الاكتئاب المقاوم للعلاج (TRD)، أو الاكتئاب المقاوم، والاكتئاب المقاومهو مصطلح يستخدم في الطب النفسي لوصف حالات الاكتئاب الشديد المقاومة للعلاج، أي لا تستجيب لدورتين علاجيتين مناسبتين على الأقل بمضادات الاكتئاب من مجموعات دوائية مختلفة (أو لا تستجيب بشكل كافٍ، أي أن هناك التأثير السريري غير كافٍ). الحد من أعراض الاكتئاب حسب مقياس هاميلتون لا يتجاوز 50٪.

تحت كفاية العلاجينبغي فهم الوصفة الطبية المضادة للاكتئاب وفقًا لها المؤشرات السريريةوملامح طيف نشاطه المؤثرات العقلية والعصبية والجسدية، واستخدام مجموعة الجرعات المطلوبة مع زيادتها في حالة عدم فعالية العلاج إلى الحد الأقصى أو مع رقابة أبويةوالامتثال لمدة دورة العلاج (3-4 أسابيع على الأقل).

تم استخدام مصطلح "الاكتئاب المقاوم للعلاج" لأول مرة في الأدبيات النفسية مع ظهور المفهوم المقابل في عام 1974. تستخدم الأدبيات أيضًا مصطلحات "الاكتئاب المقاوم"، و"الاكتئاب المقاوم للأدوية"، و"الاكتئاب المقاوم للأدوية"، و"الاكتئاب المقاوم"، و"الاكتئاب المقاوم العلاجي"، و"الاكتئاب المقاوم للعلاج"، و"الاكتئاب المقاوم للعلاج"، وما إلى ذلك. كل هذه المصطلحات ليست مرادفة أو مكافئة بشكل صارم.

تصنيف المحركات النفاثة وأسبابها

موجود رقم ضخم تصنيفات مختلفة TRD. لذلك، على سبيل المثال، اقترحت I. O. Aksenova في عام 1975 التمييز بين الأنواع الفرعية التالية من المحركات النفاثة:

1. حالات الاكتئاب التي يكون لها في البداية مسار طويل الأمد.
2. حالات الاكتئاب التي تكتسب مسارًا أطول وأطول لأسباب غير معروفة.
3. حالات الاكتئاب مع فترات هدأة غير كاملة، أي مع "شفاء جزئي" (بعد العلاج يحتفظ المرضى بأعراض الاكتئاب المتبقية).

اعتمادًا على الأسباب، يتم تمييز أنواع المقاومة التالية:

1. المقاومة العلاجية الأولية (الحقيقية).، والذي يرتبط بضعف القدرة على علاج حالة المريض والمسار غير المواتي للمرض، ويعتمد أيضًا على عوامل أخرى العوامل البيولوجية(هذا النوع من المقاومة نادر للغاية في الممارسة العملية).
2. المقاومة العلاجية الثانوية (النسبية).، المرتبطة بتطور ظاهرة التكيف مع العلاج الدوائي النفسي، أي التي تتشكل نتيجة تعاطي المخدرات (تتطور الاستجابة العلاجية بشكل أبطأ بكثير مما كان متوقعًا، ويتم تقليل عناصر معينة فقط من الأعراض النفسية المرضية).
3. المقاومة الزائفة,والذي يرتبط بعدم كفاية العلاج (هذا النوع من المقاومة شائع جدًا).
4. المقاومة العلاجية السلبية(التعصب) - زيادة الحساسية للتنمية آثار جانبيةوالتي في هذه الحالة تتجاوز التأثير الرئيسي للأدوية الموصوفة.

الأسباب الأكثر شيوعًا للمقاومة الزائفة هي عدم كفاية العلاج (جرعة ومدة تناول مضادات الاكتئاب)؛ التقليل من العوامل التي تساهم في مزمنة الحالة؛ عدم كفاية مراقبة الالتزام بالعلاج. هناك أسباب أخرى ممكنة أيضًا: جسدية، حركية دوائية، إلخ عدد كبير منبيانات تجريبية تؤكد الدور الهام للنفسية و عوامل اجتماعيةفي تشكيل مقاومة الأدوية للاكتئاب.

غالبًا ما يتطور الاكتئاب المقاوم للعلاج لدى المرضى الذين يعانون من قصور الغدة الدرقية. إن انتشار قصور الغدة الدرقية لدى المرضى الذين يعانون من الاكتئاب المقاوم للعلاج مرتفع بشكل خاص، حيث يصل إلى 50٪. في هذه الحالات، يكون علاج المرض الأساسي ضروريًا: لكل من قصور الغدة الدرقية وفرط نشاط الغدة الدرقية، فإن العلاج الموصوف بشكل مناسب يهدف إلى تطبيع التوازن الهرموني، يؤدي في معظم الحالات إلى تحسن جذري في الحالة العقلية للمرضى.

الوقاية الأولية من TRD

تدابير الوقاية الأولية لـ TRD، أي تدابير لمنع التطور المقاومة العلاجيةأثناء العلاج حالات الاكتئاب، وتنقسم إلى:

1. التدابير التشخيصية.
2. التدابير العلاجية.
3. تدابير إعادة التأهيل الاجتماعي.

علاج TRD

للتغلب على المقاومة العلاجية للاكتئاب، تم تطوير العديد من الأساليب الدوائية وغير الدوائية. ومع ذلك، فإن الخطوة المهمة الأولى في حالة عدم فعالية مضادات الاكتئاب يجب أن تكون إعادة تقييم كاملة للعلاج السابق المضاد للاكتئاب، والذي يتمثل في تحديد الأسباب المحتملة للمقاومة، والتي قد تشمل، على وجه الخصوص:

• جرعة أو مدة غير كافية من تناول مضادات الاكتئاب.
• الاضطرابات الأيضية التي تؤثر على تركيز مضادات الاكتئاب في الدم.
• التفاعلات الدوائية، والتي يمكن أن تؤثر أيضًا على تركيز مضادات الاكتئاب في الدم.
• الآثار الجانبية التي حالت دون تحقيق جرعة عالية بما فيه الكفاية؛
• الاعتلال المشترك مع الاضطرابات العقلية الأخرى أو مع الأمراض الجسدية أو العصبية.
• تشخيص غير صحيح (على سبيل المثال، إذا كان المريض في الواقع لا يعاني من الاكتئاب، بل من العصاب أو اضطراب الشخصية)؛
• تغيير في بنية الأعراض النفسية أثناء العلاج - على سبيل المثال، يمكن أن يتسبب العلاج في انتقال المريض من حالة الاكتئاب إلى حالة الهوس الخفيف، أو يمكن التخلص منه الأعراض البيولوجيةويستمر الاكتئاب والحزن والقلق؛
• ظروف الحياة غير المواتية
• الاستعداد الوراثي لرد فعل معين لمضادات الاكتئاب.
• عدم كفاية مراقبة الامتثال لنظام العلاج.

في ما يقرب من 50٪ من الحالات، يكون الاكتئاب المقاوم مصحوبًا بأمراض جسدية مخفية، وتلعب العوامل النفسية والشخصية دورًا كبيرًا في تطورها. لذلك، فإن الأساليب الدوائية النفسية وحدها للتغلب على المقاومة دون التأثير الشامل على المجال الجسدي، والتأثير على الوضع الاجتماعي والنفسي والتصحيح النفسي المكثف من غير المرجح أن تكون فعالة بالكامل وتؤدي إلى مغفرة مستدامة.

على وجه الخصوص، عند علاج الاكتئاب الناجم عن قصور الغدة الدرقية أو فرط نشاط الغدة الدرقية (التسمم الدرقي)، في معظم الحالات يكفي وصف العلاج المناسب لتطبيع التوازن الهرموني، الأمر الذي يؤدي إلى اختفاء أعراض الاكتئاب. العلاج المضاد للاكتئاب لقصور الغدة الدرقية عادة ما يكون غير فعال. بالإضافة إلى ذلك، في المرضى الذين يعانون من ضعف الوظيفة الغدة الدرقيةزيادة خطر التطور آثار غير مرغوب فيهاالأدوية النفسية: على سبيل المثال، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (ومثبطات MAO بشكل أقل شيوعًا) يمكن أن تؤدي إلى التدوير السريع لدى المرضى الذين يعانون من قصور الغدة الدرقية. استخدام مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات للتسمم الدرقي يزيد من خطر الآثار الجانبية الجسدية.

تغيير المخدرات والعلاج المركب

إذا كانت التدابير المذكورة أعلاه لا تؤدي إلى فعالية كافية لمضادات الاكتئاب، يتم تطبيق الخطوة الثانية - تغيير الدواء بمضاد للاكتئاب آخر (عادة من مجموعة دوائية مختلفة). الخطوة الثالثة، إذا كانت الخطوة الثانية غير فعالة، قد تكون وصف العلاج المركب مع مضادات الاكتئاب من مجموعات مختلفة. على سبيل المثال، يمكنك تناول البوبروبيون والميرتازابين معًا وأحد الأدوية من مجموعة SSRI، مثل فلوكستين، وإسيتالوبرام، وباروكستين، وسيرترالين؛ أو البوبروبيون، ميرتازابين ومضادات الاكتئاب من مجموعة SNRI (فينلافاكسين، ميلناسيبران أو دولوكستين).

التقوية

إذا كان العلاج المركب مع مضادات الاكتئاب غير فعال، يتم استخدام التقوية - إضافة مادة أخرى، والتي في حد ذاتها لا تستخدم كدواء محدد لعلاج الاكتئاب، ولكنها يمكن أن تعزز الاستجابة لمضادات الاكتئاب التي يتم تناولها. هناك العديد من الأدوية التي يمكن استخدامها للتقوية، لكن معظمها ليس لديه المستوى المناسب من الأدلة لاستخدامها. أعلى درجة من الأدلة هي أملاح الليثيوم، لاموتريجين، كيتيابين، بعض الأدوية المضادة للصرع، ثلاثي يودوثيرونين، الميلاتونين، التستوستيرون، كلونازيبام، سكوبولامين وبوسبيرون. فهي أدوية تقوية الخط الأول. ومع ذلك، فإن الأدوية التي لديها مستوى منخفضيمكن استخدام الأدلة أيضًا لعلاج الاكتئاب المقاوم للعلاج في حالة عدم فعالية عوامل الخط الأول المعززة. على وجه الخصوص، يمكن استخدام البنزوديازيبينات مثل ألبرازولام للتقوية، مما يقلل أيضًا من الآثار الجانبية لمضادات الاكتئاب. يوصي بعض المؤلفين بإضافة جرعات منخفضة من هرمون الغدة الدرقية هرمون الغدة الدرقية أو ثلاثي يودوثيرونين لعلاج الاكتئاب المقاوم للعلاج.

وفقًا لنتائج التحليل التلوي، في حالة TRD، فإن إضافة الليثيوم أو مضادات الذهان غير التقليدية مثل الكيوتيابين، أولانزابين، أريبيبرازول إلى العلاج المضاد للاكتئاب يؤدي إلى تحسن في حالة المريض بنفس القدر تقريبًا، لكن العلاج بالليثيوم ارخص. يعتبر أولانزابين فعال بشكل خاص عند مشاركته مع فلوكستين ويتم إنتاجه معًا تحت اسم Symbiax لعلاج نوبات الاكتئاب ثنائي القطب والاكتئاب المقاوم للعلاج. وفقا لدراسة أجريت على 122 شخصا، متى علاج إضافيفي المرضى الذين يعانون من الاكتئاب الذهاني، أعطى الكيوتيابين بالاشتراك مع فينلافاكسين معدل استجابة علاجية أفضل بكثير (65.9٪) من الفينلافاكسين كعلاج وحيد، وكان معدل الهدأة (42٪) أعلى مقارنة بالعلاج الأحادي مع إيميبرامين (21٪) وفينلافاكسين (28). %). تشير بيانات أخرى إلى أنه على الرغم من أن التأثير على الاكتئاب عند إضافة مضادات الذهان إلى النظام الرئيسي يكون مهمًا سريريًا، إلا أنه لا يحقق الشفاء بشكل عام، وكان المرضى الذين يتناولون مضادات الذهان أكثر عرضة لترك الدراسات مبكرًا بسبب آثار جانبية. في الأساس، هناك أدلة على فعالية مضادات الذهان غير التقليدية في علاج الاكتئاب المقاوم للعلاج، بينما يتم ذكر الأدوية التقليدية بشكل أقل تكرارًا. بالإضافة إلى ذلك، فإن مضادات الذهان النموذجية نفسها لها تأثير اكتئابي، أي أنها يمكن أن تؤدي إلى تطور الاكتئاب.

المنشطات النفسية والمواد الأفيونية

تُستخدم أيضًا المنشطات النفسية، مثل الأمفيتامين، والميثامفيتامين، والميثيلفينيديت، والمودافينيل، والميزوكارب، في علاج بعض أشكال الاكتئاب المقاوم للعلاج، ولكن يجب أن تؤخذ في الاعتبار إمكانية إدمانها وإمكانية تطوير الاعتماد على المخدرات. ومع ذلك، فقد ثبت أن المنشطات النفسية يمكن أن تكون علاجًا فعالًا وآمنًا للاكتئاب المقاوم للعلاج لدى المرضى الذين ليس لديهم استعداد للسلوك الإدماني والذين ليس لديهم أمراض قلبية مصاحبة تحد من استخدام المنشطات النفسية.

أيضًا في علاج بعض أشكال الاكتئاب المقاوم، يتم استخدام المواد الأفيونية - البوبرينورفين، الترامادول، مضادات NMDA - الكيتامين، ديكستروميثورفان، ميمانتين، وبعض الأدوية المضادة للكولين المركزية - سكوبولامين، بيبيريدين، إلخ.

الطرق غير الدوائية

يمكن أيضًا استخدام العلاج بالصدمات الكهربائية لعلاج الاكتئاب المقاوم للعلاج. اليوم، يتم إجراء أبحاث مكثفة على علاجات جديدة لهذه الحالات، مثل التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة. في علاج أشكال الاكتئاب الأكثر مقاومة، يمكن استخدام تقنيات الجراحة النفسية الغازية، على سبيل المثال التحفيز الكهربائي للعصب المبهم، والتحفيز العميق للدماغ، وبضع الحزام، وبضع اللوزة، وبضع المحفظة الأمامية.

تحفيز العصب المبهم تمت الموافقة عليه من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية علاج إضافيلعلاج طويل الأمد للحالات المزمنة أو الاكتئاب المتكررفي المرضى الذين لم يستجيبوا بشكل كاف لأربعة أو أكثر من مضادات الاكتئاب المختارة بشكل مناسب. البيانات المتعلقة بالنشاط المضاد للاكتئاب لهذه الطريقة محدودة.

في عام 2013، نشرت مجلة لانسيت نتائج دراسة أظهرت أنه بالنسبة للمرضى الذين فشلوا في العلاج بمضادات الاكتئاب، فإن العلاج السلوكي المعرفي، المستخدم بالإضافة إلى العلاج بهذه الأدوية، يمكن أن يقلل من أعراض الاكتئاب ويساعد على تحسين نوعية حياة المريض.

هناك أدلة على فعاليتها النشاط البدنيكعامل تقوية للاكتئاب المقاوم للعلاج.

الأدب

• العلاج المضاد للاكتئاب والعلاجات الأخرى للاضطرابات الاكتئابية: تقرير مجموعة عمل CINP بناءً على مراجعة الأدلة / المحررون T. Bagai، H. Grunze، N. Sartorius. تم إعداد الترجمة إلى اللغة الروسية في معهد موسكو لأبحاث الطب النفسي التابع لدائرة الرعاية الصحية الفيدرالية الروسية تحت رئاسة تحرير ف.ن. كراسنوفا. - موسكو، 2008. - 216 ص.
• Bykov Yu.V. الاكتئاب المقاوم للعلاج. - ستافروبول، 2009. - 74 ص.
• Mosolov S. N. التقنيات والتكتيكات الأساسية لعلاج الاكتئاب المقاوم للعلاج // Mosolov S. N. أساسيات العلاج النفسي الدوائي. - موسكو: فوستوك، 1996. - 288 ص.
• Mazo G. E., Gorbachev S. E., Petrova N. N. الاكتئاب المقاوم للعلاج: النهج الحديثةللتشخيص والعلاج // نشرة جامعة سانت بطرسبرغ. - سر. 11. 2008. - العدد. 2.
• Podkorytov V.S، Chaika Yu.Yu الاكتئاب والمقاومة // مجلة الطب النفسي وعلم النفس الطبي. - 2002. - رقم 1. - ص118-124.
• Bykov Yu. V.، Bekker R. A.، Reznikov M. K. مقاومة الاكتئاب. دليل عملي. - كييف: ميدكنيجا، 2013. - 400 ص. - ردمك 978-966-1597-14-2.
• ماتيوخا أ.ف. العلاج من الإدمانالاكتئاب المقاوم (مراجعة موجزة) // نشرة رابطة الأطباء النفسيين في أوكرانيا. - 2013. - رقم 3.

أخصص هذا المقال للكتاب الذي تم نشره مؤخرًا عن الاكتئاب المقاوم، والذي شارك في تأليفه مع يو.في. بيكوف ور.أ. بيكر.

إن مفهوم مقاومة العلاج في حد ذاته يعني عدم وجود تأثير مع العلاج المناسب. الاكتئاب ليس المرض الوحيد الذي تتم فيه ملاحظة المقاومة، فغالبًا ما يكتبون عنه في الطب النفسي الفصام المقاوم، الوسواس القهري المقاوم، الخ.
لماذا تم اختيار موضوع الاكتئاب؟ ويرجع ذلك في المقام الأول إلى انتشاره على نطاق واسع وانخفاض معدل اكتشافه، ومن المعروف أن إحدى الطرق الرئيسية لعلاج الاكتئاب هي وصف أدوية خاصة - مضادات الاكتئاب. ولكن ماذا تفعل إذا لم يساعد الدواء المختار؟ في هذه الحالة، يمكنك التفكير في وجود المقاومة. ما هو الاكتئاب المقاوم؟ هذه هي الحالة التي لا يوجد فيها تحسن عند علاجها بدورتين من العلاج المضاد للاكتئاب (أدوية من فئات مختلفة) بجرعة مناسبة (الحد الأقصى المسموح به) ولفترة كافية (8 أسابيع على الأقل). وهذا يعني أنه يمكننا التحدث بشكل أساسي عن المقاومة في موعد لا يتجاوز 4 أشهر من بداية علاج نوبة الاكتئاب، وذلك فقط إذا كانت الجرعة عالية بدرجة كافية - الحد الأقصى المثالي المسموح به (بالتأكيد ليس أقل من متوسط ​​الجرعة العلاجية) و2 تم استخدام أدوية من فئات مختلفة، وكان أحدها قويًا جدًا - ممثل لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، أو مثبطات امتصاص السيروتونين والنورإبينفرين الانتقائية.
هناك عدة خيارات للمقاومة:

1. المقاومة العلاجية الأولية (الحقيقية). ويعتقد أن هذه المقاومة ترتبط بسوء علاج حالة المريض في البداية والمسار غير المواتي للمرض.
2. المقاومة العلاجية الثانوية (المقاومة النسبية). هذا النوعترتبط المقاومة بانخفاض الفعالية العلاجية للأدوية العقلية بسبب تطور حساسية المستقبلات.
3. المقاومة الزائفة. هذا النوع من المقاومة ليس مقاومة حقيقية ويرتبط إما بالعلاج النفسي الدوائي غير الكافي أو غير المكثف (PPT)، والذي يتم إجراؤه دون مراعاة طبيعة الأعراض النفسية المرضية ودرجة خطورتها، والمتلازمة النفسية المرضية وعلم الأنف، كما وكذلك دون الأخذ بعين الاعتبار الأمراض المصاحبة.
4. المقاومة العلاجية السلبية (أو التعصب). في هذه الحالة نحن نتحدث عنيا فرط الحساسيةالمريض لتطور الآثار الجانبية للأدوية العقلية.

ماذا تفعل إذا تم اكتشاف مقاومة للعلاج المضاد للاكتئاب؟
هناك عدة خطوات للتغلب على المقاومة.
الخطوة الأولى في علاج الاكتئاب المقاوم للعلاج هي إجراء تقييم شامل.المريض من أجل تحديد وعلاج الأمراض العقلية المصاحبة وإدمان المخدرات والأمراض العصبية والجسدية العامة. من المعروف أن الحالات المصاحبة المختلفة يمكن أن تخفي الاضطرابات الاكتئابية وتفاقمها. علم الأمراض العقليةعلى سبيل المثال، اضطرابات القلق، أمراض الشخصية، أمراض الإدمان. يلعب علم الأمراض العصبية المصاحب دورًا مهمًا: مرض باركنسون، تصلب متعدد، وكذلك الأمراض الجسدية المصاحبة، وخاصة أمراض الغدد الصماء و أمراض القلب والأوعية الدموية. إذا تم اكتشاف أمراض مرضية مصاحبة، فإن علاجها إلزامي. على سبيل المثال، إذا كنت تعاني من قصور الغدة الدرقية، فلن يكون علاج الاكتئاب فعالاً حتى يتم وصف العلاج الهرموني.
والخطوة الثانية هي تقييم مدى كفاية الجرعة ومدة الاستخدام السابق لمضادات الاكتئاب.وامتثال المريض لها نظام العلاج. وينبغي اعتبار الجرعة المناسبة لا تقل عن متوسط ​​الجرعة العلاجية، وإذا أمكن، ينبغي تحملها قدر الإمكان. يجب توقع ظهور التأثير السريري لمضادات الاكتئاب في موعد لا يتجاوز 2-3 أسابيع بعد بدء استخدامها بجرعات كافية.
الخطوة الثالثة هي تغيير مضاد الاكتئاب الذي تتناوله. لقد ثبت أن استبدال دواء بآخر يمكن أن يكون فعالاً في 50٪ من الحالات. هنا تعتمد التكتيكات العلاجية على نوع مضاد الاكتئاب الذي تم وصفه في البداية.
تتضمن الخطوة الرابعة الإدارة المتزامنة للعديد من مضادات الاكتئاب في وقت واحد.، لأن التأثيرات على أنظمة الناقلات العصبية المختلفة قد تكون مهمة في تحقيق مغفرة. على سبيل المثال، يمكن استخدام مجموعات مثل سيرترالين + ترازودون، فينلافاكسين + ميرتازابين.
تتضمن الخطوة الخامسة الحاجة إلى ربط "العوامل المحفزة" - العوامل الدوائية، وجود القدرة على تعزيز تأثير مضاد للاكتئاب، أو وجود نشاط مضاد للاكتئاب خاص بهم. اليوم، يمكن تصنيف عدد كبير إلى حد ما من المواد على أنها عوامل فعالة. بادئ ذي بدء، هذه هي مثبتات الحالة المزاجية (المطبيعية). من بينها، التأثير المعزز لأملاح الليثيوم هو الأكثر دراسة، وهناك أيضًا دليل على فعالية الأدوية المضادة للصرع (لاموتريجين، كاربامازيبين) ومضادات الكالسيوم. كفاءة عالية، وخاصة في حالات الاكتئاب المصحوب بأعراض ذهانية، تظهر أيضًا استراتيجية الجمع بين مضادات الاكتئاب وبعض مضادات الذهان غير التقليدية، على سبيل المثال، الكيوتيابين، والأولانزابين. يمكن أيضًا وصف هرمونات الغدة الدرقية كعامل محفز.
الخطوة السادسة هي استخدام العلاجات غير الدوائية.الطريقة الرئيسية هي العلاج بالصدمات الكهربائية. ومع ذلك، هناك أبحاث حول فعالية الطرق الأخرى - التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة، والتحفيز العميق للدماغ، والعلاج بالضوء.
تجدر الإشارة إلى ذلك هذه الخوارزميةإن التغلب على الاكتئاب المقاوم ليس بالأمر الصعب تمامًا، وإذا لزم الأمر، يمكن استخدام العلاج بالصدمات الكهربائية أو علاجات أخرى غير دوائية أو عوامل محفزة، بالإضافة إلى مجموعة من مضادات الاكتئاب في مراحل مبكرة. كما أنه من الممكن في أي مرحلة إضافة العلاج النفسي بالإضافة إلى التدخلات العلاجية الرئيسية.
يمكن العثور على معلومات مفصلة حول الاكتئاب المقاوم في كتابنا (Yu.V. Bykov، R.A. Bekker، M.K. Reznikov "Depression and Resistance").

الكتاب متاح للطلب في العديد من المتاجر الإلكترونية:

ما هو معنى مقاوم ؟

مقاومة هي عنيد، لا يمكن السيطرة عليه، غير حساس، مقاوم، لا ينضب.

يُستخدم مصطلح يحمل مثل هذه المعاني على نطاق واسع في علم النفس والطب والتكنولوجيا والكلام العامي.

وسائل المقاومة:

الأشخاص الذين يصعب إدارتهم (لا يمكن السيطرة عليهم) والتحكم في سلوكهم؛

الحالات المرضية التي لا تستجيب لمحاولات العلاج؛

الأمراض التي يصعب أو يستحيل علاجها؛

الخلايا العصبية التي لا تستجيب للتحفيز.

سطح يصعب إتلافه بالوسائل التقليدية؛

البكتيريا المقاومة للعديد من المضادات الحيوية وما إلى ذلك.

أجرت مسحا: " ما هو مقاوم ؟ تلقيت الجواب: «المقاوم هو الذي يقاوم كل شيء». نعم، يمكنك أن تقول ذلك أيضا!

ماذا يعني الشكل المستعصي من الصرع؟

الصرع المقاوم – هذا شكل غير قابل للشفاء من الصرع أو مقاوم للعلاج.

عادة ما يتم تحقيق مغفرة الصرع، أي التوقف التام للنوبات، مباشرة بعد البدء في تناول أول دواء مضاد للصرع تم اختياره بشكل صحيح. للقيام بذلك، يجب استخدام أدوية الاختيار الأول في العلاج الأحادي واستخدامها بجرعة علاجية متوسطة.

لكن في 30% من الحالات لا يمكن علاج الصرع رغم جهود الأطباء.

تدابير للتغلب على مقاومة الصرع:

العلاج بالأدوية المضادة للصرع المختلفة في العلاج الأحادي.
استخدام العلاج المتعدد - مجموعات مختلفة من اثنين أو ثلاثة أو أربعة أدوية.
تطبيق درهم جديد.

إذا لم تؤدي كل هذه التدابير إلى السيطرة على النوبات، فهي كذلك حالات الصرع المقاومة ، أي أنه غير قابل للعلاج.

في الصرع المقاوم يضطر الأطباء إلى حل المشكلة الخيارات الممكنة مضادات الاختلاج، وهذا لا يؤدي إلى النجاح.

في العقود الأخيرة، تم تقديم أدوية جديدة لعلاج الصرع بآليات عمل لم تكن مستخدمة من قبل. لقد أعطوا الأمل للبعض المرضى المقاومين مع الصرع للحد من النوبات أو تخفيفها أو مغفرة. لا تتوقف عملية إنشاء وتسجيل AEPs الجديدة. ربما في المستقبل سيكون هناك عدد أقل من حالات الصرع المقاومة.

أسباب مقاومة الصرع

1. هناك آليات وراثية تحدد الاستجابة السلبية للعلاج.

على سبيل المثال، الحالات الشديدة في البداية، المحددة وراثيًا، شكل مقاوم هي متلازمة لينوكس-جاستو.

2. بعض الأشكال البؤرية للصرع، والتي تعتمد على تلف هيكلي في الدماغ، قد تستجيب أيضًا بشكل سيئ للعلاج.

ومن الأمثلة على ذلك تشوهات القشرة الدماغية. مع مرور الوقت، نتيجة لهذا الشذوذ التنموي (مثل خلل التنسج القشري البؤري، الانتباذ المغاير)، قد يتطور الصرع البؤري العرضي الذي لا يستجيب للعلاج.

في أي حالات تكون المقاومة ممكنة؟:

إذا كان العلاج المضاد للصرع غير فعال،

في وجود تركيز موضعي لنشاط الصرع ،

مع تشخيص دقيق تم تحديده بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ.

العلاج الجراحي للصرع ممكن فقط لجزء صغير من السكان. المرضى المقاومين مع الصرع مع الاختيار الدقيق قبل الجراحة، والتدريب المتخصص، وكذلك مع المعدات التقنية واستعداد الموظفين في مراكز جراحة الأعصاب الطبية المتخصصة. وفي العقود الأخيرة، أصبحت مثل هذه العمليات متاحة لمجموعة واسعة من الناس، وذلك بفضل الدعم الحكومي.

طريقة فعالة في حالة المقاومة الدوائية الصرع هو نظام غذائي متخصص في الكيتون. متاح الآن للمرضى في نوفوسيبيرسك.

معايير الصرع المستعصي:

الصرع المقاوم - الصرع، حيث أن استخدام اثنين من الأدوية الأساسية المضادة للصرع مع أحد الأدوية الجديدة بجرعة كافية لا يوفر السيطرة الكاملة على النوبات.

يمكن في بعض الأحيان تقليل النوبات في أشكال الصرع المقاومة للعلاج عن طريق زيادة عدد الأدوية أو زيادة جرعاتها فوق الجرعة الموصى بها. ولكن هذا يؤدي إلى زيادة الآثار الجانبية غير المرغوب فيها ويقلل من نوعية حياة المرضى. من الضروري تحقيق التوازن الأمثل بين تأثير العلاج وتحمل الأدوية. حتى لا يصبح الأمر هكذا , أنك تعالج شيئًا وتشل شيئًا آخر . في بعض الأحيان ليس من الضروري السعي إلى الوقف الكامل للهجمات، ولكن فقط لتقليل الهجمات والتخفيف منها.

قد تكون المقاومة المطلقة والنسبي.

أنواع مقاومة الصرع:

مقاومة دي نوفا - حيث، منذ بداية المرض، لن يتم تحقيق مغفرة أبدًا.

المقاومة التقدمية – يحدث التهرب من العلاج وتتعطل التهدئة التي تم تحقيقها بالفعل، وتصبح الهجمات بعد ذلك خارجة عن السيطرة.

مقاومة تشبه الموجة – تغيير مغفرة لأكثر من سنة واحدة مع فترات استئناف الهجمات.

التغلب على المقاومة- الصرع المقاوم في البداية، ويتم تحقيق مغفرة لاحقة.

إن وصف أدوية صرع فعالة للغاية في وقت مبكر يزيد من احتمالية مغفرة الذكاء والحفاظ عليه.
يجب أن يبدأ العلاج بأدوية جديدة مضادة للصرع. كل دواء لاحق يتم تجربته يقلل من احتمالية الشفاء.
استخدام تركيبات فعالة من الأدوية المضادة للصرع الجديدة: أوكسكاربازيبين، ليفيتيراسيتام، توبيراميت، لاكوساميد وغيرها.
تحقيق أقصى قدر من الامتثال، بما في ذلك إجراء العمل التعليمي مع المرضى وأحبائهم، وكذلك بين المهنيين الذين يعتمد عليهم خلق ظروف العلاج المثلى.

لذا، مقاومة تعني مقاومة، لا تنضب. الصرع المقاوم - هذا غير قابل للشفاءشكل من أشكال الصرع أو مقاومة للعلاج. تناول المقال معايير وأنواع وأساليب التغلب على المقاومة وأعطى أمثلة.

الاكتئاب المقاوم في المرضى الذين يعانون من الاكتئاب المقاوم لفترة طويلة، يلاحظ الأطباء تغيرات مستمرة في النفس، ويصبحون منعزلين ويتجنبون التواصل حتى مع أحبائهم.

الاكتئاب المقاوم

05.11.2017

بوزارسكي آي.

الاكتئاب مرض خطير وخبيث. أساس علاجها هو التشخيص الصحيح والعلاج المطبق بشكل صحيح. ومع ذلك، في بعض الأحيان حتى [...]

الاكتئاب مرض خطير وخبيث. أساس علاجها هو التشخيص الصحيح والعلاج المطبق بشكل صحيح. ومع ذلك، في بعض الأحيان، حتى بعد تقديم المساعدة المؤهلة للمريض واستخدام الأدوية، لا يهدأ الاكتئاب. استمرار معاناة الشخص من الأعراض المميزة لحالته السابقة. ويسمى هذا المرض، الذي لا يمكن علاجه، بالاكتئاب المقاوم.

لماذا يحدث الاكتئاب المقاوم؟

هناك عدة أسباب لتطور الاكتئاب المقاوم للعلاج:

• التشخيص الخاطئ، عندما قام الأخصائي الذي قام بالعلاج بوصف أدوية خاطئة للمريض لأنه لم يرى الصورة الكاملة للمرض، تم تجاهل بعض الأعراض أو تفسيرها بشكل خاطئ.
• أثناء علاج الاكتئاب، انتهك المريض النظام ولم يتناول الأدويةوالتي وصفها له الطبيب، والتي لم تحسن حالته فحسب، بل لم تقضي على المشكلة تمامًا.
• عانى الشخص في البداية من اكتئاب حادحيث يحدث انخفاض في الطاقة الحيوية وضعف في الجسم، وكلما طال أمده، أصبح علاجه أكثر صعوبة.
• وبالإضافة إلى الاكتئاب يعاني المريض من أمراض وإدمانات أخرىالتي تقلل من فعالية العلاج، مثل الاعتماد العاطفي .
• انخفضت فعالية العلاج السابق بسبب مقاومة المريض لبعض الأدوية.
• له تأثير قوي على المريض البيئة الاجتماعية، وهو غير مناسب للشفاءيعاني من التوتر والقلق المستمر بسبب ظروف الحياة الصعبة.
• تناول المريض أدوية أخرى أثناء العلاج، مما يقلل من فعالية العلاج.

كل هذه العوامل غير مواتية للمريض بطريقتها الخاصة، ولكنها تزيد أيضًا من خطر الإصابة بالاكتئاب المقاوم.

الأعراض المميزة للاكتئاب المقاوم للعلاج

في المرضى الذين يعانون من الاكتئاب المقاوم لفترة طويلة، يلاحظ الأطباء تغيرات مستمرة في النفس. يصبحون منعزلين وكئيبين ويتجنبون التواصل حتى مع الأشخاص المقربين منهم. احترامهم لذاتهم منخفض. غالبًا ما يتجلى القلق بشأن أي سبب، حتى ولو كان تافهًا. أولئك الذين يعانون من هذا النوع من الاكتئاب يكونون دائمًا غير راضين عن أنفسهم، وحيدين، ويحاولون عدم التواجد في الشركات أو الأماكن المزدحمة. غالبًا ما يتعاطون الكحول ويتعاطون المخدرات.

يتميز الاكتئاب المقاوم بانخفاض حاد في الشهية أو، على العكس من ذلك، يحاول تهدئة أعصابه عن طريق الإفراط في تناول الطعام. يشعر المرضى باستمرار بالتعب والضعف، حتى منذ الصباح عندما ينهضون من السرير. غالبًا ما يعانون من مشاكل في الراحة الليلية، فضلاً عن الأرق، ويتعطل روتينهم اليومي ويتغير الجانب المعاكس. مع هذا النوع من الاكتئاب، تتكرر محاولات الانتحار، بالإضافة إلى اضطرابات الهلع التي يصعب علاجها بالطرق القياسية.

غالبًا ما يتوقف المرضى عن تناول الأدوية من تلقاء أنفسهم ولا يخبرون طبيبهم بذلك. يتفاقم مسار الاكتئاب بشكل كبير بسبب أمراض الغدة الدرقية ونظام القلب والأوعية الدموية.

الاكتئاب المقاوم للعلاج

من الصعب جدًا علاج الاكتئاب المقاوم. يتم استخدام تقنيات مختلفة لإزالة المرضى من هذه الحالة. الأكثر فعالية هو استخدام الأدوية. يتم اختيارهم بشكل فردي لكل مريض. لم يتم العثور على طريقة علاج واحدة لهذا النوع من الاكتئاب. على الأرجح، سيتعين على المريض تجربة عدة خيارات في وقت واحد. بعد إجراء التشخيص، سيصف الطبيب مضادات الاكتئاب، لكن تناولها يجب أن يؤدي إلى نتائج.

إذا لم تكن متوفرة، سيتم اختيار مجموعات ومجموعات أخرى لعلاج الاكتئاب الأدوية‎الإطالة في تناول مضادات الاكتئاب، واستبدال دواء بأخر، وتعزيز تأثير مضادات الاكتئاب مع أدوية أخرى.

بالإضافة إلى ذلك، يتم استخدام مجموعة متنوعة من ممارسات العلاج النفسي على نطاق واسع في علاج الاكتئاب المقاوم. العلاج قصير المدى مناسب للقضاء على مشاكل محددة. كما يساعد العلاج السلوكي والأسري والجماعي والمعرفي في علاج الاكتئاب. تساعد هذه الممارسات على تقليل الأعراض المتبقية بعد خضوع المريض لدورة علاجية بالأدوية، كما تسمح بعودة أسرع إلى الحياة الطبيعية. يمكن تحقيق أعظم النتائج في علاج المرضى من خلال مزيج من طرق العلاج الدوائي والعلاج النفسي أكثر من كل منهم على حدة.

إذا كانت خيارات العلاج التقليدية للاكتئاب المقاوم للعلاج غير فعالة، فإن المرضى لديهم الفرصة لاستخدام طرق أخرى. يمكنك تجربة العلاج الذي يتضمن استخدام:

• العلاج بالصدمة الكهربائية.عندما يتم علاج الاكتئاب عن طريق صدمة دماغ المريض لإحداث نوبات صرع. وهذا يساعد على تخفيف أعراض الاكتئاب بسرعة.
• تحفيز العصب المبهم.عندما يتم علاج الاكتئاب باستخدام مولد نبض خاص متصل عبر عنق الرحم العصب المبهمللتأثير على دماغ المريض.
• التحفيز العميق للدماغ.عندما يحدث علاج الاكتئاب بسبب التأثير المباشر على الدماغ البشري للتيار الكهربائي الذي يتم توفيره من خلال الأقطاب الكهربائية.
• التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة.عندما يتم علاج الاكتئاب باستخدام ملف كهرومغناطيسي، مما يخلق مجالًا مغناطيسيًا ويحفز مسالة رمادية او غير واضحةمخ

يكون له تأثير جيد على صحة المرضى الذين يعانون من الاكتئاب المقاوم تمرين جسديويمشي. لها تأثير مقوي على الجسم وترفع الحالة المزاجية للمرضى.

عند وصف العلاج، تؤخذ في الاعتبار الخصائص الشخصية للمريض، وكذلك الأمراض المصاحبة المحتملة. يتم تقديم جميع الوصفات الطبية من قبل طبيب نفسي أو معالج نفسي، ومن الممكن إجراء مشاورات وعلاج مع طبيب القلب وأخصائي الغدد الصماء وما إلى ذلك. في حالة الاكتئاب المقاوم، قد يكون من الضروري مراقبة اثنين من المتخصصين في وقت واحد - طبيب نفسي ومعالج نفسي - للتقييم بشكل صحيح الوضع.

شعبية جديدة

حياة عصريةمليئة بالتوتر. أحيانا مشاعر سلبيةيحتضننا بشكل غير متوقع لدرجة أنه ليس من الممكن على الفور بناء نماذج بناءة للسلوك. لا […]

وفقا للتصنيف الدولي للأمراض-10، اضطرابات القلقهو أحد الأمراض العصبية القوية التي تتطلب العلاج في الوقت المناسب. في معظم الحالات، هذا النوع من الحالة العصبية […]

يتطلب إيقاع الحياة الحديث تجارب متكررة. يحدث الإجهاد حرفيًا في كل خطوة ويغرق الشخص في حالة من الارتباك. في […]

عادة ما يتشكل هذا الرهاب على خلفية تجارب قوية ويتجلى نتيجة الارتباط العاطفي بالوالدين أو الأقارب أو النصف الآخر. […]

في الواقع الحديث، يصبح من الصعب أحيانًا الحفاظ على راحة البال. تحدث سلسلة من الأحداث المختلفة التي تجلب كلا من الإيجابية و [...]

قليل من الناس يعرفون أن هذا الاضطراب العقلي محفوف بالعديد من الاضطرابات. يتميز اضطراب القلق العام بأعراض […]

يشعر الكثير من الناس بعدم الجدوى في وقت أو آخر من حياتهم. وغالباً ما يرتبط ببعض أنواع معينة من […]

مع تهيج و السلوك العدوانينواجهها في كل مكان. في بعض الأحيان، حتى بين الأشخاص المقربين، لا يوجد تفاهم وثقة. ويبدو أن لا أحد [...]

أزمة عقدة النقص هي مجموعة من ردود الفعل السلوكية التي تؤثر على إحساس الإنسان بذاته وتجعله يشعر بالعجز عن أي شيء. […]

اكتئاب يعد الاكتئاب الوهني من أكثر حالات الاكتئاب شيوعًا، والذي يُترجم اسمه على أنه "الإرهاق العقلي". ويظهر هذا المرض في […]

450، الذي يعمل على استقلاب TCAs. لذلك، عند الجمع بين مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات + مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، لتجنب تطور الآثار الجانبية، يتم وصف مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات فقط بجرعات منخفضة (على سبيل المثال، 50 ملغ / يوم من أميتريبتيلين أو ميليبرامين).

الجمع بين SSRIs وMAOIs

لا يُنصح باستخدام هذا المزيج عمليًا بسبب تطور "متلازمة السيروتونين" التي تتجلى في القلق واضطرابات الجهاز الهضمي وفرط التوتر العضلي وعدم انتظام دقات القلب وارتفاع ضغط الدم (D. I. Malin، 2000).

الجمع بين اثنين أو أكثر من مضادات الاكتئاب قد يحسن التحمل بسبب الفعالية السريرية للجرعات المنخفضة. وفي الوقت نفسه، فإن تنوع التفاعلات الدوائية المحتملة يمكن أن يزيد من خطر الآثار الجانبية الخطيرة. وهذا يستحق اهتماما خاصا نظرا لأن رصد هذه الأدوية ليس منتشرا على نطاق واسع. بالإضافة إلى ذلك، يزداد هذا الخطر في حالة المرض المصاحب أمراض جسديةالتي تتطلب علاجًا دوائيًا إضافيًا.

بعد وصف المجموعات المحتملة من مضادات الاكتئاب، دعونا نتذكر بعضها تقنيات بديلةمكافحة الحالات المقاومة، والتي، بسبب خصائصها الدوائية، سيكون من المناسب تذكرها في هذه المرحلة من العلاج. إنه على وشك

"العلاج المقابل".

جوهر "العلاج المتناقض" هو التغيير الحاد في مضادات الاكتئاب وجرعاتها أثناء العملية العلاجية (R. Ya. Vovin، 1989). لقد تم إثبات جدوى استخدام زيادة حادة في جرعات مضادات الاكتئاب (الجرعات الكبيرة) وانخفاض حاد لاحق (تقنية "المتعرجة") أو طريقة للسحب الكامل لمضادات الاكتئاب في علاج TRD.

طريقة السحب الفوري لمضادات الاكتئاب (OA)

يشار إلى تقنية OOA لكسر حالات المقاومة الطويلة الأمد عندما تظهر علامات التكيف مع PFT أثناء العلاج. وفقًا لتقارير بعض المؤلفين (G. Ya. Avrutsky، 1988؛ S. N. Mosolov، 1995)، فإن هذه التقنية مناسبة تمامًا أداة قويةالتغلب على المقاومة العلاجية وفي نصف المرضى يؤدي إلى نهاية حادة لأعراض الاكتئاب. جوهر هذه التقنية هو أنه خلال 10-14 يومًا يتم تنفيذ مرحلة "التشبع" والتي تشمل

زيادة جرعات مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ذات التأثيرات المضادة للكولين إلى الحد الأقصى المسموح به (ظهور الآثار الجانبية). ثم يتم إلغاء كل العلاج فجأة (لتعزيز التأثير، العلاج بالتسريب، توصف مدرات البول). يحدث انخفاض في أعراض الاكتئاب في الأيام 5-10 من الانسحاب. تتأثر فعالية OOA بشكل كبير بالتوقيت الدقيق لهذه التقنية. الفترة المثالية هي الفترة التي تبدأ فيها الأعراض بالتراجع، ولا ينصح بتأجيل عملية OOA إلى مراحل أبعد، لأن ذلك قد يقلل من الفعالية السريرية للطريقة.

طريقة التغيير الطارئ في توقيت وصفة مضادات الاكتئاب (MEIVNA)

يعتمد هذا النهج في علاج TDD على الأساليب البيولوجية الزمنية لفهم الاضطرابات الاكتئابية. تعتمد الطريقة على التغلب على المقاومة العلاجية من خلال التأثير على عدم تزامن إيقاعات الساعة البيولوجية، والتي، كما هو معروف، تصاحب أي اضطراب اكتئابي تقريبًا (V. B. Yarovitsky 1993). جوهر MEIVNA هو أن الجرعة اليومية الكاملة من مضادات الاكتئاب يتم تناولها مرة واحدة في الصباح أو في المساء، بعد ثلاثة إلى أربعة أسابيع من العلاج المضاد للاكتئاب الذي تم إجراؤه في اليوم السابق (الموصوف ثلاث مرات في اليوم) لم يسفر عن نتائج إيجابية. هذه التقنية سهلة الاستخدام و تأثير الشفاءيتم تحقيق ذلك دون زيادة الجرعة اليومية من مضادات الاكتئاب.

الخطوة الرابعة: مضاد للاكتئاب + "غير مضاد للاكتئاب"

(زيادة)

في السبعينيات من القرن الماضي، في علاج الحالات المقاومة، بدأ استخدام الأدوية التي لا تستخدم كأدوية محددة في علاج الاكتئاب، ولكنها يمكن أن تعزز الاستجابة لمضادات الاكتئاب المتخذة. في الممارسة العملية، يسمى هذا التكتيك "تعزيز" (من الزيادة الإنجليزية - زيادة، زيادة). هناك عدد لا بأس به من الأدوية التي يمكن أن تعزز التأثير المضاد للاكتئاب لمضادات الغدة الثيموانية، ولكن ليست جميعها تستخدم على نطاق واسع في الممارسة العملية. لذلك، أدناه سننظر في الفردية المجموعات الدوائية، يمثل خاصا

الاهتمام بالأنشطة العملية ووجود قاعدة أدلة لفعاليتها العلاجية.

نورموتيميكس

لقد ثبت أن الأدوية في هذه المجموعة تخفف من أعراض المرض الاضطرابات العاطفية. على الرغم من أن الليثيوم يكون أكثر فعالية عندما حالات الهوس، يمكن أيضًا تقليل المكون الاكتئابي بشكل كبير. يُعتقد أن الليثيوم له تأثيرات حادة وطويلة المدى على إطلاق السيروتونين والنورإبينفرين من النهايات العصبية. تم الكشف عن تأثير كبير للليثيوم على نظام قشر الكظر تحت المهاد والغدة النخامية، والذي يتكون في زيادة إنتاج الكورتيزول وACTH.

تراعي الإرشادات الدولية علاج TRD بالليثيوم الإضافي استراتيجية الخط الأول، ما يقرب من 30-65٪ من المرضى الذين يعانون من TRD يستجيبون لليثيوم خلال 2-6 أسابيع من العلاج (M. Fava، 1995؛ M. Bauer، 2003). تم تأكيد فعالية تقوية الليثيوم لمجموعات مختلفة من مضادات الاكتئاب من خلال العديد من الدراسات التي تم التحكم فيها بالعلاج الوهمي. على سبيل المثال، أظهرت نتائج التحليل التلوي (M. Bauer، 1999) أنه بعد إضافة الليثيوم إلى مضاد للاكتئاب، زادت فرصة الاستجابة العلاجية ثلاث مرات مقارنة بالعلاج الوهمي. في بعض الحالات، لوحظت تحسنات سريرية لدى المرضى المقاومين خلال 48 ساعة بعد بدء العلاج (C. de Montigny, 1994). هناك أدلة (J. Arana، 2004) على أن استراتيجية تعزيز مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية باستخدام الليثيوم ليست شائعة جدًا، ولكن استراتيجية الليثيوم + TCA لها تأثير أكثر وضوحًا.

لم يتم بعد تحديد تركيز الليثيوم في بلازما الدم المطلوب للحصول على تأثير مضاد للاكتئاب لدى مرضى TRD بدقة، ولكن كقاعدة عامة، تعتبر التركيزات من 0.5 إلى 0.8 مليمول / لتر كافية. تختلف التوصيات المتعلقة بالجرعات العلاجية من الليثيوم لـ TRD. وبالتالي، يقترح P. J. Cowen (1998) بدء العلاج بجرعات منخفضة، على سبيل المثال، 200-400 ملغ يوميًا، خاصة إذا كان المرضى يتناولون مضادات الاكتئاب السيروتونينية، مثل SSRIs وMAOIs، ثم يجب زيادة جرعة الليثيوم بمقدار 200 ملغ. في الاسبوع. يوصي J. Arana (2004) ببدء علاج الليثيوم بجرعات أعلى: من 300

ملغ 2-3 مرات يوميا. يجب أن يتم العلاج بمزيج من مضادات الاكتئاب وأملاح الليثيوم بحذر، لأن زيادة الجرعة يمكن أن تؤدي إلى تطور تفاعلات سمية عصبية مثل الرنح والإثارة وارتعاش العضلات الرمع العضلي.

في بعض الأحيان تتم إضافة سلائف السيروتونين L-tryptophan إلى تركيبة الليثيوم + مضادات الاكتئاب (من أجل تحفيز التأثير المضاد للاكتئاب بشكل أكبر). ويسمى هذا المزيج بكوكتيل "نيوكاسل" أو "السيروتونين".

2. مضادات الاختلاج

تم إظهار فعالية الإدارة الإضافية لممثلين آخرين لمجموعة مثبتات المزاج - مضادات الاختلاج مثل كاربامازيبين وفالبروات الصوديوم. وقد لاحظ عدد من التقارير نتيجة إيجابية (في 20-40٪ من الحالات) عند إضافة الكاربامازيبين إلى مضادات الاكتئاب (D. Kahn، 1990؛ M. Cullen، 1991). الجرعة الموصى بها من كاربامازيبين هي 400-2000 ملغ/يوم، ومدة العلاج هي 3-4 أسابيع.

هرمونات الغدة الدرقية

في السبعينيات من القرن الماضي، كان من المعروف أن زيادة مستوى هرمونات الغدة الدرقية في الدم يؤدي إلى زيادة الحساسية. الأنسجة العصبيةلمضادات الاكتئاب. يتم تفسير آلية هذا الإجراء من خلال حقيقة أن هرمونات الغدة الدرقية تتداخل مع ارتباط مضادات الاكتئاب ببروتينات الدم وتزيد من نسبة حرارتها في الدم. هناك افتراض بأن تأثير هرمونات الغدة الدرقية قد يكون بسبب تقوية قصور الغدة الدرقية الكامن. هناك أدلة تؤكدها التجارب على الحيوانات أن استخدام هرمونات الغدة الدرقية يؤدي إلى زيادة إفراز السيروتونين في الجسم. الهياكل القشرية. هناك فرضية مفادها أن ثلاثي يودوثيرونين يمكن أن يعمل كناقل مشترك للنورإبينفرين في الهياكل الأدرينالية الجهاز العصبي(جي إي مازو، 2008).

ويعتقد أن هرمون الغدة الدرقية ثلاثي يودوثيرونين (T3) أكثر علاج فعالعلاج مضاد للاكتئاب إضافي من رباعي يودوثيرونين (T4) (R. T Joffe، 1990). أظهرت الدراسات السريرية أن إضافة T3 بجرعة يومية تتراوح بين 20-40 ملغ/يوم إلى TCA غير فعال يمكن أن يؤدي إلى نتائج جيدة في 50-60% من الحالات (R. T Joffe, 1996; P. J. Cowen,

1998). وفقا لبعض البيانات (M. E. Thase، 1995)، T3 يمكن

يستخدم لزيادة استجابة المجموعات الأخرى من مضادات الاكتئاب (MAOIs وSSRIs). وفقا لبيانات أخرى (P. J. Cowen، 1998)، في المرضى الذين يعانون من TRD، يتم استخدام T3 كدواء إضافي اداة مفيدة، يزيد من فعالية مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات فقط، ولا توجد حاليًا أي بيانات مقارنة من شأنها أن تثبت أن T3 يمكن أن يعزز تأثير الفئات الأخرى من مضادات الاكتئاب.

ل- التربتوفان

L-tryptophan له تأثير مضاد للاكتئاب في بعض أشكال الاكتئاب. هذا الدواء هو مقدمة للسيروتونين، ويستخدم بجرعة 4-7 جم / يوم، ومسار العلاج هو 3-4 أسابيع. يوصى بوصف النيكوتيناميد في نفس الوقت (1-4 جم / يوم)، مما يمنع التدمير المحيطي للتربتوفان (S. N. Mosolov، 1995). هناك أدلة من التجارب الخاضعة للرقابة على أن مكملات L-tryptophan قد تعزز تأثير علاجيماوي (بي جي كوين، 1998). دعونا نتذكر أنه يوصى بإعطاء L-tryptophan لتعزيز إضافي لتأثيرات هرمون السيروتونين لمجموعات "الليثيوم + MAOI" و "الليثيوم + كلوميبرامين" ("كوكتيل السيروتونين").

منشطات الدوبامين (L-dopa وغيرها)

إن استخدام أدوية الدوبامين في علاج TRD معروف منذ سبعينيات القرن الماضي ويستند إلى فرضية الدوبامين للاضطرابات العاطفية. من المعروف أن مضادات الاكتئاب لها تأثير مباشر على نظام الدوبامين. هناك افتراض أنه متى الاستخدام على المدى الطويلمضادات الاكتئاب ، تتناقص حساسية مستقبلات الدوبامين تدريجياً (S. N. Mosolov، 1995). تسمى أساليب التحفيز الدوائي لنظام الدوبامين لغرض التأثير المضاد للاكتئاب بالعلاج المحفز للدوبامين (DAST). تم الكشف عن التأثير السريري الإيجابي لمضادات الاكتئاب الدوبامين (البوبروبيون، الأمينيبتين) وغيرها من علاجات الدوبامين (L-dopa، بروموكروبتين) عندما ظروف مقاومةإلى TCAs وSSRIs. يتطور تأثير DAST بسرعة كبيرة على مدى عدة أسابيع وخاصة في المرضى الذين يعانون من أشكال مثبطة من الاكتئاب المقاوم. L-dopa هو مقدمة للدوبامين، يستخدم بجرعة تصل إلى 3.5-4 جم / يوم،

تستمر دورة العلاج حوالي شهر. قد تشمل الآثار الجانبية الغثيان، وانخفاض ضغط الدموالصداع والأرق.

مضادات الذهان

العديد من مضادات الذهان لها تأثير معين مضاد للاكتئاب: كلوربروثيكسين (تروكسال)، سولبيريد (إيجلونيل)، فلوبنتكسول (فلوانكسول)، ليفوميبرومازين (تيزرسين)، ريسبوليبت (ريسبيريدون)، أولانزابين (زيبركسا). على الرغم من ذلك، فإن علاج الاكتئاب المقاوم بمضادات الذهان له فعالية قليلة - في المتوسط ​​حوالي 20-30% (M. M. Robertson, 1982)، وهناك القليل جدًا من البيانات التجريبية التي تؤكد فعالية مضادات الذهان في علاج TRD. ولذلك، فإن استخدام مضادات الذهان النموذجية في علاج الاكتئاب يقتصر اليوم على الحالات التي تعاني من متلازمات ذهانية حادة. بالإضافة إلى ذلك، بعد إضافة مضادات الذهان هناك مخاطر لتطوير اضطرابات خارج هرمية و خلل الحركة المتأخر. كانت هذه الظروف بمثابة حافز لإدخال مضادات الذهان غير التقليدية في ممارسة علاج TRD. تم اكتشاف النشاط المضاد للاكتئاب لمضادات الذهان غير التقليدية في علاج مرضى الفصام، والآن يتم الاهتمام بالاستخدام المشترك لمضادات الذهان غير التقليدية ومثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (G. E. Mazo، 2007؛ 2008). هناك افتراض بأن فعالية هذا النوع المشترك من العلاج يمكن تفسيره من خلال التأثيرات الدوائية المتعارضة لأدوية هذه الفئات على نشاط النورأدرينالين.

اليوم، هناك اهتمام بمضادات الذهان غير التقليدية مثل ريسبيريدون وكلوزابين، وخاصة لعلاج الذهان الاكتئابي لفترات طويلة. ويتجلى ذلك من خلال ظهور عدد من التقارير التي تعكس النتائج الإيجابية للعلاج بهذه الأدوية (P. J. Cowen 1998; 2005). الدراسات السريريةيتم أيضًا تقييم فعالية مضادات الذهان غير التقليدية مثل الكيوتيابين، والزيبروزيدون، والأريبيبرازول، والتي يمكن أن تقدم مساهمة كبيرة في علاج TRD.

المنشطات النفسية

يمكن للمنشطات النفسية أن تزيد من مستوى مضادات الاكتئاب في بلازما الدم، بالإضافة إلى ذلك، قد يرتبط التحسن المحتمل في المرضى بزيادة الدوبامين و

النقل العصبي النورأدرينالي (J. Arana، 2004). من المعروف أن المنشطات النفسية (sydnophen، sydnocarb) تزيد من موثوقية مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات الفردية في علاج TRD الذي يحدث مع الوسواس المرضي والتخلف الحركي (E. B. Arushanyan، 2002). أظهر استخدام المنشطات النفسية من مجموعة الأمفيتامين فعالية بالاشتراك مع مثبطات MAOI في ظروف المقاومة، ومع ذلك، وفقًا للمؤلفين الأجانب (J. Fawcett، 1991؛ R. Fontaine، 1991)، فإن إمكانية تطوير الاعتماد على هذه الأدوية تمنع الانتشار الواسع النطاق. استخدام المنشطات النفسية في علاج TRD.

النهج العلاجي المتعدد الأدوية لعلاج حالات الاكتئاب المقاومة

(وفقًا لـ M. V. Ivanov، G.E. Mazo، 2007)

ومن المثير للاهتمام، في رأينا، التكنولوجيا المحسنة الجديدة، التي تم اختبارها عمليًا في قسم العلاج البيولوجي للمرضى العقليين في NIPNI الذي سمي باسمه. V. M. بختيريفا. يكمن جوهر هذا النهج العلاجي متعدد الأدوية في عدة مراحل متتالية، والتي تمثل خوارزمية للتغلب على TRD من خلال العلاج الأحادي بمضادات الاكتئاب من مجموعة SSRI.

المراحل المحددة في المخطط العاملقد وصفناها بالفعل في الخطوة الأولى للتغلب على المقاومة العلاجية، لكننا سننظر فيها بمزيد من التفصيل فيما يتعلق بمقاومة العلاج الأحادي SSRI.

تسجيل مقاومة الاكتئاب للعلاج الأحادي SSRIيتم تسجيل علامات TRD في حالة عدم وجود استجابة كافية لدورة كاملة من العلاج الأحادي SSRI، وذلك باستخدام جرعات كافية من مضادات الاكتئاب، بما في ذلك الجرعات دون القصوى والحد الأقصى لكل منها. وفي الوقت نفسه، كانت مدة العلاج طويلة جدًا (4 أسابيع على الأقل) واستبعدت الظواهر

المقاومة الكاذبة.

الصورة 1.

مراحل التغلب على المقاومة العلاجية باستخدام النهج العلاجي المتعدد الأدوية

توضيح الانتماء التشخيصي للاكتئاب وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض-10

التحقق من التشخيص اضطراب الاكتئابتم تنفيذه باستخدام معايير التقييم ICD-10. تم استبعاد الحالات التي تستوفي معايير الاضطراب الثنائي القطب من مجموعة المرضى. عدم صلاحية الطلب ساريةوالاكتئاب العصابي والاضطراب الفصامي العاطفي واكتئاب ما بعد الهجوم.

تعريف البنية السريرية للاكتئاب المقاومفي هذه المرحلة، يتم تحديد الثالوث الهيكلي الرئيسي للتأثير الاكتئابي تقليديًا: الكآبة والقلق واللامبالاة. ومع ذلك، في هذه المرحلة، يقترح المؤلفون تقييمًا أكثر تمايزًا لحالة المريض، مع تسليط الضوء على الاضطرابات النفسية المرضية التي تم توضيحها بشكل أكثر وضوحًا في

الحالة العقلية.

خيار خيار فعالالعلاج الدوائي المضاد للاكتئاب

كما حدد سابقا، هذه التقنيةتم تطويره في المقام الأول مع التركيز على مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، وذلك بسبب توفر هذه المجموعة من مضادات الاكتئاب للمرضى واستخدامها على نطاق واسع في الممارسة العملية. استنادًا إلى مجموعة SSRI، يشتمل النموذج الذي وصفه المؤلفون على نوعين من التعدد الدوائي، حيث ينقسم النوع الثاني إلى خيارات تستخدم مضادات الذهان غير التقليدية ومضادات الذهان التقليدية.

العلاج المركب مع مضادات الاكتئاب: مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (الأميتريبتيلين)

تكتيكات التعزيز:

SSRI ومضادات الذهان غير التقليدية (كيتيابين وريسبيريدون) SSRI ومضادات الذهان النموذجية (تريفتازين)

تم اختبار هذه التقنية على 174 مريضًا ظهرت عليهم علامات المقاومة العلاجية لمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية. كانت جرعات مجموعة مضادات الاكتئاب SSRI هي: فلوكستين 20-60 ملغ / يوم، سيرترالين 50-150 ملغ / يوم، فلوفوكسامين 100-200 ملغ / يوم، باروكستين 50-200 ملغ / يوم. تم إجراء التعزيز: أميتريبتيلين بجرعة 50-300 ملغ/يوم، تريفتازين 2.5-30 ملغ/يوم، ريسبيريدون 1-6 ملغ/يوم، كويتيابين 100-300 ملغ/يوم.

العلاج الدوائي المتعدد لـ TRD مع الغلبة اضطرابات القلقيُنصح بإجراء زيادة SSRI بوصفة طبية من تريفتازين أو ريسبيريدون.

عندما يتم تشخيصه في بنية الاكتئاب الاضطرابات المرضية المصاحبة (الوسواس، الوسواس)من الصعب الاستجابة للعلاج الأحادي SSRI، يشار إلى الانتقال إلى التعزيز باستخدام مضادات الذهان غير التقليدية (كيتيابين أو ريسبوليبت). الأقل تفضيلاً هو الجمع بين SSRI و triftazine.

اضطرابات الأرقفي حالة TRD، فإنهم يستجيبون جيدًا للعلاج بمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية مع طبقة من مضادات الذهان التقليدية (تريفتازين)، وأقل فعالية مع استخدام مضادات الذهان غير التقليدية (كيتيابين وريسبيريدون).

خلال 4 أسابيع من العلاج متعدد الأدوية المضاد للمقاومة، ظهر انخفاض في الأعراض النفسية المرضية بنسبة تزيد عن 50% على مقياس هاميلتون في أكثر من نصف المرضى الذين تم علاجهم. في

باستخدام هذه التكنولوجيا مضاعفات شديدةلم يتم تسجيل أي مضاعفات مرتبطة بإيقاف العلاج. لم يتجاوز تواتر الآثار الجانبية مع زيادة مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية ومضادات الذهان غير التقليدية في معظم الحالات 10-20%.

بشكل عام، تسمح لنا البيانات المقدمة بالنظر في العلاج المركب وتكتيكات التعزيز طريقة فعالةتحسين العلاج للمرضى الذين يعانون من TRD.

الخطوة الخامسة: العلاجات غير الدوائية

بغض النظر عن مدى قوة تأثير الأدوية المضادة للاكتئاب، فمن الناحية العملية، يحدث أنه على الرغم من كل جهودنا العلاجية (جرعة ومدة العلاج، ومجموعات مختلفة من الأدوية)، في بعض الحالات ما زلنا نفشل في تحقيق ذلك. نتيجة ايجابية. وهذا يجبرنا على اللجوء إلى طرق أخرى بديلة (ولكنها ليست أقل إثباتًا من الناحية المرضية) لعلاج TRD. إن الطرق التي سنصفها في هذا القسم معروفة جيدًا في الطب النفسي منذ عقود، وقد تم اختبار فعاليتها (وفي معظم الحالات، سلامتها) بمرور الوقت، وأصبحت اليوم أقل إثارة للجدل بين الأطباء. لاحظ أن استخدام الأساليب الكلاسيكية غير الدوائية لمكافحة المقاومة يحظى بشعبية خاصة في مدرسة الطب النفسي الروسية، وهو ما لا يمكن قوله عن وجهات النظر الغربية، على سبيل المثال، الوحيد الطريقة البيولوجية، الموصوف في خوارزمية علاج TRD في الخارج، هو العلاج بالصدمات الكهربائية (انظر الملحق 1).

1. الطرق غير الدوائية الكلاسيكية

العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT)

وليس من قبيل الصدفة أننا بدأنا هذا القسم بوصف هذه التقنية بالذات. ما هو تقدير أظهرت على الاطلاقمع المحركات النفاثة، اليوم هناك عدد قليل من الناس لديهم أي شكوك. ليس من قبيل الصدفة أن يسمى العلاج بالصدمات الكهربائية "المعيار الذهبي" في علاج TRD، لأن هذه التقنية تظل العلاج الأكثر فعالية والأسرع مفعولاً للاكتئاب المقاوم.

دعونا نتذكر الخصائص الحديثة العامة للعلاج بالصدمات الكهربائية (وفقًا لـ A.I. Nelson، 2005). جوهر الطريقة علاجي