keinotekoinen ravitsemus on nykyään yksi potilaiden perushoidon tyypeistä sairaalassa. Käytännössä ei ole lääketieteen alaa, jolla sitä ei käytettäisi. Olennaisinta on keinotekoisen ravitsemuksen (tai keinotekoisen ravitsemustuen) käyttö kirurgisille, gastroenterologisille, onkologisille, nefrologisille ja iäkkäille potilaille.

Ravitsemustuki- terapeuttisten toimenpiteiden kokonaisuus, jonka tarkoituksena on tunnistaa ja korjata kehon ravitsemustilan rikkomukset ravitsemushoidon menetelmillä (enteraalinen ja parenteraalinen ravitsemus). Se on prosessi, jossa elimistö saa ravintoaineita (ravinteita) muilla tavoilla kuin tavanomaisella ravinnonsaantilla.

”Lääkärin kyvyttömyys tarjota potilaalle ruokaa tulee nähdä päätöksenä kuolla nälkään. Päätös, jolle useimmissa tapauksissa olisi vaikea löytää tekosyy", Arvid Vretlind kirjoitti.

Oikea-aikainen ja riittävä ravitsemustuki voi vähentää merkittävästi esiintymistiheyttä tarttuvia komplikaatioita potilaiden elämänlaadun parantamiseksi ja heidän kuntoutuksensa nopeuttamiseksi.

Keinotekoinen ravitsemustuki voi olla täydellistä, kun kaikki (tai suurin osa) potilaan ravitsemuksellisista tarpeista tarjotaan keinotekoisesti tai osittain, jos ravintoaineiden lisääminen enteraalisesti ja parenteraalisesti täydentää tavanomaista (oraalista) ravintoa.

Keinotekoisen ravitsemustuen indikaatiot ovat erilaisia. Yleisesti niitä voidaan kuvata mille tahansa sairaudeksi, jossa potilaan ravinteiden tarvetta ei voida saada luonnollisesti. Yleensä nämä ovat maha-suolikanavan sairauksia, jotka eivät anna potilaan syödä riittävästi. Myös keinotekoinen ravinto voi olla tarpeen potilaille, joilla on aineenvaihduntaongelmia - vaikea hypermetabolia ja katabolia, suuri ravintoaineiden menetys.

Sääntö "7 päivää tai laihtuminen 7%" on laajalti tunnettu. Se tarkoittaa, että keinotekoinen ravitsemus tulee suorittaa tapauksissa, joissa potilas ei voi syödä luonnollisesti 7 päivään tai pidempään tai jos potilas on pudonnut yli 7 % suositellusta painosta.

Ravitsemustuen tehokkuuden arviointi sisältää seuraavat indikaattorit: ravitsemustilan parametrien dynamiikka; typpitasapainon tila; perussairauden kulku kirurginen haava; potilaan tilan yleinen dynamiikka, elinten toimintahäiriön vakavuus ja kulku.

Keinotekoista ravitsemustukea on kaksi päämuotoa: enteraalinen (putki) ja parenteraalinen (intravaskulaarinen) ravitsemus.

• Ihmisen aineenvaihdunnan piirteet paaston aikana

  Kehon ensisijainen reaktio vastauksena ravintoaineiden saannin lakkaamiseen ulkopuolelta on glykogeenin ja glykogeenivarastojen käyttö energialähteenä (glykogenolyysi). Kuitenkin glykogeenivarasto kehossa on yleensä pieni ja ehtynyt ensimmäisen kahden tai kolmen päivän aikana. Tulevaisuudessa kehon rakenteellisista proteiineista (glukoneogeneesi) tulee helpoin ja helposti saatavilla oleva energianlähde. Glukoneogeneesin prosessissa glukoosiriippuvaiset kudokset tuottavat ketoaineita, jotka takaisinkytkentäreaktiolla hidastavat perusaineenvaihduntaa ja aloittavat lipidivarastojen hapettumisen energialähteenä. Vähitellen elimistö siirtyy proteiinia säästävään toimintatapaan, ja glukoneogeneesi jatkuu vasta, kun rasvavarannot ovat täysin lopussa. Joten, jos paaston ensimmäisinä päivinä proteiinihäviöt ovat 10-12 g päivässä, niin neljännellä viikolla - vain 3-4 g ilman voimakasta ulkoista stressiä.

  Kriittisesti sairailla potilailla vapautuu voimakkaasti stressihormoneja - katekoliamiineja, glukagonia, joilla on voimakas katabolinen vaikutus. Samanaikaisesti anabolisten hormonien, kuten somatotrooppisen hormonin ja insuliinin tuotanto tai vaste on estetty. Kuten kriittisissä olosuhteissa usein tapahtuu, adaptiivinen reaktio, jonka tarkoituksena on tuhota proteiineja ja tarjota elimistölle substraatteja uusien kudosten rakentamiseen ja haavojen parantamiseen, karkaa hallinnasta ja muuttuu puhtaasti tuhoisaksi. Katekolaminemiasta johtuen kehon siirtyminen rasvan käyttöön energialähteenä hidastuu. Tässä tapauksessa (kova kuume, polytrauma, palovammat) voidaan polttaa jopa 300 g rakenneproteiinia päivässä. Tätä tilaa kutsutaan autokannibalismiksi. Energiakustannukset nousevat 50-150 %. Jonkin aikaa elimistö pystyy ylläpitämään aminohappo- ja energiatarpeensa, mutta proteiinivarastot ovat rajalliset ja 3-4 kilon rakenneproteiinin menetystä pidetään peruuttamattomana.

  Perustava ero fysiologisen nälkään sopeutumisen ja adaptiivisia reaktioita klo terminaalitilat koostuu siitä, että ensimmäisessä tapauksessa energian kysyntä vähenee mukautuvasti, ja toisessa tapauksessa energiankulutus kasvaa merkittävästi. Siksi postaggressiivisissa tiloissa negatiivista typpitasapainoa tulisi välttää, koska proteiinin ehtyminen johtaa lopulta kuolemaan, mikä tapahtuu, kun yli 30 % kehon kokonaistypestä menetetään.

  • Ruoansulatuskanava paaston aikana ja kriittisessä tilassa

    Kehon kriittisissä tiloissa syntyy usein tiloja, joissa ruuansulatuskanavan riittävä perfuusio ja hapetus on heikentynyt. Tämä johtaa suoliston epiteelin solujen vaurioitumiseen estetoiminnon rikkomisella. Rikkomukset pahentuvat, jos pitkä aika maha-suolikanavan ontelossa ei ole ravinteita (nälkätilan aikana), koska limakalvon solut saavat ravintoa suurelta osin suoraan suolistosta.

    Tärkeä ruoansulatuskanavaa vahingoittava tekijä on verenkierron keskittyminen. Verenkierron keskittyessä suolen ja parenkymaalisten elinten perfuusio vähenee. Kriittisissä olosuhteissa tätä pahentaa usein adrenomimeettisten lääkkeiden käyttö systeemisen hemodynamiikan ylläpitämiseksi. Ajan suhteen normaalin suoliston perfuusion palautuminen on jäljessä elintärkeän aineen normaalin perfuusion palautumisesta. tärkeitä elimiä. Suoliston luumenissa olevan kalvon puuttuminen heikentää antioksidanttien ja niiden esiasteiden saantia enterosyytteihin ja pahentaa reperfuusiovauriota. Maksa kärsii itsesäätelymekanismien vuoksi jonkin verran vähemmän verenvirtauksen heikkenemisestä, mutta silti sen perfuusio laskee.

    Nälänhädän aikana kehittyy mikrobien translokaatio, eli mikro-organismien tunkeutuminen maha-suolikanavan ontelosta limakalvoesteen kautta vereen tai imusolmukkeeseen. Escherihia coli, Enterococcus ja Candida-suvun bakteerit osallistuvat pääasiassa translokaatioon. Tietyissä määrin mikrobien translokaatiota on aina läsnä. Makrofagit vangitsevat limakalvon alle tunkeutuvat bakteerit ja kuljettavat ne systeemisiin imusolmukkeisiin. Kun ne tulevat verenkiertoon, maksan Kupffer-solut sieppaavat ja tuhoavat ne. Vakaa tasapaino häiriintyy suoliston mikroflooran hallitsemattoman kasvun ja sen normaalin koostumuksen muuttumisen (eli dysbakterioosin kehittymisen), limakalvon heikentyneen läpäisevyyden ja heikentyneen suoliston immuniteetin vuoksi. On osoitettu, että mikrobien translokaatiota tapahtuu kriittisesti sairailla potilailla. Se lisääntyy riskitekijöiden (palovammat ja vakavat traumat, systeemiset antibiootit) läsnä ollessa monenlaisia, haimatulehdus, hemorraginen sokki, reperfuusiovaurio, kiinteän ruoan poissulkeminen jne.) ja se on usein syynä infektiovaurioihin kriittisesti sairailla potilailla. Yhdysvalloissa 10 % sairaalassa olevista potilaista saa sairaalainfektion. Se tarkoittaa 2 miljoonaa ihmistä, 580 000 kuolemaa ja noin 4,5 miljardin dollarin hoitokustannukset.

    Suoliston estetoiminnan häiriöt, jotka ilmenevät limakalvon surkastumisena ja heikentyneenä läpäisynä, kehittyvät kriittisesti sairailla potilailla melko varhain ja ilmenevät jo 4. paastopäivänä. Monet tutkimukset ovat osoittaneet varhaisen enteraalisen ravitsemuksen hyödyllisen vaikutuksen (ensimmäiset 6 tuntia vastaanotosta) limakalvon surkastumisen ehkäisyssä.

    Enteraalisen ravinnon puuttuessa ei tapahdu vain suolen limakalvon surkastumista, vaan myös ns. suoleen liittyvän imukudoksen (GALT) atrofiaa. Nämä ovat Peyerin laastarit, suoliliepeen imusolmukkeet, epiteelin ja tyvikalvon lymfosyytit. Normaalin ravinnon ylläpitäminen suoliston kautta auttaa ylläpitämään koko organismin immuniteettia normaalissa tilassa.

• Ravitsemustuen periaatteet

  Yksi keinotekoisen ravitsemuksen opin perustajista, Arvid Vretlind (A. Wretlind), muotoili ravitsemustuen periaatteet:

  • ajantasaisuus.

    Keinotekoinen ravitsemus tulee aloittaa mahdollisimman varhain, jo ennen ravitsemushäiriöiden kehittymistä. On mahdotonta odottaa proteiini-energia-aliravitsemuksen kehittymistä, koska kakeksia on paljon helpompi estää kuin hoitaa.

  • Optimaalisuus.

    Keinotekoista ravintoa tulee suorittaa, kunnes ravitsemustila on vakiintunut.

  • Riittävyys.

    Ravinnon tulee kattaa kehon energiantarpeet ja olla koostumukseltaan tasapainoista. ravinteita ja vastaamaan potilaan tarpeita niissä.

• Enteraalinen ravitsemus

  Enteraalinen ravitsemus (EN) on eräänlainen ravitsemushoito, jossa ravintoaineita annetaan suun kautta tai mahalaukun (suolikanavan) kautta.

  Enteraalisella ravitsemuksella tarkoitetaan keinotekoisen ravinnon tyyppejä, eikä sitä siksi suoriteta luonnollisia reittejä pitkin. Enteraalista ravintoa varten tarvitaan yksi tai toinen pääsy sekä erityiset laitteet ravinneseosten lisäämiseksi.

  Jotkut kirjoittajat viittaavat vain enteraaliseen ravitsemusmenetelmiin, jotka ohittavat suuontelon. Toiset sisältävät suun kautta annettavaa ravintoa muiden seoksien kuin tavallisen ruoan kanssa. Tässä tapauksessa on kaksi päävaihtoehtoa: letkuruokinta - enteraalisten seosten vieminen putkeen tai avanneeseen ja "siemaus" (siemaus, siemaillen ruokinta) - enteraaliseen ravitsemukseen tarkoitetun erityisen seoksen ottaminen suun kautta pienissä kulauksissa (yleensä läpi tuubi).

  • Enteraalisen ravinnon edut

    Enteraalisella ravitsemuksella on useita etuja parenteraaliseen ravitsemukseen verrattuna:

    • Enteraalinen ravitsemus on fysiologisempaa.
    • Enteraalinen ravitsemus on taloudellisempaa.
    • Enteraalinen ravitsemus ei käytännössä aiheuta hengenvaarallisia komplikaatioita, ei vaadi tiukkojen steriiliysehtojen noudattamista.
    • Enteraalisen ravinnon avulla voit tarjota keholle tarvittavat substraatit suuremmassa määrin.
    • Enteraalinen ravitsemus estää atrofisten prosessien kehittymisen Ruoansulatuskanava.
  • Käyttöaiheet enteraaliseen ravitsemukseen

    EN-indikaatioita ovat lähes kaikki tilanteet, joissa potilaan, jolla on toimiva maha-suolikanava, on mahdotonta täyttää proteiini- ja energiantarpeensa tavanomaisella, suun kautta.

    Maailmanlaajuinen trendi on enteraalisen ravinnon käyttö kaikissa tapauksissa, joissa se on mahdollista, jo pelkästään siksi, että sen hinta on paljon alhaisempi kuin parenteraalinen ravitsemus ja sen tehokkuus on korkeampi.

    Ensimmäistä kertaa enteraalisen ravinnon indikaatiot muotoilivat selkeästi A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Enteraalinen ravitsemus on tarkoitettu, kun potilas ei voi syödä ruokaa (tajunnan puute, nielemishäiriöt jne.).
    • Enteraalinen ravitsemus on tarkoitettu, kun potilas ei saa syödä ruokaa (akuutti haimatulehdus, maha-suolikanavan verenvuoto jne.).
    • Enteraalinen ravitsemus on tarkoitettu, kun potilas ei halua syödä ruokaa (anorexia nervosa, infektiot jne.).
    • Enteraalinen ravitsemus on tarkoitettu, kun normaali ravitsemus ei riitä tarpeisiin (vammat, palovammat, hajoaminen).

    "Enteraalisen ravitsemuksen järjestämistä koskevien ohjeiden ..." mukaan Venäjän federaation terveysministeriö erottaa seuraavat nosologiset indikaatiot enteraalisen ravitsemuksen käytölle:

    • Proteiinienergia-aliravitsemus, kun on mahdotonta saada riittävää ravintoaineiden saantia luonnollisen suun kautta.
    • Kasvaimia, erityisesti päähän, kaulaan ja vatsaan.
    • Keskustan häiriöt hermosto: kooma, aivoverenkiertohäiriö tai Parkinsonin tauti, jonka seurauksena kehittyy ravitsemushäiriöitä.
    • Sädehoito ja kemoterapia onkologisissa sairauksissa.
    • Ruoansulatuskanavan sairaudet: Crohnin tauti, imeytymishäiriö, lyhyen suolen oireyhtymä, krooninen haimatulehdus, haavainen paksusuolitulehdus, maksan ja sappiteiden sairaudet.
    • Ravitsemus ennen leikkausta ja varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa.
    • Trauma, palovammat, akuutti myrkytys.
    • Leikkauksen jälkeisen ajanjakson komplikaatiot (ruoansulatuskanavan fistelit, sepsis, anastomoottisen ompeleen epäonnistuminen).
    • Tarttuvat taudit.
    • Psyykkiset häiriöt: anorexia nervosa, vaikea masennus.
    • Akuutit ja krooniset säteilyvauriot.
  • Enteraalisen ravinnon vasta-aiheet

    Enteraalinen ravitsemus on tekniikka, jota tutkitaan intensiivisesti ja jota käytetään yhä monipuolisemmassa potilasryhmässä. Pakollista paastoa koskevat stereotypiat ovat murtuneet potilailla maha-suolikanavan leikkauksen jälkeen, potilailla välittömästi shokista toipumisen jälkeen ja jopa potilailla, joilla on haimatulehdus. Tämän seurauksena enteraalisen ravitsemuksen absoluuttisista vasta-aiheista ei ole yksimielisyyttä.

    Enteraalisen ravinnon ehdottomat vasta-aiheet:

    • Kliinisesti selvä shokki.
    • suoliston iskemia.
    • Saattaa loppuun suolitukos(ileus).
    • Potilaan tai hänen huoltajansa kieltäytyminen enteraalisen ravinnon suorittamisesta.
    • Jatkuva ruoansulatuskanavan verenvuoto.

    Suhteelliset vasta-aiheet enteraaliseen ravitsemukseen:

    • Osittainen suolen tukos.
    • Vaikea hallitsematon ripuli.
    • Ulkoiset enteeriset fistelit, joiden vuoto on yli 500 ml / vrk.
    • Akuutti haimatulehdus ja haimakysta. On kuitenkin viitteitä siitä, että enteraalinen ravitsemus on mahdollista jopa potilailla, joilla on akuutti haimatulehdus distaalinen asema koetin ja alkuaineravintojen käyttö, vaikka tästä asiasta ei olekaan yksimielisyyttä.
    • Suhteellinen vasta-aihe on myös suurien esiintyminen jäännösmäärät ruoan (ulosteen) massat suolistossa (pääasiassa - suolen pareesi).
  • Yleiset suositukset enteraaliseen ravitsemukseen
    • Enteraalinen ravinto tulee antaa mahdollisimman aikaisin. Suorita ravitsemus nenämahaletkun kautta, jos tälle ei ole vasta-aiheita.
    • Enteraalinen ravitsemus tulee aloittaa nopeudella 30 ml/tunti.
    • Jäännöstilavuudeksi on määritettävä 3 ml/kg.
    • Anturin sisältö on imettävä 4 tunnin välein ja jos jäännöstilavuus ei ylitä 3 ml / tunti, nosta sitten vähitellen syöttönopeutta, kunnes laskettu arvo saavutetaan (25-35 kcal / kg / vrk).
    • Tapauksissa, joissa jäännöstilavuus ylittää 3 ml / kg, prokinetiikkahoito on määrättävä.
    • Jos 24–48 tunnin kuluttua ei ole vieläkään mahdollista ruokkia potilasta riittävästi suurten jäännöstilavuuksien vuoksi, tulee anturi asettaa sykkyräsuoleen sokkomenetelmällä (endoskooppisesti tai röntgenvalvonnassa).
    • Enteraalista ravitsemusta antavalle sairaanhoitajalle tulee opettaa, että jos hän ei pysty tekemään sitä kunnolla, hän ei voi tarjota potilaalle asianmukaista hoitoa ollenkaan.
  • Milloin enteraalinen ravitsemus aloitetaan

    Kirjallisuudessa mainitaan "varhaisen" parenteraalisen ravitsemuksen edut. Saatujen tietojen mukaan enteraalinen ravinto aloitettiin potilailla, joilla oli useita vammoja välittömästi tilan stabiloitumisen jälkeen, ensimmäisten 6 tunnin aikana. Verrattuna kontrolliryhmään, kun ravinto aloitettiin 24 tunnin kuluttua vastaanotosta, suolen seinämän läpäisevyyden rikkominen oli vähemmän ilmeistä ja useiden elinten häiriöt vähemmän ilmeisiä.

    Monissa elvytyskeskuksissa on omaksuttu seuraava taktiikka: enteraalinen ravitsemus tulee aloittaa mahdollisimman varhain - ei vain potilaan energiakustannusten välittömän täydentymisen vuoksi, vaan myös suolistossa tapahtuvien muutosten estämiseksi, mikä voidaan saavuttaa enteraalinen ravitsemus, johon syötetään suhteellisen pieniä määriä ruokaa.

    Varhaisen enteraalisen ravitsemuksen teoreettinen perustelu.

    Ei enteraalista ravintoa johtaa:
    Limakalvon atrofia.	Todettu eläinkokeissa.
    Ohutsuolen liiallinen kolonisaatio.	Enteraalinen ravitsemus estää tämän kokeessa.
    Bakteerien ja endotoksiinien siirtyminen portaalin verenkiertoon.	Ihmisillä on limakalvon läpäisevyyden häiriö palovammojen, traumojen ja kriittisten olosuhteiden aikana.

  • Enteraaliset ruokintaohjelmat

    Ruokavalion valinta määräytyy potilaan tilan, pää- ja liitännäissairaudet ja sairaalan tilat. EN-menetelmän valinta, tilavuus ja nopeus määritetään jokaiselle potilaalle yksilöllisesti.

    On olemassa seuraavat enteraalisen ravitsemuksen tavat:

    • Syötä vakionopeudella.

      Ravitsemus mahaletkun kautta alkaa isotonisilla seoksilla nopeudella 40-60 ml / h. Hyvin siedettynä ruokintanopeutta voidaan lisätä 25 ml/h 8–12 tunnin välein, kunnes haluttu nopeus saavutetaan. Jejunostomialetkun kautta ruokittaessa seoksen aloitusnopeuden tulee olla 20–30 ml/h, erityisesti välittömästi leikkauksen jälkeisenä aikana.

      Pahoinvoinnin, oksentelun, kouristusten tai ripulin yhteydessä on vähennettävä antonopeutta tai liuoksen pitoisuutta. Samalla tulee välttää samanaikaisia ​​muutoksia syöttönopeudessa ja ravinneseoksen pitoisuudessa.

    • Syklinen ruoka.

      Jatkuva tippa esittely"puristaa" asteittain 10–12 tunnin yöjaksoksi. Tällainen potilaalle sopiva ravinto voidaan suorittaa gastrostomialla.

    • Säännöllinen tai istuntoravinto.

      4-6 tunnin ravitsemusistunnot suoritetaan vain, jos aiemmin ei ole esiintynyt ripulia, imeytymishäiriötä ja maha-suolikanavan leikkauksia.

    • Bolusravinto.

      Se jäljittelee normaalia ateriaa, joten se tarjoaa ruoansulatuskanavan luonnollisemman toiminnan. Se suoritetaan vain mahalaukun läpi. Seos annostellaan tiputtamalla tai ruiskulla enintään 240 ml nopeudella 30 minuuttia 3-5 kertaa päivässä. Ensimmäinen bolus saa olla enintään 100 ml. Hyvällä sietokyvyllä injektoitua määrää lisätään päivittäin 50 ml:lla. Bolusruokinta aiheuttaa todennäköisemmin ripulia.

    • Yleensä, jos potilas ei ole saanut ruokaa useaan päivään, jatkuva seosten tippuminen on parempi kuin ajoittainen. Jatkuvaa 24 tunnin ravintoa on parasta käyttää tapauksissa, joissa ruuansulatuksen ja imeytymisen toimintojen säilymisestä on epäilyksiä.
  • Enteraaliset ravitsemusseokset

    Enteraalisen ravitsemuksen seoksen valinta riippuu monista tekijöistä: sairaudesta ja potilaan yleisestä tilasta, potilaan ruoansulatuskanavan häiriöiden esiintymisestä, tarvittavasta enteraalisesta ravitsemusohjelmasta.

    • Yleiset vaatimukset enteraalisille seoksille.
      • Enteraalisen seoksen energiatiheyden on oltava riittävä (vähintään 1 kcal/ml).
      • Enteraalinen seos ei saa sisältää laktoosia ja gluteenia.
      • Enteraalisen seoksen osmolaarisuuden tulee olla alhainen (enintään 300–340 mosm/l).
      • Enteraalisen seoksen viskositeetin tulee olla alhainen.
      • Enteraalinen seos ei saa aiheuttaa liiallista stimulaatiota suoliston motiliteettiin.
      • Enteraalisen seoksen tulee sisältää riittävästi tietoa ravinneseoksen koostumuksesta ja valmistajasta sekä viitteitä ravinteiden (proteiinien) geneettisen muunnoksen esiintymisestä.

    Mikään täydelliseen EN-seoksiin ei sisällä riittävästi vapaata vettä potilaan päivittäisen nestetarpeen täyttämiseksi. Päivittäinen nesteen tarve on yleensä arviolta 1 ml / 1 kcal. Useimmat seokset, joiden energiaarvo on 1 kcal/ml, sisältävät noin 75 % tarvittavasta vedestä. Siksi, jos nesteen rajoittamiseen ei ole viitteitä, potilaan kuluttaman lisäveden määrän tulee olla noin 25 % kokonaisruokavaliosta.

    Tällä hetkellä luonnontuotteista valmistettuja tai pikkulasten ruokinnassa suositeltuja seoksia ei käytetä enteraaliseen ravitsemukseen niiden epätasapainoisuuden ja riittämättömyyden vuoksi aikuispotilaiden tarpeisiin.

  • Enteraalisen ravitsemuksen komplikaatiot

    Komplikaatioiden ehkäisy on enteraalisen ravitsemuksen sääntöjen tiukka noudattaminen.

    Enteraalisen ravitsemuksen komplikaatioiden korkea ilmaantuvuus on yksi tärkeimmistä rajoittavista tekijöistä sen laajalle levinneelle kriittisesti sairailla potilailla. Komplikaatioiden esiintyminen johtaa usein enteraalisen ravitsemuksen lopettamiseen. Enteraalisen ravitsemuksen komplikaatioiden niin suurelle esiintymistiheydelle on melko objektiivisia syitä.

    • Enteraalinen ravitsemus suoritetaan vakavalle potilasryhmälle, joka vahingoittaa kaikkia elimiä ja kehon järjestelmiä, mukaan lukien maha-suolikanava.
    • Enteraalinen ravinto on tarpeen vain niille potilaille, joilla on jo valmiiksi intoleranssi luonnolliseen ravintoon eri syistä.
    • Enteraalinen ravitsemus ei ole luonnollista ravintoa, vaan keinotekoisia, erityisesti valmistettuja seoksia.
    • Enteraalisen ravitsemuksen komplikaatioiden luokittelu

      Enteraalisen ravitsemuksen komplikaatioita on seuraavanlaisia:

      • Tartuntakomplikaatiot (aspiraatiokeuhkokuume, poskiontelotulehdus, välikorvatulehdus, haavan infektio gastroenterostomioissa).
      • Ruoansulatuskanavan komplikaatiot (ripuli, ummetus, turvotus, regurgitaatio).
      • Metaboliset komplikaatiot (hyperglykemia, metabolinen alkaloosi, hypokalemia, hypofosfatemia).

      Tämä luokittelu ei sisällä enteraaliseen ruokintatekniikkaan liittyviä komplikaatioita - itseuuttoa, migraatiota ja syöttöputkien ja -putkien tukkeutumista. Lisäksi maha-suolikanavan komplikaatio, kuten regurgitaatio, voi kohdata tarttuva komplikaatio, kuten aspiraatiokeuhkokuume. alkaen yleisimmistä ja merkittävimmistä.

      Kirjallisuus osoittaa erilaisten komplikaatioiden esiintymistiheyden. Tietojen laaja hajaannus selittyy sillä, ettei yhtenäistä diagnostiset kriteerit tietyn komplikaation määrittämiseen, eikä komplikaatioiden hallintaan ole yhtä protokollaa.

      • Suuret jäännösmäärät - 25% -39%.
      • Ummetus - 15,7%. Pitkäaikaisella enteraalisella ravitsemuksella ummetuksen esiintymistiheys voi kasvaa jopa 59 %.
      • Ripuli - 14,7% -21% (2 - 68%).
      • Turvotus - 13,2% -18,6%.
      • Oksentelu - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitaatio - 5,5%.
      • Aspiraatiokeuhkokuume - 2%. Eri kirjoittajien mukaan aspiraatiokeuhkokuumeen esiintymistiheys on 1-70 prosenttia.
  • Tietoja steriilyydestä enteraalisessa ravitsemuksessa

    Yksi enteraalisen ravinnon eduista parenteraaliseen ravitsemukseen verrattuna on, että se ei välttämättä ole steriiliä. On kuitenkin muistettava, että toisaalta enteraaliset ravitsemusseokset ovat ihanteellinen ympäristö mikro-organismien lisääntymiselle ja toisaalta osastoilla. tehohoito bakteerien aggressiolle on kaikki edellytykset. Vaara on sekä mahdollisuus saada potilas tarttumaan mikro-organismeilla ravinneseoksesta että myrkytyksenä tuloksena olevalla endotoksiinilla. On otettava huomioon, että enteraalinen ravitsemus suoritetaan aina suunnielun bakterisidisen esteen ohittamiseen ja enteraalisia seoksia ei pääsääntöisesti käsitellä. mahanestettä, joka on lausunut bakterisidisiä ominaisuuksia. Antibakteerista hoitoa, immunosuppressiota, samanaikaisia ​​infektiokomplikaatioita jne. kutsutaan muiksi infektion kehittymiseen liittyviksi tekijöiksi.

    Tavalliset suositukset bakteerikontaminaation estämiseksi ovat: käytä enintään 500 ml:n tilavuuksia paikallisesti valmistettua korviketta. Ja käytä niitä enintään 8 tuntia (steriileille tehdasratkaisuille - 24 tuntia). Käytännössä kirjallisuudessa ei ole kokeellisesti perusteltuja suosituksia koettimien, pussien, tiputtimien vaihtotiheydestä. Vaikuttaa järkevältä, että tiputtajien ja pussien osalta tämä tulisi olla vähintään kerran 24 tunnissa.

• parenteraalinen ravitsemus

  Parenteraalinen ravitsemus (PN) on erityinen korvaushoitoa, jossa ravintoaineita tuodaan kehoon energian, muovikustannusten ja aineenvaihduntaprosessien normaalin tason ylläpitämiseksi ohittaen ruoansulatuskanavan suoraan kehon sisäiseen ympäristöön (yleensä verisuonisänky).

  Parenteraalisen ravitsemuksen ydin on tarjota elimistölle kaikki normaaliin elämään tarvittavat substraatit, jotka osallistuvat proteiinien, hiilihydraattien, rasvan, vesi-elektrolyyttien, vitamiiniaineenvaihdunnan ja happo-emästasapainon säätelyyn.

  • Parenteraalisen ravitsemuksen luokitus
    • Täysi (täydellinen) parenteraalinen ravitsemus.

      Täydellinen (kokonais) parenteraalinen ravitsemus tarjoaa koko kehon päivittäisen muovi- ja energiasubstraattitarpeen sekä ylläpitää aineenvaihduntaprosessien vaadittua tasoa.

    • Epätäydellinen (osittainen) parenteraalinen ravitsemus.

      Epätäydellinen (osittainen) parenteraalinen ravitsemus on apuväline, ja sen tarkoituksena on selektiivinen korvata niiden ainesosien puutos, joiden saanti tai assimilaatio ei ole mahdollista enteraalisesti. Epätäydellistä parenteraalista ravintoa pidetään täydentävänä ravintona, jos sitä käytetään yhdessä letku- tai suun kautta annettavan ravinnon kanssa.

    • Keinotekoinen sekaravinto.

      Keinotekoinen sekaravinto on enteraalisen ja parenteraalisen ravinnon yhdistelmä tapauksissa, joissa kumpikaan ei ole hallitseva.

  • Parenteraalisen ravitsemuksen päätehtävät
    • Vesi-elektrolyytti- ja happo-emästasapainon palauttaminen ja ylläpito.
    • Tarjoaa keholle energiaa ja muovisia substraatteja.
    • Tarjoaa elimistölle kaikki tarvittavat vitamiinit, makro- ja mikroelementit.
  • Parenteraalisen ravitsemuksen käsitteet

    Kaksi PP:n pääkonseptia on kehitetty.

    1. "Amerikkalainen konsepti" - S. Dudrickin (1966) mukainen hyperalimentaatiojärjestelmä - tarkoittaa hiilihydraattiliuosten erillistä käyttöönottoa elektrolyyttien ja typen lähteiden kanssa.
    2. A. Wretlindin (1957) luoma "eurooppalainen konsepti" edellyttää muovi-, hiilihydraatti- ja rasva-alustat erillisen käyttöönoton. Sen myöhempi versio on "kolme yhdessä" -konsepti (Solasson C, Joyeux H.; 1974), jonka mukaan kaikki tarvittavat ravintokomponentit (aminohapot, monosakkaridit, rasvaemulsiot, elektrolyytit ja vitamiinit) sekoitetaan ennen antamista yhdeksi osaksi. astiaan aseptisissa olosuhteissa.

       SISÄÄN viime vuodet monet maat ovat alkaneet omaksua all-in-one parenteraalisen ravitsemusmenetelmän käyttämällä 3 litran säiliöitä sekoittamaan kaikki ainesosat yhteen muovipussiin. Jos "kolme yhdessä" -liuoksia ei voida sekoittaa, muovi- ja energiasubstraattien infuusio tulisi suorittaa rinnakkain (mieluiten V-muotoisen adapterin kautta).

       Viime vuosina on valmistettu valmiita aminohappojen ja rasvaemulsioiden seoksia. Tämän menetelmän edut vähenevät ravintoaineita sisältävien säiliöiden käsittelyjen minimiin, niiden infektio vähenee, hypoglykemian ja hyperosmolaarisen ei-ketonikooman riski vähenee. Haitat: rasvahiukkasten tarttuminen ja suurien pallosten muodostuminen, jotka voivat olla potilaalle vaarallisia, katetrin tukkeutumisongelmaa ei ole ratkaistu, ei tiedetä kuinka kauan tätä seosta voidaan säilyttää turvallisesti jääkaapissa.

  • Parenteraalisen ravitsemuksen perusperiaatteet
    • Parenteraalisen ravinnon aloittaminen ajoissa.
    • Parenteraalisen ravitsemuksen optimaalinen ajoitus (kunnes normaali troofinen tila on palautettu).
    • Parenteraalisen ravitsemuksen riittävyys (tasapaino) syötettyjen ravintoaineiden määrän ja niiden assimilaatioasteen suhteen.
  • Parenteraalisen ravitsemuksen säännöt
    • Ravinteita tulee antaa solujen aineenvaihdunnan tarpeita vastaavassa muodossa, eli samalla tavalla kuin ravintoaineiden saanti verenkiertoon suolistoesteen läpi kulkemisen jälkeen. Vastaavasti: proteiinit aminohappojen muodossa, rasvat - rasvaemulsiot, hiilihydraatit - monosakkaridit.
    • Ravinnesubstraattien sopivaa lisäysnopeutta on noudatettava tarkasti.
    • Muovi- ja energiasubstraatit tulee lisätä samanaikaisesti. Muista käyttää kaikki välttämättömät ravintoaineet.
    • Korkeaosmolaaristen liuosten (erityisesti yli 900 mosmol/l) infuusio tulee suorittaa vain keskuslaskimoihin.
    • PN-infuusiosarjat vaihdetaan 24 tunnin välein.
    • Täydellistä PP:tä suoritettaessa glukoositiivisteiden sisällyttäminen seoksen koostumukseen on pakollista.
    • Vakaan potilaan nestetarve on 1 ml/kcal tai 30 ml/painokilo. klo patologiset tilat veden kysyntä kasvaa.
  • Indikaatioita parenteraaliseen ravitsemukseen

    Parenteraalista ravitsemusta suoritettaessa on tärkeää ottaa huomioon, että ravintoaineiden saannin lopettamisen tai rajoittamisen eksogeenisin keinoin yhteydessä tulee voimaan tärkein sopeutumismekanismi: liikkuvien hiilihydraattivarastojen, rasvojen kulutus. proteiinin intensiivinen hajoaminen aminohapoiksi ja niiden muuttuminen sitä seuraavaksi hiilihydraateiksi. Tällainen aineenvaihduntaaktiivisuus, joka on alun perin tarkoituksenmukainen, suunniteltu varmistamaan elintärkeä aktiivisuus, vaikuttaa myöhemmin erittäin kielteisesti kaikkien elämänprosessien kulumiseen. Siksi kehon tarpeita on suositeltavaa kattaa ei omien kudosten hajoamisen, vaan ulkoisten ravintoaineiden saannin vuoksi.

    Parenteraalisen ravitsemuksen käytön tärkein tavoitekriteeri on selvä negatiivinen typpitasapaino, jota ei voida korjata enteraalisella reitillä. Keskimääräinen päivittäinen typen menetys tehohoitopotilailla on 15-32 g, mikä vastaa 94-200 g:n kudosproteiinin tai 375-800 g:n menetystä. lihaskudos.

    PP:n tärkeimmät indikaatiot voidaan jakaa useisiin ryhmiin:

    • Ruoan oraalinen tai enteraalinen saanti on mahdotonta vähintään 7 päivän ajan vakaalla potilaalla tai lyhyemmän ajan aliravitellulla potilaalla (tämä indikaatioryhmä liittyy yleensä maha-suolikanavan häiriöihin).
    • Vaikea hypermetabolia tai merkittävä proteiinin menetys, kun enteraalinen ravitsemus ei yksinään pysty selviytymään ravinteiden puutteesta (palovammasairaus on klassinen esimerkki).
    • Tarve sulkea väliaikaisesti pois suoliston ruoansulatus "suolen lepotila" (esimerkiksi haavaisen paksusuolitulehduksen yhteydessä).
    • Käyttöaiheet täydelliseen parenteraaliseen ravitsemukseen

      Täydellinen parenteraalinen ravitsemus on tarkoitettu kaikissa tapauksissa, joissa on mahdotonta ottaa ruokaa luonnollisesti tai letkun kautta, mihin liittyy katabolisten prosessien lisääntyminen ja anabolisten prosessien estyminen sekä negatiivinen typpitase:

      • Ennen leikkausta potilailla, joilla on täydellisen tai osittaisen nälän oireita maha-suolikanavan sairauksissa sen toiminnallisten tai orgaanisten vaurioiden yhteydessä, joilla on heikentynyt ruoansulatus ja resorptio.
      • Leikkauksen jälkeisenä aikana vatsaelinten laajojen leikkausten tai sen monimutkaisen kulun jälkeen (anastomoottinen vajaatoiminta, fistelit, peritoniitti, sepsis).
      • Posttraumaattisella kaudella (vakavat palovammat, useat vammat).
      • Lisääntynyt proteiinien hajoaminen tai sen synteesin rikkominen (hypertermia, maksan, munuaisten vajaatoiminta jne.).
      • Elvytyspotilaat, kun potilas ei palaa tajuihinsa pitkään aikaan tai maha-suolikanavan toiminta häiriintyy voimakkaasti (keskushermostovauriot, tetanus, akuutti myrkytys, kooma jne.).
      • klo tarttuvat taudit(kolera, punatauti).
      • Neuropsykiatrisilla sairauksilla anoreksian, oksentelun, ruoan kieltäytymisen yhteydessä.
  • Parenteraalisen ravitsemuksen vasta-aiheet
    • PP:n ehdottomat vasta-aiheet
      • sokkijakso, hypovolemia, elektrolyyttihäiriöt.
      • Mahdollisuus riittävään enteraaliseen ja oraaliseen ravitsemukseen.
      • Allergiset reaktiot parenteraalisen ravinnon komponenteille.
      • Potilaan (tai hänen huoltajansa) kieltäytyminen.
      • Tapaukset, joissa PN ei paranna sairauden ennustetta.

      Joissakin luetelluissa tilanteissa PP-elementtejä voidaan käyttää potilaiden monimutkaisen tehohoidon aikana.

    • Vasta-aiheet tiettyjen lääkkeiden käytölle parenteraaliseen ravitsemukseen

      Vasta-aiheet tiettyjen lääkkeiden käytölle parenteraaliseen ravitsemukseen määräävät patologiset muutokset kehossa, jotka johtuvat taustalla olevista ja liitännäissairauksista.

      • Maksan tai munuaisten vajaatoiminnassa aminohapposekoitukset ja rasvaemulsiot ovat vasta-aiheisia.
      • Hyperlipidemian, lipoidinefroosin, posttraumaattisen rasvaembolian, akuutti infarkti sydäninfarkti, aivoturvotus, diabetes mellitus, elvytysjakson ensimmäisten 5-6 päivän aikana ja rikkoen veren hyytymisominaisuuksia, rasvaemulsiot ovat vasta-aiheisia.
      • Varovaisuutta on noudatettava potilailla, joilla on allergisia sairauksia.
  • Parenteraalisen ravinnon tarjoaminen
    • Infuusiotekniikka

      Pääasiallinen parenteraalisen ravitsemuksen menetelmä on energian, muovisten substraattien ja muiden ainesosien tuominen verisuonipohjaan: perifeerisiin laskimoihin; keskuslaskimoihin; uudelleenkanavaiseksi napasuoneen; shunttien kautta; valtimonsisäisesti.

      Parenteraalista ravitsemusta suoritettaessa käytetään infuusiopumppuja, elektronisia tipparegulaattoreita. Infuusio tulee suorittaa 24 tunnin kuluessa tietyllä nopeudella, mutta enintään 30-40 tippaa minuutissa. Tällä antonopeudella entsyymijärjestelmiä ei ole ylikuormitettu typpeä sisältävillä aineilla.

    • Pääsy

      Seuraavat pääsyvaihtoehdot ovat tällä hetkellä käytössä:

      • Ääreislaskimon kautta (kanyylin tai katetrin avulla) sitä käytetään yleensä aloitettaessa parenteraalista ravintoa enintään 1 vuorokaudeksi tai ylimääräisen PN:n kanssa.
      • Keskuslaskimon kautta väliaikaisia ​​keskuskatetroja käyttäen. Keskuslaskimoista etusija annetaan subclavian laskimolle. Sisäisiä kaula- ja reisilaskimoja käytetään harvemmin.
      • Keskuslaskimon kautta käyttämällä kestokeskuskatetria.
      • Vaihtoehtoisten verisuonten ja ekstravaskulaaristen sisäänkäyntien kautta (esimerkiksi vatsaontelo).
  • Parenteraaliset ravitsemusohjelmat
    • Ympärivuorokautinen ravintoalustojen käyttöönotto.
    • Pidennetty infuusio (18-20 tunnin sisällä).
    • Syklinen tila (infuusio 8-12 tuntia).
  • Valmisteet parenteraaliseen ravitsemukseen
    • Parenteraalisten ravitsemustuotteiden perusvaatimukset

      Parenteraalisen ravitsemuksen periaatteiden mukaan parenteraalisten ravitsemustuotteiden on täytettävä useita perusvaatimuksia:

      • Saada ravitsemusvaikutus, eli että koostumuksessaan on kaikki keholle välttämättömät aineet riittävässä määrin ja oikeassa suhteessa keskenään.
      • Täytä kehosi nesteellä, koska moniin sairauksiin liittyy nestehukka.
      • On erittäin toivottavaa, että käytetyillä aineilla on myrkkyjä poistava ja stimuloiva vaikutus.
      • Käytettyjen välineiden korvaava ja iskunestovaikutus on toivottavaa.
      • On tarpeen varmistaa, että käytetyt keinot ovat vaarattomia.
      • Tärkeä osa on helppokäyttöisyys.
    • Parenteraalisten ravitsemustuotteiden ominaisuudet

      Parenteraaliseen ravitsemukseen tarkoitettujen ravintoaineliuosten asiantuntevan käytön kannalta on tarpeen arvioida joitain niiden ominaisuuksia:

      • Liuosten osmolaarisuus parenteraaliseen ravitsemukseen.
      • Ratkaisujen energiaarvo.
      • Infuusioiden enimmäismäärät - infuusion nopeus tai nopeus.
      • Parenteraalista ravitsemusta suunniteltaessa tarvittavat energiansubstraattien, kivennäisaineiden ja vitamiinien annokset lasketaan niiden päivittäisen tarpeen ja energiankulutuksen tason perusteella.
    • Parenteraalisen ravinnon komponentit

      Parenteraalisen ravitsemuksen pääkomponentit jaetaan yleensä kahteen ryhmään: energian luovuttajat (hiilihydraattiliuokset - monosakkaridit ja alkoholit ja rasvaemulsiot) ja muovimateriaalin luovuttajat (aminohappoliuokset). Parenteraalisen ravitsemuksen välineet koostuvat seuraavista komponenteista:

      • Hiilihydraatit ja alkoholit ovat tärkeimmät energianlähteet parenteraalisessa ravitsemuksessa.
      • Sorbitolia (20 %) ja ksylitolia käytetään lisäenergialähteinä glukoosi- ja rasvaemulsioiden kanssa.
      • Rasvat ovat tehokkain energian substraatti. Ne annetaan rasvaemulsioiden muodossa.
      • Proteiinit ovat tärkeimpiä olennainen osa kudosten rakentamiseen, vereen, proteohormonien synteesiin, entsyymeihin.
      • Suolaliuokset: yksinkertaiset ja monimutkaiset, otetaan käyttöön normalisoimaan vesi-elektrolyytti- ja happo-emästasapainoa.
      • Vitamiinit, hivenaineet, anaboliset hormonit sisältyvät myös parenteraaliseen ravitsemuskompleksiin.
    Lisää: Farmakologinen ryhmä- Varoja parenteraaliseen ravitsemukseen.
  • Potilaan tilan arviointi, jos parenteraalista ravintoa tarvitaan

    Parenteraalista ravitsemusta suoritettaessa on otettava huomioon potilaan yksilölliset ominaisuudet, taudin luonne, aineenvaihdunta sekä kehon energiantarpeet.

    • Ravitsemuksen arviointi ja parenteraalisen ravitsemuksen riittävyyden valvonta.

      Tavoitteena on selvittää aliravitsemuksen tyyppi ja laajuus sekä ravitsemustuen tarve.

      Viime vuosien ravitsemustilaa arvioidaan indikaattorina pidetyn troofisen tai ravitsemustilan määrittämisen perusteella. fyysinen kehitys ja terveyttä. Troofinen vajaatoiminta todetaan anamneesin, somatometristen, laboratorio- ja kliinisten ja toiminnallisten parametrien perusteella.

      • Somatometriset indikaattorit ovat saavutettavimpia ja sisältävät kehon painon, hartioiden ympärysmitan, iho-rasvapoimun paksuuden ja painoindeksin laskemisen.
      • Laboratoriokokeita.

        Seerumin albumiini. Kun se laskee alle 35 g/l, komplikaatioiden määrä kasvaa 4-kertaiseksi ja kuolleisuus 6-kertaiseksi.

        Seerumin transferriini. Sen lasku osoittaa viskeraalisen proteiinin ehtymistä (normi on 2 g / l tai enemmän).

        Kreatiniinin, urean ja 3-metyylihistidiinin (3-MG) erittyminen virtsaan. Virtsaan erittyneen kreatiniinin ja 3-MG:n väheneminen viittaa lihasproteiinin puutteeseen. 3-MG/kreatiniinisuhde heijastaa aineenvaihduntaprosessien suuntaa kohti anaboliaa tai kataboliaa ja parenteraalisen ravinnon tehokkuutta proteiinivajeen korjaamisessa (4,2 µM 3-MG:n erittyminen virtsaan vastaa 1 g:n lihasproteiinin hajoamista).

        Veren ja virtsan glukoosipitoisuuksien hallinta: Sokerin esiintyminen virtsassa ja veren glukoosipitoisuuden nousu yli 2 g/l ei niinkään edellytä insuliiniannoksen lisäämistä, vaan annettavan glukoosimäärän pienentämistä. .

      • Kliiniset ja toiminnalliset indikaattorit: kudosturgorin väheneminen, halkeamien esiintyminen, turvotus jne.
  • Parenteraalisen ravinnon seuranta

    Parametrit homeostaasiparametrien tarkkailemiseksi täydellisen PN:n aikana määritettiin Amsterdamissa vuonna 1981.

    Seuranta suoritetaan aineenvaihdunnan tilan, infektiokomplikaatioiden ja ravitsemustehokkuuden suhteen. Indikaattorit, kuten kehon lämpötila, pulssi, verenpaine ja hengitystiheys, määritetään potilailta päivittäin. Tärkeimmät laboratorioparametrit määritetään epävakailla potilailla pääasiassa 1-3 kertaa päivässä, ravinnolla ennen leikkausta ja sen jälkeen 1-3 kertaa viikossa, pitkittyneellä PN:llä - 1 kerta viikossa.

    Erityistä huomiota kiinnitetään indikaattoreihin, jotka kuvaavat ravinnon riittävyyttä - proteiinia (urea typpi, seerumin albumiini ja protrombiiniaika), hiilihydraatit (

    Vaihtoehto - parenteraalista ravintoa käytetään vain silloin, kun enteraalista on mahdotonta suorittaa (suolen fistulit, joissa on merkittävää vuotoa, lyhyen suolen oireyhtymä tai imeytymishäiriö, suolitukos jne.).

    Parenteraalinen ravitsemus on useita kertoja kalliimpaa kuin enteraalinen ravitsemus. Kun se suoritetaan, vaaditaan tiukkaa steriiliyden ja ainesosien lisäämisnopeuden noudattamista, mikä liittyy tiettyihin teknisiin vaikeuksiin. Parenteraalinen ravitsemus antaa riittävän määrän komplikaatioita. On viitteitä siitä, että parenteraalinen ravitsemus voi heikentää omaa vastustuskykyä.

    Joka tapauksessa täydellisen parenteraalisen ravitsemuksen aikana tapahtuu suoliston surkastumista - atrofiaa passiivisuudesta. Limakalvon surkastuminen johtaa sen haavautumiseen, erittävien rauhasten atrofia johtaa myöhempään entsyymipuutoksen esiintymiseen, esiintyy sappipysähdyksiä, hallitsematonta kasvua ja muutoksia suoliston mikroflooran koostumuksessa, suolistoon liittyvän imukudoksen atrofiaa.

    Enteraalinen ravitsemus on fysiologisempaa. Se ei vaadi sterilointia. Enteraaliset ravitsemusseokset sisältävät kaikki tarvittavat komponentit. Enteraalisen ravitsemuksen tarpeen laskeminen ja sen toteuttamismenetelmät ovat paljon yksinkertaisempia kuin parenteraalisen ravinnon yhteydessä. Enteraalisen ravinnon avulla voit ylläpitää maha-suolikanavan normaalissa fysiologisessa tilassa ja estää monia komplikaatioita, joita esiintyy kriittisesti sairailla potilailla. Enteraalinen ravitsemus parantaa suoliston verenkiertoa ja edistää normaalia anastomoosien paranemista suolistoleikkauksen jälkeen. Näin ollen, aina kun mahdollista, ravitsemustuen valinnan tulee nojautua enteraaliseen ravitsemukseen.

Enteraalinen ravitsemus on eräänlainen terapeuttinen tai täydentävä ravitsemus erityisseoksilla, jossa ruoan imeytyminen (kun se tulee suun kautta, vatsassa tai suolistossa olevan anturin kautta) tapahtuu fysiologisesti riittävällä tavalla, eli suoliston limakalvo. Sitä vastoin erotetaan parenteraalinen ravitsemus, jossa seokset ruiskutetaan suonen kautta vereen.

Neste- tai putkiruokintaa (enteraalista ravintoa) kutsutaan myös alkuaine- tai astronautin ravinnoksi. Se on noin eri koostumusten nestemäisistä seoksista, jotka on kehitetty avaruuslentoihin. Sitten näitä tekniikoita alettiin käyttää terapeuttisen ravitsemuksen erityisvalmisteiden kehittämisessä.

Tällaisen aterian perusta on sekoitus toksiineista vapautettuja tuotteita (kuitu, solukalvot, sidekudos), murskattu jauhemaiseen tilaan, tasapainoinen kemiallisesti.

Ne sisältävät erilaisia ​​tuotteita monomeerien, dimeerien ja osittain polymeerien muodossa. Fysikaalis-kemiallisen tilan mukaan nämä ovat osittain todellisia ja osittain kolloidisia liuoksia. Päivittäinen annos sisältää yleensä kaikki elämälle välttämättömät ravintoaineet: proteiinit, rasvat, hiilihydraatit, kivennäissuolat, hivenaineet ja vitamiinit fysiologisen normin rajoissa.

Tämäntyyppisellä ravinnolla suolen mekaanisen säästämisen periaate toteutuu täydellisesti. Jotkut perusruokavaliot eivät sisällä elintarvikkeita joille on todettu intoleranssi (viljat, maitotuotteet, hiiva).

Nyt on olemassa seoksia, joilla on erilaisia ​​makuja ja painolastiaineiden (kuitu) läsnäolo tai puuttuminen. Kuitujen esiintymiseen seoksissa tulee kiinnittää huomiota ohutsuolen ahtauman (kapenemisen) yhteydessä, koska se voi tukkia suolen kapean ontelon.

Myös niin kutsuttuja alkuaineruokavalioita (pienimolekyylipainoinen) määrätään. Nämä ovat helposti sulavia seoksia, jotka imeytyvät jo ohutsuolen yläosaan. Niitä käytetään vakavaan suoliston tulehdukseen, koska mitä enemmän tulehdusta, sitä enemmän sen imeytymisprosessi häiriintyy.

Alkuaineseoksissa aineet esitetään jo "sulatetussa" muodossa. Esimerkiksi proteiini on aminohappojen muodossa. Tämä elementtien tila tekee niistä epämiellyttäviä.

Lisäksi on seoksia, joiden rasvapitoisuus on rajoitettu. Ne vähentävät niiden imeytymistä.

Milloin enteraalista ravintoa käytetään?

Tätä hoitoa määrätään tulehduksellisten suolistosairauksien ja imeytymishäiriöiden vakavan pahenemisen aikana.

Lasten Crohnin taudin pahenemisvaiheessa on osoitettu, että enteraalisen ravinnon (alkuruokavalion) käyttö 6-8 viikon ajan on tehokkaampaa kuin kortikosteroidihoito (kortisoni). Siksi lasten hoidossa etusija annetaan ruokavalioille. Tehokkuudessa ei havaittu eroja alhaisen molekyylipainon ja korkean molekyylipainon ruokavalion välillä.

Aikuistutkimuksissa ei ole osoitettu, että ruokavalio olisi parempi kuin kortisonihoito. Lisäksi aikuiset ovat vähemmän kurinalaisia ​​eivätkä noudata tiukkaa ruokavaliota.

Venäjän federaation terveysministeriö on kehittänyt "Ohjeet enteraalisen ravitsemuksen järjestämiseksi ...", joka osoittaa seuraavat käyttöaiheet:

1. Proteiinienergia-aliravitsemus, kun on mahdotonta saada riittävää ravintoaineiden saantia luonnollisen suun kautta.
2. Kasvaimia, erityisesti päähän, kaulaan ja vatsaan.
3. Keskushermoston häiriöt: kooma, aivoverenkiertohäiriö tai Parkinsonin tauti, jonka seurauksena kehittyy ravitsemustilan häiriöitä.
4. Sädehoito ja kemoterapia onkologisissa sairauksissa.
5. Ruoansulatuskanavan sairaudet: Crohnin tauti, imeytymishäiriö, lyhyen suolen oireyhtymä, krooninen haimatulehdus, haavainen paksusuolitulehdus, maksan ja sappiteiden sairaudet.
6. Ravitsemus ennen leikkausta ja varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa.
7. Trauma, palovammat, akuutti myrkytys.
8. Leikkauksen jälkeisen ajanjakson komplikaatiot (ruoansulatuskanavan fistelit, sepsis, anastomoottisen ompeleen epäonnistuminen).
9. Tarttuvat taudit.
10. Psyykkiset häiriöt: anorexia nervosa, vaikea masennus.
11. Akuutit ja krooniset säteilyvauriot.

Vasta-aiheet käyttöön

Samat ohjeet osoittavat vasta-aiheet:

• suolitukos;
• akuutti haimatulehdus;
• vaikeita imeytymishäiriöitä.

Seoksen valintaperiaate

Tiedot on saatu Venäjän federaation terveysministeriön ohjeista.

Riittävän enteraalisen ravinnon seosten valinnan tulee perustua potilaiden kliinisistä, instrumentaalisista ja laboratoriotutkimuksista saatuihin tietoihin, jotka liittyvät sairauden luonteeseen ja vaikeusasteeseen sekä maha-suolikanavan (GIT) toimintojen säilymisasteeseen.

• Normaalien tarpeiden ja maha-suolikanavan toimintojen säilyttämisen yhteydessä määrätään vakioravinneseoksia.
• Lisääntyneiden proteiini- ja energiatarpeiden tai nesterajoitusten vuoksi määrätään korkeakalorisia ravintoaineseoksia.
• Raskaana oleville ja imettäville naisille tulee antaa tälle ryhmälle suunniteltuja ravintovalmisteita.
• Kriittisissä ja immuunipuutostiloissa määrätään ravitsemusseoksia, joissa on korkea pitoisuus biologisesti aktiivista proteiinia, joka on rikastettu hivenaineilla, glutamiinilla, arginiinilla ja omega-3-rasvahapoilla.
• Tyypin I ja II diabetes mellitusta sairastaville potilaille määrätään ravintokuitua sisältäviä ravitsemusseoksia, joissa on alennettu rasva- ja hiilihydraattipitoisuus.
• Jos keuhkojen toiminta on heikentynyt, määrätään ravinneseoksia, joissa on korkea rasvapitoisuus ja alhainen hiilihydraattipitoisuus.
• Munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä määrätään ravinneseoksia, jotka sisältävät biologisesti erittäin arvokkaita proteiineja ja aminohappoja.
• Maksan toimintahäiriöissä määrätään ravinneseoksia, joissa on alhainen pitoisuus aromaattisia aminohappoja ja korkea pitoisuus haaraketjuisia aminohappoja.
• Ruoansulatuskanavan osittain heikentyneen toiminnan yhteydessä määrätään oligopeptideihin perustuvia ravinneseoksia.

Ravitsemussäännöt

Tällaista ravitsemusjärjestelmää käytettäessä on noudatettava useita sääntöjä komplikaatioiden välttämiseksi.

• Aloita seoksen ottaminen pienellä päivittäisellä annoksella (250-500 ml päivässä). Hyvällä sietokyvyllä lisää sitä hitaasti.
• Ruoka tulee ottaa hitaasti, pieninä kulauksina letkun läpi.
• Ruoka-intoleranssin yhteydessä tulee kiinnittää huomiota tämäntyyppisten alkuaineiden (esim. laktoosi, gluteeni) esiintymiseen seoksessa.
• Rajoittavalla ruokavaliolla kiinnitä huomiota tasapainoiseen ruokavalioon.
• Nestettä tarvitaan lisää.
• Valmistettua seosta ei saa säilyttää yli 24 tuntia. Säilytä jääkaapissa, lämmitä sitten uudelleen ennen käyttöä.
• Jos rasvojen imeytyminen on heikentynyt, tulee käyttää rasvattomia seoksia tai seoksia helposti sulavien rasvojen kanssa.
• Vaikeissa imeytymishäiriöissä suositellaan alhaisen molekyylipainon ruokavaliota.
• Jos siitä huolimatta ilmenee intoleranssia (lisääntynyt ripuli, pahoinvointi ja oksentelu), syödyn ruoan määrää tulee vähentää ja aterioiden välisiä aikavälejä pidentää. Saattaa myös olla hyödyllistä korvata suurimolekyylipainoinen seos alhaisen molekyylipainon seoksella.

Miten sekoituksia käytetään?

Seokset laimennetaan keitetyllä vedellä ja käytetään ravinnoksi sisätiloissa ainoana ravintolähteenä (vakavasti sairaille potilaille äkillisen pahenemisvaiheen aikana, useammin Crohnin taudin yhteydessä) tai lisäravintolähteenä tai 4c:n käytön yhteydessä. suolen toiminnallinen tila potilaille, joilla on alipainoinen, anemia, hypoproteinemia.

Enteraalisen ravitsemuksen keston ja maha-suolikanavan eri osien toiminnallisen tilan säilymisen mukaan erotetaan seuraavat ravinneseosten antotavat:

• Ravinneseosten käyttö juomien muodossa putken läpi pienissä kulauksissa;
• Tutkimusravitsemus nenä-maha-, nenä-pohjukaissuolen-, nasojejunaal- ja kaksikanavaisilla koettimilla (ruoansulatuskanavan sisällön imemiseen ja ravinneseosten suolensisäiseen antoon, pääasiassa kirurgisille potilaille).
• Asettamalla avanne: gastro-, pohjukaissuolen-, jejuno-, iliostomia. Stomat voidaan sijoittaa kirurgisesti tai endoskooppisesti.

Kun joitain seoksia (kosylaatti, terapiin) nautitaan, ripuli voi pahentua johtuen suolen sisällön hyperosmolaarisuuden esiintymisestä seoksen nauttimisen jälkeen. Putken läpi vieminen on yleensä hyvin siedetty, koska seos tulee suolistoon tasaisesti, pieninä annoksina. Seuraavia seoksia käytetään yleisimmin: isokaali, kosylaatti, terapin, ensur, alferek jne.

Milloin parenteraalinen ravitsemus määrätään?

Erityisen vaikeissa tapauksissa, esimerkiksi laajalla stenoosilla, fisteleillä, on välttämätöntä sulkea suolet kokonaan pois ruoansulatusprosessista. Näissä tapauksissa seos annetaan infuusiona laskimoon. Tässä tapauksessa maha-suolikanavan tulehdus laantuu nopeasti, koska se on ilman kuormitusta.

Lisäksi tämä hoito on määrätty ylläpitämään ravintoaineiden tasapainoa potilailla, joilla on vaikea imeytymishäiriö (esim. laajan ohutsuolen resektion jälkeen) ja tulehdukselliset sairaudet erittäin huonossa yleiskunnossa, anoreksiassa ja toistuvassa oksentelussa.

Pitkäaikaisessa parenteraalisessa (laskimonsisäisessä) ravinnossa tapahtuu kuitenkin aina muutos ohutsuolen limakalvossa (villi atrofia). Siksi ennen parenteraaliseen ravitsemukseen turvautumista on tutkittava enteraalisen ravitsemuksen mahdollisuus.

Parenteraalisen ravitsemuksen lopettamisen jälkeen potilaan tulee alkaa ottaa pieniä määriä nestemäisiä seoksia suoliston limakalvon palauttamiseksi.

Parenteraalisen ravitsemuksen tyypit

• Epätäydellinen (osittainen) parenteraalinen ravitsemus.
• Täydellinen (kokonais) parenteraalinen ravitsemus tarjoaa koko kehon päivittäisen muovi- ja energiasubstraattitarpeen sekä ylläpitää aineenvaihduntaprosessien vaadittua tasoa.

Epätäydellinen (osittainen) parenteraalinen ravitsemus

Tämä hoito on apuväline, ja sen tarkoituksena on täydentää niitä ainesosia, jotka eivät toimita tai imeydy enteraalisesti. Lisäksi sitä käytetään lisäaineena, jos sitä käytetään yhdessä ravinteiden syöttämisen kanssa letkun kautta tai suun kautta.

Valmisteet parenteraaliseen ravitsemukseen

Parenteraaliseen ravitsemukseen on olemassa melko laaja valikoima lääkkeitä.
Typen viemiseksi kehoon on saatavilla seuraavat aminohappoliuokset:

Aminohappoliuokset ilman välttämättömiä lisäaineita:

• aminosteril II (aminohappojen pitoisuus siinä on korkea, mutta se on hypertoninen liuos, joten se voi aiheuttaa tromboflebiittiä);
• aminosterili III (sissä aminohappojen pitoisuus on paljon pienempi, mutta se ei johda tromboflebiittiin, koska se on isotoninen liuos);
• vamin-9, vamin-14, vamin-18, intrafusil, polyamiini.

Yhdistetyt aminohappoliuokset:

• aminohappo- ja ioniliuokset: vamiini-N, infetsoli-40, aminosterili KE 10 %;
• aminohappo-, hiilihydraatti- ja ioniliuokset: aminoplasma 10%, vamiini-glukoosi;
• aminohappoliuokset ionien ja vitamiinien kanssa: aminosteril L 600, L 800, aminosteril KE forte.

Rasvojen lisäämiseen ja energiatasapainon varmistamiseen on rasvaemulsioita: intralipid 10%, 20%, 30%, lipovenosis 10%, 20%, lipofundin MST / LST.

Parenteraaliseen ravitsemusvalmisteisiin on myös lisäaineita:

• lisäravinteet hivenaineilla: addamel;
• vitamiinilisät: Vitalipid adult, Soluvit.

Parenteraaliseen ravitsemukseen tarkoitettujen ruokavalioiden koostumus sisältää myös 5-prosenttista glukoosiliuosta hiilihydraattien, vitamiinien, kalium-, kalsium-, magnesium- ja natriumsuolojen lähteenä. Tarvitaan sisään ravinteita lasketaan painon mukaan tasapainoisen ruokavalion kaavan mukaan.

Enteraalinen ja parenteraalinen ravitsemus - kumpi on parempi?

Enteraalisen ravitsemuksen edut parenteraaliseen ravitsemukseen verrattuna:

• luonnollinen ravitsemusmuoto;
• halvempi;
• vähemmän komplikaatioita;
• on helpompi palata tavallisiin tuotteisiin, koska villissä ei ole surkastumista.

Parenteraalisessa ravitsemuksessa käytettyjä lääkkeitä ovat glukoosi- ja rasvaemulsiot. Parenteraalisessa ravitsemuksessa käytettävät kiteisten aminohappojen liuokset toimivat myös energiasubstraattina, mutta niiden päätarkoitus on muovi, koska aminohapoista syntetisoidaan erilaisia ​​kehon proteiineja. Jotta aminohapot voisivat täyttää tämän tarkoituksen, on välttämätöntä toimittaa keholle riittävästi energiaa glukoosista ja rasvasta - ei-proteiinisubstraateista. Niin kutsuttujen ei-proteiinikalorien puuttuessa aminohapot sisällytetään neoglukogeneesiprosessiin ja niistä tulee vain energiasubstraatti.

Hiilihydraatit parenteraaliseen ravitsemukseen

Yleisin parenteraalisen ravinnon ravintoaine on glukoosi. Sen energia-arvo on noin 4 kcal/g. Glukoosin osuuden parenteraalisessa ravitsemuksessa tulisi olla 50-55 % todellisesta energiankulutuksesta.

Glukoosin rationaalisena vapautumisnopeudena parenteraalisen ravinnon aikana ilman glukosurian riskiä katsotaan olevan 5 mg / (kg x min), suurin nopeus- 0,5 g/kg x h). Insuliiniannos, jonka lisääminen on välttämätöntä glukoosi-infuusiota varten, on ilmoitettu taulukossa. 14-6.

Glukoosin päivittäinen määrä ei saa ylittää 5-6 g/kg x vrk). Esimerkiksi, kun paino on 70 kg, on suositeltavaa lisätä 350 g glukoosia päivässä, mikä vastaa 1750 ml 20-prosenttista liuosta. Tässä tapauksessa 350 g glukoosia tuottaa 1400 kcal.

Rasvaemulsiot parenteraaliseen ravitsemukseen

Parenteraaliseen ravitsemukseen tarkoitetut rasvaemulsiot sisältävät eniten energiaa kuluttavia ravintoaineita - rasvoja (energiatiheys 9,3 kcal/g). Rasvaemulsiot 10-prosenttisessa liuoksessa sisältävät noin 1 kcal / ml, 20-prosenttisessa liuoksessa - noin 2 kcal / ml. Rasvaemulsioiden annos - jopa 2 g / kg x päivä). Antonopeus on enintään 100 ml/h 10 % liuoksella ja 50 ml/h 20 % liuoksella.

Esimerkki: 70 kg painavalle aikuiselle määrätään 140 g eli 1400 ml 10 % rasvaa sisältävää emulsioliuosta päivässä, josta pitäisi saada 1260 kcal. Tällainen tilavuus kaadetaan suositellulla nopeudella 14 tunnissa. Käytettäessä 20 % liuosta tilavuus puolitetaan.

Historiallisesti rasvaemulsioita on kolme sukupolvea.

• Ensimmäinen sukupolvi. Pitkäketjuisiin triglyserideihin (intralipid, lipofundiini 5 jne.) perustuvat rasvaemulsiot. Ensimmäisen näistä, intralipidistä, loi Arvid Vretlind vuonna 1957.
• Toinen sukupolvi. Pitkä- ja keskipitkäketjuisten triglyseridien (MSH ja LCT) seokseen perustuvat rasvaemulsiot. Suhde MCT/LCT=1/1.
• Kolmas sukupolvi. strukturoidut lipidit.

Lipideistä on viime vuosina yleistynyt kalaöljyn (omegaven) sisältämiä ko-3-rasvahappoja - eikosapentohappoa (EPA) ja dekosapentohappoa (DPA) sisältävät valmisteet. Ko-3-rasvahappojen farmakologinen vaikutus määräytyy substituutiolla fosfolipidirakenteessa solukalvo arakidonihappo EPA:ssa / DPA:ssa, mikä vähentää arakidonihapon tulehdusta edistävien metaboliittien - tromboksaanien, leukotrieenien, prostaglandiinien - muodostumista. Omega-3-rasvahapot stimuloivat eikosanoidien muodostumista anti-inflammatorisesti, vähentävät sytokiinien (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) ja prostaglandiinien (PGE2) vapautumista mononukleaarisista soluista, vähentävät esiintymistiheyttä. haavatulehdus ja sairaalahoidon kesto.

Aminohapot parenteraaliseen ravitsemukseen

Parenteraalisen ravitsemuksen aminohappojen päätarkoitus on tarjota elimistölle typpeä plastisiin prosesseihin, mutta energiavajeella niistä tulee myös energian substraatti. Siksi on tarpeen tarkkailla rationaalista ei-proteiinikalorien ja typen suhdetta - 150/1.

WHO:n vaatimukset aminohappoliuoksille parenteraaliseen ravitsemukseen:

• ratkaisujen ehdoton läpinäkyvyys;
• kaikkien 20 aminohapon sisältö;
• välttämättömien aminohappojen ja korvattavien aminohappojen suhde 1:1;
• välttämättömien aminohappojen (g) suhde typpeen (g) on ​​lähempänä 3:a;
• leusiini/isoleusiini-suhde on noin 1,6.

Haaraketjuiset aminohapot parenteraaliseen ravitsemukseen

Kiteisten aminohappojen, välttämättömien haaraketjuisten aminohappojen (valiini, leusiini, isoleusiini-VLI) sisällyttäminen liuokseen luo selkeän parantavia vaikutuksia, joka ilmenee erityisesti maksan vajaatoiminnassa. Toisin kuin aromaattiset haaraketjuiset aminohapot, ne estävät ammoniakin muodostumisen. VLI-ryhmä toimii ketoaineiden lähteenä – tärkeänä energialähteenä potilaille, jotka ovat kriittisissä tiloissa (sepsis, monielinten vajaatoiminta). Haaroittuneiden aminohappojen pitoisuuden lisääminen kiteisten aminohappojen nykyaikaisissa liuoksissa on perusteltua niiden kyvyllä hapettua suoraan lihaskudoksessa. Ne toimivat ylimääräisenä ja tehokkaana energiasubstraattina olosuhteissa, joissa glukoosin ja rasvahappojen imeytyminen on hidasta.

Arginiinista tulee välttämätön aminohappo stressin aikana. Se toimii myös substraattina typpioksidin muodostumiselle, vaikuttaa positiivisesti polypeptidihormonien (insuliini, glukagoni, kasvuhormoni, prolaktiini) erittymiseen. Arginiinin lisääminen ruokaan vähentää kateenkorvan hypotrofiaa, lisää T-lymfosyyttien tasoa ja parantaa haavan paranemista. Lisäksi arginiini laajentaa perifeerisiä verisuonia, vähentää systeeminen paine edistää natriumin vapautumista ja lisää sydänlihaksen perfuusiota.

Farmakoravinteet (ravintoaineet) ovat ravintoaineita, joilla on terapeuttisia vaikutuksia.

Glutamiini on tärkein substraatti ohutsuolen, haiman, keuhkojen alveolaarisen epiteelin ja leukosyyttien soluille. Osana glutamiinia noin U3 kaikesta typestä kulkeutuu veressä; glutamiinia käytetään suoraan muiden aminohappojen ja proteiinien synteesiin; toimii myös typen luovuttajana urean (maksa) ja ammoniogeneesin (munuaiset), antioksidantin glutationin, puriinien ja pyrimidiinien synteesissä, jotka osallistuvat DNA:n ja RNA:n synteesiin. Ohutsuoli on tärkein elin, joka kuluttaa glutamiinia; stressissä suoliston glutamiinin käyttö lisääntyy, mikä lisää sen puutetta. Glutamiini, joka on ruoansulatuselinten solujen (enterosyytit, kolonosyytit) tärkein energianlähde, kerääntyy luustolihakset. Vapaan lihaksen glutamiinin tason laskua 20-50 prosenttiin normista pidetään merkkinä vauriosta. Jälkeen kirurgiset toimenpiteet ja muissa kriittisissä olosuhteissa glutamiinin lihaksensisäinen pitoisuus laskee 2 kertaa ja sen puute jatkuu jopa 20-30 päivää.

Glutamiinin lisääminen suojaa limakalvoja mahalaukun stressihaavojen kehittymiseltä. Glutamiinin sisällyttäminen ravitsemustukeen vähentää merkittävästi bakteerien siirtymistä estämällä limakalvon surkastumista ja stimuloimalla immuunitoimintaa.

Yleisimmin käytetty dipeptidi alaniini-glutamiini (dipeptiivi). 20 g dipeptiveniä sisältää 13,5 g glutamiinia. Lääke annetaan suonensisäisesti yhdessä kaupallisten kiteisten aminohappoliuosten kanssa parenteraalista ravintoa varten. Keskimääräinen vuorokausiannos on 1,5-2,0 ml/kg, mikä vastaa 100-150 ml dipeptiiviä päivässä 70 kg painavalle potilaalle. Lääkettä suositellaan annettavaksi vähintään 5 päivän ajan.

Nykyaikaisen tutkimuksen mukaan alaniini-glutamiini-infuusio parenteraalista ravintoa saavilla potilailla mahdollistaa:

• parantaa typpitasapainoa ja proteiinien aineenvaihduntaa;
• tukea solunsisäistä glutamiinivarastoa;
• korjaa katabolinen reaktio;
• parantaa immuunijärjestelmän toimintaa;
• suojella maksaa. Monikeskustutkimuksissa todettiin:
• suolen toiminnan palauttaminen;
• tarttuvien komplikaatioiden esiintyvyyden vähentäminen;
• kuolleisuuden väheneminen;
• sairaalahoidon keston lyhentäminen;
• hoitokustannusten aleneminen parenteraalinen anto glutamiinidipeptidit.

Parenteraalisen ravitsemuksen tekniikka

Nykyaikainen parenteraalisen ravitsemuksen tekniikka perustuu kahteen periaatteeseen: infuusio eri astioista ("pullo") ja "all in one" -tekniikka, jonka K. Solassol kehitti vuonna 1974. Tekniikka "kaikki yhdessä" on esitetty kahdessa versiossa: "kaksi yhdessä - kaksi yhdessä" ja "kolme yhdessä - kolme yhdessä".

Infuusiomenetelmä eri säiliöistä

Metodologiaan kuuluu suonensisäinen anto glukoosi, kiteisten aminohappojen liuokset ja rasvaemulsiot erikseen. Tässä tapauksessa käytetään tekniikkaa, jossa kiteisten aminohappojen ja rasvaemulsioiden liuoksia siirretään samanaikaisesti synkronisessa infuusiotilassa (tippaus pisaralta) eri injektiopulloista yhteen laskimoon Y-muotoisen adapterin kautta.

Menetelmä "kaksi yhdessä"

Ruoansulatuskanavan ulkopuoliseen ravitsemukseen käytetään valmisteita, jotka sisältävät glukoosiliuosta elektrolyyttien kanssa ja kiteisten aminohappojen liuosta, yleensä kaksikammiopussien muodossa (Nutriflex). Pakkauksen sisältö sekoitetaan ennen käyttöä. Tämä tekniikka mahdollistaa steriiliysehtojen noudattamisen infuusion aikana ja mahdollistaa parenteraalisen ravinnon komponenttien samanaikaisen antamisen komponenttien sisällöltään ennalta tasapainotettuina.

Kolme yhdessä tekniikassa

Tekniikkaa käytettäessä kaikki kolme komponenttia (hiilihydraatit, rasvat, aminohapot) tuodaan yhdestä pussista (kabiven). Kolme yhdessä pussit on suunniteltu lisäportilla vitamiinien ja hivenaineiden lisäämistä varten. Tämä tekniikka varmistaa täysin tasapainoisen ravintokoostumuksen käyttöönoton, mikä vähentää bakteerikontaminaation riskiä.

Parenteraalinen ravitsemus lapsilla

Vastasyntyneiden aineenvaihdunta on painon mukaan 3 kertaa korkeampi kuin aikuisilla, kun taas noin 25 % energiasta kuluu kasvuun. Samaan aikaan lasten energiavarat ovat aikuisiin verrattuna huomattavasti rajalliset. Esimerkiksi keskosella, jonka ruumiinpaino syntyessään on 1 kg, rasvavarannot ovat vain 10 g ja siksi ne hyödynnetään nopeasti aineenvaihduntaprosessissa ravintoaineiden puutteen vuoksi. Glykogeenin varastointi lapsille nuorempi ikä hävitetään 12-16 tunnissa, vanhempi - 24 tunnissa.

Stressin aikana jopa 80 % energiasta tulee rasvasta. Varasto on glukoosin muodostuminen aminohapoista - glukoneogeneesi, jossa hiilihydraatit tulevat lapsen kehon proteiineista, pääasiassa lihasproteiinista. Proteiinien hajoamisesta huolehtivat stressihormonit: kortikosteroidit, katekoliamiinit, glukagoni, somatotrooppiset ja kilpirauhasta stimuloivat hormonit, cAMP ja nälkä. Samoilla hormoneilla on saaren vastaisia ​​ominaisuuksia, joten stressin akuutissa vaiheessa glukoosin käyttö heikkenee 50-70%.

Patologisissa olosuhteissa ja nälässä lapsilla kehittyy nopeasti MT:n menetys, dystrofia; niiden estämiseksi parenteraalisen ravinnon oikea-aikainen käyttö on välttämätöntä. On myös muistettava, että ensimmäisinä elinkuukausina lapsen aivot kehittyvät intensiivisesti, ne jatkavat jakautumista hermosolut. Aliravitsemus voi johtaa paitsi kasvun, myös lapsen henkisen kehityksen tason laskuun, jota ei kompensoida tulevaisuudessa.

Parenteraaliseen ravitsemukseen käytetään kolmea pääaineryhmää, mukaan lukien proteiinit, rasvat ja hiilihydraatit.

Proteiini (aminohappo) seokset: proteiinihydrolysaatit - "Aminozol" (Ruotsi, USA), "Amigen" (USA, Italia), "Izovac" (Ranska), "Aminon" (Saksa), hydrolysiini-2 (Venäjä), kuten sekä aminohappoliuokset - "Polyamine" (Venäjä), "Levamin-70" (Suomi), "Vamin" (USA, Italia), "Moriamin" (Japani), "Friamin" (USA) jne.

Rasvaemulsiot: "Intralipid-20%" (Ruotsi), "Lipofundin-C 20%" (Suomi), "Lipofundin-S" (Saksa), "Lipozin" (USA) jne.

Hiilihydraatit: yleensä käytetään glukoosia - eri pitoisuuksia (5 - 50 %) liuoksia; fruktoosi 10- ja 20-prosenttisina liuoksina (ärsyttää vähemmän suonen sisäkalvoa kuin glukoosi); invertoosi, galaktoosi (maltoosia käytetään harvoin); alkoholeja (sorbitoli, ksylitoli) lisätään rasvaemulsioihin osmolaarisuuden luomiseksi ja lisäenergian substraattina.

Yleisesti katsotaan, että parenteraalista ravitsemusta tulee jatkaa, kunnes ruoansulatuskanavan normaali toiminta on palautunut. Useammin parenteraalista ravintoa tarvitaan hyvin lyhyen ajan (2-3 viikosta 3 kuukauteen), mutta kroonisissa suolistosairaudissa, kroonisessa ripuissa, imeytymishäiriössä, lyhyen silmukan oireyhtymässä ja muissa sairauksissa se voi olla pidempi.

Lasten parenteraalinen ravitsemus voi kattaa kehon perustarpeet (vakaassa suolistotulehdusvaiheessa, ennen leikkausta, pitkäaikaisella parenteraalisella ravitsemuksella, tajuton potilas), kohtalaisesti lisääntyneet tarpeet (sepsis, kakeksia, maha-suolikanavan sairaudet, haimatulehdus, syöpäpotilailla) sekä lisääntyneet tarpeet (vakava ripuli VEO:n stabiloitumisen jälkeen, palovammat II-III astetta - yli 40%, sepsis, vakavia vammoja, erityisesti kallo ja aivot).

Parenteraalinen ravitsemus suoritetaan yleensä katetroimalla potilaan suonet. Ääreislaskimoiden katetrointi (laskimopunktio) suoritetaan vain, jos parenteraalisen ravinnon odotettu kesto on alle 2 viikkoa.

Parenteraalisen ravinnon laskeminen

6 kuukauden ikäisten ja sitä vanhempien lasten energiantarve lasketaan kaavalla: 95 - (3 x ikä, vuotta) ja mitataan kcal / kg * päivä).

Ensimmäisen 6 kuukauden ikäisillä lapsilla päivittäinen tarve on 100 kcal / kg tai (muiden kaavojen mukaan): 6 kuukauteen asti - 100-125 kcal / kg * vrk), yli 6 kuukauden ikäisillä ja enintään 16 vuotta vanha, se määritetään arvolla: 1000 + (100 p), missä l on vuosien lukumäärä.

Energiantarpeita laskettaessa voit keskittyä keskimääräisiin indikaattoreihin, joilla on minimi (perus) ja optimaalinen aineenvaihdunta.

Jos ruumiinlämpö kohoaa GS:ssä, ilmoitettua vähimmäistarvetta tulee lisätä 10-12 %:lla motorista toimintaa- 15-25%, vakavalla motorisella aktiivisuudella tai kouristuksilla - 25-75%.

Veden tarve määräytyy tarvittavan energiamäärän perusteella: imeväisillä - suhteesta 1,5 ml / kcal, vanhemmilla lapsilla - 1,0-1,25 ml / kcal.

BW:n suhteen päivittäinen vedentarve yli 7 päivää vanhemmilla vastasyntyneillä ja imeväisillä on 100-150 ml/kg, painon ollessa 10-20 kg -50 ml/kg + 500 ml, yli 20 kg - 20 ml / kg + 1000 ml. Vastasyntyneillä ensimmäisen 7 päivän iässä nesteen tilavuus voidaan laskea kaavalla: 10-20 ml / kg x l, jossa n on ikä, päivää.

Ennenaikaisille ja matalapainoisille vauvoille, joiden paino on alle 1000 g, tämä luku on 80 ml/kg tai enemmän.

Veden tarve voidaan laskea myös Aber-Deanin nomogrammista lisäämällä patologisten häviöiden määrä. MT:n puutteella kehittymme akuutin nestehukan (oksentelu, ripuli, hikoilu) vuoksi, sinun on ensin poistettava tämä puute vakiojärjestelmän mukaisesti ja vasta sitten siirryttävä parenteraaliseen ravitsemukseen.

Rasvaemulsiot (intralipidi, lipofundiini) annetaan useimmille lapsille, paitsi keskosille, suonensisäisesti alkaen 1-2 g/kg/vrk ja nostaen annosta seuraavien 2-5 päivän aikana 4 g/kg/vrk) (asianmukaisella toleranssilla). Keskosilla ensimmäinen annos on 0,5 g / kg päivässä), täysiaikaisilla vastasyntyneillä ja imeväisillä - 1 g / kg päivässä). Poistettaessa suolistotoksikoosin tilasta elämän ensimmäisen puoliskon lapsia, joilla on vakava aliravitsemus, lipidien alkuannos määritetään nopeudella 0,5 g / kg päivässä), ja seuraavien 2-3 viikon aikana se ei ylitä 2 g/kg päivässä). Lipidien antonopeus on 0,1 g/kg-h tai 0,5 ml/(kg-h).

Rasvojen avulla lapsen keho saa 40-60 % energiasta ja rasvaa hyödynnettäessä vapautuu 9 kcal per 1 g lipidejä. Emulsioissa tämä arvo on 10 kcal johtuen seokseen emulsion stabilointiaineena lisätyn ksylitolin, sorbitolin ja seoksen osmolaarisuuden aikaansaavien aineiden käytöstä. 1 ml 20 % Lipofundin sisältää 200 mg rasvaa ja 2 kcal (1 litra 20 % seosta sisältää 2000 kcal).

Laskimoon annettuja lipidiliuoksia ei saa sekoittaa mihinkään; ne eivät lisää hepariinia, vaikka on toivottavaa antaa se (intravenoosisesti, virtana rinnakkain rasvaemulsioiden lisäämisen kanssa) tavanomaisina terapeuttisina annoksina.

Rosenfeldin kuvaannollisen ilmaisun mukaan "rasvat palavat hiilihydraattien liekissä", joten suoritettaessa parenteraalista ravintoa skandinaavisen järjestelmän mukaisesti on välttämätöntä yhdistää rasvojen lisääminen hiilihydraattiliuosten siirtoon. Hiilihydraattien (glukoosiliuos, harvemmin fruktoosi) pitäisi tämän järjestelmän mukaan tuottaa yhtä paljon energiaa kuin rasvojen (50:50%). 1 g glukoosia hyödyntämällä saadaan 4,1 kcal lämpöä. Insuliinia voidaan ruiskuttaa glukoosiliuoksiin 1 yksikkö 4-5 g glukoosia kohti, mutta tätä ei vaadita pitkäaikaisessa parenteraalisessa ravinnossa. Kun glukoosipitoisuus kasvaa nopeasti suonensisäisesti annettavissa liuoksissa, voi kehittyä hyperglykemia ja kooma; Tämän välttämiseksi sitä on nostettava asteittain 2,5-5,0% joka 6-12 tunnin infuusio.

Dudrick-järjestelmä edellyttää jatkuvuutta glukoosiliuosten antamisessa: jopa tunnin tauko voi aiheuttaa hypoglykemian tai hypoglykeemisen kooman. Glukoosipitoisuus laskee myös hitaasti - samanaikaisesti parenteraalisen ravinnon määrän vähenemisen kanssa, eli 5-7 päivässä.

Näin ollen korkean pitoisuuden glukoosiliuosten käyttö on vaarallista, minkä vuoksi on niin tärkeää noudattaa turvallisuussääntöjä ja seurata potilaan tilaa kliinisen ja laboratorioanalyysin avulla.

Glukoosiliuoksia voidaan antaa seoksena aminohappoliuosten kanssa, mikä vähentää lopullista glukoosipitoisuutta liuoksessa ja vähentää flebiitin kehittymisen todennäköisyyttä. Skandinavian parenteraalisen ravitsemusjärjestelmän mukaisesti näitä liuoksia annetaan jatkuvasti 16-22 tuntia päivässä Dadrikin mukaisella järjestelmällä - ympäri vuorokauden ilman keskeytyksiä tiputtamalla tai ruiskupumpuilla. Lisää glukoosiliuoksiin vaadittava määrä elektrolyytit (kalsiumia ja magnesiumia ei sekoiteta), vitamiiniseokset (vitafusiini, monivitamiini, intravit).

Aminohappoliuoksia (levamiini, moriprom, amino jne.) annetaan suonensisäisesti proteiininopeudella: 2-2,5 g / kg päivässä) lapsille varhainen ikä ja 1-1,5 g/kg/vrk) vanhemmilla lapsilla. Osittaisella parenteraalisella ravitsemuksella proteiinin kokonaismäärä voi olla 4 g / kg päivässä).

Katabolismin pysäyttämiseen tarvittavan proteiinin tarkka laskeminen tapahtuu parhaiten sen virtsaan menetyksen määrällä, eli urean aminotypen avulla:

Päivittäisen virtsan jäännöstypen määrä, g/l x 6,25.

1 ml:ssa 7-prosenttista aminohappojen seosta (levamiini jne.) sisältää 70 mg proteiinia, 10-prosenttisessa seoksessa (polyamiini) - 100 mg. Antonopeus pidetään tasolla 1-1,5 ml/(kg-h).

Optimaalinen proteiinien, rasvojen ja hiilihydraattien suhde lapsille on 1:1:4.

Päivittäinen parenteraalinen ravitsemusohjelma lasketaan kaavalla:

Aminohappoliuoksen määrä, ml = Vaadittu proteiinimäärä (1-4 g/kg) x MT, kg x K, jossa K-kerroin on 10 10 % liuospitoisuudella ja 15 7 % pitoisuudella.

Rasvaemulsion tarve määritetään ottaen huomioon energia-arvo: 1 ml 20-prosenttista emulsiota antaa 2 kcal, 1 ml 10-prosenttista liuosta - 1 kcal.

Glukoosiliuoksen pitoisuus valitaan ottaen huomioon sen käytön aikana vapautuvien kilokalorien määrä: esimerkiksi 1 ml 5 % glukoosiliuosta sisältää 0,2 kcal, 10 % liuos -0,4 kcal, 15 % -0,6 kcal, 20 %. - 0,8 kcal, 25% - 1D) kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal ja 50% - 2,0 kcal.

Tässä tapauksessa kaava glukoosiliuoksen prosentuaalisen pitoisuuden määrittämiseksi on seuraavanlainen:

Glukoosiliuoksen pitoisuus, % = kilokalorien määrä / vesimäärä, ml x 25

Esimerkki kokonaisen parenteraalisen ravitsemusohjelman laskemisesta

• Lapsen MT - 10 kg,
• energian määrä (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• vesitilavuus (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• proteiinitilavuus (2 g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• rasvamäärä (300 kcal: 2 kcal / ml) - 150 ml 20-prosenttista lipofundiinia.

Jäljellä oleva vesimäärä glukoosin laimentamiseen (900 - 450) - 550 ml. Glukoosiliuoksen prosenttiosuus (300 kcal: 550 ml x 25) on 13,5 %. Natriumia (3 mmol/kg) ja kaliumia (2 mmol/kg) lisätään myös, tai vastaavasti 3 ja 2 mmol jokaista 115 ml nestettä kohti. Elektrolyytit laimennetaan yleensä läpi glukoosiliuoksen (paitsi kalsium ja magnesium, joita ei voida sekoittaa samaan liuokseen).

Osittaisessa parenteraalisessa ravitsemuksessa annettavien liuosten määrästä vähennetään ruoan mukana toimitettujen kalorien ja ainesosien kokonaismäärä.

Esimerkki osittaisen parenteraalisen ravitsemusohjelman laskemisesta

Työehdot ovat samat. Lapsen paino on 10 kg, mutta maitoa hän saa 300 g päivässä.

• Ruoan tilavuus - 300 ml,
• jäljellä oleva energiamäärä (1/3 600 kcal) - 400 kcal,
• jäljellä oleva vesimäärä (2/9 900 ml:sta) - 600 ml,
• proteiinitilavuus (2/z 300 ml:sta) - 200 ml 7 % levamiinia,
• rasvatilavuus (1/3 150 ml:sta) - 100 ml 20 % lipofundiinia (200 kcal),
• veden tilavuus glukoosin laimentamiseen (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Glukoosiliuoksen prosenttiosuus (200 kcal: 300 ml x 25) - 15 %, so. tämä lapsi on syötettävä 300 ml 15 % glukoosiliuosta, 100 ml 20 % lipofundiinia ja 200 ml 7 % levaamiinia.

Rasvaemulsioiden puuttuessa parenteraalinen ravitsemus voidaan suorittaa hyperalimentaatiomenetelmällä (Dadrikin mukaan).

Esimerkki osittaisen parenteraalisen ravitsemuksen ohjelman laskemisesta Dadrikin menetelmän mukaisesti

• Ruoan tilavuus - 300 ml, veden tilavuus - 600 ml,
• proteiinitilavuus (1/3 300 ml:sta) - 200 ml 7-prosenttista levaamiiniliuosta,
• glukoositilavuus: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, mikä vastaa 25 % glukoosiliuosta, jota tulee käyttää 400 ml.

Samaan aikaan lapselle ei saa antaa välttämättömien rasvahappojen (linoli- ja linoleenihappojen) puutosoireyhtymää, niiden tarvittava määrä tällä parenteraalisella ravitsemusvaihtoehdolla voidaan tarjota plasmansiirrolla annoksella 5-10 ml / kg (1 7-10 päivän välein). On kuitenkin muistettava, että plasman antamista potilaille ei käytetä energian ja proteiinin täydentämiseen.

Parenteraalinen ravitsemus (PN) tarkoittaa kehon normaalille toiminnalle välttämättömien ravintoaineiden viemistä suoraan verisuonipesään (tai muihin sisäisiin väliaineisiin). Tämä tarkoittaa, että steriileinä ravintoliuoksina annetut ravintoaineet pääsevät suoraan verenkiertoon ja ohittavat maha-suolikanavan.

Tässä artikkelissa esittelemme sinulle käyttöaiheita ja vasta-aiheita, tyyppejä, vaihtoehtoja ja antosääntöjä, mahdollisia komplikaatioita ja parenteraalisia ravitsemuslääkkeitä. Nämä tiedot auttavat sinua saamaan käsityksen tästä ravinteiden toimitustavasta, ja voit kysyä lääkäriltäsi kysymyksiä.

PP-reseptin tavoitteena on palauttaa ja ylläpitää happo-emäs- ja vesi-elektrolyyttitasapainoa sekä antaa elimistölle kaikki tarvittavat energia- ja rakennusaineet, vitamiinit, mikro- ja makroelementit. Tällaisesta ravinnosta on kolme pääkäsitettä. Tohtori A. Wretlindin vuonna 1957 luoman "eurooppalaisen konseptin" ja S. Dudrickin vuonna 1966 kehittämän "amerikkalaisen konseptin" mukaan erilaisia ​​lääkkeitä PP:lle esitellään erikseen eri periaatteiden mukaisesti. Ja vuonna 1974 luodun "all in one" -konseptin mukaan kaikki tarvittavat rasvaemulsiot, elektrolyytit, aminohapot, vitamiinit ja monosakkaridit sekoitetaan ennen injektiota. Nyt useimmissa maailman maissa asiantuntijat suosivat juuri tällaista varojen käyttöönottoa PP:lle, ja jos on mahdotonta sekoittaa heidän ratkaisujaan suonensisäinen infuusio suoritetaan rinnakkain V-muotoisella johtimella.

Erilaisia

Parenteraalista ravintoa on 3 tyyppiä: kokonaisravinto, sekaravitsemus ja täydentävä ravinto.

PP voi olla:

• täydellinen (tai täydellinen) - kaikki tarvittavat aineet tulevat vain infuusioliuosten muodossa;
• ylimääräinen - tämä menetelmä täydentää letku- tai oraalista ravintoa;
• sekoitettu - samanaikainen enteraalisen ja parenteraalisen ravinnon yhdistelmä.

Indikaatioita

PP voidaan nimittää seuraavissa tapauksissa:

• mahdottomuus antaa ravintoaineita suun kautta tai enteraalisesti viikon ajan vakailla potilailla tai lyhyemmässä ajassa potilailla, joilla on aliravitsemus (yleensä ruoansulatuselinten toimintahäiriö);
• tarve pysäyttää tilapäisesti ruoansulatus suolistossa (esimerkiksi "lepotilan" luominen);
• merkittäviä proteiinihäviöitä ja intensiivistä hypermetaboliaa, kun enteraalinen ravitsemus ei pysty kompensoimaan ravinteiden puutetta.

Vasta-aiheet

PP:tä ei voida suorittaa seuraavissa kliinisissä tapauksissa:

• on mahdollista lisätä ravintokomponentteja muilla tavoilla;
• PP:hen käytetyistä lääkkeistä;
• mahdottomuus parantaa taudin ennustetta suorittamalla PP;
• elektrolyyttihäiriöiden, sokkireaktioiden tai hypovolemian ajanjakso;
• potilaan tai hänen huoltajiensa kategorinen kieltäytyminen.

Joissakin yllä kuvatuissa tapauksissa PP-elementtien käyttö on hyväksyttävää tehohoidossa.

Kuinka lääkkeitä annetaan

PP:lle voidaan käyttää seuraavia antoreittejä (tai pääsyä):

• infuusiona perifeeriseen laskimoon (katetrin tai kanyylin kautta) - suoritetaan yleensä, jos tällainen ravitsemusmenetelmä on tarpeen 1 päivän ajan tai lääkkeen lisäannolla pää-PP:n taustalla;
• keskuslaskimon kautta (väliaikaisen tai pysyvän keskuskatetrin kautta) - suoritetaan, jos on tarpeen tarjota pidempi PN;
• vaihtoehtoinen vaskulaarinen tai ekstravaskulaarinen pääsy (vatsaontelo) - käytetään harvemmissa tapauksissa.

Keskitetyllä pääsyllä PN suoritetaan yleensä kautta subclavian laskimo. Harvemmissa tapauksissa lääkkeet ruiskutetaan reisiluun tai kaulalaskimoon.

PP:lle voidaan käyttää seuraavia antotapoja:

• syklinen anto 8-12 tunnin ajan;
• pitkäaikainen anto 18-20 tuntia;
• vuorokauden esittely.

Huumeiden päätyypit

Kaikki PP-rahastot jaetaan yleensä kahteen pääryhmään:

• muovimateriaalin luovuttajat - aminohappoliuokset;
• energian luovuttajat - rasvaemulsiot ja hiilihydraattiliuokset.

Lääkkeiden osmolaarisuus

PN:n aikana annettavien liuosten osmolaarisuus on tärkein tekijä, joka on otettava huomioon tässä ravitsemusmenetelmässä. Se on otettava huomioon hyperosmolaarisen dehydraation kehittymisen välttämiseksi. Lisäksi korkeaosmolaarisia liuoksia käytettäessä on aina otettava huomioon flebiitin riski.

Ihmisen plasman osmolaarisuus on 285-295 mosm/l. Tämä tarkoittaa, että vain sellaisia ​​liuoksia, joiden osmolaarisuus on lähellä tällaisia ​​fysiologisia parametreja, voidaan injektoida perifeeriseen vereen. Siksi PP:tä suoritettaessa etusija annetaan keskuslaskimoille, koska suurimmalla osalla käytetyistä lääkkeistä on korkeammat osmolaarisuusarvot, ja aineiden, joiden osmolaarisuus on yli 900 mosm/l, vieminen ääreislaskimoon on ehdottomasti vasta-aiheista. .

Infuusioiden enimmäismäärät

Parenteraaliseen ravitsemukseen tarkoitettujen eri liuosten sallittu antonopeus on erilainen ja riippuu niiden koostumuksesta.

PP:tä suoritettaessa liuosten vastaanottonopeus riippuu potilaan tilasta, ja sitä säätelee hänen kehonsa. Määrätessään tällaisia ​​lääkkeitä lääkäri ratkaisee hänelle osoitetun ongelman ja noudattaa tiukasti PP:n päivittäisiä enimmäisannoksia ja lääkkeiden antonopeutta.

PP-liuosten enimmäisnopeus laskimoon on seuraava:

• hiilihydraatti - jopa 0,5 g / kg / h;
• aminohapot - jopa 0,1 g / kg / h;
• rasvaemulsiot - 0,15 g / kg / h.

On toivottavaa suorittaa tällaisten lääkkeiden infuusio pitkään tai käyttää automaattisia laitteita - infuusiopumppuja ja linjakoneita.

Parenteraalisen ravitsemuksen periaatteet

Riittävän PP:n saavuttamiseksi on noudatettava seuraavia sääntöjä:

1. Lääkeliuosten tulisi päästä kehoon solujen aineenvaihdunnan tarpeisiin välttämättömien komponenttien muodossa (eli ravintoaineiden muodossa, jotka ovat jo läpäisseet enteraalisen esteen). Tätä varten käytetään proteiineja, hiilihydraatteja ja rasvoja aminohappojen, monosakkaridien ja rasvaemulsioiden muodossa.
2. Korkean osmolaaristen lääkkeiden infuusiot suoritetaan yksinomaan keskuslaskimoissa.
3. Infuusiota suoritettaessa infuusioliuosten antonopeutta noudatetaan tarkasti.
4. Energia- ja muovikomponentit syötetään samanaikaisesti (kaikki välttämättömät ravintoaineet käytetään).
5. Laskimonsisäiset infuusiojärjestelmät on vaihdettava uusiin 24 tunnin välein.
6. Nesteen tarve lasketaan vakaalle potilaalle annoksella 30 ml/kg tai 1 ml/kcal. Patologisissa olosuhteissa annosta suurennetaan.

Aminohappoliuokset

Elimistössä ei käytännössä ole proteiinivarastoja, ja voimakkaan metabolisen stressin olosuhteissa ihmiseen kehittyy nopeasti proteiini-energia-aliravitsemus. Aiemmin proteiinihydrolysaatteja, verta, plasmaa ja albumiinia käytettiin korvaamaan menetettyjä proteiineja, mutta niiden biologinen proteiiniarvo oli alhainen. Nyt L-aminohappoliuoksia käytetään kompensoimaan PP:n proteiinien puutetta.

Elimistön tällaisten aineiden tarve määräytyy metabolisen stressin vakavuuden mukaan, ja PP-lääkkeiden annostus vaihtelee välillä 0,8-1,5 g/kg ja joissakin tapauksissa jopa 2 g/kg. Useimpien asiantuntijoiden suorittamaa suurempien annosten käyttöönottoa pidetään sopimattomana, koska tällaiseen annostukseen liittyy proteiinien riittävä hyötykäyttö. Näiden lääkkeiden antonopeuden tulee olla 0,1 g/kg tunnissa.

Annettavien aminohappoliuosten määrä määräytyy aina positiivisen typpitasapainon saavuttamisen perusteella. Tällaisia ​​substraatteja käytetään yksinomaan muovimateriaalina, ja siksi, kun niitä lisätään, energiaa luovuttavien liuosten infuusio suoritetaan välttämättä. 120-150 ei-proteiinia (rasva ja hiilihydraatti) kilokaloria energiankantajia kohti 1 g typpeä.

Lääkeyritykset valmistavat PN-lääkkeiden aminohappoformulaatioita eri periaatteiden mukaisesti. "Peruna-muna" -aminohappokoostumuksen perusteella, jolla on korkein biologinen arvo, luodaan useita ratkaisuja, kun taas muut valmisteet sisältävät kaikki välttämättömät aminohapot.

Lisäksi aminohappoliuosten koostumus voidaan lisätä:

• elektrolyytit;
• vitamiinit;
• meripihkahappo;
• energian kantajat - ksylitoli, sorbitoli.

Tällaisten proteiinivalmisteiden käytölle ei ole ehdottomia vasta-aiheita. Niiden käyttö on suhteellisen vasta-aiheista seuraavissa tapauksissa:

• asidoosi, joka johtaa aminohappojen käytön heikkenemiseen;
• nesterajoituksen tarpeessa;
• etenevät vakavat maksapatologiat (mutta tällaisissa tapauksissa voidaan käyttää vain erikoistuneita ratkaisuja).

Standardiaminohappoliuokset

Tällaisten rahastojen koostumus sisältää välttämättömiä ja joitain ei-välttämättömiä aminohappoja. Niiden suhde määräytyy kehon normaalien tarpeiden mukaan.

Yleensä käytetään 10 % liuoksia, joista 500 ml sisältää 52,5 g proteiinia (tai 8,4 g typpeä). Nämä standardiaminohappoliuokset sisältävät seuraavat lääkkeet:

• aminoplasma E;
• Aminosteril KE;
• Vamin.

Joissakin proteiinivalmisteissa pitoisuus on 5,5 - 15 %. Pieniprosenttiset liuokset (Infezol 40, Aminoplasmal E 5% ja Aminosteril III) voidaan pistää ääreislaskimoihin.

Erikoistuneet aminohappoliuokset

Nämä lääkkeet sisältävät muunnetun aminohappokoostumuksen.

On olemassa tällaisia ​​erikoistuneita aminohappoliuoksia:

• jossa on korkea pitoisuus haaraketjuisia aminohappoja ja pieni pitoisuus aromaattisia aminohappoja - Aminoplasmal Hepa, Aminosteril N-Hepa;
• sisältäen pääasiassa välttämättömät aminohapot - Aminosteril KE-Nefro.

Energian luovuttajat

Näiden PP-rahastojen ryhmään kuuluvat:

• rasvaemulsiot;
• hiilihydraatteja ovat alkoholit ja monosakkaridit.

Rasvaemulsiot

Nämä rahastot ovat tuottoisimpia energiantuottajia. Tyypillisesti 20% rasvaemulsioiden kaloripitoisuus on 2,0 ja 10% - 1,1 kcal / ml.

Toisin kuin PP:n hiilihydraattiliuoksilla, rasvaemulsioilla on useita etuja:

• vähemmän todennäköisesti kehittyy asidoosi;
• korkea kaloripitoisuus jopa pienillä määrillä;
• osmolaarisen toiminnan puute ja alhainen osmolaarisuus;
• rasvan hapettumisprosessien vähentäminen;
• rasvahappojen läsnäolo.

Rasvaemulsioiden käyttöönotto on vasta-aiheista seuraavissa tapauksissa:

• shokkitila;
• DIC;
• hypoksemia;
• asidoosi;
• mikroverenkiertohäiriöt.

PP:ssä käytetään kolmen sukupolven rasvaemulsioita:

• I - pitkäketjuiset emulsiot (Lipofundin S, Liposan, Lipovenoz, Intralipid);
• II - keskipitkäketjuiset rasvahapot (tai triglyseridit);
• III - emulsiot, joissa on hallitseva osa Omega-3-rasvahappoja (LipoPlus ja Omegaven) ja strukturoituja lipidejä (Structolipid).

20 % emulsioiden antonopeus ei saa ylittää 50 ml/tunti ja 10 % - enintään 100 ml/tunti. Tavallinen rasvojen ja hiilihydraattien suhde PP:n aikana on 30:70. Tätä suhdetta voidaan kuitenkin muuttaa ja nostaa tasolle 2,5 g/kg.

Rasvaemulsioiden enimmäisinfuusion rajaa on noudatettava tarkasti ja se on 0,1 g / kg / h (tai 2,0 g / kg / vrk).

Hiilihydraatit

Hiilihydraatteja käytetään useimmiten PN:n kliinisessä käytännössä. Tätä varten voidaan määrätä seuraavat ratkaisut:

• glukoosi - jopa 6 g / kg / vrk injektionopeudella 0,5 g / kg / h;
• Invertaasi, fruktoosi, ksylitoli, sorbitoli - jopa 3 g / kg / vrk injektionopeudella 0,25 g / kg / h;
• Etanoli - jopa 1 g / kg / vrk injektionopeudella 0,1 g / kg / h.

Osittaisella PP:llä hiilihydraattien annostus pienenee 2 kertaa. Suurimmilla annoksilla antotauko on pakollinen 2 tunnin ajan.

Vitamiinit ja hivenaineet

Tällaisten aineiden puutteen korjaaminen suoritetaan tarpeen mukaan erilaisissa patologioissa. Seuraavat valmisteet voidaan määrätä PP:n vitamiini- ja hivenaineliuoksiksi:

• Vitalipid - annetaan yhdessä rasvaemulsioiden kanssa ja sisältää rasvaliukoisia vitamiineja;
• Soluvit N - sekoitettuna glukoosiliuokseen ja sisältää vesiliukoisten vitamiinien suspensiota;
• Cernevit - annetaan glukoosiliuoksen kanssa ja koostuu vesi- ja rasvaliukoisten vitamiinien seoksesta;
• Addamel N sekoitetaan aminohappoliuoksiin Vamin 14 tai 18 ilman elektrolyyttejä, Vamin glukoosin kanssa, Vamin 14 tai glukoosin kanssa pitoisuudessa 50/500 mg/ml.

Kaksi- ja kolmikomponenttiset ratkaisut

Tällaisten rahastojen koostumus sisältää aminohappoja, lipidejä, glukoosia ja elektrolyyttejä, jotka on valittu vaadituissa suhteissa ja annoksissa. Niiden käytöllä on useita merkittäviä etuja:

• käytön helppous ja turvallisuus;
• samanaikainen anto;
• tarttuvien komplikaatioiden todennäköisyyden vähentäminen;
• taloudellinen hyöty;
• mahdollisuus lisätä muita vitamiini- ja hivenaineaineita.

Tällaiset liuokset sijoitetaan muovisiin all-in-one-järjestelmiin ja erotetaan toisistaan ​​osilla, jotka lääkettä käytettäessä tuhoutuvat vaivattomasti pussin tavanomaisella kiertämällä. Tässä tapauksessa kaikki lääkkeen komponentit sekoitetaan helposti keskenään ja muodostavat maidon kaltaisen seoksen. Tämän seurauksena kaikki PN-liuokset voidaan antaa samanaikaisesti.

Kaksi- ja kolmikomponenttiset ratkaisut PP:lle sisältävät seuraavat lääkkeet:

• Nutriflex special - sisältää aminohappoja ja glukoosiliuosta;
• OliClinomel No 4-550E - tarkoitettu annettavaksi ääreislaskimoihin, sisältää elektrolyyttejä aminohappoliuoksessa ja kalsiumia glukoosiliuoksessa;
• OliClinomel No 7-1000E - tarkoitettu injektioon vain keskuslaskimoihin, sisältää samoja aineita kuin OliClinomel No 4-550E;
• OliClinomel - pussin kolmessa osassa sisältää aminohappoliuoksen, rasvaemulsion ja glukoosiliuoksen, se voidaan ruiskuttaa ääreislaskimoihin.

Potilaan tilan seuranta parenteraalisen ravitsemuksen aikana

Parenteraalista ravintoa saavat henkilöt tarvitsevat säännöllistä useiden verikoeindikaattoreiden seurantaa.

PN-potilaita seurataan säännöllisesti seuraavien verikoeparametrien suhteen:

• natrium, kalium, kloori;
• koagulogrammi;
• kreatiniini;
• triglyseridit;
• albumiini;
• urea;
• bilirubiini, ALT ja AST;
• magnesium, kalsium, sinkki, fosfori;
• B12 (foolihappo).

Seuraavia parametreja seurataan potilaan virtsasta:

• osmolaarisuus;
• natrium, kalium, kloori;
• urea;
• glukoosi.

Analyysin tiheys määräytyy PN:n keston ja potilaan tilan vakauden mukaan.

Lisäksi päivittäinen verenpaineen, pulssin ja hengityksen seuranta.

Mahdolliset komplikaatiot

PP:n kanssa voi kehittyä seuraavia komplikaatioita:

• tekninen;
• tarttuva (tai septinen);
• metabolinen;
• organopatologinen.

Tällainen ero on joskus ehdollinen, koska komplikaatioiden syyt voidaan yhdistää. Niiden esiintymisen ehkäisy koostuu kuitenkin aina homeostaasin indikaattoreiden säännöllisestä seurannasta ja kaikkien aseptisten sääntöjen, katetrien asennus- ja hoitotekniikan tiukasta noudattamisesta.

Teknisiä komplikaatioita

Nämä PP:n seuraukset ilmenevät, kun pääsy on luotu väärin ravinneliuosten syöttämiseksi suoniin. Esimerkiksi:

• ja vesirinta;
• repeämät laskimossa, johon katetri työnnetään;
• embolia ja muut.

Tällaisten komplikaatioiden estämiseksi on noudatettava tarkasti suonensisäisen PN-katetrin asennustekniikkaa.

Tartuntataudit

Tällaiset PN:n negatiiviset seuraukset johtuvat joissakin tapauksissa katetrin virheellisestä toiminnasta tai aseptisten sääntöjen noudattamatta jättämisestä. Nämä sisältävät:

• katetrin tromboosi;
• katetriinfektiot, jotka johtavat angiogeeniseen sepsikseen.

Näiden komplikaatioiden ehkäisy koostuu kaikkien suonensisäisen katetrin hoitoa koskevien sääntöjen noudattamisesta, suojakalvojen, silikonoitujen katetrien käyttämisestä ja jatkuvasta tiukkojen aseptisten sääntöjen noudattamisesta.

Metaboliset komplikaatiot

Nämä PN:n seuraukset johtuvat ravinneliuosten väärästä käytöstä. Tällaisten virheiden seurauksena potilaalle kehittyy homeostaasihäiriöitä.

Aminohappokoostumusten väärällä antamisella voi esiintyä seuraavia patologisia tiloja:

• hengityselinten häiriöt;
• atsotemia;
• mielenterveyshäiriöt.

Jos hiilihydraattiliuoksia annetaan väärin, voi esiintyä seuraavia patologisia tiloja:

• hyper tai;
• hyperosmolaarinen dehydraatio;
• glykosuria;
• flebiitti;
• maksan toimintahäiriöt;
• hengityselinten toimintahäiriö.

Jos rasvaemulsioita annetaan väärin, voi esiintyä seuraavia patologisia tiloja:

• hypertriglyseridemia;
• huume-intoleranssi;
• lipidien ylikuormitusoireyhtymä.

Organopatologiset komplikaatiot

Virheellinen PN voi johtaa elinten toimintahäiriöihin ja liittyy yleensä aineenvaihduntahäiriöihin.