Мигрената е една от най-честите неврологични заболявания, чиято основна проява са повтарящи се пристъпи на интензивно, пулсиращо и обикновено едностранно главоболие. Смята се, че около 70% от всички хора ще изпитат поне един мигренозен пароксизъм през живота си.

Обикновено мигрената се развива на възраст между 18 и 30 години, началото на заболяването в детството и особено при възрастните хора е много по-рядко. Най-високите нива на разпространение на мигрена са характерни за хората на средна възраст в диапазона от 30 до 48 години. Жените обикновено страдат от този вид главоболие 2-3 пъти по-често от мъжете.

Според резултатите от съвременните епидемиологични проучвания, проведени главно в най-развитите страни на света, разпространението на мигрена сред населението варира от 3 до 19%. Всяка година мигрена се среща при 17% от жените, 6% от мъжете и 4% от децата. През последните години тенденцията към устойчиво нарастване на заболеваемостта е стабилна.

Самите пристъпи на интензивно мигренозно главоболие, както и постоянното чакане възможна появанова атака значително влошава способността на пациентите да извършват продуктивна работа и да получат подходяща почивка. Годишните финансови разходи за загуба на продуктивност поради мигрена и преките разходи за лечение възлизат на много милиарди долари.

През последното десетилетие представите за мигрена претърпяха значителни промени, което се дължи на известен пробив в изследването на фините механизми на развитие на болестта с помощта на генетични, неврофизиологични, неврохимични и имунологични методи. Това откри нови възможности за ефективно лечение на мигренозни пристъпи и предотвратяване на повторната им поява.

Диагностика на мигрена

Официалната международна класификация на главоболието разглежда мигренакато нозологична форма и заедно с тензионно главоболиеИ клъстерно главоболиего причислява към т.нар първични главоболия. Понастоящем е прието второто издание на тази класификация.

Класификация на мигрената (ICHD-II, 2003)

1. Мигрена

1.1. Мигрена без аура

1.2. Мигрена с аура

1.2.1. Типична аура с мигренозно главоболие

1.2.2. Типична аура с немигренозно главоболие

1.2.3. Типична аура без главоболие

1.2.4. Фамилна хемиплегична мигрена (FHM)

1.2.5. Спорадична хемиплегична мигрена

1.2.6. Базиларна мигрена

1.3. Периодични синдроми на детството - предвестници на мигрена

1.3.1. Циклично повръщане

1.3.2. Коремна мигрена

1.3.3. Доброкачествен пароксизмален световъртеж

1.4. Мигрена на ретината

1.5. Усложнения на мигрена

1.5.1. Хронична мигрена

1.5.2. Мигренозен статус

1.5.3. Устойчива аура без инфаркт

1.5.4. Мигренозен инфаркт

1.5.5. Мигрената е отключващ фактор за епилептичен припадък

1.6. Възможна мигрена

1.6.1. Възможна мигрена без аура

1.6.2. Възможна мигрена с аура

1.6.3. Възможна хронична мигрена

Диагнозата мигрена се установява, когато характеристиките на главоболието отговарят на клиничните диагностични критерии и изключват вторичния характер на синдрома на болката. В този аспект трябва да се обърне специално внимание Опасни симптоми на главоболие:

- появата на първите атаки след 50 години;

- промяна типичен характерсиндром на болка;

- значително увеличаване на болката;

- упорит прогресивен ход;

- поява на неврологични симптоми.

Диагнозата се подпомага от вземането под внимание на рисковите фактори, които провокират пристъпи на мигренозно главоболие.

Основни рискови фактори за мигренозни пристъпи

Хормонални	менструация; овулация; орални контрацептиви; хормонозаместителна терапия.
Диетичен	Алкохол (сухи червени вина, шампанско, бира); храни, богати на нитрити; мононатриев глутамат; аспартам; шоколад; какао; ядки; яйца; целина; отлежало сирене; пропуснати хранения.
Психогенни	Стрес, период след стрес (уикенд или ваканция), безпокойство, безпокойство, депресия.
Екологични	Ярки светлини, мигащи светлини, визуална стимулация, флуоресцентно осветление, миризми, промени във времето.
Свързани със съня	Липса на сън, преспиване
Разнообразен	Черепно-мозъчна травма, физически стрес, преумора, хронични заболявания
Лекарства	Нитроглицерин, хистамин, резерпин, ранитидин, хидралазин, естроген.

Водещата характеристика на мигрената е нейното пароксизмално протичане - болковите пристъпи са ясно разделени от интервали без главоболие. Най-честата клинична форма на заболяването е мигрена без аура(до 75-80% от всички наблюдения).

Диагностични критерии за мигрена без аура (ICHD)

A. Най-малко 5 атаки, отговарящи на критерии B-D.

Б. Пристъпи на главоболие с продължителност от 4 до 72 часа.

В. Наличието на поне 2 от следните характеристики на болката:

1) едностранна локализация;

2) пулсиращ характер;

3) умерена или силна интензивност;

4) се увеличава при нормална физическа активност.

Г. По време на главоболие се появява поне едно от следните:

1) гадене и (или) повръщане;

2) фото и (или) фонофобия.

При мигрена с аураболезнена атака се предшества от аура - комплекс от фокални неврологични симптоми, предшестващи атака на болка. Появата на аура е свързана с преходна исхемия на кората или мозъчния ствол. Характерът на клиничните прояви зависи от преобладаващото участие на една или друга съдова система в патологичния процес. По-често от други (до 60-70%) се появява офталмологична (или типична) аура.

Диагностични критерии за мигрена с аура (ICHD)

A. Най-малко 2 атаки, които отговарят на точка B.

Б. Поне 3 от следните 4 критерия:

1) пълна обратимост на един или повече симптоми на аурата, показващи фокална церебрална кортикална и (или) дисфункция на мозъчния ствол;

2) поне един симптом на аурата постепенно се развива в продължение на повече от 4 минути или два или повече симптома се появяват един след друг;

3) нито един симптом на аурата не продължава повече от 60 минути;

4) продължителността на светлинния интервал между аурата и началото на главоболието е 60 минути или по-малко (главоболието може да започне преди аурата или едновременно с нея).

В. Характерът на пристъпа на главоболие съответства на общите критерии за мигренозна цефалгия.

За мигрена с типична аураХарактеристика:

А. Отговаря на общите критерии за мигрена с аура.

Б. Наред с двигателната слабост се появяват един или повече от следните типове симптоми на аурата:

1) омонимно зрително разстройство;

2) едностранна парестезия и (или) анестезия;

3) афазия или некласифицирани говорни затруднения.

Изследването на фамилната анамнеза е важно при диагностицирането на мигрена. Приблизително 70% от хората с мигрена имат положителна фамилна обремененост. Установено е, че ако и двамата родители са имали пристъпи на мигрена, тогава рискът от заболеваемост при потомството достига 80-90%; ако само майката е страдала от мигрена, тогава рискът от заболеваемост е около 72%, ако само бащата - 20- 30%. Доказано е също, че сред мъжете, страдащи от мигрена, майките страдат от това заболяване 4 пъти по-често от бащите. При монозиготните близнаци синдромът на мигренозната болка се развива значително по-често, отколкото при двуяйчните близнаци.

Диференциална диагноза на мигрена обикновено се прави със следните заболявания:

- аневризма на мозъчните съдове и нейното разкъсване;

- артериална хипертония;

- темпорален артериит;

- възпалителни лезии на мозъка и неговите мембрани;

- кластърно главоболие;

- черепна невралгия;

- мозъчен тумор;

- остър мозъчно-съдов инцидент;

- остър синузит;

- пароксизмална хемикрания;

- психична болка;

- синдром на вертебралната артерия;

- епизодично тензионно главоболие.

Патогенеза на мигрена

При появата на мигрена абсолютно значение принадлежи на генетични фактори. Едно доказателство за това е съществуването на моногенна форма на болестта - фамилна хемиплегична мигрена. Установено е, че хромозома 19p13 е отговорна за появата на тази патология. Понастоящем повечето специалисти в областта на изследването на главоболието смятат, че механизмите на развитие на различни форми на мигрена се определят от дисфункцията на множество гени и влиянието на околната среда играе важна роля в нейната клинична проява.

Според модерни идеив патогенезата на мигрена, както и на други пароксизмални състояния, водещата роля принадлежи на неспецифичните мозъчни системи, а именно дисбалансът на активиращите и синхронизиращите системи. Активиращата система включва ретикуларната формация на средния мозък и лимбичната система. Синхронизиращата система включва ретикуларната формация на продълговатия мозък и моста, както и неспецифични ядраталамус. Дисбалансът в процесите на възбуждане и инхибиране, а именно относителната недостатъчност на инхибиторните влияния, създава условия за възникване на нервна система генератори на патологично усилено възбуждане(GPUV). Според G.N. Kryzhanovsky (1997) те са структурната основа на синдромите на неврогенна болка и представляват съвкупност от взаимодействащи сенсибилизирани неврони с нарушени инхибиторни механизми и повишена възбудимост. HPUV са способни да развиват дългосрочна самоподдържаща се патологична активност както под влиянието на аферентация от периферията, така и без нейното пряко участие. Такива генератори възникват предимно в структури, които провеждат и обработват ноцицептивни сигнали на различни нива на гръбначния мозък и мозъчния ствол.

Резултатите от неврофизиологичните изследвания на предизвиканите потенциали и рефлексните полисинаптични реакции потвърждават дефицита на инхибиране и характеризират недостатъчността на структурите на антиноцицептивната система при мигрена.

Данните, получени с помощта на позитронно-емисионна томография по време на пароксизъм на мигренозна болка, позволиха да се локализира зоната на промяна в метаболизма и кръвния поток, която анатомично съответства на функционално важните структури на антиноцицептивната система - дорзалното ядро ​​на raphe и locus coeruleus. Смята се, че това може да показва наличието на "мигренозен генератор" в централната нервна система.

На фона на дисбаланс в процесите на възбуждане и инхибиране възниква прекомерно активиране на системата на тригеминалния нерв. Това води до освобождаване на алгогенни и вазодилатиращи невропептиди (субстанция Р, пептид, свързан с ген на калцитонин, неврокинин А) от неговите аферентни окончания. Тези невропептиди разширяват кръвоносните съдове, увеличават дегранулацията на мастоцитите, агрегацията на тромбоцитите, пропускливостта на съдовата стена, изпотяването на плазмените протеини, кръвните клетки, отока на съдовата стена и съседните области на твърдата мозъчна обвивка. Целият този процес се определя като асептично неврогенно възпаление. Недостатъчността на периферните норадренергични влияния (невропептид Y) и активирането на парасимпатиковите терминали, които секретират вазоактивен интестинален пептид, също играят роля в неговото развитие.

Асептичното неврогенно възпаление е фактор за интензивно дразнене на ноцицептивните окончания на аферентните влакна на тригеминалния нерв, разположени в съдовата стена, което води до развитие на типична мигренозна болка.

Важна роля в осъществяването на тези механизми принадлежи на серотонинергичната невротрансмитерна система. В централната нервна система е представена от ядрата на централното сиво вещество, рафа на мозъчния ствол и средния мозък. Тази система модулира тонуса на мозъчните съдове и функционирането на ендогенните опиоидни и моноаминергични системи на мозъка. Намаляването на нивото на серотонинергичните влияния в централната нервна система допринася за развитието на хронична болка и съпътстващите я емоционални и афективни разстройства.

Невротрансмитерът серотонин (5-хидрокситриптамин или 5-НТ) упражнява своите ефекти чрез клас специфични рецептори, които според съвременна класификацияса разделени на 7 популации. От тях 5-НТ1 и 5-НТ2 рецепторите са от първостепенно значение в патогенезата на мигрена.

Има няколко подтипа на 5-HT1 рецептора.

5-HT1A - рецепторите се намират в централната нервна система и, когато се активират, намаляват автономните (гадене, повръщане) и психо-емоционалните симптоми на мигрена.

5-HT1B рецепторите са постсинаптични рецептори на интракраниалните съдове. Тяхното активиране предизвиква свиване на гласа.

5-HT 1D - рецепторите са локализирани в окончанията и каудалното ядро ​​на тригеминалния нерв. Стимулирането на тези рецептори води до намаляване на освобождаването на вазоактивни полипептиди и по този начин спомага за намаляване на степента на неврогенно възпаление, а също така намалява възбудимостта на невроните в каудалното ядро ​​на тригеминалния нерв, което е релейна станция, която контролира преминаването на възходящи ноцицептивни потоци към зрителния таламус.

Подтипове на 5-HT 2B/2C рецептори са широко представени в централната нервна система и са отговорни за провеждането и контролирането на ноцицептивната информация. Те също са разположени върху съдовия ендотел, свързани са с функцията на нитрит оксид синтетазата и регулират локалното освобождаване на NO. Стимулирането на рецепторите активира липоксигеназните и циклооксигеназните възпалителни пътища, което води до намаляване на прага на чувствителност към болка и развитие на хипералгезия. Смята се, че продромалната фаза на мигрена се причинява от активиране на 5-HT 2B/2C. Антагонистите на този тип рецептори са ефективни за предотвратяване на мигрена.

Лечение на мигрена

Лечението на мигрена се състои в спиране на атаката и курсова терапия в междупристъпния период, насочена към предотвратяване на нови пароксизми на главоболие. Основните изисквания към съвременните лечения са ефективност, безопасност и бързина на действие. Финансовите аспекти също трябва да бъдат признати за важни, тъй като опитът показва, че високата цена на много фармакологични лекарства значително усложнява достъпа на огромното мнозинство пациенти до ефективна терапия.

Облекчаване на мигренозен пристъп

Използването на средства за облекчаване на мигренозен пристъп е насочено към премахване на главоболие и придружаващи болезнени вегетативни и емоционално-афективни прояви. В момента списъкът с тези лекарства е доста широк и задачата на лекаря е да избере оптимално метод за облекчаване, като вземе предвид тежестта на пароксизма, както и соматичното и психологическото състояние на пациента.

Аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства

Тази група лекарства е показана при леки до умерено интензивни пристъпи. Тяхната ефективност е доста висока, особено при ранна употреба. Използвайте ацетилсалицилова киселина, парацетамол, комбинирани аналгетици, напроксен, ибупрофен, диклофенак. Действието на тази група лекарства е насочено към намаляване на неврогенното възпаление, потискане на синтеза на модулатори на болката (простагландини, кинини и др.), Активиране на антиноцицептивните механизми, включващи низходящата инхибиторна серотонинергична система.

Ацетилсалицилова киселинапредписан перорално при 500-1000 mg / ден. Характерни нежелани реакции са от страна на стомашно-чревния тракт (гадене, повръщане, гастралгия, разязвяване на лигавицата, кървене), алергичен ринит, конюнктивит, синдром на Widal (ринит, полипоза на носната лигавица, бронхиална астма, уртикария), синдром на Reye при деца под 12-годишна възраст (токсична енцефалопатия, мастна дегенерация на вътрешните органи).

Терапевтичният ефект може да се засили, когато се комбинира с кофеин(400 mg/ден перорално), което потенцира действието на аналгетиците и предизвиква вазоконстрикция.

парацетамолизползвайте 500 mg перорално или ректално, максимална доза до 4 g/ден. За мигрена е малко по-лош ацетилсалицилова киселинапо отношение на ефективността, което се свързва със слабото му противовъзпалително действие. Лекарството практически няма възможни странични ефекти върху стомашно-чревния тракт алергични реакции, а продължителната употреба на големи дози предизвиква хепатотоксичен ефект.

По-рядко се използва напроксен(до 500 mg/ден) и ибупрофен(до 800 mg/ден) перорално, диклофенак(50-100 mg/ден) перорално или ректално. При редовна употреба са възможни стомашно-чревни усложнения, алергични прояви, тромбоцитопения, анемия, увреждане на черния дроб и бъбреците.

Дългосрочната употреба на болкоуспокояващи може да доведе до развитие обиден, т.е. зависимо от лекарства главоболие. Да, за аспиринвероятността от такава трансформация е значителна при обща доза над 40 g на месец. Ако пациентът има главоболие, зависимо от лекарството, е необходимо да се преустановят аналгетиците и да се предпише антидепресантна терапия. Според нашите данни, при злоупотреба с главоболие се постига добър терапевтичен ефект с помощта на рефлексологични методи.

Допаминови антагонисти и прокинетични средства

Тази група лекарства принадлежи към помощни средстваи е предназначен за облекчаване на гадене и повръщане, чиято поява е причинена от активиране на допаминергичната система по време на началните фази на мигрена. Използвайте метоклопрамид(10-20 mg перорално, ректално или интравенозно), домперидон(10-20 mg перорално), левомепромазин(10-50 mg перорално, 12,5-25 mg интрамускулно). Гастропареза, която се развива с остра атакамигрена, води до намалена абсорбция на лекарства. Прокинетични средства като напр метоклопрамидзасилва стомашната перисталтика и повишава абсорбцията.

Неселективни 5-НТ1 рецепторни агонисти

Групата включва морави алкалоиди ерготаминИ дихидроерготамин(DHE) като широк обхватафинитет и извън 5-НТ1 рецепторната система. Те също така свързват допаминовите и адренергичните рецептори.

Ерготаминпредписан перорално или ректално по 0,5-1 mg (не повече от 4 mg/ден). Противопоказан при пациенти с исхемична болест на сърцето, артериална хипертония и облитериращи заболявания на периферните артерии. Страничните ефекти, причинени от ефекта върху допаминовите и адренергичните рецептори, включват гадене, повръщане, диария, болка в гърдите и парестезия в крайниците.

Комбинирано лекарство кафе, включва като основни компоненти ерготамин(1 mg) и кофеин(100 мг ) . Първата доза е 1-2 таблетки, след това по 1 таблетка на всеки 30 минути, но не повече от 4 таблетки на ден и 10 таблетки на седмица.

дихидроерготамин(DHE) е ефективен при облекчаване на мигренозни пристъпи и в сравнение с ерготаминсе различава по по-ниска честота и тежест на нежеланите реакции. Не се препоръчва да се предписва на пациенти с коронарна артериална болест и тежка артериална хипертония.

Удобен метод за приложение е интраназалната инхалация със спрей digidergoth. В началото на пристъпа се прилага една стандартна доза (0,5 mg) във всеки носов проход. Втората доза (0,5 или 1 mg) се прилага не по-рано от 15 минути след първата. Максималната дневна доза е не повече от 4 mg, а максималната седмична доза е не повече от 12 mg.

За тежки атаки, решение дихидроерготаминприлага се подкожно, интрамускулно или интравенозно в доза от 0,5-1,0 mg, но не повече от 3 mg/ден.

Селективни 5-НТ1 рецепторни агонисти

Този клас триптани- най-ефективните лекарства за облекчаване на тежки пристъпи на мигрена . Той включва агонисти с висок афинитет за 5-HT1B и 5-HT1D рецепторите.

всичко триптанипротивопоказан при пациенти с коронарна артериална болест, аритмии и артериална хипертония. Приемането на лекарства, особено парентералното приложение, може да бъде придружено от дискомфорт и усещане за тежест в гърдите и гърлото, парестезия в главата, шията и крайниците, тревожност, раздразнителност, сънливост, астения, затруднено дишане и др.

Суматриптан (амигренин) е първото лекарство от тази група, въведено в клиничната практика. Началната доза за перорално приложение е 50 mg (не повече от 300 mg / ден), дозата на назален спрей е 20 mg, 6 mg се прилагат подкожно (не повече от 12 mg / ден).

Золмитриптанпринадлежи към второто поколение селективни 5-НТ1 рецепторни агонисти. Благодарение на способността си да прониква през кръвно-мозъчната бариера, той има както периферен, така и централен ефект. Началната доза на лекарството е 2,5 mg, повторното приложение на 2,5-5 mg е приемливо след 2 часа, дневната доза е не повече от 15 mg.

Избор на лечение за мигренозен пристъп

Изборът на правилното лечение за мигренозен пристъп е трудна задача. Трябва да се вземе предвид тежестта на главоболието, наличието на съпътстваща патология, опитът от минала успешна или неуспешна употреба на лекарства против мигрена, както и наличието на определени лекарства, включително финансовата възможност на пациентите да ги закупят. .

Има два основни подхода за избор на метод за спиране на атака - поетапен и стратифициран.

Стъпаловиден подходвключва последователно изкачване от прости към сложни, от евтини към скъпи - от лекарства от първи етап, включително аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства, антиеметици до селективни 5-HT1 рецепторни агонисти.

Тази стратегия осигурява достатъчна индивидуализация на методите на лечение, но не е без недостатъци, тъй като в случай на тежък ход на заболяването последователното преодоляване на всички етапи с неефективни средства забавя постигането на успех от лечението, води до взаимно неразбиране между лекар и пациент и до отказ от продължаване на терапията при този специалист.

Стратифициран подходсе основава на оценка на тежестта на мигренозните пристъпи. Количествена оценка на тежестта на заболяването въз основа на интензитета на болката и степента на увреждане се извършва с помощта на специален въпросник MIDAS (оценка на мигрена). Пациенти с леки пристъпи, които не нарушават дейността им и чиито терапевтични нужди са значително по-ниски, могат да бъдат лекувани с прости аналгетици или да използват нелекарствени методи. На тези, които страдат от тежки пристъпи, се предписват „специфични лекарства с доказана ефективност“.

За съжаление, този подход също не е лишен от недостатъци, тъй като се основава на субективното мнение на пациентите за тяхното състояние. Следователно високата тежест според въпросника може да се дължи например на емоционални и афективни разстройства, личностни черти на пациента или дори възникващи поведенчески разстройства (болково поведение, когнитивно увреждане). Всичко това може да доведе до факта, че при конкретен пациент очевидно ефективни и много скъпи лекарства с висок терапевтичен ефект, доказан при специални условия, няма да дадат желания резултат.

В практически план трябва рационално да се комбинира поетапен и стратифициран подход, ръководен от логиката на клиничното мислене и разчитащ, ако е възможно, на обективни критерии за оценка на тежестта на заболяването.

Облекчаване на мигренозен статус

Мигренозният статус се среща в 1-2% от случаите и представлява поредица от тежки пристъпи, следващи един след друг или по-рядко един много тежък и продължителен пристъп. Всички симптоми се увеличават постоянно в течение на един ден или дори няколко дни. Главоболието става дифузно, избухващо. Наблюдава се многократно повръщане, което води до дехидратация на тялото, нарушаване на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс, развиват се тежка слабост и адинамия, могат да се появят конвулсии. Някои пациенти развиват тежки церебрални симптоми, причинени от хипоксия, подуване на мозъка и неговите мембрани.

Пациент със статус на мигрена трябва спешно да бъде хоспитализиран. Извършва се следният набор от дейности:

- суматриптан 6 mg подкожно (до 12 mg/ден) или дихидроерготамин венозно 0,5-1,0 mg (до 3 mg/ден);

— преднизолон 50-75 mg или дексаметазон 12 mg интравенозно;

— Lasix 2 ml IM;

- Seduxen 2-4 ml IV на бавна струя в 20 ml 40% разтвор на глюкоза;

- халоперидол 1-2 мл при неудържимо повръщане;

— корекция на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс.

Наркотичните аналгетици при статусна мигрена обикновено не се използват, т.к често нямат ефект, но могат да увеличат повръщането.

Лечение на мигрена през междупристъпния период

Трябва да се отбележи, че въпреки значителното количество проведени изследвания и огромния арсенал от лекарствени и нелекарствени методи за лечение, проблемът с ефективното лечение на мигрена в периода между атаките, насочен към предотвратяване на развитието на нови пароксизми, все още е актуален. далеч от разрешаване. Това до голяма степен се дължи на недостатъчното познаване на патогенезата на мигрената като цяло и значителната индивидуална вариабилност на патологичния процес при различните пациенти.

Когато се решава дали да се предпише лечение по време на междупристъпния период, се използват следните общоприети показания:

- 2 или повече пристъпа в рамките на 1 месец, които водят до загуба на работоспособност за 3 дни или повече;

- наличие на противопоказания или неефективност на лекарства за облекчаване на мигренозни пристъпи;

- използване на лекарства за облекчаване на атаки повече от 2 пъти седмично;

- развитие на мигренозни усложнения.

Резултати от собствени изследвания, опит практическо лечениеглавоболие от различен произход и анализът на литературни данни направи възможно допълването на този списък с още няколко елемента:

— недостатъчност на процесите на инхибиране в централната нервна система според неврофизиологичните изследвания на полисинаптичните рефлекси;

— наличие на текущи емоционални и афективни разстройства;

- съпътстващ синдром на хронична болка от друга локализация.

Превантивното лечение на мигрена по време на междупристъпния период трябва да започне с установяване на правилен контакт между лекаря и пациента. Клиницистът трябва да помогне на пациента да определи реалистични очаквания за лечение, като обсъди различните терапевтични подходи и техните предимства и недостатъци. Включването на пациентите в процеса на лечение, например чрез водене на дневник, може да бъде особено полезно. В дневника трябва да се записват честотата, тежестта, продължителността на мигренозните пристъпи, степента на увреждане, ефективността на определен вид терапия и страничните ефекти от лечението.

В процеса на анализ на заболяването лекарят трябва да идентифицира основните фактори, които провокират мигренозни пароксизми при даден пациент, и да го научи на основните техники за предотвратяване на атаки. Целите на лечението на мигрена между пристъпите трябва да се постигнат преди всичко чрез промяна на начина на живот, поведение, междуличностна комуникация, диета и едва на второ място чрез предписване на един или друг метод на лечение. В този аспект бих искал специално да подчертая стойността нелекарствено лечение, тъй като повечето страдащи от мигрена трябва да използват фармакологични лекарстваза облекчаване на пароксизми на главоболие и допълнително натоварване с лекарства е просто небезопасно за тях.

Като нелекарствени методи за лечение на мигрена се използват рационална, групова и сугестивна психотерапия, автогенен тренинг; биофидбек, рефлексология, физиотерапия, масаж, тренировъчна терапия, водни процедури, спа лечение и др.

Фармакотерапията в междупристъпния период се основава на използването на следните групи лекарства: 1) β - адренергични блокери, 2) антидепресанти, 3) 5-НТ 2В/2С рецепторни антагонисти, 4) антиконвулсанти, 5) блокери на калциевите канали, 6) нестероидни противовъзпалителни средства.

Обикновено фармакотерапията започва с употребата на малки дози, последвани от постепенно увеличаване, тъй като тази тактика намалява риска от нежелани реакции и вероятността от развитие на толерантност към лекарството. Монотерапията е за предпочитане, но понякога е по-безопасно да се приемат 2 лекарства, но в по-ниска доза. Пациентите често спират приема на лекарството след 1-2 седмици, считайки го за неефективно. Важно е да се изясни на пациента, че желаният резултат може да бъде постигнат само в рамките на няколко седмици. Ако главоболието е добре овладяно, може да се обмисли ден без лекарства, последван от постепенно намаляване на дозата и преустановяване. Лекарството се заменя, ако в рамките на 2-3 месеца положителен резултатне е получено. Общата продължителност на превантивното лечение трябва да бъде най-малко 6 месеца.

β-блокери

Традиционно се считат за лекарства от първа линия за профилактика на мигрена. Биологичната основа за ефекта на β-блокерите при мигрена включва 5-HT2B антагонизъм, блокиране на активността на азотен оксид, последвано от инхибиране на дилатацията на черепните артерии и артериоли. Клиничната ефективност на β-блокерите не корелира с тяхната способност да проникват в централната нервна система и селективността на β-рецепторите. Поради възможния хипотензивен ефект, тази група лекарства се счита за особено ефективна за предотвратяване на мигрена, възникваща на фона на артериална хипертония. Имайки анксиолитичен ефект, те са ефективни и при пациенти с тежка тревожност.

Най-често използваният е пропранолол (анаприлин). Обикновено лечението започва с 10-20 mg 2 пъти на ден и в рамките на 1-2 седмици достига средна доза от 80-120 mg на ден в 3-4 приема. Други β-блокери включват надолол 40-160 mg/ден веднъж, атенолол 50-100 mg/ден, метопролол 50-100 mg/ден в няколко дози.

Основните странични ефекти на β-блокерите са умора, сънливост и депресия, нарушение на паметта, импотентност, ортостатична хипотония и брадикардия. Пациентите трябва да бъдат предупредени за възможността от развитие на тези симптоми, така че те да бъдат разпознати възможно най-рано. Пациентите, които се занимават с физическа активност или имат нисък пулс (до 60 удара в минута), трябва да бъдат уведомени за намаляване на сърдечната честота. Възможно е известно наддаване на тегло поради способността на лекарствата от тази група да предизвикват хипогликемия, което повишава апетита.

Основните противопоказания за употребата на β-блокери са бронхиална астма, сърдечна недостатъчност, нарушения на атриовентрикуларната проводимост, артериална хипотония, инсулинозависим диабет и депресия.

Антидепресанти

Антидепресантите се използват широко за предотвратяване на мигрена. Установено е, че ефективността на антидепресантите при мигрена не зависи само от техния психотропен ефект.

Амитриптилине един от най-често използваните антидепресанти. Терапевтичната му доза при мигрена е 75-100 mg/ден. Дозата трябва да се увеличава постепенно, за да се избегне прекомерна седация. Две трети от дозата се препоръчва да се прилага през нощта. Освен като антидепресант, това лекарство има и седативен ефект, което е важно при лечението на съпътстващи тревожни разстройства.

Биологичната основа на действието му при мигрена е неговият антагонизъм към 5-НТ2 рецепторите. В експериментални проучвания е доказано, че намалява честотата на изхвърлянията в спиналното ядро ​​на тригеминалния нерв.

Антидепресантите от първо поколение (амитриптилин, кломипрамин, мапротилин и др.) се отличават с неселективно неврохимично действие, влияние върху много невротрансмитерни системи, които не само участват в осъществяването на терапевтичния ефект, но и формират много нежелани реакции. поради въздействието им върху холинергичните и хистаминовите системи, a- и b-адренергичните рецептори. Клинично това може да се прояви като сухота в устата, слабост, сънливост, синусова тахикардия, забавяне на интракардиалната проводимост, повишено вътреочно налягане, повишено телесно тегло и др. Това ограничава употребата на тези лекарства при пациенти, приемащи МАО инхибитори, страдащи от сърдечни заболявания, глаукома, аденом простатната жлеза, атония на пикочния мехур и др.

Флуоксетинпринадлежи към групата на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина. Предписва се в доза 20 mg/ден сутрин. Други представители на тази група са сертралин(50 mg/ден преди лягане), Паксил(20 mg/ден, сутрин).

Предполага се, че антимигренозната активност на такива лекарства се основава на увеличаване на низходящите инхибиторни серотонинергични ефекти върху структурите на тригеминалния нерв.

Страничните ефекти на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина включват възбуда, акатизия, безпокойство, безсъние (прекомерно стимулиране на 5-НТ2 рецепторите) и гадене, стомашен дискомфорт, диария, главоболие (прекомерно стимулиране на 5-НТ3 рецепторите). Противопоказания за употребата им са бременност, кърмене, тежки чернодробни и бъбречни нарушения, едновременно приложение на МАО инхибитори, гърчове.

Ако пациентите с мигрена имат тежки тревожно-фобични разстройства, се препоръчва да се предписват антидепресанти със седативен и анти-тревожен ефект ( амитриптилин, леривона, флувоксамин). Ако преобладават депресивни разстройства и астенични прояви, за предпочитане е мелипрамин, флуоксетин, аврорикси т.н.

Антагонисти на 5-НТ 2В/2С рецептори

Вазобралене комбинирано лекарство, включващо α- дихидроергокриптин(2 mg) и кофеин(20 mg). Ефективността на лекарството в периода между пристъпите на мигрена се определя от способността на алкалоида на моравото рогче Дихидроергокриптинблокират тип 2 5-НТ рецептори. Дозата е 1-2 таблетки или 2-4 ml 2 пъти дневно, продължителността на лечението до поява на клиничния ефект е минимум 3 месеца. Комбинацията също е ефективна дихидроерготамин(10 мг на ден) със аспирин(80 mg на ден).

Страничните ефекти включват замаяност, сънливост, тахикардия, намалена кръвно налягане, диспептични разстройства. Противопоказания са тежка артериална хипотония, инфаркт на миокарда, чернодробна и бъбречна дисфункция, първи триместър на бременността, кърмене.

Метисергиде производно на ерготамина. Той е антагонист на тип 2 5-НТ рецептори и хистамин Н1 рецептори. Това лекарство инхибира вазоконстрикторните и пресорните ефекти на серотонина. Препоръчителна доза 4-8 mg/ден.

Страничните ефекти включват диспептични разстройства, гадене, повръщане, слабост, сънливост, нарушения на съня, раздразнителност и понякога халюцинации. Дългосрочната употреба може да доведе до развитие на ретроперитонеална, плеврална и ендокардна фиброза, която обикновено регресира след спиране на лекарството. За предотвратяване на фиброза се препоръчва да се правят 3-седмични паузи в лечението на всеки 6 месеца.

Антиконвулсанти

Понастоящем антиконвулсантисе използват все повече при превантивното лечение на мигрена. Това се дължи на тяхното влияние върху водещите връзки в патогенезата на заболяването, по-специално, недостатъчното инхибиране в централната нервна система, хиперактивността на сензорните неврони на тригеминалната система. Тези лекарства засилват GABAergic инхибирането, активират действието на ендогенните антиноцицептивни системи и намаляват чувствителността към болка на рецепторите на съдовата стена.

Валпроева киселинаизползвани в дози от 800 до 1500 mg/ден. По време на приема на лекарството честотата на атаките намалява приблизително 2 пъти, но интензивността на главоболието по време на атака не намалява.

Страничните ефекти включват сънливост, диспептични симптоми, наддаване на тегло, алопеция и възможни токсични ефекти на лекарството върху черния дроб и хемопоетичната система. Честотата им е повече от 10%. Препоръчително е да се проследяват нивата на лекарството в кръвта и чернодробните ензими на всеки три месеца.

Топираматсе предписва доза от 50 до 100 mg на ден. Продължителността на лечението е 3-6 месеца.

Леветирацетамизползван в дози от 250 mg/ден до 500 mg/ден. Лекарството се приема веднъж вечер. Продължителността на лечението е най-малко 3 месеца.

Общи противопоказания за предписване на антиконвулсанти при мигрена са бременност и кърмене, хронична чернодробна и/или бъбречна недостатъчност.

Блокери на калциевите канали

Използването на блокери на калциевите канали се счита за подходящо при мигренозни разстройства, придружени от неврологични прояви, като базиларна мигрена, хемиплегична мигрена, мигрена с персистираща аура. Блокерите на калциевите канали инхибират освобождаването на серотонин, обръщат бавните промени на напрежението и предотвратяват развитието на разпространяваща се кортикална депресия. Лекарството по избор е верапамил. Обикновено се използва в дневна доза от 120-200 mg и също е сравнително ефективен флунаризин(10 mg на ден) и нимодипин(60-120 mg на ден).

Страничните ефекти могат да включват замаяност, повишена умора и нервност. Противопоказания за употребата на тази група лекарства са брадикардия, атриовентрикуларен блок, синдром на Wolff-Parkinson-White, хронична сърдечна недостатъчност.

Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)

Механизмът на действие на НСПВС при мигрена се състои от два компонента - периферен, който се дължи на противовъзпалителната активност на лекарствата, и централен, свързан с влияние върху таламичните центрове за предаване на аферентни болкови импулси.

Най-проученото и ефективно за предотвратяване на мигрена е напроксен, който се използва в доза от 275 до 375 mg два пъти дневно. Има доказателства за успешна употреба индометацинИ диклофенак. Широкото използване на НСПВС при мигрена е ограничено от високата честота на страничните ефекти от стомашно-чревния тракт, както и от вероятността от развитие на главоболие, предизвикано от лекарства. Необходимостта от продължително лечение значително повишава риска от тези усложнения. В тази връзка се препоръчва лекарства от този клас да се предписват за 5-7 дни за превантивно лечение на менструална мигрена.

По този начин лечението на мигрена е сложен проблем, който изисква отчитане на водещите фактори в патогенезата на заболяването и използването на диференцирани методи на лечение въз основа на това. Според нас превантивната терапия на мигрена трябва да стане приоритет. Според различни автори само около 10% от пациентите с мигрена получават системна терапия в периода между пристъпите, докато повече от 52% от всички пациенти, страдащи от това заболяване, се нуждаят от нея. Основата на мерките за лечение трябва да бъдат нелекарствени методи на въздействие, които, ако е необходимо, могат да бъдат допълнени от използването на най-ефективните и безопасни лекарства, сред които специално място принадлежи на 5-НТ2 рецепторните антагонисти, съвременните антиконвулсанти и антидепресанти. .

А.А. Якупова

Казански държавен медицински университет

Катедра по неврология и неврохирургия FPDO (ръководител на катедрата проф. В. И. Данилов)

Литература:

1. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрена (патогенеза, клиника и лечение). - Медицинско издателство в Санкт Петербург, 2001. - 200 с.

2. Филатова Е.Г., Климов М.В. Антиконвулсанти при превантивното лечение на мигрена // Journal of Neurology and Psychiatry. - 2003. - № 10. — С.65-68.

3. Bussone G. Патофизиология на мигрена // Neurol. Sci. — 2004. окт. - № 25, доп. 3. - С.239-241.

4. Международната класификация на главоболието, 2-ро издание. // Цефалгия. - 2003. - кн. 2, Доп. 1.

5. Lipton R.B., Stewart W.F., Diamond S. et al. Американско проучване за мигрена II: разпространение, тежест и използване на здравни грижи за мигрена в Съединените щати. // Главоболие. - 2001. - № 41. — С.646-657.

6. Mathew N.T., Hulihan J.F., Rothrock J.F. Антиконвулсанти при профилактика на мигрена // Неврология. - 2003. - № 60. — Р.10-14.

7. Moskowitz M.A., Macfarlane R. Невроваскуларни и молекулярни механизми при мигренозно главоболие // Цереброваскуларен и мозъчен метаболизъм. Rev. - 1993. - № 5. - Р.159-177.

8. Sarchielli P., Alberti A., Gallai V. ICHD 2-ро издание: Някои съображения относно прилагането на критерии за първично главоболие // Cephalalgia - 2005, февр. — Том 25, № 2. — С.157-160.

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ

ПОРЪЧКА

В съответствие с член 37 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. N 323-FZ „За основите на защитата на здравето на гражданите в Руската федерация“ (Сборник на законодателството на Руската федерация, 2011 г., N 48, чл. 6724; 2012 г., N 26, чл.3442, 3446)

Заповядвам:

Да одобри стандарта за първична здравна помощ при мигрена ( превантивно лечение) според приложението.

министър
V.I.Skvortsova

Регистриран
в Министерството на правосъдието
Руска федерация
6 март 2013 г.,
регистрационен N 27540

Приложение. Стандарт за първична медицинска помощ при мигрена (превантивно лечение)

Приложение
към поръчката
Министерство на здравеопазването
Руска федерация
от 24 декември 2012 г. N 1551н

Етаж:всякакви

Фаза:диагностика и лечение (превантивно лечение)

Сцена:умерена и тежка (3-ти и 4-ти стадий на неправилно приспособяване по скалата MIDAS или HALT)

Усложнения:без усложнения

Преглед медицински грижи: първична здравна помощ

Условия за оказване на медицинска помощ:извънболнична

Форма на медицинска помощ:планирано

Средно време на лечение (брой дни): 365

Код отМКБ X *
_______________
* Международен статистическа класификациязаболявания и здравословни проблеми, Х ревизия.

Нозологични единици

		Мигрена без аура [обикновена мигрена]
		Мигрена с аура [класическа мигрена]

1. Медицински мерки за диагностициране на заболяване или състояние

Записване (преглед, консултация) при лекар специалист
Код на медицинска услуга
Вероятността за предоставяне на медицински услуги или предписване на лекарства за медицинска употреба (медицински изделия), включени в стандарта за грижа, която може да приема стойности от 0 до 1, където 1 означава, че тази дейност се извършва от 100% от пациентите, съответстващи на този модел, а числото по-малко от 1 - процентът на пациентите с подходящи медицински показания, посочени в стандарта за медицинска помощ.
	Първична среща (преглед, консултация) с кардиолог
	Първична среща (преглед, консултация) с невролог
	Първичен прием (преглед, консултация) с оториноларинголог
	Първична среща (преглед, консултация) с офталмолог
	Първичен прием (преглед, консултация) при общопрактикуващ лекар
	Първична среща (преглед, консултация) с ендокринолог

Инструментални методи на изследване
Код медицински услуги	Име на медицинска услуга	Средна честота на предоставяне	Средна честота на приложение
	Електроенцефалография
	Магнитен резонанс на шията
	Магнитен резонанс на главата
	Компютърна томография на главата
	Рентгенова снимка на целия череп, в една или повече проекции
	Рентгенова снимка на шийно-дорзалния гръбначен стълб
	Рентгенова снимка на гръбначния стълб
	Описание и интерпретация на компютърни томограми
	Описание и интерпретация на ядрено-магнитен резонанс

2. Медицински услуги за лечение на заболяване, състояние и проследяване на лечението

Прием (преглед, консултация) и наблюдение от лекар специалист
Код медицински услуги	Име на медицинска услуга	Средна честота на предоставяне	Средна честота на приложение
	Многократна среща (преглед, консултация) с кардиолог
	Многократна среща (преглед, консултация) с невролог
	Многократна среща (преглед, консултация) с оториноларинголог
	Многократна среща (преглед, консултация) с офталмолог
	Многократно записване (преглед, консултация) при общопрактикуващ лекар
	Многократна среща (преглед, консултация) с ендокринолог

Нелекарствени методи за профилактика, лечение и медицинска рехабилитация
Код медицински услуги	Име на медицинска услуга	Средна честота на предоставяне	Средна честота на приложение
	Психотерапия
	Лечебна физкултура при заболявания на централната нервна система и мозъка

3. Списък на лекарствените продукти за медицинска употреба, регистрирани на територията на Руската федерация, като се посочват средните дневни и курсови дози

	Анатомия терапевтичен химическа класификация	Име на лекарствения продукт**	Средно аритметично показано честота честота настройка	Мерни единици Рения
_______________ ** Международно генерично или химично наименование на лекарствения продукт, а при липса на такива - търговското наименование на лекарствения продукт. *** Средна дневна доза. **** Средна курсова доза.
	Неселективен бета- адренергични блокери
		пропранолол
	Селективна бета версия адренергични блокери
		Метопролол
		Атенолол
	Производни на мастни киселини
		Валпроева киселина
	други антиепилептичен тикови лекарства
		Топирамат
	Неселективни инхибитори на обратното захващане на моноамини
		Амитриптилин

Бележки:

1. Лекарствата за медицинска употреба, регистрирани на територията на Руската федерация, се предписват в съответствие с инструкциите за употреба на лекарствения продукт за медицинска употреба и фармакотерапевтичната група съгласно анатомо-терапевтично-химическата класификация, препоръчана от Световната здравна организация, както и отчитане на начина на приложение и употреба на лекарствения продукт.

2. Предписване и употреба на лекарства за медицинска употреба, медицински изделия и специализирани изделия терапевтично хранене, които не са включени в стандарта за медицинска помощ, се допускат при медицински показания (индивидуална непоносимост, по здравословни причини) с решение на медицинската комисия (член 37, част 5 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. N 323-FZ). „За основите на опазването на здравето на гражданите в Руската федерация "(Сборник на законодателството на Руската федерация, 28 ноември 2011 г., № 48, чл. 6724; 25 юни 2012 г., № 26, чл. 3442)) .

3. Граждани, които в съответствие с Федералния закон от 17 юли 1999 г. N 178-FZ „За държавното социално подпомагане“ (Сборник на законодателството на Руската федерация, 1999 г., N 29, чл. 3699; 2004 г., N 35, чл. 3607; 2006, N 48, чл.4945; 2007, N 43, чл.5084; 2008, N 9, чл.817; 2008, N 29, чл.3410; N 52, чл.6224; 2009, N 18, член 2152; N 30, член 3739; N 52, член 6417; 2010, N 50, член 6603; 2011, N 27, член 3880; 2012, N 31, член 4322) правото на получаване на държавна социално подпомагане под формата на набор от социални услуги, когато се предоставя медицинска помощ на амбулаторна база, се предоставят лекарства за медицинска употреба, включени в списъка на лекарствата, включително списъка на лекарствата, предписани с решение на лекарската комисия на лечебните заведения, предоставянето на които се извършва в съответствие със стандартите за медицинска помощ по предписания на лекар (фелдшер) при предоставяне на държавна социална помощ под формата на набор от социални услуги, одобрени със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 18 септември 2006 г. N 665 (регистриран от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 27 септември 2006 г., регистрация N 8322), изменен със заповеди на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от октомври 19, 2007 N 651 (регистриран от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 19 октомври 2007 г., регистрация N 10367), от 27 август 2008 г. N 451n (регистриран от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 10 септември 2008 г. , регистрация N 12254), от 01.12.2008 г. N 690н (регистриран от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 22.12.2008 г., регистрация N 12917), от 23.12.2008 г. N 760н (регистриран от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 28.01.2009 г., регистрация N 13195) и от 10.11.2011 г. N 1340н (за регистрирано Министерство на правосъдието на Руската федерация 23 ноември 2011 г., регистрация N 22368).

Текст на електронен документ
изготвен от Кодекс АД и верифициран спрямо.

Корешкина Марина Игоревна – кандидат на медицинските науки, ръководител на Центъра по главоболие на Международната клиника МЕДЕМ, Санкт Петербург

Сред първичните главоболия мигрената е най-важното състояние, засягащо повече от 11% от възрастното население (16). Мигрената е едно от списъка на СЗО с 20-те най-големи заболявания, причиняващи значителни увреждания сред населението, и 10-те най-важни заболявания, причиняващи значителни увреждания сред жените (10). За съжаление, лечението на мигрена не е достигнало задоволително състояние в много страни по света, включително Русия.

Икономическите загуби от различни видове главоболие се състоят от няколко показателя: загуба на работни дни, намалена ефективност на работа или в училище. Икономическите загуби от мигрена са изследвани в САЩ и европейските страни въз основа на популационни проучвания, според които 14% от населението в тези страни страда от мигрена. И двете проучвания анализират разходите за мигрена, както в преките разходи, така и в косвените разходи. Така в САЩ са анализирани общите разходи за 22 милиона пациенти с мигрена на възраст от 20 до 65 години, като общата сума е 14,4 милиарда долара годишно (14). Преки разходи ( лекарства, консултации, изследвания и хоспитализация) възлизат на около 1 милиард долара. Докато непреките разходи надхвърлиха 3 милиарда долара. 80% от както преките, така и непреките средства са изразходвани за жени, страдащи от мигрена.

В Европа общата сума, похарчена за 1 мигренозен пристъп, е 579 евро, или 27 милиарда евро за 41 милиона загуби от дни на неработоспособност, но, не по-малко важно, те също така изчисляват намаляването на активността на работа или в училище, когато човек изглежда да присъства на работното място, но не може пълноценно да работи или учи поради главоболие.

Мигрената и нейните прояви се срещат доста често и ярко в описанията на страданията на литературните герои. Да си спомним поне образно описаниехемикрания в Понтийски Пилат в романа на М. Булгаков „Майстора и Маргарита“. Все още се спори за книгата на Луис Карол "Алиса в страната на чудесата" - дали е детска книга или наръчник за мигрена. Не напразно илюстрациите на Алис често се използват за яснота, когато описват симптомите на мигрена.

Но това са произведения от минали векове. Има и по-модерни литературни образимигрена. Така в статията „Хари Потър и курсът на главоболието“ („Хари Потър и училището по мигрена“) Фред Шефтел, Тимъти Дж. Щайнер, Хали Томас в списанието „Главоболие. The Journal of Head and Face Pain, том 47, номер 6, 2007 г., разглежда части от тестове от различни книги за Хари Потър като илюстрация за диагностициране на мигрена според Международната класификация на главоболието, II издание. Преглеждайки описанията на пристъпите на главоболие, авторите се опитват да поставят диагноза, като анализират всяко оплакване според класификационните точки. В края на статията авторите заключиха, че Хари Потър има мигрена без аура.

Епидемиология на мигрена

Мигрената е хронично заболяване, характеризиращо се с пристъпи на едностранно или двустранно главоболие, обикновено с пулсиращ характер, с умерен до тежък интензитет и намалена функционална активност. Свързаните симптоми включват гадене и/или повръщане, фотофобия и фонофобия. В средната популация мигрената е 12%, 18% при жените и 6% при мъжете (11). Около 20-30% от пациентите с мигрена страдат от мигрена с аура. Аурата се характеризира с повтарящи се епизоди на обратими фокални неврологични симптоми, които обикновено се развиват за 5-20 минути и продължават 60 минути. Различни форми на аура се класифицират като преходни неврологични дефицити, които могат да предшестват, да съпътстват или да продължат по-дълго. главоболие.

Честота на мигрена

Най-честата честота на атаките е 2-4 пъти месечно (13). Но повече от 11% от пациентите имат повече от 1 атака на седмица, т.е. повече от 4 атаки на месец, което води до рязко намаляване на ефективността и дезадаптиране на пациентите (фиг. 1).

Честотата на мигрена варира не само между различни пациенти, но и при един и същ пациент в различни периоди от живота: честотата на пристъпите може да варира от два до три на година, до два до три на седмица. В същото време клиничните характеристики на атаката могат да се различават при един и същи пациент.

Хроничната мигрена, при която пристъпите се появяват повече от 15 дни в месеца, е усложнение на мигрената. Тази форма много често се влошава поради главоболие от пренатоварване, при което аналгетиците се използват повече от 10-15 дни в месеца, независимо от дозата, използвана за облекчаване дневно. В същото време аналгетиците нямат своя аналгетичен ефект, но в същото време пациентът не може да ги откаже сам. Този тип главоболие се лекува най-трудно, особено в извънболничната практика.

Интересни са и данните за честотата на мигренозните пристъпи в зависимост от деня от седмицата (Winner P. Headache 2003; 45: 451-7) (фиг. 2). Диаграмата отбелязва, че понеделник е най-трудният ден, а в събота се развиват най-малко атаки за една седмица.

Също така, статистиката на часовете на началото на мигренозните пристъпи е от практическо значение, което може да отразява ефекта на различни провокиращи фактори върху развитието на атака (фиг. 3) (Winner P. Headache 2003; 45: 451-7) .

Диагностика на мигрена

Първата международна класификация на главоболието се появява през 1998 г., през 2003 г. Класификационният комитет на Международното дружество по главоболие прие второто издание на ICHD. Тази класификация не само разпределя всички главоболия в групи и подгрупи, но включва диагностични критерии, които позволяват ясна и правилна диагноза.

Класификацията идентифицира 14 големи групи главоболия, всяка от които е разделена на подгрупи и след това на по-подробни подгрупи (ICGB схема).

Първите 4 групи са първични главоболия, следващите 10 са вторични. Името "вторично главоболие" отразява същността на тези болки - главоболието е резултат от някакво друго заболяване.

На първо място в класификацията е мигрената – най-яркото и характерно първично главоболие (табл. 1).

В ICHD II са предписани диагностични критерии за мигрена (схема на диагностичните критерии - Таблица 2) Нека ги разгледаме по ред.

Точка А - трябва да има поне 5 пристъпа, отговарящи на критерии B-D - означава, че не може да се постави диагноза мигрена на базата на 1-2 пристъпа.

Точка Б – продължителност. Пристъп на главоболие, продължаващ 20 минути или седмица, не е мигрена.

Точка C е много важна - трябва да имате поне 2 характеристики от четирите изброени. За съжаление, много лекари се придържат към стария термин "хемикрания" и смятат, че мигрената не може да има двустранно главоболие. Според горните точки локализацията на главоболието във фронталната, временната или тилната област не играе диагностична роля. Но въз основа на критериите на ICHD може да се постави диагноза мигрена, например, ако главоболието е двустранно и натискащо по природа, ако е силно (точка C3) и се засилва при физическа активност (точка C4). Стриктното спазване на диагностичните критерии ви позволява да избегнете грешки, от една страна, и да поставите диагноза мигрена, когато оплакванията на пациента не са много типични.

Следващата точка Г включва най-характерните оплаквания за мигрена - гадене, което в тежки случаи достига до повръщане, както и фото- и фонофобия. Понастоящем, предвид големия процент пациенти с непоносимост към миризми по време на мигренозен пристъп, се обмисля включването на „осмофобия“ в следващото издание на ICHD.

Важна по важност, макар и на последно място в списъка, точка Д е липсата на други причини за главоболие - следователно трябва да изключим вторичния характер на главоболието.

От една страна, „мигрена“ е клинична диагноза, основана на съответствие с изброените по-горе критерии. От друга страна, на различни международни конференции и конгреси, посветени на проблемите на главоболието (Конгрес на Европейската федерация по главоболие (EHF) във Валенсия - 2006, Международен конгрес на обществото по главоболие (IHS) - Стокхолм 2007, 9-ти конгрес на Европейската федерация по главоболие , Migraine Trust 2008 - Лондон) многократно са демонстрирали резултатите от ЯМР на пациенти, лекувани дълго време с диагноза мигрена. Този списък от заболявания включва артериовенозни малформации, множествена склероза, мозъчни тумори и др.

Диференциална диагноза на мигрена

Въпреки наличието на ясни критерии за диагностика на мигрена, представени в Международната класификация на главоболието, издание II, съществува необходимост от диференциална диагноза с различни видове вторични главоболия.

Абсолютни показания за невроизобразяване при пациенти с главоболие:

• Ново главоболие при пациент на възраст над 50 години
• Остро, интензивно главоболие
• Променен модел на главоболие
• Повишена интензивност и/или честота на атаките
• Наличие на рак в анамнезата

Но не само в тези случаи е необходимо да се направи ЯМР на мозъка. Клиничните случаи, получени в практиката на Центъра за главоболие, потвърждават необходимостта от пълно изследване на пациентите.

Пример №1.

Пациентка с мигрена насочва майка си за консултация с невролог, която също от много години страда от типични пристъпи на главоболие в лявата челна област, придружени от гадене, фотофобия и фонофобия, достигащи 6-7 точки по VAS, веднъж месец. ЯМР на мозъка на пациента разкрива менингиом в лявата фронтална област (Фигура 4)

Пример №2

Пациентка на 40 години постъпва в клиниката с главоболие до 10 точки по ВАШ, гадене, повръщане, тежка фотофобия и фонофобия. Подобни атаки ме притесняваха от няколко години, но бяха изключително редки - 1-2 пъти годишно, но интензивността на главоболието беше по-слабо изразена. При извършване на ЯМР на мозъка и МР ангиография на кръвоносни съдове с апарат GE Signa HDx3T ЯМР с висока разделителна способност е установена аневризма на СМА. Пациентът е преместен в специализирано неврохирургично отделение и успешно опериран (фиг. № 4)

В литературата са описани случаи на диференциална диагноза с множествена склероза(фиг. № 6)

Важно е, че първичните вторични главоболия могат да бъдат и най-често са по-малко интензивни от първичните главоболия. Силата и продължителността на главоболието не може да бъде критерий - дали дадено главоболие е опасно за живота и здравето на пациента или не.

Европейската федерация по главоболие, въпреки че не счита за задължително всеки пациент да извършва невроизобразяващи методи като ЯМР на мозъка, но на множество конференции, конгреси (8-ми конгрес на EHF Валенсия, 2006 г., 9-ти конгрес на EHF & Migraine Trust - Лондон 2008), програми за обучение Призовава при най-малкото съмнение да се направи ЯМР на мозъка като метод за изключване на вторично главоболие.

Провокатори на мигрена

Мигрената е наследствено, генетично обусловено заболяване и вече са идентифицирани редица гени, отговорни за унаследяването на мигрената. Основна роля в развитието на заболяването играят различни провокатори на мигренозни пристъпи (табл. 3). Те включват на първо място стрес и емоционално напрежение, преумора. Голяма роля играят нарушенията на съня – недоспиване и, което е типично за мигрената, преспиване.

Например, пациент дойде в клиниката със седмични интензивни пристъпи на мигрена, които се развиват в събота и продължават през целия уикенд, рязко намалявайки качеството на живот и оказвайки отрицателно въздействие върху семейните отношения. Като се има предвид по-рядкото развитие на пристъпи в събота (19), пациентката беше разпитана подробно за особеностите на нейния жизнен график през делничните и почивните дни. Оказа се, че за разлика от делничните дни, в събота пациентът става по-късно от 11 часа. На пациента беше препоръчано да измести времето за ставане до по-ранен час и след 1,5 месеца броят на пристъпите намаля значително, след 3 месеца спазване този режимПациентката е имала само един мигренозен пристъп на месец, свързан с началото на менструацията, по-малко интензивен от предишните и добре контролиран от приема на триптан.

По този начин само чрез спазване на индивидуален дневен режим беше възможно значително да се намали честотата на мигренозните пристъпи на месец без допълнителни лекарствена терапия.

Провокиращите фактори включват също атмосферните промени и хранителните продукти. Проучване, проведено в Австрия върху 300 пациенти с мигрена, показва следните рискове от развитие на мигренозен пристъп: менструация, мускулно напрежение в шийни прешленигръбначен стълб, претоварване в деня преди развитието на мигрена, празници, промени в атмосферното налягане (19). Мигренозните атаки, свързани с метеорологичните условия, за съжаление не могат да бъдат коригирани по никакъв начин, но диетата може да играе определена роля при лечението на мигрена, особено хронична.

В литературата има описания на голям брой храни и напитки, които са провокатори на мигренозен пристъп, но информацията е различна (4).

В центъра за лечение на главоболие пациентите с хронична мигрена се подлагат на кръвен тест - ImuPro 300. Imu - имунологичен, Pro - профил, 300 - броят на идентифицираните алергени сред хранителните продукти.

Всички реакции към храни, които не са свързани с излагане на токсини, могат да бъдат разделени на две категории: имунни и несвързани с имунната система. Основата на реакциите, които не са свързани с имунна система, се крие в ефекта на биологично активни вещества, съдържащи се в храната, дефицит на определени ензими или други механизми. Имунни реакцииХранителните алергии могат основно да бъдат разделени на два типа: медиирани от IgE антитела (класическа хранителна алергия) и медиирани от IgG антитела (истинска хранителна непоносимост).

Характерни прояви хранителни алергииса внезапни и обикновено изразени реакции, като уртикария и други внезапни кожни обриви, подуване на устните, клепачите, ларинкса, затруднено дишане. Тези симптоми се появяват почти веднага след контакт с причинителя на алергена. IgE антителата са отговорни за този тип реакция.

Ситуацията с хранителната непоносимост е съвсем различна. Проявите на хранителна непоносимост са неспецифични. Те могат да наподобяват алергия, но могат да бъдат представени и от симптоми като главоболие, промени в състоянието на кожата, сърбеж, разстройство на изпражненията, артрит, депресия и др. В този случай клиничните прояви на непоносимост не се появяват веднага, а след няколко часа и дори дни след консумация на „виновния” продукт. В този случай е почти невъзможно да се установи причинно-следствена връзка. Следователно много хора, които имат хранителна непоносимост към определени храни, не знаят за това. IgG антителата участват във формирането на истинска хранителна непоносимост, чието ниво към отделните хранителни антигени се определя с помощта на теста ImuPro.

Изследването е проведено в лабораторията на CTL-Labor GmbH Schulstrasse 9/26160 Bad Zwischenahn, Германия. Извършен е IgG ELISA за идентифициране на непоносимости от селекция от 300 хранителни продукта. В резултат на прегледа пациентът получава списък с храни, които се понасят добре от организма и списък с храни, които не се понасят. Степента на непоносимост се определя от 1 до 4 точки. 1 точка означава, че продуктът може да се консумира периодично, а 4 точки - че продуктът трябва да бъде напълно изключен от диетата за 3-4 месеца, с по-нататъшна рядка употреба.

Анализът е извършен при пациенти с чести и тежки форми на мигрена, повече от 8 пристъпа на месец. Резултатите от анализите бяха толкова индивидуални, че беше невъзможно да се направи статистически анализ на най-често срещаните хранителни продукти. Така един пациент имаше всички изброени морски дарове и всички риби в списъка на забранените храни, докато друг имаше най-тежка непоносимост към млечни и ферментирали млечни продукти. Отбелязано е, че пациенти с най-тежка форма на мигрена, които трудно се повлияват от превантивна терапия и имат повече от 12 - 15 мигренозни пристъпа на месец, имат непоносимост към хранителни добавки, оцветители и стабилизатори, които са изключително трудни за изключване от диетата. , поради повсеместното им разпространение (кисело мляко, сладкарски изделия, печива).

Пациентите получават не само списък с храни за намаляване и премахване (Фиг. 11), но и цяла книга, в която се обяснява под каква форма могат да се намерят определени храни и с какво могат да бъдат заменени без драстична промяна в начина на живот и хранене. Също така в резултат на проучването бяха направени препоръки относно състава на диетата в контекста на изключването на забранени храни. Така пациентът получава не само списък с продукти, но и диетични препоръки, разработени от немски специалисти.

След получаване този резултатпреглед, пациентите започнаха нова диета с изключване на забранени храни. Резултатите от спазването на диетата бяха положителни. Лекарствената терапия остава същата, но пациентите я допълват с индивидуална диета. След 3 месеца спазване на диетата се наблюдава значително намаляване на честотата на пристъпите на главоболие. Пациентите отбелязват също подобрение в общото благосъстояние, повишена производителност и намалена умора.

По този начин индивидуално подбраната диета може да бъде допълнителен ефективен нелекарствен метод за предотвратяване на мигренозни пристъпи и, като се има предвид възможността за провеждане на този кръвен тест не само в Германия, но и в различни клиники в Санкт Петербург и Москва, може да се използва по-широко при лечението на хронични форми на мигрена.

Най-важните провокиращи фактори, особено при жените, включват хормонални промени. При повечето пациенти първите пристъпи на мигрена се появяват по време на пубертета, по време на бременност броят на пристъпите намалява; менопаузата- интензификация - увеличаване на честотата и интензивността на мигренозните пристъпи.

По-голямата част от пациентите, страдащи от мигрена (24-80%), отбелязват менструацията като причина за развитието на атака, особено мигрена с аура. Пристъпите могат да се развият преди, по време и след кървене и обикновено тези пристъпи са по-тежки и продължават дълго време (до 72 часа).

Употребата на някои контрацептиви също може да влоши мигрената и е противопоказана при пациенти, страдащи от мигрена с аура. Ето защо е много важно взаимодействието на лекари от различни специалности в практиката за лечение на пациенти с мигрена - невролози, офталмолози, общопрактикуващи лекари, гинеколози, ендокринолози и др. Анализът на различни провокиращи фактори, индивидуални за всеки пациент, позволява да се подобри качество на живот, намаляване на честотата и интензивността на пристъпите на мигрена без увеличаване на натоварването с лекарства.

Мигрена и инсулт

Мигрена с различни аури, ретинална или офталмоплегична мигрена, фамилна хемиплегична мигрена или базиларна мигрена могат да имитират преходна исхемична атака (TIA) или инсулт. Мигрена с аура е свързана с по-висок риск от инсулт. Ако симптомите на мигренозната аура продължават повече от 24 часа, може да се подозира инсулт, индуциран от мигрена.

Много изследвания са установили връзка между наличието на мигрена и развитието на инсулт (5). Данните, получени от проучването за здравето на жените, което включва проучване на 39 000 здрави жени на 45 и повече години, показват 1,7-кратно увеличение на риска от исхемичен инсулт при жени с мигрена с аура, в сравнение с жени без мигрена. аурата не е свързана с риска от исхемичен инсулт Друго проучване, Проучването за предотвратяване на инсулт при млади жени (12), установи 1,5 пъти по-висок риск от инсулт при жени със зрителна аура по време на мигрена Рискът се увеличава до 2,3 пъти, ако пристъпите се развиват повече от 12 пъти годишно, както и при тези, които са развили мигрена за първи път в живота си (6,7 пъти). Ако към мигрена със зрителна аура се добави пушене или употреба на орални контрацептиви, рискът се увеличава 7 пъти .

По този начин мигрената е един от факторите за развитие на исхемични инсулти при наличие на други рискови фактори.

Повечето важни факторирисковете за пациенти с мигрена са (7) - табл. 4.

При честа мигрена рискът от исхемични събития, независимо дали е преходна исхемична атака (TIA) или инсулт, нараства в зависимост от честотата на мигренозните пристъпи на месец (8) (Фигура 7).

Различни изследвания на мигрена са документирани фокални променив бялото вещество на мозъка, най-често се открива в полукълбото по време на страната на главоболието и контралатерално на сензорните нарушения по време на аурата. Диагнозата на мигренозния инфаркт се основава на ЯМР (6).

Важно за избора на тактика на лечение на пациентите е не само наличието или развитието на исхемични инсулти, но и идентифицирането на дисциркулаторни промени в мозъка, които са следствие от мигрена (4).

При преглед на пациенти с мигрена, с и без аура, с епизодична и хронична мигрена, на апарат 3.0 Tesla (GE HDx) в Центъра по главоболие на международната клиника MEDEM, Санкт Петербург, бяха идентифицирани следните промени (Таблица 5).

По този начин мигрената, особено хроничната й форма, е не само сериозно заболяване, което води до намалена работоспособност и влошаване на качеството на живот на пациентите, но е независим рисков фактор за развитието на исхемични промени в мозъка, дори в ранна възраст (9).

Лечение

През последните години бяха разработени международни стандарти за лечение на мигрена. Европейската федерация на неврологичните дружества създаде стандарти за лечение на мигрена през 2006 г.

Стандартите за лечение на най-често срещаните главоболия са разработени от Европейската федерация по главоболие през 2007 г. в тясно сътрудничество със СЗО, която стартира кампания за намаляване на тежестта на мигрената върху пациентите (17).

Съвременният подход към избора на терапия на мигрена се състои от следните етапи:

• Идентифициране на провокатори на мигренозни пристъпи и тяхното постепенно намаляване: нормализиране на съня, намаляване на влиянието стресови ситуации(автотренинг, сесии с психотерапевт и др.), индивидуално подбрана диета, увеличени периоди на почивка (много пациенти с хронична мигрена не са имали пълна ваканция в продължение на няколко години)
• Избор на лекарство, което облекчава пристъпите на мигрена
• Ако е необходимо, избор на превантивно лечение (ако честотата на атаките е повече от 4-6 на месец)

Лечението на мигрена трябва да включва не само лечение на главоболие. Клиничната хетерогенност на това заболяване определя необходимостта от формулиране на подход към лечението, като се вземат предвид нуждите на всеки отделен пациент. Целите на терапевтичната стратегия са (13):

• Повишаване нивото на знания на пациентите за тяхното заболяване и провокиращи фактори
• Намалете честотата, интензивността и продължителността на мигренозните пристъпи
• Прекъснете пристъпите на главоболие и съпътстващите ги симптоми възможно най-рано
• Предотвратете развитието на повтаряща се болка
• Намалете количеството аналгетици, които приемате
• Предотвратяване на хронични заболявания
• Подобрете качеството на живот на пациента
• Намалете увреждането на пациента
• Намалете разходите за лечение на болестта

За да постигнете такива трудни задачи, основните правила трябва да бъдат следните (3):

• Установете взаимно разбирателство между лекар и пациент
• Обяснете на пациента биологичните механизми на развитие на мигрена и възможността за токсични ефекти от прекомерна употреба на аналгетични лекарства
• Разсейте съществуващите митове за мигрена (връзка със синузит, цервикална остеохондроза, лошо храносмиланеи т.н.)
• Осигурете на пациента реалистични очаквания относно възможностите за лечение
• Създайте план за лечение с пациента
• Съставете програма за лечение на наркотици, облекчаване на мигренозни пристъпи и превантивно лечение
• Очертайте последователни стъпки за немедикаментозна терапия: промяна на начина на живот, моделите на сън и почивка, хранене, работа на компютър и др.

При лечението на мигрена е важно да се прави разлика между управлението на мигрена, което е подходящо само за облекчаване на един пристъп, и превантивната терапия, която е лечението на самото заболяване.

Понастоящем съществува т. нар. стратифициран подход за лечение на всеки пристъп (10). Това означава, че за всеки пациент не само се избира индивидуално лекарство за облекчаване на мигренозни атаки, но се вземат предвид естеството и интензивността на главоболието по време на развитието на атаките при един и същи пациент. Стратифицираният подход предполага, че най-добрите критерии за успешен избор на лечение на мигрена са: интензитет на болката и степен на увреждане.

Какво означава това на практика?

Първото лекарство по избор за облекчаване на мигренозен пристъп са НСПВС. Употребата им е оправдана при развитие на леки мигренозни пристъпи, без изразено намаляване на работоспособността.

Ако мигренозният пристъп води до дезадаптация на пациента, тогава е оправдано използването на триптани, съвременни лекарства, специално създадени за лечение на мигрена (1).

Няколко прости основни принципа трябва да бъдат обяснени на пациентите, за да се постигнат успешни резултати от употребата на лекарства за облекчаване на мигренозни пристъпи:

• Използвайте адекватни дози
• Започнете лечението възможно най-рано. Ако ви притеснява гадене или повръщане, за предпочитане е спрей за нос или супозитории.
• Използвайте монотерапия при леко главоболие
• При силна болка е възможна комбинация от НСПВС и триптани
• Използвайте допълнителни методи (почивка в тишина и тъмнина и др.)

Появата на нови лекарства за лечение на мигрена - триптани - ни позволи да отворим нова страница в ефективно лечениемигрена (15).

Първият от триптаните, който се появи на фармацевтичния пазар, беше Sumatriptan (Imigran), който все още е „златен стандарт“ сред триптаните, особено поради интензивността на действието си. Imigran заема своето достойно място сред цялата група триптани не само поради своята ефективност, но и поради най-широката гама от представени форми.

Imigran съществува под формата на таблетки - таблетки 50 × 100 mg, което ви позволява да направите лечението по-индивидуално в зависимост от интензивността на развиващата се мигренозна атака. Иновативна форма на употреба на лекарството е спрей за нос от 20 mg.

Imigran - назален спрей е най-бързо действащата форма на лекарството; позволява по-малка доза (20 mg, за разлика от 50 × 100 mg таблетки) за постигане на изразен ефект - пълно облекчаване на пристъпа, което включва не само облекчение на болката, но и значително намаляване или пълно изчезване на гадене, фото и фонофобия, възстановяване на функционалната активност.

Назалният спрей е единственият възможен начин за използване на триптани при наличие на силно гадене и/или повръщане, поради невъзможността за приложение при тази ситуациябез НСПВС или таблетки триптан.

Игран спрей за нос също е незаменимо средство за облекчаване на тежки мигренозни пристъпи при наличие на нощни пристъпи - развиващи се през нощта или рано сутрин. В този случай пациентът се събужда с изразена интензивност на главоболие, когато поради съня се губи време за бързо и пълно облекчаване на мигренозен пристъп чрез приемане на таблетно лекарство. Спреят за нос позволява бързо и ефективно облекчаване на главоболие и придружаващите го гадене, болка и фонофобия по време на нощни пристъпи. Също така, назалният спрей може да се използва в арсеналите на лекарствените средства на линейките, тъй като е най-бързото и ефективно средство за облекчаване на тежки мигренозни пристъпи.

Употребата на спрей за нос е одобрена при голям брой пациенти с предимно нощни пристъпи и пристъпи, придружени от силно гадене.

Много е важно да се обясни на пациентите необходимостта от облекчаване на всяка мигренозна атака своевременно. Тъй като необлекчен мигренозен пристъп или пристъп, който е бил потиснат само с употребата на прости аналгетици, оставя след себе си значителни промени в състоянието на кръвоносните съдове. В центъра за главоболие при всички пациенти с мигрена е извършено доплер ултразвуково изследване на екстра- и интракраниални съдове.

Установено е, че не само по време на мигренозен пристъп, но и в периода между пристъпите се запазва тенденцията към изразена дилатация на кръвоносните съдове. По този начин непълно спряната мигренозна атака запазва вазодилатация, което може да доведе до развитие на друга мигренозна атака с незначителни провокиращи фактори, например промяна в атмосферното налягане.

Напротив, последователното лечение на всеки пристъп води до нормализиране на съдовия тонус и също така е придружено от значително намаляване на честотата на мигренозните пристъпи без използването на превантивна лекарствена терапия (фиг. 10).

Трябва да се отбележи разликата в употребата на tripatnov, включително Imigran, при наличие на мигрена с аура. Лекарството се приема само след края на всички симптоми на аурата и в началото на появата на главоболие. Това ограничение е свързано с патогенетични механизмиразвитие на мигренозен пристъп с аура. По време на аура се развива вазоконстрикция, така че употребата на триптани, един от механизмите на действие на които е вазоконстрикцията, не е препоръчителна. Но при появата на главоболие, когато вазоконстрикцията се замени с вазодилатация, триптанът започва своя положителен ефект.

Изключително важно е да се определят целите, които пациентът си поставя пред лекаря (Таблица 6).

Данните, представени в таблицата, са важни за разбирането на целите и задачите, които пациентите поставят пред лекаря, който избира лекарство за облекчаване на мигренозен пристъп.

Моля, имайте предвид, че за пациентите е важно не само облекчаването на главоболието, но и всички свързани симптоми - гадене, фотофобия, фонофобия, както и липсата на повтарящи се атаки през деня.

Imigran има важни предимства по всички горепосочени точки:

• Imigran - спрей за нос най-бързо облекчава мигренозен пристъп (A.V. Amelin et al. Migraine (pathogenesis, клинична картина и лечение) Санкт Петербург, 2001; Winner P, Mannix L, Putnam DG, et al. 2003) - фиг. 12
• Imigran има нисък процент на повтарящи се главоболия (PeikertA, et al 1999)
• Имигран облекчава не само главоболието, но и съпътстващите го симптоми - гадене, фото и фонофобия (Diamond S, et al.1998) Фиг. 13
• Спрей за нос Imigran е единствената възможност за използване на триптан, когато се появи тежко гадене и/или повръщане, при което приемането на каквото и да е лекарство на таблетки е невъзможно (Ryan R et al. 1997)

Трябва да се отбележи още една възможност за използване на Imigran под формата на спрей за нос. Това са ситуации, свързани със спешна и неотложна помощ, както и с работата на екипите на Бърза помощ. Инжекционните форми на нито един от триптаните не са регистрирани в Русия. Ето защо възниква въпросът - какво може да се използва в случай на тежък пристъп на мигрена или по-рядък вариант - статусна мигрена?

Отговорът е само един – използването на спрей за нос – Имигран е бързо и пълно решение на този проблем.

Сред пациентите с мигрена броят на пациентите с тежки и продължителни пристъпи (до 72 часа) не е толкова голям и според различни източници варира от 1 до 3%. Но какво означават тези числа на практика? Тези скромни проценти се равняват на 5000 пациенти с тежка мигрена в Санкт Петербург и 10 000 в Москва.

Лекари-експерти на една от водещите застрахователни компании в Санкт Петербург се оплакаха от големи финансови загуби при осигуряване спешна помощпациенти с тежка мигрена. Ежемесечните, а понякога и многократните посещения на екипа на линейката при пациенти с тежки мигренозни пристъпи водят до значителни разходи. Навременното и планирано изследване и лечение на тази категория пациенти осигурява не само облекчение на самия пациент, но и значителни икономически ползи за застрахователните компании.

Но ако въпреки това пациентът не е могъл да се справи сам с пристъпа или не е имал необходимото лекарство под ръка навреме, използването на спрей за нос от специалистите на Бърза помощ може бързо и напълно да разреши ситуацията. спрете тежък пристъп на мигрена, дори ако той причини Мина много време от началото. Задачата на специалистите по линейка е не само да прилагат това лекарство на пациента, но и да го научат как да използва такъв спрей в бъдеще.

Използването на спрея не е сложно начинание, всяка опаковка съдържа подробни инструкции за употреба, има и специални листовки, разпространявани от производителя за лекарите. Издавайки такава листовка на пациента при изписване на лекарството, лекарят спестява значително време, необходимо за инструктиране на пациента.

Притежавайки такава листовка, пациентът я изучава в спокойна домашна обстановка при липса на пристъп и впоследствие може да използва лекарството без никакви затруднения (връзката към снимката е копие на листовката за употреба на спрея).

Предотвратяване

Преди започване на превантивна терапия за мигрена, която изисква пациентът да приема ежедневно лекарства за продължителен период от време, е много важно правилно да се образова и инструктира пациентът за други начини за предотвратяване на развитието на пристъпи.

Разбира се, всички тези разговори изискват значително време както от пациента, така и от лекаря. За съжаление редовното посещение при лекар не може да осигури тази възможност. Но трябва да се помни, че профилактиката и лечението на мигрена осигурява огромни икономически ползи за цялото общество и по-специално за всеки пациент.

Ако честотата на мигренозните пристъпи на месец надвишава 4-6 (различни варианти в зависимост от различните автори), е необходимо да се извърши профилактика: лекарствена и нелекарствена.

Немедикаментозните методи включват промяна на начина на живот, премахване на диети, дълги паузи в храненето, избягване на физическата умора, нормализиране на съня и предотвратяване на стреса (1). При наличие на мигрена с аура оралните контрацептиви трябва да се избягват.

Лекарствената терапия, базирана на дневния прием на лекарства, трябва да се избира индивидуално за всеки пациент, като се вземат предвид неговите предпочитания и конкретни цели, в баланс между ефективността на лечението и тежестта на страничните ефекти, както и противопоказанията (2).

Изборът на профилактична терапия трябва да бъде внимателно обсъден с пациента, като се имат предвид следните точки:

• Качеството на живот е значително повлияно от мигренозните пристъпи
• Честотата на атаките на месец е повече от 2
• Симптоматичната терапия не е ефективна

Превантивната терапия има в своя арсенал следните групилекарства:

• Бета блокери
• Антидепресанти
• Антиконвулсанти

Различни нови методи като електрическа стимулация на тилния нерв, използването на инжекции с ботулинов токсин и стимулация на блуждаещия нерв са в процес на проучване и разработване.

Заключение и изводи

За да престанат да бъдат главоболието и в частност мигрената „terra incognita” е необходимо:

• За повишаване на образователното ниво на лекари от различни специалности - невролози, общопрактикуващи лекари, терапевти, към които пациентите най-често се обръщат с оплаквания от главоболие - е необходимо не само да се знае Международната класификация на главоболието, диагностични критерии за различни първични и рецидивиращи. главоболие, но и да може да диагностицира и навременна диагноза
• Третира главоболието като самостоятелно оплакване
• Информирайте пациентите за опциите съвременна медицина- диагностика и лечение на различни видове главоболие
• Информирайте лекарите за съвременните лекарства, които съществуват на практика и се предлагат на руския фармацевтичен пазар, техните показания, противопоказания, възможности за употреба, използване на различни съществуващи форми на лекарства (таблетки, инжекции, спрейове за нос, разтворими форми, супозитории, лингвални таблетки и др. ) за различни видове главоболие и различни видове мигрена.

В заключение можем да кажем, че в нашите сили е диагнозата мигрена да не бъде смъртна присъда, а само началото, първата стъпка към решаването на този проблем.

Фиг. 1. Честота на мигренозните пристъпи на месец

рисуване. 2. Развитие на мигренозни пристъпи в зависимост от дните от седмицата

Фигура 3. Развитие на атаките в зависимост от времето на деня

Таблица 1. Международна класификация на главоболието II издание 2003 г

мигрена

1. Мигрена без аура
2. Мигрена с аура
3. Периодични синдроми в детството, обикновено предхождащи мигрена
4. Мигрена на ретината
5. Усложнения на мигрена
6. Възможна мигрена

Таблица 2. Критерии за диагностициране на мигрена без аура

Критерии
А.	Наличието на най-малко 5 атаки, които отговарят на изискванията на точки B-D
б.	Пристъпът на главоболие продължава от 4 до 72 часа
IN.	Главоболието има поне две от следните характеристики: едностранна локализация пулсиращ характер умерен до силен интензитет влошава се при физическа активност
Ж.	Главоболието е придружено от един от следните 2 симптома: гадене и/или повръщане фото и фонофобия
Д.	Притежаващ една от следните характеристики: Анамнезата и данните от прегледа изключват вторичния характер на главоболието Анамнезата предполага друго заболяване, но то се изключва при преглед има друго заболяване, но мигрената не е свързана с него

Фигура 4. ЯМР на пациент с менингиом на челния лоб

Фигура 5. MR ангиография на пациент с MCA аневризма

Фигура 6. ЯМР на пациент с множествена склероза. Фокуси на демиелинизация в главния и цервикалния гръбначен мозък.

Таблица 3. Фактори, предизвикващи мигрена (4)

Отключващи фактори
Психологически	стрес Положителни и отрицателни емоции промени в настроението
Хормонални фактори	Мензис овулация
Фактори на околната среда	Метеорологични условия (вятър, промени във времето, екстремни горещини/студове) Ярка светлина Силни миризми(парфюми, пушене, перилни препарати)
Диета, храна, напитки	алкохол Продукти, съдържащи глутамат домати Ядки чесън
лекарства	резерпин нитроглицерин естрогени
Други фактори	липса на сън/прекомерно спане глад хипогликемия хипертермия умора въздушно пътуване

Таблица 4. Рискови фактори за инсулт

• Женски пол
• Пушенето
• Артериална хипертония
• Наличие на мигрена с аура
• Употреба на орални контрацептиви

Фигура 7. Честота на „тихите“ исхемични инсулти в зависимост от честотата и характера (със или без аура) на мигренозните пристъпи на месец (10)

Таблица 5. Откриване на исхемични огнища в бялото вещество на мозъка при пациенти с епизодични и хронични МО и МА според ЯМР на мозъка с помощта на томограф GE 3.0 Tesla

Природата на мигрена при пациенти	Общ брой прегледани пациенти	Откриване на огнища на исхемия на бялото вещество на мозъка	Разширяване на периваскуларните пространства на Вирхов	Свързани констатации, промени
МО епизодично	28	13	17	Киста -3, менингиом
МО хроничен	16	16	8
МА епизодично	7	4	3	Киста -2
MA хронична	5	5	3

Фигура 8. ЯМР на мозъка на 42-годишна пациентка, страдаща от хронична мигрена без аура (повече от 15 пристъпа на месец, повече от 3 месеца). Вляво са множество огнища с исхемичен произход в бялото вещество на фронталните дялове, по-изразени от страната на болката. Вдясно е трактографията. Патологични променине е намерено.

Фигура 9. ЯМР на 30-годишен пациент, МО, епизодична форма. Отляво има единично исхемично огнище от страната на болката. Вдясно - перфузионно претеглено изследване с контраст - промени в кръвния поток по време на междупристъпния период.

Фигура 10. Намаляване на честотата на мигренозните пристъпи по време на лечението на всяка атака при използване на табл. Имигран 100 мг

Таблица 6. Какво искат пациентите от лечението на мигрена (4)

Фигура 11. Резултат от лабораторна диагностика ImuPro 300 при 32-годишен пациент с хронична МО

Фигура 12. Облекчаване на мигренозното главоболие за период от 2 часа при използване на Imigran спрей за нос - 20 mg в сравнение с плацебо

Фигура 13. Ефект на спрея за нос Imigran върху симптомите, свързани с мигрена

Библиография

1. Амелин А.В. Съвременни аспектидиагностика, патогенеза и лечение на мигрена-M: LLC STC AMT, 2007, 88 p.
2. Табеева Г. Р., Азимова Ю. Е. Превантивно лечение на мигрена. Москва 2009 г., стр. 84
3. Bigal M.E., Lipton R.B., Krymchantowski A.V. Медицинското управление на мигрена. Am J Ther 2004; 11 (2): 130-40.
4. Fazekas F., Koch M., Scmidt R. Разпространението на церебралните увреждания варира в зависимост от вида на мигрена: изследване с ЯМР. Главоболие. 1992: 32: 287-91.
5. Henrich J. B., Horwitz R. I. Контролирано проучване на исхемичен инсулт при пациенти с мигрена. J Clin Epidemiology 1989; 42(8): 773-80.
6. Igarashi H., sakai F., Kan S. Магнитен резонанс на мозъка при пациенти с мигрена. Цефалгия. 1991 г.; 11: 69-74.
7. Kurth T., Sloke M. A., Kase C. S., Cook N. R. Мигрена, главоболие и риск от инсулт при жени: проспективно проучване. Неврология, 2005 г. 22 март; 64(6): 1020-6.
8. Kruit M., van Buchem M., Hofman P. Мигрена и рисков фактор за субклинични мозъчни лезии. JAMA, 2004; 291: 427-34.
9. Kruth T., Schurks M., Logroscino G. Мигрена, съдов риск и сърдечно-съдови събития при жени: проспективно кохортно проучване. BMJ. 2008 г.; 337:a636.
10. Леонарди М., Щайнер Т. Дж., Шер А. Т., Липтън Р. Б. Глобалното бреме на мигрената: измерване на увреждането при главоболие със СЗО; Класификация на функционалните увреждания и здравето (ICF). J главоболие болка 2005; 6: 429-40.
11. Lipton R. B., Stewart W. F. Епидемиология и коморбидност на мигрена. В: Goadsby P/J/ Silbertsein S. D. Главоболие. Бостън: Бътъруърт - Хайнеман; 1997. p. 75-97.
12. MacClellan L. R., Gilers W., Cole J. Вероятна мигрена с визуална аура и риск от исхемичен инсулт: проучване за превенция на инсулт при млади жени. Удар. 2007 септември; 38(9): 2438-45.
13. McCrory D.C., Matchar D.B. Rosenberg J.H., Silberstein S.D. Базирани на доказателства насоки за мигренозно главоболие. US Headache Consortium 2000.
14. Ригмор Йенсен, Ларс Стовнер. Епидемиология и коморбидност на главоболие. Lancet Neurology, V/7, брой 4// 2008, стр.354-362.
15. Сави Л. Мигрена. Управление и терапевтични стратегии. -Еднопосочен S.r. л., Милано-Италия, 2008 г. - С.56.
16. Stovner L.J. et al. Глобалното бреме на главоболието: документация за разпространението на главоболието и уврежданията в световен мащаб. Цефалгия. 2007 г.; 27: 193-210.
17. Steiner T.J. et al. Европейска федерация по главоболие; Повдигане на тежестта: Глобалната кампания за намаляване на тежестта на главоболието в първичната медицинска помощ. J Главоболие болка.2007; 8 Допълнение 1: S3-47.
18. Stewart W. F., Lipton R. B., Celentino D. D. Разпространение на мигренозното главоболие в Съединените щати - връзка с възрастта, расата, доходите и други социално-демографски фактори. ДЖАМА. 1992 г.; 267: 64-9.
19. Wober C., Brannath W., Schmidt k. Проспективен анализ на факторите, свързани с пристъпите на мигрена: проучването PAMINA. Цефалгия 2007; 27 (4): 304-14.

Мигрената е широко разпространено заболяване и една от водещите причини за увреждане на пациентите. Заболяването засяга не само социалната активност на пациентите, но и често е свързано с нерационално разхищение на здравни ресурси. Разпространението на мигрена достига 6% при мъжете и 15-18% при жените.

Популационните проучвания показват, че повече от 60% от пациентите сами използват аналгетици без рецепта, което често води до по-тежка мигрена. И днес лекарят е изправен пред много важна задача - да подбере оптимална схемаоблекчаване на мигренозни пристъпи за всеки конкретен пациент, като се вземат предвид честотата на пристъпите, тяхната тежест, провокиращи фактори, възможни съпътстващи заболявания. Много пациенти са в състояние да контролират леки до умерени мигренозни пристъпи с лекарства без рецепта. В същото време Голям бройЗа пациентите такива лекарства осигуряват само краткотрайно и много слабо облекчаване на болката и обикновено увеличават броя на лекарствата, които приемат, и честотата, с която се приемат.

Клиничният опит показва, че пациентите с мигрена често не знаят как правилно да спрат пристъпите си. Те вземат решения например под влияние на реклама, служители на аптека, приятели, познати, роднини и, за съжаление, не търсят често помощ от лекар. Въпреки това, дори пациентът да реши да повери лечението на мигрена на професионалист, лекарите често предписват лекарства въз основа на собствените си предпочитания, клиничен опит, установени стереотипи и могат да дадат изключително неясни препоръки. В същото време има международни препоръки за облекчаване на мигренозни атаки, които предоставят на лекаря ясен алгоритъм, за да направи лечението възможно най-ефективно.

В тази статия ще обсъдим международно признатите правила за лечение на мигрена, както и ще говорим за характеристиките и възможностите за лечение на мигрена с лекарства в Русия. Ще разгледаме подробно какви лекарства се предлагат у нас, както и ще обсъдим правилата за приемането им. В допълнение, статията ще подчертае лекарства, които бързо губят позициите си при лечението на мигрена по света, както и лекарства, които вече са напълно изоставени в много страни по света.

ПРАВИЛА ЗА ПРИЕМАНЕ НА ЛЕКАРСТВА

Нека започнем с обсъждане на правилата за приемане на лекарства. Те се основават на нарастващото ни разбиране за патофизиологичните процеси в основата на мигренозните атаки и могат да ни помогнат да разберем как действат лекарствата за болка.

Усещането за болка по време на мигренозен пристъп се обяснява с разширяването и възпалението на кръвоносните съдове в мембраните на мозъка. Ето защо главоболието се засилва дори при лека физическа активност, кашляне и накланяне на главата.

Болезнените импулси от съдовете се пренасят по влакната на тригеминалния нерв до неговото ядро ​​в гръбначния мозък. Тези неврони получават потока от информация от твърдата мозъчна обвивка и скалпа и периорбиталната област. Ето защо на този етап много пациенти изпитват чувствителност или болезненост на скалпа и периорбиталната област - кожна алодиния. Доказано е, че това явление започва да се развива 2 часа след началото на атаката, като границите на разпространението му надвишават размера на зоните на болката и могат да се разпространят до противоположната половина на главата и горните крайници. В по-късните етапи се включват и централните неврони в мозъка - развиват се гадене, повръщане, фото-, фоно- и осмофобия. До този момент мигренозният пристъп е напълно развит и става болезнен за пациента.

Традиционните лекарства за облекчаване на мигренозни пристъпи - противовъзпалителни лекарства и триптани - действат върху периферните рецептори и спират възпалението в кръвоносните съдове. Следователно приемането на аналгетици по-късно от 2 часа от началото на атаката най-често води само до леко намаляване на тежестта на болката и изчезването на пулсацията и повишената болка по време на тренировка. В този случай симптомите от централен произход (гадене, повръщане, фото-, фонофобия и кожна алодиния) могат да персистират.

Ето защо е толкова важно при разговор с пациента да се постигне пълно разбиране, че аналгетиците за мигрена трябва да се приемат в самото начало на атаката. При по-късен прием всички странични ефекти на лекарствата остават, а ефектът става изключително слаб. Това се обяснява с две причини: първо, ефектът от прости и комбинирани аналгетици, както и трипта; juv се основава на противовъзпалителния ефект. Такива лекарства имат ограничен ефект върху невроните в мозъка и не са в състояние да спрат активирането на централните структури, след като то се развие. Второ, по време на мигренозен пристъп гастростазата започва да се развива много рано и усвояването на късно взетите аналгетици практически спира. По този начин при късно приемане на аналгетици (до 2 часа от началото на болката) пациентът получава само техния отрицателен ефект, а полезният ефект на лекарството вече не може да се реализира.

Освен това, тъй като ефектът от аналгетиците при късен прием обикновено е изключително слаб и краткотраен, това принуждава пациентите да увеличат количеството на лекарствата, които приемат. Този подход не само увеличава риска на пациента от развитие на гастрит и бъбречно увреждане, но също така често води до развитие на ново усложнение - лекарствено главоболие. В същото време самите аналгетици причиняват допълнителни дни главоболие.

Сега нека да поговорим защо трябва да се спрат пристъпите на мигрена.

Много пациенти са готови да понесат главоболието и съпътстващите симптоми на атака. Освен това, ако пациентът не приема и двете лекарства за болка или приема неефективно лекарство, мигренозният пристъп спира от само себе си в рамките на максимум 72 часа поради активирането на собствените болкови системи на пациента. По този начин, при чести пристъпи на мигрена, натоварването на антиноцицептивните системи на пациента се увеличава, което с течение на времето може да доведе до изчерпване на тези резерви. Пациентът остава беззащитен срещу различни провокатори на мигренозни пристъпи, а самите пристъпи стават все по-чести и продължителни.

Нуждае се от докинг всяка атакамигрена и трябва да се приема най-ефективниятлекарства и не по-късно от 2 часаслед началото на атаката.

СТЪПКИ ЗА ОБЛЕКЧАВАНЕ НА БОЛКАТА

Днес в Русия има огромен брой различни болкоуспокояващи и повечето от тях се продават без рецепта.По-долу ще разгледаме правилата за облекчаване на постоянни мигрени, които ще ви помогнат да се ориентирате в богатото разнообразие от аналгетици и да изоставите неефективните лекарства.

В момента се предпочита поетапният подход при лечението на мигренозен пристъп, като в този случай пациентът започва с най-евтиния и безопасни лекарства, чиято ефективност е доказана, и се „изкачва по стълбата“ към следващия клас лекарства само когато е необходимо.

Този метод не отрича индивидуалния подход към всеки пациент, а напротив, дава възможност да се намери най-подходящото лекарство за всеки пациент. Предполага се, че ако определено лекарство не осигури облекчаване на болката за три атаки, следващата атака трябва да започне незабавно на по-високо ниво.

Освен това много пациенти имат пристъпи с различна интензивност. Например, повечето пациенти имат менструални мигренозни пристъпи (т.е. такива, които се появяват 1-2 дни преди или на първия или втория ден от менструацията и обикновено са по-тежки. Тези пациенти се нуждаят от по-високи нива на облекчаване на болката в самото начало на менструален пристъп.

В идеална ситуация е необходима почивка или сън след приема на лекарството. За пациенти, които трябва да останат на работа или да изпълняват важни задачи у дома, е по-добре да изберат лекарства, които не влияят на концентрацията.

Първи етап на облекчаване на болката

Неспецифичен аналгетик + антиеметик

За облекчаване на мигренозен пристъп обикновено са необходими високи дози аналгетик, тъй като абсорбцията на лекарството може да се забави поради гастростаза.

1а. Обикновено аналгетично ± антиеметично лекарство

„Златният стандарт“ за облекчаване на болката при мигрена е ацетилсалициловата киселина. За облекчаване на мигренозен пристъп е необходима висока доза - 1000 mg, т.е. 2 таблетки от 500 мг. Предпочита се разтворимата форма на ацетилсалициловата киселина. Ефективността на аспирина беше показана в скорошен систематичен преглед на Cochrane Society, световната организация за определяне на стандарти. медицина, основана на доказателства.

Алтернатива на ацетилсалициловата киселина може да бъде ибупрофен в доза най-малко 400-600 mg. Клиничният опит показва, че пациентите обикновено приемат по-ниски дози - 200-400 mg, което обяснява разочарованието им от това лекарство. Ацетилсалициловата киселина и ибупрофен могат да се приемат до 4 пъти в рамките на 24 часа.

Други опции за облекчаване на болката могат да включват:

напроксен, 750-825 mg еднократно с възможност за прием на още 250 mg 2 пъти през следващите 24 часа;

диклофенак калий, 50-100 mg, дневната доза може да достигне 200 mg. Това лекарство има несъмнено предимство. Поради бързото развитие на гастростазата и съответно по-бавното усвояване на лекарствата по време на мигренозен пристъп, се предпочитат абсорбируемите или разтворими форми на болкоуспокояващи. В Русия нито едно от болкоуспокояващите не е регистрирано под формата на лингвални таблетки. Диклофенак калий в същото време се предлага под формата на разтворим прах, чийто прием дава по-бърз ефект. През 2010 г. бяха публикувани данни от проучване, което показва, че приемът на разтворим диклофенак калий води до ефективно намаляване на интензитета на болката след 30 минути. Този бърз ефект може да се обясни с факта, че максималната концентрация на разтворим диклофенак калий в плазмата се постига 15 минути след приложението. Продължителността на лекарствения ефект в изследването надхвърля 24 часа.

Парацетамолът е по-малко ефективен и не трябва да се използва като лекарство на първи избор за облекчаване на мигренозни пристъпи.

Всички болкоуспокояващи трябва да се комбинират с прокинетичен агент. Такива лекарства се борят с гастростазата по време на мигренозен пристъп, ускоряват движението на аналгетика от стомаха към червата, което ускорява началото на техния аналгетичен ефект и минимизира дразненето на стомашната лигавица.

За целта можете да използвате:

метоклопрамид, 10 mg (1 таблетка). Лекарството се предлага под търговските имена Ceru-Cal, Metoclopramide и Raglan;

домперидон, 10-20 mg (1-2 табл.). Лекарството се предлага под търговските имена Domperidone и Motilium.

Употребата на домперидон е по-предпочитана, тъй като е по-малко вероятно лекарството да причини екстрапирамидни нарушения. Ако се приемат по-късно, такива лекарства също намаляват усещането за гадене.

Аналгетичният ефект на лекарствата може да се засили и чрез добавяне на кофеин. Доказано е, че добавянето на 130 mg кофеин към редовна доза болкоуспокояващи (аспирин и парацетамол) повишава ефективността на аналгетичния им ефект с 40%. Кофеинът също така подобрява усвояването на тези лекарства, като ускорява началото на ефекта им.

Ето защо към комбинацията неспецифичен аналгетик + прокинетик трябва да се добави напитка, съдържаща кофеин. Например, прясно сварено кафе (200 ml) съдържа 65-135 mg кофеин; еспресо (60 ml) - 100 mg кофеин; чай (200 ml) - 40-60 mg; горещо какао (200 ml) - 14 mg; кола (330 ml) - 30-50 mg, Red Bull™ (230 ml) - 80 mg кофеин. Аналгетичният ефект може да се засили и чрез добавяне на глюкоза. Ето защо в западните страни се препоръчва да се разтвори аспирин в сладка, кофеинова газирана напитка.

Противопоказания: специфични противопоказания за нестероидни противовъзпалителни средства (например стомашни язви). Избягвайте да давате аспирин на деца под 12 години. Метоклопрамид също не се прилага при деца.

16. Комбиниран аналгетик + антиеметик

В Русия са регистрирани и комбинирани болкоуспокояващи. Всички тези лекарства съдържат кофеин. Лекарството цитрамон е много популярно. Съдържа: парацетамол, 180 mg + кофеин, 30 mg + ацетилсалицилова киселина, 240 mg. Съставът на цитрамон е почти подобен на лекарството аскофен Р. За постигане на оптимален аналгетичен ефект е препоръчително да се вземат 2 таблетки цитрамон.

Трябва да се отбележи, че европейските насоки за лечение на мигренозни пристъпи не включват всички комбинирани лекарства. В същото време в САЩ се използва лекарството Excedrin, което почти напълно съответства по състав на цитрамон. В случай на недостатъчна ефективност на еднокомпонентните аналгетици може да се препоръча употребата на цитрамон, но само за тези пациенти, които не трябва да приемат това лекарство повече от 2 пъти седмично.

1 век Неспецифичен аналгетик в супозитории + антиеметик

Болкоуспокояващите съществуват и под формата на супозитории. Това помага да се гарантира, че те се абсорбират добре по време на гадене и повръщане. Волтарен, 100 mg - (диклофенак) се предлага под формата на ректални супозитории. Възможно е да се използват до 200 mg в рамките на 24 часа.

Клиничният опит показва, че много пациенти се консултират с лекар, ако използваните от тях аналгетици, обикновено комбинирани, са неефективни. В този случай обикновено има увеличаване на дозата и честотата на болкоуспокояващите, което в краткосрочен план води до формиране на медикаментозно главоболие. Ето защо, в случай на недостатъчна ефективност на първия етап на облекчаване на болката, е необходимо да се прехвърли пациентът на втория етап - специфични антимигренозни аналгетици. Днес, в ерата на генеричните триптани, тези лекарства стават все по-достъпни за различни категории пациенти.

Втори етап на облекчаване на болката

Специфични антимигренозни аналгетици

Специфичните антимигренозни аналгетици - триптаните - са селективни агонисти на 5-HT1 рецепторите. Въпреки че всички триптани имат една и съща точка на приложение, някои пациенти реагират само на 1 или 2 различни лекарства, така че окончателният избор на лекарство трябва да бъде оставен на пациента. Този избор може да бъде повлиян от скоростта на настъпване на аналгетичния ефект, както и финансови причини. В идеалния случай всеки триптан трябва да се приема в 3 пристъпа, преди да може да се направи окончателно заключение за неговата ефективност.

Триптаните трябва да се приемат след края на аурата. Освен това тяхната ефективност е максимална, ако се приемат рано (не по-късно от 2 часа след началото на главоболието). При 20-50% от пациентите болката се връща в рамките на 48 ч. Приемът на триптан може да се комбинира с прокинетик - метоклопрамид или домперидон. Триптаните трябва да се приемат само ако пациентът е напълно сигурен, че пристъпът е мигрена. Ако болката се увеличава бавно и няма такава увереност, трябва да започнете с неспецифичен аналгетик.

Sumatriptan е първият в този клас, който е създаден. Днес това е най-изследваното лекарство, освен това се появиха генерични лекарства на суматриптан, чиято цена е значително по-ниска от цената на оригиналните лекарства.

Всички триптани, регистрирани в момента в Русия, са представени в таблицата.

В проучване, проведено в Русия, в случай на ранна употреба на сумамигрен, е отбелязано значително намаляване на главоболието и съпътстващите симптоми (гадене, фотофобия, фонофобия) в рамките на 1 час след приема на сумамигрен. Така интензитетът на главоболието намалява от 7,1+1,7 до 4,9+2,1 точки (по 10-бална скала), гаденето - от 5,4±2,7 до 3,7±2,1, фотофобията - от 5,7±2,3 до 3,7+1,7, фонофобията - от 5,3±2,3 до 3,4±2,2 точки. Интензитетът на главоболието със съпътстващи симптоми значително намалява 2 и 6 часа след приема на сумамигрен: след 2 часа интензитетът на цефалгията е 2,7 + 1,3, а след 6 часа - 1,3 + 1,4 точки (фиг. 1 и 2).

Поради такава висока ефективност, сравнима с ефекта на оригиналното лекарство (директни сравнителни проучвания не са провеждани), важно предимство на сумамигрен е значително по-ниската му цена - приблизително 150-180 рубли на опаковка от 2 таблетки от 50 mg.

Наратриптан има по-бавен ефект от други лекарства и може да се използва, ако други лекарства причиняват нежелани реакции.

Противопоказания: Триптаните са противопоказани в случаи на неконтролирана хипертония, значителни рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания (анамнеза за инсулт или миокарден инфаркт, напреднала възраст, антифосфолипиден синдром). При липса на тези противопоказания рискът, свързан с приема на триптани, е много нисък.

Ако вторият етап на облекчаване на болката е неефективен, е необходимо да се потвърди диагнозата, да се обърне внимание на времето на приема на лекарството и да се предложи превантивно лечение.

Трети етап на облекчаване на болката

комбинация от обикновен аналгетик и триптан

Има доказателства, че комбинацията от суматриптан 50 mg и напроксен 500 mg може да бъде по-ефективна от суматриптан самостоятелно. Този режим може да се предложи например на пациенти, които изпитват болка или дискомфорт във врата по време на пристъп, както и по време на менструални мигренозни пристъпи, ако пациентът изпитва и периодична коремна болка.

Класическият метод за облекчаване на мигренозен пристъп

Ацетилсалицилова киселина, 1000 mg + мотилиум, 10 mg + сладка напитка, съдържаща кофеин.

Ако след 45 минути не настъпи облекчаване на болката, трябва да вземете триптан (1 таблетка).

Препоръчва се незабавно приемане на триптан, ако неспецифичният аналгетик е неефективен за 3 последователни пристъпа.

При мигрена с аура аспиринът трябва да се приема след появата на аурата, а триптаните след появата на главоболието.

СПЕЦИАЛНИ СЛУЧАИ

Спешно лечение

За спешно лечение на мигренозен пристъп у дома пациентът може да използва:

диклофенак, 75 mg, интрамускулно. Тази доза изисква две инжекции от 3 ml;

ketorol, 1 ампула съдържа 30 mg ketanova.

В спешното отделение могат да се прилагат интравенозни лекарства. За облекчаване на пристъп на мигрена може да се използва следното:

метоклопрамид, 10-20 mg;

хлорпромазин, 25-50 mg;

магнезиев сулфат, 1000 mg;

бензодиазепинови лекарства: циазепам или дифенхидрамин;

дексаметазон, 6-8 мг.

Във всички случаи НЕ се препоръчва употребата на наркотични аналгетици.

Връщане на болка по време на атака

Ако болката се възобнови по време на същия пристъп след прием на триптан, се препоръчва да вземете втора таблетка от същия триптан. В този случай е необходимо да се спазва минимален интервал от време между дозите - 2 часа и да не се превишава максималната дневна доза. Ако болката при връщане не е силна, пациентът може да вземе неспецифичен аналгетик, като напроксен, 500 mg

Възобновяване на болката е по-вероятно да се появи при пациенти, чиито мигренозни пристъпи обикновено са дълги и продължават повече от един ден без облекчаване на болката. Скоростта на връщане на болката е почти еднаква при всички триптани, но се смята, че е малко по-ниска при елетриптан и наратриптан.

Менструална мигрена

Менструален пристъп е този, който настъпва 1-2 дни преди или на първия или втория ден от менструацията. Диагнозата менструален (изключително менструален пристъп веднъж месечно) или свързан с менструалния цикъл (менструален пристъп плюс мигренозни пристъпи в други дни от цикъла) може да се направи от дневника на пациента. Това обикновено включва водене на дневник на главоболието в продължение на 3 цикъла.

Правилата за спиране на менструалните атаки са подобни на правилата, приети за всички останали атаки. Въпреки това, тъй като подобни пристъпи обикновено отнемат повече време и са по-тежки, при някои пациенти е препоръчително да се започне лечение с триптан, за да не се пропусне ценно време и да се остане в рамките на терапевтичния прозорец. В допълнение, пациентът често трябва да приема многократни дози болкоуспокояващи през 2-3 дни от пристъпа.

Мигрена по време на бременност и кърмене

За облекчаване на мигренозни пристъпи по време на бременност парацетамолът се използва в умерени дози. Приемането на парацетамол е разрешено през всички етапи на бременността, той е определен в група за безопасност B. Аспирин и други НСПВС могат да се приемат с повишено внимание само през 1-ви и 2-ри триместър, но те са определени в група за безопасност C. Гаденето може да се облекчи чрез приемане на метоклопрамид или домперидон.

Кофеинът е разрешен и по време на бременност. Въпреки това, тъй като е част от болкоуспокояващи, които съдържат други компоненти, забранени през този период, кофеинът може да се получи от различни напитки, изброени по-горе.

Въпросът за възможността за използване на триптани по време на бременност е от голям интерес. През този период много жени, особено през 1-вия триместър, и редица жени по време на бременността продължават да имат мигренозни пристъпи, които могат да бъдат много тежки. В момента разполагаме с най-пълната информация за суматриптан. Данните, събрани от регистъра на бременността, показват, че употребата на суматриптан не води до повишен риск от аномалии на плода в сравнение с този в общата популация. Жените, които приемат триптан, без да знаят, че са бременни, трябва да бъдат уверени, че е малко вероятно триптанът да има отрицателен ефект върху изхода на бременността. В същото време, тъй като нашите знания все още са ограничени, не е необходимо да се препоръчва приемането на триптани на всички жени.

Редица болкоуспокояващи са одобрени за употреба по време на кърмене. През този период за облекчаване на пристъпите на мигрена могат да се използват ибупрофен, диклофенак и парацетамол, които могат да се комбинират с домперидон. Производителите на Relpax и Zomiga препоръчват въздържане от кърмене 24 часа след приема на лекарството, а производителят на сумамигрен - 12. В същото време проучванията показват, че елетриптан и суматриптан преминават в млякото само в малки количества. Според препоръките на Американската академия по педиатрия приемът на суматриптан е съвместим с кърменето. Във всеки случай жената трябва да бъде посъветвана да вземе лекарството веднага след хранене, така че до следващото хранене концентрацията на лекарството в млякото да има време да намалее.

Мигрена при дете

Повечето болкоуспокояващи не са тествани при деца, а някои са забранени. По-специално, деца под 12-годишна възраст не трябва да приемат аспирин (поради риск от развитие на синдром на Reye). За облекчаване на болката се използва ацетаминофен (парацетамол, панадол) или ибугрофен (нурофен, миг).

По време на мигренозен пристъп при дете е важно да се опитате да избегнете приема на лекарства. Релаксирането в тиха, тъмна стая често е достатъчно. Детето трябва да яде (например нещо сладко) и да пие. При необходимост може да се препоръча половин или цяла таблетка парацетамол или ибупрофен. Тези лекарства също съществуват под формата на суспензия.

Комбинираните аналгетици (пенталгин, кафетин) са разрешени за употреба при деца над 12 години. Единственият триптан, който е разрешен за употреба при деца, е имигран под формата на спрей. Ако е предписан имигран, трябва да сте напълно уверени в диагнозата, тъй като при много деца мигрената се развива нетипично.

ЛЕКАРСТВА, КОИТО ТРЯБВА ДА ИЗБЯГВАТЕ

Във всички случаи е необходимо да се избягва приема на опиати и опиоиди за облекчаване на мигренозен пристъп. Такива вещества са морфин, трамадол, кодеин. Тези вещества засилват гаденето, намаляват усвояването на аналгетиците и водят до зависимост. Кодеинът е включен в много комбинирани аналгетици без рецепта, неговият допълнителен ефект е слаб, а броят на страничните ефекти се увеличава. Освен това приемането на комбинирани лекарства, съдържащи кодеин и барбитурати, води до образуването на медикаментозно главоболие, което е болезнено за пациента и причинява значителни трудности при лечението.

В Русия лекарствата, съдържащи метамизол натрий, също са много популярни от много десетилетия. Това са аналгин, темпалгин, спазмалгон, спазган, баралгин, както и много комбинирани аналгетици, изброени по-горе. Лекарствата, съдържащи метамизол натрий, са забранени в повечето страни по света. Освен това забраната е толкова силна, че нито едно от тези лекарства не е посочено в чуждестранните препоръки за лечение на главоболие, включително раздела „Спешно лечение на пристъп“.

Лекарството пенталгин също е много популярно у нас. Всъщност това са 3 различни, но сходни по състав лекарства. Регистрирани в Русия:

пенталгин N (метамизол натрий, 300 mg + напроксен, 100 mg + кофеин, 50 mg + кодеин, 8 mg + фенобарбитал, 10 mg);

пенталгин ICN (метамизол натрий, 300 mg + парацетамол, 300 mg + кофеин, 50 mg + кодеин, 8 mg + фенобарбитал, 10 mg). Препаратите Седал-М и Седалгин-Нео имат същия състав;

пенталгин плюс. Не съдържа метамизол натрий (аналгин). Състав: пропифеназон + парацетамол + кофеин + кодеин + фенобарбитал.

Друго често използвано комбинирано лекарство е кофетинът (пропифеназон, 210 mg + парацетамол, 250 mg + кофеин, 50 mg + кодеин, 10 mg). Лекарството също не съдържа метамизол натрий.

Тези лекарства са много ефективни за спиране на мигренозни пристъпи. Аналгетичният им ефект се засилва от добавянето на кодеин и фенобарбитал. Именно тези компоненти имат потенциал за пристрастяване - те са отговорни за развитието на пристрастяване и зависимост от подобни лекарства. В допълнение, съдържащият се в таблетката кодеин забавя нейното усвояване. Според голямо епидемиологично проучване, American Headache Prevalence and Prevention Study (AMPP), приемането на барбитурати и опиати удвоява риска от хронифициране на мигрена. Освен това повечето от тези лекарства съдържат метамизол натрий. По този начин комбинираните лекарства съдържат компоненти, които причиняват лекарствена зависимост, забавят усвояването на болкоуспокояващите и (повечето от тях) съдържат метамизол натрий, който не се използва никъде другаде.

Поради всички тези причини лекарства като пенталгин, седалгин и кафетин не трябва да бъдат включени в основния арсенал от лекарства за облекчаване на мигренозни атаки. Тези лекарства могат да се препоръчват само на тези пациенти, при които обикновените аналгетици са неефективни, дори когато се приемат в адекватни дози и навреме, и по някаква причина е невъзможно да се приемат триптани (странични ефекти, цена). В допълнение, комбинираните лекарства могат да бъдат препоръчани само ако сте сигурни, че пациентът няма да има нужда да ги приема повече от 2 пъти седмично. Комбинираните аналгетици не са одобрени за употреба при деца, бременни или кърмещи жени.

ОГРАНИЧЕНИЯ ЗА БОЛКООБЛЕКЧАВАЩАТА ТЕРАПИЯ ПРИ МИГРЕНА

В заключение бих искал да отбележа ограниченията при използването на аналгетична терапия при мигрена. За облекчаване на пристъпите на мигрена съвременните препоръки позволяват редовното използване на:

триптани и комбинирани аналгетици не повече от 10 дни в месеца

прости аналгетици не повече от 15 дни в месеца.

По-честата употреба на аналгетици е свързана с по-висок риск от медикаментозно главоболие. Пациентите, които трябва да приемат аналгетици повече от 2 пъти седмично, трябва да изберат превантивна терапия за намаляване на пристъпите на мигрена.

Мигрената (M) е първичната форма на главоболие (HT), проявяваща се с повтарящи се пристъпи на интензивно едностранно главоболие, придружено също от различни комбинации от гадене, повръщане, фото- и фонофобия. Според Global Burden of Disease Study (GBD 2013), M е класирана на 6-то място сред водещите причини за понижено качество на живот в света.
Глобалното разпространение на M е средно 14% и е по-често при жените. Според проучване на руската популация, разпространението на М в Руската федерация за 1 година е 20,8%, което значително надвишава световните показатели.
Обикновено М се появява за първи път на възраст между 10 и 20 години; на 30-45 години честотата и интензивността на пристъпите на М достигат максимум; след 55-60 години М обикновено спира. При някои пациенти типичните атаки на M продължават дори след 50 години.

Етиология и патогенеза

При 60–70% от пациентите М е наследствен. Доказано е, че пациентите с М се характеризират с повишена възбудимост на невроните в мозъчната кора и спиналното ядро ​​на тригеминалния нерв, което се увеличава под влиянието на ендогенни и екзогенни тригери на мигрена. Мигренозното главоболие се основава на неврогенно възпаление и вторична вазодилатация, които се развиват в резултат на освобождаването на болкови вазодилататорни пептиди от периваскуларните влакна на тригеминалния нерв (включително калцитонин ген-свързан пептид (CGRP) и активиране на рецептори за болка в стените на кръвоносните съдове (предимно кръвоносните съдове).твърдата мозъчна обвивка).Болковите импулси навлизат в сензорната кора на главния мозък, която формира усещането за пулсираща болка.
Механизмът на мигренозната аура е свързан с разпространението в посока от зрителния кортекс към соматосензорните и фронтотемпоралните области на вълна на невронна деполяризация (разпространяваща се кортикална депресия (SCD), чиято скорост и топография определят темпото, характера и последователността на симптомите на аурата.

Класификация

В съответствие с Международната класификация на заболяванията, придружени от главоболие и лицева болка (Международна класификация на главоболието, 3-та ревизия, ICHD-3 бета, 2013 г., www.headache-society.ru , www.painrussia.ru , www.paininfo.ru , www.ihs-headache.org ), мигрена се отнася до първична (доброкачествена) цефалгия, която не е свързана с органично увреждане на мозъка, мозъчни съдовеи други структури, разположени в областта на главата и шията.
ICHD-3 разграничава 3 основни форми на мигрена: М без аура, М с аура, хронична М (CM); както и усложнения на М, възможни М и епизодични синдроми, които могат да се комбинират с М. Най-често срещаните са М без аура (до 80% от случаите) и М с аура (до 20% от случаите).
М без аура(по-рано просто М) се проявява с повтарящи се пристъпи с типичните характеристики на главоболието, описани по-горе, и съпътстващи симптоми (Таблица 1).

М с аура(бивш класически М) се характеризира с наличие на аура, последвана от фаза на главоболие. Аурата често е представена от едностранно, напълно обратимо зрително, по-рядко чувствително и друго церебрални симптоми(например нарушение на говора), които се развиват постепенно, средно 10-30 минути преди фазата на главоболие и / или го придружават. В този случай главоболието и съпътстващите го симптоми отговарят на критериите на М без аура (точки B, C, D, втора колона на таблица 1). В ICHD-3 има 4 подтипа на М с аура: М с типична аура, М с аура на мозъчния ствол, хемиплегичен и ретинален М.
М с типична аура.Аурата се представя от зрителни и/или сетивни и/или говорни нарушения, но без мускулна слабост; с постепенно развитие и продължителност на всеки симптом не повече от 1 ч. Ако главоболието не се появи по време или след типична аура, тогава този подтип се класифицира като „типична аура без главоболие“.
М със стъбло аура(преди – М базиларен тип, базиларен М). Аурата се отличава със симптоми на аурата на мозъчния ствол (дизартрия, замаяност, шум в ушите, хипоакузия, диплопия, атаксия, намалено ниво на съзнание), но без мускулна слабост. В този случай почти винаги присъстват симптоми на типична аура.
Хемиплегичен М. Аурата се характеризира с напълно обратима мускулна слабост и типични симптоми на аурата; възможни са стволови симптоми. Различават се спорадични и фамилни хемиплегични М (4 типа - в зависимост от вида на гена, в който е открита мутацията / CACNA1A, ATP1A2, SCN1A и с мутации в други гени).
Ретината М.Аурата се проявява като монокулярно нарушение на зрението под формата на сцинтилации (мигане), скотома и слепота.
Хронична М(бивш трансформиран М). Проявява се като ежедневно или почти ежедневно главоболие (повече от 15 дни в месеца за повече от 3 месеца), от които поне 8 дни в месеца съответстват на мигренозно главоболие; може да се развие при пациенти с М както без аура, така и с аура. Важен спомагателен критерий за диагностицирането на СМ е наличието на типични атаки на епизодични М в началото на заболяването (критерий Б).

Диагностични критерии за хронична мигрена

A. Главоболие (мигреноподобно и/или тензионно главоболие) ≥15 дни на месец за ≥3 месеца, отговарящо на критерии B и C.
Б. История на ≥5 атаки на М без аура (1.1 според критерии B–D) и/или М с аура (1.2 според критерии B–C).
C. ≥8 дни на месец за ≥3 месеца. отговаря на 1 или повече от следните критерии:
– M без аура (1.1 по критерии C и D) (Таблица 1, дясна колона);
– М с аура (1.2 по критерии B и C) (Таблица 1, лява колона);
– по мнението на пациента е имало пристъп на М, прекъснат или облекчен от триптан или ерготамин.
D. HD не отговаря в по-голяма степен на друга диагноза от ICHD-3 бета.

XM и злоупотребата с наркотици.При неконтролирана и честа употреба на аналгетици, ерготаминови лекарства и триптани при пациенти с М е възможно образуването на лекарствено индуцирано главоболие (LIHB или злоупотреба с главоболие). LIHB се характеризира с появата на главоболие за 15 или повече дни на месец за повече от 3 месеца. с прекомерна употреба на каквито и да е средства за облекчаване на главоболие и обикновено се подобрява след спиране на "виновното" болкоуспокояващо. Най велик клинично значениев Русия има „GB с прекомерна употреба на аналгетици или комбинирани аналгетици“.
За диагностицирането на PPH основният диагностичен параметър е „брой дни на месец, използващи лекарства за болка“ (≥15 дни на месец за прости аналгетици/НСПВС и ≥10 дни за триптани, комбинирани аналгетици, ерготаминови производни и опиати). Един от характерни симптомиЛИХБ е събуждане на пациент от главоболие през нощта с необходимост от прием на друга доза аналгетик. При определяне на критериите за LIHB при пациент с CM трябва да се постави двойна диагноза, например: „Хронична M. Медикаментозно индуцирана HD, свързана с употребата на комбинирани аналгетици и триптани.“
Възможен М.Пристъпът на главоболие отговаря на всички диагностични критерии за М без аура или М с аура (Таблица 1), с изключение на един. В такава ситуация трябва да се проведат допълнителни изследвания, за да се изключи симптоматиката на M.
Епизодични синдроми, които могат да бъдат свързани с мигрена(по-рано – детски периодични синдроми, периодични синдроми на детството). Разделът включва 3 групи синдроми: повтарящи се стомашно-чревни разстройства под формата на синдром на циклично повръщане и абдоминална М; доброкачествен пароксизмален световъртеж; доброкачествен пароксизмален тортиколис.

Провокиращи фактори

Атаката на M може да бъде провокирана от редица ендогенни и екзогенни фактори, вероятно комбинация от няколко тригера.

Фактори, които предизвикват мигренозен пристъп

Диетични: глад, нередовен прием на храна, забавено, пропуснато или недостатъчно хранене, някои храни (сирене, шоколад, ядки, пушени меса, пилешки дроб, авокадо, цитрусови плодове, продукти, съдържащи кофеин или отказ от редовен прием, дехидратация).
Алкохол (особено червено вино).
Хормонални: менструация, овулация, хормонална заместителна терапия с естроген, комбинирани орални контрацептиви.
Психологически: стрес, безпокойство, депресия, умора, релаксация след стрес.
Промени във времето.
Стрес от упражнения.
Липса или излишък на нощен сън.
Други: задух, миризми, визуални стимули (ярка или трептяща светлина), шум, престой на надморска височина, вестибуларен стрес, пътуване със самолет през няколко часови зони, сексуална активност.

Усложнения на мигрена

Има 4 усложнения на М: статусна мигрена, персистираща аура без инфаркт, мигренозен инфаркт, епилептичен припадък, причинен от мигренозна аура. В клиничната практика тези усложнения се срещат сравнително рядко.

Диагностика

Диагнозата на M е изключително клинична и се основава на данни от анамнезата, задълбочен анализ на характеристиките на главоболието и тяхното съответствие с диагностичните критерии на ICHD. Дневникът на главоболието има диагностична стойност, която ви позволява да разграничите атака на М от атака на тензионно главоболие и други главоболия; за изясняване на честотата на М (хипертония ≤ 15 дни/месец – епизодична М / епизодични пристъпи на М без аура или М с аура; главоболие ≥ 15 дни/месец – хронична М), както и за идентифициране на злоупотребата с болкоуспокояващи (злоупотреба с лекарства ).
При разпитванеПациентите с М трябва да обърнат внимание на възможните коморбидни заболявания (CD), които значително влошават качеството на живот на пациентите в междупристъпния период, допринасят за хронифицирането на М и изискват лечение. Най-честите КИ: депресия, тревожно-фобийни разстройства (включително пристъпи на паника), нарушения на нощния сън, епизодично тензионно главоболие, злоупотреба с наркотици и др. болкови синдроми. Тежките психични разстройства и злоупотребата с наркотици са индикации за пренасочване на пациента към цефалголог (специалист по диагностика и лечение на хипертония).
Обективно изследване.По правило не се откриват органични промени в соматичния и неврологичния статус. Ако бъдат открити, трябва да се извършат допълнителни изследвания, за да се изключи симптоматичният характер на главоболието.
Допълнителни изследвания.При пациенти с M, както и при други първични главоболия, повечето изследователски методи (ЕЕГ, ултразвук и DS на съдовете на главата и шията, радиография на черепа, MRI / CT, изследване на фундуса) са неинформативни; прилагането им е непрактично, тъй като нито един от методите не разкрива промени, специфични за M. Лаборатория и инструментални изследваниятрябва да се извършва само при съмнение за симптоматично главоболие в следните случаи: атипична клинична картина, промени в неврологичния статус или наличие на „сигнали за опасност“.

Списък на предупредителните симптоми („сигнали за опасност“) при пациенти с хипертония:

главоболие, което се появява за първи път след 50 години, или главоболие, което е променило курса си;
„гръмотевично главоболие“ (напрежението нараства до 10 точки по VAS (визуална аналогова скала за болка) за 1–2 s);
строго едностранно GB;
прогресивно влошаващо се главоболие без ремисия;
внезапно главоболие, необичайно за пациента;
атипична мигренозна аура (с необичайни зрителни, сетивни или двигателни нарушения и/или продължителност >1 час);
промени в съзнанието (зашеметяване, объркване, амнезия) или психични разстройства (делириум, халюцинации и др.);
фокални неврологични признаци, симптоми на системно заболяване (треска, кожен обрив, схванат врат, артралгия, миалгия);
признаци на интракраниална хипертония (повишено главоболие при кашлица и физически стрес), сутрешно главоболие;
подуване на диска оптичен нерв;
HIV инфекция, рак, ендокринно или друго системно заболяване или анамнеза за нараняване на главата;
поява на главоболие по време на бременност или следродилния период;
неуспех на адекватно лечение.

Диагностичният алгоритъм за пациенти с оплакване от хипертония е показан на фигура 1. В типичните случаи, ако клинична картинадиагностични критерии на М и при липса на подозрение за симптоматичното естество на главоболието, трябва да се установи диагноза на една от формите на М, ако е необходимо, да се включат настоящите съпътстващи заболявания в диагнозата и незабавно, без допълнителни изследвания, да се предпише лечение на пациентът.

Лечение

Лечението на M е насочено основно към облекчаване на хода на заболяването (пристъпи на хипертония и период между пристъпи), подобряване на качеството на живот на пациентите и предотвратяване на хронифицирането на заболяването. Лечението на М включва: 1) облекчаване на болезнената атака; 2) превантивна терапия; 3) обучение на пациента (поведенческа терапия).
Лечението на пациенти с неусложнена М може да се извършва на етап първична помощ както от невролог, така и от личен лекар. Пациентите с тежка М, включително СМ, множество съпътстващи заболявания и злоупотреба с лекарства трябва да бъдат оптимално наблюдавани в специализирани центрове за хипертония.
Лечение на пристъпима за цел да намали интензивността, продължителността на болезнения епизод и съпътстващите симптоми, както и да възстанови общото състояние на пациента. За облекчаване на пристъп на M се използват аналгетици и/или НСПВС (за предпочитане не комбинирани), триптани и по-рядко лекарства, съдържащи ерготамин (Таблица 2, 3). Лечението на пристъпа трябва да започне възможно най-рано (в рамките на първите 30 минути от пристъпа). При пациенти с кратка история на М и леки пристъпи добър ефект имат обикновените аналгетици (Таблица 2).

Допустимо е да се използват монокомпонентни аналгетици не повече от 14 дни в месеца, за да се избегне развитието на прекомерно главоболие. Поради високия риск от LIHB трябва да се ограничи употребата на комбинирани аналгетици, съдържащи кофеин, кодеин и барбитурати (не повече от 9 дни на месец), а при пациенти с честота на болкови епизоди 5 или повече на месец, приемащи лекарства от тази група не се препоръчва. Поради риск от агранулоцитоза не се препоръчва употребата на лекарства, съдържащи метамизол натрий (аналгин).
При редица пациенти може да бъде ефективен лорноксикам в доза от 8 mg в началото на пристъп на M (включен в руския стандарт за първична здравна помощ за M).
В случай на тежко гадене и повръщане, 10-15 минути преди приема на аналгетици е препоръчително да се използват антиеметици: метоклопрамид и домперидон, които намаляват гастростазата и подобряват усвояването на болкоуспокояващите.
Най-голяма ефективност и високо ниводоказателство (А) се предоставя от специфични лекарства - агонисти на серотониновите рецептори от тип 5НТ1, триптани (Таблица 3), чиято индикация за употреба е облекчаване на атака на M. Триптаните имат предимство при пациенти с първоначално тежки пристъпи и тежка дезадаптация, както и с дълга история на М, когато ефективността на аналгетиците е значително намалена.

При М без аура триптаните трябва да се приемат в началото на пристъпа (в първите 30 минути), при М с аура - в края на фазата на аурата / в самото начало на фазата на главоболието. Ако един триптан е неефективен, трябва да се опитат други, но за да се оцени ефективността на всеки триптан, лекарството трябва да се използва за най-малко 3 атаки. При редовен прием на един или повече триптани ≥10 дни месечно за ≥3 месеца. Съществува висок риск от развитие на главоболие от прекомерна употреба (триптан).
Противопоказанията за предписване на триптани са свързани с техния потенциален констрикторен ефект върху артериите: коронарна болест на сърцето (ИБС) (включително инфаркт на миокарда и слединфарктна кардиосклероза), оклузивна периферна съдова болест, инсулт или анамнеза за преходна исхемична атака.
Производните на ерготамина (алкалоиди на моравото рогче), включително под формата на комбинирани средства, са по-малко ефективни и безопасни.
Превантивно лечениепоказан при пациенти с чести епизодични и хронични формиМ. Превантивното лечение е насочено към намаляване на честотата и тежестта на пристъпите, преодоляване на злоупотребата с лекарства за облекчаване на хипертонията, лечение на съпътстващи заболявания и подобряване качеството на живот на пациентите и се препоръчва в следните случаи:
≥3 интензивни пристъпа на М в рамките на един месец и ≥8 дни на месец с главоболие с адекватно облекчаване на пристъпите на М;
тежки и продължителни аури, дори с ниска честота на М атаки;
неефективност или лоша поносимост на лекарства за облекчаване на атаки;
хроничен М (брой дни с главоболие >15 на месец);
тежки съпътстващи заболявания (депресия, тревожни разстройства, злоупотреба с лекарства и др.);
М подтипове, които представляват риск от увреждане на мозъка (инсулт): мигренозен инфаркт или анамнеза за мигренозен статус, М с аура на мозъчния ствол, хемиплегичен М;
самият пациент предпочита превантивна терапия за облекчаване на хода на М и възстановяване на качеството на живот.
Превантивното лечение се счита за ефективно, ако в рамките на 3 месеца. терапия, броят на дните с главоболие се намалява с 50% или повече от първоначалното ниво (Таблица 4).

При пациенти с епизодични пристъпи на М най-ефективни (ниво А) са бета-блокерите (метопролол, пропранолол), кандесартан, антиконвулсанти (валпроева киселина, топирамат), както и антидепресанти (амитриптилин и венлафаксин), които заедно с антидепресант и антиноцицептивни ефекти (ниво IN). По-специално, венлафаксин блокира обратното захващане на най-важните невротрансмитери за болка серотонин и норепинефрин, като по този начин нарушава предаването на болковите импулси и повишава прага на болката. Клиничните ползи по отношение на антидепресантните и аналгетичните ефекти са удължени доза отвенлафаксин с постоянно и равномерно освобождаване на активното вещество за 24 часа (Nuevelong® 75 и 150 mg), което повишава придържането на пациента към лечението.
Лекарствата с ниво на доверие в препоръките C включват: ацетилсалицилова киселина, коензим Q10, рибофлавин, габапентин и някои други лекарства (Таблица 4). По-специално, доказано е, че специална лекарствена форма на коензим Q10, която прониква през кръвно-мозъчната бариера, идебенон (Noben®), чрез попълване на коензим Q10, има положителен ефект върху функцията на митохондриите в нервните клетки: възстановява синтеза на АТФ , увеличава кръвоснабдяването и обема на входящия кислород, включително в невроните на матричните структури на болката. В клинични проучвания дългосрочната терапия с идебенон (в доза от 300 mg/ден в продължение на 4 месеца и в доза от 90 mg/ден в продължение на 3 месеца) води до значително намаляване на броя на дните с главоболие на месец, продължителността на мигренозните пристъпи и интензивността на главоболието, както и необходимостта от болкоуспокояващи. Noben® (в доза 60–90 mg/ден за 3–4 месеца) може да се използва като допълнителен компонент на превантивната терапия за М заедно с лекарства от първа линия (бета блокери, антидепресанти, антиконвулсанти), особено при пациенти с съпътстващо леко когнитивно увреждане и намалена работоспособност.
Принципи на превантивното лечение на наркотици М:
Продължителността на курса на лечение е от 3 до 12 месеца. (средно 4–6 месеца за М с епизодични пристъпи, 12 месеца за СМ), след което се прави опит за постепенно спиране на лекарството(ата) или намаляване на дозата им.
Лечението започва с монотерапия с медикамент с доказана ефективност; ако монотерапията е недостатъчно ефективна, комбинация от 2 или дори 3 лекарства от различни фармакологични групи, също с доказана ефективност, може да бъде по-ефективна, като се започне с минималните препоръчителни дози.
При избора на профилактично средство трябва да се имат предвид съпътстващи/коморбидни заболявания. За предпочитане е да се избере лекарство, което е ефективно и при лечение на съпътстваща патология (например бета-блокер при пациент с М и артериална хипертония, антидепресант при пациент с М и коморбидна депресия).
Лекарството трябва да се приема от минимална доза, като се повишава до адекватна терапевтична доза за достатъчно време за развитие на клиничен ефект (първоначалният ефект обикновено се постига след 1 месец лечение с адекватна доза, максимумът - след 2 месеца). -3 месеца) или до появата на нежелани реакции.
За да се сведат до минимум страничните ефекти, препоръчително е бавно да се увеличава дозата.
Ако терапевтичният ефект не се постигне в рамките на 2-3 месеца. терапия, лекарството се заменя с друго или комбинация от лекарства.
Необходимо е да се избягват ситуации, водещи до прекомерна употреба на болкоуспокояващи: поради недостатъчно ефективна профилактика(поради неправилно избрано лекарство или неговата недостатъчна доза) и/или влиянието на терапията за съпътстващо заболяване (например приемането на НСПВС във връзка със съпътстваща болка в гърба може да увеличи злоупотребата с лекарства и да допринесе за хронифицирането на М).
За да се повиши ефективността на лечението, пациентите трябва да следват препоръките за промяна на начина на живот, на първо място, елиминиране на потенциалните задействания на M атаки и фактори за хронифициране на заболяването (злоупотреба с аналгетици, стрес, прекомерна консумация на кофеин).
Нелекарствени методи. Биологичната обратна връзка (BF) и когнитивно-поведенческата терапия (CBT), насочени към преодоляване на стреса, коригиране на поведението на болка и преподаване на психологическа и мускулна релаксация, са умерено ефективни (ниво на доказателства B-C). CBT е показана предимно за пациенти с емоционално-личностни, соматоформни и сенесто-хипохондрични разстройства; в тежки случаи е необходима консултация и наблюдение на психиатър.
При пациенти с М и тежка дисфункция на перикраниалните мускули се препоръчва постизометрична релаксация, масаж на яката, мануална терапия, лечебна гимнастика и акупунктура (ниво С). Като допълнителна терапия в комбинация с други методи на лечение (ниво B) се препоръчват по-големи блокади на тилния нерв с кортикостероиди и локални анестетици.
Невромодулация. Като допълнителни методи за лечение, включително за форми, резистентни на всички видове лекарствена терапия (рефрактерни CM), са възможни транскраниална директна електрическа стимулация и транскраниална магнитна стимулация (TMS) (ниво B); стимулиране на тилния, супраорбиталния и по-рядко вагусния нерв (ниво С).
Поведенческата терапия е необходима стъпка в ефективното управление на пациенти с М, трябва да се провежда по време на разговор с пациента и да включва: обяснение на доброкачествената природа и механизмите на М, разубеждаване от наличието на органична причина за главоболие и неуместност на допълнителни изследвания, обсъждане на ролята на провокаторите на атака и необходимостта от избягването им, рискови фактори хроничност на М (злоупотреба с наркотици, стрес, психични и други съпътстващи разстройства), както и кратка обосновка за избора на тактика на лечение (механизми действието на предписаните профилактични лекарства).
Лечение на CM.Поради тежкото протичане на заболяването и множеството коморбидни заболявания, оптималното управление на пациентите с CM трябва да се извършва в специализирани HD центрове; Продължителността на лечението трябва да бъде най-малко 1 година.
Топирамат и ботулинов токсин тип А (БТА) имат доказана ефективност при СМ, ​​включително при пациенти с наркотична зависимост (ниво А). Топирамат се предписва за дълъг курс (12 месеца) с титриране на дозата от 25 mg на седмица, като се започне от 25 mg до 100 mg/ден.
BTA се свързва с прекъсването на неврогенното възпаление, което води до сенсибилизация на периферните ноцицептори и впоследствие до централна сенсибилизация. Лекарството се прилага интрамускулно в съответствие със специалния протокол PREEMPT в 7 мускулни групи на главата и шията ( мм. frontalis, mm. corrugator supercilii, m. процерус, мм. temporalis, mm. occipitalis, mm. трапец и мм. paraspinalis cervicis); общата доза за 1 процедура е 155–195 единици. Аналгетичният ефект се развива постепенно в продължение на 1 месец. след инжектиране и продължава най-малко 3 месеца; За постигане на стабилно подобрение се препоръчват поне 3 повторни инжекции веднъж на всеки 3 месеца. .

Прогноза

Пациентите с М и други първични главоболия трябва да бъдат под лекарско наблюдение в продължение на 4-12 месеца след предписването на лечението. (в зависимост от силата на главоболието). Повторните посещения за оценка на ефективността на терапията трябва да се извършват веднъж на всеки 2-3 месеца. Повечето пациенти получават навременна и правилна поведенческа терапия, ефективно облекчаване на М пристъпите и адекватно превантивно лечение в рамките на 2-3 месеца. може значително да намали броя на дните с главоболие, употребата на болкоуспокояващи, тежестта на коморбидните заболявания и да подобри качеството на живот.