Ľudský močový systém začína svoj vývoj v 3. týždni embryonálneho obdobia a odráža štádiá evolučného vývoja tohto systému.

Pronephros (pre-obličky) je jednoduchý systém aglomerulárnych tubulov, ktoré nie sú spojené s obehový systém a nemajú vylučovaciu funkciu. Hlavnou funkciou preferencie je, že spôsobuje rast mezonefrického vývodu a sám podlieha apoptóze.

Mezonephros je párový útvar, ktorý sa tvorí v 4. týždni tehotenstva a má prvú funkčnú jednotku glomerulonefrón, ktorá plní funkcie: nerozlišujúca filtrácia, vylučovanie dusíkaté produkty výmena v hypotonickom moči, reabsorpcia glukózy, solí, vody.

Metanefros (konečná oblička) sa vyvíja v 5. týždni tehotenstva z dvoch zdrojov: mezonefros a intermediárny mezoderm.

Keď sú procesy embryogenézy narušené, vznik takých vrodené chyby rozvoj, ako je aplázia, hypoplázia obličiek, prídavná oblička, duplikácia obličiek, oblička podkovy.

V 7-9 týždni vnútromaternicového vývoja sa oblička pohybuje a rotuje z panvy do driekovej časti, vplyvom nepriaznivých faktorov v tomto štádiu môže dochádzať k poruchám polohy – dystopii – alebo anomáliám rotácie – neúplnej rotácii obličiek.

Klíčenie nastáva neskôr cievy do mezodermu, tvorba kapilárnych sietí glomerulov. Vylučovacie tubuly nefrónu sa spájajú so zbernými tubulmi, membrána sa pretrhne a vytvorí sa komunikácia medzi obličkovou panvičkou a nefrónom.

Porušenie tohto procesu vedie k vzniku cystickej obličky, hydronefrózy. Porušenie ďalšej diferenciácie obličkového tkaniva vedie k renálnej dysplázii, dedičnej nefritíde a dedičným tubulopatiám.

AFO oblička

U novorodenca oblička váži 10–12 g a má zaoblenejší tvar s jasnými hranicami. V pomere k telesnej hmotnosti tvoria obličky 1/100, čo je viac ako u dospelých (1/220).
Prechádzajú tromi štádiami zvýšeného rastu: v 1., 7. a 14. roku života. Nachádzajú sa o 1 stavec nižšie: horný pól je na úrovni XI, XII hrudného stavca a dolný pól je na úrovni horného okraja 4. bedrového stavca, t.j. pod hrebeňom bedrovej kosti.
Táto vlastnosť zmizne vo veku 2 rokov. Vzhľadom na nedostatočný rozvoj perinefrického tkaniva, ako aj pre- a retrorenálnej fascie, sú obličky dieťaťa mobilnejšie. Tvorba fixačných mechanizmov končí o 5–8 rokov.

Obličky u detí mladších ako 2–5 rokov majú lalokový charakter, vrstvy spojivového tkaniva sú slabo vyjadrené a glomeruly sú kompaktne umiestnené. Vnútorná štruktúra charakterizovaný nedostatočným vývojom kôry, ale dobre vyvinutou dreňou, pomer kôry k dreni je 1: 4, následne sa kôra intenzívnejšie zvyšuje. Charakteristickým znakom krvného zásobenia je úzke spojenie medzi lymfatickými a krvnými cievami obličiek a čriev, čo často spôsobuje prechod infekcie z čriev do panvy. Donosený novorodenec má dostatočný počet nefrónov. Počet glomerulov na jednotku objemu obličkového tkaniva je väčší ako u starších detí, avšak u novorodenca majú glomeruly malý priemer, mnohé z nich sú slabo diferencované a nefungujú približne do dvoch rokov života. Viscerálna vrstva glomerulárnej kapsuly u novorodencov pozostáva z kubického epitelu, v ktorom je proces filtrácie zložitý. Po 5 rokoch je štruktúra glomerulov rovnaká ako u dospelých.

Tubuly a Henleho slučka u novorodenca sú kratšie a ich lúmen je 2-krát užší ako u dospelého. Juxtaglomerulárny aparát, ktorý hrá dôležitú úlohu pri tvorbe renínu a riadení vylučovania sodíka, sa tvorí do 2. roku života. Dĺžka nefrónu sa zvyšuje až do puberty. Keď sa hmotnosť tubulov zvyšuje, počet glomerulov na jednotku objemu obličkového tkaniva klesá. Konečné dozrievanie obličiek spravidla končí v školskom veku.

Za fyziologických podmienok vykonávajú obličky nasledujúce funkcie.

1. Homeostatické: obličky regulujú zloženie extracelulárnej tekutiny a acidobázický stav organizmu. Tento proces je čiastočne zabezpečený odstránením produktov metabolizmu dusíka, vody, elektrolytov, ktoré sú v nadbytku dodávané s potravou alebo sa uvoľňujú pri metabolických procesoch. Avšak vylučovacia funkcia Funkcia obličiek nie je zameraná len na odstraňovanie splodín metabolizmu, obličky musia zabezpečiť aj úsporu potrebných látok, čo je dôležité najmä pre rastúci organizmus. Táto jedinečná schopnosť vylučovať prebytky a zároveň šetriť potrebné zlúčeniny sa zvyčajne nazýva homeostatická funkcia obličiek, ktorej účelom je udržiavať homeostázu - stálosť vnútorného prostredia. Proces tvorby moču sa považuje za súbor procesov filtrácie, reabsorpcie a sekrécie vyskytujúcich sa v nefróne.

Celkový prietok krvi obličkami u novorodenca je nízky v porovnaní s dospelými, čo nemôže ovplyvniť renálnu filtráciu a reabsorpciu. V prvých hodinách života sa výrazne líši. Objem krvi prechádzajúcej obličkami novonarodeného dieťaťa nepresahuje 5% srdcového výdaja, zatiaľ čo u dospelých je to 20-25%. Od 3. týždňa života dieťaťa dochádza k redistribúcii prietoku krvi v obličkách - výrazne sa zvyšuje v kôre. Prudké zvýšenie prietoku krvi obličkami nastáva od 8. do 10. týždňa postnatálnej ontogenézy a dosahuje hodnoty charakteristické pre dospelých vo veku 5 mesiacov.

U detí, najmä v prvom roku života, je glomerulárna filtrácia relatívne nízka, na jednotku povrchu tela je to 27 % hodnoty u dospelých. Je to spôsobené menšou plochou filtra, väčšou hrúbkou bazálnej membrány v dôsledku kubického epitelu vystielajúceho viscerálnu vrstvu glomerulárnej kapsuly a nižšieho filtračného tlaku. Rýchlosť glomerulárnej filtrácie u novorodencov teda zodpovedá iba 12 ml/min/m2, no už počas prvých 3 týždňov života sa zdvojnásobuje a do roka dosahuje rovnaké hodnoty ako u dospelého človeka. Preto u detí nízky vek obmedzené vylučovanie vody a solí obličkami. Nedokonalosť funkcie obličiek vylučujúcich vodu u dojčiat vysvetľuje rýchle presýtenie tela tekutinou, čo môže viesť k stavom, ako je mozgový a pľúcny edém. Obličky novorodencov sú schopné frakčného vylučovania tekutiny počas dňa. Tieto vlastnosti sa musia brať do úvahy pri organizovaní vodného režimu, výživy dojčaťa, infúzna terapia. Jeden z charakteristických znakov metabolizmus voda-soľ U dieťaťa dochádza k relatívne väčšiemu vylučovaniu vody pľúcami a kožou ako u dospelých: pri prehriatí a dýchavičnosti môže byť viac ako polovica prijatej tekutiny vylúčená. Strata vody pri dýchaní a v dôsledku odparovania z povrchu kože je asi 1,0 g (kg / h), u dospelých - 0,3 g (kg / h).

U detí bezprostredne po narodení dochádza k prechodnému zlyhaniu obličiek („fyziologická oligúria“), ktoré je spojené s nízkou úrovňou glomerulárnej filtrácie, nízkym príjmom tekutín do organizmu a zvýšeným zaťažením obličiek v dôsledku odstavenia vylučovacej funkcie. placenty. Po roku života sa rýchlosť glomerulárnej filtrácie blíži úrovni dospelého, ale nemá dostatočnú amplitúdu kolísania (65 ml/min u detí vo veku 12 mesiacov, 80–120 ml/min u dospelých).

Procesy reabsorpcie a sekrécie u novorodencov a detí prvého roku života majú niektoré črty. Znížená koncentračná funkcia sa vysvetľuje nezrelosťou osmoreceptorov, nízkou citlivosťou distálnych tubulov a zberných kanálikov na antidiuretický hormón, krátkou dĺžkou Henleho kľučky, ktorá spolu s interstíciom vykonáva osmotickú koncentráciu moču, nízkou glomerulárnou filtrácia a nedokonalé regulačné vplyvy nadobličiek. Schopnosť koncentrácie sa zdokonalí o 1-2 roky života dieťaťa.

Tubulárna reabsorpcia vody u novorodenca je tiež znížená, ale postupne sa zvyšuje až do veku 18 rokov. Konečný stupeň zrelosti iónového transportného systému sa dosiahne v druhom roku života dieťaťa. U novorodencov sa pomerne často pozoruje glukozúria, ktorá zmizne už v prvom týždni života. Zároveň maximálny tubulárny transport glukózy dosahuje úroveň dospelých až v období dospievania, čo je príčinou fyziologickej glukozúrie u detí po r. dostatok príjmu sacharidové potraviny.

K tvorbe systému transportu aminokyselín u detí dochádza počas prvých dvoch rokov života.

Nezrelé sú aj mechanizmy renálnej regulácie acidobázického stavu u dieťaťa v prvých mesiacoch života, vrátane obmedzenej schopnosti vylučovania kyslých radikálov a zadržiavania zásad. V tomto ohľade je dojča náchylné na rozvoj acidózy pri rôznych ochoreniach, ako aj na výskyt fyziologickej acidózy pri prechode na umelú výživu s neprispôsobenou výživou v dôsledku zvýšenej bielkovinovej záťaže.

Proces sekrécie (odstraňovanie cudzorodých a toxických látok z tela, prebytočných iónov, obchádzanie glomerulárneho filtra) v tubuloch u detí tiež prebieha pomalšie ako u dospelých, najmä u novorodencov, čo treba vziať do úvahy pri predpisovaní určitých lieky a podávanie soľných roztokov.

Treba poznamenať, že integrálna funkcia tvorby moču u dieťaťa sa vyvíja nerovnomerne. K tomu dochádza najintenzívnejšie počas novorodeneckého obdobia a do 4–5 rokov. Potom sa rýchlosť vývoja močovej funkcie obličiek znižuje a opäť prudko stúpa po 10 - 11 rokoch. Táto funkcia sa napokon stabilizuje až v puberte. Niektorí vedci považujú obdobia 7–8 a 13–15 rokov za kritické štádiá funkčného vývoja obličiek, pretože v týchto vekových skupinách sa často pozoruje desynchronizácia hlavných procesov tvorby moču.

2. Endokrinná funkcia- ide o vylučovanie renínu a lokálnych tkanivových hormónov (kinínov, prostaglandínov), ovplyvňujúcich cievny tonus a množstvo prekrvenia obličkami. Okrem toho obličky premieňajú vitamín D na stav podobný hormónu – 1,25 dihydroxykalciferol, ktorý stimuluje syntézu proteínu, ktorý špecificky viaže vápnik. Dôležitý odkaz endokrinná aktivita je sekrécia erytropoetínov, ako aj inhibítorov erytropoézy. Normálne obličky vylučujú do krvi a moču množstvo faktorov - prokoagulanty (VІІ, VІІІ, IX, X atď.), Vylučujú aj urokinázu, aktivátor tkanivového plazminogénu a zlúčeniny, ktoré inhibujú fibrinolýzu.

Močové cesty u detí mladších vekových skupín sa vyznačujú nedostatočným rozvojom svalového a elastického tkaniva v ich stenách. Panva u dieťaťa do 5 rokov má prevažne intrarenálny typ lokalizácie, keďže renálny sínus je zle definovaný, sú relatívne širšie a uretery z nich vybiehajú v pravom uhle. Močovody sú viac kľukaté, hypotonické a majú pomerne veľký priemer, čo predisponuje k zhoršenej pasáži, stagnácii moču a následnému pridaniu mikrobiálneho zápalového procesu v nadložných úsekoch.

Močový mechúr u detí sa vďaka malej panvovej dutine nachádza v brušnej dutine a má vretenovitý tvar s dobre vyvinutou sliznicou. Jeho anatomická a fyziologická kapacita sa zvyšuje s vekom. Dĺžka močovej trubice u chlapcov je 5-6 cm (u dospelých 14-18 cm), v období puberty 10-12 cm; u dievčat je kratší - len 1-2 cm a jeho priemer je širší ako u chlapcov.

Denná diuréza u detí vo veku 1 mesiac je 100-350 ml, po 6 mesiacoch - 250-500 ml, do jedného roka - 300-600 ml, po 10 rokoch - 1000-1300 ml. Denné množstvo moču možno vypočítať podľa vzorca: 100(n+5) , kde -n je počet rokov. Počet močení neustále klesá z 20 - 25 u dojčiat na 5 - 6 u dospievajúcich a dospelých. Schopnosť vylučovať požitú tekutinu pri zaťažení vodou sa maximálne prejaví až na konci prvého roku života. Špecifická hustota moču pri narodení je veľmi nízka, čo súvisí s vyššie uvedenými fyziologickými charakteristikami obličiek a je približne rovná 1004 - 1008, postupne sa zvyšuje s vekom, v 1 - 3 rokoch - 1010 - 1015 a u dospelého zvyčajne je to od 1015 do 1025

Vekové ukazovatele kapacity močového mechúra, frekvencia močenia, špecifická hmotnosť moču

Vek	Počet močení za deň	Kapacita (ml) močového mechúra	Špecifická gravitácia
Novorodenci
12 mesiacov
1 – 3 roky
12 – 15 rokov

Moč novorodenca obsahuje málo sodíka, draslíka, chlóru a fosfátov. Močom sa môže denne vylúčiť až 30–50 mg bielkovín. V prvom týždni života (3–5 dní) zažíva väčšina novorodencov fyziologický stav„Infarkt obličiek kyseliny močovej“ je ukladanie kryštálov kyseliny močovej v lúmene zberných kanálikov a papilárnych kanálikov. Príčinami tohto stavu je katabolická orientácia metabolizmu a rozpad veľkého počtu buniek, hlavne leukocytov, z ktorých jadier sa tvorí množstvo purínových a pyrimidínových báz (konečným produktom ich metabolizmu je kyselina močová). Počas tohto obdobia je moč dieťaťa zakalený, červenkasto-tehlovej farby a na plienke zanecháva škvrny zodpovedajúcej farby.

Takže v čase narodenia močový mechúr obsahuje asi 5-6 ml moču, ktorý je hypotonický, má nízky obsah elektrolytov a nízku špecifickú hmotnosť. Moč novorodenca je veľmi kyslá.

Denná požiadavka dojča vo vode dosahuje 150 ml/kg, u dospelých – 50 ml/kg.

Laboratórne metódy na štúdium močového systému zahŕňajú:

všeobecná analýza moču; hodnotiť farbu, priehľadnosť, pH, relatívnu hustotu, prítomnosť cukru, bielkovín, hlienu, solí, baktérií, žlčových pigmentov; počas mikroskopie sedimentu - stanovenie počtu erytrocytov, leukocytov a valcov v zornom poli;

kvantitatívne stanovenie krviniek v 1 ml moču (Nechiporenko test); Normálne by obsah červených krviniek u chlapcov a dievčat nemal prekročiť 1000 na 1 ml. Prípustný počet leukocytov u dievčat je 4000, u chlapcov - 2000 v 1 ml moču.

Metódy funkčného výskumuobličky.

Zimnitského test je jednou z najjednoduchších a najinformatívnejších metód široko používaných v klinickej praxi. Test umožňuje študovať vylučovanie vody, koncentráciu, adaptačné funkcie obličiek, ako aj funkciu rytmu močenia. Podstatou metódy je, že po vyprázdnení močového mechúra(odstráni sa prvá časť moču) o 6. hodine ráno sa každé 3 hodiny zbiera moč do samostatnej čistej nádoby počas dňa, celkovo 8 porcií. Pri vyšetrovaní moču podľa Zimnitského je hlavné brať do úvahy kolísanie množstva a hustoty v jednotlivých častiach moču.

1. Funkcia vylučovania vody sa hodnotí podľa množstva vylúčeného moču za deň, pričom sa berie do úvahy objem tekutiny odobratej ústami a vykonaná infúzia. Diuréza je pomer spotrebovanej a vylúčenej tekutiny. U zdravých detí starších ako 1 rok sa 70 – 80 % vypitých tekutín a potravy vylúči močom. U dojčiat denná diuréza nepresahuje 50-60%.

2. Funkciu močového rytmu považujeme za normálnu, ak je denná diuréza (súčet objemov prvých štyroch dávok) 2-3x vyššia ako nočná (súčet 5.-8. dávok). Ak je denná a nočná diuréza rovnaká alebo nočná je vyššia (noktúria), potom hovoríme o porušení funkcie rytmu.

3. Funkcia koncentrácie. Objem jednotlivých porcií moču a ich relatívna hustota kolíše v závislosti od množstva vypitej tekutiny. Za normálnych okolností by rozdiel medzi maximálnou a minimálnou hodnotou relatívnej hustoty v rôznych častiach moču nemal byť menší ako 10 a maximálna špecifická hmotnosť by nemala byť nižšia ako 1020. Nižšia relatívna hustota moču indikuje hypostenúriu a naznačuje porušenie koncentračnej schopnosti obličiek. Nízka relatívna hustota, blízka špecifickej hustote plazmy, s prudkým zúžením amplitúdy jej fluktuácií v rôznych častiach (1004-1008, 1006-1010) sa považuje za hypoizostenúriu. Zvýšená relatívna hustota moču je vyššia normálne hodnoty nazývaná hyperstenúria.

4. Adaptačná funkcia sa považuje za nedotknutú, ak objem porcií a špecifická hustota v každej z nich sú v inverzný vzťah, to znamená, že čím väčšia je časť moču, tým nižšia by mala byť špecifická hustota v ňom.

Rehbergov test uskutočnené na posúdenie filtračnej kapacity obličiek. Rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) je ukazovateľ, ktorý najlepšie charakterizuje objem fungujúceho obličkového tkaniva. Tento ukazovateľ má klinický význam pre všetkých pacientov s ochoreniami obličkového tkaniva, ako aj pre výpočet adekvátnych dávok farmakologických liekov vylučovaných obličkami. Stanovenie GFR v priebehu času je nevyhnutné na sledovanie závažnosti a priebehu ochorenia. GFR je objem plazmy prefiltrovanej v glomeruloch za jednotku času. Filtračný koeficient je množstvo plazmy, ktoré sa uvoľní z testovanej látky za jednotku času. Na stanovenie glomerulárnej filtrácie sa používa koeficient čistenia kreatinínu, pretože sa filtruje v glomeruloch a prakticky nepodlieha reabsorpcii a sekrécii v tubuloch.

Vyšetrovaný nalačno vypije 200 – 400 – 500 ml vody alebo slabého čaju a vymočí sa – na tento podiel moču sa neprihliada. Čas močenia je presne zaznamenaný. Presne o hodinu neskôr sa moč úplne zhromaždí. V polovici tohto obdobia sa odoberie 5-8 ml venóznej krvi. Minútová diuréza sa určuje na základe objemu zozbieraného moču. Koncentrácia kreatinínu sa stanovuje v krvi a moči. Normálna koncentrácia kreatinínu je od 70 do 114 µmol/l. Filtrácia a reabsorpcia sa vypočítajú pomocou vzorcov:

Ф=М:П×dmin

F – rýchlosť glomerulárnej filtrácie , M – koncentrácia kreatinínu v moči , P- koncentrácia kreatinínu v krvnej plazme, dmin- minútová diuréza. V priemere u zdravých ľudí je klírens kreatinínu 80 – 120 ml/min a závisí od veku a pohlavia (tabuľka 35).

Tabuľka 35

Indikátory funkcie obličiekv závislosti od veku

	Glomerulárna filtrácia na báze endogénneho kreatinínu (ml/min pri 1,73 m2)	Prietok krvi obličkami - jednotky merania?	Diuréza, ml/deň
Do 1 mesiaca
1 rok – 6 rokov

Keď poznáte tieto ukazovatele, môžete vypočítať koeficient tubulárnej reabsorpcie vody:

Ф-dmin × 100

U zdravých ľudí je to 97-99%.

Inštrumentálne metódy výskumu

Ultrazvuk- pomerne bežná výskumná metóda, ktorá umožňuje určiť veľkosť, polohu, pohyblivosť obličiek, veľkosť a hustotu obličkového parenchýmu, prítomnosť kameňov v močových cestách, stav sliznice močového mechúra, veľkosť, tvar, ďalšie formácie, možné malformácie močového systému. IN moderné podmienky Pomocou Dopplera je možné posúdiť prietok krvi obličkami.

Vylučovacia urografia sa vykonáva na posúdenie röntgenového anatomického a funkčného stavu močového traktu, identifikácie poškodenia obličiek, pyelocaliceálneho systému a močovodov. V klinickej praxi sa používa pri podozrení na prítomnosť malformácií močového systému, nádorových útvarov, poranení a kameňov. Indikácie pre vylučovaciu urografiu sú arteriálna hypertenzia, opakované zmeny v testoch moču, bolesti brucha neznáma etiológia neúčinnosť liečby u pacientov s glomerulonefritídou, ako aj prítomnosť symptómov všeobecnej intoxikácie u dojčiat a malých detí, čo naznačuje anamnézu vysokej frekvencie ochorenia obličiek v rodine.

Pred štúdiom je potrebné pripraviť pacienta, zameraného na čistenie čriev pre lepšiu vizualizáciu močových ciest (čistenie klystírov, príjem sorbentov, pôst). Ráno, bezprostredne pred testom, sa dieťaťu podáva pohár nesladeného čaju na pitie, aby sa zabránilo zvýšenej tvorbe plynov. Najprv sa vykoná röntgenové vyšetrenie brušných orgánov, aby sa posúdila príprava pacienta na štúdiu. Táto štúdia využíva intravenózne röntgenové vyšetrenie kontrastná látka, ktorého dávka sa určuje v závislosti od veku a telesnej hmotnosti dieťaťa, zaznamenáva sa čas podania kontrastnej látky. Potom sa urobí séria fotografií na vyhodnotenie prítomnosti, množstva, tvaru, veľkosti, polohy obličiek a močových ciest a na sledovanie distribúcie a vylučovania kontrastnej látky pozdĺž močových ciest.

Kontraindikácie štúdie sú:

- závažné ochorenie obličiek s azotémiou;

- závažné poruchy koncentračnej funkcie obličiek;

- závažné poškodenie pečene s funkčným zlyhaním;

— zvýšená citlivosť na jódové prípravky.

Cystotureterografia Victory- Röntgenová kontrastná štúdia, ktorá umožňuje diagnostikovať malformácie močového mechúra a močovej trubice, posúdiť funkčný stav močového mechúra a zistiť vezikoureterálny reflux.

Indikácie pre štúdiu sú:

- porušenie rytmu a trvania močenia;

- chronická pyelonefritída;

- inkontinencia moču;

- bolesť brucha, bedrovej oblasti neznámej etiológie;

- pretrvávajúce zmeny v testoch moču (hematúria, leukocytúria);

- zápalové ochorenia močového ústrojenstva, najmä ťažké, so sklonom k ​​chronickosti.

Aseptický roztok obsahujúci kontrastnú látku sa vstrekuje do močového mechúra dieťaťa pomocou močového katétra, ktorého množstvo závisí od veku dieťaťa. Potom sa urobia fotografie močového traktu pred a počas mikcie.

Rádioizotopová renografia umožňuje určiť charakter prekrvenia obličiek, množstvo tubulárnej sekrécie, glomerulárnu filtráciu, efektívne prekrvenie obličkami a zhodnotiť jednotlivé funkcie obličiek.

Pojem „infekcia močového systému“ (UTI) označuje zápalový proces v močovom systéme bez špecifickej indikácie etiológie a lokalizácie (močový trakt alebo renálny parenchým) a definície jeho povahy.

Pojem „infekcia močového systému“ spája všetky infekčné a zápalové ochorenia močového systému (UMS) a zahŕňa pyelonefritídu (PN), cystitídu, uretritídu a asymptomatickú bakteriúriu. Ide teda o skupinový koncept, ale nie nozologická forma. Preto je diagnóza „infekcie močového systému“ možná iba v počiatočných štádiách vyšetrenia, keď sa zistia zmeny v moči (leukocytúria a bakteriúria), ale neexistuje žiadny náznak lokalizácie zápalového procesu. V budúcnosti takéto deti vyžadujú úplné nefrurologické vyšetrenie a určenie úrovne poškodenia povinného muskuloskeletálneho systému, po ktorom sa stanoví presnejšia diagnóza (cystitída, PN atď.). Tento prístup je tiež opodstatnený, pretože zodpovedá štádiám detekcie patológie prijatým v pediatrickej službe našej krajiny. Prvé príznaky infekčných a zápalových ochorení nútených zdravotných stavov sa spravidla zisťujú v predklinickom štádiu (ambulantná ambulancia, pohotovostná služba), keď vo väčšine prípadov nie je možné určiť presnú lokalizáciu procesu. . Preto je diagnóza „infekcie močových ciest alebo močového systému“ platná. Neskôr v špecializovanej nemocnici sa diagnóza objasní.

V domácej literatúre existujú rôzne termíny na označenie infekčný proces v povinnom zdravotnom poistení: „infekcia z povinného zdravotného poistenia“, „ infekcia močových ciest“,” “infekcia močových ciest” atď. Navyše, každé meno má určitý význam. Napríklad „infekcia močových ciest“ a „infekcia močových ciest“ znamenajú možnosť lokalizácie infekcie v ktorejkoľvek časti močového traktu alebo úplné poškodenie obličiek a močových ciest; „infekcia močových ciest“ znamená infekciu iba močových ciest, nie však obličiek atď. Takáto rôznorodosť pojmov vytvára určitý zmätok, najmä preto, že každá z takýchto diagnóz si stále vyžaduje vyšetrenie a objasnenie lokalizácie. Podľa nášho názoru je pre pohodlie vhodné považovať pojmy „infekcia močových ciest“, „infekcia močových ciest“ atď. za synonymá, z čoho vyplýva, že žiadny z nich nemôže byť definitívny a vyžaduje si objasnenie.

Tento prístup však nie je úplne v súlade s ICD-10 (1995). Podľa odporúčania odborníkov WHO, ktoré tvorí základ ICD-10, je infekcia močových ciest samostatnou nozologickou jednotkou a ide o ochorenie, pri ktorom nie je preukázané poškodenie obličkového parenchýmu, ale sú prítomné známky prechodného zápalu dolných močových ciest, ktorých lokalizáciu nemožno v čase vyšetrenia určiť. Pojem „infekcia močových ciest“ je teda zúžený na lézie močového mechúra a močovej trubice a vylučuje PN, ktorá podľa ICD-10 patrí do skupiny tubulointersticiálnej nefritídy.

Tento úzky výklad pojmu má svoje dôsledky. Po prvé, to znamená, že diagnóza infekcie močových ciest môže byť stanovená len v nemocnici po komplexnom nefrologickom vyšetrení. Po druhé, liečba môže a mala by byť predpísaná bez stanovenej lokalizácie infekčno-zápalového procesu. Po tretie, „infekcia močových ciest“ sa v skutočnosti znižuje na prechodnú leukocytúriu a bakteriúriu na pozadí hlavného interkurentného ochorenia (bronchitída, pneumónia, ARVI, tonzilitída atď.) A rýchlo mizne počas liečby základného ochorenia a antibakteriálnej liečby. Preto by kurzy antibakteriálnych liekov mali byť krátke (5-7 dní).

Bez predstierania objektívnosti považujeme v súlade s domácou tradíciou za vhodnejšie použiť termín „infekcia močových ciest“, keďže takéto chápanie je u pediatrov u nás rozšírené a viac zodpovedá štruktúre detskej a detskej nefrológie. služby. Okrem toho sú infekčné lézie močového systému spojené so spoločnou etiopatogenézou a terapeutickou taktikou.

Epidemiológia

Prevalencia IMS v populácii je pomerne vysoká a predstavuje až 80 % všetkých chorôb povinného zdravotného poistenia. Medzi všetkými chorobami infekčnej etiológie je UTI na druhom mieste po ARVI.

Prevalencia UTI závisí od veku a pohlavia (tabuľka 1). Ak v novorodeneckom období chlapci ochorejú jeden a pol krát častejšie ako dievčatá, potom sa v nasledujúcich mesiacoch tieto ukazovatele vyrovnajú; vo veku 1 rokov je frekvencia UTI u dievčat už 4-krát vyššia a po roku v živote je frekvencia UTI u dievčat desaťkrát vyššia ako u chlapcov. U pacientov vo fertilnom veku sa UTI vyskytuje 50-krát častejšie u žien ako u mužov (okrem uretritídy a prostatitídy). To nás vedie k záveru, že PN a cystitída sú v skutočnosti „ženské“ choroby. IN detstva prevalencia PN dosahuje 20-22 prípadov na 1000 detí (M.V.Erman, 1997).

Terminológia

PN je nešpecifický, akútny alebo chronický mikrobiálny zápal v panvovom systéme a intersticiálnom tkanive obličiek, zahŕňajúci tubuly, krvné a lymfatické cievy v patologickom procese.

Cystitída je mikrobiálny zápalový proces v stene močového mechúra (zvyčajne v mukóznej a submukóznej vrstve).

Asymptomatická bakteriúria je stav, keď sa pri úplnej absencii klinických prejavov ochorenia zistí bakteriúria jedným z nasledujúcich spôsobov: 10 a viac mikrobiálnych teliesok v 1 ml moču; alebo viac ako 105 kolónií mikroorganizmov rovnakého druhu pestovaných naočkovaním 1 ml moču odobratého z priemerného prúdu; alebo 103 alebo viac kolónií mikroorganizmov rovnakého typu pri inokulácii 1 ml moču odobratého katétrom; alebo ľubovoľný počet kolónií mikroorganizmov pri inokulácii 1 ml moču získaného suprapubickou punkciou močového mechúra.

Prítomnosť baktérií vo všeobecnom teste moču nie je spoľahlivým kritériom pre bakteriúriu.

Spôsoby vstupu infekcie do močového systému

Patogén môže vstúpiť do povinného lekárskeho systému tromi spôsobmi: hematogénnym, lymfogénnym a vzostupným.

Hematogénna cestašírenie patogénu má osobitný význam počas novorodeneckého obdobia a dojčenského veku. Vo vyššom veku je jeho úloha nepodstatná, aj keď nemožno poprieť dôležitosť hematogénneho vstupu patogénu do povinného medicínskeho systému pri ochoreniach ako furunkulóza, bakteriálna endokarditída, sepsa atď. Navyše povaha patogénov môže byť rôzna , ale najčastejšie sú to zástupcovia grampozitívnej flóry a húb.

Lymfogénna dráha vstup patogénov je spojený so všeobecným systémom lymfatického obehu medzi močovým traktom a črevami. Za normálnych okolností lymfa prúdi z obličiek a močových ciest do čriev, takže šírenie baktérií z črevnej dutiny do črevného traktu lymfatické cievy vylúčené; Navyše samotná črevná sliznica je bariérou pre prenikanie mikroorganizmov do krvi a lymfy. Avšak v podmienkach porušenia bariérových vlastností črevnej sliznice a lymfostázy sa pravdepodobnosť infekcie močových ciest črevnou flórou mnohonásobne zvyšuje. Táto situácia nastáva pri dlhodobej dyspepsii (hnačka a najmä chronická zápcha), kolitída, infekčné ochorenia čriev, poruchy črevnej motility a dysbakterióza. Pri lymfogénnej ceste infekcie sa z moču vysievajú zástupcovia črevnej mikroflóry.

Stúpajúca cesta dominantné je šírenie infekcie. Anatomická blízkosť močovej trubice a konečníka vedie k tomu, že v periuretrálnej zóne je vždy veľké množstvo baktérií prichádzajúcich z konečníka. Štrukturálne znaky vonkajších genitálií u dievčat a kratšia močová trubica vytvárajú najpriaznivejšie podmienky na prenikanie baktérií do povinného lekárskeho systému. cestu nahor, čo spôsobuje vyššiu frekvenciu IC. Preto je veľmi dôležitá správna a pravidelná toaleta hrádze (umývanie od vulvy po konečník) a vštepovanie zručností osobnej hygieny dievčatám od raného detstva. Hlavnými patogénmi na vzostupnej ceste sú zástupcovia črevnej mikroflóry.

Etiologická štruktúra IMS

Najčastejšie sa na UTI pestujú zástupcovia čeľade Enterobacteriacae a medzi nimi je Escherichia coli (E. coli), ktorej podiel sa podľa rôznych autorov pohybuje od 40 do 90 %.

Multicentrická štúdia ARMID vykonaná v rôznych centrách našej krajiny v rokoch 2000-2001 odhalila, že v 57% prípadov je pôvodcom komunitne získanej UTI u detí Escherichia coli, v 9% - Proteus, v 9% - enterokoky, v 9% - Klebsiella , v 6% - enterobactery, v 6% - Pseudomonas aeruginosa a v 4% - stafylokoky (Strachunsky L.S., Korovina N.A., Papayan A.V. et al., 2001).

Je potrebné vziať do úvahy aj zmenu zloženia patogénov s vekom pacienta. Takže ak u 75-85% novorodencov a detí prvého roku života je pôvodcom pri PN Escherichia coli, tak u chlapcov jej podiel ďalej klesá na 33% a úloha Protea (až 33%) a sv. zvyšuje. aureus (až 12%); pričom u dievčat do 10 rokov sa často vysieva aj E. coli (až 85 %) a po 10 rokoch E. coli (až 60 %) a St. aureus (až 30 %). Súhrnné údaje o etiologickej štruktúre PN u detí sú uvedené v tabuľke. 2.

Zloženie vysievanej mikroflóry pri chronickej PN má niektoré znaky. Zároveň sa zvyšuje úloha mikrobiálnych asociácií, ktorých prítomnosť možno považovať za jeden z faktorov chronicity (tab. 3). Okrem toho, znakom kultivačných výsledkov pri chronickej PN je nižší počet inokulovaných mikroorganizmov ako pri akútnej PN. Podľa niektorých autorov sa diagnosticky významná bakteriúria zisťuje pri akútnej PN dvakrát častejšie ako pri chronickej PN. Podiel grampozitívnej flóry u detí s chronickou PN je však vyšší. Pri chronickej PN sa navyše oveľa častejšie zisťujú L-formy baktérií.

Určitú úlohu v genéze IMS zohrávajú vírusy (adenovírus, chrípka, Coxsackie A atď.). Akútna vírusová infekcia alebo pretrvávanie vírusov v tkanive obličiek spôsobuje poškodenie uroepitelu, zníženie lokálnej rezistencie, poruchu mikrocirkulácie a pod., čím sa uľahčuje prienik baktérií do močových ciest.

Predisponujúce faktory a rizikové skupiny

Vývoj infekčno-zápalového procesu v močovom systéme sa spravidla vyskytuje v prítomnosti predisponujúcich faktorov na strane makroorganizmu, z ktorých hlavným je obštrukcia toku moču na akejkoľvek úrovni.

Normálna urodynamika je jedným z faktorov, ktoré bránia šíreniu mikroorganizmov smerom nahor a ich adhézii na povrchu epitelu. Preto akékoľvek anatomické alebo funkčné narušenie prúdu moču možno považovať za priaznivý faktor pre rozvoj infekcie.

Obštrukcia moču sa vyskytuje pri všetkých typoch anomálií vo vývoji a štruktúre orgánov močového systému, s kryštalúriou a urolitiázou atď.

Funkčné poruchy motility močových ciest (hypo-, hyperkinéza), aj krátkodobé, prispievajú k stagnácii moču, vytvárajú sa podmienky pre adhéziu mikroorganizmov a kolonizáciu epitelu. Funkčná obštrukcia sa môže vyskytnúť pri úplne normálnej štruktúre orgánov močového systému, je vyvolaná hypotermiou, črevnými ochoreniami, intoxikáciou, stresom atď.

Okrem obštrukcie toku moču uľahčia rozvoj UTI genetické faktory, metabolické poruchy, chronické črevné ochorenia, znížená celková a lokálna imunita atď.

Zástupcovia krvných skupín III (B0) a IV (AB) sú náchylnejší na rozvoj UTI, pretože majú receptory na fixáciu baktérií na povrchu uroepitelu.

To všetko nám umožňuje identifikovať podmienené rizikové skupiny pre rozvoj infekcií močového systému:

Deti s urodynamickými poruchami (obštrukcia moču): vývojové anomálie močového systému, vezikoureterálny reflux, nefroptóza, urolitiázové ochorenie atď.;

Deti s metabolickými poruchami v močovom systéme: glykozúria, hyperurikémia, dysmetabolická nefropatia atď.;

Poruchy motility močových ciest (neurogénne dysfunkcie);

Deti so zníženou celkovou a lokálnou rezistenciou: nedonosené deti, často choré deti, deti so systémovou resp imunitných ochorení atď.;

Deti s možnou genetickou predispozíciou: infekcia CHI, vývojové anomálie CMC, vezikoureterálny reflux atď. u príbuzných, anamnéza infekcie CHI u samotného dieťaťa;

Deti so zápchou a chronickými črevnými ochoreniami;

Deti vystavené iatrogénnym faktorom: hospitalizácia, inštrumentálne metódy štúdia povinného zdravotného poistenia, liečba steroidmi a cytostatikami;

Ženy, deti s krvnou skupinou III (B0) alebo IV (AB).

Možnosti priebehu IMS

Pri všetkej rozmanitosti klinických a laboratórnych prejavov infekcie močového systému možno zhruba rozlíšiť tri varianty jej priebehu.

možnosť 1

Neexistujú žiadne klinické prejavy ochorenia. Pri vyšetrení moču sa zistí: bakteriálna leukocytúria, abakteriálna leukocytúria, izolovaná bakteriúria. Možné dôvody: infekcia na akejkoľvek úrovni genitourinárny systém- asymptomatická bakteriúria, latentná infekcia dolných močových ciest, latentná PN, vulvitída, balanitída, fimóza atď.

Možnosť 2

Klinické prejavy vo forme dyzúrie (bolesť pri močení, polakizúria, inkontinencia alebo inkontinencia moču atď.); bolesť alebo nepohodlie v suprapubickej oblasti. Močový syndróm vo forme bakteriálnej leukocytúrie (prípadne v kombinácii s hematúriou rôznej závažnosti) alebo abakteriálnej leukocytúrie. Možné príčiny: cystitída, uretritída, prostatitída.

Možnosť 3

Klinické prejavy vo forme horúčky, príznaky intoxikácie; bolesť v dolnej časti chrbta, boku, brucha, vyžarujúca do slabín, vnútornej strany stehna. Močový syndróm vo forme bakteriálnej leukocytúrie alebo abakteriálnej leukocytúrie, niekedy stredne ťažká hematúria. Zmeny v krvi: leukocytóza, neutrofília s posunom doľava, zrýchlená ESR. Možné príčiny: PN, PN s cystitídou (s dyzúriou).

Vlastnosti priebehu PN

V ambulancii PN u malých detí dominujú príznaky intoxikácie. Je možný rozvoj neurotoxikózy, objavenie sa meningeálnych symptómov, častá regurgitácia a zvracanie vo výške intoxikácie. Často sa u detí v prvom roku života môže vyskytnúť úplné odmietnutie jedla s rozvojom podvýživy. Pri vyšetrení sa upozorní na bledosť kože, periorbitálnu cyanózu a možné pastovité viečka.

Často sa PN v ranom veku vyskytuje pod rôznymi „maskami“: dyspeptické poruchy, akútny žalúdok, pylorospazmus, črevný syndróm, septický proces atď. Ak sa takéto príznaky objavia, je potrebné vylúčiť prítomnosť infekcie močového systému.

U starších detí sa „všeobecné infekčné“ príznaky prejavujú menej prudko, na pozadí normálneho zdravia je často možné „neprimerané“ zvýšenie teploty. Vyznačujú sa horúčkou so zimnicou, príznakmi intoxikácie, neustálymi alebo opakujúcimi sa bolesťami brucha a krížovej oblasti a pozitívnym príznakom effleurage. PN sa môže vyskytnúť pod „maskou“ chrípky alebo akútnej apendicitídy.

Charakteristiky priebehu cystitídy

U starších detí a dospelých sa cystitída najčastejšie vyskytuje ako „miestne utrpenie“, bez horúčky a príznakov intoxikácie. Pri hemoragickej cystitíde bude hlavným močovým syndrómom hematúria, niekedy hrubá hematúria.

U dojčiat a malých detí sa cystitída často vyskytuje s príznakmi všeobecnej intoxikácie a horúčky. Vyznačujú sa častým rozvojom strangury (retencia moču).

IC diagnostika

Na diagnostiku infekcií močového systému sa používajú laboratórne inštrumentálne metódy výskumu.

Štúdie na identifikáciu aktivity a lokalizácie mikrobiálneho zápalového procesu.

Klinický krvný test;

chémia krvi ( celkový proteín, proteínové frakcie, kreatinín, močovina, fibrinogén, CRP);

Všeobecná analýza moču;

Kvantitatívne testy moču (podľa Nechiporenka);

Kultúra moču pre flóru s kvantitatívnym hodnotením stupňa bakteriúrie;

Antibiotikum moču;

Biochemické vyšetrenie moču (denné vylučovanie bielkovín, oxalátov, urátov, cystínu, vápenatých solí, indikátory nestability membrán - peroxidy, lipidy, antikryštalotvorná schopnosť moču).

Kvantitatívne testy moču (podľa Amburge, Addis-Kakovsky);

Morfológia močového sedimentu;

Vyšetrenie moču na chlamýdie, mykoplazmy, ureaplazmy (PCR, kultivačné, cytologické, sérologické metódy), huby, vírusy, mycobacterium tuberculosis (kultivácia moču, expresná diagnostika);

Štúdium imunologického stavu (sIgA, stav fagocytózy).

Štúdie charakterizujúce funkčný stav obličiek, tubulárneho aparátu a močového mechúra.

Povinné laboratórne testy:

Hladina kreatinínu, močoviny v krvi;

Zimnitského test;

Klírens endogénneho kreatinínu;

Štúdium pH, titrovateľnej kyslosti, vylučovania amoniaku;

kontrola diurézy;

Rytmus a objem spontánneho močenia.

Ďalšie laboratórne testy:

Vylučovanie beta-2-mikroglobulínu močom;

osmolarita moču;

Enzýmy v moči;

test na chlorid amónny;

Zimnitsky test so suchým jedlom.

Inštrumentálny výskum.

Požadovaný:

Meranie krvného tlaku;

Ultrazvuk močového systému;

Röntgenové kontrastné štúdie (voidná cystoskopia, vylučovacia urografia) - pre opakované epizódy UTI a iba vo fáze minimálnej aktivity alebo remisie.

Ďalšie:

Dopplerov ultrazvuk (USDG) prietoku krvi obličkami;

Vylučovacia urografia s furosemidovým testom;

Cystoureteroskopia;

Rádionuklidové štúdie (scintigrafia);

Funkčné metódy na štúdium močového mechúra (uroflowmetria, cystometria);

elektroencefalografia;

Echoencefalografia;

CT vyšetrenie;

Magnetická rezonancia.

Odborné konzultácie:

Vyžaduje sa: gynekológ, urológ.

V prípade potreby: neurológ, otorinolaryngológ, oftalmológ, kardiológ, zubár, chirurg.

Zásady liečby infekčných chorôb močového systému

Liečba mikrobiálne-zápalových ochorení močového systému zahŕňa nielen antibakteriálnu, patogenetickú a symptomatickú terapiu, ale aj organizáciu správny režim a výživy chorého dieťaťa. Taktika liečby bude zvažovaná na príklade PN ako najťažšej infekčnej choroby povinného zdravotného poistenia.

O otázke hospitalizácie pre PN sa rozhoduje v závislosti od závažnosti stavu dieťaťa, rizika komplikácií a sociálnych pomerov rodiny. Počas aktívneho štádia ochorenia, v prítomnosti horúčky a bolesti, je predpísaný odpočinok v posteli počas 5-7 dní. Pri cystitíde a asymptomatickej bakteriúrii sa zvyčajne nevyžaduje hospitalizácia. V tomto období PN sa používa tabuľka č.5 podľa Pevznera: bez obmedzenia soli, ale so zvýšeným pitným režimom o 50% viac ako je veková norma. Množstvo soli a tekutiny je obmedzené len pri poruche funkcie obličiek. Odporúča sa striedať bielkovinovú a rastlinnú stravu. Produkty obsahujúce extraktívne látky a esenciálne oleje, vyprážané, korenené, mastné jedlá. Zistené metabolické poruchy vyžadujú špeciálne korekčné diéty.

Medikamentózna terapia IMS zahŕňa antibakteriálne lieky, protizápalovú desenzibilizačnú a antioxidačnú terapiu.

Antibakteriálna terapia je založená na nasledujúcich princípoch:

Pred začatím liečby je potrebné vykonať kultiváciu moču (neskôr sa liečba mení na základe výsledkov kultivácie);

Odstráňte a ak je to možné, odstráňte faktory prispievajúce k infekcii;

Zlepšenie stavu neznamená vymiznutie bakteriúrie;

Výsledky liečby sa považujú za zlyhanie, ak nedôjde k zlepšeniu a/alebo pretrvávaniu bakteriúrie;

Včasné recidívy (do 2 týždňov) predstavujú rekurentnú infekciu a sú spôsobené buď prežívaním patogénu v horných močových cestách, alebo prebiehajúcim výsevom z čreva. Neskoré relapsy sú takmer vždy opätovnou infekciou;

Patogény infekcie získané v komunite močové cesty sú zvyčajne citlivé na antibiotiká;

Časté recidívy, inštrumentálne zásahy na močovom trakte, nedávna hospitalizácia vyvolávajú podozrenie na infekciu spôsobenú rezistentnými patogénmi.

Terapia PN zahŕňa niekoľko štádií: štádium potlačenia aktívneho mikrobiálneho zápalového procesu pomocou etiologického prístupu, štádium patogenetickej liečby na pozadí procesu doznievajúceho s využitím antioxidačnej ochrany a imunokorekcie, štádium antirelapsovej liečby. Terapia akútnej PN sa zvyčajne obmedzuje na prvé dve štádiá, pri chronickej PN sú zahrnuté všetky tri štádiá liečby.

Pri výbere antibakteriálnych liekov treba brať do úvahy nasledovné požiadavky: liek musí byť účinný proti najčastejším patogénom močového systému, nesmie byť nefrotoxický, vytvárať vysoké koncentrácie v mieste zápalu (moč, interstícia), mať prevažne baktericídny účinok, byť aktívny pri hodnotách pH moču pacienta (tabuľka 4); Pri kombinácii viacerých liekov treba dodržať synergiu.

Trvanie antibakteriálnej terapie by malo byť optimálne, čo zabezpečí úplné potlačenie aktivity patogénu; zvyčajne pobyt v nemocnici asi 3-4 týždne s výmenou antibiotika každých 7-10 dní (alebo náhradou za uroseptikum).

Počiatočná antibiotická liečba je predpísaná empiricky na základe najpravdepodobnejších pôvodcov infekcie. Ak nie je klinický a laboratórny účinok, antibiotikum sa musí zmeniť po 2-3 dňoch. Pri manifestnej ťažkej a stredne ťažkej PN sa lieky podávajú najmä parenterálne (intravenózne alebo intramuskulárne) v nemocničnom prostredí. Pri ľahkých a v niektorých prípadoch stredne ťažkých prípadoch PN nie je potrebná nemocničná liečba, antibiotiká sa podávajú perorálne, priebeh liečby je 14 až 20 dní.

Niektoré antibiotiká používané v počiatočnej liečbe PN:

Polosyntetické penicilíny v kombinácii s inhibítormi beta-laktomázy:

Amoxicilín a kyselina klavulanová:

Augmentin - 25-50 mg / kg / deň, perorálne - 10-14 dní;

Amoxiclav - 20-40 mc / kg / deň, perorálne - 10-14 dní.

Cefuroxím (Zinacef, Ketocef, Cefurabol), cefamandol (Mandol, Cefamabol) - 80-160 mg/kg/deň, IV, IM - 4x denne - 7-10 dní.

Cefotoxím (Klaforan, Clafobrine), ceftazidím (Fortum, Vicef), ceftizoxím (Epocelin) - 75-200 mg/kg/deň, IV, IM - 3-4 krát denne - 7-10 dní;

Cefoperazón (Cefobid, Cefoperabol), ceftriaxón (Rocephin, Ceftriabol) - 50-100 mg/kg/deň, IV, IM - 2-krát denne - 7-10 dní.

Aminoglykozidy:

Gentamicín (Garamycin, Gentamicin sulfát) - 3,0-7,5 mg / kg / deň, IM, IV - 3 krát denne - 5-7 dní;

Amikacín (Amicin, Likacin) - 15-30 mg / kg / deň, IM, IV - 2 krát denne - 5-7 dní.

V období útlmu aktivity PN sa antibakteriálne lieky podávajú najmä perorálne, pričom je možná „stupňová terapia“, keď sa perorálne podáva rovnaký liek, ktorý bol podaný parenterálne, alebo liek z rovnakej skupiny.

V tomto období sa najčastejšie používajú:

Polosyntetické penicilíny v kombinácii s inhibítormi beta-laktamázy:

Amoxicilín a kyselina klavulanová (Augmentin, Amoxiclav).

cefalosporíny druhej generácie:

Cefaclor (Ceclor, Vercef) - 20-40 mg/kg/deň.

Cefalosporíny 3. generácie:

Ceftibuten (Cedex) - 9 mg/kg/deň, raz.

Deriváty nitrofuránu:

Nitrofurantoín (Furadonin) - 5-7 mg/kg/deň.

Deriváty chinolónu (nefluórované):

Kyselina nalidixová (Negram, Nevigramon) - 60 mg/kg/deň;

Kyselina pipemidová (Palin, Pimedel) - 0,4-0,8 g / deň;

Nitroxolín (5-NOK, 5-Nitrox) - 10 mg/kg/deň.

Sulfametoxazol a trimetoprim (Co-trimoxazol, Biseptol) - 4-6 mg / kg / deň pre trimetoprim.

Pri ťažkých septických stavoch, mikrobiálnych asociáciách, multirezistencii mikroflóry na antibiotiká, pri ovplyvnení intracelulárnych mikroorganizmov, ako aj na rozšírenie spektra antimikrobiálneho účinku pri absencii kultivačných výsledkov sa používa kombinovaná antibakteriálna liečba. V tomto prípade sa baktericídne antibiotiká kombinujú s baktericídnymi, bakteriostatickými s bakteriostatickými antibiotikami. Niektoré antibiotiká sú baktericídne proti niektorým mikroorganizmom a bakteriostatické proti iným.

Baktericídne lieky zahŕňajú: penicilíny, cefalosporíny, aminoglykozidy, polymyxíny atď. Medzi bakteriostatické lieky patria makrolidy, tetracyklíny, chloramfenikol, linkomycín atď. Zosilňujú vzájomné pôsobenie (synergisti): penicilíny a aminoglykozidy; cefalosporíny a penicilíny; cefalosporíny a aminoglykozidy. Sú to antagonisty: penicilíny a chloramfenikol; penicilíny a tetracyklíny; makrolidy.

Z hľadiska nefrotoxicity sú erytromycín, lieky zo skupiny penicilínov a cefalosporíny netoxické alebo málo toxické; Gentamicín, tetracyklín atď. sú stredne toxické; Kanamycín, monomycín, polymyxín atď. majú výraznú nefrotoxicitu.

Rizikové faktory nefrotoxicity aminoglykozidov sú: dĺžka užívania viac ako 11 dní, maximálna koncentrácia nad 10 mcg/ml, kombinácia s cefalosporínmi, ochorenie pečene, vysoké hladiny kreatinínu. Po antibiotickej liečbe má liečba pokračovať uroantiseptikami.

Prípravky kyseliny nalixidovej (Nevigramon, Negram) sú predpísané deťom starším ako 2 roky. Tieto činidlá sú bakteriostatiká alebo baktericídy, v závislosti od dávky, proti gramnegatívnej flóre. Nemali by sa predpisovať súčasne s nitrofuránmi, ktoré majú antagonistický účinok. Priebeh liečby je 7-10 dní.

Gramurín, derivát kyseliny oxolínovej, má široké spektrum účinku na gramnegatívne a grampozitívne mikroorganizmy. Používa sa u detí vo veku 2 rokov a starších počas 7-10 dní. Kyselina pipemidová (Palin, Pimidel) pôsobí na väčšinu gramnegatívnych baktérií a stafylokokov. Je predpísaný v krátkom kurze (3-7 dní). Nitroxolín (5-NOK) a nitrofurány sú lieky so širokým baktericídnym účinkom. Rezervným liekom je ofloxacín (Tarivid, Zanotsin). Má široké spektrum účinku, vrátane intracelulárnej flóry. Deťom sa predpisuje len vtedy, ak sú iné uroseptiká neúčinné. Použitie Biseptolu je možné len ako prostriedok proti relapsu pri latentnej PN a pri absencii obštrukcie v močových orgánoch.

V prvých dňoch ochorenia sa na pozadí zvýšenej vodnej záťaže používajú rýchlo pôsobiace diuretiká (Furosemid, Veroshpiron), ktoré zvyšujú prietok krvi obličkami, zabezpečujú elimináciu mikroorganizmov a zápalových produktov a znižujú opuch intersticiálneho tkaniva. obličky. Zloženie a objem infúznej terapie závisí od závažnosti syndrómu intoxikácie, stavu pacienta, hemostázy, diurézy a iných funkcií obličiek.

Štádium patogenetickej terapie začína, keď mikrobiálny zápalový proces ustúpi na pozadí antibakteriálnych liekov. V priemere k tomu dochádza 5-7 dní od začiatku ochorenia. Patogenetická terapia zahŕňa protizápalovú, antioxidačnú, imunokorektívnu a antisklerotickú terapiu.

Na potlačenie zápalovej aktivity a zosilnenie účinku antibakteriálnej terapie sa používa kombinácia s protizápalovými liekmi. Odporúča sa užívať nesteroidné protizápalové lieky - Ortofen, Voltaren, Surgam. Priebeh liečby je 10-14 dní. Použitie indometacínu v pediatrickej praxi sa neodporúča z dôvodu možného zhoršenia prekrvenia obličiek, zníženej glomerulárnej filtrácie, retencie vody a elektrolytov a nekrózy obličkových papíl.

Desenzibilizujúce látky (Tavegil, Suprastin, Claritin a i.) sa predpisujú pri akútnej alebo chronickej PN na uvoľnenie alergickej zložky infekčného procesu, ako aj pri senzibilizácii pacienta na bakteriálne antigény.

Komplex liečby PN zahŕňa lieky s antioxidačnou a antiradikálovou aktivitou: Tokoferol acetát (1-2 mg/kg/deň počas 4 týždňov), Unithiol (0,1 mg/kg/deň intramuskulárne, raz, 7-10 dní), Beta -karotén (1 kvapka za rok života, 1 krát denne počas 4 týždňov) atď. Z liekov, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu obličiek, sú predpísané Trental, Cinnarizine, Eufillin.

Antirelapsová liečba PN zahŕňa dlhodobú liečbu antibakteriálnymi liekmi v malých dávkach a vykonáva sa spravidla ambulantne. Na tento účel použite: Furagin v dávke 6-8 mg/kg počas 2 týždňov, potom pri normálnych testoch moču prejdite na 1/2-1/3 dávky počas 4-8 týždňov; predpisovanie niektorého z liekov kyselina pipemidová, kyselina nalidixová alebo 8-hydroxychinolín na 10 dní v každom mesiaci v obvyklých dávkach na 3-4 mesiace.

Liečba cystitídy

Liečba cystitídy zahŕňa všeobecné a lokálne účinky. Terapia by mala byť zameraná na normalizáciu porúch močenia, odstránenie patogénu a zápalu a odstránenie bolesti. V akútnom štádiu ochorenia sa odporúča pokoj na lôžku až do ústupu dysurických javov. Je indikované všeobecné otepľovanie pacienta. Suché teplo sa aplikuje na oblasť močového mechúra.

Dietoterapia zahŕňa jemný režim s výnimkou horúcich, korenených jedál, korenín a extraktov. Sú indikované mliečne a zeleninové výrobky a ovocie, ktoré podporujú alkalizáciu moču. Po úľave od bolesti sa odporúča piť veľa tekutín (slabo zásadité minerálne vody, ovocné nápoje, slabo koncentrované kompóty). Zvýšenie diurézy znižuje dráždivý účinok moču na zapálenú sliznicu a pomáha vyplavovať zápalové produkty z močového mechúra. Príjem minerálnej vody (Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki) rýchlosťou 2-3 ml / kg 1 hodinu pred jedlom má slabý protizápalový a antispazmodický účinok a mení pH moču. Lieková terapia cystitídy zahŕňa použitie antispazmikík, uroseptických a antibakteriálnych látok. Pri bolestivom syndróme je indikované použitie dávok No-shpa, Papaverinu, Belladona, Baralginu vhodných pre vek.

Pri akútnej nekomplikovanej cystitíde je vhodné použiť perorálne antimikrobiálne lieky, ktoré sa vylučujú primárne obličkami a vytvárajú maximálne koncentrácie v močovom mechúre. Východiskovým liekom na liečbu akútnej nekomplikovanej cystitídy môžu byť „chránené“ penicilíny na báze amoxicilínu s kyselinou klavulanovou. Ako alternatívu možno použiť perorálne cefalosporíny 2. až 3. generácie. Pri identifikácii atypickej flóry sa používajú makrolidy, na huby sa používajú antimykotiká.

Minimálny priebeh liečby je 7 dní. Pri absencii sanitácie moču počas antibakteriálnej terapie je potrebné ďalšie vyšetrenie dieťaťa. Uroseptická terapia zahŕňa použitie liekov nitrofuránovej série (Furagin), nefluórovaných chinolónov (prípravky kyseliny nalidixovej a pipemidovej, deriváty 8-hydroxychinolínu).

V posledných rokoch sa fosfomycín (Monural), užívaný raz a so širokým antimikrobiálnym spektrom účinku, široko používa na liečbu cystitídy. V akútnom období ochorenia sa vykonáva bylinná medicína s antimikrobiálnymi, opaľovacími, regeneračnými a protizápalovými účinkami. Ako protizápalový prostriedok sa používajú brusnicové listy a plody, dubová kôra, ľubovník bodkovaný, nechtík, žihľava, podbeľ, skorocel, harmanček, čučoriedky atď.. Regeneračne pôsobia listy jačmeňa, žihľavy, brusnice.

Antibakteriálna liečba chronickej cystitídy je dlhodobá a často sa kombinuje s lokálnou liečbou vo forme instilácií močového mechúra. Používa sa na katarálnu cystitídu vodný roztok Furacilina, rakytníkový a šípkový olej, emulzia syntomycínu. Pri hemoragickej cystitíde sa používajú instilácie antibiotík a uroseptík. Pri liečbe bulóznych a granulovaných foriem sa používa roztok Collargolu a dusičnanu strieborného. Trvanie kurzu je 8-10 procedúr s objemom 15-20 ml; pri katarálnej cystitíde sú potrebné 1-2 cykly instilácií, pri granulárnej a bulóznej cystitíde - 2-3 cykly, interval medzi cyklami je 3 mesiace .

Pri častých relapsoch je možné použiť imunomodulačné lieky. Možno použiť instilácie s Tomicidom (odpadový produkt nepatogénneho streptokoka), ktorý má aj baktericídny účinok. Tomicid zvyšuje obsah sIgA v sliznici močového mechúra.

Fyzioterapia využíva elektroforézu, supratonálne frekvenčné prúdy, ultravysokofrekvenčné elektrické polia a aplikácie ozokeritu alebo parafínu. Fyzioterapeutickú liečbu sa odporúča opakovať každé 3-4 mesiace.

Taktika manažmentu pre deti s asymptomatickou bakteriúriou

Rozhodnutie o použití antibakteriálnej terapie pri asymptomatickej bakteriúrii je pre lekára vždy ťažké. Na jednej strane absencia klinických príznakov a ťažkého močového syndrómu neospravedlňuje použitie 7-dňovej kúry antibiotík a uroseptík z dôvodu možných nežiaducich účinkov. Okrem toho musí lekár často prekonávať predsudky rodičov voči užívaniu antibakteriálnych liekov.

Na druhej strane kratšie kúry sú neúčinné, pretože len skracujú obdobie bakteriúrie, vytvárajúcej „imaginárnu pohodu“ a nezabraňujú následnému rozvoju klinických príznakov ochorenia. Krátke cykly antibiotík tiež prispievajú k vzniku rezistentných kmeňov baktérií. Vo väčšine prípadov si asymptomatická bakteriúria nevyžaduje liečbu. Takýto pacient potrebuje ďalšie vyšetrenie a objasnenie diagnózy.

Antibakteriálna liečba je potrebná v nasledujúcich situáciách:

U novorodencov a dojčiat a malých detí (do 3-4 rokov), pretože sa u nich môže rýchlo vyvinúť PN;

U detí so štrukturálnymi abnormalitami povinnej masy;

Ak existujú predpoklady pre rozvoj PN alebo cystitídy;

S chronickou PN (cystitída) alebo predtým trpel;

Keď sa objavia klinické príznaky UTI.

Najčastejšie sa uroseptiká používajú na asymptomatickú bakteriúriu.

Dynamické pozorovanie detí trpiacich PN:

Frekvencia vyšetrení u nefrológa:

- exacerbácia - raz za 10 dní;

- remisia počas liečby - raz za mesiac;

- remisia po ukončení liečby počas prvých 3 rokov - raz za 3 mesiace;

- remisia v nasledujúcich rokoch až do veku 15 rokov - 1-2 krát ročne, potom sa pozorovanie prenesie na terapeutov.

Klinické a laboratórne štúdie:

- všeobecná analýza moču - aspoň raz mesačne a na pozadí ARVI;

— biochemická analýza moč - raz za 3-6 mesiacov;

— Ultrazvuk obličiek — raz za 6 mesiacov.

Podľa indikácií - cystoskopia, cystografia a intravenózna urografia. Odstúpenie od dispenzárna registrácia dieťa, ktoré prekonalo akútnu PN, je možné pri zachovaní klinickej a laboratórnej remisie bez terapeutických opatrení (antibiotiká a uroseptiká) dlhšie ako 5 rokov, po kompletnom klinickom a laboratórnom vyšetrení. Pacienti s chronickou PN sú pred presunom do siete pre dospelých pozorovaní.

A. V. Malkoch, Kandidát lekárskych vied RGMU, Moskva

V čase narodenia ešte nie je ukončené dozrievanie obličiek. Glomeruly novorodencov sú výrazne menšie ako glomeruly dospelých, ich filtračná plocha je 30% normy pre dospelých. Tubuly sú kratšie a užšie. V porovnaní s dospelými je reabsorpcia moču u detí znížená.

S vekom sa močové orgány menia. U malých detí je veľkosť obličiek relatívne väčšia, pomer ich hmotnosti k telesnej hmotnosti novorodenca je 1: 100, u dospelých je to 1: 200.

Horný pól obličiek sa nachádza na úrovni hrudného stavca XI-XII, spodný - na úrovni IV bedrového stavca. Do 2 rokov tieto znaky umiestnenia obličiek zmiznú. V nasledujúcich rokoch rast obličiek zodpovedá rastu tela.

V prvých rokoch života majú obličky lalokovú štruktúru. Kortikálna vrstva je nedostatočne vyvinutá. Glomeruly novorodenca sú kompaktne umiestnené. Množstvo glomerulárneho filtra u detí v prvých mesiacoch života je znížené v dôsledku skutočnosti, že ich filtračný povrch je oveľa menší ako u dospelých (pozri tabuľku 15).

Ako púčik rastie, pozoruje sa rovnomerný vývoj predných častí.

Množstvo moču vytvoreného u dieťaťa sa zvyčajne dá približne vypočítať pomocou vzorca:

V = 100 x (n + 5), kde V je objem moču za deň;

n je počet rokov.

Alebo podľa vzorca:

V = 600 + 100 (n - 1),

kde V je objem moču za deň;

n je počet rokov.

Deti potrebujú na odstránenie toxínov viac vody ako dospelí. U detí dochádza k dehydratácii oveľa rýchlejšie. Deti, ktoré dostávajú materské mlieko, ho úplne absorbujú a obličkami sa vylučuje len veľmi málo produktu. V tomto smere si dieťa pri nízkych funkčných schopnostiach a nedokonalých systémoch regulujúcich metabolizmus voda-soľ udržuje konštantné vnútorné prostredie. Pri nahrádzaní materského mlieka inými produktmi sa zvyšuje zaťaženie obličiek, zvyšuje sa množstvo produktov na odstránenie, obličky pracujú s väčším stresom, mení sa kyslosť moču.

Obličky sa podieľajú na udržiavaní osmotickej regulácie metabolizmu krvi a extracelulárnych tekutín a udržiavaní acidobázickej rovnováhy.

Moč sa tvorí v dôsledku aktívnej funkcie nefrónu, prostredníctvom ktorého dochádza k ultrafiltrácii plazmy v kapilárach glomerulov; v tubuloch dochádza k reabsorpcii vody a glukózy, ako aj k syntéze a sekrécii látok potrebných pre telo. . Vo vode rozpustné zlúčeniny s nízkou molekulovou hmotnosťou prechádzajú z krvnej plazmy cez membránu glomerulárneho filtra. Obličkový filter neumožňuje prechod bunkových prvkov a bielkovín.

K regulácii tvorby moču dochádza prostredníctvom hypofýzy, nadrenálnych žliaz a humorálnych a nervových dráh. Vylučovanie vody je regulované antidiuretickým hormónom. Aldosterón, hormón kôry nadobličiek, zvyšuje reabsorpciu sodíka a vylučovanie draslíka. V prvých 3 mesiacoch sa vylúči 90 ml moču na 1 kg hmotnosti, vo veku 10 rokov - 25-35 ml na 1 kg hmotnosti denne.

Ureters. Močovody u malých detí sú relatívne širšie a viac kľukaté ako u dospelých. Steny močovodov sú vybavené slabo vytvorenými svalovými a elastickými vláknami.

močového mechúra. U novorodencov má močový mechúr oválny tvar a je umiestnený vyššie ako u dospelých. Jeho sliznica je úplne vytvorená. Ako dieťa starne, jeho svalová vrstva a elastické vlákna. Kapacita močového mechúra u novorodenca je 50 ml, za 1 rok - 200 ml.

Uretra. U chlapcov je jeho dĺžka 5-6 cm, u dospelých mužov - 14-18 cm.

Vlastnosti močenia u detí

Novorodenec močí v dôsledku vrodených miechových reflexov. Po dosiahnutí veku 12 mesiacov je podmienený reflex na močenie plne vytvorený (pozri tabuľku 16).

Najinformatívnejším ukazovateľom močového systému je test moču. Farba moču je zvyčajne žltá, farba moču závisí od koncentrácie močových prvkov. Môže sa meniť metylénovou modrou, riboflavínom a potravinárskymi pigmentmi.

Čerstvo uvoľnený moč je číry. Zákal pri stojatom moči závisí od prítomnosti veľkého množstva solí, kyslých prvkov, baktérií, hlienu a tuku.

Moč má mierne kyslú reakciu a pri umelom kŕmení je mierne zásaditý.

Hustota moču sa pohybuje od 1002-1030. Závisí to od množstva tekutín, ktoré vypijete, od vašej stravy a od sekrécie potu. Moč u malých detí je menej koncentrovaný (pozri tabuľku 17).

Hustota moču je ovplyvnená prítomnosťou bielkovín, glukózy a iných látok v ňom. Zníženie relatívnej hustoty moču sa pozoruje u chronických zlyhanie obličiek, nedostatočnosť hypofýzy a iné choroby. Pri veľkých stratách tekutín dochádza k zvýšeniu hustoty moču.

Močový sediment zvyčajne obsahuje 1-2 bunky dlaždicového epitelu. Počas zápalových procesov sa tento indikátor zvyšuje.

Stĺpcové epitelové bunky sa nachádzajú v močovom sedimente v jednotlivých číslach.

Červené krvinky môžu byť jednotlivé: 0-1 v zornom poli, až 2 u dievčat.

Leukocyty sa nachádzajú aj v normálnom moči 5-6 v zornom poli.

Jednotlivé hyalínové a voskové odliatky možno nájsť u zdravých ľudí počas fyzickej aktivity.

Proteín v moči sa zistí, keď fyzický stres, zápalové a chronické ochorenia obličiek, kedy sa zvyšuje priepustnosť membránového filtra.

Glukóza v moči sa môže vyskytnúť v dôsledku porúch metabolizmu vody.

Ketonúria sa zisťuje s častým vracaním a metabolickými poruchami.

Zvýšenie množstva moču (polyúria) je typické pre pacientov s diabetes mellitus, chronickou nefritídou, pri výtokoch opuchov a po horúčkovitých ochoreniach.

Oligúria (pokles množstva moču o 20-30%) alebo neprítomnosť moču závisia od zníženia alebo úplného zastavenia vylučovania moču obličkami, ako aj od reflexného spazmu a obštrukcie odtoku v dolných častiach obličky. Príčinou oligúrie môžu byť ochorenia srdca a obličiek, strata tekutín v dôsledku vracania, hnačky, nedostatočný príjem tekutín.

Dyzúria (zhoršené močenie s retenciou moču v močovom mechúre) sa najčastejšie spája s reflexným spazmom zvierača močového mechúra pri zápalových ochoreniach močových ciest, poškodeniach centrálneho nervového systému a iných ochoreniach.

Polakizúria (časté močenie) sa pozoruje pri cukrovke, chronickom zlyhaní obličiek a ochladzovaní.

Bolestivé močenie sa môže vyskytnúť pri cystitíde a iných ochoreniach močových ciest.

Spolu so všeobecným testom moču sa vykonáva kvantitatívne stanovenie červených krviniek a bielych krviniek v moči. K tomu odoberte dennú časť moču (Addis-Kakovského test) alebo 1 ml moču (Nechiporenko test).

Vlastnosti zberu moču u detí

Pre obyčajných všeobecná analýza Zbierajte ranný moč do čistej fľaše. Pred močením sa vonkajšie pohlavné orgány umyjú teplou vodou. Ak sú príznaky zápalu pohlavných orgánov, moč sa získava pomocou katétra, ktorý zvyčajne vykonáva lekár. Na zber moču od novorodencov sa používajú špeciálne pisoáre. Katetrizácia močového mechúra u malých detí sa vykonáva vo výnimočných prípadoch.

Zimnitského test určuje množstvo vylúčeného moču a jeho relatívnu hustotu počas dňa. Moč sa odoberá po 3 hodinách Nevyžaduje sa špeciálna strava a fyzická aktivita.

Denná diuréza by mala tvoriť 2/3 prijatých tekutín, z toho 2/3 denná diuréza.

Pre vzorku sú nádoby pripravené vopred, norma a čas sú nastavené na každej z 8 nádob. V deň štúdie dieťa vyprázdni močový mechúr o 6:00 a následné porcie sa odoberú do očíslovaných nádob.

č.1 – 9.00 hod.

č.2 – 12.00 h.

č.3 – 15.00 h.

č.4 – 18.00 h.

č.5 – 21.00 h.

č.6 – 24.00 h.

č.7 – 3.00 h.

č.8 – 6.00 h.

V noci budia dieťa. Ak dieťa nejaký čas nemočilo, nádoba je odoslaná do laboratória prázdna.

Addis-Kakovského test. Tento test sa vykonáva spolu so všeobecnou analýzou na stanovenie červených krviniek, leukocytov a odliatkov v dennej vzorke moču (pozri tabuľku 18).

Biochemickými metódami vyšetrenia moču sa stanovuje bielkovina, žlčové pigmenty, žlčové kyseliny, urobilín, cukor, acetón atď.. Dôležitý klinický význam má stanovenie solí.

Bakteriologické vyšetrenie moču. Pred vyšetrením sa vykoná dôkladná toaleta vonkajších genitálií. Potom sa otvorí sterilná skúmavka alebo nádoba a dieťa sa vymočí a naplní ju do 1/2 alebo 3/5 objemu. Postup sa vykonáva prehľadne a rýchlo tak, aby fľaša zostala otvorená po minimálnu dobu a jej okraje neprišli do kontaktu s nesterilnými povrchmi, aby sa zabránilo vniknutiu baktérií. životné prostredie. Moč sa zhromažďuje uprostred alebo na konci močenia.

Zber moču na cukor. Ráno dieťa potrebuje vyprázdniť močový mechúr od nočného moču, potom vykonať dôkladnú toaletu vonkajších genitálií a moč zhromaždiť do odmernej trojlitrovej nádoby. Sú na ňom vyznačené indikátory objemu (100, 200, 300, 400 ml atď.).

Po odbere sa zaznamená denná diuréza, moč sa premieša sklenenou tyčinkou, odleje sa 200 ml moču a pošle sa na vyšetrenie.

Inštrumentálne vyšetrenia na ochorenia obličiek u detí

Ultrazvuk umožňuje posúdiť veľkosť obličiek a panvy, ich umiestnenie, stav tkaniva a obličiek.

Metódy röntgenového výskumu:

1) vylučovacia urografia, diagnostika defektov močového mechúra, močovej trubice, obličiek;

2) retrográdna pyelografia, ktorá skúma stav močového mechúra, močovodov a obličiek.

Na štúdium krvného obehu obličiek sa vykonáva renálna angiografia.

Na posúdenie funkcie a určenie dynamiky patologického procesu sa používajú metódy výskumu rádioizotopov.

Biopsia obličiek pozostáva z intravitálneho vyšetrenia obličkového tkaniva so štúdiom jeho morfologickej štruktúry.

Prednáška č.21.

Pyelonefritída je nešpecifické, mikrobiálne zápalové ochorenie obličiek, ktoré postihuje pyelokaliceálny systém a orgánový parenchým s prevažujúcim zapojením tubulo-intersticiálneho tkaniva do procesu.

Ohnisková lézia (striedanie intaktných zón so zápalovým procesom) – rozlišovacia črta pyelonefritída. Pyelonefritída sa považuje za ochorenie s dedičnou predispozíciou. Zaraďuje sa na 3. miesto medzi príčinami vedúcimi k akútnemu zlyhaniu obličiek po vrodené choroby a glomerulonefritída. Patogén - polyinfekcia 60-80%, 20% - stafylokok, Pseudomonas aeruginosa, Proteus (najčastejšie Escherichia coli)

Cesty infekcie:

1. Hematogénna cesta
2. Vzostupná infekcia
3. Lymfogénna dráha.

Hematogénna infekcia a ascendentná infekcia sú charakteristické pre novorodencov v prvých mesiacoch života, lymfogénne šírenie sa vyskytuje v prítomnosti poškodenia sliznice močových ciest.

Stav makroorganizmu hrá úlohu pri vzniku pyelonefritídy:

Anatomické a fyziologické vlastnosti orgánov močového systému

Stav imunity.

Na rozvoj pyelonefritídy je potrebné:

Zmeny vo všeobecnom stave tela

Zmeny v reaktivite obličkového tkaniva

Zmeny v obličkách a močovom trakte sprevádzané poruchami odtoku moču, lymfy a krvi.

Predchádzajúca obštrukcia, porušenie kontraktility cystoidov horných močových ciest vedie k urostáze a zníženiu urodynamiky.

Organické poruchy odtoku moču - kamene, zúženie močových ciest.

Funkčné poruchy - kŕče, hypotenzia.

Poruchy zloženia moču - diabetes mellitus

Chladový faktor – svalové kŕče, zhoršená hemodynamika obličiek

Podmienky predisponujúce k rozvoju pyelonefritídy sú dysembiologické procesy obličiek, nezrelosť nefrónov, tvorba ischemických ložísk v nich, abnormality močového systému, vezikoureterálno-renálny reflux.

V patogenéze je úlohou metabolických porúch vytvorenie priaznivých podmienok pre fixáciu mikróbov v obličkovom tkanive, ktoré prenikajú z dolných močových ciest alebo iných orgánov cez žilové, venózno-lymfatické koryto s následným vstupom do obličiek. Mikroorganizmy prenikajú do kapilárna sieť tubulov, potom do intersticiálneho tkaniva tvoriaceho zápalové ložiská.

Ďalšie faktory:

Včasný prechod na zmiešané alebo umelé kŕmenie.

Dystrofia

Anomálie ústavy

Intrakraniálne pôrodné poranenie

Vrodené anomálie obličiek a močových ciest

Získané zmeny vedúce k narušeniu priechodu moču a zhoršenej renálnej hemodynamike.

Klinický obraz závisí od veku, celkového predchádzajúceho stavu, cesty infekcie do obličiek a pozostáva z typického procesu intoxikácie a lokálnych symptómov. Všeobecné príznaky:

Intoxikácia

Horúčka, zimnica, nadmerné potenie

Rýchla únavnosť

Bolesť hlavy

Suchá koža

Zmena farby pleti (nažltlý tón)

Neutrofilná leukocytóza, zvýšená ESR

Lokálne príznaky:

Svalové napätie v dolnej časti chrbta

Dysurické poruchy

Polyúria v počiatočnom štádiu, oligúria v konečnom štádiu

Zmena v moči

Hematogénne šírenie infekcie vedie k prejavom celkových príznakov, urinogénne šírenie - lokálne.

Vo všeobecnosti je pyelonefritída charakterizovaná polymorfizmom klinických prejavov (Ignatova, Veltishchev)

Klasifikácia

Podľa času výskytu:

1. primárna pyelonefritída – žiadne zmeny v močovom systéme (môže spôsobiť stázu moču)
2. Sekundárna pyelonefritída - vyskytuje sa na pozadí organických alebo funkčných abnormalít močového systému, sprevádzaných zhoršeným priechodom moču, obštrukciou - s metabolickými nefropatiami s kryštalúriou, renálnymi enzymopatiami.

Podľa povahy toku:

1. Akútna pyelonefritída
2. Chronická pyelonefritída

Opakovaný kurz

Latentný tok

Podľa činnosti procesu:

1. Primárny:

Aktívne štádium

Obdobie spätného vývoja

2. Sekundárne:

Aktívne štádium

Čiastočná remisia

Kompletná klinická a laboratórna remisia

Funkcia obličiek:

Uložené

Porušené

Pyelonefritída je charakterizovaná akútnym nástupom: vysoká horúčka (38-40 C), zimnica, bolesť hlavy, vracanie, bolesť pri močení, bolesť dolnej časti chrbta (konštantná alebo periodická), zhoršenie celkového stavu, zvýšená letargia, bledá koža, napätie v prednej brušnej stene, bolesť v iliakálnej oblasti pozdĺž močovodov, pozitívny Pasternatského príznak. V krvi: neutrofilná leukocytóza s posunom doľava, zvýšená ESR. V moči: leukocytúria, bakteriúria, proteinúria, menej často mikrohematúria. Hlavným príznakom je leukocytúria, počet leukocytov môže mnohokrát prekročiť normu.

Normálny počet leukocytov:

Morfologické vyšetrenie sedimentu: neutrofia, leukocytúria, ak sa štúdia vykonáva niekoľkokrát denne, nachádza sa vo všetkých častiach moču. Bakteriúria - počet baktérií v 1 ml moču za normálnych okolností nie je vyšší ako 100?/ml, pallakiúria, polyúria - na začiatku ochorenia s poklesom relatívnej hustoty na 1015-1012 - hypoizostenúria, zhoršená schopnosť koncentrácie obličky.

Ťažká forma - klinický obraz sepsy, mierne zmeny v moči - robí sa kvantitatívny test moču, indikátory určujú počet leukocytov za určité časové obdobie (Kakovsky-Adis, Amburge, Nicheporenko test). v poriadku:

Vymazaná forma: miestne znaky sú slabo vyjadrené, použitie kvantitatívnej analýzy pomáha pri stanovení diagnózy. Klinika závisí od veku:

U novorodencov: klinické príznaky nízkošpecifické, celkové príznaky, akútny začiatok, subfibrilácia, začína dlhotrvajúcim, ťažkým dyspeptickým syndrómom (vracanie, hnačka), vyvíja sa toxikóza s exikózou. Dieťa sa necíti dobre - chudne, objavuje sa žltačka, encefalické javy, meningeálne príznaky, 60% má poruchu funkcie obličiek, hyperazotémiu, ktorá je spojená s hyperkatabolizmom vlastných tkanív v dôsledku procesu intoxikácie. To spôsobuje zvýšenie obsahu močoviny, zvýšenie kreatinínu je pozorované len zriedka.

Do 1 roku života začína ochorenie subakútne, prejavuje sa zvýšenou telesnou teplotou, nechutenstvom, regurgitáciou, vracaním, letargiou, zníženým prírastkom na váhe, poruchami močenia, nepokojom pri močení, pred - plačom, začervenaním tváre (ekvivalent dysurických porúch) , bolestivé močenie. Najčastejšie sa vyvíja vo veku 4-5 mesiacov, čo sa zhoduje s prechodom na zmiešanú a umelú výživu, preventívne očkovanie a nárast vírusových infekcií, čo spôsobuje zmenu reaktivity detského organizmu a doplnenie mikrobiálnej - zápalové poškodenie obličiek. Močové symptómy sú výrazné - hyperazotémia je menej častá ako u novorodencov a vyvíja sa u detí s vrodenou patológiou močového systému.

Vyšší vek – ochorenie začína zvýšením teploty do vysokých čísel, zimnicou, s poklesom teploty – silné potenie, bolesti hlavy, slabosť, rýchla únavnosť, konštantná alebo opakujúca sa bolesť brucha a dolnej časti chrbta. Pri palpácii - bolesti brucha pozdĺž močovodov, svalové napätie v prednej brušnej stene, pozitívny Pasternatského symptóm, symptóm dysurických porúch - časté alebo znížené močenie, bolesť, inkontinencia moču, u 20% detí sa pyelonefritída vyskytuje latentne.

Klinika sa rozvíja podľa 3 možností

1. Symptómy chronická intoxikácia: letargia, malátnosť, sivastý odtieň pleti, modré tiene pod očami, podváha, spomalený fyzický vývoj.
2. Bolesť brucha nesúvisiaca s jedlom (diferenciálna - helmintické zamorenie, gastrointestinálne ochorenia, kvantitatívne testy moču a provokatívne testy pomáhajú stanoviť správnu diagnózu).
3. Pravidelné zvýšenie teploty (diferenciálne - chrípka, ARVI, ale sprevádzané leukocytúriou, leukozitózou, neutrofíliou)

Závažnosť priebehu je určená prítomnosťou zmien v obličkách, prítomnosťou alebo absenciou vrodenej patológie, septikémie a typu patogénu.

Komplikácie

Nekróza obličkových papíl

Karbunka obličiek

Apostematózna nefritída

Komplikácie sú založené na poruchách krvného obehu v oblasti papíl vedúcich k ischémii s následným rozvojom nekrózy a akútneho zlyhania obličiek. Ťažká hematúria v dôsledku (...?) krvácania, bolesti krížov, horúčka, dyzúria, triaška. Na urograme sa objavujú defekty vo výplni pohárikov a ich deformácia – karbunky, na urograme výčnelky – akútne zlyhanie obličiek.

Akútna pyelonefritída končí zotavením pod vplyvom liečby a po niekoľkých dňoch zmizne klinické príznaky, po 2-6-12 týždňoch sa UAC, TAM normalizujú a úmrtnosť novorodencov je 1 10 %. Predĺžený priebeh sa zmení na chronický, čo je uľahčené:

Nedostatočná liečba antibiotikami, v dôsledku ktorej sa vytvárajú rezistentné formy mikroorganizmov, vzniká fibróza v obličkovom parenchýme

Vrodené a získané anomálie močového systému

Chronické extrarenálne lézie.

Medzi deťmi v novorodeneckom období má 25 % chronický recidivujúci priebeh. Chronická pyelonefritída je diagnostikovaná, keď príznaky ochorenia pretrvávajú dlhšie ako 6 mesiacov a počas tohto obdobia sa vyskytnú aspoň 2 recidívy.

A) rekurentná forma - periodicky sa opakujúce exacerbácie s dlhým alebo krátkym trvaním asymptomatických období.

Provokujúce faktory:

Akútne ochorenia dýchacích ciest

Prepuknutie infekcie v extrarenálnom zameraní

Preventívne očkovanie

Podchladenie

Miera úmrtia parenchýmu obličiek závisí od:

Reaktivity makroorganizmu

Virulencia patogénu, masívnosť infekcie

Odolnosť obličkových tkanív

Stavy močových ciest

Frekvencia recidívy exacerbácií

Správnosť a včasnosť liečby

Diagnostika:

Anamnéza: malátnosť, bolesti hlavy, bolesti krížov, brucha, časté a bolestivé močenie, treba si ujasniť, či ide o prvý alebo opakovaný záchvat, keďže chronický priebeh si vyžaduje dlhší priebeh.

Klinika: retardovaný telesný vývoj, bledosť kože, tiene okolo očí, pastovité žilky predkolenia, bolesti pri palpácii obličiek, dyspeptické poruchy, suchá koža a sliznice, ikterus kože, u novorodencov – žltačka, zvýšená teplota, sprevádzaná ťažkou neutrofíliou, leukocytózou, zvýšenou ESR. Arteriálny tlak Normálne sa hypertenzia vyskytuje iba vtedy, keď sa oblička zmenšuje. Príznaky obličiek– leukocytúria, bakteriúria, proteinúria, mikrohematúria, cylindrúria. Leukocytúria v závislosti od straty leukocytov je rozdelená na ťažkú, strednú a minimálnu (pozri tabuľku). Na posúdenie aktivity procesu sa skúmajú kvalitatívne charakteristiky leukocytov: Stelle-Heiner-Molberove bunky sú živé aktívne leukocyty, prenikajú do moču zo zdroja zápalu v tkanive obličiek. Stanovuje sa aktivita leukocytov - segmentované neutrofily v hypoosmotickom prostredí sa transformujú na veľké bunky so zväčšenými granulami protoplazmy a naznačujú závažnosť procesu.

Leukocytové odliatky, ktoré sú výsledkom lokalizovaného zápalu obličkových tubulov v dôsledku ich tubulárneho pôvodu, sa nachádzajú v čerstvom moči, pretože sa rýchlo transformujú na granulovaný. Mikrohematúria je počet červených krviniek a leukocytov v sedimente, ak sa rozvinie papilonekróza, dochádza k makrohematúrii. Proteinúria - vylučovanie bielkovín sa zvyšuje na 1 g denne, ak je viac - recidivujúca pyelonefritída na pozadí renálnej disembryogenézy. Provokačný test je pozitívny – zvyšuje sa vylučovanie. Počet leukocytov v moči dosiahne maximum 2-3 minúty po intravenózne podanie 30 mg prednizolónu. Aplikácie parafínu v driekovej oblasti na 30 minút, intravenózna urografia, cystografia, retrográdna izotopová urografia, ultrazvuk. Vylučovacia intravenózna urografia je provokatívny test, indikácie na jeho implementáciu sú:

Prechodná leukocytúria

Hematúria

Proteinúria

Cylindruria

Pyelonefritída bez ohľadu na vek

Formy glomerulonefritídy, ktoré sa ťažko liečia

Sekundárna enuréza, inkontinencia moču

Opakované dysurické poruchy

Arteriálna hypertenzia

Renálna kolika

Opakujúce sa bolesti brucha neznámeho pôvodu

Hmatateľný nádor v brušnej dutine

Trauma brucha

Poškodenie pečene

Abnormality vonkajších genitálií

Kontraindikácie:

Zvýšená citlivosť na kontrastné látky

Oligúria, anúria

Ťažké poškodenie pečene

Šok, kolaps

Dekompenzované srdcové zlyhanie

Znížená funkcia koncentrácie obličiek (relatívna hustota menšia ako 1005)

Metóda vám umožňuje identifikovať:

Reakcia obličiek na kontrastnú látku

Tvar obličiek a močových ciest

Prítomnosť kameňov, reflux

Pre pyelonefritídu:

Znižuje sa tonus zberného systému a močových ciest

Pielo-tubulárny reflux

Hladkosť koreňov

Neostré zhrubnutie vzoru

Odieranie papíl

Deformácia zberného systému

Zníženie veľkosti postihnutej obličky (zvrásnenie obličky).

Rádioizotopová renografia odhaľuje:

Asymetria funkcie obličiek

Znížené vylučovanie jednotlivých segmentov

Sinpiz??? graphia – nerovnomerné poškodenie obličkového parenchýmu t.j. umožňuje identifikovať prítomnosť anomálií močového systému, diagnostikovať postihnutú stranu, samostatne určiť funkciu obličiek a potvrdiť diagnózu pyelonefritídy.

Musí sa individualizovať, berúc do úvahy vek, stupeň aktivity procesu, trvanie ochorenia, etiológiu, funkčný stav obličiek a účinnosť predchádzajúcej liečby. Cieľ: odstrániť alebo znížiť mikrobiálny zápalový proces v obličkovom tkanive, močovom trakte, normalizovať metabolické poruchy, funkčný stav obličiek, stimulovať regeneračné procesy, zvýšiť imunobiologickú reaktivitu organizmu, zabrániť vzniku sklerózy intersticiálneho tkaniva .

Akútne obdobie: pri ťažkej dehydratácii - pokoj na lôžku, keď príznaky vymiznú, režim sa rozširuje (1-3 týždne). Strava by mala byť plnohodnotná a obsahovať dostatočné množstvo (vzhľadom na vek) bielkovín, tukov, sacharidov, ale v akútnom období je potrebné obmedzenie bielkovín na 1,5-2 g/deň, obmedzenie soli je 2-3 g/deň. Rastlinné a bielkovinové potraviny striedajte každých 3-5 dní, aby ste vytvorili nepriaznivé podmienky pre aktivitu baktérií. V budúcnosti tabuľka č. 5 vylúčte korenené, slané jedlá. Pri dysmetabolických poruchách - zemiaková a kapustová diéta, bielkovinové jedlá v prvej polovici dňa. Ak sa zvyšuje sekrécia oxalátov, vyhnite sa čokoláde, káve, kakau, mliečnym výrobkom, mrkve a paradajkám. Pri uraturii sú vylúčené potraviny bohaté na puríny - biele mäso, pečeň, obličky, čokoláda, mliečne výrobky, obilniny, zelenina, ovocie sú možné - črevná dysfunkcia, protizápalové vlastnosti, veľa kalórií, vitamíny, mikroelementy sú znížené. Intenzívny zápal - ďalšie tekutiny, ak nemôže piť - intravenózne, kvapkať dextrány, glukózu, izotonické roztok NaCl, Lasix na zvýšenie diurézy, aby sa obličky oslobodili od zápalových produktov. Antibakteriálne liečivá: včas, pomerne intenzívne, dlhodobo, berúc do úvahy citlivosť mikroflóry a vlastnosti použitých liečiv: nefrotoxicita, účinnosť proti patogénu, udržiavanie terapeutických koncentrácií liečiva v moči na požadovaná úroveň. Akútne obdobie: penicilínové antibiotiká - semisyntetický ampicilín, oxacilín, amoxicilín, karbenicilín, piperocilín, azlocilín, mukocilín - dobrý účinok so zmiešanou flórou. Pre gramnegatívnu flóru - aminoglykozidy: netromycín, gentamicín, amikacín, cefalosporíny 3-4 generácie, niekedy 2 generácie. So zmiešanou flórou s vysoký stupeň aktivita procesu - kombinovaná schéma 2 antibiotík podávaných parenterálne, v prvých dňoch - nitrofuránové prípravky, furadonín si zachováva dostatočnú účinnosť (baktericídny účinok 5-7 mg / kg, potláča E. coli, má menší účinok na Proteus, stafylokoky, streptokoky so zníženou funkciou obličiek sa môže vyvinúť polyneuritída). Prípravky kyseliny nalidixovej sa používajú na gramnegatívnu flóru, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa sú odolné, dobre sa vstrebávajú z čreva, nemožno ich použiť pri zlyhaní obličiek pre rozvoj nežiaducich účinkov (bolesti hlavy, poruchy videnia, kŕče, halucinácie). Negram – hepatotoxický účinok, používať opatrne 1. – 2. deň, neodporúča sa spolu s nitrofuránmi (znížený antibakteriálny účinok). Nitroxolín (5-NOK) – aktivita proti gramnegatívnej a grampozitívnej flóre, E. coli, Proteus, dobre sa vstrebáva z tráviaceho traktu.

Sulfónamidy - dlhodobo pôsobiace, sulfadimezín, sulfodimetoxín, podliehajú reverznej reabsorpcii v obličkových tubuloch - dlhodobé zadržiavanie vysokých koncentrácií v krvi, účinné proti gram+ a gram-mikroflóre.

Kombinované liečivá: biseptol, bactrin - vysoká účinnosť, široké spektrum účinku (Escherichia coli), neovplyvňuje Pseudomonas aeruginosa, vedľajšie účinky: nevoľnosť, vracanie, hnačka, alergické reakcie, leukopénia, agranulocytóza.

V aktívnej fáze ochorenia sa antibiotická terapia podáva 1-3 týždne (1 týždeň parenterálne). Pre udržiavaciu terapiu - akýkoľvek liek počas 10-14 dní, celkové trvanie antibiotickej terapie závisí od formy a závažnosti ochorenia.

Akútny priebeh je 1,5 mesiaca, chronický 3-4 a viac mesiacov. Kritériá na ukončenie antibiotickej liečby: klinická a laboratórna remisia na 1 mesiac pre akútny priebeh a 2 mesiace pre chronický priebeh, potom na 3 mesiace pre akútny priebeh a 6-8 mesiacov pre chronický priebeh, intermitentná antibiotická liečba predchádzať exacerbáciám. S predlžujúcim sa trvaním remisie sa obdobia užívania antibakteriálnych liekov skracujú na 10-15 dní každý mesiac, zostávajúce dni sú intervaly medzi užívaním antibakteriálnych liekov, užívajte bylinkové čaje (brusnice, brusnice...). Počas budúceho roka 10 dní štvrťročne. Na udržiavaciu terapiu - všetky lieky okrem antibiotík.

V akútnom období sú indikované pasívne obličkové cvičenia - rýchlo pôsobiace diuretiká (Lasix 3 dni) pomáhajú zvýšiť prietok krvi obličkami o 25%, zabezpečujú efektívnejšiu evakuáciu mikroorganizmov, zápalových produktov z nefrónov a znižujú opuchy. Liečivé byliny (odvary, nálevy) majú mierny diuretický a baktericídny účinok, používajú sa v kombinácii s chemoterapiou alebo v udržiavacej terapii. Antihistaminiká: diazolín, tavegil 7-10 dní, v dávke primeranej veku, 2-3 kurzy.

Pri dlhotrvajúcom priebehu - imunostimulácia, imunne perorálne 3x denne po dobu 4 týždňov, od 1 do 6 rokov 15-30 kvapiek. Viferon-a, reaferon, metyluracil, pentoxyl, ampilak. Aktivácia intracelulárneho metabolizmu, stabilizátory membrán - B6, A, E, B15, ATP, kokarboxyláza, 15% dimefosfal, 25% xidifol - 2x ročne na 3-4 týždne, pri dysmetabolických nefropatiách.

Chronický priebeh s častými exacerbáciami - aminochinolín, delagil 5-8 mg/kg/deň - periodické prehliadky u oftalmológa 3-4-6 mesiacov. Pomalý priebeh - retabolil v období útlmu aktivity ochorenia, pri absencii ložísk chronická infekcia. Na prevenciu dysbakteriózy - prípravky kyseliny mliečnej, bactisubtil, acepol? atď. Je potrebná sanitácia ložísk chronickej infekcie.

V prípade obštrukčnej pyelonefritídy sa o otázke chirurgickej liečby rozhoduje spolu s urológom.

Etapy liečby:

Akútne obdobie - nemocnica, po čiastočnom alebo úplnom odstránení patologického procesu - ambulantná liečba, antibiotická terapia, OAM 1x týždenne, kultivácia flóry 1x za 2-3 týždne, rozbor moču podľa Zimnitského 1x za 4-6 týždňov. Počas obdobia klinickej a laboratórnej remisie - OAM 1 krát za 10 dní, potom mesačne 1. rok, 2. rok a potom štvrťročne. Nádrž. Kultúry mesačne, biochemický rozbor - štvrťročný, opakovaný Röntgenové vyšetrenie Raz za 2-3 roky na včasnú identifikáciu patogenetických faktorov vedúcich k poruchám urodynamiky. Liečba sanatória v období klinickej a laboratórnej remisie: Pyatigorsk, Zheleznovodsk.

Liečba je indikovaná, ak klinická a laboratórna remisia pretrváva 5 rokov, dieťa by malo byť pravidelne pozorované.

Deti s chronickým zlyhaním obličiek sú pozorované v hemodialyzačnom stredisku, po ktorom nasleduje hemodialýza a transplantácia obličky. Komplikáciou alebo výsledkom pyelonefritídy môže byť akútne zlyhanie obličiek a chronické zlyhanie obličiek. AKI je nešpecifický syndróm, ktorý sa vyvíja v dôsledku prechodnej alebo ireverzibilnej straty homeostatickej funkcie obličiek spôsobenej hypoxiou obličkového tkaniva, po ktorej nasleduje tubulárne poškodenie a intersticiálny edém. Pokračujúca nerovnováha elektrolytov vedie k dekompenzovanej acidóze, zhoršenej schopnosti vylučovať vodu. Ťažkosti klinický obraz je určená pomerom stupňa zapojenia tubulov, intersticiálneho tkaniva a glomerulov do procesu. Najvýraznejšími príznakmi sú oligúria, zníženie diurézy o menej ako 1/3 objemu súvisiaceho s vekom. Akútna oligúria a akútne zlyhanie obličiek nie sú jednoznačné pojmy. Akútna oligúria nie je nevyhnutným príznakom organického poškodenia obličiek, pretože zníženie denného objemu moču je fyziologickou odpoveďou na dehydratáciu, hypotenziu, hypovolémiu atď. - funkčné zlyhanie obličiek, akútne zlyhanie obličiek je sprevádzané zmenami v obličkovom parenchýme. V závislosti od anatomickej lokalizácie primárneho poškodenia existujú:

1. prerenálna oligúria
2. renálna oligúria
3. postrenálna oligúria

1. Akútna hypovolémia, arteriálna hypotenzia t.j. porucha prietoku krvi obličkami, šok (traumatický, infekčno-toxický, hemoragický), akútna dehydratácia (s popáleninami, vyčerpávajúcou hnačkou, nekontrolovateľným vracaním), znížený odtok srdca pri srdcovom zlyhaní.
2. Priame poškodenie nefrónu; akútna porucha renálna hemodynamika pri nelikvidovaných poruchách centrálneho a renálneho prekrvenia: akútna intravaskulárna blokáda renálneho prekrvenia, akútne poškodenie tubulo-intersticiálneho tkaniva obličiek.
3. Upchatie močových ciest kameňom, nádorom (1% u detí).

V závislosti od tvaru zvodiča prepätia:

1. počiatočné – štádium akútnej oligúrie (funkčná PN) – ischémia, toxíny, obštrukčná uropatia, spustenie týchto mechanizmov vedie k poškodeniu nefrónov.
2. organické poškodenie nefrónu - oligúria, anatomické zmeny

V prvej fáze sa prijímajú opatrenia na zabránenie poškodenia nefrónov, v druhej podporná terapia umožňuje proces obmedziť.

Príčiny akútneho zlyhania obličiek: prevládajúce poruchy renálnej hemodynamiky, intravaskulárna blokáda prietoku krvi obličkami (embólia), primárne tubulointersticiálne poškodenie. ARF sa posudzuje z hľadiska veku:

- 1 mesiac - 3 roky

— 7 a viac rokov

V každom veková skupina Má svoju vlastnú etiologickú štruktúru, klinické znaky, charakteristiky priebehu a výsledok.

(Navštívené 270-krát, dnes 1 návštev)

ja Dedičné a vrodené nefropatie:

1) anatomické anomálie v štruktúre obličiek a močových orgánov:

a) malformácie obličiek: kvantitatívne (agenéza, aplázia, akcesorické obličky), pozičné (dystopia, nefroptóza, rotácia), formálne (obličky v tvare podkovy S a l);

b) malformácie močovodov;

c) abnormality v štruktúre močového mechúra a močovej trubice;

d) anomálie v štruktúre a umiestnení obličkových ciev vrátane lymfatického systému;

e) anomálie inervácie močového systému s neurogénnym syndrómom močového mechúra;

2) poruchy diferenciácie štruktúry obličiek:

a) s cystami;

b) bez cýst;

3) dedičná nefritída(bez straty sluchu, so stratou sluchu);

4) tubopatie;

5) dysmetabolické nefropatie s kryštalúriou (oxalatúria, uraturia);

6) nefro- a uropatia spôsobená chromozomálnymi ochoreniami;

7) amyloidóza;

8) embryonálne nádory.

II. Získané ochorenia obličiek a močových orgánov:

1) glomerulonefritída;

2) intersticiálna nefritída;

3) pyelonefritída;

4) infekcia močových ciest;

5) nádory obličiek;

6) poranenia obličiek a močových orgánov;

7) urolitiáza;

8) sekundárne ochorenia obličiek pri akútnych infekciách, diabetes mellitus, popáleniny.

2. Pyelonefritída

Pyelonefritída je nešpecifické infekčné ochorenie obličiek, ktoré postihuje obličkový parenchým, postihuje najmä intersticiálne tkanivo. Príčiny: infekcia, urodynamické poruchy, oslabená imunita.

Etiológia. Najčastejšie je pyelonefritída spôsobená Escherichia coli, Enterococcus, Proteus, stafylokoky, streptokoky. U niektorých pacientov s akútnou pyelonefritídou au 2/3 pacientov chronická pyelonefritída mikroflóra môže byť zmiešaná. Počas liečby sa mení mikroflóra a jej citlivosť na antibiotiká, čo si vyžaduje opakované kultivácie moču na stanovenie adekvátnych močových antiseptík.

Patogenéza. Vývoj pyelonefritídy do značnej miery závisí od celkového stavu makroorganizmu a zníženia jeho imunobiologickej reaktivity. Infekcia preniká do obličky, panvy, potom do jej kalichov hematogénnou alebo lymfogénnou cestou, z dolných močových ciest pozdĺž steny močovodu, pozdĺž jeho lúmenu - v prítomnosti retrográdneho refluxu. Osobitný význam pri rozvoji pyelonefritídy má stáza moču a poruchy venózneho a lymfatického odtoku z obličiek. Podľa súčasného stavu sa rozlišuje akútna a chronická pyelonefritída; podľa obdobia: obdobie exacerbácie, obdobie čiastočnej remisie, obdobie úplnej klinickej a laboratórnej remisie.

POLIKLINIKA. Ochorenie začína akútne, zvýšením telesnej teploty na 40°C, zimnicou, potením, bledosťou kože a slizníc, bolesťami v driekovej oblasti, silnými bolesťami v kostovertebrálnom uhle, celkovou nevoľnosťou, smädom, dyzúriou alebo polakizúriou, bolestivé močenie. Ďalšie bolesti hlavy, nevoľnosť a vracanie naznačujú rýchlo sa zvyšujúcu intoxikáciu. Symptóm Pasternatského je zvyčajne pozitívny. Pri bilaterálnej akútnej pyelonefritíde sa často objavujú príznaky zlyhania obličiek. Akútna pyelonefritída môže byť komplikovaná paranefritídou a nekrózou obličkových papíl.

Diagnóza diagnostikovaná na základe anamnézy naznačujúcej nedávny akútny hnisavý proces alebo prítomnosť chronických ochorení, klinických a laboratórnych údajov. Krvný test odhalí neutrofilnú leukocytózu, anémiu, aneozinofíliu a zvýšenie ESR. Analýza moču odhalila leukocytúriu, pyúriu so stredne závažnou proteinúriou a hematúriu. V teste Zimnitsky - zníženie hustoty moču počas dňa. Nechiporenko test ukazuje leukocytózu. IN biochemický výskum krv - zvýšenie obsahu sialových kyselín, kreatinínu, močoviny, vzhľad C-reaktívny proteín. Röntgenové vyšetrenie odhalí zväčšenie objemu jednej z obličiek, vylučovacia urografia odhaľuje prudké obmedzenie pohyblivosti postihnutej obličky pri dýchaní, absenciu alebo neskorší výskyt tieňa močových ciest na postihnutej strane. vymenovať ultrasonografia obličky, vylučovacia pyelografia na zistenie zmien v pyelocaliceal systéme. Pri mikačnej uretrografii sa odhalia anatomické a funkčné znaky a prítomnosť refluxu.

Liečba. Ciele liečby: eliminácia a redukcia mikrobiálneho zápalového procesu v obličkovom tkanive a močovom trakte; normalizácia metabolických porúch a funkčného stavu obličiek; stimulácia regeneračných procesov; zníženie sklerotických procesov v intersticiálnom tkanive. V akútnom období je predpísaná tabuľka č. 7a, spotreba do 2 litrov tekutín denne. Na zníženie zaťaženia tubulárnych dopravných systémov a nápravu metabolických porúch je predpísaná vyvážená strava. Potom sa strava rozširuje, čím sa zvyšuje obsah bielkovín a tukov. Uskutočňuje sa správna organizácia celkového a motorického režimu, ktorá zabezpečuje zníženie funkčného zaťaženia obličiek a zlepšuje odstraňovanie metabolických produktov z tela. Vykonáva sa včasná sanitácia ložísk infekcie, ktoré prispievajú k výskytu a progresii ochorenia. Obnovenie priechodu moču, krvného a lymfatického obehu v obličkovom tkanive. Na zlepšenie lokálneho krvného obehu a zníženie bolesti sú predpísané tepelné procedúry (ohrievacie obklady, vyhrievacie podložky, diatermia bedrovej oblasti). Ak bolesť neustúpi, potom sa použijú antispazmodiká. Antibakteriálna terapia sa vykonáva kyselinou nalidixovou (nevigramon, negram), ktorej priebeh liečby by mal trvať najmenej 7 dní (0,5 - 1 g 4-krát denne), nitroxolínom (5-NOK), predpísaným v dávke 0,1 - 0,2 g 4-krát denne počas 2 - 3 týždňov, s derivátmi nitrofuránu (furadonín 0,15 g 3 - 4-krát denne, priebeh liečby 5 - 8 dní). Použitie týchto liekov by malo byť alternatívne. Kyselina nalidixová a deriváty nitrofuránu by sa nemali predpisovať súčasne, pretože to oslabuje antibakteriálny účinok. Účinná je kombinovaná liečba antibiotikami a sulfónamidmi. Výber antibiotík sa uskutočňuje v závislosti od citlivosti mikroflóry na ne. Predpísané sú lieky zo skupiny penicilínov (ampicilín, aminoglykozidové lieky, dlhodobo pôsobiace sulfónamidy) a bylinná medicína. Symptomatická a substitučná liečba sa vykonáva, keď sa objavia príznaky zlyhania obličiek.

3. Chronická pyelonefritída

Chronická pyelonefritída môže byť dôsledkom neliečenej akútnej pyelonefritídy, to znamená, že môže prebiehať bez akútnych symptómov od začiatku ochorenia.

POLIKLINIKA. Jednostranná chronická pyelonefritída sa prejavuje tupou, neustálou bolesťou v bedrovej oblasti na strane postihnutej obličky. U väčšiny pacientov nie sú žiadne dysurické javy.

Diagnóza diagnostikovaná na základe anamnézy, klinických a laboratórnych údajov. Krvný test odhalí neutrofilnú leukocytózu. Pri analýze moču sa v sedimente moču zisťuje prevaha leukocytov nad inými formovanými zložkami moču. Relatívna hustota moču zostáva normálna, jedným z príznakov ochorenia je bakteriúria. Ak počet baktérií v 1 ml moču presiahne 100 000, potom je potrebné určiť ich citlivosť na antibiotiká a chemoterapiu. Arteriálna hypertenzia je bežným príznakom chronickej pyelonefritídy, najmä bilaterálneho procesu. Funkčný stav obličiek sa vyšetruje pomocou chromocystoskopie, vylučovacej urografie a klírensových metód.

Pri chronickej pyelonefritíde je koncentračná schopnosť obličiek skoro narušená, zatiaľ čo funkcia vylučovania dusíka je zachovaná po mnoho rokov. Pri infúznej urografii sa na začiatku zisťuje zníženie koncentračnej schopnosti obličiek, oneskorené uvoľňovanie rádioopaknej látky, lokálne kŕče a deformácie kalichov a panvy. Následne spastickú fázu vystrieda atónia, rozšíria sa kalichy a panva.

O odlišná diagnóza s chronickou glomerulonefritídou veľký význam majú charakter močového syndrómu (prevaha leukocytúrie nad hematúriou, prítomnosť aktívnych leukocytov, výrazná bakteriúria pri pyelonefritíde), údaje vylučovacej urografie. Nefrotický syndróm naznačuje prítomnosť glomerulonefritídy. V prípade arteriálnej hypertenzie sa vykonáva diferenciálna diagnostika medzi pyelonefritídou, hypertenziou a vazorenálnou hypertenziou.

Liečba sa musí vykonávať počas dlhého časového obdobia. Liečba by mala začať vymenovaním nitrofuránov (furadonín, furadantín atď.), 5-NOC, kyseliny nalidixovej (negram, nevigramón), sulfónamidov (urosulfán, atazol atď.), Ich striedaním. Zároveň je vhodné liečiť brusnicovým extraktom.

V prípade neúčinnosti týchto liekov alebo exacerbácií ochorenia sa používajú širokospektrálne antibiotiká. Predpísanému antibiotiku by malo vždy predchádzať stanovenie citlivosti mikroflóry naň.

4. Glomerulonefritída

Glomerulonefritída, imunoalergické ochorenie s prevažujúcim poškodením glomerulárnych ciev, prebieha ako akútny alebo chronický proces s opakovanými exacerbáciami a remisiami. Varianty glomerulonefritídy:

1) nefritický – prejavuje sa hematúriou, proteinúriou, hypertenziou, oligúriou, cylindúriou, leukocytúriou, hypovolémiou, hypokomplementémiou, encefalopatiou;

2) nefrotické – vysoká proteinúria, edém, hypoproteinémia, prípadne arteriálna hypertenzia, erytrocytúria, azotémia;

3) zmiešané – ťažký nefrotický syndróm, výrazná hematúria, hypertenzia;

4) hematúria – pri močovom syndróme dominuje hematúria;

5) izolovaný močový syndróm, prejavujúci sa extrarenálnymi symptómami, ktoré sú mierne vyjadrené.

5. Akútna glomerulonefritída

Akútna glomerulonefritída je cyklické infekčno-alergické ochorenie obličiek, ktoré sa často rozvinie 1 až 3 týždne po infekčnom ochorení (zvyčajne streptokokovej etiológie). Akútna glomerulonefritída sa môže vyvinúť v akomkoľvek veku, ale väčšina pacientov má menej ako 40 rokov.

Komplexy antigén-protilátka, ktoré interagujú s komplementom, sa ukladajú na povrchu bazálnej membrány kapilár, najmä glomerulov.

POLIKLINIKA. Klinické prejavy glomerulonefritídy u detí:

1) extrarenálne:

a) neurovegetatívny syndróm (nevoľnosť, anorexia, letargia, nevoľnosť, vracanie, zlá chuť do jedla, bolesť hlavy);

b) kardiovaskulárny syndróm (hypertenzia, tlmené zvuky srdca, šelesty a akcenty srdcových zvukov, zväčšená pečeň);

c) edematózny syndróm, prejavujúci sa pastozitou, obmedzeným alebo generalizovaným edémom;

2) renálne prejavy:

a) močový syndróm (oligúria, proteinúria, hematúria, cylindrúria, prechodná lymfocytárno-mononukleárna leukocytúria);

b) syndróm bolesti. Prejavuje sa bolesťou v bedrovej oblasti alebo nediferencovanou bolesťou brucha;

c) syndróm zlyhania obličiek (azotémia sa prejavuje tromi hlavnými príznakmi – edematóznym, hypertenzným a močovým).

Diagnostika. V moči sa nachádzajú bielkoviny a červené krvinky. Množstvo bielkovín v moči sa zvyčajne pohybuje od 1 do 10 g/l, často však dosahuje 20 g/l a viac. Mierna proteinúria môže byť prítomná už od začiatku ochorenia, v niektorých obdobiach môže dokonca chýbať. Malé množstvá bielkovín v moči u pacientov, ktorí prekonali akútnu nefritídu, sa pozorujú dlhodobo a vymiznú až po 3–6 a v niektorých prípadoch dokonca po 9–12 mesiacoch od začiatku ochorenia. Hematúria je povinným znakom akútnej hepomerulonefritídy. Existuje makrohematúria a mikrohematúria, niekedy počet červených krviniek v zornom poli nesmie prekročiť 10–15. Cylindrúria nie je nevyhnutným príznakom gpomerulonefritídy. Leukocytúria môže byť nevýznamná, ale niekedy sa v zornom poli nachádza 20–30 alebo viac leukocytov. Zároveň vždy existuje kvantitatívna prevaha erytrocytov nad leukocytmi, čo sa lepšie odhalí pri počítaní vytvorených prvkov močového sedimentu pomocou metód Addis-Kakovsky a Nechiporenko. Oligúria (400 - 700 ml moču denne) je prvým príznakom akútnej nefritídy. Pri krvnom teste sa znižuje obsah hemoglobínu a počet červených krviniek, zisťuje sa zvýšenie ESR a mierna leukocytóza. Vykonávajú sa testy Rehberg a McClure-Aldrich. Vyšetruje sa funkcia proximálnych stočených tubulov, predpisuje sa vylučovacia urografia, ultrazvukové vyšetrenie obličiek, rádioizotopová renografia.

Existujú dve formy akútnej glomerulonefritídy. Cyklická forma Začína to búrlivo. Objavujú sa opuchy, dýchavičnosť, bolesti hlavy, bolesti v krížovej oblasti, znižuje sa množstvo moču. Testy moču ukazujú vysoké hladiny proteinúrie a hematúrie. Krvný tlak stúpa. Opuch trvá 2–3 týždne, v priebehu ochorenia nastáva zlom: vzniká polyúria a klesá krvný tlak. Obdobie zotavenia môže byť sprevádzané hypostenúriou. Avšak často, keď sa pacienti cítia dobre a takmer úplne sa im obnovila schopnosť pracovať, môže byť dlho, niekoľko mesiacov, pozorovaná mierna proteinúria (0,03 – 0,1 g/l) a zvyšková hematúria. Latentná forma je zriedkavé a jeho diagnostika je veľmi dôležitá, pretože pri tejto forme sa ochorenie často stáva chronickým. Táto forma glomerulonefritídy je charakterizovaná postupným nástupom, bez výrazného prejavu subjektívne symptómy, a prejavuje sa len miernou dýchavičnosťou alebo opuchmi nôh. V takýchto prípadoch je možné diagnostikovať glomerulonefritídu iba systematickým vyšetrením moču. Trvanie relatívne aktívneho obdobia v latentnej forme ochorenia môže byť významné (2–6 mesiacov alebo viac).

Odlišná diagnóza. Vedené medzi akútnou glomerulonefritídou a exacerbáciou chronickej glomerulonefritídy. Tu je dôležité objasniť obdobie od začiatku infekčného ochorenia až po akútne prejavy zápalu obličiek. V akútnych prípadoch je toto obdobie 1 - 3 týždne av prípade exacerbácie chronického procesu - len niekoľko dní (1 - 2 dni). Močový syndróm môže mať rovnakú závažnosť, ale pre exacerbáciu chronického procesu je typickejší trvalý pokles relatívnej hustoty moču (pod 1,015) a zníženie filtračnej funkcie obličiek.

Liečba. Predpísaná je hospitalizácia v nemocnici, odpočinok na lôžku a diéta. Prudké obmedzenie kuchynskej soli v potravinách (nie viac ako 1,5 - 2 g denne) samo o sebe môže viesť k zvýšenému uvoľňovaniu vody a eliminácii edematóznych a hypertenzných syndrómov. V budúcnosti sa dávajú vodné melóny, tekvica, pomaranče a zemiaky, ktoré poskytujú výživu takmer úplne bez sodíka. Tekutiny je možné spotrebovať až 600 – 1000 ml denne. Dlhodobé obmedzovanie príjmu bielkovín nie je dostatočne opodstatnené, pretože spravidla nie je pozorované zadržiavanie dusíkatých odpadov a nie je dokázané niekedy predpokladané zvýšenie krvného tlaku vplyvom bielkovinovej výživy. Medzi bielkovinovými produktmi je lepšie jesť tvaroh, rovnako ako bielok. Tuky sú povolené v množstve 50-80 g denne. Sacharidy sa pridávajú na zabezpečenie denného kalorického príjmu. Antibakteriálna liečba je indikovaná, ak existuje jasné spojenie medzi glomerulonefritídou a existujúcou infekciou, napríklad chronickou tonzilitídou. Pri chronickej tonzilitíde je tonzilektómia indikovaná 2 až 3 mesiace po ústupe akútnych príznakov ochorenia. Použitie steroidných hormónov - prednizón, dexametazón je možné najskôr 3 - 4 týždne od začiatku ochorenia, keď sú celkové príznaky (najmä arteriálna hypertenzia) menej výrazné. Kortikosteroidné hormóny sú indikované aj pri nefrotickej forme alebo dlhotrvajúcom priebehu akútnej glomerulonefritídy. Liečba kortikosteroidmi ovplyvňuje edém aj močový syndróm. Stredná arteriálna hypertenzia nie je kontraindikáciou užívania kortikosteroidov. Vitamínová terapia.

Predpoveď.Úplné zotavenie.

Prevencia. Ide o prevenciu a včasnú intenzívnu liečbu akútnych infekčných ochorení, elimináciu ložiskovej infekcie najmä v mandlích. Preventívny význam má aj prevencia náhleho podchladenia organizmu.

6. Subakútna difúzna glomerulonefritída

Subakútna difúzna glomerulonefritída má malígny priebeh.

POLIKLINIKA. Rýchly nástup ochorenia, charakterizovaný edémom, ťažkou albuminúriou (do 10 - 30 g/l), ako aj ťažkou hypoproteinémiou (45 - 35 g/l) a hypercholesterolémiou (do 6 - 10 g/l), t.j. príznaky lipoidného nefrotického syndrómu. Súčasne sa pozoruje hematúria a oligúria. Pri analýze moču je relatívna hustota vysoká iba na začiatku a potom sa stáva nízkou. Filtračná funkcia obličiek sa postupne znižuje. Už od prvých týždňov ochorenia sa môže zvýšiť azotémia, čo vedie k rozvoju urémie. Arteriálna hypertenzia pri tejto forme nefritídy môže byť veľmi vysoká a je sprevádzaná závažnými zmenami na očnom pozadí (krvácanie sietnice, edém platničky zrakové nervy tvorba exsudatívnych bielych škvŕn sietnice).

Diagnóza. Berúc do úvahy rýchly rozvoj zlyhania obličiek, vzniká ťažká arteriálna hypertenzia, často malígneho typu. Subakútna glomerulonefritída je indikovaná vyššou závažnosťou edematózno-zápalových a lipoidno-nefrotických syndrómov.

Liečba. Liečba steroidné hormóny Táto forma glomerulonefritídy je menej účinná av niektorých prípadoch nie je indikovaná z dôvodu vysokej a progresívnej arteriálnej hypertenzie (TK nad 200/140 mm Hg). IN V poslednej dobe Odporúča sa používať imunosupresíva so starostlivým sledovaním morfologického zloženia krvi. Liečba imunosupresívami je účinnejšia v kombinácii s kortikosteroidnými hormónmi, ktoré sa predpisujú v menších dávkach (25–30 mg denne). Táto kombinácia nielenže podporuje účinnosť liečby, ale tiež znižuje riziko komplikácií kortikosteroidov a imunosupresív (najmä závažná leukopénia).

Na boj proti edému a arteriálnej hypertenzii sa používajú antihypertenzíva, hypotiazid (50–100 mg/deň) atď.. Ak sa objavia príznaky srdcového zlyhania, predpisujú sa diuretiká a digitalisové prípravky.

7. Chronická difúzna glomerulonefritída

Chronická difúzna glomerulonefritída je dlhodobé (najmenej rok) imunologické bilaterálne ochorenie obličiek, pri ktorom zmeny v moči pretrvávajú bez výraznejších zmien viac ako rok alebo sa edém a hypertenzia pozorujú viac ako 3 až 5 mesiacov. Toto ochorenie končí (niekedy po mnohých rokoch) zmenšením obličiek a smrťou pacientov na chronické zlyhanie obličiek. Chronická glomerulonefritída môže byť buď výsledkom akútnej glomerulonefritídy alebo primárnej chronickej, bez predchádzajúceho akútneho záchvatu.

Etiológia, patogenéza. Pozri Akútna glomerulonefritída.

POLIKLINIKA. Ako pri akútnej glomerulonefritíde: edém, arteriálna hypertenzia, močový syndróm a porucha funkcie obličiek. Pri chronickej glomerulonefritíde sa rozlišujú dve štádiá:

1) renálna kompenzácia, teda dostatočná funkcia vylučovania dusíka obličkami (toto štádium môže byť sprevádzané ťažkým močovým syndrómom, niekedy je však dlhodobo latentné, prejavujúce sa len miernou albuminúriou alebo hematúriou);

2) renálna dekompenzácia, charakterizovaná nedostatočnou funkciou vylučovania dusíka obličkami (močové symptómy môžu byť menej významné; pozoruje sa vysoká arteriálna hypertenzia, edém je často mierny; v tomto štádiu sa prejavuje hypoizostenúria a polyúria, ktoré končia rozvojom azotemického urémia).

Rozlišujú sa nasledujúce klinické formy chronickej glomerulonefritídy.

1. Nefrotická forma– najčastejšia forma primárneho nefrotického syndrómu. Táto forma je na rozdiel od čistej lipoidnej nefrózy charakterizovaná kombináciou nefrotického syndrómu so známkami zápalového poškodenia obličiek. Stanovenie klinického obrazu choroby môže trvať dlho nefrotický syndróm a až neskôr dochádza k progresii samotnej glomerulonefritídy s poruchou funkcie vylučovania dusíka obličkami a artériovou hypertenziou.

2. Hypertenzívna forma. Medzi príznakmi dominuje artériová hypertenzia, menej výrazný je močový syndróm. Príležitostne sa chronická glomerulonefritída vyvinie podľa hypertenzného typu po prvom prudkom záchvate glomerulonefritídy, ale častejšie je výsledkom výskytu latentnej formy akútnej glomerulonefritídy. Krvný tlak dosahuje 180/100 – 200/120 mm Hg. čl. a môže podliehať veľkým výkyvom počas dňa pod vplyvom rôznych faktorov. Hypertrofia ľavej komory srdca je zlomená, nad aortou je počuť prízvuk druhého tónu. Hypertenzia sa nestáva malígnym, krvný tlak, najmä diastolický, nedosahuje vysoké úrovne. Pozorujú sa zmeny v očnom pozadí vo forme neuroretinitídy.

3. Zmiešaná forma. V tejto forme existujú súčasne nefrotické a hypertenzné syndrómy.

4. Latentná forma. Toto je pomerne bežná forma; Väčšinou sa prejavuje len ako ľahký močový syndróm, bez arteriálnej hypertenzie a edému. Môže mať veľmi dlhý priebeh (10–20 rokov a viac), čo neskôr vedie k rozvoju urémie. Treba rozlišovať aj hematúrickú formu, pretože v niektorých prípadoch sa chronická glomerulonefritída môže prejaviť ako hematúria bez výraznej proteinúrie a celkových príznakov (hypertenzia, edém). Všetky formy chronickej glomerulonefritídy môžu periodicky produkovať recidívy, ktoré pripomínajú alebo úplne opakujú obraz prvého akútneho záchvatu difúznej glomerulonefritídy. Exacerbácie sa často pozorujú na jeseň a na jar a vyskytujú sa 1–2 dni po vystavení dráždivému pôsobeniu, najčastejšie streptokokovej infekcii. V každom priebehu chronická difúzna glomerulonefritída prechádza do konečného štádia - sekundárnej vrásčitej obličky.

Diagnóza. Stanovuje sa na základe anamnézy akútnej glomerulonefritídy a klinického obrazu. V latentnej forme, ako aj pri hypertenznej a hematúrickej forme ochorenia však môže byť jeho rozpoznanie ťažké. Ak anamnéza nemá špecifické náznaky akútnej glomerulonefritídy, potom so stredne ťažkým močovým syndrómom sa diferenciálna diagnostika vykonáva s jedným z mnohých jednostranných alebo bilaterálnych ochorení obličiek.

Odlišná diagnóza. Pri odlíšení hypertenznej a zmiešanej formy chronickej glomerulonefritídy s hypertenziou je dôležité určiť čas vzniku močového syndrómu vo vzťahu k nástupu arteriálnej hypertenzie. Pri chronickej glomerulonefritíde močový syndróm dlho predchádza arteriálnej hypertenzii alebo sa vyskytuje súčasne s ňou. Chronická glomerulonefritída je charakterizovaná menej závažnou srdcovou hypertrofiou, menším sklonom k ​​hypertenzným krízam (s výnimkou exacerbácií vyskytujúcich sa pri eklampsii) a zriedkavým alebo menej intenzívnym rozvojom aterosklerózy, vrátane koronárnych artérií.

Prítomnosť chronickej glomerulonefritídy v diferenciálnej diagnostike s chronickou pyelonefritídou je podporovaná prevahou erytrocytov nad leukocytmi v močovom sedimente, absenciou aktívnych a bledých leukocytov pri farbení podľa Sternheimera-Mabina, rovnakou veľkosťou a tvarom oboch obličiek a normálna štruktúra panvy a kalichov, ktorá sa zisťuje počas röntgenového urologického vyšetrenia. Nefrotická forma chronickej glomerulonefritídy by sa mala odlíšiť od lipoidnej nefrózy, amyloidózy a diabetickej glomerulosklerózy. V diferenciálnej diagnostike renálnej amyloidózy je dôležitá prítomnosť ložísk chronickej infekcie v tele a amyloidná degenerácia inej lokalizácie.

Liečba. Je potrebné odstrániť ohniská infekcie (odstránenie mandlí, sanitácia ústnej dutiny atď.). Dlhodobé diétne obmedzenia (soľ a bielkoviny). Pacienti s chronickou nefritídou by sa mali vyhýbať ochladzovaniu, najmä vystaveniu vlhkému chladu a odporúča sa suché a teplé podnebie. Ak je vyhovujúce Všeobecná podmienka a je indikovaná absencia komplikácií Kúpeľná liečba. Pokoj na lôžku je nevyhnutná len v období výrazného edému alebo rozvoja srdcového zlyhania, s urémiou. Pri liečbe pacientov s chronickou glomerulonefritídou má veľký význam diéta, ktorá sa predpisuje v závislosti od foriem a štádia ochorenia. Pri nefrotických a zmiešaných formách (dochádza k edémom) by príjem chloridu sodného z potravy nemal presiahnuť 1,5 – 2,5 g denne a prestať dosoliť jedlo. Pri dostatočnej vylučovacej funkcii obličiek (bez edémov) by potrava mala obsahovať dostatočné množstvo živočíšnych bielkovín bohatých na kompletné aminokyseliny s obsahom fosforu, ktoré normalizujú dusíkovú bilanciu a kompenzujú straty bielkovín. Pri hypertenznej forme sa odporúča mierne obmedziť spotrebu chloridu sodného na 3–4 g denne pri normálnom obsahu bielkovín a sacharidov v strave. Latentná forma ochorenia nevyžaduje veľké obmedzenia v stravovaní pacientov, musí byť kompletná, pestrá a bohatá na vitamíny. Vitamíny (C, B komplex, A) by mali byť zahrnuté v strave pri iných formách chronickej glomerulonefritídy. Základom patogenetickej terapie tohto ochorenia je predpisovanie kortikosteroidných liekov. Na priebeh liečby sa používa 1 500 - 2 000 mg prednizónu, potom sa dávka postupne znižuje. Počas exacerbácií alebo malých udržiavacích cyklov sa odporúča vykonávať opakované liečebné cykly. Pri užívaní kortikosteroidných hormónov je možná exacerbácia skrytých ložísk infekcie, a preto sa antibiotiká predpisujú súčasne alebo po odstránení ložísk infekcie (napríklad tonzilektómia). Kontraindikáciou použitia kortikosteroidov pri chronickej glomerulonefritíde je progresívna azotémia.

Pri stredne ťažkej arteriálnej hypertenzii (TK 180/110 mm Hg) sa k liečbe pridávajú antihypertenzíva. V prípade vysokej arteriálnej hypertenzie je potrebné predbežné zníženie krvného tlaku. Ak je liečba kortikosteroidmi kontraindikovaná alebo ak je neúčinná, odporúča sa použitie nehormonálnych imunosupresív. Ide o lieky 4-aminochinolínovej série - hingamín (delagil, resokhin, chlorochín), hydroxychlorochín (plaquenil). Pri zmiešaných formách chronickej glomerulonefritídy (edematózne a ťažké hypertenzné syndrómy) je indikované použitie natriuretík, pretože majú diuretický a hypotenzívny účinok. Hypotiazid sa predpisuje 50–100 mg 2-krát denne, Lasix 40–120 mg denne, kyselina etakrynová (uregit) 150–200 mg denne. Je lepšie kombinovať saluretiká s antagonistom aldosterónu aldaktónom (veroshpiron) - 50 mg 4-krát denne, čo zvyšuje vylučovanie sodíka a znižuje vylučovanie draslíka. Diuretický účinok je sprevádzaný uvoľňovaním draslíka v moči, čo vedie k hypokaliémii s rozvojom celkovej slabosti, adynamie a zhoršenej kontraktility srdca. Preto je súčasne predpísaný roztok chloridu draselného.

Pri liečbe hypertenznej formy chronickej glomerulonefritídy sa majú predpisovať antihypertenzíva používané pri liečbe hypertenzia(reserpín, adelfán). Treba sa však vyhnúť náhlym výkyvom krvného tlaku a jeho ortostatickému poklesu, ktoré môžu zhoršiť prietok krvi obličkami a filtračnú funkciu obličiek.