שלבי CLL לפיראי(1975)		שלבי CLL לפיבינט(1981)
	רק לימפוציטוזיס בדם ובמח העצם. רמת הסיכון נמוכה. שיעור ההישרדות הממוצע הוא יותר מ-12.5 שנים.		חציון ההישרדות הוא 10 שנים. שלב. סיכון נמוך.
	לימפוציטוזיס משולבת עם בלוטות לימפה מוגדלות; מידת הסיכון היא בינונית, חציון ההישרדות הוא 8.5-9 שנים.		בלוטות הלימפה מוגדלות ב-3 אזורים או יותר + תכולת המוגלובין יותר מ-100 גרם/ליטר, טסיות דם - יותר מ-100x10 9 /ליטר. חציון הישרדות - 5 שנים. מידת הסיכון היא בינונית.
	לימפוציטוזיס + טחול או הגדלת כבד, ללא קשר לגודל בלוטות הלימפה; פרוגנוזה - הישרדות בינונית, חציונית - 6 שנים
שלב III	לימפוציטוזיס וירידה ברמת המוגלובין פחות מ-110 גרם/ליטר + עלייה בבלוטות הלימפה, הטחול והכבד, או בלעדיו; רמת סיכון - גבוהה, הישרדות חציונית - פחות מ-3 שנים
	לימפוציטוזיס בתוספת טרומבוציטופניה מתחת ל-100 x10 9/ליטר, ללא קשר לאנמיה ולגודל בלוטות הלימפה, הטחול והכבד; סיכון גבוה, הישרדות חציונית -1.5 שנים

אבחון מעבדה של CLL.

תמונת דם היקפית:

לויקוציטוזיס מ-10x10 9/ליטר בשלבים הראשוניים של המחלה ל-200x109/ליטר או יותר ככל שהמחלה מתקדמת. יש לציין כי ב-10% מהחולים לא נצפתה לויקוציטוזיס.

נויטרופניה יחסית או מוחלטת.

לימפוציטוזיס מוחלט - יותר מ-5x10 9 /ליטר, הופעת 3-5% פרולימפוציטים אפשרית. לימפוציטוזיס מוחלט של יותר מ-10x10 9/ליטר הוא קריטריון אבחנתי ל-CLL, אולם גם עם רמת לימפוציטים של יותר מ-5x10 9/ליטר, יש לחשוד ב-LPZ.

המורפולוגיה של הלימפוציטים תואמת ללימפוציטים נורמליים בוגרים. סימן אופייני ל-CLL הוא נוכחות של גרעיני לימפוציטים רעועים (צל Botkin-Gumprecht) במריחות דם וב-BM. גילוי תאים גדולים יותר בעלי ציטופלזמה רחבה ונוקלאולי בגרעין (פרולימפוציטים) בכמות של יותר מ-50% מעיד על לוקמיה פרולימפוציטית. זיהוי של לימפוציטים עם גרעינים מפוצלים, מעוותים, בעלי צורה לא סדירה, מבנה כרומטין מחוספס או סיבי מצביע על טרנספורמציה אפשרית ללימפוסרקומה.

אנמיה היא נורמכרומית, נורמו-/מאקרוציטית (מאקרוציטוזיס עשויה לנבוע ממחסור חומצה פולית, הנובעת על רקע המוליזה ממושכת). אנמיה ב-CLL מתפתחת או עקב ירידה בראש הגשר של המטופואזה רגילה ב-BM עקב עקירה של נבטים בריאים על ידי לימפוציטים פתולוגיים, או עקב תוספת של סיבוכים אוטואימוניים כגון AIHA או אפלזיה חלקית של תאים אדומים עם היעדר מוחלט של אריטרוקריוציטים ב-BM ורטיקולוציטים בדם היקפי של BM.

רטיקולוציטים הם לרוב תקינים; עם המוליזה אוטואימונית, reticulocytosis הוא ציין; עם התקדמות המחלה, מתרחשת רטיקולוציטופניה.

טסיות דם תקינות; עם התקדמות המחלה והתפתחות סיבוכים אוטואימוניים - טרומבוציטופניה.

בדיקת מח עצם:

בדיקת BM היא חובה לאבחון של CLL.בהתאם לשלב המחלה, BM יכול להיות נורמו- או היפר-תאי. התכולה היחסית של לימפוציטים בנקודת החזה היא מ-30% ומעלה, עד לחדירת לימפואיד מונומורפית כוללת. על פי טרפנוביופסיה, נגעי BM הם מוקדיים או מפוזרים באופיים. ללא קשר לשלב המחלה, הסתננות מפוזרת של BM עם תאים לימפואידים היא סימן פרוגנוסטי גרוע וקשורה לתוחלת חיים קצרה של החולים (פחות מ-4 שנים) בהשוואה להסתננות מוקדית (כ-10 שנים). באבחון ראשוני של CLL, טרפנוביופסיה אינה חובה.

שיטות מחקר נוספות.

כימיה של הדם. שינויים ספציפיים ל-CLL אינם אופייניים. בנוכחות המוליזה: עלייה ברמות של בילירובין עקיף בסרום הדם, ירידה בהפטוגלובין. בתגובה לציטוליזה מוגזמת, פעילות LDH, תכולת חומצת השתן ורמות האשלגן עשויות לעלות.

מחקרים אימונולוגיים. כמעט כל החולים חווים היפוגמגלבולינמיה עם ירידה בריכוז האימונוגלובולינים הנורמליים (IgM, IgG, IgA). היצירה האוטואימונית של אנמיה מאושרת על ידי בדיקת Coombs ישירה חיובית.

אימונופנוטייפ של תאי דם ו-BM מאפשר לנו לאשר את ההרכב התאי של הגידול. ב-CLL, ב-95% מהמקרים, נקבע פנוטיפ של תאי B עם ביטוי של אנטיגנים משטחי תאי B CD19, CD20, CD21, CD79a ואנטיגנים הפעלה CD5, CD23. סמן חובה של CLL של תאי B הוא הביטוי של האנטיגן CD5. ביטוי של CD23+ מאפשר להבחין בין CLL לבין לימפומה של לוקמיה מתאי אזור המעטפת של בלוטת הלימפה, אשר מאפיין תאי B אימונוטיפי דומה מאוד ל-CLL.

B-CLL מאופיין גם בביטוי חלש של IgM משטח, לעתים רחוקות יותר IgM + IgD עם אותן שרשראות קלות. הופעת ביטוי CD38+ ב-CLL היא סימן פרוגנוסטי לא חיובי.

ציטוגרם של בלוטות הלימפה . ביופסיה של בלוטות לימפה מבוצעת אם יש צורך לשלול לימפומה. . זו צריכה להיות ביופסיה פתוחה ולאחריה בדיקה היסטולוגית וציטולוגית. ביופסיית ניקור אינה מומלצת, מכיוון שהיא אינה יכולה לשלול או לאשר את האבחנה של LPZ. ב-CLL, ציטוגרמה של בלוטות הלימפה מאופיינת בהתרבות של אוכלוסייה מונומורפית של לימפוציטים בוגרים מורפולוגית.

מחקרים ציטוגנטיים וביולוגיים מולקולריים. שינויים קריוטיפים ב-CLL מתגלים ב-50-80% מהמקרים. הסוגים הנפוצים ביותר של CLL של תאי B הם: מחיקת 13q14 (64% מהמקרים), טריזומיה 12 (25%), מחיקה של 11q (15%) ומחיקת 17p (8%). במקרים מסוימים, מתגלים מחיקה של הזרוע הארוכה של כרומוזום 6 וטרנסלוקציות המערבות את אזור 14q32. לחקר המאפיינים הציטוגנטיים של תאי הגידול יש משמעות פרוגנוסטית: טריזומיה 12 ומחיקת 11q - פרוגנוזה לא חיובית, מחיקה של 17p - פרוגנוזה לא חיובית ביותר, מחיקה מבודדת של 13q - פרוגנוזה חיובית.

בדיקות אולטרסאונד והקרנות (אולטרסאונד חלל הבטןצילום חזה, ובמידת הצורך טומוגרפיה ממוחשבת) יכולים לחשוף הגדלה של הקבוצות המרכזיות של בלוטות הלימפה והפטוספלנומגליה, שחשובה בעת ביסוס השלב של CLL.

קריטריונים עיקריים לאבחון עבור CLL:

המספר המוחלט של לימפוציטים בדם היקפי הוא יותר מ-10x10 9 /ליטר;

נוכחות של יותר מ-30% לימפוציטים ב-BM;

אישור אימונולוגי של שיבוט תאי B של תאים סרטניים (CD5, CD23, CD19, CD20).

האבחנה של CLL נחשבת מבוססת כאשר קריטריונים 1 וקריטריון 2 או 3 קיימים בו זמנית. אם תכולת הלימפוציטים בדם ההיקפי נמוכה מ-10x10 9/l, נוכחותם של קריטריונים 2 ו-3 מספיקה כדי לקבוע אבחנה .

אבחנה מבדלת של CLLמבוצע עם מחלות מלוות בלימפדנופתיה ולימפוציטוזיס : LPZ אחרים, גרורות סרטניות לבלוטות הלימפה או BM, כמו גם קבוצה גדולה של זיהומים ויראליים (אדמת, חצבת, ציטומגלווירוס, HIV, הרפס, מונונוקלוזיס זיהומיות) וכמה חיידקים (טוקסופלזמה, שחפת). התמונה הקלינית של לימפדנופתיה ריאקטיבית וגידולית ולימפוציטוזיס אינה מכריעה לאבחנה. בהקשר זה, האבחנה המבדלת והאבחון הסופי מבוססים על תוצאות בדיקה היסטולוגית של בלוטת הלימפה, טרפנוביופסיה, ניקור עצם החזה וכן מחקרים סרולוגיים ותרבותיים (להחרגת מחלות זיהומיות).

טיפול ב-CLL.

עם ביטויים מינימליים של המחלה ללא סימני התקדמות, אתה יכול להימנע מטיפול ספציפי. יש לשקול מחדש את ההחלטה שלא לטפל כל 3-4 חודשים. במהלך תצפית כזו, יש צורך להחליט אם למחלה יש מהלך יציב או מתקדם. אינדיקציות להתחלת טיפול הן:

נוכחות של "תסמינים כלליים": חולשה, הזעה, חום לא מדבק, ירידה במשקל;

רגישות לזיהומים חיידקיים חוזרים;

התפתחות של אנמיה או טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי חדירת BM עם לימפוציטים פתולוגיים או תהליך אוטואימוני;

לימפדנופתיה פרוגרסיבית מסיבית או טחול, יצירת בעיות דחיסה, או ביטויים של hypersplenism;

לימפוציטוזיס בדם היקפי יותר מ-150x10 9 /ליטר ותסמונת היפר-צמיגות הקשורה;

חדירת BM בולטת (80% או יותר) עם לימפוציטים פתולוגיים;

הכפלה של המספר המוחלט של לימפוציטים בדם תוך פחות מ-12 חודשים;

נוכחות של סטיות כרומוזומליות מורכבות;

שלב מתקדם של המחלה: C ל-Binet, III-IV ל-Rai.

הספקטרום המודרני של השפעות ציטוסטטיות על תאים סרטניים הוא רחב למדי. זה כולל הורמונים גלוקוקורטיקואידים, תרכובות alkylating - chlorambucil או chlorobutin ו cyclophosphamide; אנלוגים לפורין - fludarabine או "fludara", pentostatin או 2-deoxyformycin ו- cladribine או 2-chlorodeoxyadenosine; אינטרפרון; נוגדנים חד שבטיים: אנטי CD20 - rituximab או mabter ואנטי CD52 - Campath1H.

תרופות ציטוסטטיות משמשות כקו טיפול ראשון: fludarabine, chlorobutin, cyclophosphamide. תרופות אלו נקבעות הן כמונותרפיה והן בשילוב (טבלה). תרופת המפתח בטיפול ב-CLL היא fludarabine. שילובים של תרופות ציטוסטטטיות והורמונליות, כמו גם נוגדנים חד שבטיים - Rituximab (MabThera) ו- Alemtuzumab (Campas או Campath) משמשים בתור קווי טיפול עוקבים.

ניתן להשתמש ב- Rituximab בטיפול קו ראשון בשילוב עם Fludarabine או במשטר FCR ( Fludarabine, cyclophosphamide, rituximab). משטר זה הוא היעיל ביותר ומאפשר השגת הפוגות מלאות ארוכות טווח ב-70% מהחולים עם CLL.

טבלה - משטרי טיפול ב-CLL

Fludarabine-cyclophosphamide (פ.צ.)
Fludarabine IV
ציקלופוספמיד IV
המחזור חוזר על עצמו ביום 29, 6 מחזורים. שילוב עם Rituximab (FCR) 375 מ"ג/מ"ר במחזור ראשון, ולאחר מכן 500 מ"ג/מ"ר/מחזור
פלודראבין מונותרפיה
Fludarabine IV
המחזור חוזר על עצמו ביום 29, 6 מחזורים.
כלורבוטין - טיפול בדופק
Chlorbutinper os
כלורבוטין חוזר על עצמו כל 15 ימים במשך 12 חודשים (ניתן להפחית את המינון אם התגובה טובה ל-0.1 מ"ג/ק"ג)

לטיפול מרסן, chlorbutin (leukeran) נקבע במינונים סטנדרטיים - 5 - 10 מ"ג ליום 1 - 3 פעמים בשבוע למשך זמן רב (למשך שנים). עם ליקוציטוזיס של יותר מ-100x10 9 /ליטר, הגדלה משמעותית של בלוטות הלימפה והטחול, טיפול אינטנסיבי יותר מסומן (FC, FCR, טיפול בדופק עם כלורבוטין).

לגלוקוקורטיקואידים, בפרט פרדניזולון ומתילפרדניזולון, תפקיד חשוב בטיפול בחולים עם CLL. אינדיקציות לטיפול במונותרפיה של גלוקוקורטיקואידים עשויות לכלול אנמיה המוליטית אוטואימונית או טרומבוציטופניה. באשר לשילובים שונים של פרדניזולון עם ציטוסטטים אחרים, הם נמצאים בשימוש נרחב למדי. ההשפעה הלימפוציטולית של פרדניזולון, כמו גם תופעות הלוואי הרבות שלו, לרבות עלייה ברמת הסוכר בדם, אוסטאופורוזיס מוגברת, פסיכוזה, רגישות מוגברת לזיהומים והפעלה מחדש של שחפת שטופלה בעבר, ידועות היטב לרופאים.

בנוסף, כדי להגביר את הטיפול בחולים עמידים לטיפול שנחשב בעבר או למטרות טקטיות, ניתן להוסיף נוגדנים חד שבטיים IF-a או כימריים (mabthera ו-Campath-1H).

Allogeneic HSCT for CLL משמש לעתים רחוקות ביותר, ככלל, בחולים צעירים (לא מעל גיל 55) עם מהלך אגרסיבי של המחלה או בנוכחות מחיקה של 17p.

בטיפול בסיבוכים אוטואימוניים, התפקיד העיקרי שייך להורמוני קורטיקוסטרואידים. במקרים בהם התהליך האוטואימוני מתמשך או חוזר, יש לציין כריתת טחול.

יַחַס סיבוכים זיהומייםמצריך מרשם של אנטיביוטיקה רחבת טווח מוקדם ככל האפשר, בעיקר בשילובים ובמינונים טיפוליים גבוהים בשל העמידות התכופה של המיקרופלורה. רצוי לרשום אימונוגלובולין תוך ורידי.

אם בלוטות הלימפה ו/או הטחול מוגדלים באופן משמעותי, נעשה שימוש בטיפול גמא מרחוק.

לימפוציטופרזה טיפולית משמשת כאשר קיים איום לפתח לויקוסטזיס על רקע היפרלוקוציטוזיס של יותר מ-200x10 9 /ליטר. יש לקחת בחשבון גם את הצורך במניעת דיאתזה של חומצת שתן, במיוחד עם מסת גידול גדולה. למטרה זו, אלופורינול נקבע.

היעילות של טיפול ב-CLL מוערכת כהפוגה מלאה או חלקית, ייצוב או התקדמות של התהליך. הקריטריונים להפוגה מלאה הם: היעדר סימנים קליניים למחלה, ספירת לימפוציטים נמוכה מ-4x10 9/l, גרנולוציטים יותר מ-1.5x10 9/l, טסיות דם יותר מ-100x10 9/l, מח עצם תקין.

פרוגנוזה של מחלה. תוחלת החיים הממוצעת של CLL היא 15 שנים. התקדמות תהליך הגידול מובילה לרוב להפיכת CLL ללוקמיה פרולימפוציטית, המאופיינת בעלייה בלויקוציטוזיס, מספר הפרולימפוציטים, אנמיה וטרומבוציטופניה. שינויים אלו מלווים בלימפדנופתיה חמורה, טחול ופיתוח עמידה לטיפול. ב-3-10% מהמקרים נצפית טרנספורמציה לתסמונת ריכטר (לימפוסרקומה אנפלסטית של תאים גדולים). זה מאופיין בהידרדרות מצב כלליחולים, התפתחות של תסמינים כלליים כגון חום, ירידה במשקל, הזעה, הכללה של תהליך הגידול החוץ-מדולרי עם עלייה חדה בבלוטות הלימפה ו/או לוקליזציה חוץ-נודלית של מוקדי צמיחת הגידול. תוארו מקרים בודדים של טרנספורמציה של CLL ל-ALL ו-MM.

לוקמיה לימפוציטית כרונית - ניאופלזמה דמוית גידול ממאיר, המאופיינת בחלוקה בלתי מבוקרת של לימפוציטים לא טיפוסיים בוגרים המשפיעים על מוח העצם, בלוטות הלימפה, טחול, כבד, כמו גם איברים אחרים. ב-95-98% מהמקרים, מחלה זו מאופיינת באופי לימפוציטי B, ב-2-5% - אופי לימפוציטים T. בדרך כלל, לימפוציטים B עוברים מספר שלבים של התפתחות, שהאחרון שבהם הוא היווצרות תא הפלזמה האחראי על חסינות הומורלית. לימפוציטים לא טיפוסיים הנוצרים בזמן לוקמיה לימפוציטית כרונית אינם מגיעים לשלב זה, מצטברים באיברי המערכת ההמטופואטית וגורמים להפרעות חמורות בתפקוד מערכת החיסון, מחלה זו מתפתחת באיטיות רבה ויכולה להתקדם גם שנים רבות ללא תסמינים.

מחלת דם זו נחשבת לאחד מסוגי הסרטן השכיחים ביותר של המערכת ההמטופואטית. על פי מקורות שונים, היא מהווה 30 עד 35% מכלל הלוקמיה. מדי שנה, השכיחות של לוקמיה לימפוציטית כרונית משתנה בין 3-4 מקרים לכל 100,000 אוכלוסייה. מספר זה גדל בחדות בקרב אוכלוסיית הקשישים מעל גיל 65 עד 70, נע בין 20 ל-50 מקרים לכל 100,000 איש.

עובדות מעניינות:

• גברים מפתחים לוקמיה לימפוציטית כרונית פי 1.5-2 יותר מאשר נשים.
• מחלה זו שכיחה ביותר באירופה ו צפון אמריקה. אבל אוכלוסיית מזרח אסיה, להיפך, סובלת ממחלה זו לעתים רחוקות ביותר.
• קיימת נטייה גנטית ללוקמיה לימפוציטית כרונית, אשר מעלה משמעותית את הסיכון ללקות במחלה זו בקרב קרובי משפחה.
• בפעם הראשונה, לוקמיה לימפוציטית כרונית תוארה על ידי המדען הגרמני וירצ'וב ב-1856.
• עד תחילת המאה ה-20 כל לוקמיה טופלה בארסן.
• 70% מכלל מקרי המחלה מתרחשים באוכלוסייה מעל גיל 65.
• באוכלוסייה מתחת לגיל 35, לוקמיה לימפוציטית כרונית היא נדירה ביותר.
• מחלה זו מאופיינת רמה נמוכהממאירות. עם זאת, מכיוון שלוקמיה לימפוציטית כרונית משבשת באופן משמעותי את תפקוד המערכת החיסונית, גידולים ממאירים "משניים" מתעוררים לעתים קרובות על רקע מחלה זו.

מהם לימפוציטים?

לימפוציטים- תאי דם האחראים על תפקוד מערכת החיסון. הם נחשבים לסוג של לויקוציטים או "תאי דם לבנים". הם מספקים חסינות הומורלית ותאית ומווסתים את הפעילות של סוגים אחרים של תאים. מבין כל הלימפוציטים בגוף האדם, רק 2% מסתובבים בדם, 98% הנותרים ממוקמים באיברים ורקמות שונות, ומספקים הגנה מקומית מפני גורמים מזיקיםסביבה.

אורך החיים של לימפוציטים משתנה בין מספר שעות לעשרות שנים.

תהליך היווצרות הלימפוציטים מובטח על ידי מספר איברים, הנקראים איברים לימפואידים או איברים של לימפופואזה. הם מחולקים למרכז והיקפי.

ל רשויות מרכזיותכוללים מח עצם אדום ותימוס (בלוטת התימוס).

מח עצםממוקם בעיקר בגופי החוליות, בעצמות האגן והגולגולת, עצם החזה, הצלעות והעצמות הצינוריות של גוף האדם ומהווה את האיבר העיקרי של ההמטופואזה לאורך החיים. רקמה המטופואטית היא חומר דמוי ג'לי שמייצר כל הזמן תאים צעירים שנכנסים למחזור הדם. בניגוד לתאים אחרים, לימפוציטים אינם מצטברים במח העצם. לאחר שנוצרו, הם מיד נכנסים לזרם הדם.

תימוס- איבר של לימפופואזה, פעיל ב יַלדוּת. הוא ממוקם בחלק העליון של החזה, ממש מאחורי עצם החזה. עם תחילת ההתבגרות, התימוס מתנוון בהדרגה. קליפת התימית מורכבת מ-85% לימפוציטים, ומכאן השם "לימפוציט T" - לימפוציט מהתימוס. התאים האלה יוצאים מכאן עדיין לא בשלים. עם זרם הדם הם נכנסים לאיברים ההיקפיים של הלימפופואזה, שם הם ממשיכים את ההתבגרות וההתמיינות שלהם. בנוסף לגיל, מתח או שימוש בתרופות גלוקוקורטיקואידים יכולים להשפיע על היחלשות תפקוד התימוס.

האיברים ההיקפיים של הלימפופואזה הם הטחול, בלוטות הלימפה, כמו גם הצטברויות לימפואידיות באיברי מערכת העיכול ("מדבקות של פייר"). איברים אלו מלאים בלימפוציטים מסוג T ו-B וממלאים תפקיד חשוב בתפקוד מערכת החיסון.

לימפוציטים הם סדרה ייחודית של תאים בגוף, הנבדלים במגוון ובמוזרויות של תפקודם. אלו תאים עגולים, שרובם תפוסים על ידי הגרעין. מערך האנזימים והחומרים הפעילים בלימפוציטים משתנה בהתאם לתפקודם העיקרי. כל הלימפוציטים מחולקים לשניים קבוצות גדולות: T ו-V.

לימפוציטים מסוג T- תאים המאופיינים במקור משותף ובמבנה דומה, אך בעלי תפקידים שונים. בין לימפוציטים מסוג T ישנה קבוצת תאים המגיבים לחומרים זרים (אנטיגנים), תאים המבצעים תגובה אלרגית, תאי עוזר (עוזרים), תאים תוקפים (רוצחים), קבוצת תאים המדכאים את התגובה החיסונית ( מדכאים), כמו גם תאים מיוחדים המאחסנים את הזיכרון של חומר זר מסוים שנכנס פעם לגוף האדם. כך, בפעם הבאה שהוא נכנס, החומר הזה מזוהה מיד בדיוק על ידי התאים הללו, מה שמוביל להופעת תגובה חיסונית.

לימפוציטים Bגם נבדלים במקורם המשותף ממח העצם, אך עם מגוון עצום של תפקודים. כמו במקרה של לימפוציטים מסוג T, נבדלים בין סדרת התאים הזו רוצחים, מדכאים ותאי זיכרון. עם זאת, רוב לימפוציטים מסוג B הם תאים המייצרים אימונוגלובולינים. אלו חלבונים ספציפיים האחראים לחסינות הומורלית, כמו גם משתתפים בתגובות תאיות שונות.

מהי לוקמיה לימפוציטית כרונית?

המילה "לוקמיה" פירושה מחלה אונקולוגית של המערכת ההמטופואטית. המשמעות היא שבין תאי דם תקינים מופיעים תאים חדשים, "לא טיפוסיים" עם מבנה ותפקוד גנים מופרעים. תאים כאלה נחשבים לממאירים מכיוון שהם מתחלקים ללא הרף ובלתי נשלט, וחולקים תאים "בריאים" רגילים לאורך זמן. עם התפתחות המחלה, עודף של תאים כאלה מתחיל להתיישב באיברים וברקמות שונות של הגוף, משבש את תפקודם והורס אותם.

לוקמיה לימפוציטית היא לוקמיה הפוגעת בקו התאים הלימפוציטי. כלומר, תאים לא טיפוסיים מופיעים בין לימפוציטים, יש להם מבנה דומה, אבל מאבדים פונקציה עיקרית- הבטחת ההגנה החיסונית של הגוף. כאשר לימפוציטים רגילים מוחלפים בתאים כאלה, החסינות פוחתת, מה שאומר שהגוף הופך להיות יותר ויותר חסר הגנה מפני מספר עצום של גורמים מזיקים, זיהומים וחיידקים המקיפים אותו מדי יום.

לוקמיה לימפוציטית כרונית מתקדמת לאט מאוד. התסמינים הראשונים, ברוב המקרים, מופיעים בשלבים מאוחרים יותר, כאשר יש יותר תאים לא טיפוסיים מהרגיל. בשלבים ה"אסימפטומטים" המוקדמים, מחלה זו מתגלה בעיקר במהלך בדיקות דם שגרתיות. עם לוקמיה לימפוציטית כרונית, המספר הכולל של לויקוציטים בדם עולה עקב עלייה בתכולת הלימפוציטים.

בדרך כלל, מספר הלימפוציטים נע בין 19 ל-37% מסך הלימפוציטים. בשלבים המאוחרים יותר של לוקמיה לימפוציטית, מספר זה יכול לעלות ל-98%. יש לזכור שלימפוציטים "חדשים" אינם ממלאים את תפקידיהם, מה שאומר, למרות התוכן הגבוה שלהם בדם, עוצמת התגובה החיסונית מופחתת באופן משמעותי. מסיבה זו, לוקמיה לימפוציטית כרונית מלווה לרוב בשורה שלמה של מחלות בעלות אופי ויראלי, חיידקי ופטרייתי, הנמשכות זמן רב יותר והן חמורות יותר מאשר אצל אנשים בריאים.

גורמים ללוקמיה לימפוציטית כרונית

בניגוד למחלות אונקולוגיות אחרות, טרם הוכח הקשר בין לוקמיה לימפוציטית כרונית לגורמים מסרטנים "קלאסיים". כמו כן, מחלה זו היא הלוקמיה היחידה שמקורה אינו קשור לקרינה מייננת.

עד כה, התיאוריה העיקרית להופעת לוקמיה לימפוציטית כרונית נותרה גנטית.מדענים מצאו שככל שהמחלה מתפתחת, מתרחשים שינויים מסוימים בכרומוזומים של לימפוציטים הקשורים לחלוקה ולצמיחה בלתי מבוקרת שלהם. מאותה סיבה, ניתוח סלולרי מגלה מגוון וריאנטים תאיים של לימפוציטים.

כאשר גורמים לא מזוהים משפיעים על התא המבשר של לימפוציטים B, שינויים מסוימים מתרחשים בחומר הגנטי שלו שמשבשים את תפקודו התקין. תא זה מתחיל להתחלק באופן פעיל, ויוצר מה שנקרא "שיבוט של תאים לא טיפוסיים". לאחר מכן, תאים חדשים מתבגרים והופכים ללימפוציטים, אך הם אינם מבצעים את הפונקציות הדרושות. הוכח שמוטציות גנים יכולות להתרחש גם בלימפוציטים לא טיפוסיים "חדשים", מה שמוביל להופעת תת-שיבוטים ולאבולוציה אגרסיבית יותר של המחלה.
ככל שהמחלה מתקדמת תאים סרטנייםלהחליף בהדרגה תחילה לימפוציטים נורמליים, ולאחר מכן תאי דם אחרים. חוץ מזה תפקודי חיסוןלימפוציטים משתתפים בתגובות תאיות שונות ומשפיעים גם על הצמיחה וההתפתחות של תאים אחרים. כאשר הם מוחלפים על ידי תאים לא טיפוסיים, דיכוי של חלוקת תאי אבות של סדרת אריתרוציטים ו-myelocytic הוא ציין. המנגנון האוטואימוני מעורב גם בהרס של תאי דם בריאים.

קיימת נטייה ללוקמיה לימפוציטית כרונית שעוברת בתורשה. למרות שמדענים עדיין לא קבעו את הסט המדויק של הגנים שנפגעו במחלה זו, הסטטיסטיקה מראה שבמשפחה שבה לפחותבמקרה אחד של לוקמיה לימפוציטית כרונית, הסיכון למחלה אצל קרובי משפחה עולה פי 7.

תסמינים של לוקמיה לימפוציטית כרונית

בשלבים הראשונים של המחלה, אין כמעט תסמינים. המחלה יכולה להתפתח במשך שנים באופן א-סימפטומטי, עם שינויים מסוימים בבדיקת הדם הכללית. מספר הלויקוציטים בשלבים המוקדמים של המחלה משתנה בתוך הגבול העליון של הנורמה.

הסימנים הראשונים הם בדרך כלל לא ספציפיים ללוקמיה לימפוציטית כרונית; הם תסמינים שכיחים המלווים מחלות רבות: חולשה, עייפות, חולשה כללית, ירידה במשקל, הזעה מוגברת. ככל שהמחלה מתקדמת, מופיעים תסמינים אופייניים יותר.

סימפטום	תוֹפָעָה	מנגנון התרחשות
מעורבות בלוטות הלימפה	כאשר בודקים את המטופל, מתגלה הגדלה של בלוטות הלימפה; ניתן למשש אותן; הן צפופות, לא כואבות, ובעלות עקביות "עדנית". הגדלה של בלוטות לימפה עמוקות (תוך חזה, תוך בטני) מתבטאת באולטרסאונד.	בשל העלייה במספר הלימפוציטים בדם, הם חודרים באופן פעיל לבלוטות הלימפה, מה שמוביל להגדלתן ולאורך זמן לדחיסתן.
טחול והפטומגליה	הגדלה של הטחול והכבד מלווה בדרך כלל בתחושות לא נעימות (כובד, כאב) באזור ההיפוכונדריום הימני והשמאלי, ועלולה להופיע צהבת. במישוש ניתן למשש את הטחול ולזהות תזוזה של גבולות הכבד.	מנגנון ההתרחשות קשור גם לעלייה הדרגתית במספר הלימפוציטים החודרים לאיברים ורקמות שונות.
אנמיה, טרומבוציטופניה וגרנולוציטופניה	אנמיה מתבטאת בעור חיוור, סחרחורת, ירידה בסיבולת, חולשה ועייפות. ירידה במספר הטסיות בדם מובילה לשיבוש תהליכי קרישת הדם - זמן הדימום גדל, פריחות שונות ממקור דימומי (פטכיות, אקימוזה) עשויות להופיע על העור. ירידה במספר הגרנולוציטים בדם מובילה לסיבוכים זיהומיים שונים.	בשל ריבוי מוגזם של רקמת לימפה במח העצם, הוא מחליף בהדרגה אלמנטים אחרים של רקמה המטופואטית, מה שמוביל להפרעה בחלוקה והבשלה של תאי דם אחרים.
ירידה בפעילות החיסונית של הגוף	הביטוי העיקרי של תפקוד חיסוני לקוי הוא נטייה למחלות תכופות בעלות אופי זיהומיות. בשל ההגנות החלשות של הגוף, מחלות כאלה הן קשות יותר, מתמשכות יותר, עם סיבוכים שונים.	היחלשות מערכת החיסון קשורה להחלפת לימפוציטים תקינים בתאים "לא טיפוסיים", הדומים במבנה ללימפוציטים, אך אינם מבצעים את תפקידיהם.
סיבוכים אוטואימוניים	תהליכים אוטואימוניים בלוקמיה לימפוציטית כרונית מתבטאים לרוב כאנמיה המוליטית וטרומבוציטופניה, ומסוכנים מכיוון שהם מובילים למשבר המוליטי (אנמיה חריפה, חום, עלייה בבילירובין בדם, הידרדרות חדה במצב הבריאותי) ועלייה בסיכון לחיים. -דימום מאיים.	תסמינים אלה קשורים להיווצרות נוגדנים לאלמנטים של רקמה המטופואטית, כמו גם לתאי הדם עצמם. נוגדנים אלו תוקפים את התאים של הגוף עצמו, מה שמוביל להרס המסיבי שלהם.

אבחון לוקמיה לימפוציטית כרונית

ברוב המקרים, אבחון לוקמיה לימפוציטית כרונית אינו קשה. עלולים להתעורר קשיים באבחנה מבדלת של מחלה זו עם גידולים לימפופרוליפרטיביים אחרים. הבדיקות העיקריות שעליהן מתבססת אבחנה זו הן:

• ניתוח דם כללי
• מיאלוגרמה
• כימיה של הדם
• ניתוח לנוכחות סמנים תאיים (אימונופנוטייפ)

אָנָלִיזָה	מטרת המחקר	פרשנות של תוצאות
ניתוח דם כללי	זיהוי של מספר מוגבר של לויקוציטים ולימפוציטים בדם	עלייה במספר המוחלט של לימפוציטים בדם של יותר מ-5×10 9 /ליטר מצביעה על הסבירות ללוקמיה לימפוצטית כרונית. לפעמים קיימים לימפובלסטים ופרולימפוציטים. כאשר עורכים באופן שיטתי בדיקת דם כללית, ניתן להבחין בלימפוציטוזיס המתגבר באיטיות, שעוקר תאים אחרים נוסחת לויקוציטים(70-80-90%), ובשלבים מאוחרים יותר - תאי דם אחרים (אנמיה, טרומבוציטופניה). תכונה אופייניתהם גרעינים רעועים של לימפוציטים, הנקראים הצללים של Humnrecht.
מיאלוגרמה	זיהוי של החלפה של תאי מח עצם אדומים ברקמה לימפופרוליפרטיבית	בתחילת המחלה, תכולת הלימפוציטים בדקור מח העצם קטנה יחסית (כ-50%). ככל שהמחלה מתקדמת, מספר זה עולה ל-98%. מיאלופיברוזיס מתון עשוי להתגלות גם.
כימיה של הדם	זיהוי חריגות בתפקוד מערכת החיסון, כמו גם איברים ומערכות אחרות	בשלבים הראשונים אין סטיות בבדיקת הדם הביוכימית. היפופרוטאינמיה והיפוגמגלבולינמיה מופיעות מאוחר יותר. עם חדירת כבד, עלולות להתגלות חריגות בבדיקות הכבד.
אימונופנוטייפ	זיהוי סמנים תאיים ספציפיים של לוקמיה לימפוציטית כרונית	על פני השטח של לימפוציטים "לא טיפוסיים", בדיקה אימונולוגית מגלה את האנטיגנים CD5 (סמן תאי T), CD19 ו-CD23 (סמנים של תאי B). לעיתים נמצאות כמויות מופחתות של סמני תאי B CD20 ו-CD79b. יש גם ביטוי חלש של אימונוגלובולינים IgM ו-IgG על פני התא.

כדי לאשר את האבחנה של לוקמיה לימפוציטית כרונית, נעשה שימוש לעתים קרובות בבדיקות כגון ביופסיה של בלוטות הלימפה ואחריה בדיקה היסטולוגית, בדיקה ציטוגנטית, אולטרסאונד וטומוגרפיה ממוחשבת. הם מכוונים לזהות הבדלים בין לוקמיה לימפוציטית כרונית למחלות לימפופרוליפרטיביות אחרות, כמו גם לזהות מוקדים של חדירת לימפוציטים, שכיחות והתקדמות המחלה, ובחירת שיטת הטיפול הרציונלית ביותר.

שלבי CLL לפיראי

שלבי CLL לפיבינט

0 - לימפוציטוזיס מוחלט בדם היקפי או במח עצם של יותר מ-5×10 9/ליטר, נמשך 4 שבועות; היעדר תסמינים אחרים; קטגוריית סיכון נמוכה; שיעור הישרדות יותר מ-10 שנים I - לימפוציטוזיס מוחלט, בתוספת בלוטות לימפה מוגדלות; קטגוריית סיכון ביניים; הישרדות ממוצעת 7 שנים II - לימפוציטוזיס מוחלט, בתוספת הגדלה של הטחול או הכבד, אפשרית גם נוכחות של בלוטות לימפה מוגדלות; קטגוריית סיכון ביניים; הישרדות ממוצעת 7 שנים III - לימפוציטוזיס מוחלט, בתוספת ירידה בהמוגלובין בבדיקת דם כללית של פחות מ-100 גרם/ליטר, אפשרית גם הגדלה של בלוטות הלימפה, הכבד והטחול; קטגוריית סיכון גבוה; הישרדות ממוצעת 1.5 שנים IV - לימפוציטוזיס מוחלט, בתוספת טרומבוציטופניה פחות מ-100×10 9 /ליטר, אנמיה, בלוטות לימפה מוגדלות, כבד, טחול אפשריים גם כן; קטגוריית סיכון גבוה; הישרדות ממוצעת 1.5 שנים

A - רמת המוגלובין יותר מ-100 גרם/ליטר, רמת טסיות דם יותר מ-100×10 9/ליטר; פחות משלושה אזורים מושפעים; שיעור הישרדות יותר מ-10 שנים B - רמת המוגלובין יותר מ-100 גרם/ליטר, רמת טסיות דם יותר מ-100×10 9/ליטר; יותר משלושה אזורים מושפעים; הישרדות ממוצעת 7 שנים C - רמת המוגלובין נמוכה מ-100 גרם/ליטר, רמת טסיות נמוכה מ-100×10 9/ליטר; כל מספר של אזורים מושפעים; הישרדות ממוצעת 1.5 שנים. * אזורים מושפעים - ראש, צוואר, אזורי בית השחי והמפשעה, טחול, כבד.

טיפול בלוקמיה לימפוציטית כרונית

למרבה הצער, לוקמיה לימפוציטית כרונית לא מחלה ניתנת לריפויעם זאת, עם אבחון בזמן וטיפול שנבחר כראוי, ניתן לשפר משמעותית את משך ואיכות החיים של המטופלים. עם זאת, גם עם הטיפול הטוב ביותר, מחלה זו שומרת על היכולת להתקדם לאט.

השלבים הראשונים של המחלה אינם דורשים טיפול מיוחד. בשלב זה מצב המטופל נמצא בפיקוח מתמיד של המטולוג. עם התקדמות יציבה ואיטית, החולה עשוי להרגיש טוב מבלי ליטול תרופות כלשהן. האינדיקציה להתחלת טיפול תרופתי היא התקדמות משמעותית של המחלה (עלייה במספר הלימפוציטים בדם, הגדלה של בלוטות הלימפה או הטחול), הידרדרות במצב החולה והופעת סיבוכים.

סם	מנגנון פעולה	אופן היישום	יְעִילוּת
Fludarabine	תרופה ציטוסטטית מקבוצת האנלוגים לפורין	25 מ"ג/מ"ר לווריד למשך שלושה ימים. המרווח בין הקורסים הוא חודש	זה נחשב לאנלוג הפורין היעיל ביותר. ניתן להגיע להפוגה מלאה ברוב החולים. כדי להאריך את תקופת ההפוגה, מומלץ להשתמש בתרופה זו בשילוב עם ציטוסטטים אחרים
ציקלופוספמיד	השפעות נוגדות גידול, ציטוסטטיות, מדכאות חיסון, אלקילציה	250 מ"ג/מ"ר לווריד למשך שלושה ימים	בשילוב עם תרופות אחרות, זה יוצר את משטרי הטיפול היעילים ביותר עם הכי פחות תופעות לוואי
Rituximab	נוגדנים חד-שבטיים לאנטיגן CD20	375 מ"ג/מ"ר כל שלושה שבועות	בשילוב עם ציטוסטטטיקה, מגביר את הסבירות להשגת הפוגות מלאות וארוכות טווח
כלורמבוציל	חומר אלקילציה, חוסם סינתזת DNA	2 עד 10 מ"ג ליום למשך 4-6 שבועות	הוא נחשב לציטוסטטי יעיל עם השפעה סלקטיבית על רקמת הגידול הלימפואידית

הטיפול בלוקמיה לימפוציטית כרונית הוא מורכב, כלומר. נעשה שימוש בשילובי התרופות הבאים:

• "FCR" - fludarabine, cyclophosphamide, rituximab - משטר הטיפול הנפוץ והיעיל ביותר;
• Chlorambucil + rituximab - משמש בנוכחות פתולוגיות סומטיות;
• "COP" - cyclophosphamide, vincristine, prednisolone - התוכנית חוזרת על עצמה כל 3 שבועות, סה"כ מבוצעים 6-8 מחזורים, בדרך כלל נקבעים כאשר המחלה מתקדמת במהלך טיפול בתרופות אחרות;
• "CHOR" - cyclophosphamide, vincristine, prednisolone, adriablastine - מתבצע בהעדר יעילות של תוכנית "COR".

טיפול בקרינההכרחי לבלוטות לימפה או טחול מוגדלות, חדירת לימפוציטית של גזעי עצבים, כמו גם איברים ומערכות, בנוכחות רמה גבוהה של לימפוציטים בדם בשילוב עם אנמיה וטרומבוציטופניה. הוא משמש כהקרנה מקומית של איבר שחודר בשלבים מאוחרים של המחלה או בהיעדר טיפול תרופתי יעיל.

כריתת טחולהיא שיטה לא יעילה, אך משתמשים בה בנוכחות ציטופניה חמורה בבדיקת דם כללית, חוסר יעילות של טיפול בגלוקוקורטיקואידים, וגם כאשר הטחול עצמו מוגדל לגודל משמעותי.

פרוגנוזה ללוקמיה לימפוציטית כרונית

מקרים החלמה מלאהמלוקמיה לימפוציטית כרונית לא זוהתה עד היום. תוחלת החיים של המטופלים תלויה בגורמים רבים, כמו בריאות כללית, מין, גיל, עמידה בזמנים של האבחון ויעילות הטיפול שנקבע, והיא משתנה מאוד - ממספר חודשים ועד כמה עשורים.

• הפוגה מוחלטת- מאופיין בהיעדר תסמינים של שיכרון, גדלים נורמליים של בלוטות לימפה, טחול וכבד, תכולת המוגלובין יותר מ-100 גרם/ליטר, נויטרופילים יותר מ-1.5 × 10 9/ליטר, טסיות דם יותר מ-100 × 10 9/ליטר. כמו כן, תנאי חובה להפוגה מלאה הם מיאלוגרמה תקינה (כמות הרקמה הלימפואידית בדגימת הביופסיה אינה עולה על 30%), משך המצב שהושג הוא לפחות חודשיים.
• הפוגה חלקית- מדובר במצב הנמשך לפחות חודשיים, בו ניתן להפחית ב-50% את מספר הלימפוציטים בבדיקת דם כללית, יש להפחית גם את גודל הטחול ובלוטות הלימפה. ספירת המוגלובין, נויטרופילים וטסיות דם צריכה להיות זהה לאלו בהפוגה מלאה או לעלות ב-50% בהשוואה לבדיקת הדם לפני הטיפול.
• התקדמות המחלה- נוצר בהעדר שיפור לאחר הטיפול, הידרדרות במצבו הכללי של המטופל, עלייה בחומרת הסימפטומים, כמו גם ביטוי של תסמינים חדשים, מעבר המחלה לצורה אגרסיבית יותר.
• מהלך יציב של המחלה- מצב בו אין סימני שיפור או סימני הידרדרות במצב המטופל.

בעת שימוש במשטרי "SOR" או "CHOP", הפוגות מוחלטות מושגות ב-30-50% מהחולים, אך לרוב הן קצרות טווח. תוכנית ה-FCR גורמת להפוגה בכ-95% מהמקרים, כאשר הפוגה נמשכת עד שנתיים.

המחלה הזו משפיע על רקמת הלימפה, מוביל להצטברות של לימפוציטים גידולים בבלוטות הלימפה. לא כל החולים מדמיינים במה מדובר - לוקמיה לימפוציטית, ובכל זאת המחלה חמורה מאוד.

לוקמיה לימפוציטית מייצגת סכנה גדולה לגוף האדם. זה מופיע בצורות שונות. כדי לזהות מחלה מסוכנת, פותחו שיטות אבחון רבות.

מהי לוקמיה לימפוציטית?

לוקמיה לימפוציטית היא נגע ממאיר, הנובע ברקמת הלימפה. מאופיין על ידי שינוי פתולוגילימפוציטים.

המחלה משפיעה לרעה לא רק על לויקוציטים, אלא גם על דם היקפי ואיברים לימפואידים. מצבו של החולה מידרדר במהירות. הפתולוגיה היא הנפוצה ביותר במדינות מערב אירופה, בארה"ב ובקנדה. כמעט ולא נמצא במדינות אסיה.

הודות לזרימת דם רציפה, תאים ממאירים מתפשטים במהירות בכל הדם ואיברי מערכת החיסון.

זה מוביל ל זיהום המוני של כל הגוף.

הסכנה הגדולה לבני אדם היא זו תאים סרטניים שנוצרו מתחילים להתחלק. זה קורה ללא שליטה. הם פולשים לרקמות שכנות בריאות ומובילים למחלתם. זה מסביר את ההתפתחות המהירה של המחלה ואת ההידרדרות החדה בבריאות האדם.

לילד יש פתאום הגדלת בטן, כאבי מפרקים. ישנן חבורות על הגוף, הן קשורות לעתים קרובות עם פעילות מוגברת של ילדים, סרבול, בליטות ונפילות במהלך משחק.

כל שריטה מובילה ל דימום כבד , עצירת הדימום יכולה להיות קשה להפליא. בשלבים מאוחרים יותר, הילד מתלונן על כאבי ראש עזים, חש בחילה ועלול להקיא. טמפרטורת הגוף עולה משמעותית.

המחלה מתרחשת לעתים רחוקות אצל מבוגרים. בעיקר הם סובלים מזה אנשים מעל גיל 50. קודם כל, גם הכבד מושפע. איברים אלה גדלים בגודלם. יש כאב ותחושת כובד.

בלוטות הלימפה גדלות בגודלן, גורמות אִי נוֹחוּתואפילו כאב. הם דוחסים את הסמפונות, מה שמוביל לשיעול חמור ולקוצר נשימה.

האדם מרגיש חלש ורדום. הביצועים שלו מופחתים. הפעלה של זיהום כרוני אפשרי.

צורות ושלבי המחלה

הרופאים מבחינים בשלושה שלבים של המחלה:

1. התחלתי.יש עלייה קלה של לויקוציטים בדם. כמעט ללא שינוי. החולה נמצא במעקב רופאים, אך אין צורך בתרופות. הבדיקה מתבצעת באופן קבוע. זה הכרחי כדי לעקוב אחר מצבו של המטופל.
2. מוּרחָב.הסימנים העיקריים לפתולוגיה קיימים, יש צורך בטיפול. המצב אינו משביע רצון. התסמינים הופכים יותר ויותר בולטים, וגורמים לכאב ואי נוחות למטופל.
3. מָסוֹף.נצפים דימום וסיבוכים זיהומיים. מצבו של החולה קשה. החולה נמצא במעקב בבית החולים. השארת החולה לבדו מסוכנת, שכן מצבו בשלב זה חמור ביותר. אתה צריך טיפול ותשומת לב של רופאים, כמו גם תרופות רציניות.

ישנן שתי צורות של המחלה:

בתורו צורה כרוניתמחולק למספר סוגים:

• שָׁפִיר. הגדלה של בלוטות הלימפה והטחול מתרחשת באיטיות. תוחלת חיים של חולים: 30-40 שנים.
• גידול סרטני. בלוטות הלימפה של החולים מוגדלות מאוד. תסמינים אחרים פחות בולטים.
• פּרוֹגרֵסִיבִי. המחלה מתפתחת במהירות, הסימפטומים בולטים. תוחלת החיים היא לא יותר מ-8 שנים.
• מח עצם. נוצר נזק למח עצם. סימנים מופיעים כבר שלבים מוקדמיםמחלות.
• טחול. הטחול מתרחב, ומורגשת תחושת כובד במיקומו. תסמינים אחרים פחות בולטים.
• מחלה עם תסמונת ציטוליטית מסובכת. מוות המוני של תאי גידול, מתרחשת הרעלה של הגוף.
• מחלה המתרחשת עם paraproteinemia. תאי גידול מפרישים חלבון שאינו תקין.
• צורת T. הפתולוגיה מתפתחת במהירות והעור סובל. גירוד ואדמומיות עלולים להתרחש. עם הזמן, מצב הגוף מחמיר, ומופיעים תסמינים אחרים של המחלה.
• לוקמיה של תאי שיער. לתאי גידול יש יציאות מיוחדות הדומות לווילי. רופאים שמים לב אליהם במיוחד במהלך האבחון.

למידע נוסף על לוקמיה לימפוציטית כרונית מהסרטון:

סיבות למראה החיצוני

הגורמים להתרחשות והתפתחות המחלה הם:

הגורמים לעיל מובילים להתרחשות המחלה. מתרחש מוטציה בתאים,כשהם מתחילים להתחלק ללא שליטה. המחלה יכולה להתפתח במשך שנים, אך לא ניתן להגיע לריפוי מלא.

המחלה גורמת לפגיעה עצומה בגוף, ממנה לא ניתן להחלים לחלוטין. תרופה מודרניתאולי לעצור את התקדמות המחלה ולהקל על מצבו של החולה. עם זאת, קיימת סבירות גבוהה לסיבוכים והחמרה של הפתולוגיה.

הטיפול בחולים מתבצע תחת פיקוח קפדני של רופא. בשלבים המאוחרים של המחלה, החולה מושם בבית חולים לבדיקה ומעקב רציני יותר אחר שלומו.

אבחון

אבחון המחלה מתבצע בבית החולים. לשם כך, המטופל נבדק. עם זאת, זה לא מספיק כדי לקבוע אבחנה.

נעשה שימוש בשיטות אבחון, ביניהן יש חשיבות רבה לבדיקות דם מעבדתיות. בְּדֶרֶך כְּלַל, בדיקות הדם של החולה הן שחושפות את המחלה.

בין השיטות המודרניות לאבחון מחלה זו, הרופאים מבחינים:

סכנת המחלה ופרוגנוזה

פרוגנוזה להתאוששות תלוי ישירות בשלבהיכן אובחנה המחלה. זה תלוי גם במהירות ההתפתחות של המחלה ובשיטות הטיפול.

תרופות עממיות לא יעזרו במקרה זה.המחלה חמורה ודורשת תרופות יעילות, כמו גם טיפול בבית חולים.

במקרים מסוימים, המחלה עלולה להתבטא רק עלייה קלה בלימפוציטים בדם, נשאר במצב "קפוא" במשך שנים רבות. התפתחות המחלה במקרה זה אינה מתרחשת. מהלך זה של המחלה מתרחש ב-1/3 מהחולים. תוצאה קטלנית מתרחשת מאוחר יותר במשך זמן רב. הסיבות לכך אינן קשורות בשום צורה למחלה.

כ-15% מהחולים חווים התקדמות מהירה של המחלה. העלייה בלימפוציטים בדם מתרחשת במהירות עצומה. לא נדיר תופעות של אנמיה וטרומבופניה. במקרה זה, מוות עלול להתרחש שנתיים עד שלוש שנים לאחר הופעת המחלה.

מוות כה מהיר יכול להיגרם מסיבוכים המתעוררים לעיתים קרובות יחד עם המחלה עצמה. הדבר מסבך את הטיפול באופן משמעותי ומוביל למצב שמסכן חיים עבור המטופל.

שאר המקרים של המחלה קשורים אופי אגרסיבי בינוני. תוחלת החיים של החולה היא חמש עשרה שנים.

המחלה מסוכנת מאוד, ולכן לא ניתן לעכב את האבחנה. ככל שהאבחון נעשה מוקדם יותר, כך גדל הסיכוי לעצור את התפתחותו.

ל טיפול יעילנעשה שימוש בתרופות ובזריקות תרופות שונות, הליכי ריפויבבית החולים. טיפול עצמי עם אבחנה זו אינו נכלל. רק פיקוח רפואי יעזור להפחית את רמת הסכנה ולשפר את מצבו של המטופל.

– מחלה אונקולוגית המלווה בהצטברות של לימפוציטים B בוגרים לא טיפוסיים בדם ההיקפי, בכבד, בטחול, בבלוטות הלימפה ובמח העצם. בשלבים הראשונים זה מתבטא כלימפוציטוזיס ולימפדנופתיה כללית. עם התקדמות לוקמיה לימפוציטית כרונית, נצפים hepatomegaly ו-splenomegaly, כמו גם אנמיה וטרומבוציטופניה, המתבטאת בחולשה, עייפות, שטפי דם פטכיאליים ודימום מוגבר. ישנם זיהומים תכופים הנגרמים על ידי ירידה בחסינות. האבחנה נקבעת על בסיס בדיקות מעבדה. הטיפול הוא כימותרפיה, השתלת מח עצם.

מידע כללי

לוקמיה לימפוציטית כרונית היא מחלה מקבוצת הלימפומות שאינן הודג'קין. מלווה בעלייה במספר לימפוציטים B בוגרים מורפולוגית, אך פגומים. לוקמיה לימפוציטית כרונית היא הצורה הנפוצה ביותר של ממאירות המטולוגית, ומהווה שליש מכלל הלוקמיה המאובחנת בארה"ב ובמדינות אירופה. גברים מושפעים לעתים קרובות יותר מנשים. שיא השכיחות מתרחש בגיל 50-70 שנים, בתקופה זו מתגלים כ-70% מסך הלוקמיה הלימפוציטית הכרונית.

חולים צעירים נפגעים לעיתים רחוקות; לפני גיל 40, התסמינים הראשונים של המחלה מופיעים רק ב-10% מהחולים. בשנים האחרונות, מומחים ציינו "התחדשות" מסוימת של הפתולוגיה. קורס קלינילוקמיה לימפוציטית כרונית משתנה מאוד; זה יכול להיות חוסר התקדמות לטווח ארוך או גרסה אגרסיבית ביותר עם תוצאה קטלנית תוך 2-3 שנים לאחר האבחנה. ישנם מספר גורמים המסייעים לחזות את מהלך המחלה. הטיפול מתבצע על ידי מומחים בתחום האונקולוגיה וההמטולוגיה.

אטיולוגיה ופתוגנזה של לוקמיה לימפוציטית כרונית

הסיבות להתרחשותו לא הובהרו במלואן. לוקמיה לימפוציטית כרונית נחשבת ללוקמיה היחידה עם קשר לא מאושר בין התפתחות המחלה לבין גורמים שליליים סביבה חיצונית(קרינה מייננת, מגע עם חומרים מסרטנים). מומחים מאמינים כי הגורם העיקרי התורם להתפתחות לוקמיה לימפוציטית כרונית הוא נטייה תורשתית. מוטציות כרומוזומליות אופייניות הגורמות לנזק לאונקוגנים בשלב הראשוני של המחלה טרם זוהו, אך מחקרים מאשרים את האופי המוטגני של המחלה.

התמונה הקלינית של לוקמיה לימפוציטית כרונית היא עקב לימפוציטוזיס. הגורם ללימפוציטוזיס הוא המראה כמות גדולהלימפוציטים B בוגרים מבחינה מורפולוגית, אך פגומים מבחינה אימונולוגית, שאינם מסוגלים לספק חסינות הומורלית. בעבר האמינו שלימפוציטים B לא תקינים בלוקמיה לימפוציטית כרונית הם תאים ארוכים ולעיתים רחוקות עוברים חלוקה. תיאוריה זו הופרכה לאחר מכן. מחקרים הראו שלימפוציטים מסוג B מתרבים במהירות. בכל יום, 0.1-1% מהמספר הכולל של תאים לא טיפוסיים נוצר בגוף המטופל. שיבוטים שונים של תאים מושפעים בחולים שונים, ולכן לוקמיה לימפוציטית כרונית יכולה להיחשב כקבוצה של מחלות קרובות עם אטיופתוגנזה שכיחה ותסמינים קליניים דומים.

כאשר לומדים תאים, מתגלה גיוון רב. החומר עשוי להיות נשלט על ידי תאי פלזמה רחבים או צרים פלזמה עם גרעינים צעירים או מקומטים, ציטופלזמה גרגירית כמעט חסרת צבע או בצבע עז. שגשוג של תאים לא תקינים מתרחש בפסאודופוליקל - צבירים של תאי לוקמיה הממוקמים בבלוטות הלימפה ובמח העצם. הגורמים לציטופניה בלוקמיה לימפוציטית כרונית הם הרס אוטואימוני של תאי דם ודיכוי שגשוג תאי גזע, הנגרם על ידי עלייה ברמת לימפוציטים מסוג T בטחול ובדם ההיקפי. בנוסף, בנוכחות תכונות רוצחות, הרס של תאי דם יכול להיגרם על ידי לימפוציטים B לא טיפוסיים.

סיווג של לוקמיה לימפוציטית כרונית

בהתחשב בסימפטומים, סימנים מורפולוגיים, קצב התקדמות ותגובה לטיפול, ניתן להבחין בין הצורות הבאות של המחלה:

• לוקמיה לימפוציטית כרונית עם מהלך שפיר. מצבו של החולה נשאר משביע רצון לאורך זמן. ישנה עלייה איטית במספר הלויקוציטים בדם. מרגע האבחנה ועד להגדלה יציבה של בלוטות הלימפה עשויות לחלוף מספר שנים או אפילו עשרות שנים. המטופלים שומרים על יכולתם לעבוד ועל אורח חייהם הרגיל.
• צורה קלאסית (פרוגרסיבית) של לוקמיה לימפוציטית כרונית. לויקוציטוזיס עולה במשך חודשים ולא שנים. ישנה הגדלה מקבילה של בלוטות הלימפה.
• צורת גידול של לוקמיה לימפוציטית כרונית. תכונה ייחודית של צורה זו היא לויקוציטוזיס קלה עם הגדלה בולטת של בלוטות הלימפה.
• צורת מח עצם של לוקמיה לימפוציטית כרונית. ציטופניה מתקדמת מתגלה בהיעדר הגדלה של בלוטות הלימפה, הכבד והטחול.
• לוקמיה לימפוציטית כרונית עם טחול מוגדל.
• לוקמיה לימפוציטית כרונית עם paraproteinemia. יש לציין תסמינים של אחת מהצורות לעיל של המחלה בשילוב עם G- או M-gammopathy חד שבטיים.
• צורה פרה-לימפוציטיתאיקס לוקמיה לימפוציטית כרונית. תכונה ייחודית של צורה זו היא נוכחותם של לימפוציטים המכילים נוקלאולים במריחות דם ומח עצם, דגימות רקמה של הטחול ובלוטות הלימפה.
• לוקמיה של תאי שיער. ציטופניה וטחול מתגלות בהיעדר הגדלה של בלוטות הלימפה. בדיקה מיקרוסקופית מגלה לימפוציטים עם גרעין "צעיר" אופייני וציטופלזמה "לא אחידה" עם שברים, קצוות מסולסלים ונבטים בצורת שערות או נבטים.
• צורת תאי T של לוקמיה לימפוציטית כרונית. נצפה ב-5% מהמקרים. מלווה בחדירה לויקמית של הדרמיס. בדרך כלל מתקדם מהר.

ישנם שלושה שלבים קליניים של לוקמיה לימפוציטית כרונית: ביטויים קליניים ראשוניים, מתקדמים וסופניים.

תסמינים של לוקמיה לימפוציטית כרונית

בשלב הראשוני, הפתולוגיה היא אסימפטומטית וניתן לזהות אותה רק בבדיקות דם. במהלך מספר חודשים או שנים, חולה עם לוקמיה לימפוציטית כרונית מציג לימפוציטוזיס של 40-50%. מספר הלויקוציטים קרוב לגבול העליון של הנורמה. במצב נורמלי, בלוטות הלימפה ההיקפיות והקרביות אינן מוגדלות. במהלך מחלות זיהומיות, בלוטות הלימפה עלולות להגדיל באופן זמני, ולאחר ההתאוששות הן עלולות לרדת שוב. הסימן הראשון להתקדמות של לוקמיה לימפוציטית כרונית הוא הגדלה יציבה של בלוטות הלימפה, לעתים קרובות בשילוב עם הפטומגליה וטחול.

ראשית, בלוטות הלימפה של צוואר הרחם והבית השחי מושפעות, לאחר מכן הבלוטות במדיאסטינום ובחלל הבטן, ואז באזור המפשעה. מישוש מגלה תצורות ניידות, ללא כאבים, אלסטיות בצפיפות שאינן מתמזגות לעור ולרקמות הסמוכות. קוטר הצמתים בלוקמיה לימפוציטית כרונית יכול לנוע בין 0.5 ל-5 סנטימטרים או יותר. בלוטות לימפה היקפיות גדולות עשויות לבלוט עם גלוי פגם קוסמטי. עם הגדלה משמעותית של הכבד, הטחול ובלוטות הלימפה הקרביות, ניתן להבחין בדחיסה איברים פנימיים, מלווה בהפרעות תפקודיות שונות.

חולים עם לוקמיה לימפוציטית כרונית מתלוננים על חולשה, עייפות בלתי סבירה וירידה ביכולת העבודה. בדיקות דם מראות עלייה בלימפוציטוזיס ל-80-90%. מספר תאי הדם האדומים וטסיות הדם נשאר בדרך כלל בגבולות הנורמליים; חלק מהחולים מפגינים תרומבוציטופניה קלה. בשלבים המאוחרים יותר של לוקמיה לימפוציטית כרונית, מציינים ירידה במשקל, הזעות לילה ועלייה בטמפרטורה לרמות נמוכות. הפרעות חיסוניות אופייניות. לעיתים קרובות חולים סובלים מהצטננות, דלקת שלפוחית ​​השתן ודלקת השופכה. קיימת נטייה לפצעים להיווצרות כיבים ברקמת השומן התת עורית.

סיבת המוות בלוקמיה לימפוציטית כרונית היא לרוב מחלות זיהומיות קשות. תיתכן דלקת בריאות, המלווה בקריסת רקמת ריאה והפרעות אוורור חמורות. חלק מהחולים מפתחים דלקת רחם אקסודטיבית, שעלולה להיות מסובכת על ידי קרע או דחיסה של צינור הלימפה החזה. ביטוי שכיח נוסף ללוקמיה לימפוציטית כרונית מתקדמת הוא הרפס זוסטר, אשר ב מקרים חמוריםהופך להיות כללי, מכסה את כל פני העור, ולפעמים את הריריות. ניתן לראות נגעים דומים עם הרפס ואבעבועות רוח.

סיבוכים אפשריים נוספים של לוקמיה לימפוציטית כרונית כוללים הסתננות של העצב הוסטיבולוקוקליארי, המלווה בליקויי שמיעה וטינטון. בשלב הסופני של לוקמיה לימפוציטית כרונית, ניתן להבחין בהסתננות קרומי המוח, מדולה ושורשי עצבים. בדיקות דם מגלות טרומבוציטופניה, אנמיה המוליטית וגרנולוציטופניה. ניתן להפוך לוקמיה לימפוציטית כרונית לתסמונת ריכטר - לימפומה מפוזרת, המתבטאת בצמיחה מהירה של בלוטות הלימפה והיווצרות מוקדים מחוץ למערכת הלימפה. כ-5% מהחולים שורדים לפתח לימפומה. במקרים אחרים, מוות מתרחש מסיבוכים זיהומיים, דימום, אנמיה וקצ'קסיה. חלק מהחולים עם לוקמיה לימפוציטית כרונית מפתחים אי ספיקת כליות חמורה עקב חדירת הפרנכימה הכלייתית.

אבחון לוקמיה לימפוציטית כרונית

במחצית מהמקרים הפתולוגיה מתגלה במקרה, בבדיקה לאיתור מחלות אחרות או בבדיקה שגרתית. בעת ביצוע האבחנה, נלקחות בחשבון תלונות, אנמנזה, נתונים מבדיקה אובייקטיבית, תוצאות בדיקות דם ואימונוטייפ. הקריטריון האבחוני ללוקמיה לימפוציטית כרונית הוא עלייה במספר הלויקוציטים בבדיקת דם ל-5×109/ליטר בשילוב עם שינויים אופייניים באימונופנוטיפ של לימפוציטים. בדיקה מיקרוסקופית של בדיקת דם מגלה לימפוציטים B קטנים וצלליות של גומפכט, אולי בשילוב עם לימפוציטים לא טיפוסיים או גדולים. אימונופנוטייפ מאשר את נוכחותם של תאים עם אימונופנוטיפ ושיבוט חריגים.

השלב של לוקמיה לימפוציטית כרונית נקבע על סמך הביטויים הקליניים של המחלה ותוצאות בדיקה אובייקטיבית של בלוטות לימפה היקפיות. כדי לערוך תוכנית טיפול ולהעריך את הפרוגנוזה ללוקמיה לימפוציטית כרונית, מתבצעים מחקרים ציטוגנטיים. אם יש חשד לתסמונת ריכטר, נקבעת ביופסיה. כדי לקבוע את הסיבות לציטופניה, מבוצע ניקור עצם החזה של מח העצם, ולאחר מכן בדיקה מיקרוסקופיתלנקד.

טיפול ופרוגנוזה ללוקמיה לימפוציטית כרונית

בשלבים הראשוניים של לוקמיה לימפוציטית כרונית, נעשה שימוש בטקטיקות המתן וראה. לחולים רושמים בדיקות כל 3-6 חודשים. אם אין סימנים להתקדמות, הם מוגבלים להתבוננות. האינדיקציה לטיפול פעיל היא עלייה במספר הלויקוציטים בחצי או יותר תוך שישה חודשים. הטיפול העיקרי בלוקמיה לימפוציטית כרונית הוא כימותרפיה. השילוב היעיל ביותר תרופותבדרך כלל שילוב של rituximab, cyclophosphamide ו-fludarabine.

במקרה של לוקמיה לימפוציטית כרונית מתמשכת, נקבעים מינונים גדולים של קורטיקוסטרואידים ומבצעים השתלת מח עצם. בחולים קשישים עם פתולוגיה סומטית חמורה, השימוש בכימותרפיה אינטנסיבית והשתלת מח עצם עשוי להיות קשה. במקרים כאלה, מונוכימותרפיה עם chlorambucil מבוצעת או התרופה הזובשילוב עם rituximab. עבור לוקמיה לימפוציטית כרונית עם ציטופניה אוטואימונית, prednisolone נקבע. הטיפול מתבצע עד לשיפור במצבו של המטופל, כאשר משך מהלך הטיפול הוא לפחות 8-12 חודשים. לאחר שיפור יציב במצבו של החולה, הטיפול מופסק. האינדיקציה לחידוש הטיפול היא תסמינים קליניים ומעבדתיים המעידים על התקדמות המחלה.

לוקמיה לימפוציטית כרונית נחשבת למחלה ארוכת טווח חשוכת מרפא כמעט עם פרוגנוזה מספקת יחסית. ב-15% מהמקרים נצפה מהלך אגרסיבי עם עלייה מהירה בלוקוציטוזיס והתקדמות תסמינים קליניים. מוות עם צורה זו של לוקמיה לימפוציטית כרונית מתרחש תוך 2-3 שנים. במקרים אחרים ישנה התקדמות איטית, תוחלת החיים הממוצעת מרגע האבחון נעה בין 5 ל-10 שנים. עם קורס שפיר, תוחלת החיים יכולה להיות כמה עשורים. לאחר השלמת קורס טיפול, שיפור נצפה ב-40-70% מהחולים עם לוקמיה לימפוציטית כרונית, אך רק לעתים רחוקות מתגלות הפוגות מוחלטות.

לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL) - מחלת גידול, הנובעות ממוטציות בגנום לימפוציטים B. התפקיד העיקרי של לימפוציטים B הוא לספק חסינות הומורלית. השלב האחרון של התפתחות לימפוציטים מסוג B בגוף הוא תא פלזמה מפריש אימונוגלובולינים. לימפוציטים B ב-CLL עקב שינויים בגנום התא אינם מתפתחים עד תאי פלזמה. זה מוביל לירידה חדה בייצור הגוף של המטופל של אימונוגלובולינים, הכוללים את כל הנוגדנים.

CLL הוא הסוג הנפוץ ביותר של לוקמיה באירופה ובצפון אמריקה, שם הוא מהווה כ-30% מכלל הלוקמיה. השכיחות השנתית שלו היא 3-3.5 מקרים לכל 100,000 אנשים, עולה עבור אנשים מעל גיל 65 עד 20, ועבור אנשים מעל 70 עד 50 מקרים לכל 100,000 אנשים.

CLL בודד כמחלה עצמאית בשנת 1856 על ידי הפתולוג הגרמני המפורסם R. Virchow.

גברים מפתחים CLL פי 2 יותר מנשים. CLL היא בעיקר מחלה של אנשים מבוגרים, הגיל הממוצע של החולים הוא 65-69 שנים. יותר מ-70% חולים מעל גיל 60 שנה, פחות מ-10% - לפני 40 שנה.

אין עלייה בשכיחות של CLL בקרב אנשים שנחשפו לקרינה מייננת או במגע תדיר עם בנול ובנזין מנוע, כלומר, גורמים הממלאים תפקיד מוביל בהופעת לוקמיה מיאלואידית.

אבחון CLL ברוב המוחלט של המקרים אינו גורם לקשיים. יש לחשוד במחלה זו אם מספר הלויקוציטים והלימפוציטים בדם עולה. אם ספירת הלימפוציטים המוחלטת מגיעה ל-5x109/L, האבחנה של CLL הופכת לסבירות רבה. יש לזכור כי המספר המוחלט של לימפוציטים 5x109/l הוא 55% כאשר מספר כולללויקוציטים הם 9x109/l, ותמונת דם כזו לרוב אינה מושכת את תשומת ליבו של הרופא. לפעמים, במהלך 2-3 שנים, עם מספר תקין של לויקוציטים, נצפית לימפוציטוזיס הגדלה בהדרגה - 55-60-70% מהלימפוציטים בספירת הדם. חולה עם תמונת דם כזו חייב לחזור על בדיקת דם לפחות פעם בחצי שנה, שכן לאחר תקופה ארוכה של רגיעה המחלה עלולה להתחיל להתקדם במהירות. נכון להיום, קיימות אפשרויות נרחבות בטיפול ב-CLL, ולכן כל חולה עם חשד למחלה זו צריך להתייעץ עם המטולוג, ללא קשר להימצאות פתולוגיה אחרת.

ברוב המקרים, כאשר מאובחנים CLL, מספר הלויקוציטים הוא 20-50x109/l, אך לפעמים, כאשר אתה מבקר לראשונה אצל רופא, יש לויקוציטוזיס גבוה, המגיע ל-100-500x109/l ומעיד על תקופה ארוכה שאינה מאובחנת של מַחֲלָה. בעת חישוב נוסחת הלויקוציטים, תכולת הלימפוציטים היא בדרך כלל 60-70%; עם לויקוציטוזיס גבוהה, היא מגיעה ל-95-99%. רמת ההמוגלובין וספירת הטסיות בדרך כלל תקינים, אך עם ליקוציטוזיס ולימפוציטוזיס גבוהים העולה על 85-90%, תיתכן ירידה מסוימת בערכי ההמוגלובין ובמספר תאי הדם האדומים וטסיות הדם. בדיקת דם ביוכימית לא מגלה בתחילה שינויים; עם הזמן מתגלים היפופרוטאינמיה והיפוגמגלבולינמיה ברוב המקרים.

במח העצם נקודתי בשלבים המוקדמים של המחלה, מתגלה תכולה קטנה של לימפוציטים (40-50%); עם לויקוציטוזיס גבוה, לימפוציטים יכולים להוות 95-98% ממרכיבי מח העצם.

בדיקה מורפולוגית לבדה אינה מספיקה כדי לאבחן CLL, שכן ניתן לראות תמונה דומה של דם ומח עצם בחלק מסוגי הלימפומות. על פי קריטריונים מודרניים, האבחנה של CLL יכולה להיחשב מבוססת רק לאחר מחקר אימונולוגי. לימפוציטים ב-CLL יש אימונופנוטיפ אופייני לחלוטין. הם מבטאים אנטיגנים CD19, CD5, CD23 על פני השטח שלהם; יש גם ביטוי חלש על פני התא של אימונוגלובולינים (IgM מתבטא, לעתים קרובות בו-זמנית עם IgD) ואנטיגנים CD20 ו-CD22.

CLL לרוב מתחיל בהדרגה וברוב המקרים מתפתח באיטיות רבה בשלבים המוקדמים, ואצל חלק מהחולים יתכן שלא יהיו סימני התקדמות במשך שנים. בביקור אצל המטולוג בפעם הראשונה, לרוב אין למטופלים תלונות, והסיבה לביקור היא שינויים בבדיקת דם שנעשתה מסיבה אחרת. ברוב המקרים, גם בשינויים קלים בדם, בבדיקה ניתן לזהות הגדלה קלה של בלוטות הלימפה. יש להם עקביות "בצקית", רכה, ניידת, לא התמזגה זה לזה או לרקמות שמסביב. ללא זיהום נלווה, בלוטות הלימפה אינן כואבות לחלוטין. לפעמים התגובה של בלוטות הלימפה לזיהום היא הסימן הראשון לנזק שלהן: המטופל מתלונן שבמצב חריף מחלות בדרכי הנשימההוא מפתח בלוטות לימפה מוגדלות בצווארו. לעתים קרובות ברגע זה שמיעתו של המטופל יורדת ומופיעה תחושת "מלאות" באוזניים, הנגרמת כתוצאה מהתפשטות רקמת הלימפה בפיות הצינורות האוסטכיים והנפיחות שלה בזמן ההדבקה. לחלק מהחולים יש הגדלה משמעותית של השקדים הלועיים, לפעמים כשהם מחוברים זיהום בדרכי הנשימהיש קושי קל בעת בליעת מזון מוצק.

עם עלייה משמעותית בבלוטות הלימפה ההיקפיות, ככלל, בלוטות הלימפה של חלל הבטן מוגדלות, אשר מזוהה על ידי אולטרסאונד. בלוטות לימפה יכולות להתמזג אחת עם השנייה וליצור קונגלומרטים. בלוטות הלימפה המדיסטינליות לעיתים רחוקות מתרחבות ובדרך כלל מעט. גודל בלוטות הלימפה בחולים שונים יכול להשתנות בטווח רחב מאוד - בין 1.5-2 לקוטר של 10-15 ס"מ. במטופל אחד, הגדלים הללו משתנים באזורים שונים, אך עלייה חדה בבלוטות הלימפה של כל אזור אחד אינה אופיינית. במקרים כאלה, יש צורך לנקב או ביופסיה של הצומת הזה כדי לא לכלול את ההפיכה של CLL ללימפומה אגרסיבית.

טחול במרבית החולים מופיעה מאוחר יותר מאשר בלוטות לימפה מוגדלות. טחול מוגדל ללא בלוטות לימפה מוגדלות אינו אופייני לחלוטין ל-CLL ולרוב במקרים כאלה אנחנו מדברים עלעל מחלות אחרות. הפטומגליה אינה שכיחה ובדרך כלל מופיעה מאוחר יותר מאשר טחול.

בתחילת המחלה לרוב אין תלונות. עם הזמן מופיעות תלונות על עייפות מוגברת, חולשה ובעיקר הזעה פתאומית, במיוחד בעונה החמה.

קצב התפתחות המחלה, קצב העלייה במספר הלויקוציטים, גודל בלוטות הלימפה והטחול משתנים מאוד. במספר חולים המחלה מתקדמת בהתמדה, ולמרות הטיפול אף עם טיפול מודרניתוחלת החיים היא רק 4-5 שנים. יחד עם זאת, בכ-15-20% מהחולים, הסימנים הקליניים וההמטולוגיים של המחלה נותרים יציבים ומתבטאים באופן מינימלי במשך שנים רבות. במהלך 10-15 שנים, ובמקרים מסוימים 20-30 שנים, יש עלייה במספר הלויקוציטים עד 10-20x109/l, עלייה בלימפוציטים בדם - עד 60-70%, במח העצם עד 45-55%; תכולת המוגלובין, מספר תאי דם אדומים וטסיות דם תקינים. עם הצורה ה"קפואה" או ה"מעשנה" הזו של CLL, ייתכן שתוחלת החיים אינה תלויה כלל בנוכחות מחלה זו. אולם אצל חלק מהחולים, לאחר מספר שנים ועם אפשרות זו מופיעים גם סימני התקדמות.

ברוב המטופלים, התהליך מתפתח באיטיות והוא נשלט בהצלחה רבה עם טיפול במשך מספר שנים. עם טיפול מודרני, תוחלת החיים של רוב החולים היא 7-10 שנים או יותר.

יש שני סיווגים מודרניים CLL, חלוקתו לשלבים בהתאם לביטויים הקליניים. אחד מהם הוצע בשנת 1975 על ידי המדענים האמריקאים ק. ראי ועמיתיו; הוא משמש בעיקר בארה"ב ( ). סיווג נוסף פורסם בשנת 1981 על ידי המדענים הצרפתים J.L. Binet ומחברים משותפים; הוא הפך לנפוץ באירופה ובארצנו ( ). שני הסיווגים מבוססים על עיקרון אחד: תוך התחשבות במסת הגידול והתפשטותו, המתבטאת ב: מספר הלויקוציטים, לימפוציטוזיס, גודל בלוטות הלימפה, הכבד והטחול, נוכחות או היעדר מדוכא. נבטים המטופואטיים בריאים. לגורם אחרון זה יש השפעה גדולה עוד יותר על תוחלת החיים של החולים מאשר נפח מסת הגידול.

עקב היפוגמגלבולינמיה, המעמיקה בהדרגה עם התקדמות המחלה וב-7-8 שנים מהמחלה נצפית ב-70% מהחולים, עם CLL ישנה נטייה מוגברת לפתח זיהומים אופורטוניסטיים, לרוב ריאתיים.

סיבוכים זיהומיים ב-CLL יכולים להופיע בכל שלב של המחלה, כולל השלב הראשוני, אך הם מתפתחים הרבה יותר בחולים עם ביטויים קליניים והמטולוגיים מובהקים של המחלה. עובדה זו מלמדת כי אין לעכב את הטיפול בחולה, גם בגיל מבוגר ובנוכחות מחלות אחרות, אם יש סימנים להתקדמות CLL.

השלב הסופני של CLL מאופיין לרוב בהתנגדות לטיפול ועלייה באפיזודות זיהומיות ללא כל שינוי בתמונת הדם הקודמת. זיהומים גורמים למוות ברוב החולים. טיפול בזיהומים בחולים עם CLL צריך להתחיל מיד כשהם מתרחשים, ולפני קבלת נתוני ניתוח בקטריולוגי, יש לבצע עם אנטיביוטיקה רחבת טווח, רצוי בבית חולים.

בנוסף לאלו הזיהומיים, CLL מאופיין בסיבוכים אוטואימוניים - אנמיה אוטואימונית המוליטית (AIHA) וטרומבוציטופניה אוטואימונית. AIHA מתפתח במהלך המחלה ב-10-25% מהחולים עם CLL. המוליזה אוטואימונית של אריתרוציטים יכולה להיות בעלת אופי של משבר המוליטי חריף ומתפתח במהירות, המלווה בעליית טמפרטורה, הופעה של שינוי צבע עור וצבע כהה של שתן, ועלייה בתכולת הבילירובין העקיפה בסרום. . ההתפתחות וההתקדמות המהירה של אנמיה גורמת להידרדרות חדה במצבו של החולה ועלולה לסכן חיים, במיוחד בנוכחות מחלות לב או ריאות נלוות. לעתים קרובות יותר, המוליזה אוטואימונית מתפתחת בהדרגה. טרומבוציטופניה חיסונית שכיחה פחות מ-AIHA, רק ב-2-3% מהמקרים, אך עלולה להיות מסוכנת יותר מ-AIHA עקב סיבוכים מסכני חיים תכופים. דימום מסוכןאו שטפי דם במוח, הגורמים למוות של חולים.

סיבוכים אוטואימוניים תמיד דורשים טיפול. לרוב, הורמונים קורטיקוסטרואידים משמשים לכך במינונים גבוהים - 1-2 מ"ג/ק"ג משקל גוף לכל פרדניזולון.

כיום קיימות הזדמנויות רחבות בטיפול ב-CLL. עד תחילת המאה העשרים. הטיפול בכל לוקמיה היה זהה: ארסן, urethane, טיפול סימפטומטי. מאז 1902, טיפול רנטגן הפך לטיפול העיקרי בלוקמיה כרונית, שנשארה שיטת הטיפול המובילה ב-CLL במשך 50 שנה. זה נתן אפקט מקומי טוב, אבל לא שינה את קצב התפתחות המחלה: תוחלת החיים הממוצעת עם טיפול סימפטומטיהיה 40 חודשים, עם הקרנות - 42 חודשים.

העידן המודרני בטיפול ב-CLL החל באמצע המאה העשרים, כאשר התקבלו עדויות לירידה בשגשוג הלימפה בהשפעת הורמונים סטרואידים. טווח הפעולה הרחב הפך במהירות את הורמוני הסטרואידים לטיפול בשימוש אוניברסלי במחלה זו. עם זאת, משך הזמן הקצר של האפקט שהושג, המתרחש בהכרח עם שימוש ארוך טווח, ירידה ביעילות, נוכחות של תופעות לוואי חמורות וסיבוכים תכופים צמצמו את היקף היישום. טיפול הורמונליעבור CLL, מה שמותיר סיבוכים אוטואימוניים במקום הראשון מבין האינדיקציות לשימוש בו.

האירוע החשוב ביותר בפיתוח הטיפול ב-CLL היה הופעתן של תרופות אלקילציות. הראשון שבהם, chlorambucil, נמצא כעת בשימוש. טיפול עם כלורמבוציל או שילובו עם פרדניזולון במקרים של עלייה איטית בלוקוציטוזיס מאפשר זמן מסוייםלשלוט על ביטויי המחלה. תוחלת החיים של חולים עם CLL בטיפול זה היא 55-60 חודשים. Cyclophosphamide משמש לעתים קרובות במקום chlorambucil. טיפול עם chlorambucil או cyclophosphamide ושילובם עם פרדניזון ברוב המוחלט של החולים מאפשר להשיג הפוגה חלקית בלבד. הרצון לשפר את התוצאות הקיימות הוביל ליצירה בשנות ה-70–80 של המאה העשרים. משטרי טיפול משולבים הכוללים cyclophosphamide, prednisolone, vincristine וכל אחד מהאנטרציקלינים (Rubomycin, Adriblastine או Idarubicin). התוכניות הנפוצות ביותר הן COP, CHOP ו-CAP. משטרים אלו מאפשרים לרוב החולים להשיג הפחתה בגודל בלוטות הלימפה והטחול ולהפחית את מספר הלויקוציטים, וכתוצאה ממספר קורסים, 30-50% מהחולים יכולים אף לקבל הפוגה מלאה, אשר עם זאת, תמיד להתברר כקצר מועד. מחקרים אקראיים בינלאומיים הראו שתוחלת החיים באמצעות משטרי טיפול אלו אינה עולה על זו המתקבלת בעת טיפול ב-CLL עם כלורמבוציל ופרדניזולון.

בשנות ה-80 של המאה העשרים. אירוע מרכזי בטיפול ב-CLL התרחש - אנלוגים של פורין סונתזו והוכנסו לפרקטיקה הקלינית, שהופעתם כונתה "מהפכה שלווה" בטיפול ב-CLL. היעיל שבהם עבור CLL הוא Fludarabine.

כאשר מטופלים ב-fludarabine, ניתן להשיג הפוגות, לרוב שלמות, אצל רוב החולים, כולל אלו העמידים בפני כל התרופות האחרות. עם זאת, עם הזמן התברר שגם הפוגות מוחלטות לאחר טיפול ב-fludarabine, למרות שהן בדרך כלל די ממושכות, הן עדיין זמניות. זו הפכה לסיבה לפיתוח משטרי טיפול משולב המכילים Fludarabine ותרופה אחרת - cyclophosphamide, mitoxantrone, doxorubicin.

השילוב של fludarabine עם cyclophosphamide היה היעיל ביותר וגרם לתופעות הלוואי הפחות חמורות. מחקרים רבים שנערכו ב מדינות שונות, הראו כי שילוב זה של תרופות מאפשר להשיג הפוגות ב-70-80% מהמטופלים הקודמים וב-90-95% מהמטופלים שלא טופלו בעבר עם CLL, בעוד שבהפוגות רבות, בעיקר השלמות, נמשכות 20-28 חודשים. שילוב זה הוכיח את עצמו כיעיל גם במספר מטופלים עמידים לטיפול משולב קודם ולא פחות חשוב, כאשר נעשה בו שימוש חוזר במקרה של הישנות.

Fludarabine דרך הפה הוצג בסוף שנות ה-90. יעילותו במינון המתאים דומה לזו של תרופה לווריד. הופעתו של fludarabine למתן דרך הפה מאפשרת לשלב אותו עם הצורה הפומית של cyclophosphamide. שילוב זה נוח מאוד למטופלים, במיוחד לקשישים, שכן הוא מייתר את הצורך בביקור במרפאה עבורם זריקות תוך ורידיסמים.

שלב חדש וחשוב בטיפול ב-CLL היה הופעתם והכנסתם לפרקטיקה הקלינית של נוגדנים חד שבטיים. התרופה rituximab (MabThera), נוגדן חד שבטי לאנטיגן CD20, הייתה הראשונה לשימוש בטיפול ב-CLL. האנטיגן CD20 הוא פוספופרוטאין, שחלק מהמולקולה שלו ממוקם על פני התא, והשני בציטופלזמה. הוא מעורב באספקת סידן לגרעין התא. נוגדנים לאנטיגן CD20 הם נוגדנים כימריים בעלי אזור משתנה של עכברים ואזור IgG אנושי קבוע. השילוב של נוגדנים עם אנטיגן CD20 משרה אותות אפופטוזיס בתא.

ב-CLL, יש צפיפות נמוכה של מולקולות אנטיגן CD20 על לימפוציטים, ולכן נוגדנים לאנטיגן זה ב-CLL בלבד היו יעילים רק במינונים גדולים. עד כניסת ה-rituximab (MabThera), פלודראבין הוכחה כתרופה היעילה ביותר בטיפול ב-CLL, ולכן נעשו מחקרים על יעילות השילוב של rituximab ו-fludarabine. הם הראו כי שילוב זה יעיל מאוד הן בחולים שטופלו בעבר והן בחולים שלא טופלו: שיעור ההפוגה בחולים שטופלו בעבר הוא 60-70%, בחולים שאינם מטופלים הוא 90-95%, ובמחצית מהחולים מושגת הפוגה מלאה. לאחר טיפול כזה, רוב החולים שלא טופלו בעבר נשארים בהפוגה למשך שנתיים או יותר. השילוב של fludarabine, cyclophosphamide ו-rituximab מאפשר להשיג השפעה ב-95-100% מהמטופלים שלא טופלו בעבר ובאלה שטופלו בעבר בכלורמבוציל (Leukeran) או בשילוב של פרדניזולון, וינקריסטין, cyclophosphamide (COP), וב-70-75 אחוז מהחולים מושגות הפוגה מלאה.

טיפול בריטוקסימאב היה יעיל גם במספר חולים עם אנמיה אוטואימוניתוטרומבוציטופניה. במקרים אלה, הוא משמש לבד או בשילוב עם פרדניזולון או SOP.

ניתן להשיג תוצאות טובות אף יותר באמצעות נוגדנים לאנטיגן CD52 (Alemtuzumab, Campath-1H).

האנטיגן CD52 הוא גליקופרוטאין שמתבטא על גבי הממברנה של רוב לימפוציטים מסוג T ו-B נורמליים וגידוליים, אאוזינופילים, מונוציטים ומקרופאגים, אך אינו נמצא על הממברנה של תאי גזע, אריתרוציטים וטסיות דם. תפקידו בתא עדיין לא ברור. בעוד שהאנטיגן CD20 מתבטא בלימפוציטים פתולוגיים ב-CLL בצפיפות של כ-8,000 מולקולות לתא, הצפיפות של מולקולות אנטיגן CD52 גבוהה מאוד, כ-500,000 מולקולות לתא.

Campath-1H הוא נוגדן הומני שבו רק האזור הקטן שנקשר ישירות לאנטיגן הוא IgG2a של חולדה, שאר מולקולת הנוגדן היא IgG1 אנושית.

השימוש ב-Campath-1H יעיל לעיתים קרובות גם בחולים שקיבלו מספר קורסים של טיפול ב-fludarabine והפכו עמידים בפניו. במחקר בינלאומי רב-מרכזי גדול, Campath-1H, טופלו 152 חולים עמידים בפני פלודרבין, 42% השיגו הפוגות, כולל 5% שלמות. תוצאה זו מעידה יעילות גבוהה Campath-1H, שכן עמידות ל-fludarabine היא סימן פרוגנוסטי גרוע ביותר.

יעילות התרופה במספר חולים עם מחיקה של הזרוע הקצרה של כרומוזום 17 (17p-) או מוטציה של הגן TP53 הממוקם באזור זה התבררה כמעודדת ביותר. גן זה נקרא "שומר הגנום"; במקרה של נזק ל-DNA בתא, מופעל הגן TP53, כתוצאה מכך מופעל אות האפופטוזיס ותא כזה מת. לפני הופעתה של Campath-1H, מטופלים עם CLL עם מחיקה של 17p נחשבו עמידים לטיפול, שכן ברוב המקרים התגובה לטיפול הייתה לא או קצרה מאוד. בעת שימוש ב-Campath-1H בחולים עם מחיקה של 17p, ניתן לקבל הפוגות, כולל שלמות, ב-30-40% מהמקרים. בתצפית שלנו, מטופל עם מחיקה של 17p, שהטיפול בפלודארבין לא היה יעיל אצלו, הצליח להשיג לא רק הפוגה קלינית והמטולוגית מלאה, אלא גם מולקולרית - לא זוהו לימפוציטים פתולוגיים לא בדם או בניקור מח העצם במהלך מחקר אימונולוגי.

מחקרים נוספים הראו כי השימוש בתרופה בחולים שלא טופלו בעבר יוצר השפעה ב-80% מהמקרים; ב-2/3 מהחולים ניתן להגיע להפוגה מלאה של מח העצם.

תוצאות טובות עוד יותר הושגו כאשר Campath-1H שולבה עם Fludarabine (FluCam) ב-36 חולים עם CLL שקיבלו בעבר Fludarabine עם Rituximab או Rituximab בשילוב עם שילוב של תרופות כולל חומרים אלקילטיביים. ההשפעה הושגה ב-83% מהמטופלים הקשים והלא מגיבים, כאשר 30% הגיעו להפוגה מלאה. תוחלת החיים החציונית בקבוצה זו הייתה 35.6 חודשים ולא הושגה במהלך תצפית בחולים עם הפוגה מלאה. בשני חולים עם אנמיה אוטואימונית שהייתה קיימת לפני הטיפול, בסיום הטיפול רמת ההמוגלובין נורמלה לחלוטין ללא עירויי דם וכל סימני המוליזה נעלמו.

במספר מחקרים, Campath-1H שימש כטיפול קונסולידציה בחולים שטופלו ביעילות ב-fludarabine. במחקר הגדול ביותר, שכלל 56 חולים, לאחר פלודראבין, נצפו הפוגות מלאות ב-4%, חלקיות ב-52% מהחולים, לאחר טיפול נוסף ב-Campath-1H, מספר ההפוגות המלאות עלה ל-42%, מספר ההפוגות החלקיות. ההפוגות היו 50%, ולכן ההשפעה הכוללת עלתה מ-56% לאחר טיפול ב-fludarabine ל-92% לאחר טיפול משלים עם Campath-1H.

טיפול ב-Campath-1H צריך להתבצע רק בבית חולים בפיקוח המטולוגים, שכן עקב ירידה חדה במספר לא רק של לימפוציטים B, אלא גם לימפוציטים מסוג T כתוצאה מטיפול, ללא אמצעי מניעה, המטופל מפתח לעיתים קרובות סיבוכים. הסיבוך החמור ביותר של טיפול ב-Campath-1H הוא ההתרחשות התכופה של זיהומים. המסוכן ביותר הוא התפתחות של ספטיקמיה, דלקת ריאות Pneumocystis, אספרגילוזיס מערכתית או קנדידה, הופעת הרפס זוסטר נרחב והפעלה מחדש של זיהום ציטומגלווירוס. בהתחשב בסכנה זו, במהלך הטיפול ולפחות חודשיים לאחר השלמתו, על המטופל לקבל Biseptol באופן מניעתי (למניעת דלקת ריאות Pneumocystis), תרופות אנטי-פטרייתיות ואנטי-ויראליות. אם מתגלה הפעלה מחדש של ציטומגלווירוס, הטיפול מתבצע עם ganciclovir; אם מתרחש זיהום פטרייתי, הטיפול מתבצע תרופות נגד פטריותיעילות גבוהה.

למרות סיבוכים אפשריים, השימוש ב-Campath-1H הופך נפוץ יותר. הָהֵן תוצאות חיוביות, אשר מושגים עם השימוש בו, לשים אותו בין המרבית תרופות יעילותבטיפול ב-CLL.

ניתוח האפשרויות של טיפול ב-CLL במהלך מאה שנים מראה כי במהלך שני העשורים האחרונים, CLL הפך ממחלה חשוכת מרפא למחלה שברוב המקרים, עם הופעתה בזמן, ניתן לטפל בהצלחה, ולהאריך את החיים. ורווחה סומטית של חולים, ואשר כעת הפכה לניתנת לריפוי ביסודה.

סִפְרוּת

1. מדריך להמטולוגיה / עורך. A. I. Vorobyova. מ.: ניודיאמד, 2005.
2. אונקוהמטולוגיה קלינית / ed. M. A. Volkova. מ.: רפואה, 2001.
3. לוקמיה לימפואידית כרונית בעריכת B.D. Cheson, Marcell Dekker A.G. ניו יורק, 2001.
4. Volkova M. A., Byalik T. E. Rituximab בטיפול בסיבוכים אוטואימוניים בלוקמיה לימפוציטית כרונית // המטולוגיה וטרנספוזיולוגיה. 2006. מס' 3. עמ' 11–17.
5. Volkova M. A. נוגדנים מונוקלונליים לאנטיגן CD52: אופטימיזציה של טיפול בלוקמיה לימפוציטית כרונית // המטולוגיה וטרנספוזיולוגיה. 2006. מס' 2. עמ' 27–33.

M. A. Volkova, דוֹקטוֹר מדע רפואי, פרופסור

מרכז מחקר אונקולוגי על שמו. N. N. Blokhin RAMS, מוסקבה