Connov sindrom (Conn) je skup simptoma uzrokovan prekomjernom proizvodnjom aldosterona u korteksu nadbubrežne žlijezde. Uzrok patologije je tumor ili hiperplazija glomerularne zone korteksa. U bolesnika se povećava arterijski tlak, smanjuje se količina kalija, a povećava koncentracija natrija u krvi.

Sindrom ima nekoliko ekvivalentnih naziva: primarni hiperaldosteronizam, aldosterom. Ovi medicinski pojmovi objedinjuju niz bolesti sličnih po kliničkim i biokemijskim karakteristikama, ali različitih po patogenezi. Connov sindrom je patologija endokrinih žlijezda koja se očituje kombinacijom miastenije gravis, neprirodno jake, neutoljive žeđi, visokog krvnog tlaka i povećanog dnevnog volumena urina.

Aldosteron djeluje vitalno važne funkcije u ljudskom tijelu. Hormon potiče:

• apsorpcija natrija u krvi,
• razvoj hipernatrijemije,
• izlučivanje kalija urinom,
• alkalizacija krvi,
• hipoprodukcija renina.

Kada se razina aldosterona u krvi poveća, dolazi do poremećaja rada krvožilnog, mokraćnog i neuromuskularnog sustava.

Sindrom je izuzetno rijedak. Prvi ju je opisao američki znanstvenik Conn 1955. godine, po čemu je i dobila ime. Endokrinolog je opisao glavne kliničke manifestacije sindroma i dokazao da je najučinkovitija metoda liječenja patologije operacija. Ako pacijenti prate svoje zdravlje i redovito posjećuju liječnike, bolest se otkriva na vrijeme i dobro reagira na liječenje. Uklanjanje adenoma nadbubrežne žlijezde dovodi do potpuni oporavak pacijenata.

Patologija je češća kod žena u dobi od 30-50 godina. Kod muškaraca se sindrom razvija 2 puta rjeđe. Vrlo je rijetko da bolest pogađa djecu.

Etiologija i patogeneza

Etiopatogenetski čimbenici Connovog sindroma:

1. Glavni uzrok Connova sindroma je prekomjerno lučenje hormona aldosterona od strane nadbubrežne žlijezde, uzrokovano prisutnošću hormonski aktivnog tumora u vanjskom kortikalnom sloju - aldosteroma. U 95% slučajeva ova neoplazma je benigna, ne metastazira, ima jednostrani tijek, karakterizirana je samo povećanjem razine aldosterona u krvi i uzrokuje ozbiljne poremećaje. metabolizam vode i soli u organizmu. Adenoma ima promjer manji od 2,5 cm, na rezu je žućkaste boje zbog visokog sadržaja kolesterola.
2. Bilateralna hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde dovodi do razvoja idiopatskog hiperaldosteronizma. Uzrok razvoja difuzne hiperplazije je nasljedna predispozicija.
3. Rjeđe uzrok može biti maligni tumor - karcinom nadbubrežne žlijezde, koji sintetizira ne samo aldosteron, već i druge kortikosteroide. Ovaj tumor je veći - do 4,5 cm u promjeru ili više, i sposoban je za invazivni rast.

Patogenetske veze sindroma:

• hipersekrecija aldosterona,
• smanjena aktivnost renina i angiotenzina,
• tubularna ekskrecija kalija,
• hiperkalijemija, hipokalijemija, nedostatak kalija u tijelu,
• razvoj miastenije gravis, parestezije, prolazne paralize mišića,
• pojačana apsorpcija natrija, klora i vode,
• zadržavanje tekućine u tijelu,
• hipervolemija,
• oticanje stijenki i suženje krvnih žila,
• povećanje OPS i BCC,
• povišeni krvni tlak,
• vaskularna preosjetljivost na utjecaje pritiska,
• hipomagnezijemija,
• povećana neuromuskularna ekscitabilnost,
• poremećaj metabolizma minerala,
• disfunkcija unutarnjih organa,
• intersticijska upala bubrežnog tkiva s imunološkom komponentom,
• nefroskleroza,
• pojava bubrežnih simptoma - poliurija, polidipsija, nokturija,
• razvoj zatajenja bubrega.

Perzistentna hipokalijemija dovodi do strukturnih i funkcionalnih poremećaja u organima i tkivima - u bubrežnim tubulima, glatkim i skeletnim mišićima te živčanom sustavu.

Čimbenici koji doprinose razvoju sindroma:

1. bolesti kardiovaskularnog sustava,
2. popratne kronične patologije,
3. smanjenje zaštitnih resursa tijela.

Simptomi

Kliničke manifestacije primarnog hiperaldosteronizma vrlo su raznolike. Pacijenti jednostavno ne obraćaju pažnju na neke od njih, što otežava rana dijagnoza patologija. Takvi pacijenti dolaze liječniku s uznapredovalim oblikom sindroma. To prisiljava stručnjake da se ograniče na palijativno liječenje.

Simptomi Connovog sindroma:

• mišićna slabost i umor,
• paroksizmalna tahikardija,
• toničko-klonički napadaji,
• glavobolja,
• stalna žeđ,
• poliurija s niskom relativnom gustoćom urina,
• parestezija udova,
• laringospazam, gušenje,
• arterijska hipertenzija.

Connov sindrom popraćen je znakovima oštećenja srca i krvnih žila, bubrega i mišićnog tkiva. Arterijska hipertenzija može biti maligna i otporna na antihipertenzivnu terapiju, kao i umjerena i blaga, koja dobro reagira na liječenje. Može imati krizu ili stabilan tijek.

1. Visoki krvni tlak obično je teško normalizirati antihipertenzivima. To dovodi do pojave karakterističnih klinički znakovi- vrtoglavica, mučnina i povraćanje, otežano disanje, kardialgija. Kod svakog drugog bolesnika hipertenzija je krizne prirode.
2. U teškim slučajevima doživljavaju napade tetanije ili razvoj mlitave paralize. Paraliza se javlja iznenada i može trajati nekoliko sati. Hiporefleksija se u bolesnika kombinira s difuznim motoričkim deficitima, što se očituje miokloničkim trzajima tijekom pregleda.
3. Stalna hipertenzija dovodi do razvoja komplikacija od srca i živčanog sustava. Hipertrofija lijevih srčanih komora završava progresivnom koronarnom insuficijencijom.
4. Arterijska hipertenzija remeti funkcioniranje organa vida: mijenja se očno dno, otiče optički disk, smanjuje se oštrina vida, sve do potpune sljepoće.
5. Slabost mišića doseže ekstremnu ozbiljnost, sprječavajući pacijente da se kreću. Stalno osjećaju težinu svog tijela, ne mogu ni ustati iz kreveta.
6. U teškim slučajevima može se razviti nefrogeni dijabetes insipidus.

Postoje tri varijante tijeka bolesti:

1. Connov sindrom s brzim razvojem simptoma - vrtoglavica, aritmija, poremećaj svijesti.
2. Monosimptomatski tijek bolesti je povećanje krvnog tlaka u bolesnika.
3. Primarni hiperaldosteronizam s blagim kliničkim znakovima - malaksalost, umor. Sindrom se otkriva slučajno tijekom liječničkog pregleda. Tijekom vremena, pacijenti razvijaju sekundarnu upalu bubrega na pozadini postojeće poremećaji elektrolita.

Ako se pojave znakovi Connovog sindroma, potrebno je posjetiti liječnika. U nedostatku ispravne i pravovremene terapije razvijaju se opasne komplikacije, predstavljanje stvarna prijetnja za život pacijenta. Zbog dugotrajne hipertenzije mogu se razviti ozbiljne bolesti kardiovaskularni sustav, do moždanog i srčanog udara. Moguć je razvoj hipertenzivne retinopatije, teške miastenije gravis i malignosti tumora.

Dijagnostika

Dijagnostičke mjere za sumnju na Connov sindrom uključuju laboratorijske pretrage, hormonske studije, funkcionalna ispitivanja i topikalnu dijagnostiku.

• Krvni test za biokemijske pokazatelje - hipernatremija, hipokalijemija, alkalizacija krvi, hipokalcemija, hiperglikemija.
• Hormonalni pregled - povećanje razine aldosterona u plazmi.
• Opća analiza urina - određivanje njegove relativne gustoće, izračun dnevne diureze: izo- i hipostenurija, nokturija, alkalna reakcija urina.
• Specifične pretrage - određivanje razine renina u krvi, omjera aldosterona u plazmi i aktivnosti renina, određivanje razine aldosterona u dnevnom uzorku urina.
• Za povećanje aktivnosti renina u krvnoj plazmi, stimulacija se provodi dugim hodanjem, hiponatrijevom dijetom i diureticima. Ako se aktivnost renina ne promijeni ni nakon stimulacije, tada pacijent ima Connov sindrom.
• Da bi se identificirao urinarni sindrom, provodi se test s Veroshpironom. Lijek se uzima 4 puta dnevno tri dana uz ograničenja dnevna potrošnja soli do šest grama. Povišena razina kalija u krvi 4. dana znak je patologije.
• CT i MRI trbušne šupljine– identifikacija aldosteroma ili bilateralne hiperplazije, vrsta i veličina, određivanje opsega operacije.
• Scintigrafija – otkrivanje tumora nadbubrežne žlijezde koja luči aldosteron.
• Oksisuprarenografija vam omogućuje određivanje položaja i veličine tumora nadbubrežne žlijezde.
• Ultrazvuk nadbubrežne žlijezde s doppler kartiranjem u boji ima visoku osjetljivost, nisku cijenu i koristi se za vizualizaciju aldosteroma.
• EKG pokazuje metaboličke promjene u miokardu, znakove hipertenzije i preopterećenje lijeve klijetke.
• Molekularno genetička analiza - identifikacija obiteljskih oblika aldosteronizma.

Lokalne metode - CT i MRI - otkrivaju tumore u nadbubrežnoj žlijezdi s velikom točnošću, ali ne daju podatke o njezinoj funkcionalnoj aktivnosti. Potrebno je usporediti otkrivene promjene na tomogramu s podacima hormonskih testova. Rezultati sveobuhvatno istraživanje pacijenti omogućuju stručnjacima da ispravno dijagnosticiraju i propisuju kompetentno liječenje.

Osobe s arterijskom hipertenzijom zaslužuju posebnu pozornost. Stručnjaci obraćaju pozornost na prisutnost klinički simptomi bolest - teška hipertenzija, poliurija, polidipsija, slabost mišića.

Liječenje

Mjere liječenja Connova sindroma usmjerene su na ispravljanje hipertenzije i metaboličkih poremećaja, kao i na sprječavanje mogućih komplikacija uzrokovanih visokim krvnim tlakom i oštrim smanjenjem kalija u krvi. Konzervativna terapija nije u stanju radikalno poboljšati stanje bolesnika. Oni se mogu potpuno oporaviti tek nakon uklanjanja aldosteroma.

adrenalektomija

Kirurški zahvat indiciran je za bolesnike s aldosteromom nadbubrežne žlijezde. Unilateralna adrenalektomija je radikalna metoda koja se sastoji u djelomičnoj ili potpunoj resekciji zahvaćene nadbubrežne žlijezde. Većina pacijenata indicirana je za laparoskopsku operaciju, čija je prednost mala bol i traumatizacija tkiva, kratak period oporavka i mali rezovi koji ostavljaju male ožiljke. 2-3 mjeseca prije operacije bolesnici bi trebali početi uzimati diuretike i antihipertenzivne lijekove različitih farmakoloških skupina. Nakon što kirurško liječenje recidiv Connovog sindroma obično se ne opaža. Idiopatski oblik sindroma ne može se liječiti kirurški, jer čak ni potpuna resekcija nadbubrežnih žlijezda neće pomoći u normalizaciji krvnog tlaka. Takvim pacijentima prikazano je doživotno liječenje antagonistima aldosterona.

Ako je uzrok sindroma nadbubrežna hiperplazija ili idiopatski oblik patologije, indicirana je konzervativna terapija. Pacijentima se propisuje:

1. Diuretici koji štede kalij - spironolakton,
2. Glukokortikosteroidi - "Deksametazon",
3. Antihipertenzivi - Nifedipin, Metoprolol.

Za liječenje primarnog hiperaldosteronizma potrebno je pridržavati se dijete i ograničiti potrošnju kuhinjske soli na 2 grama dnevno. Nježan način rada, umjeren psihička vježba te održavanje optimalne tjelesne težine značajno poboljšavaju stanje bolesnika.

Strogo pridržavanje dijete smanjuje težinu kliničkih znakova sindroma i povećava šanse bolesnika za oporavak. Bolesnici trebaju jesti domaću hranu koja ne sadrži pojačivače okusa, arome ili druge dodatke. Liječnici ne preporučuju prejedanje. Bolje je jesti male porcije svaka 3 sata. Osnova prehrane trebala bi biti svježe voće i povrće, žitarice, nemasno meso i proizvodi koji sadrže kalij. Trebali biste piti najmanje 2 litre vode dnevno. Dijeta isključuje bilo koju vrstu alkohola, jaku kavu, čaj i hranu koja povećava krvni tlak. Pacijenti trebaju konzumirati hranu s diuretičkim učinkom - lubenice i krastavce, kao i posebne dekocije i tinkture.

• česte šetnje na svježem zraku,
• sportski,
• prestanak pušenja i alkohola,
• odustajanje od brze hrane.

Prognoza za dijagnosticiran Connov sindrom obično je povoljna. Ovisi o individualnim karakteristikama pacijentovog tijela i profesionalnosti liječnika. Važno je potražiti liječničku pomoć na vrijeme, prije nego što se razvije nefropatija i stalna hipertenzija. Visoki krvni tlak je ozbiljan i opasan zdravstveni problem povezan s primarnim hiperaldosteronizmom.

Video: aldosterom - uzrok Connovog sindroma, program "Živi zdravo!"

Primarni hiperaldosteronizam (PHA, Connov sindrom) je skupni pojam koji uključuje slične kliničke i biokemijske karakteristike patološka stanja, razlikuju se u patogenezi. Osnova ovog sindroma je prekomjerna proizvodnja hormona aldosterona, koji proizvodi kora nadbubrežne žlijezde, autonomna ili djelomično autonomna od renin-angiotenzin sustava.

MKB-10	E26.0
MKB-9	255.1
BolestiDB	3073
MedlinePlus	000330
eMedicine	med/432
Mreža	D006929

Ostavite zahtjev i u roku od nekoliko minuta pronaći ćemo vam liječnika od povjerenja i pomoći vam dogovoriti termin kod njega. Ili sami odaberite liječnika klikom na gumb "Pronađi liječnika".

Opće informacije

Po prvi put, benigni jednostrani adenom kore nadbubrežne žlijezde, koji je bio popraćen visokom arterijskom hipertenzijom, neuromuskularnim i bubrežnim poremećajima, manifestiranim na pozadini hiperaldosteronurije, opisao je 1955. američki Jerome Conn. Napomenuo je da je uklanjanje adenoma dovelo do ozdravljenja 34-godišnjeg pacijenta, a identificiranu bolest nazvao je primarnim aldosteronizmom.

U Rusiji je primarni aldosteronizam 1963. opisao S.M.Gerasimov, a 1966. P.P.Gerasimenko.

Foley je 1955. godine, proučavajući uzroke intrakranijalne hipertenzije, sugerirao da je poremećaj ravnoteže vode i elektrolita uočen kod ove hipertenzije uzrokovan hormonskim poremećajima. Povezanost hipertenzije i hormonalnih promjena potvrđena je studijama R. D. Gordonea (1995.), M. Greera (1964.) i M. B. A. Oldstonea (1966.), no uzročno-posljedična veza između ovih poremećaja nije konačno utvrđena.

Istraživanje koje su 1979. godine proveli R. M. Carey i suradnici o regulaciji aldosterona sustavom renin-angiotenzin-aldosteron i ulozi dopaminergičkih mehanizama u toj regulaciji pokazalo je da je proizvodnja aldosterona kontrolirana ovim mehanizmima.

Zahvaljujući eksperimentalnim studijama na štakorima koje su 1985. proveli K. Atarachi i sur., utvrđeno je da atrijski natriuretski peptid inhibira lučenje aldosterona u nadbubrežnim žlijezdama i ne utječe na razine renina, angiotenzina II, ACTH i kalija.

Istraživački podaci dobiveni 1987. - 2006. upućuju na to da strukture hipotalamusa utječu na hiperplaziju zone glomeruloze kore nadbubrežne žlijezde i hipersekreciju aldosterona.

Godine 2006. brojni su autori (V. Perrauclin i drugi) otkrili da su stanice koje sadrže vazopresin prisutne u tumorima koji proizvode aldosteron. Istraživači sugeriraju prisutnost V1a receptora u tim tumorima, koji kontroliraju lučenje aldosterona.

Primarni hiperaldosteronizam je uzrok hipertenzije u 0,5-4% slučajeva ukupnog broja bolesnika s hipertenzijom, a među hipertenzijom endokrinog podrijetla, Connov sindrom se otkriva u 1-8% bolesnika.

Učestalost primarnog hiperaldosteronizma u bolesnika s arterijskom hipertenzijom je 1-2%.

1% slučajno otkrivenih tumora nadbubrežne žlijezde su aldosteromi.

Aldosteromi su 2 puta rjeđi kod muškaraca nego kod žena, a izuzetno se rijetko opažaju kod djece.

Bilateralna idiopatska nadbubrežna hiperplazija kao uzrok primarnog hiperaldosteronizma otkriva se u većini slučajeva u muškaraca. Štoviše, razvoj ovog oblika primarnog hiperaldosteronizma obično se promatra u kasnijoj dobi od aldosteroma.

Primarni hiperaldosteronizam obično se opaža u odraslih.

Omjer žena i muškaraca u dobi od 30-40 godina je 3:1, a kod djevojčica i dječaka učestalost bolesti je ista.

Obrasci

Najčešća je klasifikacija primarnog hiperaldosteronizma prema nosološkom principu. U skladu s ovom klasifikacijom razlikuju se:

• Adenoma koji proizvodi aldosteron (APA), koji je opisao Jerome Conn i nazvao Connov sindrom. Otkriva se u 30–50% slučajeva od ukupno bolesti.
• Idiopatski hiperaldosteronizam (IHA) ili bilateralna mala ili velika nodularna hiperplazija zone glomeruloze, koja se opaža u 45 - 65% bolesnika.
• Primarna unilateralna hiperplazija nadbubrežne žlijezde, koja se javlja u približno 2% bolesnika.
• Obiteljski hiperaldosteronizam tipa I (suprimiran glukokortikoidima), koji se javlja u manje od 2% slučajeva.
• Obiteljski hiperaldosteronizam tipa II (nesupresibilan glukokortikoidima), koji čini manje od 2% svih slučajeva bolesti.
• Karcinom koji proizvodi aldosteron, otkriven u približno 1% pacijenata.
• Aldosteronektopijski sindrom javlja se kod tumora koji proizvode aldosteron koji se nalaze u štitnjači, jajniku ili crijevima.

Razlozi za razvoj

Uzrok primarnog hiperaldosteronizma je prekomjerno lučenje aldosterona, glavnog mineralokortikosteroidnog hormona kore nadbubrežne žlijezde čovjeka. Ovaj hormon potiče prijelaz tekućine i natrija iz krvožilnog sloja u tkiva pojačavanjem tubularne reapsorpcije natrijevih kationa, aniona klora i vode te tubularnom ekskrecijom kalijevih kationa. Kao rezultat djelovanja mineralokortikoida povećava se volumen cirkulirajuće krvi i povećava se sustavni krvni tlak.

1. Connov sindrom nastaje kao posljedica stvaranja aldosteroma, dobroćudnog adenoma koji izlučuje aldosteron, u nadbubrežnim žlijezdama. Multipli (solitarni) aldosteromi otkrivaju se u 80 - 85% bolesnika. U većini slučajeva aldosterom je jednostran, a samo u 6 - 15% slučajeva nastaju obostrani adenomi. Veličina tumora u 80% slučajeva ne prelazi 3 mm i teži oko 6-8 grama. Povećanjem volumena aldosteroma dolazi do porasta njegove malignosti (95% tumora većih od 30 mm su maligni, a 87% tumora manjih veličina su benigni). U većini slučajeva aldosterom nadbubrežne žlijezde prvenstveno se sastoji od stanica zone glomeruloze, no u 20% bolesnika tumor se sastoji prvenstveno od stanica zone fasciculata. Oštećenje lijeve nadbubrežne žlijezde primjećuje se 2-3 puta češće, jer anatomski uvjeti predisponiraju za to (kompresija vene u "aorto-mezenteričnim pincetama").
2. Idiopatski hiperaldosteronizam vjerojatno je posljednji stadij u razvoju arterijske hipertenzije s niskim reninom. Razvoj ovog oblika bolesti uzrokovan je obostranom malom ili velikom nodularnom hiperplazijom kore nadbubrežne žlijezde. Zona glomerulosa hiperplastičnih nadbubrežnih žlijezda proizvodi prekomjerne količine aldosterona, zbog čega se u bolesnika razvija arterijska hipertenzija i hipokalemija, a smanjuje se razina renina u plazmi. Temeljna razlika između ovog oblika bolesti je očuvanje osjetljivosti na stimulirajući učinak angiotenzina II u hiperplastičnoj zoni glomeruloze. Stvaranje aldosterona u ovom obliku Connova sindroma kontrolira adrenokortikotropni hormon.
3. U rijetkim slučajevima uzrok primarnog hiperaldosteronizma je karcinom nadbubrežne žlijezde, koji nastaje tijekom rasta adenoma i praćen je povećanim izlučivanjem 17-ketosteroida urinom.
4. Ponekad je uzrok bolesti genetski uvjetovan aldosteronizam osjetljiv na glukokortikoide, koji je karakteriziran povećana osjetljivost zona glomerulosa kore nadbubrežne žlijezde na adrenokortikotropni hormon i suzbijanje hipersekrecije aldosterona glukokortikoidima (deksametazon). Bolest je uzrokovana nejednakom izmjenom dijelova homolognih kromatida tijekom mejoze gena 11b-hidroksilaze i aldosteron sintetaze koji se nalaze na kromosomu 8, što rezultira stvaranjem defektnog enzima.
5. U nekim slučajevima, razina aldosterona raste zbog izlučivanja ovog hormona ekstranadbubrežnim tumorima.

Patogeneza

Primarni hiperaldosteronizam nastaje kao posljedica prekomjernog lučenja aldosterona i njegovog specifičnog djelovanja na transport iona natrija i kalija.

Aldosteron kontrolira mehanizam kationske izmjene putem komunikacije s receptorima koji se nalaze u bubrežnim tubulima, crijevnoj sluznici, znojnim i slinovnim žlijezdama.

Razina sekrecije i izlučivanja kalija ovisi o količini reapsorbiranog natrija.

S hipersekrecijom aldosterona, reapsorpcija natrija je pojačana, što rezultira induciranim gubitkom kalija. U ovom slučaju, patofiziološki učinak gubitka kalija nadjačava učinak reapsorbiranog natrija. Tako se formira kompleks metaboličkih poremećaja karakterističnih za primarni hiperaldosteronizam.

Smanjenje razine kalija i iscrpljivanje njegovih intracelularnih rezervi uzrokuje univerzalnu hipokalijemiju.

Kalij se u stanicama zamjenjuje natrijem i vodikom, koji u kombinaciji s izlučivanjem klora izazivaju razvoj:

• intracelularna acidoza, u kojoj postoji smanjenje pH manje od 7,35;
• hipokalemijska i hipokloremijska ekstracelularna alkaloza, kod kojih dolazi do porasta pH iznad 7,45.

S nedostatkom kalija u organima i tkivima (distalni bubrežni tubuli, glatki i poprečno-prugasti mišići, središnji i periferni živčani sustav) dolazi do funkcionalnih i strukturnih poremećaja. Neuromuskularnu razdražljivost pogoršava hipomagnezijemija, koja se razvija sa smanjenjem reapsorpcije magnezija.

Osim toga, hipokalijemija:

• potiskuje lučenje inzulina, pa pacijenti imaju smanjenu toleranciju na ugljikohidrate;
• utječe na epitel bubrežnih tubula, pa su bubrežni tubuli izloženi antidiuretskom hormonu.

Kao posljedica ovih promjena u funkcioniranju organizma dolazi do poremećaja niza bubrežnih funkcija - smanjuje se koncentracijska sposobnost bubrega, razvija se hipervolemija, potiskuje se stvaranje renina i angiotenzina II. Ovi čimbenici doprinose povećanju osjetljivosti vaskularni zid na niz unutarnjih tlačnih čimbenika, što izaziva razvoj arterijske hipertenzije. Uz to se razvija intersticijska upala s imunološkom komponentom i intersticijska skleroza, pa dugotrajni tijek primarnog hiperaldosteronizma doprinosi razvoju sekundarne nefrogene arterijske hipertenzije.

Razina glukokortikoida u primarnom hiperaldosteronizmu uzrokovanom adenomom ili hiperplazijom kore nadbubrežne žlijezde u većini slučajeva ne prelazi normu.

Kod karcinoma kliničku sliku nadopunjuje poremećeno lučenje pojedinih hormona (gluko- ili mineralokortikoidi, androgeni).

Patogeneza obiteljskog oblika primarnog hiperaldosteronizma također je povezana s hipersekrecijom aldosterona, no ti su poremećaji uzrokovani mutacijama gena odgovornih za kodiranje adrenokortikotropnog hormona (ACTH) i aldosteron sintetaze.

Normalno, ekspresija gena 11b-hidroksilaze događa se pod utjecajem adrenokortikotropnog hormona, a gena aldosteron sintetaze javlja se pod utjecajem iona kalija i angiotenzina-P. Kod mutacije (nejednaka izmjena tijekom procesa mejoze dijelova homolognih kromatida gena 11b-hidroksilaze i aldosteron sintetaze, lokaliziranih na kromosomu 8), nastaje defektni gen, uključujući 5ACTH-osjetljivo regulatorno područje gena 11b-hidroksilaze i 3'-nukleotidna sekvenca koja kodira sintezu enzima aldosteron sintetaze. Kao rezultat toga, zona fasciculata kore nadbubrežne žlijezde, čiju aktivnost regulira ACTH, počinje proizvoditi aldosteron, kao i 18-oksokortizol, 18-hidroksikortizol iz 11-deoksikortizola u velikim količinama.

Simptomi

Connov sindrom prate kardiovaskularni, renalni i neuromuskularni sindromi.

Kardiovaskularni sindrom uključuje arterijsku hipertenziju, koja može biti praćena glavoboljama, vrtoglavicom, kardialgijom i poremećajima srčanog ritma. Arterijska hipertenzija (AH) može biti zloćudna, rezistentna na tradicionalnu antihipertenzivnu terapiju ili se može popraviti čak i malim dozama antihipertenziva. U polovici slučajeva hipertenzija je krizne prirode.

Dnevni profil hipertenzije pokazuje nedovoljan pad krvnog tlaka noću, a ako je u to vrijeme poremećen cirkadijalni ritam lučenja aldosterona, uočava se prekomjerno povećanje krvnog tlaka.

S idiopatskim hiperaldosteronizmom, stupanj noćnog sniženja krvnog tlaka je blizu normalnog.

Retencija natrija i vode u bolesnika s primarnim hiperaldosteronizmom također uzrokuje hipertenzivnu angiopatiju, angiosklerozu i retinopatiju u 50% slučajeva.

Neuromuskularni i bubrežni sindrom manifestiraju se ovisno o težini hipokalijemije. Neuromuskularni sindrom karakterizira:

• napadi mišićne slabosti (primjećeno u 73% pacijenata);
• konvulzije i paralize koje zahvaćaju uglavnom noge, vrat i prste, koje traju od nekoliko sati do jednog dana i karakterizirane su naglim početkom i završetkom.

Parestezija se opaža u 24% pacijenata.

Kao rezultat hipokalemije i intracelularne acidoze u stanicama bubrežnih tubula, dolazi do distrofičnih promjena u tubularnom aparatu bubrega, što izaziva razvoj kaliopenične nefropatije. Za bubrežni sindrom karakteristika:

• smanjena koncentracijska funkcija bubrega;
• poliurija (povećana dnevna diureza, otkrivena u 72% bolesnika);
• (pojačano mokrenje noću);
• (ekstremna žeđ, koja se opaža u 46% pacijenata).

U teškim slučajevima može se razviti nefrogeni dijabetes insipidus.

Primarni hiperaldosteronizam može biti monosimptomatski – osim povišenog krvnog tlaka, bolesnici ne moraju pokazivati ​​nikakve druge simptome, a razine kalija se ne moraju razlikovati od normalnih.

Kod adenoma koji stvara aldosteron, mioplegičnih epizoda i slabost mišića opaža se češće nego kod idiopatskog hiperaldosteronizma.

Hipertenzija u obiteljskom obliku hiperaldosteronizma manifestira se u ranoj dobi.

Dijagnostika

Dijagnostika prvenstveno uključuje prepoznavanje Connova sindroma kod osoba s arterijskom hipertenzijom. Kriteriji odabira su:

• Prisutnost kliničkih simptoma bolesti.
• Podaci o testu krvne plazme za određivanje razine kalija. Prisutnost trajne hipokalijemije, u kojoj sadržaj kalija u plazmi ne prelazi 3,0 mmol / l. Otkriva se u velikoj većini slučajeva s primarnim aldosteronizmom, ali normokalijemija se opaža u 10% slučajeva.
• EKG podaci koji mogu otkriti metaboličke promjene. Uz hipokalemiju, opaža se smanjenje ST segmenta, inverzija T vala, QT interval se produljuje, otkrivaju se patološki U val i poremećaji provođenja. Promjene otkrivene na EKG-u ne odgovaraju uvijek stvarnoj koncentraciji kalija u plazmi.
• Prisutnost urinarnog sindroma (kompleks razna kršenja mokrenje i promjene u sastavu i strukturi mokraće).

Da bi se utvrdila veza između hiperaldosteronemije i poremećaja elektrolita, koristi se test s veroshpironom (veroshpiron se propisuje 4 puta dnevno, 100 mg tijekom 3 dana, uz najmanje 6 g soli uključene u dnevnu prehranu). Razina kalija povišena za više od 1 mmol/l 4. dana znak je prekomjerne proizvodnje aldosterona.

Za razlikovanje razne forme hiperaldosteronizam i utvrđivanje njihove etiologije provodi se:

• temeljito istraživanje funkcionalno stanje RAAS sustav (renin-angiotenzin-aldosteronski sustav);
• CT i MRI, koji nam omogućuju analizu strukturnog stanja nadbubrežnih žlijezda;
• hormonski pregled za određivanje razine aktivnosti identificiranih promjena.

Prilikom proučavanja RAAS sustava provode se stres testovi koji imaju za cilj poticanje ili suzbijanje aktivnosti RAAS sustava. Budući da na lučenje aldosterona i razinu aktivnosti renina u krvnoj plazmi utječu brojni egzogeni čimbenici, 10-14 dana prije studije isključena je terapija lijekovima koja bi mogla utjecati na rezultat studije.

Niska aktivnost renina u plazmi potiče se jednosatnim hodanjem, hiponatrijevom dijetom i diureticima. Uz nestimuliranu aktivnost renina u plazmi u bolesnika, pretpostavlja se aldosterom ili idiopatska nadbubrežna hiperplazija, budući da je kod sekundarnog aldosteronizma ova aktivnost podložna značajnoj stimulaciji.

Testovi za suzbijanje prekomjernog lučenja aldosterona uključuju dijetu s visokim unosom natrija, deoksikortikosteron acetat i intravenoznu izotoničnu fiziološku otopinu. Pri izvođenju ovih testova lučenje aldosterona se ne mijenja u prisutnosti aldosterona, koji autonomno proizvodi aldosteron, a kod nadbubrežne hiperplazije uočava se supresija lučenja aldosterona.

Kao najinformativniji rendgenska metoda Također se koristi selektivna nadbubrežna venografija.

Da bi se identificirao obiteljski oblik hiperaldosteronizma, koristi se genomska tipizacija PCR metoda. Kod obiteljskog hiperaldosteronizma tipa I (suprimiran glukokortikoidima), probno liječenje deksametazonom (prednizolonom) za uklanjanje znakova bolesti ima dijagnostičku vrijednost.

Liječenje

Liječenje primarnog hiperaldosteronizma ovisi o obliku bolesti. Liječenje bez lijekova uključuje ograničenje upotrebe kuhinjske soli (manje od 2 grama dnevno) i nježan režim.

Liječenje aldosteroma i karcinoma koji stvaraju aldosteron uključuje korištenje radikalne metode - subtotalnu ili totalnu resekciju zahvaćene nadbubrežne žlijezde.

1-3 mjeseca prije operacije pacijentima se propisuje:

• Antagonisti aldosterona - diuretik spironolakton (početna doza je 50 mg 2 puta dnevno, a kasnije se povećava do prosječne doze od 200-400 mg/dan 3-4 puta dnevno).
• Dihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala, koji pomažu u snižavanju krvnog tlaka dok se razina kalija ne normalizira.
• Saluretici, koji se propisuju nakon normalizacije razine kalija za snižavanje krvnog tlaka (hidroklorotiazid, furosemid, amilorid). Također je moguće propisati ACE inhibitore, antagoniste angiotenzin II receptora i antagoniste kalcija.

Za idiopatski hiperaldosteronizam opravdana je konzervativna terapija spironolaktonom, koji se, kada se pojavi erektilna disfunkcija kod muškaraca, zamjenjuje amiloridom ili triamterenom (ovi lijekovi pomažu u normalizaciji razine kalija, ali ne snižavaju krvni tlak, pa je potrebno dodati saluretike itd. .).

Za hiperaldosteronizam potisnut glukokortikoidima, propisan je deksametazon (doza se odabire pojedinačno).

U slučaju razvoja hipertenzivna kriza Connov sindrom zahtijeva liječenje hitna pomoć u skladu s Opća pravila njegovo liječenje.

Liqmed vas podsjeća: što prije potražite pomoć stručnjaka, veće su vaše šanse za očuvanje zdravlja i smanjenje rizika od komplikacija.

Pronašli ste grešku? Odaberite ga i kliknite Ctrl + Enter

verzija za ispis

Primarni aldosteronizam (Connov sindrom) je aldosteronizam uzrokovan autonomnom produkcijom aldosterona u korteksu nadbubrežne žlijezde (zbog hiperplazije, adenoma ili karcinoma). Simptomi i znakovi uključuju povremenu slabost, povišen krvni tlak i hipokalijemiju. Dijagnostika uključuje određivanje razine aldosterona u plazmi i aktivnosti renina u plazmi. Liječenje ovisi o uzroku. Tumor se uklanja ako je moguće; u slučaju hiperplazije, spironolakton ili srodni lijekovi mogu normalizirati krvni tlak i uzrokovati nestanak drugih kliničkih manifestacija.

Aldosteron je najjači mineralokortikoid kojeg proizvode nadbubrežne žlijezde. Regulira zadržavanje natrija i gubitak kalija. U bubrezima aldosteron uzrokuje prijenos natrija iz lumena distalnih tubula u tubularne stanice u zamjenu za kalij i vodik. Isti učinak opažen je u žlijezdama slinovnicama i znojnicama, stanicama crijevne sluznice te u izmjeni unutarstanične i izvanstanične tekućine.

Izlučivanje aldosterona regulirano je sustavom renin-angiotenzin i, u manjoj mjeri, ACTH. Renin, proteolitički enzim, nakuplja se u jukstaglomerularnim stanicama bubrega. Smanjenje volumena i brzine protoka krvi u aferentnim bubrežnim arteriolama potiče lučenje renina. Renin pretvara jetreni angiotenzinogen u angiotenzin I, koji se pretvara u angiotenzin II pomoću angiotenzin-konvertirajućeg enzima. Angiotenzin II uzrokuje izlučivanje aldosterona te manjim dijelom izlučivanje kortizola i deoksikortikosterona koji također imaju presorsko djelovanje. Zadržavanje natrija i vode uzrokovano povećanim izlučivanjem aldosterona povećava volumen cirkulirajuće krvi i smanjuje izlučivanje renina.

Sindrom primarnog hiperaldosteronizma opisao je J. Conn (1955.) u vezi s adenomom kore nadbubrežne žlijezde (aldosteromom) koji proizvodi aldosteron, čije je uklanjanje dovelo do potpunog oporavka bolesnika. Trenutno, skupni koncept primarnog hiperaldosteronizma ujedinjuje niz bolesti koje su slične u kliničkim i biokemijskim karakteristikama, ali različite u patogenezi, koje se temelje na prekomjernoj i neovisnoj (ili djelomično ovisnoj) o proizvodnji aldosterona renin-angiotenzinskog sustava. kora nadbubrežne žlijezde.

, , , , , , , , , , ,

ICD-10 kod

E26.0 Primarni hiperaldosteronizam

Što uzrokuje primarni aldosteronizam?

Primarni aldosteronizam može biti uzrokovan adenomom, obično jednostranim, stanica u glomerularnom sloju kore nadbubrežne žlijezde, ili rjeđe karcinomom ili hiperplazijom nadbubrežne žlijezde. Kod adrenalne hiperplazije, koja je češća kod starijih muškaraca, obje su nadbubrežne žlijezde hiperaktivne, a adenoma nema. Klinička slika također se može uočiti kod kongenitalne hiperplazije nadbubrežne žlijezde zbog nedostatka 11-hidroksilaze i kod dominantno naslijeđenog hiperaldosteronizma potisnutog deksametazonom.

Simptomi primarnog aldosteronizma

Klinički slučaj primarnog hiperaldosteronizma

Pacijentica M., 43-godišnja žena, primljena je na endokrinološki odjel Kazanske republičke kliničke bolnice 31. siječnja 2012. s pritužbama na glavobolje, vrtoglavicu kada krvni tlak raste, do najviše 200/100 mm Hg. . Umjetnost. (s ugodnim krvnim tlakom od 150/90 mm Hg), generalizirana slabost mišića, grčevi u nogama, opća slabost, umor.

Povijest bolesti. Bolest se razvijala postupno. Tijekom pet godina pacijent je primijetio povećanje krvnog tlaka, što je promatrao terapeut u mjestu stanovanja, primao je antihipertenzivnu terapiju (enalapril). Prije otprilike 3 godine počeli su me mučiti periodični bolovi u nogama, grčevi, slabost mišića, koji su se javljali bez vidljivih provokacijskih čimbenika, prolazeći sami u roku od 2-3 tjedna. Od 2009. godine bolnički je liječena 6 puta na neurološkim odjelima raznih zdravstvenih ustanova s ​​dijagnozom Kronične demijelinizirajuće polineuropatije, subakutnog razvoja generalizirane mišićne slabosti. Jedna od epizoda bila je sa slabošću vratnih mišića i spuštenom glavom.

Uz infuziju prednizolona i polarizirajuće smjese, poboljšanje je nastupilo unutar nekoliko dana. Prema krvnim pretragama, kalij je 2,15 mmol / l.

Od 26.12.11. do 25.01.12 stacionarno liječenje u Republičku kliničku bolnicu, gdje je primljena s pritužbama na generaliziranu slabost mišića i povremene grčeve u nogama. Obavljen je pregled kojim je utvrđeno: analiza krvi 27. prosinca 2011.: ALT - 29 U/L, AST - 14 U/L, kreatinin - 53 µmol/L, kalij 2,8 mmol/L, urea - 4,3 mmol/L , ukupno Proteini 60 g/l, bilirubin ukupni. - 14,7 µmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol/l, kalcij - 2,28 mmol/l.

Analiza urina od 27.12.11.; specifična težina - 1002, protein - tragovi, leukociti - 9-10 po stanici, epit. pl - 20-22 u p/z.

Hormoni u krvi: T3sv - 4,8, T4sv - 13,8, TSH - 1,1 μmE/l, kortizol - 362,2 (normalno 230-750 nmol/l).

Ultrazvuk: Lijevi bubrezi: 97x46 mm, parenhim 15 mm, povećana ehogenost, FLS - 20 mm. Povećana je ehogenost. Šupljina nije proširena. Desno 98x40 mm. Parenhim je 16 mm, ehogenost je povećana, CL je 17 mm. Povećana je ehogenost. Šupljina nije proširena. Oko piramida s obje strane vizualizira se hiperehogen rub. Na temelju fizikalnog pregleda i laboratorijskih podataka preporučeno je daljnje ispitivanje kako bi se isključila endokrina patologija nadbubrežnog podrijetla.

Ultrazvuk nadbubrežnih žlijezda: u projekciji lijeve nadbubrežne žlijezde vizualizira se izoehogena okrugla tvorba 23x19 mm. U projekciji desne nadbubrežne žlijezde patološke formacije nisu pouzdano vizualizirane.

Urin za kateholamine: Diureza - 2,2 l, adrenalin - 43,1 nmol/dan (normalno 30-80 nmol/dan), norepinefrin - 127,6 nmol/l (normalno 20-240 nmol/dan). Ovi rezultati isključili su prisutnost feokromocitoma kao mogući razlog nekontrolirana hipertenzija. Renin od 01/13/12-1,2 µIU/ml (N okomito - 4,4-46,1; vodoravno 2,8-39,9), aldosteron 1102 pg/ml (normalno: ležeći 8-172, sjedeći 30 -355).

RCT od 18.01.12.: RCT znakovi tvorbe u lijevoj nadbubrežnoj žlijezdi (u medijalnoj peteljci lijeve nadbubrežne žlijezde izodensna tvorba ovalnog oblika dimenzija 25*22*18 mm, homogena, gustoće od 47 NU utvrđuje se.

Na osnovu anamneze, klinička slika, laboratorijski podaci i instrumentalne metode Studijom je postavljena klinička dijagnoza: Primarni hiperaldosteronizam (aldosterom lijeve nadbubrežne žlijezde), prvi put identificiran u obliku hipokalemijskog sindroma, neuroloških simptoma i sinusne tahikardije. Hipokalemijske periodične konvulzije s generaliziranom slabošću mišića. Hipertonična bolest 3 stupnja, 1 stupanj. 0 CHF. Sinusna tahikardija. Infekcija mokraćnog sustava je u fazi rješavanja.

Sindrom hiperaldosteronizma javlja se kod kliničke manifestacije uzrokovana trima glavnim kompleksima simptoma: arterijska hipertenzija, koja može imati i krizni tijek (do 50%) i postojanu; oštećenje neuromuskularne vodljivosti i ekscitabilnosti, što je povezano s hipokalemijom (u 35-75% slučajeva); poremećena funkcija bubrežnih tubula (50-70% slučajeva).

Bolesnici je preporučeno kirurško liječenje uklanjanja hormonoprodukujućeg tumora nadbubrežne žlijezde - laparoskopska adrenalektomija lijevo. Na Odjelu abdominalne kirurgije KBC-a učinjen je operativni zahvat - laparoskopska adrenalektomija lijevo. Postoperativno razdoblje protekao bez ikakvih posebnosti. Četvrti dan nakon operacije (02/11/12) razina kalija u krvi bila je 4,5 mmol/l. Krvni tlak 130/80 mm Hg. Umjetnost.

, , , , , ,

Sekundarni aldosteronizam

Sekundarni aldosteronizam je povećana proizvodnja aldosterona u nadbubrežnim žlijezdama kao odgovor na nehipofizne, ekstranadbubrežne podražaje, uključujući stenozu bubrežna arterija i hipovolemije. Simptomi su slični onima kod primarnog aldosteronizma. Liječenje uključuje korekciju temeljnog uzroka.

Sekundarni aldosteronizam uzrokovan je smanjenjem bubrežnog protoka krvi, što stimulira renin-angiotenzin mehanizam s posljedičnom hipersekrecijom aldosterona. Uzroci smanjenog bubrežnog protoka krvi uključuju opstruktivne bolesti bubrežne arterije (na primjer, aterom, stenoza), bubrežnu vazokonstrikciju (s malignom hipertenzijom), bolesti praćene edemom (na primjer, zatajenje srca, ciroza s ascitesom, nefrotski sindrom). Izlučivanje može biti normalno kod zatajenja srca, ali jetreni protok krvi i metabolizam aldosterona su smanjeni, pa su razine hormona u cirkulaciji visoke.

Dijagnoza primarnog aldosteronizma

Na dijagnozu se sumnja u bolesnika s hipertenzijom i hipokalemijom. Laboratorijsko testiranje sastoji se od određivanja razine aldosterona u plazmi i aktivnosti renina u plazmi (PRA). Testove je potrebno provesti kada pacijent ne uzima lijekove koji utječu na renin-angiotenzin sustav (npr. tiazidne diuretike, ACE inhibitore, antagoniste angiotenzina, blokatore) tijekom 4-6 tjedana. ARP se obično mjeri ujutro dok pacijent leži. Tipično, pacijenti s primarnim aldosteronizmom imaju razine aldosterona u plazmi veće od 15 ng/dL (>0,42 nmol/L) i niske razine ARP-a, s omjerom aldosterona u plazmi (u nanogramima/dL) i ARP-a [u nanogramima/(mLh) ] veći od 20 .

Connov sindrom naziva se bolest endokrilni sustav, koji karakterizira veliki volumen proizvodnje aldosterona. U medicini se naziva primarni aldosteronizam. Ova se bolest može nazvati posljedicom glavne bolesti, koja, kako napreduje, uzrokuje komplikacije. Glavne bolesti uključuju tumor nadbubrežne žlijezde, rak nadbubrežne žlijezde, neoplazmu hipofize, adenom i karcinom.

Opće informacije

Aldosteronizam se dijeli na primarni i sekundarni. Obje vrste nastaju zbog prekomjerne proizvodnje hormona aldosterona koji je odgovoran za zadržavanje natrija u tijelu i izlučivanje kalija putem bubrega. Ovaj hormon se također naziva hormon nadbubrežne žlijezde i mineralokortikoid. Najčešća i teška popratna pojava ove bolesti je arterijska hipertenzija. Primarni i sekundarni aldosteronizam nisu dva stadija iste bolesti, već dvije potpuno različite bolesti. Razlikuju se u uzrocima pojave, učinku na tijelo i, sukladno tome, načinu liječenja.

Primarni (Connov sindrom) aldosteronizam

Otvorio Conn 1955. Žene imaju 3 puta veću vjerojatnost da obole od aldosteronizma. U zoni rizika, lijepi spol u dobi od 25-45 godina. Primarni aldosteronizam nastaje zbog neoplazmi kore nadbubrežne žlijezde (jednostrani adenom). Znatno rjeđe uzrok je hiperplazija ili rak nadbubrežne žlijezde. Uz povećanu proizvodnju aldosterona, dolazi do povećanja količine natrija u bubrezima, a kalija se smanjuje.

Studiju provodi patolog koji dijagnosticira tumor kore nadbubrežne žlijezde. Može biti jednostruka ili višestruka i zahvaćati jednu ili obje nadbubrežne žlijezde. U više od 95% slučajeva tumor je benigni. Također, kao istraživanje, liječnici često propisuju enzimsku imunoanalizu, gdje se kao biomaterijal koristi venska krv. ELISA se propisuje za određivanje količine aldosterona u tijelu i za probir primarnog hiperaldosteronizma.

Connov sindrom javlja se s patologijom nadbubrežnih žlijezda, tumorskih neoplazmi.

Indikacije za studiju najčešće su visoki krvni tlak, koji se ne vraća u normalu tijekom terapijskih manipulacija i sumnja na razvoj zatajenja bubrega. Bitno je pripremiti se za darivanje krvi. Prvo ograničite unos hrane bogate ugljikohidratima 2-4 tjedna. Također, za ovo razdoblje isključite diuretike, estrogene, oralne kontraceptive i steroide. Prekinite terapiju inhibitorima renina 1 tjedan, uklonite ili, u krajnjem slučaju, ograničite moralni i fizički stres 3 dana. Nemojte pušiti tri sata prije postupka. Imajući rezultate u rukama, uzimajući u obzir količinu hormona renina, aldosterona i kortizona, liječnik će moći pravilno dijagnosticirati i propisati učinkovito liječenje lijekovima.

Sekundarna kompenzacija (simptomatska)

Za razliku od primarnog aldosteronizma, sekundarni aldosteronizam nije izazvan bolestima povezanim s nadbubrežnim žlijezdama, već problemima s jetrom, srcem i bubrezima. To jest, djeluje kao komplikacija nekih ozbiljnih bolesti. U opasnosti su pacijenti s dijagnozom:

• rak nadbubrežne žlijezde;
• niz srčanih bolesti;
• odstupanja u radu Štitnjača, crijeva;
• idiopatski hiperaldosteronizam;
• adenom kore nadbubrežne žlijezde.

Također na popis treba dodati sklonost krvarenju, produljenu izloženost lijekovima. Ali to ne znači da će svi pacijenti koji pate od ovih bolesti svojoj povijesti bolesti dodati dijagnozu "sekundarnog aldosteronizma", samo trebaju biti pažljiviji prema svom zdravlju.

Simptomi bolesti

Perzistentna arterijska hipertenzija karakterističan je simptom Connova sindroma.

Primarni i sekundarni aldosteronizam povezani su sa sljedećim simptomima:

1. oteklina koja se pojavljuje zbog zadržavanja tekućine u tijelu;
2. slabljenje mišićne snage, umor;
3. česta potreba za odlaskom na toalet, osobito noću (pollakiuria);
4. hipertenzija (visoki krvni tlak);
5. žeđ;
6. problemi s vidom;
7. loše osjećanje, glavobolja;
8. kratkotrajna paraliza mišića, utrnulost dijelova tijela, blagi trnci;
9. povećanje veličine ventrikula srca;
10. brzo povećanje tjelesne težine - više od 1 kg dnevno.

Evakuacija kalija doprinosi pojavi slabosti mišića, parestezije, ponekad paralize mišića i mnogih drugih bolesti bubrega.Simptomi aldosteronizma su prilično opasni, ali posljedice nisu ništa manje opasne. Stoga ne biste trebali oklijevati, morate se što prije obratiti liječniku za pomoć.

Komplikacije i posljedice

Primarni aldosteronizam, ako se ignoriraju simptomi i odbija terapija, dovodi do niza komplikacija. Prije svega, srce počinje patiti (ishemija), razvija se zatajenje srca i intrakranijalno krvarenje. U rijetkim slučajevima pacijent ima moždani udar. Kako se količina kalija u tijelu smanjuje, razvija se hipokalemija, koja izaziva aritmiju, koja zauzvrat može dovesti do smrti. Sekundarni hiperaldosteronizam je sam po sebi komplikacija drugih ozbiljnih bolesti.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Za ispravnu i točnu dijagnozu bolesti propisani su testovi urina i krvi.

Ako liječnik posumnja na aldosteronizam, propisuje se niz studija i testova za potvrdu ili opovrgavanje sumnje na dijagnozu, kao i za ispravnu daljnju terapiju lijekovima. Prvo se rade pretrage urina i krvi. U laboratoriju se utvrđuje ili opovrgava prisutnost poliurije ili se analizira njezina gustoća urina. Proučava se koncentracija aldosterona, kortizola i renina u krvi. U primarnom hiperaldosteronizmu renin je nizak, kortizol normalan, a aldosteron visok. Za sekundarni aldosteronizam svojstvena je nešto drugačija situacija; prisutnost renina mora biti značajna. Ultrazvuk se često koristi za točnije rezultate. Rjeđe - MRI i CT nadbubrežne žlijezde. Osim toga, pacijenta treba pregledati kardiolog, oftalmolog i nefrolog.

Liječenje aldosteronizma

Liječenje primarnog ili sekundarnog aldosteronizma treba biti sveobuhvatno i uključivati ​​ne samo terapiju lijekovima, već i pravilna prehrana, u nekim slučajevima - kirurška intervencija. Glavni cilj liječenja Connova sindroma je spriječiti komplikacije nakon Dijeta za Crohnovu bolest ovisi o težini simptoma bolesti.

U isto vrijeme, trebali biste slijediti dijetu. Temelji se na povećanju unosa proizvoda koji sadrže kalij i dodatnih lijekova koji sadrže kalij. Izbacite ili ograničite unos soli. Hrana bogata kalijem uključuje:

• sušeno voće (grožđice, suhe marelice, suhe šljive);
• svježe voće (grožđe, dinja, marelice, šljive, jabuke, banane);
• svježe povrće (rajčica, krumpir, češnjak, bundeva);
• zelenilo;
• meso;
• orasi;
• Crni čaj.

RCHR (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli MH RK - 2017

Primarni hiperaldosteronizam (E26.0)

Endokrinologija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Mješovito povjerenstvo za kvalitetu medicinskih usluga
Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstan
od 18. kolovoza 2017. godine
Protokol br. 26

PGA- kolektivna dijagnoza karakterizirana povećana razina aldosterona, koji je relativno neovisan o renin-angiotenzinskom sustavu i ne smanjuje se s opterećenjem natrijem. Povećana razina aldosterona uzrokuje kardiovaskularne poremećaje, sniženu razinu renina u plazmi, arterijsku hipertenziju, retenciju natrija i ubrzano izlučivanje kalija, što dovodi do hipokalijemije. Među uzrocima PHA su adenom nadbubrežne žlijezde, jednostrana ili bilateralna hiperplazija nadbubrežne žlijezde, te u rijetkim slučajevima nasljedni GPH.

UVODNI DIO

ICD kod(ovi):

Datum razvoja/revidiranja protokola: 2013. (revidirano 2017.).

Kratice koje se koriste u protokolu:

AG	-	arterijska hipertenzija
PAKAO	-	arterijski tlak
APA	-	adenom koji proizvodi aldosteron
APRA	-	adenom osjetljiv na renin koji stvara aldosteron
APF	-	angiotenzin konvertirajući enzim
ARS	-	odnos aldosteron-renin
GZGA	-	hiperaldosteronizam ovisan o glukokortikoidima GPGA - hiperaldosteronizam potisnut glukokortikoidima
IGA	-	idiopatski hiperaldosteronizam
PGA	-	primarni hiperaldosteronizam
PGN	-	primarna adrenalna hiperplazija
RCC	-	izravna koncentracija renina
Ultrazvuk	-	ultrazvuk

Korisnici protokola: liječnici opće medicine, endokrinolozi, internisti, kardiolozi, kirurzi i vaskularni kirurzi.

Skala razine dokaza:

A	Visokokvalitetna meta-analiza, sustavni pregled RCT-ova ili velikih RCT-ova s ​​vrlo malom vjerojatnošću (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na relevantnu populaciju
U	Visokokvalitetni (++) sustavni pregled kohortnih ili slučaj-kontrolnih studija, ili visokokvalitetne (++) kohortne ili slučaj-kontrolne studije s vrlo niskim rizikom od pristranosti, ili RCT-ovi s niskim (+) rizikom od pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju
S	Kohortna studija ili studija slučaja-kontrole ili kontrolirano ispitivanje bez randomizacije s niskim rizikom od pristranosti (+), čiji se rezultati mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji se rezultati ne mogu izravno distribuirati relevantnoj populaciji
D	Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje
GPP	Najbolja klinička praksa

Klasifikacija

Etiopatogenetski i klinički i morfološki znakovi PHA (E. G. Biglieri, J. D. Baxter, modifikacija).
· adenom kore nadbubrežne žlijezde (APA) koji stvara aldosteron - aldosterom (Connov sindrom);
Bilateralna hiperplazija ili adenomatoza kore nadbubrežne žlijezde:
- idiopatski hiperaldosteronizam (IHA, nesuprimirana hiperprodukcija aldosterona);
- nedefinirani hiperaldosteronizam (selektivno potisnuta proizvodnja aldosterona);
- hiperaldosteronizam potisnut glukokortikoidima (SHHA);
· adenom koji proizvodi aldosteron, suprimiran glukokortikoidima;
· karcinom kore nadbubrežne žlijezde;
· ekstraadrenalni hiperaldosteronizam (jajnici, crijeva, štitnjača).

Dijagnostika

DIJAGNOSTIČKE METODE, PRISTUPI I POSTUPCI

Dijagnostički kriteriji

Pritužbe i anamneza

: glavobolje, povišeni krvni tlak, mišićna slabost, osobito u mišićima potkoljenice, grčevi, parastezije u nogama, poliurija, nokturija, polidipsija. Početak bolesti je postupan, simptomi se javljaju nakon 40 godina, češće se dijagnosticira u 3.-4. desetljeću života.

Sistematski pregled:
· hipertenzivni, neurološki i urinarni sindromi.

Laboratorijska istraživanja:
Određivanje kalija u krvnom serumu;
· određivanje razine aldosterona u krvnoj plazmi;
· određivanje omjera aldosteron-renin (ARR).
U bolesnika s pozitivnim APC-om preporučuje se jedan od 4 potvrdna PHA testa prije diferencijalne dijagnoze PHA oblika (A).

Testovi koji potvrđuju PHA

Potvrđujući PGA test	Metodologija	Tumačenje	Komentari
Natrijev test opterećenje	Povećajte unos natrija >200 mmol (~6 g) dnevno tijekom 3 dana, dok pratite dnevno izlučivanje natrija, stalna kontrola normo-kalijemija tijekom uzimanja dodataka kalija. Dnevno izlučivanje aldosterona određuje se ujutro 3. dana ispitivanja.	PHA je malo vjerojatna s dnevnim izlučivanjem aldosterona manjim od 10 mg ili 27,7 nmol (isključujući slučajeve kroničnog zatajenja bubrega, u kojima je izlučivanje aldosterona smanjeno). Dijagnoza PHA je vrlo vjerojatna ako je dnevno izlučivanje aldosterona >12 mg (>33,3 nmol) prema klinici Mayo i >14 mg (38,8 nmol) prema klinici Cleveland.	Test je kontraindiciran kod teških oblika hipertenzije, kroničnog zatajenja bubrega, zatajenja srca, aritmije ili teške hipokalijemije. Prikupljanje dnevnog urina je nezgodno. Dijagnostička točnost je smanjena zbog laboratorijskih problema s radioimunološkom metodom (18-okso - aldosteron glukuronid je metabolit nestabilan u kiseloj sredini). Trenutno je dostupna i najpoželjnija HPLC tandemska spektrometrija mase. Kod kroničnog zatajenja bubrega ne može se uočiti povećano izlučivanje 18-oksoglukuronida aldosterona.
Testirajte s slana otopina	Ležeći položaj 1 sat prije početka jutra (od 8:00 - 9:30) 4-satna intravenska infuzija 2 litre 0,9% NaCl. Krv na renij, aldosteron, kortizon, kalij u bazalnoj točki i nakon 4 sata. Praćenje krvnog tlaka i pulsa tijekom testa.	Malo je vjerojatno da će se PGA pojaviti s razinom aldosterona nakon infuzije od 10 ng/dL. Siva zona između 5 i 10 ng/dL	Test je kontraindiciran kod teških oblika hipertenzije, kroničnog zatajenja bubrega, zatajenja srca, aritmije ili teške hipokalijemije.
Kaptopril test	Bolesnici primaju 25-50 mg kaptoprila oralno najranije sat vremena nakon jutra ustati. Uzorkovanje krvi za ARP, aldosteron i kortizol provodi se prije uzimanja lijeka i nakon 1-2 sata (sve ovo vrijeme kada pacijent sjedi)	Normalno, kaptopril smanjuje razinu aldosterona za više od 30% od izvorne razine. Kod PHA, aldosteron ostaje povišen uz nizak ARP. Kod IHA, za razliku od APA, može doći do blagog smanjenja aldosterona.	Postoje izvješća o značajnom broju lažno negativnih i dvosmislenih rezultata.

Instrumentalne studije:

Ultrazvuk nadbubrežnih žlijezda (međutim, osjetljivost ovu metodu nedostatno, osobito u slučaju malih tvorbi promjera manjeg od 1,0 cm);
· CT nadbubrežne žlijezde (točnost otkrivanja tumorskih formacija ovom metodom doseže 95%). Omogućuje određivanje veličine tumora, oblika, topikalnog položaja, procjenu nakupljanja i ispiranja kontrasta (potvrđuje ili isključuje adrenokortikalni karcinom). Kriteriji: benigne formacije obično su homogene, gustoća im je mala, a konture su im jasne;
· scintigrafija s 131 I-kolesterolom - kriteriji: aldosterom je karakteriziran asimetričnim nakupljanjem radiofarmaka (u jednoj nadbubrežnoj žlijezdi), za razliku od bilateralne difuzne malonodularne hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde;
· selektivna kateterizacija nadbubrežnih vena i određivanje razine aldosterona i kortizola u krvi koja otječe iz desne i lijeve nadbubrežne žlijezde (krv se uzima iz obje nadbubrežne vene, kao i iz donje šuplje vene). Kriteriji: peterostruko povećanje omjera aldosteron/kortizol smatra se potvrdom prisutnosti aldosteroma.

Indikacije za konzultacije sa stručnjacima:
savjetovanje s kardiologom za odabir antihipertenzivne terapije;
savjetovanje s endokrinologom radi odabira strategije liječenja;
Konzultacije s vaskularnim kirurgom za odabir metode kirurškog liječenja.

Dijagnostički algoritam:(shema)




ARS je trenutno najpouzdaniji i dostupna metoda PGA probir. Kod određivanja APC, kao i kod drugih biokemijskih pretraga, mogući su lažno pozitivni i lažno negativni rezultati. APC se smatra testom koji se koristi u primarna dijagnoza, s upitnim rezultatima zbog različitih vanjskih utjecaja (uzimanje lijekova, nepoštivanje uvjeta vađenja krvi). Učinak lijekova i laboratorijskim uvjetima na ARS odražava se u tablici 2.

Tablica 2. Lijekovi s minimalnim učinkom na razine aldosterona koji se mogu koristiti za kontrolu krvnog tlaka tijekom dijagnoze PHA

Grupa lijekova	Međunarodni nezaštićeni naziv lijeka	Način primjene	Komentar
nedihidropiridinski blokator kalcija kanala	Verapamil, produljeni oblik	90-120 mg. dva puta dnevno	Koristi se samostalno ili s drugima lijekove iz ove tablice
vazodilatator	*Hidralazin	10-12,5 mg. dva puta dnevno sa titracija doze do učinka	Propisuje se nakon verapamila, kao stabilizator refleksne tahikardije. Primjena niskih doza smanjuje rizik nuspojave(glavobolja, tremor)
α-adrenergički blokator receptore	*Prazosin hidroklorid	0,5-1 mg dva - tri puta dnevno uz titraciju doze utjecati	Kontrola posturalne hipotenzije!

Mjerenje omjera aldosteron-renin:
A. Priprema za određivanje APC

1. Korekcija hipokalijemije je nužna nakon mjerenja kalija u plazmi. Kako bi se isključili artefakti i precijenjena stvarna razina kalija, uzorkovanje krvi mora ispunjavati sljedeće uvjete:
· provodi se metodom štrcaljke (vacutainer je nepoželjan);
Izbjegavajte stiskanje šake;
· izvaditi krv najranije 5 sekundi nakon skidanja steza;
· odvajanje plazme najmanje 30 minuta nakon prikupljanja.
2. Bolesnik ne bi trebao ograničavati unos natrija.
3. Prestanite uzimati lijekove koji utječu na APC parametre najmanje 4 tjedna unaprijed:
· spironolakton, triamteren;
· diuretici;
· Proizvodi od korijena sladića.
4. Ako rezultati ARS-a tijekom uzimanja gore navedenih lijekova nisu dijagnostički i ako je hipertenzija kontrolirana lijekovima s minimalnim učinkom na razine aldosterona (vidi tablicu 2), prekinite najmanje 2 tjedna druge lijekove koji mogu utjecati na razine ARS-a. :
· beta-blokatori, središnji alfa-agonisti (klonidin, a-metildopa), NSAIL;
· ACE inhibitori, blokatori angiotenzinskih receptora, inhibitori renina, dihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala.
5. Ako je potrebno kontrolirati hipertenziju, liječenje se provodi lijekovima s minimalnim učinkom na razinu aldosterona (vidi tablicu 2).
6. Potrebno je imati informacije o uzimanju oralnih kontraceptiva (OK) i hormonske nadomjesne terapije, jer Lijekovi koji sadrže estrogen mogu smanjiti izravne koncentracije renina, što rezultira lažno pozitivnim rezultatom ARS-a. Nemoj poništiti OK, u ovom slučaju upotrijebi ARP razinu, a ne RCC razinu.

B. Uvjeti prikupljanja:
· prikupljanje ujutro, nakon što je pacijent bio u uspravnom položaju 2 sata, nakon što je bio u sjedećem položaju oko 5-15 minuta.
· uzorkovanje u skladu sa stavkom A. 1, zastoj i hemoliza zahtijevaju ponovljeno uzorkovanje.
· prije centrifugiranja epruvetu držite na sobnoj temperaturi (a ne na ledu, budući da hladni uvjeti povećavaju APP); nakon centrifugiranja brzo zamrznite komponentu plazme.

C. Čimbenici koji utječu na tumačenje rezultata:
· dob > 65 godina utječe na smanjenje razine renina, ARS se umjetno povećava;
· doba dana, hrana (sol) prehrana, vremensko razdoblje posturalnog položaja;
· lijekovi;
· kršenje tehnika uzimanja krvi;
· razina kalija;
· razina kreatinina (zatajenje bubrega dovodi do lažno pozitivnog APC).

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i razlog za dodatno istraživanje

Tablica 3. Dijagnostički testovi za PHA

Dijagnostički test	Adrenalni adenom		Adrenalna hiperplazija
	APA	APRA	IGA	PGN
Ortostatski test(određivanje aldosterona u plazmi nakon boravka u uspravnom položaju 2 sata	Smanjenje ili bez promjene	Povećati	Povećati	Smanjenje ili bez promjene
18-hidrokorti-kosteron serum	> 100 ng/dl	> 100 ng/dl	< 100 нг/дл	> 100 ng/dl
Izlučivanje 18-hidroksikortizola	> 60 mcg/dan	< 60 мкг/сут	< 60 мкг/сут	> 60 mcg/dan
Izlučivanje tetra-hidro-18-hidroksi-kortizola	> 15 mcg/dan	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут
CT skeniranje nadbubrežne žlijezde	Čvor s jedne strane	Čvor s jedne strane	Bilateralna hiperplazija, ± čvorovi	Jednostrano hiperplazija, ± čvorovi
Kateterizacija nadbubrežnih vena	Lateralizacija	Lateralizacija	Nema lateralizacije	Nema lateralizacije

Liječenje

Lijekovi ( aktivni sastojci), koji se koristi u liječenju

Skupine lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulanta)

TAKTIKA LIJEČENJA NA AMBULANTNOJ RAZINI: samo u slučaju predoperativne pripreme (pogledajte dijagram vođenja bolesnika korak po korak):
1) propisivanje antagonista aldosterona - spironolaktona u početnoj dozi od 50 mg 2 puta dnevno s daljnjim povećanjem nakon 7 dana do prosječne doze od 200 - 400 mg / dan u 3 - 4 doze. Ako je neučinkovit, doza se povećava na 600 mg/dan;
2) za snižavanje krvnog tlaka do normalizacije razine kalija mogu se propisati dihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala u dozi od 30-90 mg/dan;
3) korekcija hipokalemije (diuretici koji štede kalij, dodaci kalija);
4) spironolakton se koristi za liječenje IHA. U slučajevima erektilne disfunkcije u muškaraca, može se zamijeniti amiloridom* u dozi od 10 - 30 mg / dan u 2 doze ili triamterenom do 300 mg / dan u 2 - 4 doze. Ovi lijekovi normaliziraju razinu kalija, ali ne snižavaju krvni tlak, zbog čega je potrebno dodati saluretike, antagoniste kalcija, ACE inhibitore i antagoniste angiotenzina II;
5) u slučaju PHPA, deksametazon se propisuje u individualno odabranim dozama potrebnim za uklanjanje hipokalijemije, moguće u kombinaciji s antihipertenzivima.
*prijavljuju se nakon registracije na teritoriju Republike Kazahstan

Liječenje bez lijekova:
· način: nježan način;
< 2 г/сут.

Liječenje lijekovima(preoperativna priprema)

Popis glavnih lijekovi (sa 100% vjerojatnošću primjene):

Grupa lijekova	Međunarodni generičko ime LS	Indikacije	Razina dokaza
Antagonisti aldosterona	spironolakton	prijeoperacijska priprema	A
Antagonisti kalcija	nifedipin, amlodipin	smanjenje i korekcija krvnog tlaka	A
Blokatori natrijevih kanala	triamteren amilorid	korekcija razine kalija	S

Popis dodatnih lijekova (manje od 100% vjerojatnosti primjene): nema.

Daljnje upravljanje:
· upućivanje u bolnicu na kirurško liječenje.

Kirurška intervencija: br.

stabilizacija razine krvnog tlaka;
· normalizacija razine kalija.

Liječenje (stacionarno)

TAKTIKASTACIONARNO LIJEČENJE

Kirurgija(usmjeravanje pacijenata)

Liječenje bez lijekova:
· način: nježan način;
Dijeta: ograničavanje kuhinjske soli na< 2 г/сут.

Liječenje lijekovima:

Popis esencijalnih lijekova (sa 100% vjerojatnošću primjene):

Popis dodatnih lijekova (manje od 100% vjerojatnosti korištenja):

Daljnje upravljanje: kontrola krvnog tlaka kako bi se isključili relapsi bolesti, doživotna primjena antihipertenziva za bolesnike s IHA i HPHA, promatranje terapeuta i kardiologa.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja:
· kontrolirani krvni tlak, normalizacija razine kalija u krvi.

Hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU, OZNAKA VRSTE HOSPITALIZACIJE

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:

· za kirurško liječenje.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
· hipertenzivna kriza/moždani udar;
· teška hipokalijemija.

Informacija

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitetu medicinskih usluga Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2017.
   1. 1) Primarni hiperaldosteronizam. kliničke preporuke. Endokrina kirurgija br. 2 (3), 2008., str. 6-13. 2) Klinička endokrinologija. Vodič / Ed. N. T. Starkova. - 3. izdanje, revidirano. i dodatni - St. Petersburg: Peter, 2002. - P. 354-364. - 576 str. 3) Endokrinologija. Svezak 1. Bolesti hipofize, štitnjače i nadbubrežne žlijezde. Sankt Peterburg. SpetsLit., 2011. 4) Endokrinologija. Uredio N. Lavin. Moskva. 1999. str.191-204. 5) Funkcionalna i topička dijagnostika u endokrinologiji. S.B. Shustov., Yu.Sh. Khalimov., G.E. Trufanov. Stranica 211-216 (prikaz, ostalo). 6) Unutarnje bolesti. R. Harrison. Svezak br.6. Moskva. 2005. Str. 519-536 (prikaz, ostalo). 7) Endokrinologija po Williamsu. Bolesti kore nadbubrežne žlijezde i endokrina arterijska hipertenzija. Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky, P. Reed Larsen. Moskva. 2010. Str. 176-194 (prikaz, ostalo). 8) Kliničke preporuke “Incidentaloma nadbubrežne žlijezde (dijagnostika i diferencijalna dijagnoza)". Metodološke preporuke za liječnike primarne zdravstvene zaštite. Moskva, 2015. 9) Otkrivanje slučajeva, dijagnoza i liječenje pacijenata s primarnim aldosteronizmom: Smjernice za kliničku praksu endokrinog društva 10) John W. Funder, Robert M. Carey, Franco Mantero, M. Hassan Murad, Martin Reincke, Hirotaka Shibata , Michael Stowasser, William F. Young, Jr; Liječenje primarnog aldosteronizma: otkrivanje slučajeva, dijagnoza i liječenje: smjernice za kliničku praksu endokrinog društva. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101 (5): 1889-1916. doi: 10.1210/jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK, Ménard J, White WB, Young WF, Williams GH, Williams B, Ruilope LM, McInnes GT, Connell JM i MacDonald TM. Dvostruko slijepa, randomizirana studija koja uspoređuje antihipertenzivni učinak eplerenona i spironolaktona u bolesnika s hipertenzijom i dokazima primarnog aldosteronizma. Journal of hypertension, 2011, 29(5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Učinci lijekova na omjer aktivnosti aldosteron/plazma renin u primarnom aldosteronizmu. Hipertenzija. 2002. prosinac;40(6):897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. Konsenzus SFE/SFHTA/AFCE o primarnom aldosteronizmu, 7. dio: Medicinsko liječenje primarnog aldosteronizma. Ann Endocrinol (Pariz). 2016. srpanj;77(3):226-34. doi: 10.1016/j.ando.2016.01.010. Epub 2016, 14. lipnja.

Informacija

ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROTOKOLA

Popis programera protokola:

1) Laura Bakhytzhanovna Danyarova - kandidatkinja medicinskih znanosti, endokrinolog, voditeljica odjela za endokrinologiju RSE pri Znanstveno-istraživačkom institutu za kardiologiju i interne bolesti.
2) Raisova Aigul Muratovna - kandidat medicinskih znanosti, voditeljica terapeutskog odjela RSE pri Znanstveno-istraživačkom institutu za kardiologiju i interne bolesti.
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - kandidat medicinskih znanosti, voditelj odjela za propedeutiku unutarnjih bolesti i klinička farmakologija RSE na REM "Zapadnokazahstansko državno medicinsko sveučilište nazvano po M. Ospanovu".

Pokazatelj nepostojanja sukoba interesa: Ne.

Recenzenti:
Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, voditeljica Odjela za endokrinologiju JSC „Kazahstansko medicinsko sveučilište za kontinuirano obrazovanje“.

Naznaka uvjeta za reviziju protokola: pregled protokola 5 godina nakon njegove objave i od datuma njegovog stupanja na snagu ili u prisustvu novih metoda s razinom dokaza.

Priložene datoteke

Pažnja!

• Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Vodič za terapeute“ ne mogu i ne smiju zamijeniti izravnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinske ustanove ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
• Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: imenik terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih uputa.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve osobne ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.