Depresia je považovaná za jednu z najnebezpečnejších chorôb 21. storočia. Mnohé formy ochorenia sa odporúčajú liečiť vhodnými metódami. Pri liečbe je hlavná správna diagnóza a adekvátne predpisovanie liekov.

Čo je rezistentná depresia

Rezistentná depresia je depresia, ktorú nemožno liečiť konvenčnými metódami. Odborníci poznamenávajú, že nedostatočná účinnosť liečby alebo jej nedostatočnosť počas dvoch po sebe nasledujúcich cyklov sú hlavnými znakmi rezistencie.

Človek nedokáže identifikovať zdĺhavé chronická forma a odolná depresia. 6-10 týždňov je obdobie, počas ktorého by lieky mali mať aspoň 50% účinnosť.

Príčiny

Možnosti odporu

1. Primárne alebo absolútne– forma, ktorá sa vyskytuje vo vzťahu ku všetkým drogám. Toto je základný mechanizmus tela, ktorý funguje na genetickej úrovni. Primárna forma je určená klinický obraz choroby.
2. Sekundárne– je reakcia na určité lieky, ktoré už pacient užil. Prejavuje sa ako závislosť na droge – s tým súvisí zníženie jej účinnosti.
3. Pseudoodolnosť– reakcia na neadekvátne predpísané lieky môže byť prejavom nedostatočnej liečby alebo nesprávnej diagnózy.
4. Negatívne je zriedkavé. Je to dôsledok intolerancie a citlivosti na liek - v tomto prípade sa telo chráni vedľajšie účinky lieky.

Metódy psychoterapie

Existuje niekoľko oblastí psychoterapie:

• pôst a diéta;
• Röntgenová terapia;
• mimotelové;
• biologické;
• mikrovlnná rúra;
• liečivé;
• elektrokonvulzívne;
• psychoterapeutické.

Ak každá metóda nie je účinná jednotlivo, používajú sa kombinácie. Kombinácia niekoľkých metód boja proti depresii ukazuje dobré výsledky aj v ťažkých prípadoch.

Liečba

Najpopulárnejšou metódou liečby sú lieky. Po diagnostikovaní musí ošetrujúci lekár určiť účinnosť lieku. Užívanie antidepresív by malo byť pozitívny výsledok.

V prípade nízkej účinnosti alebo jej absencie je potrebné predpísať iný liek. Dôležitou podmienkou liečby je dodržiavanie režimu ich užívania.

Pri absencii pozitívneho výsledku sa odporúča kombinovaná liečba - ide o použitie kombinácie rôznych liekov. Druhým liekom môže byť antidepresívum alebo lieky obsahujúce lítium. Možnosťou kombinovanej liečby je antidepresívum a ketiapín.

Čo robiť, ak nie sú žiadne výsledky. Alternatívne

Obľúbenou liečebnou metódou je psychoterapia. Existujú dve formy – behaviorálna a racionálna. Odborníci odporúčajú začať priebeh liečby touto metódou.

Postupne sa do priebehu liečby zavádzajú lieky alebo sa navzájom kombinujú viaceré metódy, ak nedôjde k pozitívnemu účinku.

• Metóda elektrošokov- je iný vysoká účinnosť, takže sa používa už mnoho rokov.
• Užívanie antipsychotických liekov. Tento spôsob liečby je moderný a účinný. Účinnosť je zaznamenaná výskumom vedcov v tomto odvetví.
• Metóda elektrickej stimulácie je v štádiu experimentálneho výskumu. Odborníci zaznamenávajú jeho účinnosť, ale všetky možné dôsledky ešte neboli študované.

Pri predpisovaní liečby je potrebné vziať do úvahy osobnostné charakteristiky pacienta, prítomnosť kontraindikácií a iných chorôb. To platí najmä pre kardiovaskulárne ochorenia a patológie.

Kľúčom k vyliečeniu z depresie je správna diagnóza a včasnú pomoc pacientovi.

Video: Sebaúcta a depresívna porucha

Rezistentná depresia, ktorej liečba by mala prebiehať len pod dohľadom špecialistu, je pomerne vážna choroba. Rezistentná depresia (nereagujúca na liečbu) je jedným z typov depresie.

Jej podstata spočíva v tom, že takáto depresia po štandardnej liečebnej metóde nezmizne, ale po nej sa znovu objaví určitý čas. Tento typ depresie sa vyskytuje u ľudí, ktorí toto ochorenie zažili viackrát v živote, alebo u ľudí s.

Sprievodné faktory spojené s depresiou rezistentnou na liečbu

Ochorenie sa často prejavuje v v mladom veku. Pacienti reagujú slabo na liečbu antidepresívami a počas celej doby životný cyklus depresia sa im často vracia.

Nadmerné užívanie drog a alkoholu prispieva k zlým výsledkom liečby. Existuje vysoká pravdepodobnosť relapsu. Medzi takýmito pacientmi sa najčastejšie vyskytujú prípady samovrážd alebo pokusov o samovraždu.

Vyskytujú sa poruchy príjmu potravy, u pacientov sa rozvinie bulímia a anorexia. Indikátorom sú panické poruchy, ktoré nereagujú dobre na štandardné metódy liečby ochorenia.

Zlé výsledky liečby sa vyskytujú, keď existuje somatické choroby v kombinácii s rezistentnou depresiou a niekedy spôsobujú depresiu.

Návrat k obsahu

Formy odporu

Absolútne (primárne) podmienené klinické ochorenie a vyskytuje sa pri všetkých drogách.

Sekundárna forma odporu je negatívna reakcia pre niektoré lieky, ktoré pacient predtým užíval. Prejavuje sa vo forme závislosti na liekoch, pričom sa znižuje účinnosť liečby.

Negatívna forma je veľmi zriedkavá a prejavuje sa intoleranciou na predpísané lieky.

Pseudorezistencia je reakcia pacienta na nesprávne predpísanú liečbu.

Návrat k obsahu

Symptómy rezistencie

Pacienti majú pretrvávajúcu (chronickú) depresiu alebo psychologické patológie. Chorý človek sa utiahne do seba a menej komunikuje s blízkymi. Človek trpiaci depresiou je neustále osamelý a vyhýba sa veľkým veciam. hlučné spoločnosti. Je tu pocit melanchólie, nízke sebavedomie, človek je neustále nespokojný sám so sebou, objavuje sa pocit úzkosti. Medzi všetkými týmito faktormi sa často vyskytuje závislosť od drog a alkoholu.

Okrem emocionálne poruchy, sprievodné choroby a fyziologické symptómy. Poruchy vznikajú v sexuálnom živote. Chuť do jedla pacienta klesá alebo naopak, pacient „zje“ všetky skúsenosti, to znamená, že trpí prejedaním. Cítite sa unavení ráno hneď, ako sa zobudíte. Vyskytujú sa problémy so spánkom, nočné vstávanie bez príčiny, neustála nespavosť. Denný režim je narušený a pacient je uprostred noci prebudený a chce spať počas dňa. Keď sa choroba stáva komplikovanejšou, dochádza k pokusom o samovraždu.

Návrat k obsahu

Príčiny ochorenia

Dôvody odporu sú rôzne:

• diagnóza je nesprávna. V tomto prípade ošetrujúci lekár nezohľadnil všetky príznaky ochorenia a predpísaná liečba nie je vhodná. Nevhodne predpísaná liečba neprinesie pozitívny výsledok;
• závažnosti ochorenia. Keď pacient často trpí depresiou, je in chronické štádium choroba, rozvíja takzvaný „depresívny životný štýl“. V tomto prípade telo oslabuje a hladina energie klesá;
• liekový režim. Pacient nedostáva požadovaný výsledok liečby kvôli rezistencii na určité lieky;
• vonkajšie faktory. Vývoj a vznik refraktérnej depresie uľahčuje prostredie sociálne prostredie, čo nie je vždy priaznivé;
• účinnosť liečby pri užívaní iných liekov klesá. Pri nedodržaní predpísaného režimu lieky výsledok celej liečby klesá;
• rezistencia sa vytvára na genetickej úrovni. Telo vykazuje toleranciu voči liekom používaným v depresívnom stave človeka;
• paralelné ochorenie. Depresia sa vyskytuje súčasne s inými ochoreniami, čo vedie k oslabeniu organizmu a neúčinnosti jeho liečby.

Návrat k obsahu

Liečba depresie

Oblasti psychoterapie:

• psychoterapeutické;
• mikrovlnná rúra;
• pôst a diéta;
• liečivé;
• Röntgenová terapia;
• elektrokonvulzívne;
• biologické.

Ak jedna z metód nepomôže, kombinujú sa, čo dáva dobré výsledky pri liečbe aj v ťažkých prípadoch.

Najpopulárnejšou metódou liečby sú lieky. Po stanovení diagnózy lekár určí účinnosť predpísaného lieku, často antidepresív. Ich užívanie by malo vykazovať dobré výsledky.

Pri liečbe depresie rezistentnej na liečbu sa používajú rôzne metódy psychoterapie. Pomerne často sa používa krátkodobá terapia zameraná na výsledok, ktorá pomáha vyrovnať sa s problémom.

Ak liečba pomocou kurzu psychoterapie neprinesie pozitívny výsledok, skúste iný kurz. Môže ísť o rodinnú alebo skupinovú terapiu. Skúste navštíviť iného terapeuta.

Keď ti nepomôže psychoterapia liečebná metóda, môžete použiť alternatívne metódy liečby, napríklad neuroterapeutické metódy.

Neuroterapeutické metódy:

Hlboká mozgová stimulácia (DBS). Táto terapia vysiela vysokofrekvenčné elektrické signály do mozgového tkaniva cez drôty pripojené k prúdu cez lebku.

Stimulácia blúdivý nerv. K elektrickej stimulácii mozgu dochádza pomocou elektródy omotanej okolo blúdivého nervu na krku.

Elektrokonvulzívna terapia (ECT). Záchvaty a kŕče sú spôsobené podráždením ľudského mozgu elektrickým prúdom. Táto terapia je účinná pri zmierňovaní príznakov depresie, no mnohí spochybňujú jej bezpečnosť.

Transkraniálna magnetická stimulácia mozgu. V blízkosti hlavy pacienta je elektromagnetická cievka.

Typy depresívnych stavov zahŕňajú rezistentnú depresiu. Tento typ depresie po štandardnej liečbe nevymizne, ale naopak, po určitom čase sa znovu objaví. Liečbu rezistentnej depresie by preto mal vykonávať kvalifikovaný odborník s využitím celého radu opatrení.

Odolná depresia

Rezistentná depresia (pretrvávajúca depresia) sa veľmi ťažko lieči a spôsobuje, že pacient stráca nádej na uzdravenie. Dokonca aj pri úspešných pokusoch bojovať proti depresii sa objavujú nové príznaky choroby.

Samotný pojem rezistencia sa týka nedostatočnej odpovede a špeciálnej rezistencie na akúkoľvek terapiu. To v konečnom dôsledku vedie k tomu, že lekár takémuto pacientovi nevenuje náležitú pozornosť a správa sa k nemu rovnako ako k ostatným pacientom.

Príčiny

Medzi hlavné príčiny vzniku rezistentnej depresie u pacienta patrí neúspešná terapia predchádzajúcej duševná choroba. Dôležitú úlohu zohrávajú aj ťažkosti s rozpoznávaním prezlečenej depresie.

Patológiu podporuje nesprávne zvolená terapia alebo inherentná nízka liečiteľnosť ochorenia. TO z nasledujúcich dôvodov depresívny stav pacient má trvanie depresívna fáza a odolnosť voči mnohým typom terapie.

V niektorých prípadoch môže byť rezistencia spôsobená sprievodnými ochoreniami, ktoré môžu zvýšiť príznaky depresie. Napríklad anémia, choroba štítna žľaza, drogová závislosť a ďalšie. Neustály stres, nervozita a úzkosť zhoršujú celkový stav pacienta a narúšajú normálnu liečbu.

Známky

Pacient s anamnézou depresie rezistentnej na liečbu má veľké množstvo duševné patológie resp chronická depresia. Ochorenie sa zvyčajne objavuje u starších ľudí.

TO klinické príznaky depresiu možno pripísať poruche Všeobecná podmienka, nízke sebavedomie, pocity úzkosti a melanchólie. Takýto pacient sa vyhýba komunikácii s blízkymi, snaží sa tráviť viac času sám a stáva sa izolovaným vo svojom stave. Na tomto základe príloha k alkoholické nápoje alebo omamných látok.

TO emocionálne prejavy rezistentná depresia zahŕňa aj fyziologické znaky. Denný režim je narušený a objavuje sa nespavosť. Pacient sa budí unavený a v noci často vstáva. Chuť do jedla zmizne alebo naopak, človek trpí prejedaním. Môže sa vyskytnúť sexuálna dysfunkcia. Ako komplikácia na pozadí dlhodobého depresívneho stavu sa pacient môže pokúsiť o samovraždu.

Liečba

V prvom rade musí byť pacient s rezistentnou depresiou dostatočne motivovaný na liečbu. Preto je potrebné dosiahnuť úplnú remisiu ochorenia. Ošetrujúci lekár musí vybrať najvhodnejšie metódy terapie, ktoré môže dodať maximálny účinok. Ak existujú sprievodné ochorenia alebo patológie, musíte kontaktovať špecializovaných špecialistov na lekársku pomoc.

Pozorovanie psychológa alebo psychiatra poskytne príležitosť posúdiť primeranosť poskytnutej liečby a sledovať proces obnovy. Ak nie je požadovaný účinok, použite alternatívne metódy liečby a nových liekov. Dobre pomáha metóda skupinovej alebo individuálnej psychoterapie, pri ktorej pacient diskutuje o svojich problémoch a učí sa zvládať stres sám.

V tomto diele:

• poskytuje prehľad moderné metódy liečenie depresie rezistentnej na liečbu (TRD);
• stručne sa diskutuje o otázkach definície, typológie a epidemiológie terapeutická rezistencia;
• zvažujú sa tie najbežnejšie klinické usmernenia pre TRD vrátane metód kombinovania psychofarmák, náhrad antidepresív, ich augmentácie atypickými antipsychotikami, lítiom, metylfenidátom, trijódtyronínom, pindololom a inými liekmi;
• Osobitná pozornosť sa venuje moderným neliekovým metódam liečby TRD, ako je transkraniálna magnetická stimulácia, stimulácia blúdivého nervu, hĺbková mozgová stimulácia a elektrokonvulzívna terapia.

Navrhuje sa originálny algoritmus na liečbu depresie rezistentnej na liečbu.
Podľa rôznych výskumníkov zostáva približne 30 – 60 % pacientov s depresiou rezistentných na adekvátnu tymoanaleptickú liečbu, zatiaľ čo rezistencia na prvé liečivo dosahuje 40 – 60 % (Depression Guideline Panel, 1993; Nierenberg A. A., 1994; Any E. B., 2006). Asi 10-15% depresií, bez ohľadu na vykonanú terapiu, nadobudne chronický (protrahovaný) priebeh, t.j. trvať viac ako 2 roky (Olie J.P., 1987). Je potrebné zdôrazniť, že odpor a chronifikácia nie sú totožné, ale prekrývajúce sa pojmy.

Tendencia k zdĺhavému priebehu odzrkadľuje osobitosti priebehu chorobného procesu, kým rezistencia, z hľadiska všeobecná patológia, to je zásadné biologické vlastnosti organizmu, ktorý je špeciálnym prípadom reaktivity a chápe sa ako individuálny súbor adaptačných reakcií alebo ochranno-adaptívna reakcia organizmu v reakcii na vnútorné a vonkajšie vplyvy(Zaychik A. Sh., Churilov L. P., 1999).

Z faktorov podieľajúcich sa na vzniku rezistencie (zmeny reaktivity) je potrebné spomenúť neskorý vek, charakteristiku premorbidnej osobnosti, nepriaznivý sociálny status, dlhodobú psychotraumatickú situáciu, chronické somatické a neurologické ochorenia, komorbidné mentálne poruchy(primárne spojené s užívaním psychoaktívnych látok), organicky defektná „pôda“ (Zhislin S.G., 1965) a iné.

V domácej psychiatrii sa skúmanie rezistencie uskutočňovalo v kontexte klinickej a psychopatologickej štruktúry depresie. Množstvo štúdií (Vovin R.Ya., Aksenova L.I., 1989; Avrutsky G.Ya., Mosolov S.N. et al., 1991; Tiganov A.S., 1997) ukázalo, že vysoké riziko vzniku rezistencie (u 50-70 % prípadov) je spojená s prítomnosťou heteronómnych depresívnych syndrómov: anestetických, depresívne-fóbnych a senestohypochondriálnych. Podiel rezistentných prípadov v melancholických, úzkostných, adynamických, somatizovaných a dysforických variantoch depresívny syndróm je 20-40 % (Mosolov S.N., 1995; Tiganov A.S., 1997; Mishiev V.D., 1998).

Všetci výskumníci súhlasia s tým, že iné stavy ako klasický depresívny komplex symptómov, ako je anestetická, hypochondrická, obsedantno-fóbna a atypická depresia, s väčšou pravdepodobnosťou reagujú na antidepresívnu liečbu. Vo všeobecnosti možno konštatovať, že čím je štruktúra depresívneho syndrómu zložitejšia, tým viac sa odlišuje od klasickej melanchólie s typickým cirkadiánnym rytmom, čím viac je prítomných symptómov iných psychopatologických registrov, tým vyššia je pravdepodobnosť komorbidnej úzkostnej poruchy resp. patológie osobnosti, tým je depresia odolnejšia voči terapii. Bondar V. V. (1992) tiež naznačuje, že prediktorom terapeutickej rezistencie depresie je jej syndrómový polymorfizmus.

Podľa moderných všeobecne akceptovaných kritérií (Mosolov S.N., 1995; Trivedi M.N., 2003; Mazo G.E., 2004) sa depresia považuje za rezistentnú, ak počas dvoch po sebe nasledujúcich cyklov adekvátnej monoterapie (celkové trvanie v priemere 6 - 8 týždňov) s farmakologickým rôzne antidepresíva v štruktúre a neurochemickom pôsobení, je zaznamenaná absencia alebo nedostatočná závažnosť klinického účinku, t.j. redukcia symptómov podľa Hamiltonovej škály nie je väčšia ako 50 %. Primeranosť znamená správna voľba antidepresívum v súlade so spektrom psychotropnej, neurotropnej a somatotropnej aktivity, dávka ekvivalentná 200 – 300 mg amitriptylínu, použitie správnej schémy zvyšovania dávky a liečba primerane dlhými kúrami (3 – 4 týždne, pre selektívny serotonín inhibítory spätného vychytávania [SSRI] – 5 – 6 týždňov).

Rozlišujú sa tieto typy odporu:

• absolútna (pravá, primárna) rezistencia, ktorá je spojená s predpovedanou zlou liečiteľnosťou a nepriaznivým priebehom ochorenia. Je to podmienené genetické dôvody, ktoré určujú individuálne charakteristiky metabolizmu pacienta, čo zase narúša farmakokinetiku a farmakodynamiku lieku;
• relatívna (sekundárna) rezistencia v dôsledku fenoménu adaptácie na psychofarmaká počas ich dlhodobého užívania;
• pseudorezistencia spôsobená neadekvátnou alebo nedostatočne intenzívnou farmakoterapiou (predpokladá sa, že až 60 % všetkých prípadov TRD spadá do tejto skupiny);
• negatívna rezistencia (neznášanlivosť), tzn zvýšená citlivosť na vedľajšie účinky psychofarmák, ktoré zasahujú do adekvátnej terapie.

Pochopenie faktorov podieľajúcich sa na vzniku rezistencie nám umožňuje zaujať diferencovaný prístup k prekonaniu jej rôznych typov a použiť postupnosť antirezistentných opatrení.

Vovin R.Ya. a Aksenova I. O. (1982) rozlišujú tri úrovne skutočnej rezistencie:

1. rezistencia spojená s individuálnymi charakteristikami metabolizmu pacienta, ovplyvňujúca farmakokinetiku a farmakodynamiku lieku (absorpcia, distribúcia, metabolizmus, eliminácia). Aby ste to prekonali, musíte ísť do parenterálne podávanie antidepresíva;
2. rezistencia spojená s formou samotnej endogénnej depresie, ktorá si vyžaduje špeciálne antirezistentné opatrenia;
3. odpor spojený s fixáciou psychopatologických prejavov, sprostredkovaný osobnými mechanizmami. V tomto prípade medikamentózna terapia musia byť kombinované s psychoterapiou a sociálno-rehabilitačnými opatreniami.

Teoreticky možno závažnosť terapeutickej rezistencie zoradiť podľa stupňa jej zvýšenia takto:

1. iba jednému lieku alebo skupine liekov podobnej chemickej štruktúry alebo účinku,
2. na dve alebo viac rôznych antidepresív chemická štruktúra a akcie,
3. na ďalšie látky, ktoré zvyšujú účinnosť antidepresív,
4. na kombináciu dvoch antidepresív,
5. na kombináciu antidepresív s nefarmakologickou terapiou,
6. na elektrokonvulzívnu liečbu,
7. na všetky druhy terapie.

V súlade s touto schémou bol navrhnutý 5-stupňový algoritmus na liečbu TRD (Mosolov S.N., 1995). Prvá fáza zahŕňa použitie tricyklického antidepresíva (TCA) so širokým profilom neurochemického účinku a silným tymoanaleptickým účinkom (amitriptylín, imipramín, klomipramín). Pri absencii pozitívneho účinku terapie TCA je dôvod predpokladať pseudorezistenciu a pristúpiť k druhej fáze - použitie selektívneho antidepresíva:

• noradrenergné (desipramín, maprotilín, reboxetín a iné),
• serotonergné (fluoxetín, sertralín, fluvoxamín a iné),
• dopaminergné (bupropión).

Ak je klinický efekt nedostatočný, má sa za to, že pacient je charakterizovaný relatívnou rezistenciou a je potrebné prejsť na tretí stupeň terapie, teda na aktuálne antirezistentné opatrenia, ktoré zahŕňajú:

1. kombinovaná liečba s niekoľkými antidepresívami;
2. okamžité vysadenie pomocou diuretík alebo „krycej“ terapie;
3. pridanie k antidepresívu látky zvyšujúcej účinok: lítium, trijódtyronín, L-tryptofán, metylfenidát, L-dopa a iné agonisty dopamínu, imunomodulátory, tokoferol, kyselina listová, ako aj nemedikamentózne metódy (spánková deprivácia, fototerapia, plazmaferéza, normobarická oxygenácia, laseroterapia, reflexná terapia, pôstno-diétna terapia a iné);
4. Monoterapia MAOI počas 3-4 týždňov.

Ak sú tieto opatrenia neúčinné, po 1-2 týždňoch prerušenia liečby prechádzajú do štvrtej fázy - kúry 8-12 procedúr bilaterálnej alebo jednostrannej ECT.

Ak sú všetky vyššie uvedené štádiá neúčinné, treba myslieť na absolútnu rezistenciu a prejsť k piatej fáze, ktorá zahŕňa dlhé kúry antidepresív, nové možnosti kombinovanej terapie a antirezistentné opatrenia.

Používajú sa aj iné algoritmy akcií pre TRD. Ako odporúča Cowen P.J. (1998) taktika TRD zahŕňa nasledujúce fázy:

1. zvýšenie dávky antidepresíva na maximum v závislosti od znášanlivosti (pri depresii s psychotickými príznakmi – pridanie antipsychotika);
2. zmena antidepresíva (napríklad TCA na SSRI a naopak);
3. pridanie solí lítia;
4. pridanie trijódtyronínu;
5. pripojenie MAOI (môže pokračovať spolu s lítiom);
6. iné kombinácie (napr. MAOI + TCA, lítium + MAOI + L-tryptofán, lítium + klomipramín + L-tryptofán).

Zaujímavý je prístup odskúšaný na oddelení biologickej terapie duševne chorých pacientov v NIPNI pomenovanom po ňom. V. M. Bekhtereva (Ivanov M. V., Mazo G. E., 2007). Podstatou tohto prístupu je sekvenčný algoritmus na prekonanie TRD s dôrazom na antidepresíva zo skupiny SSRI (fluoxetín, paroxetín, sertralín, fluvoxamín, escitolopram). Prvým štádiom je zaznamenanie odolnosti voči depresii po 4-týždňovej kúre SSRI v maximálnych a submaximálnych dávkach. Druhou etapou je objasnenie diagnostickej príslušnosti k depresii pomocou rubrik ICD-10, teda s vylúčením bipolárnej afektívna porucha, schizoafektívna porucha, poútoková schizofrenická depresia atď. V treťom štádiu sa zisťuje klinická štruktúra rezistentnej depresie, pričom sa zdôrazňujú hlavné depresívne afekty a kľúčové psychopatologické poruchy. Vo štvrtej fáze sa uskutoční výber efektívna možnosť antirezistentná polyfarmakoterapia depresie. Ponúkajú sa dva typy polyfarmakoterapie: kombinovaná liečba antidepresívami (SSRI a TCA) a augmentácia SSRI s atypickým alebo typickým antipsychotikom.

Autori tiež naznačujú diferencovaný prístup k voľbe antirezistentných opatrení v závislosti od klinickej štruktúry depresívneho syndrómu. Teda s prevahou melanchólie a ideomotorickej retardácie najviac efektívna metóda je kombináciou SSRI a TCA, s prevahou poruchy úzkosti— augmentácia SSRI triftazínom alebo risperidónom, v prípade neriešiteľných hypochondrických a obsedantných porúch v štruktúre depresie sa odporúča augmentácia SSRI atypickými antipsychotikami (kvetiapín alebo risperidón), pri poruchách nespavosti SSRI typickými antipsychotikami.

Jednorazové zrušenie

Jednorazové zrušenie je mocný nástroj prekonanie terapeutickej rezistencie a u polovice pacientov vedie k prudkému zlomu v symptómoch depresie alebo k inverzii fázy (Avrutsky G. Ya., Neduva A. A., 1981; Mosolov S. N., 1996). Fáza „saturácie“. lieky pri okamžitom vysadení ide o zvýšenie dávok TCA a cholinergných korektorov na maximálne tolerované maximum (t.j. do objavenia sa nežiaducich účinkov) a trvá 10-14 dní. Režim zahŕňa aj klasické antipsychotikum (zvyčajne trifluoperazín). Potom sa vykoná okamžité ukončenie liečby. Na zvýšenie abstinenčného účinku sa niekedy používajú diuretiká. piť veľa tekutín, IV infúzia soľný roztok. Kritické zníženie symptómov depresie zvyčajne nastáva na 5. – 10. deň po vysadení. Na nápravu závažných somato-vegetatívnych porúch počas tohto obdobia sú predpísané symptomatické lieky a benzodiazepínové trankvilizéry. Lítiové soli, karbamazepín a valproát sodný sa používajú ako „krycia“ terapia (prevencia fázovej inverzie) a u pacientov s organicky deficitnou „pôdou“ sa používajú neurometabolické látky.

Nahradenie antidepresívom s iným mechanizmom účinku

Ak je antidepresívum neúčinné, je možné prejsť na iný liek z rovnakej skupiny (t. j. na liek s rovnakým mechanizmom účinku, napr. nahradiť jedno SSRI iným SSRI) alebo prejsť na liek s iným mechanizmom účinku. účinku (napríklad nahradenie SSRI inhibítorom spätného vychytávania norepinefrínu, MAOI, TCA alebo heterocyklickým antidepresívom). V metaanalýze Papakostasa G. I. a kol. (2008) preukázali malú, ale štatisticky významnú výhodu nahradenia liekom s odlišným mechanizmom účinku (ako lieky prvej voľby sa používali SSRI) – viď obr. 2.

Vo veľkej randomizovanej, multicentrickej, prospektívnej štúdii NIMH STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) ( Národný inštitút mentálne zdravie, USA), rôzne štádiá a stratégie liečby veľkých depresívna porucha v ambulantnom prostredí. Vo fáze 1 dostávalo 2876 účastníkov citalopram počas 14 týždňov. Vo fáze 2 boli účastníci, ktorí nedosiahli remisiu, randomizovaní do jednej z 3 augmentačných skupín (N=565) na 14 týždňov (citalopram + bupropión, citalopram + buspirón, citalopram + CBT [kognitívno-behaviorálna terapia]) alebo do jednej zo 4 náhradných terapií skupiny (N=727) (bupropión, venlafaxín, sertralín, CBT ako monoterapia). Miera remisie štádia 2 v skupinách s buspirónom a bupropiónom bola približne 30 %. Miera remisie štádia 2 v skupinách so zmenenou skupinou bola 17,6 % pre sertralín, 24,8 % pre venlafaxín a 21,3 % pre bupropión. V štádiu 3 boli účastníci, ktorí nedosiahli remisiu, randomizovaní do jednej z 2 augmentačných skupín (aktuálny BP + trijódtyronín, BP + lítium) alebo do jednej z 2 skupín náhradnej terapie (monoterapia nortriptylínom alebo mirtazapínom).

Miera remisie štádia 3 po 14 týždňoch v skupine s augmentáciou lítia a trijódtyronínu bola 15,9 % a 24,7 %, v uvedenom poradí. Miera remisie v 14. týždni v štádiu 3 v skupinách s prechodom (N=235) bola 12,3 % pre mirtazapín a 19,8 % pre nortriptylín. Nakoniec, v poslednom 4. štádiu boli pacienti bez odpovede (N=58) zaradení do kombinovanej skupiny venlafaxínu s mirtazapínom alebo do skupiny monoterapie s tranylcypromínom (MAOI). Po 14 týždňoch bola miera remisie 6,9 ​​% v skupine s tranylcypromínom a 13,7 % v skupine venlafaxín plus mirtazapín. V každej ďalšej fáze sa počet respondentov znižoval. V štúdii STAR*D (Mathys M., Mitchell B.G., 2011; Rush A.J., Trivedi M.H. a kol., 2003, 2006) teda nahradenie antidepresívom s odlišným mechanizmom účinku (najmä SSRI oproti SNRI) bolo účinnejšie ako nahradenie antidepresívom s rovnakým mechanizmom účinku (SSRI na SSRI).

U značného počtu pacientov po prvom liečebnom cykle antidepresívami nie je žiadny účinok alebo čiastočný účinok. V tomto prípade je dôležité zabezpečiť správnosť počiatočnej diagnózy a potvrdiť absenciu sprievodných porúch (napríklad alkoholizmus alebo dysfunkcia štítnej žľazy), ktoré môžu oslabiť terapeutický účinok. Existujú tri hlavné spôsoby liečby depresie rezistentnej na liečbu, ktoré možno použiť postupne (tieto metódy sú podrobne diskutované pre každú triedu liekov):

1.Optimalizácia- kontrola individuálnej primeranosti dávkovania, ktoré môže byť vyššie ako bežné dávky (napríklad fluoxetín - 40-80 mg, desipramín - 200-300 mg). Kontroluje sa aj dostatočná dĺžka liečby (6 týždňov alebo dlhšie). Je potrebné zhodnotiť aj možnosť nedodržania terapie, ktorá sa vyskytuje oveľa častejšie, ako sa väčšina lekárov domnieva.

2.Potencovanie alebo kombinácia- potenciácia spočíva v pridávaní k súčasnej liečbe liekmi, ktoré nie sú antidepresívami, ale zvyšujú ich účinok. Najmä pridanie lítia alebo L-trijódtyronínu (T3) k TCA bolo dobre študované. Kombinovaná liečba sa týka najmä predpisovania viac ako jedného antidepresíva. S príchodom nových liekov výrazne vzrástol počet prijateľných potenciačných metód a počet možných kombinácií. Avšak len niekoľko z týchto techník bolo dobre preštudovaných a odporúčaných pre klinickú prax.

3.Zmena terapie- nahradenie hlavnej drogy liekom patriacim do inej triedy. Napríklad, ak bol prvý kurz SSRI, potom sa prejde na bupropión, reboxetín alebo venlafaxín. Ak však prvý liek nebol pre pacienta vhodný kvôli vedľajším účinkom, potom môže byť účinný iný liek z rovnakej triedy, ak je tolerovaný. Z neznámych dôvodov, pravdepodobne kvôli malým farmakodynamickým rozdielom medzi jednotlivými liekmi SSRI, môže byť prechod na iné SSRI postačujúci pre niektorých pacientov, ktorí nereagujú na prvý liečebný cyklus. Ak signifikantné depresívne symptómy pretrvávajú napriek pridaniu alebo modifikácii liečby, riziko ďalšej liečby (na základe závažnosti symptómov a časového oneskorenia do terapeutického účinku) sa má zvážiť oproti riziku ECT.

Pokračujúca a udržiavacia terapia.

V štúdiách s TCA sa ukázalo, že po prerušení liečby počas prvých 16 týždňov liečby mali pacienti s unipolárnou depresiou vysoké riziko relapsu. V dôsledku toho väčšina odborníkov súhlasí s tým, že dĺžka liečby u pacientov s odpoveďou by mala byť aspoň 6 mesiacov. Potreba dlhodobej (niekoľkomesačnej) liečby prvej depresívnej epizódy na prevenciu relapsu sa preukázala takmer u všetkých novších antidepresív. Riziko relapsu po 6.-8 mesiacov je obzvlášť vysoká u pacientov s dlhým priebehom súčasnej epizódy, u pacientov s reziduálnymi symptómami alebo viacerými epizódami v anamnéze (tri a viac), a tiež ak sa prvá epizóda depresie vyvinula v neskorom veku. Optimálna dĺžka liečby u takýchto pacientov nebola stanovená, ale je jasné, že by sa mala merať v rokoch. Zjavný účinok profylaktického užívania antidepresív sa pozoruje najmenej 5 rokov. Napriek prvotným očakávaniam, že udržiavacia terapia bude účinná aj pri nižších dávkach, než aké sú potrebné na zmiernenie akútnych stavov, dnes všetci odborníci zastávajú jednotný názor, že účinná prevencia si vyžaduje predpisovanie celých dávok antidepresív. Navyše, v niektorých prípadoch sú na dosiahnutie účinku potrebné vyššie dávky, než aké sa používajú v akútnom období.

V minulosti sa vyskytol problém s dlhodobou udržiavacou terapiou, pretože vedľajšie účinky TCA, ako je prírastok hmotnosti a zubný kaz, sa časom rozvíjajú a môže sa zvýšiť nepohodlie a príznaky sucha v ústach a zápchy. S príchodom novej generácie antidepresív sa dlhodobá terapia zjednodušila. SSRI a iné novšie antidepresíva zostávajú účinné 6 mesiacov až 1 rok. Sú však pacienti, u ktorých sa terapeutický účinok tejto skupiny liekov časom vytráca. U takýchto pacientov sa používajú metódy a spôsoby liečby opísané v odseku o depresii rezistentnej na liečbu.

U malého počtu pacientov s dlhodobým užívaním SSRI sa môže vyvinúť nežiaduci symptóm, ako je apatia, ktorý sa môže mylne považovať za recidívu depresie. Výskyt apatie pri absencii iných príznakov depresie by mal podnietiť lekára, aby skôr znížil ako zvýšil dávku alebo dodatočne predpísal liek s noradrenergnou alebo dopamínergnou aktivitou.

Amoxapin 32 má určité antipsychotické účinky a môže spôsobiť tardívnu dyskinézu. Neexistujú žiadne ďalšie špecifické vedľajšie účinky pri dlhodobom užívaní antidepresív, s výnimkou rizika abstinenčného syndrómu pri užívaní TCA, IMAO, SSRI a venlafaxínu. Tento syndróm sa pravdepodobnejšie rozvinie pri náhlom ukončení dlhodobej liečby, najmä ak sa užívajú lieky s krátkym polčasom rozpadu.