29.08.2017

אנמיה המוליטית היא קבוצת מחלות בעלות אופי תורשתי ונרכש, בהן כדוריות דם אדומות נהרסות בתוך תאים וכלי דם. אנמיה אוטואימונית היא מצב שבו מערכת החיסון תופסת את תאי הדם האדומים של עצמה כעוינים ונלחמת בהם. על פי הסטטיסטיקה, המחלה מתרחשת אצל 1 מתוך 75 אלף אנשים.

אוטואימונית אנמיה המוליטיתמסווג ל-2 סוגים - איזואימונית ואוטואימונית. המחלה מתרחשת בצורות חריפות וכרוניות. אנמיה מסווגת לסוגים סימפטומטיים ואידיופתיים. האפשרות הראשונה מתרחשת על רקע פתולוגיות המשבשות את תפקוד כוחות החיסון - עם לוקמיה חריפה, לופוס אריתמטוזוס, דלקת כבד כרונית, לימפוגרנולומטוזיס, דלקת מפרקים שגרונית, שחמת. אם ייצור של נוגדנים עצמיים אינו קשור לפתולוגיה כלשהי, אזי האפשרות השנייה מאובחנת - אנמיה המוליטית אידיופטית.

מַהוּת תהליך פתולוגימסתכם בתפקוד לקוי של תאים חיסוניים המקבלים אנטיגן אריתרוציטים כאויב ומייצרים לו נוגדנים עצמיים. נוגדנים עצמיים מקובעים על תאי דם אדומים, והורסים אותם. הרס תאי הדם האדומים מתרחש בעיקר בכבד, בטחול ובמח העצם. בהתאם לסוג הנוגדנים העצמיים, נבדלים הסוגים הבאים של אנמיה המוליטית:

• עם אגלוטינינים תרמיים לא שלמים;
• עם המוליזינים תרמיים;
• עם אגלוטינינים קרים מלאים;
• עם אגלוטינינים המכוונים לנורמובלסטים במח העצם;
• עם המוליזינים דו-פאזיים.

כל אחת מהצורות המפורטות של המחלה מאופיינת על ידי מהלך שלה, תכונות של ביטויים ואבחון. אנמיה אוטואימונית עם אגלוטינינים תרמיים לא שלמים שכיחה יותר (70-80% מכלל האנמיות מהסוג ההמוליטי).

המהות המדעית של אנמיה מהסוג ההמוליטי

על פי הפרשנות המדעית, תאי חרמש וסוגים אחרים של אנמיה המוליטית מופעלים עקב היחלשות מערכת החיסון מדכאי T, האחראית לתוקפנות אוטומטית. כתוצאה מכך, מערכת B של חסינות מופעלת, אשר מייצרת נוגדנים להילחם באנטיגנים ללא שינוי של איברים שונים. אוטואגרסיביות נתמכת גם על ידי קוטלי T-לימפוציטים. הנוגדנים המיוצרים הם אימונוגלובולינים, ברוב המקרים מדרגת G, במקרים נדירים, A ו-M. אימונוגלובולינים מכוונים נגד אנטיגנים ספציפיים. האריתרוציט, שעליו נושאים נוגדנים, נהרס על ידי מקרופאגים. ככל שיש יותר נוגדנים על פני השטח שלו, כך הוא ייהרס מהר יותר.

תסמינים ואבחון של אנמיה המוליטית

כאמור, אנמיה אוטואימונית תראה תסמינים בהתאם לסוג, אך ישנם גם סימנים כלליים המעידים על כך שמשהו לא בסדר בגוף.

התפתחות חריפה של אנמיה המוליטית מלווה בחולשה, דפיקות לב וקוצר נשימה, כאבים בלב, לעיתים רחוקות בגב התחתון. הטמפרטורה של החולה עולה, הקאות מתרחשות, הסקלרה והעור מצהיבים.

המהלך הכרוני של אנמיה אינו גורם לאי נוחות רצינית, כמו בצורה חריפה, עם זאת, צהבת חמורה נצפית, הטחול והכבד גדלים בגודלם.

אנמיה (אנמיה) יכולה להיות נורמכרומית והיפרכרומית בטבעה; במהלך החמרה, נמצאה עלייה במספר אריתרוציטים לא בשלים (רטיקולוציטוזיס) בדם. בדיקות דם היקפיות מגלות נורמובלסטים, מיקרוספרוציטוזיס או מקרוציטוזיס של אריתרוציטים. ESR בדרך כלל מוגבר. אם המחלה ממשיכה בצורה חריפה, מספר הלויקוציטים יגדל, בצורה כרונית - נורמלית. מספר הטסיות אינו משתנה.

אם למטופל יש תסמונת פישר-אבנס, התסמינים לעיל ישולבו עם טרומבוציטופניה אוטואימונית. ברוב החולים מופחתת ההתנגדות האוסמוטית של כדוריות הדם האדומות, הנגרמת כתוצאה מגידול במספר המיקרוספרוציטים בדם ההיקפי. בילירובין מוגבר, וכך גם סטרקובילין בצואה.

אגלוטינים מסוג תרמי לא שלם מתגלים באמצעות בדיקת Coombs עם סרום אנטיגלובולין. באמצעות האנטיסרה המתאימה, ציין את סוג האימונוגלובולינים. אם יש פחות מ-500 מולקולות IgG על אריתרוציטים ובדיקת Coombs שלילית, אז מצב זה מאפיין בדרך כלל המוליזה חריפההיסטוריה או צורה כרונית של אנמיה המוליטית אוטואימונית.

האבחנה נעשית לאחר קבלת כל תוצאות הבדיקות, אם יש סימני המוליזה, ומתגלים נוגדנים עצמיים על כדוריות הדם האדומות. יש צורך להבדיל בין אנמיה אוטואימונית מאנמיה המוליטית עקב מחסור באנזימים, ממיקרוספרוציטוזיס תורשתית.

בדיקות דם מגלות אנמיה היפר או נורמכרומית בעוצמה משתנה, נורמובלסטים ורטיקולוציטוזיס. לפעמים מתגלים מיקרוספרוציטים במריחת דם. על רקע המשבר, מספר הלויקוציטים וה-ESR עולה, בעוד שהטסיות נשארות תקינות. במח העצם מתגלה היפרפלזיה של הנבט האריתואיד. בילירובין מוגבר בדם.

בנוסף לסימנים הקליניים הכלליים של אנמיה אוטואימונית, עליך לדעת כיצד כל סוג של מחלה מתבטא בנפרד. להלן התסמינים העיקריים וכיצד לאבחן אותם.

אנמיה המוליטית עם המוליזינים חמים

סוג זה של פתולוגיה הוא נדיר. זה מתבטא בהמוגלובינריה, שתן הופך שחור. המחלה חריפה, ואז שוככת. בזמן משבר הטחול גדל בגודלו, מתגלה טרומבוציטוזיס או רטיקולוציטוזיס, החלק החופשי של הבילירובין עולה, במקרים מסוימים בדיקת Coombs נותנת תגובה חיובית.

אנמיה אוטואימונית עם המוליזינים קרים

הפתולוגיה ממשיכה בצורה כרונית, מתחילה עם עלייה בטיטר של ההמגלוטינינים הקרים. הביטוי העיקרי של הפתולוגיה, כפי שהשם מרמז, הוא רגישות גבוהה לקור. סימנים למחלה כזו יהיו: שינוי בצבע קצות האצבעות לכחלחל או לבנבן, באותו אופן שהם משנים את צבע האוזניים וקצה האף. כתוצאה מהפרות של זרימת הדם ההיקפית, תסמונת Raynaud, פקקת, שינויים trophic מתפתחים, אורטיקריה קרה, acrogangrene מאובחנים לעתים קרובות.

ל אבחון מעבדהצריך לתרום דם

הפרעות ואזומוטוריות קשורות לקונגלומרטים גדולים של אריתרוציטים צמודים, הנוצרים בתוך הכלים בהשפעת קור. קיר כלי דםעוויתות, המוליזה מתרחשת בתוך התאים. אצל אנשים מסוימים, זה מגביר את הטחול והכבד. באשר לבדיקות דם, מתגלה אנמיה מתונה מסוג נומו- או היפרכרומי, רטיקולוציטוזיס, טסיות דם ולויקוציטים תקינים, ESR מוגבר, תסמינים של המוגלובינוריה עשויים להופיע.

תכונה אופיינית תהיה אגלוטינציה של אריתרוציטים, המתרחשת בטמפרטורת החדר, ונעלמת מחימום. אם לא ניתן לבצע בדיקה אימונולוגית, אז המסקנות העיקריות מוסקות על בסיס בדיקה פרובוקטיבית עם קירור. הבדיקה מורכבת ממשיכת אצבע עם חוסם עורקים, הורדתה למי קרח, ולאחר מכן לוקחים סרום דם ומעריכים עד כמה תכולת ההמוגלובין החופשי תהיה גבוהה.

בהשוואה להמוגלובינוריה קרה התקפית, אז המשבר של אנמיה המוליטית אוטואימונית מסוג זה יתבטא רק מהיפותרמיה, ועם שינוי בטמפרטורה (כאשר אדם נכנס לחדר מחומם), ההמוגלובינוריה נעלמת.

תסמינים הטבועים באנמיה קרה יכולים להתבטא מ זיהומים חריפיםוהמובלסטוזיס. הפרוגנוזה לאנמיה אידיופטית חיובית, אך לא צפויה החלמה מלאה. באשר לצורה הסימפטומטית, הצלחת הטיפול תלויה בחומרת המחלה הבסיסית.

המוגלובינוריה התקפית קרה

זהו סוג נדיר של אנמיה המוליטית. לרוב זה מתרחש בילדים. לאחר שהייה בחורף ברחוב, כאבי שרירים, כאבי ראש, חולשה, עליית חום, צמרמורות פועמות, ייתכנו בחילות עד להקאות. השתן הופך כהה, לפעמים הסקלרה והעור מצהיבים. בניתוחים מתגלה אנמיה בינונית, מספר הבילירובין החופשי גדל, פרוטאינוריה, רטיקולוציטוזיס והמוזידינוריה. כדי לקבוע סופית אבחנה, הרופא רושם אבחנה לפי שיטת דונת-לנדשטיינר, שבה ניתן לזהות המוליזינים דו-פאזיים.

אנמיה המוליטית עם אריטרופסונינים

הוכח שקיימים אוטואופסונינים לתאי דם. על רקע אנמיה המוליטית נרכשת מהסוג האידיופטי, כמו גם עם שחמת, לוקמיה, אנמיה היפופלסטית, מתגלה התופעה של אוטואריתרופגוציטים. במקרה זה, אנמיה נרכשת ממשיכה בצורה כרונית, כאשר תקופות ארוכות של הפוגה מוחלפות במשבר, שבו השתן מתכהה, הריריות הופכות לאיקטריות, מתגלות אנמיה, רטיקולוציטוזיס, האינדקס של בילירובין עקיף עולה, במקרים מסוימים הטחול והכבד גדלים.

אם אוטואריתרופגוציטים מתגלים בחולה עם אנמיה המוליטית מסוג סימפטומטי או אידיופתי, בעוד שאין עדות לנוכחות אפשרית של צורה אחרת של אנמיה המוליטית, אזי ניתן לייחס זאת. מצב נוכחילאנמיה המוליטית הנגרמת על ידי אריטרופסונינים. לאישור החשדות מתבצעת בדיקת אוטואריתרופגוציטוזיס ב-2 גרסאות - ישירות ועקיפות.

אנמיה אימונוהמוליטית

המצב מתרחש לאחר נטילת סוג מסוים של תרופות. כמה תרופות(סולפנאמידים, כינין, טטרציקלין ואחרים) יכולים לעורר המוליזה. רכיבים פעיליםתרופות יוצרות תרכובות עם נוגדנים הטרו-נוגדנים ספציפיים, ולאחר מכן הם מתחברים לאריתרוציטים, מצמידים מחמאה, וכתוצאה מכך, קרום תאי הדם האדומים מופרע. המנגנון אושר על ידי זיהוי של משלים על אריתרוציטים של חולים על רקע היעדר אימונוגלובולינים. לאנמיה אימונוהמוליטית אופיינית התפרצות חריפה, יש את כל סימני המוליזה בתוך הכלים - רטיקולוציטוזיס, המוגלובינוריה, אריתרופואיזיס מוגברת ועלייה ברמת הבילירובין החופשי. לפעמים משבר המוליטי של סוג זה של אנמיה מוביל אי ספיקת כליות.

על רקע נטילת מתילדופה ופניצילין, אנמיה המוליטית מתנהלת אחרת. לדוגמה, אם מזריקים למטופל 15 אלף יחידות פניצילין ביום או יותר, עלולה להתפתח אנמיה המוליטית עם היפר-המוליזה תוך תאית. בנוסף כללי תסמינים קלינייםתסמונת המוליטית בחולים, מתגלה בדיקת Coombs חיובית. פניצילין נקשר לאנטיגן של קרום תאי הדם האדומים, ויוצר קומפלקס שנגדו הגוף מייצר נוגדנים. אם החולה נוטל מתילדופה במשך זמן רב, עלולה להתפתח תסמונת המוליטית עם סימנים של אנמיה אוטואימונית אידיופטית.

אנמיה המוליטית הקשורה לגורמים מכניים

הפתולוגיה מתחילה להתפתח כאשר תאי דם אדומים נהרסים, נעים לאורך כלי מעוות או שסתומים מלאכותיים. השכבה הפנימית של כלי הדם משתנה עם יתר לחץ דם ממאיר, דלקת כלי דם, בעוד שצבירה והידבקות טסיות מופעלות, כך גם ביצירת תרומבין ומערכת קרישת הדם.

על רקע מצב זה, מתרחשת פקקת של כלי דם קטנים, קיפאון דם, כתוצאה מכך, תאי דם אדומים נפגעים ומפוצלים, חלקיהם מתגלים במריחת דם. כפי שהוזכר לעיל, אריתרוציטים נהרסים במהלך המעבר דרך מסתמים תותבים, וכן מתגלה אנמיה עקב מסתיד אבי העורקים.

האבחנה מבוססת על סימני אנמיה, עם שיעור מוגברבילירובין חופשי, נוכחות של schistocytes במריחת דם. הפתולוגיה העיקרית שגרמה להמוליזה מכנית נלקחת גם בחשבון.

תסמונת המוליטית - אורמית

שם נוסף לפתולוגיה זו הוא תסמונת גאסר או מחלת מושקוביץ'. תסמונת זו עלולה לסבך את מהלך האנמיה המוליטית האוטואימונית. המצב מאופיין בתפקוד לקוי של הכליה עקב הנזק שלהן, טרומבוציטופניה. מזוהה נזק לנימים ולכלים גדולים, כל האיברים בגוף האדם והמערכות סובלים, נצפים שינויים בקרישה.

כיצד מטפלים באנמיה אוטואימונית?

אם יש חשד לאנמיה המוליטית אוטואימונית בחולה, הטיפול ייקבע רק לאחר אבחון מדויק וזיהוי הטופס הפתולוגי. הצורה החריפה של אנמיה אוטואימונית נרכשת מטופלת עם פרדניזולון. החומר נקבע ב-60-80 מ"ג ליום, במידת הצורך, הגדלת המינון ל-150 מ"ג ליום או יותר, אם מינונים קטנים יותר אינם נותנים את האפקט הרצוי.

מינון התרופה נקבע על ידי הרופא

המנה היומית מחולקת ל-3 מנות תוך התבוננות ביחס של 3:2:1. כאשר השלב החריף של אנמיה מסתיים, מינון הפרדניזולון מופחת בהדרגה (כל יום ב-2.5-5 מ"ג), ומביא אותו למחצית מהמקור. בעתיד, כדי לא לגרום למשבר המוליטי, המינון מופחת ב-2.5 מ"ג למשך 4 ימים, לאחר מכן נלקחת מינון מופחת מעט, ומפחיתה אותו לאחר תקופה ארוכה יותר. זה נמשך עד להפסקת התרופה לחלוטין.

בטיפול באנמיה אוטואימונית כרונית רושמים 20 מ"ג פרדניזון, וכאשר מצבו של החולה משתפר, דבר המאושר בבדיקות, הוא מועבר למינון תחזוקה (עד 10 מ"ג ליום). אנמיה המגלוטינין קרה מטופלת באופן דומה.

במהלך הטיפול באנמיה אוטואימונית עם אגלוטינינים תרמיים ואוטואריתרופסונינים, לעיתים פונים לכריתת טחול אם המטופלים עמידים לטיפול בקורטיקוסטרואידים, או במהלך טיפול בתרופות הורמונליות, ההפוגות קצרות מאוד. באנמיה המוליטית עם המוליזינים אין טעם לבצע כריתת טחול, שכן היא אינה חוסכת משברים המוליטיים. עם זאת, לאחר ההליך, משברים מתרחשים בתדירות נמוכה יותר והם נעצרים במהירות על ידי תרופות הורמונליות. לכן, שאלת כדאיות כריתת הטחול נשארת בסמכותו של הרופא.

Methotrexate זמין באמפולות ובטבליות.

במהלך הטיפול באנמיה אוטואימונית עמידה, בנוסף לפרדניזולון, נקבעים תרופות מדכאות חיסוניות. זה יכול להיות אימורן, מתוטרקסט, ציקלופוספמיד וכו'.

במשבר המוליטי חמור, יש לציין עירוי מסת אריתרוציטים, שנבחר באמצעות מבחן Coombs. להפחית שיכרון אנדוגנילמטופל רושמים Polydez, Hemodez ואמצעים אחרים המסירים רעלים.

טיפול בתסמונת המוליטית-אורמית, שעלולה לסבך את המהלך הקשה ממילא של אנמיה אוטואימונית, מורכב מנטילת תרופות הורמונליות, גם רופאים רושמים פלזמהרזיס לחולים, עירוי של אריתרוציטים (ניתן לשמור אותם בהקפאה או לשטוף אותם). אפשרויות טיפול נוספות הן המודיאליזה, פלזמה טרייה קפואה.

אפילו עם קומפלקס של שיטות וכלים מודרניים, הפרוגנוזה לרוב לא חיובית. לכן, זה הגיוני לדאוג לבריאות שלך, לעבור בדיקה מונעתוטיפול בזמן במחלות.

אנמיה המוליטית היא מחלה המאופיינת בהרס של תאי דם אדומים. זה מקצר את תוחלת החיים של תאי דם אדומים. בדרך כלל, הם קיימים כ-120 יום.

מדי יום, כ-1% מהתאים האדומים מוסרים מהדם. מספר תאי הדם האדומים המתים עולה על רקע המוליזה (הרס). בגלל זה נוצרת היפוקסיה של רקמות המוח והאיברים הפנימיים.

מבחינה פיזיולוגית, במקום תאים מתים, אריתרוציטים צעירים ומחסנים משתחררים לדם ממח העצם האדום. כך מתרחשת "התחדשות" הדם. במצבים המוליטיים (אוטואימונית, חסרת B12) - תהליך זה מופרע.

הרס אינטנסיבי של תאי דם אדומים אינו מאוזן על ידי היווצרות של צורות צעירות. פענוח בדיקת דם במצב כזה מראה רטיקולוציטוזיס (מספר מוגבר של תאי דם אדומים לא בשלים).

נוכחות רטיקולוציטוזיס בבדיקות מעבדה מאשרת את האבחנה של אנמיה המוליטית. גם על רקע ריכוז תקין של המוגלובין בדם, הופעת רטיקולוציטים מעידה על נוכחות המוליזה.

מהי אנמיה המוליטית אוטואימונית?

כדי לענות על השאלה, אנו מתארים את הפתוגנזה של המחלה.

הסימן הראשון למחלה הוא משבר אפלסטי (רגנרטיבי). זה גורם לאי ספיקת מח עצם. על רקע הפתולוגיה, מתרחש גירוי של הנבט האדום האריתרואידי. אנמיה המוליטית רגנרטיבית (אפלסטית) מלווה בירידה במספר הרטיקולוציטים, ולכן פענוח בדיקת הדם אינו מראה שינויים ספציפיים.

אם אתה מתגעגע שלב ראשונימחלה, אנמיה חמורה מהסוג המוליטי מתרחשת. המטופלים יודעים שהמוליזה חמורה היא מצב שיש בו חולשה גדולהמניעת פעילות גופנית רגילה. במשברים, אדם יכול לאבד את הכרתו.

אנמיה המוליטית אוטואימונית היא הרס של תאי דם אדומים המתרחשת עקב התבוסה של סדרת האריתרואידים על ידי נוגדנים. מערכת החיסון. הסיבה למחלה זו אינה ידועה. ניסויים קליניים הראו השפעה משמעותית על התרחשות הפתולוגיה של גורמים תורשתיים.

המוליזה - מה זה

המוליזה היא מצב המשולב עם היפרפלזיה אריתרואידית מפצה. על רקע זה נוצרת ירידה במספר הרטיקולוציטים בדם. עם מהלך ארוך של המחלה, מתרחשת צורה חמורה ומאיימת של פתולוגיה. הקטנת תוחלת החיים של תאי דם אדומים על רקע זה מובילה תנאים מסוכניםוסיבוכים חמורים.

- פתולוגיה של אריתרוציטים, סימן היכרשהוא הרס מואץ של תאי דם אדומים עם שחרור של כמות מוגברת של בילירובין עקיף. לקבוצת מחלות זו אופייני שילוב של תסמונת אנמית, צהבת ועלייה בגודל הטחול. בתהליך האבחון בודקים ספירת דם מלאה, רמת בילירובין, צואה ושתן, בדיקת אולטרסאונד של איברים. חלל הבטן; ביופסיה של מח עצם, מבוצעים מחקרים אימונולוגיים. כשיטות טיפול, תרופה, טיפול עירוי דם משמש; עם hypersplenism, כריתת טחול מסומנת.

ICD-10

D59 D58

מידע כללי

אנמיה המוליטית (HA) - אנמיה הנגרמת כתוצאה מהפרה מעגל החייםאריתרוציטים, כלומר, הדומיננטיות של תהליכי ההרס שלהם (אריתרוציטוליזה) על פני היווצרות והבשלה (אריתרופואיזיס). הקבוצה הזאתאנמיה היא נרחבת מאוד. השכיחות שלהם אינה זהה בשונות קווי רוחב גיאוגרפייםוקבוצות גיל; בממוצע, פתולוגיה מתרחשת ב-1% מהאוכלוסייה. בין שאר סוגי האנמיה, ההמוליטיות מהוות 11%. הפתולוגיה מאופיינת בקיצור מחזור החיים של אריתרוציטים וריקבון שלהם (המוליזה) מבעוד מועד (לאחר 14-21 ימים במקום 100-120 ימים בדרך כלל). במקרה זה, הרס של אריתרוציטים יכול להתרחש ישירות פנימה מיטת כלי דם(המוליזה תוך-וסקולרית) או בטחול, בכבד, במח העצם (המוליזה חוץ-וסקולרית).

גורם ל

הבסיס האטיופתוגנטי של תסמונות המוליטיות תורשתיות הוא פגמים גנטיים בממברנות אריתרוציטים, במערכות האנזימים שלהם או במבנה ההמוגלובין. תנאים מוקדמים אלה קובעים את הנחיתות המורפופונקציונלית של אריתרוציטים וההרס המוגבר שלהם. המוליזה של אריתרוציטים באנמיה נרכשת מתרחשת בהשפעת גורמים או גורמים פנימיים סביבה, שביניהם:

• תהליכים אוטואימוניים. היווצרות של נוגדנים המאגדים תאי דם אדומים אפשרית עם המובלסטוזות (לוקמיה חריפה, לוקמיה לימפוציטית כרונית, לימפוגרנולומטוזיס), פתולוגיה אוטואימונית (SLE, קוליטיס כיבית לא ספציפית), מחלות זיהומיות (מונונוקלוזיס זיהומיות, טוקסופלזמוזה, עגבת, פנאומוניה ויראלית). ניתן לקדם התפתחות של אנמיה המוליטית חיסונית על ידי תגובות לאחר עירוי, חיסון מונע, מחלה המוליטית של העובר.
• השפעה רעילה על אריתרוציטים. במקרים מסוימים, המוליזה תוך-וסקולרית חריפה קודמת להרעלת תרכובות ארסן, מתכות כבדות, חומצה אצטית, רעלים פטרייתיים, אלכוהול וכו'. תרופות מסוימות (תרופות אנטי-מלריה, סולפונאמידים, נגזרות של ניטרופורן, משככי כאבים) עלולות לגרום להרס של תאי דם.
• נזק מכני לאריתרוציטים. המוליזה של אריתרוציטים יכולה להופיע במצב חמור פעילות גופנית(הליכה ארוכה, ריצה, סקי), עם DIC, מלריה, יתר לחץ דם ממאיר, מסתמי לב וכלי דם תותבים, טיפול בחמצן היפרברי, אלח דם, כוויות נרחבות. במקרים אלה, בהשפעת גורמים מסוימים, מתרחשת טראומה וקרע של הממברנות של אריתרוציטים מלאים בתחילה.

פתוגנזה

החוליה המרכזית בפתוגנזה של GA היא הרס מוגבר של אריתרוציטים באיברים של המערכת הרטיקולואנדותל (טחול, כבד, מח עצם, בלוטות לימפה) או ישירות במיטה כלי הדם. עם המנגנון האוטואימוני של אנמיה, מתרחשת היווצרות של נוגדנים אנטי-אריתרוציטים (חום, קור), הגורמים לתמוגה אנזימטית של קרום האריתרוציטים. חומרים רעילים, בהיותם חומרי החמצון החזקים ביותר, הורסים את אריתרוציט עקב התפתחות של שינויים מטבוליים, תפקודיים ומורפולוגיים בקרום ובסטרומה של תאי הדם האדומים. לגורמים מכניים יש השפעה ישירה על קרום תא. בהשפעת מנגנונים אלו יוצאים יוני אשלגן וזרחן מהאריתרוציטים, ויוני נתרן נכנסים פנימה. התא מתנפח, עם עלייה קריטית בנפחו, מתרחשת המוליזה. פירוק אריתרוציטים מלווה בהתפתחות של תסמונות אנמיות ואיקטריות (מה שמכונה "צהבת חיוורת"). אולי צביעה אינטנסיבית של צואה ושתן, הגדלה של הטחול והכבד.

מִיוּן

בהמטולוגיה, אנמיה המוליטית מחולקת לשתי קבוצות גדולות: מולדת (תורשתי) ונרכשת. GA תורשתי כולל את הטפסים הבאים:

• אריתרוציטים ממברנופתיה(- מחלת מינקובסקי-צ'ופרד, אובליציטוזיס, אקנתוציטוזיס) - אנמיה, עקב הפרעות מבניות של ממברנות אריתרוציטים
• פרמנטופניה(אנזימופניה) - אנמיה הנגרמת על ידי מחסור באנזימים מסוימים (גלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז, פירובאט קינאז וכו')
• המוגלובינופתיה- אנמיה הקשורה להפרעות איכותיות במבנה ההמוגלובין או שינוי ביחס בין צורותיו הרגילות (תלסמיה, אנמיה חרמשית).

GAs שנרכשו מחולקים ל:

• ממברנופתיה נרכשת(המוגלובינריה לילית התקפית - Marchiafava-Mikeli b-b, אנמיה של תאי דורבן)
• חיסונית (אוטואימונית ואיזואימונית)- עקב חשיפה לנוגדנים
• רַעִיל- אנמיה עקב חשיפה חומרים כימיים, רעלים ביולוגיים, רעלנים חיידקיים
• מֵכָנִי- אנמיה נגרמת נזק מכנימבנים אריתרוציטים (פורפורה טרומבוציטופנית, המוגלובינוריה צועדת)

תסמינים

ממברנופתיות תורשתיות, פרמנטופניות והמוגלובינופתיות

הצורה הנפוצה ביותר של קבוצת אנמיה זו היא מיקרוספרוציטוזיס, או מחלת מינקובסקי-צ'ופרד. עובר בירושה באופן אוטוזומלי דומיננטי; נראה בדרך כלל אצל כמה מבני המשפחה. הליקוי של אריתרוציטים נובע ממחסור בקרום של חלבון וליפידים דמויי אקטומיוזין, מה שמוביל לשינוי בצורתם ובקוטרם של אריתרוציטים, המוליזה המאסיבית והמוקדמת שלהם בטחול. ביטוי של GA מיקרוספרוציטי אפשרי בכל גיל (בינקות, התבגרות, זקנה), אך בדרך כלל מופיעים ביטויים בילדים מבוגרים ומתבגרים. חומרת המחלה משתנה מצורות תת-קליניות לצורות חמורות המאופיינת במשברים המוליטיים שחוזרים על עצמם לעיתים קרובות. בזמן המשבר, טמפרטורת הגוף עולה, סחרחורת, חולשה; מתרחשים כאבי בטן והקאות.

התסמין העיקרי של אנמיה המוליטית מיקרוספרוציטית הוא צהבת בדרגות שונות של עוצמה. בשל התכולה הגבוהה של סטרקובילין, הצואה מקבלת צבע עז בצבע חום כהה. לחולים במחלת מינקובסקי-צ'ופרד יש נטייה ליצור אבנים כיס המרהלכן, לעתים קרובות מתפתחים סימנים של החמרה של דלקת כיס המרה החשופה, מתרחשים התקפות של קוליק מרה, וכאשר ה-choledochus נחסם על ידי אבנית, מתרחשת צהבת חסימתית. במיקרוספרוציטוזיס הטחול מוגדל בכל המקרים, ובמחצית מהחולים גם הכבד מוגדל. בנוסף לאנמיה מיקרוספרוציטית תורשתית, דיספלסיות מולדות אחרות מתרחשות לעתים קרובות בילדים: גולגולת מגדל, פזילה, עיוות באף אוכף, סתימת חן, חיך גותי, פולידקטליה או ברדידקטיליה וכו'. חולים בגיל העמידה וקשישים סובלים מכיבים טרופיים ברגליים. תוצאה של המוליזה של תאי דם אדומים בנימי הגפיים וקשים לטיפול.

אנמיה אנזימופנית קשורה לחוסר באנזימי אריתרוציטים מסוימים (לעתים קרובות יותר - G-6-PD, אנזימים תלויי גלוטתיון, פירובאט קינאז וכו'). אנמיה המוליטית עלולה לבוא לידי ביטוי לראשונה לאחר מחלה או תרופות אינטראקטיביות (סליצילטים, סולפנאמידים, ניטרופורנים). בדרך כלל למחלה יש מהלך חלק; טיפוסי "צהבת חיוורת", הפטוספלנומגליה מתונה, אוושה בלב. במקרים חמורים מתפתחת תמונה בולטת של משבר המוליטי (חולשה, הקאות, קוצר נשימה, דפיקות לב, מצב קולפטואיד). בקשר עם המוליזה תוך-וסקולרית של אריתרוציטים ושחרור המוזידרין בשתן, האחרון מקבל צבע כהה (לפעמים שחור). המוזרויות של המהלך הקליני של המוגלובינופתיות - תלסמיה ואנמיה חרמשית הם נושא לביקורות עצמאיות.

אנמיה המוליטית נרכשת

בין הגרסאות הנרכשות השונות, אנמיה אוטואימונית נפוצה יותר מאחרות. עבורם, הגורם ההתחלתי המשותף הוא יצירת נוגדנים לאנטיגנים של אריתרוציטים שלהם. המוליזה של אריתרוציטים יכולה להיות גם תוך-וסקולרית וגם תוך-תאית. משבר המוליטי באנמיה אוטואימונית מתפתח בצורה חריפה ופתאומית. זה ממשיך עם חום, חולשה חמורה, סחרחורת, דפיקות לב, קוצר נשימה, כאבים באפיגסטריום ובגב התחתון. לִפְעָמִים ביטויים חריפיםקדמו לו מבשרים בצורה של חום נמוך וארתרלגיה. במהלך המשבר, צהבת מתגברת במהירות, לא מלווה גירוד בעורכבד וטחול מוגדלים. בצורות מסוימות של אנמיה אוטואימונית, החולים אינם סובלים קור היטב; בתנאים טמפרטורות נמוכותהם עלולים לפתח תסמונת Raynaud, אורטיקריה, המוגלובינוריה. עקב כשל במחזור הדם בכלים קטנים, סיבוכים אפשריים בצורה של גנגרנה של האצבעות והידיים.

אנמיה רעילה מתרחשת עם חולשה מתקדמת, כאבים בהיפוכונדריום הימני ובאזור המותני, הקאות, המוגלובינוריה, טמפרטורה גבוההגוּף. מ 2-3 ימים מצטרפים צהבת ובילירובינמיה; ביום ה-3-5 מתרחשת אי ספיקת כבד וכליות, שסימניה הם hepatomegaly, fermentemia, azotemia, anuria. סוגים נפרדים של אנמיה המוליטית נרכשת נדונים במאמרים הרלוונטיים: "המוגלובינוריה" ו"פורפורה טרומבוציטופנית", "מחלה המוליטית של העובר".

סיבוכים

לכל סוג של HA יש סיבוכים ספציפיים משלו: למשל, cholelithiasis - עם מיקרוספרוציטוזיס, אי ספיקת כבד - עם צורות רעילות וכו'. למספר סיבוכים נפוציםכוללים משברים המוליטיים, שיכולים להיגרם על ידי זיהומים, מתח, לידה אצל נשים. בהמוליזה מסיבית חריפה, תיתכן התפתחות של תרדמת המוליטית, המאופיינת בקריסה, בלבול, אוליגוריה וצהבת מוגברת. חייו של החולה מאוימים על ידי DIC, אוטם טחול או קרע ספונטני של איברים. חירום טיפול רפואידורשים אי ספיקת לב וכליות חריפה.

אבחון

קביעת צורת ה-GA בהתבסס על ניתוח הגורמים, הסימפטומים והנתונים האובייקטיביים היא בסמכותו של המטולוג. במהלך השיחה הראשונית מתבררים ההיסטוריה המשפחתית, תדירות וחומרת מהלך המשברים המוליטיים. במהלך הבדיקה, הצבע מוערך עור, סקלרה וריריות גלויות, מישוש של הבטן מתבצע כדי להעריך את גודל הכבד והטחול. טחול והפטומגליה מאושרת על ידי אולטרסאונד של הכבד והטחול. מתחם אבחון מעבדה כולל:

• בדיקת דם. שינויים בהמוגרמה מאופיינים באנמיה נורמו- או היפוכרומית, לויקופניה, טרומבוציטופניה, רטיקולוציטוזיס ו- ESR מואץ. בדגימות דם ביוכימיות נקבעת היפרבילירובינמיה (עלייה בשבריר של בילירובין עקיף), עליה בפעילות של דהידרוגנאז לקטט. באנמיה אוטואימונית, גדול ערך אבחונייש לזה בדיקה חיוביתקומבס.
• בדיקות שתן וצואה. בדיקת שתן מגלה פרוטאינוריה, urobilinuria, hemosiderinuria, hemoglobinuria. התכולה של stercobilin גדלה בתוכנית הקו-פרוגרמה.
• מיאלוגרמה. לאישור ציטולוגי מבוצע ניקור עצם החזה. בדיקת מח העצם נקודתית מגלה היפרפלזיה של הנבט האריתרואידי.

בתהליך של אבחנה מבדלת, הפטיטיס, שחמת הכבד, יתר לחץ דם פורטלי, תסמונת hepatolienal, פורפיריה, hemoblastoses אינם נכללים. המטופל נבדק על ידי גסטרואנטרולוג, פרמקולוג קליני, מומחה למחלות זיהומיות ומומחים נוספים.

יַחַס

לצורות שונות של GA יש מאפיינים וגישות משלהן לטיפול. עם כל הווריאציות של אנמיה המוליטית נרכשת, יש להקפיד על ביטול ההשפעה של גורמים המוליטיים. במהלך משברים המוליטיים, החולים צריכים עירוי של תמיסות, פלזמה דם; טיפול בוויטמין, במידת הצורך - טיפול הורמונלי ואנטיביוטי. עם מיקרוספרוציטוזיס, השיטה היעילה היחידה המובילה להפסקה של 100% של המוליזה היא כריתת טחול.

באנמיה אוטואימונית, טיפול בהורמונים גלוקוקורטיקואידים (פרדניזולון) מסומן, אשר מפחית או עוצר המוליזה. במקרים מסוימים, האפקט הרצוי מושג על ידי מינוי של תרופות מדכאות חיסוניות (אזאתיופרין, 6-מרקפטופורין, chlorambucil), תרופות נגד מלריה (כלורוקין). בצורות עמידות לתרופות של אנמיה אוטואימונית, מבוצעת כריתת טחול. טיפול בהמוגלובינוריה כולל עירוי של תאי דם אדומים שטופים, תחליפי פלזמה, מינוי נוגדי קרישה ותרופות נוגדות טסיות. התפתחות אנמיה המוליטית רעילה מכתיבה את הצורך טיפול נמרץ: ניקוי רעלים, משתן מאולץ, המודיאליזה, לפי אינדיקציות - הכנסת תרופות נגד.

תחזית ומניעה

המהלך והתוצאה תלויים בסוג האנמיה, חומרת מהלך המשברים, שלמות הטיפול הפתוגנטי. עם וריאנטים נרכשים רבים, חיסול הסיבות והטיפול המלא מובילים להחלמה מלאה. לא ניתן לרפא אנמיה מולדת, אך הפוגה ארוכת טווח אפשרית. עם התפתחות של אי ספיקת כליות וסיבוכים קטלניים אחרים, הפרוגנוזה לא חיובית. כדי למנוע התפתחות של GA מאפשר מניעת מחלות זיהומיות חריפות, שיכרון, הרעלה. שימוש עצמאי בלתי מבוקר בסמים אסור. יש צורך בהכנה קפדנית של חולים לעירויי דם, חיסון עם כל מכלול הבדיקות הדרושות.

אנמיה המוליטית אוטואימונית

הפרד אנמיה אוטואימונית אידיופטית ואנמיה אוטואימונית משנית.
אנמיה המוליטית אוטואימונית משנית מתפתחת על רקע המחלות הבאות: דלקת מפרקים שגרונית, סקלרודרמה, תסמונת סיוגרן, מחלות לימפופרוליפרטיביות, מחלות ממאירות אחרות, זיהומים פטרייתיים, תיומות, קוליטיס כיבית, אנמיה מחוסר B12, מחלת קוואסאקי, שחמת מרה ראשונית של הכבד.

בהיעדר סיבות לאנמיה המוליטית אוטואימונית, AIHA אידיופט מאומת.

AIHA היא אנמיה המוליטית המתרחשת כתוצאה משינוי בתפקוד המערכת החיסונית של הגוף, וכתוצאה מכך מיוצרים אנטיגנים של אריתרוציטים כנגד אנטיגנים ללא שינוי משלהם.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה.
הסיבות ל-AIHA, כמו מחלות אוטואימוניות רבות אחרות, אינן ברורות. נידונה השפעתו של גורם טריגר כלשהו (אולי וירוס או מיקרואורגניזם), שכתוצאה מכך יש פירוק של סבילות אימונולוגית לאנטיגן של האדם עצמו.

פתוגנזה.
אופי מנגנונים פתוגנטייםעם AIHA, זה תלוי בעיקר באופי של AT המיוצר כנגד אנטיגנים אריתרוציטים ללא שינוי שלו.
עמוסים בנוגדנים (אגלוטינינים או משקעים), אריתרוציטים נהרסים בטחול, בכבד ובמח העצם, המוליזה מתבצעת בהתאם לסוג התוך תאי.
AT של מחלקת המוליזין, כאשר הוא מקובע על פני האריתרוציט, גורם למוות של תאים בתוך הכלי.
ביטויי המחלה ייקבעו בעיקר על ידי מנגנון ההרס של תאי דם אדומים - תוך תאיים או תוך וסקולריים.

מִיוּן AT: לפי מנגנון הפעולה (אגלוטינינים, המוליזינים, משקעים); לפי הטמפרטורה האופטימלית של הפעילות (תרמית, קרה); לפי מאפיינים סרולוגיים (שלם, לא שלם).

תמונה קלינית.
הווריאציה הנפוצה ביותר היא AIHA עקב אגלוטינינים חום לא שלמים (אנמיה עם מוות תוך תאי של אריתרוציטים).
התלונות נגרמות על ידי התפתחות של היפוקסיה של רקמות (חולשה חמורה, נמנום, עילפון, קוצר נשימה, דפיקות לב).
טמפרטורת גוף תת חום או חום מופיעה לעתים קרובות.
חלק מהחולים, במיוחד קשישים, עלולים לפתח פרקומה אנמית ותרדמת.

חולים עם מחלת לב נמצאים בסיכון גבוה לאי ספיקת חדר שמאל חריפה.
בבדיקה: חיוורון חד של העור וריריות נראות לעין. יצירת אריתרוציטים מפורקים מ-Hb מספר גדולבילירובין עקיף מוביל להתפתחות צהבת.
אצל 2/3 מהחולים מתגלה עלייה בטחול וביותר ממחצית מהחולים - הכבד.

עם AIHA הנגרמת על ידי היווצרות של AT Class של המוליזינים (אנמיה עם מוות תוך וסקולרי של אריתרוציטים), חולים מתלוננים על כאבים באזור המותני, חום, הופעת שתן שחור, ומתלוננים גם על ירידה בתכולת Hb (תסמונת אנמית). ).

העור והריריות הנראות לעין חיוורות.
הגדלה של הטחול נדירה, וגודלו קטן. אבחון.
השילוב של תסמונת אנמית, צהבת בעור ו/או ריריות וטחול מוגדל אמור להוביל את הרופא לחשוד ב-AIHA עם מנגנון תוך תאי של הרס RBC מלכתחילה.

הנחה כזו דורשת מחקר מיידי של דם היקפי עם קביעה חובה של מספר הרטיקולוציטים.
יש ירידה משמעותית בתכולת אריתרוציטים ו-Hb בדם. מדד הצבע קרוב לאחד, RBC RMS הוא בטווח של 80-95 fl (נורמוציטוזיס).
התוכן של reticulocytes גדל באופן משמעותי.
במקרים חמורים, נורמובלסטים עשויים להופיע בדם ההיקפי.
מספר הלויקוציטים וטסיות הדם נמצא בטווח התקין. נוסחת הלויקוציטים אינה משתנה, אם כי ניתן להבחין גם בתגובות לויקואיד מסוג נויטרופילי.
ESR גדל באופן משמעותי. במחקר השתן ניתן לתעד את הופעת האורובילין.

צואה בחולים עם AIHA עם מנגנון תוך תאי של הרס של אריתרוציטים מקבלת צבע כהה יותר בהשוואה לרגיל.

כדי לאמת את האבחנה AIHA עם מנגנון תוך תאי של הרס אריתרוציטים משתמש בבדיקה הקובעת את נוכחות AT על פני האריתרוציטים - בדיקת Coombs ישירה חיובית (בדיקת קומבס: סרום אנטיגלובולין של ארנב המתקבל על ידי רגישות עם y-globulin אנושי מתווסף לאדמית הנחקרים.
הסרום אינו גורם לאגלוטינציה של אריתרוציטים שטופים נורמליים, אך כאשר מוסיפים סרום אנטיגלובולין לאדרציטים המכילים AT לא שלם על פני השטח שלהם, מולקולות החלבון נעשות גדולות יותר והאריתרוציטים מתאגרפים).
בדיקה רגישה יותר היא תגובות המאגלוטינציה בצבירה.
אם למטופל יש שתן שחור, כאבים באזור המותני ותלונות אנמיות, יש צורך להניח נוכחות של AIHA עם גרסה תוך-וסקולרית של הרס אריתרוציטים.

הנחה זו מתחזקת כאשר מתגלה אנמיה נורמוכרומית (נורמוציטית) עם עלייה במספר הרטיקולוציטים.
במחקר השתן מתגלה המוגלובין חופשי, ובמחקר משקעי השתן מציינים עלייה במספר תאי האפיתל של צינוריות הכליה עם תכלילים של המוסידרין.
פתומורפולוגיה של מח העצם: היפרפלזיה של הנבט האדום של המטופואזה בחומרה משתנה.
במשברים המוליטיים חמורים, מוח העצם מסוגל להגביר את ייצור תאי הדם האדומים פי 6-8.

אבחנה מבדלת.
יש להבדיל בין AIHA עם מנגנון תוך תאי של הרס אריתרוציטים ממצבים אנמיים אחרים המלווים בעלייה במספר הרטיקולוציטים: אנמיה פוסט-דמורגית; IDA על רקע טיפול בברזל; B12DA על רקע טיפול בוויטמין B12; FDA על רקע הטיפול חומצה פולית.

להבדיל בין המדינות הללו חשיבות רבהיש מחקר קפדני של האנמנזה וניתוח הנתונים התיעודיים הזמינים על מהלך המחלה. עזרה חשובה היא בדיקת Coombs, יש להבדיל בין AIHA עם הרס תוך וסקולרי של אריתרוציטים מ-PNH (בדיקת סוכרוז שלילית ובדיקת Hem ב-AIHA וחיובית ב-PNH).

יַחַס.
AIHA דורש טיפול מיידי.
תרופות קו ראשון - GCS - פרדניזולון פומי במינון של 1-2 מ"ג/ק"ג משקל גוף ליום.
סימנים ליעילות הטיפול הם הפסקת נפילת Hb, ירידה ברטיקולוציטוזיס, נורמליזציה של טמפרטורת הגוף ושיפור במצבו של המטופל.

המוגלובין מתחיל לעלות ביום ה-3-4 מתחילת הטיפול.
לאחר נורמליזציה של פרמטרים של דם היקפי, מינון הפרדניזולון מתחיל להיות מופחת באיטיות עד לביטול מוחלט.
המינון המומלץ של פרדניזולון לחולים מעל גיל 70 עם סימני אוסטיאופורוזיס הוא 0.6 מ"ג/ק"ג משקל גוף/יום.
אם, עקב נסיבות מסוימות, החולה אינו יכול לקבל GCS דרך הפה, אז עם ניהול פרנטרלייש להעלות את המינון שלהם.
אם פרדניזולון ניתנת תוך שרירית, יש להכפיל את המינון שלו, ובמתן תוך ורידי, פי שלושה בהשוואה למינון הפה.

כמו כן, יש לזכור כי במתן פרנטרלי, לפרדניזולון יש השפעה לטווח קצר.
השימוש בטיפול בקורטיקוסטרואידים מאפשר לך לקבל השפעה מתמשכת במחצית מהמטופלים.
בשאר, טיפול בפרדניזולון נותן השפעה זמנית; הפחתת מינון או נסיגה מלאה של התרופה מובילה להתפתחות הישנות של המחלה.

חולים כאלה זקוקים למינון תחזוקה קבוע של פרדניזולון או קורסים חוזרים של טיפול.

כריתת טחול כקו טיפול שני מסומן במקרים הבאים:
1) חוסר השפעה על פרדניזון;
2) תלות בפרדניזולון במינון של 20 מ"ג ליום או יותר;
3) הישנות מוקדמת לאחר הפסקת נטילת פרדניזולון.

ב-AIHA עם מוות RBC תוך וסקולרי, ההשפעה של כריתת הטחול קטנה ועשויה להתעכב.

פעולה טיפוליתבמקרה זה, זה קשור להדרה של הטחול מתהליך סינתזת AT.

עבור מטופלים מעל גיל 70 וילדים, כריתת טחול אינה טיפול קו שני בשל הסיכון הגבוה לפתח כשל חיסוני סיבוכים זיהומיים.

טיפול קו שלישי.
במקרה של חוסר יעילות של כריתת הטחול, תרופות מדכאות חיסון נקבעות.
IN השנים האחרונותהושגה השפעה טובה בטיפול ב-AITA עם ציקלוספורין A (סנדימונית).
מינון ראשוני של 2.5 מ"ג/ק"ג x 2 פעמים ביום למשך 6 ימים, ולאחר מכן ירידה במינון הציקלוספורין ל-3 מ"ג/ק"ג יום ותוספת של 5 מ"ג ליום של פרדניזולון.

השימוש בציקלוספורין A מאפשר להשיג הפוגות ארוכות טווח ויציבות של המחלה.

Mycophenolate הוכיח גם כיעיל בטיפול ב-AIHA.
Rituximab (MabThera) 375 מ"ג/מ"ר פעם בשבוע למשך 4 שבועות. חלק מהחוקרים מראים 100% תגובה.

אימורן (אזתיולרין - 1.5 מ"ג/ק"ג/יום למשך 3 חודשים) או מינונים קטנים של ציקלופוספמיד (2 מ"ג/ק"ג/יום x 3 חודשים). התגובה נצפית ב-50% מהחולים.

מינונים גבוהים של cyclophosphamide (50 מ"ג/ק"ג ביום x 4 ימים) גרמו להפוגות ממושכות (15 חודשים) ב-66% מהחולים.

תַחֲזִית.
עם טקטיקות טיפוליות נאותות של ניהול, הפרוגנוזה בחולים עם AIHA חיובית.

מְנִיעָה. מניעה יעילה AIGA לא קיים.

אנמיה המוליטית אוטואימונית נגרמת על ידי נוגדנים המגיבים עם תאי דם אדומים ב-37 מעלות צלזיוס (אנמיה המוליטית נוגדנים חמים) או

המוליזה היא בדרך כלל חוץ-וסקולרית. יָשָׁר בדיקת אנטיגלובולין(קומבס) קובע את האבחנה ויכול להציע את הסיבה להמוליזה. אמצעים טיפולייםתלויים בגורם הבסיסי להמוליזה וכוללים שימוש בגלוקוקורטיקואידים, אימונוגלובולין תוך ורידי, מדכאים חיסוניים, כריתת טחול, הימנעות מעירויי דם ו/או הפסקת נטילת תרופות.

קוד ICD-10

D59.1 אנמיה המוליטית אוטואימונית אחרת

גורמים לאנמיה המוליטית אוטואימונית

אנמיה המוליטית של נוגדנים חמים היא הצורה הנפוצה ביותר של אנמיה המוליטית אוטואימונית (AIHA), המשפיעה על יותר נשים עם סוג זה של אנמיה. נוגדנים עצמיים מגיבים בדרך כלל ב-37 מעלות צלזיוס. הם יכולים להתרחש באופן ספונטני או בשילוב עם כמה מחלות אחרות (SLE, לימפומה, לוקמיה לימפוציטית כרונית). תרופות מסוימות (למשל, מתילדופה, לבודופה) מעוררות ייצור של נוגדנים עצמיים נגד אנטיגנים Rh (מתילדופה מסוג AIHA). תרופות מסוימות מעוררות ייצור של נוגדנים עצמיים כנגד קומפלקס האנטיביוטיקה-ממברנה אריתרוציטים כחלק ממנגנון הפטן חולף; ההפטן עשוי להיות יציב (למשל, פניצילינים במינון גבוה, צפלוספורינים) או לא יציב (למשל, כינידין, סולפונאמידים). באנמיה המוליטית עם נוגדנים חמים, המוליזה מתרחשת בעיקר בטחול, התהליך לעיתים אינטנסיבי ועלול להיות קטלני. רוב הנוגדנים העצמיים בסוג זה של המוליזה הם IgG, חלק ניכר הם panagglutinins ובעלי סגוליות מוגבלת.

תרופות שעלולות לגרום לאנמיה המוליטית עם נוגדנים חמים

מחלת אגלוטינין קרה (מחלת נוגדנים קרים) נגרמת על ידי נוגדנים עצמיים המגיבים בטמפרטורות מתחת ל-37 מעלות צלזיוס. לפעמים מתרחשת בזיהומים (במיוחד דלקת ריאות מיקופלזמית או מונונוקלאוזיס זיהומיות) ומחלות לימפופרוליפרטיביות; כ-1/3 מכל המקרים הם אידיופטיים. מחלת אגלוטינין קרה היא הצורה העיקרית של אנמיה המוליטית בחולים קשישים. זיהומים גורמים בדרך כלל צורה חדהמחלות, בעוד שהצורות האידיופטיות נוטות להיות כרוניות. המוליזה מתרחשת בעיקר במערכת הפאגוציטית החד-גרעינית החוץ-וסקולרית של הכבד. אנמיה היא בדרך כלל בינונית (המוגלובין > 75 גרם/ליטר). נוגדנים בצורה זו של אנמיה מיוצגים על ידי IgM. מידת המוליזה בולטת יותר ככל שהטמפרטורה גבוהה יותר (קרוב יותר לטמפרטורת הגוף הרגילה) שבה נוגדנים אלו מגיבים עם תאי דם אדומים.

המוגלובינוריה קרה (PCH, Donath-Landsteiner Syndrome) היא סוג נדיר של מחלת אגלוטינין קרה. המוליזה מתעוררת על ידי קירור, אשר עשוי אפילו להיות מקומי (לדוגמה, בעת שימוש מים קרים, שטיפת ידיים מים קרים). אוטו-המוליזינים של IgG נקשרים לאריתרוציטים בטמפרטורות נמוכות ומעוררים המוליזה תוך-וסקולרית עם התחממות מחדש. זה קורה לרוב לאחר לא ספציפי זיהום ויראליאו ב אנשים בריאים, מופיעה בחולים עם עגבת מולדת או נרכשת. חומרת ומהירות ההתפתחות של אנמיה משתנות ועשויות להיות מהלך עוצמתי.

תסמינים של אנמיה המוליטית אוטואימונית

התסמינים של אנמיה המוליטית עם נוגדנים חמים נובעים מנוכחות אנמיה. במחלה קשה, יש עלייה בטמפרטורת הגוף, כאבים בחזה, התעלפות, סימני אי ספיקת לב. גלולה טחול מתבטאת היא תופעה אופיינית.

מחלת agglutinin קרה מתבטאת בצורה של צורות חריפות או כרוניות. תסמינים קריופתיים אחרים עשויים להיות נוכחים גם הם (למשל, אקרוציאנוזה, תופעת Raynaud, הפרעות חסימה הקשורות לקור). תסמינים של PNH עשויים לכלול כאבים עזים בגב ובגפיים התחתונות, כאבי ראש, בחילות, שלשולים, שתן חום כהה; עלולה להתרחש מחלת טחול.

אבחון של אנמיה המוליטית אוטואימונית

AIHA חשוד בחולים עם אנמיה המוליטית, במיוחד אלו עם תסמינים חמורים ועוד ביטויים אופייניים. בדיקות מעבדה שגרתיות בדרך כלל מאשרות נוכחות של המוליזה חוץ-וסקולרית (למשל, ללא hemosiderinuria, הפטוגלובין תקין), אלא אם האנמיה מופיעה באופן פתאומי וחמור או נגרמת על ידי PNH. תכונות אופייניותהם spherocytosis ושיעור גבוה של MCHC.

AIHA מאובחן על ידי קביעת נוגדנים עצמיים באמצעות בדיקת אנטיגלובולין ישירה (Coombs). סרום אנטי גלובולין מתווסף לאריתרוציטים שטופים של המטופל; הנוכחות של אגלוטינציה מצביעה על נוכחות של אימונוגלובולין, בדרך כלל IgG, או מרכיב ה-C3 של המשלים הקשור לפני השטח של האריתרוציט. רגישות הבדיקה ל-AIHA היא כ-98%. אם טיטר הנוגדנים נמוך מאוד, או אם הנוגדנים הם IgA ו-IgM, תוצאות בדיקה שליליות כוזבות אפשריות. באופן כללי, עוצמת בדיקת האנטיגלובולין הישירה תואמת למספר מולקולות IgG או משלים C3 הקשורות לממברנת האריתרוציטים ובערך עם מידת המוליזה. בדיקת האנטיגלובולין העקיפה (Coombs) מורכבת מערבוב הפלזמה של המטופל עם תאי דם אדומים תקינים כדי לקבוע את נוכחותם של נוגדנים בפלזמה. בדיקת אנטיגלובולין עקיפה חיובית ובדיקה ישירה שלילית מצביעות בדרך כלל על נוכחות של נוגדנים אלו עקב הריון, עירויים קודמים או תגובתיות צולבת של לקטינים ולא על נוכחות של המוליזה אוטואימונית. יש לקחת בחשבון שגילוי נוגדנים חמים לבדו אינו קובע את הימצאות המוליזה, שכן ל-1/10,000 תורמי דם תקינים יש בדיקה חיובית לנוגדנים אלו.

כאשר קובעים אבחנה של אנמיה המוליטית אוטואימונית באמצעות בדיקת Coombs, יש צורך לבצע אבחנה מבדלת בין אנמיה המוליטית עם נוגדנים חמים לבין מחלת אגלוטינין קרה, וכן לקבוע את המנגנון האחראי לאנמיה המוליטית עם נוגדנים חמים. אבחנה זו יכולה להיעשות לעיתים קרובות עם בדיקת אנטיגלובולין ישירה. ישנן שלוש אפשרויות:

1. התגובה חיובית עם אנטי-lgG ושלילי עם אנטי-C3. דפוס זה אופייני לאנמיה המוליטית אוטואימונית אידיופטית, כמו גם אנמיה המוליטית אוטואימונית מסוג תרופות או מתיל-דופה, בדרך כלל אנמיה המוליטית של נוגדנים חמים;
2. התגובה חיובית עם אנטי-lgG ואנטי-C3. דפוס זה אופייני במקרים עם SLE או אנמיה אוטואימונית המוליטית אידיופטית עם נוגדנים חמים ופחות שכיח במקרים הקשורים לתרופות;
3. התגובה חיובית עם אנטי-C3 ושלילי עם אנטי-lgG. הדבר מתבטא באנמיה המוליטית אוטואימונית אידיופטית עם נוגדנים חמים, כאשר קיים IgG בעל זיקה נמוכה, במקרים מסוימים הקשורים לתרופות, במחלת אגלוטינין קרה, המוגלובינוריה קרה התקפית.

אַחֵר בדיקות אבחון, המשמשים לאנמיה המוליטית אוטואימונית, בדרך כלל אינם נותנים תוצאה וודאית. במחלת אגלוטינין קרה, אריתרוציטים מתאגרפים על מריחות דם, ומנתחים אוטומטיים מזהים לעיתים קרובות עלייה במדד MCV ובאופן שקרי רמות נמוכותהֵמוֹגלוֹבִּין. לאחר חימום הידיים והחישוב מחדש של התוצאות, האינדיקטורים משתנים לכיוון הנורמליזציה שלהם. אבחנה מבדלת בין אנמיה המוליטית של נוגדנים חמים ומחלת אגלוטינין קרה יכולה להתבצע על ידי קביעת הטמפרטורה שבה בדיקת אנטיגלובולין ישירה חיובית. אם הבדיקה חיובית מעל 37 מעלות צלזיוס, הדבר מעיד על אנמיה המוליטית עם נוגדנים חמים, בעוד שבדיקה חיובית בטמפרטורה נמוכה מצביעה על מחלת אגלוטינין קרה.

טיפול באנמיה המוליטית אוטואימונית

עם אנמיה המוליטית הנגרמת על ידי תרופות עם נוגדנים חמים, גמילה מתרופה מפחיתה את עוצמת המוליזה. בסוג methyldopa של אנמיה המוליטית אוטואימונית, המוליזה בדרך כלל נפסקת תוך 3 שבועות, אך בדיקת Coombs חיובית עשויה להימשך יותר משנה. באנמיה המוליטית אוטואימונית הקשורה להפטן, המוליזה נפסקת לאחר שפלסמת הדם מתנקה מהתרופה. צריכת גלוקוקורטיקואידים מובילה להשפעה מתונה בהמוליזה הנגרמת על ידי תרופות, לערויי lg יש השפעה משמעותית יותר.

גלוקוקורטיקואידים (למשל, פרדניזון 1 מ"ג/ק"ג פו פעמיים ביום) הוא הטיפול המועדף באנמיה המוליטית אידיופטית אוטואימונית עם נוגדנים חמים. עם המוליזה חמורה מאוד, המינון הראשוני המומלץ הוא 100 עד 200 מ"ג. לרוב החולים יש תגובה טובה לטיפול, הנמשכת ב-1/3 מהמקרים לאחר 12-20 שבועות של טיפול. כאשר מושגת ייצוב רמת אריתרוציטים בדם, יש צורך בירידה איטית במינון הגלוקוקורטיקואידים. חולים עם המוליזה חוזרת לאחר הפסקת נטילת גלוקוקורטיקואידים או עם חוסר יעילות ראשוני השיטה הזאתהטיפול הוא כריתת טחול. לאחר כריתת הטחול, נצפית תגובה טובה ב-1/3 עד 1/2 מהחולים. במקרה של המוליזה פולמיננטית, פלזמפרזיס יעילה. עבור המוליזה פחות חמורה אך לא מבוקרת, עירוי אימונוגלובולינים מספק שליטה זמנית. טיפול מדוכא חיסון ארוך טווח (כולל ציקלוספורין) עשוי להיות יעיל בהישנות לאחר טיפול בגלוקוקורטיקואידים וכריתת טחול.

נוכחותם של נוגדנים פנטסטיים באנמיה המוליטית עם נוגדנים חמים מקשה על התאמה בין דם תורם. בנוסף, עירויים מביאים לעיתים קרובות לסיכום של פעילות נוגדנים אלונוגדנים ונוגדנים עצמיים, ומעוררים המוליזה. לכן, יש להימנע מעירויי דם במידת האפשר. במידת הצורך, יש לבצע עירוי דם בכמויות קטנות (100-200 מ"ל תוך 1-2 שעות) בשליטה של ​​המוליזה.

IN מקרים חריפיםמחלת agglutinin קר, רק טיפול תומך מתבצע, שכן מהלך האנמיה מגביל את עצמו. במקרים כרוניים, טיפול בהפרעה הבסיסית לעיתים קרובות שולט באנמיה. עם זאת, בגרסאות אידיופטיות כרוניות, אנמיה חמורה בינונית (המוגלובין מ-90 עד 100 גרם/ליטר) יכולה להימשך לאורך כל החיים. יש להימנע מקירור. כריתת טחול אינה נותנת השפעה חיובית. היעילות של תרופות מדכאות חיסוניות מוגבלת. השימוש בעירוי דם מצריך זהירות, במידת הצורך יש לחמם את עירוי הדם בתנורי חימום תרמוסטטיים. יעילות העירויים נמוכה, שכן תוחלת החיים של אריתרוציטים אלוגניים נמוכה בהרבה מזו של אלו העצמיים.

עם UCH, הטיפול מורכב מהגבלת החשיפה לקור בצורה חמורה. כריתת טחול אינה יעילה. יעילותם של תרופות מדכאות חיסוניות הוכחה, אך השימוש בהן צריך להיות מוגבל למקרים של התקדמות התהליך או גרסאות אידיופטיות. טיפול בעגבת קיימת יכול לרפא HCH.