يشير تنظير البطن (من الكلمة اليونانية الأخرى "laparo" - الرحم، "scopy" - أنا أنظر) إلى نوع حديث منخفض الصدمة من العلاج الجراحي لأمراض الأعضاء الداخلية. هذا النوع من العلاج الجراحي هو بديل ممتاز العمليات التقليدية، لأنه لطيف قدر الإمكان للمريض. ومع ذلك، يجب ألا تأخذ أي تدخل جراحي على محمل الجد: ففي نهاية المطاف، يمكن أن يكون لأي إجراء طبي مضاعفات غير سارة. ما يجب أن تعرفه عن تنظير البطن، وما هي نقاط قوته وضعفه، وما هي المضاعفات التي قد تحدث بعد تنظير البطن.

تنظير البطن هو إجراء جراحي طفيف التوغل. لإجراء العلاج، يمكن للجراح دخول تجويف البطن من خلال فتحات صغيرة (حوالي 5-10 ملم) باستخدام أداة خاصة - منظار البطن.

يشبه منظار البطن أنبوبًا صلبًا مزودًا بكاميرا صغيرة ومصدر ضوء ومتصل بشاشة. توفر المصفوفات الرقمية في نماذج منظار البطن الحديثة صورًا دقيقة للغاية أثناء الجراحة. بفضل تصميمه الذكي، يتيح لك منظار البطن فحص تجويف بطن المريض ورؤية ما بداخله على الشاشة. أثناء العملية بالمنظار، يتحكم الجراح في المجال الجراحي الموسع عشرات المرات. ونتيجة لذلك، يتم اكتشاف حتى الحد الأدنى من الأمراض (بما في ذلك الالتصاقات الصغيرة في قناة فالوب).

عند مقارنة تنظير البطن بالجراحة التقليدية، فإن هذا النوع من التدخل له "مزايا" واضحة، تتكون من:

• الحد الأدنى من الصدمات، مما يقلل من خطر الإصابة بمرض لاصق ويسرع الشفاء بعد الجراحة؛
• الحد الأدنى من خطر الإصابة بعدوى الجرح بعد العملية الجراحية.
• إمكانية إجراء فحص مفصل لتجويف البطن.
• لا حاجة لغرز خشنة في مواقع الشق؛
• الحد الأدنى من فقدان الدم.
• فترة قصيرة من العلاج في المستشفى.

يمكن استخدام العمليات بالمنظار للتشخيص والعلاج. يعتبر تنظير البطن أكثر أمانًا من العمليات التقليدية وأسهل بكثير في قبوله من قبل المرضى.

ومع ذلك، لا يمكن لتنظير البطن الاستغناء عن سمات التشغيل التقليدية في شكل التخدير والشقوق واستخدام الأدوات الجراحية، والتي يمكن أن تؤدي في بعض الأحيان إلى مضاعفات مختلفة.

على الرغم من بساطتها الواضحة، فإن التدخلات بالمنظار لها بعض الميزات والقيود. تتضمن "التحفظات" هذه الفروق الدقيقة المتعلقة بما يلي:

• ولا يمكن تحقيق ذلك إلا باستخدام معدات احترافية خاصة وغرفة عمليات مجهزة بالكامل؛
• الدور الهائل للعامل البشري: فقط الجراح المحترف المدرب تدريباً خاصاً هو الذي يحق له إجراء تنظير البطن.

مؤشرات لتنظير البطن في أمراض النساء

يتم إجراء العمليات الجراحية بالمنظار في أغلب الأحيان على منطقة البطن أو الحوض. باستخدام تقنية مماثلة، يتم إجراء عمليات مثل استئصال المرارة (إزالة الحجارة من المرارة)، واستئصال المعدة (إزالة جزء أو كل المعدة)، ورأب الفتق (إصلاح الفتق)، وجراحة الأمعاء.

غالبًا ما يستخدم تنظير البطن للتشخيص أو العلاج في أمراض النساء. يُستخدم هذا النوع من التدخلات طفيفة التوغل في حوالي 90% من عمليات أمراض النساء.

غالبًا ما يسمح تنظير البطن للنساء اللاتي قلن وداعًا لأمل الأمومة منذ فترة طويلة بأن يصبحن أمهات سعيدات.

تتضمن مؤشرات تنظير البطن في أغلب الأحيان حالات التشخيص أو العلاج:

• حالات أمراض النساء الطارئة (تمزق الكيس، الانسداد أو الحمل خارج الرحم، وما إلى ذلك)؛
• آلام الحوض المزمنة.
• مرض لاصق
• آفات الرحم العضلية.
• تشوهات الرحم.
• بطانة الرحم.
• أمراض المبيض (بما في ذلك الخراجات والسكتة والتصلب أو) ؛
• التواء الكيس أو المبيض نفسه.
• الربط البوقي.
• الأورام السرطانية (بما في ذلك الخراجات) ؛
• العقم لأسباب غير معروفة والعلاج الهرموني غير فعال.
• قبل التلقيح الاصطناعي.
• التوصيل أو المبايض.
• مراقبة نتائج العلاج.

إن الحاجة إلى استخدام تنظير البطن لتشخيص واستعادة صحة المرأة لها ما يبررها بالكامل من خلال حقيقة أن هذه الطريقة تتوافق بشكل أكبر مع مبدأ عمليات الحفاظ على الأعضاء، مما يسمح للمرأة بأن تصبح أماً فيما بعد.

المضاعفات الجراحية في أمراض النساء

في كثير من الأحيان، في كثير من الأحيان، يمكن أن يكون لتنظير البطن عواقب غير متوقعة تهدد صحة المريض، أو حتى حياته، بشكل أقل بكثير من العمليات التقليدية. في بلدان مختلفة، يتم أخذ المضاعفات بعد هذه التدخلات في الاعتبار وتقييمها بشكل مختلف. على سبيل المثال، في الولايات المتحدة، تعتبر إقامة المريض في المستشفى بعد التدخل لأكثر من يوم واحد من المضاعفات.

يسجل الأطباء الألمان فقط الحالات التي تنطوي على إصابات أو أضرار أثناء تنظير البطن (الأمعاء أو المثانة أو الأمعاء). ويقسم الأطباء الفرنسيون المضاعفات إلى طفيفة وكبيرة وربما مميتة. في مؤخراما يثير قلق بعض العلماء الغربيين هو حقيقة زيادة المضاعفات البولية بعد التدخلات بالمنظار في أمراض النساء.

موانع لتنظير البطن

مثل أي عملية جراحية، فإن تنظير البطن له أيضًا موانع. وهي مقسمة إلى مطلقة ونسبي.

موانع مطلقة لتنظير البطن في أمراض النساء هي الحالات التالية:

• حالة غيبوبة أو صدمة.
• أمراض القلب والرئة الشديدة.
• الإرهاق الشديد للجسم.
• اضطرابات النزيف التي لا يمكن تصحيحها.
• الربو القصبي الشديد أو ارتفاع ضغط الدم.
• الفشل الكلوي والكبدي الحاد.
• أورام خبيثة في المبيض أو قناة فالوب.
• استحالة إعطاء المريض وضعية Trendelenburg (إمالة طاولة العمليات مع نهاية الرأس لأسفل): في حالة إصابات الدماغ، وجود فتحات المريء أو فتق الحجاب الحاجز المنزلق؛
• الفتق (الحجاب الحاجز، جدار البطن الأمامي، الخط الأبيض للبطن).

النسبية (أي الظرفية والصالحة حتى يتم القضاء على هذه المشاكل الصحية) موانع تنظير البطن هي مشاكل صحية في شكل:

• الحمل أكثر من 16 أسبوعا.
• التهاب الصفاق المنتشر.
• حساسية متعددة التكافؤ.
• عملية لاصقة معقدة في الحوض.
• أورام المبيض التي يزيد قطرها عن 14 سم؛
• الأورام الليفية لأكثر من 16 أسبوعًا.
• تشوهات واضحة في اختبارات الدم والبول.
• ARVI (وبعد شهر على الأقل).

ما الذي يتم تضمينه في التحضير لتنظير البطن؟

تعتمد النتيجة الإيجابية للعملية إلى حد كبير على التحضير المناسب لتنظير البطن.

يمكن إجراء تنظير البطن بشكل اختياري أو عاجل. في حالات الطوارئ، لا يوجد وقت أو فرصة للتحضير الكامل للتدخل. في مثل هذه الحالات، يكون إنقاذ حياة المرأة أكثر أهمية.

قبل إجراء تنظير البطن المخطط له، يلزم إجراء الدراسات التالية:

• الدم (الكيمياء الحيوية، العامة، التخثر، عامل Rh، الجلوكوز، الأمراض الخطيرة(الزهري، التهاب الكبد، فيروس نقص المناعة البشرية)؛
• البول (تحليل عام) ؛
• مسحة مهبلية؛
• التصوير الفلوري.
• الموجات فوق الصوتية النسائية.

قبل التدخل، يتم أيضًا أخذ رأي الطبيب المعالج حول إمكانية استخدام التخدير. يسأل طبيب التخدير المريض عن الحساسية ومدى تحمله للتخدير. إذا لزم الأمر، يمكن استخدام المهدئات الخفيفة قبل التدخل.

عادة، قبل الجراحة بالمنظار، يجب على المريض عدم تناول الطعام لمدة 6-12 ساعة.

جوهر تنظير البطن

بعد تنظير البطن، عادة ما يخرج المرضى في نفس يوم العملية أو في اليوم التالي.

بعد التخدير العام، يقوم الجراح بعمل شقوق صغيرة (حوالي 2-3 سم) بالقرب من السرة. ثم يتم حقن غاز ثاني أكسيد الكربون في البطن باستخدام إبرة فيريس.

يعمل الغاز على تحسين رؤية الأعضاء ويوفر مساحة للإجراءات العلاجية.

يتم إدخال منظار البطن إلى تجويف البطن من خلال شق. يمكن رؤية صور الأعضاء الداخلية للجراح من خلال عرض على الشاشة.

بالإضافة إلى منظار البطن، يمكن إدخال أدوات جراحية أخرى في الشقوق. كما يمكن إدخال مناور إضافي داخل المهبل لتحريك الرحم في الاتجاه المطلوب. بعد الانتهاء من تنظير البطن، يتم إطلاق الغازات من تجويف البطن، ومن ثم يتم وضع الغرز والضمادات.

ملامح فترة ما بعد الجراحة

بعد الجراحة، غالبًا ما يعاني المرضى من ألم في منطقة الشق، وغثيان أو قيء، والتهاب في الحلق نتيجة استخدام أنبوب التخدير الرغامي. ومع ذلك، فإن مثل هذه الظواهر تمر بسرعة كبيرة.

تشمل الأعراض الأخرى التي قد يعاني منها المرضى بعد تنظير البطن الانتفاخ أو الألم في البطن، وكذلك الألم في الكتفين لمدة 1-7 أيام. في هذه الحالة، عادة ما توصف مسكنات الألم.

في كثير من الأحيان، تعاني النساء من إفرازات مهبلية دموية في الأيام الأولى بعد تنظير البطن. وسرعان ما تمر هذه الظاهرة.

عادة ما يستغرق التعافي من تنظير البطن حوالي 5-7 أيام.

أسباب المضاعفات بعد تنظير البطن

على الرغم من أن تنظير البطن يعد من أكثر الطرق أمانًا التدخلات الجراحيةولكن أي عملية لها عوامل الخطر الخاصة بها. لإتمام عملية تنظير البطن بنجاح، يجب أن "ينمو الكثير معًا" عوامل مهمةلأنه ببساطة لا توجد تفاهات في الجراحة.

من الشروط الأساسية لنجاح العمليات بالمنظار هي المهارة العالية للجراح.

لقد حسب العلماء الأجانب أنه من أجل الحصول على مؤهلات عالية في مجال الجراحة بالمنظار، يحتاج الأخصائي إلى ممارسة جادة بالمنظار. للقيام بذلك، يجب على الجراح إجراء ما لا يقل عن 4-5 عمليات تنظير البطن في الأسبوع على مدى فترة 5-7 سنوات.

دعونا ننظر في ما هي الأسباب المضاعفات المحتملةأثناء تنظير البطن. في معظم الأحيان، يمكن أن تحدث مثل هذه المشاكل في الحالات التالية:

1. مخالفة المريض للتوصيات الطبية قبل أو بعد الجراحة.
2. الانتهاكات الطبية (على سبيل المثال، قواعد الصرف الصحي لتجويف البطن).
3. مرفق العمليات الالتهابية.
4. المشاكل المرتبطة بإدارة التخدير.

تعتبر العمليات بالمنظار صعبة بسبب عدم القدرة على التحكم في حالة الأعضاء الداخلية (كما يحدث في العمليات المفتوحة) ويتم إجراء العديد من عمليات التلاعب "عمياء".

العوامل الرئيسية التي تساهم في حدوث المضاعفات هي:

1. التعقيد التكنولوجي للعملية. إذا فشل جهاز واحد على الأقل من النظام البصري في وقت التدخل، فإن هذا محفوف بالإجراءات غير الصحيحة من قبل الجراح. في كثير من الأحيان، عندما تتعطل المعدات، يكون من الضروري التبديل إلى العمليات المفتوحة.
2. تضييق مجال الرؤية عند استخدام منظار البطن، مما لا يسمح لك برؤية ما يحدث خارج الجهاز.
3. عدم القدرة على استخدام الأحاسيس اللمسية، والتي من خلالها يقوم الجراح بتمييز الأنسجة المتغيرة مرضياً.
4. أخطاء في الإدراك البصري بسبب صعوبة الانتقال من الرؤية التقليدية ثلاثية الأبعاد إلى الرؤية ثنائية الأبعاد (من خلال عدسة المنظار).

الأنواع الرئيسية للمضاعفات وأسبابها

بالمقارنة مع العمليات التقليدية، فإن العمليات بالمنظار لها مضاعفات أكثر اعتدالا وأقل شيوعا.

دعونا نلقي نظرة على المضاعفات الرئيسية التي يمكن أن تحدث بعد تنظير البطن.

مضاعفات الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية

قد تترافق هذه المضاعفات مع:

• محدودية حركات الرئة بسبب الضغط الحجابي المصطنع واكتئاب الجهاز العصبي المركزي.
• الآثار السلبية لثاني أكسيد الكربون على عضلة القلب ومستويات الضغط.
• اكتئاب الجهاز التنفسي بسبب تفاقم حركة الحجاب الحاجز بسبب تمدده المفرط في وقت الجراحة.
• انخفاض الدورة الدموية بسبب تراكم الدم في عروق الحوض والأطراف السفلية.
• نقص تروية تجويف البطن وانخفاض حجم الرئة بسبب الضغط الاصطناعي على المنصف.
• التأثير السلبي للموقف القسري للمريض.

يمكن أن تؤدي مثل هذه الانتهاكات أثناء تنظير البطن إلى مضاعفات خطيرة مثل الالتهاب الرئوي أو خطر الإصابة بنوبة قلبية أو توقف التنفس.

ومن الممكن أيضًا تطوير استرواح الصدر أو استرواح الصدر بسبب اختراق الغاز أو السائل إلى الرئتين من خلال عيوب الحجاب الحاجز.

وقاية

الوقاية من الاضطرابات القلبية الرئوية هي مهمة الإنعاش وأطباء التخدير. في وقت الجراحة وبعدها مباشرة يجب مراقبة ضغط الدم وغازات الدم والنبض ومخطط القلب. بالرغم من ثاني أكسيد الكربونيقلل من خطر إصابة الأعضاء، لكنه يمكن أن يؤثر على ضغط الدم. ولذلك، تستخدم "النوى" أدنى مستوى من ضغط ثاني أكسيد الكربون.

إذا استمرت العملية أكثر من ساعة واحدة، فغالبًا ما يتم إجراء تصوير بالأشعة السينية على الصدر لاستبعاد المضاعفات الرئوية وتحديدها.

مضاعفات التخثر

يرتبط تكوين جلطات الدم باضطرابات النزيف (التهاب الوريد الخثاري، تجلط الدم) في الحوض والأطراف السفلية. علم الأمراض الخطير بشكل خاص هو الانسداد الرئوي.

النساء الأكبر سنا والمرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية (عيوب القلب وارتفاع ضغط الدم وتصلب الشرايين والسمنة والدوالي والنوبات القلبية السابقة) هم أكثر عرضة للمعاناة من مضاعفات التخثر.

ترتبط هذه المضاعفات بالعوامل المؤهبة التالية:

• موقف على طاولة العملياتالمريض (مع رفع نهاية الرأس) ؛
• مدة العملية
• زيادة اصطناعية في الضغط داخل البطن بسبب ضخ الغاز إلى تجويف البطن (استرواح الصفاق).

وقاية

وللوقاية من هذه المضاعفات يتم استخدام الطرق التالية:

1. إعطاء الهيبارين (دواء مضاد للتخثر) 5000 وحدة كل 12 ساعة بعد انتهاء العملية (أو فراكسيبارين مرة واحدة يومياً).
2. تطبيق ضمادة مرنة على الأطراف السفلية قبل وبعد الجراحة أو أي نوع آخر من الضغط الرئوي على الساقين في وقت الجراحة.

المضاعفات المرتبطة بإنشاء استرواح الصفاق أثناء تنظير البطن

استرواح الصفاق هو إدخال الغاز إلى تجويف البطن (خلق الانهيار الاصطناعي). وهذا أمر ضروري لتنظير البطن، ولكن يمكن أن يشكل تهديدا للمريض. ونتيجة لذلك، فإن الغاز نفسه والأضرار الميكانيكية للأعضاء أثناء تناوله يمكن أن يسبب مشاكل لصحة المريض. وقد تشمل عواقب هذه الانتهاكات ما يلي:

• دخول الغاز الأنسجة تحت الجلد، الثرب أو رباط كبد المريض. (هذا قابل للإزالة بسهولة ولا يشكل تهديدًا صحيًا معينًا).
• دخول الغاز إلى الجهاز الوريدي (الانسداد الغازي). هذا الحالة الأكثر خطورةالأمر الذي يتطلب عناية طبية فورية. عند حدوث الانصمام الغازي، يتم استخدام الطرق التالية:

1. أوقف حقن الغاز وأدخل الأكسجين.
2. اقلب المريض بشكل عاجل على جانبه الأيسر مع رفع نهاية الطاولة.
3. تدابير الطموح والإنعاش لإزالة الغاز.

الأضرار الميكانيكية للأوعية الدموية والأعضاء والحروق أثناء تنظير البطن

يمكن أن يحدث تلف في الأوعية الدموية أثناء هذه العملية بما لا يزيد عن 2٪ من الحالات. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن الجراح يضطر بشكل دوري إلى إدخال الأدوات "عمياء" في تجويف الجسم.

ترتبط حروق الأعضاء الداخلية بالحد الأدنى من الرؤية للمجال الجراحي. تساهم العيوب في الأدوات أيضًا في ذلك. يمكن أن يؤدي الحرق غير المكتشف إلى نخر الأنسجة أو التهاب الصفاق.

قد تكون إصابات الأوعية الدموية متفاوتة التعقيد. على سبيل المثال، الأضرار التي لحقت بأوعية جدار البطن الأمامي لا تهدد حياة المريض، ولكن يمكن أن تؤدي لاحقا إلى ورم دموي مع خطر التقوية. لكن إصابات السفن الكبيرة (الوريد الأجوف، الشريان الأورطي، الشرايين الحرقفية، وما إلى ذلك) خطيرة للغاية وتتطلب تدابير عاجلة لإنقاذ الحياة. قد تتعرض السفن للإصابة أثناء الإدراج الأدوات الجراحية(المشرط، المبزل، إبرة فيريس، الخ.)

وقاية

يمكن أن تؤدي إصابات الأوعية الدموية الكبيرة إلى وفاة المريض. لذلك هناك عدد من الإجراءات لتقليل خطر حدوث مثل هذه المضاعفات وتشمل:

1. فحص تجويف البطن قبل تنظير البطن.
2. استخدام تنظير البطن المفتوح (بدون حقن الغاز) في جميع الحالات المعقدة؛
3. الامتثال لقواعد السلامة أثناء التخثير الكهربي للأوعية الدموية، والتحقق من العزل الكهربائي للأدوات؛
4. الانتقال إلى الجراحة المفتوحة وإشراك المتخصصين لحل المشكلة (جهاز الإنعاش، جراح الأوعية الدموية، وما إلى ذلك)؛
5. استخدام أغطية حماية خاصة للأنماط، وقلب غير حاد لإبرة فيريس، وإجراء اختبارات خاصة قبل إدخال الأدوات.

مضاعفات أخرى بعد تنظير البطن

بالإضافة إلى المضاعفات النموذجية المذكورة أعلاه، تحدث أحيانًا مضاعفات مع هذا الإجراء، ونسبتها منخفضة:

• تقيح حول جرح المبزل. قد يحدث هذا بسبب سوء التعقيم وقت الجراحة وانخفاض المناعة وسلوك المريض نفسه. في بعض الأحيان ينتهك المرضى أنفسهم تعليمات الطبيب في اليوم الأول بعد الجراحة.

ولمنع مثل هذه المضاعفات، من المهم الالتزام بالراحة في الفراش والتعامل بعناية مع القسطرة الموجودة في الجرح، لمنع سقوطها. في حالة سقوط القسطرة، يكون هناك خطر كبير للإصابة بالعدوى حول جرح المبزل. يعد الالتزام بالنظام أمرًا مهمًا لمزيد من التئام الجروح بشكل طبيعي.

• ورم خبيث في منطقة فتحات المبزل. هذه المضاعفات ممكنة عند إزالة العضو المصاب الخلايا السرطانية. لذلك، قبل تنظير البطن، يتم إجراء اختبارات لاستبعاد الأورام. أيضًا، خلال جميع عمليات التلاعب أثناء تنظير البطن، يتم استخدام حاويات بلاستيكية محكمة الغلق لوضع العضو الذي تمت إزالته أو جزء منه. عيب هذه الحاويات هو تكلفتها العالية.
• الفتق. الفتوق هي عواقب نادرة طويلة المدى لتنظير البطن. ولمنع ذلك، يجب على الجراح خياطة جميع فتحات ما بعد الجراحة التي يزيد قطرها عن 1 سم. بالإضافة إلى ذلك، يستخدم الطبيب طريقة الجس الإلزامية لتحديد الجروح غير المرئية.

لا يمكن وصف تنظير البطن، مثل أي شيء آخر، بأنه تدخل مضمون ضد جميع المضاعفات. ومع ذلك، فإن البديل لهذا التدخل اللطيف هو عملية كلاسيكية، ومضاعفاتها أعلى بعدة مرات. إذا تم إجراء تنظير البطن من قبل جراح وطبيب تخدير مؤهلين تأهيلا عاليا، وفقا لجميع القواعد، وفقا لخطة عملية واضحة، فسيتم تقليل المضاعفات أثناء هذا التلاعب إلى الصفر. لا ينبغي أن تخاف من تنظير البطن، لأنه في أي ظروف غير متوقعة في وقت تنفيذها، يمكن للجراح تصحيح الوضع بسهولة عن طريق الانتقال إلى الجراحة التقليدية.

قبل تنظير البطن، من الضروري جمع تاريخ مرض المريض وحياته، وكذلك إجراء فحص شامل، لأنه إذا كان التحويل ضروريًا، فيجب على المريض أيضًا الخضوع لعملية جراحية مفتوحة.

كلما زادت الخبرة، قلت موانع تنظير البطن. موانع الاستعمال المطلقة تشمل التهاب الصفاق الشديد المنتشر والانتفاخ الشديد مع الصورة السريرية انسداد معوي، اعتلال تجلط الدم غير محدد وعدم قدرة المريض على التحمل المحتمل. موانع النسبية لتنظير البطن هي تاريخ من التدخلات على أعضاء تجويف البطن، الحوض، التهاب الصفاق على نطاق واسع في الماضي، والسمنة، مرض خطيرالقلب والرئتين والحمل.

التحضير قبل الجراحة لتنظير البطن

في معظم الحالات، يتم إجراء تنظير البطن تحت تخدير عامحيث يتيح التحكم بشكل أفضل في تنفس المريض واستخدام مرخيات العضلات.

يجب على المريض تجنب الطعام والماء لمدة 8 ساعات على الأقل قبل الجراحة. بشكل روتيني قبل الجراحة، يتم إعطاء حاصرات مضخة البروتون أو حاصرات H2 عن طريق الوريد. يتم ضمادات الأطراف السفلية بضمادة مرنة أو يتم استخدام الجوارب الضاغطة، وهو أمر ضروري لمنع تجلط الأوردة العميقة. إذا لزم الأمر، يتم قسطرة المثانة، ويتم إدخال مسبار إلى المعدة بغرض تخفيف الضغط عنها. لإجراء بعض التدخلات، يتم قسطرة المثانة باستخدام قسطرة فولي.

اختيار المعدات وتقنية تنظير البطن

لإجراء تنظير البطن، من الضروري ملء تجويف البطن بالغاز (لإنشاء استرواح الصفاق). يمكن استخدام كل من الطرق المفتوحة والمغلقة لإنشاء استرواح الصفاق. ويمكن أيضًا استخدام الغازات المختلفة لهذا الغرض.

حاليًا، يتم حقن ثاني أكسيد الكربون في أغلب الأحيان في تجويف البطن. ومع ذلك، بسبب الامتصاص العالي لثاني أكسيد الكربون من الصفاق، من الممكن حدوث فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم، والحماض، وعدم انتظام ضربات القلب وغيرها من الآثار الجانبية. لقد تم تطوير طرق لإنشاء استرواح الصفاق أثناء تنظير البطن باستخدام غازات أخرى. على وجه الخصوص، تم استخدام أكسيد النيتروز والهيليوم والأرجون لهذا الغرض. ولكن كل واحد منهم لديه عيوبه، والتي تشمل الانفجار، وعدم الذوبان والتكلفة العالية.

عندما يتم إدخال الغاز إلى تجويف البطن، قد تتطور الحالات المرضية بسبب الوضع المرتفع للحجاب الحاجز وضعف العائد الوريدي بسبب ضغط الوريد الأجوف السفلي. ولذلك، يقوم بعض الجراحين برفع جدار البطن الأمامي بأجهزة خاصة لتوفير مساحة للعملية. هذه الأجهزة ضخمة الحجم ولا توفر راحة استرواح الصفاق.

تتضمن الطريقة المغلقة لتكوين استرواح الصفاق استخدام إبرة فيريس المحملة بنابض لتنظير البطن، بالإضافة إلى المبزل المحمل بنابض. تستخدم الجراحة بالمنظار العديد من الأدوات التقليدية المعدلة. وتشمل هذه، على وجه الخصوص، أدوات تطبيق المشبك، ودباسات القطع الخطية لتنظير البطن، ومخثرات الأرجون، بالإضافة إلى أجهزة التخثر المختلفة أحادية وثنائية القطب لتنظير البطن. يمكن استخدام مقص ومشارط تنظير البطن بالموجات فوق الصوتية لقطع وتخثر الأوعية الصغيرة (أقل من 4 مم). يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه يجب استخدام أي أدوات عالية الطاقة بحذر شديد في تجويف البطن لتجنب الأضرار المحتملة للهياكل القريبة.

المراحل الرئيسية لتنظير البطن

إنشاء كربوكسي الصفاق وإدخال المبزل الأول

يبدأ التدخل بالمنظار بتكوين الكربريتونيوم، إما مغلقًا أو مفتوحًا.

طريقة مغلقة (عمياء) لإدخال المبزل أثناء تنظير البطن

من الضروري فحص إبرة Veress بعناية والتأكد من أن آليتها تعمل بشكل جيد. يتم إمساك الجلد والأنسجة تحت الجلد لجدار البطن الأمامي بمخالب بالقرب من الحلقة السرية. يتم رفع جدار البطن الأمامي عموديًا عن طريق الجر. يعد ذلك ضروريًا لمنع تلف الأعضاء أثناء الثقب. يتم ثقب جدار البطن بإبرة فيريس في اتجاه الحوض الصغير، ولكن بعيدًا عن الشريان الأبهر والأوعية الحرقفية. إن اتباع هذه القواعد أثناء تنظير البطن يسمح لك بتجنب تلف الأعضاء المجوفة في تجويف البطن. سيكون تمرير إبرة Veress عبر جدار البطن مصحوبًا بنقرتين أو ثلاث نقرات (تفعيل آلية الأمان)، وهو ما يتوافق مع مرور اللفافة والصفاق.

يتم فحص موضع الإبرة عن طريق الشفط باستخدام حقنة مملوءة جزئيًا محلول ملحي. يجب ألا يتدفق أي سائل إلى المحقنة. بعد ذلك، يتم حقن 3 إلى 5 مم3 من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر في تجويف البطن ويتم سحب المحتويات مرة أخرى من تجويف البطن. إذا دخل الدم أو البول أو محتويات الأمعاء إلى المحقنة، فيجب إزالة الإبرة وإعادة إدخالها. إذا كانت هناك مقاومة عند حقن السائل، فمن المرجح أن تكون الإبرة موجودة في العضلات أو الثرب الأكبر، أي. موقفها يحتاج إلى تغيير. إذا تم إعطاء السائل بسهولة، فيجب عليك محاولة إعادة نضح محتويات تجويف البطن. ثم عليك إجراء اختبار السقوط. تتم إزالة المكبس من المحقنة، ثم يتم سكب كمية صغيرة من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر في المحقنة المرفقة بإبرة فيريس، والتي تتدفق بحرية إلى تجويف البطن تحت تأثير الجاذبية. يؤدي رفع جدار البطن الأمامي إلى خلق ضغط سلبي في تجويف البطن، ويدخله السائل بسرعة أكبر.

بعد أن يتأكد الجراح من أن طرف الإبرة موجود في تجويف البطن، يتم توصيل خرطوم إمداد ثاني أكسيد الكربون المتصل بجهاز النفخ بالإبرة. يجب أن يكون الضغط الأولي في تجويف البطن أقل من 10 ملم زئبق. ويجب أن يكون ضغط الغاز الداخل إليه في حدود 10-15 ملم زئبق. إذا تجاوز الضغط الأولي في تجويف البطن 10 مم زئبق، فيجب تدوير إبرة فيريس حول محورها للتأكد من أنها غير مغطاة بالثرب أو الأمعاء أو جدار البطن الأمامي. إذا ظل الضغط أثناء تنظير البطن مرتفعًا، فيجب إزالة الإبرة وإعادة إدخالها. أثناء النفخ، يجب أن يمتد جدار البطن الأمامي بالتساوي في الحجم، وعند القرع، يجب أن يظهر التهاب طبلة الأذن.

بعد أن يصل الضغط في تجويف البطن إلى 12-15 ملم زئبق. تتم إزالة إبرة Veress ويتم إدخال مبزل مزود بمشط بدلاً من ذلك. قبل إدخال المبزل يجب عمل شق صغير في الجلد يتناسب مع قطره (حسب العملية التي يتم إجراؤها، يتم إجراء الشق إما في منطقة الطية السرية أو في مكان آخر).

يتم تثبيت جدار البطن الأمامي إما باليد أو باستخدام مشابك الغسيل. بعد ذلك، يتم ثقب جدار البطن الأمامي بشكل أعمى بمبزل مع إدخال مشط فيه وإدخاله في تجويف البطن. في هذه الحالة، يتم إجراؤه أولاً في اتجاه عمودي على سطح الجلد، ثم يتم توجيهه نحو المجال الجراحي.

بعد اختراق تجويف البطن، تتم إزالة منظار البطن من المبزل. يمثل هذا المبزل المنفذ الأول.

الطريقة المفتوحة لإدخال المبزل أثناء تنظير البطن

يتم إدخال المنفذ الأول (المبزل) تحت التحكم البصري. وهذا يقلل من خطر تلف الأوعية الدموية والأمعاء والمثانة، والذي يحدث عند إدخال المنفذ الأول بشكل أعمى. خلال عملية تنظير البطن، يفضل العديد من الجراحين استخدام الطريقة المفتوحة بإدخال المبزل الأول، حيث يتم إدخاله في منطقة السرة. تعتبر هذه الطريقة مفيدة بشكل خاص في الحالات التي يكون فيها المريض قد خضع سابقًا لعملية جراحية في البطن، وكذلك أثناء الحمل أو إذا كان المريض يعاني من انتفاخ الحلقات المعوية. فيما يلي خطوات طريقة إدخال المنفذ الأول المفتوح.

يتم تحديد موقع إدخال المنفذ، وبعد ذلك يتم إجراء شق في الجلد بطول 1.5-2.0 سم في هذا المكان. ولهذا الغرض يتم إجراء الشق على مستوى الحلقة السرية، ويمكن أن يكون عمودياً أو نصف دائري. عند إجراء التدخلات بالمنظار في منطقة الوصل المريئي المعدي، يتم إدخال المبزل إلى اليسار وفوق السرة.

يتم دفع الأنسجة تحت الجلد بشكل صريح إلى بعضها البعض وينكشف مرض الصفاق. خط أبيضأمسك بمشبك Kocher وارفعه. يتم تشريح الخط الأبيض في اتجاه عمودي بمقدار 1 سم، وبعد ذلك يتم أيضًا إمساك حواف الصفاق باستخدام ملقط كوشر وإبعادها عن بعضها البعض.

يتم إدخال مشبك (على سبيل المثال، مشبك كيلي) في الشق وتمريره عبر الصفاق، وبعد ذلك يتم إبعاد الفكين عن بعضهما لتوسيع الثقب الموجود في الصفاق. يتم إدخال الإصبع إلى تجويف البطن من خلال الفتحة لضمان الوصول إلى تجويف البطن الحر، كما يتم دفع الالتصاقات الموجودة للخلف بالإصبع.

يتم وضع الغرز الختمية على الحواف العلوية والسفلية من الصفاق. بعد ذلك، يتم إدخال مبزل حسون حاد المدبب في فتحة جدار البطن الأمامي تحت التحكم البصري. يتم تشديد الغرز حول أجنحة قنية المبزل، مما يمنع تسرب الغاز أثناء تنظير البطن.

يتم توصيل خرطوم إمداد ثاني أكسيد الكربون بقنية المبزل، ويتم نفخ الغاز في تجويف البطن حتى يصل الضغط فيه إلى 15 ملم زئبق.

إدخال منافذ إضافية

يمكن إجراء تنظير البطن التشخيصي من خلال المبزل الأول، ولكن يجب إدخال مبزل إضافي لإجراء العمليات بالمنظار. يتم تحديد مواقع إدخال منافذ إضافية. يتم إدخال جميع المبازل اللاحقة تحت إشراف المراقبة. يتم تحديد موقع كل منفذ من خلال العملية التي يتم تنفيذها. من الناحية المثالية، يجب وضع المبازل بزاوية 30-60 درجة بالنسبة لمحور صورة الفيديو والمجال الجراحي، بحيث نتيجة لربط جميع المبازل ومركز المجال الجراحي، يتم تشكيل مثلث متساوي الأضلاع لقد تكون. يجب وضع مبزل التشغيل بزاوية 60-120 درجة بالنسبة لبعضها البعض. يجب أن تكون المسافة من المبازل إلى المجال الجراحي نصف الطول الإجمالي للأداة المستخدمة للعمل مع الأنسجة. وبالنظر إلى أن معظم الأدوات يبلغ طولها 30 سم، فإن هذه المسافة يجب أن تكون 15 سم.

بفضل هذا، يتم إنشاء الحد الأدنى من الحمل على الجزء العامل من الأداة وفي نفس الوقت يتم ضمان الحد الأقصى لنطاق حركاتها في المبزل.

قبل إدخال المبزل، يتم فحص موقع إدخاله أثناء تنظير البطن. للقيام بذلك، في موقع الإدخال المقصود للمبزل، اضغط على جدار البطن بيدك وافحص هذا المكان من تجويف البطن. يتم تقريب الكاميرا إلى الصفاق قدر الإمكان، مما يضمن إضاءة جدار البطن الأمامي في هذا المكان، مما يسمح لك برؤية الأوعية السطحية الموجودة هنا وتجنب تلفها أثناء إدخال المبزل. إذا لم يكن الجراح متأكدًا من أن المكان المختار سيكون مناسبًا، فبدلاً من المبزل، يمكنك أولاً إدخال إبرة Veress، ووضعها في الزاوية المطلوبة، والتحقق من مدى ملاءمة المكان المختار، على وجه الخصوص، ما إذا كانت الإبرة كتل مجال الرؤية، سواء كان من المريح التلاعب بها.

بعد أن يقتنع الجراح بملاءمة الموقع المختار، يتم حقن الجلد والصفاق في هذه المنطقة بمخدر موضعي، وبعد ذلك يتم إجراء شق صغير في الجلد هنا. يتم الإمساك بالمبزل باليد، بينما الاصبع الوسطىيجب أن يبرز للأسفل ويدعم غلاف المبزل. عند إدخال مبزل لتنظير البطن، يلعب هذا الإصبع دور المحدد، حيث يستقر على جدار البطن الأمامي، مما يمنع المزيد من الحركة غير المرغوب فيها للمبزل وتلف الأعضاء الداخلية. بعد ذلك، يتم إدخال المبزل في اتجاه المجال الجراحي المقصود. ونتيجة لذلك، سيتم إجراء المزيد من التلاعب بأدوات تنظير البطن التي يتم إدخالها من خلال هذا المبزل بأقل جهد، وسيستشعر الجراح الأنسجة بأكبر قدر ممكن من الدقة وسيكون قادرًا على تحسسها بطرف الأداة، بالإضافة إلى حملها من تشريحهم الدقيق.

تحت مراقبة الفيديو، يتم إدخال المبزل ببطء، وبقوة ثابتة، دون اهتزاز، في تجويف البطن. يجب إدخال المبزل بعناية لتجنب تلف الأعضاء. في هذه الحالة، من الضروري التأكد من أن ليس فقط المشبك قد مر عبر جدار البطن، ولكن أيضًا غلاف المبزل. إذا كان من الصعب إدخال المبزل، فعليك الإمساك بجدار البطن الأمامي على جانبيه باستخدام مشابك الغسيل ورفعه، وبالتالي زيادة المسافة بينه وبين الأعضاء الداخلية.

التعرف على مضاعفات تنظير البطن وإدارتها

تشمل المضاعفات الأكثر خطورة للجراحة طفيفة التوغل تلف الأوعية الكبيرة والأمعاء والانسداد الهوائي. عادةً ما تحدث المضاعفات الأولى والثانية أثناء إدخال إبرة Veress أو المبزل الأول. يتطور الانسداد الهوائي عندما يتم إدخال إبرة فيريس في وعاء كبير ويتم نفخ الغاز فيه.

يمكن الاشتباه في حدوث تلف في وعاء كبير بسبب اضطراب الدورة الدموية المفاجئ الذي يحدث أثناء تنظير البطن. في حالة تلف وعاء كبير، يجب إجراء عملية فتح البطن على الفور واستعادة سلامته.

يمكن أن تختلف شدة الإصابات المعوية أثناء تنظير البطن. العيوب الصغيرة التي تغلق من تلقاء نفسها تتطلب الملاحظة فقط.

إذا تعرضت الأمعاء للتلف بسبب المبزل، فمن الضروري خياطة الجرح المعوي، والذي يمكن إجراؤه إما بالمنظار أو من خلال فتح البطن.

في حالة حدوث انسداد هوائي، فمن الضروري إطلاق الغاز من تجويف البطن، ووضع المريض في وضع ترندلينبورغ، مع تدويره إلى الجانب الأيسر. ومن الضروري أيضا القسطرة الوريد المركزيونضح الغاز من الجانب الأيمن من القلب، لأنه قد يتداخل مع تدفق الدم عبر الصمام الرئوي.

الانتهاء من تنظير البطن وخياطة جروح جدار البطن الأمامي

بعد الانتهاء من العملية بالمنظار، يجب فحص تجويف البطن بعناية واستبعاد المصادر المحتملة للنزيف أثناء تنظير البطن والأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية. يتم غسل المجال الجراحي، وهو أمر ضروري للتأكد من موثوقية الإرقاء أثناء تنظير البطن. بعد ذلك، يتم فحص الصفاق على طوله بالكامل، من الحوض إلى الأرباع العلوية، لتحديد الإصابات المحتملة المفقودة.

بعد ذلك، تتم إزالة المبازل والمنظار بعناية. بعد إزالة المنظار، افتح صمام المبزل المتبقي الذي تم من خلاله إدخال المنظار في تجويف البطن. هذا ضروري لإزالة الغاز من تجويف البطن. فقط بعد ذلك تتم إزالة المبزل نفسه. يتم ري شقوق تنظير البطن بمحلول ملحي لضمان الإرقاء الكافي. للتناقص متلازمة الألميتم اختراق الأنسجة والعضلات تحت الجلد في مواقع الشق بمحلول بوبيفاكايين 0.25-0.5٪. يتم جمع الجلد الموجود في مواقع إدخال مبازل 5 مم وأرق مع دبابيس معقمة. في الأماكن التي يتم فيها إدخال المبازل التي يزيد قطرها عن 5 ملم يجب خياطة اللفافة إما بعد إزالتها أو يتم ذلك من تجويف البطن تحت سيطرة المنظار. بعد ذلك، يتم خياطة الأنسجة تحت الجلد، ويتم تجميع حواف الجلد معًا باستخدام الدبابيس أو غرز الجلد.

تشكيل الخيوط الداخلية وربط العقد أثناء تنظير البطن

قبل الشروع في تنظير البطن، يجب على الجراح إتقان تقنية تشكيل الغرز النهائية وطرق ربط العقد المقابلة.

طريقة تشكيل العقد خارج الجسم

يتم تشكيل العقد خارج الجسم وربطها خارجيًا، خارج تجويف البطن، ثم يتم إنزالها في المجال الجراحي باستخدام جهاز خاص - دافع. الأكثر شيوعًا هي العقد المربعة (الجراحية)، بالإضافة إلى العقد ذات الحلقة المنزلقة. هناك عقد جاهزة تم تشكيلها في المصنع، ولكن مع تراكم الخبرة، يمكن للجراح تشكيل العقد التي يحتاجها بشكل مستقل وبسرعة. يمكن استخدام تقنية تكوين العقدة خارج الجسم أثناء تنظير البطن لربط الأوعية الدموية، وتقريب الأنسجة، وإعادة بناء الأعضاء، وكذلك لتشكيل المفاغرة أثناء تنظير البطن. يسمح لك بتجميع الأنسجة الكثيفة وغير المتفجرة.

العقد المتكونة خارج الجسم لها ثلاثة عيوب تحد من استخدامها.

• أولا، يتطلب تكوينها خيوطا طويلة، يجب أن لا يقل طولها عن 32 سم، وهذه الخيوط الطويلة في مرحلة تشكيل العقدة وتشديدها يمكن أن تقطع الأنسجة المجاورة بسهولة.
• ثانيًا، يمكن أيضًا أن تتضرر الأنسجة التي يتم تجميعها معًا بسهولة وتمزق في مرحلة تحريك العقدة باستخدام دافع. لتجنب تلف الأنسجة، يجب أن تشعر بوضوح بالقوة المطبقة على الدافع، أي. يجب أن يصبح الدافع بمثابة امتداد لأصابع الجراح. عند خفض العقدة، لا تشديد التماس.
• ثالثا، سواء في مرحلة إدخال الخيط أو في مرحلة خفض العقدة، يتسرب الغاز عبر المبزل. يمكن تقليله إذا قام المساعد بإغلاق فتحة المبزل بإصبعه في كل مرة أثناء تكوين العقدة.

عقدة انزلاقية خارج الجسم في تنظير البطن. تُستخدم العقد المنزلقة لربط الأنسجة البارزة، مثل الأوعية الدموية، أو جذع القناة المرارية، أو الزائدة الدودية. ويمكن أيضًا استخدامها لخياطة العيوب في جدار المرارة لمنع انصباب الصفراء.

من أمثلة العقد المنزلقة الجاهزة: Ethicon's Endoloop وSurgitie من شركة American Surgical Corporation. يتم وضع العقدة المنزلقة المشكلة في مبزل خاص بقطر 3 مم ويتم إدخالها في تجويف البطن. ثم يتم تمرير الملقط عبر حلقة هذه العقدة ويمسكون الجزء العلوي من جذع الأنسجة الذي يحتاج إلى ربطه. بعد ذلك، تنزلق الحلقة من فكي ملقط تنظير البطن ويتم شدها حول الجذع. بعد ذلك، التراجع بمقدار 5 ملم من العقدة، يتم عبور نهايات الرباط.

من أجل وضع الحلقة في المكان الصحيح، من الضروري وضع طرف الدافع بالضبط في المكان الذي يريد الجراح ضمادة.

العقد المربعة (الجراحية) خارج الجسم. العقد المربعة خارج الجسم هي الأسهل في التشكيل وفي نفس الوقت الطريقة الأكثر موثوقية لإصلاح الأنسجة.

بعد خياطة الأنسجة، يتم إخراج طرفي الرباط من خلال نفس المنفذ. بعد ذلك، يتم تشكيل عقدتين متداخلتين حول الدافع، مما يؤدي إلى عقدة مربعة. في هذه الحالة، لتشكيل عقدة مربعة، يجب تشكيل الثانية من هذه العقد في الاتجاه المعاكس للأولى، وإلا سيتم تشكيل عقدة منزلقة.

من أجل تقليل العقدة المربعة، يجب عليك أولاً تحويلها إلى عقدة منزلقة. للقيام بذلك، ضع كلا الخيطين على جانب واحد من العقدة، ثم اضغط عليهما برفق، واسحبهما قليلاً. بعد ذلك، الضغط على العقدة مع انتهازي، يمكنك خفضها إلى المعدة. في تجويف البطن، يتم سحب الخيوط في اتجاهين متعاكسين باستخدام دافع، ونتيجة لذلك تصبح العقدة مربعة مرة أخرى، وتشديدها، وإصلاح الأنسجة. وهكذا، أثناء تنظير البطن، يمكن للجراح، عن طريق تغيير تكوين العقدة، خفضها إلى الموقع المطلوب.

في الجراحة بالمنظار، وكذلك في الجراحة المفتوحة، يتم تقوية العقدة الأولى بعقد إضافية.

تشكيل العقد داخل الجسم أثناء تنظير البطن

تعمل العقد الموجودة داخل الجسم على تأمين الأنسجة الحساسة، مثل الأمعاء أو القناة الصفراوية. كما أنها تكمل طبقات مستمرة. عند تشكيل عقدة داخل الجسم، لا توجد حركة نشر (ترددية) للخيط الذي يمر عبر الأنسجة، ولا يتم إنشاء توتر مفرط، كما هو الحال أثناء تكوين العقد خارج الجسم، نظرًا لحقيقة أن الأطراف الطويلة للخيط يجب أن تكون سحبت من خلال الأنسجة ونفس المنفذ. تشمل العيوب تقنية أكثر تعقيدًا لتشكيلها. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن العقدة تتشكل عند تكبير 15 مرة، مما يعطل تنسيق حركات الجراح. لذلك يجب أن تكون حركات الجراح دقيقة وواثقة، وإلا فإن وقت إجراء عملية تنظير البطن سيزيد بشكل كبير.

لتشكيل عقدة مربعة داخل الجسم، من الضروري استخدام خيط بطول 8-12 سم، وسيكون من الصعب لف الخيوط الأقصر أو الأطول حول الأداة. بعد خياطة الأقمشة، يتم وضع الطرف القصير للخيط بحيث يمكن إمساكه بسهولة بالملقط.

هناك عدة طرق لتشكيل حلقة. للبدء، يتم لف خيط طويل مرتين حول إحدى الأدوات، مما يسمح لك بتكوين عقدة جراحية مزدوجة. يعد ذلك ضروريًا حتى لا تسترخي العقدة الأولى عند ربط العقدة الثانية. بعد تشكيل حلقتين، استخدمي طرف الأداة التي يتم لف الخيط الطويل حولها، للإمساك بالنهاية القصيرة للخيط وتمريرها عبر الحلقة المشكلة. في هذه الحالة، يجب الإمساك بالخيط القصير بالقرب من طرفه قدر الإمكان، مما سيسمح له بالمرور بسهولة عبر الحلقة. بعد شد العقدة الأولى، يتم تشكيل العقدة الثانية بنفس الطريقة. ومع ذلك، يتضمن ذلك لف الخيط حول الأداة في الاتجاه المعاكس لإنشاء عقدة مربعة.

ثم، كالعادة، أمسك بطرف خيط قصير باستخدام أطراف أداة تنظير البطن هذه وأدخله عبر الحلقة. في كل مرة، يتم تغيير اتجاه دوران الخيط حول الأداة، ويتم تشكيل عقدة مربعة.

الطريقة البديلة هي تشكيل عقدة ثلاثية. باستخدام حامل إبرة لتنظير البطن، أمسك الإبرة من طرفها وقم بتدويرها 360 درجة حول محورها أربع مرات. في هذه الحالة، يلتف الخيط حول حامل الإبرة. بعد ذلك، يتم تحرير الإبرة. ثم يمسك حامل الإبرة بالطرف الآخر من الخيط ويمرره عبر حلقات الخيط الملفوفة حوله. بالطريقة المعتادة، عن طريق سحب الخيوط في اتجاهين متعاكسين، يتم شد العقدة الجراحية التي تتكون. يتم تشكيل عقد تعزيز إضافية.

في بعض الأحيان، يقع المنفذ أثناء تنظير البطن بزاوية، مما يجعل من الصعب التعامل مع الأدوات. في هذه الحالة، يمكنك تشكيل حلقة من الخيط عن طريق وضعها على الأقمشة المجاورة. بعد ذلك، يتم رفع الحلقة باستخدام ملقط أو تركها ملقاة على الأنسجة. يتم تمرير الكماشة الثانية من خلال الحلقة وتلتقط الطرف الآخر من الخيط، ثم تمر عبر الحلقة وتشديد العقدة. يتم تشكيل العقدة الثانية بطريقة مماثلة، ويتم وضع الحلقة فقط في الاتجاه المعاكس. أسهل طريقة لتكوين العقد بهذه الطريقة هي استخدام منظار البطن "ثلاثي الأبعاد"، مما يسهل التنقل في الفضاء.

أيضًا، تم تطوير حاملات الإبر والملاقط المختلفة لأغراض تنظير البطن هذه. قبل إجراء تنظير البطن، يجب على الجراح أن يتقن تمامًا تقنية تشكيل العقد المختلفة على أجهزة محاكاة خاصة لتنظير البطن، وبعد ذلك فقط يطبقها عمليًا.

تم إعداد المقال وتحريره بواسطة: الجراح

تنظير البطن هو عملية جراحية طفيفة التوغل، دون شق طبقة تلو الأخرى في جدار البطن الأمامي، ويتم إجراؤها باستخدام معدات بصرية خاصة (تنظيرية) لفحص أعضاء البطن. وقد أدى إدخاله إلى الممارسة العملية إلى توسيع قدرات أطباء الجراحة العامة وأمراض النساء والمسالك البولية بشكل كبير. أظهرت الخبرة الواسعة المتراكمة حتى الآن أن إعادة التأهيل بعد تنظير البطن، مقارنة بفتح البطن التقليدي، أسهل بكثير وأقصر مدة.

تطبيق الطريقة في منطقة أمراض النساء

أصبح تنظير البطن في أمراض النساء بشكل خاص أهمية عظيمة. يتم استخدامه لتشخيص العديد من الحالات المرضية وللعلاج الجراحي. وفقا لمصادر مختلفة، في العديد من أقسام أمراض النساء، يتم إجراء حوالي 90٪ من جميع العمليات باستخدام الوصول بالمنظار.

مؤشرات وموانع

يمكن التخطيط لتنظير البطن التشخيصي أو الطوارئ.

دواعي الإستعمال

التشخيص الروتيني يشمل:

1. تشكيلات تشبه الورم أصل غير معروففي منطقة المبيض (يمكنك قراءة المزيد عن تنظير البطن في منطقتنا).
2. ضرورة التشخيص التفريقي لتكوين ورم في الأعضاء التناسلية الداخلية ورم الأمعاء.
3. الحاجة إلى إجراء خزعة للمتلازمة أو الأورام الأخرى.
4. الاشتباه في حدوث حمل خارج الرحم دون أي عائق.
5. يتم تشخيص سالكية قناة فالوب لتحديد سبب العقم (في الحالات التي يكون من المستحيل إجراؤها باستخدام طرق أكثر لطفًا).
6. توضيح وجود وطبيعة التشوهات التنموية للأعضاء التناسلية الداخلية.
7. الحاجة إلى التدريج عملية خبيثةلحل مسألة إمكانية ونطاق العلاج الجراحي.
8. التشخيص التفريقي للمزمنة آلام الحوضمع آلام أخرى من مسببات غير معروفة.
9. المراقبة الديناميكية لفعالية علاج العمليات الالتهابية في أعضاء الحوض.
10. الحاجة إلى التحكم في الحفاظ على سلامة جدار الرحم أثناء عمليات تنظير الرحم.

يتم إجراء التشخيص بالمنظار الطارئ في الحالات التالية:

1. افتراضات حول احتمال ثقب جدار الرحم بمكشطة أثناء الكشط التشخيصي أو الإجهاض الآلي.
2. الشبهات:

- سكتة المبيض أو تمزق كيسه.

- الحمل البوقي التدريجي أو الحمل خارج الرحم المضطرب مثل الإجهاض البوقي.

- تشكيل البوقي المبيض الالتهابي، تقيح البوق، وخاصة مع تدمير قناة فالوب وتطور التهاب الحوض والصفاق.

- نخر العقدة العضلية.

1. زيادة الأعراض خلال 12 ساعة أو غياب الديناميكيات الإيجابية خلال يومين في علاج عملية الالتهاب الحادة في الزوائد الرحمية.
2. متلازمة الألم الحاد في أسفل البطن مجهولة السبب والحاجة إلى التشخيص التفريقي مع التهاب الزائدة الدودية الحاد، وانثقاب الرتج اللفائفي، مع التهاب اللفائفي الطرفينخر حاد للأنسجة الدهنية.

بعد توضيح التشخيص، غالبًا ما يتحول تنظير البطن التشخيصي إلى تنظير البطن العلاجي، أي يتم إجراؤه على المبيض، وخياطة الرحم في حالة ثقبه، والطوارئ في حالة نخر العقدة العضلية، وتشريح التصاقات البطن، واستعادة المباح من قناتي فالوب، الخ.

العمليات المخططة، بالإضافة إلى بعض ما سبق ذكره، هي الجراحة التجميلية أو ربط البوق، واستئصال الورم العضلي المخطط له، وعلاج بطانة الرحم وتكيس المبايض (ستجدين مميزات علاج وإزالة كيسات المبيض في المقالة)، واستئصال الرحم وبعض العمليات الأخرى .

موانع

موانع الاستعمال يمكن أن تكون مطلقة ونسبية.

موانع الاستعمال المطلقة الرئيسية:

1. وجود صدمة نزفية، والتي تحدث غالبًا مع تمزق قناة فالوب، أو بشكل أقل تكرارًا، مع سكتة المبيض، وأمراض أخرى.
2. اضطرابات النزيف غير القابلة للتصحيح.
3. الأمراض المزمنة في الجهاز القلبي الوعائي أو التنفسي في مرحلة المعاوضة.
4. من غير المقبول إعطاء المريض وضعية Trendelenburg، والتي تتكون من إمالة طاولة العمليات (أثناء العملية) بحيث تكون نهاية رأسها أقل من نهاية قدمها. لا يمكن القيام بذلك إذا كانت المرأة تعاني من أمراض مرتبطة بأوعية الدماغ، أو العواقب المتبقية لإصابة الدماغ، أو فتق منزلق في الحجاب الحاجز، أو فجوةوبعض الأمراض الأخرى.
5. وجود ورم خبيث في المبيض وقناة فالوب، إلا عندما يكون من الضروري مراقبة فعالية العلاج الإشعاعي أو الكيميائي.
6. فشل كلوي كبدي حاد.

موانع النسبية:

1. زيادة الحساسية لعدة أنواع من مسببات الحساسية في وقت واحد (حساسية متعددة التكافؤ).
2. افتراض وجود ورم خبيث في الزوائد الرحمية.
3. التهاب الصفاق المنتشر.
4. كبير، والذي تطور نتيجة العمليات الالتهابية أو التدخلات الجراحية السابقة.
5. ورم في المبيض يزيد قطره عن 14 سم.
6. الحمل بعد 16-18 أسبوعًا.
7. أكثر من 16 أسبوعا.

التحضير لتنظير البطن ومبدأ تنفيذه

يتم تنفيذ العملية تحت تخدير عاملذلك، في الفترة التحضيرية، يتم فحص المريضة من قبل طبيب أمراض النساء وطبيب التخدير، وإذا لزم الأمر، من قبل متخصصين آخرين، اعتمادا على وجود أمراض مصاحبة أو أسئلة مشكوك فيهامن حيث تشخيص الأمراض الأساسية (من قبل الجراح، طبيب المسالك البولية، المعالج، وما إلى ذلك).

بالإضافة إلى ذلك، يتم وصف دراسات مختبرية ومفيدة إضافية. الاختبارات الإلزامية قبل تنظير البطن هي نفسها بالنسبة لأي تدخل جراحي - اختبارات الدم والبول العامة، واختبارات الدم البيوكيميائية، بما في ذلك مستويات الجلوكوز في الدم، والكهارل، والبروثرومبين وبعض المؤشرات الأخرى، ومخطط التخثر، وتحديد المجموعة وعامل Rh، والتهاب الكبد وفيروس نقص المناعة البشرية .

يتم إجراء التصوير الفلوري للصدر وتخطيط كهربية القلب وأعضاء الحوض مرة أخرى (إذا لزم الأمر). في المساء قبل العملية لا يسمح بتناول الطعام، وفي صباح العملية لا يسمح بتناول الطعام والسوائل. بالإضافة إلى ذلك، يتم وصف حقنة شرجية التطهير في المساء والصباح.

إذا تم إجراء تنظير البطن لأسباب طارئة، فإن عدد الفحوصات يقتصر على اختبارات الدم والبول العامة، وتخطيط التخثر، وتحديد فصيلة الدم وعامل Rh، وتخطيط القلب الكهربائي. يتم إجراء اختبارات أخرى (مستويات الجلوكوز والكهارل) فقط عند الضرورة.

يحظر الأكل والشرب قبل ساعتين من الجراحة الطارئة، ويتم وصف حقنة شرجية مطهرة، وإذا أمكن، يتم إجراء غسل المعدة من خلال أنبوب لمنع القيء وقلس محتويات المعدة في الجهاز التنفسي أثناء تحريض التخدير.

في أي يوم من الدورة يتم إجراء تنظير البطن؟ أثناء الحيض، يزداد نزيف الأنسجة. ونتيجة لهذا جراحة اختياريةكقاعدة عامة، يوصف في أي يوم بعد اليوم الخامس إلى السابع من بداية الحيض الأخير. إذا تم إجراء تنظير البطن كحالة طارئة، فإن وجود الحيض لا يكون بمثابة موانع لذلك، ولكن يؤخذ في الاعتبار من قبل الجراح وطبيب التخدير.

التحضير المباشر

يمكن أن يكون التخدير العام لتنظير البطن عن طريق الوريد، ولكن كقاعدة عامة، فهو تخدير داخل الرغامى، والذي يمكن دمجه مع التخدير الوريدي.

يتم إجراء مزيد من التحضير للعملية على مراحل.

• قبل ساعة من نقل المريض إلى غرفة العمليات، وهو لا يزال في الجناح، يتم إعطاء التخدير على النحو الذي يحدده طبيب التخدير - إدخال الأدوية اللازمة التي تساعد على منع بعض المضاعفات في وقت تحريض التخدير وتحسين مساره.
• وفي غرفة العمليات، يتم تجهيز المرأة بالتقطير الوريدي لإعطاء الأدوية اللازمة، ومراقبة الأقطاب الكهربائية، من أجل المراقبة المستمرةوظائف نشاط القلب وتشبع الدم بالهيموجلوبين أثناء التخدير والجراحة.
• إجراء التخدير الوريدي يليه إعطاء المرخيات الوريدية للاسترخاء التام لجميع العضلات مما يخلق إمكانية إدخال أنبوب القصبة الهوائية إلى القصبة الهوائية ويزيد من إمكانية رؤية تجويف البطن أثناء تنظير البطن.
• إدخال أنبوب القصبة الهوائية وربطه بجهاز التخدير الذي يوفر تهوية صناعية وإمدادات التخدير الاستنشاقي للحفاظ على التخدير. يمكن تنفيذ هذا الأخير بالاشتراك مع المخدرات عن طريق الوريدمع أو بدون تخدير.

هذا يكمل التحضير للعملية.

كيف يتم إجراء تنظير البطن في أمراض النساء؟

مبدأ التقنية نفسها هو كما يلي:

1. تطبيق استرواح الصفاق هو حقن الغاز في تجويف البطن. يتيح لك ذلك زيادة حجم الأخير عن طريق إنشاء مساحة حرة في البطن، مما يوفر الرؤية ويجعل من الممكن التعامل مع الأدوات بحرية دون التعرض لخطر كبير من تلف الأعضاء المجاورة.
2. إدخال أنابيب في تجويف البطن - أنابيب مجوفة مخصصة لتمرير أدوات التنظير من خلالها.

تطبيق استرواح الصفاق

في منطقة السرة يتم إجراء شق في الجلد بطول 0.5 إلى 1.0 سم (حسب قطر الأنبوب)، ويتم رفع جدار البطن الأمامي خلف طية الجلد ويتم إدخال إبرة خاصة (إبرة فيريس) في البطن. تجويف البطن مع ميل طفيف نحو الحوض. ويتم ضخ من خلاله حوالي 3 - 4 لتر من ثاني أكسيد الكربون تحت التحكم في الضغط، والذي يجب ألا يتجاوز 12 - 14 ملم زئبق.

الضغط العالي في تجويف البطن يضغط على الأوعية الوريدية ويعطل عودة الدم الوريدي، مما يزيد من مستوى الحجاب الحاجز الذي "يضغط" على الرئتين. يؤدي انخفاض حجم الرئة إلى خلق صعوبات كبيرة لطبيب التخدير من حيث التهوية الكافية والحفاظ على وظيفة القلب.

إدخال الأنابيب

تتم إزالة إبرة فيريس بعد تحقيق الضغط المطلوب، ومن خلال نفس شق الجلد، يتم إدخال الأنبوب الرئيسي إلى تجويف البطن بزاوية تصل إلى 60 درجة باستخدام المبزل الذي يوضع فيه (أداة لثقب جدار البطن أثناء الحفاظ على ضيق الأخير). تتم إزالة المبزل، ويتم تمرير منظار البطن عبر الأنبوب إلى تجويف البطن مع توصيل دليل ضوئي (للإضاءة) وكاميرا فيديو، يتم من خلالها نقل صورة مكبرة إلى شاشة المراقبة عن طريق توصيل الألياف الضوئية . بعد ذلك، عند نقطتين متقابلتين أخريين، يتم إجراء قياسات الجلد بنفس الطول ويتم إدخال أنابيب إضافية مخصصة لأدوات المعالجة بنفس الطريقة.

أدوات التلاعب المختلفة لتنظير البطن

بعد ذلك يتم إجراء فحص (فحص بانورامي عام) لتجويف البطن بأكمله، مما يسمح بتحديد وجود محتويات قيحية أو مصلية أو نزفية في البطن والأورام والالتصاقات وطبقات الليفين وحالة الأمعاء والكبد.

يتم بعد ذلك وضع المريضة في وضعية فاولر (على جانبها) أو وضعية ترندلينبورغ عن طريق إمالة طاولة العمليات. وهذا يعزز النزوح المعوي ويسهل التلاعب أثناء الفحص التشخيصي المفصل لأعضاء الحوض.

بعد الفحص التشخيصي، يتم تحديد مسألة اختيار المزيد من التكتيكات، والتي قد تشمل:

• تنفيذ العلاج الجراحي بالمنظار أو البطن.
• إجراء خزعة.
• تصريف تجويف البطن.
• استكمال التشخيص بالمنظار عن طريق إزالة الغازات والأنابيب من تجويف البطن.

يتم وضع الغرز التجميلية عبر ثلاثة شقوق قصيرة، والتي تذوب فيما بعد من تلقاء نفسها. إذا تم استخدام خيوط غير قابلة للامتصاص، تتم إزالتها بعد 7-10 أيام. تصبح الندبات المتكونة في موقع الشقوق غير مرئية تقريبًا بمرور الوقت.

إذا لزم الأمر، يتم تحويل تنظير البطن التشخيصي إلى تنظير البطن العلاجي، أي يتم إجراء العلاج الجراحي باستخدام طريقة المنظار.

المضاعفات المحتملة

المضاعفات أثناء تنظير البطن التشخيصي نادرة للغاية. وأخطرها يحدث أثناء إدخال المبازل وإدخال ثاني أكسيد الكربون. وتشمل هذه:

• نزيف حاد نتيجة إصابة وعاء كبير في جدار البطن الأمامي، الأوعية المساريقية، الشريان الأبهر أو الوريد الأجوف السفلي، الشريان أو الوريد الحرقفي الداخلي؛
• انسداد الغاز نتيجة دخول الغاز إلى الوعاء التالف؛
• التصلب (تلف البطانة الخارجية) للأمعاء أو ثقبها (ثقب الجدار) ؛
• استرواح الصدر.
• انتفاخ تحت الجلد واسع الانتشار مع إزاحة المنصف أو ضغط أعضائه.

فترة ما بعد الجراحة

الندبات بعد الجراحة بالمنظار

عواقب سلبية طويلة المدى

العواقب السلبية الأكثر شيوعًا لتنظير البطن في فترات ما بعد الجراحة المباشرة والمتأخرة هي الالتصاقات، والتي يمكن أن تسبب خللًا في الأمعاء وانسدادًا معويًا لاصقًا. يمكن أن يحدث تكوينها نتيجة للتلاعب المؤلم مع عدم وجود خبرة كافية للجراح أو علم الأمراض الموجود في تجويف البطن. ولكن في كثير من الأحيان يعتمد ذلك على الخصائص الفردية لجسم المرأة نفسه.

تعقيد خطير آخر في فترة ما بعد الجراحةهو نزيف بطيء في تجويف البطن من الأوعية الصغيرة التالفة أو نتيجة لتمزق طفيف في كبسولة الكبد، والذي يمكن أن يحدث أثناء الفحص البانورامي لتجويف البطن. وتحدث هذه المضاعفات فقط في الحالات التي لم يتم فيها ملاحظة الضرر وإصلاحه من قبل الطبيب أثناء العملية، وهو ما يحدث في حالات استثنائية.

تشمل العواقب الأخرى غير الخطيرة الأورام الدموية وكمية صغيرة من الغازات في الأنسجة تحت الجلد في منطقة إدخال المبزل، والتي تتحلل من تلقاء نفسها، وتطور التهاب قيحي (نادرًا جدًا) في منطقة الجرح، وتشكيل من فتق ما بعد الجراحة.

فترة نقاهه

عادة ما يكون التعافي بعد تنظير البطن سريعًا وسلسًا. يوصى بالحركات النشطة في السرير في الساعات الأولى، والمشي بعد بضع (5-7) ساعات، حسب ما تشعر به. وهذا يساعد على منع تطور شلل جزئي في الأمعاء (نقص التمعج). كقاعدة عامة، بعد 7 ساعات أو في اليوم التالي، يخرج المريض من القسم.

يستمر الألم الشديد نسبيًا في البطن ومنطقة أسفل الظهر فقط خلال الساعات القليلة الأولى بعد الجراحة ولا يتطلب عادةً استخدام مسكنات الألم. بحلول مساء نفس اليوم واليوم التالي، من الممكن حدوث حمى تحت درجة الحرارة (تصل إلى 37.5 درجة مئوية) وإفرازات دموية، ثم مخاطية بدون دم، من الجهاز التناسلي. يمكن أن يستمر هذا الأخير في المتوسط ​​لمدة تصل إلى أسبوع واحد كحد أقصى.

متى وماذا يمكنك أن تأكل بعد الجراحة؟

نتيجة لتأثيرات التخدير، وتهيج الصفاق وأعضاء البطن، وخاصة الأمعاء، بواسطة الغازات وأدوات المنظار، قد تشعر بعض النساء في الساعات الأولى بعد العملية، وأحيانا على مدار اليوم، بالغثيان، والمفردة، والغثيان. القيء المتكرر أقل. من الممكن أيضًا حدوث شلل جزئي في الأمعاء، والذي يستمر أحيانًا في اليوم التالي.

في هذا الصدد، بعد ساعتين من العملية، في حالة عدم وجود غثيان وقيء، يُسمح فقط بشرب 2 إلى 3 رشفات من الماء الراكد، مما يؤدي إلى زيادة تناوله تدريجيًا إلى الحجم المطلوب في المساء. في اليوم التالي، في غياب الغثيان والانتفاخ وفي وجود حركية معوية نشطة، على النحو الذي يحدده الطبيب المعالج، يمكنك شرب المياه المعدنية العادية غير الغازية بكميات غير محدودة وأطعمة سهلة الهضم.

إذا استمرت الأعراض المذكورة أعلاه في اليوم التالي، يستمر المريض في العلاج في المستشفى. وهو يتألف من نظام غذائي يتضور جوعا، وتحفيز وظيفة الأمعاء، وإعطاء المحاليل بالتنقيط في الوريد مع الشوارد.

متى سيتم استعادة الدورة؟

الفترة التالية بعد تنظير البطن، إذا تم إجراؤها في الأيام الأولى بعد الحيض، كقاعدة عامة، تظهر في الوقت المعتاد، ولكن النزيف قد يكون أكثر وفرة من المعتاد. في بعض الحالات، قد يتأخر الحيض لمدة تصل إلى 7-14 يومًا. إذا تم إجراء العملية في وقت لاحق، فإن هذا اليوم يعتبر اليوم الأول من الحيض الأخير.

هل من الممكن أخذ حمام شمس?

لا ينصح بالبقاء في ضوء الشمس المباشر لمدة 2-3 أسابيع.

متى يمكنك الحمل؟?

المواعيد النهائية الحمل المحتملومحاولات تنفيذها لا تقتصر بأي حال من الأحوال، ولكن فقط إذا كانت العملية ذات طبيعة تشخيصية بحتة.

يوصى بمحاولات تحقيق الحمل بعد تنظير البطن، الذي تم إجراؤه للعقم وكان مصحوبًا بإزالة الالتصاقات، بعد شهر واحد (بعد الحيض التالي) طوال العام. إذا تمت إزالة الورم الليفي، في موعد لا يتجاوز ستة أشهر.

تنظير البطن هو وسيلة منخفضة الصدمة وآمنة نسبيًا ومنخفضة خطر حدوث مضاعفات، وهي طريقة مقبولة من الناحية التجميلية وفعالة من حيث التكلفة للتدخل الجراحي.

منظار البطن - فحص أعضاء البطن باستخدام المنظار الذي يتم إدخاله من خلال جدار البطن الأمامي. منظار البطن - إحدى طرق التنظير المستخدمة في أمراض النساء.

تم اقتراح طريقة الفحص البصري لتجويف البطن (تنظير البطن) لأول مرة في عام 1901 في روسيا من قبل طبيب أمراض النساء د. أوتوم. وفي وقت لاحق، قام العلماء المحليون والأجانب بتطوير وإدخال تنظير البطن لتشخيص وعلاج أمراض مختلفة من تجويف البطن. تم إجراء أول عملية جراحية نسائية بالمنظار في عام 1944 على يد ر. بالمر.

مرادفات تنظير البطن

تنظير الصفاق، تنظير البطن.

الأساس المنطقي لتنظير البطن

يوفر تنظير البطن أهمية كبيرة أفضل مراجعةأعضاء البطن مقارنة بشق جدار البطن الأمامي، وذلك بفضل التكبير البصري للأعضاء التي تم فحصها عدة مرات، كما يسمح لك برؤية جميع طوابق تجويف البطن والمساحة خلف الصفاق، وإذا لزم الأمر، حملها التدخل الجراحي الخارجي.

الغرض من تنظير البطن

يعتبر تنظير البطن الحديث وسيلة للتشخيص والعلاج للجميع تقريبًا الأمراض النسائية، كما يسمح لك بتنفيذ تشخيص متباينبين أمراض النساء والجراحة.

مؤشرات لتنظير البطن

حاليًا، تم اختبار المؤشرات التالية لتنظير البطن ووضعها موضع التنفيذ.

• المؤشرات المخططة:

1. الأورام والتشكيلات الشبيهة بالورم في المبيضين.
2. بطانة الرحم التناسلية.
3. تشوهات الأعضاء التناسلية الداخلية.
4. ألم في أسفل البطن لأسباب غير معروفة.
5. خلق انسداد اصطناعي لقناتي فالوب.

• مؤشرات لتنظير البطن في حالات الطوارئ:

1. الحمل خارج الرحم؛
2. سكتة المبيض.
3. معرف المنتج؛
4. الشك في التواء الساق أو تمزق الورم العضلي أو ورم المبيض، وكذلك التواء الورم العضلي الغزير.
5. التشخيص التفريقي بين الأمراض الجراحية وأمراض النساء الحادة.

موانع لتنظير البطن

تعتمد موانع تنظير البطن والعمليات التنظيرية على العديد من العوامل، وقبل كل شيء، على مستوى تدريب وخبرة الجراح، وتجهيزات غرفة العمليات بالمعدات والأدوات الجراحية العامة والتنظيرية. هناك موانع مطلقة ونسبية.

• موانع مطلقة:

1. صدمة نزفية؛
2. أمراض القلب والأوعية الدموية و الجهاز التنفسيفي مرحلة المعاوضة.
3. اعتلال تجلط الدم غير القابل للتصحيح.
4. الأمراض التي من غير المقبول فيها وضع المريض في وضعية Trendelenburg (عواقب إصابة الدماغ، وتلف الأوعية الدماغية، وما إلى ذلك)؛
5. الفشل الكبدي الكلوي الحاد والمزمن.
6. سرطان المبيض وRMT (باستثناء المراقبة بالمنظار أثناء العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي).

• موانع النسبية:

1. حساسية متعددة التكافؤ.
2. التهاب الصفاق المنتشر.
3. عملية لاصقة واضحة بعد العمليات السابقة على أعضاء البطن والحوض؛
4. المراحل المتأخرة من الحمل (أكثر من 16-18 أسبوعًا)؛
5. الاشتباه في وجود ورم خبيث في الزوائد الرحمية.

• ما يلي يعتبر أيضًا موانع لإجراء التدخلات التنظيرية المخططة:

1. الأمراض المعدية والبرد الحادة الموجودة أو التي عانى منها منذ أقل من 4 أسابيع؛
2. درجة نقاء محتويات المهبل من الثالث إلى الرابع؛
3. عدم كفاية الفحص والعلاج للزوجين في وقت الفحص بالمنظار المقترح للعقم.

التحضير للدراسة بالمنظار

الفحص العام قبل تنظير البطن هو نفسه الذي يتم قبل أي عملية نسائية أخرى. عند جمع سوابق المريض، من الضروري الانتباه إلى الأمراض التي قد تكون موانع لتنظير البطن (القلب والأوعية الدموية، أمراض الرئة، الأمراض المؤلمة والأوعية الدموية في الدماغ، وما إلى ذلك).

قبل التدخل بالمنظار، يجب إعطاء أهمية كبيرة للحديث مع المريض حول التدخل القادم وميزاته والمضاعفات المحتملة. يجب إبلاغ المريض بالانتقال المحتمل إلى القطع والتوسيع المحتمل لنطاق العملية. ويجب الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المرأة لإجراء الجراحة.

كل ما سبق يرجع إلى حقيقة أن هناك رأي بين المرضى والأطباء في التخصصات غير الجراحية حول التنظير كعملية بسيطة وآمنة وبسيطة. وفي هذا الصدد، تميل النساء إلى التقليل من التعقيد دراسات بالمنظارلها نفس المخاطر المحتملة مثل أي إجراء جراحي آخر.

أثناء تنظير البطن المخطط له عشية الجراحة، يقتصر نظام المريض الغذائي على الأطعمة السائلة. توصف حقنة شرجية مطهرة في المساء السابق للجراحة. يعتمد إعداد الدواء على طبيعة المرض الأساسي والعملية المخطط لها، وكذلك على أمراض خارج الأعضاء التناسلية المصاحبة. المنهجية

يتم إجراء التدخلات بالمنظار في مساحة محدودة ومغلقة - تجويف البطن. لإدخال أدوات خاصة في هذه المساحة والسماح بالرؤية الكافية لجميع أعضاء تجويف البطن والحوض، من الضروري توسيع حجم هذه المساحة. يتم تحقيق ذلك إما عن طريق إنشاء استرواح الصفاق أو عن طريق رفع جدار البطن الأمامي ميكانيكيًا.

لإنشاء استرواح الصفاق، يتم حقن الغاز (ثاني أكسيد الكربون، وأكسيد النيتروز، والهيليوم، والأرجون) في تجويف البطن، مما يؤدي إلى رفع جدار البطن. يتم إعطاء الغاز عن طريق ثقب مباشر لجدار البطن الأمامي بإبرة فيريس، أو ثقب مباشر بالمبزل، أو تنظير البطن المفتوح.

الشرط الرئيسي لنفخ الغاز في تجويف البطن هو سلامة المريض. الشروط الرئيسية التي تضمن هذا المطلب هي:

• عدم السمية المطلقة للغاز.
• الامتصاص النشط للغاز بواسطة الأنسجة.
• لا يوجد تأثير مزعج على الأنسجة.
• الفشل في الانصمام.

جميع الشروط المذكورة أعلاه تتوافق مع ثاني أكسيد الكربون وأكسيد النيتروز. يتم إعادة امتصاص هذه المركبات الكيميائية بسهولة وسرعة، على عكس الأكسجين والهواء، فهي لا تسبب الألم أو الانزعاج لدى المرضى (على العكس من ذلك، أكسيد النيتروز له تأثير مسكن) ولا تشكل صمات (على سبيل المثال، ثاني أكسيد الكربون، بعد أن اخترق مجرى الدم، ويتحد بنشاط مع الهيموجلوبين ). بالإضافة إلى ذلك، يعمل ثاني أكسيد الكربون بطريقة معينة مركز الجهاز التنفسييزيد من القدرة الحيوية للرئتين، وبالتالي يقلل من خطر الإصابة بالسرطان مضاعفات ثانويةمن الجهاز التنفسي. لا ينصح باستخدام الأكسجين أو الهواء لتطبيق استرواح الصفاق!

تتكون إبرة Veress من مشط ذو نهاية حادة ومحمَّل بنابض وإبرة خارجية حادة (الشكل 7-62). يؤدي الضغط المطبق على الإبرة، أثناء مرورها عبر طبقات جدار البطن، إلى غمر القالب داخل الإبرة، مما يسمح للأخيرة باختراق الأنسجة (الشكل 7-63). بعد مرور الإبرة عبر الصفاق، يخرج طرفها ويحمي الأعضاء الداخلية من الإصابة. يدخل الغاز إلى تجويف البطن من خلال فتحة على طول السطح الجانبي للطرف.

أرز. 7-62. إبرة فيريس.

أرز. 7-63. مرحلة توجيه إبرة فيريس.

إلى جانب سهولة تنظير البطن، فإن استرواح الصفاق له عدد من العيوب والآثار الجانبية المهمة التي تزيد من خطر حدوث مضاعفات محتملة أثناء تنظير البطن:

• ضغط الأوعية الوريدية في الفضاء خلف الصفاق مع ضعف تدفق الدم إلى الأطراف السفلية والميل إلى تكوين الخثرة.
• اضطرابات تدفق الدم الشرياني في تجويف البطن.
• ضعف القلب: انخفاض النتاج القلبي ومؤشر القلب، وتطور عدم انتظام ضربات القلب.
• ضغط الحجاب الحاجز مع انخفاض في قدرة الرئة المتبقية، وزيادة المساحة الميتة وتطوير فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم.
• دوران القلب.

المضاعفات الفورية لاسترواح الصفاق:

• استرواح الصدر.
• استرواح؛
• استرواح الصدر.
• انتفاخ تحت الجلد؛
• انسداد الغاز.

يعتمد اختيار مكان ثقب جدار البطن على طول المريض وبنيته، وكذلك على طبيعة العمليات السابقة. في أغلب الأحيان، يتم اختيار السرة كمكان لإدخال إبرة Veress والمبزل الأول - نقطة الوصول الأقصر إلى تجويف البطن. النقطة الأخرى الأكثر استخدامًا لإدخال إبرة Veress في أمراض النساء هي المنطقة الواقعة على بعد 3-4 سم أسفل حافة القوس الساحلي الأيسر على طول خط منتصف الترقوة. من الممكن، من حيث المبدأ، إدخال إبرة فيريس في أي مكان على جدار البطن الأمامي، ولكن من الضروري أن نتذكر تضاريس الشريان الشرسوفي. إذا كانت هناك عمليات سابقة على أعضاء البطن، يتم اختيار نقطة للثقب الأساسي بعيدة قدر الإمكان عن الندبة.

يمكنك إدخال إبرة Veress من خلال القبو المهبلي الخلفي في حالة عدم وجود تكوينات مرضية في الحيز الموجود خلف الرحم.

في وقت ثقب جدار البطن الأمامي بإبرة Veress أو المبزل الأول، يجب أن يكون المريض على طاولة العمليات في وضع أفقي. بعد تشريح الجلد يتم رفع جدار البطن باليد أو الخندق أو الرباط (لزيادة المسافة بين جدار البطن وأعضاء البطن) ويتم إدخال إبرة فيريس أو مبزل في تجويف البطن بزاوية 45 -60 درجة. يتم التحقق من الإدخال الصحيح لإبرة Veress في تجويف البطن طرق مختلفة(اختبار السقوط، اختبار الحقنة، اختبار الأجهزة).

يفضل بعض الجراحين ثقب تجويف البطن مباشرة بمبزل 10 ملم دون استخدام إبرة فيريس، وهو أسلوب أكثر خطورة (الشكل 7-64). من الممكن حدوث تلف للأعضاء الداخلية باستخدام إبرة Veress وبواسطة مبزل، ولكن طبيعة الضرر، مع الأخذ بعين الاعتبار قطر الأداة، تختلف في شدتها.

أرز. 7-64. الإدخال المباشر للمبزل المركزي.

يشار إلى تقنية تنظير البطن المفتوح عندما يكون هناك خطر تلف الأعضاء الداخلية بسبب الالتصاقات في تجويف البطن بسبب العمليات السابقة والمحاولات غير الناجحة لإدخال إبرة فيريس أو المبزل. إن جوهر تنظير البطن المفتوح هو إدخال أول مبزل للبصريات من خلال فتحة فتح البطن المصغر. في السنوات الاخيرةلمنع تلف أعضاء البطن عند دخول تجويف البطن أثناء عملية اللصق، استخدم إبرة Veress الضوئية أو مبزل الفيديو (الشكل 7-65).

أرز. 7-65. إبرة بصرية Veres.

بعد ثقب جدار البطن الأمامي بإبرة فيريس أو مبزل، يبدأ نفخ الغاز، ببطء أولاً بمعدل لا يزيد عن 1.5 لتر/دقيقة. في الموقف الصحيحالإبرة بعد حقن 500 مل من الغاز بلادة الكبديختفي جدار البطن يرتفع بالتساوي. عادة يتم إعطاء 2.5-3 لتر من الغاز. قد يحتاج المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة أو كبار السن إلى كميات أكبر من الغاز (تصل إلى 8-10 لترات). في وقت إدخال المبزل الأول، يجب أن يكون الضغط في تجويف البطن 15-18 ملم زئبق، وأثناء العملية يكون كافيًا للحفاظ على الضغط عند 10-12 ملم زئبق.

الرفع الميكانيكي لجدار البطن (رفع البطن) - تنظير البطن بدون غاز. يتم رفع جدار البطن الأمامي باستخدام أجهزة مختلفة. يشار إلى هذه الطريقة للمرضى الذين يعانون من قصور القلب والأوعية الدموية وأمراض القلب التاجية و ارتفاع ضغط الدم الشريانيالمراحل من الثاني إلى الثالث، تاريخ احتشاء عضلة القلب، وعيوب القلب، بعد جراحة القلب.

تنظير البطن بدون غاز له أيضًا عدد من العيوب: قد تكون المساحة المخصصة لإجراء العملية غير كافية وغير كافية لإجراء عملية مريحة، وفي هذه الحالة يكون من الصعب جدًا إجراء العملية على المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة.

تنظير الكروموسالبينج. في جميع العمليات التنظيرية لعلاج العقم، يعتبر إجراء تنظير الكروموسالبينج إلزاميًا، والذي يتكون من إعطاء أزرق الميثيلين من خلال قنية خاصة يتم إدخالها في قناة عنق الرحم وتجويف الرحم. أثناء عملية إدخال الصبغة يتم تحليل عملية ملء قناة فالوب بها ودخول الزرقة إلى تجويف البطن. يتم كشف عنق الرحم في المنظار ويتم تثبيته باستخدام ملقط الرصاص. يتم إدخال مسبار رحمي خاص من تصميم كوهين مع توقف مخروطي الشكل، يتم تثبيته على ملقط الرصاص، في قناة عنق الرحم وتجويف الرحم.

يعتمد موقع القنية على موضع الرحم، ويجب أن يتزامن ميل طرف القنية مع ميل تجويف الرحم. يتم توصيل حقنة تحتوي على الميثيلين الأزرق إلى النهاية البعيدة للقنية. تحت الضغط، يتم إدخال اللون الأزرق إلى تجويف الرحم من خلال قنية، وأثناء تنظير البطن، يتم تقييم تدفق أزرق الميثيلين إلى قناة فالوب وتجويف البطن.

تفسير نتائج تنظير البطن

يتم إدخال المنظار إلى تجويف البطن من خلال المبزل الأول. أولاً، قم بفحص المنطقة الواقعة أسفل المبزل الأول لاستبعاد أي ضرر. ثم يتم فحص الأجزاء العلوية من تجويف البطن أولاً، مع الاهتمام بحالة الحجاب الحاجز، وتقييم حالة المعدة. بعد ذلك يتم فحص جميع أجزاء تجويف البطن خطوة بخطوة، مع الانتباه إلى وجود انصباب وتكوينات مرضية ومدى انتشار الالتصاقات. لإجراء فحص شامل لأعضاء البطن والحوض، وكذلك لإجراء أي عمليات، من الضروري إدخال مبزل إضافي بقطر 5 مم أو 7 مم تحت التحكم البصري. يتم إدخال المبازلين الثاني والثالث في المناطق الحرقفية. إذا لزم الأمر، يتم تثبيت مبزل رابع وفقا لذلك خط الوسطالبطن على مسافة 2/3 من السرة إلى العانة، ولكن ليس تحت الخط الأفقي الذي يربط المبازل الجانبية. لفحص أعضاء الحوض وتقييمها بشكل مناسب، يتم وضع المريضة في وضعية ترندلنبورغ.

مضاعفات تنظير البطن

تنظير البطن، مثل أي نوع من التدخل الجراحي، يمكن أن يكون مصحوبًا بمضاعفات غير متوقعة تشكل تهديدًا ليس فقط على الصحة، ولكن أيضًا على حياة المريض.

المضاعفات المحددة المميزة للنهج بالمنظار هي:

• نفخ الغاز خارج الصفاق.
• تلف أوعية جدار البطن الأمامي.
• الأضرار التي لحقت الجهاز الهضمي.
• انسداد الغاز.
• الأضرار التي لحقت السفن خلف الصفاق الرئيسية.

يتضمن النفخ خارج الصفاق دخول الغاز إلى أنسجة مختلفة غير تجويف البطن. قد تكون هذه الطبقة الدهنية تحت الجلد (انتفاخ الرئة تحت الجلد)، وحقن الهواء أمام الصفاق، ودخول الهواء إلى أنسجة الثرب الأكبر أو المساريق (الاسترواح)، وكذلك انتفاخ الرئة المنصفي (استرواح المنصف) واسترواح الصدر. مثل هذه المضاعفات ممكنة عند الإدخال غير الصحيح لإبرة Veress، أو الإزالة المتكررة للمبازل من تجويف البطن، أو العيوب أو تلف الحجاب الحاجز. يشكل استرواح المنصف واسترواح الصدر تهديدًا لحياة المريض.

ترتبط الصورة السريرية لإصابة الأوعية خلف الصفاق الرئيسية بحدوث نزيف حاد داخل البطن ونمو ورم دموي في جذر المساريق المعوي. في مثل هذه الحالة، من الضروري إجراء عملية جراحية طارئة لفتح البطن في خط الوسط وإشراك جراحي الأوعية الدموية في العملية.

يحدث تلف أوعية جدار البطن الأمامي في أغلب الأحيان مع إدخال مبزل إضافي. ويعتقد أن سبب هذا الضرر هو اختيار غير صحيحنقاط واتجاهات إدخال المبزل، والشذوذات في موقع أوعية جدار البطن و (أو) الدوالي. في حالة حدوث مثل هذه المضاعفات، تشمل تدابير العلاج الضغط على الوعاء أو خياطةه بطرق مختلفة.

من الممكن حدوث تلف في الجهاز الهضمي عند إدخال إبرة Veress أو المبزل أو قطع الالتصاقات أو التلاعب الإهمالي بالأدوات في تجويف البطن. من أعضاء البطن، غالبا ما تتضرر الأمعاء، ونادرا ما يلاحظ تلف المعدة والكبد. في كثير من الأحيان، تحدث الإصابة عند وجود عملية لاصقة في تجويف البطن. في كثير من الأحيان تظل هذه الإصابات غير معترف بها أثناء تنظير البطن وتظهر فيما بعد على شكل التهاب الصفاق المنتشر أو الإنتان أو تكوين خراجات داخل البطن. وفي هذا الصدد، تعتبر إصابات الجراحة الكهربائية هي الأكثر خطورة. يحدث الانثقاب في منطقة الحرق متأخرًا (من 5 إلى 15 يومًا بعد الجراحة).

إذا تم الكشف عن تلف في الجهاز الهضمي، تتم الإشارة إلى خياطة المنطقة المتضررة باستخدام نهج البطن أو أثناء تنظير البطن من قبل جراح تنظير مؤهل.

الانسداد الغازي - نادر ولكنه شديد للغاية مضاعفات شديدةتنظير البطن، والذي يتم ملاحظته بمعدل 1-2 حالة لكل 10000 عملية. يحدث أثناء ثقب مباشر في وعاء معين بإبرة فيريس، يليه حقن الغاز مباشرة فيه سرير الأوعية الدمويةأو عند إصابة الوريد على خلفية استرواح الصفاق المتوتر، عندما يدخل الغاز إلى قاع الأوعية الدموية من خلال عيب فجوة. في الوقت الحالي، ترتبط حالات الانسداد الغازي في أغلب الأحيان باستخدام الليزر، حيث يتم تبريد طرفه عن طريق تدفق الغاز الذي يمكن أن يخترق تجويف الأوعية المتقاطعة. يتجلى حدوث الانسداد الغازي في انخفاض ضغط الدم المفاجئ، وزرقة، وعدم انتظام ضربات القلب، ونقص الأكسجة، ويشبه الصورة السريرية لاحتشاء عضلة القلب والانسداد الرئوي. في كثير من الأحيان تؤدي هذه الحالة إلى الموت.

تعتبر إصابات الأوعية خلف الصفاق الرئيسية من بين أكثر الإصابات مضاعفات خطيرةمما قد يشكل تهديدًا مباشرًا لحياة المريض. في أغلب الأحيان، تحدث إصابة الأوعية الكبيرة في مرحلة الوصول إلى تجويف البطن عند إدخال إبرة فيريس أو المبزل الأول. الأسباب الرئيسية لهذه المضاعفات هي عدم كفاية استرواح الصفاق، والإدخال العمودي لإبرة فيريس والمبزل، والقوة العضلية المفرطة للجراح عند إدخال المبزل.

للوقاية من المضاعفات أثناء تنظير البطن:

• من الضروري الاختيار الدقيق للمرضى لإجراء الجراحة بالمنظار، مع الأخذ بعين الاعتبار موانع الاستعمال المطلقة والنسبية؛
• يجب أن تتوافق خبرة جراح المناظير مع مدى تعقيد العملية الجراحية؛
• يجب على طبيب أمراض النساء إجراء تقييم نقدي لإمكانيات الوصول بالمنظار، وفهم حدود الدقة وقيود الطريقة؛
• من الضروري التصور الكامل للأشياء التي يتم تشغيلها ومساحة كافية في تجويف البطن؛
• ينبغي استخدام الأدوات والمعدات الجراحية الصالحة للخدمة فقط؛
• من الضروري توفير الدعم المخدر المناسب؛
• هناك حاجة إلى نهج مختلف لأساليب الارقاء.
• يجب أن تتوافق سرعة عمل الجراح مع طبيعة مرحلة العملية: تنفيذ التقنيات الروتينية بسرعة، ولكن إجراء التلاعبات المهمة بعناية وببطء؛
• في حالة وجود صعوبات تقنية ومضاعفات خطيرة أثناء العملية وتشريح غير واضح، ينبغي للمرء أن يشرع في فتح البطن على الفور.

لفترة طويلة لم يكن منتشرًا على نطاق واسع: لم يكن هناك ما يكفي من المعدات الخاصة الجيدة، ولم يتم استخدام سوى المثانات ومناظير الصدر لهذا الغرض. أدى النقص في هذه التقنية إلى العديد من الأخطاء والتعقيدات وفي كثير من الأحيان إلى تشويه سمعة الطريقة نفسها. ساهم التطور السريع للفيزياء والصناعة البصرية في تحسين مناظير البطن. أصبح تنظير البطن مستخدمًا على نطاق واسع فقط في الستينيات.

منظار البطنحاليًا، يتم استخدامها بنجاح في تشخيص الصدمات المغلقة لأعضاء البطن وجروح جدار البطن الأمامي. تنظير البطن لصدمة البطن المغلقة يساعد الكشف المبكرهذه الأمراض الصعبة من الناحية التشخيصية وتقديم المساعدة الجراحية في الوقت المناسب، كما لاحظ العلماء.

مخصص للمرضى الذين يعانون من إصابات مصاحبة والذين، بسبب نقص الوعي، من المستحيل تحديد سبب الحالة الخطيرة على أساس البيانات السريرية (غيبوبة دماغية، انهيار ما بعد النزف، تسمم الكحول). في ظل هذه الظروف، يكون تنظير البطن طريقة أقل صدمة للتشخيص الموضوعي من فتح البطن التشخيصي. الصدمة ليست سببا لرفض إجراء تنظير البطن، لأن الدراسة تساعد في تحديد مصدر النزيف. في المرضى الذين يعانون من صدمة مشتركة شديدة، يجب إجراء الفحص تحت التخدير، وذلك باستخدام الحد الأدنى من الغاز لتطبيق استرواح الصفاق.

يمكن أن يوفر تنظير البطن معلومات إضافية مهمة جدًا لتحديد التشخيص الصحيح واختيار طريقة العلاج. وبطبيعة الحال، لا يلزم استخدامه إذا كان تشخيص الكارثة داخل البطن واضحًا سريريًا، ومتى نتائج إيجابيةبزل البطن. في الحالات المشكوك فيها، يكون تنظير البطن، على العكس من ذلك، ضروريا للغاية، لأنه يسمح بتحديد الأضرار التي لحقت بأعضاء البطن أو يجعل من الممكن رفض الجراحة. يعتبر تنظير البطن أكثر تعقيدًا، ويتطلب مهارات معروفة، ولكنه طريقة تشخيصية أكثر موثوقية من بزل البطن.

منظار البطنيجب أن يتم في المؤسسات الطبيةالأشخاص المدربين خصيصا. بالنسبة للجراح الذي يتقن تقنية تنظير البطن، فإن الصعوبات الرئيسية لا تكمن فقط في تنفيذها، ولكن أيضًا في التقييم الصحيح للصورة بالمنظار. بمهارة معينة وبشرط أن تكون الأدوات جاهزة دائمًا للعمل، لا تستغرق الدراسة أكثر من 10-20 دقيقة. يُمنع استخدام تنظير البطن في حالات الندوب المتعددة لجدار البطن الأمامي والانتفاخ المعوي الشديد والحالة النهائية للمريض.

يتم تسهيل تنظير البطن الناجح لدى المرضى الذين يعانون من صدمة مصاحبة من خلال اختيار نوع تخفيف الألم الأمثل. يتم إجراء تنظير البطن لصدمة البطن المغلقة على النحو التالي تخدير موضعي، وتحت التخدير. لقد أدى التقدم في علم التخدير الحديث إلى تحسين نتائجه بشكل عام. تشير ملاحظاتنا إلى أنه في حالة الصدمة المشتركة، فإن استخدام التخدير الموضعي وحده مع تعزيزه بواسطة المسكنات وأدوية الفينوثيازين ليس فعالاً دائمًا (الألم، وضعف الاسترخاء، والإجهاد) ويعقد الدراسة. وفي هذا الصدد، من الضروري استخدام التخدير كلما أمكن ذلك. ومع ذلك، ينبغي أن نتذكر أن المرضى الذين يعانون من مجتمعة إصابة مغلقةيتم علاج البطن بشكل رئيسي بأعراض نقص الأكسجة واضطرابات الدورة الدموية، والتي تصبح أكثر وضوحا، وأحيانا تهدد، بعد إدخال الغاز إلى تجويف البطن (حركة محدودة للحجاب الحاجز، وانخفاض الحجم تجويف الصدر). وفي هذا الصدد، عند اختيار النوع الأمثل لتسكين الآلام، يوصى بالتعامل مع كل حالة على حدة، مع الأخذ في الاعتبار مدى خطورة حالة المريض.

عند البدء بطرق البحث الآلي، من المستحسن البدء ببزل البطن، الذي يتم إجراؤه دائمًا تحت التخدير الموضعي، وفقط بعد الحصول على نتائج غير دقيقة بما فيه الكفاية، يتم إجراء تنظير البطن.

تقنية تنظير البطن بسيطة وتتكون من النقاط الرئيسية التالية:

1. فرض استرواح الصفاق.
2. إدخال مبزل ثم أنبوب بصري في تجويف البطن؛
3. فحص أعضاء البطن.

يعد تطبيق استرواح الصفاق قبل تنظير البطن لحظة حاسمة، لأنه يخلق نوعًا من "فقاعة الهواء" في تجويف البطن. عندما يتغير وضع جسم المريض، يتغير أيضًا موقع "فقاعة الهواء".

لتطبيق استرواح الصفاق، اقترح العالم إبرة خاصة ذات نهاية حادة وثقب جانبي.

يتم إدخال الإبرة عادة من اليسار عند نقطة على حدود الثلث الأوسط والخارجي من الخط الذي يربط السرة والمحور العلوي الأمامي للحرقفة.

في الوقت نفسه، من الضروري أن نتذكر المضاعفات الأكثر شيوعا لتنظير البطن - انتفاخ الثرب، والذي يحدث بنسبة 4.1٪. دون التأثير بشكل كبير على حالة المريض، فإنه يعقد الدراسة بشكل كبير. لذلك، تحتوي العديد من مناظير البطن الحديثة على قناة إضافية في المبزل لإدخال الغاز بشكل إضافي إلى تجويف البطن أثناء الفحص. عند استخدام المبزل بالمنظار لبزل البطن، فمن المستحسن تطبيق استرواح الصفاق من خلال قناة المبزل المذكورة. نظرًا لقطرها الأكبر من قطر الإبرة، فإن المبزل يدفع الثرب والأمعاء بعيدًا دون المساس بسلامتهما.

أما بالنسبة للمضاعفات الأخرى، وفقا للعلماء، فإن تنظير البطن في 0.43٪ من الحالات معقد بسبب البريتوني وفي 0.57٪ بسبب انتفاخ الرئة تحت الجلد. يحدث انتفاخ الرئة قبل الصفاق عندما يتم ثقب جدار البطن بشكل غير كامل ويتم نفخ الغاز من خلال غلاف المبزل. يمكن أن يحدث انتفاخ الرئة تحت الجلد نتيجة للدخول "الرجعي" للهواء المتبقي من تجويف البطن إلى الجلد تحت الجلد. الأنسجة الدهنية. لم نلاحظ مثل هذه المضاعفات، ويمكن تجنبها بإجراء عملية جراحية دقيقة.

حتى الآن، لا يوجد إجماع حول نوع الغاز الذي يجب حقنه في تجويف البطن وما هي الكمية، وما هي المعدات الأفضل استخدامها لتطبيق استرواح الصفاق. من حيث المبدأ، يعتقد معظم المؤلفين أنه كلما زاد دخول الغاز إلى تجويف البطن، كلما زادت كمية الغازات التي تدخل تجويف البطن ظروف أفضللفحص الأعضاء الداخلية. إن مسألة تحديد حجم الغاز الذي يتم إدخاله إلى تجويف البطن، وفقًا للعلماء، ليس لها أهمية عملية، لأنه أثناء الإجراء، فإن التسرب المستمر وامتصاص الغاز أمر لا مفر منه، لذلك من الضروري نفخ الغاز بشكل دوري أثناء الدراسة.

يتم استخدام غازات مختلفة، بما في ذلك الهواء العادي الذي يتم تصفيته من خلال الصوف القطني، والذي يتم حقنه بحقنة جانيت.

بالنسبة لاسترواح الصفاق، استخدمنا الأكسجين وأكسيد النيتروز وثاني أكسيد الكربون، لكننا لم نلاحظ أي مزايا مقارنة بإدخال الهواء. وفي هذا الصدد، في السنوات الأخيرة، باستخدام أسطوانة ريتشاردسون، قمنا بضخ الهواء المفلتر من خلال محلول الفوراتسيلين.

ينبغي تحديد مسألة كمية الغاز التي يتم إعطاؤها بشكل فردي، اعتمادًا على اختيار طريقة التخدير. مشاعر ذاتيةالضحية الشكل الخارجي ودرجة مرونة البطن.

قبل نفخ الكتلة الرئيسية للغاز، يجب حقن جزء اختبار يصل إلى 500 مل في تجويف البطن. إذا كانت الجرعة المحددة لا تسبب أعراض فشل الجهاز التنفسي أو تدهور حاد في حالة المريض، يتم إعطاء الكمية المطلوبة (2-5 لتر) من الغاز لتنظير البطن. إذا ظهرت الأعراض التهديدية المذكورة أعلاه، يجب عليك رفض حقن المزيد من الغازات في تجويف البطن وتنظير البطن بشكل عام، حيث قد يرتبط التدهور الحاد في حالة المريض بدخول الغاز إلى تجويف البطن. صدرمن خلال تمزق الحجاب الحاجز.

إدخال المبزل والأنبوب البصري. يعتمد اختيار موقع إدخال المبزل على جدار البطن الأمامي على الغرض من الدراسة، والحاجة إلى فحص عضو معين، ووجود ندبات ما بعد الجراحة.

ومع ذلك، نظرا للحاجة إلى فحص جميع أعضاء البطن، يتم اختيار المكان الأكثر ملاءمة - بالقرب من السرة.

بعد ثقب جدار البطن، وإزالة مشط المبزل وتطبيق استرواح الصفاق، يتم إدخال الأنبوب البصري للمنظار في تجويف البطن من خلال الغلاف. يتم توجيه غلاف المبزل ونهاية الأنبوب البصري للمنظار بالتوازي مع جدار البطن، مما يؤدي إلى تحريك الأنبوب نحو النتوء الخنجري.

بعد إدخال الأنبوب البصري للمنظار إلى تجويف البطن، بسبب تعفير الأجهزة البصرية بسبب الفرق بين درجة حرارة الغرفة ودرجة حرارة الجسم، تصبح صورة الأعضاء غير واضحة وغير واضحة. بعد 1-2 دقيقة، يسخن النظام البصري وتظهر صورة واضحة.

من المهم إجراء فحص لأعضاء البطن بتسلسل معين. نقوم أولاً بفحص الكبد ونواصل الفحص في اتجاه عقارب الساعة.

هناك إصابات في الأعضاء الداخلية لا يمكن اكتشافها عن طريق تنظير البطن حسب الموقع، حيث يوجد ما يسمى بالبقع العمياء في تجويف البطن - وهي أماكن لا يمكن الوصول إليها للفحص من خلال منظار البطن.

من أجل توسيع نطاق تجويف البطن، يمكنك استخدام مناور بالمنظار، والذي يتم إدخاله في تجويف البطن من خلال مبزل التلاعب.

يساعد المناور على فحص المناطق "العمياء" في تجويف البطن من خلال منظار البطن، ورفع حافة الكبد، وإزالة الثرب الأكبر الذي يغطي حلقات الأمعاء الدقيقة، والكبد، والمرارة، والطحال، والمعدة، وإزاحة أو الضغط لأسفل. حلقات الأمعاء الدقيقة والرحم والزوائد وكذلك التعليم المرضي المتنوع. بالإضافة إلى توسيع منطقة التفتيش، يمكن استخدام المناور لتحديد انتهاكات سلامة الأعضاء المتني والضغط المؤقت لمناطق النزيف.

يتم استخدام قضيب معدني مجوف ذو نهاية عمل على شكل زر ينتهي بقنية أو مقبض كمناول. قطر المناور 3.5 ملم، الطول 450 ملم. يسمح هذا الطول بإجراء فحص تفصيلي للأعضاء الداخلية من أي نقطة على جدار البطن.

يعد استخدام المناور أثناء تنظير البطن في المرضى الذين يعانون من إصابات البطن المغلقة ضروريًا بشكل خاص في حالة الإصابات المشتركة، عندما يكون أي تغيير في وضع الجسم لتوسيع حدود فحص تجويف البطن محفوفًا بعواقب وخيمة (الصدمة، ضعف الدورة الدموية).

حصل العلماء في التجارب على الجثث على البيانات التالية حول رؤية الأعضاء المختلفة أثناء تنظير البطن: الصفاق الجداري - 100٪، الكبد - 94٪، الثرب الأكبر - 93٪، الحجاب الحاجز - 90٪، الأمعاء الدقيقة - 82٪، السيني القولون- 81%، الأعور - 80%، القولون الصاعد - 72%، قاع المثانة - 67%، القولون النازل - 56%، المرارة - 55%، الطحال - 11%، الزائدة الدودية - 5%.

العلامة الأكثر شيوعًا والموثوقة لتلف أعضاء البطن التي يتم اكتشافها أثناء تنظير البطن هي تدمي الصفاق.

مع نزيف حاد (750 مل - 3 لتر)، ينتشر الدم في جميع أنحاء تجويف البطن بأكمله، ويتجمع أقل (500-750 مل) في المناطق المنحدرة من البطن (القنوات الجانبية، الحوض).

يتراكم الدم في تجويف البطن (أقل من 500 مل) بشكل رئيسي في تجويف الحوض أو في أحد المساحات المعوية. في بعض الأحيان يتم العثور على آثار الدم على الحلقات المعوية، والسطح الحجابي للكبد، والصفاق الجداري. حتى الحد الأدنى من تراكم الدم في المناطق المنحدرة من البطن يشير إلى حدوث نزيف في تجويف البطن. لسوء الحظ، في بعض الأحيان عندما يكون هناك ازدحام كمية كبيرةوجود دم في تجويف البطن، ولا يمكن تحديد مصدر النزيف.

عند تمزق الأعضاء المجوفة، تختلط محتويات العضو المتضرر بالدم، مما يؤثر على لون الدم ورائحته. وهكذا، عندما تتضرر الأمعاء الدقيقة، غالبًا ما يكتسب الدم لونًا مصفرًا ورائحة مميزة لمحتويات الأمعاء.

أثناء تنظير البطن لدى المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بتلف في المثانة، عندما يتم بالفعل استخدام طرق تشخيصية أخرى، فإن إدخال أزرق الميثيلين من خلال قسطرة إلى المثانة يجعل من الممكن تشخيص ليس فقط تلف المثانة، ولكن أيضًا موقعها. يشير ظهور أزرق الميثيلين في التجويف البطني الحر إلى تلف داخل الصفاق في المثانة، كما يشير تلطيخ المثانة والأنسجة المحيطة بالصفاق إلى تلف خارج الصفاق.

من الممكن أيضًا استخدام تقنية مماثلة في حالة الاشتباه في تلف المعدة، حيث يتم حقن أزرق الميثيلين، بينما يتم إجراء تنظير البطن أيضًا. إن ظهور أزرق الميثيلين في تجويف البطن الحر يجعل من الممكن حدوث تمزق في المعدة.

في إصابات مختلفةالكلى، يتم تقشير الصفاق الجداري الخلفي في منطقة القنوات الجانبية بالدم إلى حد كبير، مع حدود واضحة ذات لون أحمر داكن في وسط الورم الدموي والقرمزي على طول المحيط. إذا كان الورم الدموي يحتوي على الدم السائل، فعندما تتغير وضعية جسم المريض تظهر حركته بوضوح من خلال الأنبوب البصري.

إذا تم الكشف عن ورم دموي خلف الصفاق عن طريق تنظير البطن، فيمكن تحديد مستوى انتشاره بالنسبة إلى العمود الفقري والنتوءات العظمية للحوض.

يتم تحديد الأورام الدموية الصغيرة في الكبد الموجودة أسفل الكبسولة من خلال لونها الغامق (حتى الأردواز).

يتيح تنظير البطن تشخيص الأورام الدموية داخل جدار الأمعاء، والتي لا يمكن تحديدها سريريًا بسبب الأعراض الضئيلة في الساعات الأولى بعد الإصابة.

بعد اكتشاف علامات أثناء تنظير البطن تشير إلى تلف أعضاء البطن وتملي الحاجة إلى إجراء عملية جراحية طارئة، ليس من الضروري إنشاء تشخيص موضعي، لأن هذا يزيد من وقت البحث وليس له تأثير كبير على أساليب العلاج.

إذا لم يكشف تنظير البطن عن أي علامات تلف لأعضاء البطن (بالمناسبة الصورة السريرية)، يمكننا أن نستنتج أنه لا يوجد علم الأمراض ورفض فتح البطن التشخيصي.