تم إعداد جميع المواد الموجودة في الموقع من قبل متخصصين في مجال الجراحة والتشريح والتخصصات المتخصصة.
جميع التوصيات إرشادية بطبيعتها ولا يمكن تطبيقها دون استشارة الطبيب.

المستقيم- وهذا هو الجزء الأخير السبيل الهضمييؤدي الإنسان وظيفة مهمة للغاية: يتراكم البراز ويخرج هنا. يعد الأداء الطبيعي لهذا العضو مهمًا جدًا لحياة بشرية كاملة وعالية الجودة.

أمراض المستقيم الرئيسية: البواسير، هبوط المستقيم، الشق الشرجي، التهاب المستقيم، التهاب مجاور المستقيم، القرحة، الأورام الحميدة والخبيثة.

أهم العمليات وأكثرها تعقيدًا على المستقيم هي عمليات أمراض الأورام في هذا العضو.

على وجه التحديد، بسبب تراكم البراز في المستقيم، فإن الغشاء المخاطي لديه أطول اتصال مع النفايات الهضمية مقارنة بأجزاء أخرى من الأمعاء. وهذا ما يفسر حقيقة أن النسبة الأكبر من جميع أورام الأمعاء هي أورام المستقيم.

العلاج الجذري لسرطان المستقيم هو الجراحة. في بعض الأحيان يتم الجمع بين العلاج الجراحي والعلاج الإشعاعي، ولكن إذا تم تشخيص ورم المستقيم، فإن الجراحة أمر لا مفر منه.

يقع المستقيم في معظمه في الحوض الصغير العميق، مما يجعل من الصعب الوصول إليه. من خلال شق البطن التقليدي، يمكن فقط إزالة أورام الجزء فوق الطي (العلوي) من هذا العضو.

أنواع استئصال المستقيم

تعتمد طبيعة العملية ومداها على مكان الورم، أو بشكل أدق، المسافة من الحافة السفلية للورم إلى فتحة الشرج، وعلى وجود النقائل وعلى شدة حالة المريض.

إذا كان الورم يقع على بعد أقل من 5-6 سم من فتحة الشرج، يتم إجراء استئصال المستقيم من البطن والعجان، أي إزالته بالكامل مع الأنسجة المحيطة والغدد الليمفاوية والعضلة العاصرة. خلال هذه العملية، يتم تشكيل فغر القولون الدائم - يتم إخراج القولون السيني النازل وخياطته على الجلد في النصف الأيسر من البطن. فتحة الشرج غير الطبيعية ضرورية للانسحاب البراز.

في النصف الأول من القرن العشرين، عندما تم اكتشاف سرطان المستقيم، تم إجراء عملية إزالته فقط.

حاليًا، تم تنقيح نهج العلاج الجذري لأورام هذا العضو لصالح عمليات أقل تشويهًا. لقد وجد أن الإزالة الكاملة للمستقيم ليست ضرورية دائمًا. عندما يتم توطين الورم في الثلث العلوي أو الأوسط، يتم إجراء عمليات الحفاظ على العضلة العاصرة - الاستئصال الأمامي وبتر المستقيم في البطن والشرج.

الأنواع الرئيسية لعمليات المستقيم المستخدمة حاليًا:

• استئصال البطن العجاني.
• استئصال المستقيم الأمامي.
• بتر البطن والشرج مع التخفيض القولون السيني.

في الحالات التي يكون فيها من المستحيل إزالة الورم بشكل جذري، يتم إجراء عملية ملطفة للقضاء على أعراض الانسداد المعوي - تتم إزالة فغر القولون، ويبقى الورم نفسه في الجسم. مثل هذه العملية لا تؤدي إلا إلى تخفيف حالة المريض وإطالة عمره.

استئصال المستقيم الأمامي

يتم إجراء العملية عندما يكون الورم موجودًا المقطع العلويالقولون، على الحدود مع السيني. يمكن الوصول بسهولة إلى هذا القسم من خلال النهج البطني. يتم استئصال وإزالة الجزء المعوي مع الورم، ويتم خياطة الجزء النازل من السيني والجذع المستقيمي يدويًا أو باستخدام جهاز خاص. ونتيجة لذلك، يتم الحفاظ على العضلة العاصرة وحركات الأمعاء الطبيعية.

استئصال البطن الشرجي

يتم التخطيط لهذا النوع من التدخل إذا كان الورم موجودًا في الجزء الأوسط من المستقيم، على مسافة أعلى من 6-7 سم من فتحة الشرج. ويتكون أيضًا من مرحلتين:

• أولاً، يتم تعبئة الأقسام السيني والمستقيم والنازل من خلال شق البطن. القولونللاستئصال والتخفيض لاحقًا.
• يتم فصل الغشاء المخاطي للمستقيم من خلال فتحة الشرج، ويتم إنزال القولون السيني إلى الحوض الصغير، ويتم إزالة المستقيم، مع الحفاظ على فتحة الشرج. يتم خياطة القولون السيني حول محيط القناة الشرجية.

ليس من الممكن دائمًا مع هذا النوع من العمليات تنفيذ جميع المراحل في وقت واحد. في بعض الأحيان يتم إجراء فغر القولون المؤقت على جدار البطن، وبعد مرور بعض الوقت يتم إجراء عملية ثانية لاستعادة استمرارية الأمعاء.

علاجات أخرى

• إذا كان حجم الورم أكثر من 5 سم وكان هناك شك في وجود ورم خبيث في الغدد الليمفاوية الإقليمية العلاج الجراحيعادة ما يتم دمجه مع العلاج الإشعاعي قبل الجراحة.
• استئصال الورم عبر الشرج. يتم إجراؤه باستخدام المنظار في حالات الورم الصغير الحجم (لا يزيد عن 3 سم)، ولا يتجاوز إنباته طبقة العضلات والثقة الكاملة في غياب النقائل.
• استئصال جزء من المستقيم عبر الشرج.
• من الممكن أيضًا إجراء استئصال المستقيم بالمنظار، مما يقلل بشكل كبير من غزو العملية.

استئصال البطن العجاني

كما سبق ذكره، يتم تطبيق هذه العملية كما طريقة جذريةعلاج الأورام الموجودة في الثلث السفلي من المستقيم. يتم إجراء العملية على مرحلتين - البطن والعجان.

• في مرحلة البطن، يتم إجراء عملية فتح البطن السفلي، ويتم قطع القولون السيني عند مستوى 12-15 سم فوق القطب العلوي للورم، ويتم خياطة الجزء النازل من الأمعاء قليلاً لتقليل التجويف وإدخاله إلى جرح مخيط على جدار البطن الأمامي - يتم تشكيل فغر القولون لإزالة البراز. يتم تعبئة المستقيم (يتم ربط الشرايين وقطع أربطة التثبيت). يتم خياطة الجرح.
• تتضمن مرحلة العجان من العملية شقًا دائريًا للأنسجة حول فتحة الشرج، واستئصال الأنسجة المحيطة بالأمعاء وإزالة المستقيم مع الجزء النازل من القولون السيني. يتم خياطة العجان عند فتحة الشرج بإحكام.

موانع لجراحة المستقيم

وبما أن جراحة الأورام الخبيثة هي عملية منقذة للحياة، فإن الموانع الوحيدة لها هي الحالة الخطيرة للغاية للمريض. في كثير من الأحيان، يصل هؤلاء المرضى بالفعل إلى المستشفى في حالة خطيرة (سرطان دنف، فقر الدم)، ولكن التحضير قبل الجراحة لبعض الوقت يجعل من الممكن إعداد هؤلاء المرضى.

التحضير لجراحة المستقيم

الفحوصات الأساسية التي توصف قبل الجراحة:

قبل أيام قليلة من الجراحة:

• يوصف نظام غذائي خالٍ من الخبث (مع الحد الأدنى من محتوى الألياف).
• يتم إيقاف الأدوية التي تسبب سيولة الدم.
• توصف المضادات الحيوية لقتل النباتات المعوية المسببة للأمراض.
• في اليوم السابق للعملية، لا يسمح بالأطعمة الصلبة (يمكنك الشرب فقط)، ويتم تنظيف الأمعاء. يمكن إنجازه:
• بمساعدة الحقن الشرجية التطهيرية يتم إجراؤها بعد فترة من الوقت خلال اليوم.
• أو تناول أدوية مسهلة قوية (فورترانس، لافاكول).
• قبل 8 ساعات من الجراحة، لا يسمح بالطعام والماء.

في الحالات التي يكون فيها المريض ضعيفًا جدًا، قد يتم تأجيل الجراحة حتى يعود إلى طبيعته الحالة العامة. يتم إعطاء هؤلاء المرضى نقل الدم أو مكوناته (البلازما، خلايا الدم الحمراء)، رقابة أبويةأحماض أمينية، المحاليل الملحية، علاج قصور القلب المصاحب، العلاج الأيضي.

يتم إجراء عملية استئصال المستقيم تحت تخدير عامويستمر لمدة 3 ساعات على الأقل.

فترة ما بعد الجراحة

مباشرة بعد العملية يتم وضع المريض في القسم عناية مركزة، حيث سيتم إجراء مراقبة دقيقة لوظائف نشاط القلب والتنفس والجهاز الهضمي لمدة يوم أو يومين.

يتم إدخال أنبوب في المستقيم، يتم من خلاله غسل ​​تجويف الأمعاء بالمطهرات عدة مرات في اليوم.

في غضون 2-3 أيام يتلقى المريض التغذية الوريدية‎بعد بضعة أيام من الممكن تناول الطعام السائل مع التحول التدريجي إلى الطعام الصلب على مدى أسبوعين.

للوقاية من التهاب الوريد الخثاري، يتم وضع جوارب مرنة خاصة على الساقين أو استخدام ضمادات مرنة.

توصف مسكنات الألم والمضادات الحيوية.

المضاعفات الرئيسية بعد جراحة المستقيم

• نزيف.
• الأضرار التي لحقت الأعضاء المجاورة.
• المضاعفات الالتهابية القيحية.
• احتباس البول.
• تفكك الغرز المفاغرة.
• فتق ما بعد الجراحة.
• مضاعفات الانصمام الخثاري.

الحياة مع فغر القولون

إذا كان من المقرر إجراء استئصال كامل للمستقيم مع تكوين فغر القولون الدائم (فتحة الشرج غير الطبيعية)، فيجب تحذير المريض من ذلك مسبقًا. هذه الحقيقة عادة ما تصدم المريض، وأحياناً إلى حد رفض العملية بشكل قاطع.

مطلوب تفسيرات مفصلة للغاية للمريض وأقاربه، وهو أمر ممكن تماما حياة كاملةمع فغر القولون. هناك أكياس فغر القولون الحديثة التي يتم تثبيتها على الجلد باستخدام لوحات خاصة، وتكون غير مرئية تحت الملابس، ولا تسمح بمرور الروائح. تتوفر أيضًا منتجات خاصة للعناية بالفغرة.

عند الخروج من المستشفى، يتم تدريب مرضى الفغرة على رعاية الفغرة والتحكم في الخروج ويتم اختيار كيس فغرة القولون من النوع والحجم المناسب لهم. في المستقبل، يحق لهؤلاء المرضى الحصول على أكياس وألواح فغر القولون مجانًا.

النظام الغذائي بعد جراحة المستقيم

خلال الأسابيع 4-6 الأولى بعد جراحة المستقيم، يكون استهلاك الألياف الخشنة محدودًا. وفي الوقت نفسه، تصبح مشكلة منع الإمساك ملحة. يُسمح بتناول اللحوم المسلوقة والأسماك والشرحات المطبوخة على البخار وخبز القمح الذي لا معنى له والحساء مع المرق الضعيف والعصيدة ومهروس الخضار والخضروات المطهية والأوعية المقاومة للحرارة ومنتجات الألبان مع مراعاة تحمل الحليب وأطباق المعكرونة والبيض ومهروس الفاكهة والهلام . شرب - الشاي، مغلي الأعشاب، والمياه المعدنية.

حجم السائل لا يقل عن 1500 مل يوميا.

تدريجيا، يمكن توسيع النظام الغذائي.

إن مشكلة الوقاية من الإمساك ملحة، لذا يمكنك تناول خبز القمح الكامل، والخضروات والفواكه الطازجة، ومرق اللحوم الغنية، والفواكه المجففة، والحلويات بكميات قليلة.

عادة ما يعاني المرضى الذين يعانون من فغر القولون من عدم الراحة بسبب الغازات الزائدة، لذلك يجب أن يكونوا على دراية بالأطعمة التي يمكن أن تسبب زيادة الغازات: الحليب والخبز البني والفاصوليا والبازلاء والمكسرات والمشروبات الغازية والبيرة والمخبوزات. خيار طازجوالفجل والملفوف والبصل وبعض المنتجات الأخرى.

يمكن أن يكون رد الفعل على منتج معين فرديًا بحتًا، لذلك يُنصح هؤلاء المرضى بالاحتفاظ بمذكرات طعام.

فيديو: استئصال ورم المستقيم، جراحة

ملامح عمليات سرطان المستقيم.

1. الموقع في مساحة ضيقة

يقع المستقيم في عمق الحوض ويتم تثبيته من جميع الجوانب - إلى الأجزاء السفلية من العمود الفقري (العجز والعصعص)، إلى أعضاء الجهاز البولي التناسلي والجدران الجانبية للحوض. تعتبر عملية إزالة المستقيم عملية صعبة للغاية من الناحية الفنية. يتم تنفيذها بشكل صحيح فقط في الأقسام والمراكز المتخصصة.

الجراحون الذين نادرًا ما يقومون بمثل هذه العمليات يخاطرون بعدم إزالة الورم تمامًا، فضلاً عن إتلاف الأعضاء والهياكل القريبة من المستقيم، مما قد يؤدي إلى تطور أمراض خطيرة مضاعفات ما بعد الجراحةعلى سبيل المثال، ضعف تدفق البول، ونقص الوظيفة الجنسية، والأضرار السفن الكبيرةوالأعصاب.

بالإضافة إلى ذلك، لا تزال العديد من العيادات ومراكز الأورام تستخدم الطريقة القديمة لإجراء العملية “عمياء”، حيث يقوم الجراح بتحرير المستقيم من الأنسجة المحيطة عن طريق اللمس. بسبب عدم وجود رؤية واضحة أثناء الجراحة واستخدام هذه الطريقة لعزل المستقيم، غالبا ما تبقى الخلايا السرطانية في جسم المريض، مما يؤدي إلى التطور السريع للانتكاسة - تكرار المرض. بالإضافة إلى أن الاختيار الخشن باليد "الأعمى" يؤدي إلى إصابة الأعصاب، القنوات الليمفاوية، أوعية.

• نقوم بإجراء مثل هذه العمليات كل يوم، وقد اكتسبت عيادتنا خبرة كبيرة أنواع مختلفةالعمليات الجراحية لجميع أنواع ومراحل سرطان المستقيم

• يتم تحرير المستقيم دائمًا من الأنسجة المحيطة فقط تحت المراقبة البصرية مع الحفاظ الدقيق على جميع الأعصاب والأوعية والأعضاء المحيطة

• خلال عمليات مفتوحةيتم استخدام ضمامات الجروح الخاصة المصنوعة في ألمانيا لتحقيق ذلك مراجعة جيدةوتنفيذ جميع مراحل العملية تحت المراقبة البصرية. تتم إزالة جميع الخلايا السرطانية، ولا يبقى شيء.

• يتم إجراء العمليات بالمنظار باستخدام معدات الفيديو عالية الدقة، بما في ذلك الصور ثلاثية الأبعاد، والتي توفر رؤية ممتازة حتى في أعمق الأماكن في الحوض

2. ضرورة المحافظة على الأعصاب بعناية

بالقرب من المستقيم توجد أعصاب تضمن عمل جميع أعضاء الحوض: هذا هو الحال عند الرجال مثانة, البروستات، الحويصلات المنوية، القناة البولية. عند النساء، المهبل والرحم وعنق الرحم والمثانة. يقع المستقيم في مساحة ضيقة جداً من الحوض الصغير، ويحيط به منطقة هامة جداً الهياكل التشريحية. لذلك، أثناء إزالة المستقيم، هناك خطر تلف الأوعية والأعصاب المحيطة، مما قد يؤدي إلى خلل كبير في الجهاز البولي التناسلي بعد الجراحة.

كيف يتم حل هذه المشكلة في عيادة أمراض القولون والمستقيم والجراحة طفيفة التوغل:

• لقد قمنا بتطوير ونستخدم بشكل فعال أساليب عمليات الحفاظ على الأعصاب لجميع مراحل سرطان المستقيم

• يتم خلال كل عملية استخدام أدوات جراحية خاصة ذات تقنية عالية لفصل الأعصاب عن المستقيم باستخدام طاقة الموجات فوق الصوتية، والتي لا تؤذي الأنسجة العصبية وتقلل من خطر النزيف إلى الصفر

3. الحفاظ على/إزالة القناة الشرجية

كلما كان الورم أقرب إلى القناة الشرجية، زادت احتمالية إزالة القناة الشرجية والمستقيم لإزالة الورم تمامًا. في هذه الحالة، يتم تشكيل ثابت - يتم تفريغ الأمعاء على المعدة، بينما يدخل البراز إلى كيس خاص متصل بمعدة المريض. في بداية القرن العشرين، تم إجراء جميع عمليات سرطان المستقيم بهذه الطريقة فقط. في القرن الحادي والعشرين، بسبب تطور التقنيات الجراحية، يتم إجراء عمليات الإزالة الكاملة للقناة الشرجية بشكل أقل وأقل: في العيادات المتخصصة - في ما لا يزيد عن 20٪ من المرضى. ومع ذلك، تستمر العديد من العيادات في إجراء عمليات فغر القولون الدائم لجميع المرضى تقريبًا. قد يكون السبب في ذلك عدم كفاية مؤهلات الجراحين، وعدم وجود أدوات خاصة، والتردد في إتقانها التقنيات الحديثة. ويصبح العديد من المرضى معوقين، على الرغم من أنه أتيحت لهم الفرصة لإزالة ورم المستقيم والحفاظ على القناة الشرجية.

كيف يتم حل هذه المشكلة في عيادة أمراض القولون والمستقيم والجراحة طفيفة التوغل:

• يتم إجراء أكثر من 80% من عمليات سرطان المستقيم في عيادتنا مع الحفاظ على القناة الشرجية - سواء العمليات المفتوحة أو بالمنظار.

• لتشكيل مفاغرة (تقاطع الأمعاء)، يتم استخدام دباسات حديثة يمكن التخلص منها، مما يقلل من خطر حدوث مضاعفات.

• لقد قامت عيادتنا بتطوير واستخدام تقنية فريدة للحفاظ على العضلة العاصرة حتى مع وجودها موقع قريبأورام القناة الشرجية - استئصال العاصرة.

كما هو الحال مع سرطان القولون، بالنسبة لسرطان المستقيم، فإن الاستئصال الجراحي للجزء المصاب من الأمعاء هو العلاج الوحيد. للقيام بذلك، من الضروري إزالة جزء المستقيم المصاب بالورم، والذي يتضمن الأنسجة الدهنية حول الأوعية التي تغذي هذا الجزء والغدد الليمفاوية القريبة. بالإضافة إلى ذلك، يجب إزالة بعض الأنسجة السليمة حول الورم لتقليل خطر عودة السرطان (تكراره). خيارات العلاج الجراحييمكن أن يختلف سرطان المستقيم بشكل كبير، بدءًا من الاستئصال الموضعي للزوائد اللحمية الخبيثة الصغيرة وحتى الاستئصال الشامل للأورام المتقدمة. العمليات التي يتم فيها الحفاظ على العضلة العاصرة الشرجية ولا يتم تشكيل فغر القولون الدائم تسمى "استبقاء العضلة العاصرة". ومن أمثلة هذه العمليات الاستئصال الأمامي، والاستئصال الأمامي المنخفض، والاستئصال عبر الشرج. إذا لم يكن من الممكن الحفاظ على المصرات، فمن الضروري إجراء استئصال البطن العجاني، حيث تتم إزالة المصرة الشرجية ويتم تشكيل فغر القولون الدائم.

خيارات الجراحة لسرطان المستقيم:

الاستئصال الأمامي. في هذا النوع من الجراحة، تتم إزالة الأورام الموجودة في الجزء العلوي من المستقيم من خلال شق في البطن في الجزء السفلي. تتم إزالة جزء من الأمعاء يتكون من الجزء العلوي من المستقيم والجزء السفلي من القولون السيني، ثم يتم ربط أطراف الأمعاء (يتم تشكيل مفاغرة).

استئصال أمامي منخفض- يتم إجراؤه عندما تكون الأورام موجودة في الأجزاء الوسطى والسفلية من المستقيم. كما هو الحال مع الاستئصال الأمامي، يتم إجراء شق في جدار البطن الأمامي في أسفل البطن. بالمقارنة مع الاستئصال الأمامي، فإن الاستئصال الأمامي المنخفض يزيل المزيد من الأنسجة، بما في ذلك المستقيم بأكمله تقريبًا، والمستقيم، وصولاً إلى عضلات المصرة الشرجية. يعد استئصال المسراق الكلي حاليًا هو العلاج القياسي لأورام المستقيم الموجودة في الجزء السفلي من المستقيم. مع هذه الطريقة في العلاج الجراحي، يكون تكرار عودة المرض (الانتكاس) في حده الأدنى. بعد إزالة جزء من المستقيم، يتم توصيل نهاية القولون بالجزء السفلي المتبقي من المستقيم أو القناة الشرجية (مفاغرة القولون والشرج). وبما أنه في هذه الحالة ليس من الضروري تكوين فغرة دائمة، فإن هذه العملية تعتبر عملية للحفاظ على العضلة العاصرة. ومع ذلك، قد يكون من الضروري إنشاء فغرة مؤقتة (فغر مستعرض أو فغر اللفائفي) لحماية الموقع المفاغرة أثناء الشفاء.

استئصال البطن العجاني. في السابق، كانت هذه العملية هي العلاج القياسي للأورام السرطانية في المستقيم الموجودة في قسمه السفلي. يتم إجراء العملية من خلال شقين – أحدهما عبر البطن، والثاني حول القناة الشرجية في العجان. أثناء استئصال البطن العجاني، تتم إزالة المستقيم والقناة الشرجية والعضلات العاصرة الشرجية المحيطة بالكامل. نظرًا لأنه تتم إزالة عضلات المصرة الشرجية، فمن المستحيل استعادة حركات الأمعاء الطبيعية، لذلك يتم تشكيل فغر القولون الدائم لتصريف البراز.

في الآونة الأخيرة، بدأ إجراء عمليات الحفاظ على العضلة العاصرة بشكل متزايد، حتى في الحالات التي كان فيها استئصال البطن العجاني يعتبر في السابق طريقة العلاج الوحيدة. في هذه الحالة، من الممكن تجنب تشكيل فغر القولون الدائم. السبب الرئيسي الذي جعل هذا الأمر ممكنًا هو استخدام الدباسات الحديثة التي سهّلت العملية إلى حد كبير. بالإضافة إلى ذلك، يمكن إزالة أورام المستقيم الصغيرة من خلال فتحة الشرج (استئصال عبر الشرج). ولذلك، في الوقت الحاضر، يتم إجراء استئصال البطن العجاني فقط للأورام الكبيرة والمنتشرة والتي تقع في عمق الحوض وتشتمل على عضلات المصرة الشرجية. في كل عام يتناقص تكرار عمليات استئصال البطن والعجان. يمكن لعمليات الحفاظ على العضلة العاصرة في كثير من الحالات أن تحل محل استئصال البطن العجاني، لأنها تضمن نفس متوسط ​​العمر المتوقع بعد الجراحة ولا تتطلب تكوين فغر القولون.

الاستئصال عبر الشرج- يتم إجراؤه للأورام الصغيرة في الأجزاء السفلية من المستقيم. تمامًا مثل الاستئصال الأمامي السفلي، عند إجراء استئصال الورم عبر الشرج، لا يلزم تكوين فغرة دائمة وهذه العملية تحافظ على العضلة العاصرة. خلال هذه العملية، لا يقوم الجراح بإزالة المستقيم بأكمله، ولكن فقط جزء من جداره حيث يوجد الورم. يتم إجراء العملية بأدوات خاصة من خلال القناة الشرجية. تتم إزالة الجزء المستأصل من جدار المستقيم مع الورم ويتم خياطة العيب الموجود في الجدار بعدة غرز. نظرًا لأن الاستئصال عبر الشرج يزيل فقط جزءًا من جدار الأمعاء، فلا تتم إزالة العقد الليمفاوية القريبة. إذا كانت تحتوي وقت الجراحة على مجهرية الخلايا السرطانية، يمكن أن تسبب انتكاسة الورم (تكرار المرض). لذلك، لا يمكن إجراء هذا النوع من الجراحة إلا على الأورام الصغيرة ذات النمو غير العدواني.

يتردد بعض المرضى في إجراء عملية جراحية لأنهم يخشون أن يفقدوا السيطرة على الأمعاء ويكونوا غير قادرين على إدارة فغرهم المؤقت. ومع ذلك، يجب أن نتذكر أنه لا يوجد علاج آخر لسرطان القولون والمستقيم سوى الجراحة. أقل إجراءات الغازيةمثل تدمير أنسجة الورم باستخدام الكهرباء أو الليزر أو الموضعي علاج إشعاعي، تلعب فقط دورا محدودا للغاية في حالات نادرةومع ذلك، بشكل عام، لا يمكن اعتبار هذه الأساليب علاجية.

• علاج مجاني في العيادة ل

الغرض من استئصال المستقيم الأمامي هو استئصال القولون المستقيمي السيني وإعادة مفاغرة القولون والمستقيم.

عواقب استئصال المستقيم الأمامي: بعد إزالة القولون المستقيمي، تكون العواقب الفسيولوجية ضئيلة.

إذا كان المريض قد تلقى دورة تدريبية في منطقة الحوض، فذلك قبل الأداء مفاغرة منخفضةيجب وضع فغر القولون المؤقت لمدة 8-10 أسابيع. إذا لم يتم إجراء تشعيع الحوض، وتم إجراء تحضير دقيق للأمعاء قبل العملية، فقد لا يتم إجراء فغر القولون التفريغ.

تقنية استئصال المستقيم الأمامي

أثناء العملية، يمكن وضع المريض في وضعين. عند إجراء عملية استئصال أمامية بسيطة مع مفاغرة منخفضة للقولون المستقيمي السيني مع 10-12 سم من المستقيم الموجود لدى المريض، يمكن إجراء العملية الجراحية للمريض في وضع الاستلقاء.

إذا بقي أقل من 10 سم من المستقيم بعد عملية القطع، فمن الضروري تغيير وضعية المريض (وضعية معدلة لقسم الحجر)، وتعريض العجان لاستخدام جهاز يقوم بإجراء مفاغرة من طرف إلى طرف.

تقدم العملية

يجب تحضير البطن والعجان مسبقًا. يتم إدخال قسطرة فولي في المثانة. يتم فتح تجويف البطن عن طريق شق متوسط ​​أو شق خط الوسط.

تم تحديد الجزء المصاب من القولون المستقيمي السيني. يتم تحديد الجزء الذي سيتم استئصاله من القولون. يتم تطبيق مشبكين خطيين على طول حواف المنطقة المحددة. يضغط على أوعية القولون، ويحدث ثقوبًا صغيرة في المساريقا. ويستحسن الحفاظ على الشريان القولوني الأيسر القادم من الأسفل الشريان المساريقي. يتم قطع الأجزاء المتبقية من المساريق بالمقص. تتم إزالة جزء القولون مع المساريق.

أثناء استئصال المستقيم الأمامي، من الضروري تعبئة القولون النازل بشكل كافٍ وحتى، إذا لزم الأمر، زاوية الطحال والقولون المستعرض، بحيث يصل القولون إلى المستقيم دون توتر. المفاغرة التي تكونت تحت التوتر لن تلتئم بشكل جيد.

بعد الانتهاء من تعبئة القولون النازل وإحضاره دون شد إلى المستقيم، يتم وضع خياطة ليمبرت على الحواف المساريقية بخيط صناعي قابل للامتصاص.

تبدأ خياطة الصف الواحد بغرز متقطعة باستخدام خيط اصطناعي قابل للامتصاص بنسبة 3/0. يتم إجراء الثقوب من خلال جدران المستقيم والقولون. يتم ترك العقد داخل التجويف. يستمر تكوين مفاغرة على اليمين واليسار على طول محيط الأمعاء. يجب تطبيق الغرز الأخيرة باستخدام النوع "القريب إلى البعيد" مع تثبيت الجدران بالمسامير.

من الصعب إجراء عملية جراحية لإزالة المستقيم بالكامل تدخل جراحي. يتم إجراؤها في حالات السرطان الأكثر تقدمًا، عندما يكون من المستحيل استعادة أنسجة ووظائف هذا الجزء من الأمعاء وعندما لا توفر طرق العلاج المحافظة تأثير علاجي. تابع القراءة لتعرف متى تتم الإشارة إلى مثل هذه العملية، وكيف يتم إجراؤها وما هي مضاعفاتها المحتملة.

في أي الحالات يشار إلى الاستئصال؟

المؤشرات الأكثر شيوعًا لإزالة المستقيم هي:

السرطان في الحالات المتقدمة. نخر الأنسجة. هبوط الأمعاء، والتي لا يمكن تخفيضها.

يعد استئصال المستقيم عملية أكثر تعقيدًا قليلاً من جراحة القولون على سبيل المثال. ويرجع ذلك إلى خصوصيات موقع هذا الجزء من الأمعاء. المستقيم مجاور بإحكام لجدران الحوض والجزء السفلي من العمود الفقري.

على مقربة منه توجد الأعضاء التناسلية والحالب والشرايين الكبيرة، وأثناء العملية هناك بعض خطر تلفها. وهو أكبر بالنسبة للمرضى الذين يعانون من زيادة كبيرة في الوزن وبالنسبة لأولئك الذين لديهم حوض ضيق بشكل طبيعي.

بالإضافة إلى ذلك، نظرًا لتعقيد عملية استئصال المستقيم، هناك احتمال أن ينمو الورم مرة أخرى.

التشخيص قبل الاستئصال

الورم الخبيث هو المرض الرئيسي. مما قد يؤدي إلى الحاجة إلى استئصال المستقيم. غالبًا ما تظهر علامات السرطان في المراحل المتأخرة، وتكون الأعراض كما يلي:

اضطرابات في انتظام حركات الأمعاء. الألم الذي يشعر به أثناء التغوط. وجود القيح والمخاط والدم في البراز. زحير، أو الرغبة الكاذبة والمؤلمة في التبرز.

مع تقدم المرض، يصبح من الصعب إخراج البراز، ويحدث الإمساك وخلل خطير في الأمعاء. يحدد اختبار الدم وجود فقر الدم، وهو انخفاض تركيز خلايا الدم الحمراء.

الإجراءات التشخيصية المستخدمة للكشف ورم سرطاني:

الفحص من قبل طبيب المستقيم. تنظير الشرج. التنظير السيني. التصوير بالرنين المغناطيسي. الموجات فوق الصوتية.

أنواع العمليات وطرق تنفيذها

يتم إجراء استئصال المستقيم إلى حدود الأنسجة غير المتضررة من السرطان. أثناء العملية، يتم أيضًا إزالة العقد الليمفاوية الأقرب. إذا انتشر الورم على نطاق واسع، فمن الضروري إزالة العضلة العاصرة الشرجية، التي تؤدي وظيفة الاحتفاظ بالبراز. في هذه الحالة، يقوم الجراح بإنشاء فغرة لتفريغ الأمعاء، مما يعني ارتداء كيس فغر القولون في المستقبل. أثناء العملية، يتم أيضًا إزالة الأنسجة الدهنية التي كانت تحيط بالورم وبعض الأنسجة النظيفة غير المصابة لتقليل احتمالية نمو السرطان مرة أخرى.

يعتمد مدى الاستئصال على مدى انتشار الورم، وبناءً على ذلك يتم تمييز الأنواع التالية من عمليات إزالة المستقيم:

الحفاظ على العضلة العاصرة، والذي يشمل الاستئصال عبر الشرج ونوعين من الاستئصال الأمامي؛ استئصال البطن والعجان، عندما تتم إزالة العضلة العاصرة الشرجية ويتم تشكيل فغر القولون.

الاستئصال الأمامي

يتضمن هذا النوع من الجراحة إزالة جزء فقط من المستقيم من خلال جدار البطن. ينطبق هذا الخيار إذا كان الورم موضعيًا في الجزء العلوي من الأمعاء. جوهر العملية على النحو التالي. تتم إزالة الجزء السفلي من السيني والجزء العلوي من المستقيم، ثم يتم خياطة حوافهما معًا. وينتج عن ذلك نوع من تقصير هذه الأقسام من الأمعاء مع الحفاظ على العضلة العاصرة.

استئصال أمامي منخفض

يتم إجراء خيار الإزالة الجزئية للمستقيم بواسطة جراح إذا كان الورم موجودًا في منطقته السفلية والمتوسطة. تتم إزالة الأجزاء المصابة مع المساريق، ويتم خياطة حافة القولون المغطي والجزء السفلي الصغير المتبقي من المستقيم. هذا النوع من جراحة الحفاظ على العضلة العاصرة هو الأكثر شيوعًا في الممارسة الجراحيةويحمل الحد الأدنى من خطر تكرار الورم.

الاستئصال عبر الشرج

تنطبق هذه التقنية على الأورام الصغيرة غير العدوانية الموجودة في الجزء السفلي من المستقيم. جوهر هذا التدخل الجراحي هو الاستئصال منطقة معينةعلى جدار الأمعاء ثم خياطة.

استئصال البطن العجاني

هذه الطريقة لإزالة المستقيم تكون مصحوبة بإزالة عضلات العضلة العاصرة وتشكيل فغرة دائمة يتم إدخالها في جدار البطن. يتم الاستئصال من كلا الجانبين - من خلال الصفاق ومن الأسفل عبر العجان. يشار إلى الجراحة للأورام واسعة النطاق في المستقيم السفلي.

المرحلة التحضيرية

في اليوم السابق لعملية الاستئصال، من الضروري تنظيف الأمعاء من البراز. لهذا الغرض، يتم وصف الحقن الشرجية والملينات الخاصة. التطهير الشامل للأمعاء يقلل بشكل كبير من خطر حدوث مضاعفات. لا يُسمح لك بتناول الأطعمة الصلبة طوال اليوم السابق للجراحة. يُسمح فقط بالماء والمرق والشاي والكومبوت.

يجب عليك أيضًا تناول جميع الأدوية الموصوفة من قبل طبيبك بدقة وفقًا للجدول الزمني. يمكن أن يكون:

حاصرات بيتا - تقلل من خطر حدوث مضاعفات في القلب لدى المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين الوعائية. مدرات البول - تقلل من خطر الإصابة بأزمة قلبية التي يمكن أن تحدث بسبب زيادة السوائل في الجسم؛ تساعد الأدوية الخافضة للضغط على استقرار ضغط الدم أثناء الجراحة.

لا تأخذ قبل الجراحة الأدوية‎تؤثر على تخثر الدم. هذه هي مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (خاصة الإيبوبروفين والأسبرين) ومضادات التخثر. يجب مناقشة تناول أدوية مرض السكري مع طبيبك.

المضاعفات المحتملة

وتبلغ نسبة حالات العواقب الضارة لعملية استئصال المستقيم حوالي 10-15%. تشمل المضاعفات المحتملة ما يلي:

تقيح خياطة ما بعد الجراحة; النمو الثانوي للورم السرطاني. عدوى تجويف البطن; في حالة تلف العصب المسؤول عن عمل المثانة والرغبة الجنسية، قد تحدث مشاكل في التبول والوظيفة الجنسية.

يخشى بعض مرضى سرطان المستقيم من الجراحة ولا يوافقون على إجرائها. يحدث هذا غالبًا بسبب الخوف من عدم القدرة على التحكم في حركات الأمعاء والاضطرار إلى المشي مع فغر القولون في جدار البطن لبقية حياتك (في حالة الطريقة العجانية البريتونية).

لا توجد طريقة أخرى لعلاج ورم المستقيم بشكل كامل غير الجراحة. أما الطرق الأخرى، مثل العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي، فلا تضمن أبدًا نتيجة بنسبة 100% وتعمل في كثير من الأحيان كتدابير داعمة ويتم استخدامها قبل وبعد إزالة المستقيم.

استئصال المستقيم هو عملية لإزالة هذا العضو.

مؤشرات لاستئصال المستقيم: تكوين خبيث في المستقيم لا يزيد عن 5 سم من فتحة الشرج.

وضعية المريض أثناء استئصال المستقيم: الاستلقاء على ظهره بحيث تمتد فتحة الشرج إلى ما بعد حافة طاولة العمليات. الأطراف السفليةعازمة في المفاصل وبصرف النظر.

التخدير: التخدير الرغامي.

يتم تنفيذ العملية بشكل متزامن من قبل فريقين من الجراحين.

مراحل استئصال البريتوني العجاني للمستقيم:

أ- داخل البطن: 1-2- إغلاق الجذع المعوي بقفاز مطاطي. 3 - ربط القفازات. 4 - ترميم الصفاق في قاع الحوض. 5 - تثبيت الجذع القريب من القولون السيني على الصفاق الجداري، وفرض فتحة شرجية غير طبيعية؛ ب - العجان: 1 - استكمال التعبئة. 2- منظر جانبي

مرحلة داخل البطن من استئصال المستقيم. يتم إجراء عملية فتح البطن في خط الوسط السفلي. بعد مراجعة أعضاء البطن، يتم سحب القولون السيني إلى اليمين ويتم تشريح الصفاق بالقرب من قاعدة المساريق من القولون النازل إلى الطية المستقيمية. يتم فصل المساريق والأمعاء عن جدار البطن الخلفي، ويتم كشف الحالب ووضعه على حامل. يتم سحب الأمعاء إلى اليسار، ويتم عبور المساريق والصفاق الجداري من مستوى الشريان الأورطي وصولاً إلى الشق السابق. يتم تقسيم الشريان المساريقي السفلي بين المشابك والمربط. من مستوى الشريان المساريقي السفلي إلى الأسفل، يتم تشريح الأنسجة خلف الصفاق مع الغدد الليمفاوية. أدخل اليد في الفضاء الخلفي للمستقيم وقم بتشريح المستقيم من لفافة العجز، مما يمنع تلفه. يصاحب تلف اللفافة نزيف من الأوردة المصابة. باستخدام المقص والمقص، يتم فصل الجدار الأمامي للأمعاء عن المثانة والبروستاتا عند الرجال والرحم والمهبل عند النساء. بالقرب من الجدران الجانبية للمستقيم، بين المشابك، يتم عبور وربط الشرايين المستقيمية الوسطى الموجودة في الأربطة الجانبية. على مستوى الاستئصال، يتم عبور القولون وربط أطرافه. لمنع العدوى، يتم وضع قفازات مطاطية على أطراف الأمعاء المقطوعة وربطها بالخيط. يتم نقل الطرف البعيد إلى الحوض ويتم خياطة الصفاق الجداري فوقه. في المنطقة الحرقفية اليسرى، يتم إجراء شق مائل لتشريح جدار البطن. فردي الغرز المتقطعةيتم خياطة الجلد والصفاق. يتم إدخال القولون السيني إلى الفتحة ويتشكل الورم السيني. يتم خياطة الجرح في طبقات.

مرحلة العجان من استئصال المستقيم. بالتزامن مع الفريق الأول، يبدأ الفريق الثاني، بعد خياطة فتحة الشرج بخيط المحفظة، في تعبئة المستقيم من العجان. الجلد و الأنسجة الدهنيةقطع بشكل دائري حول فتحة الشرج. يتم تشريح أنسجة الحفرة الإسكية المستقيمية إلى مستوى عضلات فتحة الشرج الرافعة. يتم تشريح الرباط العصعصي المستقيمي. تفصل لفافة بيروجوف-فالدير الجدار الأمامي للأمعاء عن البروستاتا عند الرجال والمهبل عند النساء. في هذه المرحلة من استئصال المستقيم، "يلتقي" الفريقان. يتم إحضار المستقيم والقولون السيني إلى العجان. يتم تعبئة جرح العجان بضمادات من الشاش، ويتم خياطة الجلد فوقها. يتم إدخال المصارف المطاطية في الجزء الخلفي من الجرح. تتم إزالة السدادات القطنية بعد 2-3 أيام، ويحدث التئام الجروح عن طريق النية الثانوية.

عملية الأورام الجذرية الأكثر شيوعًا (في 50-60٪ من الذين يخضعون لجراحة جذرية في المستقيم) ؛ يمكن تنفيذها باستخدام طريقة الفريقين. دواعي الاستعمال: سرطان المستقيم الموضعي حتى 6 سم (شاملا) من حافة الشرج، وبالنسبة للأورام الكبيرة التي تغزو الأنسجة المحيطة بالمستقيم، فإن تكرار الإصابة بالسرطان بعد عمليات الحفاظ على العضلة العاصرة والأورام غير الظهارية (الورم الميلانيني، الساركوما، إلخ) - بغض النظر عن ذلك موقع. بطلان في وجود الأمراض المصاحبة في مرحلة المعاوضة.

وضعية المريض: على الظهر، مع ثني الساقين عند الوركين مفاصل الركبة، ينتشر على الجانبين ويوضع على منصات خاصة (تبرز منطقة العصعص خارج حافة الطاولة). قسطرة المثانة؛ يتم تثبيت القسطرة على الفخذ بواسطة لاصقة، متصلة بجرة من خلال محول زجاجي وأنبوب مطاطي طويل، مما يضمن تصريف البول بشكل مستمر أثناء الجراحة وحصار جديد.

مرحلة البطن.فتح البطن المتوسط ​​السفلي، ومراجعة تجويف البطن، وتحديد قابلية التشغيل. يتم نقل المريض إلى وضعية Trendelenburg (في المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة شديدة، يتم إجراؤه في وضع أفقي). يتم نقل الأمعاء الدقيقة من تجويف الحوض إلى تجويف البطن إلى الأعلى إلى اليمين ويتم تسييجها بمناديل الشاش. تتم إزالة القولون السيني في الجرح، ويأخذه المساعد إلى اليمين، ويسحبه في نفس الوقت إلى الأعلى.

يبدأ الجراح بتعبئة القولون السيني عن طريق شق على شكل قيثارة من الصفاق للقناة الجانبية، متراجعًا بمقدار 1 سم من جذر المساريق، باتجاه الرعن، إلى الطية المستقيمية الانتقالية (الرحمية). لمنع انتشار الخلايا السرطانية إلى أعلى التجويف، يتم ربط الأمعاء بإحكام بشريط من الشاش يمرر فوق الورم من خلال فتحة في الميزوسيجما. يتم إزاحة سيجما إلى اليسار ويتم إجراء شق متماثل للصفاق على اليمين، وربطه بالشق الأول في منتصف الطية الانتقالية واستكمال الشق على شكل قيثارة. يتم تحريك الصفاق الجداري على طول خط الشق بشكل صريح في الاتجاه الجانبي، مما يؤدي إلى سحب الحالب ومنع تلفه.

يتم ربط الشرايين والوريد المستقيمي العلوي وعبورهما بين الأربطة، ويتم ربط الأخير بشكل منفصل لمنع حدوث ورم خبيث دموي. عندما يكون الورم منخفضًا ولا توجد آفة العقد الليمفاويةيتم إجراء ربط المساريقي عند تقاطع أ. te- Sentericainferiorв أ. المستقيم العلوي، بخلاف ذلك، وإذا تأثرت الأجزاء الوسطى والأمبولية العلوية والسينية المستقيمية، فيجب عبور الشريان المساريقي السفلي نفسه إلى أعلى مستوى ممكن، وعادة ما يكون تحت أصل أ. كوليكاسينسترا. تعبئة السطح الخلفيالمستقيم من الطبقة الحشوية لفافة الحوض على طول السطح الأمامي للعجز إلى العصعص، ولكن قدر الإمكان تحت سيطرة الرؤية، وغير ذلك (الحوض الضيق، ورم كبير مع إنبات الأنسجة المجاورة للمستقيم) - بصراحة، باستخدام يد مطوية مثل الزورقي، مع "ملعقة".

من المهم في أي طريقة اختيار عدم انتهاك النزاهة اللفافة الخاصةالمستقيم، الذي يحتوي على الأنسجة والغدد الليمفاوية الإقليمية، واللفافة الأمامية للعجز (نزيف من أوردة الضفيرة العجزية). للحد من النزيف أثناء تعبئة الأمعاء، الأوسط الشريان العجزيضمادات مسبقة. بعد الانتهاء من عزل نصف الدائرة الخلفي للمستقيم إلى الأربطة الجانبية التي تحتوي على أوعية المستقيم الوسطى، يتم تشريح الأربطة تحت المراقبة البصرية، وسحب المستقيم إلى الداخل الجانب الآخر، مما يمنع حدوث ضرر عرضي للحالب. عادة ما يكون النزيف بسيطًا، وإلا يتم ربط الأوعية. الربط الثنائي الداخلي الشرايين الحرقفيةنستخدمه فقط في حالات النزيف الشديد في الحوض الذي لا يمكن تحديد مصدره.

باستخدام طريقة حادة وغير حادة تحت المراقبة البصرية، يتم فصل نصف الدائرة الأمامية للمستقيم عن الأعضاء المجاورة: المثانة وغدة البروستاتا والحويصلات المنوية عند الرجال، والرحم والمهبل عند النساء (يتم سحبهما للأمام بمرآة، و يتم سحب المستقيم للخلف، متجاوزًا الالتصاقات)؛ يتم إيقاف النزيف بالدكاك. يتم تحرير المستقيم حتى قاع الحوضمن جميع الجهات.

في موقع تشريح الأمعاء القادم، يتم ربط الممرات الهامشية ويتم تشريح المساريق إلى جدار الأمعاء في الزاوية اليمنى. يتم وضع قطعة من الشاش تحت الأمعاء، ويتم ربط الأمعاء برباطين قويين يتم عبورهما بينهما. من المناسب لهذا الغرض استخدام جهازين UKL أو UO، أو لعبور الأمعاء باستخدام NZhK.A-60 (مع طريقة الأجهزةتتم العملية عمليا دون فتح تجويف الأمعاء داخل البطن). تتم معالجة جذوع الأشجار بالمطهرات، ويتم وضع أغطية مطاطية أو أكياس بلاستيكية على أطرافها، ويتم تثبيتها بخيوط حريرية. يتم غمر الجذع البعيد في الحوض الصغير ويتم استعادة الصفاق في قاع الحوض فوقه باستخدام خيوط حريرية مستمرة أو منفصلة. إذا كان العيب البريتوني كبيرًا، يمكنك استخدام المثانة (الرحم وملحقاته عند النساء) لإغلاق الغرز.

يتم تشكيل فغر القولون في المنطقة الحرقفية اليسرى، على الخط الفاصل بين السرة والعمود الفقري الأمامي العلوي. بعد تراجع 5 سم من العمود الفقري العلوي، يتم استئصال الجلد بشق دائري، مما يخلق عيبًا يبلغ قطره حوالي 2 سم، ويتم تشريح النسيج الحرقفي وسفاق العضلة المائلة الخارجية بمقدار 3 سم. يتم تقسيم العضلات المائلة بشكل صريح، ويتم تشريح اللفافة المستعرضة والصفاق الجداري بالعرض (طول الشق 2 سم). يتم خياطة الصفاق على الجلد بثمانية غرز حريرية رفيعة، ولا يتم قطع الخيوط. تتم إزالة الجذع المعوي القريب من خلال الشق. من تجويف البطن يتم إزالة الفجوات بين الأمعاء وجدار البطن لمنع الاختناق الأمعاء الدقيقة. يتم تثبيت الأمعاء التي تمت إزالتها (على الأقل 4-5 سم فوق جدار البطن) بثمانية غرز عضلية مصلية في الصفاق والجلد باستخدام الخيوط. يتم قطع المواضيع. يتم غسل تجويف البطن والحوض باستخدام 2 لتر من محلول الفوراجين 0.1%، ويتم خياطة شق البطن في طبقات بواسطة أجهزة ري دقيقة في زوايا الجرح لإعطاء المضادات الحيوية.

مرحلة العجان. فتحة الشرجمخيط بأربطة حريرية قوية. بعد التراجع بمقدار 3-4 سم من فتحة الشرج، يتم عمل شق بيضاوي في الجلد الأنسجة تحت الجلدوختم التجويف المعوي عن طريق خياطة حواف الجلد بخيوط حريرية متقطعة إضافية مربوطة على منديل شاش مبلل بمحلول مطهر. يتم الكشف عن قاع الحوض (مم. levatoresani) على طول خط الشق بأكمله، ويتم فصل أنسجة المساحات الإسكية المستقيمية التي تحتوي على الغدد الليمفاوية بشكل حاد عن جدران الحوض، ويتم تشريح الرباط اللاهوائي العصعصي. يتم إدخال السبابة في تجويف الحوض بدقة وفقًا لذلك خط الوسطومن خلال النفق المصنوع، يتم إدخال الطرف المركزي للمستقيم المتحرك إلى الجرح ويتم استكمال تعبئته. تتم إزالة العينة التي تحتوي على الورم. يتم خياطة الرافعات المتقاطعة بخيوط القط. إذا كانت العملية غير مؤلمة، فيجب خياطة جرح الجلد الموجود في منطقة العجان بإحكام باستخدام خيوط حريرية منفصلة. يتم تصريف الحيز أمام العجز بواسطة أنبوب مطاطي، والذي يتم توصيله في اليوم الثالث بجهاز شفط منخفض الطاقة في الجناح. تحت تأثير الشفط، ينهار التجويف أمام العجز بسرعة؛ يمكن إزالة أنبوب الصرف في اليوم 5-6، ويمكن إزالة الغرز في اليوم 8-10 بعد الجراحة.

إذا لوحظ نمو الورم في الأنسجة المحيطة بالمستقيم أو تمت مواجهة صعوبات ومضاعفات تقنية أثناء العملية، فيمكن خياطة الجرح العجاني جزئيًا عن طريق إدخال أنبوب مطاطي وقطعة شاش من خلاله لمدة 3-4 أيام إلى الصفاق الحوضي. في حالة حدوث نزيف أو نزيف و/أو إصابة الأنسجة في تجويف الحوض، فمن الضروري ترك عدة سدادات قطنية وأنبوب مطاطي؛ إن تطبيق الغرز النادرة مباشرة بعد الجراحة أمر غير عملي.

وفقا للمؤشرات (انسداد معوي)، يمكن فتح فغر القولون أثناء العملية أو بعدها مباشرة (يُنصح بإدخال أنبوب مطاطي وربط الأمعاء بعدة خيوط). في جراحة اختياريةيمكن فتح فغر القولون بعد 24-48 ساعة. من الأفضل قطع الأمعاء الزائدة وتضميد الأوعية الدموية وخياطة حواف الأمعاء بالجلد. هذه الطريقة بسيطة ومريحة وتتيح لك إنشاء فتحة شرج صناعية مرضية.

استئصال المستقيم من البطن والشرج مع الحفاظ على العضلة العاصرة (عملية تصغير). يمكن إجراؤها عندما يكون الورم موضعيًا على بعد 7-12 سم (لا يقل عن 7 سم) من حافة الشرج، مما يسمح باستئصال الأمعاء داخل الأنسجة السليمة على مسافة 5-6 سم من الأسفل و8-10 سم من الحواف العلوية للورم. غياب هذه الشروط، واستحالة الحد من سيجما (المساريق السميكة، نوع فضفاض من هيكل الأوعية المغذية، وما إلى ذلك)، وكذلك موانع النظام العام(الأمراض اللا تعويضية المصاحبة، وما إلى ذلك) تمنع هذه العملية. وفقا للمؤشرات، يمكن إجراء استئصال البطن والشرج مع التصغير الجزء القريبالنصف الأيسر من القولون أو مع فغر القولون. ضع المريض على طاولة التخدير - كما هو موضح أعلاه.

مرحلة البطن من العملية المرحلة الأوليةيتم إجراؤه كما هو الحال أثناء استئصال البطن العجاني (يتم ضمادات الأمعاء على مسافة 5-6 سم من القطب العلوي للورم). بعد الانتهاء من تعبئة الأمعاء إلى عضلات قاع الحوض، يتم تحديد مستويات الجزء القابل للحياة من القولون السيني (القابل للاختزال) وتخفيضه: يجب أن تصل الأمعاء المستقيمة إلى الرباط الإربي دون توتر، مع الحفاظ على نبض الجزء المتبقي. السفن، دون تغيير اللون الطبيعي. إذا تم استيفاء هذه الشروط، فسيتم تحديد حدود الدورة الدموية الجيدة بأحرف مركبة سوداء. بخلاف ذلك، يجب عليك إما محاولة إجراء عملية لإسقاط الأقسام الفوقية من النقطتين، أو إجراء عملية Quenu-Miles. بعد أن قرر إجراء عملية التصغير، يقوم الجراح بخياطة الطبقة الخلفية من الصفاق الجداري، ويضع السيني المعبأ في الحوض الصغير ويغطي جرح البطن بمنديل مبلل كبير.

مرحلة العجان.بعد معالجة المجال الجراحي، يقوم الجراح بإدخال مسحة مبللة بالإيثانول في المستقيم، والتي تبقى في الأمبولة. يتم إمساك حواف فتحة الشرج بأربعة مشابك أليس وتمتد إلى الجانب، مما يعرض الغشاء المخاطي للقناة الشرجية إلى الخط المشطي، حيث يتم تشريح الغشاء المخاطي بشكل دائري. يتم تمديد القناة الشرجية (العضلة العاصرة) إلى الجانبين باستخدام خطافات فارابوف. يتم إمساك حواف الغشاء المخاطي المتقاطع بمشابك أليس، مما يسد تجويف الأمعاء (الشكل 80.2)، وبعناية، باستخدام مقص وغطاء صغير، يتم تحضير الغشاء المخاطي على شكل أسطوانة لأعلى بمقدار 2-3 سم. ثم يتم فصل الأغشية العضلية واللفافية للأمعاء على طول محيطها بمقص كوبر، ويقوم الجراح بإدخال ألياف الحوض المجاورة للمستقيم.

تم استبدال خطافات فارابوف بأخرى أوسع. من خلال سحب مشابك أليس تجاه أنفسهم، يستمرون في تشريح جدار الأمعاء. رفع الأمعاء المعدة لأعلى (يقوم المساعد بسحب الجرح الشرجي بخطاف مع العضلة العاصرة لأسفل) ، ويتم عبور الرباط العصعصي الشرجي و طبقة العضلاتالحجاب الحاجز الحوضي - ألياف الرافعة. يستمر تقاطع الألياف الرافعة بشكل دائري، تحت سيطرة إصبع يتم إدخاله في الجرح، بعد أن تم تطبيق المشابك مسبقًا على العضلة من أجل الإرقاء. يتم التقاط الأمعاء المعبأة السبابةويؤدي إلى الجرح الشرجي لتحديد الأربطة. يساعد جراح البطن من تجويف البطن على إنزال السيجما ووضعه في الحوض. يتم قطع الأمعاء الزائدة المصابة بالورم. يتم إدخال أنبوب مطاطي في الحيز أمام العجز من اليسار والخلف، على مسافة 3-4 سم من حافة الشرج، من خلال الفتحة المقابلة التي يتصل بها الشفط.

يمكن تثبيت الجزء الزائد من الأمعاء التي تمت إزالتها في القناة الشرجية إلى العضلة العاصرة باستخدام الغرز من خلال المصل السيني (فوق الأربطة التعريفية). يتم قطع الأمعاء على مستوى الأربطة التعريفية، ويتم ربط الأوعية النزفية وخياطتها بشكل دائري بغرز منفصلة من الأوتار إلى الحافة الجلدية المخاطية للقناة الشرجية عبر جميع الطبقات. يمكنك أيضًا خياطة ألياف العضلة العاصرة على الغشاء العضلي المصلي للأمعاء السفلية حول المحيط، على ارتفاع 2-3 سم من الحافة المخاطية الجلدية وقطع الأمعاء 3-4 سم أسفل حافة فتحة الشرج، وبطانة. الأوعية النزفية ذات الأوتار. يتم قطع الأمعاء الزائدة بعد 12-14 يومًا. يمكنك تطبيق ما يسمى مفاغرة بدون طبقات: لا تقم بخياطة الأمعاء المتراجعة في القناة الشرجية، ولكن قم بتثبيت الجزء الزائد منها على الجلد حول الشرج، وأدخل أنبوب مخرج الغاز في التجويف واستنزاف المساحة أمام العجز.

بالنسبة للأورام الموجودة على مستوى 9-12 سم، يمكن إجراء التصغير من خلال فرض مفاغرة مبهمة (على غرار عملية سوينسون لمرض هيرشسبرونغ).

الصفحة الرئيسية طب القولون والمستقيم السريري

يتم إجراء عملية المستقيم لعدة أسباب، اعتمادًا على اختيار التقنية المناسبة. يعد استئصال المستقيم أكثر صعوبة من الناحية الفنية من إجراء العمليات الجراحية على أجزاء أخرى من الأمعاء. تظهر العواقب أو المضاعفات غير المرغوب فيها في كثير من الأحيان بسبب ارتفاع خطر تلف الهياكل المجاورة في مساحة ضيقة. بغض النظر عن نوع الاستئصال المستخدم، فإن تحضير العضو ضروري قبل الجراحة. للقيام بذلك، يتم استخدام عدة طرق لتطهير الأمعاء: تطهير الحقن الشرجية، وتناول الأدوية التي تعمل على تحسين الحركة، والنظام الغذائي.

تتم جراحة المستقيم فقط في الحالات الشديدة.

متى تكون العمليات الجراحية ضرورية؟

الأسباب المتكررة التي تتطلب إجراء عمليات على أمبولة المستقيم هي:

• البواسير؛
• تشققات في الغشاء المخاطي للقناة الشرجية.

التدخل الجراحي ضروري لتطوير:

• السرطان، داء السلائل، لإطالة عمر المريض.
• - التهاب نتوءات الفتق على جدران الأمعاء بسبب العدوى.
• التهاب مرضي يسبب أضرار تآكلية أو موت مناطق المستقيم.
• النزيف وانسداد الأمعاء.
• مرض كرون - أمراض مزمنة من النوع عبر الجدار.
• عدم وصول كمية كافية من الدم إلى الجزء المستقيم بسبب وجود جلطات دموية في الشرايين الرئيسية للعضو.

يمكن أيضًا تفسير سبب الجراحة من خلال:

• إصابات البطن بأنواعها المختلفة.
• مضاعفات بعد محاولات أخرى لاستعادة الأمعاء.

أنواع الاستئصال

هناك عدة طرق:

1. استئصال المستقيم الأمامي. تقوم هذه الطريقة بإزالة سرطان المستقيم الموجود في الأعلى. للقيام بذلك، يتم إجراء شق في أسفل البطن وإزالة جزء من المستقيم والأمعاء على شكل حرف S. بعد الاستئصال، يتم إنشاء مفاغرة لربط أطراف الأمعاء.
2. استئصال الجزء السفلي من البطن الأمامي. يتم استخدام هذه الطريقة عند إجراء العمليات على الجزء الأوسط والسفلي من المستقيم. تتم إزالة المستقيم بأكمله والمساريقا والقناة الشرجية والعضلة العاصرة من خلال أسفل البطن. غالبًا ما يكون هذا النهج ضروريًا لإزالة السرطان تمامًا مع منع الانتكاس المحتمل. يتضمن الاستئصال الجزئي لأمبولة المستقيم إنشاء مفاغرة بين قاع المستقيم والقناة الشرجية. وفي الوقت نفسه يتم الحفاظ على العضلة العاصرة، لذلك لا توجد مشكلة في سلس البراز بعد التدخل.
3. استئصال العجان البطني للمستقيم. يتم إجراؤها عن طريق إجراء شق في البطن والعجان بالقرب من فتحة الشرج. يتم استئصال الأمبولة المستقيمية والقناة الشرجية والعضلة العاصرة بالكامل. لضمان مرور البراز بشكل طبيعي مع إفراغه، يتم تشكيل فغر القولون. في السابق، كانت هذه العملية تُجرى لأي نوع من الأورام في المستقيم.
4. الاستئصال الكامل (الاستئصال) لأحد الأعضاء. يستخدم هذا النوع من الجراحة للأورام الموجودة في المستقيم على بعد لا يزيد عن 50 ملم من فتحة الشرج. لتسهيل مرور البراز بعد التدخل ولتصحيح سلس البراز، يتم إنشاء فغر اصطناعي.
5. عمليات الحفاظ على العضلة العاصرة. تتجنب هذه الطريقة الحاجة إلى إنشاء قناة لتصريف البراز. يتم تنفيذ العملية باستخدام أحدث الدباسات.
6. الاستئصال عبر الشرج. تتضمن الطريقة القضاء على الأمراض من خلال فتحة الشرج، مع الحفاظ على وظائف العضلة العاصرة. تتم إزالة المنطقة المصابة، الموجودة في الجزء السفلي من المستقيم، بأدوات خاصة. يتم خياطة خط الشق بغرزتين. العملية مناسبة لاستئصال الأورام الصغيرة ذات التطور غير العدواني وفي حالة عدم وجود نقائل في الغدد الليمفاوية.
7. إزالة الشقوق. تُستخدم هذه الطريقة في كثير من الأحيان لعلاج البواسير والتشققات المزمنة والحادة في القناة الشرجية.
8. بوجيناج. تتضمن الطريقة التوسع القسري للمستقيم مع تضييقه المرضي.

يعتمد الوقت الذي سيستغرقه إجراء نوع أو آخر من العمليات على شدة الحالة ودرجة تلف الأنسجة. في فترة ما بعد الجراحة، هناك حاجة إلى الرعاية و نظام غذائي خاص.

إزالة كاملة

إزالة المستقيم يسمى استئصال المستقيم. الإجراء معقد ويستخدم في الحالات القصوى. أسباب التعيين:

• علم الأورام؛
• نخر (موت) الأنسجة.
• هبوط المستقيم أو هبوط الأمعاء دون القدرة على إعادة العضو إلى الوراء ومع عدم فعالية طرق العلاج المحافظة.

يتم إجراء استئصال المستقيم في المناطق التي لا تتأثر الأنسجة فيها بالأمراض مع إزالة العقد الليمفاوية المجاورة. إذا كانت العملية المسببة للأمراض منتشرة على نطاق واسع، فيجب عليك التخلص من العضلة العاصرة الشرجية. للتخلص من المضاعفات بعد استئصال العضلة العاصرة، مثل سلس البراز، يتم تشكيل فغرة لتصريف محتويات الأمعاء في كيس فغر القولون المحمول الخاص. بالتزامن مع الأمعاء المصابة الأنسجة الدهنية، مما يقلل من خطر الانتكاس.

هناك طريقتان لإزالة المستقيم بشكل كامل، مثل:

• جراحة الحفاظ على العضلة العاصرة من النوع الأمامي أو عبر الشرج.
• الاستئصال الشرجي للمستقيم في البطن مع استئصال فتحة الشرج والهياكل العضلية المحيطة بها، الأمر الذي يتطلب إنشاء فغر القولون الدائم.

في ظل الظروف المواتية، سوف تستمر العملية لمدة تصل إلى 3 ساعات. إذا تم إجراء فغر القولون، فإن التغذية بعد جراحة المستقيم يجب أن تزود الجسم بالمواد الضرورية دون خلق مشاكل في حركات الأمعاء.

يمكن إزالة أمبولة المستقيم عن طريق الاستئصال بالمنظار. العلاج بهذه الطريقة هو إجراء طفيف التوغل، ولكنه يتطلب معدات خاصة وطاقم طبي مؤهل تأهيلا عاليا. لإجراء الاستئصال بالمنظار، يتم إجراء شقوق صغيرة في جدار البطن. إذا كانت هناك الظروف المناسبة للتنفيذ والمعدات المطلوبة، فإن الجراحة بالمنظار تعطي نتيجة إيجابية، ويمكن أن تقلل من وقت إعادة التأهيل، وتقلل من حدوث المضاعفات، وتحسن بسرعة صحة المرضى الذين أجريت لهم العمليات. ولذلك، تعتبر الجراحة بالمنظار واحدة من الطرق الأكثر شعبية.

قبل إجراء أي عملية جراحية لاستئصال المستقيم بالكامل، من الضروري تحضير الأمعاء. للقيام بذلك، يتم استخدام المسهلات وإعطاء الحقن الشرجية لتفريغ الأمعاء تماما. سيؤدي هذا إلى القضاء على خطر حدوث مضاعفات أثناء العلاج الجراحي.

إصلاح الشقوق

هذا الإجراء ضروري للاستئصال الجراحي لأي نوع من الشقوق في القناة الشرجية. يعين غيابيا نتيجة ايجابيةطرق العلاج المحافظة. أهداف هذه الطريقة هي إزالة الندبة المتكونة، مما يمنع الشفاء الصحيح للشقوق المفتوحة. للقيام بذلك، يتم إجراء شق جديد، مما يعكس العملية إلى المرحلة الحادة. ثم يتم علاج المشكلة بالأدوية.

يجب أن يتم تنفيذ العملية تحت المحلية أو تخدير عام. يتم اختيار هذه التقنية من قبل الطبيب وفقًا للخصائص الفردية للمريض: وجود البواسير، والتحمل الفردي للتخدير، وما إلى ذلك. يتم استخدام ما يلي في العملية:

• مشرط؛
• مشرط بالموجات فوق الصوتية
• جهاز التخثير الكهربائي
• الليزر.

ولا تعتمد النتيجة على الأداة التي استخدمها الطبيب لإجراء العملية. يستمر الإجراء في المتوسط ​​8 دقائق. قد يختلف الوقت حسب نوع التخدير المستخدم. تعتبر العمليات الطويلة ضرورية في الحالات التي يتم فيها تشخيص إصابة المريض بالبواسير. في هذه الحالة، استئصال الشق الشرجي يشمل الإزالة المتزامنة للبواسير. الرعاية الخاصة تعزز التئام الجروح. الشفاء التام ممكن خلال 3-6 أسابيع.