Išorinė miego arterija perrišama esant pačios arterijos ar stambiųjų jos šakų (aa.iingualis, facialis) pažeidimui, trauminei aneurizmai, kaip preliminarus pašalinimo etapas. piktybiniai navikaižandikaulių sritis ( viršutinis žandikaulis, apatinis žandikaulis, liežuvis), šalinant metastazes kaklo limfmazgiuose (Crile operacija). Preliminarus išorinės apdirbimas miego arterija imamasi tam tikrais atvejais ir kai kuriuos pašalinant gerybiniai navikai(arterinės kaverninės žandikaulių ir minkštųjų audinių hemangiomos žandikaulių sritis, didžiulės apatinio žandikaulio adamantinomos, išaugančios į giliąsias šonines veido dalis).
Esant gausiam kraujavimui iš burnos ertmės, šalinant didelius piktybinius žandikaulių srities navikus, išorinė miego arterija dažnai perrišama iš abiejų pusių vienu metu. Dvišalis išorinių miego arterijų perrišimas ir susikirtimas taip pat nurodomas neoperuotiems pacientams, sergantiems piktybiniai navikaižandikaulių srityje, nes tai vertinga paliatyvi priemonė, mažinanti skausmingi pojūčiai ir teigiamai veikia naviko proceso eigą.
Ligonio padėtis perrišant išorinę miego arteriją yra ant nugaros su pagalvėlėmis, padėta po pečiais, galva atmesta atgal ir šiek tiek pasukta į priešingą pusę.
Skausmo malšinimas - infiltracinė anestezija 0,5% novokaino tirpalas su adrenalinu.
Pjūvis daromas išilgai sternocleidomastoidinio raumens priekinio krašto nuo apatinio žandikaulio kampo lygio iki skydliaukės kremzlės lygio. Jie nupjauna odą, poodinis audinys ir poodiniai raumenys. Išorinė jungo vena, esanti viršutinėje žaizdos dalyje po platizma, perkeliama į šoną arba perrišama ir kryžminama. Naudojant zondą su grioveliais, atidaroma sternocleidomastoidinio raumens makšties priekinė sienelė, anatominiu pincetu atlaisvinamas jos priekinis kraštas, po to raumuo ištraukiamas į išorę buku kabliuku. Tuo pačiu būdu išpjaustoma užpakalinė makšties sienelė, po kurios orientacijai pirštu jaučiamas miego arterijos pulsavimas. Atsargiai atskirkite kraujagysles dengiančius audinius ir fasciją ir izoliuokite bendrą veido veną, esančią virš miego arterijos su į ją tekančiais veniniais kamienais. Vena perrišama ir perkertama. Maždaug skydliaukės kremzlės lygyje randama bifurkacija ir nuo jos besitęsianti išorinė miego arterija (293 pav.). Išorinę miego arteriją atpažįsta iš jos išsišakojusios kraujagyslės. Prisiminkime, kad iš vidinės miego arterijos neatsiranda kraujagyslių.
Arterija atsargiai atskiriama nuo vidinės jugulinė vena Ir klajoklis nervas. Arterija yra perrišta tarp viršutinės skydliaukės ir liežuvinės arterijų. Stora šilko ligatūra su Deschamps adata atsargiai paduodama po arterija iš venos šono, paliekant klajoklinį nervą nuošalyje. At
Kraujavimo atvejais arterija suspaudžiama pirštais, po ja perleidžiama siaura marlės juostelė, kuria arterija pakeliama, laikinai sustabdomas kraujavimas ir apžiūrimos uždengtos vietos.
Esant uždegiminiams reiškiniams šioje srityje neurovaskulinis pluoštas kaklą ar šalia jo, taip pat esant piktybiniams veido ir žandikaulių navikams, perrišus miego arteriją dviem raiščiais, ją visada reikia kirsti; tai geriausia garantija nuo pragulų ir vėlesnio raiščio perpjovimo. Perrišant arteriją patikimiau uždėti po 2 ligatūras kiekviename gale (ypač į centrinį galą).
Klausimas, ar reikia vienu metu perrišti arteriją lydinčią veną, yra prieštaringas.
A.V.Melnikovas mano, kad vienu metu venos ir arterijos perrišimas pagal V.A.Oppelį yra kontraindikuotinas esant septiniams procesams žaizdose.
Po perrišimo įdedamas sternocleidomastoidinis raumuo, ketgutu uždedami panardinami siūlai, o žaizda susiuvama, paliekant joje guminį drenažą.

Bendrosios miego arterijos perrišimas
(a. carotis communis)

Paprastai indikacija yra šių kraujagyslių sužalojimas, taip pat sužalojimo pasekmės – miego kraujagyslių aneurizma. Pati geriausia vieta kad būtų atskleistos visos trys miego kraujagyslės, naudojamas miego arterijos trikampis (trigonum caroticum).Padaromas pjūvis išilgai priekinio sternocleidomastyl raumens krašto. Įpjaunama oda, poodinis audinys, paviršinė fascija su poodiniu raumeniu ir antroji kaklo fascija. Raumuo pagrobiamas į išorę (57 pav.). Neurovaskulinio pluošto pluoštas ir apvalkalas, kurį sudaro ketvirtosios fascijos parietalinis sluoksnis, yra bukiai nušveisti. Kraujagyslė izoliuojama ir po juo, naudojant Deschamps adatą, uždedama ligatūra ir perrišama. Reikia atsiminti, kad į išorę nuo bendrosios miego arterijos yra vidinė jungo vena (v. jugularis interna), o tarp kraujagyslių ir užpakalinėje nuo jų yra klajoklis nervas (n. vagus).
Išorinių ir vidinių miego arterijų perrišimas
(aa. carotis externa et interna)

Atliekant šią operaciją, naudojamas tas pats pjūvis, kaip ir perrišant bendrą miego arteriją (57 pav.), tik pailginta į viršų nuo hipoidinio kaulo. Jei kabliukais atitraukiame viršutinės žaizdos pusės kraštus ir nubrėžiame miego arterijos kamieną aukštyn, tada skydliaukės kremzlės (incisura rhyreoidea) įpjovos lygyje atsiduriame dalijimosi vietoje. Pastarasis dažniausiai yra padengtas gana storu giliųjų venų veidai (v. faciei profunda). Jei jis yra tiksliai dalijimosi vietoje, tada norint visiškai atskleisti abu miego arterijos kamienus, ją reikia perrišti dviejose vietose ir perpjauti tarp raiščių. Iš bendrosios miego arterijos dalijimosi vietos išorinė miego arterija nukreipta į vidų ir į priekį. Geriausiai atpažįstama iš to, kad iš karto po padalijimo išskiria kelias šakas į vidų. Vidinė miego arterija gilėja ir iš pradžių yra šiek tiek į išorę nuo išorinės miego arterijos. Čia, iškart virš dalijimosi vietos, galima surišti abu kamienus, o čia juos atidengus tenka perpjauti bendrą makštį.
Bendrųjų, vidinių ir išorinių miego arterijų perrišimas atliekamas ne arčiau kaip 1 cm iki išsišakojusios vietos.
Nepaisant to, kad bendrųjų ir vidinių miego arterijų perrišimas suteikia didelis skaičius komplikacijų, iki šių dienų kraujavimui stabdyti naudojamas kraujagyslių raištis.

Ryžiai. 57. Bendrųjų ir išorinių miego arterijų atodanga.
1 - hipoglosinis nervas; 2 - klajoklis nervas; 3 - vidinė jungo vena; 4 - gilioji jungo vena; 5 - besileidžianti hipoglosinio nervo šaka; 6 - sternocleidomastoidinis raumuo; 7 - omohyoidinis raumuo; 8 - bendra miego arterija; 9 - skydliaukės; 10 - išorinė miego arterija; 11 - viršutinė skydliaukės arterija; 12 - liežuvinis nervas; 13 - skrandžio raumuo.
Liežuvinės arterijos perrišimas
(a. lingualis).

Apčiuopiamas didysis žandikaulio kaulo ragas ir apatinis apatinio žandikaulio horizontalios šakos apatinis kraštas ir lygiagrečiai pastarajam daromas šiek tiek išgaubtas pjūvis, bent skersiniu pirštu žemiau žandikaulio krašto ir žemiau didžiojo žandikaulio rago. hipoidinis kaulas. Išpjaustius odą ir poodinį kaklo raumenį, išorinė jungo vena tampa matoma užpakaliniame žaizdos kampe. Kabliukais ištemptos žaizdos dugną formuoja kaklo fascijos sluoksnis. submandibulinė liauka. Išpjaustius gimdos kaklelio fasciją, liauka izoliuojama per visą apatinį perimetrą ir patraukiama aukštyn, kad liauka būtų nukreipta į jos gylį. išskyrimo latakas stipriai sutraukė. Dabar aiškiai matomas pilvo raumuo ir jo sausgyslinis prisitvirtinimas prie hipoidinio kaulo. Čia taip pat pritvirtintas stiebo raumuo (m. stylohyoideus), kuris eina kartu su užpakaliniu virškinamojo raumens pilvu. Žaizdos priekiniame kampe yra ištemptas mylohyoidinis raumuo (m. mylohyoideus), einantis nuo hipoidinio kaulo iki apatinio žandikaulio, kuris ypač aiškiai išsikiša, jei sugriebiate danties kaulą tarp virškinamojo raumens pilvų. plonu aštriu kabliu ir patraukite jį žemyn. Tada labai aiškiai atsiskleidžia hipoglosinis nervas (n. hypoglossus), einantis maždaug lygiagrečiai su hipoidiniu kaulu. Šis nervas guli tiesiai ant hioglossinio raumens (m. hyoglossus), kurio išilgai einančios skaidulos tarnauja kaip fonas čia praeinančiam nervui.
Aprašytame giliajame kaklo trikampyje dviem anatominiais pincetais bukais atstumiamos hioglossinio raumens skaidulos, po ja randama ir perrišama skersai einanti arterija (58 pav.).

Ryžiai. 58. Liežuvinės arterijos apnuoginimas.
1 - poodinis kaklo raumuo; 2 - mylohyoid raumuo; 3 - mylohyoid raumuo; 4 - liežuvinė arterija; 5 - skrandžio raumuo; 6 - liežuvinė vena; 7 - hipoglosinis nervas; 8 - submandibulinė seilių liauka.

Indikacijos:

Arterijos ar pagrindinių jos šakų sužalojimas.

Trauminė aneurizma.

Preliminarus žandikaulių srities (viršutinio žandikaulio, apatinio žandikaulio, liežuvio) piktybinių navikų pašalinimo, metastazių kaklo limfmazgiuose šalinimo (Kreilo operacija), kai kurių gerybinių navikų (žandikaulio ir minkštųjų audinių arterijų kaverninių hemangiomų) stadija. žandikaulių srities, didžiulės apatinių žandikaulių adamantinomos, išaugančios į giliąsias šonines veido dalis).

Paciento padėtis: ant nugaros su pagalvėlėmis po pečiais. Galva atsukta atgal ir šiek tiek pasukta priešinga kryptimi.

Anestezija– infiltracinė anestezija 0,5% novokaino tirpalu su adrenalinu, bendroji anestezija.

Veikimo etapai:

Pjūvis daromas išilgai sternocleidomastoidinio raumens priekinio krašto nuo apatinio žandikaulio kampo lygio iki skydliaukės kremzlės lygio.

Odos, poodinio audinio ir poodinio raumens išpjaustymas.

Viršutinėje žaizdos dalyje po platizma gulinčios išorinės jungo venos perrišimas ir susikirtimas arba atitraukimas.

Sternocleidomastoidinio raumens makšties priekinės sienelės atidarymas naudojant griovelį zondą, atlaisvinant jo priekinį kraštą. Po to raumuo ištraukiamas į išorę buku kabliuku. Užpakalinė makšties sienelė yra įpjauta. Orientacijai pirštu jaučiamas miego arterijos pulsavimas.

Kraujagysles dengiančios skaidulos ir fascijos išpjaustymas, bendros veido venos, esančios virš miego arterijos, su į ją tekančiais veniniais kamienais, izoliavimas. Vena perrišama ir perkertama.

Bifurkacijos ir nuo jos išsišakojusios išorinės miego arterijos aptikimas skydliaukės kremzlės lygyje. Išorinę miego arteriją atpažįsta iš jos išsišakojusios kraujagyslės. Iš vidinės miego arterijos kraujagyslių neatsiranda.

Arterijos atskyrimas nuo vidinės jungo venos ir klajoklio nervo. Arterija yra perrišta tarp viršutinės skydliaukės ir liežuvinės arterijų. Stora šilko ligatūra su Duchamp adata atsargiai paduodama po arterija iš venos šono, paliekant klajoklinį nervą nuošalyje.

Perrišant arteriją patikimiau uždėti po 2 ligatūras kiekviename gale (ypač į centrinį galą).

infekcinės ir uždegiminės komplikacijos

Esant nešautiniams žandikaulių lūžiams, reikia išskirti tris infekcinių ir uždegiminių komplikacijų tipus: minkštųjų audinių supūliavimą, kaulinės žaizdos supūliavimą, trauminį osteomielitą.

Minkštųjų audinių supūliavimas. Turtingo tinklo prieinamumas kraujagyslės o nervai žandikaulio srityje ir perižandikaulių raumens apvalkalas lemia dažną jų pažeidimą, kai lūžis šūviais ir nešautiniais lūžiais. Todėl žandikaulio lūžius lydi mėlynės, minkštųjų audinių plyšimai, kurie sukelia kraujavimą. Dėl hematomų infekcijos atsiranda minkštųjų audinių pūlinys. Pavėluotai pristatant aukas į gydymo įstaigas ir netinkamai gydant, išsivysto perižandikaulių audinių abscesai ir flegmona.

Klinikiniam minkštųjų audinių pūliavimo įvaizdžiui būdinga ūminė pradžia, vietinių ir bendrųjų uždegimo simptomų pasireiškimas (intensyvus skausmas, viršutinio žandikaulio audinių infiltracija ir patinimas, odos hiperemija, padidėjusi kūno temperatūra, leukocitozė, padidėjęs ESR ir kt.).

Jei laiku negydoma, minkštųjų audinių pūlinys gali būti trauminio osteomielito išsivystymo veiksnys.

Kaulinės žaizdos išsipūtimas- uždegiminis procesas, lokalizuotas tik pirminio kaulo pažeidimo srityje, lengvai pašalinamas nusausinant pūlingą židinį. Kai supūliuoja kaulo žaizda, nėra pagrindinio trauminio osteomielito požymio – nevyksta kaulo nekrozė ir sekvestracijos formavimasis. Šio laikotarpio trukmė yra 7-10 dienų.

Kai supūliuoja kaulo žaizda, lūžio srityje dažniausiai atsiranda ribotas uždegiminis procesas. Alveolinio ataugos gleivinė dažnai pažeidžiama, infiltruojama, paburksta, susidaro subperiostealinis pūlinys. Dažnai atsiranda perižandikaulių audinių patinimas. Pašalinus dantį iš lūžio tarpo, padarius pjūvį didžiausios audinių infiltracijos vietoje, užtikrinant gerą kaulinės žaizdos drenažą, uždegiminio proceso eiga dažniausiai nutrūksta.

Savalaikis ir nepakankamai aktyvus gydymas kaulinės žaizdos supūliavimas gali virsti trauminiu osteomielitu.

Trauminis osteomielitas- pūlingas-nekrozinis procesas žandikaulio pažeidimo srityje, lydimas kaulų nekrozės su sekvestracijos ir regeneracijos formavimu kaulinis audinys.

Trauminis osteomielitas dažnai vystosi palaipsniui, be ryškios ūminės fazės, jei prieš jį nėra minkštųjų audinių pūlių. Ši ligos eigos ypatybė yra susijusi su galimybe laisvai nutekėti žaizdos išskyros ir pūlingo eksudato iš kaulų pažeidimo vietos.

Iš pradžių klinikinės apraiškos gali būti tokios pat kaip ir supūliavus kaulinei žaizdai, tačiau vėliau chirurginio pjūvio srityje, ištraukto danties įduboje ar kitose odos ar gleivinės vietose atsiranda nuolatinė fistulė. susidaro, palaikomas pūlingo-nekrozinio proceso kauluose ir nėra linkęs savaime išgyti. Dažnai pūlingos išskyros išlieka daugelį mėnesių po žandikaulio pažeidimo.

Diagnozuojant trauminį žandikaulių osteomielitą, rentgenografijai skiriama didelė reikšmė. Jau 3 savaitę po žandikaulio lūžio susidaro riboti kaulinio audinio destrukcijos židiniai, nedideli sekvestracijos židiniai. Pakartotinė rentgenografija leidžia nustatyti ne tik pūlingų-nekrozinių, bet ir reparacinių procesų padidėjimą kauluose.

Remiantis klinikiniais ir radiologiniais duomenimis, išskiriamos trys lėtinio trauminio apatinio žandikaulio osteomielito formos:

židinio pūlingas-destrukcinis procesas kauluose konsoliduojant fragmentus;

židininis pūlingas-destrukcinis kaulų žaizdų paviršių procesas be fragmentų sutvirtinimo;

difuzinis pūlingas-destrukcinis procesas kauluose su didelių sekvesterių susidarymu, be fragmentų susiliejimo požymių.

Komplikacijų prevencija yra:

laiku ir teisingai Medicininė priežiūra pacientui. Esant žandikaulio lūžiams, po kaulų fragmentų repozicijos, būtina savalaikė, patikima ir pakankamai ilgalaikė žandikaulio imobilizacija;

sprendžiant lūžio tarpelyje esančio danties „likimą“ ir chirurginę burnos ertmės sanitariją. Tokiu atveju jie turi būti pašalinti iš lūžio linijos;

visi dantys su komplikuotu kariesu ir ribiniu periodontitu;

išnirę ir sulaužyti dantys;

dantys ir dantų užuomazgos, trukdančios atkurti kaulų fragmentų padėtį.

Visi dantys, likę lūžio linijoje (nepažeisti dantys), yra tikrinami dėl pulpos gyvybingumo. Jei reikia, jie trepanuojami ir užpildomi (dažniausiai vienašakniai) arba pašalinami. Pašalinus dantį nuo lūžio linijos, nesant pūlingo uždegimo, skylę reikia sandariai susiūti;

rūpestingai prižiūrint burną (burnos higieną). Šiuo tikslu pacientas po kiekvieno valgio turi naudoti dantų krapštukus, o po to skalauti arba drėkinti burnos ertmę antiseptiniais tirpalais;

skiriant priešuždegiminį (antibakterinį) gydymą. Tik svarbu, kad jis nepakeistų kitų pirmiau minėtų uždegimo prevencijos būdų;

vykdant visą spektrą priemonių, skirtų kaulinio audinio regeneracijai paspartinti (fizioterapija, fizioterapija, subalansuota mityba, vitaminų terapija, ankstyvas funkcinis krūvis, imunoterapija).

Trauminis viršutinio žandikaulio sinusitas vystosi su zigomatiniais-žandikaulio lūžiais, šautinėmis viršutinio žandikaulio žaizdomis tais atvejais, kai pradinis chirurginis gydymas neapima sinuso peržiūros, po to pašalinant svetimkūnius, kaulų fragmentus, hematomas iš jo, privalomai įvedant anastomozę apatiniame žandikaulyje. nosies kanalas.

Seilių fistulės atsiranda su nešautiniais ir nešautiniais seilių liaukų ir jų latakų sužalojimais. Yra pilnos ir nepilnos seilių fistulės.

Ankilozė– nuolatinis žandikaulių sumažėjimas, kurį sukelia apatinio žandikaulio galvos paviršiaus susiliejimas su smilkinkaulio sąnarine ertme. Pagal ankilozę formuojančio audinio tipą išskiriami pluoštiniai ir kauliniai. Liga dažniausiai pasireiškia vaikystėje. Tačiau dėl šautinių žaizdų žandikaulyje gali susidaryti pluoštinė ankilozė (sąnario kontraktūra). Gydymas yra chirurginis.

Nuolatinė kramtymo raumenų kontraktūra turi būti atskirtos nuo nestabilių kontraktūrų, kurios teisingiau vadinamos „žandikaulių susiaurėjimu“, kurios atsiranda, kai kramtomieji raumenys dalyvauja uždegiminiame procese. Kramtymo raumenų kontraktūros taip pat skirstomos į ekstrasąnarines ir sąnarines, kurios turėtų būti atskirtos nuo apatinio žandikaulio ankilozės. Kontraktūros gydymas dažniausiai yra chirurginis.

Pagal netikras sąnarys turėtų būti suprantamas kaip nesuvienytas lūžis su nuolatiniu patologiniu fragmentų mobilumu. Neteisingas sąnarys atsiranda esant netobulai apatinio žandikaulio fragmentų perkėlimui ir imobilizavimui, kai įsiterpę minkštieji audiniai, apatinis alveolinis nervas, taip pat esant trauminiam osteomielitui su dideliu kaulinio audinio sekvestravimu. Pseudartrozė ypač dažnai pasireiškia šautiniais apatinio žandikaulio lūžiais su dideliu kaulinio audinio sunaikinimu ir šautiniu osteomielitu. Apatinio žandikaulio pseudartrozės gydymas yra chirurginis. Esant dideliems kaulinio audinio defektams, taikomas kaulo persodinimas.

Priekyje esančios srities riba yra apatinis didžiojo krūtinės raumens kraštas, už nugaros - apatinis m. latissimus dorsi ir m. teres major, medially - linija, jungianti šių raumenų kraštus ant krūtinės, šoninė - linija, jungianti šių raumenų kraštus vidiniame peties paviršiuje. Oda plona, ​​padengta plaukais, joje daug prakaito ir riebalinės liaukos. Poodinis audinys skaiduliniais tilteliais yra padalintas į atskiras ląsteles. Paviršinėje fascijoje yra riebalų sluoksniai. Tinkama srities fascija (f. axillaris) pažasties ertmės pakraščiuose yra gana tanki, o centrinėje dalyje yra daug skylių – lamina cribrosa fasciae axillaris. Per šią suplonėjusią fascijos sritį praeina daugybė kraujagyslių ir nervų šakų. Už savo fascijos atsiveria pažastinė (pažasties) plyšį primenanti ertmė. Su paskirta viršutinė galūnė ji yra tetraedrinės piramidės formos, kurios viršūnė yra kaukolės korakoidinio ataugos pagrindu. Čia įdubimas susisiekia su supraclavicular duoba anga, kurią riboja raktikaulis su m. subclavius, 1-asis šonkaulis ir kaukolės kaklo atauga. Per šią angą į pažastį prasiskverbia rankos neurovaskulinis pluoštas, susidedantis iš a. axillaris (tęsinys. poraktinė arterija), v. axillaris (virš raktikaulio vadinamas poraktikauliu) ir pl. brachialis (nuo stuburo šaknų C5-C8 ir D1). Bazė pažastis nukreipti į išorę ir žemyn. Jo sienos yra: priekinės - m. didžioji ir mažoji krūtinės ląsta, vidurinė - šoninis paviršius krūtinė(iki IV šonkaulio), padengtas m. serratus anterior, lateral - žastikaulis su m. coraco-brachialis ir trumpa dvigalvio žasto žasto raumens galva, užpakalinė - mm. subscapularis, teres major, latissimus dorsi.

Pagal priekinę jos sienelę yra trys ertmės skyriai: 1) trigonum clavipectorale – nuo ​​raktikaulio iki viršutinis kraštas mažasis krūtinės raumuo, 2) trigonum pectorale – atitinka mažojo krūtinės raumens padėtį, 3) trigonum subpectorale – esantis tarp apatinių mažojo ir didžiojo krūtinės raumenų kraštų.
Galinėje pažasties sienelėje yra dvi skylės - už. trilaterum ir už. keturkampis; trikampė skylė, suformuota mm. subscapularis, teres minor aukščiau, m. teres major žemiau ir ilga galva m. tricepsas brachii išoriškai. Kvadratinė skylė (keturpusė) yra labiau į išorę ir viršuje yra ribojama mm. subscapularis, teres minor, žemiau - m. teres major, iš vidaus - su ilga galva m. tricepsas brachii, išoriškai – prie žastikaulio chirurginio kaklo. Pažastis užpildyta dideliu kiekiu riebalinio audinio, kuriame yra viršutinės galūnės neurovaskulinis pluoštas ir regioniniai limfmazgiai. Pūlingi nuotėkiai iš šios erdvės prasiskverbia į subdeltinį audinį, po kaukolės kaklelio kaklelio atauga ir į žastikaulio galvą; audinyje po plataus nugaros raumeniu; į tarpą tarp poodinių ir seratus priekinių raumenų; į subkrementinės erdvės audinį; supraclavicular srityje. Neurovaskulinis pluoštas guli vidiniame pakraštyje m. coracobrachialis; jos elementų išsidėstymas skirtinguose lygmenyse yra skirtingas. Trigonum clavipectorale, labiausiai priekyje, žemiau ir iš dalies dengianti pažastinę arteriją, yra v. axillaris, užpakalyje ir virš jos – a. axillaris. Dar aukščiau ir už arterijos yra vienas kompleksinis pl. brachialis. Šiame skyriuje pažastinė arterija išskiria a. thoracica suprema, išsišakojusia pirmajame tarpšonkauliniame ertmėje, ir a. thoracoacromialis. Pastarasis suteikia šakas deltiniam raumeniui, peties sąnariui, mažiesiems ir didžiiesiems krūtinės raumenims. Trigonum pectorale pažastinė vena išlaiko savo anteroinferiorinę padėtį. Pažastinė arterija yra užpakalinėje ir viršutinėje dalyje. Brachialinis rezginys skirstomas į išorinius (fasciculus lateralis), užpakalinius (fasciculus posterior) ir vidinius (fasciculus medialis) ryšulius, kurie atitinkamose pusėse yra greta pažasties arterijos. A. čia nukrypsta nuo pažastinės arterijos. thoracica lateralis, kuri aprūpina krauju mažuosius krūtinės ir serratus priekinius raumenis, taip pat pieno liauką. Trigonum subpectorale pažastinė vena yra žemiau pažasties arterijos. Iš peties rezginio ryšulių kyla viršutinės galūnės nervai, kurie iš visų pusių supa arteriją. Priekyje pažastinę arteriją dengia m. medianus (iš medialinių ir šoninių ryšulių). Lauke guli m. musculocutaneus (nuo šoninio fascikulo), kuris, perforuodamas m. coracobrachialis, eina į priekinę peties raumenų grupę. Į vidų nuo arterijos yra n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis ir n. cutaneus antibrachii medialis (iš medialinio pluošto). Už arterijos yra n. radialis ir n. axillaris (nuo užpakalinis spindulys). Šiame skyriuje pažastinė arterija išskiria galingiausią šaką – a. subscapularis, taip pat aa. circumflexa humeri anterior et posterior. Nutolusi nuo apatinio plataus nugaros raumens krašto, pažastinė arterija jau vadinama žasto arterija (a. brachialis). Iš. subscapularis atsiranda a. thoracodorsalis, vykstantis į m. latissimus dorsi ir a. circumflexa scapulae, kuri prasiskverbia į mentės sritį per for. trilaterum. A. circumflexa humeri anterior apjuosia priekyje esantį chirurginį žastikaulio kaklą, suteikdama šakas peties sąnariui, dvigalviam žasto raumeniui. A. circumflexa humeri posterior nukreipta atgal, kartu su pažasties nervu praeina per for. keturkampis, aprūpinantis krauju peties sąnarį ir deltinį raumenį. Visas arterijų šakas lydi to paties pavadinimo venos, įtekančios į v. axillaris. Po raktikauliu, trigonum deltoideo-pectorale ribose, į pažastinę veną teka v. cephalica. N. axillaris, einantis per keturkampę angą ir apeidamas žastikaulio chirurginio kaklo nugarą, šakojasi deltiniams ir mažiesiems teresiniams raumenims, peties sąnariui, taip pat išoriniam peties paviršiui (n. cutaneus). brachii lateralis). Be nervų, kurie yra pagrindinio neurovaskulinio pluošto dalis, palei pažasties sienelę eina žasto rezginio supraclavicular dalies nervai: n. thoracicus longus iki serratus priekinio raumens, n. subclavius ​​į to paties pavadinimo raumenį, n. thoracodorsalis į platųjį nugaros raumenį, n. subscapularis į poodinį raumenį. Limfinės kraujagyslės pažasties sritis turi 15-20 mazgų. Kai kurie iš jų yra paviršutiniškai, poodinio riebalinio audinio sluoksnyje, kiti - pažasties duobės gelmėse palei kraujagysles. Lauko grupė mazgai yra ant išorinės pažasties duobės sienelės, palei pažastinę veną ir gauna viršutinės galūnės limfagysles. Iš pažastų limfmazgiai limfa teka į subklavinius ir supraclavicular limfmazgius.

Arterijos projekcijos linija eina ties riba tarp priekinio ir vidurinio pažasties pločio trečdalio arba palei priekinę plaukų augimo ribą (pagal N. I. Pirogovą) arba yra peties vidurinio griovelio tęsinys aukštyn (pagal į Langenbecką). Ranka yra pagrobimo padėtyje. Virš coracobrachialis raumens, 1-2 cm į išorę nuo projekcijos linijos, daromas 8-10 cm ilgio odos pjūvis. Išpjaunamas poodinis audinys ir paviršinė fascija.
Tinkama fascija nupjaunama išilgai zondo su grioveliais. Coracobrachialis raumuo kabliu perkeliamas į išorę ir per zondą perpjaunama raumens fascijos apvalkalo medialinė sienelė. Arterija yra už vidurinio nervo arba šakėje, kurią sudaro vidurinės ir šoninės nervo kojos. Išorėje yra n. musculocutaneus, medialinis - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, nugaros - n. radialis. Pažastinė vena, kurios sužalojimas yra pavojingas dėl galimos oro embolijos, turi likti medialinė nuo chirurginės žaizdos. Arterija yra perrišta.

2) Burnos ertmė. Chirurgija poliežuvinė flegmona. Burnos ertmė, cavitas oris, topografiškai skirstoma į dvi dalis – priekinę, arba prieangį, burnos ertmę, vestibulum oris ir užpakalinę, arba pačią burnos ertmę, cavitas oris propria, plačiai susisiekiančią viena su kita, kai burna yra atvira. Su uždarytais žandikauliais vestibiulis susisiekia su burnos ertme per tarpdančius ir angas alveolinių ataugų galuose už paskutinių abiejų žandikaulių krūminių dantų. Apatinio žandikaulio šakų pagrindus dengia pterygomaxillary raukšlė. Burnos ertmės prieangis siauro pasagos formos plyšio pavidalu, pakartojantis alveolių lankų formą, tęsiasi iš priekio į galą. Prieškambario ribos (sienos). burnos ertmė priekyje yra lūpos, šonuose iš išorės - skruostai, iš vidaus - labio-bukaliniai dantų paviršiai ir žandikaulių alveoliniai procesai. Paausiniai latakai atsiveria į burnos ertmės prieangį seilių liaukos. Latakų angos yra dešinėje ir kairėje skruosto gleivinės pusėse kaip papiliarinis pakilimas viršutinio žandikaulio pirmojo ar antrojo krūminio danties vainiko lygyje. Po gleivine apatinio žandikaulio priekinio paviršiaus centre yra protinė anga, iš kurios išnyra a., v. ir kt. mentales. Pati burnos ertmė, kai burna uždaryta, atrodo kaip siauras horizontalus plyšys, kurį sudaro kietojo gomurio lankas ir liežuvis; šoniniai liežuvio kraštai tvirtai liečia žandikaulius ir liežuvinį dantų paviršių. Pavaizduota priekinė šoninė burnos ertmės sienelė alveoliniai procesai su dantimis ir iš dalies kūnu bei apatinio žandikaulio šakų vidiniu paviršiumi ir medialiniais pterigoidiniais raumenimis. Užpakalinėje dalyje burnos ertmė atsiveria per ryklės sąsmauką, isthmus faucium, į vidurinę ryklės dalį, pars oralis pharyngis. Viršuje ši sekcija per nosies ryklės dalį ir choana angą jungiasi su nosies ertme, apačioje - per gerklinę ryklės dalį, pars laryngea pharyngis, su nosies ertme. gerklų ir stemplės. Viršutinę burnos ertmės sienelę sudaro kietasis gomurys. Išilginio gomurio siūlės priekiniame gale, beveik tiesiai ties centrinių smilkinių kakleliais, yra įpjauta anga, foramen incisivum, vedanti į to paties pavadinimo kanalą. Per ją praeina P. nasopalatine iš II šakos trišakis nervas. Užpakaliniuose gomurio kampuose simetriškai išsidėsčiusios didžiosios ir mažosios gomurio angos, foramina palatina majores et minores, ir pterigopalatininis kanalas, canalis palatinus major. Sujungdamas pterigopalatininę duobę su burnos ertme, pterygopalatine kanalas tarnauja gomurinių nervų praėjimui, nn. palatini priekinė, medialis ir užpakalinė bei nusileidžianti gomurinė arterija, a. palatina descendens. Užpakalinę burnos ertmės sienelę vaizduoja minkštasis gomurys, palatum molle. Jį sudaro simetriškai išsidėstę minkštojo gomurio ir uvulos raumenys. Kai minkštojo gomurio raumenys susitraukia tarp jo krašto, priekinių lankų ir užpakalinės liežuvio dalies, susidaro ryklės anga. Užpakalinis minkštojo gomurio kraštas pereina į šoninę ryklės sienelę dviejų raukšlių, priekinės ir užpakalinės gomurio lankų, pavidalu. Priekinėje srityje yra palatoglossus raumuo, m. palatoglossus, nugaroje - velofaringinis, m. palatopharyngeus. Apatinę burnos ertmės sienelę arba grindis sudaro minkštųjų audinių rinkinys, esantis tarp liežuvio ir priekinio kaklo suprahioidinės dalies odos. Burnos dugno pagrindas yra mylohyoidinis raumuo, m. mylohyoideus, su virš jo išsidėsčiusiais raumenimis (t. genioglossus, geniohyoideus, hyoglossus, styloglossus).

Avarinis chirurginis pūlingos ertmės atidarymas atliekama dviem būdais: per pjūvį išilgai žandikaulių griovelis, tada bukais į vidų ir atgal, atveriant abscesą; su išoriniu pjūviu nuo smakro iki hipoidinio kaulo, tiesiai per raumenų sluoksnį aukštyn į gylio sritį. Žaizdos nusausinamos iki galo. Procesui išplitus, būtina atverti susidariusias pūlingas ertmes. Bendras gydymas pagal indikacijas.

3) Anatominės ir fiziologinės pilvaplėvės ypatybės. Pilvaplėvės ertmės punkcija. Pilvaplėvė yra plona serozinė membrana, susidedanti iš kelių sluoksnių. Jo paviršius padengtas plokščiomis mezotelio ląstelėmis. Pilvaplėvė iš vidaus dengia vidinį pilvo sienos paviršių ir didžiąją dalį pilvo ertmė Vidaus organai. Yra parietalinė (parietalinė) pilvaplėvė, dengianti vidinį pilvo sienos paviršių, ir visceralinė pilvaplėvė, apimanti daugumą vidaus organų ir formuojanti jų žarnyną. Bendras pilvaplėvės paviršius yra apie 2 m2.

Vyrų pilvaplėvės ertmė yra maišelis, uždarytas iš visų pusių, o moterų pilvo ertmė bendrauja su išorinė aplinka per tarpus kiaušintakiai, gimdos ertmė ir makštis. Pilvo ertmėje normaliomis sąlygomis yra nedidelis kiekis (apie 20 ml) skaidrus skystis, drėkina vidaus organų paviršių ir palengvina skrandžio ir žarnyno peristaltiką.

Kalbant apie pilvaplėvę Vidaus organai skirstomi į tris grupes: iš visų pusių padengtos pilvaplėve, t.y. yra intraperitonealiai (skrandis, pradinė dvylikapirštės žarnos dalis, plonoji, akloji žarna, skersinė OK, sigmoidinė ir proksimalinė tiesiosios žarnos dalis, blužnis, gimda su priedais); iš trijų pusių padengtas pilvaplėve, t.y. išsidėsčiusios mezoperitonealiai (kepenys, kylančios ir nusileidžiančios kraujotakos sistemos dalys), o iš vienos pusės padengtos pilvaplėve, t.y. yra ekstraperitoniškai ( dauguma dvylikapirštės žarnos ir kasos).

Pilvaplėvės audinys – tai daugiakampiu mezoteliu padengtas jungiamojo audinio sluoksnis, gausiai aprūpintas krauju ir limfagyslėmis bei nervais. Turtinga vaskuliarizacija ir platus tinklas limfinės kraujagyslės Pilvaplėvės sluoksnį lemia didžiulė pilvo ertmėje esanti skysčių absorbcija ir gebėjimas išsiskirti (uždegiminių procesų metu).

Paprastai transudacijos ir absorbcijos procesai yra subalansuoti. Kai kuriems patologinės būklės vyrauja eksudacijos procesai, tada pilvo ertmėje gali susikaupti didelis kiekis skysčių (transudatas, savo sudėtimi panašus į plazmą skystis arba uždegiminis eksudatas, kuriame gali būti iki 6 % baltymų, leukocitų, IT ir kt.).

Pilvaplėvės sugeriamumas yra netolygus visose pilvo ertmės dalyse. Šis gebėjimas yra mažesnis visceralinėje pilvaplėvėje nei parietaliniame sluoksnyje. Skysčio, kuriame yra toksinių medžiagų, absorbcija iš pilvo ertmės greitai sukelia organizmo intoksikaciją. Diafragminė pilvaplėvė turi didžiausią absorbcijos gebą, o dubens pilvaplėvė - mažiau.

Ši diafragminės pilvaplėvės savybė atsiranda dėl plataus limfinių kraujagyslių tinklo, jungiančio proksimalines pilvaplėvės dalis ir bazines pleuros dalis. Šios jungtys leidžia uždegiminiam procesui pereiti nuo viršutinė dalis pilvo ertmę į pleuros ertmę.

Pilvaplėvės ertmė yra padalinta į tarpusavyje sujungtas kameras, plyšius ir kišenes, kurios yra svarbios santykiniam uždegiminio proceso, vykstančio vienoje ar kitoje pilvaplėvės dalyje, ribojimui.
Visceralinė ir parietalinė pilvaplėvė turi skirtingos formos jautrumas, kuris atsiranda dėl skirtingos jų inervacijos.

Parietalinė pilvaplėvė inervuojama jutimo būdu somatiniai nervai(tarpšonkaulinių nervų šakos). Šiuo atžvilgiu jis yra jautrus bet kokiai įtakai (mechaninei, cheminei ir kt.).
Skausmas, atsirandantis uždegimo metu, yra aiškiai lokalizuotas (somatinis skausmas). Visceralinė pilvaplėvė turi autonominę inervaciją (parasimpatinę ir simpatinę) ir neturi somatinės inervacijos.

Šiuo atžvilgiu pilvaplėvės visceralinis sluoksnis beveik nejaučia skausmo, tačiau tuo pačiu metu menkiausias jo dirginimas suteikia visas skausmui būdingas apraiškas, išskyrus patį skausmą ir daugiausia visas kitas skausmo reakcijų ir kraujotakos apraiškas. sutrikimai. Skausmas, atsirandantis dirginant visceralinę pilvaplėvę, yra difuzinio pobūdžio (visceralinis skausmas). Dubens pilvaplėvė neturi somatinės inervacijos. Ši savybė lemia priekinės pilvo sienelės raumenų apsauginės įtampos (visceromotorinio reflekso) nebuvimą uždegiminio proceso metu dubens pilvaplėvėje.

Pilvaplėvė turi ryškių plastinių savybių. Per artimiausias kelias valandas (1,5-2 val.) po sužalojimo (mechaninio ar cheminio) ant pilvaplėvės paviršiaus nusėda fibrinas, dėl kurio susiliejantys seroziniai paviršiai klijuojami ir uždegiminio proceso ribojimas. Pilvaplėvė turi puikią galimybę išskirti skystį.

Parietaliniai ir visceraliniai pilvaplėvės sluoksniai daugelyje vietų pereina vienas į kitą, sudarydami raiščius, fiksuojančius pilvo organus. Parietalinis sluoksnis iškloja vidinį priekinės pilvo sienos paviršių priekyje, diafragmą aukščiau, dubens dugną apačioje ir atskiria retroperitoninę erdvę už nugaros. Visceralinis sluoksnis įvairiu laipsniu dengia pilvo vidaus organus. 1. Svarbus pilvo ertmės padalijimas į viršutinę ir apatinę dalis. Riba tarp jų yra skersinės OK (mezokolonas) mezenterija.

Punkcija atlieka gydytojas su diagnostikos ar terapinis tikslas: ištirti ir pašalinti laisvą skystį iš pilvo ertmės ir sukurti pneumoperitoneumą. Pasiruošimas punkcijai. Šiai manipuliacijai reikia paruošti specialius instrumentus - trokarą, skirtą 3-4 cm skersmens pilvo sienai pradurti storu smailiu įtvaru, drenažo guminį vamzdelį iki 1 m ilgio, spaustuką, švirkštus su talpa. 5-10 ml, chloretilo arba 0,25 % novokaino tirpalas anestezijai, baseinas ascito skysčiui surinkti, sterilūs mėgintuvėliai, stikleliai ascito skysčiui tirti, sterilus tvarstis (marlė), vata, kolodijus. Instrumentų sterilizavimas ir gydytojo ar paramediko rankų paruošimas, taip pat chirurginė sritis atliekama kaip operacijai. Prieš punkuojant pilvaplėvę, žarnos išleidžiamos dieną prieš, o punkcijos dieną (prieš pat šią procedūrą) - šlapimo pūslė. Paciento padėtis procedūros metu yra sėdima, o sunkiais atvejais – gulima lovoje. Sėdimoje padėtyje pacientas turi gulėti prie viršutinės kėdės atlošo pusės (pusė sėdimoji padėtis); gulimoje padėtyje turėtumėte šiek tiek pakreipti liemenį į dešinę pusę. Punkcija daroma pagal vidurio linija pilvas šiek tiek žemiau atstumo tarp bambos ir gaktos vidurio arba išilgai linijos, jungiančios bambą su kairiuoju viršutiniu stuburu ilium 3-5 cm atstumu nuo paskutiniojo. Pneumoperitoneumui uždėti punkciją galima daryti palei išorinį kairiojo tiesiojo pilvo raumens kraštą bambos lygyje, o atliekant pilvaplėvės tyrimą – skirtingose ​​vietose, priklausomai nuo to, kurią sritį norima ištirti.

Bilieto numeris 11.

1) Fascialiniai dilbio apvalkalai. Pjūviai flegmonai. Dilbio amputacija apatiniame trečdalyje. Vieta padengta plona ir švelnia oda. Poodiniame audinyje guli v. cephalica antebrachii (išorėje) ir v. basilica antebrachii (viduje) su daugybe šakų, taip pat dilbio medialiniais ir šoniniais odos nervais. Kitas sluoksnis yra paviršinė fascija. Tinkama dilbio fascija, dengianti dilbį bendru apvalkalu, išskiria spyglius, padalijančius dilbį į tris fascines lovas. Priekinė ir užpakalinė stipininė tarpraumeninė pertvara kartu su dilbio kaulais ir tarpkauline membrana riboja priekinę ir išorinę guolį. Savos fascijos atšaka, prisitvirtinusi prie užpakalinio alkūnkaulio krašto, atskiria priekinę fasciją nuo užpakalinės. Atsiranda trys lovos: plaštakos ir pirštų tiesikliai, išoriniai plaštakos tiesikliai, nugariniai plaštakos ir pirštų tiesikliai.
Lenkiamoji lova yra dar padalinta fascine pertvara, einančia lygiagrečiai tarpkaulinei membranai, į paviršines ir gilias fascines talpyklas. Už savo fascijos slypi pirmasis raumenų sluoksnis (iš išorės į vidų): m. brachioradialis, m. pronatorius teresas, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. lenkiamasis carpi ulnaris. Antrame sluoksnyje yra m. pirštų lenkimas paviršinis. Trečiame sluoksnyje, kuris yra po giliu dilbio fascijos sluoksniu, m. flexor pollicis longus, viduje - m. flexor digitorum profundus. Ketvirtasis sluoksnis pavaizduotas m. pronator quadratus, esantis 2-3 cm virš stiloidinių ataugų ir sekantis nuo alkūnkaulio iki spindulys.

Pūlingo židinio atidarymas lenkimo guolyje atliekama išilginiu pjūviu, atsižvelgiant į radialinių ir alkūnkaulio kraujagyslių projekciją. Tokiu atveju oda, poodinis audinys, nuosava fascija dilbius, bukais išpjaukite paviršinį pirštų lenkiamąjį ląstą. Esant gilesnei vietai, flegmonas papildomai išpjausto gilų dilbio fascijos sluoksnį, bukiai išstumia giliojo pirštų lenkiamojo sąnario fragmentus ir prasiskverbia į Pirogovo ląstelių erdvę. V. F. Voino-Yasenetsky naudoja alkūnkaulio ir radialinius pjūvius, kad priartėtų prie Pirogovo erdvės.
Išilgai apčiuopiamo šoninio alkūnkaulio paviršiaus daromas 8-10 cm ilgio alkūnkaulio pjūvis, pradedant 2 cm virš stiebo ataugos. Išpjaustoma dilbio oda, poodinis audinys ir fascijos, po to pereina prie kaulo lenkiamojo paviršiaus ir nupjaunami prie kaulo pritvirtinti apatiniai m. flexor carpi ulnaris ir prasiskverbti į m. pronator quadratus. Antrasis pjūvis daromas išilgai išorinio dilbio paviršiaus. Chirurgas praeina tarp v. cephalica su ramus superficialis n. radialis (įtraukta į užpakalį) ir sausgyslė m. brachioradialis (paslinkęs į priekį), žengia į stipinkaulio lenkiamąjį paviršių, nupjaunamos prie kaulo prisitvirtinusios m. flexor pollicis longus ir prasiskverbia į Pirogovo erdvę.
Išorinės ir užpakalinės fascijos lovos atidaromos išilginiais 8-10 cm ilgio pjūviais, sutelkiant dėmesį į ryškiausio pažeidimo (svyravimo) vietas. Išpjaustoma oda, poodinis audinys ir nuosava fascija. Tolesnis judėjimas į raumenų tarpus atliekamas buku instrumentu.

Viršutiniame peties trečdalyje uždedamas turniketas. Oda su paviršine fascija išpjaunama sukamuoju pjūviu ir atskiriama į viršų rankogalio pavidalu, kurio plotis lygus pusei dilbio skersmens, pridedant kelis cm susitraukiamumui užtikrinti, arba du fasciokutaninius atvartus pagaminti vienodo ilgio. Atskiriant, peilis laikomas statmenai galūnės ašiai, palaipsniui traukiant odą proksimaliai. Padarius odos manžetę, visi nugaros ir delno paviršių raumenys ir sausgyslės perbraukiami toje pačioje plokštumoje 3-4 cm žemiau numatyto kaulo pjūvio lygio. Bukais dantytais kabliukais raumenys ištraukiami nuo apatinių kaulų, tarpkaulinė membrana ir likę nesukryžiuoti raumenys perbraukiami. Stipinkaulio periostas išpjaustomas ir alkūnkaulis tame pačiame lygyje pakelkite jį aukštyn; Naudojant marlinę servetėlę, perpjautą viename gale į tris juosteles, raumenų atvartai atitraukiami atgal, o kaulai nupjaunami iškart po likusio perioste krašto. Nuimamas marlės tamponas, tarp delno paviršiaus raumenų aptinkamos alkūnkaulio ir stipinkaulio kraujagyslės, alkūnkaulio ir viduriniai nervai, kraujagyslės perrišamos, nervai sutrumpinami. Fasijos delno ir nugaros kraštai yra sujungti vienas su kitu, naudojant ketguto siūles virš kaulų pjuvenų. Šilko siūlai dedami ant odos. Guminis drenažas įvedamas po oda į kiekvieną žaizdos kampą 2 dienas. Ranka dedama į gipso įtvarą, dilbio kelmas sulenktas 80 kampu tarp pronacijos ir supinacijos.

Operacinė chirurgija: I. B. Getmano paskaitų konspektas

4. Arterijų surišimas

4. Arterijų surišimas

Arterijų perrišimas gali būti naudojamas ne tik kaip būdas sustabdyti kraujavimą iš pažeisto kraujagyslės, bet ir kaip užkirsti kelią jo atsiradimui prieš atliekant kai kurias sudėtingas operacijas. Norint tinkamai atskleisti arteriją perrišimo tikslu, būtina atlikti operatyvinė prieiga, kurioms reikia žinių apie arterijų projekcijos linijas. Ypač reikėtų pabrėžti, kad brėžiant arterijos projekcijos liniją, kaip orientyrą pageidautina naudoti lengviausiai atpažįstamus ir nepajudinamus kaulinius išsikišimus. Naudojant minkštųjų audinių kontūrus, gali būti padaryta klaida, nes esant edemai, hematomai ar aneurizmai, gali pasikeisti galūnės forma ir raumenų padėtis, o projekcijos linija bus neteisinga. Norėdami atskleisti arteriją, pjūvis daromas griežtai išilgai projekcijos linijos, pjaunant audinį sluoksnis po sluoksnio. Šis prieigos tipas vadinamas tiesiogine prieiga. Jo naudojimas leidžia priartėti prie arterijos trumpiausiu keliu, sumažinant chirurginę traumą ir operacijos laiką. Tačiau kai kuriais atvejais tiesioginės prieigos naudojimas gali sukelti komplikacijų. Siekiant išvengti komplikacijų, pjūvis, skirtas atskleisti arterijas, daromas šiek tiek toliau nuo projekcijos linijos. Ši prieiga vadinama žiedine sankryža. Netiesioginės prieigos naudojimas apsunkina operaciją, bet tuo pačiu ir išvengia galimos komplikacijos. Chirurginis kraujavimo sustabdymo metodas, perrišant arteriją išilgai jos ilgio, pašalina arterijos izoliaciją nuo neurovaskulinio pluošto apvalkalo ir jos surišimo. Kad būtų išvengta neurovaskulinio pluošto elementų pažeidimo, novokainas pirmiausia įšvirkščiamas į makštį „hidraulinio paruošimo“ tikslu, o makštis atidaroma naudojant zondą su grioveliais. Prieš taikant ligatūrą, arterija kruopščiai izoliuojama nuo aplinkinio jungiamojo audinio.

Tačiau perrišimas didelių pagrindinės arterijos ne tik stabdo kraujavimą, bet ir smarkiai sumažina periferinių galūnių dalių kraujotaką, kartais gyvybingumą ir funkciją periferinė dalis galūnė labai nepažeidžiama, tačiau dažniau dėl išemijos išsivysto distalinės galūnės dalies nekrozė (gangrena). Šiuo atveju gangrenos išsivystymo dažnis priklauso nuo arterijų perrišimo lygio ir anatominių sąlygų, kolateralinės kraujotakos išsivystymo.