полипизапълват лумена на ампулата на BDDC или лумена на интрапаниларния участък на главния панкреатичен канал. BDDC е умерено уголемен и уплътнен, запазва нормалната си форма и има една дупка на върха. Морфологично тези полипи са идентични с хиперпластичните полипи на зоната на устието на BDK, като се различават от последните само по тяхното местоположение. Развитието на такива полипи може да бъде свързано с хронично продуктивно възпаление.

Най-често срещаният сорт хиперпластични промени. Жлезите на лигавицата са хиперпластични и кистозно разширени. Клъстерообразни натрупвания на такива жлези могат да образуват подобни на полипи издатини, които покриват лумена на устието на BDDC. Някои изследователи смятат, че това явление е често срещано при хора над 40 години.

Единодушно мнениеНяма информация за естеството на аденомиозата. Принадлежи към групата на хетеротопните процеси и се смята, че се развива в резултат на движението на хиперпластични папиларни жлези в мускулен слойпапила. Макроскопски папилата придобива сферична форма и трудно се определя в диаметър до 1,0-1,5 см. Консистенцията на папилата е плътна, което позволява да се подозира злокачествен тумор. Разрезът разкрива сивкаво-жълта фиброзна тъкан.

В зависимост от структурните особености има три хистологични форми на аденомиозаголяма дуоденална папила: нодуларна, нодуларно-дифузна и дифузна. Тези форми на аденомиоза представляват морфологичен израз на последователни фази от нейното развитие. Нодуларната форма на аденомиозата съответства на ранната фаза на развитие, когато въвеждането на хинерпластични папиларни жлези в мускулния слой започва без забележимо нарушаване на архитектониката на последния. По-нататъшното прогресиране на процеса води до развитие на нодуларно-дифузна и след това дифузна форма. морфологично се характеризира с пълно преструктуриране на стената на BDDC.

Наблюдаваната хипертрофия на мускулните снопове е компенсаторна, възникващи в отговор на процеси на преструктуриране на стената на голямата дуоденална папила.

При лица не страдащи от холелитиаза, аденомиозата се открива не по-рядко, отколкото при хора с холелитиаза и възпалителни промени жлъчните пътища. Ето защо ние подкрепяме мнението на Marzoli и Serio (1976), че аденомиозата на BDK е процес, независим от патологията на жлъчните пътища. Въз основа на голямото сходство на аденомиотичните структури с хормонално причинената хиперилазия на млечните и простатните жлези, предположението на Lebert (1955) за ендокринната индукция на аденомиоза от BDDC също може да се счита за оправдано.

В някои случаи снимки аденомиоза на голямата дуоденална папиламоже да създаде определени трудности, когато диференциална диагнозас туморен процес, особено ако се изследват малки биопсии. Морфологичните критерии обаче свидетелстват срещу туморния произход на аденомиотичните образувания, тъй като в тях не се наблюдава клетъчна и ядрена атиния, няма митози и признаци на деструктивен растеж.

Ето защо аденомиозенструктурите трябва да се класифицират като тумороподобни пролиферации с хиперпластичен произход.

Папиларен аденом на голямата дуоденална папила.

Среща се рядко. Външен вид туморисъответства на голям полип. Епителният компонент на аденома се състои от висок призматичен епител със светла еозинофилна цитоплазма и базално разположено ядро, чиито морфологични и функционални свойства наподобяват нормалния епител на лигавицата на BDDC. Има някои прилики в хистологична структурапапиларен аденом и хиперпластични полипи на BDK. Дори има мнение, че тези образувания са почти неразличими. Въпреки това, анализът на морфофункционалните характеристики на папиларен аденом и хиперпластични образувания ни позволява да идентифицираме признаци, които са основа за диференциална диагноза.

При хиперпластични полипи епителни клеткизапазват нормалната си структура и ядрата им са разположени строго в един ред близо до базална мембрана, няма митози. Полипите имат добре развита рехава строма съединителната тъкан, богата на кръвоносни съдове и клетъчни елементи, сред които преобладават лимфоцитите и плазмени клетки. При папиларния аденом епителът придобива характеристиките на атиния: клетките и ядрата са по-големи от нормалните по размер; ядрата стават хиперхроматични и силно удължени, губят строго полярното си разположение и се появяват митози. Туморните клетки се характеризират с аномалии секреторна функция. В някои аденомни клетки се открива рязка хиперсекреция на слуз, в други изобщо няма секреция.

Строма в туморане е така развит, клетъчният инфилтрат в него е по-оскъден и се състои предимно от лимфоцити и фибробласти. Папиларният аденом може да стане злокачествен.

22449 0

Преди развитието и широкото навлизане на ендоскопската диагностика доброкачествените новообразувания в областта на БДС се откриваха изключително рядко. През последните години, поради подобряването на ендоскопското оборудване, доброкачествените тумори на коремната кухина по време на ендоскопия с биопсия се откриват в 6,1-12,2% от случаите. Доброкачествени тумори BDS се среща еднакво често при хора от двата пола, предимно в средната възрастова група.

По-често развитието на папиломи в областта на BDS се наблюдава, когато общият жлъчен канал и панкреатичният канал навлизат в кухината на дванадесетопръстника отделно (без образуване на чернодробно-панкреатична ампула). Смята се, че тази анатомична структура допринася за травматизиране на областта на устията на каналите по време на чревната перисталтика, развитието на конгестивни, възпалителни, фиброзни и хиперпластични процеси.

Патоморфология

Макроскопски при папиломатоза на BDS се откриват папиларни израстъци в устието на каналите на папилата. Израстъците са малки, ярко розови или сиво-червени на цвят; те запълват отвора на каналите, изпъкнали в чревния лумен. Папиломите имат тънки дръжки, свързани с лигавицата на коремната кухина.

Микроскопски папиломите се състоят от фиброзно-епителни и жлезисти (тръбни жлези) елементи. Полипите са покрити с висок, едноредов призматичен епител, чиито клетки имат светла, слабо еозинофилна цитоплазма и базално разположено ядро. В епитела на папиломите се намират бокалисти клетки и ендокриноцити. Често се откриват области на метаплазия (стратифициран плосък епител). Папиломите имат добре дефинирана строма, съдържаща съдове и клетъчни елементи от съединителната тъкан; често присъстват елементи хронично възпаление(лимфоплазмоцитна инфилтрация).

BDS аденомът също е доброкачествен епителен тумор, но разпространението му в популацията е малко по-малко от папиломатозата - 0,15%. Според чуждестранни автори, въз основа на материали от аутопсия, степента на откриване на BDS аденоми варира от 0,04-0,21%.

Макроскопски аденомът на дванадесетопръстника представлява единичен възел или полипоподобно образувание, което изпълва хепатопанкреатичната ампула и излиза в лумена на дванадесетопръстника (пролапс на аденома). Размерът на тумора е в рамките на няколко сантиметра (обикновено 1-2 см).

При микроскопско изследване се установява, че аденомът на коремната кухина е покрит с епител, наподобяващ нормалния епител на коремната става и дванадесетопръстника. Епителът е подобен на този на BDS папиломите, но ако клетъчната атипия не се изразява в папиломите, тогава в аденома има характеристики на атипия: клетките и ядрата имат големи размери, ядрата са хиперхроматични, силно удължени и разположени в клетките по-хаотично, отколкото в папиломите, има митотични фигури.

В допълнение, някои клетки не отделят слуз, докато други са хиперсекреторни. Стромата е слабо изразена. Аденомите стават злокачествени в 12-23% от случаите (същата честота при подобни тумори на дебелото черво); рискът се увеличава, ако туморът е голям или вилозен по структура.

Понякога хиперпластичните интрапапиларни полипи се появяват в лумена на хепатопанкреатичната ампула или в областта на дисталните части на общия жлъчен канал или панкреатичния канал. Развитието им е свързано с продуктивния компонент на хроничното възпаление (папилит). Макроскопски и микроскопски тези полипи са идентични с тези с папиломатоза на дукталния отвор, разликата е само в местоположението.

Редица автори също класифицират жлезисто-кистозната хиперплазия на преходната гънка като доброкачествени образувания на зоната на БДС. Жлезиста кистозна хиперплазия на преходната гънка е доста често срещана патология с образуването на клъстеровидни натрупвания в областта на BDS, които понякога напълно покриват отвора на папилата, създавайки заплаха от развитие на обструктивна жълтеница и панкреатит . В повечето случаи тази патология е асимптоматична и се открива случайно по време на ендоскопия.

Микроскопски тази формация е представена от хиперпластични и кистозно-разширени жлези на лигавицата на преходната гънка на дванадесетопръстника.

Когато хиперпластичните папиларни жлези се преместят по време на ембриогенезата (хетеротопия) в мускулната структура на коремната става, се развива аденомиоза на папилата - тумороподобна пролиферация с хиперпластичен произход. Това състояние се характеризира с хипертрофия на мускулните елементи на коремните мускули. Има и предложения за хормонална стимулация на тези образувания, като хиперплазия на млечната жлеза или простатата.

Макроскопски, BDS с аденомиоза има сферична форма, достигаща диаметър 1,5 cm, консистенцията на папилата е почти невъзможна за определяне. Микроскопски се разграничават три форми (фази на развитие) на аденомиоза на BDS, които последователно се заменят една друга с напредването на процеса:
. възлов;
. нодуларно-дифузен;
. дифузен.

В аденомиотичните структури няма митози, признаци на деструктивен растеж и клетъчна атипия. Тази формация се класифицира като неоплазма повече поради тумороподобната си макроскопска и клинична картина, отколкото поради морфологичните си особености.

Клинична картина

Проявите на доброкачествените новообразувания на БДС са същите. В ранните етапи на процеса те зависят не толкова от хистологичната структура на тумора, колкото от степента на нарушаване на отделянето на жлъчката и панкреатичната секреция, дисфункцията на сфинктера на Оди и мотилитета на дванадесетопръстника. Типична картина е рецидивиращ хроничен холецистит, панкреатит и вторична дисфункция на сфинктера на Оди.

По-рядко заболяването се проявява като повтаряща се механична жълтеница и чернодробна колика. Понякога има симптоми на хронична холестаза под формата на продължителна сърбеж по кожата, нарушения на кухиното на храносмилането в дванадесетопръстника и тънките черва, хроничен запек. Дългосрочната и нарастваща механична субхепатална холестаза, характерна за рак на LDS, обикновено не присъства при доброкачествени неоплазми

Диагностика

Диагнозата на всички доброкачествени новообразувания на БДС се поставя въз основа на клиничната картина, рентгеново и ендоскопско изследване. Ендоскопистите имат правило: когато изследвате AP K, винаги изучавайте областта на BDS. Диференциална диагноза се извършва между папиломи и папиларна форма рак bds. Във всеки случай диагнозата се изяснява въз основа на данните от морфологичното изследване. За диагностициране на доброкачествени BDS тумори, особено с големи размери на тумора, се използват ултразвук, EUS, CT, MRI, MRCP и ERCP.

Лечение

Лечението е хирургично. При papilloma juze се извършва EPST или ендоскопска папиломектомия. Малките аденоми обикновено се отстраняват ендоскопски. При големи тумори се извършва папилотомия или папилоектомия с папилопластика и по-рядко панкреатодуоденектомия. При съмнение за злокачествено заболяване се извършва панкреатодуоденална резекция; при неоперабилен процес се извършва билиодигестивна анастомоза.

Маев И.В., Кучерявий Ю.А.

Връщане към номер

Нетуморни заболявания на голямата дуоденална папила

Резюме

Болестите на голямата дуоденална папила (MDP) в момента не са необичайни, но се диагностицират изключително рядко. Изследването на патологични процеси, локализирани в органите на панкреатобилиарната зона, показва, че BDS играе важна роля в техния произход. Появата на различни заболявания на черния дроб, жлъчните пътища и панкреаса се насърчава не само от органични заболявания на обструктивната система, но и от нейните функционални нарушения (сфинктерни нарушения). Късната диагностика води до Голям бройнезадоволителни резултати от лечението на пациенти с холелитиаза и панкреатит.

БДС стеноза е доброкачествено заболяване, причинени от възпалителни промени и цикатрициални стеснения на папилата, които причиняват запушване на жлъчните и панкреатичните пътища и свързаните с тях патологични процеси в жлъчните пътища и панкреаса. В клиничната практика терминът "стенозиращ дуоденален папилит" означава: стеноза на папилата на Фатер, стеноза на дуоденалната папила, стеноза на крайната част на общия жлъчен канал, стенотичен отит, фиброза на сфинктера на Оди, стеноза на хепатопанкреатична ампула, тоест стеснение на ампулата на БДС или ампулата на хепатопанкреатичния сфинктер, както и на съседния участък на общия жлъчен канал. BDS често се нарича пространство (зона) на Оди. Стесняването на пространството на Оди възниква предимно поради възпалителни и фиброзни процеси.

Известно е, че структурата на БДС може да бъде модифицирана, като се вземат предвид възрастови характеристики. Според V.V. Pushkarsky (2004), с жлъчнокаменна болест в напреднала и старческа възраст, преобладава атрофично-склеротичната форма на хроничен папилит (до 54% ​​от случаите), на възраст до 60 години - хиперпластични (аденоматозни, аденомиоматозни) промени в БДС.

Повишеното внимание към острите и хронични възпалителни промени в БДС не е случайно. Според A.I. Edemsky (2002), остър и хроничен папилит се наблюдава при 100% от пациентите, страдащи от холелитиаза, и при 89,6% от пациентите с рецидивиращ панкреатит. Има 3 форми на хронична патологични променипапила: аденоматозен хроничен, аденомиоматозен и атрофично-склеротичен хроничен папилит.

BDS се намира на границата на две (общ жлъчен канал и дванадесетопръстник), а понякога и три (когато големият панкреатичен канал се влива в ампулата на папилата) кухи системи. Патогенната микрофлора, колебанията в налягането и pH, стагнацията в тези две или три кухини допринасят за развитието на патологични промени в BDS. Несъмнено преминаването на плътни структури, преди всичко миграцията на камъни по общия жлъчен канал, също го травматизира. Дължината на БДС обикновено не надвишава 5-10 mm. Вътре в папилата в приблизително 85% от случаите има разширение на общия жлъчен канал, което се обозначава като ампула на папилата. Крайната част на общия жлъчен канал, съседна на папилата, със средна дължина около 1 cm (0,6-3 cm), е разположена вътре в стената на дванадесетопръстника и се нарича интрамурален сегмент на канала. Физиологически този сегмент представлява едно цяло с БДС. Кухината на BDS, заедно с крайната част на общия жлъчен канал, се обозначава като пространство на Oddi.

Заключващият апарат на БДС - сфинктерът на Оди - се състои от: 1) сфинктера на самата папила на дванадесетопръстника, така нареченият сфинктер на Вестфал, който представлява група от пръстеновидни и надлъжни влакна, достигащи до върха на дуоденалната папила ; когато се свива, вестфалският сфинктер ограничава кухината на папилата от кухината на дванадесетопръстника; 2) сфинктерът на общия жлъчен канал - очевидно най-мощният от тази група сфинктери - сфинктерът на Oddi, достигащ ширина 8-12 mm; проксималната му част често се простира отвъд стената на дванадесетопръстника; по време на свиването си, той ограничава кухината на общия жлъчен канал (а понякога и панкреатичния канал) от кухината на БДС; 3) сфинктерът на големия панкреатичен канал, обикновено слабо развит и понякога напълно отсъстващ. Стенозиращият дуоденален папилит засяга не само зоната на сфинктера на Вестфал и ампулата на папилата, но често и зоната на сфинктера на общия жлъчен канал, т.е. цялата зона Оди. По този начин стенозиращият дуоденален папилит до известна степен е събирателно понятие, което обхваща понедва патологични процеса: 1) стеноза на канала в областта на ампулата на ампулата; 2) стеноза на крайната (главно интрамурална) част на самия общ жлъчен канал.

Значителна част от дългосрочните дискинезии на сфинктера на Oddi са по същество начална фазастенозиращ дуоденален папилит. При директна трансдуоденална ендоскопия с тънки (диаметър 2,0-2,1 mm) сонди при много такива пациенти се откриват белези в областта на пространството на Oddi. Тясната анатомична и топографска връзка на БДС с жлъчната система и панкреаса, както и зависимостта на функцията на БДС от състоянието на органите на билиопанкреатодуоденалната зона и патологичните процеси, развиващи се в тях, значително влияят върху състоянието на БДС. Това води до факта, че специфичните симптоми, характерни за самата болест, са доста трудни за идентифициране. Поради тази причина патологията на BDS често не се диагностицира. Въпреки това, основният симптом, при който лекарят трябва да мисли за възможен патологичен процес в BDS, е жлъчна или панкреатична хипертония (появата на жълтеница или синдром на болка, характерен за панкреатит).

Болестите на БДС могат да бъдат разделени на първични и вторични. Първичните заболявания включват патологични процеси, локализирани в самия БДС: възпалителни заболявания(папилит), доброкачествени и злокачествени тумори. ДА СЕ вторични заболяванияБДС може да включва камъни на ампулата на БДС, стеноза на БДС (като следствие от холелитиаза), както и компресия на БДС поради патологичен процес, локализиран в главата на панкреаса с панкреатит или тумор. Към второстепенни OBD заболяваниядисфункции на сфинктерния апарат на обструктивна дисплазия, които възникват на фона на пептична язвадуоденума и дуоденостаза. Ако патологичният процес в БДС се развива на фона на заболявания на жлъчната система, клиничната картина се проявява чрез симптоми, характерни за холелитиазата. В случаите, когато патологичният процес в БДС е причина за развитието на възпаление на панкреаса, това е придружено от клинични признаци на панкреатит. Появата на жълтеница може да означава, че патологичният процес е локализиран в БДС. В този случай се отбелязват промени в цвета на изпражненията (сиви, обезцветени) и урината (урина с цвят на бира). Нарушен поток на жлъчката в дванадесетопръстникаможе да бъде придружено от повишаване на телесната температура на пациента, което е свързано с развитието на остър холангит.

Стенозиращият дуоденален папилит е заболяване, което често протича безсимптомно, а понякога и асимптоматично. Много често симптомите на стесняване на BDS и крайната част на общия жлъчен канал погрешно се свързват с други патологични процеси, предимно с прояви на самата холелитиаза (камък в общия жлъчен канал и др.). Може би поради тези обстоятелства и трудности при разпознаването, една понякога доста страховита болест дълго време не е привличала вниманието, което заслужава. Стенозиращият дуоденален папилит е описан едва в края на 19 век. като цикатрициална стеноза на папилата, причинена от ударен камък. През 1926 г. Д. Дел Вейл и Р. Донован съобщават за стенозиращ папилит, който не е свързан с холелитиаза, наричайки го склероретрактивен отит. Както по времето на Langebuch, стенотичният дуоденален папилит продължава да се счита за рядко казуистично заболяване. Едва през 50-те и 60-те години ситуацията се променя. Използването на интравенозна и оперативна холангиография, манометрия и радиометрични изследвания позволи на P. Mallet-Guy, J. Caroli, N. Hess и други изследователи да идентифицират широкото разпространение на това заболяване, особено при холелитиаза. Така W. Hess, от 1220 случая на заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища, отбелязва стеноза на BDS в 29%. При акалкулозен холецистит се наблюдава стенозиращ дуоденален папилит при 13%, при холецистолитиаза - при 20%, при холедохолитиаза - при 50% от пациентите.

През последните две десетилетия, след широкото използване на ендоскопските изследвания и по-специално ендоскопската папилосфинктеротомия, честотата и клиничното значение на това заболяване станаха напълно ясни. Необходимо е ясно да се разграничи стенотичният и нестенотичният (катарален) дуоденален папилит.

Развитието на стенотичен дуоденален папилит най-често се свързва с холелитиаза, предимно с холедохолитиаза. Нараняване на папилата по време на преминаването на камъка, активен инфекциозен процес в гънките и клапния апарат на ампулата причинява по-нататъшно развитие на фиброзна тъкан и стеноза различни частиампула на БДС или непосредствено прилежащата към нея част от общия жлъчен канал, т.е. Оди зони.

При калкулозен холецистит и особено при акалкулозен холецистит, развитието на това заболяване се свързва с хронична инфекция, която се разпространява през лимфните пътища. P. Mallet-Guy предполага, че в патогенезата на папилита важна роля принадлежи на следните механизми: хипертония на сфинктера на Oddi, забавена евакуация на жлъчката в дванадесетопръстника, активиране инфекциозен процесв областта на БДС развитието на възпалителна фиброза. Възпалително-фиброзиращите процеси в BDS често се срещат при пациенти с парафатерален дивертикул, някои форми на дуоденит и дуоденална язва. В случай на пептична язва с локализация на язвата в дванадесетопръстника и отчасти с дуоденит, пептичният фактор играе определена роля в развитието на стенотичен дуоденален папилит. Когато процесите на алкализиране във вертикалната част на дванадесетопръстника са нарушени, което се потвърждава от метода на многоканалната рН-метрия, се открива травматизация на BDS със солна киселина. Пептичният компонент в много случаи е причината за болката при хора, страдащи от стенотичен дуоденален папилит, което обяснява аналгетичния ефект на антиацидите и H2-блокерите. Наранената лигавица на коремната кухина, включително ампулата, впоследствие лесно се подлага на бактериална инвазия и се развива инфекциозно-възпалителен процес.

Както беше посочено, стенозиращият дуоденален папилит в много случаи е вторичен процес, при който се разглежда основната причина за заболяването холелитиаза. Първичният стенотичен папилит, при който няма традиционни причини (холелитиаза, парафатерални дивертикули и др.), Изглежда по-рядко срещан. Според J. Caroli това развитие на заболяването се наблюдава при 2-8% от пациентите. През последните години честотата на първичните форми на стенотичен дуоденален папилит се е увеличила до 12-20%. Хистологичната картина на първичните форми на заболяването е идентична с вторичните. Етиологията на първичните стенози остава неясна. Въз основа на морфологичните характеристики могат да се разграничат три основни форми на стеноза на коремната става:

- възпалително-склеротичен, характеризиращ се с различна степен на фиброза; в ранните етапи - хипертрофия и дегенеративни променимускулни влакна на клапния апарат на БДС с наличие на кръглоклетъчни инфилтрати, както и фиброзна тъкан; в напреднали случаи се определя почти изключително фиброзна тъкан;

- фиброкистозна форма, при която наред с явленията на фиброза се определят голям брой малки кисти, често представляващи рязко разширени периканаликуларни жлези, компресирани от хипертрофирали мускулни влакна;

- аденомиоматозна форма, характеризираща се с аденоматозна хиперплазия на периканаликуларните жлези, хипертрофия на гладкомускулните влакна, пролиферация на фиброзни влакна (фиброаденомиоматоза), често се наблюдава при възрастни хора.

Обикновено налягането в общия жлъчен канал не надвишава 150 mm воден стълб. При стенотичен дуоденален папилит се увеличава до 180-220 mm воден стълб. и още. С бързо повишаване на налягането до 280-320 mm воден стълб. Може да се развие атака на чернодробна колика. В дванадесетопръстника налягането обикновено е до 6-109 mm воден стълб; при патологични състояния може да се повиши до 250-300 mm воден стълб. В панкреатичните канали при условия на секреторна почивка налягането е 96-370 mm воден стълб. В разгара на секретиновата стимулация в дистален участъкналягането в главния панкреатичен канал може да достигне 550-600 mm воден стълб. През последните години се използват специални катетри с диаметър 1,7 mm (например Wilson-Cook, САЩ) за измерване на налягането, поставени в дуоденалната папила чрез ендоскоп. Получените данни се записват под формата на различни криви.

Клиничната картина на заболяването се определя от степента на стеснение на жлъчните и панкреасните пътища, жлъчна и панкреатична хипертония, инфекция и вторично увреждане на черния дроб и панкреаса. Все още не е ясно защо при пациенти с почти еднакви анатомични изменения в БДС и терминалния отдел на общия жлъчен канал, в някои случаи се наблюдават постоянни мъчителни болки всеки ден, в други - само при грешки в диетата, а в трети - наблюдава се само лека епизодична болка и киселини.

Най-честият симптом на стенотичен дуоденален папилит е болката. Обикновено болката се локализира отдясно и над пъпа, понякога в епигастричния регион, особено в дясната му половина. При малка част от пациентите той мигрира между десния хипохондриум и епигастричния регион. Могат да се разграничат няколко вида болка: 1) дуоденален тип, когато пациентът се притеснява от "гладна" или късна болка, често доста продължителна и монотонна; 2) сфинктерни - краткотрайни спазми, понякога възникващи при първите глътки храна, особено при пиене на студени газирани напитки и подсилени вина; 3) самата холедохеална под формата на силна монотонна болка, която се появява 30-45 минути след хранене, особено тежка или богата на мазнини. IN тежки случаиБолката е упорита, продължителна и често е придружена от гадене и повръщане. Най-изразеният синдром на болка се наблюдава по-често при пациенти с относително незначително разширение на общия жлъчен канал до 10-11 mm. В редки случаи на внезапна дилатация на жлъчния канал (до 20 mm или повече), синдромът на болката е много по-слабо изразен. Вече беше посочено, че болката се появява и усилва след обилно, мазно хранене. Огнеупорните мазнини (свинско, агнешко, говеждо сланина, мас от есетрови риби) са опасни в това отношение. Особено опасна е комбинацията от мазнина и тесто - пайове, пайове, палачинки със заквасена сметана; Именно те често провокират рязко обостряне на заболяването. Студените газирани напитки са непоносими за повечето пациенти. При някои пациенти топлият хляб предизвиква усилване на болката.

Повече от половината от пациентите изпитват различни прояви на диспептичен синдром: гадене, повръщане, лоша миризмаот устата и киселини. При някои пациенти честото повръщане е най-болезнената проява на заболяването. След ендоскопска папилосфинктеротомия наблюдаваното по-рано повръщане като правило спира, докато болката в горната част на корема само намалява. Повръщането се счита за характерен симптом на стенотичен дуоденален папилит. За разлика от последното, повръщането се наблюдава много рядко при неусложнени форми на рак на BDS. Често съпътстващо заболяване, холангит, е свързано с оплаквания като втрисане, неразположение и субфебрилитет. Зашеметяващи студени тръпки с пароксизмално повишаване на температурата са по-рядко срещани, отколкото при хора с общ камък в жлъчния канал. Лека краткотрайна жълтеница се наблюдава при една трета от пациентите. Рядко се среща ярка, продължителна жълтеница при липса на съпътстващи заболявания (камък в обикновения жлъчен канал, парафатерален дивертикул и др.). Прогресивната загуба на тегло също е рядка. Често се отбелязва лека загуба на тегло от 2-3 кг. Палпацията на епигастричния регион при повечето пациенти дава несигурен резултат. Само при 40-45% от пациентите е възможно да се идентифицира област на локална (обикновено с ниска интензивност) болка 4-6 cm над пъпа и 2-5 cm вдясно от средната линия, приблизително съответстваща на Soffar ■ площ. Периферната кръв при повечето пациенти не се променя; само 20-30%, по време на обостряне на заболяването, изпитват лека левкоцитоза и още по-рядко умерено повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR).

Добавянето на холангит, особено гноен, води до появата на левкоцитоза с изместване на лентата и значително повишаване на ESR. Подобни промени се наблюдават при развитието на стенозиращ дуоденален папилит при пациенти остър панкреатит. Важно е забавянето на движението на жлъчката по общия жлъчен канал и голямата дуоденална папила диагностични признацизаболявания. Два метода помагат в това отношение. В случай на краткотрайни (0,5-3 дни) нарушения в оттока на жлъчката, възникващи след консумация на значителни дози алкохол или грешки в диетата и вероятно свързани с повишен оток в областта на ампулата папилата, краткотрайно, но значително (5-5) 20 пъти) повишаване на активността на глутамат дехидрогеназата, аминотрансферазите и серумната амилаза. Тези промени се записват особено ясно през първите 4-8 часа на повишена болка. Такива обостряния на заболяването често се случват следобед или през нощта. Рядко се наблюдава едновременно умерено повишаване на нивата на серумния билирубин с такива краткотрайни нарушения в оттока на жлъчката. При еднократно спешно вземане на кръв в първите часове на рязко усилване на коремната болка се открива повишаване на ензимната активност при 50-60% от изследваните. При двойно изследване от този тип се открива тежка хиперензимия при 70-75% от изследваните.

При дълготрайни стабилни нарушения на изтичането на жлъчката, радионуклидните методи са доста ефективни. При извършване на изотопна хепатография при 50-60% от пациентите се открива забавяне на навлизането на радионуклид в дванадесетопръстника. При провеждане на холесцинтиграфия с производни на оцетната киселина (лекарства HIDA, IDA и др.) При 65-70% от изследваните се наблюдава умерено забавяне на навлизането на радионуклид в дванадесетопръстника; в 7-10% се открива парадоксален феномен - ускорено навлизане на малки порции от лекарството в червата, очевидно свързано със слабостта на сфинктерната система на коремната става. Като цяло, повторното спешно изследване на ензимната активност в началото на рязкото увеличаване на болката и планираната холесцинтиграфия могат да разкрият при 80-90% от пациентите със стенозиращ дуоденален папилит симптоми на забавен поток на жлъчката в дванадесетопръстника (по същество симптоми на остра и хронична билиарна хипертония).

Важно място в диагностиката на заболяването заемат ендоскопският метод и комбинираните ендоскопско-радиологични (рентгенови) методи на изследване. При катарален и стенотичен папилит папилата често е увеличена, достигайки 1,5 cm, лигавицата е хиперемирана и едематозна. В горната част на папилата често се вижда възпалително белезникаво покритие. Характерен признак на стенозиращия папилит е сплескването на папилата. Сплесканата, набръчкана папила е характерна за продължителен процес.

Данните от интравенозната холеграфия често играят основна роля при разграничаването на катарален и стенотичен папилит. При стенотичен процес при 50-60% от пациентите обикновено се определя умерено (10-12 mm) разширение на общия жлъчен канал. Контрастното вещество се задържа в общия жлъчен канал. При някои пациенти е възможно да се открие и фуниевидно стеснение на крайната част на общия жлъчен канал. Понякога това стеснение изглежда странно - под формата на писалка, обърнат менискус и др. Понякога се установява разширение на ампулата на БДС. По време на лапаротомия могат да се получат важни резултати от изследването. Оперативната холангиография, често извършвана през пънчето на кистозния канал, дава резултати, близки до тези на ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP). Често се извършва на две стъпки. Първо се инжектира 1/3 от контрастния обем и се прави изображение. Обикновено ясно показва камъните на общия жлъчен канал. След това се инжектира втора, по-голяма порция контраст. На снимката се вижда плътно запълване на общия жлъчен канал, виждат се стеснения и забавено изпразване. Малките камъчета в канала често са невидими, когато са плътно напълнени. Манометричното изследване на общия жлъчен канал се извършва главно по време на операция, въпреки че през последните години са произведени специални сонди, адаптирани за манометрия, които се въвеждат трансдуоденално.

Бужирането на OBD за диагностични цели по време на операция намира известно приложение. Обикновено сонда с диаметър 3 мм преминава относително свободно през зоната на Оди в дванадесетопръстника. Възможността за въвеждане на сонда с по-малък диаметър (2 mm или само 1 mm) показва стенозиращ дуоденален папилит. Самата процедура на бужиране е доста травматична. Понякога причинява тежко нараняване на областта на дуоденалната папила. Не всички хирурзи желаят да предприемат това изследване.

ERCP играе важна роля при разпознаването на стенотичен дуоденален папилит. При извършване на катетеризация на БДС често възникват затруднения. Някои от тях при поставяне на катетър в общия жлъчен канал могат да показват стенозиращ дуоденален папилит. Освен това, когато поставя катетър, ендоскопистът понякога доста точно определя дължината на зоната на стесняване. Различни степени на стесняване на пространството на Оди се наблюдават при 70-90% от пациентите. Забавянето на изпразването на контраста играе определена диагностична роля. Ако забавянето е повече от 45 минути, можем да говорим за стеноза или продължителен спазъм на зоната на Oddi.

Ултразвукът играе относително малка роля при разпознаването на стеноза на коремната става. Тъй като BDS се намира в стената на дванадесетопръстника, диагностицирането на промени в този орган чрез ултразвуков метод е невъзможно. Ултразвукът има малка способност да визуализира крайната част на общия жлъчен канал, още по-малко BDS. Възможността за определяне на диаметъра на общия жлъчен канал често изглежда ограничена. Основната стойност на ултразвука е свързана с изясняване на състоянието на главата на панкреаса и жлъчния мехур. Точните данни за състоянието на тези органи са много важни при поставяне на диагнозата стенозиращ дуоденален папилит. Резултатите от компютърната томография могат да бъдат оценени приблизително по същия начин като ултразвука.

Диференциална диагноза.На първо място трябва да се реши въпросът за възможното наличие на камъни в общия жлъчен канал. Резултати от ултразвук и интравенозна холеграфия при идентифициране на големи камъни жлъчните пътищачесто се оказват недостатъчно надеждни, поради което в такава ситуация е необходима ERCP. Понякога, в случай на персистираща жълтеница, е необходимо да се прибегне до перкутанна холангиография. Сред другите заболявания на общия жлъчен канал и съседните органи с относително подобни симптоми трябва да се имат предвид: 1) парафатерален дивертикул; 2) индуративен панкреатит; 3) проксимално разположено стесняване на общия жлъчен канал, предимно в областта на сливането на кистозния канал; 4) рак на главата на панкреаса; 5) рак на общия жлъчен канал; 6) първичен склерозиращ холангит.

Както първичният, така и вторичният склерозиращ холангит обикновено се характеризират с факта, че са засегнати екстрахепаталните и по-малко интрахепаталните канали, което се записва от ERCP под формата на редуващи се стеснения и дилатации на общия жлъчен канал. В съмнителни случаи (и това не е толкова рядко) ERCP трябва да се повтори, а второто целево изследване като правило дава категоричен, почти недвусмислен резултат. Както се вижда, в диференциална диагнозаОсновна роля играе ERCP в комбинация с ултразвук и CT.

Клинично значение на стенозиращия дуоденален папилит.В повечето случаи това заболяване е като че ли в сянката на друга патология, която се счита за основна. На първо място, такова основно заболяване е холедохолитиаза, малко по-рядко - холецистолитиаза. Не е толкова рядко стенозиращият дуоденален папилит да се появи в сянката на хроничния акалкулозен холецистит и парафатерален дивертикул. До известна степен тези четири различни заболявания са обединени от ниската ефективност на лечението, когато пациентите имат и папилит. Отстраняването на камъни от жлъчния мехур и общия жлъчен канал, рехабилитацията на акалкулозен холецистит и парафатерален дивертикулум често са неефективни, т.е. не намаляват симптомите клинични симптомис терапевтично игнориране на папилита. При повече от половината от пациентите с постхолецистектомичен синдром симптомите са главно или до голяма степен свързани със стенотичен дуоденален папилит, който или не е разпознат, или не е елиминиран по време на периода на холецистектомия. От двете заболявания, от които пациентът страда, холецистектомията решава проблема само с едното от тях. Не е изненадващо, че след холецистектомия папилитът често е по-тежък, отколкото преди операцията. Преди планирана холецистектомия, опасността от гледане на папилити и холедохолитиаза налага извършването на дуоденоскопия и интравенозна холеграфия.

Лечение.Пациентите с най-тежките форми на стенотичен дуоденален папилит, протичащи с постоянна болка, повръщане, повтаряща се жълтеница и загуба на тегло, подлежат на ендоскопско или хирургично лечение. Като правило те извършват ендоскопска папилосфинктеротомия. Само в случаите, когато стенозата излиза извън пространството на Oddi, се извършва трансдуоденална папилосфинктеротомия с пластика.

При по-леки форми се предписва консервативна терапия, която включва диета № 5, антиацидна терапия, а при особено упорита болка се използват H2-блокери; антихолинергична терапия - атропин, платифилин, метацин, аерон, гастроцепин; антибактериална терапия.

Ендоскопската папилосфинктеротомия е особено показана за разширяване на общия жлъчен канал. Ефективността му варира. По-често синдромът на болката намалява. Повръщането обикновено спира. Жълтеницата не се повтаря. При пациенти със запазен жлъчен мехур непосредствено след интервенцията и през първия месец сравнително често (до 10%) се развива остър холецистит. Този модел изглежда подчертава връзката между патологичните процеси в областта на обструктивната система и жлъчния мехур.

По време на ремисия на пациентите с папилит се препоръчва специална диета, която може да се счита за поддържаща терапия. На пациентите се препоръчва също така да изминават поне 5-6 км дневно, да правят сутрешна гимнастика без подскачане и да правят упражнения за корем. Препоръчва се плуване. Храненето не трябва да бъде прекомерно, трябва да наблюдавате стабилността на телесното тегло. Храненето трябва да е често: поне 4 пъти на ден. Препоръчително е да обогатите диетата със зеленчуци и растително масло. Забранени са огнеупорни мазнини, студени газирани напитки, люти подправки и пържени храни. Обилното хранене през нощта е особено нежелателно. При лека печалбатъпа болка в десния хипохондриум, гадене, киселини, препоръчва се курс на лечение с холеретични лекарства.

По този начин патологията на BDS често води до тежки усложнения, често изискващи спешно хирургично лечение. В същото време е изключително важна квалифицираната морфологична диагностика на патологичния процес на дадена анатомична формация, която впоследствие играе водеща роля при избора на тактика на лечение и степента на хирургическа интервенция.

Папилата на Vater (известна също като голямата дуоденална папила) се намира в дванадесетопръстника. Това е анастомозата на общия жлъчен и панкреатичен канал. Ракът на тази папила е третата най-честа причина за обструктивна жълтеница.

Ракът на папилата на Vater се развива поради трансформацията на клетките на панкреаса или жлъчния канал, до които се намира, или клетките на епитела на дванадесетопръстника. Туморът расте бавно. Патологична анатомияследното: визуално неоплазмата прилича на съцветия от карфиол или папилома, може да има формата на гъба, в редки случаи се наблюдават ендофитни форми. Туморът бързо се разязвява, най-често се записва диаметър от 3 mm.

При рак на дуоденалната папила (главна дуоденална папила) е обичайно да нахлуе в жлъчния поток. Засегнатата област са стените на дванадесетопръстника и панкреаса. Съществува заплаха (21-51%) от появата на лимфогенни метастази. Отдалечени метастази могат да се развият в черния дроб, надбъбречните жлези, белите дробове, костите и мозъка, но това се случва в редки случаи.

Растежът на BDS тумор в чревната стена може да причини кървене, водещо до анемия.При палпация пациентът ясно усеща увеличения жлъчен мехур под черния дроб.

В момента на учените е трудно да назоват точно причините за развитието на тумор на папилата на Vater, но са идентифицирани някои рискови фактори.

• На първо място, те включват наследственост. Генетична мутация KRAS или множество случаи на фамилна полипоза, диагностицирани при роднини, увеличават риска от развитие на заболяването.
• Второ, рискът се увеличава поради хроничен панкреатит, захарен диабет и заболявания на хепатобилиарната система, както и поради злокачествено заболяване на клетките на самото зърно.

Мъжете боледуват по-често (2:1). Карциномът обикновено се появява около 50-годишна възраст. Работата в опасно химическо производство увеличава риска от развитие на заболяването.

Симптоми на рак на голямата дуоденална папила

Първият симптом е обструктивна жълтеница поради стесняване на жлъчния канал. Първоначално тя се движи и става по-стабилна с напредването на болестта. По време на тази фаза симптоми като силна болка, обилно изпотяване, втрисане и сърбеж.

В повечето случаи ракът на голямата дуоденална папила води до внезапна загуба на теглои дефицит на витамини. Индикаторите могат също да включват симптоми като храносмилателни разстройства: подуване на корема, болка, диария (изпражненията имат сив цвят). Ако заболяването е напреднало, може да се появят мазни изпражнения.

Развитието на метастази може да промени естеството на болката. Засегнатите органи се изтощават и функционират лошо.

Диагностика на заболяването

Диагнозата на злокачествен тумор на BDS често е трудна поради сходството на симптомите на различни заболявания. Например стенотичният дуоденален папилит (стеноза на BD) може да има редица подобни симптоми, по-специално развитието на жълтеница. Аденомът на чревния тракт също води до пролиферация на чревната тъкан.

Диагнозата се усложнява от възпалителни процеси, свързани с рак. Често такива симптоми дават основание за диагностициране на панкреатит, холецистит и др. След курс на антибиотици възпалението се облекчава, което погрешно се възприема като възстановяване. Възпалението може да възникне и поради папилита на БДС.

В допълнение, сложната анатомия на папилата на Vater често затруднява диагнозата. Да поставиш точна диагноза, обикновено използват данни, получени от обективен преглед, дуоденоскопия, холангиография (интравенозна или трансхепатална), сондиране и други изследвания.

Основният диагностичен метод е дуоденоскопията с прицелна биопсия. Ако туморът расте екзофитно, той е ясно видим (точността на изследването е 63–95%). Възможни са неуспехи поради стриктура на каналите, поради което контрастното вещество не се разпространява добре.

Често се използва рентгеново изследванедванадесетопръстника. При наличие на тумор на коремната кухина се визуализират нарушения в движението на контрастното вещество и ясно се виждат измененията в анатомичната форма на стените или пълненето на червата. Този метод се използва и за диагностициране на дуоденален папилит.

В някои случаи, когато БДС не се визуализира надеждно и стандартните прегледи не позволяват точна диагноза, това означава необходимост от лапаротомия - изрязване на зърното за събиране на тъкан.

В някои случаи се използва ендоскопия или гастроскопия на стомаха с изследване на стомашно-чревния тракт.

Лечение

Лечението трябва да бъде навременно. Основният метод е хирургическа интервенция. Пациентът се подлага на гастропанкреатодуоденална резекция. Този вид лечение е трудно за организма и се разрешава на пациентите след проверка на степента на изтощение, количеството на протеина в кръвта и други показатели.

Ако лечението на рак започне в стадий I или II, процентът на преживяемост е 80-90%. На етап III също има смисъл да се започне лечение: петгодишната продължителност на живота в този случай достига 5–10%.

Ако здравословното състояние на пациента не позволява радикална терапия, лечението се състои от условно радикални операции, например панкреатодуоденектомия.

Ако няма надежда за възстановяване на пациента, се използва палиативна терапия, която е насочена към облекчаване на симптомите. По-специално, те осигуряват изтичането на жлъчката с помощта на различни видове анастомози. Такова лечение не само облекчава страданието, но в някои случаи може да удължи живота на пациента.

Химическата терапия в този случай е практически неефективна.

Предотвратяване

Трудно е да се надцени значението правилното хранене. Трябва да се има предвид, че състоянието на BDS се отразява неблагоприятно както от преяждането, така и от злоупотребата с нездравословна храна (пушена, пържена и др.), Както и от недохранване, по-специално изтощителни диети или гладуване, които се провеждат сами по преценка без консултация с лекар. Ако имате стомашно-чревни заболявания (дуоденит, холецистит и др.), Трябва стриктно да спазвате предписаната диета.

Честият стрес и хроничната умора също трябва да се избягват.

Видео „Заболявания на папилата на Vater: трудности при диагностицирането“

В това видео специалист ще говори за болестта на папилата на Vater и трудностите при диагностицирането на болестта.

БДС е голямата дуоденална папила, която също се нарича Vaterov. Голямата дуоденална папила е анатомично образувание, което се намира върху лигавицата на дванадесетопръстника. Това е малка надморска височина, образувана от гънки на лигавицата. Намира се на 12 см под пилородуоденалния сфинктер, който периодично пропуска съдържанието на стомаха вътре тънко черво.

Ролята на папилата в тялото е трудно да се надценява. Тази структура, въпреки малкия си размер (максимум 2 см), участва в храносмилателния процес. Факт е, че в дебелината на зърното има сфинктер на Оди, който регулира потока на жлъчката и панкреатичните секрети в дванадесетопръстника. Мускулът също така предотвратява обратното изтичане на чревно съдържание в каналите на черния дроб и панкреаса.

Чрез папилата на Vater храносмилателните жлези комуникират с вътрешната среда на червата. Най-често каналите на черния дроб и панкреаса се отварят на едно място, но понякога имат различни отвори в дванадесетопръстника. Това е вариант на нормата.

За патология говорим в случаите, когато сфинктерът на Оди, разположен в зърното, вече не може да изпълнява функцията си пълноценно. Причината за това може да бъде различни заболявания, включително рак на голямото дуоденално зърно.

Симптоми и диагностика на папиларен рак

Папиларният рак е злокачествена неоплазма, която засяга този анатомичен елемент и може да се разпространи в близките тъкани. Почти половината от случаите на неоплазми в пилородуоденалната област на червата се срещат в този видрак.

Това е полиетиологично заболяване, като за възникването му важна роля играят наследствените фактори. Висока честота на развитие на тумори на зърната се отбелязва при пациенти с панкреатит и хепатит.

Показва, че папилата на Vater е засегната злокачествен туморможе да има следните симптоми:

1. Обструктивна жълтеница - възниква в резултат на застой в жлъчните пътища.
2. Болезнени усещания от болезнен характер, най-често локализирани в епигастриума.
3. Чернодробни колики.
4. Повишаването на телесната температура възниква както поради самия тумор, така и по-нататъшно възпаление на тъканите на черния дроб и панкреаса в резултат на получената стагнация.
5. Нестабилен стол.
6. Кръв в изпражненията - туморната тъкан може да бъде увредена или подложена на гниене, което е придружено от освобождаване на кръв в чревния лумен.
7. Загуба на тегло – стомашно-чревните ракови заболявания често са придружени от загуба на апетит и анорексия.
8. Гадене, повръщане.

Ако имате един или повече от горните симптоми, трябва да се консултирате със специалист. Лекарят трябва да събере подробна анамнеза и да започне диагностични мерки. Тъй като симптомите на рак на папилата на Vater могат да придружават други стомашно-чревни патологии, е почти невъзможно да се постави диагноза без специални методи за изследване.

Към програмата за диагностика на това заболяваневключва:

1. Общ преглед и преглед на пациента.
2. Рентгенова снимка на желаните области на червата с помощта на контрастни техники.
3. Холангиография.
4. Дуоденално сондиране.
5. Фиброгастродуоденоскопия.
6. Химия на кръвта.

Най-често лекарят първо ще предпише общи изследвания на кръвта, урината и изпражненията. Ако има признаци на жълтеница, се предписва биохимия, която разкрива повишаване на нивото на билирубина при липса на стеркобилин в изпражненията. Обструктивната жълтеница, която се появява при рак на зърното на Vater, се характеризира с повишаване на директния билирубин.

Домашната практика все още използва радиографски методи за диагностициране на рак на тънките черва, които постепенно губят своята актуалност. Признаците за неоплазма на папилата на Vater на рентгенова снимка могат да включват дефекти на пълнене (преди изследването в тялото на пациента се инжектира специален рентгенов контрастен агент).

Най-информативният изследователски метод при диагностицирането на тази патология е дуоденалната интубация. Тя ви позволява да откриете кръв в лумена на тънките черва, да изследвате голямата дуоденална папила и, ако има съмнение за наличие на области на неоплазия, да вземете биопсия.

Взетият материал се изпраща за хистологично изследване. Понякога не е възможно да се вземе материал с помощта на ендоскопска биопсия. В такива случаи е необходимо да се прибегне до хирургическа интервенция, по време на която лекарят взема подозрителни участъци от лигавицата за по-нататъшно изследване.

Лечение и прогноза за живота

След откриване на рак на папилата на Vater се предписва терапия, която съответства на етапа на патологичния процес. Основният метод на лечение е операцията. Премахване само на засегнатите злокачествено новообразуваниеобласти ви позволява да се справите с болестта.

Прогнозата за живота на такива пациенти не е много утешителна. Около 40% от пациентите, подложени на резекция, оцеляват следващите 5 години. Статистиката показва колко сериозна патология е ракът на голямото дуоденално зърно.

Обемът тъкан, която ще бъде отстранена по време на операция, зависи от стадия на туморния процес. Хирурзите могат да извършват резекция:

• голяма част от панкреаса;
• близките лимфни възли;
• части от тънките черва;
• жлъчен мехур и част от неговия канал;
• пилорна част на стомаха.

Понякога хирургичният метод се комбинира с лъчетерапия. Химиотерапията се предписва рядко, тъй като статистиката показва, че е неефективна при този вид рак.

Ракът на зърното на Vater най-често се среща при хора над 55 години. Навременна диагностика и прилагане хирургична интервенцияможе да спре процеса и да спаси живота на пациента.