МОЗЪЧНА СМЪРТ (респираторен мозък) - състояние на необратима загуба на мозъчна функция при запазване на кръвообращението и дишането, което може да бъде изкуствено поддържано за дълго време; оттук и традиционното разбиране биологична смърткато необратимо спиране на кръвообращението до Вижте неприложимо. Диагностиката придобива практическо значение във връзка с развитието на трансплантологията и необходимостта от жизнеспособни донорски органи. Диагноза Виж се поставя клинично. Основен критерият е липсата на признаци на функциониране на мозъчния ствол („смърт на мозъчния ствол“). See може да се инсталира само при строго определени условия. Трябва да се изключи възможността за влияние лекарства, потискащи центъра, нервната система, мускулни релаксанти, хипотермия (телесната температура трябва да бъде най-малко 35 ° C), тежки метаболитни и ендокринни нарушения. Пациентът трябва да бъде на апаратна вентилация (поради недостатъчно спонтанно дишане или спиране на дишането). Причината за заболяването, което води до необратими мозъчни увреждания, трябва да бъде точно установена.

Прекратяването на функционирането на мозъчния ствол се показва от липсата на: зенични реакции към ярка светлина; корнеален рефлекс; вестибулоокуларен рефлекс (движения на очите при вмъкване във външния Ушния канал 50 мл ледена вода); фаринкса и кашличен рефлекс(при стимулиране на трахеята със смукателна тръба или катетър); реакции на инервираните мускули черепномозъчни нерви(например контракции на лицевите мускули с натиск върху изходната точка на супраорбиталния нерв); дихателни движения при изключване от респиратора, т.е. реакцията на дихателния център към натрупването на най-мощния му дразнител - въглероден двуокис(необходим е мониторинг на съдържанието на въглероден диоксид в кръвта; за да се избегне аноксия, по време на този тест през ендотрахеалната тръба се доставя чист кислород). Движенията в крайниците (в отговор на болезнено дразнене на крайниците или торса), сухожилни и плантарни рефлекси могат да бъдат причинени, защото зависят от почтеността гръбначен мозък, а не багажника. За да се установи See, тези резултати трябва да бъдат получени в две изследвания, проведени с интервал от 12-24 часа.Електроенцефалография, ангиография или ехографиясъдове, с които можете да регистрирате спирането мозъчно кръвообращение. Установяването на смъртта на човек въз основа на смърт на мозъка му се регулира от съответното законодателство или наредби и се извършва от специално обучен екип от лекари.

Работата на мозъка определя самото съществуване и всички качества на човешката личност, следователно мозъчната смърт е линията, разделяща съществуването от несъществуването.

Как умира човек?

Смъртта не е еднократно събитие, а цял процес, по време на който всички органи и системи спират да функционират. Продължителността на този процес зависи от много фактори: базова линияздраве, температура заобикаляща среда, тежест на нараняване, наследствени фактори. На практика е необходимо да се знае точно дали е настъпила смъртта на мозъка като орган.

Човек в мозъчна смърт вече не може да се счита за напълно жив, въпреки че сърцето, белите дробове и други органи може да са здрави и да функционират перфектно. Личността на такъв полутруп престава да съществува. Въпреки това, непокътнати органи могат да бъдат използвани за донорство, спасявайки няколко други живота. Това е сложен правен и етичен въпрос, който трябва да бъде изяснен много ясно. Всеки човек има роднини и въпросът за живота и смъртта е изключително важен за тях.

Концепцията за клинична и биологична смърт

Смъртта се счита за клинична, когато човек все още може да бъде върнат към живота. Освен това връщането трябва да се извърши изцяло, със запазване на всички лични имоти. Клинична смърт- гранична форма на съществуване между два свята, когато движението в едната или другата посока е еднакво възможно.

Клиничната смърт настъпва от момента на спиране на дишането и сърдечната дейност. Човекът вече не диша и сърцето му не бие, но патологичните процеси все още не са станали необратими. Метаболитните процеси на разрушаване все още не са преминали и е възможно съживяване без загуба. Ако в рамките на 5-6 минути е възможно да се възстановят жизнените функции, тогава човекът просто се събужда, сякаш от сън. Но оставянето без помощ в състояние на клинична смърт води до истинска или биологична смърт, когато тялото се превръща в отворена екосистема за развитието на бактерии. Хората около него имат не повече от 5 минути, за да предотвратят смъртта на човека. В този случай мозъчната смърт се подчертава като отделни видовезащото след това събитие човек може да продължи да живее вегетативен живот, но не и личен.

Признаци на мозъчна смърт

Въпреки че критериите, определящи мозъчната смърт, са достатъчно проучени, след установяване на този факт лицето остава под наблюдение в интензивното отделение за най-малко 24 часа. В същото време продължава поддържането на сърдечната дейност. Случаите на връщане към нормален живот след мозъчна смърт са неизвестни, но решението за прекъсване на връзката с оборудването за поддържане на живота е твърде важно и бързането е неприемливо.

В световен мащаб са приети следните критерии за мозъчна смърт:

• липса на съзнание и независими движения;
• липса на всякакви рефлекси, включително такива древни като окуломотор и преглъщане;
• липса на спонтанно дишане, за проверка се извършват специални тестове с хипервентилация;
• изолиния (нулева ос) на електроенцефалограмата;
• допълнителни признаци под формата на рязък спад мускулен тонус, повдигане и други подобни.

Наличието на независими сърдечни контракции е само потвърждение, че сърцето има автономни нервни възли или пейсмейкъри. Въпреки това централната регулация сърдечен ритъмсе губи и кръвообращението не може да бъде ефективно. Сърдечната честота обикновено варира между 40-60 удара в минута и това продължава много кратко време.

Възможно ли е да живеем без мозък?

Животът и смъртта са състояния, които непрекъснато следват едно друго. Пълната мозъчна смърт означава настъпване на хронично вегетативно състояние - такова, което популярно се нарича "растително" или живот на машини. Външно човек може да не се промени по никакъв начин, но всичко, което е било човешко в него - мисли, характер, жива реч, съчувствие, знание и памет - е загубено завинаги. По същество удължаването на вегетативното състояние зависи от напрежението в електрическа мрежа. Веднага след като устройствата спрат да работят, вегетативното съществуване на човек в мозъчна смърт също приключва.

Причината за мозъчната деструкция е много важна, без изясняване е невъзможно да се обяви смърт. Това може да бъде травма, хеморагичен инсулт, воднянка или дълбок мозъчен оток, отравяне, несъвместимо с живота и други несъмнени състояния. Във всички случаи, когато има дори най-малко съмнение относно причината за мозъчната смърт, състоянието на лицето се счита за коматозно и са необходими продължителни мерки за реанимация.

Винаги ли комата завършва със смърт?

Не, така завършва екстремната кома. Лекарите разграничават 4 етапа на кома, последен етапи има отвъдното. В кома балансът между живота и смъртта е на ръба, има възможност за възстановяване или влошаване на състоянието.

Комата е рязко потискане на функциите на всички части на мозъка, отчаян опит за оцеляване поради промени в метаболизма. Процесите на развитие на кома включват кора, подкортекс и стволови структури.

Има огромен брой причини за кома: диабет, тежки заболяваниябъбреци, дехидратация и загуба на електролити, цироза на черния дроб, токсична гуша, интоксикация с външни отрови, дълбоко кислородно гладуване, прегряване и други тежки нарушения на живота.

Древните лекари наричат ​​комата „сън на ума“, тъй като в състояние на дори плитка и обратима кома човек е недостъпен за контакт, комуникацията с него е невъзможна. За щастие съвременната медицина има много възможности за лечение на кома.

Как се потвърждава смъртта?

В Руската федерация обявяването на смърт и преустановяването на реанимационните мерки се регулира от Правителствен указ № 950 от 20 септември 2012 г. Резолюцията описва подробно всички медицински критерии. Потвърдете смъртта в лечебно заведениеМоже ли консилиум от 3 лекари със стаж минимум 5г. Никой от консултацията не може да има нищо общо с трансплантацията на органи. Необходимо е присъствието на невролог и анестезиолог.

Смъртните случаи, настъпили у дома или на обществено място, се установяват от персонала на спешната помощ. Във всички случаи, когато смъртта настъпи без свидетели, се викат полицейски служители за оглед на тялото. Във всички спорни ситуации, когато причината за смъртта е неизвестна, Съдебно-медицинска експертиза. Това е необходимо, за да се установи категорията на смъртта – насилствена или не. След приключване на всички действия на роднините се издава основният официален документ - смъртен акт.

Възможно ли е да се отложи деня на смъртта?

Учените отговарят на този въпрос положително или отрицателно с приблизително еднаква честота. В много прогнози денят на смъртта се свързва с начина на живот, лоши навиции вида на храната. В много религиозни движения смъртта се разглежда като етап на преход към нов тип съществуване на душата без тежестта на телесната обвивка.

Будизмът и индуизмът са неразривно свързани с прераждането или въплъщението на душата в ново тяло. Освен това изборът на ново тяло зависи от това какъв живот е водил човек в своето земно въплъщение.

Християнството разглежда деня на смъртта като начало на духовния живот, небесна награда за праведността. Наличието на задгробен духовен живот - по-добър от земния - изпълва живота на вярващия с висок смисъл.

На практика интуицията играе важна роля при избягването смъртна опасност. Интуицията обяснява многобройните случаи на закъснение на самолети и плавателни съдове, които впоследствие претърпяват фатални катастрофи. Хората знаят твърде малко за природата си, за да могат да обяснят как и защо напускат смъртоносна сцена секунди преди трагедията.

Какви са видовете смърт?

Лекарите разграничават 3 вида ненасилствена смърт:

• физиологични или от старост;
• патологични или от заболяване;
• внезапно или от внезапни остри състояния.

Внезапната смърт е една от най-трагичните, когато човек престане да живее в пълен просперитет. Най-често се стига до този край внезапно спиранесърдечни заболявания, които могат да възникнат както при възрастни, така и при деца.

Сърцето е много сложен орган, сравняването му с обикновена помпа е неправилно. В допълнение към специално организирани клетки - кардиоцити, които образуват кухини - той има автономна нервна система. Всичко това се контролира от мозъка и гръбначния мозък, а също така реагира на хормоните и електролитите, съдържащи се в кръвта. Повреда на някой от компонентите може да доведе до внезапно спиране.

По същество внезапното спиране на сърцето е срив на всички системи за поддържане на живота. Кръвта спира да пренася кислород и да премахва отпадъчните продукти, животът просто спира.

Всеки човек, който се намира наблизо, трябва да започне физически труд.Усилията на околните могат да поддържат живота до половин час. Това време е достатъчно, за да пристигнат лекари и да окажат специализирана помощ.

Спирането на мозъчната функция е отделен вид смърт

Лекарите смятат мозъчната смърт за отделна диагноза, фатална за човек. Факт е, че той се състои от две основни части: полукълба и мозъчен ствол. Полукълбата отговарят за висшето нервни функции: реч, мислене, памет, логика и емоции. Загубата на тези функции може да се наблюдава при хора, претърпели инсулт: липса на реч и сълзливост - последствията от разрушаването на полукълбата чрез проливането на кръв. Възможно е да живеете с увредени полукълба и то доста дълго време.

За разлика от полукълбата, мозъчният ствол е по-древно образувание. Той се формира, когато хората все още не познават не само писането, но и съгласуваната реч. Мозъчният ствол контролира жизненоважни функции, а именно дишане, сърдечен ритъм и рефлекси. Всяко, дори най-малко увреждане на мозъчния ствол причинява състояние на клинична смърт. Хората обаче оцеляват именно благодарение на мозъчен ствол. Всички негови структури са най-устойчиви на външно влияниеи са последни повредени.

И така, кога настъпва мозъчната смърт?

Когато мозъчният ствол умира. Мозъкът също не умира за миг. Яжте общо правилоза целия организъм: първо умира това, което се е образувало по-късно в процеса на еволюцията. Това правило важи и за по-младите формирования – те са по-уязвими в момент на смъртна опасност. Те умират първи от липса на кислород. Ако тежестта на състоянието е твърде дълбока и неефективна, пълна мозъчна смърт настъпва за минути.

Разкрили ли са учените всички тайни?

Всеки ден в специализирани издания се появява поне една публикация за нови открития, които съпътстват процеса на умиране. По този начин учените твърдят, че времето на мозъчната смърт може да бъде записано на ЕЕГ като изблик на електрическа активност, характерен за интензивни процеси на обучение. Други учени характеризират тази дейност като запис на биоелектрични вълни от влошени неврони. Все още няма ясен отговор.

Думите могат да служат като утеха на всички живи древногръцки философЕпикур казва, че никога няма да срещнем смъртта: когато сме, няма смърт, а когато тя дойде, тогава вече ни няма.

Създаване на вид на живот.

В състояние на мозъчна смърт човек е мъртъв. Можем да кажем, че смъртта на мозъка е смърт на целия организъм. В момента "мозъчната смърт" се разбира като патологично състояние, свързана с тотална некроза на мозъка, както и на първите цервикални сегменти на гръбначния мозък, при запазване на сърдечната дейност и газообмена, осигурени чрез непрекъсната изкуствена вентилация. Мозъчната смърт се причинява от спиране на кръвообращението в мозъка, което настъпва при рязко увеличаване на вътречерепно наляганеи изравняването му със систолното кръвно налягане. Некрозата на първите цервикални сегменти се причинява от спиране на кръвообращението през системата на вертебралната артерия. Действителният синоним на мозъчна смърт е понятието „прекомерна кома“, чието лечение е безсмислено. Пациент, който е обявен за мозъчна смърт, е жив труп, както се казва, лекарство „сърце-бели дробове“. В практиката на патолозите понякога се използва терминът "респираторен мозък".

Критерии за мозъчна смърт

• А. Липса на функция на мозъчния ствол:
  • 1. Очен преглед
    • „фиксирани“ зеници: липса на реакция на зеницата към светлина (Особености на оценката след реанимация, вижте по-долу)
    • Липса на роговични рефлекси
    • Липса на окулоцефален рефлекс (очите на куклата - липсва окулоцефален рефлекс - внимавайте при евентуално нараняване на шийката на матката)
    • Липса на окуловестибуларен рефлекс (калориен тест с ледена вода). Външният слухов проход на едното ухо се измива с 60-100 мл ледена вода (не се прави при увреждане). тъпанче) с глава, разположена на 30° над хоризонталната равнина на леглото. Мозъчната смърт е изключена, ако отговорът на изплакването с ледена вода е такъв очни ябълкиобърнете към ухото, което се измива. Процедурата се повтаря от другата страна най-малко 5 минути след предишния преглед.
    • Тест за апнея: липса на спонтанни дихателни движения, когато пациентът е изключен от вентилатора (за определяне на функцията на продълговатия мозък. Увеличаването на артериалния CO2 води до повишено вътречерепно налягане, което от своя страна може да причини мозъчна херния и вазомоторна нестабилност, така че този тест трябва да се извършва последен, когато причините за мозъчната смърт са очевидни.
    • PaCO2 трябва да бъде над 60 mmHg и липсата на дишане потвърждава диагнозата мозъчна смърт (ако дишането липсва при това ниво на PaCO2, то ще липсва и при по-високи нива). Тестът не се основава на доказателства при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и хронична сърдечна недостатъчност (ХСН).
    • Трябва да се изключи хипоксемия по време на изследването (поради риск от развитие на сърдечна аритмия и миокарден инфаркт). За това:
      • Преди процедурата белите дробове се вентилират със 100% кислород за 15 минути.
      • Преди теста пациентът се прехвърля на изкуствена вентилация, поддържайки PaCO2 > 40 mmHg (това съкращава времето за теста и дава възможност за по-сигурно избягване на хипоксемия).
      • По време на теста трябва да се извършва пасивно вдишване на кислород със скорост 6 L/min през смукателен катетър от тръба за трахеостома №: 14French (която е фиксирана отстрани на тръбата за инхалация/трахеостома - като страничният порт е покрит - с лепяща лента), чийто край е разположен на нивото на Carina.
    • Започва с нормокапния, средното време за достигане на нивото на PaCO2=60 mmHg е 6 минути (което съответства на класическата скорост на нарастване -3,7 +/-2,3), понякога е необходимо да се изчака до 12 минути. Тестът трябва да бъде прекратен, ако:
      • пациентът диша (не отговаря на определението за смърт)
      • развива се тежка артериална хипотония
      • Насищането с кислород (пулсов оксиметър) пада под 80%
      • Развива се тежка сърдечна аритмия
    • Ако пациентът не диша, се изпраща артериална кръв за определяне на кръвните газове на редовни интервали, независимо от причините, довели до прекратяване на изследването. Ако PaCO2 > 60 mmHg и пациентът не диша, тестът се счита за положителен. Ако състоянието на пациента е стабилно, определянето на кръвните газове отнема няколко минути и PaCO2<60mmHg. Тест может быть продолжен.
  • 2. Липса на орофарингеален рефлекс (повръщащ рефлекс)

• б. Липса на двигателен отговор на силна, дълбока централна болка
  • 1. Наличието на декортикационни или децеребрални пози, както и гърчове изключват диагнозата мозъчна смърт.
  • 2. При мозъчна смърт може да се наблюдава наличие на гръбначни рефлекси (флексорни плантарни рефлекси, отдръпване на флексорите, рефлекси на разтягане на мускулите и дори коремни и кремастерни рефлекси. Понякога могат да се наблюдават сложни сложни движения - привеждане на едната или двете ръце към лицето или опит за седнете - знак на Лазар - (особено при хипоксемия. Тези движения вероятно са свързани със стимулация на непокътнати моторни неврони на горния гръбначен мозък. Ако такива сложни движения се наблюдават при пациента, трябва да се извършат други потвърждаващи тестове, преди да се постави диагноза.

• ° С. Липса на условия, усложняващи диагнозата и симулиращи мозъчна смърт.
  • 1. Хипотермия: Вътрешната температура трябва да бъде > 32C (90F)
  • 2. Данни за потенциално обратими ендогенни и екзогенни интоксикации, включително медицински и метаболитен произход (барбитурати, бензодиазепини, мепробамат, метаквалон, трихлоретилен, парализиращи лекарства, чернодробна енцефалопатия, хиперосмоларна кома). При съмнение, необходимо лабораторно изследванекръв и урина за съдържание на наркотици.
  • 3. Шок (средното артериално налягане трябва да е >90 mmHg) и аноксия.
  • 4. Веднага след реанимация (фиксираните и разширени зеници може да са резултат от употребата на атропин)
  • 5. Пациенти след барбитурова терапия (съдържанието не трябва да надвишава 10 микрограма/мл)
  • 6. Потвърждаване на диагнозата мозъчна смърт (ЕЕГ, церебрална ангиография, церебрална изотопна ангиография (CRAG), слухови предизвикани потенциали на мозъчния ствол (BSAER) не се извършва, но може да се счита за подходящо от консултантския терапевт.

• Г. Наблюдението на пациента трябва да продължи до поставяне на диагнозата мозъчна смърт и след като са извършени изследванията за определен периодвреме.
  • 1.При обширни мозъчни увреждания поради необратими патологични процеси(масивен мозъчен кръвоизлив и др.) Някои експерти могат да поставят диагноза мозъчна смърт въз основа на едно изследване и потвърждение от клинични потвърждаващи тестове.
  • 2. При несъмнено необратими, клинично установени състояния и използване на клинични потвърдителни тестове след 6 часа.
  • 3. При несъмнено необратими, клинично установени състояния и при липса на клинично потвърждаващи тестове след 12 часа.
  • 4. При неточна клинична диагноза и липса на клинично потвърдителни изследвания - 12-24 часа.
  • 5. При аноксично увреждане на мозъка като причина за мозъчна смърт - 24 часа, но периодът на наблюдение може да бъде съкратен при установяване на спиране на мозъчния кръвоток.

(Президентска комисия за изследване на етичните проблеми в медицината; Насоки за определяне на смъртта. „JAMA“ 246:2184-6, 1981.)

Необходими критерии за установяване на мозъчна смърт

за пациенти на възраст над 1 година.

1. Направени са всички усилия за установяване на роднини или други близки на пациента.
2. Причините за кома са известни и достатъчни, за да се счита, че увреждането на мозъчната функция е необратимо.
3. Лекарства, които потискат централната функция нервна система, хипотермия (<32C) и гипотония (среднее артериальное давление <55ммHg) исключены, а также не обнаружено признаков применения препаратов,вызывающих нейромышечную блокаду.
4. Наблюдаваните движения са свързани с функцията на гръбначния мозък.
5. Няма кашлица и/или фарингеални рефлекси
6. Липсват корнеални и зенични рефлекси
7. Няма реакция при калориен тест със студена, ледена вода (оросяване на външния слухов проход при непокътнато тъпанче).
8. Липса на дихателни движения по време на тест за апнея за поне 8 минути с документирано увеличение на PaCO2>20 mmHg от първоначалното ниво.
   1. Този тест трябва да се извършва изключително внимателно, за да се избегне рискът от хипоксия или хипотония. Ако има спад по време на теста кръвно налягане-тестът трябва да бъде спрян и пробата от артериална кръв да бъде изпратена за анализ на PaCO2, където, ако 55 mmHg или 20 mmHg надвиши изходното ниво, тестът може да се счита за потвърждаващ мозъчна смърт.
9. Трябва да се вземе предвид поне един от 4-те критерия, изброени по-долу.
   1. Точки 2-8 трябва да бъдат потвърдени от двама независими изследователи в рамките на най-малко 6 часа.
   2. Точки 2-8 трябва да бъдат потвърдени. ЕЕГ определя липсата на биоелектрична активност. Второто изследване е проведено в рамките на 2 часа за потвърждаване на точки 2-8.
   3. Точки 2-8 потвърдени. Церебралната ангиография не определя церебралния кръвоток. Второто изследване се провежда в рамките на 2 часа за потвърждаване на точки 2-8.
   4. Ако точки 2-8 не могат да бъдат определени поради нараняване или състояние, което възпрепятства изследването (Пример: нараняване на лицето предотвратява калориен тест), трябва да се спазват следните критерии:
      1. Не се открива мозъчен кръвоток
      2. Възможният обхват на изследването се повтаря 6 часа след първия

Клинични потвърждаващи проучвания

Церебрална ангиография

В днешно време се използва рядко поради високата цена, необходимостта от транспортиране до радиологичното отделение, ангажирането на висококвалифицирани работници, загубата на време и потенциалната опасност от увреждане на органите, предназначени за трансплантация. Визуализацията на липсата на мозъчен кръвоток, несъвместим с мозъчния живот, върху ангиография на 4 мозъчни съда е златен стандарт за мозъчна смърт.

Електроенцефалография-ЕЕГ

Може да се изпълнява на легло. Изисква участието на квалифициран специалист – преводач. Не открива активността на мозъчния ствол. Електроцеребралното мълчание (ECS) не изключва възможността за обратима кома. Необходимо е да продължите да наблюдавате пациента поне 6 часа след определяне на ECS.ЕЕГ може да се използва за изясняване на диагнозата мозъчна смърт при пациенти, при които лекарствената интоксикация, хипотермия или шок са надеждно изключени. Определението за електроцеребрална тишина на ЕЕГ се основава на липсата на електрическа активност >2 микроволта при следните условия:

• Записващите електроди от скалпа и неутралните (референтни) електроди трябва да бъдат разположени на разстояние повече от 10 cm
• Записът се извършва от 8 електрода на скалпа и един на ухото
• Съпротивлението между електродите е по-малко от 10 000 ома (или импеданс по-малко от 6 000 ома), но повече от 100 ома
• Чувствителност: 2 микроволта/мм
• Времеконстанти за част от записа 0,3-0,4 сек (времеконстанти за част от записа)
• Липса на отговор на стимули (болка, шум, светлина)
• Запис над 30 мин
• Повторен преглед при съмнителни случаи
• Квалифициран техник и електроенцефалограф с опит в интензивни отделения
• Предаването на ЕЕГ по телефона не е разрешено.

Церебрална радиоизотопна ангиография-Церебрална радионуклидна ангиограма-CRAG

Може да се извърши на легло с помощта на конвенционална сцинтилационна камера с нискоенергиен колиматор. Може да не е ефективно при наличие на минимален мозъчен кръвоток, особено към мозъчния ствол, така че се препоръчва да продължите наблюдението за 6 часа, ако няма ясни доказателства за масивно мозъчно увреждане (травма, кръвоизлив) и други усложнения. Прегледът се извършва от опитен преводач.

Може да се използва за диагностициране на мозъчна смърт при следните състояния:

• При наличие на условия, усложняващи диагнозата - хипотермия, лекарствена интоксикация (пациентите са изведени от барбитурова кома), метаболитни нарушения.
• При пациенти с масивна лицева травма, когато офталмологичното изследване е трудно или съмнително.
• При пациенти с тежка хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) или хронична сърдечна недостатъчност (ХСН), когато тестът за апнея не може да се счита за надежден. Да съкрати периода на наблюдение, особено когато става въпрос за трансплантация на органи.

Техника.

• Сцинтилационната камера се поставя на главата и шията в предно-задната проекция
• 20-30mCi 99m Tc белязан албумин или пертехнетат се инжектира в обем от 0,5-1,5 ml в периферната или централна венапоследвано от въвеждане на 30 ml физиологичен разтвор.
• Заснема се поредица от динамични изображения на интервали от 2 секунди за 60 секунди.
• След това се извършва статистически анализ на изображения от 400 000 преброявания в предно-задната и след това в страничната проекция.
• Ако е необходимо изследването да се повтори, тъй като резултатите са съмнителни или не отговарят на диагнозата мозъчна смърт, това е възможно след 12-часов интервал, необходим за отстраняване на изотопа от циркулиращата кръв.

Изследването потвърждава мозъчна смърт, ако демонстрира липса на кръвен поток в каротидните артерии в основата на черепа, липса на пълнене на средната и предната церебрална артерия (с мозъчна смърт, забавена и истинска визуализация на синусите на дурата) може да се наблюдава матер менинги). Липсата на „ефекта на канделабъра“ показва липса на церебрален кръвен поток в основата на мозъка.

Мозъчната смърт (респираторен мозък) е състояние на необратима загуба на мозъчна функция при запазване на кръвообращението и дишането, което може да бъде изкуствено поддържано за дълго време.

Проблемът за смъртта, който е част противоположната страначовешкото съществуване (проблемът за живота) е един от крайъгълните камъни на философията, религията, естествените науки, включително медицината. Установяването на смъртта на човек като задача е съществувало през цялото време, но става особено важно в ерата на развитието на реанимацията и трансплантологията. В проблема за установяване на момента на смъртта важна роля играят етични, религиозни, правни и медицински въпроси.

От 16-ти век медицинската и правна литература описва много случаи на погрешна диагноза на смъртта и дори погребения на предполагаемо мъртви хора. В медицината надеждността на традиционни знацисмърт: - спиране на дишането и сърдечната дейност, - нечувствителност към електрически импулси, - мускулен ригор, - бледност и цианоза, - оток, - трупни петнаи др. Въпреки развитието на медицинската наука и практика, днес въпросът за критериите за смърт остава спорен. Това сочат поне значителен брой международни конференции и симпозиуми по проблема за критериите за човешка смърт.

Нарастването на интереса към проблема с критериите за смърт е свързано с бързото развитие на реанимацията и трансплантацията, с спешната нужда от донорски органи. Възниква дилема: ако преди това моментът на смъртта се е съдил по спирането на живота важни функции(пулс, сърдечен ритъм, дишане, рефлекси), сега такива технологии като изкуствена вентилация, електрическа стимулация, изкуствено кръвообращениепозволяват, при липса на тези признаци, изкуствено да поддържат функционирането човешкото тяло, т.е. смъртта може да се превърне в контролиран процес.

Но дали това винаги е препоръчително от гледна точка на етиката, медицината, религията или правото? Реанимацията повдига належащи въпроси: - дали да се използва реанимация при очевидно нелечими пациенти; - колко дълго трябва да продължи изкуственото поддържане на живота в случай на нараняване, несъвместимо с живота; - Какво все пак се смята за обективен критерий за смъртта на човек?

Днес законодателството на много страни правно приравнява термините „мозъчна смърт“ и „човешка смърт“. През 70-те и 80-те години на миналия век множество медицински организации по света разработиха специфични критерии за диагностициране на мозъчна смърт. Такива критерии се появиха във Великобритания, Канада, САЩ, Швеция, Япония и някои азиатски страни. Всички тези стандарти по същество се съгласиха на три клинични мнения: - кома, - липса на дишане (загуба на спонтанно дишане), - липса на рефлекси на мозъчния ствол. Организъм в състояние на мозъчна смърт е обречен на смърт в традиционния смисъл на думата (сърдечен арест) в рамките на следващите няколко дни или (рядко) две седмици, много рядко за по-дълъг период от време.

Мозъчната смърт, като синоним на обявяване на смъртта на целия организъм, е описана за първи път през медицинска литературапрез 1959 г. По пътя към разработването на приемливи критерии за мозъчна смърт бяха приети и отхвърлени следните: екстремна кома, необратима кома, апалично състояние, смърт на неокортекса и др.

В крайна сметка до 1994 г. се появиха две правни позиции относно това какво означава да си мъртъв по отношение на мозъчната функция: - „мозъчна смърт“ – необратима загуба на всички мозъчни функции, включително мозъчния ствол, „постоянна вегетативно състояние"; - необратима загуба на висши мозъчни функции, мозъчният ствол е до голяма степен непокътнат. Последната позиция обаче няма правен статут.

Мозъчната смърт трябва да се разграничава от постоянното вегетативно състояние. Устойчивото вегетативно състояние (PVS) възниква в резултат на увреждане на мозъчната кора, която контролира когнитивните функции. Тялото обаче не е мъртво; все още може да се появи спонтанно дишане и сърдечен ритъм. Но няма съзнателно взаимодействие с околната среда. Диагнозата PVS може да бъде потвърдена с проследяване от 3 до 6 месеца. Хората в това състояние се нуждаят от състрадателно и уважително отношение, за да бъдат освободени от болка и дискомфорт, но не се нуждаят от технологична подкрепа или лечение, което няма да доведе до подобрение на състоянието им. Поради това състояние има сериозни проблемис разпределението на ресурсите за тяхната поддръжка, хранене и хидратация.

В СССР съответните документи са одобрени от Министерството на здравеопазването на СССР през 1984 г. (временни инструкции) и през 1987 г. (постоянни инструкции), а през Руска федерация– през 1993г (Инструкции за установяване на смъртта на лице въз основа на диагноза мозъчна смърт. Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 100/30 от 04.02.2001 г.). Установяването на настъпването на смъртта се извършва от лекарска комисия, която включва реаниматор-анестезиолог с най-малко 5 години опит, невролог и специалисти по допълнителни методи на изследване. Комисията не може да включва специалисти, занимаващи се с вземане и трансплантация на органи. Инструкциите не се отнасят за установяване на мозъчна смърт при деца.

Когато се обсъждат етичните, правните, религиозните и медицинските аспекти на критерия за мозъчна смърт, важен въпрос е надеждността на този критерий. 40-годишният световен опит показва, че диагнозата мозъчна смърт, ако се извърши без нарушаване на инструкциите, е абсолютно надеждна. Нито един пациент в света в това състояние не е оцелял повече от посочения период, всички такива пациенти са обречени на сърдечен арест.

Диагнозата на мозъчната смърт задължително трябва да включва следните условия: - активен персонал, преминал специално обучение; - цялата процедура е стриктно документирана; - решението за прекратяване на животоподдържащите мерки се взема колективно; - информирането на близките не е необходимо, тъй като е важно близките да знаят, че са взети всички мерки за запазване на живота и излекуване на пациента, но те са били неефективни. Важен етичен проблем остава отношението на цялото общество към критерия „мозъчна смърт”. Наистина, за много хора смъртта е белязана от сърдечен арест. Това още веднъж показва, че биоетичната култура е много популярна задача.

В случаите, когато процесът на възстановяване се забавя на етапа на възстановяване на сърдечната дейност, когато процесът на възстановяване на мозъка след определен период на прогресивна еволюция е обърнат, както и при някои видове тежка интрацеребрална патология, функциите на централната нервна система са напълно и окончателно угаснали.

Това е своеобразно състояние, при което се запазва само сърдечната дейност, кръвното налягане се поддържа от съдови аналептици и се извършва газообмен. изкуствена вентилацияизползване на респиратор, стана възможно само във връзка с развитието и широкото използване в медицинска практикасистеми за реанимация. Въпреки че такива състояния са доста редки в интензивните отделения на многопрофилните болници (около 1% от всички пациенти), всяко от тях създава значителни проблеми за реаниматора (V. A. Negovsky, 1971).Тези проблеми са свързани с необходимостта да се положат значителни усилия за поддържат сърдечната дейност и газообмена при пациенти, чиито перспективи за оцеляване са повече от съмнителни, понякога за сметка на други, по-жизнеспособни пациенти; те също са свързани с въпроса за законността на вземането на органи от такива пациенти за трансплантация.

Във връзка с казаното в последните годиниВъзникнаха редица въпроси, които изискваха доста определено решение:

а) за условията за развитие на изолирана смърт на централната нервна система в тялото с непокътната сърдечна дейност, клиничната картина на такива състояния и възможността за тяхното дългосрочно запазване;

б) за законността на приравняването на мозъчната смърт със смъртта на организма като цяло;

в) относно възможността за надеждна диагностика на изолирана мозъчна смърт;

г) относно допустимостта на спиране на реанимационните мерки и третиране на труп с мозъчна смърт като труп.

Отговорът на всички тези въпроси се оказа съвсем непрост, което привлече вниманието към целия този проблем голямо числоизследователи. През 13-те години, изминали от описанието на това състояние от Моларет и колегите му (1959 г.), са проведени редица национални и международни симпозиуми и са приети редица системи от препоръки (V. A. Negovsky, 1971).

За патогенезата на разглежданото състояние най-съществен факт е значително по-високата резистентност към аноксия на сърцето в сравнение с която и да е част от мозъка. Следователно във всеки случай, когато продължителността на спиране на кръвообращението надвишава границите на стабилност на мозъка и не достига границите на стабилност на сърдечно-съдовата система, е възможно, при условие интензивни грижиочаквайте, че само дейността на сърцето ще бъде възстановена, докато целият мозък ще бъде загубен. При продължителна сърдечна дейност и газообмен, обикновено 24-48 часа след излагане на мозъка на прекомерно продължителна исхемия, се развива интравитална ареактивна некроза и автолиза на мозъчната тъкан, в някои случаи с тромбоза на каротидните и базиларните артерии и/или разпадане на капилярна мрежа.

Патогенезата на въпросното състояние обаче може да бъде различна в зависимост от причината първопричинамозъчна смърт - интрацеребрални процеси (тумори, абсцеси, кръвоизливи, наранявания, хирургични интервенции, менингоенцефалит) или процеси, които засягат целия организъм като цяло и причиняват първично спиране на системното кръвообращение и обмен на газ (сърдечен арест, асфиксия, аноксична или друга обща аноксия). В първия случай основната причина за мозъчната смърт е неговият оток с повишено вътречерепно налягане и компресия на кръвоснабдяващите мозъка съдове (възниква тотален мозъчен инфаркт), във втория такъв изразен мозъчен оток не е необходим, той може да се появи относително късно и е от подчинено значение (A. M Gurvich, 1971), водещата патогенеза в този случай е първичната исхемична некробиоза нервна тъкан. Трябва да се отбележи, че първият механизъм е много по-типичен за практиката на реанимация; мозъчната смърт поради втория механизъм представлява само 11-15% от всички случаи на това състояние.

Описаните различия в патогенезата налагат някои терминологични уточнения. Първоначално разглежданото състояние е наречено sota euorazzo (Mollage1, Soilon, 1959) или екстремна кома (N.K. Bogolepov, 1962). Тогава се характеризира и с термините „деанимация“, „респираторен мозък“, „дисоциирана смърт“, „остра аненцефалия“, „необратима кома“, „тотален мозъчен инфаркт“ и някои други. Струва ни се, че най-правилното понятие е „мозъчна смърт“, което трябва да се разграничава от понятието „ мозъчна смърт“, което означава смърт в обичайния смисъл, която се е развила в резултат на първично увреждане на мозъка от някакъв процес, несъвместим с живота. Имайки обаче предвид казаното по-горе за двамата патогенетични механизмимозъчна смърт, трябва да се прави разлика между смъртта на цялата централна нервна система и смъртта само на мозъка: под въздействието на повишено вътречерепно налягане и произтичащата от това херния на части от мозъка във foramen magnum, некрозата обхваща главно мозъка, без да се разпространява под C1-C4 сегментите на гръбначния мозък, с втория Механизмът на мозъчната смърт често засяга гръбначния мозък.

Клинична картина на мозъчна смъртсе определя, първо, от механизмите на развитие на това състояние и второ, от продължителността на неговото запазване. По принцип, независимо от механизма на развитие на мозъчната смърт, тя клинична картинаима почти чисто отрицателна характеристика: при това състояние няма прояви на спонтанна активност и способност за управление на която и да е част от централната нервна система. Запазва се само сърдечната дейност, съдовият тонус може да се поддържа все по-трудно чрез продължително прилагане на аналлептици, през първия ден може да се наблюдава значителна полиурия и чревната дейност се запазва. Постепенно се развива хипотермия до 33-34°. Тази характеристика обаче се оказва вярна само за случаите, когато състоянието на мозъчна смърт не може да се поддържа дълго - часове или 1-2 дни. С усъвършенстването на реанимационните мерки, удължаването на периода на поддържане на сърдечната дейност и кръвното налягане и натрупването на опит стана ясно, че описаните характеристики не са изчерпателни.

На първо място, беше установено, че такъв типичен симптом на смърт като максимално разширяване на зеницата не е абсолютен, тъй като зеницата може да бъде разширена не до границата, а с около 3/4 от максималната си стойност; очните ябълки обаче са хипотонични и роговицата става мътна. Освен това се оказа, че парализата на сфинктерите (по-специално незадържането на урина) също не винаги се случва. И накрая, и най-важното, със смъртта само на мозъка, след 1-60 часа, е възможно възстановяване на много разнообразни гръбначни реакции. Кръвното налягане започва да се поддържа на 80-90/40-60 mmHg. Изкуство. без аналептици телесната температура се повишава до 35-37 °, а в претерминалния период - до 39 °, възстановяват се кожни рефлекси (коремни, кремастерни), сухожилни рефлекси; при дразнене на подметката се наблюдава флексионен рефлекс на пръстите на краката, макар и бавен и двустранен, понякога защитен рефлекс под формата на тройна флексия на краката; в някои случаи, особен, нетипичен вратни рефлекси, могат също да се наблюдават синергии на флексия и екстензия на краката и ръцете, пиломоторни реакции и изпотяване. Клиничната картина на мозъчната смърт се усложнява и от факта, че при някои пациенти могат да се наблюдават сякаш спонтанни движения на главата и крайниците. Въпреки че реакциите на гръбначния рефлекс се наблюдават относително рядко в тяхната разширена форма, много клиницисти са ги наблюдавали в една или друга степен и дори след общи аноксични ефекти. Основата за описаната картина, според някои данни, е нисък мускулен тонус и липса на хиперрефлексия. Изброените по-горе реакции не могат да бъдат причинени от дразнене на кожата на лицето или скалпа. Описаната картина е възможна: само при запазване на гръбначния мозък и се обяснява с възстановяването на собствените гръбначни механизми след изчезването на явленията на спиналния шок. Активността на гръбначните центрове също обяснява възстановяването на температурата и съдовия тонус (G. P. Conradi, 1969; V. M. Khayutin, 1971).

След възстановяване от състояние на спинален шок и в някои случаи с пълна смърт на цялата централна нервна система, пациент с мозъчна смърт може да поддържа сърдечна дейност и кръвно налягане в продължение на много дни: ако средната продължителност на това състояние, според различни автори, варира в рамките на 4-5 дни, понякога достигайки 11-12 дни (Л. М. Попова; цитиран от В. А. Неговски, 1971), тогава в някои случаи техният „живот“ може да бъде изкуствено поддържан до 1-2 месеца, което понякога създава В интензивните отделения има значителни затруднения. Обичайната причинаСмъртта на такива пациенти е спад на кръвното налягане, бронхопневмония и увреждане на бъбреците.

Въпросът за законосъобразността на приравняването на мозъчната смърт със смъртта на тялото като цяло се разрешава както от съветската, така и от цялата световна наука недвусмислено и положително (В. А. Неговски, 1971; В. Юрчик, 1973), тъй като съзнанието, мисленето, всичко, което определя личността, индивидуалността на човек, както и координацията на всички органи и системи се осъществява от мозъка. Ние обаче не можем да се съгласим с онези изследователи (Schapek, 1970), които приписват декортикацията на мозъчната смърт. В последния случай има смърт на човешката личност, но не и смърт на мозъка. Едва ли е препоръчително да се приравняват тези състояния, тъй като тактиката на лекаря за тях не може да бъде еднаква (V. A. Negovsky, 1971).

Има няколко начина за диагностициране на мозъчна смърт. Но ако вземем предвид отговорността на диагнозата и сериозността на възможните последици от нея, нито един от тези начини не е достатъчен сам по себе си; диагнозата винаги се поставя въз основа на съвкупността от данни от клинично изследване и резултатите от с помощта на различни специални техники, като клиничната картина на мозъчната смърт винаги е определяща за диагнозата.

Най-прекият начин е да се установи фактът на физическо разрушаване на тъканната структура на мозъка до степен, несъвместима с живота. В присъствието на клинични признацимозъчна смърт, този път рязко намалява необходимата продължителност на наблюдението. Той обаче е приложим само в в редки случаимасивна открита травмачерепи, когато мащабът на разрушението е очевиден.

Мозъчната смърт може да бъде доказана въз основа на намаляване на интензивността на неговата кислородна консумация до екстремно ниво. ниско ниво. Редица изследователи са показали, че консумацията на кислород в мозъка по време на мозъчна смърт спада до по-малко от 10-6% от нормалното (E.I. Raudam et al., 1969, 1971). Артериовенозната разлика в кислорода намалява до 2,4-2 об.% или по-малко (E.I. Raudam et al., 1969). Този път изглежда доста убедителен при условие, че се поддържат ниски нива на текучество.

Индиректен, но теоретично много надежден и бърз начин е да се докаже, че мозъкът на пациента се намира в условия, които изключват възможността той да поддържа жизнеспособност, а именно, че в него няма кръвообращение или е на ниво много по-ниско от критичното. Такова доказателство може да се получи по няколко метода:

а) артериография с използване на контрастни вещества (V. A. Negovsky, 1971);

б) изследване на обемен церебрален кръвен поток по метода на Кети и Шмид или чрез клирънс на изотопи (E. A. Brosk, 1969), по-специално с директно инжектиране на KrS5 в мозъчната тъкан (Shelepou, 1971);

в) изотопна ангиография с използване на макроагрегати от албумин, белязан с I131 или натриев пертехнетат Tc99. Ехоенцефалографията е съседна на тази група методи, с помощта на които може да се покаже липсата на пулсация на мозъчните съдове.

Наистина, доказателство за липса на мозъчно кръвообращение (стоп контрастно веществос артериография в екстракраниалната част на големите съдове, на нивото на вътрешния сифон каротидна артерия, на мястото на образуване на базиларната артерия или на нивото на кръга на Уилис) за 20-30 минути при наличие на други клинични признаци на мозъчна смърт, очевидно е достатъчно за подходяща диагноза. Трябва да се отбележи, че за диагностициране на мозъчна смърт спирането на кръвообращението трябва да бъде показано и при четирите главни съдове. Очевидно обаче методите за изследване на обемния церебрален кръвен поток с помощта на азотен оксид или изотопен клирънс са по-точни от артериографията, тъй като тези методи са количествени. По-специално е установено, че по време на мозъчна смърт, свързана с повишено вътречерепно налягане, кръвообращението в човешкия мозък обикновено е близо до 5 ml на 100 g в минута и само в изключителни случаи се повишава до 10 ml / 100 g / min.

Въпреки това, както е показано по-горе, мозъчната смърт не във всички случаи се развива в резултат на повишено вътречерепно налягане и следователно може да не настъпи спиране на мозъчното кръвообращение. При пълната картинамозъчна смърт и изключително ниска мозъчна консумация на кислород, обемният мозъчен кръвоток може да достигне 23 ml/100 g/min, което не прави диагнозата мозъчна смърт неподходяща.

И накрая, последният и основен начин за диагностициране на мозъчната смърт, който също е индиректен, се основава на четири експериментално установени модела, описани в началото на главата, които позволяват да се прецени дълбочината и обратимостта на мозъчното увреждане въз основа на продължителността на парализа на определени негови функции. За този път основните са клиничната картина, електроенцефалографските данни и тяхната стабилност във времето.

В резултат на обсъждането на въпроса за диагностицирането на мозъчната смърт от национални (САЩ, Франция, Германия, Швейцария, Чехословакия, Англия) и международни комисии от специалисти от редица страни, по-специално Комисията по сърдечна трансплантация на Съвета на Международните медицински организации (C10M5, 1968), Комитетът по мозъчна смърт на Международната федерация на дружествата по ЕЕГ и клинична неврофизиология и др. (виж V. A. Negovsky, 1971) следните критерии за мозъчна смърт могат да се считат за общоприети:

1. Пълна и продължителна липса на съзнание.

2. Постоянна липса на спонтанно дишане. ,

3. Изчезване на всякакви реакции към външни дразнения и всякакви видове рефлекси.

4. Атония на всички мускули.

5. Загуба на регулиране на телесната температура.

6. Запазване на съдовия тонус само чрез прилагане на съдови аналептици.

7. Пълна и трайна липса на спонтанна и предизвикана електрическа активност на мозъка.

Всички критерии са валидни само за нормотермия (телесна температура не по-ниска от 34°C) и при състояния, при които е изключен ефектът на лекарствата.

Някои от тези разпоредби изискват пояснение.

На първо място, трябва да се отбележи, че посочените критерии за мозъчна смърт бяха приети, докато се натрупаха данни за възможността за идентифициране на гръбначните реакции във времето, стабилизиране на кръвното налягане и телесната температура. Следователно редица скорошни публикации на много изследователи показват, че рефлексните реакции от гръбначен произход, при наличието на достатъчно сериозни доказателства за мозъчна смърт, не пречат на диагнозата на последната.

Липсата на спонтанно дишане се доказва чрез наблюдение на дихателните движения с изключен респиратор за 1-3 минути след 10 минути адекватна вентилация и при нормално съдържание на въглероден диоксид в алвеоларния въздух (Резолюция на Харвардския комитет 1968 г.). Изключването на респиратора за толкова дълъг период е допустимо само ако са налице всички други признаци на мозъчна смърт.

Сред влиянията, които могат да причинят рефлексни реакции или активиране на определени мозъчни системи, се предлага дразнене на вестибуларния апарат чрез въвеждане във външното ухо студена вода, кардио-инхибиторни рефлекси, които възникват при натиск върху очните ябълки или областта на каротидните синуси, изследване на сърдечния ритъм в отговор на прилагането на атропин, венозно приложение Corazole, Meridil, Bemegride, което понякога провокира конвулсивни реакции.

Специално внимание изисква електроенцефалографско изследване, което при диагностициране на мозъчна смърт трябва да се извършва само от висококвалифицирани специалисти. За диагностициране на мозъчна смърт на ЕЕГ активносттрябва да отсъства напълно. Следователно термините „изоелектрична ЕЕГ“, „кортикална електрическа тишина“ (предпочитаният термин), „линейна ЕЕГ“ са приемливи, но не и „плоска“ или „сплескана“ ЕЕГ, тъй като в последния случай могат да се появят слаби флуктуации в ЕЕГ .

Основи на реанимацията, изд. В.А. Неговски, 1975