Kliiniset suositukset gynekologialle. Kliiniset suositukset (hoitoprotokolla). Kohdun fibroidit: diagnoosi, hoito ja kuntoutus. Hanki hoitoa Koreassa, Israelissa, Saksassa ja Yhdysvalloissa

Kohdun fibroidi: DIAGNOOSI, HOITO JA KUNNOSTUS

SOVITTU

Venäjän terveysministeriön synnytys- ja gynekologian freelance-asiantuntija, Venäjän tiedeakatemian akateemikko L. V. Adamyan

21/09 alkaen 2015

HYVÄKSYIN

Venäjän synnytyslääkäreiden ja gynekologien seuran puheenjohtaja V. N. Serov

21/09 alkaen 2015

Kirjoittajaryhmä:


Adamyan Leila Vladimirovna	Venäjän terveysministeriön liittovaltion budjettilaitoksen "Akateemikko V.I. Kulakovin mukaan nimetty synnytys-, gynekologian ja perinatologian tieteellinen keskus" apulaisjohtaja, Venäjän terveysministeriön synnytys- ja gynekologian johtava freelance-asiantuntija, Venäjän akateemikko Tiedeakatemia, professori
Andreeva Elena Nikolaevna	Venäjän terveysministeriön liittovaltion budjettilaitoksen "endokrinologinen tutkimuskeskus" endokriinisen gynekologian osaston päällikkö, valtion talousarvion ammatillisen korkea-asteen oppilaitoksen lisääntymislääketieteen ja kirurgian osaston professori "Moskovan valtion lääketieteellinen ja Venäjän terveysministeriön A.I. Evdokimovin mukaan nimetty hammaslääketieteen yliopisto, lääketieteen tohtori.
Artymuk Natalja Vladimirovna	Kemerovon osavaltion oppilaitoksen synnytys- ja gynekologian osaston johtaja lääketieteen akatemia", Venäjän terveysministeriö, lääketieteen tohtori, professori
Belotserkovtseva Larisa Dmitrievna	Surgutin osavaltion yliopiston synnytys-, gynekologian ja perinatologian osaston johtaja, Surgutin kliinisen ylilääkäri perinataalinen keskus, lääketieteen tohtori, professori
Bezhenar Vitali Fedorovich	Liittovaltion budjettilaitoksen "D.O. Ottin mukaan nimetty synnytys- ja gynekologian tutkimuslaitos" operatiivisen gynekologian osaston johtaja, lääketieteen tohtori, professori
Gevorkyan Mariyana Aramovna
Gluhov Jevgeni Jurievich	Apulaisprofessori, synnytys- ja gynekologian laitos, Uralin osavaltio lääketieteen yliopisto", Venäjän terveysministeriö, synnytys- ja gynekologian apulaislääkäri, kunnan budjettilaitos Jekaterinburgin keskussairaala nro 7, Ph.D.
Gus Aleksanteri Iosifovich	Venäjän terveysministeriön liittovaltion budjettilaitoksen "Akateemikko V.I. Kulakovin mukaan nimetty synnytys-, gynekologian ja perinatologian tieteellinen keskus" toiminnallisen diagnostiikan osaston johtaja, lääketieteen tohtori, professori
*Dobrokhotova* *Julia Eduardovna*	Synnytys- ja gynekologian osaston johtaja nro 2, Lääketieteellinen tiedekunta, Valtion budjettitaloudellinen korkea-asteen koulutuslaitos "N.I. Pirogovin mukaan nimetty Venäjän kansallinen lääketieteellinen tutkimusyliopisto", lääketieteen tohtori, professori
*Jordania* *Kirill Iosifovich*	Venäjän terveysministeriön liittovaltion budjettilaitoksen "N. N. Blokhinin mukaan nimetty Venäjän onkologian tutkimuskeskus" johtava tutkija, valtion budjetin korkea-asteen koulutuslaitoksen lisääntymislääketieteen ja kirurgian osaston professori "Moskovan valtion lääketieteellinen ja Venäjän terveysministeriön A.I. Evdokimovin mukaan nimetty hammaslääketieteen yliopisto, lääketieteen tohtori. Sc., professori
*Zayratiants* *Oleg Vadimovich*	Venäjän terveysministeriön A.I. Evdokimovin nimen Moskovan valtion lääketieteen ja hammaslääketieteen yliopiston patologian anatomian osaston johtaja, Venäjän federaation keskusalueen Roszdravnadzorin pääpatologi , Venäjän varapresidentti ja Moskovan patologien seuran puheenjohtaja, A. I. Strukova RAMS -palkinnon saaja, lääketieteen tohtori, professori
Kozachenko Andrew Vladimirovich	Leikkausgynekologian laitoksen gynekologian osaston johtava tutkija ja yleiskirurgia FSBI "Synnytystautien, gynekologian ja perinatologian tieteellinen keskus, joka on nimetty akateemikko V.I. Kulakovin mukaan" Venäjän terveysministeriöstä, valtion talousarvion ammatillisen korkeakoulun "Moskovan valtion lääketieteen ja hammaslääketieteen" lisääntymislääketieteen ja -kirurgian osaston apulaisprofessori Venäjän terveysministeriön A.I. Evdokimovin mukaan nimetty yliopisto, lääketieteen tohtori .n.
Kiselev Stanislav Ivanovitš	Venäjän terveysministeriön A.I. Evdokimovin nimen Moskovan valtion lääketieteen ja hammaslääketieteen yliopiston lisääntymislääketieteen ja -kirurgian osaston professori, Venäjän federaation hallituksen palkinnon voittaja tieteen ja teknologian ala, lääketieteen tohtori.
Kogan Jevgenia Altarovna	Venäjän terveysministeriön akateemikko V. I. Kulakovin mukaan nimetty liittovaltion budjettilaitoksen 1. patologisen osaston johtaja, valtion talousarvion kansallisen tutkimuskeskuksen patanatomian osaston professori Korkea-asteen ammatillisen koulutuksen oppilaitos "Ensimmäinen Moskovan valtion lääketieteellinen yliopisto I.M. Sechenovin mukaan", lääketieteen tohtori .Sc., professori
Kuznetsova Irina Vsevolodovna	Venäjän terveysministeriön I. M. Sechenovin mukaan nimetyn valtion budjettikorkeakoulun ensimmäisen Moskovan valtion lääketieteellisen yliopiston tieteellisen ja koulutuskliinisen keskuksen naisten terveyden tutkimusosaston päätutkija, lääketieteen tohtori, professori
*Kurashvili* *Julia Borisovna*	Professori, lääketieteellisen fysiikan laitos, National Research Nuclear University "MEPhI", lääketieteen tohtori
Vasemmistolaiset Sergei Aleksandrovich	Venäjän terveysministeriön akateemikko V. I. Kulakovin mukaan nimetty synnytys-, gynekologian ja perinatologian tieteellinen keskus, gynekologisten sairauksien monimutkaisten ja yhdistettyjen hoitomenetelmien osaston johtaja, lääketieteen tohtori, professori
*Malyshkina* *Anna Ivanovna*	Venäjän terveysministeriön liittovaltion budjettilaitoksen "V. N. Gorodkovin mukaan nimetty Ivanovo-äitiyden ja lapsuuden tutkimuslaitos" johtaja, lääketieteen tohtori.
*Maltseva* *Larisa Ivanovna*	Synnytys- ja gynekologian osaston päällikkö, HBO DPO "Kazan State Medical Academy", johtava freelance synnytyslääkäri-gynekologi Privolzhskyssa liittovaltiopiiri, lääketieteen tohtori, professori
*Marchenko* *Larisa Andreevna*	Venäjän terveysministeriön akateemikko V.I. Kulakovin mukaan nimetty synnytys-, gynekologian ja perinatologian tieteellinen keskus liittovaltion budjettilaitoksen gynekologisen endokrinologian osaston johtava tutkija, lääketieteen tohtori, professori
Murvatov Kamoljon Jamolkhonovich	Venäjän sisäministeriön sotilaskliinisen pääsairaalan gynekologisen osaston päällikkö, lääketieteellisen palvelun eversti, Moskovan valtion lääketieteen ja hammaslääketieteen yliopiston lisääntymislääketieteen osaston apulaisprofessori A.I. Evdokimovin mukaan, terveysministeriö Venäjä, Ph.D.
*Pestikova* *Tatjana Jurjevna*	Synnytys- ja gynekologian osaston johtaja, Kaukoidän osavaltion lääketieteellinen yliopisto, Venäjän terveysministeriö (Habarovsk), johtava freelance synnytyslääkäri-gynekologi Kaukoidän liittovaltiopiirissä, lääketieteen tohtori, professori
Popov Aleksanteri Anatoljevitš	Endoskopian osaston johtaja, Moskovan alueellinen synnytys- ja gynekologian tutkimuslaitos, lääketieteen tohtori, professori
*Protopopova* *Natalja Vladimirovna*	Perinataalin ja lisääntymislääketieteen osaston päällikkö, Irkutskin valtion lääketieteellisen jatkokoulutuksen akatemia, lääketieteen tohtori, professori
Samoilova Alla Vladimirovna	Tšuvashin tasavallan ministerikabinetin varapuheenjohtaja - Tšuvashin tasavallan terveys- ja sosiaalinen kehitysministeri, Chuvashin osavaltion lääketieteellisen yliopiston synnytys- ja gynekologian osaston johtaja, lääketieteen tohtori, professori I.N. Uljanov
Sonova Marina Musabievna	Gynekologian osaston päällikkö, lisääntymislääketieteen osasto, valtion budjettitaloudellinen korkea-asteen koulutuslaitos "A.I. Evdokimovin nimetty Moskovan valtion lääketieteen ja hammaslääketieteen yliopisto" Venäjän terveysministeriöstä, lääketieteen tohtori, professori
*Tikhomirov* *Aleksanteri Leonidovitš*	Venäjän terveysministeriön valtion budjettitalouden korkeakoulun "Moskovan valtion lääketieteellinen ja hammaslääketieteen yliopisto, nimeltään A.I. Evdokimov" lääketieteellisen tiedekunnan synnytys- ja gynekologian osaston professori, lääketieteen tohtori.
Tkachenko Ljudmila Vladimirovna	Synnytys- ja gynekologian osaston johtaja, Volgogradin osavaltion lääketieteellinen yliopisto, johtava freelance synnytyslääkäri-gynekologi Volgogradin alue, lääketieteen tohtori, professori
Urumova Ljudmila Tatarkanovna	Liittovaltion budjettilaitoksen gynekologisen osaston johtaja " Kliininen sairaala N 123, Venäjän liittovaltion lääketieteen ja biologian virasto, Ph.D.
*Filippov* *Oleg Semenovich*	Venäjän terveysministeriön lasten sairaanhoidon ja synnytyspalvelun osaston apulaisjohtaja, IPO GBOU VPO "I.M. Sechenovin mukaan nimetty Moskovan valtion lääketieteellinen yliopisto" synnytys- ja gynekologian osaston professori, Venäjän terveysministeriö, Lääketieteen tohtori, professori
Khashukoeva Assiyat Zulchifovna	Venäjän terveysministeriön N.I. Pirogovin mukaan nimetyn Venäjän kansallisen lääketieteellisen tutkimusyliopiston "N.I. Pirogovin kansallisen tutkimusyliopiston" lääketieteellisen tiedekunnan synnytys- ja gynekologian osaston professori, lääketieteen tohtori.
Chernukha Galina Evgenievna	Venäjän terveysministeriön akateemikko V.I. Kulakovin mukaan nimetty synnytys-, gynekologian ja perinatologian tieteellinen keskus, liittovaltion budjettilaitoksen gynekologisen endokrinologian osaston päällikkö, lääketieteen tohtori, professori
*Yarmolinskaya* *Maria Igorevna*	Liittovaltion budjettilaitoksen "D.O. Ottin mukaan nimetty synnytys- ja gynekologian tutkimuslaitos" endokrinologian endokrinologian osaston johtava tutkija, valtion talousarvion ammatillisen korkeakoulun synnytys- ja gynekologian osaston professori. Luoteisvaltion lääketieteellinen yliopisto, joka on nimetty I.I. Mechnikovin mukaan" Venäjän terveysministeriöstä, Dr. M.Sc.
*Jarotskaja* *Ekaterina Lvovna*	Venäjän terveysministeriön akateemikko V.I. Kulakovin mukaan nimetty liittovaltion budjettilaitoksen "Synnytystautien, gynekologian ja perinatologian tieteellinen keskus" kansainvälisen yhteistyön osaston johtaja, lääketieteen tohtori.

Työhön osallistuivat seuraavat kirjoittajat:

Baranov B.S. (Pietari), Ivaštšenko T.E. (Pietari), Osinovskaja N.S. (Pietari), Obelchak I.S. (Moskova), Panov V.O. (Moskova), Pankratov V.V. (Surgut), Grishin I.I. (Moskova), Ibragimova D.M. (Moskova), Khachatryan A.S. (Moskova)

Arvostelijat:


Pasman Natalja Mihailovna	Synnytys- ja gynekologian osaston johtaja, lääketieteellinen tiedekunta, NSU, lisääntymisimmunologian laboratorion johtaja, kliinisen immunologian instituutti, Venäjän lääketieteellisen akatemian Siperian haara (Novosibirsk), lääketieteen tohtori, professori
Shtyrov Sergei Vjatšeslavovitš	Venäjän terveysministeriön N.I. Pirogovin mukaan nimetyn Venäjän kansallisen lääketieteellisen tutkimusyliopiston "N.I. Pirogovin kansallisen tutkimusyliopiston" lastenlääketieteellisen tiedekunnan synnytys- ja gynekologian osaston professori, lääketieteen tohtori.
Faizullin Ildar Faridovich	Synnytys- ja gynekologian osaston johtaja, Kazanin osavaltion lääketieteellinen yliopisto, Venäjän terveysministeriö, Tatarstanin tasavallan synnytyslääkäreiden ja gynekologien seuran puheenjohtaja, Tatarstanin tasavallan kunniatutkija, lääketieteen tohtori, professori

HUOMAUTUS

Kohdun fibroidit - hyvänlaatuinen, monoklonaalinen, hyvin rajattu, kapseloitu kasvain, joka on peräisin kohdunkaulan tai kohdun sileistä lihassoluista - yksi yleisimmistä naisten sukupuolielinten alueen hyvänlaatuisista kasvaimista, jota esiintyy 20-40 %:lla hedelmällisessä iässä olevista naisista . Kohdun fibroidien sijainti voi olla hyvin monipuolinen. Useimmin diagnosoitu subserous ja intramuskulaarinen (intramuskulaarinen) myomatoosisolmukkeiden sijainti, joiden lukumäärä voi olla 25 tai enemmän ja koko voi kasvaa merkittävästi. Solmujen submukosaalinen (submukoosinen) sijainti havaitaan harvemmin, mutta siihen liittyy kirkkaampi kliininen kuva.

Nämä suositukset esittelevät ajankohtaista tietoa etiologiasta, patogeneesistä, kliinisestä kuvasta, diagnoosista sekä uusia leikkaushoidon mahdollisuuksia ja hormonihoidon roolia kohdun fibroidien kompleksisessa hoidossa.

1. EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA, PATOGENEESI JA RISKITEKIJÄT

Kohdun fibroidit ovat naisten yleisin hyvänlaatuinen kasvain useimmissa maailman maissa. Kohdun fibroidit uskotaan diagnosoituvan 30-35 %:lla hedelmällisessä iässä olevista naisista, useammin myöhäisessä lisääntymisiässä, ja 1/3:lla potilaista se on oireellista.

Tämän seurauksena kohdun fibroidit muodostuvat pääsyy kohdunpoisto on monissa maissa, esimerkiksi USA:ssa, pohjana noin 1/3:lle kaikista kohdunpoistoista, mikä on noin 200 000 kohdunpoistoa vuodessa. Venäjällä erilaisten tietojen mukaan kohdun fibroidit ovat syy kohdunpoistoon 50–70 prosentissa kohdun sairauksista.

Taudin korkeasta esiintyvyydestä huolimatta niitä oli viime vuosiin asti suhteellisen vähän perustutkimus Tarkoituksena oli tunnistaa kohdun fibroidien syy- ja patogeneesi sen pahanlaatuisen transformaation harvinaisuuden vuoksi. Hyvänlaatuisesta kulkustaan huolimatta kohdun fibroidit aiheuttavat merkittävän elämänlaadun heikkenemistä merkittävässä osassa naisväestöä. Kasvaimen kliiniset ilmenemismuodot liittyvät kohdun verenvuotoon, kipuun, viereisten elinten puristumiseen, ei vain niiden toiminnan häiriintymiseen, vaan myös hedelmällisyyteen, mukaan lukien hedelmättömyys ja keskenmeno.

Kohdun fibroidien syitä ei tunneta, mutta tieteellisessä kirjallisuudessa on runsaasti tietoa epidemiologiasta, genetiikasta, hormonaalisista näkökohdista ja molekyylibiologia tämä kasvain.

Kasvaimen syntymiseen mahdollisesti liittyvät tekijät voidaan jakaa karkeasti neljään luokkaan:


		Altistavat tai riskitekijät;
		Aloittajat;
		Promoottorit;
		Effektorit.

Kohdun fibroidien riskitekijät (altistavat)

Altistumistekijöiden tunteminen auttaa meitä ymmärtämään kohdun fibroidien etiologiaa ja kehittämään ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä. Huolimatta siitä, että tarkastelemme riskitekijöitä erillään, useimmiten on olemassa niiden yhdistelmä (taulukko 1). Monien tekijöiden vaikutusten on aiemmin katsottu johtuvan niiden vaikutuksesta estrogeenin ja progesteronin tasoihin tai aineenvaihduntaan, mutta tämän suhteen on osoitettu olevan erittäin monimutkainen ja kasvaimen muodostumiseen liittyy todennäköisesti muita mekanismeja. On huomattava, että kohdun fibroidien riskitekijöiden analysointi on edelleen vaikeaa johtuen tehtyjen epidemiologisten tutkimusten suhteellisen pienestä määrästä, ja niiden tuloksiin voi vaikuttaa se, että oireettomien kohdun fibroidien esiintyvyys on melko korkea.

Kohdun fibroidien etiologian tärkein näkökohta - kasvaimen kasvun aloittaja - on edelleen tuntematon, vaikka teorioita sen kasvaimen muodostumisen alkamisesta on olemassa. Yksi niistä vahvistaa, että estrogeenin ja progesteronin tason nousu johtaa mitoottisen aktiivisuuden lisääntymiseen, mikä voi edistää fibroidisolmukkeiden muodostumista, mikä lisää somaattisten mutaatioiden todennäköisyyttä. Toinen hypoteesi ehdottaa synnynnäisen geneettisesti määrätyn myometriumin patologian läsnäoloa naisilla, joilla on kohdun fibroimia, mikä ilmaistaan ER:n määrän kasvuna myometriumissa. Geneettisen alttiuden esiintyminen kohdun fibroideille osoittaa epäsuorasti taudin etnisen ja perheluonteisen luonteen.

Lisäksi kohdun fibroidien riski on suurempi synnyttämättömillä naisilla, joille voi olla ominaista suuri määrä anovulatorisia syklejä sekä liikalihavuus, johon liittyy voimakasta androgeenien aromatisoitumista estroniksi rasvakudoksessa. Erään hypoteesin mukaan estrogeeneillä on keskeinen rooli kohdun fibroidien patogeneesissä.

Tämä hypoteesi vahvistettiin kliinisissä kokeissa, joissa arvioitiin kohdun fibroidien hoidon tehokkuutta gonadotropiinia vapauttavan hormonin agonisteilla (Gn-RH); hoidon aikana havaittiin hypoestrogenemiaa, johon liittyi myomatoosisolmukkeiden regressio. Estrogeenien perustavanlaatuisesta merkityksestä on kuitenkin mahdotonta puhua progesteronista riippumatta, koska veren progesteronin pitoisuus, kuten estrogeenitkin, muuttuu syklisesti lisääntymisiässä ja lisääntyy myös merkittävästi raskauden aikana ja vähenee vaihdevuosien jälkeen. Siten kliiniset ja laboratoriotutkimukset viittaavat siihen, että sekä estrogeenit että progesteroni voivat olla tärkeitä fibroidin kasvun stimulaattoreita.

pöytä 1

Fibroidien kehittymiseen liittyvät riskitekijät


Tekijä
Varhaiset kuukautiset	Lisääntyy	Marshalltal. 1988a
Ei synnytyshistoriaa		Parazzinietal. 1996a
Ikä (myöhäinen lisääntymisaika)		Marshalltal. 1997
Lihavuus		Rosetal. 1986
Afroamerikkalainen rotu		Bairdetal. 1998
Tamoksifeenin ottaminen		Deligdisch, 2000
Korkea pariteetti	Vähentää	Lumbiganonetal, 1996
Vaihdevuodet		Samadietal, 1996
Tupakointi		Parazzinietal, 1996b
COC:n ottaminen		Marshalletal, 1998a
Hormonihoito		Schwartztal, 1996
Ravitsemustekijät		Chiaffarinoetal, 1999
Ulkomaiset estrogeenit		Saxenaetal, 1987
Maantieteellinen tekijä		EzemandOtubu, 1981

3. TERMINOLOGIA JA LUOKITUS

________________
* Numerointi vastaa alkuperäistä, jäljempänä tekstissä. - Tietokannan valmistajan huomautus.

Terminologia . Muinaisilla parantajilla oli jo tietoa kohdun fibroideista. Muinaisten egyptiläisten muumioiden jäänteitä tutkittaessa havaittiin tapauksia kalkkeutuneista kohdun fibroidikyhmyistä. Hippokrates kutsui niitä "kohdukiviksi".

0. pedunculated submukosaaliset solmut ilman intramuraalista komponenttia.

I. Submukosaaliset solmut leveällä pohjalla, joissa intramuraalinen komponentti on alle 50 %.

II. Myomatoottiset solmut, joiden intramuraalinen komponentti on 50 % tai enemmän.

European Society of Human Reproduction (ESHRE) suositusten mukaan 5 cm:n fibroidit tulisi katsoa pieniksi ja yli 5 cm:n fibroideja isoiksi.

Kansainvälinen sairauksien luokittelu, kymmenes tarkistus (ICD 10):

D25 Kohdun leiomyooma,

D25.0 Kohdun submukosaalinen leiomyooma,

D25.1 Intramuraalinen leiomyooma,

D25.2 Subserous leiomyoma

D25.9 Leiomyoma, määrittelemätön.

D26 Muut kohdun hyvänlaatuiset kasvaimet

D26.0 Kohdunkaulan hyvänlaatuinen kasvain

D26.1 Kohdun hyvänlaatuinen kasvain

D26.7 Muiden kohdun osien hyvänlaatuinen kasvain

D26.9 Kohdun hyvänlaatuinen kasvain, määrittelemätön osa

O34.1 Kohdun kehon kasvain (raskauden aikana), joka vaatii äidin lääketieteellistä hoitoa.

4. KLIININEN KUVA

5. DIAGNOSTIIKKA

Kohdun ultraäänidiagnoosi

Gynekologian pääasiallinen seulonta- ja primaaridiagnoosimenetelmä, "kultastandardi" instrumentaalinen diagnostiikka Tällä alueella epäilemättä ultraääni oli ja on edelleen. Samalla ultraäänitulosten luotettavuus ei riipu pelkästään diagnostiikan kokemuksesta ja tiedosta, vaan myös hänen manuaalisista taidoistaan ultraäänianturin käytössä, ts. Ultraääni on melko subjektiivinen tai "operaattorista riippuvainen" menetelmä. On mahdotonta olla huomioimatta menetelmän objektiivisia rajoituksia - tarvetta saada tutkimusalueella tarvittavan kokoisia akustisia ikkunoita, mikä ei aina ole mahdollista.

Ultraäänitutkimus transabdominaalisilla ja transvaginaalisilla sensoreilla on kuitenkin menetelmä kohdun fibroidien primaariseen diagnosointiin, ja sitä käytetään laajalti myös kasvainprosessin kehityksen dynaamiseen seurantaan, potilaiden valintaan ja erityyppisten (konservatiivisten ja transvaginaalisten) tehokkuuden arviointiin. /tai kirurgiset) terapeuttiset toimenpiteet. Prognostisten akustisten merkkien perusteella kaikukuvaus tarjoaa mahdollisuuden myomatoottisten solmukkeiden paikalliseen diagnosointiin, mutta myös niiden rakenteen, hemodynamiikan ja vastaavasti proliferatiivisten prosessien vakavuuden, erottumisen muista myometriumin patologioista (adenomyoosi, sarkooma jne.).

Moderni 3/4D-tekniikat mahdollistaa saamisen koronaalisella skannaustasolla Lisäinformaatio spatiaalisen lokalisoinnin perusteella kohdun onteloon nähden, lihaksensisäinen, keskipitkän kasvun ja submukosaalisten solmukkeiden kanssa.

Kaikuhysterografia asennetun nesteen ja kohdun ontelon seinien laajentumisen taustalla se laajentaa merkittävästi mahdollisuuksia solmun muotoiluun, mikä selventää sen sijaintia kohdun ontelossa. Siten solmun intermuskulaarisella-submukosaalisella sijainnilla paljastuu endometriumin selkeä rakenne, ja sen submukosaalisen sijainnin ansiosta jälkimmäinen sijaitsee kokonaan kohdun ontelossa. Echohysterografiasta saadut lisätiedot helpottavat terapeuttisten toimenpiteiden valintaa.

Yhdessä kaikukuvan kanssa myomatoosisolmun rakenteesta väri-Doppler-kartoitus (CDC) arvioida sen verenvirtauksen laadullisia ja kvantitatiivisia parametreja. Suurimmassa osassa tapauksista ei-mosaiikkinen verenvirtaus tallennetaan reunaa pitkin ja vain 1/3 - sen sisällä. Niin kutsutuilla proliferaatiosolmukkeilla verenvirtaustyyppi on diffuusi tai sekoitettu. Verenvirtauksen kvantitatiivisten parametrien arviointi kolorektaalisen verenkierron aikana mahdollistaa kasvaimen histotyypin ennustamisen. Siten veren virtausnopeus () yksinkertaisissa ja lisääntyvissä fibroideissa on alhainen ja vaihtelee välillä 0,12-0,25 cm/s, ja vastusindeksi (RI) on 0,58-0,69 ja vastaavasti 0,50-0,56. Valtimomosaiikkiveren nopea nopeus (0,40 cm/s) yhdistettynä alhaisiin vastusindeksiarvoihin (RI0,40) mahdollistaa kohdun sarkooman epäilyn.

Röntgentutkimus, tietokonetomografia ja magneettikuvaus kohdun fibroidien diagnosoinnissa

Tällä hetkellä kohdun ja sen lisäosien patologian visualisoimiseen aiemmin käytetyt röntgentutkimukset (kaasu- ja bikontrastiröntgenpelviografia, kohdunsisäinen lantion flebografia jne.) ovat luonteeltaan historiallisia, eikä niitä ole kehitetty muiden nykyaikaisten menetelmien ilmaantumisen vuoksi. säteilytutkimusmenetelmiä. Perinteisiä röntgentutkimuksia käytetään rajoitetuissa tapauksissa ja useimmiten vain munanjohtimien hedelmättömyyden diagnosointiin - hysterosalpingografiaa.

Nykyaikaisen moniviipaleen tietokonetomografian (MSCT tai CT) käyttö, erityisesti keinokontrastilla, mahdollistaa korkealla resoluutiolla paitsi lantion elinten, luurakenteiden ja lantion verisuonten tilan ja suhteen määrittämisen, myös lantion verisuonten tilan ja suhteen diagnosoimisen. verenvuoto akuutissa jaksossa, ja myös ottaa se käyttöön gynekologian interventioradiologian menetelmiin. Lantion elinten CT-skannaukset tehdään usein potilaan ollessa makuuasennossa.

Ionisoivaa säteilyä käyttävät säteilydiagnostiset menetelmät gynekologilla ja erityisesti tyttöjen, tyttöjen ja lisääntymisikäisten naisten tutkimuksessa ovat kuitenkin ymmärrettävästi ei-toivottuja säteilyaltistuksen vuoksi, mikä tarkoittaa, että valtaosassa kliinisistä tapauksista niitä tulee käyttää vain tiukoin ehdoin. kliiniset käyttöaiheet, mahdottomuus korvata niitä turvallisemmilla menetelmillä tai suoritettaessa vähän traumaattisia hoitotoimenpiteitä, kuten selektiivistä salpingografiaa ja proksimaalisten osien radiokirurgista uudelleenkanavaa munanjohtimia niiden tukkeutumisen yhteydessä kohdun valtimoiden embolisointi kohdun fibroidien hoidossa jne.

Spiral/multispiral tietokonetomografia

Suonensisäisellä kontrastitehostimella varustetussa SCT:ssä fibroidit määritetään pehmytkudosmuodostukseksi, joka aiheuttaa muodonmuutoksia ja/tai ulkonemaa kohdun ulkomuodon ulkopuolelle tai muuttaa kohdun onteloa. Kohdun fibroideilla on selkeästi määritelty kapseli ja homogeeninen rakenne, jonka pehmytkudostiheys on 40-60 HU.

Fibroidien moniviipaisella spiraali-CT:llä, johon on lisätty radiokontrastiaineita, on mahdollista saada tietoa lantion verisuonten tilasta, mikä on erittäin tärkeää tärkeimmän ruokintasuonen tunnistamisessa suunniteltaessa fibroidien radiokirurgista hoitoa kohdun embolisoinnilla. valtimo.

Useat fibroidit määritellään yhdeksi pehmytkudostiheyden konglomeraatiksi, jolla on sileät, selkeät ääriviivat, muodoltaan soikea ja homogeeninen sisäinen rakenne. Suurilla fibroideilla voidaan havaita puristus ja muodonmuutos Virtsarakko, virtsanjohtimet. Degeneratiivisten ja nekroottisten muutosten kehittyessä fibroidin rakenne muuttuu heterogeeniseksi, ja niiden tiheys on heikentynyt verenkierron heikkenemisen vuoksi. Submukoosisten fibroidien yhteydessä kohdun keskellä havaitaan pehmytkudoksen muodostuminen, joka toistaa kohdun ontelon konfiguraation. Sen ääriviivat ovat sileät, selkeät, ja sitä ympäröi endometriumin hypodense reuna, jonka solmu työntää sivuun. Kontrastin parenkymaalisessa vaiheessa myomatoottinen solmu erottuu selvästi ympäröivän myometriumin taustasta. Usein myomatoottisiin solmuihin muodostuu kalkkeutumia yksittäisten sulkeumien ja massiivisten alueiden muodossa.

Magneettikuvaus

MP-tomogrammeissa myomatoottisia solmuja edustavat muodostelmat, joilla on selkeät rajat ja sileät tai hieman kuoppaiset ääriviivat. Yleensä kuukautiskierron ensimmäisessä vaiheessa magneettikuvauksessa oleville myomatoosisolmukkeille tyypillinen piirre on MP-signaalin alhainen intensiteetti T2WI:ssä, lähellä MP-signaalia luustolihakset. Harvemmin myomatoottisia solmuja havaitaan muodostelmien muodossa, joiden keskimääräinen MP-signaalin intensiteetti on myometriumiin nähden isointensiivinen, johtuen huomattavasta kollageenisisällöstä ja verenkierron ominaisuuksista. Pienille solmuille niiden homogeeninen rakenne on tyypillisempi. Havaittujen solmujen vähimmäishalkaisija on noin 0,3-0,4 cm Pienemmiltä, MP-ominaisuuksiltaan samanlaisilta muodostelmista kuin myomatoosisolmukkeilta voidaan ottaa tomografin poikkileikkaukseen jääneet kohdun verisuonet. Myomatoosisolmukkeiden ominaisuudet voivat muuttua paitsi jyrkän verenvirtauksen muutoksen vuoksi kuukautisten aikana, myös solmun rappeutumisprosessien vuoksi. Harvemmin määritetään kystinen transformaatio, samoin kuin verenvuodot myomatoottiseen solmuun, jotka ovat tyypillisempiä suurille solmuille, joilla on yleensä heterogeeninen rakenne.

Yleensä lantion elinten MRI voi syklin vaiheesta riippumatta tunnistaa 5 tyyppiä myomatoosisolmukkeita:

1 - homogeenisella hypointensiivisellä MP-signaalilla, joka on samanlainen kuin luustolihakset;

2 - jolla on heterogeeninen, pääasiassa hypointensiivinen rakenne, mutta joilla on hyperintensiivisiä sulkeumia alueita, jotka johtuvat degeneraatiosta ja turvotuksen ja hyalinoosin muodostumisesta;

3 - isointensiivinen MP-signaali, joka on samanlainen kuin myometriaalikudos, alhaisesta kollageenipitoisuudesta johtuen;

4 - korkealla MP-signaalilla kystisen rappeuman vuoksi;

5 - vaihtelevalla MP-signaalilla T2WI:ssä ja korkealla, vaihtelevalla intensiteetillä, T1WI:llä, jossa on rappeuttavia muutoksia ja verenvuotoa.

Myoomien, joissa on rappeuttavia muutoksia (hyaliini, kystinen), ulkonäkö on tyypillinen pilkullinen tai homogeeninen ja signaalin voimakkuus on heterogeeninen. Kun fibroidi on kalkkiutunut, se näkyy muodostumana, jolla on tasaisesti korkea signaalin intensiteetti ja jota rajaa selvästi matalan intensiteetin rengas ympäröivästä myometriumista.

6. HOITO

Kohdun fibroidista kärsivien potilaiden hoitoon kuuluu tarkkailu ja seuranta, lääkehoito, erilaiset kirurgiset menetelmät ja uusien minimaalisesti invasiivisten lähestymistapojen käyttö. Jokaiselle potilaalle kehitetään yksilöllinen hoitotaktiikka, ts. lähestymistavan tulee olla tiukasti yksilöllistä.

6.1 Kirurginen hoito

Indikaatioita kirurgiseen hoitoon

Suurin osa kohdun fibroidista kärsivistä potilaista tarvitsee kirurgista hoitoa. Leikkausaiheet tunnistetaan noin 15 %:lla potilaista. Yleisesti hyväksyttyjä indikaatioita kirurgiseen hoitoon ovat: anemiaan johtava runsas kuukautisvuoto; krooninen lantion kipu, mikä heikentää merkittävästi elämänlaatua; kohdun vieressä olevien sisäelinten normaalin toiminnan häiriintyminen (peräsuoli, virtsarakko, virtsaputket); suuri kasvainkoko (yli 12 viikkoa raskaana olevasta kohtusta); nopea kasvaimen kasvu (lisääntyy yli 4 raskausviikkoa yhden vuoden sisällä); kasvaimen kasvu postmenopaussissa; fibroidisolmun submukosaalinen sijainti; sidekudosten välinen ja matala (kohdunkaulan ja kannaksen) sijainti fibroidisolmukkeissa; rikkominen lisääntymistoiminto; hedelmättömyys muiden syiden puuttuessa.

Pääsääntöisesti leikkaushoito suoritetaan rutiininomaisesti vaiheessa I kuukautiskierto(5-14 päivä). Hätäleikkaus on tarpeen limakalvonalaisen myomatoottisen solmun spontaanin karkotuksen ("syntymän") vuoksi, verenkiertohäiriöistä johtuvien kasvaimen rappeuttavien muutosten vuoksi, joihin liittyy infektion merkkejä ja "akuutin vatsan" oireita, sekä meneillään olevan antibakteerisen ja anti-inflammatorisen hoidon tehottomuutta. Myomatoottisten solmukkeiden rappeuttavat muutokset, joita esiintyy luonnollisesti kasvaimen kehittymisen aikana, havaitaan usein käyttämällä erilaisia lisätutkimusmenetelmien (ultraääni, MPT, CT) visualisointeja, eikä niillä ole edellä mainittuja oireita, eivätkä ne ole indikaatio kirurgiselle hoidolle. . Useat pienet kohdun fibroidit, jotka eivät aiheuta oireita, eivät myöskään ole osoitus leikkauksesta. Jotkut kansalliset ohjeet (ACOG Pract. Bull. N 96, 2008) kiistävät kirurgisen hoidon tarpeen vain kliinisesti diagnosoidun nopean kasvaimen kasvun perusteella postmenopausaalisen ajanjakson ulkopuolella (B).

Kirurgisen hoidon laajuus

Kohdun fibroimia sairastavalla potilaalla, jolle leikkaus on aiheellista, tulee olla täydelliset tiedot radikaalin ja elimiä säilyttävän kirurgisen hoidon eduista ja haitoista. Lopullisen päätöksen leikkauksen laajuudesta ja pääsystä tekee potilaan itsensä yhdessä kirurgin (hoitajan) kanssa, allekirjoittaen tietoisen suostumuksen leikkaukseen ja tietoisena komplikaatioiden mahdollisuudesta.

Kohdunpoisto. Ainoa kirurginen hoito, joka johtaa täydelliseen parantumiseen (radikaali), on täydellinen kohdunpoisto - kohdunpoisto. (Todisteen taso IA). Subtotal hysterectomy (supravaginaalinen kohdun amputaatio) ei ole täysin radikaali toimenpide, mutta se voidaan tehdä sen jälkeen, kun kohdunkaulan tila on varmistettu (kolposkopia, biopsia tarvittaessa) (Todisteen taso IA). Yhdistettynä adenomyoosiin, koska taudilla ei ole selkeää rajaa, supravaginaalista amputaatiota ei suositella, koska edellä mainittujen patologisten prosessien epätäydellinen poistaminen on mahdollista, mikä voi tulevaisuudessa olla syynä toiseen leikkaukseen (kannon poisto). kohdunkaula ja muut lantion elimet - distaalinen virtsanjohdin), koska tämä on monimutkaisempi toimenpide, joka johtuu virtsarakkoon liittyvien liima-arpeutumisprosessien kehittymisestä. Ja vaikka kohdunkaulan kannon fibroidien uusiutumista esiintyy harvoin, 15-20%:lla potilaista tämän tilavuuden leikkauksen jälkeen havaitaan syklistä verenvuotoa sukuelinten kautta, mikä viittaa myometriumin ja endometriumin kudoksen epätäydelliseen poistoon. Täydellinen kohdunpoisto ei tarjoa vain radikaalia parannuskeinoa kohdun fibroideille, vaan myös ehkäisee kaikkien kohdunkaulan sairauksien esiintymistä tulevaisuudessa. Maissa, joissa ei ole kattavaa sytologista seulontaa, täydellinen kohdunpoisto tulee harkita yhtenä kohdunkaulan syövän ehkäisykeinona. Hypoteesia välisumman ja kokonaishysterektomian eduista koskien negatiivisia vaikutuksia toimintaan virtsateiden, seksuaalista toimintaa ja vaikutusta elämänlaatuun yleensä ei ole vahvistettu lukuisissa satunnaistetuissa monikeskustutkimuksissa. American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG Comm.Opin. N 388, 2007) mukaan kohdunpoistoa ei pitäisi suositella parhaana vaihtoehdona kohdun poistamiseen hyvänlaatuisten sairauksien varalta. Hoitoa varten potilaalle on kerrottava tieteellisesti todistettujen erojen puuttumisesta kokonais- ja subtotaalisen kohdunpoiston vaikutuksissa seksuaaliseen toimintaan sekä mahdollisesta fibroidien uusiutumisesta ja muiden hyvän- ja pahanlaatuisten sairauksien esiintymisestä kohdunkaulan kannassa. joiden kirurginen hoito on tulevaisuudessa tarpeen.

Pääsytoiminto

Nykyaikaisen näyttöön perustuvan lääketieteen tiedot osoittavat, että paras kirurginen tapa poistaa kohtu on vaginaalinen lähestymistapa. Emättimen kohdunpoistolle on ominaista lyhyempi kesto, verenhukka ja leikkauksen sisäisten ja postoperatiivisten komplikaatioiden esiintyvyys. Tämän pääsyn käyttäminen kohdun fibroidien hoitoon edellyttää kuitenkin useita ehtoja: riittävä emättimen kapasiteetti ja kohdun liikkuvuus, kasvaimen pieni koko ja paino (alle 16 viikkoa ja 700 g), voimakkaiden kiinnikkeiden puuttuminen lantiossa ontelo ja tarve yhdistää kohdun lisäosien ja/tai vatsaelinten leikkauksia. Jos emättimen kohdunpoiston edellytyksiä ei ole saatavilla, tulee suorittaa laparoskooppinen kohdunpoisto. Laparotominen kohdunpoisto, jolla ei ole etuja laparoskooppisiin ja emättimen analogeihin verrattuna, on tarpeen vain pienelle määrälle potilaita, joilla on erittäin suuret kasvaimet (yli 24 viikkoa ja 1500 g) tai jos anestesia on vasta-aiheinen. Laparotomia-kohdunpoisto voidaan tehdä myös, jos endoskooppisen leikkauksen suorittamiseen ei ole teknisiä valmiuksia ja olosuhteita (laitteet, leikkausryhmä). Edellä mainitut kohdun koon ja painon rajat, kun se poistetaan emättimen tai laparoskooppisen avulla, ovat ehdollisia ja riippuvat kunkin yksittäisen kirurgin kokemuksesta. Lähestymistavasta riippumatta täydellisessä kohdunpoistossa tulee käyttää intrafassiaalista tekniikkaa, joka mahdollistaa maksimaalisen integraation säilymisen lantion fascian ja kohdun tukevan nivelsiteen välillä.

Myomektomia

Vaikka täydellinen kohdunpoisto on radikaali toimenpide, sitä ei pitäisi suositella naisille. nuori, sekä niille, jotka haluavat säilyttää kohdun ja/tai lisääntymistoiminnan. Jos on viitteitä kirurgiseen hoitoon, näille potilasryhmille tehdään elintä säästäviä leikkauksia - myomektomioita. Myomektomian indikaatioita ovat myös hedelmättömyys tai keskenmeno, jos muita syitä ei ole kuin kohdun fibroidit. Kohdun fibroidien ja hedelmättömyyden välistä suhdetta ei ole selkeästi määritelty. Useiden tutkimusten tulokset, joilla on korkea näyttö, ovat kuitenkin osoittaneet, että kohdun ontelon kanssa kosketuksissa olevat myomatoosit voivat aiheuttaa hedelmättömyyttä. On näyttöä parantuneista ART-tuloksista myomektomian jälkeen naisilla, joilla on määrittelemätön hedelmättömyys. Tähän mennessä mikään olemassa olevista diagnostisista menetelmistä ei pysty tunnistamaan kaikkia patologisia pesäkkeitä ennen leikkausta tai sen aikana. Uusiutumisen riski (mahdollisesti jatkuvuus useimmissa tapauksissa) on suurempi, jos on olemassa useita fibroideja. Yhdellä solmulla se on 27 %, uusiutumisen riski on 11 % ja useilla solmuilla 59 ja 26 %.

Pääsytoiminto

Myomectomy-lähestymistavan valinta on melko monimutkainen tehtävä, joka ei riipu pelkästään objektiivisista tekijöistä, kuten kasvaimen koosta, sen sijainnista, moninaisuudesta patologisia muutoksia, mutta myös tietyn kirurgin kokemuksen perusteella.

Submukosaaliset myomatoottiset solmut (ESGE tyyppi 0-II), joiden halkaisija ei ylitä 5-6 cm, poistetaan hysteroskooppisesti käyttämällä mono- tai bipolaarista resektoskooppia tai kohdunsisäistä morcellaattoria. Jos tyypin II solmun poistaminen kokonaan on teknisesti mahdotonta, osoitetaan kaksivaiheinen toimenpide. Vaiheiden välisen kolmen kuukauden tauon aikana potilaalle määrätään GnRH-hoitoa, joka edistää kohdun kutistumista ja solmun poistamattomien jäänteiden kulkeutumista kohtuonteloon. Hysteroskooppinen myomektomia voi olla vaihtoehto kohdunpoistolle postmenopausaalisilla naisilla, joille kohdun supistusten vuoksi ontelon lähellä sijaitsevat myomatoottiset solmut siirtyvät siihen. Premenopausaalisilla naisilla, jotka eivät ole kiinnostuneita lisääntymistoiminnan säilyttämisestä, on suositeltavaa yhdistää hysteroskooppinen myomektomia endometriumin resektioon.

Laparoskooppinen myomektomia on suositeltavaa potilaille, joilla on yksittäisiä subseroosi- ja interstitiaalisia myomatoottisia solmukkeita, vaikka ne olisivat kooltaan merkittäviä (jopa 20 cm). Ilmoitettu solmun suurin halkaisija on ehdollinen raja, varsinkin jos se on subserous. Samaa lähestymistapaa pääsyn valinnassa tulee noudattaa, jos on useita subserous fibroideja. Kaikissa tapauksissa kohdun haava on ommeltava kerroksittain, aivan kuten emättimen tai laparotomian myomektomiassa. On käytettävä kehonulkoista solmusidontatekniikkaa, joka varmistaa riittävän langan kireyden ja haavareunojen täydellisen kohdistuksen. Laparoskooppinen myomektomia voidaan yhdistää hysteroskooppiseen poistoon potilailla, joilla on subserous- ja submukosaalisia solmukkeita.

Laparoskooppisen lähestymistavan haittoja ovat kyvyttömyys palpoida lihaksenvälisten solmujen etsintää ja niiden enukleaatiota käyttämällä ylimääräisiä myometriaaliviiltoja pääsolmun alustassa. Useille interstitiaalisille fibroideille tai useille kyhmyyhdistyksille erilaisia lokalisaatioita On suositeltavaa tehdä laparotomia myomektomia.

Kaikissa syntyvien tai syntyneiden submukosaalisten kasvainten tapauksissa myomektomia suoritetaan emättimen kautta. Kun kohdun takaseinässä tai sen pohjassa on yksittäisiä subserous- ja intermuscular-solmukkeita, myomektomia voidaan suorittaa emättimen kautta takaosan kolpotomin aukon kautta. Tällä tavalla halkaisijaltaan 8-12 cm:n fibroidit voidaan poistaa solmufragmentointitekniikalla. Emätinmenetelmä soveltuu parhaiten kohdunkaulan emättimessä osittain tai kokonaan sijaitseville fibroideille.

Avustavat kirurgiset tekniikat

Yksi myomektomian pääongelmista on taistelu leikkauksensisäistä verenvuotoa vastaan. Verenhukan vähentämiseksi käytetään sekä verisuonia supistavia aineita (vasopressiini) että erilaisia kohtuun syöttävien verisuonten mekaanisia tukkeutumismenetelmiä (kiristimet, puristimet, ligaatio, kohdun valtimoiden koagulaatio tai embolisaatio). Vasokonstriktorit on kielletty joissakin maissa kuolemaan johtavien komplikaatioiden raportoinnin vuoksi. sydän- ja verisuonijärjestelmästä näiden lääkkeiden paikallisen käytön jälkeen. Joka tapauksessa näitä lääkkeitä käytettäessä on tarpeen varoittaa anestesialääkäriä ottaen huomioon verisuonten vaikutus verenpaineen nousuun.

Toinen tärkeä myomektomian ongelma on leikkauksen jälkeisten kiinnikkeiden esiintyminen. Nykyään menestyksekkäimmiksi tarttumisenestomenetelmiksi pidetään estemenetelmiä (verkko, geelit, liuokset), jotka mahdollistavat haavan väliaikaisen rajauksen viereisistä anatomisista rakenteista.

Uutta on todistettu vatsan hoitoon käytetty endoskooppisen leikkauksen aikana kontrolloitu lämpötila, kosteus ja lisäkäyttöä happi.

Leikkauksen jälkeinen hoito

Täydellisen kohdunpoiston jälkeen ainoa rajoitus potilaalle on seksuaalisen aktiivisuuden kieltäminen 1,5-2 kuukauden ajan. Potilaiden, joiden kohdunpoisto on poistettu, tulee käydä säännöllisesti kohdunkaulan epiteelin sytologisissa tutkimuksissa.

Myomektomian jälkeen potilaita tulee suojata raskaudelta 6-12 kuukauden ajan riippuen kohdun seinämän vaurion syvyydestä leikkauksen aikana. Suun kautta otettavia ehkäisyvalmisteita tulee pitää sopivimpana ehkäisymenetelmänä. Voit tulla raskaaksi 1 vuoden kuluttua.

Leikkauksen jälkeistä uusiutumista estävää GnRH-hoitoa ei ole tarkoitettu, koska se vähentää kohdun verenkiertoa ja heikentää siten haavan paranemista.

Nykyaikaisessa venäläisessä kirjallisuudessa esiin nostettu kysymys kohdun arven epäonnistumisesta endoskooppisten myomektomioiden jälkeen vaatii huolellista analyysia. SISÄÄN ulkomaista kirjallisuutta On vain yksi työ, jossa analysoitiin 19 kohdun repeämätapausta 17-40 raskausviikon aikana myomektomian jälkeen vuosina 1992-2004. Vain 3 tapauksessa (18 %) fibroidisolmukkeiden halkaisija oli yli 5 cm, ja 12 tapausta (63 %) oli halkaisijaltaan enintään 4 cm. Haavan hemostaasi suoritettiin ilman koagulaatiota vain 2 tapauksessa (10 %). 7 (37 %) tapauksessa haavaa ei ommeltu. Kukaan naisista ei kuollut; 3 sikiötä (18 %) kuoli raskausviikolla 17, 28 ja 33. On vain 2 tapausta kohdun repeämisestä raskauden aikana hysteroskooppisen myomektomian jälkeen.

Lisäksi veren hyytymisjärjestelmän ongelmat, kuten von Willebrandin tauti, voivat aiheuttaa leikkauksen jälkeistä verenvuotoa. Ne voidaan pysäyttää embolisoimalla kohdun valtimot. Ensimmäistä kertaa kohdun valtimoiden ja verisuonisivujen embolisaatiota synnytys- ja gynekologisessa käytännössä käytettiin Neuvostoliiton terveysministeriön koko Venäjän terveydenhuollon ja terveydenhuollon tutkimuskeskuksessa vuonna 1984 (L.V. Adamyan).

70-luvun lopulta lähtien kohdun valtimoiden endovaskulaarista röntgenembolisaatiota on käytetty synnytys- ja gynekologisessa käytännössä:

- verenvuodon pysäyttämiseen synnytyksen jälkeisellä kaudella;

- hydatidiformisella moolilla;

- keisarinleikkauksen jälkeen;

- konservatiiviseen myomektomiaan ja kohdunpoistoon;

- verenvuodon pysäyttämiseen kelpaamattomissa pahanlaatuisissa kasvaimissa;

- verisuonikasvainten ja arteriovenoosien poikkeavuuksien preoperatiiviseen devaskularisaatioon niiden poistamisen helpottamiseksi ja verenhukan vähentämiseksi.

Kohdun valtimon embolisaatio kohdun fibroidien hoidossa

Tällä hetkellä kohdun valtimoiden endovaskulaarinen embolisaatio on lupaava radiokirurginen toimenpide fibroidien hoitoon.

Monet potilaat kieltäytyvät kategorisesti kirurgisesta tai hormonaalisesta hoidosta, mikä johtuu potilaan psykoemotionaalisesta tilasta tai halusta säilyttää oma lisääntymistoimintonsa.

Viimeisen vuosikymmenen aikana kohdun valtimoiden embolisaatiota on tapahtunut riippumaton menetelmä kohdun fibroidien hoito on erityisen kiinnostavaa. Paikallispuudutuksessa tehty minimiinvasiivinen endovaskulaarinen interventio, menetelmän tehokkuus, joka johtaa kohdun fibroidin oireiden vähenemiseen tai häviämiseen, naisen lisääntymistoiminnan säilyminen, Lyhytaikainen sairaalahoidot ovat tärkeitä ja määrääviä tekijöitä potilaille itselleen.

Käyttöaiheet kohdun valtimon embolisaatioon: oireenmukaiset kohdun fibroidit.

Kohdun valtimon embolisaatio (UAE) on vaihtoehto kirurgiselle hoidolle (Todisteen taso B).

Vasta-aiheet kohdun valtimon embolisaatiolle: raskaus, lantion elinten tulehdukselliset sairaudet akuutissa vaiheessa, allergiset reaktiot varjoaineelle, arteriovenoosit epämuodostumat, erilaistumaton kasvaimen muodostuminen lantiossa, epäily leiomyosarkoomasta.

Instrumentaaliset ja laboratoriotutkimukset ennen toimenpidettä ovat kaikki ne, jotka hyväksytään valinnaiseen kirurgiseen hoitoon, mukaan lukien:

emättimen mikroflooran bakterioskooppinen tutkimus (jos tulehdusmuutoksia havaitaan, on tarpeen suorittaa antibakteerinen hoito - mahdollisesti paikallinen käyttö Yhdistyneiden arabiemiirikuntien tulehduskomplikaatioiden vähentämiseksi) ( todisteiden taso B);

endo- ja eksokerviksin onkosytologinen tutkimus;

lantion elinten ja verisuonten ultraäänitutkimus, jossa määritetään veren virtausnopeus kohdun, munasarjavaltimoiden ja niiden haarojen läpi. Kohdun verisuonten läpi kulkevan veren virtauksen parametrien arvioimiseksi käytetään tripleksi ultraääni-angioskannausta (USAS), mukaan lukien verisuonten skannaus B-moodissa, Doppler-sonografia ja verenvirtauksen väri-Doppler-kartoitus;

hysteroskoopia ja erillinen diagnostinen kyretti, jota seuraa patohistologinen tutkimus - munasarjojen toimintahäiriön tapauksessa m-kaiun mediaanin nousu, joka ei vastaa kuukautiskierron päivää;

gynekologin, interventioradiologin konsultaatio. Arabiemiirikuntien tulisi suorittaa kokeneet interventioradiologit, jotka tuntevat toimenpiteen tekniikan sekä myomatoosisolmukkeiden verenkierron erityispiirteet ( todisteiden taso C);

kun munasarjan tai jonkin solmukkeen kasvain havaitaan, jossa on useita subseroosityyppisiä kasvukuvioita ohuella pohjalla, suoritetaan kirurginen laparoskopia - munasarjamassan poisto ennen Arabiemiirikuntia, sen jälkeen patohistologinen tutkimus ja myomatoottisen solmun poisto - Yhdistyneiden arabiemiirikuntien jälkeen verenhukan määrän vähentämiseksi ja riskin "irrota" solmu vatsaonteloon.

Erikoistapaukset
, se kestää yleensä enintään muutaman minuutin. [sähköposti suojattu], selvitämme sen.

Kohdun fibroidien riskitekijät
(altistava) Tekijöiden tuntemus
taipumus antaa sinulle käsityksen fibroidien etiologiasta
kohtuun ja kehittää ehkäiseviä toimenpiteitä. Vaikka me
Käsittelemme riskitekijöitä erillään, useimmiten ne ovat läsnä
yhdistelmä (taulukko 1). Monien tekijöiden vaikutus on aiemmin katsottu syyksi
niiden vaikutus estrogeenin ja progesteronin tasoon tai aineenvaihduntaan, mutta
Tämä suhde on osoittautunut erittäin monimutkaiseksi ja mitä todennäköisimmin
koulutusprosessiin liittyy muitakin mekanismeja
kasvaimia.

On huomattava, että kohdun fibroidien riskitekijöiden analyysi
on edelleen vaikea tehtävä suhteellisen pienestä syystä
tehtyjen epidemiologisten tutkimusten määrä ja niiden määrä
Tuloksiin voi vaikuttaa se, että esiintyvyys
Oireettomia kohdun fibroidien tapauksia on melko paljon.

Tärkein näkökohta
Kohdun fibroidien etiologia - kasvaimen kasvun aloittaja - säilyy
tuntematon, vaikka teorioita sen tuumorigeneesin alkamisesta on olemassa.
Yksi niistä vahvistaa, että estrogeenitason nousu ja
progesteroni lisää mitoottista aktiivisuutta, mikä
voi edistää fibroidisolmukkeiden muodostumista, mikä lisää
somaattisten mutaatioiden todennäköisyys.

Toinen hypoteesi ehdottaa
synnynnäisen geneettisesti määrätyn patologian esiintyminen
myometrium naisilla, joilla on kohdun fibroidit, ilmaistuna laajentumisena
RE:n määrä myometriumissa. Geneettisen alttiuden esiintyminen
kohdun fibroideihin viittaa epäsuorasti etniseen ja perheeseen
taudin luonne.

Lisäksi riski
Kohdun fibroidien ilmaantuvuus on suurempi synnyttämättömillä naisilla, joille
ehkä suuri määrä anovulatorisia jaksoja on ominaista, ja
myös liikalihavuus, jossa androgeenit ovat voimakkaasti aromatisoituneet estroniksi
rasvakudos. Erään hypoteesin mukaan perusrooli
Estrogeenit osallistuvat kohdun fibroidien patogeneesiin.

Tämä hypoteesi vahvistetaan
kliiniset tutkimukset, joissa arvioidaan fibroidin hoidon tehokkuutta
kohtu gonadotropiinia vapauttavan hormonin (GnRH) agonisteilla taustaa vasten
hoidon aikana havaittiin hypoestrogenemiaa, johon liittyi regressio
myomatoosit solmut. Puhutaan kuitenkin perusasioista
estrogeenien merkitys progesteronista riippumatta on mahdotonta, koska
progesteronin pitoisuus veressä, kuten estrogeenit, on syklistä
lisääntymisiän aikana, ja myös merkittävästi
lisääntynyt raskauden aikana ja vähentynyt vaihdevuosien jälkeen.

Pöytä
1

Fibroidien kehittymiseen liittyvät riskitekijät



Varhaiset kuukautiset	Lisääntyy	Marshalltal. 1988a
Synnytyksen puute lääketieteellinen historia		Parazzinietal. 1996a
Ikä (myöhäinen lisääntymisaika)		Marshalltal. 1997
Lihavuus		Rosetal. 1986
Afroamerikkalainen rotu		Bairdetal. 1998
Tamoksifeenin ottaminen		Deligdisch, 2000
Korkea pariteetti		Lumbiganonetal, 1996
Vaihdevuodet		Samadietaalinen, 1996
		Parazzinietaalinen, 1996b
COC:n ottaminen		Marshalletal, 1998a
Hormonihoito		Schwartzetal, 1996
Ravitsemustekijät		Chiaffarinoetal, 1999
Ulkomaiset estrogeenit		Saxenaetal, 1987
Maantieteellinen tekijä		EzemandOtubu, 1981

Luokitus (ICD-10)


Noin 00.0	Vatsan (vatsan) raskaus.
O 00.1	Putki raskaus. (1) Raskaus munanjohtimessa. (2) Raskaudesta johtuva munanjohtimen repeämä. (3) Munasolujen abortti.
O 00.2	Munasarja raskaus.
Noin 00.8	Muut muodot kohdunulkoinen raskaus. (1) Kohdunkaulan. (2) Kohdun sarvessa. (3) Intraligmentaarinen. (4) Seinä.
Noin 00.9	Kohdunulkoinen määrittelemätön raskaus.


O 08.0	Infektio abortin aiheuttamat sukuelimet ja lantioelimet, kohdunulkoiset ja molaarinen raskaus.
O 08.1	Pitkä tai abortin aiheuttama massiivinen verenvuoto, kohdunulkoinen ja poskihaku raskaus.
O 08.2	Embolia, abortin, kohdunulkoisen ja poskiraskauden aiheuttama.
O 08.3	Aiheutettu shokki abortti, kohdunulkoinen ja molaarinen raskaus.
O 08.4	Munuaiset abortin aiheuttama vajaatoiminta, kohdunulkoinen ja poskihaku raskaus.
Noin 08.5	Rikkomukset abortin aiheuttama aineenvaihdunta, kohdunulkoinen ja molaarinen raskaus.
O 08.6	Vahingoittaa lantion elimet ja kudokset abortin aiheuttamat, kohdunulkoiset ja poskihampaiset raskaus.
Noin 08.7	muu Abortin aiheuttamat laskimokomplikaatiot, kohdunulkoiset ja poskihammaat raskaus.
Noin 08.8	muu abortin aiheuttamat komplikaatiot, kohdunulkoiset ja molaariset komplikaatiot raskaus.
Noin 08.9	Komplikaatio, abortin, kohdunulkoisen ja poskiraskauden aiheuttama, määrittelemätön.

RCHR (Kazakstanin tasavallan terveysministeriön tasavaltainen terveydenkehityskeskus)
Versio: Kliiniset protokollat Kazakstanin tasavallan terveysministeriö - 2016

Kohdun leiomyoma (D25)

synnytys ja gynekologia

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Hyväksytty
Laatusekakomitea lääkäripalvelut
Terveys- ja sosiaaliministeriö
päivätty 9.6.2016

Kohdun fibroidit (leiomyooma)- kohdun sileälihaskuitujen monoklonaalinen hyvänlaatuinen kasvain.

ICD-10- ja ICD-9-koodien korrelaatio

ICD-10 koodit

ICD-9 koodit

D25 Kohdun leiomyooma
D25.0 Kohdun submukosaalinen leiomyooma
D25.1 Intramuraalinen kohdun leiomyooma
D25.2 Kohdun subseroosi leiomyooma
D25.9 Kohdun leiomyooma, määrittelemätön

39.7944 Lantion elinten verisuonten, kohdun valtimoiden endovaskulaarinen embolisaatio.
68.4110 Laparoskooppinen konservatiivinen myomektomia tai limakalvonalaisten solmukkeiden hysteresektio.
68.51 Laparoskooppinen emättimen kohdun poisto.
68.411 Laparoskooppinen täydellinen kohdunpoisto.
67.30 Muut kohdunkaulan vaurioalueen tai kudoksen leikkaus tai tuhoaminen.
67.39 Muut menetelmät kohdunkaulan vahingoittuneen alueen tai kudoksen poistamiseksi tai tuhoamiseksi.
68.31 Laparoskooppinen supravaginaalinen kohdunpoisto.
68.41 Laparoskopinen vatsan kohdun poisto.
68.29 Muut kohdun vahingoittuneen alueen leikkaaminen tai tuhoaminen.
68.30 Supravaginaalinen kohdun vatsan amputaatio.
68.39 Muut ja määrittelemättömät vatsan kohdunpoistoleikkaukset.
68.40 Täydellinen vatsan kohdun poisto.
68.49 Muut ja määrittelemättömät vatsan kohdunpoistoleikkaukset.
68.50 Emättimen ekstirpaatio kohtu.
68.59 Muut emättimen kohdunpoistot.
68.81 Kohdun ekstirpaatio sisäisten suolivaltimoiden ligaatiolla.
68.90 Muu ja määrittelemätön kohdunpoisto.
69.09 Muut kohdun laajennukset ja kyretaatiot.

Protokollan kehittämispäivämäärä: 2013 (tarkistettu 2016).

Protokollan käyttäjät: Yleislääkärit, synnytyslääkärit-gynekologit, onkologit.

Todisteiden asteikko:
Todisteiden vahvuuden ja tieteellisen tutkimuksen tyypin välinen suhde.

	Todisteiden taso		Suositusten luokittelu
minä	Todisteita ainakin yhdestä hyvin satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta	A	Korkea todistusaineisto kliinisen ennaltaehkäisevän toiminnan käytöstä.
II-1	Todisteet hyvin suunnitelluista kontrolloiduista kokeista ilman satunnaistamista	SISÄÄN	Hyvä näyttö kliinisen ennaltaehkäisevän toiminnan käytöstä
II-2	Tiedot, jotka on saatu hyvin suunnitelluista kohorttitutkimuksista (prospektiivisista tai retrospektiivisistä) tai tapauskontrollitutkimuksista, mieluiten useista akateemisista lääketieteellisistä keskuksista tai opintoryhmistä	KANSSA	Tämä näyttö on ristiriitaista, eikä se salli erityistä suositusta kliinisten ehkäisevien toimenpiteiden käytön puolesta tai sitä vastaan
II-3	Todisteet, jotka saadaan vertaamalla lokalisoinnin lukumäärää tai sijaintia toimenpiteen kanssa tai ilman. Ilmeiset tulokset kontrolloimattomista tutkimuksista (kuten penisilliinihoidon tulokset 1940-luvulla) voidaan myös sisällyttää tähän luokkaan	D	Hyvä näyttö ei suosittele kliinisten ennaltaehkäisevien toimenpiteiden käyttöä
III	Arvovaltaisten asiantuntijoiden mielipiteet perustuvat kliinistä kokemusta, visuaalisia tutkimuksia tai asiantuntijakomitean raportteja	E	Korkea todistusaineisto kliinisten ennaltaehkäisevien toimenpiteiden käyttöä vastaan
III		L	Riittämätön todiste (laadullisesti tai määrällisesti) suosituksen tekemiseen, mutta muut tekijät voivat vaikuttaa päätökseen

Luokittelu

Sijainnin ja kasvusuunnan mukaan:
· subperitoneaalinen (subserous) - myomatoottisen solmun kasvu kohti vatsaonteloa kohdun seroosikalvon alla;
· submukosaalinen (submukosaalinen) - myomatoottisen solmun kasvu kohdun limakalvon alla olevaa elinonteloa kohti;
· intramuraalinen (interstitiaalinen) - solmun kasvu kohdun lihaskerroksen paksuudessa.

FIGO:n mukaan(2011) .

Kliinisten ilmentymien mukaan:
· Oireeton kohdun fibroidit (50-80 % tapauksista) - ilman kliinisiä oireita;
· oireenmukaiset kohdun fibroidit (20-50 % tapauksista) - kliinisillä ilmenemismuodoilla.

Diagnostiikka (poliklinikka)

AVOLAITEDIAGNOSTIIKKA

Diagnostiset kriteerit (LE - III)

Valitukset:
· epänormaali kohdun verenvuoto;
· lantiokipu;
· raskaus tunne alavatsassa;
· vatsan laajentuminen;
· virtsarakon toimintahäiriö (dysuria);
suolen toimintahäiriö (dyskeesia)
· hedelmättömyys.

Anamneesi:
Merkittäviä kohtia anamneesissa ovat:
· raskauden ja synnytyksen puuttuminen;
· varhaiset kuukautiset,
Lisääntynyt kuukautisten tiheys;
Dysmenorrean kesto;
· rasittunut perinnöllisyys;
· lisääntynyt ruumiinpaino;
· hypertensio;
· diabetes;
· ikä (huippu ilmaantuvuus 40-50 vuotta).

Lääkärintarkastus:
Bimanuaalinen emätintutkimus:
· kohtu on suurentunut, ja sen ääriviivat ovat epätasaiset tiheiden solmukkeiden vuoksi.

Laboratoriotutkimus:
· UAC - hemoglobiinin lasku (vakavuudestaan vaihteleva anemia) ekstragenitaalisen patologian puuttuessa.

Instrumentaaliopinnot:

· Ultraääni (transvaginaalinen, transabdominaalinen, transvaginaalinen sonohysterografia kontrastilla):
− herkkyys ja spesifisyys 98-100 %. (UD - A);
− pieniä heterogeenisiä kaikuja myometriumin rajoissa;
− kohdun hypoechoic ja heterogeeninen kaikurakenne, jolla on epätasaiset ääriviivat;
− merkki myomatoottisen solmun aliravitsemuksesta on kystisten alueiden esiintyminen fibroideissa.

HUOM! kun kohdun fibroidien koko on yli 12 viikkoa, on suositeltavaa tehdä transabdominaalinen ultraääni (UD - C).

HUOM! transvaginaalinen sonohysterografia kontrastilla (johdanto suolaliuosta kohdun onteloon), on korkea diagnostinen arvo limakalvonalaisilla solmukkeilla ja mahdollistaa erilaistumisen endometriumin polyypeistä.

HUOM! Submucous kohdun fibroideilla on vähemmän kaikukykyä kuin polyypeilla ja ympäröivällä kohdun limakalvolla, ja huolellisen tutkimuksen avulla voimme visualisoida sen "jatkoa" ympäröivässä myometriumissa.

· MRI - lantion ja vatsaontelon epätyypillisten muodostumien esiintyessä. (UD - C).

Diagnostinen algoritmi:

Diagnostiikka (ambulanssi)

DIAGNOSTIIKKA PÄIVÄHOIDON VAIHEESSA

Diagnostiset toimenpiteet:

Valitukset:
· veristä vuotoa sukuelinten kautta, kipua alavatsassa.

Lääkärintarkastus:
· kalpeus iho ja näkyvät limakalvot;
· verenpaineen lasku, takykardia.

Vatsan tutkimus ja tunnustelu:
· naisten lempeä asento;
Kipu alavatsan tunnustelussa;
· positiiviset oireet vatsakalvon ärsytyksestä, johon liittyy solmukkeen jalan vääntyminen ja solmun nekroosi.

Diagnostiikka (sairaala)

DIAGNOSTIIKKA POTILASTASOLLA

Diagnostiset kriteerit sairaalatasolla: katso diagnostiset kriteerit avohoitotasolla.

Diagnostinen algoritmi:

Luettelo tärkeimmistä diagnostisista toimenpiteistä:
· UAC.

Luettelo diagnostisista lisätoimenpiteistä:
· Lantion ultraääni transvaginaalisesti ja/tai vatsan kautta,
· pienen lantion hysterosonografia;
· hysteroskopia;
· Lantion MRI.

HUOM! Sairaalaympäristössä voidaan suorittaa kaikenlaisia terapeuttisia ja diagnostisia toimenpiteitä, jos käyttöaiheet ovat perusteltuja ja niissä otetaan huomioon olemassa olevat perus- ja liitännäissairaudet olemassa olevien kliinisten protokollien puitteissa.

Erotusdiagnoosi

Erotusdiagnoosi ja perustelut lisätutkimukselle

Diagnoosi	Erotusdiagnoosin perustelut	Kysely	Diagnoosin poissulkemiskriteerit
Adenomyoosi	Sama kliininen kuva,	Ultraääni, MRI Histologinen tutkimus	Ominaista on verenvirtauksen puuttuminen CDK-tilassa adenomyoosin kanssa, kohdun limakalvon siirtymävyöhykkeen paksuuntuminen;
Kohdun syöpä / kohdun sarkooma	Ei erityisiä oireita	Historia, ultraääni, MRI	Nopea kasvaimen kasvu, epätyypillinen äänikuva ja magneettikuvaus, kuten epäselvät rajat ja tunkeutuminen viereisiin elimiin
Endometriumin polyyppi	Ei erityisiä oireita	Ultraääni, MRI	Hyvin määritelty polypoidimuodostelma, jonka rakenne on samanlainen kuin endometriumissa.

Hoito ulkomailla

Hanki hoitoa Koreassa, Israelissa, Saksassa ja Yhdysvalloissa

Hanki neuvoja lääketieteellisestä matkailusta

Hoito

Hoidossa käytetyt lääkkeet (aktiiviset aineet).

Askorbiinihappo
Gestodene
Danatsoli
Desogestreeli
Dekstroosi
Dienogest

Ferrisulfaatti
Ibuprofeeni

Kaliumkloridi (Kaliumkloridi)
Kalsiumkloridi
Naprokseeni
Natriumasetaattia
Natriumasetaattitrihydraatti
Natriumbikarbonaatti

Natriumkloridia
Traneksaamihappo
Ulipristal

Etinyyliestradioli

Hoito (poliklinikka)

AVOLAITOSHOITO

Hoitotaktiikka

Fibroideja/leiomyoomia sairastavien naisten hoito tulee yksilöidä oireiden, fibroidien koon ja sijainnin, iän, potilaan toiveiden, hedelmällisyyden tai kohdun säilyttämistarpeen, hoidon saatavuuden ja lääkärin kokemuksen perusteella (LE-IIIB).

Ei huumehoito: Ei.

Lääkehoito:

Indikaatioita varten huumeterapia kohdun fibroidit:
· potilaan halu säilyttää lisääntymiskyky;
· kohdun fibroidit, jotka eivät ylitä 12 raskausviikon kokoa;
· fibroidit, joihin liittyy ekstragenitaalisia sairauksia, joihin liittyy suuri anestesia- ja leikkausriski;
· lääkehoito kuten valmisteluvaihe leikkaukseen tai kuntoutusterapiaan leikkauksen jälkeinen ajanjakso konservatiivisen myomektomian jälkeen.

Tehokas hoito naisille, joilla on fibroidien aiheuttama epänormaali kohdun verenvuoto, sisältää: levonorgestreeliä sisältävät kohdunsisäiset järjestelmät (UD - I) GnRH-analogit, (UD - I) selektiiviset progesteronireseptorin modulaattorit, (UD - I) suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet (UD - II-2) ) progestiinit (UD - II-2) ja danatsoli (UD - II2).

HUOM! Oireisiin kohdun fibroidien tehokkaita hoitoja ovat selektiiviset progestiinireseptorin modulaattorit ja gonadotropiinia vapauttavan hormonin analogit. (UD - I).

HUOM! GnRH a -hoito vähentää tehokkaasti solmukkeiden kokoa ja kohdun verenvuotoa, mutta sitä käytetään enintään 6 kuukauden ajan, koska pitkäaikaiskäytössä kehittyy lääkkeiden aiheuttama vaihdevuosioireyhtymä (LE - A).

HUOM! Ulipristaaliasetaatti pysäyttää tehokkaasti kohdun verenvuodon, vähentää kohdun fibroidien määrää ja pidentää potilaiden leikkausta edeltävää valmisteluaikaa, mikä on tärkeää potilaiden anemian ja/tai samanaikaisen ekstragenitaalisen patologian (UD - A) yhteydessä.

HUOM! OK ja IUD-LNG ovat tehokkaita vastaan kohdun verenvuoto, mutta ne eivät ole tehokkaita vähentämään myomatoosisolmukkeiden määrää.

HUOM! Danatsoli - vähentää solmujen määrää 20-25%, vähentää tehokkaasti raskaan kuukautisvuodon määrää, mutta fibroidien pitkäaikaisen hoidon tehokkuudesta ei ole riittävästi tietoa.

HUOM! Lääkehoito on suositeltava menetelmä naisille, jotka eivät ole oikeutettuja leikkaushoitoon tai jotka kieltäytyvät siitä. On syytä huomata, että fibroidien koko palaa entiseen kokoonsa 6 kuukauden kuluessa hoidon lopettamisesta (LE - C).

Luettelo tärkeimmistä lääkkeet:
ulipristaaliasetaatti - 5 mg;
· A-GnRg - 11,25 mg;
· IUD levonorgestreelin kanssa - 52 mg;
· Danatsoli;
· etinyyliestradiolidienogesti 2 mg;
· etinyyliestradioligestodeeni 75 mg;
· etinyyliestradiolidesogestreeli 150 mcg.

· tulehduskipulääkkeet;
· rautalisät;
· Trenax.

Toimintaalgoritmi hätätilanteissa avohoitotasolla:

Muut avohoidossa annettavat hoidot: ei

Pöytä 1. Lääkkeiden vertailutaulukko:

Lääkkeen nimi	UD	Irtisanominen Oireet	Solmun koon pienentäminen	Hoidon enimmäiskesto	Mahdolliset sivuvaikutukset
Ulipristaaliasetaatti	A	+	+	4 kurssia 3 kuukauden ajan	Päänsärky, pahoinvointi, mielialan muutokset, PAEC
A-GnRg	A	+	+	6 kuukautta	Lääkkeiden aiheuttaman vaihdevuosien oireet
IUD LNG:llä	SISÄÄN	+	-	5 vuotta	Epäsäännöllinen tiputtelu, karkottaminen
KOKKI	SISÄÄN	+	-	Rajoittamaton, jos EGP:stä ei ole vasta-aiheita
Danatsoli	A	Vähän tutkimusta	+	6 kuukautta	Androgeeninen sivuvaikutus
Progestogeenit, joilla on selvä vaikutus kohdun limakalvoon	SISÄÄN	+	Vaikutus ei todistettu	6 kuukautta	Pahoinvointi, päänsärky, mastalgia

· konsultaatio gynekologisen onkologin kanssa - jos epäillään kohdun limakalvon liikakasvua tai kohdun sarkoomaa.
· terapeutin kuuleminen - anemiaan, konservatiivisen hoidon määrittämiseksi.
· kuuleminen asiaan liittyvien asiantuntijoiden kanssa sukupuolielinten ulkopuolisten sairauksien yhteydessä.

Ennaltaehkäisevät toimenpiteet: Ei.

Potilaan tilan seuranta:
· naiset, joilla on enintään 12 viikon pituisia oireettomia fibroideja ilman muita lantion elinten patologisia muodostumia, tarvitsevat lisätutkimuksia muiden sairauksien tunnistamiseksi, jotka voivat liittyä kohdun fibroidien kehittymiseen, ja siksi on tarpeen hoitaa sitä;
· heidän tulee käydä lääkärissä kerran vuodessa tai useammin, jos taudin oireita ilmaantuu (LE - C);
· yli 12 viikkoa oireettomia fibroideja sairastavien naisten tulee neuvotella asiantuntijoiden kanssa erikseen sovitussa seurantaohjelmassa, mutta vähintään kerran vuodessa, ja saada konservatiivista hoitoa (UD-S), jos leikkauksesta kieltäydytään tai jos siihen on vasta-aiheita. .

· kohdun fibroidien koon pieneneminen tai solmukkeiden kasvun puute;
· taudin uusiutumisen ehkäisy.

Hoito (ambulanssi)

HOITO HÄTÄVAIHEESSA

Päivystysvaiheessa tarjottava lääkehoito:

Kristalloidi-infuusiohoito massiiviseen verenvuotoon:
· natriumkloridiliuos;
· natriumasetaattia;
· natriumbikarbonaatti;
· kaliumkloridi;
natriumasetaattitrihydraatti,
· kaliumkloridi;
· Ringer Locke -ratkaisu;
· glukoosiliuos.
· kivunlievitys vaikeassa kipuoireyhtymässä:

· ibuprofeeni 5 mg/2 ml, ampullit; tabletti, 5 mg.
Antifibrinolyyttinen hoito - verenhukan vähentämiseksi:
Trenax-tabletit 250 mg, 500 mg; 5 ml ampulli.

Hoito (sairaala)

POTILASHOITO

Hoitotaktiikka

Ei huumehoito: Ei.

Lääkehoito:
· leikkauksen jälkeisten infektiokomplikaatioiden antibakteerinen ehkäisy;
· antibioottihoito hätätilanteessa sairaalahoidossa solmun jalan nekroosin tai vääntymisen vuoksi;
· riittävä kivunhoito;
· infuusiohoito kristalloideilla ja kolloideilla indikaatioiden mukaan;
· anemian korjaaminen;
· tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisy leikkauksen jälkeisellä kaudella.

Luettelo välttämättömistä lääkkeistä

Antifibrinolyyttiset lääkkeet:
traneksaamihappotabletit 250 mg, 500 mg; 5 ml ampulli.

Rautalisät:
rauta(II)sulfaatti kuiva + askorbiinihappo tabletti 320 mg/60 mg;
· rauta(II)sulfaattiheptahydraatti + askorbiinihapposiirappi, 100 ml, rautasulfaattitipat, 25 ml, pullot.

Kolloidi- ja kristalloidiliuokset(kokonaistilavuus jopa 1500-2000 ml):
· natriumkloridiliuos;
· natriumbikarbonaatti;
· kaliumkloridi;
· natriumasetaattitrihydraatti;
· kaliumkloridi;
· glukoosiliuos.

Kipulääkkeet:
Naprokseeni-tabletit 0,25 mg ja 0,5 mg;
ibuprofeeni 5 mg/2 ml, ampullit; tabletti, 5 mg.

Luettelo lisälääkkeistä:
· SMPR (ulipristaaliasetaatti 5 mg);
· verensiirto (aiheiden mukaan).

HUOM.! Anemia tulee korjata ennen valinnainen leikkaus(UD - II-2A). Selektiiviset progesteronireseptorin modulaattorit ja gonadotropiinia vapauttavan hormonin agonistit ovat tehokkaita anemian korjaamisessa, ja niitä tulee käyttää ennen leikkausta (EL-I-A).

HUOM.! Vasopressiinin, bupivakaiinin ja epinefriinin, misoprostolin, periservikaalisen kiristysnauhan tai trombiinimatriisien käyttö vähentää verenhukkaa myomektomian aikana, ja sitä tulee harkita (EL-I-A).

Kirurginen interventio

Leikkauksen suunnittelun tulee perustua fibroidien sijainnin, koon ja lukumäärän tarkkaan määrittämiseen [EL-III-A]. Tapauksissa, joissa vatsan fibroidin poistamiseksi on käytettävä morcellaatiota, potilaalle tulee kertoa mahdollisista riskeistä ja komplikaatioista, mukaan lukien se, että harvoissa tapauksissa fibroidit voivat sisältää pahanlaatuisia ainesosia ja että laparoskooppinen morcellaatio voi levittää syöpää, mahdollisesti huonontaa sen ennustetta [LE - III-B].

Kohdunontelon kyretaasi:
Käyttöaiheet:
· kohdunverenvuoto/

Kohdunpoisto
Käyttöaiheet:
· naiset, jotka ovat saaneet hedelmällisen;
· fibroidien nopea kasvu vaihdevuosien aikana naisilla, jotka eivät käytä hormonikorvaushoitoa (vaikka oireita ei olisikaan);
· leiomyosarkooman epäily.

HUOM! Kohdunpoistoa ei ole tarkoitettu naisille, joilla on oireettomia kohdun fibroideja ja joilla on vähäinen epäilys pahanlaatuisesta prosessista.
HUOM! Kohdunpoistoa ei tulisi suositella ennaltaehkäiseväksi toimenpiteeksi mahdollisen myoman tulevan kasvun varalta.

Kohdunpoistotyypit:
· emättimen kohdun poisto;
· vatsan kohdun poisto;
· on selkeät käyttöaiheet ja vasta-aiheet;
· VG laparoskooppisella avustuksella.

HUOM! Kohdunpoiston tyypin valinnan lähestymistavasta (emättimen, laparoskooppinen tai laparotominen) riippumatta tulee perustua kokemukseen, kirurgin mieltymyksiin ja potilaan objektiiviseen tilaan (myomatoosisolmukkeiden koko ja lukumäärä, aiemmat kirurgiset toimenpiteet, ekstragenitaalinen patologia jne.). Aina kun mahdollista, on suositeltavaa käyttää vähiten invasiivista lähestymistapaa hoitoon.

Myomektomia
Käyttöaiheet: Naiset, jotka kärsivät keskenmenosta tai hedelmättömyydestä, joilla on yksi tai useampi myomatoottinen solmu, jotka muuttavat kohdun onteloa (useimmiten submukosaaliset fibroidit), myomektomia voi auttaa parantamaan hedelmällisyyttä ja onnistunutta raskauden lopputulosta.

HUOM! Myomektomia kirurgisena hoitomenetelmänä mahdollistaa hedelmällisyyden säilyttämisen ja poistaa tehokkaasti kohdun fibroideihin liittyvät oireet. [UD -C].
Se on hoitovaihtoehto naisille, jotka haluavat säilyttää elimen tai hedelmällisyyden, mutta ovat vaarassa joutua lisätoimenpiteisiin (LE-II2). Ei ole näyttöä siitä, että laparoskooppinen lähestymistapa myomektomiaan olisi tehokkaampi kuin laparotominen lähestymistapa [LE -C]. Myomektomia on vaihtoehto kohdunpoistolle naisille, jotka haluavat säilyttää elimen, riippumatta heidän synnytyssuunnitelmistaan. Naisille tulee kertoa riskistä, että leikkauksen laajuus mahdollisesti laajenee kohdunpoistoon elektiivisen myomektomian aikana. Tämä riippuu leikkauksensisäisistä löydöksistä ja leikkauksen edistymisestä.

Hysteroskooppinen myomektomia
Käyttöaiheet: oireenmukaiset intrakavitaariset kohdun fibroidit, limakalvonalaiset fibroidit (tyypit 0, I ja II), halkaisijaltaan 4-5 cm.
HUOM! Se tulee tehdä varoen tapauksissa, joissa kohdun fibroidien ja seroosikalvon välinen paksuus on alle 5 mm.

Laparoskooppinen myomektomia:
Käyttöaiheet: fibroidit monimutkaisissa paikoissa (alempi segmentti tai kohdunkaula), useita solmukkeita ja/tai suuret solmut (> 10 cm).

Laparoskooppisella myomektomialla on etuja laparotomiseen myomektomiaan verrattuna vähemmän verenhukkaa, leikkauksen jälkeistä kipua ja vähemmän yleisiä komplikaatioita, nopea toipuminen ja merkittävä kosmeettinen hyöty [UD - B]
Kohdun repeämät raskauden ja synnytyksen aikana laparoskooppisen myomektomian jälkeen liittyvät syvien vikojen riittämättömään ompelemiseen intramuraalisten fibroidien kanssa tai liialliseen sähkökirurgisen energian käyttöön [LE - C]. 6 kuukauden ajan noudattaminen myomektomiasta raskauteen edistää myometriumin parempaa palautumista.

Muut hoitomuodot:

Kohdun valtimon embolisaatio:
Käyttöaiheet: haluttaessa oireenmukaiset kohdun fibroidit potilailla, jotka haluavat säilyttää elimen, mutta eivät suunnittele seuraavaa raskautta.

HUOM! Naisia, jotka valitsevat Yhdistyneet arabiemiirikunnat fibroidien hoitoon, tulee neuvoa mahdollinen riski, heikentynyt hedelmällisyys ja raskaustulokset [EL-II-3A].

Korkean intensiteetin fokusoitu ultraääni magneettikuvauksella (FUS-ablaatio)
Käyttöaiheet: kohdun fibroidin koko pienempi tai yhtä suuri kuin 10 cm ja kohdun kokonaiskoko enintään 24 viikkoa .

Indikaatioita asiantuntijoiden kuulemiseen:

Käyttöaiheet tehohoitoon siirtoon:
Akuutti kardiovaskulaarinen ja hengitysvajaus;
Akuutti DIC-oireyhtymä;
· tajunnan häiriöt, kouristukset;
· varhainen postoperatiivinen ajanjakso.

Hoidon tehokkuuden indikaattorit:
· kohdun fibroidien koon pieneneminen (UAE, FUS-ablaatio);
· taudin oireiden väheneminen tai häviäminen;
· kohdun ja/tai kohdun fibroidien poisto.

Jatkojohtaminen
Ei ole erityistä ehkäisyä. Potilaita kehotetaan ottamaan yhteyttä lääkäriin, jos heillä on epänormaalia kohdun verenvuotoa, patologista vuotoa sukuelimistä ja muita kohdun fibroidien uusiutumisen oireita.

Sairaalahoito

Indikaatioita suunniteltuun sairaalahoitoon:
· oireenmukaiset fibroidit (johon liittyy verenvuoto- ja kipuoireyhtymä, anemian esiintyminen, viereisten elinten puristusoireet) naisilla, jotka ovat saaneet päätökseen lisääntymistoimintonsa;
· fibroidin koko 13-14 viikkoa tai enemmän;
submukosaalisen solmun läsnäolo;
· epäily solmun sähkökatkosta;
· subseroosin fibroidisolmukkeen esiintyminen varressa (johtuen solmun vääntymisestä);
nopea kasvu (4-5 viikkoa vuodessa tai enemmän) tai resistenssi GnRH-hoidolle);
· fibroidit yhdessä kohdun limakalvon liikakasvun ja/tai munasarjakasvaimen kanssa;
· hedelmättömyys ja/tai keskenmeno, joka johtuu kohdun fibroideista, jotka vääristävät kohtuonteloa.

Indikaatioita kiireelliseen sairaalahoitoon:
· kohdun verenvuoto;
· akuutin vatsan klinikka (solmun nekroosi, solmun jalan vääntyminen);
· vaikeat kipuoireyhtymät (kouristeleva kipu alavatsassa, johon liittyy syntyviä kohdun fibroideja).

Tiedot

Lähteet ja kirjallisuus

Pöytäkirjat Kazakstanin tasavallan terveysministeriön lääketieteellisten palvelujen laatua käsittelevän sekatoimikunnan kokouksista, 2016
1. 1. SOGC:n KLIINISET KÄYTTÖOHJEET. Kohdun leiomyoomien hoito. J Obstet Gynaecol Can 2015;37(2):157–178 2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO-luokitusjärjestelmä ("PALM-COEIN") epänormaalin kohdun verenvuodon syiden selvittämiseksi lisääntymisvuosina olevilla naisilla, joilla ei ole vakavaa verenvuotoa, mukaan lukien kliinisen tutkimuksen ohjeet. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3–13 3. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/567/diagnosis/differential.html 4. SOGC:n ohje kohdun fibroidien hoidosta naisilla, joilla on muuten selittämätön hedelmättömyys 2015 5. Kohdun fibroidit: kurssi elinten säilyttämiseen. Uutiskirje / V.E. Radzinsky, G.F. Totchev. - M.: StatusPraesens-lehden toimitus, 2014.

Tiedot

Protokollassa käytetyt lyhenteet

ESR	-	punasolujen sedimentaationopeus
Ultraääni	-	ultraäänitutkimus
MRI	-	Magneettikuvaus
HRT	-	hormonikorvaushoito
a - GnRH	-	gonadotropiinia vapauttavan hormonin agonistit
KOKKI	-	yhdistelmäehkäisyvalmisteet
OK	-	ehkäisypillerit
Laivasto	-	kohdunsisäinen järjestelmä
ICE	-	oireyhtymä - intravaskulaarinen hyytymisoireyhtymä
VG	-	emättimen kohdun poisto
AG	-	vatsan kohdun poisto
tulehduskipulääkkeet	-	ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet
EMA	-	kohdun valtimon embolisaatio
HELVETTI	-	valtimopaine
APTT	-	aktivoitunut osittainen tromboplastiiniaika
PV	-	protrombiiniaika
ALT	-	alaniiniaminotransferaasi
AST	-	aspartaattiaminotransferaasi
SMRP	-	selektiivinen progesteronireseptorin modulaattori
EGP	-	ekstragenitaalinen patologia
PAEC	-	Proliittyvät endometriumin muutokset (muutokset kohdun limakalvossa, jotka liittyvät progesteronireseptoreihin kohdistuvaan antagonistiseen vaikutukseen)

Luettelo protokollakehittäjistä ja pätevyystiedot:
1) Doschanova Aikerm Mzhaverovna - lääketieteen tohtori, professori, lääkäri korkein luokka, synnytys- ja gynekologian osaston johtaja työharjoitteluun Astana Medical University JSC:ssä.
2) Toktarbekov Galymzhan Kabdulmanovich - korkeimman luokan synnytyslääkäri-gynekologi, CF "UMC" NSCMD:n haara.
3) Tuletova Ainur Serikbaevna - PhD, ensimmäisen luokan lääkäri, Astana Medical University JSC:n synnytys- ja gynekologian laitoksen assistentti.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - lääketieteen tohtori, professori, Astana Medical University JSC, korkeimman luokan kliininen farmakologi.

Eturistiriita: Ei.

Arvostelijoiden luettelo: Kaliyeva Lira Kabbasovna - lääketieteen tohtori, synnytys- ja gynekologian osaston johtaja nro 2, RSE Kazakstanin kansallisessa lääketieteellisessä yliopistossa, joka on nimetty S.D. Asfendiyarov."

Ilmoitus pöytäkirjan tarkistamisen ehdoista: Pöytäkirjan tarkistus 3 vuoden kuluttua sen julkaisemisesta ja sen voimaantulopäivästä tai jos uusia todisteita sisältäviä menetelmiä on saatavilla.

Liitetyt tiedostot

Huomio!

Itselääkitys voi aiheuttaa korjaamatonta haittaa terveydelle.
MedElement-verkkosivustolla ja mobiilisovelluksissa "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: Terapeutin opas" julkaistut tiedot eivät voi eikä saa korvata kasvokkain käymistä lääkärin kanssa. Muista ottaa yhteyttä terveyskeskukseen, jos sinulla on sinua koskevia sairauksia tai oireita.
Lääkkeiden valinnasta ja niiden annostelusta tulee keskustella asiantuntijan kanssa. Vain lääkäri voi määrätä oikean lääkkeen ja sen annoksen ottaen huomioon potilaan sairauden ja kehon tilan.
MedElementin verkkosivusto ja mobiilisovellukset "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: Terapeutin hakemisto" ovat yksinomaan tieto- ja viiteresursseja. Tällä sivustolla olevia tietoja ei saa käyttää lääkärin määräysten luvatta muuttamiseen.
MedElementin toimittajat eivät ole vastuussa henkilö- tai omaisuusvahingoista, jotka johtuvat tämän sivuston käytöstä.

RCHR (Kazakstanin tasavallan terveysministeriön tasavaltainen terveydenkehityskeskus)
Versio: Kazakstanin tasavallan terveysministeriön kliiniset protokollat - 2013

Kohdun leiomyooma, määrittelemätön (D25.9)

synnytys ja gynekologia