Vsebina članka
Izolirano zlomi kondila humerus
so hude intraartikularne poškodbe. So razmeroma redki in po svoji pogostnosti zasedajo tretje mesto med zlomi distalnega dela humerusa. Ti zlomi se pojavljajo predvsem pri otrocih in mladostnikih, pojavljajo pa se tudi pri odraslih. Zlomi zunanjega kondila so pogostejši kot zlomi notranjega kondila. Mehanizem zlomov je običajno posreden: padec na zmerno upognjeno in pronirano podlaket. Včasih ploskev zloma poteka vzdolž epifiznega hrustanca glavičaste eminence. Takšna poškodba se običajno imenuje epifizioliza kapitatne eminence.
Vsi izolirani zlomi humeralnih kondilov so razdeljeni v tri glavne skupine:
1) zlomi kondila brez premika, ki ne krši osi sklepa;
2) zlomi kondila s premikom, vendar brez rotacije fragmenta okoli svoje osi;
3) zlomi kondila z vrtenjem fragmenta okoli svoje osi, tako da so zlomne površine obrnjene v različnih smereh.
Simptomi zlomov humeralnega kondila
Bolnik običajno pride k zdravniku nekoliko upognjen komolčni sklep roka, komolčni sklep je povečan, deformiran, njegove konture so zglajene. Enakokraki Huterjev trikotnik je prelomljen. Pri zlomih kondila s premikom v komolčnem sklepu se določi stranska gibljivost. Največjo bolečino opazimo pri palpaciji sklepa na območju zlomljenega kondila. Gibanje v sklepu je boleče in omejeno.Zdravljenje zlomov humeralnega kondila
Pri zlomih brez premika je potrebna kratkotrajna (6-8 dni) fiksacija komolčnega sklepa s posteriorno mavčno opornico pod pravim kotom.Pri zlomih kondila z zamikom se pod pogojem dobrega lajšanja bolečine izvede enostopenjska repozicija: repozicijo je najbolje opraviti pod rentgenskim nadzorom.
Pacient se položi na mizo v ležečem položaju. Asistent ugrabi poškodovano okončino, supinira podlaket in ustvari vlek vzdolž osi. Kirurg s prsti pritisne na premaknjeni fragment in ga poskuša postaviti na svoje mesto. Pri zmanjšanju zunanjega kondila bi morali
ustvarite enostaven cubitus varus, saj ta tehnika pomaga znižati in zmanjšati kondil. Pri redukciji notranjega kondila je treba roko postaviti v položaj cubitus valgus. Po redukciji se ud fiksira s posteriorno mavčno opornico ali cirkularnim povojem pod kotom 90° v komolčnem sklepu. Najprej se na območje zmanjšanega fragmenta nanese blazinica iz bombažne gaze. Obdobje fiksacije za otroke in mladostnike je 10-12 dni, za odrasle 2-3 tedne.
Naslednji dan po repoziciji se bolniku priporoča premikanje ramenskega sklepa in sklepov prstov. Po odstranitvi povoja se izvede kompleks fizioterapija in fizioterapijo.
Okrevanje nastopi 5-8 tednov po poškodbi.
V primeru odpovedi zaprte redukcije kondila, v primeru premika kondila z rotacijo okoli svoje osi, v primeru zastarelih (več kot 5 dni), kroničnih in nepravilno zaceljenih zlomov kondila, je indicirano kirurško zdravljenje. Raztrgan kostni fragment se namesti in pritrdi na matično posteljo s katgutom s pokostnico in mehke tkanine ali ga pritrdite s kovinskim ali kostnim zatičem transosalno.
Vzroki: padec na iztegnjeno roko, medtem ko se glava radialne kosti premakne navzgor in poškoduje kondil ramena.
Znaki. Oteklina, hematom v območju zunanjega epikondila, omejitev gibanja. V območju ulnarne jame je mogoče otipati velik fragment. Rentgenski posnetki v dveh projekcijah so odločilnega pomena pri diagnozi.
Zdravljenje. Komolčni sklep je hiperekstenziran in raztegnjen z varusno addukcijo podlakti. Travmatolog namesti fragment tako, da ga pritisne z dvema palcema navzdol in nazaj. Podlaket je nato upognjena na 90° in okončina je imobilizirana v posteriornem mavcu za 4-6 tednov. Potrebna je kontrolna radiografija.
Rehabilitacija - 4-6 tednov.
3-4 mesece
Indicirano je kirurško zdravljenje z nerazrešenim premikom, z ločitvijo majhnih fragmentov, ki blokirajo sklep. Velik fragment je fiksiran s pletilno iglo 4-6 tednov. Majhni ohlapni delci se odstranijo.
V obdobju ponovne vzpostavitve funkcije komolčnega sklepa so lokalni toplotni postopki in aktivna masaža kontraindicirani (prispevajo k nastanku kalcinatov, ki omejujejo mobilnost). Indicirana je gimnastika, mehanoterapija, elektroforeza z natrijevim kloridom ali tiosulfatom, podvodna masaža.
št. 24 Zlomi diafize humerusa: diagnoza, možnih zapletov, zdravljenje.
Vzroki. Udarec v ramo ali padec na komolec.
Znaki. Deformacija ramena, skrajšanje in disfunkcija. Na ravni zloma se odkrijejo krvavitve, ostra bolečina pri palpaciji in udarjanju po upognjenem komolcu, patološka gibljivost in krepitacija. Narava zloma in stopnja premika fragmentov se pojasnita z radiografijo.
Za zlome diafize zgornja tretjina , pod kirurškim vratom nadlahtnice, centralni fragment s trakcijo supraspinatus mišica retrahiran in premaknjen anteriorno z rotacijo navzven, periferni fragment je bil pripeljan s proksimalnim odmikom in rotacijo navznoter s trakcijo prsne mišice. V primeru zlomov diafize na meji zgornje in srednje tretjine je osrednji fragment pod vplivom vleka velike prsne mišice v adduciranem položaju, periferni fragment pa zaradi vleka deltoideusa mišica, se potegne navzgor in rahlo umakne.
Z zlomom diafize v srednji tretjini, pod pritrditvijo deltoidne mišice, slednja odvzame osrednji fragment. Za periferni fragment je značilen premik navzgor in navznoter.
Za zlome humerusa v spodnji tretjini diafize vlečenje tricepsne mišice in supinatorja povzroči posteriorni premik perifernega fragmenta, dvoglava mišica pa premakne fragmente po dolžini. Pri zlomu nadlahtnice v srednji in spodnji tretjini je treba preveriti stanje radialnega živca, ki se na tem nivoju stika s kostjo. Primarne poškodbe z drobci opazimo v 10,1% primerov. Klinično se to kaže v pomanjkanju aktivnega iztegovanja prstov in roke, pa tudi v zmanjšani občutljivosti na ustreznem območju. Najbolj nevarno je stiskanje radialnega živca med fragmenti.
Zdravljenje. Prva pomoč je imobilizacija uda prevozni avtobus in dajanje analgetikov.
Zdravijo se zlomi diafize v zgornji tretjini na abduktorski longeti (90°) z anteriornim napredovanjem rame do 40-45° in aksialno trakcijo (adhezivno ali skeletno).
30-40 ml 1% raztopine novokaina se injicira v območje zloma z zunanje površine rame. Pacient sedi na stolu. Eden od pomočnikov izvaja trakcijo vzdolž osi ramena s podlaketjo, upognjeno v komolčnem sklepu, drugi izvaja kontratrakcijo z brisačo, ki jo drži v pazduhi. Ko je rama iztegnjena, jo abduciramo na 90°, rotiramo navzven in potisnemo naprej za 40-45°. Traumatolog primerja fragmente in odpravi njihov kotni premik. Dosežen položaj uda fiksiramo z abdukcijsko opornico. Pri pravilni osi so akromion, večja gomoljica in lateralni kondil nadlahtnice v liniji.
Za zdravljenje zlomov nadlahtnice v srednji in spodnji tretjini Uporablja se skeletni vlek in torakobrahialni mavec. Namestitev mavca se začne s fiksacijo rame z mavčno longeto v obliki črke U. Pokriva zunanjo površino rame, začenši od podlakti, nato prehaja skozi komolčni sklep na notranjo površino rame in nato, napolni aksilarno jamo z vstavljenim zvitkom iz bombažne gaze, preide na stransko površino prsnega koša. . Tako nanešeno opornico fiksiramo s krožnimi krogi mavčnega povoja. Med aplikacijo asistent nadaljuje anteriorno trakcijo v položaju fleksije do 30-40° in zunanjo rotacijo do 20-30°. Ko se povoj strdi, se preveri stanje odlomkov (rentgen). Če ni premika, se povoj pretvori v torakobrahialni povoj. Sprejemljiv premik drobcev se lahko šteje za premik do 2/3 premera in kotno ukrivljenost, ki ne presega 10-15 °.
Trajanje imobilizacije je 2-3 mesece.
Naknadna rehabilitacija - 4-6 tednov.
Obnovitev delovne sposobnosti - po 3 - 4 mesece
Indikacije za operacijo: neuspešna redukcija, sekundarni premik fragmentov humeralne kosti, poškodba radialnega živca. Za pritrditev fragmentov se uporabljajo notranje osteosinteze (palice, plošče, vijaki) ali zunanje fiksacijske naprave (sl. 48, 49). Po stabilni fiksaciji z notranjimi ali zunanjimi strukturami imobilizacija z mavcem ni potrebna.
Rehabilitacija se začne takoj po operaciji.
Čas okrevanja delovne sposobnosti se skrajša za 1-2 meseca.
Št. 25 Zlomi in zlomi-izpahi podlakti. Razvrstitev, diagnoza, zdravljenje.
Razlikovati naslednje vrste zlomov podlakti:
1. Zlomi diafize kosti podlakti s premikom in brez premika fragmentov, ki so razdeljeni na:
· Zlomi obeh kosti v zgornji, srednji in spodnji tretjini diafize;
· Izolirani zlomi polmera;
· Izolirani zlomi ulne;
2. Zlomi in dislokacije kosti podlakti:
· Monteggijeve poškodbe (izoliran zlom zgornje tretjine ulne in izpah radialne glave):
· Galeazzijeve poškodbe (zlom radiusa v spodnji tretjini in izpah glave ulne).
3. Zlomi distalnega dela radiusa:
· Zlomi žarka na tipičnem mestu, kot je Kolo;
Radialni zlomi na tipični lokaciji tipa Smith
Zlomi kosti diafize podlakti. Najpogosteje pride do zlomov diafiznih kosti podlakti, ko so izpostavljeni neposredni travmatični sili. To se običajno zgodi prečni zlom obe kosti na isti ravni. Pri izpostavljenosti posredni poškodbi (padec na iztegnjeno roko) pride do zlomov obeh kosti s poševno ploskvijo zloma, ravni zlomov so praviloma v različne oddelke diafiza. S tem mehanizmom poškodbe se najpogosteje pojavijo izolirani zlomi ene od kosti podlakti, vendar lahko v kombinaciji s subluksacijo ene od sklepnih površin v zgornjem ali spodnjem sklepu. Nepopolni subperiostalni zeleni zlomi so pogosti pri otrocih.
Premik fragmentov med zlomom diafiznih kosti podlakti je odvisna od smeri travmatske sile, stanja mišični sistem v času poškodbe sam travmatični povzročitelj in mišice, pritrjene na fragmente. V primeru zlomov obeh kosti lahko pride do najrazličnejših vrst premikov, vendar je pri diagnosticiranju potrebno Posebna pozornost bodite pozorni na rotacijski premik, od katerega je najprej odvisna metoda zmanjšanja in fiksacije poškodovanega segmenta.
Poškodba Monteggie. To poškodbo podlakti uvrščamo med zlom-izpah: zlom ulne v zgornji tretjini in izpah glavice radiusa.
Glede na mehanizem poškodbe in vrsto odmika ločimo fleksijsko in ekstenzijsko vrsto poškodbe. Tip ekstenzije se pojavlja veliko pogosteje kot tip fleksije. Zanj je značilna dislokacija glave radiusa spredaj, s pogostim pretrganjem anularnega ligamenta radiusa in premikom fragmentov ulnarne kosti pod odprtim kotom posteriorno.
Poškodba Galeazzija. Ta dokaj redka poškodba je zlom-izpah podlakti in je značilen zlom radiusa v srednji tretjini ali spodnji tretjini z izpahom glave ulne proti zadnji ali dlančni strani (odvisno od mehanizma poškodbe) .
Zlomi radiusa na tipični lokaciji pojavljajo veliko pogosteje kot vse druge lokacije zlomov podlahtnih kosti. Območje zloma je lokalizirano na prehodu spodnje tretjine diafize radiusa z bolj trpežno kortikalno plastjo v epimetafizo, sestavljeno predvsem iz gobaste kosti in tanke kortikalne plasti. Pojavijo se v vseh starostnih skupinah, najpogosteje pa pri starejših ženskah.
Št. 26 Zlomi olekranskega odrastka. Razvrstitev, diagnoza, zdravljenje. Indikacije za operacijo.
Vzroki: neposreden vpliv na trden predmet, ostro krčenje mišice triceps brachii.
Znaki. Oteklina in deformacija komolčnega sklepa, hemartroza, aktivna ekstenzija v komolčnem sklepu je nemogoča, palpacija olekranona je močno boleča, med fragmenti je določena depresija. V primeru zloma brez premika ali poškodbe ekstenzorskega aparata je možna delna ekstenzija podlakti.
Diagnoza se pojasnjuje po radiografiji.
Zdravljenje. Prva pomoč je imobilizacija uda s transportno opornico in dajanje analgetikov. Pri zlomih brez premikanja fragmentov se mavčna opornica namesti 4-5 tednov vzdolž zadnje površine okončine od falangealnih sklepov do zgornje tretjine rame. Ud je upognjen v komolčnem sklepu do 100-120 °, podlaket je v srednjem položaju med pronacijo in supinacijo, roka je v položaju rahle ekstenzije. Po 3 tednih se opornica odstrani.
Rehabilitacija - 3-5 tednov.
Delovna sposobnost se obnovi skozi 1 1 / 2 -2 mesecih
Indicirano je kirurško zdravljenje za premaknjene zlome olekranona. Fragmenti so pritrjeni z dolgim vijakom, palico, veznim vijakom, pletilnimi iglami in cerklaži (slika 59, b). Imobilizacija z mavčno opornico traja do 5-8 tednov, rehabilitacija - 4-6 tednov, zmožnost za delo se obnovi po 2-2 1 /2 mesecih
Zdravljenje z zunanjo fiksacijo (slika 59, c) skrajša čas rehabilitacije za 2-krat.
Št. 27 Izpahi podlakti. Razvrstitev, diagnoza, redukcija, čas imobilizacije.
Zadnje dislokacije podlakti pojavijo se pri padcu na iztegnjeno roko s prekomerno ekstenzijo v komolčnem sklepu in se lahko kombinirajo s stranskim odmikom podlakti.
Znaki. Deformacija sklepa zaradi ostre protruzije olekranskega procesa posteriorno, fiksacija podlakti v položaju fleksije do 130-140°, stopničasta retrakcija mehkih tkiv nad olekranonovim procesom, deformacija Huterjevega trikotnika, palpacija. trohleje nadlahtnice v predelu komolčnega upogiba je boleča. Pasivno in aktivna gibanja v komolčnem sklepu so nemogoče. Diagnozo potrdijo rentgenski posnetki. Če so poškodovane krvne žile in živci, se določijo znaki akutne ishemije in (ali) oslabljena občutljivost kože podlakti in roke.
Zdravljenje. Pri zagotavljanju pomoči na mestu poškodbe ne smete poskušati zmanjšati dislokacije. Okončino imobiliziramo s transportno opornico ali ruto in bolnika nemudoma pošljemo v travmatološki center ali bolnišnico. Redukcijo je priporočljivo izvesti v splošni anesteziji ali prevodni anesteziji. Lokalno anestezijo lahko uporabimo tudi, če od poškodbe ni minil več kot en dan in so mišice žrtve slabo razvite.
Tehnika redukcije. Bolnik leži na mizi, rama je abducirana, ud upognjen v komolčnem sklepu do 90°, vleka se izvaja vzdolž osi rame s hkratnim pritiskom na olekranon spredaj. Po zmanjšanju dislokacije skrbno preverimo gibljivost med pasivnimi gibi. Ud je imobiliziran z mavcem posteriorni sklep pod kotom 90°. Podlaket je v povprečnem položaju med pronacijo in supinacijo. Izvede se kontrolna radiografija.
Obdobje imobilizacije je 2-3 tedne, rehabilitacija 4-6 tednov.
- 2 meseca
Masaža in toplotni postopki se ne smejo uporabljati, saj se v periartikularnih tkivih zlahka tvorijo kalcinacije, ki močno omejujejo delovanje sklepa.
Sprednje dislokacije podlakti pojavijo pri padcu na komolec s prekomerno fleksijo podlakti.
Znaki. Ud je iztegnjen v komolčnem sklepu, distalni konec rame štrli pod kožo od zadaj, os podlakti je premaknjena glede na ramo. Aktivni gibi v sklepu so nemogoči. Pri palpaciji se na mestu procesa olekranona določi vdolbina, nad njo pa je otipljiva sklepna površina ramo V območju upogiba komolca se določita proces olekranona in glava polmera. Pri pasivnem upogibanju podlakti se določi simptom vzmetnosti.
Zdravljenje. Prva pomoč je zagotovljena na enak način kot pri posteriornem izpahu. Odprava dislokacije nastane z raztezanjem vzdolž osi iztegnjene podlakti s hkratnim pritiskom na zgornji del navzdol in nazaj in nato upogib v komolčnem sklepu.
Narava imobilizacije in njen čas sta enaka kot pri posteriornem izpahu.
Bočne dislokacije podlakti So redki in nastanejo pri padcu na iztegnjeno in abducirano roko. V tem primeru pride do deviacije podlakti na lateralno ali medialno stran, kar vodi do posteromedialnega ali posterolateralnega izpaha.
Znaki. K klinični sliki, značilni za posteriorni izpah podlakti, se doda razširitev komolčnega sklepa. Os podlakti je zamaknjena lateralno ali medialno. V tem primeru je mogoče jasno otipati medialni ali lateralni epikondil humerusa.
Zdravljenje. Najprej se stranski izpah prenese na posteriornega, ki se zmanjša na običajen način. Imobilizacija - mavčna longeta. Poskus hkratnega zmanjšanja kombinirane dislokacije lahko spodleti, saj koronoidni proces delno ali v celoti "skoči" za brahialno mišico. Kontrolne radiografije je treba narediti takoj po redukciji in imobilizaciji okončine in po 1 tednu (nevarnost ponovitve!).
Dislokacija radialne glave se pogosteje pojavlja pri otrocih kot posledica prisilne pronacije podlakti z ostrim vlekom komolčnega sklepa v iztegu. V tem primeru se obročasti ligament raztrga in glava se premakne naprej. Dislokacijo glave radiusa olajša tudi krčenje mišice biceps brachii, ki je pritrjena na tuberosity radiusa.
Znaki. Podlaket je pronirana, roka je upognjena v komolčnem sklepu, stranski predel komolčnega upogiba je zglajen. Pri palpaciji se na sprednji površini komolca določi kostna štrlina (glava radiusa). Pasivna supinacija podlakti je boleča in omejena. Aktivna in pasivna fleksija podlakti je nemogoča zaradi prileganja premaknjene glavice v humerus.
Diagnozo potrdi rentgen.
Zdravljenje. Prva pomoč je sestavljena iz pritrditve okončine s šalom. Zmanjšanje dislokacije Radialne glave se izvajajo v lokalni, prevodni ali splošni anesteziji. Pomočnik fiksira roko na spodnjo tretjino rame in izvaja protivleko. Travmatolog postopoma izvaja vleko vzdolž osi podlakti, jo supinira in poravna, nato s prvim prstom pritisne na glavo radialne kosti in hkrati upogne podlaket. V tem trenutku se izpahnjena glava zmanjša. Ud je fiksiran z mavčno opornico, ki je nameščena vzdolž zadnje površine za 3 tedne.
Rehabilitacija - 2-3 tedne.
Delovna sposobnost (pri odraslih) se obnovi po 1-2 mesecih.
Št. 28 Zlomi glave in vratu radiusa. Diagnoza, zdravljenje.
Zlomi glave in vratu polmera pojavijo pri padcu na ravno roko.
Znaki: boleča palpacija stranski rob komolca, kršitev rotacijski gibi podlaket, krepitacija drobcev. Diagnozo potrdi rentgen.
Zdravljenje. Imobilizacija uda s transportno opornico ali ruto. Pri zlomih brez premika se po anesteziji namesti mavec od metakarpofalangealnih sklepov do zgornje tretjine rame v položaju upogiba okončine v komolčnem sklepu do 90-100°.Imobilizacijsko obdobje je 2-3 tedne. .
Repozicijo izvedemo (v anesteziji) s pritiskom na glavo v nasprotni smeri od premika. V tem primeru je ud upognjen v komolčnem sklepu do 90° in podlaket je supinirana.
Imobilizacija z mavčno longeto - 4-5 tednov.
Rehabilitacija - 2-4 tedne.
Delovna sposobnost se obnovi skozi V /2 -2 mesecih
Mora biti narejeno kontrolna radiografija en teden po repoziciji. Kirurško zdravljenje je indicirano za neuspešno repozicijo ter za zdrobljene in robne zlome radialne glavice. Fragmenti so fiksirani z 1-2 pletilnimi iglami. Pri robnih in zdrobljenih zlomih je indicirana resekcija glave.
Pogoji rehabilitacije in obnove delovne sposobnosti so enaki.
Št. 29 Zlomi distalnih metaepifiz podlahtnih kosti. Razvrstitev, diagnoza, zdravljenje.
Ekstenzijski zlom(Colles) se pojavi pri padcu s poudarkom na iztegnjeni roki, v 70-80% primerov je kombiniran z ločitvijo stiloidnega procesa ulne.
Znaki: bajonetna deformacija s protruzijo distalnega konca polmera spredaj, oteklino, lokalno bolečino pri palpaciji in aksialni obremenitvi; aktivni gibi v zapestnem sklepu so nemogoči, funkcija prstov je skoraj popolnoma onemogočena; Značilen znak zloma radiusa na tipični lokaciji je sprememba smeri črte, ki povezuje oba stiloidna procesa. Diagnoza je potrjena radiografsko.
Zdravljenje. Podlaket in roka sta pritrjeni dlanska površina prevozni avtobus. Pacienta pošljejo v center za travme.
Za zlome brez premikanja fragmentov roko in podlaket imobiliziramo z mavčno longeto za 4-5 tednov.
Rehabilitacija - 1-2 tedna.
Delovna sposobnost se obnovi po 1- 1 1 /g mesecih
Za zlome s premikom fragmentov Repozicija se izvaja v lokalni anesteziji. Bolnik leži na mizi, poškodovana roka, ugrabljena in pokrčena v komolčnem sklepu, je na stranski mizi. Pomočniki izvajajo vleko vzdolž osi podlakti (s prsti I in II-III, nasprotna vleka z ramo). S postopnim povečevanjem oprijema se roka upogne čez rob mize in odpelje na stran komolca. Travmatolog palpatorno preveri položaj drobcev in smer meje med njimi stiloidni procesi. Brez oslabitve oprijema se vzdolž hrbtne površine namesti mavčna opornica od glave metakarpalnih kosti do komolčnega sklepa z obveznim prijemom podlakti na 3/4 oboda. Po kontrolnem rentgenskem slikanju odstranimo mehki povoj in dodatno namestimo mavčno longeto za fiksacijo komolčnega sklepa. Slednji se sprosti po 3 tednih. Skupno obdobje imobilizacije je 6-8 tednov. Kontrolna radiografija za izključitev ponovitve premika se izvede 7-10 dni po repoziciji.
Rehabilitacija - 2-4 tedne.
Obdobja nezmožnosti za delo - 1-2 meseca.
V prvih dneh morate spremljati stanje prstov. Prekomerni pritisk mavca lahko povzroči povečano otekanje in nevropatijo perifernih živcev. Pri motnjah krvnega obtoka se mehak povoj prereže in robovi longete rahlo upognejo. Pacientu je dovoljeno aktivno premikanje prstov od 2. dne.
Fleksijski zlom (Smith) je posledica padca s poudarkom na upognjeni roki. Premik distalnega fragmenta skupaj z roko se pojavi na dlančni in radialni strani, manj pogosto - na dlančni in ulnarni strani.
Pri repoziciji so roke postavljene v položaj rahle ekstenzije in abdukcije ulnarja.
Obdobje imobilizacije je 6-8 tednov.
Rehabilitacija - 2-4 tedne.
Delovna sposobnost se obnovi po 1 - 2 mesecih Gibanje prstov je dovoljeno od 2. dne po zlomu. Ko oteklina izgine in bolečine bolniki morajo začeti z aktivnimi gibi v komolčnem sklepu, vključno s pronacijo in supinacijo (pod nadzorom fizioterapevta).
Pri zdrobljenih intraartikularnih zlomih metaepifize radiusa je priporočljivo uporabiti transosalno osteosintezo z zunanjo fiksacijo ali notranjo osteosintezo za repozicioniranje in zadrževanje fragmentov.
Št. 30 Dupuytrenova kontraktura: diagnoza, zdravljenje. Zlomi in dislokacije metakarpalnih kosti in falangov prstov: diagnoza, zdravljenje.
Dupuytrenova kontraktura. Bolezen je prvi opisal Dupuytren, ki je ugotovil, da je to bolezen posledica patologije palmarne fascije. Večinoma so prizadeti moški v delovni dobi.
Vzroki bolezni še niso pojasnjene. Nekateri imajo raje mikrotraume dlančne površine roke, kar povzroči mikro poškodbe aponeuroze in prispeva k njenemu velikemu brazgotinjenju. Drugi kažejo na možno ustavno predispozicijo. Ampak pravi razlogi Razvoj bolezni še vedno ostaja uganka za ročne kirurge.
Bistvo patologije je pri hipertrofiji in cicatricialni degeneraciji palmarne aponeuroze in njenih vej. Aponeuroza se zgosti in postane gostejša, po svoji strukturi spominja na gosto brazgotino vezivnega tkiva. Zgostitev vej aponeuroze, ki gredo do glavnih falang prstov, posledično vodi do razvoja kontrakture najprej metakarpofalangealnih sklepov in nato interfalangealnih sklepov. Koža dlani je zraščena s spodaj ležečo brazgotinasto palmarno aponeurozo. Najpogosteje so prizadeti peti, četrti in redkeje tretji prst.
IN začetnih fazah razvoj bolezni V predelu distalne dlančne gube se palpira omejena zatrdlina. Ko se brazgotinske spremembe širijo, postane klinična slika kontrakture jasnejša, kot je opisano zgoraj. Pri hudih oblikah Dupuytrenove kontrakture trpi funkcija roke. Nekateri bolniki se pritožujejo, da zaradi kontrakture v sklepih prstov ne morejo opravljati običajnega dela, nekateri bolniki celo zahtevajo amputacijo teh prstov.
Predlagano različne metode Konzervativno zdravljenje ne vodi do uspeha. Šele kirurški poseg - izrez zabrazgotinjene palmarne aponeuroze - vodi do ozdravitve bolnika. IN pooperativno obdobje ti bolniki potrebujejo ustrezno obnovitveno zdravljenje, sicer so možni recidivi, ki se pojavijo v 7–12% primerov.
Dislokacije metakarpalnih kosti.
Vzroki: padanje na prste, stisnjene v pest.
Znaki: otekanje in deformacija v predelu metakarpalnih sklepov zaradi premika proksimalnih koncev metakarpalnih kosti na dorzalno ali redkeje na dlansko stran, relativno skrajšanje roke, nezmožnost stiskanja prstov v pest zaradi napetosti v kitah ekstenzorjev. Bolnik se pritožuje zaradi bolečine in motenj gibanja v metakarpalnih sklepih. Diagnozo potrdi rentgen.
Zdravljenje. Dislokacijo metakarpalnih kosti zmanjšamo v intraosealni ali splošni anesteziji. Dislokacije II-V metakarpalnih kosti se zmanjšajo z vlečenjem vzdolž osi ustreznih prstov in pritiskom na proksimalne konce metakarpalnih kosti. Zadržati se pravilen položaj Priporočljivo jih je fiksirati s perkutanimi iglami za 2-3 tedne.
Pri repozicioniranju dislokacija prve metakarpalne kosti, vlečenje vzdolž osi prvega prsta je treba izvesti v položaju njegove abdukcije. Kirurg pritisne na dno prve metakarpalne kosti v nasprotni smeri od njenega premika. Težko je ohraniti zmanjšan izpah, zato je priporočljivo fiksirati prvo in drugo metakarpalno kost z dvema perkutano napeljanima žicama.
Zlomi metakarpalnih kosti.
Vzroki: direktni udarec ali stiskanje. Obstajajo intraartikularni, periartikularni in diafizni zlomi.
Znaki: bolečina, deformacija, disfunkcija, nenormalna gibljivost in krepitacija. Zlomi brez premika in intraartikularni zlomi so pogosto prikriti zaradi krvavitve in naraščajočega edema. Rentgenska preiskava je ključnega pomena pri prepoznavanju zloma.
Zdravljenje. Roka je fiksirana z opornico, prsti so položeni na valj iz gaze. Zdravljenje se izvaja ambulantno. Bolniki z večkratnimi zlomi potrebujejo kirurško zdravljenje.
Zdravijo se zlomi brez premikov fragmentov imobilizacija z mavčno opornico, ki se namesti na dlančno površino roke in podlakti v povprečnem fiziološkem položaju. Obdobje imobilizacije je 3-4 tedne.
Za premaknjene zlome Spodaj lokalna anestezija Repozicijo izvedemo z vleko vzdolž osi prsta in pritiskom na drobce. Za vzdrževanje pravilnega položaja se od zgornje tretjine podlakti do konic prstov namesti palmarna mavčna opornica. Prsti morajo imeti povprečen fiziološki položaj, to je upogibni položaj v vsakem sklepu do kota 120°. To je pomembno za oprijem, pa tudi za preprečevanje togosti v sklepih. Dodatno opornico namestimo na dorzalno površino, ki jo dobro modeliramo (slika 81). Rezultat repozicije se preveri radiografsko.
Obdobje imobilizacije pri diafiznih zlomih je 3-4 tedne. Pri periartikularnih zlomih se obdobje imobilizacije skrajša na 2 tedna. Pri intraartikularnih zlomih so ta obdobja še krajša (do 10 dni).
Rehabilitacija - 1-2 tedna.
Delovna sposobnost se obnovi po 1 mesecu.
Izpahnjeni prsti.
Vzroki: padec na iztegnjen prst ali udarec z ravnim prstom vzdolž osi. Najpogosteje je prizadet prvi prst.
Znaki: skrajšanje in deformacija zaradi premika prsta na dorzalno stran z abdukcijo in upogibom nohtne falange zaradi napetosti tetive dolgega fleksorja. Prst z I metakarpalna kost tvori kot, odprt na radialno stran; glava prve metakarpalne kosti je palpirana v predelu tenarja. Ni aktivnih gibov.
Zdravljenje. Izpah zmanjšamo z intraosalno ali lokalno anestezijo. Kirurg z eno roko hiperekstendira prst in izvaja osno trakcijo, z drugo roko pa pritiska na glavico prve metakarpalne kosti v dorzalni smeri. Takoj, ko se pojavi občutek drsenja glavne falange vzdolž vrha glave prve metakarpalne kosti, je prst močno upognjen v metakarpofalangealnem sklepu. V tem položaju se namesti mavčna opornica. Obdobje imobilizacije je 2-3 tedne.
V primerih interiozifikacije natrgane sklepne ovojnice ali prepletene kite dolge upogibalke je možno zmanjšanje izpaha le s kirurškim posegom. Po operaciji se za 2-3 tedne namesti mavčna longeta.
Rehabilitacija - 1-2 tedna.
1 /2 mesecih Izpahi II-V prstov v metakarpofalangealnih sklepih so redki. Njihovo zdravljenje se ne razlikuje od zdravljenja dislokacij prvega prsta.
Zlomi falangov. Od falangov je najpogosteje poškodovan žebelj, nato proksimalni in srednji, pogosto brez premikanja drobcev. Pri robnih zlomih se nadaljuje imobilizacija z mavčno longeto 1-1 1 / 2 tednov, pri zlomu nohtne falange žebelj deluje kot opornica.
Repozicija fragmentov se izvaja z raztezanjem vzdolž osi prsta, hkrati pa mu daje funkcionalno ugoden položaj. Imobilizacijo izvedemo z dvema mavčnima longetama (dlanno in dorzalno) od konice prsta do zgornje tretjine podlakti. Za intraartikularne zlome so potrebna krajša obdobja (do 2 tedna), za periartikularne zlome - do 3 tedne, za diafizne zlome - do 4-5 tednov. Zlomi proksimalne falange se celijo hitreje kot zlomi srednje falange.
Rehabilitacija - 1-3 tedne.
Delovna sposobnost se obnovi v 1-1 1 /2 mesecih
Kirurško zdravljenje indiciran za zlome metakarpalnih kosti in falangov s težnjo k sekundarnemu premiku. Fragmente primerjamo in perkutano fiksiramo s pletilnimi iglami. Imobilizacija se izvaja z mavčno opornico na dlančni površini 2-3 tedne. Igle se odstranijo po 3-4 tednih. Pri intraartikularnih in periartikularnih zlomih falang s premikom drobcev se uporablja distrakcijska naprava.
Št. 31 Poškodba tetiv fleksorja in ekstenzorja prstov. Diagnoza, načela zdravljenja.
Zlomi medialnega epikondila humerusa so avulzijske narave in predstavljajo 35% vseh zlomov distalnega dela te kosti. So posledica posrednega mehanizma poškodbe in nastanejo pri padcu s poudarkom na dlani iztegnjene roke z odklonom podlakti navzven. Mišice, ki se pripenjajo na medialni epikondil, ga odtrgajo.
V tem primeru pride do pomembne rupture kapsule komolčnega sklepa. Mehanizem nastanka zloma medialnega epikondila ustreza mehanizmu dislokacije kosti podlakti. Pogosto se pri izpahu podlakti stisne ta epikondil v komolčnem sklepu. Po naši statistiki je 62% izpahov obeh podlahtnih kosti spremljala avulzija medialnega epikondila.
Razlikujemo naslednje vrste zlomov medialnega epikondila humerusa:
zlomi brez premika;
zlomi s premikom po širini;
zlomi z rotacijo;
zlomi z ukleščenjem v komolčnem sklepu;
zlomi s poškodbo živcev;
zlomi v kombinaciji z dislokacijo podlakti;
ponavljajoče se prekinitve.
Klinična in rentgenska diagnostika
Prisotna je omejena oteklina tkiva vzdolž anteromedialne površine komolčnega sklepa, obsežna podplutba in lokalna bolečina. Pri palpaciji je mogoče prepoznati mobilni epikondil. To je podobno simptomom transkondilarnega zloma s premikom distalnega fragmenta na lateralno stran. Pri slednjem pa se oteklina razširi na celoten komolčni sklep, na medialni strani komolčnega sklepa pa se določi oster rob osrednjega fragmenta. Ko je medialni epikondil odtrgan, ekstenzija v komolčnem sklepu, ko so zravnani prsti odmaknjeni na zadnjo stran, povzroči bolečino v projekciji tega epikondila, v votlini komolčnega sklepa se odkrije tekočina in razkrijejo se znaki poškodbe živca. . Ko so kosti podlakti dislocirane, opazimo deformacijo komolčnega sklepa. Narava deformacije je odvisna od vrste dislokacije. Pri ponavljajočih se avulzijah medialnega epikondila, ki se pojavijo s fibrozno fuzijo lažnih sklepov, so simptomi »zabrisani«, oteklina je majhna in omejena, ni podplutb, na anteromedialnem delu palpiramo zbijanje mehkega tkiva, povezano s humerusom. površina komolčnega sklepa.
Težave Rentgenska diagnostika se pojavljajo predvsem pri otrocih, mlajših od 6 let, pri katerih se osifikacijsko jedro še ni pojavilo, in v odsotnosti premika epikondila.
Značilna je kombinacija avulzije medialnega epikondila in dislokacije obeh kosti podlakti, zato je treba pri preučevanju rentgenskih slik posvetiti pozornost območju medialnega epikondila. Včasih je težko ločiti ponavljajoči se zlom od primarnega. Samo prisotnost okostenelosti kaže na ponovno poškodbo.
Pri otrocih pride do ločitve medialnega epikondila kot apofiziolize ali osteoapofiziolize. Odtrgajo se le deli apofize. Včasih je to hrustančna plošča, ki ni radioprepustna. Opazimo ločitev mišičnega peclja in periosteuma. Mišičasta noga je včasih stisnjena v komolčnem sklepu, s seboj povleče ulnarni živec in ugotovijo se znaki njegove poškodbe. Slednji primeri so redki in jih je težko prepoznati, vendar jih je treba vedno imeti v mislih. Obstajajo sočasne avulzije lateralnega epikondila humerusa. Avulzija medialnega epikondila je pogosto kombinirana z drugimi zlomi v komolčnem sklepu.
Fragment se pod vplivom mišične vleke premakne navzdol in na radialno stran. Obstajata dve vrsti ukleščenja epikondila v komolčnem sklepu:
ko vse skupaj konča v sklepni votlini;
ko je kršen le njen rob.
Sklepna reža je razširjena na medialni strani. S hrustančnim epikondilom to rentgenski znak postane še posebej dragocena. Bodite pozorni na stopnjo rotacije fragmenta, obliko in velikost osifikacijskega jedra. Pri otrocih, starih 6-7 let, je jedro okostenitve okrogle oblike in na začetku se njegova senca pojavi v obliki točke.
Zdravljenje
Če ni premika kostnega fragmenta, je zdravljenje omejeno na imobilizacijo s posteriorno mavčno opornico 15-20 dni. Če pride do premika za več kot 5 mm, rotacijskega premika ali ukleščenja epikondila, je indicirano kirurško zdravljenje. Pri izpahu kosti podlakti najprej zmanjšamo izpah in šele nato se odločimo za kirurško zdravljenje. Operacija je tehnično enostavna in ob pravilni izvedbi vodi do popolnega okrevanja.
Odprto redukcijo je treba izvesti čim prej po poškodbi. V prvih 1-3 dneh se operacija izvaja z minimalno travmo mehkih tkiv in ne povzroča težav. Vzdolž anteromedialne površine komolčnega sklepa se naredi kožni rez. Mehka tkiva topo ločimo in približamo mestu zloma. To odstranjuje krvne strdke. Površino rane nadlahtnice osvobodimo mehkih tkiv, ki jo pokrivajo, ki se umaknejo medialno skupaj z ulnarnim živcem. Določi se položaj epikondila in stopnja poškodbe kapsule in sklepa. Če se delček stisne v sklepni votlini, ga odstranimo. Bodite prepričani, da evakuirate krvne strdke iz sklepne votline. Za primerjavo fragmenta je treba premakniti navzgor in nekoliko nazaj. Iglo z omejevalnikom ali šilo s snemljivim ročajem vstavimo v sredino epikondila tako, da poteka pravokotno na ravnino zloma. Konec igle izvlečemo 0,5-1 cm nad površino rane, z iglo potegnemo epikondil navzgor. Konec zatiča se nato postavi v sredino fasete na nadlahtnici in po principu vzvoda dosežemo redukcijo. Zatič vstavimo v kondil nadlahtnice in pritisnemo epikondil nanj z vztrajno ploščadjo. Ta tehnika močno olajša zmanjšanje, zlasti pri zastarelih zlomih. Vizualno preverite natančnost zmanjšanja. Rana je tesno zašita. Opraviti je treba rentgenski nadzor, pri čemer je treba upoštevati, da je pri odtrganju epikondila nagnjenost k izpahu podlakti. Posteriorni mavec se namesti od dna prstov do zgornje tretjine rame. Komolčni sklep je imobiliziran pod kotom 140°. Praksa kaže, da se s tega položaja sklepa njegova funkcija hitreje obnovi. Da bi preprečili nastanek konfliktov, so robovi opornice zavihani nazaj. V pooperativnem obdobju je predpisano UHF polje. Imobilizacija se nadaljuje vsaj 3 tedne. Fiksirni zatič se odstrani in predpiše vadbena terapija. Premiki v komolčnem sklepu se izvajajo v amplitudi, ki ne povzroča bolečine. Prisilna vzpostavitev funkcije in siloviti gibi vodijo do refleksnega zapiranja komolčnega sklepa, nastanka zakostenitev in na koncu do podaljšanja časa, potrebnega za ponovno vzpostavitev funkcije komolčnega sklepa. Negativno vpliva tudi masaža komolčnega sklepa in njegovo ogrevanje.
V prvem tednu opazimo prve znake okrevanja gibanja. V tem obdobju otrok in njegovi starši precej dobro obvladajo osnovna načela vadbene terapije in jo po odpustu iz bolnišnice izvajajo doma pod nadzorom metodologa vadbene terapije.
Najpogostejši zaplet je nastanek lažnega sklepa. Pri neoperativnem zdravljenju se ta zaplet pojavi v 40% primerov, kar je povezano predvsem z interpozicijo mehkih tkiv. Med kirurškim zdravljenjem je redka in povezana z napakami v operativna tehnologija, kot tudi pri zdravljenju zastarelih zlomov.
Avulzijski zlomi lateralnega epikondila humerusa so zelo redki. Običajno se odtrga le njegova zunanja plošča, na katero je pritrjen radialni kolateralni ligament komolčnega sklepa in mišice. Premik je običajno majhen in ga je mogoče zlahka popraviti. Lateralni epikondil je fiksiran s tankim zatičem. Rezultati so ugodni. Indikacije za kirurško zdravljenje se pojavijo zelo redko.
Zlomi glave humeralnega kondila
Med vsemi zlomi kosti, ki sestavljajo komolčni sklep, zasedajo prvo mesto po pogostosti neželenih izidov zlomi glavice humeralnega kondila. To je disfunkcija komolčnega sklepa, zapoznela konsolidacija, nastanek psevdartroze in drugi zapleti. Ti zlomi predstavljajo 8,2 % vseh zlomov v komolčnem sklepu. Nastanejo zaradi posrednega mehanizma poškodbe, pri padcu na iztegnjeno, rahlo upognjeno roko; najpogosteje se pojavijo pri otrocih, starih 5-7 let.
Obstaja več vrst teh zlomov:
epimetafizni zlom zunanjega dela kondila;
osteoepifizioliza;
čista epifizioliza;
zlom osifikacijskega jedra glave kondila;
subhondralni zlomi;
zlom ali epifizioliza v kombinaciji z dislokacijo v komolčnem sklepu.
Zlomi glave kondila humerusa so včasih kombinirani z zlomi medialnega epikondila, olekranona in vratu polmera. Zlomi glave kondila humerusa v kombinaciji z dislokacijami v komolčnem sklepu se pojavijo v 2% primerov. Prevladuje anteromedialni izpah, posteromedialni izpah je redkejši.
Klinične in radiološke značilnosti
Izrazita je oteklina bočne strani komolčnega sklepa in ostra bolečina pri palpaciji bočne površine distalnega dela nadlahtnice. V sklepni votlini se odkrijejo tekočina in hemartroza. Včasih se določi mobilnost zlomljenega kostnega fragmenta. Težave pri radiološki diagnozi se lahko pojavijo, če ni premika. Običajno je zlomljen kostni del premaknjen lateralno in spodaj, spredaj ali zadaj in pod kotom, ki je odprt zadaj ali spredaj. Pogosto opazimo rotacijo fragmenta, ki jo povzroči vleka mišic, ki so nanj pritrjene. Običajno se vrtenje ne zgodi v eni ravnini in je pogosto zelo pomembno. V takšnih primerih je lahko sklepna površina glave kondila usmerjena proti površini rane nadlahtnice. Izgubi stik z glavo polmera in je v položaju subluksacije ali dislokacije.
Pri osteoepifiziolizi je lahko metafizni fragment različnih velikosti in oblik. Značilna je njegova značilna oblika polmeseca. Pojavi se v času poškodbe, ko se premakne stransko in posteriorno. V tem primeru se od stranske ali zadnje površine metafize nadlahtnice odcepi le kompaktna plošča. Na rentgenskih slikah je določen v obliki srpa, ki se na enem koncu približuje stranski površini osifikacijskega jedra glave kondila humerusa.
Glede na naravo ploskve zloma in stopnjo premika se z zadostno stopnjo zanesljivosti določi globina motnje oskrbe zlomljenega fragmenta s krvjo. V največji meri trpi pri čisti epifiziolizi. Stanje oskrbe s krvjo v veliki meri določa izbiro taktike zdravljenja.
Zdravljenje
Metoda zdravljenja je izbrana na podlagi študije vseh značilnosti zloma. Če ni premika, se namesti posteriorna mavčna opornica od dna prstov do vrha rame. Če pride do rahlega premika, je bolje, da fragment pritrdite s pletilnimi iglami. S tem se odpravi možnost zakasnjene konsolidacije.
Ko je fragment zamaknjen po širini, pod kotom in ima rahlo rotacijo, se uporabi zaprta redukcija. Izvaja se z zelo previdnimi gibi. V tem primeru se upošteva smer premika in lokalizacija nepoškodovanih mehkih tkiv, ki povezujejo fragmente in jim zagotavljajo določeno stabilizacijo. Ko je fragment premaknjen lateralno in navzdol, se podlaket odkloni medialno in s pritiskom prstov na fragment od zunaj navzgor in navznoter se približa nadlahtnici in jo uvede med kondilom nadlahtnice in glavo polmera. . Ko so premaknjeni posteriorno, pritisnejo na fragment od zadaj in upognejo okončino v komolčnem sklepu. Nato se fragment perkutano fiksira s pletilnimi iglami s potisnimi blazinicami na nadlahtnico. Izvaja se rentgenska kontrola. Obdobje imobilizacije je 4-5 tednov.
Zlomi glave kondila humerusa v kombinaciji z dislokacijo v humeroulnarnem sklepu
Študija takšnih poškodb je pokazala, da v času poškodbe pride do zloma glave kondila nadlahtnice, nato pride do dislokacije. Posledica tega je, da odlomljeni fragment prek mehkega tkiva ostane povezan z delom epikondila humerusa. Obstaja premik v enem ligamentu podlakti z glavo kondila humerusa. To pojasnjuje možnost brezkrvne redukcije pri takšnih poškodbah. Med operativnimi posegi so ugotovili, da je pri otrocih s podobnimi zlomi-izpahi prišlo do ukleščenja mehkih tkiv v humeralno-ulnarnem sklepu ali do izrazite rupture sklepne ovojnice in drugih mehkih tkiv. Po odpravi ukleščenja mehkih tkiv v sklepni votlini je prišlo do proste redukcije kostnega fragmenta.
Možnosti zdravljenja
Na podlagi kliničnih in radioloških preiskav bolnikov ter analize kirurških izvidov je bila razvita tehnika brezkrvne repozicije zlomov glavice humeralnega kondila v kombinaciji z izpahom v humeralno-ulnarnem sklepu. Njegov princip je, da se zlom in izpah zmanjšata hkrati. Hkrati morajo biti vse manipulacije utemeljene, usmerjene in čim bolj nežne, da se izognemo dodatnemu raztrganju mehkih tkiv. V nasprotnem primeru zmanjšanje postane neučinkovito. Rezultat redukcije spremljamo z radiografijo, osteosintezo pa izvajamo s pletilkami s potisnimi blazinicami.
Pri otrocih je v komolčnem sklepu praviloma veliko hrustančnih elementov, zato je pravilna ocena položaja zlomljenega fragmenta lahko težavna. Še posebej težko je določiti stopnjo rotacije. Zato je v dvomljivih primerih prednost odprta redukcija.
Vprašanje časa imobilizacije za vse zlome glave humeralnega kondila je temeljnega pomena. Izkušnje nas prepričajo, da je skrajševanje časovnega obdobja tudi ob odsotnosti odmika nesprejemljivo, pokazale so, da so pogosto prihajali do zapletov pri tistih, pri katerih odmika sploh ni bilo ali pa je bil nepomemben. Na podlagi tega so zdravniki pri bolnikih v tej kategoriji v 2 tednih po poškodbi prekinili imobilizacijo, ki je bila vzrok za nezaraščanje kosti.
Trajanje imobilizacije je odvisno od številnih dejavnikov, predvsem pa od starosti bolnika, stopnje adaptacije odlomkov in motenj prekrvavitve odlomljenega odlomka. V primeru epifiziolize mora biti torej obdobje fiksacije daljše. V povprečju mora mirovanje območja zloma trajati vsaj 4-5 tednov. Podatki kontrolnih rentgenskih posnetkov so odločilnega pomena pri odločitvi o odstranitvi mavca. Strah pred pojavom poimobilizacijskih kontraktur pri otrocih ni upravičen. Pri zapozneli konsolidaciji se imobilizacija podaljša, dokler se zlom ne zaceli.
Če pride do pomembnega rotacijskega premika, se uporabi odprta redukcija brez poskusa zaprte redukcije. Operacija se izvaja z nežnimi tehnikami. Fiksacija se izvaja s pomočjo pletilnih igel s potisnimi blazinicami, ki ustvarjajo določeno stiskanje med fragmenti.
Zaradi posebnosti krvne oskrbe distalnega konca nadlahtnice med zlomom, zlasti stranskega dela, se pogosto pojavi zapoznela konsolidacija, lažni sklep glave kondila in pojav avaskularne nekroze. K tem zapletom prispeva neučinkovita in kratkotrajna imobilizacija. Zapoznela konsolidacija in psevdartroza se pogosto pojavita pri zlomih brez zamika. V takih primerih zdravniki pomotoma skrajšajo čas imobilizacije, kar je vzrok za opažene zaplete. Za njihovo zdravljenje se uporablja zaprta fiksacija drobcev s posebej zasnovanim vijakom, ki omogoča vstavljanje s pomočjo odstranljivega ročaja. Če se fragment premakne hkrati z gibi podlakti, se ta namesti v položaj, v katerem je glava humeralnega kondila nameščena v pravilnem položaju. Fragmenti so fiksirani s pletilno iglo. Nato s skalpelom naredimo rez do 5 mm v smeri glavice humeralnega kondila. Skozi zarezo s šilom naredimo kanal skozi glavico kondila v drug fragment. Vijak se napelje skozi kanal s pomočjo odstranljivega ročaja. Vijak ustvarja stiskanje med fragmenti. Nanese se mavčna opornica. Ko se zlom zaceli z uporabo odstranljivega ročaja, se vijak odstrani ambulantno.
Subhondralni zlomi glave humeralnega kondila.
Posebna skupina zlomov glavice kondila so subhondralni zlomi. To je približno o ločitvi sklepnega hrustanca z območji kostne snovi. Niso tako redki, vendar se praviloma ne diagnosticirajo. Običajno jih uvrščamo med epifiziolize. Subhondralne zlome opazimo le pri otrocih, starih 12-14 let. Značilen premik je le spredaj. Zdravnikom, ki delajo, jih ne poznajo, saj se jih omenja zelo redko. Hkrati pa zahtevajo poseben pristop pri diagnosticiranju in izbiri metode zdravljenja.
Klinični in radiološki znaki
Klinične manifestacije subhondralnih zlomov so odvisne od časa, ki je pretekel od poškodbe, in stopnje premika. V svežih primerih opazimo hudo bolečino v komolčnem sklepu, ki se stopnjuje z gibanjem. Obrisi sklepa so zglajeni, lokalna bolečina se zazna ob pritisku na glavo kondila. V svežih in zastarelih primerih se v votlini komolčnega sklepa odkrije tekočina.
Odločilno diagnostična vrednost Ima Rentgenski pregled. Rentgenska slika Poškodba je odvisna od velikosti zlomljenega sklepnega hrustanca in kostnih ploščic ter od stopnic in njihovega odmika. V večini primerov se zlom razširi le na glavico kondila, vendar se pogosto razširi na stransko površino trohlearnega stebla. Pri enem bolniku so odstranili sklepni hrustanec iz celotne distalne epifize humerusa.
Ker se plošče kostne snovi različnih velikosti odcepijo od sklepnega hrustanca, so obrisi ločenega fragmenta na rentgenskih posnetkih precej jasno vidni.
Treba je opozoriti, da se pri številnih bolnikih kortikalna plošča in kostna snov odcepita od zunanje površine glave kondila humerusa. Nato gre zlomna ploskev navznoter in ločuje le sklepni hrustanec. Zato se na stranski radiografiji, ko je fragment premaknjen spredaj, razkrije slika premika celotne epifize humerusa v obliki hemisfere.
V praksi je priporočljivo razlikovati 5 skupin subhondralnih zlomov:
zlomi brez premika in z rahlim premikom; vidni so le na stranski radiografiji; to razkriva podvojitev obrisa glave kondila; zdravljenje je sestavljeno iz imobilizacije komolčnega sklepa za 3-4 tedne;
zlomi s premikom, vendar le pod kotom, odprtim spredaj; repozicija je sestavljena iz pritiska na glavico kondila od spredaj nazaj in popolne ekstenzije v komolčnem sklepu; v tem položaju se uporablja mavčna opornica; repozicija praviloma vodi do želenega rezultata;
zlomi s premikom ne le pod kotom, ampak tudi spredaj po širini; istočasno so rane površine drobcev še vedno v stiku na zadnji strani; zmanjšanje se izvaja tudi z uporabo istih tehnik kot pri zlomih prejšnje skupine;
popoln premik fragmenta spredaj; pri čemer površina rane meji na sprednjo površino distalnega dela humerusa; zaprta redukcija ne uspe, je indicirano kirurško zdravljenje;
premik fragmenta v sprednjo inverzijo komolčnega sklepa; v takih primerih se gibi v komolčnem sklepu popolnoma obnovijo, ne da bi odpravili premik; z nekorigiranimi premiki 3. in 4. skupine je funkcija komolčnega sklepa močno oslabljena in najprej trpi razširitev.
Za zastarele zlome brez premika klinični simptomi malo izraženo. Bolniki se pritožujejo zaradi zmerne bolečine v komolčnem sklepu, razširitev v njem je omejena. V sklepni votlini se odkrije tekočina.
Palpacija ni boleča. Stranska radiografija včasih razkrije razdrobljenost ene od kontur glave humeralnega kondila. Zdravljenje se začne z imobilizacijo sklepa. Nato uporabijo vadbeno terapijo, FTL.
Zlomi trohleje humerusa
Zlomi trohleje nadlahtnice pri otrocih so zelo redki in nastanejo zaradi posrednega mehanizma poškodbe, pri padcu na odmaknjeno in rahlo pokrčeno roko v komolčnem sklepu. Značilne so za starejše otroke starostna skupina. Obstajajo metaepifizni zlomi medialnega dela kondila humerusa, vertikalni zlomi medialnega roba bloka z medialnim epikondilom in epifizioliza.
Klinična in radiološka slika
Za zlom trohleje humerusa je značilno otekanje komolčnega sklepa, včasih pomembno, vendar bolj lokalizirano na njegovi medialni strani. Pri popolnem iztegu prstov in v zapestnem sklepu se bolečina pojavi tudi na medialni strani sklepa.
Palpacija razkriva ostro bolečino in včasih gibljivost kostnega fragmenta. V sklepni votlini se odkrije tekočina, kar se obravnava kot hemartroza.
Rentgenski posnetki razkrivajo trohlearni zlom različne narave. Težave pri interpretaciji rentgenskih posnetkov se lahko pojavijo pri otrocih, pri katerih je blok predstavljen z več osifikacijskimi jedri. Fragment se premika navznoter in navzdol. Precej pogosto opazimo rotacijo fragmenta, včasih je lahko precejšnja, kar je posledica vlečenja mišic, pritrjenih na medialni epikondil.
Zdravljenje
Zdravljenje trohlearnih zlomov brez zamika je omejeno na imobilizacijo v posteriornem mavcu za 3 tedne.
Premaknjeni zlomi trohleje humerusa vodijo do omejitve gibov v komolčnem sklepu, zato jih je treba odpraviti. Pri premikanju po širini je natančna primerjava običajno možna na zaprt način z neposrednim pritiskom prstov na fragment. Da bi preprečili sekundarni premik, se uporablja osteosinteza z žicami. Vrtenja fragmenta praviloma ni mogoče odpraviti zaprto, zato se uporablja odprta redukcija.
Uporabite medialni dostop do mesta zloma. Ulnarni živec je izoliran in umaknjen medialno. Pod nadzorom oči se doseže natančna primerjava fragmentov. Pritrjeni so s pletilnimi iglami z zapornimi blazinicami. Po poplastnem šivanju rane roko fiksiramo s posteriorno mavčno opornico za 4 tedne. Zatiči se odstranijo in začne se obnavljanje gibov v komolčnem sklepu po prej navedenih principih. Pravilna uporaba vadbene terapije zagotavlja popolno obnovo funkcij komolčnega sklepa.
Možna je poškodba naslednjih delov, ki tvorijo kondil nadlahtnice: notranji in zunanji epikondil nadlahtnice, glava kondila nadlahtnice, trohleja, sam kondil v obliki linearnih T- in U- oblikovani zlomi.
Zlomi epikondilov humerusa
Med zunajsklepne poškodbe uvrščamo zlome epikondilov humerusa, najpogosteje se pojavljajo pri otrocih in mladostnikih.
Mehanizem poškodbe je posreden - čezmerna deviacija podlakti navznoter ali navzven (avulzijski zlomi), lahko pa tudi neposreden - udarec v komolčni sklep ali padec nanj. Najpogosteje je prizadet notranji epikondil humerusa.
Simptomi in diagnoza zloma epikondilov humerusa
Anamneza, pregled in fizični pregled. Skrbi me bolečina na mestu poškodbe. Tu so vidne tudi otekline in modrice. Palpacija razkriva bolečino, včasih gibljiv del kosti in krepitacijo. Zunanji mejniki sklepa so moteni. Običajno štrleče točke epikondilov in olekranona tvorijo enakokraki trikotnik, ko je podlaket upognjena, in ko je komolec iztegnjen, se točki razhajata in tvorita ravno črto - trikotnik in Hutherjevo črto. Premik epikondila vodi do deformacije teh običajnih figur. Gibanje v komolčnem sklepu je zaradi bolečine zmerno omejeno. Iz istega razloga, vendar je omejitev rotacijskih gibov podlakti in fleksije roke pri zlomu notranjega epikondila in izteg roke pri poškodbi zunanjega epikondila nadlahtnice bolj izrazita.
Diagnozo povzame radiografija komolčnega sklepa v neposredni in stranski projekciji.
Zdravljenje zloma epikondilov humerusa
Pri zlomih brez zamika ali v primerih, ko se fragment nahaja nad sklepno špranjo, uporabite konservativna legija.
Po prokainski blokadi cone zloma ud imobiliziramo z mavčno opornico od zgornje tretjine rame do glav metakarpalnih kosti s položajem podlakti med supinacijo in pronacijo. Komolčni sklep je pokrčen za 90°, zapestni sklep je iztegnjen pod kotom 30°. Obdobje imobilizacije je 3 tedne. Nato je predpisano obnovitveno zdravljenje.
Če se odkrije pomemben premik fragmenta, se izvede zaprta ročna redukcija. Po anesteziji se podlaket nagne proti zlomljenemu epikondilu in fragment s prsti pritisne na materino posteljo. Podlaket je upognjena na pravi kot. Krožni gips se namesti od zgornje tretjine rame do glave metakarpalnih kosti za 3 tedne, nato se povoj naredi odstranljiv za 1-2 tedna. Predpisano je obnovitveno zdravljenje.
Operacija. Včasih se pri dislokacijah podlakti notranji epikondil odtrga in stisne v sklepni votlini. Zato se po namestitvi podlakti funkcije komolčnega sklepa ne obnovijo (»blokada« sklepa) in ostanejo sindrom bolečine. Na rentgenskem posnetku je viden uščipnjen epikondil humerusa. Indicirana je nujna kirurška intervencija. Komolčni sklep se odpre z znotraj, razkriva območje ločitve epikondila. Sklepno špranjo odpremo z odmikom podlakti navzven. S kavljem z enim zobom odstranimo stisnjen del kosti z mišicami, ki so na njem pritrjene. To manipulacijo je treba izvesti zelo previdno, saj lahko epikondil stisnemo z ulnarnim živcem. Odtrgan del kosti fiksiramo na materino posteljo s pletilko, vijakom, pri otrocih epikondil zašijemo s transosalnimi katgutovimi šivi. Pogoji imobilizacije so enaki kot pri konzervativnem zdravljenju.
Pri zlomih brez premika se delovna sposobnost obnovi po 5-6 tednih. V drugih primerih je vrnitev na delo po zlomu zunanjega epikondila humerusa dovoljena po 5-6 tednih, notranjega - po 6-8 tednih.
Zlomi glave kondila in trohleje humerusa
Zlomi glave kondila in trohleje humerusa, ločeno nosološke oblike poškodbe so zelo redke.
Simptomi in diagnoza zloma glave kondila in trohleje humerusa
Anamneza, pregled in fizični pregled. Zlomi so intraartikularni, kar jih določa klinična slika: bolečina in omejitev funkcij komolčnega sklepa, hemartroza in znatno otekanje sklepa, pozitiven simptom aksialna obremenitev.
Laboratorijske in instrumentalne študije. Diagnozo potrdimo z radiografijo.
Zdravljenje zlomov glave kondila in trohleje humerusa
Konzervativno zdravljenje. Pri zlomih brez zamika se komolčni sklep punktira, odstrani hemartroza in aplicira 10 ml 1% raztopine prokaina. Ud fiksiramo z mavcem v funkcionalno ugodnem položaju od zgornje tretjine rame do metakarpofalangealnih sklepov za 2-3 tedne. Nato začnejo razvijati gibe, imobilizacija pa se uporablja kot odstranljiva še 4 tedne. Rehabilitacijsko zdravljenje nadaljujte tudi po odstranitvi mavca.
Pri premaknjenih zlomih se izvede zaprta ročna repozicija. Po anesteziji roko iztegnemo v komolčnem sklepu, ustvarimo trakcijo vzdolž vzdolžne osi podlakti in jo hiperekstenziramo, pri čemer poskušamo čim bolj razširiti špranjo komolčnega sklepa. Odtrgan fragment, ki se običajno nahaja na sprednji površini, kirurg ponastavi s pritiskom palcev. Ud je upognjen pod kotom 90° s pronirano podlaketjo in fiksiran z mavcem za 3-5 tednov. Dodeli terapevtske vaje aktivni tip, imobilizacija pa se vzdržuje še en mesec.
Kirurško zdravljenje.Če zaprta primerjava fragmentov ni mogoča, se izvede odprta repozicija in fiksacija fragmentov s Kirschnerjevimi žicami. Vstaviti je treba vsaj dve žici, da se izključi morebitna rotacija fragmenta. Ud je imobiliziran z mavčno opornico. Igle se odstranijo po 3 tednih. Od tega trenutka se imobilizacija spremeni v odstranljivo in se vzdržuje še 4 tedne. Pri zdrobljenih zlomih dobimo dobre funkcionalne rezultate po resekciji zdrobljene glavice humeralnega kondila.
Približno obdobje nezmožnosti. Pri zlomih brez premika se zmogljivost obnovi v 8-12 tednih. Pri zlomih s premikom, ki jim sledi konzervativno zdravljenje, je obdobje invalidnosti 12-16 tednov. Po kirurško zdravljenje sposobnost za delo se obnovi po 10-12 tednih.
Linearni (marginalni), zlomi humeralnega kondila v obliki črke T in U
Takšni zlomi so zapletene intraartikularne poškodbe, polne omejitve ali izgube funkcije komolčnega sklepa.
Mehanizem poškodbe je lahko neposreden ali posreden.
Simptomi in diagnoza
Simptomi vključujejo bolečino, izgubo funkcije uda, znatno otekanje in deformacijo komolčnega sklepa. Trikotnik in linija Huterja, Marxov znak, sta prekršena in v nekaterih primerih nista definirana. Diagnozo potrdi rentgen.
Konzervativno zdravljenje. Pri zlomih brez premikanja fragmentov je zdravljenje sestavljeno iz odprave hemartroze in anestezije sklepa. Ud fiksiramo z koritasto mavčno opornico od zgornje tretjine rame do glavic metakarpalnih kosti. Podlaket je upognjena pod kotom 90-100° in ima vmesni položaj med supinacijo in pronacijo. Po 4-6 tednih se imobilizacija spremeni v odstranljivo za 2-3 tedne. Dodeli kompleksno zdravljenje. Z delom lahko začnete po 8-10 tednih.
Zdravljenje zlomov s premaknjenimi fragmenti se zmanjša na zaprto repozicijo. Lahko je enostopenjski ročni ali postopen s pomočjo skeletnega vleka olekranona ali zunanje fiksacijske naprave. Glavna stvar je, da mora biti obnovitev anatomskih razmerij kostnih fragmentov čim bolj natančna, saj nenatančna primerjava in odvečni kalus močno motita funkcije komolčnega sklepa. Tehnika repozicije je nestandardna, njene stopnje so izbrane posebej za vsak posamezen primer. Njeno načelo je vleka podlakti, upognjene pod pravim kotom, da se sprostijo mišice, odklon podlakti navzven ali navznoter, da se odpravi kotni premik, modeliranje (odprava premika v širino). Podlaket je postavljena v srednji položaj med supinacijo in pronacijo.
Bolje je uporabiti splošno anestezijo. Uspešno primerjavo odlomkov, potrjeno z rentgensko kontrolo, zaključimo z namestitvijo mavčne longete od ramenskega sklepa do glavic metakarpalnih kosti s fleksijo v komolčnem sklepu do 90-100°. V predel komolčnega pregiba položimo kroglico ohlapno položene vate. Izogibati se je treba tesnemu povezovanju in zožitvam v območju artikulacije, sicer bo naraščajoča oteklina povzročila stiskanje in razvoj ishemične kontrakture. Obdobje trajne imobilizacije je 5-6 tednov, snemne imobilizacije pa še 3-4 tedne.
Operacija uporablja se, ko so konzervativni poskusi primerjave neuspešni. Odprto zmanjšanje se izvaja čim bolj nežno. Ne ločite od kostnih fragmentov sklepna kapsula in mišice. To bo povzročilo podhranjenost in aseptično nekrozo kostnih področij. Druge postavljene fragmente pritrdimo na enega od naslednjih načinov.
Po šivanju rane ud fiksiramo z mavčno opornico, enako kot pri konzervativnem zdravljenju. Obdobje trajne imobilizacije je 3 tedne, snemne imobilizacije pa 4 tedne.
Približno obdobje nezmožnosti. Z ugodnim izidom se delovna sposobnost obnovi v 10-12 tednih od trenutka poškodbe.
Transkondilarni zlom in epifizioliza spodnje epifize humerusa
Transkondilarni (ekstenzorni in fleksioni) zlom je intraartikularni zlom. Pojavi se, ko padeš na komolec, upognjen pod ostri kot. Zlomna ravnina ima prečno smer in poteka neposredno nad ali skozi epifizo humerusa. Če linija zloma poteka skozi epifizno linijo, gre za naravo epifiziolize. Spodnja epifiza je premaknjena in rotirana spredaj vzdolž epifizne linije. Stopnja premika je lahko različna, najpogosteje majhna. Ta zlom se pojavi skoraj izključno v otroštvu in adolescenci (G. M. Ter-Egiazarov, 1975).
Simptomi in prepoznavanje. Pojavi se oteklina v predelu komolčnega sklepa, krvavitev znotraj in okoli sklepa. Aktivni gibi v komolčnem sklepu so omejeni in boleči, pasivni gibi so boleči, ekstenzija je omejena. Simptomi so občasni, zato lahko transkondilarni zlom rame zlahka zamenjamo z zvinom ligamentni aparat. V večini primerov transkondilarni zlom prepoznamo le z radiografijo, vendar tudi tu nastanejo težave, ko pride do rahlega premika spodnje epifize. Upoštevati je treba, da je pri otrocih spodnja epifiza nadlahtnice običajno rahlo (10-20°) nagnjena naprej glede na vzdolžno os diafize nadlahtnice. Kot nagiba naprej je individualen, vendar nikoli ne doseže 25°. Za razjasnitev diagnoze je potrebno primerjati radiografijo v stranski projekciji poškodovana roka in zdravo. Izdelani morajo biti v enakih in strogih projekcijah. Odkrivanje premika spodnje epifize je velikega praktičnega pomena, saj fuzija v premaknjenem položaju vodi do omejene fleksije, ki je neposredno odvisna od stopnje povečanja kota naklona epifize.
Zdravljenje . Zmanjšanje pri otrocih se izvaja pod anestezijo. Kirurg eno dlan položi na ekstenzorno površino spodnje rame, z drugo pa pritiska nazaj na spodnjo epifizo rame z njene fleksorne površine. Podlaket naj bo v iztegnjenem položaju. Po redukciji se otrokova roka, iztegnjena v komolčnem sklepu, fiksira z mavčno opornico za 8-10 dni. Nato začnite s postopnimi gibi v komolčnem sklepu. Zdravljenje lahko izvajamo tudi s stalnim skeletnim vlekom na zgornjem delu ulne 5-10 dni. Nato odstranimo trakcijo in namestimo opornico z upognjeno podlaketjo pod pravim kotom v komolčnem sklepu 5-7 dni (N. G. Damier, 1960).
Pri odraslih se transkondilarni zlomi zdravijo na enak način kot suprakondilarni zlomi.
Interkondilarni zlomi humerusa
Ta vrsta zloma humerusa je intraartikularna. Zlomi v obliki črke T in Y nastanejo pod neposrednim vplivom velike sile na komolec, na primer pri padcu na komolec z visoka nadmorska višina itd. S tem mehanizmom proces olekranona razdeli blok od spodaj in se vstavi med kondile rame. Hkrati pride do zloma suprakondilarne fleksije. Spodnji konec humeralne diafize se prav tako vstavi med razcepljene kondile, jih razmakne in nastanejo tako imenovani zlomi humeralnih kondilov v obliki črke T in Y. S tem mehanizmom se včasih zdrobijo kondili rame in pogosto olekranon ali pa se zlom kondilov kombinira z dislokacijo in zlomom podlakti. Ti zlomi so lahko podobni
vrste fleksije in ekstenzije. Zlomi v obliki črke T in Y so manj pogosti pri otrocih kot pri odraslih. Zlom obeh humeralnih kondilov lahko spremlja poškodba krvnih žil, živcev in kože.
Simptomi in prepoznavanje. Ko sta oba kondila zlomljena, pride do znatne otekline in krvavitve okoli in znotraj sklepa. Spodnji del rame je močno povečan v volumnu, zlasti v prečni smeri. Otipanje komolčnega sklepa v predelu kostnih izrastkov je zelo boleče. Aktivni gibi v sklepu so nemogoči, pri pasivnih pa močna bolečina, škrtanje kosti in nenormalna gibljivost v anteroposteriorni in lateralni smeri. Brez radiografije, posnete v dveh projekcijah, je nemogoče imeti natančno predstavo o naravi zloma. Pomembno je, da pravočasno diagnosticiramo poškodbe krvnih žil in živcev.
Zdravljenje. Pri zlomih brez premika pri odraslih se mavec namesti od zgornje tretjine rame do dna prstov. Komolčni sklep je fiksiran pod kotom 90-100 °, podlaket pa v srednjem položaju med pronacijo in supinacijo. Mavec se uporablja 2-3 tedne. Zdravljenje se lahko izvaja s pletilnimi iglami s potisnimi blazinicami, zaprtimi v loku, ali zgibnim aparatom Volkov-Oganesyan. Pri otrocih je roka fiksirana v istem položaju z mavčno opornico in obešena na ruto. Opornico odstranimo po 6-10 dneh. Od prvih dni so predpisani aktivni gibi v ramenskem sklepu in prstih. Po odstranitvi opornice se funkcija komolčnega sklepa dobro obnovi; pri odraslih včasih pride do rahle omejitve gibanja za 5-8 tednov. Delosposobnost bolnikov se obnovi po 4-6 tednih.
Za izid zdravljenja zlomov humeralnih kondilov v obliki črke T in Y s premikom odlomkov je izjemnega pomena dobra repozicija odlomkov. Pri odraslih jo dosežemo s skeletno trakcijo olekranona, ki jo izvajamo na abdukcijski longeti ali z balkanskim okvirjem z počitek v postelji bolan. Ko odpravimo premik drobcev po dolžini, istega ali naslednjega dne združimo razpršene kondile nadlahtnice tako, da jih stisnemo med dlanmi in na zunanji in notranji površini namestimo mavčno opornico v obliki črke U. ramo. Na podlagi radiografije se morate prepričati, da so fragmenti v pravilnem položaju. Vleko ustavijo 18-21 dan in začnejo z odmerjenimi gibi v komolčnem sklepu, postopoma povečujejo obseg, najprej z uporabo odstranljive opornice. Zdravljenje se lahko izvaja tudi z uporabo zgibnega kompresijsko-distraktnega aparata Volkov-Oganesyan. V tem primeru je mogoče zgodaj začeti z gibi v komolčnem sklepu.
Pri otrocih se običajno izvede enostopenjska redukcija v anesteziji, ki ji sledi fiksacija z mavčno opornico. Roka je obešena na šal. Komolčni sklep je imobiliziran pod kotom 100°. Gibanje v komolčnem sklepu se pri otrocih z zamaknjenimi zlomi začne po 10 dneh.
Če je repozicija neuspešna, je indicirana skeletna trakcija za zgornji del ulnarne hrbtenice s stiskanjem kondilov 2-3 tedne pri odraslih in 7-10 dni pri otrocih. V nekaterih primerih, če so se fragmenti zmanjšali, se lahko izvede zaprta transosalna fiksacija z žicami; nato odstranimo vlek in namestimo mavčno opornico.
Masaža, pa tudi nasilni in prisilni gibi v komolčnem sklepu so kontraindicirani, saj prispevajo k nastanku okostenelega miozitisa in odvečnega kalusa. Tudi pri dobri poravnavi fragmentov v primerih intraartikularnih zlomov pogosto opazimo omejitev gibanja v komolčnem sklepu, zlasti pri odraslih.
Kirurško zdravljenje. Dokazano je, če zmanjšanje fragmentov z opisano metodo ne uspe ali obstajajo simptomi motnje inervacije in krvnega obtoka okončine. Operacija se izvaja pod anestezijo. Rez je narejen vzdolžno
sredino ekstenzorske površine rame v spodnji tretjini. Da bi preprečili poškodbe ulnarnega živca, ga je bolje najprej izolirati in namestiti na držalo iz tankega gumijastega traku. Kondila ne smemo ločevati od mišic in vezi, ki so na njih pritrjene, sicer pride do motene njihove prekrvavitve in do nekroze kondila. Za povezovanje drobcev je bolje uporabiti tanke pletilne igle s konci, pripeljanimi nad kožo (tako da jih je mogoče zlahka odstraniti) ali pustiti pod kožo (slika 59). Uporabite lahko tudi 12 tankih žebljev ali vijakov ustrezne dolžine ali kostnih zatičev. Otroci v tistih v redkih primerih Kadar je treba operirati, drobce dobro držijo debele katgutove niti, ki jih napeljemo skozi izvrtane ali s šilom narejene luknje v kosti. Na ramo in podlaket namestimo mavčno longeto, upognjeno pod kotom 100°, vzdolž ekstenzorne površine in roko obesimo na ruto. Igle se odstranijo po 3 tednih. Gibanje v komolčnem sklepu pri odraslih se začne po 3 tednih, pri otrocih po 10 dneh.
Pri nepravilno zaraščenih zlomih nenadno omejevanje gibanja, ankilozo komolčnega sklepa, zlasti v funkcionalno neugodnem položaju, artroplastiko izvajamo pri odraslih. Pri otrocih resekcija komolčnega sklepa in artroplastika nista indicirani zaradi možnega zastoja rasti uda. Operacijo je treba odložiti do odraslosti. Pri starejših in senilnih bolnikih z intraartikularnimi zlomi so omejeni na postavitev okončine v funkcionalno ugoden položaj in funkcionalno zdravljenje.
Zlom lateralnega kondila humerusa
Zlom zunanjega kondila ni redek, še posebej pogost pri otrocih, mlajših od 15 let. Zlom nastane kot posledica padca na komolec ali roko iztegnjenega in odvzetega uda. Glava radiusa, ki se naslanja na glavičasto eminence humerusa, odlomi celoten zunanji kondil, epifizo in majhen košček sosednjega dela bloka. Zgibna površina glavičaste eminence ostane nedotaknjena. Zlomna ravnina ima smer od spodaj in navznoter, navzven in navzgor ter vedno prodre v sklep.
Skupaj z zlomi brez premika opazimo zlome z rahlim premikom kondila navzven in navzgor. Hujša oblika je zlom, pri katerem se zlomljen kondil premika navzven in navzgor, zdrsne iz sklepa in se vrti v vodoravni in navpični ravnini (90-180°) z notranjo površino navzven. Rahel stranski premik brez rotacije fragmenta ne moti fuzije in ohranitve polna funkcija. Ko se fragment vrti, pride do fibrozne fuzije. Cubitus valgus pogosto opazimo s kasnejšo prizadetostjo ulnarnega živca.
Simptomi in prepoznavanje. Zlom lateralnega kondila humerusa brez premika je težko prepoznati. V predelu komolčnega sklepa je krvavitev in oteklina. Ko je kondil premaknjen navzgor, je zunanji epikondil višji od notranjega. Razdalja med zunanjim epikondilom in odrastkom olekranona je večja kot med njim in notranjim epikondilom (običajno je enaka). Pritisk na lateralni kondil povzroči bolečino. Včasih je mogoče palpirati premaknjeni fragment in določiti škrtanje kosti. Fleksija in ekstenzija komolčnega sklepa sta ohranjeni, vendar je rotacija podlakti močno boleča. Pri zlomu stranskega kondila s premikom se poveča fiziološki valgusni položaj komolca, še posebej izrazit pri otrocih in ženskah (10-12 °). Podlaket je v abduciranem položaju in jo je mogoče močno adducirati. Za prepoznavanje zloma velik pomen naredite radiografijo v dveh projekcijah; Brez njih je težko postaviti natančno diagnozo. Včasih se pojavijo težave pri interpretaciji rentgenskih posnetkov pri otrocih. Vzrok
Gre za to, da čeprav je osifikacijsko jedro zunanjega kondila vidno že v 2. letu življenja, prelomna linija poteka skozi hrustančni del, ki pa na posnetku ni viden.
Zdravljenje . Zlom lateralnega kondila brez odmika zdravimo z mavcem, pri otrocih pa z longeto, ki jo namestimo na ramo, podlaket in dlan. Komolčni sklep je fiksiran pod kotom 90-100°.
riž. 59. Transkondilarni zdrobljen zlom z velikim premikom fragmentov pred in po osteosintezi z žicami.
Če pride do premika fragmenta navzven z rahlo rotacijo zlomljenega kondila, se redukcija izvede v lokalni ali splošni anesteziji. Pomočnik
položi roko na notranjo površino pacientovega komolca, z drugo roko zgrabi roko nad zapestnim sklepom, jo raztegne po dolžini in prinese podlaket. Na ta način ustvarimo rahlo varusno lego komolca in razširimo prostor v zunanji polovici komolčnega sklepa. Kirurg položi oba palca na fragment in ga potisne navzgor in navznoter na svoje mesto. Nato položi roke tudi na sprednjo in zadnjo površino kondilov rame, nato na stranske površine in jih stisne. Kos postopoma upognemo pod pravim kotom; Po tem kirurg ponovno stisne kondile in namesti mavec na ramo, podlaket in roko. Komolec je fiksiran pod kotom 100°, podlaket pa v vmesnem položaju med pronacijo in supinacijo. Če kontrolni radiograf pokaže, da fragmenta ni bilo mogoče zmanjšati, je indicirana kirurška redukcija. Če je repozicija uspešna, se pri odraslih mavec odstrani po 3-4 tednih, pri otrocih pa mavec po 2 tednih. V nekaterih primerih kljub dobri redukciji drobcev in pravočasnemu gibanju komolčnega sklepa ostajajo različne stopnje omejitve upogiba in iztegovanja v njem. Da bi lahko zgodaj začeli z gibi v komolčnem sklepu, je priporočljivo uporabiti zaprto osteosintezo s pletilnimi iglami s potisnimi blazinicami, zaprtimi v loku, ali uporabiti Volkov-Oganesyan zglobni kompresijsko-distraktni aparat.
Kirurška redukcija se izvaja v intraosealni in lokalni anesteziji ali splošni anesteziji. Zarez se naredi vzdolž zunanje zadnje površine humeralnega kondila (upoštevati je treba, da se radialni živec nahaja bolj spredaj). Odstranijo se krvni strdki in mehko tkivo, vdelano v ležišče fragmenta.
Da bi se izognili avaskularni aseptični nekrozi, je treba poskušati ne poškodovati ali ločiti fragmenta od mehkih tkiv, s katerimi je povezan, saj se skozi njih izvaja krvna oskrba fragmenta.
V večini primerov se fragment zlahka zmanjša, ko je komolec iztegnjen in, če je komolec nato upognjen, ostane na mestu. Odlomek lahko fiksiramo tudi tako, da s katgutovim šivom napeljemo skozi mehko tkivo ali skozi luknje, ki jih s svedrom ali šilom izvrtamo v odlomek in nadlahtnico. Pri odraslih je fragment mogoče pritrditi s kostnim zatičem, žico, tankim kovinskim žebljem ali vijakom. Po tem se rana tesno zašije in na ramo in podlaket, upognjeno v komolčnem sklepu, namestimo mavec. Podlaket ima vmesni položaj med pronacijo in supinacijo. Pri odraslih se mavec odstrani po 3-4 tednih, pri otrocih pa opornica po 2 tednih. Nadaljnje zdravljenje je enako kot pri zlomih brez premika ali po ročni repoziciji.
Številni avtorji (A.L. Polenov, 1927; N.V. Shvarts, 1937; N.G. Damier, 1960 itd.) so opazili dobre rezultate po odstranitvi stranskega kondila pri kroničnih zlomih z omejenim gibanjem. Vendar se morate, če je mogoče, izogibati odstranitvi lateralnega kondila rame, ne samo v svežih, ampak tudi v starih primerih, in si prizadevati za nastavitev fragmenta. Ko je izpahnjen lateralni kondil nezmanjšan ali po njegovi odstranitvi, se razvije valgusni komolec. To lahko povzroči naknadni razvoj (včasih mnogo let kasneje) nevritisa, pareze ali paralize ulnarnega živca zaradi prekomerne raztegnjenosti, trajne poškodbe in celo uščipa. V primerih, ko se pojavijo simptomi sekundarne poškodbe ulnarnega živca, lahko obstajajo znaki za premik iz zadnjega žleba epikondila, spredaj od njega med upogibnimi mišicami.
Zlom notranjega kondila humerusa
Zlom notranjega kondila humerusa je zelo redek. Mehanizem tega zloma je povezan s padcem in podplutbo komolca. Delujoča sila se prenaša skozi
olekranon do kondila; v tem primeru se najprej zlomi proces olekranona in ne notranjega kondila rame. Do zloma lahko pride tudi zaradi udarca v notranjo površino komolca. Pri otrocih pride do zloma notranjega kondila redko, ker ostane ramenski blok do 10.-12. delujoča sila pri padcu na komolec.
