VĒNU KATETERIZĀCIJAS PUNKCIJA (grieķu val. katetra zonde; latīņu punctio injekcija) - speciāla katetra ievadīšana vēnas lūmenā ar perkutānu punkciju terapeitiskos un diagnostikas nolūkos.

K.v. vienumu sāka lietot 1953. gadā pēc tam, kad Seldingers (S. Seldingers) ierosināja artēriju perkutānās punkcijas kateterizācijas metodi.

Pateicoties izveidotajai instrumentācijai un izstrādātajai tehnoloģijai, katetru var ievietot jebkurā vēnā, kas ir pieejama punkcijai.

Ķīļu praksē visplašāk ir izplatīta subklāvijas un augšstilba vēnu punkcijas kateterizācija.

Pirmo reizi punkcija subklāviskā vēna 1952. gadā pabeidza R. Aubaniaks. Subklāvijai vēnai ir ievērojams diametrs (12-25 mm), tās kateterizāciju retāk sarežģī flebīts, tromboflebīts, brūces strutošana, kas ļauj atstāt katetru tā lūmenā uz ilgu laiku (līdz 4-8 nedēļām). ), ja norādīts.

Indikācijas: nepieciešama ilgstoša infūzijas terapija(skatīt), tostarp pacientiem termināla valstis, un parenterāla barošana (sk.); lielas grūtības, veicot sapenveida vēnu venipunkciju; nepieciešamība pētīt centrālo hemodinamiku un bioķīmiju, asins modeļus intensīvās terapijas laikā; veicot sirds kateterizāciju (skatīt), angiokardiogrāfiju (skatīt) un sirds endokarda elektrisko stimulāciju (skatīt Sirds stimulēšana).

Kontrindikācijas: ādas un audu iekaisums punktētās vēnas zonā, akūta caurduramās vēnas tromboze (skatīt Pedžeta-Šrētera sindromu), augšējās dobās vēnas kompresijas sindroms, koagulopātija.

Tehnika. Subklāviālās vēnas kateterizācijai nepieciešama: adata vēnu punkcijas veikšanai vismaz 100 mm garumā ar kanāla iekšējo lūmenu 1,6-1,8 mm un adatas gala griezumu 40-45° leņķī; katetru komplekts no silikonizētas fluoroplastmasas, 180-220 mm garš; vadītāju komplekts, kas ir lieta neilona aukla, kuras garums ir 400-600 mm un biezums nepārsniedz katetra iekšējo diametru, bet pietiekami cieši aizsprosto tā lūmenu (varat izmantot Seldingera komplektu); instrumenti anestēzijai un katetra fiksācijai pie ādas.

Pacienta pozīcija atrodas uz muguras, rokas ir pievilktas pie ķermeņa. Venoza punkcija bieži tiek veikta vietējā anestēzijā; bērni un personas ar garīgiem traucējumiem - vispārējā anestēzijā. Savienojot punkcijas adatu ar šļirci, kas līdz pusei piepildīta ar novokaīna šķīdumu, vienā no norādītajiem punktiem tiek caurdurta āda (visbiežāk tiek izmantots Obaniaka punkts; 1. att.). Adata ir uzstādīta 30-40° leņķī pret krūškurvja virsmu un lēnām tiek ievadīta telpā starp atslēgas kaulu un pirmo ribu virzienā uz sternoklavikulārās locītavas superoposterior virsmu. Kad vēna tiek caurdurta, ir sajūta, ka šļircē parādās „nogrimšana” un parādās asinis. Uzmanīgi velkot virzuli pret sevi, kontrolējot asins plūsmu šļircē, ievietojiet adatu vēnas lūmenā 10-15 mm. Pēc šļirces atvienošanas adatas lūmenā tiek ievietots katetrs 120-150 mm dziļumā. Nostiprinot katetru virs adatas, tā tiek rūpīgi noņemta no tās. Ir jāpārliecinās, ka katetra atrodas vēnas lūmenā (pamatojoties uz brīvu asins plūsmu šļircē) un pietiekamā dziļumā (pamatojoties uz atzīmēm uz katetra). Atzīmei “120-150 mm” jābūt ādas līmenī. Katetru piestiprina pie ādas ar zīda šuvi. Katetera distālajā galā tiek ievietota kanula (Dufault adata), kas ir savienota ar šķīduma infūzijas sistēmu vai noslēgta ar speciālu aizbāzni, iepriekš piepildot katetru ar heparīna šķīdumu. Vēnu kateterizāciju var veikt arī ar Seldingera metodi (skat. Seldingera metodi).

Katetera darbības ilgums ir atkarīgs no pienācīga aprūpe aiz tā (duršanas kanāla brūces uzturēšana stingras aseptikas apstākļos, lūmena trombozes novēršana, ilgstoši mazgājot katetru pēc katras atvienošanas).

Komplikācijas: vēnu perforācija, pneimo-, hemotorakss, tromboflebīts, brūces strutošana.

Ciskas kaula vēnu kateterizācija

Vispirms par punkciju augšstilba vēna ziņoja J. Y. Luck 1943. gadā.

Indikācijas. Ciskas kaula vēnu kateterizāciju galvenokārt izmanto diagnostikas nolūkos: ileokavogrāfija (sk. Flebogrāfija, iegurņa), angiokardiogrāfija un sirds kateterizācija. Tā kā augšstilba kaula vai iegurņa vēnās ir augsts akūtas trombozes attīstības risks, netiek izmantota ilgstoša augšstilba vēnas kateterizācija.

Kontrindikācijas: ādas un audu iekaisums punkcijas zonā, augšstilba vēnas tromboze, koagulopātija.

Tehnika. Ciskas vēnas kateterizācija tiek veikta, izmantojot instrumentus, kas tiek izmantoti artēriju kateterizācijai, izmantojot Seldingera metodi.

Pacienta pozīcija atrodas uz muguras, kājas ir nedaudz nošķirtas. Vietējā anestēzijā āda tiek caurdurta 1-2 cm zem cirkšņa (puparta) saites projekcijā. augšstilba artērija(2. att.). Adatu novieto 45° leņķī pret ādas virsmu un uzmanīgi pārvieto dziļi, līdz jūtama pulsējoša artērija. Tad adatas galu novirza uz mediālo pusi un lēnām ievieto uz augšu zem cirkšņa saites. Adatas klātbūtne vēnas lūmenā tiek vērtēta pēc tumšu asiņu parādīšanās šļircē. Katetru ievieto vēnā, izmantojot Seldingera metodi.

Komplikācijas: vēnu bojājumi, perivaskulāras hematomas, akūta vēnu tromboze.

Bibliogrāfija: Gologorsky V. A. et al.. Subklāvijas vēnas kateterizācijas klīniskais novērtējums, Vestn, hir., 108. t., Nr. 1, lpp. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et tehnika, Presse m6d., t. 60. lpp. 1456, 1952; J of f a D. Supraclavicular subclavion venepunkcija un kateterizācija, Lancet, v. 2. lpp. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrograde venography of the deep leg veins, Ganad. med. Ass. J., v. 49. lpp. 86, 1943; Sel dinger S. I. Adatas katetra nomaiņa perkutānā arteriogrāfijā, Acta radiol. (Stoka.), v. 39. lpp. 368, 1953; Verrets J. e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., t. 24. lpp. 795, 1976. gads.

Subklāvijas vēnas kateterizācijas tehnika. subklāvijas metode, izmantojot Seldingera metodi:

subklāvijas metode, izmantojot Seldingera metodi:

7) pacients tiek novietots uz muguras, rokas pievilktas pie ķermeņa, zem lāpstiņām novietots 10 cm augsts spilvens, galva tiek pagriezta punkcijas pusei pretējā virzienā, gultas pēdas gals. vai operāciju galds ir pacelts, lai novērstu gaisa embolijas rašanos ar negatīvu venozo spiedienu;

8) ādu supra- un subclavian zonās apstrādā ar antiseptisku līdzekli;

9) zem atslēgas kaula ierosinātās vēnas punkcijas zonā tiek anestēzēta āda un pamatā esošie audi. Visbiežāk izmanto Obaniaka punktu - uz robežas starp atslēgas kaula ķermeņa iekšējo un vidējo trešdaļu (19.24.a att.);

10) izmantojot punkcijas adatu, kas savienota ar šļirci, kas pildīta līdz pusei ar novokaīna šķīdumu vai fizioloģisko šķīdumu, caurdurt ādu zem atslēgas kaula pie tā iekšējās un vidējās trešdaļas robežas;

11) adata ir uzstādīta 45 grādu leņķī pret atslēgas kaulu un krūškurvja virsmu un lēnām virzīta uz augšu un uz iekšu virzienā uz sternoklavikulārās locītavas superoposterior virsmu (starp atslēgas kaulu un 1 ribu) un krūškurvja galu. adatai jāslīd gar atslēgas kaula aizmugurējo virsmu (19.24.b att.);

12) ievietošanas laikā šļirces virzulis pastāvīgi velk adatu uz augšu - "grimšanas" sajūtas un asiņu parādīšanās šļircē norāda, ka adata ir iekļuvusi vēnas lūmenā;

13) velkot virzuli pret sevi, kontrolējot asins plūsmu šļircē, adata uzmanīgi tiek virzīta vēnas lūmenā;

14) atvienojiet šļirci no adatas un ar pirkstu ātri aizveriet adatas kanulu (lai novērstu gaisa emboliju);

15) caur adatas lūmenu vēnā tiek ievadīts vads līdz 1/3 no tās garuma (19.24.c att.);

16) nostiprinot vadošo stiepli virs adatas, uzmanīgi noņemiet to, uzlieciet katetru uz vadošās stieples un rotācijas kustības ienests vēnas lūmenā cm dziļumā (19.24. att. d, e);

17) tiek noņemts vadītājs, izmantojot katetram pievienotu šļirci, tiek pārbaudīta reversās asins plūsmas esamība (19.24.e att.);

18) katetram pievienota vai ar speciālu aizbāzni noslēgta transfūzijas sistēma, kas iepriekš iepildīta ar heparīna šķīdumu (2,5-5 tūkst. vienību izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā);

19) katetra ārējais gals ir piestiprināts pie ādas ar līmlenti un ādas šuve;

20) tiek izmērīts katetra ārējā gala garums un šie dati tiek ievadīti slimības vēsturē, lai kontrolētu katetra stāvokli vēnā, lai novērstu tā pārvietošanos vēnas lūmenā.

Rīsi. 19.24. Seldingera tehnika subklāvijas vēnas kateterizācijai

visi pareiza pacienta pozīcija.

Pacienta pozīcija

Ārsta amats– stāvot no punkcijas puses.

Vēlamā puse

Ir noteikts centrālās vēnu kateterizācijas princips Seldingers(1953). Punkcija tiek veikta ar īpašu adatu no centrālo vēnu kateterizācijas komplekta, kas uzstādīta uz šļirces ar 0,25% novokaīna šķīdumu. Pacientiem, kas ir pie samaņas, uzrādiet adatu subklāviālās vēnas punkcijai ļoti nevēlama

Lai turpinātu lejupielādi, jums ir jāsavāc attēls:

SUBKLĀVIJAS VĒNAS KATETERIZĀCIJAS TEHNIKA PĒC SELDINGERA

INDIKĀCIJAS kateterizācijai var ietvert:

Perifēro vēnu nepieejamība infūzijas terapijai;

Ilgas operācijas ar lielu asins zudumu;

Nepieciešamība pēc liela apjoma infūzijas terapijas;

Nepieciešamība pēc parenterālas barošanas, ieskaitot koncentrētu, hipertonisku šķīdumu pārliešanu;

Nepieciešamība pēc diagnostikas un kontroles pētījumiem, lai izmērītu CVP (centrālo venozo spiedienu).

KONTRINDIKĀCIJAS PV kateterizācijai ir:

Augstākās dobās vēnas sindroms:

Pedžeta-Šrētera sindroms (akūta subklāvijas vēnu tromboze);

Asins koagulācijas sistēmas asie traucējumi hipokoagulācijas virzienā;

Vietējie iekaisuma procesi vēnu kateterizācijas vietās;

Izteikts elpošanas mazspēja ar plaušu emfizēmu;

Atslēgas kaula zonas ievainojums.

Neveiksmīgas CPV vai tās neiespējamības gadījumā kateterizācijai tiek izmantotas iekšējās un ārējās jūga vai augšstilba vēnas.

Subklāviskā vēna sākas no 1.ribas apakšējās robežas, iet tai apkārt no augšas, piestiprināšanas vietā pie priekšējās skalēnas muskuļa 1.ribas novirzās uz iekšu, uz leju un nedaudz uz priekšu un ieiet. krūšu dobums. Aiz sternoklavikulārās locītavas tie savienojas ar iekšējo jūga vēnu un veido brahiocefālo vēnu, kas videnē ar to pašu kreiso pusi veido augšējo dobo vēnu. PV priekšā ir atslēgas kauls. Augstākais punkts PV ir anatomiski noteikts atslēgas kaula vidus līmenī pie tā augšējās robežas.

Sānu virzienā no atslēgas kaula vidus vēna atrodas priekšpusē un apakšā par subklāvijas artēriju. Mediāli aiz vēnas atrodas priekšējā skalēna muskuļa kūļi, subklāvijas artērija un pēc tam pleiras kupols, kas paceļas virs atslēgas kaula krūšu gala. PV iet uz priekšu uz frenisko nervu. Kreisajā pusē krūšu kurvja limfātiskais kanāls ieplūst brahiocefālā vēnā.

CPV gadījumā ir nepieciešamas šādas zāles: novokaīna šķīdums 0,25% ml; heparīna šķīdums (5000 vienības 1 ml) - 5 ml; 2% joda šķīdums; 70° alkohols; antiseptisks līdzeklis roku ārstēšanai ārstam, kurš veic operāciju; cleol. sterili instrumenti: smails skalpelis; šļirce 10 ml; injekciju adatas (subkutānas, intravenozas) - 4 gab.; adata vēnu punkcijas kateterizācijai; ķirurģiskā adata; adatu turētājs; šķēres; ķirurģiskās skavas un pincetes, pa 2 gab.; intravenozs katetrs ar kanulu, spraudni un vadotni, kas atbilst katetra iekšējā lūmena diametra biezumam un divreiz tā garumam; konteiners anestēzijai, iepakojums ar palagu, autiņbiksītes, marles maska, ķirurģiskie cimdi, pārsēja materiāls (bumbiņas, salvetes).

Telpai, kurā tiek veikta CPV, jāatrodas sterilā operāciju zālē: ģērbtuvē, intensīvās terapijas nodaļā vai operāciju zālē.

Gatavojoties CPV, pacients tiek novietots uz operāciju galda ar galvu, kas nolaista par 15°, lai novērstu gaisa emboliju.

Galva ir pagriezta virzienā, kas ir pretējs dūrienam, rokas ir izstieptas gar ķermeni. Sterilos apstākļos simts ir pārklāts ar iepriekš minētajiem instrumentiem. Ārsts mazgā rokas kā pirms parastās operācijas un uzvelk cimdus. Ķirurģisko lauku divas reizes apstrādā ar 2% joda šķīdumu, pārklāj ar sterilu autiņu un vēlreiz apstrādā ar 70° spirtu.

Subklāvija piekļuve Izmantojot šļirci ar tievu adatu, intradermāli ievada 0,5% prokaīna šķīdumu, lai izveidotu “citrona miziņu” punktā, kas atrodas 1 cm zem atslēgas kaula uz līnijas, kas atdala atslēgas kaula vidējo un iekšējo trešdaļu. Adata tiek virzīta mediāli virzienā uz sternoklavikulārās locītavas augšējo malu, nepārtraukti uzklājot prokaīna šķīdumu. Adata tiek palaista zem atslēgas kaula un tur tiek ievadīts pārējais prokaīns. Adatu noņem ar biezu asu adatu, ierobežojot tās ievietošanas dziļumu ar rādītājpirkstu, un “citrona mizas” vietā iedur ādu 1–1,5 cm dziļumā. Adatu noņem.Šļirci ar tilpumu 20 ml līdz pusei piepilda ar 0,9% nātrija hlorīda šķīdumu, bet ne pārāk asu (lai izvairītos no artērijas caurduršanas) 7–10 cm garu adatu ar strupi slīpu galu. uzvilkt. Uz kanulas ir jāatzīmē slīpuma virziens. Ievietojot adatu, tās slīpumam jābūt orientētam astes-mediālā virzienā. Adata tiek ievietota punkcijā, kas iepriekš veikta ar asu adatu (skatīt iepriekš), un iespējamās adatas ievietošanas dziļums jāierobežo līdz rādītājpirkstam (ne vairāk kā 2 cm). Adata tiek virzīta mediāli virzienā uz sternoklavikulārās locītavas augšējo malu, periodiski velkot virzuli atpakaļ, pārbaudot asins plūsmu šļircē. Ja tas neizdodas, adata tiek atstumta atpakaļ, to pilnībā nenoņemot, un mēģinājums tiek atkārtots, mainot virziena virzienu par vairākiem grādiem. Tiklīdz šļircē parādās asinis, daļa no tām tiek ievadīta atpakaļ vēnā un atkal iesūkta šļircē, cenšoties iegūt uzticamu reverso asins plūsmu. Ja tiek iegūts pozitīvs rezultāts, palūdziet pacientam aizturēt elpu un izņemt šļirci no adatas, ar pirkstu izspiežot tās caurumu.Ar vieglām skrūvējamām kustībām pusceļā adatā tiek ievietots vads, kura garums ir nedaudz vairāk par divām reizēm. katetra garums. Pacientam atkal tiek lūgts aizturēt elpu, vadotni noņem, ar pirkstu aizverot katetra caurumu, tad pēdējam tiek uzlikts gumijas aizbāznis. Pēc tam pacientam ir atļauts elpot. Ja pacients ir bezsamaņā, visas manipulācijas, kas saistītas ar adatas vai katetra lūmena spiediena samazināšanu, kas atrodas subklāviālajā vēnā, tiek veiktas izelpas laikā.Katetru savieno ar infūzijas sistēmu un piestiprina pie ādas ar vienu zīda šuvi. Uzklājiet aseptisku pārsēju.

Komplikācijas ar CPV

Nepareizs vadotnes un katetra novietojums.

Sirds ritma traucējumi;

Vēnu sienas, sirds perforācija;

Migrācija caur vēnām;

Paravasāla šķidruma ievadīšana (hidrotorakss, infūzija šķiedrās);

Katetera pagriešana un mezgla veidošanās uz tā.

Šajos gadījumos nepieciešama katetra stāvokļa korekcija, konsultantu palīdzība un, iespējams, tā noņemšana, lai nepasliktinātu pacienta stāvokli.

Subklāvijas artērijas punkcija parasti neizraisa nopietnas sekas, ja to nekavējoties nosaka, pulsējot spilgti sarkanas asinis.

Lai izvairītos no gaisa embolijas, ir nepieciešams saglabāt sistēmas hermētiskumu. Pēc kateterizācijas parasti tiek pasūtīts krūškurvja rentgens, lai izslēgtu iespējamu pneimotoraksu.

Ja katetru ilgstoši atstāj PV, var rasties šādas komplikācijas:

Trombo- un gaisa embolija, infekciozas komplikācijas (5-40%), piemēram, strutošana, sepse u.c.

Lai novērstu šīs komplikācijas, ir nepieciešams pareizi rūpēties par katetru. Pirms visām manipulācijām rokas jānomazgā ar ziepēm, jāizžāvē un jāapstrādā ar 70° spirtu. Lai novērstu AIDS un seruma hepatītu, valkājiet sterilus gumijas cimdus. Uzlīme tiek mainīta katru dienu, un āda ap katetru tiek apstrādāta ar 2% joda šķīdumu, 1% briljantzaļo šķīdumu vai metilēnzilu. Infūzijas sistēma tiek mainīta katru dienu. Pēc katras lietošanas katetru izskalo ar heparīna šķīdumu, lai izveidotu “heparīna slēdzeni”. Ir jānodrošina, lai katetrs nebūtu piepildīts ar asinīm. Katetru maina, izmantojot virzošo stiepli, lai novērstu komplikācijas. Ja tas notiek, katetru nekavējoties izņem.

Tādējādi CPV ir diezgan sarežģīta operācija, kurai ir savas indikācijas un kontrindikācijas. Ņemot vērā pacienta individuālās īpatnības, katetrizācijas tehnikas pārkāpumu, izlaidumus katetra kopšanā, var rasties komplikācijas ar kaitējumu pacientam, tāpēc ir izveidotas instrukcijas visu līmeņu ārstniecības personālam, kas ar to saistīts (ārstējošais ārsts, brigāde). veicot CPV, medmāsa manipulāciju telpā). Visas komplikācijas jāreģistrē un detalizēti jāapspriež nodaļā.

Piekļuve PV var būt vai nu subklāviāla, vai supraclavicular. Pirmais ir visizplatītākais (iespējams, tā agrākās ieviešanas dēļ). Ir daudz punktu subklāvijas vēnas punkcijai un kateterizācijai, daži no tiem (autoru nosauktie) ir parādīti attēlā

Plaši tiek izmantots Abaniaka punkts, kas atrodas 1 cm zem atslēgas kaula pa līniju, kas sadala atslēgas kaula iekšējo un vidējo trešdaļu (subklāvja dobumā). Pēc savas pieredzes punktu var atrast (tas ir īpaši svarīgi pacientiem ar aptaukošanos), ja kreisās rokas otrais pirksts (ar CPV kreisajā pusē) ir ievietots krūšu kaula suvarara iegriezumā, bet pirmais un trešais pirksts. slīdiet pa atslēgas kaula apakšējo un augšējo malu, līdz pirmais pirksts atduras pret subclavian fossa. PV punkcijas adata jānovirza 45 leņķī pret atslēgas kaulu sternoklavikulārās locītavas projekcijā starp atslēgas kaulu un 1.ribu (pa līniju, kas savieno pirmo un otro pirkstu); to nedrīkst pārdurt dziļāk. .

ARTĒRIJU PUNKTŪRAS ATZĪŠANA UN GAISA EMBOLISMAS NOVĒRŠANA.

Visiem pacientiem ar normālu asinsspiedienu un normālu skābekļa spriedzi asinīs arteriālo punkciju viegli atpazīt pēc pulsējošās asins plūsmas un spilgti sarkanās krāsas. Tomēr pacientiem ar dziļu hipotensiju vai nozīmīgu artēriju desaturāciju šīs pazīmes var nebūt. Ja rodas šaubas par virzošās adatas atrašanās vietu – vēnā vai artērijā, viena lūmena 18. katetrs, kas pieejams lielākajā daļā komplektu, ir jāievieto asinsvadā virs metāla vadotnes. Šai darbībai nav nepieciešams izmantot paplašinātāju. Katetru var savienot ar spiediena sensoru, lai identificētu venozo pulsa vilnis un venozo spiedienu. Ir iespējams vienlaikus ņemt divus identiskus asins paraugus, lai noteiktu asins gāzes no katetra un no jebkuras citas artērijas. Ja gāzes saturs būtiski atšķiras, katetrs atrodas vēnā.

Pacientiem ar spontānu elpošanu iedvesmas brīdī ir negatīvs venozais spiediens krūtīs. Ja katetrs ir brīvā saskarē ar ārējo gaisu, šis negatīvais spiediens var ievilkt gaisu vēnā, izraisot gaisa emboliju. Pat neliels gaisa daudzums var būt letāls, īpaši, ja tas tiek pārnests sistēmiskajā cirkulācijā caur priekškambaru vai kambaru starpsienas defektu. Lai novērstu šādu komplikāciju, katetra mute visu laiku ir jāaizver, un kateterizācijas brīdī pacientam jāatrodas Trandelenburgas stāvoklī. Ja tomēr rodas gaisa embolija, lai novērstu gaisa iekļūšanu labā kambara izplūdes traktā, pacients jānovieto Trandelenburgas stāvoklī ar ķermeni noliektu pa kreisi. Lai paātrinātu gaisa rezorbciju, ir jānosaka 100% skābeklis. Ja katetrs atrodas sirds dobumā, jāizmanto gaisa aspirācija.

ANTIBIOTIKU PROFILAKTISKĀ RECEPTE.

Lielākā daļa pētījumu par profilaktisku antibiotiku lietošanu ir parādījuši, ka šī stratēģija bija saistīta ar samazinājumu infekcijas komplikācijas iesaistot asinsriti. Tomēr nav ieteicams lietot antibiotikas, jo tās veicina pret antibiotikām jutīgu mikroorganismu aktivāciju.

Manipulācijas vietas kopšana

ZIEDES, SUBĀDĀS APROČES UN BANDĀŽI

Antibiotiku ziedes (piemēram, bazitramicīna, mupirocīna, neomicīna vai polimiksīna) uzklāšana katetra vietā palielina katetra sēnīšu kolonizācijas biežumu, veicina pret antibiotikām rezistentu baktēriju aktivizēšanos un nesamazina ar katetru saistītu infekciju skaitu. iesaistot asinsriti. Šīs ziedes nedrīkst lietot. Tāpat ar sudrabu piesūcinātu zemādas aproču lietošana nesamazina ar katetru saistītu asinsrites infekciju biežumu, un tāpēc tā nav ieteicama. Tā kā dati par optimālais veids Pārsienamie materiāli (marle pret caurspīdīgiem materiāliem) un optimālais pārsēju biežums ir pretrunīgi vērtēti, un uz pierādījumiem balstītus ieteikumus nevar formulēt.

Zaporožjes apgabala anesteziologu asociācija (AAZO)

Palīdzēt

Vietnes jaunumi

2017. gada 19.–20. jūnijs, Zaporožje

Subklāvijas vēnas kateterizācija

Vēnu, īpaši centrālo, punkcija un kateterizācija ir plaši izplatītas manipulācijas praktiskajā medicīnā. Pašlaik subklāvijas vēnas kateterizācijai dažreiz tiek sniegtas ļoti plašas indikācijas. Pieredze rāda, ka šī manipulācija nav pietiekami droša. Zināšanas ir ārkārtīgi svarīgas topogrāfiskā anatomija subklāvijas vēnas, šīs manipulācijas veikšanas paņēmieni. Šajā mācību rokasgrāmatā liela uzmanība tiek pievērsta topogrāfiskajam, anatomiskajam un fizioloģiskajam pamatojumam gan piekļuves izvēlei, gan vēnu kateterizācijas tehnikai. Ir skaidri formulētas indikācijas un kontrindikācijas, kā arī iespējamās komplikācijas. Piedāvātā rokasgrāmata ir izstrādāta, lai atvieglotu šī svarīgā materiāla izpēti, pateicoties skaidrai loģiskajai struktūrai. Rakstot rokasgrāmatu, tika izmantoti gan vietējie, gan ārvalstu dati. Rokasgrāmata neapšaubāmi palīdzēs studentiem un ārstiem apgūt šo sadaļu, kā arī palielinās mācību efektivitāti.

Viena gada laikā visā pasaulē tiek uzstādīti vairāk nekā 15 miljoni centrālo vēnu katetru. No punkcijai pieejamajām venozajām pietekām visbiežāk tiek kateterizēta subklāviskā vēna. Šajā gadījumā viņi izmanto dažādos veidos. Subklāviālās vēnas klīniskā anatomija, pieejas, kā arī šīs vēnas punkcijas un kateterizācijas tehnika nav pilnībā aprakstīta dažādās mācību grāmatās un rokasgrāmatās, kas ir saistīts ar dažādu paņēmienu izmantošanu šīs manipulācijas veikšanai. Tas viss rada grūtības studentiem un ārstiem, pētot šo jautājumu. Ierosinātā rokasgrāmata atvieglos pētītā materiāla asimilāciju, izmantojot konsekventu sistemātisku pieeju, un tai vajadzētu veicināt spēcīgu profesionālās zināšanas un praktiskās iemaņas. Rokasgrāmata ir uzrakstīta augstā metodiskā līmenī, atbilst standarta mācību programmai un var tikt ieteikta kā ceļvedis studentiem un ārstiem, apgūstot subklāvijas vēnas punkciju un kateterizāciju.

Subklāviālās vēnas perkutāna punkcija un kateterizācija ir efektīva, bet ne droša manipulācija, un tāpēc to var ļaut veikt tikai speciāli apmācīts ārsts ar noteiktām praktiskām iemaņām. Turklāt ir nepieciešams iepazīstināt māsu ar katetru lietošanas noteikumiem subklāvijas vēnā un to kopšanu.

Dažreiz, kad ir izpildītas visas prasības subklāvijas vēnas punkcijai un kateterizācijai, var atkārtoties neveiksmīgi mēģinājumi kateterizēt trauku. Šajā gadījumā ir ļoti noderīgi “nomainīt roku” - lūgt citam ārstam veikt šo manipulāciju. Tas nekādā gadījumā nediskreditēs neveiksmīgi punkciju veikušo ārstu, bet, gluži pretēji, paaugstinās viņu kolēģu acīs, jo pārmērīga neatlaidība un “spītība” šajā jautājumā var nodarīt būtisku kaitējumu pacientam.

Pirmo subklāvijas vēnas punkciju 1952. gadā veica Aubaniac. Viņš aprakstīja punkcijas tehniku ​​no subklāvijas pieejas. Vilsons et al. 1962. gadā tika izmantota subklāvijas pieeja, lai kateterizētu subklāviju vēnu un caur to augšējo dobo vēnu. Kopš tā laika subklāvijas vēnu perkutānā kateterizācija ir kļuvusi plaši izmantota diagnostikas pētījumos un ārstēšanā. Yoffa to ieviesa klīniskajā praksē 1965. gadā supraclavicular pieeja katetra ievadīšanai centrālajās vēnās caur subklāviju. Pēc tam tika ierosinātas dažādas supraklavikulārās un subklāviālās pieejas modifikācijas, lai palielinātu veiksmīgas kateterizācijas iespējamību un samazinātu komplikāciju risku. Tādējādi subklāvijas vēna pašlaik tiek uzskatīta par ērtu trauku centrālo vēnu kateterizācijai.

Subklāvijas vēnas klīniskā anatomija

Subklāvijas vēna(1.,2. att.) ir tiešs paduses vēnas turpinājums, kas pāriet pēdējā pirmās ribas apakšējās malas līmenī. Šeit tas noliecas ap pirmo ribu no augšas un atrodas starp atslēgas kaula aizmugurējo virsmu un priekšējā skalēna muskuļa priekšējo malu, kas atrodas preskalēna telpā. Pēdējā ir frontāli izvietota trīsstūrveida plaisa, kuru no aizmugures ierobežo priekšējais skalēna muskulis, priekšpuse un iekšpuse – krūšu kaula un krūšu vairogdziedzera muskuļi, bet priekšā un ārpusē – sternocleidomastoid muskulis. Subklāviskā vēna atrodas spraugas zemākajā daļā. Šeit tas tuvojas sternoklavikulārās locītavas aizmugurējai virsmai, saplūst ar iekšējo jūga vēnu un kopā ar to veido brahiocefālo vēnu. Sapludināšanas vieta ir apzīmēta kā Pirogova venozais leņķis, kas izvirzīts starp sternocleidomastoid muskuļa apakšējās daļas sānu malu un atslēgas kaula augšējo malu. Daži autori (I.F. Matyushin, 1982), aprakstot subklāvijas vēnas topogrāfisko anatomiju, izceļ atslēgas apgabalu. Pēdējais ir ierobežots: virs un zem - ar līnijām, kas stiepjas 3 cm virs un zem atslēgas kaula un paralēli tam; ārpuse – trapecveida muskuļa priekšējā mala, akromioklavikulārā locītava, deltveida muskuļa iekšējā mala; no iekšpuses - pa sternocleidomastoid muskuļa iekšējo malu, līdz tas krustojas augšpusē - ar augšējo robežu, apakšā - ar apakšējo. Aiz atslēgas kaula subklāviskā vēna vispirms atrodas uz pirmās ribas, kas to atdala no pleiras kupola. Šeit vēna atrodas aizmugurē pie atslēgas kaula, priekšā - no priekšējā skalēna muskuļa (freniskais nervs iet gar muskuļa priekšējo virsmu), kas atdala subklāviju no tāda paša nosaukuma artērijas. Pēdējais savukārt atdala vēnu no pleca pinuma stumbriem, kas atrodas virs artērijas un aiz tās. Jaundzimušajiem subklāviskā vēna ir atdalīta no tāda paša nosaukuma artērijas 3 mm attālumā, bērniem līdz 5 gadu vecumam - 7 mm, bērniem, kas vecāki par 5 gadiem, - 12 mm utt. Atrodas virs asinsspiediena kupola. pleirā, subklāviskā vēna dažkārt aptver pusi no tāda paša nosaukuma artērijas ar malas diametru.

Subklāviskā vēna tiek projicēta pa līniju, kas novilkta caur diviem punktiem: augšējais punkts ir 3 cm uz leju no atslēgas kaula krūšu kaula gala augšējās malas, apakšējais punkts ir 2,5-3 cm uz iekšu no lāpstiņas korakoīda procesa. Jaundzimušajiem un bērniem līdz 5 gadu vecumam subklāviskā vēna tiek projicēta uz atslēgas kaula vidu, un vecākā vecumā projekcija pāriet uz robežu starp atslēgas kaula iekšējo un vidējo trešdaļu.

Leņķis, ko veido subklāviskā vēna ar atslēgas kaula apakšējo malu, ir vienāds ar grādiem jaundzimušajiem, 140 grādiem bērniem līdz 5 gadu vecumam un grādiem vecākos. Subklāvijas vēnas diametrs jaundzimušajiem ir 3-5 mm, bērniem līdz 5 gadu vecumam - 3-7 mm, bērniem, kas vecāki par 5 gadiem - 6-11 mm, pieaugušajiem - mm trauka gala daļā.

Subklāvijas vēna iet slīpā virzienā: no apakšas uz augšu, no ārpuses uz iekšpusi. Tas nemainās ar kustībām augšējā ekstremitāte, jo vēnas sienas savienojas ar dziļo lapu sava fascija kakls (trešā fascija pēc V.N. Ševkuņenko klasifikācijas, Ričeta lāpstiņas lāpstiņas aponeiroze) un ir cieši saistīti ar atslēgas kaula periostu un pirmo ribu, kā arī ar subklāviālo muskuļu fasciju un klavipectoral fasciju.

1. attēls. Kakla vēnas; labajā pusē (pēc V.P. Vorobjova teiktā)

1 – labā subklāviskā vēna; 2 – labā iekšējā jūga vēna; 3 – labā brahiocefālā vēna; 4 – kreisā brahiocefālā vēna; 5 – augšējā dobā vēna; 6 – priekšējā jūga vēna; 7 – jūga vēnu arka; 8 – ārējā jūga vēna; 9 – kakla šķērseniskā vēna; 10 – labā subklāvija artērija; 11 – priekšējais skalēna muskulis; 12 – aizmugurējais skalēna muskulis; 13 – sternocleidomastoid muskulis; 14 – atslēgas kauls; 15 – pirmā riba; 16 – krūšu kaula manubrium.

2. attēls. Augšējās dobās vēnas sistēmas klīniskā anatomija; skats no priekšpuses (pēc V.P. Vorobjova teiktā)

1 – labā subklāviskā vēna; 2 – kreisā subklāviskā vēna; 3 – labā iekšējā jūga vēna; 4 – labā brahiocefālā vēna; 5 – kreisā brahiocefālā vēna; 6 – augšējā dobā vēna; 7 – priekšējā jūga vēna; 8 – jūga vēnu arka; 9 – ārējā jūga vēna; 10 – nesapārots vairogdziedzera vēnu pinums; 11 – iekšējā piena vēna; 12 – zemākais vairogdziedzera vēnas; 13 – labā subklāvja artērija; 14 – aortas arka; 15 – priekšējais skalēna muskulis; 16 – brahiālais pinums; 17 – atslēgas kauls; 18 – pirmā riba; 19 – krūšu kaula manubrium robežas.

Subklāvijas vēnas garums no atbilstošā krūšu kurvja mazā muskuļa augšējās malas līdz venozā leņķa ārējai malai ar nolaupītu augšējo ekstremitāšu ir robežās no 3 līdz 6 cm.Pa subklāvijas vēnas gaitu, šādas vēnas ieplūst tās augšējā puslokā: suprascapular, šķērsvirziena kakla vēnas, ārējā jugulārā, dziļā kakla, mugurkaula. Turklāt krūšu kurvja (kreisais) vai jūga (labais) limfvadi var ieplūst subklāvijas vēnas terminālajā daļā.

Topogrāfiski anatomiskais un fizioloģiskais pamatojums subklāvijas vēnas izvēlei kateterizācijai

1. Anatomiskā pieejamība. Subklāvijas vēna atrodas preskalēna telpā, atdalīta no tāda paša nosaukuma artērijas un pleca pinuma stumbriem ar priekšējo skalēna muskuļu.
2. Lūmena stāvokļa un diametra stabilitāte. Subklāviālās vēnas maksts saplūšanas rezultātā ar kakla fascijas dziļo slāni, pirmās ribas periostu un atslēgas kaulu, klavipectoral fasciju, vēnas lūmenis paliek nemainīgs un nesabrūk pat ar smagāko hemorāģisko šoku.
3. Nozīmīgi(pietiekams) vēnu diametrs.
4. Augsts asins plūsmas ātrums(salīdzinot ar ekstremitāšu vēnām)

Pamatojoties uz iepriekš minēto, vēnā ievietots katetrs gandrīz nepieskaras tā sieniņām, un caur to ievadītie šķidrumi ātri nonāk labajā ātrijā un labajā kambarī, kas veicina aktīvu hemodinamiku un dažos gadījumos (atdzīvināšanas pasākumu laikā) ), pat ļauj neizmantot zāļu intraarteriālu injekciju. Hipertoniskie šķīdumi, kas ievadīti subklāviālajā vēnā, ātri sajaucas ar asinīm, nekairinot vēnas intimu, kas ļauj palielināt infūzijas apjomu un ilgumu, pareizi novietojot katetru un pienācīgi kopjot to. Pacientus var transportēt bez vēnu endotēlija bojājuma riska, izmantojot katetru, un viņi var sākt agrīnu motorisko aktivitāti.

Indikācijas subklāvijas vēnas kateterizācijai

1. Perifēro vēnu infūzijas neefektivitāte un neiespējamība (tostarp venesekciju laikā):

a) smaga hemorāģiskā šoka dēļ, kas izraisa strauju gan arteriālā, gan venozā spiediena pazemināšanos (perifēro vēnu sabrukšana un infūzija tajās ir neefektīva);

b) ar tīklveida struktūru, izteiksmes trūkumu un virspusējo vēnu dziļu izvietojumu.

2. Nepieciešamība pēc ilgstošas ​​un intensīvas infūzijas terapijas:

a) papildināt asins zudumu un atjaunot šķidruma līdzsvaru;

b) perifēro vēnu stumbra trombozes riska dēļ, ja:

Ilgstoša adatu un katetru uzturēšanās traukā (vēnu endotēlija bojājumi);

Nepieciešamība ievadīt hipertoniskus šķīdumus (intimālo vēnu kairinājums).

3. Nepieciešamība pēc diagnostikas un kontroles pētījumiem:

a) centrālā venozā spiediena dinamikas noteikšana un turpmāka uzraudzība, kas ļauj noteikt:

Infūziju ātrums un apjoms;

Veiciet savlaicīgu sirds mazspējas diagnozi;

b) sirds un lielo asinsvadu dobumu zondēšana un kontrastēšana;

c) atkārtotas asins ņemšanas laboratorijas testiem.

4. Transvenozā stimulācija.

5. Ekstrakorporālās detoksikācijas veikšana, izmantojot asins ķirurģijas metodes - hemosorbciju, hemodialīzi, plazmaferēzi u.c.

Kontrindikācijas subklāvijas vēnas kateterizācijai

1. Superior dobās vēnas sindroms.
2. Pedžeta-Šrotera sindroms.
3. Smagi asinsreces sistēmas traucējumi.
4. Brūces, čūlas, inficēti apdegumi punkcijas un kateterizācijas zonā (infekcijas ģeneralizācijas un sepses attīstības risks).
5. Atslēgas kaula traumas.
6. Divpusējs pneimotorakss.
7. Smaga elpošanas mazspēja ar plaušu emfizēmu.

Subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas pamatlīdzekļi un organizācija

Zāles un zāles:

1. vietējās anestēzijas šķīdums;
2. heparīna šķīdums (5000 vienības 1 ml) – 5 ml (1 pudele) vai 4% nātrija citrāta šķīdums – 50 ml;
3. antiseptisks līdzeklis ķirurģijas lauka ārstēšanai (piemēram, 2% joda tinktūras šķīdums, 70% spirts utt.);

Sterilu instrumentu un materiālu kaudze:

1. syringeml – 2;
2. injekciju adatas (subkutāni, intramuskulāri);
3. adata vēnu punkcijas kateterizācijai;
4. intravenozais katetrs ar kanulu un spraudni;
5. 50 cm gara un katetra iekšējā lūmena diametram atbilstoša virzošā līnija;
6. vispārējie ķirurģiskie instrumenti;
7. šuvju materiāls.

1. lapa – 1;
2. griezts autiņš 80 X 45 cm ar apaļu izgriezumu ar diametru 15 cm centrā - 1 vai lielas salvetes - 2;
3. ķirurģiskā maska ​​– 1;
4. ķirurģiskie cimdi – 1 pāris;
5. pārģērbšanas materiāls (marles bumbiņas, salvetes).

Subklāviālās vēnas punkcijas kateterizācija jāveic ārstniecības telpā vai tīrā (nestrutojošā) ģērbtuvē. Ja nepieciešams, to veic pirms operācijas vai tās laikā uz operāciju galda, uz pacienta gultas, notikuma vietā utt.

Manipulāciju galds ir novietots pa labi no operatora darbam ērtā vietā un pārklāts ar sterilu loksni, kas salocīts uz pusēm. Uz lapas tiek novietoti sterili instrumenti, šuvju materiāls, sterils bix materiāls un anestēzijas līdzeklis. Operators uzvelk sterilus cimdus un apstrādā tos ar antiseptisku līdzekli. Pēc tam ķirurģisko laukumu divreiz apstrādā ar antiseptisku līdzekli un ierobežo ar sterilu griešanas autiņu.

Pēc šiem sagatavošanas darbības sākt subklāvijas vēnas punkcijas kateterizāciju.

1. Vietējā infiltrācijas anestēzija.
2. Vispārējā anestēzija:

a) inhalācijas anestēzija - parasti bērniem;

b) intravenoza anestēzija - biežāk pieaugušajiem ar neatbilstošu uzvedību (pacientiem ar garīgiem traucējumiem un nemierīgiem cilvēkiem).

Ir ierosināti dažādi punkti subklāvijas vēnas perkutānai punkcijai (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Tomēr veiktie topogrāfiskie un anatomiskie pētījumi ļauj noteikt nevis atsevišķus punktus, bet gan veselas zonas, kurās iespējams caurdurt vēnu. Tas paplašina punkcijas piekļuvi subklāvijai, jo katrā zonā var atzīmēt vairākus punkcijas punktus. Parasti ir divas šādas zonas: 1) supraclavicular un 2) subklāvija.

Garums supraklavikulārā zona ir 2-3 cm Tās robežas: mediāli - 2-3 cm uz āru no sternoklavikulārās locītavas, sāniski - 1-2 cm uz iekšu no atslēgas kaula mediālās un vidējās trešdaļas robežas. Adatu ievieto 0,5–0,8 cm uz augšu no atslēgas kaula augšējās malas. Punkcijas laikā adata tiek virzīta grādu leņķī attiecībā pret atslēgas kaulu un grādu leņķī attiecībā pret kakla priekšējo virsmu (pret frontālo plakni). Visbiežāk adatas ievadīšanas vieta ir Joffe punkts, kas atrodas leņķī starp sternocleidomastoid muskuļa atslēgas kaula kātiņa sānu malu un atslēgas kaula augšējo malu (4. att.).

Supraclavicular pieejai ir daži pozitīvi aspekti.

1) Attālums no ādas virsmas līdz vēnai ir mazāks nekā ar subklāviālo pieeju: lai sasniegtu vēnu, adatai jāiziet cauri ādai ar zemādas audiem, kakla virspusējo fasciju un zemādas muskuli, virsējo slāni. pašas kakla fascijas, pašas kakla fascijas dziļais slānis, irdeno šķiedru slānis, kas apņem vēnu, kā arī priekšskriemeļu fascija, kas piedalās vēnas fasciālā apvalka veidošanā. Šis attālums ir 0,5-4,0 cm (vidēji 1-1,5 cm).

2) Lielākajā daļā operāciju punkcijas vieta anesteziologam ir pieejamāka.

1. Zem tā nav nepieciešams novietot spilvenu plecu josta pacientam.

Tomēr, ņemot vērā to, ka cilvēkiem supraclavicular bedres forma pastāvīgi mainās, droša katetra fiksācija un aizsardzība ar pārsēju var radīt zināmas grūtības. Turklāt supraclavicular bedrē bieži uzkrājas sviedri, un tāpēc biežāk var rasties infekcijas komplikācijas.

Subklāvijas zona(3. att.) ir ierobežots: no augšas - atslēgas kaula apakšējā mala no tā vidus (punkts Nr. 1) un nesasniedz 2 cm līdz sternālajam galam (punkts Nr. 2); sāniski – vertikāli, nolaižoties 2 cm uz leju no punkta Nr.1; mediāli – vertikāli, nolaižoties 1 cm uz leju no punkta Nr.2; apakšā – līnija, kas savieno vertikāles apakšējos galus. Tāpēc, caurdurot vēnu no subklāvijas piekļuves, adatas ievadīšanas vietu var novietot neregulāra četrstūra robežās.

3. attēls. Subklāvijas zona:

Adatas slīpuma leņķis attiecībā pret atslēgas kaulu ir grādi, attiecībā pret ķermeņa virsmu (pret frontālo plakni - grādi). Vispārīgs punkcijas orientieris ir sternoklavikulārās locītavas aizmugurējais augšējais punkts. Punktējot vēnu, izmantojot subklāviju, visbiežāk tiek izmantoti šādi punkti (4. att.):

• Obanjaka punkts, kas atrodas 1 cm zem atslēgas kaula uz tā mediālās un vidējās trešdaļas robežas;
• Vilsona punkts, kas atrodas 1 cm zem atslēgas kaula vidus;
• Žailsa punkts, kas atrodas 1 cm zem atslēgas kaula un 2 cm uz āru no krūšu kaula.

4. attēls. Punkti, ko izmanto subklāviālās vēnas punkcijai.

1 – Joffe punkts; 2 – Obanjaka punkts;

3 – Vilsona punkts; 4 – Džailsa punkts.

Ar subklāviālu piekļuvi attālums no ādas līdz vēnai ir lielāks nekā ar supraclavicular piekļuvi, un adatai ir jāiziet cauri ādai ar zemādas audiem un virspusējo fasciju, krūškurvja fasciju, krūškurvja galveno muskuļu, irdeniem audiem, klavipectoral fasciju (Grūber), sprauga starp pirmo ribu un atslēgas kaulu, subklāvijas muskulis ar fasciālo apvalku. Šis attālums ir 3,8-8,0 cm (vidēji 5,0-6,0 cm).

Kopumā subklāvijas vēnas punkcija no subklāvijas piekļuves ir vairāk pamatota topogrāfiski un anatomiski, jo:

1. lieli vēnu zari, krūšu kurvja (pa kreisi) vai jūga (labie) limfvadi ieplūst subklāvijas vēnas augšējā puslokā;
2. virs atslēgas kaula vēna atrodas tuvāk pleiras kupolam, zem atslēgas kaula to no pleiras atdala pirmā riba;
3. Katetru un aseptisku pārsēju ir daudz vieglāk nostiprināt subklāviālajā zonā nekā supraclavicular zonā, ir mazāk apstākļu infekcijas attīstībai.

Tas viss noveda pie tā, ka klīniskā prakse Visbiežāk subklāvijas vēnas punkcija tiek veikta no subklāvijas piekļuves. Šajā gadījumā pacientiem ar aptaukošanos priekšroka jādod piekļuvei, kas ļauj skaidrāk identificēt anatomiskos orientierus.

Subklāvijas vēnas perkutānas punkcijas un kateterizācijas tehnika, izmantojot Seldingera metodi no subklāvijas piekļuves

Subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas panākumi lielā mērā ir saistīti ar atbilstību visi prasības šīs manipulācijas veikšanai. Īpaši svarīgi ir pareiza pacienta pozīcija.

Pacienta pozīcija horizontāli ar spilvenu, kas novietots zem plecu jostas (“zem lāpstiņām”), augstums cm. Galda galvas gals ir nolaists (Trendelenburgas pozīcija). Augšējā ekstremitāte punkcijas pusē tiek pievilkta pie ķermeņa, plecu josta tiek nolaista (asistentam velkot augšējo ekstremitāti uz leju), galva tiek pagriezta pretējā virzienā par 90 grādiem. Smaga pacienta stāvokļa gadījumā punkciju var veikt pussēdus stāvoklī un neliekot spilvenu.

Ārsta amats– stāvot no punkcijas puses.

Vēlamā puse: pa labi, jo krūšu kurvja vai jūga limfātiskie kanāli var ieplūst kreisās subklāvijas vēnas terminālajā daļā. Turklāt, veicot sirds elektrisko stimulāciju, zondējot un kontrastējot sirds dobumus, kad ir nepieciešams virzīt katetru augšējā dobajā vēnā, to ir vieglāk izdarīt labajā pusē, jo labā brahiocefālā vēna ir īsāka nekā kreisais un tā virziens tuvojas vertikālei, bet kreisās brahiocefālās vēnas virziens ir tuvāk horizontālajam.

Pēc roku un attiecīgās kakla priekšējās daļas un subklāvijas apgabala puses apstrādes ar antiseptisku līdzekli un ķirurģiskā lauka ierobežošanas ar griežamu autiņu vai salvetēm (skatīt sadaļu “Centrālo vēnu punkcijas kateterizācijas pamatlīdzekļi un organizācija”), tiek veikta anestēzija ( skatīt sadaļu “Anestēzija”).

Centrālo vēnu kateterizācijas principu noteica Seldingers (1953).

Punkcija tiek veikta ar īpašu adatu no centrālo vēnu kateterizācijas komplekta, kas uzstādīta uz šļirces ar 0,25% novokaīna šķīdumu. Pacientiem, kas ir pie samaņas, uzrādiet adatu subklāviālās vēnas punkcijai ļoti nevēlama , jo tas ir spēcīgs stresa faktors (adata 15 cm gara vai garāka ar pietiekamu biezumu). Kad adata caurdur ādu, rodas ievērojama pretestība. Šis brīdis ir sāpīgākais. Tāpēc tas ir jāveic pēc iespējas ātrāk. Tas tiek panākts, ierobežojot adatas ievietošanas dziļumu. Ārsts, kas veic manipulāciju, ierobežo adatu ar pirkstu 0,5-1 cm attālumā no tās gala. Tas neļauj adatai nekontrolējami iespraust dziļi audos, kad tiek pielikts ievērojams spēks, caurdurot ādu. Punktas adatas lūmenis bieži kļūst aizsērējis ar audiem, kad tiek caurdurta āda. Tāpēc tūlīt pēc tam, kad adata iziet cauri ādai, ir jāatjauno tās caurlaidība, atbrīvojot nelielu daudzumu novokaīna šķīduma. Adata tiek ievietota 1 cm zem atslēgas kaula pie tā mediālās un vidējās trešdaļas robežas (Aubanac punkts). Adatai jābūt vērstai pret sternoklavikulārās locītavas aizmugurējo-augšējo malu vai, saskaņā ar V.N. Rodionova (1996), līdz sternocleidomastoid muskuļa atslēgas kaula pedikula platuma vidum, tas ir, nedaudz uz sāniem. Šis virziens joprojām ir izdevīgs pat ar dažādām atslēgas kaula pozīcijām. Rezultātā trauks tiek caurdurts Pirogova venozā leņķa zonā. Pirms adatas virzīšanas jāievada novokaīna plūsma. Pēc subklāvja muskuļa caurduršanas ar adatu (neveiksmes sajūta), virzulis jāvelk uz sevi, virzot adatu noteiktā virzienā (vakuumu šļircē var izveidot tikai pēc neliela daudzuma novokaīna šķīduma izlaišanas, lai novērstu adatas lūmena aizsērēšana ar audiem). Pēc ievadīšanas vēnā šļircē parādās tumšas asinis, un adatu nevajadzētu virzīt tālāk traukā, jo var tikt bojāta asinsvada pretējā siena, pēc tam izejot no turienes vadītāja. Ja pacients ir pie samaņas, viņam jālūdz aizturēt elpu ieelpošanas laikā (gaisa embolijas novēršana) un caur adatas lūmenu, kas izņemta no šļirces, ievietot makšķerauklas vadotni cm dziļumā, pēc tam adata noņemts, kamēr vadotne pielīp un paliek vēnā. Pēc tam katetru virza pa vadošo stiepli pulksteņrādītāja virzienā līdz iepriekš norādītajam dziļumam. Katrā konkrētajā gadījumā ir jāievēro maksimāli iespējamā diametra katetra izvēles princips (pieaugušajiem iekšējais diametrs ir 1,4 mm). Pēc tam vadotne tiek noņemta, katetrā tiek ievadīts heparīna šķīdums (skatīt sadaļu “Katetra aprūpe”) un ievietota aizbāžņa kanula. Lai izvairītos no gaisa embolijas, visu manipulāciju laikā katetra lūmenis ir jāpārklāj ar pirkstu. Ja punkcija ir neveiksmīga, adatu nepieciešams ievilkt zemādas audos un virzīt uz priekšu citā virzienā (adatas virziena izmaiņas punkcijas procesā rada papildu audu bojājumus). Katetru piestiprina pie ādas vienā no šiem veidiem:

1. Uz ādas ap katetru tiek pielīmēta baktericīdā apmetuma sloksne ar divām gareniskām šķēlumiem, pēc tam katetru rūpīgi nostiprina ar vidējo līmējošā ģipša sloksni;
2. Lai nodrošinātu drošu katetra fiksāciju, daži autori iesaka to piešūt pie ādas. Lai to izdarītu, tiešā katetra izejas vietas tuvumā āda tiek sašūta ar ligatūru. Pirmais ligatūras dubultmezgls tiek piesiets uz ādas, otrais mezgls ir piestiprināts pie ādas šuves, trešais mezgls tiek piesiets gar ligatūru kanulas līmenī, bet ceturtais mezgls tiek piesiets ap kanulu, kas novērš katetra kustība pa asi.

Subklāviālās vēnas perkutānas punkcijas un kateterizācijas tehnika, izmantojot Seldingera metodi no supraklavikulārās pieejas

Pacienta pozīcija: horizontāli, nav nepieciešams novietot spilvenu zem plecu jostas (“zem lāpstiņām”). Galda galvas gals ir nolaists (Trendelenburgas pozīcija). Augšējā ekstremitāte punkcijas pusē tiek pievilkta pie ķermeņa, plecu josta ir nolaista, palīgam velkot augšējo ekstremitāti uz leju, galva tiek pagriezta pretējā virzienā par 90 grādiem. Smaga pacienta stāvokļa gadījumā punkciju var veikt pussēdus stāvoklī.

Ārsta amats– stāvot no punkcijas puses.

Vēlamā puse: pa labi (pamatojums – skatīt iepriekš).

Adata tiek ievietota Joffe punktā, kas atrodas leņķī starp sternocleidomastoid muskuļa atslēgas kaula kātiņa sānu malu un atslēgas kaula augšējo malu. Adata ir vērsta grādu leņķī attiecībā pret atslēgas kaulu un grādu leņķī attiecībā pret kakla priekšējo virsmu. Kad adata tiek ievietota, šļircē tiek izveidots neliels vakuums. Parasti vēnā ir iespējams iekļūt 1-1,5 cm attālumā no ādas. Caur adatas lūmenu cm dziļumā tiek ievietota sastatņu vadotne, pēc kuras adata tiek noņemta, bet vadotne pielīp un paliek vēnā. Pēc tam katetru virza pa vadošo stiepli ar skrūvēšanas kustībām līdz iepriekš norādītajam dziļumam. Ja katetrs brīvi neietilpst vēnā, tā virzību var atvieglot, pagriežot to ap savu asi (uzmanīgi). Pēc tam vadošā stieple tiek noņemta un katetrā tiek ievietota spraudņa kanula.

Fotoattēlā redzami galvenie orientieri, kas izmantoti punkcijas punkta izvēlei - sternocleidomastoid muskulis, tā krūšu kaula un atslēgas kājas, ārējā jūga vēna, atslēgas kauls un jūga iegriezums. Parādīts visbiežāk izmantotais punkcijas punkts, kas atrodas sternocleidomastoid muskuļa atslēgas kaula kātiņa sānu malas un atslēgas kaula (sarkanā zīme) krustpunktā. Parasti alternatīvi punkcijas punkti atrodas starp sternocleidomastoid muskuļa atslēgas galvas ārējās malas krustpunktu ar atslēgas kaulu un ārējās jūga vēnas krustpunktu ar atslēgas kaulu. Tiek ziņots arī par punkciju veikšanu no punkta 1-2 cm virs atslēgas kaula malas. Vēna iet zem atslēgas kaula, ap pirmo ribu, un nolaižas krūtīs, kur savienojas ar ipsilaterālo iekšējo jūga vēnu aptuveni sternoklavikulārās locītavas līmenī.

Meklēšanas punkcija tiek veikta ar intramuskulāru adatu, lai lokalizētu vēnas atrašanās vietu ar minimālu plaušu savainojumu vai masīvas asiņošanas risku netīšas artērijas punkcijas dēļ. Adata ir uzstādīta punkcijas vietā plaknē, kas ir paralēla grīdai, virziens ir astes. Pēc tam šļirce tiek novirzīta uz sāniem uz izciļņiem, bet adata tiek virzīta uz krūšu kaula pusi, tad šļirce noliecas uz leju aptuveni līdz izciļņiem, t.i. adatai jāiet zem atslēgas kaula, slīdot pa tās iekšējo virsmu.

Adata tiek vienmērīgi pārvietota izvēlētajā virzienā, kamēr šļircē tiek uzturēts vakuums. Attēlā shematiski turpināta adatas kustība (zilā bultiņa), kā redzams, tās virziens aptuveni norāda uz sternoklavikulāro locītavu, kuru ieteicams izmantot kā orientieri sākotnējās meklēšanas punkcijas laikā. Parasti vēna atrodas 1-3 cm attālumā no ādas. Ja, nododot meklēšanas adatu līdz pat paviljonam, nevarējāt atrast vēnu, vienmērīgi izvelciet to arī atpakaļ, atceroties uzturēt šļircē vakuumu, jo adata var iziet cauri divām vēnas sieniņām, un tādā gadījumā jūs šļircē ieplūdīsit asinis, veicot apgrieztu vilkmi.

Saņemot asinis šļircē, novērtējiet to krāsu; ja šaubāties, ka asinis ir venozas, varat mēģināt rūpīgi atvienot šļirci, turot adatu vietā, lai novērtētu asins plūsmas raksturu (protams, liecina par to, ka asinis artērijas punkcija). Kad esat pārliecināts, ka esat atradis vēnu, varat izņemt meklēšanas adatu, atceroties punkcijas virzienu, vai atstāt to vietā, nedaudz pavelkot atpakaļ, lai adata izietu no vēnas.

Ja vēnu nav iespējams identificēt punkcijas laikā izvēlētajā virzienā, varat izmēģināt citas punkcijas iespējas no tā paša punkta. Iesaku samazināt adatas sānu novirzes leņķi un virzīt to nedaudz zem sternoklavikulārās locītavas. Nākamais solis ir samazināt novirzes leņķi no horizontālās plaknes. Trešajā vietā starp alternatīvajām metodēm es ievietoju punkcijas mēģinājumu no cita punkta, kas atrodas sānis pret sternocleidomastoid muskuļa atslēgas kaula galvas krustošanās leņķi ar atslēgas kaula augšējo malu. Šajā gadījumā arī adata galvenokārt jāvirza uz sternoklavikulāro locītavu.

Venoza punkcija ar adatu no komplekta tiek veikta meklēšanas punkcijas laikā noteiktajā virzienā. Lai samazinātu pneimotoraksa risku, ir ieteicams pakāpeniski virzīt šļirci ar adatu uz priekšu laika posmā starp ieelpām, kas attiecas gan uz spontānu elpošanu, gan mākslīgo ventilāciju pacientiem ar mehānisko ventilāciju. Nav nepieciešams papildus pieminēt vakuuma uzturēšanu šļircē un iespēju šļirces apgrieztās vilkšanas laikā nonākt vēnā.

Saņemot asinis šļircē, novērtējiet to krāsu; ja šaubāties, ka asinis ir venozas, varat mēģināt uzmanīgi atvienot šļirci, turot adatu vietā, lai novērtētu asins plūsmas raksturu (protams, sarkano asiņu pulsācija , norāda uz artērijas punkciju). Dažreiz ar augstu centrālo venozo spiedienu no adatas var plūst asinis ar raksturīgu pulsāciju, kas var maldināt un piespiest ārstu atkārtot punkcijas ar paaugstinātu punkcijas komplikāciju risku. Asinsspiediena reģistrēšanas metodei adatā ir pietiekama specifika attiecībā uz klātbūtnes pārbaudi vēnā, kuras lietošanai nepieciešama sterila aukla, kuras atbilstošais gals tiek pagarināts līdz asistentam, kurš to savienos ar spiediena sensoru. un piepildiet to ar šķīdumu. Asinsspiediena līknes un venozajam spiedienam raksturīgās līknes neesamība liecina, ka tas ir iekļuvis vēnā.

Kad esat pārliecināts, ka esat atradis vēnu, noņemiet šļirci, turot adatu vietā. Mēģiniet atbalstīt roku uz kādas fiksētas struktūras (atslēgas kaula), lai samazinātu adatas migrācijas risku no vēnas lūmena pirkstu mikrotremora dēļ brīdī, kad lietojat vadošo stiepli. Vadotne jānovieto tuvu jums, lai, mēģinot to dabūt, nav jāsaliekas un jāstaipās, jo šajā gadījumā jūs visbiežāk zaudējat koncentrēšanos uz adatas turēšanu nekustīgu un tā izplūst no lūmena. vēnu.

Ievietojot vadītāju, nevajadzētu saskarties ar ievērojamu pretestību; dažreiz var sajust vadītāja rievotās virsmas raksturīgo berzi pret adatas griezuma malu, ja tā iznāk lielā leņķī. Ja jūtat pretestību, nemēģiniet izvilkt vadītāju, varat mēģināt to pagriezt un, ja tas balstās pret vēnas sieniņu, tas var slīdēt tālāk. Atgriežot vadītāju atpakaļ, tas var aizķerties aiz pinuma griezuma malā un iekšā labākais scenārijs"izjukt" iekšā sliktākajā gadījumā- tiks nogriezts vads un radīsies problēmas, kas ir nesamērīgas ar adatas stāvokļa pārbaudes ērtībām, nenoņemot to, bet noņemot vadītāju. Tādējādi, ja ir pretestība, noņemiet adatu ar vadotni un mēģiniet vēlreiz, jau zinot, kur vēna iet. Diriģents tiek ievietots adatā ne tālāk par otro atzīmi (no adatas paviljona) vai ism, lai novērstu tā iekļūšanu ātrija dobumā un flotāciju tur, kas var provocēt aritmijas.

Caur virzošo stiepli tiek ievietots paplašinātājs. Mēģiniet paņemt paplašinātāju ar pirkstiem tuvāk ādai, lai nesaliektu vadotni un neradītu papildu traumu audiem vai pat vēnai. Nav nepieciešams ievietot paplašinātāju līdz pat paviljonam, pietiek izveidot tuneli ādā un zemādas audi bez iespiešanās vēnas lūmenā. Pēc paplašinātāja noņemšanas nepieciešams ar pirkstu nospiest punkcijas vietu, jo no turienes iespējama bagātīga asiņu piegāde.

Katetru ievieto cm dziļumā. Pēc katetra ievietošanas tā atrašanās vietu vēnā tradicionāli pārbauda ar asiņu aspirāciju; brīva asins plūsma norāda, ka katetra atrodas vēnas lūmenā.

Subklāvijas vēnas perkutānas punkcijas un kateterizācijas tehnika pēc “katetra caur katetru” principa

Subklāvijas vēnas punkciju un kateterizāciju var veikt ne tikai pēc Seldingera principa (“katetrs virs vadotnes”), bet arī pēc principa “katetrs caur katetru”. Pēdējā tehnika kļuva iespējama, pateicoties jaunajām tehnoloģijām medicīnā. Subklāviālās vēnas punkcija tiek veikta, izmantojot speciālu plastmasas kanulu (ārējo katetru), kas novietota uz adatas centrālo vēnu kateterizācijai, kas kalpo kā punkcijas stilete. Šajā tehnikā ārkārtīgi svarīga ir atraumatiskā pāreja no adatas uz kanulu, kā rezultātā zema pretestība katetra izvadīšanai caur audiem un jo īpaši caur subklāvijas vēnas sieniņu. Kad kanula ar stileta adatu ir nonākusi vēnā, šļirce tiek izņemta no adatas paviljona, tiek turēta kanula (ārējais katetrs) un adata tiek noņemta. Caur ārējo katetru vajadzīgajā dziļumā tiek izvadīts īpašs iekšējais katetrs ar serdi. Iekšējā katetra biezums atbilst ārējā katetra lūmena diametram. Ārējais katetra paviljons ir savienots ar speciālu skavu ar iekšējo katetra paviljonu. No pēdējās tiek noņemts mandrīns. Paviljonam tiek uzlikts noslēgts vāks. Katetru piestiprina pie ādas.

Ultraskaņas vadības izmantošana ir atbalstīta kā metode komplikāciju riska samazināšanai centrālās vēnu kateterizācijas laikā. Saskaņā ar šo paņēmienu ultraskaņas tests tiek izmantots, lai lokalizētu vēnu un izmērītu tās atrašanās vietas dziļumu zem ādas. Pēc tam ultraskaņas attēlveidošanas kontrolē adatu caur audiem ievada traukā. Ultraskaņas vadība iekšējās jūga vēnas kateterizācijas laikā samazina mehāniskās komplikācijas, katetra ievietošanas kļūmes un kateterizācijas laiku. Fiksētais anatomiskais subklāvijas vēnas savienojums ar atslēgas kaulu apgrūtina ultraskaņas vadītu kateterizāciju nekā kateterizāciju, pamatojoties uz ārējiem orientieriem. Tāpat kā ar visām jaunajām metodēm, ultraskaņas vadītai kateterizācijai ir nepieciešama prakse. Ja slimnīcā ir pieejams ultraskaņas aprīkojums un ārsti ir atbilstoši apmācīti, ultraskaņas pārbaude parasti jāpieņem.

Katetru kopšanas prasības

Pirms katras ievietošanas katetrā ārstnieciska viela nepieciešams ar šļirci iegūt brīvu asiņu plūsmu no tā. Ja tas neizdodas un šķidrums tiek brīvi ievadīts katetrā, tas var būt saistīts ar:

• ar katetru atstājot vēnu;
• ar karājas tromba klātbūtni, kas, mēģinot iegūt asinis no katetra, darbojas kā vārsts (novēro reti);
• ar katetra griezumu, kas balstās pret vēnas sieniņu.

Nav iespējams veikt infūziju šādā katetrā. Vispirms tas ir nedaudz jāpievelk un vēlreiz jāmēģina no tā iegūt asinis. Ja tas neizdodas, katetrs ir bez nosacījumiem jāizņem (paravenozas ievietošanas vai trombembolijas risks). Ir nepieciešams izņemt katetru no vēnas ļoti lēni, radot negatīvs spiediens katetrā izmantojot šļirci. Ar šo paņēmienu dažreiz ir iespējams izņemt no vēnas nokareno trombu. Šādā situācijā ir stingri nepieņemami izņemt katetru no vēnas ar straujām kustībām, jo ​​tas var izraisīt trombemboliju.

Lai izvairītos no katetra trombozes pēc diagnostiskās asins paraugu ņemšanas un pēc katras infūzijas, tas nekavējoties jāizskalo ar jebkuru infūzijas šķīdumu un noteikti jāievada tajā antikoagulants (0,2-0,4 ml). Asins recekļu veidošanās var rasties, ja pacients smagi klepo asins atteces dēļ katetrā. Biežāk to novēro uz lēnas infūzijas fona. Šādos gadījumos pārlietajam šķīdumam jāpievieno heparīns. Ja šķidrums tika ievadīts ierobežotā daudzumā un nenotika pastāvīga šķīduma infūzija, var izmantot tā saukto heparīna fiksatoru (“heparīna aizbāzni”): pēc infūzijas beigām 2000–3000 vienības (0,2–0,3 ml). ) heparīna 2 ml tiek ievadīts katetra fizioloģiskā šķīdumā, un tas tiek noslēgts ar speciālu aizbāzni vai aizbāzni. Tādējādi ir iespējams ilgstoši saglabāt asinsvadu fistulu. Katetera klātbūtne centrālajā vēnā prasa rūpīgu ādas kopšanu punkcijas vietā (punkcijas vietas ikdienas apstrāde ar antiseptisku līdzekli un ikdienas aseptiskā pārsēja maiņa). Pēc dažādu autoru domām, katetra uzturēšanās ilgums subklāviālajā vēnā svārstās no 5 līdz 60 dienām, un tas jānosaka pēc terapeitiskām indikācijām, nevis preventīvie pasākumi(V.N. Rodionovs, 1996).

Ziedes, zemādas aproces un pārsēji. Antibiotiku ziedes (piemēram, bazitramicīna, mupirocīna, neomicīna vai polimiksīna) uzklāšana katetra vietā palielina sēnīšu katetra kolonizācijas biežumu, veicina pret antibiotikām rezistentu baktēriju aktivizēšanos un nesamazina katetra infekciju skaitu, kas saistītas ar asinsrite. Šādas ziedes nevar lietot. Ar sudrabu piesūcinātu zemādas aproču lietošana arī nesamazina ar katetru saistītu asinsrites infekciju biežumu un tāpēc nav ieteicama. Jo dati par optimālo pārsēju veidu (marle pret caurspīdīgiem materiāliem) un optimālo pārsiešanas biežumu ir pretrunīgi.

Bukses un sistēmas injekcijām bez adatas. Katetru aizbāžņi ir izplatīts piesārņojuma avots, īpaši ilgstošas ​​kateterizācijas laikā. Ir pierādīts, ka divu veidu ar antiseptiskiem līdzekļiem apstrādātu aizbāžņu izmantošana samazina ar katetru saistītu infekciju risku, kas ietver asinsriti. Dažās slimnīcās bezadatas injekcijas sistēmu ieviešana ir saistīta ar šādu infekciju skaita pieaugumu. Šis pieaugums radās tādēļ, ka netika ievērota ražotāja prasība mainīt aizbāzni pēc katras injekcijas un visu bezadatas injekcijas sistēmu ik pēc 3 dienām, jo ​​bija nepieciešama biežāka aizbāžņu maiņa, pirms ar katetru saistītu asinsrites infekciju biežums atgriezās sākotnējā līmenī.

Katetru maiņa. Tā kā katetra infekcijas risks laika gaitā palielinās, katrs katetrs ir jāizņem, tiklīdz tas vairs nav vajadzīgs. Pirmajās 5–7 kateterizācijas dienās katetra kolonizācijas un ar katetru saistītu infekciju risks, kas ietver asinsriti, ir zems, bet pēc tam sāk palielināties. Vairākos pētījumos ir pētītas stratēģijas katetra infekciju samazināšanai, tostarp vadotnes katetra pārvietošana un plānota rutīnas katetra pārvietošana. Tomēr nav pierādīts, ka neviena no šīm stratēģijām samazina ar katetru saistītas asinsrites infekcijas. Faktiski plānotā rutīnas vadotnes katetra apmaiņa ir saistīta ar tendenci uz palielinātu katetra infekciju skaitu. Turklāt jauna katetra ievietošana jaunā vietā bija biežāka, ja pacientam kateterizācijas laikā bija mehāniskas komplikācijas. 12 katetra aizstāšanas stratēģiju pētījumu metaanalīze atklāja, ka pierādījumi neatbalstīja ne vadošās stieples pārvietošanu, ne plānoto rutīnas katetra pārvietošanu. Attiecīgi centrālā vēnu katetru nedrīkst bez iemesla pārkārtot.

1. Subklāvijas artērijas bojājums. To nosaka šļircē pulsējoša sarkanu asiņu straume. Adata tiek noņemta un punkcijas vieta tiek nospiesta 5-8 minūtes. Parasti kļūdainu artērijas punkciju vēlāk nepavada nekādas komplikācijas. Tomēr ir iespējama hematomas veidošanās videnes priekšējā daļā.
2. Pleiras kupola un plaušu virsotnes punkcija ar pneimotoraksa attīstību. Beznosacījuma zīme plaušu traumas- zemādas emfizēmas parādīšanās. Pneimotoraksa komplikāciju iespējamība palielinās ar dažādām krūškurvja deformācijām un elpas trūkumu ar dziļu elpošanu. Šajos pašos gadījumos pneimotorakss ir visbīstamākais. Tajā pašā laikā, attīstoties hemopneimotoraksam, ir iespējams subklāvijas vēnas bojājums. Tas parasti notiek ar atkārtotu neveiksmīgi mēģinājumi punkcijas un rupjas manipulācijas. Hemotoraksu var izraisīt arī vēnas sienas un parietālās pleiras perforācija ar ļoti stingru katetra vadotni. Šādu vadītāju izmantošana ir jāaizliedz. Hemotoraksa attīstība var būt saistīta arī ar subklāvijas artērijas bojājumiem. Šādos gadījumos hemotorakss var būt nozīmīgs. Punktējot kreiso subklāviju vēnu krūšu kurvja limfvada un pleiras bojājumu gadījumā, var attīstīties hilotorakss. Pēdējais var izpausties kā bagātīga ārēja limfas noplūde gar katetra sienu. Katetra uzstādīšanas rezultātā pleiras dobumā ar sekojošu transfūziju ir hidrotoraksa komplikācija dažādi risinājumi. Šādā situācijā pēc subklāviālās vēnas kateterizācijas nepieciešams veikt krūškurvja kontroles rentgenogrammu, lai izslēgtu šīs komplikācijas. Ir svarīgi ņemt vērā, ka, ja plaušas tiek bojātas ar adatu, pneimotorakss un emfizēma var attīstīties gan tuvāko minūšu laikā, gan vairākas stundas pēc manipulācijas. Tāpēc sarežģītas kateterizācijas laikā un vēl jo vairāk nejaušas plaušu punkcijas laikā ir īpaši jāizslēdz šo komplikāciju klātbūtne ne tikai tūlīt pēc punkcijas, bet arī nākamo 24 stundu laikā (bieža plaušu auskultācija laika gaitā). , rentgena kontrole utt.).
3. Ja vadošā stieple un katetrs tiek ievietoti pārāk dziļi, var rasties labā ātrija sieniņu bojājumi., kā arī trīskāršais vārsts ar smagiem sirdsdarbības traucējumiem, sieniņu trombu veidošanos, kas var kalpot kā embolijas avots. Daži autori novēroja sfērisku trombu, kas aizpildīja visu labā kambara dobumu. Tas tiek novērots biežāk, ja tiek izmantotas stingras polietilēna vadošās stieples un katetri. To pielietojums būtu jāaizliedz. Pārmērīgi elastīgus vadītājus pirms lietošanas ieteicams pakļaut ilgstošai vārīšanai: tas samazina materiāla stingrību. Ja nav iespējams izvēlēties piemērotu vadītāju un standarta vadītājs ir ļoti stingrs, daži autori iesaka veikt šādu paņēmienu - polietilēna vadītāja distālais gals vispirms ir nedaudz saliekts, lai izveidotu strupu leņķi. Šādu vadītāju bieži ir daudz vieglāk ievietot vēnas lūmenā, nesabojājot tās sienas.
4. Embolija ar vadotni un katetru. Embolija ar vadītāju rodas tādēļ, ka vadītājs tiek nogriezts ar adatas gala malu, ātri velkot adatā dziļi ievietoto vadītāju pret sevi. Katetru embolija iespējama, ja katetru nejauši pārgriež un ieslīd vēnā, griežot fiksējošā diega garos galus ar šķērēm vai skalpeli vai noņemot katetru fiksējošo vītni. Vadu nevar noņemt no adatas. Ja nepieciešams, noņemiet adatu kopā ar vadošo stiepli.
5. Gaisa embolija. Subklāviālajā vēnā un augšējā dobajā vēnā spiediens parasti var būt negatīvs. Embolijas cēloņi: 1) gaisa iesūkšana vēnā elpošanas laikā caur atvērtajiem adatas vai katetra paviljoniem (šīs briesmas visticamāk rodas ar smagu elpas trūkumu ar dziļu elpu, vēnu punkcijas un kateterizācijas laikā pacientam sēžot vai ar paceltu rumpi); 2) neuzticams katetra paviljona savienojums ar pārliešanas sistēmu adatu uzgali (nav hermētiskuma vai nepamanīta atdalīšanās elpošanas laikā, ko pavada gaisa iesūkšana katetrā); 3) nejauša spraudņa noņemšana no katetra ieelpošanas laikā. Lai novērstu gaisa emboliju punkcijas laikā, adata ir jāsavieno ar šļirci, un katetra ievadīšana vēnā, šļirces atvienošana no adatas un katetra paviljona atvēršana jāveic apnojas laikā (pacients aiztur elpu). ieelpojot) vai Trendelenburgas stāvoklī. Atvērtās adatas vai katetra paviljona aizvēršana ar pirkstu novērš gaisa emboliju. Mākslīgās ventilācijas laikā gaisa embolijas profilakse tiek panākta, vēdinot plaušas ar palielinātu gaisa daudzumu, radot pozitīvu izelpas beigu spiedienu. Veicot infūziju venozajā katetrā, ir nepieciešams pastāvīgi rūpīgi uzraudzīt katetra un transfūzijas sistēmas savienojuma blīvumu.
6. Brahiālā pinuma un kakla orgānu ievainojums(novēro reti). Šīs traumas rodas, kad adata ir ievietota dziļi ar nepareizu injekcijas virzienu, kad liels skaits mēģinājumi caurdurt vēnu dažādos virzienos. Tas ir īpaši bīstami, mainot adatas virzienu pēc tam, kad tā ir dziļi ievietota audos. Šajā gadījumā adatas asais gals traumē audus, līdzīgi kā pēc auto logu tīrītāja principa. Lai novērstu šo komplikāciju, pēc neveiksmīga vēnas punkcijas mēģinājuma adata pilnībā jāizņem no audiem, jāmaina tās ievietošanas leņķis attiecībā pret atslēgas kaulu un tikai tad jāveic punkcija. Šajā gadījumā adatas ievietošanas vieta nemainās. Ja vadītājs neiziet cauri adatai, izmantojiet šļirci, lai pārliecinātos, ka adata atrodas vēnā, un atkal, nedaudz pavelkot adatu pret sevi, mēģiniet ievietot vadītāju bez vardarbības. Diriģentam pilnīgi brīvi jāieiet vēnā.
7. Mīksto audu iekaisums punkcijas vietā un intrakatetra infekcija ir reta komplikācija. Veicot punkciju, nepieciešams izņemt katetru un stingrāk ievērot aseptikas un antisepses prasības.
8. Subklāvijas vēnu flebotromboze un tromboflebīts. Tas notiek ārkārtīgi reti, pat ilgstoši (vairākus mēnešus) ievadot šķīdumus. Šo komplikāciju biežums samazinās, ja tiek izmantoti augstas kvalitātes netrombogēni katetri. Regulāra katetra skalošana ar antikoagulantu samazina flebotrombozes biežumu ne tikai pēc infūzijām, bet arī ilgstoši starp tām. Ar retu transfūziju katetru viegli aizsērē ar sarecējušām asinīm. Šādos gadījumos ir jāizlemj, vai ir ieteicams uzturēt katetru subklāviālajā vēnā. Ja parādās tromboflebīta pazīmes, katetrs ir jānoņem un jānosaka atbilstoša terapija.
9. Katetru izvietojums. Tas ietver vadītāja un pēc tam katetra novadīšanu no subklāviālās vēnas jūga vēnā (iekšējā vai ārējā). Ja ir aizdomas par katetra izvietojumu, tiek veikta rentgena kontrole.
10. Katetru aizsprostojums. Tas var būt saistīts ar asins recēšanu katetrā un trombozi. Ja ir aizdomas par asins recekli, katetrs ir jāizņem. Nopietna kļūda ir piespiest asins recekli iekļūt vēnā, “izskalojot” katetru, ievadot tajā šķidrumu zem spiediena vai notīrot katetru ar vadošo stiepli. Nosprostojums var būt saistīts arī ar to, ka katetra ir saliekta vai tā gals balstās pret vēnas sieniņu. Šādos gadījumos neliela katetra stāvokļa maiņa ļauj atjaunot tā caurlaidību. Subklāviskajā vēnā uzstādītajiem katetriem galā jābūt ar šķērsgriezumu. Katetru lietošana ar slīpiem griezumiem un sānu caurumiem distālajā galā ir nepieņemama. Šādos gadījumos parādās katetra lūmena zona bez antikoagulantiem, uz kuras veidojas nokarenie trombi. Nepieciešama stingra katetra kopšanas noteikumu ievērošana (skat. sadaļu “Prasības katetra kopšanai”).
11. Infūzijas-pārliešanas līdzekļu paravenoza ievadīšana un citas zāles. Visbīstamākais ir kairinošu šķidrumu (kalcija hlorīda, hiperosmolāru šķīdumu utt.) ievadīšana videnē. Profilakse sastāv no obligātas atbilstības noteikumiem darbam ar venozo katetru.

Algoritms pacientu ar katetru izraisītām asinsrites infekcijām (CABI) ārstēšanai

AMP — pretmikrobu līdzekļi

Algoritms pacientu ar bakterēmiju vai fungiēmiju ārstēšanai.

AMP - pretmikrobu zāles

"Antibakteriālā bloķēšana" - neliela apjoma augstas koncentrācijas antibiotiku šķīduma ievadīšana CVC griezēja lūmenā, kam seko iedarbība vairākas stundas (piemēram, 8-12 stundas naktī, kad CVC netiek izmantots). Kā “slēdzeni” var izmantot: vankomicīnu koncentrācijā 1-5 mg/ml; Gentamīns vai Amicocin koncentrācijā 1-2 mg/ml; Ciprofoloksacīns koncentrācijā 1-2 mg/ml. Antibiotikas izšķīdina 2-5 ml izotoniskā NaCl, pievienojot heparīnu ED. Pirms turpmākās lietošanas tiek noņemts Antibakteriālās bloķēšanas CVC.

Subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas iezīmes bērniem

1. Punkcija un kateterizācija jāveic perfektas anestēzijas apstākļos, nodrošinot bērnam motoru reakciju neesamību.
2. Subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas laikā bērna ķermenis jānovieto Trendelenburgas stāvoklī ar augstu spilvenu zem lāpstiņām; galva noliecas atpakaļ un pagriežas virzienā, kas ir pretējs caurdurtajai.
3. Aseptiskais pārsējs jāmaina un āda ap injekcijas vietu jāveic katru dienu un pēc katras procedūras.
4. Bērniem līdz 1 gada vecumam lietderīgāk ir punkt subklāviālo vēnu no subklāvijas piekļuves atslēgas kaula vidējās trešdaļas līmenī (Vilsona punkts), bet vecākiem bērniem - tuvāk robežai starp iekšējo un vidējo. trešdaļas atslēgas kaula (Aubanac punkts).
5. Punktas adatas diametrs nedrīkst būt lielāks par 1-1,5 mm un garums nedrīkst pārsniegt 4-7 cm.
6. Punkcija un kateterizācija jāveic pēc iespējas atraumatiskāk. Veicot punkciju, lai novērstu gaisa emboliju, uz adatas jāuzliek šļirce ar šķīdumu (0,25% novokaīna šķīdums).
7. Jaundzimušajiem un pirmo dzīves gadu bērniem asinis šļircē bieži parādās lēnas adatas izvilkšanas laikā (ar vienlaicīgu aspirāciju), jo caurdurta adata, īpaši nesaasināta bērna audu elastības dēļ, viegli caurdur vēnas priekšējā un aizmugurējā siena vienlaikus. Šajā gadījumā adatas gals var parādīties vēnas lūmenā tikai tad, kad tas tiek noņemts.
8. Katetru vadītāji nedrīkst būt stingri, tie jāievieto vēnā ļoti uzmanīgi.
9. Kad katetru ievieto dziļi, tas var viegli iekļūt sirds labajā pusē, iekšējā jūga vēnā gan punkcijas pusē, gan pretējā pusē. Ja ir aizdomas par nepareizu katetra novietojumu vēnā, jāveic rentgena kontrole (katetrā tiek ievadīts 2-3 ml radioaktīvo necaurlaidīgas vielas un tiek uzņemts attēls anteroposteriorajā projekcijā). Ieteicams šāds katetra ievietošanas dziļums kā optimāls:

• priekšlaicīgi dzimušie – 1,5-2,0 cm;
• pilngadīgi jaundzimušie – 2,0-2,5 cm;
• zīdaiņi – 2,0-3,0 cm;
• bērni vecumā no 1-7 gadiem – 2,5-4,0 cm;
• bērni vecumā no 7-14 gadiem – 3,5-6,0 cm.

Subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas iezīmes gados vecākiem cilvēkiem

Gados vecākiem cilvēkiem pēc subklāvijas vēnas caurduršanas un vadītāja izlaišanas caur to katetra ievadīšana caur to bieži sastopas ar ievērojamām grūtībām. Tas ir saistīts ar ar vecumu saistītām izmaiņām audos: zemu elastību, samazinātu ādas turgoru un dziļāku audu nokarāšanos. Tajā pašā laikā katetra ievietošanas panākumu iespējamība palielinās, kad tā ir mitrināšana (sāls šķīdums, novokaīna šķīdums), kā rezultātā samazinās katetra berze. Daži autori iesaka nogriezt katetra distālo galu akūtā leņķī, lai novērstu pretestību.

Indikācijas:

· reanimācijas pasākumu veikšana (netraucē slēgto sirds masāžu un plaušu mākslīgo ventilāciju);

· diagnostikas nolūkos: ileokagrāfija, angiogrāfija, sirds dobumu kateterizācija.

Tā kā ir augsts augšstilba kaula vēnu vai iegurņa vēnu tromboflebīta attīstības risks, ilgstoša augšstilba vēnu kateterizācija netiek veikta.

Ciskas kaula vēnas punkcijas un kateterizācijas tehnika (19.27. att.):

Pacients tiek novietots uz muguras ar izstieptām kājām un nedaudz atdalītas;

· zem Puparta saites noskuj un apstrādā ādu ar antiseptisku līdzekli, norobežojot vēnu punkcijas vietu ar sterilām salvetēm;

· 1-2 šķērseniskos pirkstus zem Poupart saites augšstilba artērijas projekcijā (nosaka ar pulsāciju), āda tiek anestēzēta, pēc tam adata, slīpi uz augšu, tiek novietota uz šļirces ar novokaīnu, 45 grādu leņķī pret ādas virsma, tiek virzīta dziļi audos, līdz ir jūtama augšstilba artērijas pulsācija;

· kad parādās pulsācijas sajūta, adatas gals tiek novirzīts uz iekšu un virzīts uz augšu zem Poupart krokas, vienlaikus nepārtraukti velkot uz augšu šļirces virzuli;

· tumšu asiņu parādīšanās šļircē norāda, ka adata ir iekļuvusi vēnas lūmenā;

· caur adatu vai pēc Seldingera ievada katetru 15-20 cm dziļumā un nofiksē ar ādas šuvi. Ap katetru tiek uzlikts aseptisks pārsējs “biksīšu” formā.

Rīsi. 19.27. Ciskas kaula vēnas punkcija: 1 – augšstilba vēnas; 2 – augšstilba artērija; 3 – priekšējais augšējais ileālais mugurkauls; 4 – Puparta saites; 5 – simfīze

Iespējamās komplikācijas:

· augšstilba artērijas punkcija. To raksturo sarkano asiņu parādīšanās šļircē zem spiediena. Šādos gadījumos noņemiet adatu un nospiediet punkcijas vietu 5-10 minūtes. Pēc 15-20 minūtēm atkārtojiet punkciju;

· vēnas aizmugurējās sienas punkcija (starpmuskulāras hematomas parādīšanās).

Pirmkārt, tiek noteikts stingrs pārsējs, nākamajā dienā - siltas kompreses, lai absorbētu uzkrātās asinis;

· augšstilba vēnu vai iegurņa vēnu tromboze vai tromboflebīts.

Izpaužas kā apakšējās ekstremitātes pietūkums. Ir nepieciešams pacelt ekstremitāti un izrakstīt tiešus un netiešus antikoagulantus.

Ārējās jūga vēnas punkcija un kateterizācija

Indikācijas:

· smaga trombocitopēnija un koagulopātija, jo nepastāv ārējās miega artērijas punkcija, pneimotoraksa vai hemotoraksa attīstība; asiņošanu no vēnas punkcijas vietas var viegli apturēt, to nospiežot.

Kateterizācijas tehnika:

· pacients tiek novietots uz muguras, rokas ir pievilktas pie ķermeņa, galva ir atmesta atpakaļ un pagriezta virzienā, kas ir pretējs dūrienam;

· ādas apstrāde, venopunktūras zonas norobežošana ar sterilām salvetēm;

· vietēja intradermāla anestēzija pāri vēnu smagākās pakāpes vietai, kurā tiks veikta venopunkcija;

· asistents saspiež vēnu virs atslēgas kaula, lai tā būtu pamanāmāka

· pildījums;

· ķirurgs vai anesteziologs vēnu fiksē ar kreisās rokas īkšķi un rādītājpirkstu, ar labo roku izmantojot adatu ar slīpumu uz augšu, caurdur vēnu gar asinsvada gaitu no augšas uz leju;

· izmantojot Seldingera metodi, vēnu kateterizāciju veic ar katetru, kas ievietots augšējā dobajā vēnā apmēram 10 cm dziļumā.

IEKŠĒJĀS PUNKTŪRA UN KATETERIZĒŠANA

JUGULĀRĀ VĒNA (19.28. att.)

Tam ir gandrīz tādas pašas priekšrocības kā ārējās jūga vēnas punkcijai. Ar iekšējās jūga vēnas punkciju un kateterizāciju pneimotoraksa attīstības risks ir minimāls, bet miega artērijas punkcijas iespējamība ir augsta.

Ir aptuveni 20 esošās iekšējās jūga vēnas punkcijas metodes. Attiecībā uz m.sternocleidomastoideus tos var iedalīt trīs grupās: ārējā, centrālā un iekšējā.

Neatkarīgi no punkcijas metodes pacients tiek novietots Trendelenburgas pozīcijā (operāciju galda galvas gals ir nolaists par 25-30 grādiem), zem pleciem tiek novietots balsts un galva tiek noliekta atpakaļ. Šīs metodes uzlabo piekļuvi adatas ievadīšanas vietām, veicina labāku kakla vēnu piepildīšanos ar asinīm, kas atvieglo to punkciju, un novērš gaisa embolijas attīstību.

Rīsi. 19.28. Iekšējās jūga vēnas punkcija: 1 – subklāviālās vēnas kateterizācija; 2 – centrālā pieeja; 3 – ārējā pieeja; 4 – iekšējā pieeja

Ārēja piekļuve iekšējai jūga vēnai:

· pacienta galva tiek pagriezta virzienā, kas ir pretējs caurdurtajai vēnai;

· adata tiek ievietota divu šķērsenisko pirkstu attālumā (apmēram 4 cm) virs atslēgas kaula pie sternocleidomastoid muskuļa ārējās malas 45 grādu leņķī pret frontālo plakni (ādas virsmu);

· adata pārvietojas zem sternocleidomastoid muskuļa uz jūga iegriezumu.

Centrālā piekļuve iekšējai jūga vēnai:

· iedur adatu punktā virsotnē vai trijstūra centrā, ko veido sternocleidomastoid muskuļa kājas un atslēgas kauls;

· virziet adatu 30 grādu leņķī pret ādu aiz m.sternocleidomastoideus atslēgas kaula pedikula mediālās malas līdz 3-4 cm dziļumam.

Iekšējā piekļuve uz iekšējo jūga vēnu:

· punkciju veic vispārējā anestēzijā ar relaksantiem;

· ieduriet adatu punktā 5 cm virs atslēgas kaula tieši aiz sternocleidomastoid muskuļa iekšējās malas;

· adatas virziens 30-45 grādu leņķī pret ādu un atslēgas kaula vidējās un iekšējās trešdaļas robežu;

· vienlaikus ar adatas virzīšanu uz priekšu, atslābinātais sternocleidomastoid muskulis tiek pievilkts uz sānu pusi, kas nodrošina brīvu piekļuvi plānsienas iekšējai jūga vēnai bez spēka.

Kateterizējot vēnu, katetru tajā ievieto 10 cm dziļumā – ne dziļāk par augšējās dobās vēnas muti (2. ribas un krūšu kaula artikulācijas līmenis).

Vēnu kateterizācija (centrālā vai perifērā) ir procedūra, kas nodrošina pilnīgu venozo piekļuvi asinsritei pacientiem, kuriem nepieciešama ilgstoša vai nepārtraukta intravenoza infūzija, kā arī ātrāka neatliekamā palīdzība.

Vēnu katetri ir centrālie vai perifērie, attiecīgi pirmās tiek izmantotas centrālo vēnu (subklāvja, jūga vai augšstilba kaula) punkcijai, un tās var uzstādīt tikai reanimatologs-anesteziologs, bet pēdējie tiek uzstādīti perifērās (elkoņa kaula) vēnas lūmenā. Pēdējo manipulāciju var veikt ne tikai ārsts, bet arī medmāsa vai anesteziologs.

Centrālās vēnas katetrs Tā ir gara elastīga caurule (apmēram 10-15 cm), kas ir stingri uzstādīta lielas vēnas lūmenā. Šajā gadījumā tiek nodrošināta īpaša piekļuve, jo centrālās vēnas atrodas diezgan dziļi, atšķirībā no perifērajām sapenveida vēnām.

Perifērais katetrs To attēlo īsāka doba adata, kuras iekšpusē atrodas tieva stileta adata, kas caurdur ādu un venozo sienu. Pēc tam stileta adata tiek noņemta, un plāns katetrs paliek perifērās vēnas lūmenā. Piekļūšana sapenveida vēnai parasti nav grūta, tāpēc procedūru var veikt medmāsa.

Tehnikas priekšrocības un trūkumi

Kateterizācijas neapšaubāma priekšrocība ir ātra piekļuve pacienta asinsritei. Turklāt, ievietojot katetru, tiek novērsta nepieciešamība katru dienu veikt vēnu punkciju, lai veiktu intravenozas pilināšanas. Tas nozīmē, ka pacientam tikai vienu reizi jāievieto katetrs, nevis katru rītu vēlreiz jādur vēnā.

Tāpat kā priekšrocības ir pietiekama pacienta aktivitāte un mobilitāte ar katetru, jo pēc infūzijas pacients var kustēties, kā arī nav nekādu ierobežojumu roku kustībām ar uzstādītu katetru.

Trūkumi ietver katetra ilgstošas ​​klātbūtnes neiespējamību perifērā vēna(ne vairāk kā trīs dienas), kā arī komplikāciju risks (kaut arī ārkārtīgi zems).

Indikācijas katetra ievietošanai vēnā

Bieži vien ārkārtas apstākļos piekļuvi pacienta asinsvadu gultnei nevar nodrošināt ar citām metodēm daudzu iemeslu dēļ (šoks, kolapss, zems asinsspiediens, sabrukušas vēnas utt.). Šajā gadījumā, lai glābtu smagi slima pacienta dzīvību, ir jāievada medikamenti, lai tie nekavējoties nonāktu asinsritē. Un šeit palīgā nāk centrālās vēnu kateterizācija. Tādējādi Galvenā indikācija katetra ievietošanai centrālajā vēnā ir nodrošināt ārkārtas un neatliekamā palīdzība intensīvās terapijas nodaļā vai palātā, kur intensīva terapija pacienti ar nopietnām slimībām un dzīvībai svarīgo funkciju traucējumiem.

Dažreiz var tikt veikta augšstilba vēnas kateterizācija, piemēram, ja ārsti veic (mākslīgā ventilācija + netiešā masāža sirds), un cits ārsts nodrošina vēnu piekļuvi un netraucē saviem kolēģiem manipulācijas ar krūtīm. Arī augšstilba vēnu kateterizāciju var mēģināt veikt ātrās palīdzības mašīnā, ja perifērās vēnas nav atrodamas, un ārkārtas gadījumos nepieciešama medikamentu ievadīšana.

centrālās vēnas kateterizācija

Turklāt centrālās vēnas katetra ievietošanai ir šādas indikācijas:

• Atvērtas sirds operācijas veikšana, izmantojot sirds plaušu aparātu (ACB).
• Asinsrites pieejamības nodrošināšana kritiski slimiem pacientiem intensīvās terapijas un intensīvās terapijas ietvaros.
• Elektrokardiostimulatora uzstādīšana.
• Zondes ievietošana sirds kambaros.
• Centrālā venozā spiediena (CVP) mērīšana.
• Sirds un asinsvadu sistēmas rentgena kontrasta pētījumu veikšana.

Perifērā katetra uzstādīšana ir norādīta šādos gadījumos:

• Agrīna infūzijas terapijas uzsākšana neatliekamās medicīniskās palīdzības laikā. Stacionējot slimnīcā, pacients ar jau uzstādītu katetru turpina iesākto ārstēšanu, tādējādi ietaupot laiku IV ievietošanai.
• Katetru uzstādīšana pacientiem, kuriem paredzētas smagas un/vai diennakts medikamentu un medicīnisko šķīdumu (fizioloģiskā šķīduma, glikozes, Ringera šķīduma) infūzijas.
• Intravenozas infūzijas pacientiem ķirurģiskajā slimnīcā, kad operācija var būt nepieciešama jebkurā laikā.
• Intravenozās anestēzijas izmantošana nelielām ķirurģiskām iejaukšanās darbībām.
• Katetra uzstādīšana dzemdētājām dzemdību sākumā, lai dzemdību laikā nerastos problēmas ar venozo piekļuvi.
• Nepieciešamība pēc atkārtotas venozo asiņu paraugu ņemšanas pētījumiem.
• Asins pārliešana, īpaši vairākas.
• Pacients pats nevar pabarot iekšķīgi, un tad parenterālu barošanu var ievadīt, izmantojot venozo katetru.
• Intravenoza rehidratācija pacienta dehidratācijai un elektrolītu izmaiņām.

Kontrindikācijas vēnu kateterizācijai

Centrālā vēnu katetra uzstādīšana ir kontrindicēta, ja pacientam ir iekaisīgas izmaiņas subklāvijas reģiona ādā, asiņošanas traucējumu vai atslēgas kaula traumas gadījumā. Sakarā ar to, ka subklāvijas vēnas kateterizāciju var veikt gan labajā, gan kreisajā pusē, vienpusēja procesa klātbūtne neaizkavēs katetra uzstādīšanu veselīgajā pusē.

Kontrindikācijas perifēro vēnu katetra lietošanai ir elkoņa kaula vēnas klātbūtne pacientam, bet atkal, ja ir nepieciešama kateterizācija, manipulācijas var veikt veselai rokai.

Kā tiek veikta procedūra?

Speciāla sagatavošanās gan centrālo, gan perifēro vēnu kateterizācijai nav nepieciešama. Vienīgais nosacījums, uzsākot darbu ar katetru, ir pilnīga aseptikas un antisepses noteikumu ievērošana, tai skaitā katetru uzstādošā personāla roku tīrīšana un ādas rūpīga tīrīšana vietā, kur tiks veikta vēnas punkcija. Darbs ar katetru, protams, ir nepieciešams ar sterilu instrumentu palīdzību - katetrizācijas komplektu.

Centrālo vēnu kateterizācija

Subklāvijas vēnas kateterizācija

Kateterizējot subklāviju (ar “subklāviju”, anesteziologu slengā) tiek veikts šāds algoritms:

Video: subklāvijas vēnas kateterizācija - mācību video

Iekšējās jūga vēnas kateterizācija

iekšējās jūga vēnas kateterizācija

Iekšējās jūga vēnas kateterizācija nedaudz atšķiras pēc tehnikas:

• Pacienta stāvoklis un anestēzija ir tāda pati kā subklāviālās vēnas kateterizācijai,
• Ārsts, atrodoties pie pacienta galvas, nosaka punkcijas vietu - trīsstūri, ko veido sternocleidomastoid muskuļa kājas, bet 0,5-1 cm uz āru no atslēgas kaula krūšu malas,
• Adata tiek ievietota 30-40 grādu leņķī pret nabu,
• Atlikušās manipulācijas darbības ir tādas pašas kā subklāvijas vēnas kateterizācijai.

Ciskas kaula vēnu kateterizācija

Ciskas kaula vēnas kateterizācija būtiski atšķiras no iepriekš aprakstītajām:

1. Pacients tiek novietots uz muguras ar nolaupītu augšstilbu uz āru,
2. Vizuāli izmēriet attālumu starp mugurkaula gūžas priekšējo daļu un kaunuma simfizi (symphysis pubis),
3. Iegūto vērtību dala ar trim trešdaļām,
4. Atrodiet robežu starp iekšējo un vidējo trešdaļu,
5. Noteikt augšstilba artērijas pulsāciju cirkšņa bedrē iegūtajā punktā,
6. Ciskas kaula vēna atrodas 1-2 cm tuvāk dzimumorgāniem,
7. Venoza piekļuve tiek veikta, izmantojot adatu un vadotni 30-45 grādu leņķī pret nabu.

Video: Centrālo vēnu kateterizācija - izglītojoša filma

Perifēro vēnu kateterizācija

No perifērajām vēnām punkcijas ziņā vispiemērotākās ir apakšdelma sānu un mediālā vēna, vidējā elkoņa kaula vēna un vēna plaukstas aizmugurē.

perifēro vēnu kateterizācija

Algoritms katetra ievadīšanai rokas vēnā ir šāds:

• Pēc roku apstrādes ar antiseptiskiem šķīdumiem tiek izvēlēts nepieciešamais katetra izmērs. Parasti katetri tiek marķēti atbilstoši izmēram, un tiem ir dažādas krāsas - violets īsākajiem katetriem ar mazu diametru un oranžs garākajiem ar lielu diametru.
• Virs kateterizācijas vietas uz pacienta pleca tiek uzlikts žņaugs.
• Pacientam tiek lūgts “strādāt” ar dūri, saspiežot un atspiežot pirkstus.
• Pēc vēnas palpēšanas āda tiek apstrādāta ar antiseptisku līdzekli.
• Ādas un vēnas punkcija tiek veikta ar stiletto adatu.
• Stiletto adata tiek izvilkta no vēnas, kamēr vēnā tiek ievietota katetra kanula.
• Pēc tam ar katetru tiek pievienota intravenozo infūziju sistēma un tiek ievadīti zāļu šķīdumi.

Video: elkoņa kaula vēnas punkcija un kateterizācija

Katetru kopšana

Lai samazinātu komplikāciju risku, katetru rūpīgi jākopj.

Pirmkārt, perifēro katetru vajadzētu uzstādīt ne ilgāk kā trīs dienas. Tas ir, katetrs var palikt vēnā ne ilgāk kā 72 stundas. Ja pacientam nepieciešama papildu šķīdumu infūzija, pirmais katetrs ir jānoņem un otrs jāuzliek uz otras rokas vai citā vēnā. Atšķirībā no perifērijas centrālais venozais katetrs var palikt vēnā līdz diviem līdz trim mēnešiem, bet tas ir nepieciešams reizi nedēļā nomainīt katetru ar jaunu.

Otrkārt, katetra kontaktdakša ir jāizskalo ar heparinizētu šķīdumu ik pēc 6-8 stundām. Tas ir nepieciešams, lai novērstu asins recekļu veidošanos katetra lūmenā.

Treškārt, jebkuras manipulācijas ar katetru jāveic saskaņā ar aseptikas un antisepses noteikumiem - personālam rūpīgi jānomazgā rokas un jāstrādā ar cimdiem, kā arī katetrizācijas vieta ir jāaizsargā ar sterilu pārsēju.

Ceturtkārt, lai novērstu nejaušu katetra pārgriešanu, ir stingri aizliegts izmantot šķēres, strādājot ar katetru, piemēram, lai pārgrieztu līmlenti, kas nostiprina pārsēju pie ādas.

Uzskaitītie noteikumi, strādājot ar katetru, var ievērojami samazināt trombembolisko un infekciozo komplikāciju biežumu.

Vai vēnu kateterizācijas laikā ir iespējamas komplikācijas?

Tā kā vēnu kateterizācija ir iejaukšanās cilvēka organismā, nav iespējams paredzēt, kā organisms reaģēs uz šo iejaukšanos. Protams, lielākajai daļai pacientu nekādas komplikācijas nerodas, taču ārkārtīgi retos gadījumos tas ir iespējams.

Jā, uzstādot centrālais katetrs retas komplikācijas ietver blakus esošo orgānu bojājumus - subklāviju, miega vai augšstilba artēriju, pleca artēriju nervu pinums, pleiras kupola perforācija (perforācija) ar gaisa iekļūšanu pleiras dobumā (pneimotorakss), trahejas vai barības vada bojājums. Pie šāda veida komplikācijām pieder arī gaisa embolija – gaisa burbuļu iekļūšana no apkārtējās vides asinsritē. Komplikāciju profilakse ir tehniski pareiza centrālās vēnas kateterizācija.

Uzstādot gan centrālo, gan perifēro katetru, trombemboliskas un infekciozas komplikācijas ir nopietnas. Pirmajā gadījumā ir iespējama trombozes attīstība, otrajā - sistēmisks iekaisums līdz (asins saindēšanās). Komplikāciju profilakse ir rūpīga kateterizācijas zonas uzraudzība un savlaicīga katetra izņemšana pie mazākās lokālas vai. vispārējās izmaiņas– sāpes gar kateterizēto vēnu, apsārtums un pietūkums punkcijas vietā, paaugstināta ķermeņa temperatūra.

Noslēgumā jāatzīmē, ka vairumā gadījumu vēnu, īpaši perifēro, kateterizācija notiek, neatstājot pacientam pēdas, bez jebkādām komplikācijām. Bet kateterizācijas terapeitisko vērtību ir grūti pārvērtēt, jo venozais katetrs ļauj nodrošināt pacientam nepieciešamo ārstēšanas apjomu katrā atsevišķā gadījumā.

Vienkāršākais un ātrs veids piekļūt medikamentu ievadīšanai – veikt kateterizāciju. Galvenokārt tiek izmantoti lieli un centrālie asinsvadi, piemēram, iekšējā augšējā dobā vēna vai jūga vēna. Ja tiem nav piekļuves, tiek atrastas alternatīvas iespējas.

Kāpēc tas tiek veikts?

Ciskas kaula vēna atrodas cirkšņa zonā un ir viena no lielajām maģistrālēm, kas veic asiņu aizplūšanu no apakšējās ekstremitātes persona.

Ciskas kaula vēnas kateterizācija glābj dzīvības, jo tā atrodas pieejamā vietā, un 95% gadījumu manipulācijas ir veiksmīgas.

Šīs procedūras indikācijas ir:

• neiespējamība ievadīt zāles jūga un augšējā dobajā vēnā,
• hemodialīze,
• veikt reanimācijas darbības,
• asinsvadu diagnostika (angiogrāfija),
• nepieciešamība pēc infūzijām,
• sirds stimulācija,
• zems asinsspiediens ar nestabilu hemodinamiku.

Sagatavošanās procedūrai

Ciskas kaula vēnas punkcijai pacients tiek novietots uz dīvāna guļus stāvoklī un tiek lūgts izstiept kājas un nedaudz izplest tās. Novietojiet gumijas spilvenu vai spilvenu zem muguras lejasdaļas. Ādas virsmu apstrādā ar aseptisku šķīdumu, vajadzības gadījumā noskuj matus, un injekcijas vietu ierobežo ar sterilu materiālu. Pirms adatas lietošanas ar pirkstu atrodiet vēnu un pārbaudiet pulsāciju.

Procedūra ietver:

• sterili cimdi, pārsēji, salvetes,
• pretsāpju līdzeklis,
• 25 gabarīta kateterizācijas adatas, šļirces,
• adatas izmērs 18,
• katetru, elastīgu vadošo stiepli, paplašinātāju,
• skalpelis, šuvju materiāls.

Kateterizācijas priekšmetiem jābūt steriliem un ārsta vai medmāsas sasniedzamiem.

Tehnika, Seldingera katetra ievietošana

Seldingers ir zviedru radiologs, kurš 1953. gadā izstrādāja kateterizācijas metodi lieli kuģi izmantojot vadošo stiepli un adatu. Ciskas artērijas punkcija ar viņa metodi tiek veikta arī mūsdienās:

• Telpa starp kaunuma simfizi un mugurkaula priekšējo daļu ilium nosacīti sadalīts trīs daļās. Ciskas kaula artērija atrodas šīs zonas mediālās un vidējās trešdaļas krustojumā. Kuģis jāpārvieto uz sāniem, jo ​​vēna iet paralēli.
• Punkcijas vieta tiek caurdurta abās pusēs, veicot subkutānu anestēziju ar lidokaīnu vai citu anestēzijas līdzekli.
• Adata tiek ievietota 45 grādu leņķī vēnu pulsācijas vietā, cirkšņa saites rajonā.
• Kad parādās tumšas ķiršu krāsas asinis, punkcijas adata tiek pārvietota gar trauku 2 mm. Ja asinis neparādās, procedūra jāatkārto no sākuma.
• Adata tiek turēta nekustīgi ar kreiso roku. Elastīgs vadītājs tiek ievietots tā kanulā un virzīts caur griezumu vēnā. Nekas nedrīkst traucēt pārvietošanos traukā, ja ir pretestība, instruments ir nedaudz jāpagriež.
• Pēc veiksmīgas ievietošanas adata tiek noņemta, nospiežot injekcijas vietu, lai izvairītos no hematomas.
• Pēc ievadīšanas punkta pirmās izgriešanas ar skalpeli uz diriģenta uzliek paplašinātāju un ievieto traukā.
• Paplašinātāju noņem un katetru ievieto 5 cm dziļumā.
• Kad vadošā stieple ir veiksmīgi nomainīta pret katetru, pievienojiet tai šļirci un velciet virzuli pret sevi. Ja asinis ieplūst, tiek pievienota un fiksēta infūzija ar izotonisku šķīdumu. Zāļu brīva pāreja norāda, ka procedūra tika pabeigta pareizi.
• Pēc manipulācijas pacientam tiek noteikts gultas režīms.

Katetra uzstādīšana EKG kontrolē

Šīs metodes izmantošana samazina pēcmanipulācijas komplikāciju skaitu un atvieglo procedūras stāvokļa uzraudzību, kuras secība ir šāda:

• Katetru tīra ar izotonisku šķīdumu, izmantojot elastīgu vadotni. Adata tiek ievietota caur aizbāzni, un caurule ir piepildīta ar NaCl šķīdumu.
• Svins “V” ir pievienots adatas kanulei vai nostiprināts ar skavu. Ierīce ieslēdz “krūškurvja nolaupīšanas” režīmu. Vēl viena metode iesaka savienot vadu labā roka pie elektroda un ieslēdziet kardiogrāfa vadu numuru 2.
• Kad katetra gals atrodas sirds labajā kambarī, QRS komplekss monitorā kļūst augstāks nekā parasti. Komplekss tiek samazināts, regulējot un velkot katetru. Augsts P vilnis norāda ierīces atrašanās vietu ātrijā. Tālāk virziens uz 1 cm garumu noved pie zaru izlīdzināšanas atbilstoši normai un pareizai katetra atrašanās vietai dobajā vēnā.
• Pēc manipulāciju pabeigšanas caurule tiek uzšūta vai nostiprināta ar pārsēju.

Iespējamās komplikācijas

Veicot kateterizāciju, ne vienmēr ir iespējams izvairīties no sarežģījumiem:

• Visbiežāk nepatīkamas sekas paliek vēnas aizmugurējās sienas punkcija un rezultātā veidojas hematoma. Ir reizes, kad ir nepieciešams veikt papildu griezumu vai punkciju ar adatu, lai noņemtu asinis, kas sakrājušās starp audiem. Pacientam tiek noteikts gultas režīms, stingrs pārsējs un silta komprese augšstilba zonā.
• Asins trombu veidošanās augšstilba vēnā ir augsts komplikāciju risks pēc procedūras. Šajā gadījumā kāju novieto uz paaugstinātas virsmas, lai mazinātu tūsku. Tiek parakstītas zāles, kas šķidrina asinis un palīdz novērst trombus.
• Pēcinjekcijas flebīts ir iekaisuma process uz vēnas sieniņas. Pacienta vispārējais stāvoklis pasliktinās, parādās temperatūra līdz 39 grādiem, vēna izskatās kā žņaugs, audi ap to uzbriest un sakarst. Pacientam tiek nozīmēta antibakteriāla terapija un ārstēšana ar nesteroīdiem līdzekļiem.
• Gaisa embolija ir gaisa iekļūšana venozajā traukā caur adatu. Šīs komplikācijas iznākums var būt pēkšņa nāve. Embolijas simptomi ir vājums, stāvokļa pasliktināšanās vispārējais stāvoklis, samaņas zudums vai krampji. Pacients tiek pārvietots uz intensīvo aprūpi un savienots ar elpošanas aparātu. Ar savlaicīgu palīdzību cilvēka stāvoklis atgriežas normālā stāvoklī.
• Infiltrācija ir zāļu ievadīšana nevis venozajā traukā, bet zem ādas. Var izraisīt audu nekrozi un ķirurģiska iejaukšanās. Simptomi ir pietūkums un apsārtums āda. Ja rodas infiltrāts, ir nepieciešams izveidot absorbējamas kompreses un noņemt adatu, apturot zāļu plūsmu.

Mūsdienu medicīna nestāv uz vietas un nepārtraukti attīstās, lai pēc iespējas vairāk ietaupītu. vairāk dzīvību. Ne vienmēr palīdzību var sniegt laicīgi, bet gan ar ievadu jaunākās tehnoloģijas samazinās mirstība un komplikācijas pēc sarežģītām manipulācijām.

Augšstilba vēnu kateterizāciju bieži pavada smagas komplikācijas, tāpēc tā jāizmanto tikai gadījumos, kad kateterizācija caur citām vēnām nav iespējama. Kateterizāciju var veikt abās pusēs. Novietojiet pacientu guļus uz muguras. Novietojiet spilvenu zem sēžamvietas un paceliet cirkšņa zona, gurns tiek nolaupīts un nedaudz pagriezts uz āru. Operatora pozīcija no punkcijas puses ir vērsta pret pacienta galvu. Ja operators ir labrocis, kreisās augšstilba vēnas kateterizāciju ērtāk veikt, stāvot ar labā puse no pacienta. Slikti-

Nieru artērija tiek atrasta zem cirkšņa saites ar palpāciju (att. 4-28). Vēna atrodas mediāli pret artēriju. Punkcija tiek veikta aseptiskos apstākļos; ja nepieciešams, vietējā anestēzija Venipunktūra tiek veikta uzmanīgi, izvairoties no iekļūšanas artērijā, kas var izraisīt asiņošanu vai artērijas spazmu.

Pieaugušajiem punkcijas vieta atrodas 1 cm mediāli no augšstilba artērijas, tieši zem cirkšņa saites. Adatas galu novieto punkcijas vietā uz ādas (1), virzot šļirci ar adatu uz pacienta galvu; šļirce ar adatu ir nedaudz pagriezta uz āru (no 1. pozīcijas uz 2. pozīciju). Šļirci ar adatu paceļ virs ādas virsmas par 20-30° (no 2. pozīcijas uz 3. pozīciju) un ievieto adatu Adatas ievadīšanas laikā šļircē tiek izveidots neliels vakuums. Parasti tie iekļūst vēnā 2-4 cm dziļumā.Pēc ievadīšanas vēnā tiek ievietots katetrs.

Punkcija bērniem tiek veikta artērijas mediālajā malā, tieši zem cirkšņa saites. Kateterizācijas metode ir tāda pati kā pieaugušajiem, tikai šļirce un adata tiek novietota mazākā leņķī (10-15°) pret ādas virsmu, jo vēna bērniem ir virspusēja.

Ciskas kaula vēnas kateterizācijaHonuUnLamberts

Šī metode- kateterizācijas tehnikas modifikācija Seldingers pār virzošo stiepli Kateterizāciju var veikt no jebkuras puses. Novietojiet pacientu guļus uz muguras Novietojiet spilvenu zem sēžamvietas, lai paceltu cirkšņa zonu. Augšstilbs ir nolaupīts un nedaudz pagriezts uz āru. Punkcijas vieta ir mediāla artērijai zem cirkšņa saites (7 gadus vecam bērnam, aptuveni

2 cm zem cirkšņa saites). Adatas galu novieto punkcijas vietā uz ādas, vēršot šļirci ar adatu pret pacienta galvu. Pēc tam šļirci ar adatu nedaudz pagriež uz āru. Pēc tam šļirce tiek pacelta virs ādas virsmas par 10-15°. Lai noteiktu ievadīšanas brīdi vēnā, adatas ievadīšanas laikā šļircē tiek izveidots neliels vakuums. Caur adatu vēnā tiek ievietots neilona pavediens vai vadošā stieple. Punkcijas vietu uz ādas paplašina par 1-2 mm abās adatas pusēs, izmantojot skalpeļa galu, lai katetrs varētu brīvi iziet cauri ādai Adata tiek noņemta. Katetru uzliek uz neilona vītnes (vai vadotnes) un diegu kopā ar katetru ievieto vajadzīgajā attālumā.Pavedienu (vai vadotni) noņem. Katetra pozīcija tiek kontrolēta, kad rentgena izmeklēšana krūtis.