תוחלת החיים של הרוסים הגיעה השנה ל-72 שנים, ורמת תמותת התינוקות והאימהות ירדה לשפל היסטורי. מבחינות רבות התקבלו תוצאות אלו בשל העובדה שמשרד הבריאות שינה את הגישה למערך הטיפול הרפואי. האפקטיביות של שירותי הבריאות כבר לא נקבעת על פי מספר מיטות האשפוז, אלא על פי מדדים אמיתיים לבריאות האוכלוסייה.

שרת הבריאות של הפדרציה הרוסית ורוניקה Skvortsova, בדו"ח שלה בדירקטוריון הסופי של המשרד, אמרה כי עבור שנה שעברהתוחלת החיים של הרוסים עלתה בשישה חודשים, והגיעה לראשונה ל-72 שנים. "הצלחנו להציל 17.5 אלף חיים יותר מאשר ב-2015. הדבר התאפשר עקב הירידה בתמותה מכל הסיבות העיקריות", הדגיש השר.

הישג חשוב נוסף ב-2016 הוא ששיעורי תמותת תינוקות ואמהות הגיעו לשפל היסטורי. במובנים רבים זה התאפשר עקב המעבר למערכת תלת-מפלסית של טיפולי בריאות האם והילד והיווצרות הרמה השלישית של מערכת זו - הרשת מרכזי לידה.

כיום, כל שירותי הבריאות הביתיים עוברים למערכת טיפול רפואית בת שלוש רמות. לא מדובר בעוד רפורמה מנהלית, אלא בהכרח שנגרם כתוצאה מהשינויים שחלו בעשורים האחרונים בטכנולוגיה הרפואית. ראשית, במהלך תקופה זו, צצו שיטות טיפול חדשות המאפשרות לנו להעניק סיוע יעיל לחולים במצבים קשים ומסכנים חיים, ולא לקוות ש"האורגניזם יתמודד" בזמן שהמטופל נמצא בפיקוח רופאים מיטת בית חולים. למשל, אבחנות של "תאונות כלי דם" כמו התקף לב ושבץ כבר לא נשמעות כמו משפט. כיום זה רציני ו מחלות מסוכנותאבל ברוב המקרים הם ניתנים לטיפול. שנית, טכנולוגיות מודרניותדורשים ציוד מודרני ורופאים מוסמכים שיש להם פרקטיקה קבועה בטיפול בחולים בהתמחותם. לכן, ליישום טכנולוגיות רפואיות יעילות ביותר, יש צורך ליצור מרכזים רפואיים מיוחדים. שלישית, התרחבו משמעותית אפשרויות האבחון והמניעה של מחלות, וכתוצאה מכך השתנתה עצם הפילוסופיה של הטיפול הרפואי: המוקד עבר לשמירה על הבריאות ומניעת מחלות.

המערכת התלת רמות של טיפול רפואי היא דרך נאותה לארגון הרפואה המודרנית. לכל רמה יש משימות משלה. הרמה הראשונה מתמקדת בקבלה ראשונית, מניעה וטיפול חוץ. השני - עובד עם בעיות מורכבות יותר, לרוב דורשות טיפול באשפוז. השלישי הוא סיוע רפואי, אשר יעיל במקרים הקשים ביותר, שרבים מהם נחשבו בעבר חסרי תקווה.

המאפיין החשוב ביותר של טיפול רפואי ראשוני הוא הנגישות הטריטוריאלית שלו. משרד הבריאות אישר לראשונה מאז ימי ברית המועצות דרישות מחייבות להנגשת ארגונים רפואיים ומבקר את יישומם באמצעות מערכת מידע גיאוגרפית מיוחדת. עבור כל אזור זוהו משימות ליצירת המשאבים הרפואיים החסרים ברמה הראשונית. תוכניות אזוריות רלוונטיות אמורות להיות מיושמות במהלך השנתיים הקרובות. כבר שנה שעברה בקטן הסדרים 418 FAPs (תחנות פלדשר-מיילדות) חדשות ו-55 משרדים של רופאים כלליים נבנו והופעלו.

לרפורמה תהיה השפעה חיובית על התחום שירותי בריאות רוסים, מייסד הרשת הפדרלית "OrthoDoctor" רומן אלכין בטוח. לדברי הרופא, המערכת התלת-מפלסית תאפשר "שיתוף מיומנויות" מוסדות רפואייםמה שיגדיל את היעילות שלהם. לכך תהיה חשיבות מיוחדת לקשר החוץ ראשוני, שכן עליו נופל עומס גדול מאוד והפרדתו משלבים אחרים תועיל הן לרופאים והן למטופלים.

הפעלת אבחון ו צעדי מנעכבר מציג תוצאות. כך, החיסון ההמוני של האוכלוסייה אפשר להפחית פי עשרה את שכיחות השפעת. חיסון של ילדים ומבוגרים בסיכון נגד זיהום פנאומוקוקב-2016 כיסו יותר מ-2.2 מיליון אנשים, כולל 1.8 מיליון ילדים. "זה הוביל לירידה משמעותית בתמותה מדלקת ריאות (ב-10.6%) ומילדים גיל מוקדם- ב-30%", אמר השר. הודות לבדיקה רפואית של האוכלוסייה בשנת 2016, 55% ניאופלזמות ממאירותזוהו בשלב הראשון והשני.

מיטות בית חולים חיוניות מועברות כעת לדרג השני של מערכת הבריאות. איחוד בתי חולים רפואיים, כמובן, מאפשר להשתמש ולייעל את המשאבים הזמינים בצורה יעילה יותר. אבל המטרה העיקרית היא ליצור תנאים הכרחייםלהכנסת שיטות טיפול מודרניות לפרקטיקה רפואית המוני. לפיכך, המדינה יוצרת שירות חירום רפואי מיוחד למצבים מסכני חיים. כעת הוא כולל יותר מ-590 מרכזי כלי דם ו-1.5 אלף מרכזי טראומה. מיקומם של מרכזים כאלה מאפשר מסירת חולים אליהם במהלך "החלון הטיפולי", כאשר הטיפול הרפואי הוא היעיל ביותר. כדי להבטיח מועדים אלה, עד סוף 2018, יש ליצור שירות שיגור אמבולנס מרוכז אחד בכל האזורים. בעזרת מערכת GLONASS היא תייעל את ניתוב המטופלים ותפחית את זמן הלידה של המטופל לבית החולים.

בכל הנוגע לטיפול בחולים עם מוגבלות מחזור הדם במוח, אז לפני עשר שנים הייתה לנו איזושהי עזרה מקובלת רק במרכזים בודדים ורק על חשבון תכונות אישיות אנשים בודדים. לא הייתה מערכת, - מסביר את המצב, הנוירולוג הראשי של מוסקבה, פרופסור ניקולאי שמאלוב. - הודות לתוכנית כלי הדם, נוצרה כעת רשת אחת של מחלקות שבץ מוחי מתמחות ברחבי הארץ. כסף משמעותי הוקצה - הן פדרלי והן אזורי - לתיקונים, רכישת ציוד, הכשרת צוות וכו'. כתוצאה מכך, אנו משתמשים כיום באופן נרחב בשיטות אבחון וטיפול מודרניות רבות, והמערכת שלנו נגד שבץ מוחי מוכרת על ידי ארגון השבץ העולמי כטובה בעולם.

השקת מרכזים רפואיים מיוחדים אפשרה להפחית את התמותה משבץ מוחי ביותר מ-34% בחמש שנים, ומפציעות שנגרמו בתאונות דרכים ב-20%.

הרמה השלישית של הטיפול הרפואי היא, למשל, המרכזים הסב-לידתיים שהוזכרו כבר. מדובר במרפאות גדולות המאובזרות בכל הדרוש על פי הסטנדרטים המודרניים, בהן נוצרים צוותי מומחים המסוגלים להעניק טיפול רפואי במצבים הקשים ביותר: מומי לב, לידה מוקדמת, פתולוגיות התפתחותיות ועוד. והם אינם מיועדים עבור "קטגוריות עילית", אבל לכל חולים בסיכון גבוה לסיבוכים. יצירה פעילה של מרכזי לידה החלה לפני עשר שנים. במסגרת הפרויקט הלאומי בראש סדר העדיפויות "בריאות", הוקמו 23 מרכזים אזוריים ושני מרכזים פדרליים. התוכנית הנוכחית להקמת 32 מרכזי לידה חדשים אמורה להסתיים עד סוף השנה הנוכחית.

הרמה השלישית כוללת גם את החדישים ביותר - טיפול רפואי היי-טק (HMP): אנגיופלסטיקה וסטנט של עורקים, מבחינה טכנולוגית סוגים מורכביםפעולות מיקרו-כירורגיות, הפריה חוץ גופית וכו'. אפילו לפני 10-15 שנים, VMP היה מונופול של מכוני המחקר המובילים במוסקבה. ב-2013 כבר קיבלו אותו 505,000 מטופלים, וב-2016 932 ארגונים רפואיים ברחבי הארץ סיפקו אותו ליותר מ-963,000 מטופלים. על פי תוכניות משרד הבריאות, בשנת 2018 יותר ממיליון חולים יקבלו HTMC, הקרוב לצרכים האמיתיים של האוכלוסייה בטיפול מסוג זה.

דוֹקטוֹר מדע רפואיאלכסיי סטרצ'נקו, מזכיר המועצה הציבורית להגנה על זכויות המטופלים תחת רוזדרבנדזור, בטוח שהתרומה העיקרית של המערכת התלת-מפלסית היא סיוע יעיל לנשים בהריון:

אציין באופן חיובי את התפתחותה של רשת מרכזים סב-לידתיים. נשים עם פתולוגיות במרכזים אלה ניתנות לסיוע מוסמך ביותר, אפילו ניתוח תוך רחמי נמצא בפיתוח. ניתן לנתח ברחם. זה הישג חשוב מאוד.

עם זאת, יש עוד הרבה עבודה לעשות. המשימה העיקרית שתיפתר על ידי משרד הבריאות, על פי אלכסיי סטרצ'נקו, היא זמינות התרופות עבור אנשים נגועים ב-HIV.

נושא נפרד הוא כוח אדם. משרד הבריאות התייחס לבעיה ארוכת השנים הזו ב-2012, כאשר יחד עם האזורים פיתח מגוון שלם של אמצעים שכבר נשאו פרי: מספר הרופאים לראשונה לאט אך עלה, ומספרם של עובדים במשרה חלקית, להיפך, ירד. רופאי הכפר גדלו ב-24 אלף. גם מספר הרופאים בהתמחויות הנדירות ביותר, למשל אונקולוגיה או הרדמה, גדל.

בתחילת המאה, תוחלת החיים הממוצעת ברוסיה הייתה 65 שנים, כעת היא כבר 72. הרפואה המודרנית מאפשרת להאריך אותה ל-80 שנה ויותר. בשביל זה, תחת חדש טכנולוגיה רפואיתוכל מערכת הבריאות הביתית עוברת התאמה.

ארגון העבודה בבתי החולים המיילדים מבוסס על עיקרון אחד בהתאם לתקנות הקיימות של בית היולדות (מחלקה), פקודות, הנחיות, הנחיות והמלצות מתודולוגיות קיימות.

המבנה של בית חולים מיילדותי חייב לעמוד בדרישות של חוקי בנייה וכללים של מוסדות רפואיים; ציוד - תעודת דוח של ציוד בית היולדות (מחלקה); משטר סניטרי ואנטי-מגיפה - למסמכי הרגולציה הנוכחיים.

נכון להיום, ישנם מספר סוגים של בתי חולים מיילדותיים המעניקים טיפול רפואי ומונע לנשים בהריון, נשים בלידה, תינוקות: א) ללא סיוע רפואי - בתי חולים ליולדות בחווה קיבוצית ו-FAP עם קודים מיילדותיים; ב) עם טיפול רפואי כללי - בתי חולים מחוזיים עם מיטות מיילדות; ג) עם סיוע רפואי מוסמך - מחלקות מיילדות של הרפובליקה של בלארוס, בית חולים אזורי מרכזי, בתי חולים ליולדות בעיר; עם מוסמך רב תחומי ו טיפול מיוחד– מחלקות מיילדות בבתי חולים רב תחומיים, מחלקות מיילדות בתי חולים אזוריים, מחלקות מיילדות בין-מחוזיות על בסיס בתי חולים אזוריים מרכזיים גדולים, מחלקות מיילדות מיוחדות על בסיס בתי חולים רב תחומיים, בתי חולים מיילדותיים, בשילוב מחלקות מיילדות וגינקולוגיה של מכונים רפואיים, מחלקות של מכוני מחקר מיוחדים. מגוון סוגים של בתי חולים למיילדות מספקים שימוש רציונלי יותר כדי לספק סיוע מוסמך לנשים בהריון.

טבלה 1.1. רמות בתי חולים בהתאם לקבוצת נשים בהריון

קבוצת נשים בהריון	רמת בית חולים מיילדותי
נשים מרובות הריון (עד 3 לידות כולל) ופרימיגרבידה ללא סיבוכים מיילדותיים ופתולוגיה חוץ-גניטלית	אני ברמה מחלקת יולדות של בית חולים מחוזי, CRH כפרי, FAP
נשים בהריון עם מחלות חוץ-גניטליות, סיבוכים מיילדותיים במהלך הריון זה או קודם. סיכון לידה מוגבר	רמה II מחלקת יולדות של בית חולים מחוז מרכז בעיר, בית חולים ליולדות עירוני, בית חולים מיילדותי וגינקולוגי
נשים הרות עם מחלות חוץ-גניטליות קשות בשילוב עם גסטוזיס מאוחרת, שליה פרוויה והיפרדות, סיבוכים במהלך הלידה התורמים להפרעה בדימום ודימום מיילדותי	רמה III מחלקה מיילדותית של בית חולים אזורי או רב תחומי, בית חולים מיילדותי מתמחה, מחלקה של מכון מחקר מתמחה, מוסד מיילדותי בשילוב מחלקת נשים ויולדות, מרכז סב לידתי

חלוקת בתי החולים המיילדותיים ל-3 רמות לאשפוז נשים, בהתאם למידת הסיכון לפתולוגיה סב-לידתית, מוצגת בטבלה. 1.1 [Serov V. N. et al., 1989].

בבית החולים של בית היולדות - בית חולים מיילדותי - יש את החטיבות העיקריות הבאות:

• חסימת קליטה וגישה;
• מחלקה פיזיולוגית (I) מיילדותית (50-55% מסך המיטות המיילדותיות);
• מחלקה (מחלקות) לפתולוגיה של נשים בהריון (25-30% מסך המיטות המיילדותיות), המלצות: להגדיל את המיטות הללו ל-40-50%;
• מחלקה (מחלקות) לילודים במסגרת מחלקות מיילדות I ו-II;
• מחלקה מיילדותית תצפיתית (II) (20-25% מסך המיטות המיילדותיות);
• מחלקה גינקולוגית (25-30% מסך המיטות בבית היולדות).

מבנה המתחם של בית החולים ליולדות צריך להבטיח בידוד של נשים הרות בריאות, נשים בלידה, לידה ממטופלים; הענות הכללים הנוקשים ביותראספסיס וחומרי חיטוי, כמו גם בידוד בזמן של החולים. גוש הקבלה והמחסום של בית היולדות כולל חדר קבלה (לובי), מסנן וחדרי בדיקה, אשר נוצרים בנפרד עבור נשים הנכנסות למחלקות הפיזיולוגיות והתצפיתניות. בכל חדר בדיקה חייב להיות חדר מיוחד לחיטוי נשים נכנסות המצויד בשירותים ומקלחת. אם מחלקה גינקולוגית מתפקדת בבית החולים ליולדות, על האחרון להיות יחידת צ'ק-אין עצמאית. הקבלה או הפרוזדור הוא חדר מרווח, ששטחו (כמו כל שאר החדרים) תלוי בקיבולת המיטות של בית החולים ליולדות.

עבור המסנן מוקצה חדר בשטח של 14-15 מ"ר, שבו יש שולחן מיילדת, ספות, כיסאות לנשים נכנסות.

חדרי בדיקה צריכים להיות בשטח של לפחות 18 מ"ר, וכל חדר תברואה (עם תא מקלחת, שירותים ל-1 אסלה ומתקן שטיפת ספינה) - לפחות 22 מ"ר.

אישה בהריון או אישה בלידה, נכנסת לאזור הקבלה (לובי), פושטת את הלבוש החיצוני ונכנסת לחדר הסינון. בפילטר הרופא התורן מחליט לאיזו מהמחלקות של בית היולדות (פיזיולוגי או תצפית) יש לשלוח אותה. לפתרון נכון של בעיה זו, הרופא אוסף היסטוריה מפורטת, ממנה הוא מגלה את מצב המגיפה בביתה של היולדת (מחלות זיהומיות, מוגלתי-ספטי), המיילדת מודדת את טמפרטורת הגוף, בוחנת בקפידה את העור ( מחלות פוסטולריות) ולוע. נשים שאין להן סימני זיהום ושלא היה להן מגע עם חולים זיהומיות בבית, כמו גם תוצאות מחקר על RW ואיידס, נשלחות למחלקה הפיזיולוגית ולמחלקה לפתולוגיה של נשים הרות.

כל הנשים ההרות והנשים בלידה המהוות איום הקל ביותר להדבקה לנשים הרות בריאות ולנשים בלידה נשלחות למחלקת התצפית של בית היולדות (מחלקת יולדות של בית החולים). לאחר שנקבע לאיזו מחלקה יש לשלוח את האישה ההרה או היולדת, המיילדת מעבירה את האישה לחדר הבדיקה המתאים (מחלקה מיילדת א' או ב' תוך הכנסת הנתונים הדרושים ב"פנקס קבלת נשים בהריון". בלידה ולידה" ומילוי חלק הדרכון של היסטוריית הלידה. אז עורכת המיילדת יחד עם הרופא התורן בדיקה מיילדת כללית ומיוחדת; שוקל, מודד גובה, קובע את גודל האגן, היקף הבטן, גובה קרקעית הרחם מעל הערווה, מיקום והצגת העובר, מקשיב לקצב הלב שלו, קובע בדיקת שתן לחלבון דם , תכולת המוגלובין ושיוך Rh (אם לא בכרטיס החלפה).

הרופא התורן בודק את נתוני היולדת, מתוודע ל"כרטיס אישי של האישה ההרה והילדה", אוסף אנמנזה מפורטת ומזהה בצקות, מודד לחץ דם בשתי הזרועות וכו' בנשים בלידה, הרופא קובע את נוכחות ואופי פעילות הלידה. הרופא מכניס את כל נתוני הבדיקה לסעיפים הרלוונטיים בהיסטוריה של הלידה.

לאחר הבדיקה, היולדת עוברת חיטוי. היקף הבדיקות והחיטוי בחדר הבדיקה מוסדר לפי מצבה הכללי של האישה ותקופת הלידה. בתום החיטוי, יולדת (בהיריון) מקבלת חבילה אישית עם תחתונים סטריליים: מגבת, חולצה, חלוק, נעלי בית. מחדר בדיקה I של המחלקה הפיזיולוגית מועברת היולדת למחלקת הריון באותה מחלקה, והאישה ההרה מועברת למחלקה לפתולוגיה של נשים הרות. מחדר התצפית של מחלקת התצפית, כל הנשים נשלחות רק לתצפיתית.

מחלקות פתולוגיה לנשים בהריון מאורגנות בבתי חולים ליולדות (מחלקות) עם קיבולת של 100 מיטות ומעלה. נשים נכנסות לרוב למחלקה לפתולוגיה של נשים בהריון דרך חדר בדיקות I של מחלקת מיילדות, במידה ויש סימני זיהום - דרך חדר התצפית של מחלקת התצפית למחלקות המבודדות של מחלקה זו. רופא מוביל את קבלת הבדיקה המתאימה (בשעות היום, רופאי מחלקות, החל מהשעה 13.30 - רופאים תורנים). בבתי חולים ליולדות, שבהם אי אפשר לארגן מחלקות פתולוגיה עצמאיות, מוקצות מחלקות במסגרת המחלקה המיילדותית הראשונה.

נשים בהריון עם מחלות חוץ-גניטליות (לב, כלי דם, דם, כליות, כבד, בלוטות אנדוקריניות, קיבה, ריאות וכו'), סיבוכי הריון (רעלת הריון, הפלה מאוימת, אי ספיקה שליה עוברית וכו') מיקום שגויעובר, עם אנמנזה מיילדותית עמוסה. במחלקה, יחד עם רופא נשים-מיילדות (רופא 1 ל-15 מיטות), עובדת מטפלת ביולדות. במחלקה זו יש בדרך כלל חדר אבחון תפקודי המצויד במכשירים להערכת מצב האישה ההרה והעובר (FCG, ECG, מכונת סריקת אולטרסאונד ועוד). בהיעדר משרד משלהם לבדיקת נשים בהריון, נעשה שימוש במחלקות בית החולים לאבחון פונקציונלי.

לטיפול, מודרני תרופות, בארותרפיה. רצוי כי בחדרים הקטנים של המחלקה המצוינת, נשים יחולקו לפי הפרופיל הפתולוגי. למחלקה יש לספק חמצן באופן שוטף. חשיבות רבה היא לארגון של תזונה רציונלית ומשטר רפואי-מגן. מחלקה זו מצוידת בחדר בדיקה, חדר ניתוח קטן, משרד להכנה פיזיו-פסיכופרופילקטית ללידה.

מהמחלקה הפתולוגית האישה ההרה משוחררת לביתה או מועברת למחלקת יולדות ללידה.

במספר בתי חולים מיילדותי, נפרסו מחלקות פתולוגיה של נשים בהריון עם משטר חצי סנטוריום. זה נכון במיוחד עבור אזורים עם שיעורי ילודה גבוהים.

המחלקה לפתולוגיה של נשים בהריון קשורה בדרך כלל בקשר הדוק לבתי הבראה לנשים בהריון.

אחד מקריטריוני השחרור לכל סוגי הפתולוגיה המיילדותית והחוץ-גניטלית הוא המצב התפקודי התקין של העובר ושל האישה ההרה עצמה.

סוגי המחקרים העיקריים, תקופות בדיקה ממוצעות, עקרונות בסיסיים של טיפול, תקופות טיפול ממוצעות, קריטריוני שחרור וממוצע אשפוזים לנשים בהריון עם הצורות הנוזולוגיות החשובות ביותר של פתולוגיה מיילדותית וחוץ-גניטלית מוצגים לפי צו משרד הבריאות של ברית המועצות מס' 55 מיום 09.01.86.

אני מחלקה (פיזיולוגית).הוא כולל מחסום סניטרי, המהווה חלק מגוש הצ'ק אין הכללי, מחסום ליולדות, מחלקות לאחר לידה לשהייה משותפת ונפרדת של האם והילד וחדר שחרור.

יחידת הלידה מורכבת ממחלקות טרום לידתיות, מחלקת תצפית אינטנסיבית, מחלקות לידה (חדרי לידה), חדר מניפולציות לילודים, יחידת ניתוח (חדר ניתוח גדול, חדר הרדמה טרום ניתוחי, חדרי ניתוח קטנים, חדרים לאחסון דם, ציוד נייד, וכו.). IN בלוק גנריהם גם מציבים משרדים לצוות רפואי, מזווה, מתקנים סניטריים וחדרי שירות אחרים.

החדרים הראשיים של יחידת הלידה (קדם לידתי, לידה), כמו גם חדרי ניתוח קטנים, צריכים להיות בסט כפול כך שעבודתם מתחלפת עם תברואה יסודית. הקפידו במיוחד על חילופי העבודה של מחלקות הלידה (חדרי לידה). לצורך חיטוי, הם חייבים להיות סגורים בהתאם למתקנים של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית.

כדאי יותר ליצור מחלקות טרום לידתיות ללא יותר מ-2 מיטות. יש לשאוף לכך שכל אישה תלד בחדר נפרד. עבור מיטה אחת במחלקה לפני לידה, יש להקצות שטח של 9 מ"ר, עבור 2 או יותר - 7 מ"ר לכל אחת. מספר המיטות במחלקות הטרום לידתיות צריך להיות 12% מכלל המיטות במחלקה המיילדותית הפיזיולוגית. אולם מיטות אלו, כמו גם מיטות במחלקות הלידה (פונקציונליות), אינן נכללות במיטות המשוערות של בית היולדות.

יש להצטייד במחלקות טרום לידתי באספקה ​​מרכזית (או מקומית) של חמצן ותחמוצת חנקן ולהצטייד בציוד הרדמה לשיכוך כאבי לידה.

בחדר הטרום לידתי (כמו גם במחלקות הלידה), יש להקפיד על דרישות המשטר הסניטרי וההיגייני - יש לשמור על הטמפרטורה במחלקה ברמה של +18 עד +20 מעלות צלזיוס.

במחלקה לפני לידה, הרופא והמיילדת קובעים תצפית מדוקדקת על היולדת: מצב כללי, תדירות ומשך הצירים, הקשבה קבועה לדופק העובר (עם מים שלמים כל 20 דקות, עם יציאות - כל 5 דקות), מדידה קבועה (כל 2-2-2 שעות) של לחץ דם. כל הנתונים נרשמים בהיסטוריה של הלידה.

הכנה פסיכופרופילקטית ללידה והרדמה תרופתית מתבצעת על ידי רופא מרדים-החייאה או אחות מרדימת מנוסה, או מיילדת שהוכשרה במיוחד. מחומרי הרדמה מודרניים, משתמשים במשככי כאבים, תרופות הרגעה וחומרי הרדמה, שנקבעו לעתים קרובות בצורה של שילובים שונים, כמו גם חומרים נרקוטיים.

בעת מעקב אחר תהליך הלידה יש ​​צורך בבדיקה נרתיקית אותה יש לבצע בחדר ניתוח קטן תוך הקפדה על כללי אספסיס. על פי המצב הקיים, יש לבצע בדיקה נרתיקית בהכרח פעמיים: עם קבלת האישה בלידה ומיד לאחר הפרשת מי שפיר. במקרים אחרים, יש להצדיק מניפולציה זו בכתב בהיסטוריה של הלידה.

במחלקה לפני לידה היולדת מבלה את כל השלב הראשון של הלידה, במהלכו מתאפשרת נוכחות בעלה.

מחלקת ההסתכלות והטיפול האינטנסיבית מיועדת לנשים הרות ונשים בלידה עם הצורות הקשות ביותר של סיבוכי הריון (רעלת הריון, רעלת הריון) או מחלות חוץ-גניטליות. במחלקה ל-1-2 מיטות בשטח של לפחות 26 מ"ר עם פרוזדור (שער) לבידוד חולים מרעש ועם וילון מיוחד על החלונות להחשכת החדר, צריכה להיות אספקת חמצן מרכזית. . יש להצטייד במחלקה בציוד הדרוש, בכלים, בתרופות, במיטות פונקציונליות, אשר מיקומן אינו אמור להפריע לגישה קלה למטופל מכל עבר.

צוות העובדים ביחידה לטיפול נמרץ צריך להיות מאומן היטב בטיפול חירום.

חדרי לידה (חדרי לידה) בהירים ומרווחים צריכים להכיל 8% מכלל מיטות המיילדות במחלקה המיילדותית הפיזיולוגית. למיטת לידה אחת (Rakhmanovskaya) יש להקצות שטח של 24 מ"ר, ל-2 מיטות - 36 מ"ר. יש להציב מיטות לידה עם קצה הרגל לחלון באופן שלכל אחת מהן תהיה גישה חופשית. במחלקות הלידה, יש צורך להקפיד על משטר הטמפרטורה (הטמפרטורה האופטימלית היא מ +20 עד +22 מעלות צלזיוס). הטמפרטורה צריכה להיקבע ברמה של מיטת Rakhmanovskaya, שכן יילוד נמצא ברמה זו במשך זמן מה. לעניין זה יש להצמיד מדי חום בחדרי הלידה לקירות במרחק של 1.5 מ' מהרצפה. יולדת מועברת לחדר לידה עם תחילת השלב השני של הצירים (תקופת הגלות). נשים מרובות בעלות פעילות לידה טובה, מומלץ להעביר לחדר לידה מיד לאחר יציאת מי שפיר (בזמן). בחדר הלידה היולדת לובשת חולצה סטרילית, צעיף, כיסויי נעליים.

בבתי יולדות עם תורנות מסביב לשעון של רופא מיילד-גינקולוג, נוכחותו ב חדר לידהנדרש במהלך הלידה. לידה רגילה במהלך הריון לא מסובך מתבצעת על ידי מיילדת (בהשגחת רופא), וכל לידה פתולוגית, כולל לידה במהלך מצגת עכוזעובר, רופא.

הדינמיקה של תהליך הלידה ותוצאת הלידה, בנוסף להיסטוריה של הלידה, מתועדות בצורה ברורה ב"יומן רישום לידות בבית החולים", והתערבויות כירורגיות - ב"יומן הרשומות". התערבויות כירורגיותבבית החולים."

בלוק הניתוח מורכב מחדר ניתוח גדול (לפחות 36 מ"ר) עם חדר טרום ניתוחי (לפחות 22 מ"ר) וחדר הרדמה, שני חדרי ניתוח קטנים וחדרי שירות (לאחסון דם, ציוד נייד וכו'). .

השטח הכולל של המתחם הראשי של יחידת ההפעלה חייב להיות לפחות 110 מ"ר. חדר הניתוח הגדול של מחלקת היולדות מיועד לניתוחים המלווים בניתוח בטן.

חדרי ניתוח קטנים ביחידת הלידה יש ​​למקם בחדרים בשטח של לפחות 24 מ"ר. בחדר ניתוח קטן מבוצעות כל ההטבות והפעולות המיילדות במהלך הלידה, למעט ניתוחים המלווים בניתוחי בטן, בדיקות נרתיקיותנשים בלידה, הטלת מלקחיים מיילדותיים, חילוץ ואקום של העובר, בדיקת חלל הרחם, שיקום שלמות צוואר הרחם והנקב וכד' וכן עירוי דם ותחליפי דם.

בבית החולים ליולדות, יש לפתח באופן ברור מערכת למתן טיפול חירום לנשים בלידה במקרה של סיבוכים קשים(דימום, קרעים ברחם וכו') עם חלוקת התפקידים לכל חבר בצוות התורן (רופא, מיילדת, חדר ניתוח אָחוֹת, אחות). בסימן הרופא התורן, כל הצוות מתחיל מיד לבצע את תפקידם; הקמת מערך עירוי, הזמנת יועץ (מרדים-מחייאה) ועוד. מערכת מבוססת לארגון טיפול חירום צריכה לבוא לידי ביטוי במסמך מיוחד ולעבוד מעת לעת עם הצוות. הניסיון מלמד שהדבר מקצר מאוד את הזמן עד לתחילת טיפול נמרץ, כולל ניתוח.

בחדר הלידה הלידה היא 2-2 וחצי שעות לאחר לידה רגילה (סכנת דימום), לאחר מכן היא והילד מועברים למחלקה לאחר לידה לשהייה משותפת או נפרדת.

בארגון טיפולי חירום לנשים בהריון, נשים בלידה ולידה יש ​​חשיבות רבה לשירות הדם. בכל בית יולדות, לפי הוראת הרופא הראשי הרלוונטית, מונה אחראי (רופא) לשירות הדם, המופקד על כל האחריות למצב שירות הדם: הוא עוקב אחר זמינות ואחסון נכון של אספקה ​​הכרחית של דם משומר, תחליפי דם, תרופות המשמשות בטיפול בעירוי דם, סמים לקביעת קבוצות דם וגורם Rh וכו'. תפקידיו של האחראי על שירות הדם כוללים את הבחירה בקרה מתמדתלקבוצת תורמי מילואים מקרב הצוות. מקום נהדרבעבודת האחראית על שירות הדם, אשר בבית היולדות עובדת בקשר רציף עם תחנת עירוי הדם (עיר, אזורית), ובמחלקות המיילדות עם מחלקת עירוי דם בבית החולים, היא ההכשרה של צוות לשלוט בטכניקה של טיפול בעירוי דם.

כל בתי החולים עם 150 מיטות ומעלה צריכים להקים יחידת עירוי דם עם צורך בדם נתרם של לפחות 120 ליטר בשנה. לאחסון דם משומר בבתי יולדות מוקצים מקררים מיוחדים ביחידת הלידה, במחלקת התצפית ובמחלקה לפתולוגיה של נשים הרות. משטר טמפרטורההמקרר צריך להיות קבוע (+4 מעלות צלזיוס) ולהיות בשליטת האחות המבצעת הבכירה, אשר מציינת מדי יום את קריאות המדחום במחברת מיוחדת. לעירוי דם ותמיסות אחרות, על האחות המנותחת תמיד להיות מוכנות מערכות סטריליות (רצוי חד פעמיות). כל המקרים של עירוי דם בבית היולדות נרשמים במסמך אחד - פנקס עירוי מדיות עירוי.

חדר הילוד ביחידת הלידה ממוקם לרוב בין שני חדרי הלידה (חדרי לידה).

השטח של החדר הזה, מצויד בכל הדרוש עבור עיבוד ראשונייילוד ומספק לו טיפול חירום (החייאה), כאשר שמים בו מיטת ילדים אחת, זה 15 מ"ר.

ברגע שהילד נולד מתחילים עליו "היסטוריה של התפתחות היילוד".

לטיפול ראשוני ושירותים של יילודים בחדר לידה, סטרילי חבילות בודדותמכיל תושבת רוגובין ומלקחיים, קשירת משי וגזה משולשת מקופלת ב-4 שכבות (המשמשת לקשירת חבל הטבור של ילודים שנולדו מאמהות עם דם Rh שלילי), מלחציים של קוצ'ר (2 יח'), מספריים, מקלות. עם צמר גפן (2-3 יח'), פיפטה, כדורי גזה (4-6 יח'), סרט מדידה עשוי שעוונית באורך 60 ס"מ, חפתים לציון שם האם, מין הילד והילד. תאריך לידה (3 יח').

השירות הראשון של הילד מתבצע על ידי המיילדת שקיבלה את הלידה.

חדרים סניטריים בבלוק הגנרי מיועדים לעיבוד וחיטוי בדים וסירות. בחדרים הסניטריים של יחידת הלידה מחטאים שעווניות וכלים השייכים רק לחדרי הלידה והלידה. זה לא מקובל להשתמש בחדרים אלה לעיבוד שעווניות וכלים של המחלקה לאחר לידה.

בבתי יולדות מודרניים מעקרים את המכשירים באופן מרכזי ולכן אין צורך בהקצאת חדר לעיקור ביחידת היולדות וכן במחלקות מיילדות נוספות של בית היולדות.

חיטוי כביסה וחומרים מתבצע בדרך כלל באופן מרכזי. במקרים בהם מחלקת היולדות היא חלק מבית חולים רב תחומי וממוקמת באותו מבנה, ניתן לבצע חיטוי ועיקור בבית חולים משותף ועיקור.

המחלקה לאחר לידה כוללת מחלקות לתינוקות, חדרים להפרשה ואיסוף חלב אם, לחיסון נגד שחפת, חדר טיפולים, חדר מצעים, חדר סניטרי, חדר היגיינה עם מקלחת עולה (בידה) ושירותים.

במחלקה לאחר לידה רצוי שיהיה חדר אוכל וחדר יום לפוארפרות (אולם).

במחלקה הפיזיולוגית לאחר לידה יש ​​צורך בפריסת 45% מכלל מיטות המיילדות בבית היולדות (מחלקה). בנוסף למספר המיטות המשוער, אמורות להיות במחלקה מיטות מילואים ("פריקה") המהוות כ-10% מקרן המיטות של המחלקה. החדרים במחלקה לאחר לידה צריכים להיות מוארים, חמים ומרווחים. חלונות בעלי טרנסומים גדולים לאוורור טוב ומהיר של החדר יש לפתוח לפחות 2-3 פעמים ביום. אין להציב יותר מ-4-6 מיטות בכל מחלקה. במחלקה לאחר לידה יש ​​להקצות מחלקות קטנות (1-2 מיטות) לילדות שעברו ניתוח, עם מחלות חוץ-גניטליות קשות, שאיבדו ילד בלידה וכדומה. יש להקצות את שטח המחלקות לתינוקות עם מיטות יחיד. להיות לפחות 9 מ"ר. כדי להכיל 2 מיטות או יותר במחלקה, יש צורך להקצות שטח של 7 מ"ר לכל מיטה. אם גודל השטח של המחלקה מתאים למספר המיטות, יש למקם את האחרונות בצורה כזו שהמרחק בין המיטות הסמוכות הוא 0.85-1 מ'.

במחלקה לאחר לידה, יש להקפיד על מחזוריות בעת מילוי המחלקות, כלומר מילוי בו-זמנית של המחלקות עם תינוקות של "יום אחד", כך שביום 5-6 ניתן לשחרר אותן בו זמנית. אם מטעמי בריאות עוכבות 1-2 נשים במחלקה, הן מועברות למחלקות "פריקה" על מנת לשחרר ולחטא לחלוטין את המחלקה שתפקדה 5-6 ימים.

עמידה במחזור מקלה על ידי נוכחותן של מחלקות קטנות, כמו גם נכונות הפרופיל שלהן, כלומר, הקצאת מחלקות לתינוקות אשר מסיבות בריאותיות (לאחר לידה מוקדמת, עם מחלות חוץ-גניטליות שונות, לאחר סיבוכים חמורים של הריון) ולידה כירורגית) נאלצות להישאר בבית החולים ליולדות לתקופה ארוכה יותר מאשר תינוקות בריאים.

יש להצטייד בחצרים לאיסוף, פסטור ואחסון חלב אם בכיריים חשמליות או גז, שני שולחנות לכלים נקיים ומשומשים, מקרר, ארון רפואי, מיכלים (דליים) לאיסוף והרתחה של בקבוקי חלב ומשאבות חלב.

במחלקה לאחר לידה מניחים את התינוק במיטה מכוסה בפשתן סטרילי נקי. ממש כמו במחלקה לפני לידה, על הסדין מונח שעוונית מרופדת, מכוסה בחיתול גדול סטרילי; חיתולים מוחלפים במשך 3 הימים הראשונים כל 4 שעות, בימים הבאים - 2 פעמים ביום. השעוונית המרופדת עוברת חיטוי לפני החלפת החיתול. לכל מיטה של ​​התינוק מספר משלה, המוצמד למיטה. אותו מספר מסמן סיר מיטה בודד, המאוחסן מתחת למיטת הלידה, או על תושבת מתכת נשלפת (עם קן לכלי), או על שרפרף מיוחד.

הטמפרטורה במחלקות לאחר הלידה צריכה להיות בין +18 ל +20 מעלות צלזיוס. נכון להיום, רוב בתי החולים ליולדות בארץ אימצו ניהול אקטיבי תקופה שלאחר לידה, המורכב מהעלייה מוקדמת (עד סוף היום הראשון) של תינוקות בריאות לאחר לידה לא פשוטה, שיעורים התעמלות טיפוליתוהגשמה עצמית על ידי puerperas של נהלים היגייניים (כולל השירותים של איברי המין החיצוניים). עם כניסתו של מצב זה במחלקות לאחר לידה, הכרחי ליצור חדרי היגיינה אישית מצוידים במקלחת עולה. בשליטת המיילדת, בני התינוק שוטפים באופן עצמאי את איברי המין החיצוניים, מקבלים חיתול מרופד סטרילי, מה שמפחית משמעותית את זמנם של המיילדות והצוות הרפואי הזוטר "לנקות" את התינוקות.

לצורך ביצוע תרגילים טיפוליים, תכנית האימונים מוקלטת בקלטת ומשודרת לכל המחלקות, מה שמאפשר למתודולוגית התרפיה בתרפיה ומיילדות בעמדה לבחון את ביצוע התרגילים הנכון על ידי התינוקות.

ארגון האכלה של יילודים חיוני מאוד במצב המחלקה לאחר לידה. לפני כל האכלה, אמהות עוטות צעיף, שוטפות ידיים במים וסבון. בלוטות החלב נשטפות מדי יום במים חמים וסבון לתינוקות או בתמיסה של 0.1% של סבון הקסכלורופן ומנגבים אותם במגבת אישית. מומלץ לעבד את הפטמות לאחר כל האכלה. ללא קשר לאמצעים המשמשים לטיפול בפטמות, בעת הטיפול בבלוטות החלב, יש להקפיד על כל אמצעי הזהירות כדי למנוע התרחשות או התפשטות של זיהום, כלומר להקפיד על דרישות ההיגיינה האישית (ניקיון הגוף, הידיים, הפשתן וכו' .). החל מהיום השלישי לאחר הלידה, ילדים בריאים מתקלחים כל יום עם החלפת תחתונים (חולצה, חזייה, מגבת). מצעים מוחלפים כל 3 ימים.

אם מופיעים סימני מחלה הקטנים ביותר, ה-puerperas (גם יילודים), שעלולים להפוך למקור זיהום ולהוות סכנה לאחרים, כפופים להעברה מיידית למחלקה מיילדותית II (תצפיתנית). לאחר העברת הלידה והילוד למחלקת תצפית, מתבצע חיטוי במחלקה.

II מחלקה מיילדותית (תצפיתנית).זהו בית חולים ליולדות עצמאי במיניאטורי עם מערך מתאים של הנחות המבצע את כל הפונקציות המוקצות לו. בכל מחלקה תצפיתית יש חלק קבלה ובדיקה, מחלקות טרום לידתי, לידה, מחלקות לאחר לידה, מחלקות ילודים (ארגז), חדר ניתוח, חדר מניפולציות, קנטינה, יחידות סניטריות, חדר שחרור וחדרי שירות נוספים.

מחלקת התצפית מעניקה טיפול רפואי לנשים הרות, נשים בלידה, תינוקות וילודים עם מחלות שעלולות להוות מקורות זיהום ולהוות סכנה לאחרים.

בסעיף 1.2.6 מוצגת רשימת המחלות המחייבות קבלה או העברה של נשים בהריון, נשים בלידה, לידה וילודים ממחלקות אחרות של בית היולדות למחלקת התצפית.

שלב ראשון:

ארגוני הרמה הראשונה מיועדים לנשים עם הריונות לא פשוטים ולידה פיזיולוגית דחופה. במקרה של קבלה של נשים הרות שאינן הליבה ונשים בלידה, יש להקפיד על העברה לארגון ברמה המתאימה; במקרה חירום יש צורך לייצב את המצב, להעריך את מידת הסיכון ולקרוא הובלה. "לעצמי"מבית יולדות ברמה גבוהה יותר להעברת נשים הרות וילודים.

אם אי אפשר להעביר נשים הרות שאינן הליבה, נשים יולדות, המשימה של המוסד ברמה הראשונה היא למנוע, לחזות, לאבחן מצבים מאיימים בעובר וביילוד, לפתור בזמן את סוגיית אופן הלידה, לספק מתחם של טיפול החייאה ראשוני לילד בלידה או במקרה של מצבי חירום, בצע טיפול אינטנסיבי ותומך לפני אפשרות העברה לעוד רמה גבוהה, וכן יונקים פגים עם תפקודי נשימה ומחזור דם יציבים, אם משקלם עולה על 2000 גרם.

ארגונים ברמה ראשונה, בנוסף לציוד הבסיסי, חייבים להחזיק בציוד להחייאת נשים וילודים, יחידות טיפול נמרץ עם ציוד.

שלב שני:

ארגונים ברמה ב' מיועדים לנשים עם הריון ולידה לא פשוטים, עם לידה מוקדמתעם גיל הריון של 34 שבועות ומעלה, וכן נשים בהריון, נשים בלידה ולידה, על פי הסיכונים המוגדרים באמנות.

במקרה של קליטת נשים הרות שאינן הליבה ונשים בלידה יש ​​להקפיד על העברה לארגון ברמה המתאימה, ובמקרה חירום יש צורך לייצב את המצב, להעריך את מידת הסיכון ולקרוא להסעה עצמי" מבית חולים ליולדות ברמה גבוהה יותר להעברת נשים בהריון, נשים בלידה, לידה וילודים.

אם אי אפשר להעביר אישה שאינה הליבה בלידה ולידתו של יילוד חולה או תינוק במשקל של פחות מ-1500 גרם, המשימה של המוסד ברמה ב', בנוסף לאמצעים המפורטים לעיל, היא לספק הולם טיפול רפואי וטיפול נמרץ בהתאם לפרוטוקולים, למעט מחלות הדורשות התערבות כירורגית דחופה;

לארגוני מיילדות מדרגה ב', בנוסף לציוד הבסיסי, צריכה להיות יחידת החייאה וטיפול נמרץ לילודים עם מערך מלא להחייאה, מערכות אוורור, CPAP, אינקובטורים וכן מעבדה קלינית, ביוכימית ובקטריולוגית. בטבלת איוש, יש להקפיד על עמדה מסביב לשעון של רופאי ילודים.

שלב שלישי

ארגונים מהדרג השלישי (מרכזי לידה, בתי חולים אזוריים ועוד) מיועדים לאשפוז נשים בהריון, נשים בלידה ולידה עם סיכון לפתולוגיה סב-לידתית, לידה מוקדמת בגיל הריון של 22-33 שבועות + 6 ימים.

בארגון ברמה זו ניתן לאשפז גם נשים עם הריון ולידה לא פשוטים.

המשימה של מוסדות הרמה השלישית היא להעניק את כל סוגי הטיפול הרפואי לנשים הרות, נשים בלידה, תינוקות ויילודים חולים הזקוקים לטיפול מיילדותי וילודים מיוחדים, לרבות ילודים פגים במשקל 1500 גרם או פחות, המועברים מארגון. ברמה נמוכה יותר.

נשים שמוצגות להן סיוע מיוחד צריכות להישלח למרכזים הרפובליקניים של ה- NSCMID (אסטנה), NCAGiP (אלמטי). יילודים הזקוקים לטיפול כירורגי דחוף צריכים להיות מופנים למרכזים הרפובליקניים של NSCMID (אסטנה), SCRC (Almaty) או למחלקות כירורגיה של יילודים של בתי חולים אזוריים.

יש לספק לארגוני מיילדות ברמה שלישית עובדים רפואיים מוסמכים ביותר, המחזיקים בטכנולוגיות סב-לידתיות מודרניות ומצוידים בציוד ותרופות רפואיות ואבחנתיות מודרניות.

לארגונים מהרמה השלישית צריך להיות מוצב ילודים מסביב לשעון, מעבדה קלינית, ביוכימית, בקטריולוגית, מחלקת החייאה וטיפול נמרץ וכן מחלקות פתולוגיה וילודים וסיעוד פגים.

חומר המחשה: מצגות, שקופיות

סִפְרוּת:

סיווג הצורות הנוזולוגיות העיקריות ברפואת ילדים: ספר לימוד. מומלץ על ידי UMO as מדריך לימוד/ ed. פרופ' L.V. Kozlova. Smolensk, SGMA, 2007. - 177 p: ill.

מדריך מעשי למחלות ילדות. בעריכתו הכללית של פרופ. ו.פ. קוקולינה ופרופ. A.G. Rumyantseva. כרך 3. קרדיולוגיה וראומטולוגיה יַלדוּת. עריכת ג.א. סמסיגינה ומ.יו. שצ'רבקובה. Medpraktika - M. Moscow - 2004.

מדריך לרפואת ילדים בחוץ / אד. א.א ברנובה. - מ.: GEOTAR-Media, 2006. - 608 עמ'.

שאלות בקרה:

באילו תקופות מבחינים בהתפתחות הילד.

מהן התכונות של מהלך המחלות בילדות.

מהו גיל ההתבגרות.

מהו מבנה התחלואה בגיל ההתבגרות.

תכונות של טיפול רפואי לנשים בהריון.

G.w. SLOBODSKAYA,

מועמד למדעי הפיזיקה והמתמטיקה, מתכנת מוביל ב-Interin Technologies LLC, דואר אלקטרוני: [מוגן באימייל]

מִי. חאטקביץ',

Ph.D, ראש המעבדה מרכז מחקראינפורמטיקה רפואית של המכון למערכות תוכניות. א.ק. Ailamazyan RAS, Pereslavl-Zalessky, דואר אלקטרוני: [מוגן באימייל]

S.A. SHUTOVA,

מועמד למדעים טכניים, אנליסט ב-Interin Technologies LLC, דואר אלקטרוני: [מוגן באימייל]

ייעול תהליך האשפוז בארגון רפואי מהרמה השלישית של הטיפול הרפואי תוך שימוש בגישה תהליכית

UDC 519.872.7

Slobodskoy G.V., Khatkevich M.I., Shutova S.A. אופטימיזציה של תהליך האשפוז בארגון רפואי ברמה השלישית של טיפול רפואי באמצעות גישת תהליך (LLC "Interin Technologies"; A.K. Ailamazyan Institute of Software Systems של האקדמיה הרוסית למדעים)

ביאור. מתוארת גרסה של אופטימיזציה של בקרת זרימת הנתונים באמצעות גישת תהליך. מילות מפתח: גישת תהליכים, ייעול תהליכים, אשפוז מתוכנן של מטופלים.

Slobodskoy G.V, Hatkevich M.I, Shutova S.A. אופטימיזציה של התהליך השלישי של האשפוז בארגון רפואי ברמת החירום הרפואי עם גישת תהליך (Ailamazyan Program Systems Institute of RAS, Pereslavl-Zalessky, "Interin technologies" Inc.)

תַקצִיר. הגרסה של נתוני בקרת זרימת האופטימיזציה באמצעות גישת התהליך תוארה. מילות מפתח: גישת תהליכים, ייעול תהליכים, אשפוז מתוכנן של מטופלים.

מבוא

הצורך בשיפור יעילות עבודתם של ארגונים רפואיים מהרמה השלישית של הטיפול הרפואי (MO) מחייב, בין היתר, ייעול זרימת האשפוז המתוכנן והחירום של החולים.

כפי שמראה בפועל, הרזרבות העיקריות לכך הן השיפור האפשרי של האינדיקטורים הבאים:

1. הפחתת אחוז האשפוז הבלתי סביר;

2. צמצום שהותו של החולה בבית החולים; y 3. אופטימיזציה של התפלגות היקף המחקרים האבחוניים בין שלבי האשפוז והאשפוז;

4. הפחתה של אבחון חוזר בלתי סביר בשלב הנייח.

© G.V. Slobodskoy, M.I. חטקביץ', ש.א. שוטובה, 2015

ומידע

טכנולוגיות

מלאי מיטות בזמן אמת, ועל ידי יישום גישת התהליך, נוכל לייעל תהליך זה ברמה חדשה מבחינה איכותית.

היישום הטכני של מנגנוני תמיכה במידע במערכת המידע הרפואי (MIS) מאפשר להשיג את המטרות המוצהרות במלואן.

מאמר זה דן בתהליך ייעול זרימת המטופלים ברמה השלישית MO, שהם מוסדות שבהם פועלים בית החולים וה-CDC (מרכז הייעוץ והאבחון) ומשתמשים ב-MIS Interin PROMIS7.

הכותבים מאמינים כי מאמר זה יהיה שימושי עבור האחראים על ייעול ותכנון מחדש של התהליכים העסקיים של משרד הביטחון, ראשי שירותי IT, מפתחי תוכנות מערכות מידע רפואיות (HIS).

מידול וניתוח תהליכי אשפוז מתוכננים וחרום בגישת התהליך

הבה נתעכב על הגורמים הקובעים את הדינמיקה של עומס העבודה של קרן המיטה. לצד חוסר היסוד של האשפוז (המצמצם את יעילות השימוש בקופת המיטה ומפחית את איכות יישום תוכנית ערבות המדינה), לזרם החולים באשפוז חירום השפעה משמעותית על מילוי קופת המיטה. ניתן לחזות את השימוש בקרן המיטה, תוך התחשבות במרכיב זה, במידה מסוימת של הסתברות, אך אי אפשר לתכנן. גורם אי ודאות זה מפחית משמעותית את יעילות האשפוז המתוכנן.

ראש אגף בית החולים נאלץ להעביר או לדחות את ההחלטה על אשפוז מתוכנן עקב הגעת חולי חירום דחופים

ולבקש מהמטופל שוב ושוב, במרווחים מסוימים, ליצור קשר עם אזור מוסקבה כדי להבהיר את מועד האשפוז.

מטרת תהליך האשפוז המתוכנן הינה להבטיח תכנון יעיל של האכלוס והמשך שימוש בקופת המיטה במינימום הוצאה של משאבים. זה כולל גם את הצרכים של המטופל לפנות לבית החולים מהר ככל האפשר, וגם של הרופא, שיכול לתכנן את התהליך הזה בצורה יעילה ככל האפשר, תוך השקעת מינימום מאמץ, הגדלת מחזור המיטות. אך האם מטרת האופטימיזציה שהוגדרה בתהליך המתואר מושגת? על שאלה זו ניתן לענות באופן מיידי רק אם תהליך זה הוא אוטומטי, כלומר. אם ניתן למדוד ולנתח אינדיקטורים של תהליך באופן מקוון.

אוטומציה של התהליך "as is" (as is) נותנת לנו אפשרות לקבל נתונים סטטיסטיים על אשפוז חירום, לעקוב אחר תהליך זה בזמן אמת, וליידע מגוון רחב של מתעניינים לגבי תהליך זה. העיקר בזרימת מידע זו היא הדינמיקה של עומס העבודה של קופת המיטה כתוצאה מאשפוז חירום, המוצגת (וזה החשובה ביותר) בצורה המתאימה לניתוח, כולל סטטיסטית.

המודל המתקבל מוצג באיור. 1, איור. 1.1.

לכן, הודות לאוטומציה, יש לנו מידע מקיף על מצב קופת המיטות בבית החולים בכל זמן נתון. לכן, אנו יכולים לספק אותו לכל המשתמשים המעוניינים ב-IIA. כולל אחראים על אשפוז מתוכנן. עם זאת, החזקת מידע זה מועילה מעט מבחינה מעשית. אנו זקוקים לכלי אשר בהתחשב במידע זה יכול להשפיע על מילוי קופת המיטה, ולא רק על מילוי, אלא על שימוש יעיל במיטות חינם.

מקומות. ביישום המתואר להלן, כלים כאלה הם מודולי התוכנה "תוכנית אשפוז" ו"תוכנית שחרור" של תת-המערכת "אשפוז מתוכנן" של MIS Interin PROMIS. אופטימיזציה של תהליך האשפוז, תוך התחשבות באובייקטים חדשים אלה שהוצגו, מוצגת באיור. 2.

האופטימיזציה המתקבלת מאפשרת לך לספק גישה למידע הדרוש לקבלת החלטה על אשפוז לכל בעלי העניין. רופא תת-המערכת הפוליקלינית - להצהיר על צורך באשפוז החולה, רופא בית החולים - לנתח את הבדיקות ולקבוע את מועד האשפוז.

כתוצאה מכך, קיבלנו תהליך שמשפר את כל הגורמים שזיהינו לעיל (נקודות 1-4).

כדי לתת ייצוג חזותי של איך התהליך יכול להשתנות, אנו מציגים

זה על הדגמים "כפי שהוא" A is) ו"כפי שיהיה" A ^ be).

התהליך "כפי שהוא": נשקול זרימת הפניה של מטופל מהמרפאה וה-CDC לאשפוז מתוכנן וחרום לבית החולים.

1. המטופל מגיע למרפאה או ל-CDC, על סמך תוצאות בדיקות, רופא המרפאה או CDC מקבל החלטה על אשפוז. החולה יכול להתקבל לבית החולים באמבולנס או על ידי כוח הכבידה.

2. אם ההחלטה על האשפוז התקבלה על ידי רופא המרפאה, אזי ניתן לשלוח את המטופל מהמרפאה לבדיקה נוספת, ובהתאם לתוצאות הבדיקה הנוספת, את רופא בית החולים או ה-CDC. מקבל החלטה על אשפוז.

3. אם מדובר בחולה מתוכנן, אז רופא המרפאה או CDC מכניס אותו לתכנית, והוא ממתין לראש בית החולים

החולה אושפז בבית החולים

הגדרת ערוץ אשפוז

ומידע

טכנולוגיות

> להודיע ​​לו על זמינות המקומות בבית החולים.

4. אם מדובר בחולה חירום, אז רופא המיון מחליט על אשפוזו. במקרה זה, החולה עשוי להתקבל לבית החולים באופן מיידי, או להיכלל בתוכנית, או לקבל עזרה דחופהבהתאם למצבו.

שקול את תהליך האינטראקציה בין רופא בפוליקליניקה או CDC לבין בית חולים:

1. רופא המרפאה או CDC מקבל החלטה על אשפוז ומכניס את המטופל לתכנית.

2. התכנית מועברת לרופא בית החולים בצורת תיק או על נייר.

3. במקרה שיש מקומות פנויים בבית החולים, הוא יוצר קשר בטלפון או במייל לרופא המרפאה או CDC ומודיע לו על מידע זה.

4. הרופא של ה-CDC או המרפאה מבצע התאמות בתוכנית.

התקבלה החלטת אשפוז

לאחר שהכנו מודל תהליך, יש לנו הזדמנות למדוד אותו, לנתח אותו ולמצוא מקומות עדינים ובעייתיים.

כתוצאה מאוטומציה של התהליך "כמות שהוא", אנו יכולים לקבל נתונים סטטיסטיים על אשפוז חירום, לעקוב אחר תהליך אשפוז חירום בזמן אמת. דוגמה לחתוך כזה מוצגת באיור 1.2.

לאחר קבלת מידע על עומס העבודה על ידי התמחויות של רופאים, ניתן לחזות את עומס העבודה של קופת המיטה, תוך התחשבות באשפוז חירום, בהתבסס על פרופיל המיטות. על סמך תוצאותיהן ניתן לבצע התאמות בתכנית ובתכנון להתמקד בה ימים מסוימיםשבועות.

כתוצאה מהעבודה שנעשתה, ייחדנו את התהליך, אוטמנו אותו, ראינו את צווארי הבקבוק, קיבלנו מידע בזמן אמת על עומס העבודה של קופת המיטה וקיבלנו את תהליך "כפי שיהיה".

כיצד לעבד:

1. הרישום לאשפוז מתוכנן מתבצע רק באמצעות ה-CDC או ראש המחלקה הרלוונטית.

2. רופא ה-CDC או בית החולים עוקב בזמן אמת אחר עומס העבודה של קופת המיטה והתאריכים המתוכננים לשחרור חולים.

3. רופא ה-CDC או בית החולים מכניס את המטופל לתכנית האשפוז עם תוצאות בדיקותיו.

4. ראש בית החולים, בעל גישה לתכנית זו, יכול להעריך מיד את שלמות הבדיקות ולהחליט על עדיפות האשפוז.

5. כאשר רופא בית החולים מקבל מידע על זמינות המקומות, הוא יוצר קשר עם המטופל ומודיע לו על מועד האשפוז.

6. במידת הצורך יכול רופא בית החולים לפנות למטופל ולקבוע את מועד אשפוזו למועד מוקדם או מאוחר וכן לקבוע בדיקות נוספות.

מבחינת אשפוז חירום הכל נשאר ללא שינוי ולכן אשפוז חירום לא בא לידי ביטוי במודל.

על ידי אוטומציה של התהליך, יש לנו הזדמנות לייעל אותו באמצעות גישת התהליך. האופטימיזציה מתבצעת באמצעות מודול התוכנית - "תוכנית אשפוז". הגישה אליו ניתנת לכל בעלי העניין והתפקידים והכללים לעבודה עם אובייקט זה מתוחמים בהתאם לתפקידים בתהליך. רופא ה-CDC רושם מטופלים בתכנית זו (עם כל פרטי ההתקשרות שלהם וגישה לכרטיסי החוץ האלקטרוניים שלהם, המכילים את כל המידע על המטופל, כולל כל הבדיקות). מצד שני, ניתן, בעת ביצוע תמצית, לשחרר מיטות בתכנית זו. רופא בית החולים מקבל מידע על אבחון ובדיקת המטופל, המאפשר לו לתעדף (המטופל

ומידע

טכנולוגיות

עם איזו אבחנה יש לאשפז מלכתחילה) ולקבוע את שלמות הבדיקות הזמינות. כתוצאה מתהליך זה, פונים למטופל ומודיעים לו מתי להגיע לאשפוז ובאיזה מחלקה ישכב, או על הצורך לעבור בדיקה נוספת.

□תכונות יישום

לאחר קבלת המודל "כמות שהוא" ואוטומציה שלו, קל לראות שזרם האשפוזים בחירום גדול למדי ודורש עלויות משמעותיות (כולל זמן) לרישום החולים. צוואר הבקבוק של תהליך זה הוא היעדר מידע על החולה הנכנס לפני שהוא מופיע בפועל במחלקת הקבלה (ED), למרות שמידע כזה עליו כבר נאסף על ידי עובדי האמבולנס. לכן, הכיוון העיקרי של אופטימיזציה הוא אינטגרציה עם מערכות מידע SiNMP. לאחר הסכמה על פרוטוקולי ההחלפה, הופעל שירות המחליף נתונים עם מערכות המידע SiNMP. הודות לכך, מידע על המטופל (אבחון, שם משפחה, גיל, ובעיקר בהקשר לבעיה הנבדקת, פרופיל המיטה) נודע עוד לפני הופעתו בפועל של המטופל בתוכנה. כך, המטופל מגיע לרופא התורן בפרופיל במינימום אובדן זמן, שלעיתים משחק תפקיד מכריע בתהליך האשפוז בחירום ולאחר קבלת החלטה על אשפוז, המערכת משקפת את השינוי בקיבולת המיטה בזמן אמת. כך, באמצעות MIS, השגנו מידה מסוימת של שליטה על האופי הסטוכסטי של זרימת אשפוז חירום. יתרה מכך, תוך התחשבות באופטימיזציה של תהליך האשפוז המתואר לעיל, אנו מייעלים את התהליך העסקי ב-MIS על ידי הצגת הפונקציונליות של תת-המערכת "אשפוז מתוכנן".

ליזציה" בתחנת העבודה של מומחים האחראים על אשפוז מתוכנן.

גישה למודולים אלו מתקבלת הן על ידי ראש המחלקה של תת-המערכת הפוליקלינית והן על ידי ראש המחלקה של בית החולים בו מתוכנן המטופל להתאשפז. בשלב זה של יישום, הפרדת הרשויות הופכת חשובה. כך, למשל, רופא במרפאה או ב-CDC מוסיף מטופלים לתכנית לפי הצורך, ומציין, במידת הצורך, את דחיפות האשפוז. רופא בית החולים, בתורו, מנתח את התיעוד האלקטרוני של המטופל ובהתחשב בשחרור המתוכנן, קובע את הצורך בבדיקה נוספת עבור רמת פוליקליניקהאו מקבל החלטה על אשפוז תוך ציון התאריך ומספר החדר בגיליון התכנית תוך התחשבות במידע תפעולי על זרימת אשפוז חירום.

בהתחשב בעובדה שכל המידע על החולה מאוחסן בכרטיס האשפוז האלקטרוני שלו, לא קשה ליצור קשר מיידי עם החולה ולשלוח אותו לבדיקה נוספת או להודיע ​​על מועד האשפוז.

תוצאות היישום המעשי של גישת התהליך

במסגרת היישום נבחרו מחלקות פיילוט. שיטת הראיון שימשה לקבלת מדדים ליעילות תהליכי האשפוז המתוכנן והחירום לפני ואחרי ייעול. התוצאה של האופטימיזציה הייתה השינוי באינדיקטורים המוצגים בטבלה 1.

עבור כל אינדיקטור, נקבעו שיטות ושיטות חישוב:

הגדלת מחזור המיטות. אם ניקח בחשבון את מחזור המיטות כאינדיקטור לשימוש בקרן המיטות, שווה למספר המטופלים הממוצע לכל מיטה שנפרסה בפועל בשנה. על פי תוצאות הדוחות הללו שהתקבלו מהסטטיסטיקה

במחקר זה באו לידי ביטוי שיעורי תחלופת המיטות למשך חודש עבור מחלקת פיילוט נבחרת אחת, ששימשו להשוואת תחלופת מיטות לאחר אופטימיזציה ולפני אופטימיזציה והסתכמו ב-5.68 לפני אופטימיזציה ו-5.98 לאחר התחשבות בהעברות. נתונים מיחידות טייס אחרות נתנו תוצאות דומות. תוצאות ההשוואה מוצגות בטבלה 1.

IN מקרים נדיריםהתרחש אשפוז בלתי סביר. המצב הזההתעוררה בקשר לבדיקה לא מספקת במרפאות. כתוצאה מכך, לאחר בחינה מלאהבבית החולים גילה את חוסר היסוד של האשפוז. סטטיסטיקה זו נערכה ברמת מנהלי מחלקות בבתי חולים. לאחר האופטימיזציה לא זוהו מקרים של אשפוז לא מוצדק.

שיפור יעילות ניצול זמן העבודה של הרופא על ידי הפחתת היקף הפעולות השגרתיות. נתון זה כולל עסקאות כגון:

תיאום, שינוי, הוספת תכנית האשפוז ע"י ראש ביה"ח וכן משך הזמן בשיחות טלפון, שליחת מיילים וכו'. לפי תוצאות הסקר, זמן זה היה כ-2-3 שעות ביום. לאחר אופטימיזציה, אינדיקטור זה ירד לשעה אחת ביום, תוך התחשבות בבדיקה חוזרת של חולים לאחר CDC במחלקות מיון.

מעקב ומעקב אחר קופת המיטה ע"י ראש בית החולים, העברת מידע זה למרפאות, CDC וקבלה.

סניף חדש. לפי תוצאות הסקר, זמן זה היה כשעה ביום. נתון זה ירד ל-15 דקות לאחר האופטימיזציה.

התראה ועונה לשיחות טלפון של מטופלים הממתינים לאשפוז במיון. לפי תוצאות הסקר, זמן זה היה כ-40 דקות עד שעתיים ביום. מדד זה ירד ל-30 דקות והסתכם רק בזמן ההודעה על אשפוז.

כתוצאה מהאופטימיזציה, הזמן הכולל הממוצע לפעולות שגרתיות, שעמד על 4 שעות ביום, ירד ל-1.45 שעות ביום, המוקדש לצפייה ועדכון התכנית ב-MIS וכן לתקשורת עם חולים נזקקים. של אשפוז. תוצאות כלליותמוצגים בטבלה 1.

סיכום

באמצעות גישת התהליך, נבנה ונותח מודל תהליך קייםאשפוז מתוכנן, התהליך היה אוטומטי באמצעות MIS Interin PROMIS7. בהתחשב בנתונים האובייקטיביים שהתקבלו מה-HIS, זוהו צווארי בקבוק במודל זה, בוצעו התאמות, אשר, בתורם, אפשרו לייעל את התהליך העסקי ב-HIS (הגדר מודולי תוכנה, הבטחת אינטגרציה עם מידע SiNMP מערכות). התוצאות של ייעול תהליך האשפוז המתוכנן בפועל מוצגות בטבלה 1.

שולחן 1.

ציון אינדיקטור

עלייה במחזור המיטות ב-5%

הפחתה באחוז האשפוזים המיותרים 4%

שיפור יעילות ניצול זמן העבודה של הרופא על ידי הפחתת היקף הפעולות השגרתיות 36.3%

ומידע

טכנולוגיות

סִפְרוּת

1. מתודולוגיה של מידול פונקציונלי. M.: Gosstandart of Russia, 2001. R 50.1.028-2001.

2. מדריך למושג ושימוש בגישת התהליך למערכות ניהול. מסמך ISO/TC176/SC2/N544R3, 15 באוקטובר 2008.

3. Schennikov S.Yu., הנדסה מחדש של תהליכים עסקיים: מודלים מומחה, ניהול, תכנון והערכה / S.Yu. שצ'ניקוב. - מ.: Os-89, 2004. - 287, עמ': ill. - ביבליוגרפיה: עמ'. 285-286 (21 כותרים).

4. Rother M. למד לראות תהליכים עסקיים: פרקטיקה של בניית מפות זרמי ערך / M. Rother and D. Shuk; לְכָל. מאנגלית. [ג. מוראביוב]; הַקדָמָה ד' וומק וד' ג'ונס. - מהדורה שנייה. - M.: Alpina Business Books: CBSD, 2006. - 133, p.: ill.

5. Belyshev D.V., Borzov A.V., Ninua Yu.A., Sirota V.E., Shutova S.A. יישום גישת התהליך ב ארגונים רפואייםעל הדוגמה של אשפוז חירום // רופא וטכנולוגיות מידע: 2015. מס' 4 (בגליון הנוכחי).

חדשות IT

מכון לפיתוח אינטרנט לבריאות

המכון לפיתוח אינטרנט (IRI) הוקם באביב 2015. ה-IRI איחד את האיגוד הרוסי לתקשורת אלקטרונית (RAEC), הקרן לפיתוח יוזמות אינטרנט (IIDF), איגוד תקשורת התקשורת והמרכז הציבורי האזורי לטכנולוגיות אינטרנט ( ROCIT). מכון זה מכין הצעות לפיתוח הקטע הרוסי של האינטרנט, שאמור להיכלל בתוכנית המקבילה, המחושבת עד 2025. התוכנית מפותחת מטעם הנשיא ולדימיר פוטין, שניתנה ב-19 במאי 2015.

ההצעות יוצגו ב-5 באוקטובר בפגישה עם שר התקשורת ו תקשורת המוניםניקולאי ניקיפורוב. על שולחנו של הממשל הנשיאותי יונח מסמך בן 137 עמודים המכיל עצות לגבי פיתוח לא רק של האינטרנט, אלא גם של תעשיות אחרות. לדוגמה, עבור מוסדות רפואיים, צבירת סיפורי מקרה ו מחקר קליניבמסד נתונים בודד. כמו כן, מוצע לפתח שירותי אבחון וייעוץ מרחוק ולפתח מערכת מרשם אלקטרונית שתאפשר קניית תרופות באינטרנט (אם כי החל מיום 1.7.2015 אסורה מכירת תרופות באינטרנט בתיקונים לחוק בנושא. מחזור תרופות).

קרא עוד ב-RBC:

http://top.rbc.ru/technology_and_media/0J/J0/20J5/560c0cb29a79476d7c332cd3

שינויים דומים מתרחשים במחוזות נוספים, אך נספר עליהם במהדורות הבאות של העיתון.

תורים ארוכים לפגישות עם רופאים, קשיים בקבלת קופון למומחים צרים, איכות טיפול רפואי ירודה - כל זה, שהפך מזמן למילת שפה, נחלת העבר. הצעדים שנקט מחלקת הבריאות במוסקבה כחלק מתוכנית המודרניזציה של שירותי הבריאות של הבירה מאפשרים לשנות באופן קיצוני את המצב לטובה.

פותחה מערך טיפול רפואי תלת מפלסי, כתוצאה מכך כל מוסד רפואי ישויך לאחת משלוש הרמות.

רמה ראשונה: מרפאות, כולל ילדים, המיועדות לספק רפואה פרה-רפואית ראשונית, עזרה רפואיתוכמה סוגים של שירותי בריאות מיוחדים ראשוניים.

רמה שניה: מרכזי חוץ, לרבות ילדים, המספקים טיפול קדם-רפואי ראשוני, טיפול רפואי ומתמחה ראשוני בריאותלהבהיר את האבחנה ולקבוע את הטקטיקה של המשך ניהול המטופל.

רמה שלישית: מרכזי ייעוץ ואבחון ומחלקות של בתי חולים, לרבות מרכזים לילדים ומרכזים מדעיים ומעשיים, שבהם הם מספקים ייעוץ ו עזרה באבחוןבמרפאות חוץ בשלב הפרה-אשפוז ולאחר שחרור חולים מבית החולים.

בשטח מחוז צפון ימשיכו לפעול 26 מרפאות למבוגרים ו-14 מרפאות לילדים. בנוסף, על מנת להעניק טיפול חוץ לילדים, מחלקות מרפאת הילדים של מחלקת הילדים. בית חולים למחלות זיהומיותמס' 12 ומרפאת סיטי מס' 193.

כמות החולים נקבעת מוסדות רפואייםרמה 1, 2 ו-3.

מרפאות ברמה הראשונה:

חולים בריאים לאמצעי מניעה, בדיקות מרפא;

חולים עם מחלות כרוניות בהפוגה כדי לשלוט על מהלך המחלה ולקבל כיסוי תרופתי;

מטופלים של גרונטולוג;

חולים ראשוניים עם פתולוגיה חריפה;

חולים שנצפו בבית;

מרפאות ברמה השנייה - מרכזי חוץ:

חולים עם פתולוגיה חריפה מופנים ממחלקת החוץ לבדיקה וטיפול נוספים;

חולי מרפא בגיל העבודה הרשומים אצל מומחים רפואיים;

מטופלים שנבדקים לפני שליחתם למרכזים ברמה ג', לפני אשפוז מתוכנן, מקבלים טיפול רפואי הייטק;

חולי יום.

מוסדות רפואיים מהרמה השלישית:

מטופלים הזקוקים לטיפול רפואי מסוגי היי-טק;

מטופלים הזקוקים לסיוע מייעץ מקצועי ביותר (לדוגמה: מרכז מיקוזה עמוק, חדר סומנולוגי, מרכז למצבים התקפים, שירות אריתמולוגי ועוד);

חולי יום.

רשת המבוגרים מארגנת את עבודתם של ארבעה מרכזי חוץ, שלכל אחד מהם מוקצות מרפאות ברמה ראשונה:

מרכז החוץ על בסיס מרפאת סיטי מס' 6 ישרת מטופלים של מרפאות עירוניות מס' 21, 44, 93, 105, 142, 159, 164;

מרכז החוץ על בסיס מרכז הייעוץ והאבחון מס' 6 ישרת את מטופלי המרפאות העירוניות מס' 138, 146, 155, 188, 193;

מרכז החוץ על בסיס היחידה הרפואית מס' 51 ישרת את מטופלי המרפאות העירוניות מס' 28, 81, 108, 136, 154;

מרכז החוץ על בסיס מרפאת העיר מס' 62 ישרת את מטופלי המרפאות העירוניות מס' 39, 62, 71, 113, 156, 157.

רשת הילדים מארגנת גם את עבודתם של ארבעה מרכזי חוץ, שלכל אחד מהם מוקצות מרפאות ילדים ברמה א':

מרכז החוץ על בסיס מרפאת עיר ילדים מס' 39 ישרת את מטופלי מרפאות העיר ילדים מס' 19, 43, 22, 39, המחלקה המרפאתית של בית החולים לילדים מס' 12;

מרכז החוץ על בסיס מרפאת העיר ילדים מס' 86 ישרת את מטופלי המרפאות העירוניות לילדים מס' 79, 68, 86, מחלקת הילדים של מרפאת העיר מס' 193;

מרכז החוץ על בסיס מרפאת העיר ילדים מס' 15 ישרת את מטופלי מרפאות הילדים בעיר מס' 15, 77, 76;

מרכז החוץ על בסיס מרפאת העיר ילדים מס' 133 ישרת את מטופלי מרפאות העיר ילדים מס' 37, 87, 45, 133.

אם יש לכם, מוסקוביטים יקרים, שאלות כלשהן לגבי יצירת עמותות חוץ, אנא פנו אליהן לאתר האינטרנט של מחלקת הבריאות במוסקבה - [email protected].

שירות העיתונות של מנהלת הבריאות של GKU של SAO.