Okorokov A.N.
Liečba chorôb vnútorné orgány:
Praktický sprievodca. Zväzok 2
Minsk - 1997.

Liečba chronickej pyelonefritídy

Chronická pyelonefritída- chronický nešpecifický infekčný a zápalový proces s primárnou a iniciálnou léziou intersticiálneho tkaniva, panvového systému a renálnych tubulov s následným postihnutím glomerulov a obličkových ciev.

Liečebný program pre chronická pyelonefritída.
1.
2.
3. (obnovenie odtoku moču a protiinfekčná terapia).
4.
5.
6.
7. .
8.
9.
10.
11.
12. .
13. Liečba chronického zlyhania obličiek (CRF).

1. Režim

Režim pacienta je určený závažnosťou stavu, fázou ochorenia (exacerbácia alebo remisia), klinické príznaky, prítomnosť alebo neprítomnosť intoxikácie, komplikácie chronickej pyelonefritídy, stupeň CRF.

Indikácie pre hospitalizáciu pacienta sú:

• výrazná exacerbácia ochorenia;
• rozvoj ťažko napraviteľnej arteriálnej hypertenzie;
• progresia chronického zlyhania obličiek;
• porušenie urodynamiky, ktoré si vyžaduje obnovenie prechodu moču;
• objasnenie funkčný stav obličky;
• o vypracovanie expertného riešenia.

V žiadnej fáze ochorenia by pacienti nemali byť vystavení chladeniu, významnému fyzické cvičenie.
Pri latentnom priebehu chronickej pyelonefritídy s normálnou hladinou krvného tlaku alebo miernej arteriálnej hypertenzie, ako aj so zachovanou funkciou obličiek nie sú potrebné režimové obmedzenia.
Pri exacerbáciách ochorenia je režim obmedzený, predpisujú sa pacienti s vysokým stupňom aktivity a horúčkou pokoj na lôžku. Vstup do jedálne a WC je povolený. U pacientov s vysokou arteriálnou hypertenziou, renálnou insuficienciou je vhodné obmedziť motorická aktivita.
Keď je exacerbácia eliminovaná, príznaky intoxikácie zmiznú, krvný tlak sa normalizuje, príznaky CRF sa znižujú alebo zmiznú, režim pacienta sa rozširuje.
Celé obdobie liečby exacerbácie chronickej pyelonefritídy až do úplného rozšírenia režimu trvá asi 4-6 týždňov (S. I. Ryabov, 1982).

Pri chronickej pyelonefritíde je vhodné ordinovať 2-3 dni prevažne okysľujúcu stravu (chlieb, múčne výrobky, mäso, vajcia), potom 2-3 dni alkalizujúcu stravu (zelenina, ovocie, mlieko). Tým sa mení pH moču, interstícia obličiek a vytvára sa nepriaznivé prostredie pre mikroorganizmy.

3. Etiologická liečba

Etiologická liečba zahŕňa odstraňovanie príčin, ktoré spôsobili narušenie priechodu moču alebo renálneho obehu, najmä žilového, ako aj protiinfekčnú liečbu.

Obnovenie odtoku moču sa dosiahne použitím chirurgické zákroky(odstránenie adenómu prostaty, obličkových kameňov a močové cesty, nefropexia pri nefroptóze, plastika močovej trubice alebo ureteropelvický segment a pod.), t.j. obnovenie prechodu moču je nevyhnutné pre takzvanú sekundárnu pyelonefritídu. Bez dostatočne obnoveného prechodu moču použitie antiinfekčnej liečby neposkytuje stabilnú a dlhodobú remisiu ochorenia.

Antiinfekčná liečba chronickej pyelonefritídy je najdôležitejším opatrením v sekundárnom aj primárnom variante ochorenia (nespojeného s narušením odtoku moču močovým traktom). Výber liekov sa robí s prihliadnutím na typ patogénu a jeho citlivosť na antibiotiká, účinnosť predchádzajúcich liečebných cyklov, nefrotoxicitu liekov, stav funkcie obličiek, závažnosť CRF, vplyv reakcie moču na aktivitu lieky.

Chronická pyelonefritída je spôsobená širokou škálou flóry. Najčastejším pôvodcom je coli okrem toho môže ochorenie vyvolať enterokok, proteus vulgaris, zlatý stafylokok, streptokok, Pseudomonas aeruginosa, mykoplazma, menej často huby, vírusy.

Chronická pyelonefritída je často spôsobená mikrobiálnymi asociáciami. V niektorých prípadoch je ochorenie spôsobené L-formami baktérií, t.j. transformované mikroorganizmy so stratou bunkovej steny. L-forma je adaptívna forma mikroorganizmov v reakcii na chemoterapeutické činidlá. Bezškrupinové L-formy sú nedostupné pre najbežnejšie používané antibakteriálne látky, zachovávajú si však všetky toxicko-alergické vlastnosti a sú schopné podporovať zápalový proces (baktérie sa však bežnými metódami nedetekujú).

Na liečbu chronickej pyelonefritídy sa používajú rôzne antiinfekčné lieky - uroantiseptiká.

Hlavné patogény pyelonefritídy sú citlivé na nasledujúce uroantiseptiká.
E. coli: vysoko účinný chloramfenikol, ampicilín, cefalosporíny, karbenicilín, gentamicín, tetracyklíny, kyselina nalidixová, nitrofuránové zlúčeniny, sulfónamidy, fosfacín, nolicín, palín.
Enterobacter: vysoko účinný chloramfenikol, gentamicín, palín; stredne účinné sú tetracyklíny, cefalosporíny, nitrofurány, kyselina nalidixová.
Proteus: ampicilín, gentamicín, karbenicilín, nolicín, palín sú vysoko účinné; chloramfenikol, cefalosporíny, kyselina nalidixová, nitrofurány, sulfónamidy sú stredne účinné.
Pseudomonas aeruginosa: vysoko účinný gentamicín, karbenicilín.
Enterococcus: vysoko účinný ampicilín; stredne účinný karbenicilín, gentamicín, tetracyklíny, nitrofurány.
Staphylococcus aureus (netvorí penicilinázu): penicilín, ampicilín, cefalosporíny, gentamicín sú vysoko účinné; stredne účinný karbenicilín, nitrofurány, sulfónamidy.
Staphylococcus aureus (tvoriaci penicilinázu): vysoko účinný oxacilín, meticilín, cefalosporíny, gentamicín; tetracyklíny, nitrofurány sú stredne účinné.
Streptococcus: penicilín, karbenicilín, cefalosporíny sú vysoko účinné; ampicilín, tetracyklíny, gentamicín, sulfónamidy, nitrofurány sú stredne účinné.
Mykoplazmová infekcia: vysoko účinné tetracyklíny, erytromycín.

Aktívna liečba uroantiseptikami sa má začať od prvých dní exacerbácie a pokračovať až do odstránenia všetkých príznakov zápalového procesu. Potom je potrebné predpísať priebeh liečby proti relapsu.

Základné pravidlá pre predpisovanie antibiotickej liečby:
1. Korešpondencia antibakteriálneho činidla a citlivosť mikroflóry moču naň.
2. Dávkovanie lieku by sa malo robiť s prihliadnutím na stav funkcie obličiek, stupeň CRF.
3. Treba brať do úvahy nefrotoxicitu antibiotík a iných uroantiseptík a predpisovať tie najmenej nefrotoxické.
4. V neprítomnosti terapeutický účinok do 2-3 dní od začiatku liečby sa má liek zmeniť.
5. Kedy vysoký stupeň aktivita zápalového procesu, ťažká intoxikácia, ťažký priebeh ochorenia, neúčinnosť monoterapie, je potrebné kombinovať uroantiseptické činidlá.
6. Je potrebné usilovať sa o dosiahnutie reakcie moču, ktorá je najpriaznivejšia pre pôsobenie antibakteriálneho činidla.

Pri liečbe chronickej pyelonefritídy sa používajú nasledujúce antibakteriálne látky: antibiotiká ( tab. 1), sulfátové liečivá, nitrofuránové zlúčeniny, fluorochinolóny, nitroxolín, nevigramón, gramurín, palín.

3.1. Antibiotiká

Tabuľka 1. Antibiotiká na liečbu chronickej pyelonefritídy

Droga	Denná dávka
Penicilínová skupina
Benzylpenicilín	Intramuskulárne 500 000 – 1 000 000 IU každé 4 hodiny
meticilín
Oxacilín	Intramuskulárne 1 g každých 6 hodín
dikloxacilín	Intramuskulárne 0,5 g každé 4 hodiny
kloxacilín	Intramuskulárne 1 g každých 4-6 hodín
Ampicilín	Intramuskulárne 1 g každých 6 hodín, perorálne 0,5-1 g 4-krát denne
Amoxicilín	Vo vnútri 0,5 g každých 8 hodín
Augmentin (amoxicilín + klavulanát)	Intramuskulárne 1,2 g 4-krát denne
unazín (ampicilín + sulbaktám)	Vnútri 0,375-0,75 g 2-krát denne, intramuskulárne 1,5-3 g 3-4-krát denne
Ampiox (ampicilín + oxacilín)	Vnútri 0,5-1 g 4-krát denne, intramuskulárne 0,5-2 g 4-krát denne
karbenicilín	Intramuskulárne, intravenózne, 1-2 g 4-krát denne
azlocilín	Intramuskulárne 2 g každých 6 hodín alebo intravenózne kvapkanie
Cefalosporíny
Cefazolin (kefzol)	Intramuskulárne, intravenózne, 1-2 g každých 8-12 hodín
cefalotín	Intramuskulárne, intravenózne, 0,5-2 g každých 4-6 hodín
cefalexín
Cefuroxím (ketocef)	Intramuskulárne, intravenózne, 0,75-1,5 g 3-krát denne
Cefuroxím-axetil	Vnútri 0,25-0,5 g 2 krát denne
Cefaclor (ceclor)	Vnútri, 0,25-0,5 g 3 krát denne
Cefotaxim (klaforán)	Intramuskulárne, intravenózne, 1-2 g 3-krát denne
ceftizoxím (epocelín)	Intramuskulárne, intravenózne, 1-4 g 2-3 krát denne
ceftazidím (fortum)	Intramuskulárne, intravenózne, 1-2 g 2-3 krát denne
Cefobid (cefoperazón)	Intramuskulárne, intravenózne, 2-4 g 2-3 krát denne
Ceftriaxón (Longacef)	Intramuskulárne, intravenózne, 0,5-1 g 1-2 krát denne
karbapenémy
Imipinem + cilastatín (1:1)	Intravenózne kvapkanie 0,5-1 g na 100 ml 5% roztoku glukózy alebo intramuskulárne 0,5-0,75 g každých 12 hodín s lidokaínom
Monobaktámy
Aztreonam (azaktam)	Intramuskulárne, intravenózne, 1-2 g každých 6-8 hodín alebo 0,5-1 g každých 8-12 hodín
Aminoglykozidy
Gentamicín (Garamycín)
tobramycín (brulamycín)	Intramuskulárne, intravenózne, 3-5 mg / kg denne v 2-3 injekciách
sizomycín	Intramuskulárne, intravenózne kvapkajte na 5% roztok glukózy
amikacín	Intramuskulárne, intravenózne, 15 mg / kg denne v 2 injekciách
tetracyklíny
metacyklín (rondomycín)	Vnútri 0,3 g 2-krát denne 1-1,5 hodiny pred jedlom
Doxycyklín (vibramycín)	Vnútri, intravenózne (kvapkanie) 0,1 g 2 krát denne
Linkosamíny
Linkomycín (Lincocin)	Vnútri, intravenózne, intramuskulárne; vnútri 0,5 g 4 krát denne; parenterálne 0,6 g 2-krát denne
Klindamycín (dalacín)	Vnútri, 0,15-0,45 g každých 6 hodín; intravenózne, intramuskulárne, 0,6 g každých 6-8 hodín
skupina Levomycetin
Chloramfenikol (levomycetín)	Vnútri, 0,5 g 4 krát denne
Levomycetin sukcinát (chlorocid C)	Intramuskulárne, intravenózne, 0,5-1 g 3-krát denne
Fosfomycín (fosfocín)	Vnútri, 0,5 g každých 6 hodín; intravenózny prúd, kvapkanie, 2-4 g každých 6-8 hodín

3.1.1. Prípravky skupiny penicilínov
Pri neznámej etiológii chronickej pyelonefritídy (príčinný činiteľ nebol identifikovaný) je lepšie zvoliť penicilíny s rozšíreným spektrom účinku (ampicilín, amoxicilín) z liekov skupiny penicilínov. Tieto lieky aktívne ovplyvňujú gramnegatívnu flóru, väčšinu grampozitívnych mikroorganizmov, ale stafylokoky, ktoré produkujú penicilinázu, nie sú na ne citlivé. V tomto prípade sa musia kombinovať s oxacilínom (ampiox) alebo použiť vysoko účinné kombinácie ampicilínu s inhibítormi beta-laktamázy (penicilinázy): unazín (ampicilín + sulbaktám) alebo augmentín (amoxicilín + klavulanát). Karbenicilín a azlocilín majú výraznú antipseudomonálnu aktivitu.

3.1.2. Prípravky cefalosporínovej skupiny
Cefalosporíny sú veľmi aktívne, majú silný baktericídny účinok, majú široké antimikrobiálne spektrum (aktívne ovplyvňujú grampozitívnu a gramnegatívnu flóru), ale majú malý alebo žiadny účinok na enterokoky. Z cefalosporínov má na Pseudomonas aeruginosa aktívny účinok iba ceftazidím (fortum), cefoperazón (cefobid).

3.1.3. Karbapenémové prípravky
Karbapenémy majú veľký rozsah akcie (gram-pozitívna a gram-negatívna flóra, vrátane Pseudomonas aeruginosa a stafylokokov, ktoré produkujú penicilinázu - beta-laktamázu).
Pri liečbe pyelonefritídy z liekov tejto skupiny sa používa imipinem, ale vždy v kombinácii s cilastatínom, pretože cilastatín je inhibítor dehydropeptidázy a inhibuje renálnu inaktiváciu imipínemu.
Imipinem je rezervné antibiotikum a predpisuje sa na ťažké infekcie spôsobené viacerými rezistentnými kmeňmi mikroorganizmov, ako aj na zmiešané infekcie.

3.1.4. Monobaktámové prípravky
Monobaktámy (monocyklické beta-laktámy) majú silný baktericídny účinok proti gramnegatívnej flóre a sú vysoko odolné voči pôsobeniu penicilináz (beta-laktamáz). Do tejto skupiny liekov patrí aztreonam (azaktam).

3.1.5. Aminoglykozidové prípravky
Aminoglykozidy majú silný a rýchlejší baktericídny účinok ako beta-laktámové antibiotiká, majú široké antimikrobiálne spektrum (gram-pozitívna, gram-negatívna flóra, Pseudomonas aeruginosa). Malo by sa pamätať na možný nefrotoxický účinok aminoglykozidov.

3.1.6. Linkosamínové prípravky
Linkozamíny (linkomycín, klindamycín) majú bakteriostatický účinok, majú pomerne úzke spektrum účinku (grampozitívne koky - streptokoky, stafylokoky vrátane tých, ktoré produkujú penicilinázu; anaeróby netvoriace spóry). Linkosamíny nie sú účinné proti enterokokom a gramnegatívnej flóre. Na linkozamíny sa rýchlo rozvíja rezistencia mikroflóry, najmä stafylokokov. Pri ťažkej chronickej pyelonefritíde by sa linkozamíny mali kombinovať s aminoglykozidmi (gentamicín) alebo s inými antibiotikami, ktoré pôsobia na gramnegatívne baktérie.

3.1.7. Levomycetin
Levomycetin je bakteriostatické antibiotikum účinné proti grampozitívnym, gramnegatívnym, aeróbnym, anaeróbnym baktériám, mykoplazmám, chlamýdiám. Pseudomonas aeruginosa je odolný voči chloramfenikolu.

3.1.8. fosfomycín
Fosfomycín je baktericídne antibiotikum so širokým spektrom účinku (pôsobí na grampozitívne a gramnegatívne mikroorganizmy a je účinný aj proti patogénom rezistentným na iné antibiotiká). Liek sa vylučuje v nezmenenej forme močom, preto je veľmi účinný pri pyelonefritíde a dokonca sa považuje za rezervný liek na toto ochorenie.

3.1.9. Zohľadnenie reakcie moču
Pri predpisovaní antibiotík na pyelonefritídu je potrebné vziať do úvahy reakciu moču.
Pri kyslej reakcii moču sa zvyšuje účinok nasledujúcich antibiotík:
- penicilín a jeho polosyntetické prípravky;
- tetracyklíny;
- novobiocín.
Pri alkalickej reakcii moču sa zvyšuje účinok nasledujúcich antibiotík:
- erytromycín;
- oleandomycín;
- linkomycín, dalacín;
- aminoglykozidy.
Lieky, ktorých účinok nezávisí od reakcie okolia:
- chloramfenikol;
- ristomycín;
- vankomycín.

3.2. Sulfónamidy

Sulfónamidy sa pri liečbe pacientov s chronickou pyelonefritídou používajú menej často ako antibiotiká. Majú bakteriostatické vlastnosti, pôsobia na grampozitívne a gramnegatívne koky, gramnegatívne „tyčinky“ (E. coli), chlamýdie. Enterokoky, Pseudomonas aeruginosa, anaeróby však nie sú citlivé na sulfónamidy. Účinok sulfónamidov sa zvyšuje s alkalickým močom.

Urosulfán - predpisuje sa 1 g 4-6 krát denne, pričom v moči sa vytvára vysoká koncentrácia liečiva.

Kombinované prípravky sulfónamidov s trimetoprimom sa vyznačujú synergizmom, výrazným baktericídnym účinkom a širokým spektrom aktivity (gram-pozitívna flóra - streptokoky, stafylokoky, vrátane penicilinázu, gramnegatívna flóra - baktérie, chlamýdie, mykoplazmy). Lieky nepôsobia na Pseudomonas aeruginosa a anaeróby.
Bactrim (biseptol) - kombinácia 5 dielov sulfametoxazolu a 1 dielu trimetoprimu. Predpisuje sa perorálne v tabletách 0,48 g, 5-6 mg / kg denne (v 2 rozdelených dávkach); intravenózne v ampulkách po 5 ml (0,4 g sulfametoxazolu a 0,08 g trimetoprimu) v izotonickom roztoku chloridu sodného 2-krát denne.
Groseptol (0,4 g sulfamerazolu a 0,08 g trimetoprimu v 1 tablete) sa podáva perorálne 2-krát denne v priemernej dávke 5-6 mg / kg denne.
Lidaprim je kombinovaný liek obsahujúci sulfametrol a trimetoprim.

Tieto sulfónamidy sa dobre rozpúšťajú v moči, takmer sa nezrážajú vo forme kryštálikov v močových cestách, ale aj tak je vhodné piť sódovú vodu pri každej dávke drogy. Počas liečby je tiež potrebné kontrolovať počet leukocytov v krvi, pretože sa môže vyvinúť leukopénia.

3.3. chinolóny

Chinolóny sú založené na 4-chinolónoch a sú rozdelené do dvoch generácií:
I generácia:
- kyselina nalidixová (nevigramon);
- kyselina oxolínová (gramurín);
- kyselina pipemidová (palín).
II generácia (fluorochinolóny):
- ciprofloxacín (cyprobay);
- ofloxacín (tarivid);
- pefloxacín (abaktal);
- norfloxacín (nolicín);
- Lomefloxacín (Maxaquin);
- enoxacín (penetrex).

3.3.1. I generácia chinolónov
Kyselina nalidixová (nevigramon, černosi) - liek je účinný pri infekciách močových ciest spôsobených gramnegatívnymi baktériami, okrem Pseudomonas aeruginosa. Je neúčinný proti grampozitívnym baktériám (stafylokoky, streptokoky) a anaeróbom. Pôsobí bakteriostaticky a baktericídne. Pri užívaní lieku vo vnútri sa vytvára jeho vysoká koncentrácia v moči.
Pri alkalizácii moču sa zvyšuje antimikrobiálny účinok kyseliny nalidixovej.
Vyrába sa v kapsulách a tabletách po 0,5 g. Predpisuje sa perorálne 1-2 tablety 4x denne po dobu najmenej 7 dní. Pri dlhodobej liečbe sa užíva 0,5 g 4-krát denne.
možné vedľajšie účinky drogy: nevoľnosť, vracanie, bolesť hlavy, závraty, alergické reakcie (dermatitída, horúčka, eozinofília), zvýšená citlivosť kože na slnečné žiarenie (fotodermatóza).
Kontraindikácie pri použití Nevigramonu: zhoršená funkcia pečene, zlyhanie obličiek.
Kyselina nalidixová sa nemá podávať súčasne s nitrofuránmi, pretože to znižuje antibakteriálny účinok.

Kyselina oxolínová (gramurín) - podľa antimikrobiálneho spektra je gramurín blízky kyseline nalidixovej, je účinný proti gramnegatívnym baktériám (E. coli, Proteus), Staphylococcus aureus.
Dostupné v tabletách po 0,25 g 2 tablety sa predpisujú 3-krát denne po jedle po dobu najmenej 7-10 dní (do 2-4 týždňov).
Vedľajšie účinky sú rovnaké ako pri liečbe nevigramonu.

Kyselina pipemidová (palin) - účinná proti gramnegatívnej flóre, ako aj proti pseudomonám, stafylokokom.
Vyrába sa v kapsulách 0,2 g a tabletách 0,4 g. Predpisuje sa 0,4 g 2-krát denne počas 10 a viac dní.
Znášanlivosť lieku je dobrá, niekedy sa vyskytuje nevoľnosť, alergické kožné reakcie.

3.3.2. Chinolóny II generácie (fluorochinolóny)
Fluorochinolóny - nová trieda syntetické širokospektrálne antibakteriálne látky. Fluorochinolóny majú široké spektrum účinku, sú aktívne proti gramnegatívnej flóre (E. coli, enterobacter, Pseudomonas aeruginosa), grampozitívnym baktériám (stafylokok, streptokok), legionele, mykoplazme. Enterokoky, chlamýdie a väčšina anaeróbov sú však voči nim necitlivé. Fluorochinolóny dobre prenikajú do rôznych orgánov a tkanív: pľúc, obličiek, kostí, prostaty, majú dlhý polčas rozpadu, preto sa môžu užívať 1-2 krát denne.
Vedľajšie účinky (alergické reakcie, dyspeptické poruchy, dysbakterióza, agitovanosť) sú pomerne zriedkavé.

Ciprofloxacín (cyprobay) je „zlatým štandardom“ medzi fluorochinolónmi, pretože v antimikrobiálnej aktivite prekonáva mnohé antibiotiká.
Dostupné v tabletách po 0,25 a 0,5 g a v injekčných liekovkách s infúznym roztokom obsahujúcim 0,2 g cyprobay. Predpisuje sa perorálne, bez ohľadu na príjem potravy, 0,25-0,5 g 2-krát denne, pri veľmi závažnej exacerbácii pyelonefritídy sa liek najskôr podáva intravenózne, 0,2 g 2-krát denne, a potom sa pokračuje v perorálnom podávaní.

Ofloxacín (tarivid) – je dostupný v tabletách po 0,1 a 0,2 g a v injekčných liekovkách na intravenózne podanie 0,2 g
Najčastejšie sa ofloxacín predpisuje 0,2 g 2-krát denne perorálne, pri veľmi závažných infekciách sa liek najskôr podáva intravenózne v dávke 0,2 g 2-krát denne, potom sa prejde na perorálne podávanie.

Pefloxacín (abactal) - je dostupný v 0,4 g tabletách a 5 ml ampulkách s obsahom 400 mg abaktu. Predpisuje sa perorálne v dávke 0,2 g 2-krát denne s jedlom, v ťažkom stave sa 400 mg podáva intravenózne v 250 ml 5% roztoku glukózy (abaktal sa nedá rozpustiť vo fyziologických roztokoch) ráno a večer a potom sa striedajú na orálne podávanie.

Norfloxacín (nolicin) – je dostupný v tabletách po 0,4 g, podáva sa perorálne v dávke 0,2 – 0,4 g 2-krát denne s akútne infekcie močových ciest do 7-10 dní, s chronickými a recidivujúcimi infekciami - do 3 mesiacov.

Lomefloxacín (maxaquin) - je dostupný v tabletách s hmotnosťou 0,4 g, podávaný perorálne v dávke 400 mg 1-krát denne počas 7-10 dní, ťažké prípady možno používať aj dlhšie (do 2-3 mesiacov).

Enoxacín (penetrex) – je dostupný v tabletách 0,2 a 0,4 g, podáva sa perorálne v dávke 0,2 – 0,4 g 2-krát denne, nemožno ho kombinovať s NSAID (môžu sa vyskytnúť kŕče).

Vzhľadom na to, že fluorochinolóny majú výrazný účinok na patogény močových infekcií, považujú sa za liek voľby pri liečbe chronickej pyelonefritídy. S nekomplikovaným infekcie močových ciest za dostatočnú sa považuje trojdňová kúra fluorochinolónmi, pri komplikovaných infekciách močových ciest sa v liečbe pokračuje 7-10 dní, pri chronických infekciách močových ciest je možné dlhšie užívanie (3-4 týždne).

Zistilo sa, že je možné kombinovať fluorochinolóny s baktericídnymi antibiotikami - antipseudomonálnymi penicilínmi (karbenicilín, azlocilín), ceftazidím a imipeném. Tieto kombinácie sa predpisujú, keď sa objavia bakteriálne kmene rezistentné na monoterapiu fluorochinolónmi.
Treba zdôrazniť nízku aktivitu fluorochinolónov proti pneumokokom a anaeróbom.

3.4. Zlúčeniny nitrofuránu

Zlúčeniny nitrofuránu majú široké spektrum účinku (grampozitívne koky - streptokoky, stafylokoky; gramnegatívne tyčinky - Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter). Anaeróby, Pseudomonas sú necitlivé na nitrofuránové zlúčeniny.
Počas liečby môžu mať nitrofuránové zlúčeniny nežiaduce vedľajšie účinky: dyspeptické poruchy;
hepatotoxicita; neurotoxicita (poškodenie centrálnej a periférnej). nervový systém), najmä keď zlyhanie obličiek a dlhodobá liečba (viac ako 1,5 mesiaca).
Kontraindikácie pri vymenovaní nitrofuránových zlúčenín: závažná patológia pečene, zlyhanie obličiek, ochorenia nervového systému.
Najčastejšie používané pri liečbe chronickej pyelonefritídy sú nasledujúce nitrofuránové zlúčeniny.

Furadonín - dostupný v tabletách po 0,1 g; dobre absorbovaný v gastrointestinálnom trakte, vytvára nízke koncentrácie v krvi, vysoké - v moči. Predpisuje sa perorálne v dávke 0,1-0,15 g 3-4 krát denne počas jedla alebo po jedle. Trvanie liečebného cyklu je 5-8 dní, ak počas tohto obdobia nedôjde k žiadnemu účinku, neodporúča sa pokračovať v liečbe. Účinok furadonínu zosilňuje kyslý moč a oslabuje pH moču > 8.
Liek sa odporúča pri chronickej pyelonefritíde, ale je nevhodný akútna pyelonefritída, pretože nevytvára vysokú koncentráciu v obličkovom tkanive.

Furagin - v porovnaní s furadonínom sa lepšie vstrebáva v gastrointestinálnom trakte, lepšie sa toleruje, ale jeho koncentrácia v moči je nižšia. Dostupné v tabletách a kapsulách s hmotnosťou 0,05 g a vo forme prášku v nádobách s hmotnosťou 100 g.
Aplikuje sa perorálne v dávke 0,15-0,2 g 3-krát denne. Trvanie liečebného cyklu je 7-10 dní. Ak je to potrebné, priebeh liečby sa opakuje po 10-15 dňoch.
Pri ťažkej exacerbácii chronickej pyelonefritídy sa môže intravenózne podať rozpustný furagín alebo solafur (300 - 500 ml 0,1% roztoku počas dňa).

Nitrofuránové zlúčeniny sú dobre kombinované s antibiotikami aminoglykozidmi, cefalosporínmi, ale nie sú kombinované s penicilínmi a chloramfenikolom.

3.5. Chinolínové deriváty (8-hydroxychinolínové deriváty)

Nitroxolín (5-NOC) – je dostupný v tabletách po 0,05 g.Má široké spektrum antibakteriálneho účinku, t.j. ovplyvňuje gramnegatívnu a grampozitívnu flóru, rýchlo sa vstrebáva v gastrointestinálnom trakte, vylučuje sa v nezmenenej forme obličkami a vytvára vysokú koncentráciu v moči.
Predpisuje sa perorálne 2 tablety 4-krát denne po dobu najmenej 2-3 týždňov. V odolných prípadoch sa predpisujú 3-4 tablety 4-krát denne. Podľa potreby sa môže užívať dlhodobo v kúrach 2 týždne za mesiac.
Toxicita lieku je zanedbateľná, možná vedľajšie účinky; gastrointestinálne poruchy, kožné vyrážky. Pri liečbe 5-NOC sa moč stáva šafranovo žltým.

Pri liečbe pacientov s chronickou pyelonefritídou je potrebné brať do úvahy nefrotoxicitu liekov a uprednostňovať najmenej nefrotoxické - penicilín a polosyntetické penicilíny, karbenicilín, cefalosporíny, chloramfenikol, erytromycín. Najviac nefrotoxická skupina aminoglykozidov.

Ak nie je možné určiť pôvodcu chronickej pyelonefritídy alebo kým sa nezískajú údaje o antibiograme, je potrebné predpísať antibakteriálne liekyširoké spektrum účinku: ampioky, karbenicilín, cefalosporíny, chinolóny nitroxolín.

S rozvojom CRF sa dávky uroantiseptík znižujú a intervaly sa predlžujú (pozri „Liečba chronického zlyhania obličiek“). Aminoglykozidy nie sú predpísané pre chronické zlyhanie obličiek, nitrofuránové zlúčeniny a kyselina nalidixová môžu byť predpísané pre chronické zlyhanie obličiek iba v latentných a kompenzovaných štádiách.

Berúc do úvahy potrebu úpravy dávky pri chronickom zlyhaní obličiek, možno rozlíšiť štyri skupiny antibakteriálnych látok:

• antibiotiká, ktorých použitie je možné v bežných dávkach: dikloxacilín, erytromycín, chloramfenikol, oleandomycín;
• antibiotiká, ktorých dávka je znížená o 30% so zvýšením obsahu močoviny v krvi o viac ako 2,5-krát v porovnaní s normou: penicilín, ampicilín, oxacilín, meticilín; tieto lieky nie sú nefrotoxické, ale pri CRF sa hromadia a dávajú vedľajšie účinky;
• antibakteriálne lieky, ktorých použitie pri chronickom zlyhaní obličiek vyžaduje povinnú úpravu dávky a intervalov podávania: gentamicín, karbenicilín, streptomycín, kanamycín, biseptol;
• antibakteriálne látky, ktorých použitie sa neodporúča pri ťažkom chronickom zlyhaní obličiek: tetracyklíny (okrem doxycyklínu), nitrofurány, nevigramon.

Liečba chronickej pyelonefritídy antibakteriálnymi látkami sa vykonáva systematicky a dlhodobo. Počiatočný priebeh antibiotickej liečby je 6-8 týždňov, počas ktorých je potrebné dosiahnuť potlačenie infekčného agens v obličkách. Spravidla počas tohto obdobia je možné dosiahnuť elimináciu klinických a laboratórnych prejavov aktivity zápalového procesu. V závažných prípadoch zápalového procesu sa používajú rôzne kombinácie antibakteriálnych látok. Účinná kombinácia penicilínu a jeho polosyntetických liečiv. Prípravky kyseliny nalidixovej sa môžu kombinovať s antibiotikami (karbenicilín, aminoglykozidy, cefalosporíny). 5-NOC sa kombinuje s antibiotikami. Baktericídne antibiotiká (penicilíny a cefalosporíny, penicilíny a aminoglykozidy) sú perfektne kombinované a navzájom sa posilňujú.

Keď pacient dosiahne štádium remisie, antibiotická liečba by mala pokračovať v intermitentných kúrach. Opakované cykly antibiotickej liečby u pacientov s chronickou pyelonefritídou sa majú predpísať 3-5 dní pred očakávaným objavením sa príznakov exacerbácie ochorenia, aby sa dlhodobo udržala fáza remisie. Opakované cykly antibakteriálnej liečby sa vykonávajú počas 8 až 10 dní s liekmi, na ktoré bola predtým zistená citlivosť pôvodcu ochorenia, pretože v latentnej fáze zápalu a počas remisie nie je žiadna bakteriúria.

Metódy antirelapsových kurzov pri chronickej pyelonefritíde sú opísané nižšie.

A. Ya. Pytel odporúča liečbu chronickej pyelonefritídy v dvoch fázach. Počas prvého obdobia sa liečba vykonáva nepretržite s výmenou antibakteriálneho lieku za iný každých 7-10 dní až do trvalého vymiznutia leukocytúrie a bakteriúrie (po dobu najmenej 2 mesiacov). Potom sa vykonáva prerušovaná liečba antibakteriálnymi liekmi počas 15 dní v intervaloch 15-20 dní počas 4-5 mesiacov. Pri pretrvávajúcej dlhodobej remisii (po 3-6 mesiacoch liečby) nemôžete predpisovať antibakteriálne látky. Potom sa uskutoční liečba proti relapsu - postupné (3-4 krát ročne) použitie antibakteriálnych látok, antiseptík, liečivých rastlín.

4. Užívanie NSAID

IN posledné roky diskutuje sa o možnosti použitia NSAID pri chronickej pyelonefritíde. Tieto lieky pôsobia protizápalovo v dôsledku zníženia dodávky energie do miesta zápalu, znižujú priepustnosť kapilár, stabilizujú membrány lyzozómov, spôsobujú mierny imunosupresívny účinok, antipyretický a analgetický účinok.
Okrem toho je použitie NSAID zamerané na zníženie reaktívnych javov spôsobených infekčným procesom, zabránenie proliferácii, zničenie vláknitých bariér tak, aby antibakteriálne lieky dosiahli zápalové zameranie. Zistilo sa však, že indometacín dlhodobé užívanie môže spôsobiť nekrózu obličkových papíl a poruchu renálnej hemodynamiky (Yu. A. Pytel).
Z NSAID je najvhodnejšie užívanie Voltarenu (diklofenak sodný), ktorý má silný protizápalový účinok a je najmenej toxický. Voltaren sa predpisuje 0,25 g 3-4 krát denne po jedle počas 3-4 týždňov.

5. Zlepšený prietok krvi obličkami

Porušenie prietoku krvi obličkami hrá dôležitú úlohu v patogenéze chronickej pyelonefritídy. Zistilo sa, že pri tejto chorobe je nerovnomerné rozloženie prietoku krvi obličkami, čo sa prejavuje kortikálnou hypoxiou a flebostázou v medulárnej látke (Yu. A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1974). V tomto ohľade je pri komplexnej terapii chronickej pyelonefritídy potrebné používať lieky, ktoré upravujú poruchy krvného obehu v obličkách. Na tento účel sa používajú nasledujúce prostriedky.

Trental (pentoxifylín) - zvyšuje elasticitu erytrocytov, znižuje agregáciu krvných doštičiek, zlepšuje glomerulárnu filtráciu, má mierny diuretický účinok, zvyšuje prísun kyslíka do oblasti ischemických tkanív, ako aj pulznú krvnú náplň obličiek.
Trental sa podáva perorálne v dávke 0,2-0,4 g 3-krát denne po jedle, po 1-2 týždňoch sa dávka zníži na 0,1 g 3-krát denne. Trvanie liečebného cyklu je 3-4 týždne.

Curantil - znižuje agregáciu krvných doštičiek, zlepšuje mikrocirkuláciu, predpisuje sa 0,025 g 3-4 krát denne počas 3-4 týždňov.

Venoruton (troxevasin) – znižuje priepustnosť a edém kapilár, inhibuje agregáciu krvných doštičiek a erytrocytov, znižuje ischemické poškodenie tkaniva, zvyšuje kapilárny prietok krvi a venózny odtok z obličiek. Venoruton je polosyntetický derivát rutínu. Liečivo je dostupné v kapsulách s hmotnosťou 0,3 g a ampulkách s objemom 5 ml 10% roztoku.
Yu. A. Pytel a Yu. M. Esilevsky navrhujú, aby sa skrátil čas liečby exacerbácie chronickej pyelonefritídy, okrem antibiotickej liečby predpísať intravenózne venoruton v dávke 10-15 mg/kg počas 5. dní, potom perorálne v dávke 5 mg/kg 2-krát denne počas celého priebehu liečby.

Heparín - znižuje agregáciu krvných doštičiek, zlepšuje mikrocirkuláciu, má protizápalové a protikomplementárne, imunosupresívne účinky, inhibuje cytotoxický účinok T-lymfocytov, v malých dávkach chráni cievnu intimu pred škodlivými účinkami endotoxínu.
Pri absencii kontraindikácií ( hemoragická diatéza, žalúdočné vredy a dvanástnik) môžete predpísať heparín na pozadí komplexnej liečby chronickej pyelonefritídy, 5 000 IU 2-3 krát denne pod kožu brucha počas 2-3 týždňov, po čom nasleduje postupné znižovanie dávky počas 7-10 dní až do úplného zrušenia.

6. Funkčná pasívna gymnastika obličiek

Podstatou funkčnej pasívnej gymnastiky obličiek je periodické striedanie funkčného zaťaženia (v dôsledku vymenovania saluretika) a stavu relatívneho pokoja. Saluretiká spôsobujúce polyúriu prispievajú k maximálnej mobilizácii všetkých rezervných schopností obličiek začlenením do činnosti Vysoké číslo nefrónov (za normálnych fyziologických podmienok je v aktívnom stave len 50-85% glomerulov). Pri funkčnej pasívnej gymnastike obličiek sa zvyšuje nielen diuréza, ale aj prietok krvi obličkami. V dôsledku výslednej hypovolémie sa zvyšuje koncentrácia antibakteriálnych látok v krvnom sére, v obličkovom tkanive a zvyšuje sa ich účinnosť v oblasti zápalu.

Ako prostriedok funkčnej pasívnej gymnastiky obličiek sa zvyčajne používa lasix (Yu. A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1983). Predpisuje sa 2-3 krát týždenne 20 mg lasixu intravenózne alebo 40 mg furosemidu perorálne s kontrolou dennej diurézy, elektrolytov v krvnom sére a biochemických parametrov krvi.

Negatívne reakcie ktoré sa môžu vyskytnúť pri pasívnej gymnastike obličiek:

• dlhodobé používanie metódy môže viesť k vyčerpaniu rezervnej kapacity obličiek, čo sa prejavuje zhoršením ich funkcie;
• nekontrolovaná pasívna gymnastika obličiek môže viesť k porušeniu rovnováhy vody a elektrolytov;
• pasívna gymnastika obličiek je kontraindikovaná pri porušení prechodu moču z horných močových ciest.

7. Fytoterapia

Pri komplexnej terapii chronickej pyelonefritídy sa používajú lieky, ktoré majú protizápalové, diuretické a s rozvojom hematúrie - hemostatický účinok ( tab. 2).

Tabuľka 2. Liečivé rastliny používané pri chronickej pyelonefritíde

názov rastliny	Akcia
	diuretikum	baktericídne	adstringentný	hemostatický
Altey Cowberry čierna baza Elecampane ľubovník bodkovaný Kukuričný hodváb Nettle koreň angeliky brezové listy pšeničná tráva obličkový čaj Praslička roľná Harmanček Rowan medvedica kvety nevädze Brusnica jahodový list	- ++ ++ ++ + ++ - ++ ++ ++ +++ +++ - ++ +++ ++ + +	++ ++ + + +++ ++ ++ - - - - + ++ + ++ + + -	- - + - ++ + + - - - - + - + + - - -	- - - + + + +++ - - - - ++ - ++ - - - ++

Bearberry (medvedie uši) – obsahuje arbutín, ktorý sa v tele štiepi na hydrochinón (antiseptikum, ktoré pôsobí antibakteriálne v močových cestách) a glukózu. Užíva sa vo forme odvarov (30 g na 500 ml), 2 polievkové lyžice 5-6x denne. Bearberry pôsobí v alkalickom prostredí, preto by sa odvar mal kombinovať s požitím alkalických minerálnych vôd ("Borjomi"), roztokov sódy. Na alkalizáciu moču sa používajú jablká, hrušky, maliny.

Listy brusníc – majú antimikrobiálne a močopudné účinky. Ten je spôsobený prítomnosťou hydrochinónu v listoch brusníc. Používa sa ako odvar (2 polievkové lyžice na 1,5 šálky vody). Pridelené na 2 polievkové lyžice 5-6 krát denne. Rovnako ako medvedica lekárska funguje lepšie v zásaditom prostredí. Alkalizácia moču sa vykonáva rovnakým spôsobom, ako je opísané vyššie.

Brusnicový džús, ovocný nápoj (obsahuje benzoan sodný) - pôsobí antisepticky (zvyšuje sa syntéza v pečeni z benzoátu kyseliny hippurovej, ktorá pri vylučovaní močom spôsobuje bakteriostatický účinok). Vezmite 2-4 poháre denne.

Pri liečbe chronickej pyelonefritídy sa odporúčajú nasledovné poplatky (E. A. Ladynina, R. S. Morozova, 1987).

Zhromaždenie #1

Zhromaždenie #2

Zhromaždenie #3

Pri exacerbácii chronickej pyelonefritídy sprevádzanej alkalickou reakciou sa odporúča použiť nasledujúci súbor:

Zhromaždenie #4

Ako udržiavacia antibiotická liečba sa odporúča nasledujúci súbor:

Zbierka číslo 5

Pri chronickej pyelonefritíde sa považuje za vhodné predpísať kombinácie bylín takto: jedno diuretikum a dve baktericídne na 10 dní (napríklad kvety nevädze - listy brusnice - listy medvedice) a potom dve diuretiká a jedno baktericídne (napríklad kvety nevädze) - listy brezy - listy medvedice). Liečba liečivé rastliny trvá dlho - mesiace a dokonca roky.
Počas celej jesennej sezóny je žiaduce jesť vodné melóny kvôli ich výraznému diuretickému účinku.

Spolu s poplatkami vo vnútri sú užitočné kúpele s liečivými rastlinami:

Zbierka číslo 6(pre Bath)

8. Zvýšenie celkovej reaktivity organizmu a imunomodulačná liečba

Na zvýšenie reaktivity tela a na najrýchlejšiu úľavu pri exacerbácii sa odporúča:

• multivitamínové komplexy;
• adaptogény (tinktúra ženšenu, viniča magnólie čínskej, 30-40 kvapiek 3-krát denne) počas celého obdobia liečby exacerbácie;
• metyluracil 1 g 4-krát denne počas 15 dní.

V posledných rokoch sa zistila veľká úloha autoimunitných mechanizmov pri rozvoji chronickej pyelonefritídy. Autoimunitné reakcie sú podporované nedostatkom T-supresorovej funkcie lymfocytov. Na odstránenie porúch imunity sa používajú imunomodulátory. Predpisujú sa na dlhotrvajúcu, zle vyliečenú exacerbáciu chronickej pyelonefritídy. Nasledujúce lieky sa používajú ako imunomodulátory.

Levamisol (decaris) - stimuluje funkciu fagocytózy, normalizuje funkciu T- a B-lymfocytov, zvyšuje schopnosť T-lymfocytov produkovať interferón. Predpisuje sa 150 mg raz za 3 dni počas 2-3 týždňov pod kontrolou počtu leukocytov v krvi (existuje riziko leukopénie).

Timalin - normalizuje funkciu T- a B-lymfocytov, podáva sa intramuskulárne v dávke 10-20 mg 1-krát denne počas 5 dní.

T-aktivín - mechanizmus účinku je rovnaký, aplikuje sa intramuskulárne v dávke 100 mcg raz denne počas 5-6 dní.

Zníženie závažnosti autoimunitných reakcií, normalizácia práce imunitný systém imunomodulátory prispievajú k najrýchlejšej úľave od exacerbácie chronickej pyelonefritídy a znižujú počet relapsov. Počas liečby imunomodulátormi je potrebné kontrolovať imunitný stav.

9. Fyzioterapeutická liečba

Fyzioterapeutická liečba sa používa pri komplexnej liečbe chronickej pyelonefritídy.
Fyzioterapeutické techniky majú nasledujúce účinky:
- zvýšiť krvnú náplň obličiek, zvýšiť prietok obličkovej plazmy, čo zlepšuje dodávanie antibakteriálnych látok do obličiek;
- zmierniť kŕče hladkého svalstva obličkovej panvičky a močovodov, čo prispieva k vylučovaniu hlienu, močových kryštálov, baktérií.

Aplikujú sa nasledujúce fyzioterapeutické postupy.
1. Furadonínová elektroforéza v oblasti obličiek. Roztok na elektroforézu obsahuje: furadonín - 1 g, 1N roztok NaOH - 2,5 g, destilovanú vodu - 100 ml. Liečivo sa pohybuje z katódy na anódu. Priebeh liečby pozostáva z 8-10 procedúr.
2. Elektroforéza erytromycínu v oblasti obličiek. Roztok na elektroforézu obsahuje: erytromycín - 100 000 IU, etylalkohol 70% - 100 g Liečivo sa pohybuje z anódy na katódu.
3. Elektroforéza chloridu vápenatého v oblasti obličiek.
4. USV v dávke 0,2-0,4 W / cm 2 v pulznom režime počas 10-15 minút v neprítomnosti urolitiáza.
5. Centimetrové vlny ("Luch-58") na oblasť obličiek, 6-8 procedúr na priebeh liečby.
6. Tepelné procedúry v oblasti chorých obličiek: diatermia, liečebné bahno, diatermické bahno, ozocerit a parafínové aplikácie.

10. Symptomatická liečba

S rozvojom arteriálnej hypertenzie sa predpisujú antihypertenzíva (reserpín, adelfan, brinerdin, kristepin, dopegit), s rozvojom anémie - lieky obsahujúce železo, s ťažkou intoxikáciou - intravenózne kvapkacia infúzia gemodez, neokompenzovaný.

11. Kúpeľná liečba

Hlavná kúpeľný faktor pri chronickej pyelonefritíde sú minerálne vody, ktoré sa užívajú ústne a vo forme minerálnych kúpeľov.

Minerálne vody pôsobia protizápalovo, zlepšujú prietok plazmy obličkami, glomerulárnu filtráciu, pôsobia močopudne, podporujú vylučovanie solí, ovplyvňujú pH moču (posúvajú reakciu moču na alkalickú stranu).

Využívajú sa tieto strediská s minerálnymi vodami: Železnovodsk, Truskavets, Jermuk, Sairme, minerálne vody Berezovskij, minerálne pramene Slavjanovský a Smirnovskij.

Minerálna voda "Naftusya" strediska Truskavets znižuje kŕče hladkého svalstva obličkovej panvičky a močovodov, čo prispieva k vypúšťaniu malých kameňov. Okrem toho pôsobí aj protizápalovo.

Minerálne vody "Smirnovskaya", "Slavyanovskaya" sú hydrokarbonát-síran-sodný-vápenatý, čo je spôsobené ich protizápalovým účinkom.

Požitie minerálnej vody pomáha znižovať zápaly v obličkách a močových cestách, „vymývať“ z nich hlieny, mikróby, drobné kamienky, „piesok“.

V strediskách je liečba minerálnou vodou kombinovaná s fyzioterapiou.

Kontraindikácie kúpeľnej liečby sú:
- vysoký arteriálnej hypertenzie;
- ťažká anémia;
- HPN.

12. Plánovaná liečba proti relapsu

Účelom plánovanej liečby proti relapsu je zabrániť rozvoju relapsu, exacerbácii chronickej pyelonefritídy. jednotný systém neexistuje žiadna liečba proti relapsu.

O. L. Tiktinsky (1974) odporúča nasledujúcu metódu liečby proti relapsu:
1. týždeň - biseptol (1-2 tablety v noci);
2. týždeň - bylinné uroantiseptikum;
3. týždeň - 2 tablety 5-NOC v noci;
4. týždeň - chloramfenikol (1 tableta v noci).
V nasledujúcich mesiacoch, pri zachovaní špecifikovanej sekvencie, môžete nahradiť lieky podobnými z rovnakej skupiny. Pri absencii exacerbácie do 3 mesiacov môžete prejsť na bylinné uroantiseptiká 2 týždne v mesiaci. Podobný cyklus sa opakuje, po ktorom sú pri absencii exacerbácie možné prerušenia liečby trvajúce 1-2 týždne.

Existuje ďalšia možnosť liečby proti relapsu:
1. týždeň - brusnicový džús, šípkové odvary, multivitamíny;
2. a 3. týždeň - liečivé prípravky (praslička roľná, plody borievky, koreň sladkého drievka, listy brezy, medvedica, brusnica, skorocel);
4. týždeň - antibakteriálny liek, meniaci sa každý mesiac.

Webová stránka - lekársky portál online konzultácie detských a dospelých lekárov všetkých odborností. Môžete položiť otázku o Biseptol na pyelonefritídu a získajte bezplatnú online konzultáciu s lekárom.

Položte otázku

Otázky a odpovede na: biseptol s pyelonefritídou

2013-01-24 15:21:06

Oľga sa pýta:

Dobrý deň, pán doktor! trápilo ma silné svrbenie, výtok, suchosť slizníc, praskliny v pošvovej sliznici z vonkajšej strany, raz boli dokonca akési "odreniny" pri konečníku. Po Bepantene boli praskliny preč. Neexistujú žiadne pohlavné choroby a kultivácia baktérií ukázala fekálny enterokok alebo zlatý stafylokok - výsledky testov nemám po ruke a som v zahraničí. Neviem presne povedať, koľko infekcie mi zistili, ale gynekologička povedala, že mi nepredpíše antibiotiká, ale len Ecovag vaginálne kapsuly, ktoré som práve doužívala a nemôžem povedať, že všetky príznaky sú preč. Svrbenie sa objaví a potom zmizne, na malých pyskoch vo vnútri je viditeľné mierne začervenanie. Povedzte mi, prosím, nie je predpisovanie antibiotík pri tejto infekcii vždy nevyhnutné, závisí to od rýchlosti rastu tejto infekcie? A je táto infekcia sexuálne prenosná, tzn. môžem nakaziť svojho partnera? Ako efektívne je použitie finančných prostriedkov na obnovenie mikroflóry vagíny v prítomnosti takejto infekcie? Môžem použiť Biseptol, ktorý mám teraz pri sebe? A ešte taká otázka. Môj lekár povedal, že táto infekcia, ktorú mám, v skutočnosti nepotrebuje liečbu. Ale situácia mi nie je jasná, nič neprezradili, ale nepríjemnosť zostáva. Mimochodom, problém sa začal po exacerbácii chronickej pyelonefritídy. Ultrazvuk ukázal obličkový kameň. Potom som pil antibiotiká a stále pijem Cyston. Čo by ste mi ešte poradili na vyšetrenie alebo mám pokračovať v používaní prostriedkov na obnovu mikroflóry, keďže nič iné sa mi nezistilo? Vopred ďakujem.

Zodpovedný Ostroverkh Elena Ivanovna:

Vo vašej situácii nie je predpisovanie antibiotík opodstatnené. Táto infekcia nie je sexuálne prenosná. Chcela by som vedieť koľko máš rokov a či menštruačný cyklus. Biseptol nie je potrebné piť. Ale treba dať dole sviečky na sanitáciu vagíny, napríklad Fluomesin alebo Hexicon, alebo sviečky s polyvidon-jódom (Betadine) a potom sviečky Gynoflor (estriol s laktobacilmi). Tiež odporúčam, aby ste sa na prieskume u partnera na STD. Byť zdravý.

Položte otázku

Populárne články na tému: biseptol na pyelonefritídu

Predmetom búrlivých diskusií je dodnes otázka princípov antirelapsovej terapie a jej účinnosti u detí s pyelonefritídou. jednotný uhol pohľadu klinická pediatria na tento problém nie a často sa vyjadruje opak ...

Biseptol- jedno z najznámejších, časom overených antibiotík, ktoré sa používajú pri liečbe cystitídy a iných ochorení urogenitálnej oblasti. Tablety biseptolu sa predpisujú na zápalové procesy a v iných orgánoch a tkanivách - gastrointestinálny trakt, pľúca, ORL orgány. Liečivo lieči zápal stredného ucha, sínusitídu, stomatitídu, zápal kože a podkožného tkaniva- vriedky, abscesy. Je účinný pri liečbe pohlavne prenosných chorôb bakteriálneho (kvapavka) aj plesňového charakteru.

Na rozdiel od monopreparátov fluorochinolónovej série (Ciprofloxacín, Nolicin), nitrofuránových a tetracyklínových derivátov, biseptol je kombinovaný liek, ktorý výrazne rozširuje indikácie na použitie. Jeho základom sú tri účinné látky: kotrimoxazol, sulfametaxol a trimetoprim (posledné dve tvoria väčšinu liekovej formy).

Každá zo zložiek selektívne pôsobí proti rôznym zástupcom patogénnej mikroflóry. Na rozdiel od fluorochinolónov biseptol aktívne inhibuje vývoj nielen gramnegatívnych baktérií (ich zoznam nájdete v článku o použití Nolicinu pri cystitíde), ale aj grampozitívnych stafylokokov a enterokokov, prvokov (Trichomonas vaginalis) a plesní rod Candida. Ten vylučuje vznik kandidózy v dôsledku terapie - jedného z nepríjemných vedľajších účinkov užívania antibiotík, ktoré nemajú fungicídne vlastnosti.

Bohužiaľ, používanie tabliet Biseptol už niekoľko desaťročí viedlo k rozvoju rezistencie niektorých mikroorganizmov na aktívne zložky lieku a k zníženiu účinnosti terapie. Výhodou použitia biseptolu je relatívne nízka toxicita a nevýznamné riziko vedľajších účinkov, porovnateľné s nízkou „škodlivosťou“ furazolidónu a iných nitrofuránov. Biseptol je predpísaný pre deti staršie ako tri roky. Oveľa jedovatejšie fluorochinolóny je v zásade zakázané neplnoletým osobám.

Návod na prípravu biseptolu na jeho použitie je určený na použitie pri liečbe nasledujúcich zápalových ochorení urogenitálnej oblasti:

• akútna a chronická cystitída;
• uretritída;
• pyelonefritída (zápal obličkovej panvičky);
• salpingitída (zápal vajcovodov);
• cervicitída a endometritída (zápal krčka maternice a jeho vnútornej sliznice);
• prostatitída;
• jednoduchá a komplikovaná kvapavka atď.

Biseptol sa úspešne používa pri liečbe kombinovaných infekcií a interaguje s inými antibakteriálnymi liekmi a liekmi na cystitídu na báze liečivých bylín (Canephron, Urolesan).

Dávkové formy a dávkovanie

Biseptol je dostupný v rôzne formy- tablety, roztoky na infúzie a sirup, čo umožňuje, aby sa liek rovnako úspešne používal doma, v nemocnici a pri liečbe cystitídy a pyelonefritídy u detí.

Tablety Biseptol 120 mg obsahujú sulfametoxazol 100 mg a trimetoprim 20 mg. Tablety Biseptol 480 mg obsahujú 4-krát viac hlavných účinných látok.

Metabolizácia liečiva v tele zahŕňa jeho maximálny obsah v krvnej plazme do 7-8 hodín po perorálnom podaní, potom sa koncentrácia znižuje a metabolity sa vylučujú hlavne močom. Sulfametaxol sa vylučuje o niečo rýchlejšie ako trimetoprim. Štandardný priebeh liečby zahŕňa užívanie Biseptolu dvakrát denne počas najmenej štyroch dní. Toto obdobie vám umožňuje nahromadiť dostatočnú hladinu antiseptických zložiek Biseptolu v ohnisku zápalu. V zásade je priebeh liečby akútnej nezávažnej cystitídy 6 dní. Prípustné termíny terapie - od 4 do 14 dní

Dávkovanie je predpísané individuálne a závisí od niekoľkých faktorov:

• povaha zápalového procesu (akútny alebo chronický);
• typ patogénu (určený počas analýzy moču, ak rozprávame sa o cystitíde);
• prítomnosť iných infekcií močových ciest;
• vek pacienta, jeho telesná hmotnosť, úroveň imunity, prítomnosť kontraindikácií atď.

Zvyčajne sa pri cystitíde deťom od 3 do 5 rokov predpisuje 240 mg (2 tablety po 120 mg) 2-krát denne. Deti vo veku 6 až 12 rokov - 480 mg (4 tablety po 120 mg alebo 1 tableta po 480 mg) 2-krát denne. Dospelí pacienti užívajú 960 mg dvakrát denne. Maximálne dávky (2 g dvakrát denne) sa predpisujú pri kvapavke a kombinácii kvapavky s cystitídou, uretritídou, prostatitídou a infekciami ženských pohlavných orgánov.

Počas liečby chronických infekcií dávka sa zvyčajne zníži na polovicu. Zároveň by všetci pacienti, ktorých priebeh liečby presahuje týždeň, mali pravidelne absolvovať krvné testy a užívať najmä vitamíny skupiny B kyselina listová(vitamín B9). Zistilo sa, že Biseptol inhibuje vstrebávanie tohto základného vitamínu v ľudskom čreve.

Absolútne kontraindikácie

Ako každé syntetické antibiotikum, aj Biseptol má množstvo absolútnych kontraindikácií. Je absolútne neprijateľné:

• deti do troch rokov;
• tehotné a dojčiace ženy;
• ľudia s ťažkým poškodením obličiek a pečene;
• osoby s vrodeným nedostatkom glukózo-6-fosfátdehydrogenázy, enzýmu zodpovedného za transport kyslíka krvou;
• s ťažkými patológiami hematopoézy a obehový systém(anémia, leukopénia, zvýšená hladina bilirubínu v dôsledku nedostatku kyseliny listovej);
• s bronchiálnou astmou a inými respiračnými ochoreniami alergickej povahy;
• s ochoreniami štítnej žľazy;
• v prípade individuálnej neznášanlivosti ktorejkoľvek zložky lieku.

Nežiaduce vedľajšie účinky

Oficiálne klinickej praxi a recenzie pacientov naznačujú, že komplikácie počas používania Biseptolu na cystitídu sa vyskytujú pomerne zriedkavo a ešte menej často majú hrozivú povahu, čo si vyžaduje zrušenie liečby alebo výrazné zníženie pôvodne predpísanej dávky.

Najčastejšie vedľajšie účinky:

• bolesť hlavy, závraty, depresia a apatia;
• rýchla únavnosť;
• chvenie prstov (tremor);
• neuritída (zápal periférneho nervového tkaniva);
• kašeľ, bronchospazmus, dyspnoe;
• nevoľnosť, vracanie, hnačka, nedostatok chuti do jedla;
• dyskinéza žlčníka;
• zápal žalúdka;
• žltačka;
• zápal pankreasu;
• stomatitída;
• porušenie močenia (od polyúrie po úplnú absenciu nutkania);
• nefropatia;
• bolesť svalov a kĺbov;
• kožné alergické reakcie;
• zmeny v zložení krvi, leukocytóza, anémia;
• zvýšená hladina cukru v krvi v dôsledku dysfunkcie pankreasu;
• zvýšenie telesnej teploty.

Všetky tieto príznaky sú veľmi zriedkavé, hlavne pri dlhodobom užívaní Biseptolu alebo pri porušovaní pravidiel predpísaných v návode na jeho použitie.

Ak sa negatívny účinok prejavil ihneď po začatí liečby a progredoval, je potrebné liečbu ukončiť.

V prípade predávkovania, najneskôr do dvoch hodín po užití významnej dávky lieku, je potrebné pacienta zvracať, vykonať výplach žalúdka a podať enterosorbent (napríklad Enterosgel). Ak sa liek podarilo vstrebať do krvi, pacientovi sa podá hojný nápoj, diuretiká, kvapká sa roztok kalciumfolinátu.

Interakcia s inými liekmi

• tiazidové diuretiká - zvyšujú riziko trombocytopénie;
• pyrimetamín - môže sa vyvinúť anémia;
• antidiabetiká na báze sulfonylmočoviny - sú možné skrížené alergické reakcie;
• barbituráty – zvyšuje sa nedostatok kyseliny listovej.

Deriváty kyselina salicylová zvýšiť účinok Biseptolu. Kyselina askorbová v kombinácii s Biseptolom môže spôsobiť kryštalúriu - bolestivé vylučovanie soli močom.

V štruktúre chorôb genitourinárnej sféry zaujíma cystitída popredné miesto, čo je spôsobené mnohými faktormi. Pacienti rôzneho pohlavia a veku sú náchylní na patológie, ale ženy, najmä počas menopauzy, sú najviac náchylné na infekciu. močového mechúra. Okrem toho sa frekvencia exacerbácií a komplikovaných foriem ochorenia po 60 rokoch niekoľkokrát zvyšuje.

Napriek zákernosti cystitídy a jej tendencii k opakovaniu, moderná farmakológia nenecháva žiadnu šancu na ochorenie. Hoci mnohí lekári uprednostňujú antibiotiká novej generácie, biseptol pri cystitíde a infekciách urogenitálnej oblasti v niektorých prípadoch nie je alternatívnou liečbou. Účinnosť časom overeného antibakteriálneho lieku je potvrdená klinický výskum a štatistiky terapeutického využitia v rôznych vekových skupín pacientov.

Prečo je potrebné užívať antibakteriálne lieky na zastavenie cystitídy a môže choroba spontánne prejsť? Jednoznačne možno konštatovať, že zápal močového mechúra vždy začína s akútna forma a keď sa príznaky ignorujú, premení sa na chronická patológia s častými recidívami. Dlhodobý zápalový proces výrazne znižuje imunitu a narúša funkciu močového mechúra, čo z dlhodobého hľadiska vedie k ochoreniu obličiek, inkontinencii moču a sociálnemu vylúčeniu. Lieky zo skupiny antibiotík a antiseptík sú prvou voľbou a v kombinácii s antispazmodikami, antiprotozoálnymi a fytopreparáciami, imunomodulátormi a fyzioterapiou sa môžu rýchlo zbaviť cystitídy.

Ciele antibiotickej terapie sú úľava od zápalového procesu, obnovenie sociálnej aktivity a prevencia recidív. Pri výbere liekov sa neberie do úvahy len aktivita účinných látok liekovej formy, dôležitou podmienkou je bezpečnosť a minimalizácia vedľajších účinkov. Biseptol, širokospektrálny liek, spĺňa všetky požiadavky.

Formy medicíny a zloženie

Biseptol alebo Co-trimaxosole sa týka sulfanilamidových syntetických antibakteriálnych liečiv obsahujúcich vo svojom zložení niekoľko účinných látok. Sulfametoxazol blokuje syntézu kyseliny listovej v mikroorganizmoch, čo v budúcnosti vedie k ich smrti, a trimetoprim zvyšuje účinok hlavnej zložky.

Liečivo sa rýchlo vstrebáva a svoju maximálnu plazmatickú koncentráciu dosiahne po niekoľkých hodinách. Číslo uvedené za názvom lieku, napríklad Biseptol 480, označuje celkový obsah hlavných účinných látok: sulfametoxazol - 400 mg a trimetoprim - 80 mg. Výrobcovia vyrábajú niekoľko foriem antibakteriálneho činidla, čo umožňuje jeho použitie v rôznych vekových kategóriách pacientov s cystitídou a infekciami urogenitálnej oblasti:

• Tablety 480 mg a 120 mg sú určené pre dospelých a deti.
• V tekutej forme - sirup a suspenzia 240 mg.
• V ampulkách 480 mg na prípravu roztokov, indikovaných na intravenózne, resp intramuskulárna injekcia v nemocničnom prostredí.

V každodennej praxi najlepšia cesta liečba cystitídy u dospelých je použitie tabletovej formy v dávke 480 mg a suspenzie Biseptolu 240 pre deti.

Výhody lieku

Vo viac ako 90% prípadov s cystitídou je patogén infekcia močových ciest je Escherichia coli. Za výhody kombinácie sa považuje silný baktericídny účinok proti tomuto konkrétnemu patogénu, ako aj ďalším gramnegatívnym a grampozitívnym baktériám: salmonela, toxoplazma, listéria, streptokok, meningokok, chlamýdie, klebsiella atď. kombinácia zložiek Biseptolu má potrebný synergický účinok na patogénnu mikroflóru a spomaľuje vznik rezistencie.

Hlavnou podmienkou pre vymenovanie Biseptolu je citlivosť patogénu na aktívne zložky. Nemenej dôležitým aspektom je vykonať krátky priebeh liečby - nie viac ako 7 dní, pri nekontrolovanom užívaní lieku je zaznamenaná rýchla závislosť a vysoká odolnosť mikroflóry. Keď dôjde k takémuto stavu, zápalový proces sa transformuje do latentnej formy, ktorú je ťažké liečiť. Preto, keď vzhľad charakteristické príznaky neváhajte kontaktovať urológa, ktorý na základe týchto vyšetrení vyberie potrebné lieková forma a dávkovanie lieku.

Priebeh liečby sa vyberá individuálne v závislosti od závažnosti stavu a anamnézy pacienta. Denná dávka pre rôzne vekové kategórie je uvedená v tabuľke, treba tiež poznamenať, že 5 ml tekutej formy liečiva obsahuje 240 mg účinnej látky. Droga je vybavená odmernou lyžičkou, takže dávkovanie nie je náročné.

Špeciálne pokyny a možné vedľajšie účinky

Pre deti v prvých mesiacoch života je liek predpísaný v tekutej forme - vo forme suspenzie alebo sirupu. Biseptol na cystitídu u žien sa odporúča užívať prvé tri dni až 8 tabliet denne, 480 mg, s dostatočným množstvom tekutiny. Zvyčajne je liek dobre znášaný, ale v niektorých prípadoch sa môžu vyskytnúť bolesti hlavy a závraty, strata chuti do jedla, hnačka, kŕčovité bolesti v podbrušku. Keď sa objavia takéto príznaky, liek sa nahradí alternatívnym. Môžete tiež zdôrazniť povinné pravidlá užívania Biseptolu:

1. Interval medzi užitím lieku je 12 hodín, napríklad, ak sa ranná premínka uskutočnila o 10:00, potom sa ďalšia dávka užije o 22:00.
2. Biseptol má tlmivý a dráždivý účinok na pankreas a steny žalúdka, preto sa liek užíva až po jedle.
3. Liečebný režim zahŕňa užívanie lieku najmenej päť dní, inak sú riziká komplikácií vysoké.

Len lekár môže rozhodnúť o potrebe zvýšiť dávku Biseptolu a pokračovať v liečbe dlhšie ako 5 dní. V prípade komplikácií alebo pri absencii potrebného terapeutického účinku sa používajú alternatívne lieky. Môže sa tiež vykonať korekcia celkovej dennej dávky antibiotika s vymenovaním podporných liekov.

Kontraindikácie

Hoci je Biseptol jedným z mála antibakteriálnych liekov prvej voľby u dojčiat, stále sa neodporúča pre dojčatá mladšie ako šesť týždňov. Jednoznačnou kontraindikáciou použitia u žien je obdobie gravidity a laktácie, ktoré je spôsobené prienikom účinných látok cez placentárnu bariéru. Liek sa neodporúča pacientom s krvnými ochoreniami a vysokou senzibilizáciou organizmu.

Chronická pyelonefritída - zápalové ochorenie, ovplyvňujúce predovšetkým pyelocaliceal systém obličiek. Môže sa vyvinúť v akomkoľvek veku, u mužov a žien, môže to byť ako samostatné ochorenie, tak aj komplikácia iných ochorení alebo vývojových anomálií.

Podľa štatistík týmto ochorením trpí až 20 % populácie, no odborníci sa domnievajú, že v skutočnosti je jeho prevalencia ešte vyššia.

Aké klinické príznaky sú typické pre chronickú pyelonefritídu?

Pri chronickej pyelonefritíde je zápalový proces lokalizovaný v oblasti kalichov a panvy obličiek.

• Bolesť dolnej časti chrbta je často neintenzívna, bolestivá, zvyčajne asymetrická. Všimlo sa, že bolesť sa často neobjavuje na postihnutej strane, ale na opačnej strane. Môže sa vyskytnúť pocit nepohodlia, ťažkosti v dolnej časti chrbta, najmä pri dlhšej chôdzi alebo státí. Pacienti sa sťažujú, že spodná časť chrbta je studená, majú tendenciu sa obliekať teplejšie. Pre urolitiázu sú skôr typické silné alebo kŕčovité bolesti. Pri nízko položenej alebo pohyblivej obličke, ako aj u detí do 10-12 rokov môže byť bolesť lokalizovaná v bruchu.
• Nárast teploty, nie vyšší ako 38 C, zvyčajne večer, bez viditeľné dôvody.
• hlavne v noci.
• Zvýšiť krvný tlak. Počas remisie to môže byť jediný príznak.
• Zhoršenie zdravia, slabosť a slabosť, výraznejšie ráno, znížená nálada, bolesti hlavy.
• Mierny opuch tváre, rúk, viac ráno, chodidiel a nôh - ku koncu dňa.

Laboratórne príznaky chronickej pyelonefritídy

• Znížený hemoglobín v všeobecná analýza krvi.
• Trojnásobná štúdia testov moču odhaľuje zvýšený počet leukocytov (normálne - nie viac ako 4-6 v zornom poli); bakteriúria viac ako 50-100 tisíc mikrobiálnych teliesok v 1 ml; červené krvinky (najmä s urolitiázou); niekedy - bielkoviny, ale nie viac ako 1 g / l, a vôbec nie sú žiadne valce.
• Vo vzorke Zimnitsky sa špecifická hmotnosť často znižuje (v žiadnej časti nepresahuje 1018).
• IN biochemická analýza krvi celkový proteín v normálnom rozmedzí sa môže albumín mierne znížiť a keď sa objavia príznaky zlyhania obličiek, kreatinín a močovina sa zvýšia.

Liečba pyelonefritídy

Eliminácia patogénu. Na tento účel sa používajú antibiotiká a uroseptiká. Hlavné požiadavky na lieky: minimálna nefrotoxicita a maximálna účinnosť proti najtypickejším infekčným agens: E. coli, Proteus, Klebsiella, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa atď.

Pred začiatkom liečby je optimálne vykonať kultiváciu moču s určením citlivosti na antibiotiká - potom sa výber spresní. Najčastejšie pridelené

• penicilíny (amoxicilín, karbenicilín, azlocilín) - s minimálnou nefrotoxicitou, majú široké spektrum účinku;
• cefalosporíny 2. a 3. generácie nie sú z hľadiska účinnosti nižšie ako prvé, ale hlavná časť liekov je určená na injekcie, preto sa častejšie používajú v nemocnici a v ambulantnej praxi, suprax a cedex sa najčastejšie používajú;
• fluorochinolóny (levofloxacín, ciprofloxacín, ofloxacín, norfloxacín) - účinné proti väčšine patogénov infekcií močových ciest, netoxické, ale je zakázané ich používať v pediatrickej praxi, tehotné a dojčiace. Jedným z vedľajších účinkov je fotosenzitivita, preto sa počas recepcie odporúča odmietnuť návštevu solária alebo ísť na pláž;
• sulfanilamidové prípravky (najmä biseptol) sa u nás koncom 20. storočia tak často používali na liečbu doslova akýchkoľvek infekcií, že v súčasnosti je väčšina baktérií na ne necitlivá, preto by sa mali používať, ak kultúra potvrdila citlivosť mikroorganizmu;
• nitrofurány (furadonín, furamag) sú stále veľmi účinné pri pyelonefritíde. Niekedy však vedľajšie účinky - nevoľnosť, horkosť v ústach, dokonca aj vracanie - nútia pacientov odmietnuť liečbu s nimi;
• hydroxychinolíny (5-Noc, nitroxolín) - zvyčajne dobre znášané, ale citlivosť na tieto lieky je, žiaľ, V poslednej dobe tiež znížil.

Trvanie liečby chronickej pyelonefritídy je najmenej 14 dní a ak ťažkosti a zmeny v testoch moču pretrvávajú, môže trvať až mesiac. Odporúča sa meniť lieky raz za 10 dní, kultivácie moču opakovať a ich výsledky zohľadniť pri výbere ďalšieho lieku.

Detoxikácia

Ak nie vysoký tlak a výrazného edému sa odporúča zvýšiť množstvo tekutín, ktoré vypijete, až na 3 litre denne. Môžete piť vodu, džúsy, ovocné nápoje a s vysoká teplota a príznaky intoxikácie - rehydron alebo citroglukosolan.

Fytoterapia

Väčšina efektívny nástroj Rastlinný liek na chronickú pyelonefritídu je list medvedice.

Títo ľudové prostriedky Liečba pyelonefritídy je účinná ako doplnok, ale nie ako náhrada antibiotickej liečby a nemala by sa používať počas exacerbácie. Bylinné prípravky by sa mali užívať dlhodobo, mesačné kurzy po ukončení antibakteriálnej liečby alebo počas remisie, na prevenciu. Optimálne je to robiť 2-3 krát ročne, v období jeseň-jar. Nepochybne by sa bylinná medicína mala opustiť, ak existuje tendencia alergické reakcie, najmä senná nádcha.
Príklady poplatkov:

• Medvedica (list) - 3 diely, nevädza (kvety), sladké drievko (koreň) - 1 diel. Zavarte v pomere 1 polievková lyžica na šálku vriacej vody, nechajte 30 minút, pite polievkovú lyžicu 3x denne.
• Brezový list, kukuričné ​​blizny, praslička 1 diel, šípky 2 diely. Polievkovú lyžicu kolekcie nalejte 2 šálkami vriacej vody, nechajte pol hodiny, vypite pol šálky 3-4 krát denne.

Prostriedky, ktoré zlepšujú prietok krvi obličkami:

• protidoštičkové látky (trental, zvonkohra);
• lieky, ktoré zlepšujú venózny odtok (escusan, troxevasin), sú predpísané v priebehu 10 až 20 dní.

Kúpeľná liečba

Má to zmysel, keďže liečivý účinok minerálnej vody sa pri fľaškovaní rýchlo stráca. Truskavets, Zheleznovodsk, Obukhovo, Kuka, Karlovy Vary - ktoré z týchto (alebo iných) balneologických stredísk si vybrať, je vecou geografickej blízkosti a finančných možností.