Lippu 76
1. Subklavialaislaskimon pistokatetrointi, anatomiset perustelut, pistokohdat (Aubanyak, Ioffe, Wilson), pistokatetrointi Seldingerin mukaan. 2. Mahdolliset komplikaatiot.
1. Subklavialaislaskimon pistokatetrointi, anatomiset perustelut, pistokohdat (Aubanyak, Ioffe, Wilson), pistokatetrointi Seldingerin mukaan.
Subklavialainen laskimo sijaitsee anteriorisen suomalihaksen edessä. Suonelle on ominaista jatkuva sijainti, sen seinät on kiinnitetty rakoon ensimmäisen kylkiluon ja solisluun, näiden muodostelmien periosteumin ja viidennen sidekalvon kannuksiin. Tässä suhteessa subclavian laskimo ei kouristu, sen seinät eivät koskaan romahda. Tämä mahdollistaa subklavialaislaskimon puhkaisun ja katetroimisen vaikean hypovolemian (shokki, massiivinen verenhukka) aikana. Suuri volyymillinen verenvirtausnopeus subklavialassa estää verihyytymien muodostumisen ja fibriinin katoamisen katetrissa.Subklavialaislaskimon pääteosio sijaitsee prescalene-halkeamassa. Aubagniac ehdotti käyttöä subclavian laskimo suonensisäistä infuusiota ja diagnostisia toimenpiteitä varten. Solunalaislaskimopunktio on kirurginen toimenpide, jossa tehdään subclavian perkutaaninen punktio ja katetri työnnetään sen luumeniin jatkuvaa infuusiohoitoa varten. Subklavialainen laskimo on suuri laskimo ja se on hyvin yhteydessä ympäröiviin kudoksiin, mikä estää sitä romahtamasta romahduksen aikana.
Topografiset - anatomiset perusteet subclavian laskimon puhkaisulle ja katetrointiin
1. Subclavian laskimo on jatkoa kainalolaskimolle ja kuuluu päälaskimoihin. Siksi suonen erottuu sijainnin pysyvyydestä.
2. Subklavialainen laskimo kulkee ensimmäisen kylkiluun etupinnan ja solisluun takapinnan välissä, ja sen seinät on kiinnitetty näiden muodostumien periosteumiin viidennen sidekalvon kannuilla. Tässä suhteessa subklavialainen laskimo ei kouristu, sen seinät eivät koskaan romahda, mikä mahdollistaa puhkaisun ja katetroinnin vaikean hypovolemian (shokki, massiivinen verenhukka) aikana.
3. Suuri volyymillinen verenvirtausnopeus subklaviaalilaskimossa estää verihyytymien muodostumisen ja fibriinin katoamisen katetrissa.
4. Solisluun keskimmäisen kolmanneksen alareunassa subclavian valtimo ja laskimo on erotettu anteriorisen suomalihaksen avulla. Valtimo on kauempana suonesta, mikä välttää sen virheen, että osuu valtimoon laskimon sijaan.
5. Samaan aikaan valtimo erottaa laskimon olkapääpunoksen rungoista.
6. Solisluun yläpuolella laskimo sijaitsee lähempänä keuhkopussin kupua, solisluun alapuolella - sen erottaa keuhkopussin ensimmäinen kylkiluu.
Subklavian pistopisteet (Aubanyak, Ioffe, Wilson)
Useimmiten käytetään paikallispuudutusta novokaiiniliuoksella. Lapsilla toimenpide suoritetaan yleisanestesiassa - naamiopuudutuksessa halotaanilla.
Ylemmän onttolaskimon katetrointi koostuu kahdesta vaiheesta: subclavian pistosta ja katetrin asettamisesta onttolaskimoon. Laskimopunktio voidaan tehdä sekä subclavian että supraclavicular access. On tarkoituksenmukaisempaa käyttää oikeaa subclavian laskimoa, koska vasemman solkiluun puhkaisun yhteydessä on vaarana vaurioittaa rintakehän imusolmuketiehy, joka virtaa laskimokulmaan sisäisen kaulalaskimon ja vasemman solkiluun yhtymäkohdassa.
Suonen alasuonen pisto voidaan tehdä eri kohdista: Aubaniak, Wilson, Giles, Ioffe. Aubaniaka-piste sijaitsee 1 cm solisluun alapuolella linjaa pitkin, joka erottaa solisluun sisä- ja keskikolmanneksen, Wilsonin piste on 1 cm solisluun alapuolella soluluun keskiviivaa pitkin, Gilesin piste on 1 cm solisluun alapuolella ja 2 cm ulospäin rintalastusta, Ioffe-piste - sternocleidomastoid-kulman kärjessä, jonka muodostaa yläreuna solisluun ja sternocleidomastoid-lihaksen lateraaliseen jalkaan (kuva 26.1). Useammin subclavian laskimo puhkaistaan Aubaniak-pisteestä.
Punktio subclavian laskimossa. a - pistokohdan anatomiset maamerkit, pisteet: 1 - Giles; 2-Aubaniac; 3 - Wilson; b - neulan suunta.
Punktikatetrointitekniikka Seldingerin mukaan
Ylemmän onttolaskimon katetroinnin epäonnistuminen subklavialaisen laskimon kautta johtuu useimmiten toimenpiteen tekniikan rikkomisesta. Katetrin sisäänviennissä tulee käyttää Seldinger-tekniikkaa, ts. katetrin asettaminen ohjainlangan läpi. Katetrin vieminen leveän neulan ontelon läpi aiheuttaa suuremman suonen trauman, joten sen käyttö ei ole suositeltavaa (kuva 26.2). Hypersthenicsillä ja liikalihavilla potilailla Aubaniak-piste on kätevin. Pienillä lapsilla neula tulee pistää kärjen väliin perinteisesti merkityn viivan keskipisteeseen. kainalo ja solisluun rintalastan yläreunaa kohti sen takapintaa.
Subklavialaislaskimon katetrointi Seldingerin mukaan. a - johdetaan neulan läpi; b - neulan poistaminen; c - katetrin pitäminen johdinta pitkin; d - katetrin kiinnitys.
| " |
A. Pääsy segmenttiin II subklavialainen valtimo
Ihon viilto B. V. Petrovskyn mukaan (vaakasuuntainen viilto 10 cm pitkä, 1 cm solisluun yläpuolella ja vaakasuuntaisen viillon keskeltä T-muotoinen alaspäin 5 cm) tai Yu.Yu. Dzhanelidzen mukaan (vaakasuuntainen viilto, 1 cm päässä sternoclavicular -nivelet, yhdensuuntaiset solisluun kanssa ja sen keskelle asti, sitten 5 cm pitkiä olkavarren ja rintakehän uraa pitkin);
Faskian, pectoralis major, subclavian lihasten leikkaus, solisluun sahaus ja sen päiden laimentaminen sivuille;
Sen jälkeen, kun subclavian laskimo on kaapattu alaspäin ja freninen hermo sisäänpäin, etummainen skaalalihas ylitetään;
Subklaviaalinen valtimo sijaitsee nippujen välissä brachial plexus ja keuhkopussin kupu, erottuu huolellisesti ympäröivistä kudoksista.
b. Pääsy subklaviavaltimon III segmenttiin.
Ihon, ihonalaisen kudoksen viilto vaakasuoraa linjaa pitkin, joka on piirretty samansuuntaisesti solisluun kanssa ja 1 cm sen yläpuolelle puolisuunnikkaan lihaksen etureunasta sternocleidomastoid-lihaksen takareunaan;
Pinnallisen faskian leikkaus yhdessä niskan ihoa rasittavan lihaksen kanssa ihon viillon koko pituudelta;
Kaulan oma fascia avataan uritettua koetinta pitkin, sitten kaulan keskifaski leikataan solisluun ja lapaluun-hyoidilihaksen alavatsan väliin;
Kulkemalla alas etusuolen lihasta alas ensimmäiseen kylkilukuun, subclavian valtimo löydetään pulsaatiolla ja eristetään kudoksista.
Pääsy kainalovaltimoon
A. Pääsy kainalovaltimon segmentteihin I ja II
ihon viilto 5-7 cm pitkä, 1 cm alla ja yhdensuuntainen solisluun kanssa. Viillon alun tulee vastata solisluun sisemmän ja keskimmäisen kolmanneksen välistä rajaa. Ihonalainen kudos, pinnallinen fascia, ihoa rasittava lihas leikataan;
Anteriorinen levy leikataan uritettua mittapäätä pitkin
rintakehän omaa faskea, käsivarren lateraalinen safeenalaskimo vapautuu sidekalvosta ja vetäytyy ulospäin. Suuri rintalihas leikataan yhdensuuntaisesti solisluun kanssa, sen reunat on erotettu toisistaan;
Rintakehän oman faskian posteriorinen levy ja solkiluun ja rintakehän sidekudos leikataan, minkä jälkeen pieni rintalihas tulee näkyviin;
Subklaviaalivaltimon 1. segmenttiä etsitään 1. kylkiluusta ja rintalihaksen sisäreunasta (sivusuunnassa sijaitsevat olkapääpunoksen niput, medialisesti - subclavian laskimo, näiden muodostumien välissä ja takapuolella - subclavian valtimo).
Subklaviaalivaltimon II segmentti löytyy dissektion jälkeen rinnan pienimmän rintalihaksen solisluun kanssa.
B. Pääsy subklaviavaltimon III segmenttiin
Suora pääsy:
Ihon viilto pitkin olkapään sisäisen uran jatkoa rintalihaksen alareunasta kainalon yläosaan;
Ihonalainen kudos ja pinnallinen fascia leikataan. Tiheä oma kainalofaski, jonka alla kainalolaskimo on, leikataan uritettua mittapäätä pitkin. Kainalolaskimo eristetään tylsästi ja vedetään sivulle, minkä jälkeen kainalovaltimo tulee näkyviin.
Liikenneliittymä:
ihon viilto 6-8 cm pitkä kainalon yläosasta haarahauislihaksen mediaalisen pään muodostamaan pullistumaan;
Brachiin ihonalaisen kudoksen, pinnallisen faskian ja faskiaalisen tupen dissektio. Työntämällä sen ulos sisäpää, leikkaa faskiaalin vaipan takaseinä uritettua mittapäätä pitkin ja keskittyen keskihermo, eristetty kainalovaltimon kudoksista.
Pääsy olkapäävaltimoon
A. Olkapää:
Keskihermon puristumisen välttämiseksi leikkauksen jälkeinen arpi, on suositeltavaa paljastaa olkavarsivaltimo ei viillolla pitkin projektioviivaa (olkapään sisäura), vaan 1 cm:n etäisyydellä siitä ulospäin, ts. brachii-hauislihaksen fasciaalisen tupen läpi.
Ihon viilto, ihonalainen kudos, pinnallinen sidekalvo 6 cm pitkä;
Brachii-hauislihaksen faskiaalitupen etuseinä leikataan. Lihas vedetään sitten ulospäin. Sitten uritettua koetinta pitkin avataan hauisolkalihaksen faskiaalivaipan takaseinä, jonka läpi olkavarsivaltimon mukana kulkeva mediaanihermo paistaa läpi.
Brakiaalinen valtimo eristetään ympäröivistä kudoksista. Jossa
On huomattava, että keskihermo:
olkapään ylemmässä kolmanneksessa - sijaitsee olkapäävaltimon ulkopuolella;
olkapään keskimmäisessä kolmanneksessa - ylittää sen edessä;
olkapään alemmassa kolmanneksessa - sijaitsee mediaalisesti olkapäävaltimosta.
b. Kubitaalisessa kuoppassa:
Ihon viilto kubitaalisen kuopan ihopoimun keskeltä pisteeseen, joka on 4 cm mediaalisen nivelen yläpuolella olkaluu;
Ihonalaiset suonet eristetään huolellisesti ja ohjataan sivuille tai ristiin ligatuurien välillä;
Kun he ovat löytäneet olkapään hauislihaksen aponeuroosin alareunan, he ylittävät sen uritettua koetinta pitkin. Olkavartinen valtimo sijaitsee mediaanihermon (makaa mediaalisesti) ja hauisolkalihaksen jänteen välissä (sijaitsee lateraalisesti).
3.1.1 Pääsy valtimoihin
Tarkastellaan pääsyä valtimoihin (karotidi, subklavia, kainalo, olkavarsi, suoliluun, reisiluun, polvitaipeen), jotka ovat useimmiten alttiina vammoihin ja vammoihin - jopa 84% kaikista verisuonivaurioista. Pääsy kohteeseen kaulavaltimot
Yhteinen kaulavaltimo (a.carotis communis) oikealla on peräisin brachiocephalic rungosta (truncus brachiocephalicus), vasemmalla - aortan kaaresta. Se jakautuu sisäiseen kaulavaltimoon (a. carotis interna), joka toimittaa verta aivojen suuriin puolipalloihin, aivolisäkkeeseen, silmämuna, silmälihakset, pehmytkudokset otsa ja nenä; ja ulkoinen kaulavaltimo (a. carotis externa), kaulan, pään, kasvojen, nielun, kurkunpään, kielen, kilpirauhasen verenkierto.
Potilaan asento: selässä hartioiden alle sijoitetulla telalla, pää käännetään sivulle, vastakkainen puoli toiminnot.
Kirurginen pääsy: 10–12 cm pitkä ihon viilto sternocleidomastoid-lihaksen etureunaa pitkin Lihas on siirtynyt taaksepäin ja ulospäin. ulkona kaulalaskimo, joka sijaitsee pinnallisesti, tarvittaessa side. Sisäinen kaulalaskimo on siirtynyt taaksepäin. Syvempi ja mediaalisempi on yhteinen kaulavaltimo. Nervus vagus sijaitsee valtimon takana (Riisi. 9). Kun loukkaantui yhteinen kaulavaltimo aina pyrkiä korjaava leikkaus, koska hänen sidoksella on "huono maine" - kuolleisuus on jopa 54 %, muilla uhreilla on todennäköisesti aivoiskemia ja vaihteleva neurologinen puute. vakavuus postoperatiiviset komplikaatiot riippuu vakuuskierron kompensaatioasteesta - Willis-ympyrän avoimilla varianteilla tai ipsilateraalisella hypoplasialla nikamavaltimo ennuste on yleensä pessimistinen. "Yleisen kaulavaltimon verisuoniompelua tulisi pitää ihanteellisena leikkauksena" (A.A. Polyantsev, 1948).
|
|
Riisi. 10. Pääsy kaulavaltimoihin oikealla: kasvojen laskimopääsy sisäisiin tai ulkoisiin kaulavaltimoihin voidaan liittää
Oikealla oleva subclavian valtimo (a. subclavia) on peräisin brachiocephalic-rungosta (tr. brachiocephalicus), aortan kaaren vasemmalla puolella. Verensyöttö kaulan lihaksiin ja elimiin, osittain maitorauhaseen (a. thoracica interna), yläraajoihin, selkäytimeen ja aivoihin (a. vertebralis).
Pääsyyn liittyy huomattavia teknisiä vaikeuksia, jotka johtuvat olkapääpunoksen läheisyydestä, suurista ei-puristuvista suonista, pleuraontelo, valtimon sijainti solisluun ja ensimmäisen kylkiluun välillä. Siksi yli 20
subclavian valtimoiden kirurgiset lähestymistavat (Akhutinin, Dzhanelidzen, Dobrovolskajan, Petrovskyn, Lexerin, Reichin jne. mukaan).
Potilaan asento: supraclavicular-, subclavian- ja transclavicular-liitännöillä - selässä hartioiden alle sijoitetulla telalla; torakotomialla - interventiota vastakkaisella puolella.
Kirurginen pääsy: Valtimon ensimmäisen osan paljastamiseksi on parempi käyttää posterolateraalista torakotomiaa III tai IV kylkiluiden välisessä tilassa. Toisen ja kolmannen osaston korostamiseksi voit käyttää supraclavicularia (riisi. 11) ja subclavian (riisi. 12) pääsyt.
Supraclavicular pääsy.
Ihon viilto ulottuu sternoclavicularista acromioclavicular-niveleen. Leikkaa osittain sternocleidomastoid-lihaksen takareuna. On muistettava, että subklavialainen laskimo sijaitsee pinnallisemmin ja mediaalisesti - esiskaalaisessa tilassa, olkavarsipunos ja subklaviaalinen valtimo skaalanvälisessä tilassa. Brachial plexus sijaitsee syvemmällä ja korkeammalla kuin valtimo. Valtimon toisen osan eristämiseksi on tarpeen leikata anteriorinen skaalalihas. HUOM! Tässä lihaksessa on phrenic hermo, joka on tiukasti kiinni ja siirretty, kun skaalalihasta leikataan. Suurten hematoomien tai aneurysmien tapauksessa solisluu leikataan keskikolmanneksessa, tarvittaessa solisluun rintalastan osa leikataan (seuraava implantaatio). 
Riisi. 11. Supraclavicular pääsy subclavian valtimoon (A),subclavian valtimon topografia (B) valtimoon pääsyä vartenanterior scalene ja sternocleidomastoid lihaksetvoidaan ylittääHUOM!
- Valtimon ligaatio johtaa harvoin kuolioon (1-2%),
hyvin kehittyneiden anastomoosien vuoksi. - Interventiot subclavian valtimossa ovat erittäin
traumaattisia, koska ne liittyvät usein risteykseen tai
solisluun ulkonemista, verenhukkaa, ja niitä on vaikea sietää
sairas.
Pääsy subclavian valtimo
(jatkoa)
Subclavian pääsy.
Subklaviaalinen valtimo työntyy solisluun keskelle.
Potilaan asento: - takana rullalla alle ylempi osa vartalo, olkapäät ovat kohotettuina, raaja vedetään sisään viillon puolelta.
Kirurginen pääsy: 8–10 cm pitkä viilto tehdään solisluun kanssa 2 cm sen alapuolelle siten, että viillon keskikohta vastaa suonen projektiota, ts. sijaitsee keskellä solisluun (riisi. 12). Tarvittaessa viiltoa voidaan laajentaa sivusuunnassa ja alas sulcus deltoideopectoralis. Tehdään kerros kerrokselta viilto, jossa suuri rintalihas leikataan kuitujen poikki, menee alakehän tilaan, jonka takaseinä syvä fascia rintakehä (f. clavipectoralis),
joka on lävistetty v. cephalica, nn. thoracales anteriores ja a. thoracoacromialis. Faskia leikataan, valtimo ja laskimo sidotaan. Subklavialainen laskimo sijaitsee pinnallisemmin pitkin fasciaa, valtimo on syvempi ja lateraalisempi ja brachial plexus on vielä syvempi ylöspäin ja lateraalisempi. Siten subclavian valtimo sijaitsee brachial plexuksen (ulkopuolella) ja subclavian laskimon (sisällä) välissä. Valtimon alla oleva ligatuuri on parempi tuoda suonen sivulta. HUOM!
Subklaviaalisen valtimon ligaatio johtaa harvoin kuolioon, mutta vertebral-subclavian steal-oireyhtymä on mahdollinen (kun valtimo ligoidaan proksimaalisesti nikamavaltimon alkupisteeseen). 
Riisi. 12. Subclavian pääsy oikeaan subclavianvaltimot (A), subklaviaalivaltimon topografia (B, C, D) Pääsy kainalovaltimoon
Kainalovaltimo (a. axilaris) - subclavia-valtimon (a. subclavia) jatke, verenkierto rintakehän ja lateraalisen rintakehän lihaksiin, lihaksiin olkavyö, osittain maitorauhanen, olkanivel.
Potilaan asento:
Kirurginen pääsy: kainalovaltimon projektio kulkee kainalokuopan (Lisfranc) etummaisen ja keskimmäisen kolmanneksen välistä rajaa pitkin, mikä vastaa karvankasvun eturajaa (Pirogov). Valtimon projektioviivaa pitkin tehdään 8 cm pitkä iholeikkaus. Kainalolaskimo sijaitsee pinnallisimmin, sitten keskihermo (muodostettu tai erillisten runkojen muodossa, jotka liittyvät valtimon yläpuolelle), syvemmällä - valtimo (riisi. 13). Suuret hermot (mediaani, lihaskudos, ulnaar, säteittäinen) ovat tiiviisti valtimon vieressä.
Extraprojektiivinen pääsy - solisluun keskeltä sulcus deltoideopectoralis -rautaa pitkin fascia clavipectoralis -lihasten läpi - liittyy osittaiseen tai täydelliseen rintalihasten ja pienten lihasten leikkauspisteeseen ja on traumaattisempi kuin projektio. HUOM!
- Kainalonvaltimon vaurioon liittyy usein
suurien hermorunkojen vauriot (keskihermo,
kyynärluuhermo, säteittäinen hermo). - Jos hermorungot vaurioituvat, terävä
kipua ja poissaoloa aktiiviset liikkeet, joka jäljittelee
kriittinen iskemia yläraaja, ja sen jälkeen
mahdollinen kuolio. - Hermot tulee tutkia huolellisesti ja
tarve ommella hermo. - Kainalovaltimon ligaatio on erityisen vaarallista (kehitys
kuolio) kainalokuopan alaosassa - rajalla
brakiaalinen valtimo.
Riisi. 13. Pääsy kainalovaltimoon oikealla (A); topografiaoikea kainalovaltimo (B)
Pääsy olkapäävaltimoon
Olkavartinen valtimo (a. brachialis) on jatkoa kainalovaltimoon (a. axilaris). Verensyöttö olkapään lihaksiin. Suurin haara on olkapään syvä valtimo. Olkapään alemmassa kolmanneksessa se jakautuu kyynär- ja säteittäisvaltimoihin.
Yleensä olkapäävaltimon vaurion diagnoosi ei ole vaikeaa.
Potilaan asento: selässä käsi kaapataan suorassa kulmassa ja käännetään ulospäin.
Kirurginen pääsy: olkavarren valtimon projektio on hauislihaksen sisäreunaa pitkin. Keskihermo on pinnallisempi (riisi. 14), jotta vältetään sen pääsy arpiin, ehdotettiin pääsyä hauislihaksen tupen kautta, ts. ihon viilto suositellaan tehtäväksi 1-2 cm projektioviivaa eteenpäin. Verisuonen keski- ja reunapäät eristetään huolellisesti, ja sitten päätetään leikkauksen tyypistä (rekonstruktio tai ligaatio). HUOM!
- Brakiaalisella valtimolla on lisääntynyt taipumus kouristukseen,
joka voi aiheuttaa vakavia verenkiertohäiriöitä
yläraaja. - Olkavaltimon korjaavien leikkausten aikana
suositellaan ajankohtainen sovellus novokaiiniliuos ja
papaveriiniliuos - kääriminen lautasliinoilla liuoksilla
pääoperaation päätyttyä. - Jos valtimon sidonta tarvitaan tai vaurio
valtimoissa ja suonissa, jopa onnistuneen korjaavan leikkauksen yhteydessä
valtimoissa myoneuraalisen vajaatoiminnan estämiseksi
suositeltu ehkäisevä dekompressio
fasciotomia kyynärvarressa. - Yhden kyynärvarren valtimosta kiinnitys (kyynärvarren valtimo, säteittäinen)
johtaa harvoin kuolioon.
|
|
ja kulkevat rinnakkain nivussiteen kanssa häpyluun (riisi. 15). Tarvittaessa viilto voidaan laajentaa lannerangan alueelle. Vatsan ulkoisen vinon lihaksen aponeuroosi leikataan viiltoa pitkin. Sisäiset vinot ja poikittaislihakset ovat siirtyneet ylöspäin. Ne leikkaavat vatsan poikittaisfaskian ja putoavat löysään preperitoneaaliseen kudokseen, joka yhdessä vatsakalvon kanssa siirtyy ylöspäin. M.iliopsoasin etupinnalta löytyy ulkoinen suolivaltimo. Kohdista valtimo ylöspäin ja paljasta se yhteinen suolivaltimo. Samanniminen (vähän traumatisoiva, kun valtimo on eristetty) laskimo sijaitsee valtimon takaosassa ja mediaalisesti. Valtimohaavat päättyvät usein kuolemaan johtavaan verenvuotoon, koska. retroperitoneaalinen kudos, kuten "sieni" imee verta (3 - 4 litraa), vain joillakin uhreilla havaitaan posttraumaattisten aneurysmien kehittymistä. Yleinen pukeutuminen suoliluun valtimo johtaa lähes aina raajan kuolioon tai uhrin kuolemaan (jopa 73 %). Kun valtimo on vaurioitunut, verisuoniompeleen käyttö on ehdottoman aiheellista. 
Riisi. 15. Ekstraperitoneaalinen pääsy suolivaltimoihin (A),suoliluun valtimoiden topografia (B) Pääsy suoliluun valtimoihin
(jatkoa)
sisäinen suolivaltimo poistuu yhteisestä suolivaltimosta ja toimittaa verta lantion elimiin ("pää"lantion valtimo). Topografinen anatomia monimutkainen valtimo (riisi. 16) - yhteisen suoliluun valtimon haarautumistasolla virtsanjohdin sijaitsee sisäisen suoliluun valtimon edessä, ulkoinen suoliluun laskimo sijaitsee valtimon ulkopuolella ja sisäinen suoliluun laskimo sijaitsee sisällä. Useimmiten valtimo joudutaan sidomaan toiselta tai molemmilta puolilta pakaravaltimoiden vammojen, lantion laskimopunoksen vammojen, atoninen verenvuoto, pystysuorat lantion murtumat. Kliininen havainto: potilas N., 21-vuotias, sai veitsenpakaravaltimon vamma (miehensä). Runsasulkoinen ja sisäinen verenvuoto, johon liittyy suuri verenhukkajopa 2 litraa. Ulkoinen hemostaasi ei onnistu. Mediaanilaparotomia. Laaja retroperitoneaalinen hematooma. pukeutuminenvamman puolella oleva sisäinen suolivaltimo ei johtanutlopettaa verenvuoto. Valtimon ligaation ja toisella puolella.Hemostaasi saavutettu. Kotiutettu klinikalta. Siirretty 3 vuoden kuluttuaraskaana ja synnytti terveen lapsen kesken. Johtopäätökset: 1. Milloinlantion verisuonista tulevan verenvuodon pysäyttämisen epäonnistuminen näytetäänsisäisten suolivaltimoiden kaksipuolinen ligaatio, 2.
Lantion elinten sivuverenkierron mahdollisuudetmerkittävä (etenkin nuorilla).
Vammat ulkoinen suolivaltimo muodostavat 1-4 % kaikista verisuonivaurioista, vaurioituvat useammin suonen mukana. Kuolleisuus valtimon ligaatiossa on noin 50 %, kaikille näille potilaille kehittyy jalan kuolio, joka vaatii reiteen suuren amputoinnin. Kun ulkoinen suolivaltimo on vaurioitunut, menetelmät ovat vaskulaarinen ompelu tai korjaava leikkaus. Valtimo voidaan paljastaa ekstraperitoneaalisesta lähestymisestä, jos viiltoa jatketaan nivusiin. Pääsy suuriin valtimon aneurysmiin vaatii yleensä nivussiteen leikkausta. Operaatio on luokiteltava monimutkaiseksi. Viillon kokonaispituus on noin 20-22 cm, suurin osa sen yläpuolella nivusside, pienempi alla. 
Riisi. 16. Pääsy suolivaltimoihin (A), topografiavasen sisäinen suolivaltimo (B)
HUOM!
Sisäisen lonkkavaltimon valinta on tehtävä kohdassa " korkein aste siististi", koska virtsanjohdin sijaitsee sisemmän suoliluun valtimon etupuolella, ulkoinen suoliluun laskimo sijaitsee valtimon ulkopuolella ja sisäinen suoliluun laskimo on sisäänpäin.
Pääsy reisivaltimoon
Femoraalinen valtimo (a. femoralis) on ulkoisen suoliluun valtimon (a. iliaca externa) jatko. Veren syöttö vatsan etuseinään, reisilihaksiin, reisiluu, lonkkanivel, ulkoiset sukupuolielimet.
Potilaan asento: takana, alaraaja hieman ulospäin käännetty, pieni harjanne polven alla.
Kirurginen pääsy: Kenin projektioviiva - nivuspoimun keskeltä sisäinen kondyyli lonkat. Reisivaltimon paljastamiseksi V nivusalue
aloita ihon viilto 2 cm nivuspoimun keskikohdan yläpuolelta ja johda valtimon projektioviivaa pitkin. Viillon pituus on 8-10 cm. Reiden oma fascia leikataan. Valtimo sijaitsee suonen ulkopuolella (riisi. 17). Tarvittaessa viiltoa voidaan jatkaa alaspäin ja ylöspäin - nivussiteen poikittaisleikkauksella. Leikkauksen päävaiheen jälkeen nivusside on palautettava pakollisesti. HUOM! Spermaattinen johto on kiinnitetty miehillä nivussideeseen.
Päästäksesi reisivaltimoon kärjessä (gunter)kanava käytä 10 - 12 cm:n pituista viiltoa reiden keskimmäisen kolmanneksen projektioviivaa pitkin. Sartorius-lihaksen tuppi avautuu ja siirtyy sisäänpäin, lamina vastoadductorian voimakas faskia leikataan. Pinnallisemmin sijoitettu n.saphenus, sitten reisivaltimo, samanniminen syvempi laskimo. HUOM!
- Vaarallisin (kaso) reisivaltimon vaurio
adductor (gunter) kanava ja proksimaalinen ulostuloa varten
syvä reisivaltimo. - Kaikki haavat nivusalueella lähellä neurovaskulaarista kimppua
ne tarkistetaan yleisanestesiassa tutkimusta varten
valtimo ja sen korjaaminen tarvittaessa. On oikeampaa käyttää aktiivista taktiikkaa kuin jättää huomioimatta tällaisen lokalisoinnin haava ja sitten paljastaa potilas monimutkainen toiminta sykkivästä hematoomasta tai aneurysmasta. 
Riisi. 17. Pääsy reisivaltimoon (A): oikeanpuoleinen topografiareisivaltimo (B), Delbe-kimpun suonet sidotaan
Pääsy kohteeseen polvitaipeen valtimo
Polvitaipeen valtimo (a. poplitea) on reisivaltimon (a. femoralis) jatko. Se toimittaa verta polviniveleen, reiden alakolmanneksen ja jalan ylemmän kolmanneksen lihaksiin. Alemmassa kolmanneksessa popliteal fossa jakautuu etu- ja takavaltimoihin, peroneaalinen valtimo poikkeaa jälkimmäisestä.
Potilaan asento: takaosa - vatsalle, pääsy supracondylar-kuopan (Joberin) kautta - selässä, raaja kaapattu ja käännetty ulospäin, pieni rulla polven alla.
Kirurginen pääsy: On takapääsy (käytetään yleisemmin polvitaipeen verisuonten vammoihin) ja pääsy supracondylar-kuopan (Joberin fossa) kautta. Viimeinen pääsy on vähemmän hyödyllinen polvivaltimon vammoihin, koska. antaa rajalliset mahdollisuudet koko aluksen tarkistukset, erityisesti in distaalinen. Takapääsyä varten käytetään bajonetin muotoisia (pistinmuotoisia) 10–12 cm pitkiä viiltoja. (riisi. 18) Älä suosittele suoria leikkauksia, jotka ylittävät taittolinjan, koska voi muodostua karkeita arpia. Oman fascia-leikkauksen jälkeen sääriluuhermo paljastetaan, yksi tai kaksi lantiolaskimoa sijoittuu syvemmälle ja mediaalisesti ja polvitaipeen valtimo on vielä syvemmällä. Popliteaalinen valtimo ja samannimiset suonet sijaitsevat nivelfaskialisessa kotelossa, valtimo on valittava huolellisesti, jotta suonet eivät vaurioidu. HUOM!
Jalkojen valtimoiden sitominen ei yleensä johda kuolioon
raajoja.
Jos on tarpeen sitoa valtimoita säären tai vaurioita
lonkkavaltimot ja suonet, jopa onnistuneesti
valtimoiden korjaava leikkaus estääkseen
myoneuraalinen puutos suositellaan profylaktiseksi
dekompressio fasciotomia sääressä.
Riisi. 18. Pääsy oikealle polvivaltimoon: A -"bajonetti" leikkaus; B - poikkileikkaus tasollapolvi; B - popliteal fossa
Kirurginen anatomia kainalosuonet ja brachial plexus, pääsy kainalovaltimoon, kiertoradan verenkierto sen sidonnan jälkeen.
Kainalovaltimo on subclavian valtimon jatko. Projektio: pystysuora viiva kainalokarvaisen kuopan etureunaa pitkin. Jaettu 3 segmenttiin: solisluun ja rintakehän kolmio, rintakehäkolmio, rintakehäkolmio.
syntopia: etu- ja keskilaskimo, lateraalisesti ja takavaltimo, sivusuunnassa valtimosta - hermoplexus.
valtimoiden oksat: lateraaliset rintavaltimot, etu- ja takavaltimot, olkaluun vaippa, lapaluun ala (lapaluon ja rintavaltimon ympärillä).
Laskimo muodostuu suuren rintalihaksen alareunan tasolle mediaalisesta lantiolaskimosta ja kahdesta olkavarsilaskimosta.
Rintakolmion sisällä oleva subclavian plexus koostuu kolmesta nipusta:
1. Lateraali: lat rintahermo, keskihermon leveysjuuri, lihas-kutaaninen hermo (erittää kyynärvarren lateraalisen ihohermon).
2. Mediaaalinen: kuparirintahermo, keskihermon kuparijuuri, kyynärvarsi, olkapään kuparihermo, kyynärvarren kuparinen ihohermo.
3. Taka: lapaluun, thoraco-dorsaaliset, radiaaliset, kainalohermot. Pitkä rintahermo subclavian brachial plexus hermottaa serratus anterior.
imusolmukkeet: lateraalinen, mediaalinen, posteriorinen (subcapulaarinen), keskeinen.
Verenkierto kiertää- lapaluun alueen anastomoosien mukaan.
19. Olkapään topografia. Olkapään neurovaskulaaristen nippujen kirurginen anatomia, käyttömahdollisuus niihin. Kiertoreitit olkapäävaltimon ligaation jälkeen.
Olkapää - vapaan yläraajan osa, joka sijaitsee olkavyön ja kyynärpään välissä.
Reunat: ylempi - suuren rinnan alareunaa pitkin piirretty viiva ja levein m-ts, hartialihaksen reunan vaipan alta. Alempi on poikittaisviiva, joka on piirretty 2 poikittaista sormea olkapään epikondyylien yläpuolelle. 2 uraa: kyynärluu keski- ja lateraalinen, ulottuu kyynärluun kuoppaan, lateraalinen ura olkavarsilihaksen eminention ja tricepsin lateraalisen pään välillä.
Kerrokset: iho on ohut, liikkuva, helposti poimuttuva, rasvakertymä - yksittäin, käsivarren lat-I-sisälaskimo ja käsivarren kupari-I-sisälaskimo, olkapään kupari-ihohermo, olkapään ylempi lateraalinen ihohermo , olkapään takainen ihohermo ja olkapään alempi lateraalinen ihohermo, pinnallinen fascia, olkapään faski, jossa on latta ja kupari ja väliseinät, olkapään ja olkaluun lihakset.
Olkavaltimon projektio mediaalista olkavartalouraa pitkin: alkaen latissimus dorsi -lihaksen ja pectoralis major -lihaksen reunoista, kainalokuopan karvaisen osan etureunasta kubitaalisen kuopan keskelle. Haara: syvä olkapään valtimo olkapään ylemmässä kolmanneksessa olkapääkanavassa tricepsin lateraalisen ja pitkän pään välissä. Irrottaa oksia: mediaani- ja säteittäinen sivuvaltimot.
Lihaskutaaninen hermo hermottaa coracobrachialis-lihasta, olkavarsi ja hauislihas kyynärluun alueen rajalla siirtyvät kyynärvarren lateraaliseen ihohermoon.
Kyynärluuhermo kulkee ylemmän ja keskimmäisen kolmanneksen rajalla takalihassänkyyn.
Ligaatio olkapään syvän valtimon alapuolella Kyynärluun ylemmän sivuvaltimon anastomoosi, jossa on säteen ja kyynärluun valtimoiden haarat.
Kainalon verisuonten ja olkapääpunoksen kirurginen anatomia, pääsy kainalovaltimoon, verenkierron tavat sen sidonnan jälkeen. - käsite ja tyypit. Luokan "Aksillaaristen verisuonten ja olkapääpunoksen kirurginen anatomia, pääsy kainalovaltimoon, verenkierron kiertokulku sen sidonnan jälkeen" luokittelu ja ominaisuudet. 2017, 2018.
Altistuminen subclavian valtimon ja brachial plexus. Subklaviavaltimon haavat liittyvät merkittävään verenhukkaan ja suuren hematooman muodostumiseen. Siksi tarvitaan laaja pääsy, jota varten solisluu ristitään tai leikataan. Useimmiten käytetään Dzhanelidzen tai T-muotoisen Petrovskin kaarevaa viiltoa (kuva 235).
Online pääsy Dzhanelidze. Potilas makaa selällään. Käsi laitetaan sivuun ja vedetään ylös. Viilto aloitetaan 2 cm päässä sternoclavicular nivelestä, tehdään etupuolelta solisluusta lapaluun coracoid prosessiin, sitten jatkuu alas sulcus delto-ideopectoralis. Iho, fascia, osittain rintalihas, periosteum leikataan ja solisluu paljastetaan raspatorin avulla. Jälkimmäinen leikataan lankasahalla. Solisluun reunat on kasvatettu koukuilla. Leikkaa edelleen posteriorinen perioste ja subclavian lihas. Haavan syvyydestä löytyy suuri subclavian laskimo, joka kulkee spatium antescalenumiin (etuosan skaalalihaksen etupuolella), sitten subclavian valtimoon, joka sijaitsee lateraalisesti ja syvemmällä. Sivusuunnassa on brachial plexus.
Petrovskin käyttöoikeus. Leikkaus on T-muotoinen. Leikkauksen vaakasuora osa, TO-12 cm pitkä, kulkee solisluun etupintaa pitkin, pystysuora osa laskeutuu 5-6 cm alas vaakaosan keskeltä. Soluluun joko leikataan (kuten
edellä mainittu), tai sen rintalastan osa leikataan subperiosteaalisesti. Jos subclavian valtimo on sidottu, kehittyy kollateraalinen verenkierto johtuen poikittaisen kaulavaltimon anastomoosista, jossa on sirkumfleksinen lapavaltimo, olkaluuta ympäröivät etummaiset ja takavaltimot olkaluun olkapäävaltimon kanssa, ja rintakehävaltimon sisäinen rintavaltimon sivuvaltimon haarat.
Samalla tavalla päästään käsivarrelle, joka, kuten edellä mainittiin, sijaitsee sivusuunnassa ja syvemmällä kuin subclavian valtimo.
Altistuminen kainalovaltimon ja oksat brachial plexus. N. I. Pirogov ehdotti viillon projektioviivaa, ja se kulkee kainalokuopan hiusviivan etureunaa pitkin. Tunnetaan myös Lisfrancin (kainaluon leveyden etummaisen ja keskimmäisen kolmanneksen rajalla) ja Langenbeckin projektioviivat. Jälkimmäinen on sulcus bicipitalis medialis -bakteerin jatkoa kainalokuoppaan.
Operatiivinen pääsy Pirogov. Potilas makaa selällään. Yläraajan vyön alle asetetaan rulla, raaja vedetään sisään suorassa kulmassa. Viilto tehdään coracobrachialis-lihaksen kuperaa pitkin, eli 1 cm etupuolella kainalovaltimon projektiosta (kiertotie, jolla vältetään mediaalisesti makaavan kainalolaskimon vaurioituminen). Viillon pituus on 6-8 cm. Iho leikataan, ihonalainen kudos, pinnallinen fascia. He leikkaavat oman faskiansa, joka muodostaa emättimen coracobrachialis-lihakselle ja hauisolkalihaksen lyhyen pään. Lihakset vedetään sisään eteen. Anturin avulla
leikkaa näiden lihasten vaipan ohut takaseinä (kuva 236).
Kun kainalovaltimo on sidottu, kollateraalinen verenkierto palautuu kaulan poikittaisen valtimon (a. subclaviasta) anastomoosien ja lapaluun (a. axillaris) ympäröivän valtimon ja sisäisen rintavaltimon kylkiluonvälisten haarojen kanssa. lateraalisen rintavaltimon kanssa.
Keskihermo sijaitsee valtimon etupuolella. Säteittäisen hermon paljastamiseksi on tarpeen nostaa kaikki neurovaskulaarisen nipun komponentit ja löytää sen runko kainalovaltimon takaa. Jälkimmäinen sijaitsee latissimus dorsi -lihaksen jänteessä. Tässä kainalokuopan takaseinässä nelisivuisen aukon kohdalla sijaitsee kainalohermo (n. axillaris). Kyynärluuhermo löytyy mediaalisesti kainalovaltimosta.
Säteittäisen hermon altistuminen olkapään keskikolmannekseen (takalihassänky). Potilas makaa vatsallaan, käsi on sivussa. Ihon, ihonalaisen kudoksen, pinnallisen faskian viilto 10-12 cm pitkä linjaa pitkin, yhdistetty
hartialihaksen takareunan keskiosa olkapään hauislihaksen ulkoisen uran alemman kolmanneksen kanssa. Ne leikkaavat oman faskiansa ja tunkeutuvat olkapään tricepslihaksen päiden väliseen rakoon ja viillon alaosassa - olkapään ja brachioradialis-lihasten väliin. Kun haavan reunoja kasvatetaan pieneksi kuitukerrokseksi, luussa oleva radiaalinen hermo ja olkapään syvät verisuonet näkyvät.
Olkapäävaltimon ja mediaanihermon altistuminen olkapään keskikolmannekseen. Neurovaskulaarisen nipun projektioviiva kulkee sulcus bicipitalis medialista pitkin.
Operatiivinen pääsy. Ne lähestyvät olkavarttavaltimon ympäri kiertäen tekemällä viillon 1 cm ulospäin projektiolinjasta eli hauis brachii -lihaksen vatsan pullistumaa pitkin. Leikkaa iho, ihonalainen kudos, pinnallinen fascia. Anturi avaa hauislihaksen tupen etuseinän. Lihas vedetään ulospäin. Emättimen ohuen takaseinän läpi näkyy keskihermo, joka sijaitsee valtimoon (kuva 237). Keski-
nyi-hermo ohjaa varovasti poikkeamaan ja vapauttaa olkavarsivaltimon.
Olkavartalon valtimon ja keskihermon altistuminen kubitaalisessa kuoppassa. Viillon projektioviiva vedetään pisteestä, joka sijaitsee 2 cm olkaluun mediaalisen epikondyylin yläpuolella, kyynärpään keskiosan kautta kyynärvarren ulkopuolelle.
Operatiivinen pääsy. Viilto tehdään projektioviivaa pitkin siten, että sen keskikohta vastaa kyynärpään keskikohtaa (kuva 238). Viillon pituus on 5-7 cm, iho, ihonalainen kudos, olkapään pinnallinen ja oikea faskia leikataan. Koetin paljastaa aponeuroosin m. bicipitis bra-chii, jonka kuidut sijaitsevat poikittain ihon viillon linjaan nähden. Olkavarsivaltimo sijaitsee jänteen alla m:n sisäreunassa. hauis brachii, keskihermo - mediaalisesti valtimosta. Kolateraalinen verenkierto kehittyy valtimoverkon kautta kyynär-nivel- anastomoosit vakuuksien ja uusiutuvien valtimoiden välillä. Kun olkapäävaltimon sidotaan olkapään syvän valtimon alkupaikan yläpuolelle, raajan kuolio havaitaan 3-6 %:lla tapauksista.
teetä. Siksi on tarpeen pyrkiä suonen ligatointiin (jos mahdollista) a. syvä brachii. Olkavaltimon ligaatio kubitaalisessa kuoppassa ei yleensä johda verenkiertohäiriöihin.
Kyynärvarren keskimmäisen kolmanneksen kyynärluun valtimon ja hermon altistuminen. Neurovaskulaarisen nipun projektioviiva (Pirogovin viiva) kulkee olkaluun mediaalisesta epikondyylistä pisiformiin.
Operatiivinen pääsy. Projektioviivaa pitkin tehdään 5-b cm pitkä viilto (kuva 239). Leikkaa iho, ihonalainen kudos, pinnallinen fascia. Oma fascia leikataan uritettua koetinta pitkin sormien pinnallisen koukistajan yläpuolelle ja tunkeutuu sen ja kyynärluun koukistajan väliseen rakoon. Oman faskiansa syvän levyn leikkaamisen jälkeen sormien pinnallista koukistajaa vedetään eteenpäin ja ulospäin ja kyynärluun valtimo paljastetaan. Collateral verenkierto kehittyy säteittäisen valtimon ansiosta. Samoin ne lähestyvät kyynärluuhermoa, joka sijaitsee mediaalisesti valtimoon.
Kyynärvarren alakolmanneksen kyynärluun valtimon ja hermon altistuminen. projektio-
Neurovaskulaarisen nipun naallinja kulkee olkaluun mediaalisesta epikondyylistä pisiformiin. Projektioviivaa pitkin tehdään 5-6 cm pitkä viilto (kuva 240). Leikkaa iho, ihonalainen kudos, pinnallinen ja oma fascia. Ranteen kyynärluun koukistajan jänne vedetään eteenpäin tylpällä koukulla, kyynärluun valtimo paljastetaan. Kyynärluuhermo sijaitsee mediaalisesti valtimosta.
Säteittäisen valtimon ja säteittäisen hermon pinnallisen haaran altistuminen kyynärvarren keskimmäisessä kolmanneksessa. Neurovaskulaarisen nipun projektioviiva (Pirogovin viiva) kulkee kyynärpään keskiosasta styloidiprosessi säde tai säteittäisen valtimon pulssipisteeseen.
Operatiivinen pääsy. Projektioviivaa pitkin tehdään 5-7 cm pitkä viilto (kuva 241). Leikkaa ihon läpi, ihonalaisesti
kuitu, pinnallinen fascia. Ne siirtävät ihohermoja ja käsivarren lateraalista lantiolaskimoa (v. cephalica). Oma fascia leikataan koetinta pitkin ja valtimo löytyy säteittäisestä sulkuksesta. Ulkopuolella säteittäinen valtimo sijaitsee pinnallinen haara säteittäinen hermo. Kolateraalinen verenkierto kehittyy kyynärluun valtimon takia.
Säteittäisen valtimon altistuminen kyynärvarren alemmassa kolmanneksessa. Projektioviiva on sama. Projektioviivaa pitkin tehdään 5-7 cm pitkä viilto (kuva 242). Leikkaa kyynärvarren iho, ihonalainen kudos, pinnallinen ja oma fascia. Valtimo löytyy säteittäisestä ulkuksesta.
Pintapuolisen kämmenkaaren valotus V. N. Shevkunenkon mukaan. Viiltoviivan suunta kulkee pisimuotoisesta luusta etusormen (II) sormipoiteeseen kämmenelle.
Operatiivinen pääsy. 3-5 cm pitkä viilto tehdään osoitettua linjaa pitkin kämmenen keskelle jyrkästi ojennetulla kädellä. Leikkaa iho, ihonalainen kudos ja koetin - palmaarinen aponeuroosi. Aponeuroosin dissektion jälkeen kämmentukaari avautuu (kuva 243).
Pinnallisen kämmenkaaren muunnelmia kuvailee yksityiskohtaisesti V. N. Shevku-
nenko. 32 prosentissa tapauksista se saattaa puuttua. Valtimokaaren rakenteen monimuotoisuus riippuu kummankin sen muodostavan suonen osallistumisasteesta.
