, arteriálnou hypertenziou. Užívanie liekov, najmä parenterálne podávanie, môže byť sprevádzané nepríjemnými pocitmi a pocitom tiaže na hrudníku a hrdle, parestéziami v oblasti hlavy, krku a končatín, úzkosťou, podráždenosťou, ospalosťou, asténiou, ťažkosťami s dýchaním atď.
sumatriptan (amigrenín) je prvým liekom tejto skupiny zavedeným do klinickej praxe. Počiatočná dávka pri perorálnom podaní je 50 mg (nie viac ako 300 mg / deň), dávka nosového spreja je 20 mg, 6 mg sa podáva subkutánne (nie viac ako 12 mg / deň).
Zolmitriptan patrí do druhej generácie selektívnych agonistov 5-HT1 receptora. Vďaka svojej schopnosti prenikať cez hematoencefalickú bariéru má periférne aj centrálne účinky. Počiatočná dávka lieku je 2,5 mg, opakované podanie 2,5-5 mg je prijateľné po 2 hodinách, denná dávka nie je väčšia ako 15 mg.
Výber liečby záchvatu migrény
Výber správnej liečby záchvatu migrény je náročná úloha. Treba brať do úvahy závažnosť bolesti hlavy, prítomnosť komorbidity, skúsenosti s predchádzajúcim úspešným alebo neúspešným užívaním liekov proti migréne, ako aj dostupnosť niektorých liekov vrátane finančnej možnosti pacientov na ich nákup.
Existujú dva základné prístupy k výberu spôsobu zadržania útoku – postupný a stratifikovaný.
Postupný prístup zahŕňa konzistentný vzostup od jednoduchých k zložitým, od lacných k drahým - od liekov prvej línie, vrátane analgetík, nesteroidných protizápalových liekov, antiemetík až po selektívne agonisty 5-HTi receptora.
Táto stratégia poskytuje dostatočnú individualizáciu metód terapie, nie je však bez nedostatkov, pretože v prípade ťažkého priebehu ochorenia postupné prekonávanie všetkých štádií neúčinnými prostriedkami odďaľuje dosiahnutie úspešnosti liečby, vedie k vzájomnému nedorozumeniu medzi lekára a pacienta a na odmietnutie pokračovať v liečbe u tohto odborníka.
Stratifikovaný prístup na základe hodnotenia závažnosti záchvatov migrény. Kvantitatívne hodnotenie závažnosti ochorenia na základe intenzity bolesti a stupňa postihnutia sa vykonáva pomocou špeciálneho dotazníka MIDAS (Migraine Disability Assessment). Pacienti s miernymi atakami, ktoré nezasahujú do ich činnosti, ktorých terapeutické potreby sú oveľa nižšie, môžu byť liečení jednoduchými analgetikami alebo použiť nemedikamentózne metódy. Tí, ktorí trpia ťažkými záchvatmi, majú predpísané „špecifické lieky s preukázanou účinnosťou“.
Bohužiaľ, ani tento prístup nie je bez nevýhod, pretože je založený na subjektívnom názore pacientov na ich stav. Preto vysoká závažnosť podľa dotazníka môže byť spôsobená napríklad emocionálno-afektívnymi poruchami, osobnostnými črtami pacienta alebo aj vzniknutými poruchami správania (bolestivé správanie, kognitívne poruchy). To všetko môže viesť k tomu, že u konkrétneho pacienta zjavne účinné a veľmi drahé lieky s vysokým terapeutickým účinkom preukázaným za špeciálnych podmienok neprinesú správny výsledok.
Z praktického hľadiska je potrebné racionálne kombinovať postupný a stratifikovaný prístup, ktorý sa riadi logikou klinického myslenia a ak je to možné, vychádzajúc z objektívnych kritérií na hodnotenie závažnosti ochorenia.
Úľava od stavu migrény
Stav migrény sa vyskytuje v 1 – 2 % prípadov a je to séria ťažkých, po sebe nasledujúcich záchvatov, alebo menej často jeden veľmi ťažký a dlhotrvajúci záchvat. Všetky príznaky sa postupne zvyšujú v priebehu jedného dňa alebo dokonca niekoľkých dní. Bolesť hlavy sa stáva difúznou, vyklenutou. Zaznamenáva sa opakované zvracanie, ktoré vedie k dehydratácii tela, narušeniu vodno-elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy, silnej slabosti, rozvíja sa adynamia, môžu sa objaviť kŕče. U niektorých pacientov sa vyvinú závažné cerebrálne symptómy v dôsledku hypoxie, opuchu mozgu a jeho membrán.
Pacient so stavom migrény by mal byť urgentne hospitalizovaný. Vykonáva sa nasledujúci súbor podujatí:
- sumatriptán 6 mg s / c (do 12 mg / deň) alebo dihydroergotamín / v 0,5-1,0 mg (do 3 mg / deň);
- Prednizolón 50-75 mg alebo dexametazón 12 mg IV kvapkanie;
- Lasix 2 ml IM;
- Seduxen 2-4 ml IV bolus pomaly v 20 ml 40 % roztoku glukózy;
- haloperidol 1-2 ml s neodbytným vracaním;
- korekcia vodno-elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy.
Narkotické analgetiká na stav migrény sa zvyčajne nepoužívajú, pretože. často nedávajú požadovaný účinok, ale môžu zvýšiť zvracanie.
Liečba migrény v interiktálnom období
Je potrebné poznamenať, že napriek značnému množstvu výskumu a obrovskému arzenálu medikamentóznej a nemedikamentóznej liečby nie je problém účinnej liečby migrény v interiktálnom období, zameranej na prevenciu vzniku nových záchvatov, stále ani zďaleka vyriešený. Je to do značnej miery spôsobené nedostatočnými znalosťami o patogenéze migrény vo všeobecnosti a výraznou individuálnou variabilitou patologického procesu u rôznych pacientov.
Pri rozhodovaní o vymenovaní liečby v interiktálnom období sa používajú tieto všeobecne akceptované indikácie:
- 2 záchvaty alebo viac v priebehu 1 mesiaca, ktoré vedú k invalidite na 3 dni alebo dlhšie;
- prítomnosť kontraindikácií alebo neúčinnosť liekov na zmiernenie záchvatov migrény;
- užívanie liekov na zmiernenie záchvatov viac ako 2-krát týždenne;
- rozvoj komplikácií migrény.
Výsledky vlastného výskumu, skúsenosti praktická liečba bolesti hlavy rôzneho pôvodu a analýza údajov z literatúry umožnili doplniť tento zoznam o niekoľko ďalších bodov:
- nedostatočnosť procesov inhibície v CNS podľa neurofyziologickej štúdie polysynaptických reflexov;
- prítomnosť skutočných emočno-afektívnych porúch;
- sprievodný syndróm chronickej bolesti inej lokalizácie.
Preventívna liečba migrény v období medzi záchvatmi by mala začať nadviazaním vhodného kontaktu medzi lekárom a pacientom. Lekár by mal pomôcť pacientovi stanoviť realistické očakávania týkajúce sa liečby diskusiou o rôznych terapeutických prístupoch a ich výhodách a nevýhodách. Môže byť obzvlášť užitočné zapojiť pacientov do procesu liečby, napríklad vedením denníka. Denník by mal zaznamenávať frekvenciu, závažnosť, trvanie záchvatov migrény, stupeň postihnutia, účinnosť konkrétneho typu terapie, vedľajšie účinky liečby.
V procese analýzy choroby by mal lekár identifikovať hlavné faktory vyvolávajúce záchvaty migrény u tohto pacienta a naučiť ho základné techniky prevencie záchvatov. Ciele interiktálnej liečby migrény by sa mali dosiahnuť predovšetkým zmenami životného štýlu, správania, medziľudskej komunikácie, stravovania a až sekundárne vymenovaním jednej alebo druhej metódy terapie. V tomto aspekte by som rád zdôraznil hodnotu nemedikamentózna liečba, pretože väčšina pacientov s migrénou po mnoho rokov je nútená používať farmakologické prípravky na úľavu od záchvatovitých bolestí hlavy a dodatočná lieková záťaž pre nich je jednoducho nebezpečná.
Ako nedrogové metódy liečby migrény sa využíva racionálna, skupinová a sugestívna psychoterapia, autogénny tréning; biofeedback, reflexológia, fyzioterapia, masáže, cvičebná terapia, vodné procedúry, kúpeľná liečba a pod.
Farmakoterapia v interiktálnom období je založená na použití nasledujúcich skupín liekov: 1) β - adrenoblokátory, 2) antidepresíva, 3) Antagonisty 5-HT2B/2C receptora, 4) Antikonvulzíva, 5) blokátory vápnikových kanálov, 6) nesteroidné protizápalové lieky.
Farmakoterapia zvyčajne začína použitím malých dávok, po ktorých nasleduje postupné zvyšovanie, pretože s touto taktikou sa znižuje riziko vzniku nežiaducich reakcií a pravdepodobnosť vzniku tolerancie na liek. Výhodne monoterapia, ale niekedy je bezpečnejšie užívať 2 lieky, ale v nižšej dávke. Pacienti často prestávajú užívať liek po 1-2 týždňoch, považujúc ho za neúčinný. Je dôležité objasniť pacientovi, že želaný výsledok možno dosiahnuť len v priebehu niekoľkých týždňov. Ak sú bolesti hlavy dobre kontrolované, potom je možné urobiť deň bez drog, po ktorom nasleduje postupné znižovanie dávky a vysadenie lieku. Liek sa vymení, ak do 2-3 mesiacov pozitívny výsledok nedostal. Celková dĺžka preventívnej liečby by mala byť aspoň 6 mesiacov.
β-blokátory
Tradične považované za lieky prvej línie na prevenciu migrény. Biologický základ účinku β-blokátorov pri migréne zahŕňa 5-HT 2B antagonizmus, blokádu aktivity oxidu dusnatého s následnou inhibíciou dilatácie kraniálnych artérií a arteriol. Klinická účinnosť β-blokátorov nekoreluje s ich schopnosťou prenikať do centrálneho nervového systému a selektivitou β-receptorov. V súvislosti s možným hypotenzným účinkom sa táto skupina liekov považuje za obzvlášť účinnú na prevenciu migrény vyskytujúcej sa na pozadí arteriálnej hypertenzie. Majú anxiolytický účinok a sú účinné aj u pacientov s ťažkou úzkosťou.
Najčastejšie používaný propranolol (anaprilín). Zvyčajne sa liečba začína 10-20 mg 2-krát denne a v priebehu 1-2 týždňov sa dosiahne priemerná dávka 80-120 mg denne v 3-4 dávkach. Z ostatných β-blokátorov sa nadolol používa v dávke 40 - 160 mg / deň raz, atenolol - 50 - 100 mg / deň, metoprolol - 50 - 100 mg / deň v niekoľkých dávkach.
Hlavnými vedľajšími účinkami β-blokátorov sú únava, ospalosť a depresia, vyskytuje sa aj porucha pamäti, impotencia, ortostatická hypotenzia a bradykardia. Pacientov treba upozorniť na možnosť vzniku týchto príznakov, aby boli rozpoznané čo najskôr. Zníženie srdcovej frekvencie by sa malo hlásiť pacientom, ktorí sa venujú fyzickej aktivite alebo majú zriedkavý pulz (až 60 úderov za minútu). Určité zvýšenie telesnej hmotnosti je možné v dôsledku schopnosti liekov tejto skupiny spôsobiť hypoglykémiu, čo prispieva k zvýšeniu chuti do jedla.
Hlavnými kontraindikáciami použitia β-blokátorov sú bronchiálna astma, srdcové zlyhanie, poruchy atrioventrikulárneho vedenia, arteriálna hypotenzia, inzulín-dependentný diabetes a depresia.
Antidepresíva
Antidepresíva sa široko používajú na prevenciu migrény. Zistilo sa, že účinnosť antidepresív pri migréne nezávisí len od ich psychotropného účinku.
amitriptylín je jedným z najčastejšie používaných antidepresív. Jeho terapeutická dávka na migrénu je 75-100 mg / deň. Dávka sa má zvyšovať postupne, aby sa zabránilo nadmernej sedácii. Dve tretiny dávky sa odporúča podávať v noci. Okrem antidepresíva má tento liek aj sedatívny účinok, ktorý je dôležitý pri liečbe sprievodných úzkostných porúch.
Biologickým základom jeho účinku pri migréne je antagonizmus voči 5-HT2 receptorom. V experimentálnych štúdiách sa ukázalo, že znižuje frekvenciu výbojov v miechovom jadre trigeminálneho nervu.
Antidepresíva prvej generácie (amitriptylín, klomipramín, maprotilín atď.) sa vyznačujú neselektívnym neurochemickým pôsobením, vplyvom na mnohé neurotransmiterové systémy, ktoré sa podieľajú nielen na realizácii terapeutického účinku, ale vytvárajú aj mnohé nežiaduce reakcie v dôsledku účinky na cholinergné a histamínové systémy, a- a b - adrenoreceptory. Klinicky sa to môže prejaviť suchom v ústach, slabosťou, ospalosťou, sínusovou tachykardiou, spomalením intrakardiálneho vedenia, zvýšeným vnútroočným tlakom, priberaním atď. To obmedzuje použitie týchto liekov u pacientov užívajúcich inhibítory MAO, ktorí trpia srdcovými chorobami, glaukómom, adenómom prostaty, atónia močového mechúra atď.
fluoxetín patrí do skupiny selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu. Predpisuje sa v dávke 20 mg / deň ráno. Ďalšími členmi tejto skupiny sú sertralín(50 mg/deň pred spaním), paxil(20 mg/deň, ráno).
Predpokladá sa, že antimigrenózna aktivita takýchto liekov je založená na zvýšení zostupných inhibičných serotonergných účinkov na štruktúry trojklaného nervu.
Vedľajšie účinky selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu sa prejavujú agitovanosťou, akatíziou, úzkosťou, nespavosťou (nadmerná stimulácia 5-HT2 receptorov) a nevoľnosťou, nepríjemnými pocitmi v žalúdku, hnačkou, bolesťou hlavy (nadmerná stimulácia 5-HT3 receptorov). Kontraindikácie pre ich použitie sú tehotenstvo, laktácia, ťažké poruchy pečene a obličiek, súčasné podávanie inhibítorov MAO, kŕčový syndróm.
Ak majú pacienti s migrénou výrazné úzkostno-fóbne poruchy, odporúča sa predpísať antidepresíva so sedatívnym a protiúzkostným účinkom ( amitriptylín, lerivona, fluvoxamín). Pri prevahe depresívnych porúch a astenických prejavov je výhodnejšia melipramín, fluoxetín, aurorix atď.
Antagonisty 5-HT2B/2C receptora
Vasobral je kombinovaný liek vrátane α- dihydroergokryptín(2 mg) a kofeín(20 mg). Účinnosť lieku v interiktálnom období migrény je určená schopnosťou námeľového alkaloidu dihydroergokriptín blokuje 5-HT receptory typu 2. Dávka je 1-2 tablety alebo 2-4 ml 2-krát denne, dĺžka liečby do objavenia sa klinického účinku je minimálne 3 mesiace. Kombinácia je tiež účinná. dihydroergotamín(10 mg denne) s aspirín(80 mg denne).
Vedľajšie účinky zahŕňajú závraty, ospalosť, tachykardiu, zníženú krvný tlak, dyspeptické poruchy. Kontraindikácie sú ťažká arteriálna hypotenzia, infarkt myokardu, porucha funkcie pečene a obličiek, prvý trimester gravidity, laktácia.
metysergid je derivát ergotamínu. Je antagonistom 5-HT receptorov typu 2 a histamínových H1 receptorov. Tento liek inhibuje vazokonstrikčné a presorické účinky serotonínu. Odporúčaná dávka je 4-8 mg/deň.
Nežiaduce účinky sa prejavujú dyspeptickými poruchami, nevoľnosťou, vracaním, slabosťou, ospalosťou, poruchami spánku, podráždenosťou, niekedy aj halucináciami. Dlhodobé užívanie môže viesť k rozvoju retroperitoneálnej, pleurálnej, endokardiálnej fibrózy, ktorá zvyčajne ustúpi po vysadení lieku. Na prevenciu fibrózy sa odporúča každých 6 mesiacov urobiť 3-týždňovú prestávku v liečbe.
Antikonvulzíva
V súčasnosti antikonvulzíva sa čoraz viac využívajú pri preventívnej liečbe migrény. Je to spôsobené ich vplyvom na vedúce väzby v patogenéze ochorenia, najmä nedostatočná inhibícia v centrálnom nervovom systéme, hyperaktivita senzorických neurónov trigeminálneho systému. Tieto lieky zvyšujú GABAergickú inhibíciu, aktivujú pôsobenie endogénnych antinociceptívnych systémov a znižujú citlivosť receptorov cievnej steny na bolesť.
Kyselina valproová používa sa v dávkach 800 až 1500 mg / deň. Na pozadí užívania lieku sa frekvencia záchvatov zníži asi dvakrát, ale intenzita bolesti hlavy počas záchvatu sa nezníži.
Nežiaduce účinky sa prejavujú ospalosťou, dyspepsiou, prírastkom hmotnosti, alopéciou, prípadne toxickými účinkami lieku na pečeň a hematopoetický systém. Ich frekvencia je viac ako 10%. Odporúča sa kontrolovať hladinu lieku v krvi a pečeňových enzýmov každé tri mesiace.
topiramát predpísaná je dávka 50 až 100 mg denne. Trvanie liečebného cyklu je 3-6 mesiacov.
Levetiracetam aplikovaných v dávke 250 mg/deň až 500 mg/deň. Droga sa užívala raz večer. Trvanie liečebného cyklu je najmenej 3 mesiace.
Všeobecné kontraindikácie pre vymenovanie antikonvulzív na migrénu sú tehotenstvo a dojčenie, chronické zlyhanie pečene a / alebo obličiek.
Blokátory vápnikových kanálov
Použitie blokátorov kalciových kanálov sa považuje za vhodné pri migrénových poruchách sprevádzaných neurologickými prejavmi, ako je bazilárna migréna, hemiplegická migréna, migréna s pretrvávajúcou aurou. Blokátory kalciových kanálov inhibujú uvoľňovanie serotonínu, menia pomalé potenciálne posuny a zabraňujú rozvoju šíriacej sa kortikálnej depresie. Liekom voľby je verapamil. Väčšinou sa užíva v dennej dávke 120-200 mg, je aj pomerne účinný. flunarizín(10 mg denne) a nimodipín(60-120 mg denne).
Ako vedľajšie účinky možno pozorovať závraty, zvýšenú únavu, nervozitu. Kontraindikácie pri použití tejto skupiny liekov sú bradykardia, atrioventrikulárna blokáda, Wolff-Parkinson-White syndróm, chronické srdcové zlyhanie.
Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID)
Mechanizmus účinku NSAID pri migréne pozostáva z dvoch zložiek - periférnej, ktorá je spôsobená protizápalovou aktivitou liekov, a centrálnej, spojenej s účinkom na talamické centrá prenosu aferentných bolestivých impulzov.
Najviac študovaná a účinná v prevencii migrény je naproxen, ktorý sa aplikuje v dávke 275 až 375 mg dvakrát denne. Existujú dôkazy o úspešnom použití indometacín A diklofenak. Široké využitie NVPS pri migréne je limitované vysokou frekvenciou vedľajších účinkov z gastrointestinálneho traktu, ako aj pravdepodobnosťou vzniku liekom vyvolanej bolesti hlavy. Potreba dlhodobej liečby výrazne zvyšuje riziko týchto komplikácií. V tomto ohľade sa lieky tejto triedy odporúčajú predpisovať na 5-7 dní na preventívnu liečbu menštruačnej migrény.
Liečba migrény je teda komplexný problém, ktorý si vyžaduje zohľadnenie vedúcich faktorov v patogenéze ochorenia a použitie diferencovaných liečebných metód založených na tomto. Prioritou by podľa nás mala byť preventívna liečba migrény. Podľa rôznych autorov len asi 10 % pacientov s migrénou dostáva systematickú terapiu v interiktálnom období, kým viac ako 52 % všetkých pacientov trpiacich týmto ochorením ju potrebuje. Základom terapeutických opatrení by mali byť nemedikamentózne metódy ovplyvňovania, ktoré je možné v prípade potreby doplniť užívaním najúčinnejších a najbezpečnejších liekov, medzi ktorými osobitné miesto patrí antagonistom 5-HT2 receptorov, moderným antikonvulzívam a antidepresívam .
A.A. Yakupova
Kazanská štátna lekárska univerzita
Neurologická a neurochirurgická klinika FPDO (prednosta prof. V.I. Danilov)
Literatúra:
1. Amelin A.V., Ignatov Yu.D., Skoromets A.A. Migréna (patogenéza, klinika a liečba). - Petrohradské lekárske vydavateľstvo, 2001. - 200s.
2. Filatová E.G., Klimov M.V. Antikonvulzíva v profylaktickej liečbe migrény // Journal of Neurology and Psychiatry. - 2003. - Č. 10. — S.65-68.
3. Bussone G. Patofyziológia migrény // Neurol. sci. — 2004. okt. - č. 25, Suppl. 3. - S.239-241.
4. Medzinárodná klasifikácia porúch bolesti hlavy 2. vydanie. // Cefalalgia. - 2003. - Zv. 2, Dod. 1.
5. Lipton R.B., Stewart W.F., Diamond S. a kol. Americká štúdia migrény II: prevalencia, záťaž a využitie zdravotnej starostlivosti pri migréne v Spojených štátoch.// Bolesť hlavy. - 2001. - Č. 41. - S.646-657.
6. Mathew N.T., Hulihan J.F., Rothrock J.F. Antikonvulzíva v profylaxii migrény // Neurológia. - 2003. - Číslo 60. - R.10-14.
7. Moskowitz M.A., Macfarlane R. Neurovaskulárne a molekulárne mechanizmy pri migrénových bolestiach hlavy // Cerebrovascular and Brain metabol. Rev. - 1993. - č.5. - R.159-177.
8. Sarchielli P., Alberti A., Gallai V. ICHD 2. vydanie: Niektoré úvahy o aplikácii kritérií pre primárnu bolesť hlavy // Cephalalgia.- 2005, Feb. - zväzok 25, č. 2. - S.157-160.
MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKEJ FEDERÁCIE
OBJEDNAŤ
V súlade s článkom 37 federálneho zákona z 21. novembra 2011 N 323-FZ „O základoch ochrany zdravia občanov v Ruskej federácii“ (Zbierané právne predpisy Ruskej federácie, 2011, N 48, čl. 6724; 2012, N 26, čl. 3442, 3446)
objednávam:
Prijať štandard pre primárnu zdravotnú starostlivosť pri migréne ( preventívna liečba) podľa aplikácie.
minister
V.I. Skvortsová
Registrovaný
na ministerstve spravodlivosti
Ruská federácia
6. marca 2013
registrácia N 27540
Aplikácia. Štandard pre primárnu zdravotnú starostlivosť pri migréne (preventívna liečba)
Aplikácia
objednať
ministerstvo zdravotníctva
Ruská federácia
zo dňa 24. decembra 2012 N 1551н
poschodie: akýkoľvek
Fáza: diagnostika a liečba (preventívna liečba)
štádium: stredne ťažká a ťažká (3. a 4. stupeň maladaptácie podľa škály MIDAS alebo HALT)
komplikácie: bez komplikácií
vyhliadka zdravotná starostlivosť: primárna zdravotná starostlivosť
Podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti: ambulantne
Forma lekárskej pomoci: plánované
Priemerný čas liečby (počet dní): 365
Kód podľa ICD X *
_______________
* Medzinárodné štatistická klasifikácia choroby a zdravotné problémy, X revízia.
Nozologické jednotky
Migréna bez aury [jednoduchá migréna] |
||
Migréna s aurou [klasická migréna] |
1. Lekárske opatrenia na diagnostikovanie choroby, stavu
Vymenovanie (vyšetrenie, konzultácia) s odborným lekárom |
|||
Kód lekárskej služby | |||
Pravdepodobnosť poskytnutia zdravotníckych služieb alebo predpísania liekov na lekárske použitie (zdravotníckych pomôcok) zahrnutých v štandarde starostlivosti, ktorá môže nadobudnúť hodnoty od 0 do 1, kde 1 znamená, že túto udalosť vykoná 100 % pacientov, čo zodpovedá tento model a čísla sú menšie ako 1 - percento pacientov špecifikovaných v štandarde starostlivosti s relevantnými zdravotnými indikáciami. |
|||
Primárne stretnutie (vyšetrenie, konzultácia) s kardiológom | |||
Primárne stretnutie (vyšetrenie, konzultácia) s neurológom | |||
Primárny termín (vyšetrenie, konzultácia) s otorinolaryngológom | |||
Primárne stretnutie (vyšetrenie, konzultácia) s oftalmológom | |||
Prijatie (vyšetrenie, konzultácia) praktického lekára primára | |||
Primárne vymenovanie (vyšetrenie, konzultácia) s endokrinológom | |||
Inštrumentálne metódy výskumu |
|||
kód | Názov lekárskej služby | Priemerná frekvencia doručenia | Priemerná frekvencia aplikácie |
Elektroencefalografia | |||
Zobrazovanie krku magnetickou rezonanciou | |||
Magnetická rezonancia hlavy | |||
Počítačová tomografia hlavy | |||
Röntgenový snímok celej lebky v jednej alebo viacerých projekciách | |||
Rádiografia krčnej-dorzálnej chrbtice | |||
RTG dorzálnej chrbtice | |||
Popis a interpretácia CT vyšetrení | |||
Popis a interpretácia zobrazovania magnetickou rezonanciou | |||
2. Lekárske služby na liečbu choroby, stav a kontrolu liečby
Príjem (vyšetrenie, konzultácia) a dozor odborného lekára |
|||
kód | Názov lekárskej služby | Priemerná frekvencia doručenia | Priemerná frekvencia aplikácie |
Opakované stretnutie (vyšetrenie, konzultácia) s kardiológom | |||
Opakované stretnutie (vyšetrenie, konzultácia) s neurológom | |||
Opakovaný termín (vyšetrenie, konzultácia) u otorinolaryngológa | |||
Opakované stretnutie (vyšetrenie, konzultácia) s oftalmológom | |||
Opakovaný termín (vyšetrenie, konzultácia) u praktického lekára | |||
Opakované stretnutie (vyšetrenie, konzultácia) s endokrinológom | |||
Nemedikamentózne metódy prevencie, liečby a liečebnej rehabilitácie |
|||
kód | Názov lekárskej služby | Priemerná frekvencia doručenia | Priemerná frekvencia aplikácie |
Psychoterapia | |||
Terapeutický telocvik pri ochoreniach centrálneho nervového systému a mozgu | |||
3. Zoznam liekov na lekárske použitie registrovaných na území Ruskej federácie s uvedením priemerných denných a kurzových dávok
Anatómia | Názov lieku** | Priemer- | Jednotky | |||
_______________ |
||||||
Neselektívne | ||||||
propranolol | ||||||
Selektívna beta | ||||||
metoprolol | ||||||
Atenolol | ||||||
Deriváty mastných kyselín | ||||||
Kyselina valproová | ||||||
Iné | ||||||
topiramát | ||||||
Neselektívne inhibítory spätného vychytávania monoamínov | ||||||
amitriptylín | ||||||
Poznámky:
1. Lieky na lekárske použitie registrované na území Ruskej federácie sa predpisujú v súlade s návodom na použitie lieku na lekárske použitie a farmakoterapeutickej skupiny podľa anatomicko-terapeuticko-chemickej klasifikácie odporúčanej Svetovou zdravotníckou organizáciou. , ako aj s prihliadnutím na spôsob podávania a použitia lieku.
2. Predpisovanie a používanie liekov na lekárske použitie, zdravotníckych pomôcok a špecializovaných výrobkov liečebná výživa, ktoré nie sú zahrnuté v štandarde lekárskej starostlivosti, sú povolené, ak existujú zdravotné indikácie (individuálna intolerancia, zo životných dôvodov) rozhodnutím lekárskej komisie (časť 5 článku 37 federálneho zákona z 21. novembra 2011 N 323-FZ "O základoch ochrany zdravia občanov v Ruskej federácii" (Zbierka právnych predpisov Ruskej federácie, 28.11.2011, N 48, čl. 6724; 25.06.2012, N 26, čl. 3442)) .
3. Občania, ktorí v súlade s federálnym zákonom zo 17. júla 1999 N 178-FZ "O štátnej sociálnej pomoci" (Zbierka zákonov Ruskej federácie, 1999, N 29, čl. 3699; 2004, N 35, čl. 3607; 2006, č. 48, položka 4945; 2007, N 43, položka 5084; 2008, N 9, položka 817; 2008, N 29, položka 3410; N 30, čl. 3739; N 52, čl. 6417; 2010, N 50, čl. 6603; 2011, N 27, čl. 3880; 2012, N 31, čl sociálnych služieb, pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti ambulantne , poskytujú sa im lieky na liečebné použitie zaradené do zoznamu liekov vrátane zoznamu liekov predpísaných rozhodnutím lekárskej komisie zdravotníckych zariadení, ktorých poskytovanie sa uskutočňuje v súlade so štandardmi zdravotnej starostlivosti podľa lekárskeho predpisu lekára (zdravotníka) pri poskytovaní štátnej sociálnej pomoci vo forme súboru sociálnych služieb, schválený nariadením Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie z 18. septembra 2006 N 665 (reg. MS SR). Ruskej federácie dňa 27. septembra 2006, registrácia N 8322) v znení príkazov Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie z 19. októbra 2007 N 651 (registrované Ministerstvom spravodlivosti Ruskej federácie dňa 19. októbra 2007, registrácia N 10367), zo dňa 27. augusta 2008 N 451н (registrovaná Ministerstvom spravodlivosti Ruskej federácie dňa 10. septembra 2008, registrácia N 12254), zo dňa 1.12.2008 N 690n (registrovaná ministerstvom spravodlivosti Ruskej federácie dňa 22.12.2008, registrácia N 12917), zo dňa 23.12.2008 N 760n (registrovaná Ministerstvom spravodlivosti Ruskej federácie dňa 28.01.2009, registrácia N 13195) a zo dňa 10.11.2001 N 1340n (registrované Ministerstvom spravodlivosti Ruskej federácie 23. novembra 2011, registrácia N 22368).
Elektronický text dokumentu
pripravené CJSC "Kodeks" a overené podľa.
Koreshkina Marina Igorevna – kandidátka lekárskych vied, vedúca Centra bolesti hlavy Medzinárodnej kliniky MEDEM, Petrohrad
Medzi primárnymi bolesťami hlavy je najdôležitejším stavom migréna, ktorá sa vyskytuje u viac ako 11 % dospelej populácie (16). Migréna je zaradená do zoznamu WHO 20 najčastejších chorôb spôsobujúcich významné zdravotné postihnutie v populácii a 10 najčastejších chorôb spôsobujúcich závažnú invaliditu u žien (10). Bohužiaľ, liečba migrény v mnohých krajinách sveta, vrátane Ruska, nedosiahla uspokojivý stav.
Ekonomické straty z rôznych typov bolestí hlavy tvoria viaceré ukazovatele: strata pracovných dní, znížená efektivita v práci či škole. Ekonomické náklady na migrénu boli skúmané v Spojených štátoch a európskych krajinách na základe populačných štúdií, podľa ktorých trpí migrénou 14 % obyvateľov týchto krajín. Obe štúdie analyzovali náklady na migrénu v priamych aj nepriamych nákladoch. Napríklad v Spojených štátoch sa analyzovali celkové náklady na 22 miliónov pacientov s migrénou vo veku 20 až 65 rokov a celková suma bola 14,4 miliardy dolárov ročne (14). priame náklady ( lekárske prípravky, konzultácie, výskum a hospitalizácia) predstavovali približne 1 miliardu dolárov. Zatiaľ čo nepriame náklady presiahli 3 miliardy dolárov. 80 % priamych aj nepriamych prostriedkov bolo vynaložených na ľudí trpiacich migrénou.
V Európe bola celková suma vynaložená na 1 záchvat migrény 579 eur, čiže 27 miliárd eur za 41 miliónov strát z dní práceneschopnosti, no nemenej dôležité započítali aj pokles aktivity v práci či škole, keď Zdá sa, že osoba je prítomná na pracovisku, ale nemôže plne pracovať alebo študovať kvôli bolesti hlavy.
Migrénu a jej prejavy nájdeme v opisoch utrpenia literárnych hrdinov pomerne často a názorne. Poďme si aspoň zaspomínať obrazový popis Hemikrania Pontia Piláta v románe M. Bulgakova Majster a Margarita. O Alici v krajine zázrakov od Lewisa Carrolla sa stále vedú debaty, či už ide o detskú knihu alebo sprievodcu proti migréne. Niet divu, že ilustrácie „Alice“ sa často používajú kvôli prehľadnosti pri opise príznakov migrény.
Ale to sú diela minulosti. Existujú aj modernejšie literárne obrazy migréna. Takže v článku „Harry Potter a priebeh bolesti hlavy“ („Harry Potter a škola migrény“) od Freda Sheftella, Timothyho J. Steinera, Hallie Thomasovej v časopise „Headache. The Journal of Head and Face Pain, Volume 47, Number 6, 2007, kúsky testov z rôznych kníh o Harrym Potterovi boli považované za ilustráciu pre diagnózu migrény podľa vydania International Classification of Headache II. Po preskúmaní opisov záchvatov bolesti hlavy sa autori pokúsili stanoviť diagnózu analýzou každej sťažnosti podľa klasifikačných bodov. Na konci článku autori dospeli k záveru, že Harry Potter mal migrénu bez aury.
Epidemiológia migrény
Migréna je chronické ochorenie charakterizované záchvatmi jednostranných alebo obojstranných bolestí hlavy, zvyčajne pulzujúcej povahy, strednej až ťažkej intenzity a zníženou funkčnou aktivitou. Pridružené symptómy sú nauzea a/alebo vracanie, fotofóbia a fonofóbia. V priemere je migréna v populácii 12 %, u žien 18 % a u mužov 6 % (11). Asi 20-30% pacientov s migrénou trpí migrénou s aurou. Aura je charakterizovaná opakujúcimi sa epizódami reverzibilných fokálnych neurologických symptómov, ktoré sa zvyčajne vyvinú v priebehu 5–20 minút a trvajú 60 minút. Rôzne formy aury sú klasifikované ako prechodné neurologické deficity, ktoré môžu predchádzať, sprevádzať alebo pretrvávať bolesť hlavy.
Frekvencia migrény
Frekvencia záchvatov je 2-4 krát za mesiac (13). Ale viac ako 11 % pacientov má viac ako 1 záchvat za týždeň, to znamená viac ako 4 záchvaty za mesiac, čo vedie k prudkému poklesu výkonnosti a maladaptácii pacientov (obr. 1).
Frekvencia migrény sa líši nielen medzi rôznych pacientov, ale aj u toho istého pacienta v rôznych obdobiach života: frekvencia záchvatov sa môže meniť od dvoch do troch za rok až po dva až tri za týždeň. Zároveň sa klinické charakteristiky záchvatu môžu u toho istého pacienta líšiť.
Chronická migréna, pri ktorej záchvaty trvajú viac ako 15 dní v mesiaci, je komplikáciou migrény. Táto forma sa veľmi často zhoršuje nadmernou bolesťou hlavy, pri ktorej sa analgetiká užívajú viac ako 10-15 dní v mesiaci, bez ohľadu na dennú dávku užívanú pred úľavou. Analgetiká zároveň nemajú svoj analgetický účinok, no zároveň ich pacient nemôže sám odmietnuť. Tento typ bolesti hlavy je najťažšie liečiteľný, najmä v ambulantnej praxi.
Zaujímavé sú aj údaje o frekvencii záchvatov migrény v závislosti od dňa v týždni (Winner P. Headache 2003; 45: 451-7) (obr. 2). Diagram uvádza, že pondelok je najťažší deň a v sobotu sa vyvíja najmenej útokov za týždeň.
Praktický význam má aj štatistika hodín nástupu záchvatov migrény, ktorá môže odrážať vplyv rôznych provokujúcich faktorov na vývoj záchvatu (obr. 3) (Winner P. Headache 2003; 45: 451-7).
Diagnóza migrény
Prvá medzinárodná klasifikácia bolesti hlavy sa objavila v roku 1998, v roku 2003. Klasifikačný výbor Medzinárodnej spoločnosti pre bolesti hlavy prijal 2. vydanie ICGB. Táto klasifikácia nielenže rozdeľuje všetky bolesti hlavy do skupín a podskupín, ale zahŕňa aj diagnostické kritériá, ktoré umožňujú jasnú a správnu diagnózu.
Klasifikácia identifikuje 14 veľkých skupín bolestí hlavy, z ktorých každá je rozdelená na podskupiny a ďalej na podrobnejšie podskupiny (schéma ICGB).
Prvé 4 skupiny sú primárne bolesti hlavy (GB), ďalších 10 je sekundárnych. Názov „sekundárne bolesti hlavy“ odráža podstatu týchto bolestí – bolesti hlavy sú dôsledkom nejakého iného ochorenia.
Na prvom mieste v klasifikácii je migréna - najvýraznejšia a najcharakteristickejšia primárna bolesť hlavy (tabuľka 1).
V ICGB II sú pre migrénu predpísané diagnostické kritériá (schéma diagnostických kritérií - tabuľka 2) Uvažujme ich v poradí.
Položka A – musí existovať aspoň 5 záchvatov, ktoré spĺňajú kritériá B – D – znamená, že na základe 1 – 2 záchvatov nie je možné stanoviť diagnózu migrény.
Položka B je trvanie. Záchvat hlavy do 20 minút alebo do týždňa nie je migréna.
Položka C je veľmi dôležitá – musíte mať aspoň 2 zo štyroch uvedených charakteristík. Žiaľ, mnohí lekári sa držia starého termínu „hemikrania“ a veria, že migrénové bolesti hlavy nemôžu byť obojstranné. Podľa vyššie uvedených bodov lokalizácia bolesti hlavy vo frontálnej, časovej alebo okcipitálnej oblasti nehrá diagnostickú úlohu. Ale na základe kritérií ICHD možno diagnostikovať migrénu, napríklad ak je bolesť hlavy bilaterálna a naliehavá, ak je závažná (položka C3) a zhoršuje sa cvičením (položka C4). Prísne dodržiavanie diagnostických kritérií vám umožňuje vyhnúť sa chybám na jednej strane a stanoviť diagnózu migrény s nie príliš typickými sťažnosťami pacienta.
Ďalšia položka D obsahuje najtypickejšie ťažkosti pri migréne - nevoľnosť, ktorá v ťažkých prípadoch siaha až k zvracaniu, ako aj foto- a fonofóbiu. V súčasnosti sa vzhľadom na veľké percento pacientov s neznášanlivosťou zápachu počas záchvatu migrény uvažuje o zahrnutí „osmofóbie“ aj do ďalšieho vydania ICD.
Dôležitá, aj keď posledná na zozname, je položka E, absencia iných príčin bolesti hlavy, preto musíme vylúčiť sekundárnu bolesť hlavy.
Na jednej strane je "migréna" klinická diagnóza založená na súlade s vyššie uvedenými kritériami. Na druhej strane na rôznych medzinárodných konferenciách a kongresoch venovaných problémom bolesti hlavy (Kongres Európskej federácie bolesti hlavy (EHF) vo Valencii - 2006, Medzinárodný kongres Spoločnosti pre štúdium bolesti hlavy (IHS) - Štokholm 2007, 9. Kongres Európskej federácie bolesti hlavy, Migraine Trust 2008 - Londýn) opakovane preukázali výsledky MRI pacientov dlhodobo liečených s diagnózou migrény. Tento zoznam chorôb zahŕňa arteriovenózne malformácie, roztrúsenú sklerózu, nádory mozgu atď.
Diferenciálna diagnostika migrény
Napriek existencii jasných kritérií pre diagnózu migrény, prezentovaných v edícii International Classification of Headache II, existuje potreba diferenciálnej diagnostiky s rôznymi typmi sekundárnych bolestí hlavy.
Absolútne indikácie pre neurozobrazovanie u pacientov s bolesťou hlavy:
- Nový nástup bolesti hlavy u pacienta vo veku > 50 rokov
- Akútna silná bolesť hlavy
- Zmenený vzorec bolesti hlavy
- Zvýšená intenzita a/alebo frekvencia záchvatov
- Mať v anamnéze rakovinu
Ale nielen v týchto prípadoch je potrebné vykonať MRI mozgu. Klinické prípady získané v praxi Centra bolesti hlavy potvrdzujú potrebu úplného vyšetrenia pacientov.
Príklad č. 1.
Pacientka s migrénou posiela svoju matku na konzultáciu k neurológovi, ktorá tiež dlhé roky trpela typickými záchvatmi bolesti hlavy v ľavej prednej časti, sprevádzanými nevoľnosťou, fotofóbiou a fonofóbiou dosahujúcimi 6-7 bodov VAS s frekvenciou 1 krát za mesiac. Počas MRI mozgu bol pacientovi diagnostikovaný meningióm v ľavej frontálnej oblasti (obr. 4).
Príklad č. 2
Do ambulancie prichádza 40-ročný pacient s bolesťou hlavy do 10 bodov na VAS, nevoľnosťou, vracaním, silnou foto a fonofóbiou. Podobné záchvaty sa obťažovali niekoľko rokov, ale boli extrémne zriedkavé - 1-2 krát ročne, ale intenzita bolesti hlavy bola menej výrazná. MRI mozgu a MR angiografia ciev pomocou MRI prístroja GE Signa HDx3T s vysokým rozlíšením odhalila aneuryzmu MCA. Pacient bol preložený na špecializované neurochirurgické oddelenie a úspešne operovaný (obr. č. 4)
Literatúra popisuje prípady diferenciálnej diagnostiky s roztrúsená skleróza(obr. č. 6)
Je dôležité, že primárne sekundárne bolesti hlavy môžu byť a najčastejšie sú menej intenzívne ako primárne bolesti hlavy. Intenzita, trvanie bolesti hlavy nemôže byť kritériom - či je táto bolesť hlavy nebezpečná pre život a zdravie pacienta alebo nie.
Európska federácia bolesti hlavy síce nepovažuje za povinné, aby každý pacient vykonával také neurozobrazovacie metódy, ako je MRI mozgu, ale na početných konferenciách, kongresoch (8th EHF Congress Valencia, 2006, 9th Congress EHF & Migraine Trust - London 2008) , tréningové programy vyžadujú pri najmenšej pochybnosti MRI mozgu ako metódu na vylúčenie sekundárnych bolestí hlavy.
provokatérov migrény
Migréna je dedičné, geneticky podmienené ochorenie a už bolo identifikovaných množstvo génov, ktoré sú zodpovedné za prenos migrény. Veľkú úlohu pri vzniku ochorenia zohrávajú rôzni provokatéri záchvatov migrény (tab. 3). Medzi ne patrí – v prvom rade – stres a emočné vypätie, prepracovanosť. Veľkú úlohu zohrávajú poruchy spánku – nedostatok spánku a pre migrénu typické, prespávanie.
Napríklad pacient prišiel na kliniku s týždennými intenzívnymi záchvatmi migrény, ktoré sa rozvinuli v sobotu a trvali celý víkend, prudko znížili kvalitu života a negatívne ovplyvnili vzťahy v rodine. S prihliadnutím na vzácnejší vývoj záchvatov v sobotu (19) bola pacientka podrobne požiadaná o vlastnosti jej životného režimu v pracovných dňoch a víkendoch. Ukázalo sa, že na rozdiel od pracovných dní vstával pacient v sobotu neskôr ako o 11. hodine. Pacientke bolo odporučené posunúť čas vstávania na skorší čas a po 1,5 mesiaci sa počet záchvatov výrazne znížil, po 3 mesiacoch dodržiavania tento režim pacient mal len jeden záchvat migrény za mesiac spojený s nástupom menštruácie, menej intenzívny ako predchádzajúce a dobre zastavený užívaním triptánu.
Len dodržiavaním individuálneho denného režimu sa teda podarilo výrazne znížiť frekvenciu záchvatov migrény za mesiac bez dodatočných medikamentózna terapia.
Medzi provokujúce faktory patria aj atmosférické zmeny a potravinové produkty. Štúdia vykonaná v Rakúsku na 300 pacientoch s migrénou ukázala nasledujúce riziká rozvoja záchvatu migrény: menštruácia, svalové napätie v krčnej oblasti chrbtice, prepracovanosť deň pred prepuknutím migrény, dovolenka, zmeny atmosférického tlaku (19). Záchvaty migrény spojené s poveternostnými podmienkami, žiaľ, nie sú prístupné žiadnej korekcii, ale strava môže zohrávať úlohu pri liečbe migrény, najmä chronickej.
Literatúra popisuje veľké množstvo jedál a nápojov, ktoré vyvolávajú záchvaty migrény, ale údaje sa líšia (4).
V centre na liečbu bolesti hlavy pacienti s chronickou migrénou absolvujú krvný test - ImuPro 300. Imu - imunologický, Pro - profil, 300 - počet alergénov zistených medzi potravinárskymi výrobkami.
Všetky reakcie na potraviny, ktoré nie sú spojené s vystavením sa toxínom, možno rozdeliť do dvoch kategórií: imunitné a neimunitné. Na základe reakcií nesúvisiacich s imunitný systém, spočíva v pôsobení biologicky aktívnych látok obsiahnutých v potravinách, nedostatku niektorých enzýmov alebo iných mechanizmov. imunitné reakcie o potravinách možno zásadne rozdeliť na dva typy: protilátkami sprostredkovaný IgE (klasická potravinová alergia) a protilátkami sprostredkovaný IgG (skutočná potravinová intolerancia).
Charakteristické prejavy potravinové alergie sú náhle a zvyčajne výrazné reakcie, ako je žihľavka a iné náhle kožné vyrážky, opuch pier, očných viečok, hrtana, ťažkosti s dýchaním. Tieto príznaky sa objavia takmer okamžite po kontakte s kauzálne významným alergénom. Za tento typ reakcie sú zodpovedné IgE protilátky.
Úplne inak vyzerá situácia s potravinovou intoleranciou. Prejavy potravinovej intolerancie sú nešpecifické. Môžu sa podobať alergiám, ale môžu byť reprezentované aj takými príznakmi, ako sú bolesť hlavy, kožné zmeny, svrbenie, poruchy stolice, artritída, depresia a pod. dní od momentu použitia „vinného“ produktu. Nadviazať príčinnú súvislosť je v tomto prípade takmer nemožné. Preto veľa ľudí, ktorí majú potravinovú intoleranciu na určité potraviny, o tom nevie. Na vzniku skutočnej potravinovej intolerancie sa podieľajú IgG protilátky, ktorých hladina k jednotlivým potravinovým antigénom sa zisťuje pomocou testu ImuPro.
Štúdia sa uskutočnila v laboratóriu na adrese CTL-Labor GmbH Schulstrasse 9/26160 Bad Zwischenahn, Nemecko. Bola vykonaná IgG ELISA na identifikáciu intolerancií z 300 potravín. Na základe vyšetrenia pacient dostal zoznam potravín, ktoré telo dobre znáša a zoznam potravín, ktoré nie sú tolerované. Stupeň intolerancie bol stanovený od 1 do 4 bodov. 1 bod znamenal, že výrobok sa môže používať pravidelne, a 4 body znamenali, že výrobok by mal byť úplne vylúčený zo stravy na 3-4 mesiace, s ďalším zriedkavým používaním.
Analýza bola vykonaná u pacientov s častou a ťažkou migrénou, viac ako 8 záchvatov za mesiac. Výsledky analýz boli natoľko individuálne, že nie je možné vykonať štatistickú analýzu najčastejšie sa vyskytujúcich potravín. Takže u jedného pacienta boli všetky uvedené morské plody a všetky ryby zaradené na zoznam zakázaných potravín a u druhého bola najvýraznejšia intolerancia na mliečne a kyslomliečne výrobky. Upozornila na skutočnosť, že pacienti s najťažšou formou migrény, zle prístupní k preventívnej liečbe a ktorí majú viac ako 12 – 15 záchvatov migrény za mesiac, mali intoleranciu na potravinové prísady, farbivá a stabilizátory, ktoré je mimoriadne ťažké vylúčiť stravy, kvôli ich všadeprítomnej prítomnosti (jogurty, cukrovinky, pečivo).
Pacienti dostali nielen zoznam potravín, ktoré by mali obmedziť a vylúčiť (obr. 11), ale aj celú knihu, ktorá vysvetlila, v akej forme by sa s niektorými potravinami mohli stretnúť, čo môžu nahradiť bez drastickej zmeny životného štýlu a výživy. Výsledkom prieskumu boli aj odporúčania týkajúce sa zloženia stravy v rámci vylúčenia zakázaných potravín. Pacient tak dostal nielen zoznam produktov, ale aj diétne odporúčania vypracované nemeckými špecialistami.
Po prijatí daný výsledok vyšetrení začali pacienti s novým diétnym režimom s vylúčením zakázaných potravín. Výsledky diéty boli pozitívne. Medikamentózna terapia zostala rovnaká, no pacienti ju dopĺňali individuálne zostavenou diétou. Po 3 mesiacoch dodržiavania diéty došlo k výraznému zníženiu frekvencie záchvatov bolesti hlavy. Pacienti tiež zaznamenali zlepšenie celkovej pohody, zvýšenie pracovnej kapacity a zníženie únavy.
Individuálne zvolená diéta tak môže byť dodatočnou účinnou bezliekovou metódou na prevenciu záchvatov migrény a vzhľadom na možnosť vykonania tohto krvného testu nielen v Nemecku, ale aj na rôznych klinikách v Petrohrade a Moskve, môže byť viac využívaná široko pri liečbe chronických foriem migrény.
Medzi najdôležitejšie provokujúce faktory, najmä u žien, patria hormonálne zmeny. U väčšiny pacientok sa prvé záchvaty migrény objavujú v puberte, v tehotenstve dochádza k poklesu počtu záchvatov, na zač. menopauza- zosilnenie - zvýšenie frekvencie a intenzity záchvatov migrény.
Väčšina pacientov s migrénou (24 – 80 %) zaznamená menštruáciu ako spúšťač pre rozvoj záchvatu, najmä migrény s aurou. Záchvaty sa môžu vyvinúť pred krvácaním, počas neho a po ňom a zvyčajne sú tieto záchvaty závažnejšie a predĺžený (až 72 hodín) tok.
Niektoré antikoncepčné prostriedky môžu tiež zhoršiť migrénu a sú kontraindikované u pacientov s migrénou s aurou. Preto je veľmi dôležitá súhra lekárov rôznych špecializácií v praxi manažmentu pacientov s migrénou - neurológovia, oftalmológovia, všeobecní lekári, gynekológovia, endokrinológovia atď. Analýza rôznych provokujúcich faktorov, individuálnych pre každého pacienta, zlepšuje kvalitu života zníženie frekvencie a intenzity záchvatov migrény bez zvýšenia liekovej záťaže.
migréna a mŕtvica
Migréna s viacerými aurami, retinálna alebo oftalmoplegická migréna, familiárna hemiplegická migréna alebo bazilárna migréna môže napodobňovať prechodný ischemický záchvat (TIA) alebo mŕtvicu. Migréna s aurou je spojená s vyšším rizikom mŕtvice. Ak príznaky migrenóznej aury trvajú viac ako 24 hodín, možno predpokladať mŕtvicu vyvolanú migrénou.
Početné štúdie preukázali súvislosť medzi prítomnosťou migrény a rozvojom mŕtvice (5). Údaje získané zo štúdie Women's Health Study, ktorá zahŕňala štúdiu 39 000 zdravých žien vo veku 45 rokov a starších, ukázali 1,7-násobné zvýšenie rizika ischemickej cievnej mozgovej príhody u žien s migrénou s aurou, na rozdiel od žien bez migrény. bez aury nebolo spojené s rizikom ischemickej cievnej mozgovej príhody. Iná štúdia, Stroke Prevention in Young Women Study (12), ukázala 1,5-krát vyššie riziko cievnej mozgovej príhody u žien so zrakovou aurou pri migréne. Riziko sa zvýšilo na 2,3-násobok ak sa záchvaty objavili viac ako 12-krát za rok, ako aj u tých, u ktorých sa migréna rozvinula prvýkrát v živote (6,7-krát). Ak sa k migréne so zrakovou aurou pridalo fajčenie alebo užívanie perorálnych kontraceptív, riziko sa zvýšilo 7 krát.
Migréna je teda jedným z faktorov vzniku ischemických cievnych mozgových príhod v prítomnosti iných rizikových faktorov.
Väčšina dôležité faktory riziká pre pacientov s migrénou sú (7) - tab. 4.
Pri častej migréne sa riziko ischemických príhod, či už ide o prechodný ischemický záchvat (TIA) alebo cievna mozgová príhoda, zvyšuje v súlade s frekvenciou záchvatov migrény za mesiac (8) (obrázok 7).
Boli zdokumentované rôzne štúdie o migréne ohniskové zmeny v bielej hmote mozgu, najčastejšie detekované v hemisfére na strane bolesti hlavy a kontralaterálne k poruchám zmyslového vnímania počas aury. Diagnóza migrenózneho infarktu je založená na MRI (6).
Dôležitá pre voľbu taktiky liečby u pacientov je nielen prítomnosť alebo rozvoj ischemických cievnych mozgových príhod, ale aj identifikácia dyscirkulačných zmien v mozgu, ktoré sú dôsledkom migrény (4).
Pri vyšetrovaní pacientov s migrénou, s aurou a bez aury, s epizodickou a chronickou migrénou pomocou prístroja 3.0 Tesla (GE HDx) v Centre bolesti hlavy Medzinárodnej kliniky MEDEM, Saint Petersburg boli odhalené nasledujúce zmeny (tabuľka 5).
Migréna, najmä jej chronická forma, teda nie je len závažným ochorením, ktoré vedie k zníženiu schopnosti pracovať a zníženiu kvality života pacientov, ale je samostatným rizikovým faktorom pre rozvoj ischemických zmien v mozgu, a to aj v mladom veku (9).
Liečba
V posledných rokoch boli vyvinuté medzinárodné štandardy na liečbu migrény. V roku 2006 Európska federácia neurologických spoločností stanovila štandardy pre liečbu migrény.
Normy na liečbu najbežnejších bolestí hlavy vyvinula Európska federácia pre bolesti hlavy v roku 2007. v úzkom kontakte s WHO, ktorá zorganizovala kampaň na zníženie záťaže pacientov s migrénou (17).
Moderný prístup k výberu liečby migrény pozostáva z nasledujúcich etáp
- Identifikácia provokatérov záchvatov migrény a ich postupné znižovanie: normalizácia spánkového režimu, zníženie vplyvu stresové situácie(autotréning, sedenia s psychoterapeutom a pod.), individuálne prispôsobená strava, predĺženie doby odpočinku (veľa pacientov s chronickou migrénou nemalo niekoľko rokov plnohodnotnú dovolenku)
- Výber lieku, ktorý zmierňuje záchvaty migrény
- Ak je to potrebné, výber preventívnej liečby (s frekvenciou záchvatov viac ako 4-6 za mesiac)
Liečba migrény by mala zahŕňať viac než len terapiu bolesti hlavy. Klinická heterogenita tohto ochorenia určuje potrebu vyvinúť liečebný prístup, ktorý zohľadní potreby každého jednotlivého pacienta. Ciele terapeutickej stratégie sú (13):
- Zvýšiť úroveň vedomostí pacientov o ich chorobe a vyvolávajúcich faktoroch
- Znížte frekvenciu, intenzitu a trvanie záchvatov migrény
- Čo najskôr prerušte záchvat bolesti hlavy a sprievodné symptómy
- Zabráňte recidivujúcej bolesti
- Znížte množstvo liekov proti bolesti, ktoré užívate
- Prevencia chronických ochorení
- Zlepšiť kvalitu života pacienta
- Znížiť postihnutie pacienta
- Znížte náklady na liečbu chorôb
Na dosiahnutie takejto náročnej úlohy by hlavné pravidlá mali byť tieto (3):
- Vytvorte vzťah medzi lekárom a pacientom
- Vysvetliť pacientovi biologické mechanizmy vzniku migrény a možnosť toxických účinkov z nadmerného užívania analgetík
- Vyvrátiť existujúce mýty o migréne (súvislosť so sínusitídou, cervikálnou osteochondrózou, zlé trávenie atď.)
- Vštepiť pacientovi realistické očakávania o možnostiach liečby
- Vytvorte plán liečby s pacientom
- Vypracujte program protidrogovej liečby, zmiernenia záchvatov migrény a preventívnej liečby
- Načrtnite konzistentné kroky pre nemedikamentóznu terapiu: zmeny životného štýlu, spánok a odpočinok, výživa, práca s počítačom atď.
Pri liečbe migrény je veľmi dôležité rozlišovať medzi zmiernením záchvatov migrény, ktoré sú vhodné len na zmiernenie jedného záchvatu, a profylaktickou terapiou, ktorou je liečba samotného ochorenia.
V súčasnosti je zavedený takzvaný stratifikovaný prístup k liečbe každého záchvatu (10). To znamená, že nielen liek na zastavenie záchvatov migrény sa vyberá individuálne pre každého pacienta, ale berie sa do úvahy povaha a intenzita bolesti hlavy počas vývoja záchvatov u toho istého pacienta. Stratifikovaný prístup naznačuje, že najlepšími kritériami pre úspešný výber liečby migrény sú: intenzita bolesti a stupeň postihnutia.
Čo to v praxi znamená?
Prvým liekom voľby na zmiernenie záchvatu migrény sú lieky skupiny NSAID. Ich použitie je opodstatnené pri rozvoji miernych záchvatov migrény, bez výrazného poklesu výkonnosti.
Ak záchvat migrény vedie k zlej adaptácii pacienta, potom je opodstatnené užívanie triptánov, moderných liekov špeciálne určených na liečbu migrény (1).
Aby sa dosiahli úspešné výsledky užívania liekov na zmiernenie záchvatov migrény, je potrebné pacientom vysvetliť niekoľko jednoduchých všeobecných zásad:
- Používajte primerané dávky
- Začnite liečbu čo najskôr. Ak vás trápi nevoľnosť alebo zvracanie, uprednostňuje sa nosový sprej alebo čapíky
- Pri miernej bolesti hlavy použite monoterapiu
- Pri výraznom stupni syndrómu bolesti je možná kombinácia NSAID a triptánov
- Použite ďalšie metódy (odpočinok v tichu a tme atď.)
Vznik nových liekov na liečbu migrény – triptánov – umožnil otvorenie novej stránky v účinnú liečbu migrény (15).
Prvým triptánom, ktorý sa objavil na farmaceutickom trhu, bol Sumatriptan (Imigran), ktorý je dodnes „zlatým štandardom“ medzi triptánmi, najmä vďaka intenzite pôsobenia. Imigran zaujíma dôstojné miesto medzi celou skupinou triptánov nielen pre svoju účinnosť, ale aj pre najširšiu škálu prezentovaných foriem.
Imigran je dostupný v tabletovej forme – tablety 50 × 100 mg, čo umožňuje individuálnu liečbu v závislosti od intenzity rozvíjajúceho sa záchvatu migrény. Inovatívna forma aplikácie lieku je nosový sprej 20 mg.
Imigran - nosový sprej je najrýchlejšou formou lieku, umožňuje nižšou dávkou (20 mg, na rozdiel od tabliet 50 × 100 mg) dosiahnuť výrazný účinok - úplnú úľavu od záchvatu, ktorá zahŕňa nielen odstránenie bolesti, ale aj výrazné zníženie alebo úplné vymiznutie nevoľnosti, foto a fonofóbie, obnovenie funkčnej aktivity.
Nosový sprej je jediným možným spôsobom použitia triptánov v prípade ťažkej nevoľnosti a/alebo vracania, kvôli nemožnosti použiť danej situáciižiadne NSAID, žiadne triptánové tablety.
Tiež nepostrádateľným nástrojom na zastavenie ťažkých záchvatov migrény, Igran - nosový sprej je v prítomnosti nočných záchvatov - vyvíjajúcich sa v noci alebo skoro ráno. Zároveň sa pacient už prebúdza s výraznou intenzitou bolesti hlavy, kedy sa kvôli spánku stráca čas na rýchlu a úplnú úľavu od záchvatu migrény užitím tablety peraprat. Nosový sprej vám umožňuje získať rýchlu a účinnú úľavu od bolesti hlavy a sprievodnej nevoľnosti, fotenia a fonofóbie počas nočných záchvatov. Nosový sprej možno použiť aj v arzenáloch zásobovania drogami sanitiek a záchranných vozidiel, pretože je to najrýchlejší a najefektívnejší prostriedok na zastavenie ťažkých záchvatov migrény.
Použitie nosového spreja bolo schválené u veľkého počtu pacientov s prevažne nočnými záchvatmi a záchvatmi sprevádzanými ťažkou nevoľnosťou.
Je veľmi dôležité vysvetliť pacientom, že je potrebné včas zastaviť každý záchvat migrény. Pretože nezastavený záchvat migrény alebo záchvat, ktorý bol prehlušený iba použitím jednoduchých analgetík, si zachováva významné zmeny v stave ciev. V centre bolesti hlavy bola vykonaná Dopplerovská štúdia extra- a intrakraniálnych ciev u všetkých pacientov s migrénou.
Zistilo sa, že nielen počas záchvatu migrény, ale aj v období medzi záchvatmi je tendencia k výraznej dilatácii ciev. Nekompletný záchvat migrény si teda zachováva vazodilatáciu, čo môže viesť k rozvoju ďalšieho záchvatu migrény s menšími provokujúcimi faktormi, napríklad pri zmene atmosférického tlaku.
Naopak, sekvenčná liečba každého záchvatu vedie k normalizácii cievneho tonusu a je sprevádzaná aj výrazným znížením frekvencie záchvatov migrény bez použitia preventívnej medikamentóznej terapie (obr. 10).
Je potrebné poznamenať rozdiel v použití tripatov, vrátane Imigranu, v prítomnosti migrény s aurou. Liek sa užíva až po ukončení všetkých príznakov aury a na začiatku nástupu bolesti hlavy. Toto obmedzenie súvisí s patogénne mechanizmy rozvoj záchvatu migrény s aurou. Počas aury sa vyvíja vazokonstrikcia, preto sa neodporúča používať triptány, ktorých jedným z mechanizmov účinku je vazokonstrikcia. Ale na začiatku bolesti hlavy, keď je vazokonstrikcia nahradená vazodilatáciou, triptán začína svoj pozitívny účinok.
Je mimoriadne dôležité určiť ciele, ktoré si pacient pre lekára stanoví (tab. 6).
Údaje uvedené v tabuľke sú dôležité pre pochopenie cieľov a cieľov, ktoré si pacienti stanovujú pre lekára, ktorý vyberá liek na zastavenie záchvatu migrény.
Upozorňuje na skutočnosť, že pacientom je dôležité nielen uľaviť od bolesti hlavy, ale aj od všetkých sprievodných symptómov – nevoľnosti, svetloplachosti, fonofóbie, ako aj absencie opakovaných záchvatov počas dňa.
Imigran má dôležité výhody vo všetkých nasledujúcich oblastiach:
- Imigran - nosový sprej najrýchlejšie zmierňuje záchvat migrény (A. V. Amelin et al. Migréna (patogenéza, klinika a liečba) St. Petersburg, 2001; Winner P, Mannix L, Putnam DG, et al. 2003) - Obr. 12
- Imigran má nízke % opakujúcich sa bolestí hlavy (PeikertA, et al 1999)
- Imigran zmierňuje nielen bolesť hlavy, ale aj pridružené symptómy – nevoľnosť, foto a fonofóbiu (Diamond S, et al. 1998) obr. 13
- Nosový sprej Imigran je jedinou možnosťou použitia triptanu v prípadoch ťažkej nevoľnosti a/alebo vracania, ktoré nemožno užívať so žiadnym perorálnym liekom (Ryan R et al. 1997).
Treba poznamenať ešte jednu z možností použitia Imigranu vo forme nosového spreja. Ide o situácie súvisiace s neodkladnou a neodkladnou starostlivosťou, ako aj s prácou záchranných tímov. Injekčné formy žiadneho z liečiv triptánovej skupiny nie sú v Rusku registrované. Preto sa natíska otázka – čo sa dá aplikovať v prípade silného záchvatu migrény alebo vzácnejšieho variantu – stav migrény?
Existuje len jedna odpoveď – použitie nosového spreja – Imigran je rýchlym a úplným riešením tohto problému.
Medzi pacientmi s migrénou nie je počet pacientov s ťažkými a dlhotrvajúcimi – až 72 hodinovými – záchvatmi taký veľký a podľa rôznych zdrojov sa pohybuje od 1 do 3 %. Čo však tieto čísla znamenajú v praxi? Tieto skromné percentá sa rovnajú 5 000 pacientom s ťažkou migrénou v Petrohrade a 10 000 v Moskve.
Lekári-odborníci jednej z popredných poisťovní v Petrohrade sa sťažovali na veľké finančné straty pri poskytovaní núdzová pomoc pacientov s ťažkou migrénou. Mesačné a niekedy aj viacnásobné návštevy tímu ambulancie u pacientov s ťažkými záchvatmi migrény sa menia na vážne výdavky. Včasné a plánované vyšetrenie a liečba tejto kategórie pacientov prináša nielen úľavu pacientovi či pacientovi, ale aj významný ekonomický prínos pre poisťovne.
Ak by sa však napriek tomu pacient s atakou nedokázal vyrovnať sám alebo nemal včas po ruke ten správny liek, môže situáciu rýchlo a plnohodnotne vyriešiť použitie nosového spreja u špecialistov Ambulancie. Nosový sprej Imigran môže zastaviť silný záchvat migrény, aj keď jeho spustenie trvalo dlho. Úlohou špecialistov z ambulancie je tento liek pacientovi nielen podať, ale aj naučiť ho v budúcnosti takýto sprej používať.
Použitie spreja nie je náročným počinom, každé balenie obsahuje podrobný návod na použitie, existujú aj špeciálne letáky, ktoré výrobca distribuuje pre lekárov. Vydaním takéhoto letáku pacientovi pri predpisovaní lieku lekár šetrí značný čas potrebný na poučenie pacienta.
S takýmto príbalovým letákom si ho pacient preštuduje v kľudnom domácom prostredí bez záchvatu a môže bez problémov pokračovať v užívaní lieku (odkaz na obrázok je kópiou príbalového letáku o použití spreja).
Prevencia
Pred začatím profylaktickej liečby migrény, ktorá pacienta dlhodobo odsudzuje na dennú medikáciu, je veľmi dôležité pacienta náležite edukovať a poučiť aj o iných spôsoboch, ako predchádzať rozvoju záchvatov.
Samozrejme, všetky tieto rozhovory si vyžadujú značný čas od pacienta aj od lekára. Bohužiaľ, zvyčajné vymenovanie lekára nemôže poskytnúť takúto príležitosť. Treba však pamätať na to, že prevencia a liečba migrény predstavuje obrovský ekonomický prínos pre celú spoločnosť a najmä pre každého pacienta.
Ak frekvencia záchvatov migrény za mesiac presiahne 4-6 (rôzne možnosti v závislosti od rôznych autorov), je potrebné vykonať profylaxiu: liekovú a neliekovú.
Nedrogové metódy zahŕňajú zmeny životného štýlu, vylúčenie diét, dlhé prestávky v príjme potravy, vyhýbanie sa fyzickej prepracovanosti, normalizáciu spánkového režimu a prevenciu stresu (1). V prípade migrény s aurou sa treba vyhnúť perorálnym kontraceptívam.
Medikamentóznu terapiu založenú na dennom príjme liečiv je potrebné zvoliť individuálne pre každého pacienta s prihliadnutím na jeho preferencie a špecifické úlohy, v rovnováhe medzi účinnosťou liečby a závažnosťou nežiaducich účinkov, ako aj kontraindikáciami (2).
Výber profylaktickej liečby by sa mal s pacientom dôkladne prediskutovať s ohľadom na nasledujúce body:
- Záchvaty migrény výrazne ovplyvňujú kvalitu života
- Viac ako 2 záchvaty za mesiac
- Symptomatická liečba nie je účinná
Preventívna terapia má vo svojom arzenáli nasledujúce skupiny drogy:
- Beta blokátory
- Antidepresíva
- Antikonvulzíva
Rôzne nové techniky, ako je elektrická stimulácia okcipitálneho nervu, použitie injekcií botulotoxínu a stimulácia blúdivého nervu, sú predmetom štúdia a vývoja.
Záver a závery
Aby najmä bolesti hlavy a migrény prestali byť „terra incognita“ je potrebné:
- Na zlepšenie vzdelanostnej úrovne lekárov rôznych odborností – neurológov, všeobecných lekárov, terapeutov, na ktorých sa pacienti najčastejšie sťažujú na bolesti hlavy, je potrebné poznať nielen medzinárodnú klasifikáciu bolestí hlavy, kritériá diagnostiky rôznych primárnych a recidivujúcich bolestí hlavy. , ale aj vedieť stanoviť presnú a včasnú diagnózu
- Zaobchádza s bolesťou hlavy ako s nezávislou sťažnosťou
- Informujte pacientov o možnostiach moderná medicína- diagnostika a liečba rôznych typov bolestí hlavy
- Informujte lekárov o moderných liekoch existujúcich v praxi a dostupných na ruskom farmaceutickom trhu, ich indikáciách, kontraindikáciách, možnostiach použitia, použití rôznych existujúcich foriem liekov (tablety, injekcie, nosové spreje, rozpustné formy, čapíky, lingválne tablety atď.). ) pri rôznych typoch bolestí hlavy a rôznych typoch migrény.
Na záver môžeme povedať, že je v našich silách urobiť z diagnózy migrény nie vetu, ale iba začiatok, prvý krok k riešeniu tohto problému.
Obr.1. Frekvencia záchvatov migrény za mesiac
Kreslenie. 2. Vývoj záchvatov migrény v závislosti od dní v týždni
Obrázok 3. Vývoj záchvatov v závislosti od dennej doby
Tabuľka 1. Medzinárodná klasifikácia bolestí hlavy II vydanie z roku 2003
Migréna
- Migréna bez aury
- migréna s aurou
- Periodické syndrómy detstva, zvyčajne predchádzajúce migréne
- retinálna migréna
- Komplikácie migrény
- Možná migréna
Tabuľka 2 Kritériá na diagnostiku migrény bez aury
| Kritériá | |
|---|---|
| A. | Prítomnosť najmenej 5 záchvatov, ktoré spĺňajú požiadavky odsekov B-D |
| B. | Záchvat bolesti hlavy trvá od 4 do 72 hodín |
| IN. | Bolesť hlavy má aspoň dve z nasledujúcich vlastností:
|
| G. | Bolesť hlavy je sprevádzaná jedným z 2 uvedených príznakov:
|
| D. | S jedným z nasledujúcich:
|
Obrázok 4. MRI pacienta s meningiómom frontálneho laloka
Obrázok 5. MRI angiografia pacienta s aneuryzmou MCA
Obrázok 6. MRI pacienta so sklerózou multiplex. Ohniská demyelinizácie v mozgu a krčnej mieche.
Tabuľka 3. Spúšťacie faktory migrény (4)
| spúšťacie faktory | |
|---|---|
| Psychologické |
|
| Hormonálne faktory |
|
| enviromentálne faktory |
|
| Strava, jedlo, pitie |
|
| Lieky |
|
| Iné faktory |
|
Tabuľka 4. Rizikové faktory pre mozgovú príhodu
- Žena
- Fajčenie
- Arteriálna hypertenzia
- Mať migrénu s aurou
- Používanie perorálnych kontraceptív
Obrázok 7. Frekvencia „tichých“ ischemických mozgových príhod v závislosti od frekvencie a charakteru (s aurou alebo bez aury) záchvatov migrény za mesiac (10)
Tabuľka 5. Detekcia ischemických ložísk v bielej hmote mozgu u pacientov s epizodickou a chronickou MO a MA podľa MRI mozgu na tomografe GE 3.0 Tesla
| Povaha migrény u pacientov | Celkový počet vyšetrených pacientov | Identifikácia ložísk ischémie bielej hmoty mozgu | Rozšírenie perivaskulárnych priestorov Virchowa | Súvisiace zistenia, zmeny |
|---|---|---|---|---|
| MO epizodické | 28 | 13 | 17 | Cysta -3, meningióm |
| MO chronická | 16 | 16 | 8 | |
| MA epizodické | 7 | 4 | 3 | Cysta -2 |
| MA chronická | 5 | 5 | 3 |
Obrázok 8. MRI mozgu 42-ročného pacienta trpiaceho chronickou migrénou bez aury (viac ako 15 záchvatov za mesiac, viac ako 3 mesiace). Vľavo — mnohopočetné ložiská ischemického pôvodu v bielej hmote predných lalokov, výraznejšie na strane bolesti. Na pravej strane je traktografia. Patologické zmeny nenájdené.
Obrázok 9. MRI 30-ročného pacienta, MO, epizodická forma. Vľavo - jediné ischemické zameranie na strane bolesti. Vpravo — Perfúzne vážená štúdia s kontrastom — zmeny prietoku krvi v interiktálnom období.
Obrázok 10. Zníženie frekvencie záchvatov migrény počas liečby každého záchvatu použitím tabliet. Imigran 100 mg
Tabuľka 6. Čo pacienti chcú od liečby migrény (4)
Obrázok 11. Výsledok laboratórnej diagnostiky ImuPro 300 u 32-ročného pacienta s chronickou MO
Obrázok 12. Úľava od migrenóznej bolesti hlavy počas 2 hodín pri použití nosového spreja Imigran – 20 mg v porovnaní s placebom
Obrázok 13. Účinok nosového spreja Imigran na symptómy súvisiace s migrénou
Bibliografia
- Amelin A.V. Moderné aspekty diagnostika, patogenéza a liečba migrény-M: OOO NTC AMT, 2007, 88s.
- Tabeeva G. R., Azimova Yu. E. Preventívna liečba migrény. Moskva 2009, s. 84
- Bigal M. E., Lipton R. B., Krymchantowski A. V. Lekársky manažment migrény. Am J Ther 2004; 11(2): 130-40.
- Fazekas F., Koch M., Scmidt R. Prevalencia cerebrálneho poškodenia sa líši podľa typu migrény: štúdia MRI. bolesť hlavy. 1992:32:287-91.
- Henrich J. B., Horwitz R. I. Kontrolovaná štúdia ischemickej cievnej mozgovej príhody u pacientov s migrénou. J Clin Epidemiology, 1989; 42(8): 773-80.
- Igarashi H., sakai F., Kan S. Zobrazovanie mozgu magnetickou rezonanciou u pacientov s migrénou. Cefalalgia. 1991; 11:69-74.
- Kurth T., Sloke M. A., Kase C. S., Cook N. R. Migréna, bolesť hlavy a riziko mŕtvice u žien: prospektívna štúdia. Neurológia, 22. marca 2005; 64(6): 1020-6.
- Kruit M., van Buchem M., Hofman P. Migréna a rizikový faktor pre subklinické lézie mozgu. JAMA, 2004; 291:427-34.
- Kruth T., Schurks M., Logroscino G. Migréna, vaskulárne riziko a kardiovaskulárne príhody u žien: prospektívna kohortová štúdia. BMJ. 2008; 337:a 636.
- Leonardi M., Steiner T. J., Scher A. T., Lipton R. B. Globálna záťaž migrény: meranie invalidity pri poruchách bolesti hlavy s WHO; Klasifikácia funkčného postihnutia a zdravia (ICF). J bolesť hlavy Bolesť 2005; 6:429-40.
- Lipton R. B., Stewart W. F. Epidemiológia a komorbidita migrény. In: Goadsby P/J/ Silbertsein S. D. Bolesť hlavy. Boston: Butterworth-Heinemann; 1997. s. 75-97.
- MacClellan L. R., Gilers W., Cole J. Pravdepodobná migréna s vizuálnou aurou a rizikom ischemickej cievnej mozgovej príhody: štúdia prevencie cievnej mozgovej príhody u mladých žien. Mŕtvica. september 2007; 38(9): 2438-45.
- McCrory D. C., Matchar D. B. Rosenberg J. H., Silberstein S. D. Pokyny pre migrenóznu bolesť hlavy založené na dôkazoch. US Headache Consortium 2000.
- Rigmor Jensen, Lars Stovner. Epidemiológia a komorbidita bolesti hlavy. Lancet Neurology, V/7, číslo 4// 2008, S.354-362.
- Savi L. Migréna. Manažment a terapeutické stratégie. -One way S.r. l.., Miláno-Taliansko, 2008 - S.56.
- Stovner L. J. a kol. Globálna záťaž bolesti hlavy: dokumentácia prevalencie a invalidity hlavy na celom svete. Cefalalgia. 2007; 27:193-210.
- Steiner T. J. a kol. Európska federácia bolesti hlavy; Zdvíhanie bremena: Globálna kampaň na zníženie bremena porúch hlavy v primárnej starostlivosti. J Bolesť hlavy bolesť.2007; 8 Dodatok 1: S3-47.
- Stewart W. F., Lipton R. B., Celentino D. D. Prevalencia migrénovej bolesti hlavy v Spojených štátoch - vzťahy k veku, rase, príjmu a iným sociodemografickým faktorom. JAMA. 1992; 267:64-9.
- Wober C., Brannath W., Schmidt k. Prospektívna analýza faktora súvisiaceho so záchvatmi migrény: štúdia PAMINA. Cephalalgia 2007; 27(4): 304-14.
Migréna je rozšíreným ochorením a jednou z hlavných príčin invalidity pacientov. Ochorenie ovplyvňuje nielen sociálnu aktivitu pacientov, ale často sa spája aj s plytvaním zdrojmi zdravotnej starostlivosti. Prevalencia migrény dosahuje 6% u mužov a 15-18% u žien.
Populačné štúdie ukazujú, že viac ako 60 % pacientov si samo podáva voľne predajné analgetiká, čo často vedie k závažnejším migrénam. A dnes pred lekárom stojí veľmi dôležitá úloha – vybrať si optimálna schémaúľavu od záchvatov migrény pre každého jednotlivého pacienta, berúc do úvahy frekvenciu záchvatov, ich závažnosť, provokujúce faktory, možné sprievodné ochorenia. Mnohým pacientom sa darí zvládať mierne až stredne závažné záchvaty migrény pomocou voľnopredajných liekov. V rovnakom čase Vysoké číslo U pacientov takéto lieky poskytujú len krátkodobú a veľmi malú úľavu od bolesti a zvyčajne zvyšujú počet a frekvenciu užívaných liekov.
Klinické skúsenosti naznačujú, že pacienti s migrénou často nevedia, ako svoje záchvaty správne zvládnuť. Rozhodujú sa napríklad pod vplyvom reklamy, personálu lekárne, priateľov, známych, príbuzných a, žiaľ, nie často vyhľadajú pomoc u lekára. Avšak aj keď sa pacient rozhodne zveriť liečbu svojej migrény odborníkovi, lekári často predpisujú lieky na základe vlastných preferencií, klinických skúseností, zavedených stereotypov a môžu dávať extrémne vágne odporúčania. Zároveň existujú medzinárodné odporúčania na zmiernenie záchvatov migrény, ktoré poskytujú lekárovi jasný algoritmus, aby bola liečba čo najefektívnejšia.
V tomto článku budeme diskutovať o medzinárodne uznávaných pravidlách liečby migrény, ako aj o vlastnostiach a možnostiach medikamentóznej liečby migrény v Rusku. Pozrieme sa bližšie na to, aké drogy sú u nás dostupné, a pozastavíme sa aj nad pravidlami ich užívania. Okrem toho článok upozorní na lieky, ktoré vo svete rýchlo strácajú svoje pozície v liečbe migrény, ako aj na lieky, od ktorých sa v mnohých krajinách sveta už úplne upustilo.
PRAVIDLÁ PRIJÍMANIA LIEKOV
Začnime diskusiou o pravidlách užívania liekov. Stavajú na našom rastúcom chápaní patofyziologických procesov, ktoré sú základom záchvatov migrény, a môžu nám pomôcť pochopiť, ako fungujú lieky proti bolesti.
Pocit bolesti počas záchvatu migrény je spôsobený expanziou a zápalom krvných ciev v membránach mozgu. Preto sa bolesť hlavy zintenzívňuje aj pri miernej fyzickej námahe, kašli a záklone hlavy.
Bolestivé impulzy z ciev sú prenášané pozdĺž vlákien trojklaného nervu do jeho jadra v mieche. Tieto neuróny dostávajú prúd informácií z dura mater a pokožky hlavy a periorbitálnej oblasti. Preto sa v tomto štádiu u mnohých pacientov rozvinie citlivosť alebo bolestivosť pokožky hlavy a periorbitálnej oblasti – kožná alodýnia. Ukázalo sa, že tento jav sa začína rozvíjať 2 hodiny po začiatku záchvatu a hranice jeho distribúcie presahujú veľkosť zón bolesti a môžu ísť do opačnej polovice hlavy a horných končatín. V neskorších štádiách sa zapínajú aj centrálne neuróny v mozgu – vzniká nevoľnosť, vracanie, foto-, fonofóbia a osmofóbia. Do tejto doby je záchvat migrény plne rozvinutý a pre pacienta sa stáva bolestivým.
Tradičné lieky na zmiernenie záchvatov migrény – protizápalové lieky a triptány – pôsobia na periférne receptory a zastavujú zápaly v cievach. Užívanie analgetík neskôr ako 2 hodiny po nástupe záchvatu preto najčastejšie vedie len k miernemu zníženiu intenzity bolesti a vymiznutiu pulzácie a zvýšenej bolesti pri záťaži. Súčasne môžu pretrvávať symptómy centrálnej genézy (nauzea, vracanie, fotofóbia, fonofóbia a kožná alodýnia).
Preto je pri rozhovore s pacientom také dôležité, aby ste úplne pochopili, že analgetiká na migrénu sa musia užívať na samom začiatku záchvatu. Pri neskoršom príjme zostávajú všetky vedľajšie účinky liekov a účinok je extrémne nízky. Je to z dvoch dôvodov: po prvé, pôsobenie jednoduchých a kombinovaných analgetík, ako aj triptu; juv je založený na protizápalovom účinku. Takéto lieky majú obmedzený účinok na neuróny v mozgu a po jej rozvinutí nie sú schopné zastaviť aktiváciu centrálnych štruktúr. Po druhé, počas záchvatu migrény sa gastrostáza začína rozvíjať veľmi skoro a absorpcia neskoro užívaných analgetík sa prakticky zastaví. Takže pri neskorom užívaní analgetík (po 2 hodinách od začiatku bolesti) pacient dostáva iba ich negatívny účinok a priaznivý účinok lieku sa už nemôže prejaviť.
Navyše, keďže účinok analgetík je zvyčajne extrémne nízky a krátkodobý, keď sa užívajú neskoro, núti to pacientov zvyšovať množstvo užívaných liekov. Tento prístup nielenže zvyšuje riziko vzniku zápalu žalúdka a poškodenia obličiek pacienta, ale často vedie aj k rozvoju novej komplikácie – liekovej bolesti hlavy. Zároveň samotné analgetiká spôsobujú ďalšie dni bolesti hlavy.
Teraz si povedzme, prečo je potrebné zastaviť záchvaty migrény.
Mnohí pacienti sú pripravení vydržať bolesť hlavy a sprievodné príznaky záchvatu. Navyše, ak si pacient nevzal liek proti bolesti alebo užil neúčinný liek, záchvat migrény sa sám zastaví maximálne do 72 hodín v dôsledku aktivácie vlastných systémov bolesti pacienta. Pri častých záchvatoch migrény sa teda zvyšuje zaťaženie antinociceptívnych systémov pacienta, čo môže časom viesť k vyčerpaniu týchto rezerv. Pacient zostáva bezbranný voči rôznym provokatérom záchvatov migrény a samotné záchvaty sú čoraz častejšie a predlžujú sa.
Treba prestať každý útok migrény, ale treba užívať najúčinnejšie drogy a najneskôr do 2 hodín po nástupe útoku.
ETAPA ANESTÉZIE
Dnes je v Rusku k dispozícii veľké množstvo rôznych liekov proti bolesti a väčšina z nich sa predáva bez lekárskeho predpisu. Nižšie sa pozrieme na pravidlá na zmiernenie záchvatov migrény, ktoré vám pomôžu orientovať sa v bohatej škále analgetík a odmietnuť neúčinné lieky. .
V súčasnosti sa preferuje postupný prístup k liečbe záchvatu migrény.V tomto prípade pacient začína s najlacnejším a bezpečné lieky ktoré sa ukázali ako účinné a len v prípade potreby „stúpajú po rebríčku“ do ďalšej triedy liekov.
Táto metóda nepopiera individuálny prístup ku každému pacientovi, ale naopak umožňuje nájsť pre každého pacienta ten najvhodnejší liek. Odporúča sa, že ak konkrétny liek nedokáže zmierniť bolesť v troch záchvatoch, ďalší záchvat by mal okamžite začať na vyššej úrovni.
Okrem toho má veľa pacientov záchvaty rôznej intenzity. Napríklad u väčšiny pacientok sa záchvaty menštruačnej migrény (t. j. tie, ktoré sa vyskytujú 1-2 dni pred alebo v prvý alebo druhý deň menštruácie a bývajú závažnejšie. Takéto pacientky potrebujú na úplnom začiatku menštruačný záchvat.
V ideálnej situácii je po užití lieku potrebný odpočinok alebo spánok. Pre pacientov, ktorí potrebujú zostať v práci alebo vykonávať dôležité úlohy doma, je lepšie zvoliť lieky, ktoré neovplyvňujú koncentráciu.
Prvá fáza anestézie
Nešpecifické analgetikum + - antiemetikum
Na zastavenie záchvatu migrény sú zvyčajne potrebné vysoké dávky analgetika, pretože absorpcia liekov sa môže spomaliť v dôsledku gastrostázy.
1a. Jednoduché analgetikum ± antiemetikum
„Zlatým štandardom“ na zmiernenie bolesti pri migréne je kyselina acetylsalicylová. Na zastavenie záchvatu migrény je potrebná vysoká dávka – 1000 mg, t.j. 2 tablety po 500 mg. Výhodná je rozpustná forma kyseliny acetylsalicylovej. Účinnosť aspirínu bola preukázaná v nedávnom systematickom prehľade Cochrane Society, svetového tvorcu štandardov. medicína založená na dôkazoch.
Alternatívou kyseliny acetylsalicylovej môže byť ibuprofén v dávke minimálne 400 – 600 mg. Klinické skúsenosti ukazujú, že pacienti zvyčajne užívajú nižšie dávky – 200 – 400 mg, čo je dôvodom ich sklamania z tohto lieku. Kyselina acetylsalicylová a ibuprofén sa môžu užiť až 4-krát v priebehu 24 hodín.
Ďalšie možnosti úľavy od bolesti môžu zahŕňať:
Paracetamol je menej účinný a nemal by sa používať ako prvá voľba na úľavu od migrény.
Všetky lieky proti bolesti sa musia kombinovať s prokinetikou. Takéto lieky bojujú s gastrostázou počas záchvatu migrény, urýchľujú prechod analgetika zo žalúdka do čriev, čo umožňuje urýchliť nástup ich analgetického účinku a minimalizovať podráždenie žalúdočnej sliznice.
Na tento účel môžete použiť:
Použitie domperidónu je výhodnejšie, pretože liek zriedkavo spôsobuje extrapyramídové poruchy. Pri neskoršom užívaní tieto lieky znižujú aj pocit nevoľnosti.
Analgetický účinok liekov možno zvýšiť aj pridaním kofeínu. Ukázalo sa, že pridanie 130 mg kofeínu k bežnej dávke liekov proti bolesti (aspirín a paracetamol) zvyšuje účinnosť ich analgetického účinku o 40 %. Kofeín tiež zlepšuje vstrebávanie týchto liekov, čím urýchľuje nástup ich účinkov.
Preto ku kombinácii nešpecifické analgetikum + prokinetikum treba pridať nápoj s obsahom kofeínu. Napríklad čerstvá káva (200 ml) obsahuje 65-135 mg kofeínového espressa (60 ml) - 100 mg kofeínu, čaj (200 ml) - 40-60 mg, horké kakao (200 ml) - 14 mg, koka- cola (330 ml) - 30-50 mg, Red Bull™ (230 ml) - 80 mg kofeínu. Analgetický účinok možno zvýšiť aj pridaním glukózy. Preto sa v západných krajinách odporúča rozpustiť aspirín v sladkom sýtenom nápoji s kofeínom.
Kontraindikácie: špecifické kontraindikácie nesteroidných protizápalových liekov (napríklad žalúdočné vredy). Vyhnite sa podávaniu aspirínu deťom mladším ako 12 rokov. Metoklopramid sa tiež nepoužíva u detí.
16. Kombinované analgetikum + - antiemetikum
V Rusku sú registrované aj kombinované lieky proti bolesti. Všetky tieto lieky obsahujú kofeín. Citramon je veľmi populárna droga. Obsahuje: paracetamol 180 mg + kofeín 30 mg + kyselina acetylsalicylová 240 mg. Zložením takmer podobný citramónu, lieku askofen P. Na dosiahnutie optimálneho analgetického účinku je vhodné užiť 2 tablety citramónu.
Treba si uvedomiť, že v európskych odporúčaniach na liečbu záchvatov migrény nie sú dostupné všetky kombinované lieky. Zároveň sa v USA používa liek Excedrin, ktorý svojim zložením takmer úplne zodpovedá citramónu. V prípade nedostatočnej účinnosti jednozložkových analgetík možno odporučiť užívanie Citramonu, avšak len u tých pacientov, ktorí tento liek nepotrebujú užívať viac ako 2-krát týždenne.
1c. Nešpecifické analgetikum v čapíkoch + - antiemetikum
Lieky proti bolesti sú dostupné aj vo forme čapíkov. To pomáha zabezpečiť, aby boli dobre absorbované počas nevoľnosti a zvracania. Vo forme rektálnych čapíkov je dostupný Voltaren, 100 mg - (diklofenak). V priebehu 24 hodín je možné použiť až 200 mg.
Klinické skúsenosti ukazujú, že mnohí pacienti idú k lekárovi, ak užívajú, zvyčajne kombinované, analgetiká neúčinné. V tomto prípade zvyčajne dochádza k zvýšeniu dávky a frekvencie užívania liekov proti bolesti, čo krátkodobo vedie k vzniku liekovom vyvolaných bolestí hlavy. Preto je pri nedostatočnej účinnosti prvého štádia anestézie nutné preložiť pacienta do druhého štádia - špecifických antimigrenóznych analgetík. Dnes, v dobe objavenia sa generických triptánov, sa tieto lieky stávajú dostupnejšie pre rôzne kategórie pacientov.
Druhá fáza anestézie
Špecifické analgetiká proti migréne
Špecifické antimigrenózne analgetiká - triptány - sú selektívnymi agonistami 5-HT1 receptora. Hoci všetky triptány majú rovnaké miesto aplikácie, niektorí pacienti reagujú len na 1 alebo 2 rôzne lieky, takže konečný výber lieku musí byť ponechaný na pacientovi. Tento výber môže byť ovplyvnený rýchlosťou nástupu analgetického účinku, ako aj finančnými dôvodmi. V ideálnom prípade by sa mal každý triptán užiť v 3 útokoch, kým sa dá urobiť konečný záver o jeho účinnosti.
Triptány by sa mali užívať po skončení aury. Zároveň je ich účinnosť maximálna v prípade skorého prijatia (najneskôr 2 hodiny po nástupe bolesti hlavy). U 20-50% pacientov sa bolesť vráti do 48 hodín Triptan možno kombinovať s prokinetickým liekom metoklopramidom alebo domperidónom. Triptány sa majú užívať len vtedy, ak si je pacient úplne istý, že záchvat je migréna. Ak bolesť rastie pomaly a nie je taká istota, musíte začať s nešpecifickým analgetikom.
Sumatriptan bol prvý v tejto triede, ktorý bol vytvorený. Dnes je to najviac skúmaný liek, navyše sa objavili generické lieky sumatriptán, ktorých cena je výrazne nižšia ako cena originálnych liekov.
Všetky triptány v súčasnosti registrované v Rusku sú uvedené v tabuľke.
V štúdii uskutočnenej v Rusku bolo v prípade včasného podania sumamigrenu zaznamenané výrazné zníženie bolesti hlavy a súvisiacich symptómov (nevoľnosť, fotofóbia, fonofóbia) už 1 hodinu po užití sumamigrenu. Intenzita bolesti hlavy sa tak znížila zo 7,1+1,7 na 4,9+2,1 bodu (na 10-bodovej stupnici), nevoľnosť - z 5,4+2,7 na 3,7+2,1, svetloplachosť - z 5,7±2,3 na 3,7+1,7, fonofóbia - od r. 5,3±2,3 až 3,4±2,2 bodov. Intenzita bolesti hlavy so sprievodnými príznakmi výrazne klesla 2 a 6 hodín po užití sumamigrenu: po 2 hodinách bola intenzita cefalalgie 2,7+1,3 a po 6 hodinách bola 1,3+1,4 bodu (obr. 1 a 2).
Vzhľadom na takú vysokú účinnosť, porovnateľnú s účinkom pôvodného lieku (priame porovnávacie štúdie neboli vykonané), dôležitou výhodou sumamigrenu je jeho výrazne nižšia cena - asi 150 - 180 rubľov na balenie 2 tabliet po 50 mg.
Naratriptan pôsobí pomalšie ako iné lieky a môže sa použiť, ak iné lieky spôsobujú vedľajšie účinky.
Kontraindikácie: Triptány sú kontraindikované v prípade nekontrolovanej arteriálnej hypertenzie, významných rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení (mŕtvica alebo infarkt myokardu v anamnéze, starší vek antifosfolipidový syndróm). Pri absencii týchto kontraindikácií je riziko spojené s užívaním triptánov veľmi nízke.
Ak je druhý stupeň anestézie neúčinný, je potrebné potvrdiť diagnózu, venovať pozornosť dobe užívania liekov a navrhnúť aj preventívnu liečbu.
Tretia etapa anestézie
kombinácia jednoduchého analgetika a triptánu
Existujú dôkazy, že kombinácia sumatriptánu 50 mg a naproxénu 500 mg môže byť účinnejšia ako samotný sumatriptán. Takáto schéma môže byť ponúknutá napríklad pacientom, ktorí pociťujú bolesť alebo nepohodlie v krku počas záchvatu, ako aj počas záchvatov menštruačnej migrény, ak pacient tiež pociťuje periodické bolesti brucha.
Klasická metóda na zastavenie záchvatu migrény
Pri migréne s aurou treba užívať aspirín po vzniku aury a triptány po nástupe bolesti hlavy.
ŠPECIÁLNE PRÍPADY
núdzová terapia
Na núdzovú liečbu záchvatu migrény doma môže pacient použiť:
Na pohotovosti je možné vnútrožilové podanie liekov. Ak chcete zastaviť záchvat migrény, môžete použiť:
Vo všetkých prípadoch sa narkotické analgetiká NEODPORÚČAJÚ používať.
Návrat bolesti počas útoku
Ak sa bolesť vráti počas toho istého záchvatu po užití triptánu, odporúča sa užiť druhú tabletu toho istého triptánu. V tomto prípade je potrebné dodržať minimálny časový odstup medzi dávkami – 2 hodiny a neprekračovať maximálnu dennú dávku. Ak je bolesť pri návrate mierna, pacient môže užívať nešpecifické analgetikum, ako naproxén 500 mg
Návrat bolesti je pravdepodobnejší u pacientov, ktorých záchvaty migrény sú zvyčajne dlhé a trvajú dlhšie ako jeden deň bez úľavy od bolesti. Miera recidívy bolesti je takmer rovnaká pre všetky triptány, ale predpokladá sa, že je o niečo nižšia pri eletriptáne a naratriptáne.
Menštruačná migréna
Menštruačný záchvat sa nazýva záchvat, ktorý sa vyskytuje 1-2 dni pred alebo v prvý alebo druhý deň menštruácie. Diagnózu menštruačného (iba menštruačný záchvat raz za mesiac) alebo súvisiaceho s menštruáciou (menštruačný záchvat plus záchvaty migrény v iné dni cyklu) možno stanoviť podľa denníka pacientky. To zvyčajne vyžaduje vedenie denníka bolesti hlavy počas 3 cyklov.
Pravidlá na zastavenie menštruačných záchvatov sú podobné pravidlám prijatým pre všetky ostatné záchvaty. Keďže však takéto záchvaty sú zvyčajne dlhšie a závažnejšie, u niektorých pacientov je vhodné začať liečbu triptánom, aby nepremeškali drahocenný čas a zostali v rámci terapeutického okna. Okrem toho musí pacient často užívať opakované dávky liekov proti bolesti do 2-3 dní od záchvatu.
Migréna počas tehotenstva a laktácie
Na zastavenie záchvatov migrény počas tehotenstva sa paracetamol používa v miernych dávkach. Paracetamol je povolený vo všetkých štádiách tehotenstva, je zaradený do bezpečnostnej skupiny B. Aspirín a iné NSA sa môžu užívať s opatrnosťou len v 1. a 2. trimestri, ale sú zaradené do bezpečnostnej skupiny C. Nevoľnosť môžete zastaviť užívaním metoklopramidu alebo domperidón.
Kofeín je povolený aj počas tehotenstva. Keďže je však súčasťou liekov proti bolesti, ktoré obsahujú ďalšie zložky zakázané v tomto období, kofeín možno získať z rôznych nápojov, ktoré boli uvedené vyššie.
Veľmi zaujímavá je otázka možnosti užívania triptánov počas tehotenstva. U mnohých žien v tomto období, najmä v 1. trimestri, a u množstva žien aj počas celého tehotenstva pretrvávajú záchvaty migrény, ktoré môžu byť veľmi ťažké. V súčasnosti máme najúplnejšie informácie o sumatriptáne. Údaje zozbierané v registri tehotenstiev naznačujú, že užívanie sumatriptánu nevedie k zvýšenému riziku vzniku porúch plodu v porovnaní s bežnou populáciou. Ženy, ktoré užili triptán bez toho, aby vedeli, že sú tehotné, by mali byť uistené, že pravdepodobnosť negatívneho účinku triptánu na výsledky tehotenstva je extrémne nízka. Zároveň, pretože naše znalosti sú stále obmedzené, nie je potrebné odporúčať triptány všetkým ženám.
Množstvo liekov proti bolesti je schválených na použitie počas dojčenia. V tomto období možno na zastavenie záchvatov migrény použiť ibuprofén, diklofenak a paracetamol, ktoré možno kombinovať s domperidónom. Výrobcovia Relpax a Zomig neodporúčajú dojčiť 24 hodín po užití lieku a výrobca sumamigrenu - 12 hodín.Súčasne štúdie ukazujú, že eletriptan a sumatriptan prechádzajú do mlieka len v malých množstvách. Americká akadémia pediatrov odporúča, aby bol sumatriptan kompatibilný s dojčením. V každom prípade je potrebné odporučiť žene, aby užila liek ihneď po kŕmení, aby sa do ďalšieho kŕmenia stihla koncentrácia lieku v mlieku znížiť.
Migréna u dieťaťa
Väčšina liekov proti bolesti nebola testovaná u detí a niektoré sú zakázané. Najmä deti do 12 rokov by nemali užívať aspirín (kvôli riziku vzniku Reyovho syndrómu). Na zmiernenie bolesti sa používa acetaminofén (paracetamol, panadol) alebo ibugrofén (nurofen, mig).
Počas záchvatu migrény u dieťaťa je dôležité pokúsiť sa vyhnúť užívaniu liekov. Často postačuje odpočinok v tichej, tmavej miestnosti. Dieťa potrebuje jesť (napríklad niečo sladké) a piť. V prípade potreby možno odporučiť pol alebo celú tabletu paracetamolu alebo ibuprofénu. Tieto prípravky existujú aj vo forme suspenzie.
Kombinované analgetiká (pentalgin, kofetín) sú schválené na použitie u detí starších ako 12 rokov. Jediným triptánom schváleným na použitie u detí je sprej imigran. V prípade vymenovania imigrana si musíte byť diagnózou úplne istý, pretože veľa detí má atypické migrény.
LIEKY, KTORÉ SA VYHNÚ
Vo všetkých prípadoch sa treba vyhnúť použitiu opiátov a opioidov na zmiernenie záchvatu migrény. Takýmito látkami sú morfín, tramadol, kodeín. Tieto látky zvyšujú nevoľnosť, znižujú vstrebávanie analgetík a vedú k vzniku závislosti. Kodeín je súčasťou mnohých voľne predajných kombinovaných analgetík, jeho dodatočný účinok je nízky a počet vedľajších účinkov sa zvyšuje. Okrem toho použitie kombinovaných prípravkov obsahujúcich kodeín a barbituráty vedie k vzniku liekovej bolesti hlavy, ktorá je pre pacienta bolestivá a spôsobuje značné ťažkosti pri liečbe.
V Rusku sú už mnoho desaťročí veľmi populárne aj lieky obsahujúce sodnú soľ metamizolu. Sú to analgin, tempalgin, spazmalgon, spazgan, baralgin, ako aj mnohé z vyššie uvedených kombinovaných analgetík. Prípravky s obsahom metamizolu sodného sú vo väčšine krajín sveta zakázané. Zároveň má zákaz takú silu, že žiadny z týchto liekov nie je uvedený v zahraničných odporúčaniach na liečbu bolesti hlavy vrátane časti „Núdzová liečba záchvatu“.
Pentalgin je veľmi populárny aj u nás. V skutočnosti ide o 3 rôzne, ale podobné zloženie lieku. Registrované v Rusku:
Ďalším často používaným kombinovaným liekom je kofetín (propyfenazón, 210 mg + paracetamol, 250 mg + kofeín, 50 mg + kodeín, 10 mg). Liek tiež neobsahuje metamizol sodný.
Tieto lieky sú veľmi účinné pri zastavení záchvatov migrény. Ich analgetický účinok sa zvyšuje pridaním kodeínu a fenobarbitalu. Práve tieto zložky majú návykový potenciál – sú zodpovedné za vznik závislosti a závislosti na takýchto drogách. Kodeín obsiahnutý v tablete navyše spomaľuje jeho vstrebávanie. Podľa veľkej epidemiologickej štúdie American Headache Prevalence and Prevention Study (AMPP), užívanie barbiturátov a opiátov zvyšuje riziko chronickej migrény 2-krát. Okrem toho zloženie väčšiny týchto liekov zahŕňa metamizol sodný. Kombinované prípravky teda obsahujú zložky, ktoré spôsobujú drogovú závislosť, spomaľujú vstrebávanie liekov proti bolesti a (väčšina z nich) obsahujú inde nepoužívaný metamizol sodný.
Zo všetkých týchto dôvodov by lieky ako pentalgin, sedalgin a kofetín nemali byť zahrnuté do hlavného arzenálu liekov na zastavenie záchvatov migrény. Tieto lieky možno odporučiť len tým pacientom, u ktorých sú jednoduché analgetiká neúčinné, aj keď sa užívajú v primeraných dávkach a včas, a z nejakého dôvodu nie je možné užívať triptány (vedľajšie účinky, cena). Navyše, kombinované lieky možno odporučiť len vtedy, ak je isté, že ich pacient nebude musieť užívať viac ako 2-krát týždenne. Kombinované analgetiká nie sú schválené na použitie u detí, tehotných a dojčiacich žien.
OBMEDZENIA TERAPIE BOLESTI MIGRÉNY
Na záver by som chcel poznamenať obmedzenia v používaní analgetickej liečby migrény. Na zmiernenie záchvatov migrény súčasné odporúčania umožňujú pravidelné používanie:
Častejšie používanie analgetík je spojené s vyšším rizikom bolesti hlavy vyvolanej liekmi. Pacienti, ktorí potrebujú užívať analgetiká viac ako dvakrát týždenne, by si mali zvoliť profylaktickú liečbu na zníženie záchvatov migrény.
Migréna (M) je primárna forma bolesti hlavy (HA), prejavuje sa opakujúcimi sa záchvatmi intenzívnych jednostranných bolestí hlavy, sprevádzaných tiež rôznymi kombináciami nauzey, vracania, foto- a fonofóbie. Podľa Global Burden of Disease Study (GBD 2013) je M 6. hlavnou príčinou poklesu kvality života populácie na svete.Prevalencia M vo svete je v priemere 14 %, častejšie sa vyskytuje u žien. Podľa ruskej populačnej štúdie bola prevalencia M v Ruskej federácii za 1 rok 20,8%, čo výrazne prevyšuje svetové ukazovatele.
Zvyčajne sa M prvýkrát prejavuje vo veku 10 až 20 rokov, v 30 - 45 rokoch frekvencia a intenzita záchvatov M dosahuje maximum, po 55 - 60 rokoch sa M spravidla zastaví. U niektorých pacientov typické záchvaty M pretrvávajú aj po 50 rokoch.
Etiológia a patogenéza
U 60–70 % pacientov je M dedičná. Ukázalo sa, že pacienti s M sa vyznačujú zvýšenou excitabilitou neurónov v mozgovej kôre a miechovom jadre trigeminálneho nervu, ktorá sa zvyšuje, keď sú vystavené endogénnym a exogénnym spúšťačom migrény. Migrenózna bolesť hlavy je založená na neurogénnom zápale a sekundárnej vazodilatácii, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku uvoľnenia vazodilatačných peptidov bolesti z perivaskulárnych vlákien trojklaného nervu (vrátane peptidu súvisiaceho s génom kalcitonínu (CGRP) a aktivácie receptorov bolesti v steny krvných ciev (predovšetkým krvné cievy dura mater) Impulzy bolesti vstupujú do senzorickej kôry mozgu, ktorá vytvára pocit pulzujúcej bolesti.Mechanizmus migrenóznej aury je spojený so šírením vlny depolarizácie neurónov v smere od zrakovej kôry do somatosenzorických a frontotemporálnych oblastí (šíriaca sa kortikálna depresia (ECD), ktorej rýchlosť a topografia určuje tempo, charakter a postupnosť symptómov aury.
Klasifikácia
V súlade s Medzinárodnou klasifikáciou porúch sprevádzaných bolesťami hlavy a tváre (Medzinárodná klasifikácia bolesti hlavy 3. revízia, ICHD-3 beta, 2013, www.headache-society.ru , www.painrussia.ru , www.paininfo.ru , www.ihs-headache.org ), migréna sa týka primárnej (benígnej) cefalgie, ktorá nie je spojená s organickým poškodením mozgu, mozgových ciev a ďalšie štruktúry nachádzajúce sa v oblasti hlavy a krku.V ICGB-3 sa rozlišujú 3 hlavné formy migrény: M bez aury, M s aurou, chronická M (XM); ako aj komplikácie M, možné M a epizodické syndrómy, ktoré sa dajú kombinovať s M. Najčastejšie sú M bez aury (až 80% prípadov) a M s aurou (až 20% prípadov).
M bez aury(predtým - jednoduché M) sa prejavuje recidivujúcimi záchvatmi s typickými charakteristikami GB opísanými vyššie a pridruženými symptómami (tab. 1).
M s aurou(predtým - klasický M) sa vyznačuje prítomnosťou aury, po ktorej nasleduje fáza GB. Aura je častejšie reprezentovaná jednostranným, úplne reverzibilným vizuálnym, menej často citlivým a iným cerebrálne symptómy(napríklad porucha reči), ktoré sa vyvíjajú postupne, v priemere 10-30 minút pred GB fázou a/alebo ju sprevádzajú. Zároveň GB a súvisiace symptómy spĺňajú kritériá pre M bez aury (body B, C, D, druhý stĺpec tabuľky 1). V ICGB-3 sa rozlišujú 4 podtypy M s aurou: M s typickou aurou, M s kmeňovou aurou, hemiplegický a retinálny M.
M s typickou aurou. Aura je reprezentovaná poruchami zraku a/alebo zmyslov a/alebo reči, ale bez svalovej slabosti; s postupným vývojom a trvanie každého symptómu nie je dlhšie ako 1 hod. Ak sa GB nevyskytuje počas typickej aury alebo po nej, potom je tento podtyp klasifikovaný ako „typická aura bez GB“.
M s kmeňovou aurou(predtým - M bazilárneho typu, bazilárne M). Aura sa vyznačuje kmeňovými symptómami aury (dyzartria, závraty, tinitus, hypoakúzia, dvojité videnie, ataxia, znížená úroveň vedomia), ale bez svalovej slabosti. Zároveň sú takmer vždy prítomné príznaky typickej aury.
Hemiplegický M. Aura je charakterizovaná plne reverzibilnou svalovou slabosťou a typickými príznakmi aury; možné kmeňové príznaky. Existujú sporadické a familiárne hemiplegické M (4 typy - v závislosti od typu génu, v ktorom sa mutácia nachádza / CACNA1A, ATP1A2, SCN1A a s mutáciami v iných génoch).
Sietnica M. Aura sa prejavuje poruchou monokulárneho videnia vo forme scintilácií (blikania), skotómov a slepoty.
Chronický M(predtým - transformované M). Prejavuje sa dennou alebo takmer dennou GB (viac ako 15 dní v mesiaci dlhšie ako 3 mesiace), z toho migréne GB zodpovedá najmenej 8 dní v mesiaci; sa môže vyvinúť u pacientov s M ako bez aury, tak aj s aurou. Dôležitým pomocným kritériom pre diagnostiku HM je prítomnosť typických epizód epizodickej M na začiatku ochorenia (kritérium B).
Diagnostické kritériá pre chronickú migrénu
A. HD (podobný migréne a/alebo typ HDN) ≥15 dní/mesiac ≥3 mesiace spĺňajúce kritériá B a C.C. Anamnéza ≥ 5 záchvatov M bez aury (1,1 podľa kritéria B–D) a/alebo M s aurou (1,2 podľa kritéria B–C).
C. ≥ 8 dní v mesiaci počas ≥ 3 mesiacov. spĺňa 1 alebo viac z nasledujúcich kritérií:
– M bez aury (1,1 podľa kritérií C a D) (tabuľka 1, pravý stĺpec);
– M s aurou (1,2 podľa kritérií B a C) (tabuľka 1, ľavý stĺpec);
– podľa pacienta došlo k záchvatu M, ktorý bol prerušený alebo zmiernený triptánovým alebo ergotamínovým prípravkom.
D. HD nie je konzistentnejšia s inou diagnózou z ICHD-3 beta.
HM a zneužívanie liekov. Pri nekontrolovanom a častom používaní analgetík, ergotamínových prípravkov a triptánov u pacientov s M je možný vznik liekmi vyvolaných bolestí hlavy (LIHB alebo abúzu hlavy). LIHD sa vyznačuje výskytom GB počas 15 a viac dní v mesiaci počas viac ako 3 mesiacov. s nadmerným používaním akýchkoľvek prostriedkov na úľavu GB a zvyčajne sa uľaví po vysadení "vinného" lieku proti bolesti. Najväčší klinický význam v Rusku má "GB s nadmerným užívaním analgetík alebo kombinovaných analgetík" .
Na diagnostiku LIHA je hlavným diagnostickým parametrom „počet dní za mesiac s liekmi proti bolesti“ (≥15 dní za mesiac pre jednoduché analgetiká/NSAID a ≥10 dní pre triptány, kombinované analgetiká, deriváty ergotamínu a opiáty). Jeden z charakteristické príznaky LIGB je nočné prebúdzanie pacienta z GB s potrebou užiť ďalšiu dávku analgetika. Pri definovaní kritérií pre LIHD u pacienta s CM by sa mala stanoviť dvojitá diagnóza, napríklad: "Chronická M. Liekmi vyvolaná bolesť hlavy spojená s použitím kombinovaných analgetík a triptánov."
Možné M. Záchvat hlavy spĺňa všetky diagnostické kritériá pre M bez aury alebo M s aurou (tabuľka 1), okrem jedného. V takejto situácii by sa mali vykonať ďalšie vyšetrenia, aby sa vylúčila symptomatická povaha M.
Epizodické syndrómy, ktoré môžu byť spojené s migrénou(predtým - detské periodické syndrómy, periodické syndrómy detstva). Sekcia zahŕňa 3 skupiny syndrómov: recidivujúce gastrointestinálne poruchy vo forme syndrómu cyklického vracania a brušného M; benígne paroxysmálne závraty; benígny paroxyzmálny torticollis.
Provokujúce faktory
Záchvat M môže byť vyprovokovaný množstvom endogénnych a exogénnych faktorov, možná je kombinácia viacerých spúšťačov.Faktory, ktoré spúšťajú záchvat migrény
Diétne: hlad, nepravidelné jedlá, oneskorené, vynechané alebo nedostatočné jedlá, niektoré potraviny (syry, čokoláda, orechy, údeniny, kuracia pečeň, avokádo, citrusové plody, potraviny s kofeínom alebo ich neužívanie pravidelne, dehydratácia).Alkohol (najmä červené víno).
Hormonálne: menštruácia, ovulácia, estrogénová hormonálna substitučná liečba, kombinované perorálne kontraceptíva.
Psychologické: stres, úzkosť, depresia, únava, uvoľnenie po strese.
zmeny počasia.
Cvičte stres.
Príliš málo alebo príliš veľa spánku v noci.
Iné: Upchatosť, pachy, vizuálne podnety (jasné alebo blikajúce svetlá), hluk, pobyt vo výške, vestibulárny stres, pásmová choroba, sexuálna aktivita.
Komplikácie migrény
Existujú 4 komplikácie M: migrenózny stav, perzistujúca aura bez infarktu, migrenózny infarkt, epileptický záchvat spôsobený migrenóznou aurou. V klinickej praxi sa tieto komplikácie vyskytujú pomerne zriedkavo.Diagnostika
Diagnóza M je čisto klinická a je založená na údajoch o anamnéze, dôkladnej analýze charakteristík GB a ich súlade s diagnostickými kritériami pre ICHS. Denník GB má diagnostickú hodnotu, ktorá umožňuje rozlíšiť záchvat M od záchvatu HDN a iných GB; objasniť frekvenciu M (HA ≤ 15 dní / mesiac - epizodické M / epizodické záchvaty M bez aury alebo M s aurou; GB ≥ 15 dní / mesiac - chronické M), ako aj identifikovať zneužívanie liekov proti bolesti (abúzus drog) .O spochybňovanie U pacientov s M treba venovať pozornosť možným komorbidným poruchám (CI), ktoré výrazne zhoršujú kvalitu života pacientov v interiktálnom období, prispievajú k chronickosti M a vyžadujú liečbu. Najčastejšie CI: depresia, fobické úzkostné poruchy (vrátane záchvatov paniky), poruchy spánku v noci, epizodická bolesť hlavy tenzného typu, zneužívanie drog, iné bolestivé syndrómy. Závažné duševné poruchy a zneužívanie drog sú indikáciou na odoslanie pacienta cefalgológovi (špecialistovi na diagnostiku a liečbu HD).
Objektívne vyšetrenie. V somatickom a neurologickom stave sa spravidla nezistia žiadne organické zmeny. Ak sa zistia, mali by sa vykonať ďalšie vyšetrenia, aby sa vylúčila symptomatická povaha GB.
Dodatočný výskum. U pacientov s M, rovnako ako u iných primárnych HA, väčšina výskumných metód (EEG, ultrazvuk a DS ciev hlavy a krku, rádiografia lebky, MRI/CT, vyšetrenie fundusu) je neinformatívna; ich vykonanie je neúčelné, pretože žiadna z metód neodhaľuje zmeny špecifické pre M. Laboratórne a inštrumentálny výskum sa má vykonať iba v prípade podozrenia na symptomatickú HD v nasledujúcich prípadoch: atypický klinický obraz, zmeny neurologického stavu alebo prítomnosť „nebezpečných signálov“.
Zoznam varovných symptómov (“nebezpečných signálov”) u pacientov s HD:
GB, ktorá sa prvýkrát objavila po 50 rokoch, alebo GB, ktorá zmenila svoj kurz;"Búrková bolesť hlavy" (GB, zvýšenie na 10 bodov na VAS (vizuálna analógová stupnica bolesti) za 1-2 sekundy);
prísne jednostranné GB;
progresívne sa zhoršujúce GB bez remisií;
náhly nástup, nezvyčajný pre pacienta GB;
atypická migrénová aura (s nezvyčajnými poruchami zraku, zmyslov alebo motoriky a/alebo trvaním > 1 hodina);
zmeny vedomia (stupor, zmätenosť, amnézia) alebo duševné poruchy (bludy, halucinácie atď.);
fokálne neurologické príznaky, príznaky systémového ochorenia (horúčka, kožná vyrážka, stuhnuté krčné svaly, artralgia, myalgia);
príznaky intrakraniálnej hypertenzie (zvýšená GB s kašľom a fyzický stres), ráno GB;
edém disku optický nerv;
HIV infekcia, onkologické, endokrinné a iné systémové ochorenia alebo trauma hlavy v anamnéze;
debut GB počas tehotenstva alebo v popôrodnom období;
zlyhanie adekvátnej liečby.
Diagnostický algoritmus pre pacientov so sťažnosťou na HA je znázornený na obrázku 1. V typických prípadoch s dodržiavaním klinický obraz diagnostické kritériá pre M a pri absencii podozrenia na symptomatickú povahu GB by sa mala stanoviť diagnóza jednej z foriem M, v prípade potreby by sa do diagnózy mali zahrnúť súčasné komorbidné poruchy a pacientovi by sa mala predpísať liečba okamžite, bez ďalších vyšetrení.
Liečba
Liečba M je primárne zameraná na zmiernenie priebehu ochorenia (atak hypertenzie a interiktálneho obdobia), zlepšenie kvality života pacientov a prevenciu chronicity ochorenia. Liečba M zahŕňa: 1) úľavu od záchvatu bolesti; 2) profylaktická terapia; 3) edukácia pacienta (behaviorálna terapia).Liečbu pacientov s nekomplikovanou M môže vykonávať v štádiu primárnej starostlivosti neurológ aj praktický lekár. Pacienti s ťažkou M, vrátane HM, s viacerými komorbidnými poruchami, abúzus drog by mali byť optimálne sledovaní v špecializovaných HD centrách.
Liečba útoku Je zameraná na zníženie intenzity, trvania epizódy bolesti a súvisiacich symptómov, ako aj na obnovenie celkového stavu pacienta. Na zastavenie záchvatu M sa používajú analgetiká a / alebo NSAID (najlepšie nekombinované), triptány, menej často lieky obsahujúce ergotamín (tabuľky 2, 3). Liečba záchvatu by mala začať čo najskôr (v priebehu prvých 30 minút od záchvatu). U pacientov s krátkou anamnézou M a miernymi atakami majú jednoduché analgetiká dobrý účinok (tabuľka 2).
Je povolené používať jednozložkové analgetiká najviac 14 dní v mesiaci, aby sa predišlo vzniku bolesti hlavy. Vzhľadom na vysoké riziko LIHD by malo byť používanie kombinovaných analgetík s obsahom kofeínu, kodeínu a barbiturátov obmedzené (nie viac ako 9 dní v mesiaci) a u pacientov s frekvenciou epizód bolesti 5 a viac za mesiac by táto skupina mala liekov sa neodporúča. Vzhľadom na riziko agranulocytózy sa neodporúča užívanie liekov obsahujúcich sodnú soľ metamizolu (analgín).
U mnohých pacientov môže byť účinný lornoxikam v dávke 8 mg na začiatku záchvatu M (zahrnutý v ruskom štandarde pre primárnu zdravotnú starostlivosť o M).
Pri silnej nevoľnosti a vracaní 10–15 minút pred užitím analgetík je vhodné použiť antiemetiká: metoklopramid a domperidón, ktoré znižujú gastrostázu a zlepšujú vstrebávanie liekov proti bolesti.
Najvyššia účinnosť a vysoký stupeň Dôkaz (A) majú špecifické liečivá - agonisty serotonínových receptorov triptánov typu 5HT1 (tabuľka 3), indikáciou na použitie je úľava od záchvatu M. Triptány majú výhodu u pacientov s pôvodne ťažkými atakami a ťažkou maladaptáciou, ako aj u pacientov s dlhou anamnézou M, kedy je účinnosť analgetík výrazne znížená.
Pri M bez aury je potrebné užívať triptány na začiatku záchvatu (v prvých 30 minútach), pri M s aurou - na konci fázy aury / na samom začiatku fázy GB. Ak jeden triptán zlyhá, mali by sa vyskúšať ďalšie, ale liek by sa mal použiť aspoň na 3 záchvaty, aby sa zhodnotila účinnosť každého triptánu. Pravidelné užívanie jedného alebo viacerých triptánov ≥ 10 dní za mesiac počas ≥ 3 mesiacov vysoké riziko vzniku abususovej (triptánovej) bolesti hlavy.
Triptány sú kontraindikované z dôvodu ich potenciálneho účinku na zúženie tepien: ischemická choroba srdca (CHD) (vrátane infarktu myokardu a postinfarktovej kardiosklerózy), okluzívne ochorenie periférnych ciev, mozgová príhoda alebo prechodný ischemický záchvat v anamnéze.
Menej účinné a bezpečné sú deriváty ergotamínu (námeľové alkaloidy), a to aj vo forme kombinovaných prostriedkov.
Preventívna liečba indikované u pacientov s častými epizodickými a chronické formy M. Preventívna liečba je zameraná na zníženie frekvencie a závažnosti záchvatov, prekonanie zneužívania liekov na zmiernenie hypertenzie, liečbu komorbidných porúch a zlepšenie kvality života pacientov a odporúča sa v nasledujúcich prípadoch:
≥3 intenzívne záchvaty M počas mesiaca a ≥8 dní v mesiaci s GB s adekvátnou úľavou od záchvatov M;
ťažké a predĺžené aury, dokonca aj s malou frekvenciou záchvatov M;
neúčinnosť alebo zlá znášanlivosť liekov na zmiernenie záchvatov;
chronická M (počet dní s GB > 15 za mesiac);
závažné komorbidné poruchy (depresia, poruchy úzkosti zneužívanie liekov atď.);
M podtypy, ktoré predstavujú riziko poškodenia mozgu (mŕtvica): migrénový infarkt alebo stavová migréna v anamnéze, M s kmeňovou aurou, M hemiplegický;
pacient sám preferuje preventívnu terapiu na zmiernenie priebehu M a obnovenie kvality života.
Preventívna liečba sa považuje za účinnú, ak do 3 mesiacov. terapie sa počet dní s GB zníži o 50 % alebo viac oproti východiskovej hodnote (tabuľka 4).
U pacientov s epizodickými záchvatmi M, beta-blokátory (metoprolol, propranolol), kandesartan, antikonvulzíva (kyselina valproová, topiramát), ako aj antidepresíva (amitriptylín a venlafaxín), ktoré spolu s antidepresívnymi a antinociceptívnymi účinkami (úroveň IN). Venlafaxín blokuje najmä spätné vychytávanie najdôležitejších neurotransmiterov bolesti serotonínu a norepinefrínu, čím narúša prenos impulzov bolesti a zvyšuje prah bolesti. Klinické výhody z hľadiska antidepresívnych a analgetických účinkov sú lieková forma venlafaxínu s konštantným a rovnomerným uvoľňovaním účinnej látky počas 24 hodín (Nuvelong® 75 a 150 mg), čo zvyšuje adherenciu pacienta k liečbe.
Medzi lieky, ktoré majú úroveň presvedčivosti odporúčaní C patria: kyselina acetylsalicylová, koenzým Q10, riboflavín, gabapentín a niektoré ďalšie lieky (tabuľka 4). Predovšetkým sa preukázalo, že špeciálna lieková forma koenzýmu Q10, ktorá preniká hematoencefalickou bariérou - idebenón (Noben®), vďaka doplňovaniu koenzýmu Q10 priaznivo ovplyvňuje funkciu mitochondrií nervových buniek: obnovuje syntézu ATP, zvyšuje zásobovanie krvou a objem prichádzajúceho kyslíka, vrátane neurónov štruktúr matrice bolesti. V klinických štúdiách viedla dlhodobá liečba idebenónom (v dávke 300 mg/deň počas 4 mesiacov a v dávke 90 mg/deň počas 3 mesiacov) k významnému zníženiu počtu dní s bolesťou hlavy za mesiac , trvanie záchvatov migrény a intenzitu bolesti hlavy a potrebu liekov proti bolesti. Noben® (v dávke 60–90 mg/deň počas 3–4 mesiacov) možno použiť ako doplnkovú zložku M preventívnej liečby spolu s liekmi prvej voľby (betablokátory, antidepresíva, antikonvulzíva), najmä u pacientov s sprievodná mierna kognitívna porucha a pokles výkonnosti.
Zásady preventívnej medikamentóznej liečby M:
Trvanie liečebného cyklu je od 3 do 12 mesiacov. (priemer 4–6 mesiacov pre M s epizodickými záchvatmi, 12 mesiacov pre HM), potom sa pokúsi postupne vysadiť liek (lieky) alebo znížiť ich dávkovanie.
Liečba začína monoterapiou liekom s preukázanou účinnosťou; pri nedostatočnej účinnosti monoterapie môže byť účinnejšia kombinácia 2 alebo aj 3 liekov rôznych farmakologických skupín, tiež s preukázanou účinnosťou, počnúc minimálnymi odporúčanými dávkami.
Pri výbere profylaktika treba brať do úvahy komorbidity/komorbidity. Je vhodnejšie zvoliť liek, ktorý je účinný aj pri liečbe komorbidity (napr. betablokátor u pacienta s M a arteriálnou hypertenziou, antidepresívum u pacienta s M a komorbidnou depresiou).
Liek je potrebné užívať od minimálnej dávky, zvyšovať ju na adekvátnu terapeutickú dávku po dobu dostatočnú na rozvoj klinického účinku (počiatočný účinok sa zvyčajne dosiahne po 1 mesiaci liečby adekvátnou dávkou, maximálny po 2– 3 mesiace) alebo kým sa neobjavia vedľajšie účinky.
Na minimalizáciu vedľajších účinkov je vhodné pomaly zvyšovať dávku.
Ak sa terapeutický účinok nedosiahne do 2-3 mesiacov. terapie sa liek nahrádza iným alebo kombináciou liekov.
Je potrebné vyhnúť sa situáciám vedúcim k nadmernému užívaniu liekov proti bolesti: z dôvodu nedostatočného účinná prevencia(v dôsledku nesprávne zvoleného lieku alebo jeho nedostatočnej dávky) a/alebo vplyvom terapie na sprievodné ochorenie (napríklad užívanie NSAID v súvislosti so sprievodnou bolesťou chrbta môže zvýšiť zneužívanie liekov a prispieť k chronickosti M).
Na zlepšenie účinnosti liečby by pacienti mali dodržiavať odporúčania na úpravu životného štýlu, predovšetkým na vylúčenie potenciálnych spúšťačov M záchvatov a chronických chorobných faktorov (zneužívanie analgetík, stres, nadmerná konzumácia kofeínu).
nedrogové metódy. Biofeedback (BFB) a kognitívno-behaviorálna terapia (CBT) zamerané na prekonávanie stresu, korekciu správania pri bolesti, výučbu psychologickej a svalovej relaxácie majú miernu účinnosť (úroveň dôkazu B-C). KBT je primárne indikovaná u pacientov s emocionálno-personálnymi, somatoformnými a senesto-hypochondriálnymi poruchami; v závažných prípadoch je potrebná konzultácia a dohľad psychiatra.
Pacientom s M a ťažkou dysfunkciou perikraniálneho svalstva sa odporúča postizometrická relaxácia, masáž golierovej zóny, manuálna terapia, liečebný telocvik, akupunktúra (stupeň C). Veľké blokády okcipitálneho nervu s kortikosteroidmi a lokálnymi anestetikami sa odporúčajú ako doplnková liečba v kombinácii s inými terapiami (stupeň B).
neuromodulácia. Ako ďalšie metódy liečby, vrátane foriem, ktoré sú rezistentné na všetky typy liekovej terapie (refraktérna HM), je možná transkraniálna priama elektrická stimulácia a transkraniálna magnetická stimulácia (TMS) (úroveň B); stimulácia okcipitálneho, nadočnicového, menej často vagusového nervu (úroveň C).
Behaviorálna terapia je nevyhnutným krokom v efektívnom manažmente pacientov s M, mala by sa vykonávať počas rozhovoru s pacientom a zahŕňala: objasnenie benígnej povahy a mechanizmov M, odrádzanie od prítomnosti organickej príčiny HA a nevhodnosť dodatočného výskumu, diskusia o úlohe provokatérov záchvatov a potrebe vyhnúť sa im, rizikové faktory chronicity M (užívanie drog, stres, duševné a iné komorbidné poruchy), ako aj stručné zdôvodnenie výberu taktiky liečby ( mechanizmy účinku predpísaných profylaktických látok).
Liečba HM. Vzhľadom na ťažký priebeh ochorenia a mnohopočetné komorbidné poruchy by mal byť optimálny manažment pacientov s HM realizovaný v podmienkach špecializovaných HD centier; dĺžka liečby by mala byť aspoň 1 rok.
Topiramát a botulotoxín typu A (BTA) preukázali účinnosť pri HM, vrátane pacientov so zneužívaním drog (úroveň A). Topiramát sa predpisuje na dlhý priebeh (12 mesiacov) s titráciou dávky 25 mg týždenne, počnúc od 25 mg do 100 mg / deň.
BTA je spojená s prerušením neurogénneho zápalu, čo vedie k senzibilizácii periférnych nociceptorov a následne k centrálnej senzibilizácii. Liek sa podáva intramuskulárne v súlade so špeciálnym protokolom PREEMPT do 7 svalových skupín hlavy a krku ( mm. frontalis, mm. corrugator supercilii, m. procerus, mm. temporalis, mm. occipitalis, mm. trapéz a mm. paraspinalis cervicis); celková dávka na 1 procedúru je 155-195 IU. Analgetický účinok sa vyvíja postupne v priebehu 1 mesiaca. po injekcii a pretrváva najmenej 3 mesiace; na dosiahnutie stabilného zlepšenia sa odporúčajú aspoň 3 opakované injekcie 1 krát za 3 mesiace. .
