מיגרנה היא אחת הנפוצות ביותר מחלות נוירולוגיות, הביטוי העיקרי שלהם הם התקפים חוזרים של כאב ראש עז, פועם ובדרך כלל חד צדדי. מאמינים שכ-70% מכלל האנשים במהלך חייהם סבלו לפחות מיגרנה אחת.

בדרך כלל מיגרנה מתפתחת בין הגילאים 18 עד 30, הופעת המחלה בילדות ובעיקר בקשישים היא הרבה פחות שכיחה. השיעורים הגבוהים ביותר של שכיחות מיגרנה אופייניים לאנשים בגיל העמידה בטווח שבין 30 ל-48 שנים. נשים סובלות מכאב ראש מסוג זה בדרך כלל פי 2-3 יותר מגברים.

על פי תוצאות מחקרים אפידמיולוגיים מודרניים, שנערכו בעיקר במדינות המפותחות בעולם, שכיחות המיגרנה באוכלוסייה נעה בין 3 ל-19%. מדי שנה מיגרנה מופיעה ב-17% מהנשים, 6% מהגברים ו-4% מהילדים. מתמדת בשנים האחרונות המגמה לעלייה מתמדת בשכיחות.

ההתקפים של כאבי ראש עזים של מיגרנה עצמם, כמו גם הציפייה המתמדת התרחשות אפשריתהתקפה חדשה, משבשת משמעותית את יכולתם של המטופלים לעבודה פרודוקטיבית ולמנוחה טובה. העלות הכספית השנתית של אובדן תפוקה עקב מיגרנה והעלות הישירה של הטיפול היא מיליארדי דולרים רבים.

בעשור האחרון חלו רעיונות לגבי מיגרנה שינויים משמעותיים, עקב פריצת דרך מסוימת בתחום חקר המנגנונים העדינים של התפתחות המחלה בשיטות גנטיות, נוירופיזיולוגיות, נוירוכימיות ואימונולוגיות. בכך נפתחו אפשרויות חדשות לטיפול יעיל בהתקפי מיגרנה ולמניעת הישנותם.

אבחון מיגרנה

הסיווג הבינלאומי הרשמי של כאב ראש שוקל מִיגרֶנָהכצורה נוזולוגית ויחד עם כאב ראש מתחו כאב ראש מקבץמתייחס למה שנקרא כאבי ראש ראשוניים. המהדורה השנייה של סיווג זה אומצה כעת.

סיווג מיגרנה (ICHD-II, 2003)

1. מיגרנה

1.1. מיגרנה ללא הילה

1.2. מיגרנה עם הילה

1.2.1. הילה אופיינית עם כאב ראש מיגרנה

1.2.2. הילה אופיינית עם כאב ראש שאינו מיגרנה

1.2.3. הילה אופיינית ללא כאב ראש

1.2.4. מיגרנה משפחתית המיפלגית (FHM)

1.2.5. מיגרנה ספורדית המיפלגית

1.2.6. מיגרנה בזילרית

1.3. תסמונות תקופתיות של הילדות - מבשרי מיגרנה

1.3.1. הקאות מחזוריות

1.3.2. מיגרנה בטנית

1.3.3. ורטיגו שפיר התקפי

1.4. מיגרנה ברשתית

1.5. סיבוכים של מיגרנה

1.5.1. מיגרנה כרונית

1.5.2. מצב מיגרנה

1.5.3. הילה מתמשכת ללא אוטם

1.5.4. אוטם מיגרנה

1.5.5. מיגרנה היא טריגר להתקף אפילפטי

1.6. מיגרנה אפשרית

1.6.1. מיגרנה אפשרית ללא הילה

1.6.2. מיגרנה אפשרית עם הילה

1.6.3. מיגרנה כרונית אפשרית

האבחנה של מיגרנה נקבעת כאשר המאפיינים של כאב הראש עומדים בקריטריונים האבחוניים הקליניים, למעט האופי המשני של תסמונת הכאב. מהבחינה הזו יש להקדיש תשומת לב מיוחדת תסמיני כאב ראש:

- התרחשות ההתקפים הראשונים לאחר 50 שנה;

- שינוי אופי טיפוסיתסמונת כאב;

- עלייה משמעותית בכאב;

- קורס פרוגרסיבי מתמשך;

- הופעת תסמינים נוירולוגיים.

הסיוע באבחון ניתן תוך התחשבות בגורמי הסיכון המעוררים התקפי מיגרנה.

גורמי סיכון עיקריים להתקפי מיגרנה

הורמונלי	וֶסֶת; בִּיוּץ; אמצעי מניעה דרך הפה; טיפול הורמונלי חלופי.
שֶׁל דִיאֵטָה	אלכוהול (יינות אדומים יבשים, שמפניה, בירה); מזון עשיר בניטריטים; גלוטמט מונוסודי; אספרטיים; שוקולד; קקאו; אֱגוֹזִים; ביצים; סלרי; גבינה מיושנת; החמצה ארוחה.
פסיכוגני	מתח, תקופה שלאחר לחץ (סוף שבוע או חופשה), חרדה, חרדה, דיכאון.
סְבִיבָתִי	אורות בהירים, אורות נוצצים, גירוי ויזואלי, תאורת פלורסנט, ריחות, שינויי מזג אוויר.
קשור לשינה	חוסר שינה, שינה יתר
מְגוּוָן	פגיעה מוחית טראומטית, מתח פיזי, עבודה יתר, מחלות כרוניות
תרופות	ניטרוגליצרין, היסטמין, סרפין, רניטידין, הידראלזין, אסטרוגן.

המאפיין המוביל של מיגרנה הוא מהלך ההתקפי שלה - התקפי כאב מופרדים בבירור על ידי מרווחים ללא כאב ראש. הצורה הקלינית הנפוצה ביותר של המחלה היא מיגרנה ללא הילה(עד 75-80% מכלל התצפיות).

קריטריונים לאבחון מיגרנה ללא הילה (ICHD)

א. לפחות 5 התקפים העומדים בקריטריונים ב-ד.

ג.התקפי כאבי ראש הנמשכים בין 4 ל-72 שעות.

ג. נוכחות של לפחות 2 ממאפייני הכאב הבאים:

1) לוקליזציה חד צדדית;

2) אופי פועם;

3) עוצמה בינונית או חזקה;

4) עולה עם פעילות גופנית רגילה.

ד. בזמן כאב ראש, מתרחש לפחות אחד מהדברים הבאים:

1) בחילות ו(או) הקאות;

2) פונופוביה וצילום (או).

בְּ מיגרנות עם הילהלהתקף כואב קודמת הילה - קומפלקס של תסמינים נוירולוגיים מוקדיים שקודמים להתקף של כאב. התרחשות של הילה קשורה לאיסכמיה חולפת של קליפת המוח או גזע המוח. אופי הביטויים הקליניים תלוי בהשתתפות השלטת בתהליך הפתולוגי של בריכת כלי דם כזו או אחרת. לעתים קרובות יותר מאחרים (עד 60-70%), מתרחשת הילה אופטלמית (או טיפוסית).

קריטריונים לאבחון מיגרנה עם הילה (ICHD)

א. לפחות 2 התקפים שממלאים את נקודה ב'.

ב. לפחות 3 מתוך 4 הקריטריונים הבאים:

1) הפיכות מלאה של תסמין הילה אחד או יותר המעידים על תפקוד לקוי של קליפת המוח המוקדית ו(או) הגזע;

2) לפחות סימפטום הילה אחד מתפתח בהדרגה במשך יותר מ-4 דקות, או שניים או יותר מופיעים בזה אחר זה;

3) שום סימפטום של הילה לא נמשך יותר מ-60 דקות;

4) משך מרווח האור בין ההילה להופעת כאב הראש הוא 60 דקות או פחות (כאב הראש עשוי להתחיל לפני ההילה או בו-זמנית איתה).

ג. אופי התקף כאב הראש עומד בקריטריונים הכלליים למיגרנה.

ל מיגרנות עם הילה אופייניתמאפיין:

א עונה על הקריטריונים הכלליים למיגרנה עם הילה.

ג. יחד עם חולשה מוטורית, יש תסמין אחד או יותר של ההילה מהסוג הבא:

1) הפרעת ראייה הומונית;

2) הרדמה חד צדדית ו(או) הרדמה;

3) אפזיה או קשיי דיבור לא מסווגים.

חשוב באבחון מיגרנה שייך לחקר ההיסטוריה המשפחתית. לכ-70% מהאנשים עם מיגרנה יש היסטוריה משפחתית חיובית. נקבע שאם לשני ההורים היו התקפי מיגרנה, אזי הסיכון לתחלואה בצאצאים מגיע ל-80-90%, אם רק האם סבלה ממיגרנה, אזי הסיכון לתחלואה הוא כ-72%, אם רק האב בן 20- 30%. עוד הוכח שאצל גברים הסובלים ממיגרנה, אמהות סבלו ממחלה זו פי 4 מאשר אבות. בתאומים מונוזיגוטים, תסמונת כאב מיגרנה התפתחה לעתים קרובות יותר באופן משמעותי מאשר בתאומים דו-זיגוטיים.

האבחנה המבדלת של מיגרנה נעשית בדרך כלל עם המחלות הבאות:

- מפרצת של כלי מוח וקרע שלה;

- יתר לחץ דם עורקי;

- דלקת עורקים זמנית;

- נגעים דלקתיים של המוח והממברנות שלו;

- כאב ראש מקבץ;

- נוירלגיה גולגולתית;

- גידול במוח;

- הפרה חריפה של מחזור הדם המוחי;

- סינוסיטיס חריפה;

- hemicrania התקפי;

- פסיכאלגיה;

- תסמונת עורק החוליה;

- כאב ראש מתח אפיזודי.

פתוגנזה של מיגרנה

בהופעת מיגרנה שייכת חשיבות ללא תנאי גורמים גנטיים. אחת העדויות לכך היא קיומה של צורה מונוגנית של המחלה - מיגרנה משפחתית המיפלגית. הוכח כי כרומוזום 19p13 אחראי להופעת הפתולוגיה הזו. נכון להיום, רוב המומחים בתחום חקר כאבי הראש מאמינים שמנגנוני ההתפתחות של צורות שונות של מיגרנה נקבעים על ידי חוסר תפקוד של גנים רבים, והשפעות סביבתיות ממלאות תפקיד חשוב בביטוי הקליני שלה.

לפי רעיונות מודרנייםבפתוגנזה של מיגרנה, כמו גם במצבים התקפים אחרים, התפקיד המוביל שייך למערכות לא ספציפיות של המוח, כלומר, חוסר האיזון של המערכות המפעילות והסנכרון. המערכת המפעילה כוללת את היווצרות הרטיקולרית של המוח האמצעי והמערכת הלימבית. מערכת הסנכרון כוללת את היווצרות הרטיקולרית של המדוללה אולונגטה והפונס, וכן גרעינים לא ספציפייםתלמוס. חוסר איזון בתהליכי עירור ועיכוב, דהיינו חוסר ספיקה יחסי של השפעות מעכבות יוצר תנאים להתרחשות במחלקות שונות. מערכת עצבים מחוללים של עירור מוגבר פתולוגית(GPUV). לדברי ג.נ. Kryzhanovsky (1997) הם הבסיס המבני של תסמונות כאב נוירוגניות ומייצגים מכלול של נוירונים רגישים בעלי אינטראקציה עם מנגנוני מעכבים לקויים ועוררות מוגברת. GPUV מסוגלים לפתח פעילות פתולוגית מקיימת לטווח ארוך הן בהשפעת ההשפעה מהפריפריה והן ללא השתתפותה הישירה. מחוללים כאלה נוצרים בעיקר במבנים המבצעים הולכה ועיבוד של אותות נוציספטיביים ברמות שונות של חוט השדרה וגזע המוח.

התוצאות של מחקרים נוירופיזיולוגיים של פוטנציאלים מתעוררים ותגובות פוליסינפטיות רפלקס מאשרות את המחסור בעיכוב ומאפיינות את חוסר המבנים של המערכת האנטי-נוציספטיבית במיגרנה.

הנתונים שהושגו באמצעות טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים במהלך התקף של כאב מיגרנה אפשרו לאתר את אזור השינויים בחילוף החומרים ובזרימת הדם, התואם מבחינה אנטומית למבנים החשובים מבחינה תפקודית של המערכת האנטי-נוציספטיבית - גרעין רפא הגב והכחול לְזַהוֹת. מאמינים שזה עשוי להצביע על נוכחות של "מחולל מיגרנה" במערכת העצבים המרכזית.

על רקע חוסר איזון בתהליכי עירור ועיכוב, ישנה הפעלה מוגזמת של מערכת העצבים הטריגמינלית. זה מוביל לשחרור של נוירופפטידים אלגוגניים ומרחיבים כלי דם מהקצה האפרנטי שלו (חומר P, פפטיד הקשור לגן הקלציטונין, נורוקינין A). נוירופפטידים אלו מרחיבים את כלי הדם, מגבירים את דגירת תאי הפיטום, צבירת טסיות הדם, חדירות דופן כלי הדם, הזעה של חלבוני פלזמה, תאי דם, בצקת של דופן כלי הדם ואזורים סמוכים של הדורה מאטר. כל התהליך הזה מוגדר כ דלקת נוירוגנית אספטית. אי ספיקה של השפעות נוראדרנרגיות היקפיות (נוירופפטיד Y) והפעלה של טרמינלים פאראסימפתטיים המשחררים פפטיד מעי וזואאקטיבי גם הם משחקים תפקיד בהתפתחותו.

דלקת נוירוגנית אספטית היא גורם לגירוי עז של הטרמינלים הנוציספטיביים של הסיבים האפרנטיים של העצב הטריגמינלי הממוקם בדופן כלי הדם, מה שמוביל להתפתחות כאב מיגרנה טיפוסי.

תפקיד חשוב ביישום מנגנונים אלו שייך למערכת הנוירוטרנסמיטר הסרוטונרגי. ב-CNS, הוא מיוצג על ידי הגרעינים של החומר האפור המרכזי, התפר של גזע המוח והמוח האמצעי. מערכת זו מווסתת את הטון של כלי המוח ואת תפקוד המערכות האופיואידיות והמונו-אמינרגיות האנדוגניות של המוח. ירידה ברמת ההשפעות הסרוטונרגיות במערכת העצבים המרכזית תורמת להתפתחות כאב כרוני ולהפרעות רגשיות ורגשיות הנלוות באופן חובה.

המוליך העצבי סרוטונין (5-hydroxytryptamine או 5-HT) מממש את השפעותיו באמצעות מחלקה של קולטנים ספציפיים, אשר, על פי סיווג מודרנימחולקים ל-7 אוכלוסיות. מתוכם, בפתוגנזה של מיגרנה, התפקיד העיקרי שייך לקולטני 5-HT1 - ו-5-HT2 -.

ישנם מספר תתי סוגים של הקולטן 5-HT1.

קולטני 5-HT1A ממוקמים במערכת העצבים המרכזית וכאשר הם מופעלים, מפחיתים תסמינים אוטונומיים (בחילות, הקאות) ופסיכו-רגשיים של מיגרנה.

קולטני 5-HT 1B הם קולטנים פוסט-סינפטיים של כלי דם תוך גולגולתיים. ההפעלה שלהם גורמת לכיווץ ווזו.

5-HT 1D - הקולטנים ממוקמים בקצוות ובגרעין הזנב של העצב הטריגמינלי. גירוי של קולטנים אלו מוביל לירידה בשחרור של פוליפפטידים כלי דם ובכך מסייע להפחית את מידת הדלקת הנוירוגנית, וכן מפחית את ההתרגשות של נוירונים בגרעין הזנב של העצב הטריגמינלי, שהוא תחנת ממסר השולטת מעבר של זרמים נוציספטיביים עולים לתלמוס.

תת-סוגים של קולטני 5-HT 2B/2C מיוצגים באופן נרחב ב-CNS והם אחראים להולכה ובקרה של מידע נוציספטיבי. הם גם ממוקמים על האנדותל של כלי הדם, קשורים לתפקוד של סינתזת תחמוצת ניטריט ומווסתים את השחרור המקומי של NO. גירוי הקולטנים מפעיל את מסלולי הדלקת ליפוקסיגנאז וציקלואוקסיגנאז, מביא לירידה בסף הרגישות לכאב ולהתפתחות היפראלגזיה. השלב הפרודרומלי של מיגרנה נחשב כנגרם על ידי הפעלת 5-HT 2B/2C. אנטגוניסטים לסוג זה של קולטן יעילים במניעת מיגרנה.

טיפול במיגרנה

הטיפול במיגרנה מורכב מהקלה בהתקף וטיפול כמובן בתקופה האינטריקלית, שמטרתו למנוע התקפי כאב ראש חדשים. הדרישות העיקריות לטיפולים מודרניים הן יעילות, בטיחות ומהירות פעולה. יש להכיר גם בהיבטים פיננסיים כחשובים, שכן, כפי שהניסיון מלמד, העלות הגבוהה של תכשירים תרופתיים רבים מסבכת באופן משמעותי את הגישה של הרוב המכריע של החולים לטיפול יעיל.

הקלה בהתקף מיגרנה

השימוש בתרופות להקלה על מיגרנה מכוון להעלמת כאבי ראש, מלווה בביטויים צמחיים ורגשיים כואבים. נכון לעכשיו, רשימת האמצעים הללו רחבה למדי ומשימתו של הרופא היא לבחור את שיטת ההקלה האופטימלית, תוך התחשבות בחומרת הפרוקסיסמים, כמו גם במצב הסומטי והפסיכולוגי של המטופל.

משככי כאבים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות

קבוצת תרופות זו מיועדת להתקפים קלים ובינוניים. היעילות שלהם גבוהה למדי, במיוחד כאשר מיישמים אותם מוקדם. להשתמש חומצה אצטילסליצילית, פרצטמול, משככי כאבים משולבים, נפרוקסן, איבופרופן, דיקלופנק. פעולתן של קבוצת תרופות זו מכוונת להפחתת דלקת נוירוגנית, דיכוי סינתזה של מאפננים כאב (פרוסטגלנדינים, קינינים וכו'), והפעלת מנגנונים אנטי-נוציספטיביים הכוללים את המערכת הסרוטונרגית המעכבת היורדת.

חומצה אצטילסליציליתלמנות בתוך 500-1000 מ"ג ליום. תופעות לוואי ממערכת העיכול (בחילות, הקאות, גסטרלגיה, כיב ברירית, דימום), נזלת אלרגית, דלקת הלחמית, תסמונת וידאל (נזלת, פוליפוזיס של רירית האף, אסתמה הסימפונות, אורטיקריה), תסמונת ריי בילדים. גיל שנים (אנצפלופתיה רעילה, ניוון שומני של איברים פנימיים).

ניתן לשפר את האפקט הטיפולי בשילוב עם קָפֵאִין(400 מ"ג ליום דרך הפה), מה שמגביר את פעולתם של משככי כאבים וגורם לכיווץ כלי דם.

פרצטמולהשתמש ב-500 מ"ג דרך הפה או פי הטבעת, המינון המרבי הוא עד 4 גרם ליום. עם מיגרנה, זה נחות במקצת חומצה אצטילסליציליתמבחינת יעילות, הקשורה להשפעה האנטי דלקתית החלשה שלו. לתרופה אין כמעט תופעות לוואי על מערכת העיכול, אפשריות תגובות אלרגיות, ושימוש ארוך טווח במינונים גדולים גורם להשפעה כבדית.

פחות נפוץ נפרוקסן(עד 500 מ"ג ליום) ו איבופרופן(עד 800 מ"ג ליום) בפנים, דיקלופנק(50-100 מ"ג ליום) דרך הפה או פי הטבעת. בשימוש קבוע, סיבוכים ממערכת העיכול, ביטויים אלרגיים, טרומבוציטופניה, אנמיה, פגיעה בכבד וכליות יתכנו.

שימוש ממושך במשככי כאבים יכול להוביל להתפתחות מַעֲלִיב, כלומר כאב ראש תלוי סמים. כן עבור אַספִּירִיןהסבירות לשינוי כזה היא משמעותית במינון כולל של יותר מ-40 גרם לחודש. אם למטופל יש כאב ראש תלוי בתרופה, יש צורך לבטל משככי כאבים ולרשום טיפול נוגד דיכאון. על פי הנתונים שלנו, עם כאב ראש התעללות, השפעה טיפולית טובה מושגת באמצעות שיטות רפלקסותרפיה.

אנטגוניסטים של דופמין וחומרים פרוקינטיים

קבוצת תרופות זו שייכת ל עזריםומיועד להקלה על בחילות והקאות, שהתרחשותן נובעת מהפעלת המערכת הדופמינרגית בשלבים הראשונים של המיגרנה. להשתמש metoclopramide(10-20 מ"ג דרך הפה, פי הטבעת או IV), דומפרידון(10-20 מ"ג דרך הפה), לבומפרומאזין(10-50 מ"ג דרך הפה, 12.5-25 מ"ג IM). גסטרופרזיס שמתפתח עם התקפה חריפהמיגרנה, מובילה לירידה בספיגת התרופות. סוכנים פרוקינטיים כגון metoclopramideמשפר את הפריסטלטיקה בקיבה ומגביר את הספיגה.

אגוניסטים לא סלקטיביים לקולטן 5-HT 1

הקבוצה כוללת אלקלואידים ארגוט ארגוטמיןו דיהידרו-ארגוטמין(DHE) שיש טווח רחבזיקה ומחוץ למערכת הקולטנים 5-HT 1. הם גם קושרים דופמין ורצפטורים אדרנרגיים.

ארגוטמיןניתן דרך הפה או פי הטבעת במינון 0.5-1 מ"ג (לא יותר מ-4 מ"ג ליום). התווית נגד במחלת לב איסכמית, יתר לחץ דם עורקי ומחלות מחסלות של עורקים היקפיים. תופעות הלוואי הנובעות מההשפעה על דופמין ורצפטורים אדרנרגיים מתבטאות בבחילות, הקאות, שלשולים, כאבים רטרוסטרנליים ופרסטזיות בגפיים.

תרופה משולבת קופרגוט, כולל כמרכיבים עיקריים ארגוטמין(1 מ"ג) ו קָפֵאִין(100 מ"ג ) . המנה הראשונה נעשית במינון של 1-2 טבליות, לאחר מכן טבליה אחת כל 30 דקות, אך לא יותר מ-4 טבליות ליום ו-10 טבליות בשבוע.

דיהידרו-ארגוטמין(DHE) הוא טיפול יעיל להתקפי מיגרנה ובהשוואה ל ארגוטמיןמאופיין בתדירות ובחומרה נמוכה יותר של תגובות שליליות. לא מומלץ לחולים עם מחלת עורקים כליליים וקשים יתר לחץ דם עורקי.

שיטת מתן נוחה היא תרסיס לשאיפה תוך-אף. דיהידרגוט. בתחילת ההתקף מוזרקת מנה סטנדרטית אחת (0.5 מ"ג) לכל מעבר אף. המנה השנייה (0.5 או 1 מ"ג) ניתנת לא לפני 15 דקות לאחר הראשונה. המינון היומי המרבי אינו עולה על 4 מ"ג, והמינון השבועי המרבי אינו עולה על 12 מ"ג.

להתקפות קשות, הפתרון דיהידרו-ארגוטמיןניתנת תת עורית, תוך שרירית או תוך ורידית במינון של 0.5-1.0 מ"ג, אך לא יותר מ-3 מ"ג ליום.

אגוניסטים לקולטן 5-HT 1 סלקטיביים

הכיתה הזאת טריפטנים- התרופות היעילות ביותר להקלה על התקפי מיגרנה קשים . הוא כולל אגוניסטים בעלי זיקה גבוהה לקולטני 5-HT 1B ו-5-HT 1D.

את כל טריפטניםהתווית נגד בחולים עם מחלת לב איסכמית, הפרעות קצב, יתר לחץ דם עורקי. נטילת תרופות, במיוחד מתן פרנטרלי, עלולה להיות מלווה באי נוחות ותחושת כבדות בחזה ובגרון, כאבי ראש, צוואר וגפיים, חרדה, עצבנות, נמנום, אסתניה, קשיי נשימה וכו'.

סומטריפטן (אמיגרנין) היא התרופה הראשונה מקבוצה זו שהוכנסה לפרקטיקה הקלינית. המינון הראשוני כאשר נלקח דרך הפה הוא 50 מ"ג (לא יותר מ-300 מ"ג ליום), מינון התרסיס לאף הוא 20 מ"ג, 6 מ"ג ניתנים תת עורי (לא יותר מ-12 מ"ג ליום).

זולמיטריפטןשייך לדור השני של אגוניסטים סלקטיביים לקולטן 5-HT1. בשל יכולתו לחדור את מחסום הדם-מוח, יש לו השפעות היקפיות ומרכזיות כאחד. המינון הראשוני של התרופה הוא 2.5 מ"ג, מתן חוזר של 2.5-5 מ"ג מקובל לאחר שעתיים, המינון היומי אינו עולה על 15 מ"ג.

בחירת טיפול להתקף מיגרנה

בחירת הטיפול הנכון להתקף מיגרנה היא משימה קשה. יש לקחת בחשבון את חומרת כאב הראש, נוכחות של תחלואה נלווית, ניסיון של שימוש מוצלח או לא מוצלח בעבר בתרופות נוגדות מיגרנה, וכן את זמינותן של תרופות מסוימות, לרבות היכולת הכלכלית של החולים לרכוש אותן.

ישנן שתי גישות עקרוניות לבחירת שיטת המעצר של פיגוע - שלב ושכבתי.

גישה צעד צעדכרוכה בעלייה עקבית מפשוט למורכב, מזול ליקר - מתרופות קו ראשון, כולל משככי כאבים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות, תרופות נוגדות הקאות ועד לאגוניסטים סלקטיביים לקולטן 5-HT 1.

אסטרטגיה זו מספקת אינדיבידואליזציה מספקת של שיטות הטיפול, אולם היא אינה נטולת חסרונות, שכן במקרה של מהלך חמור של המחלה, התגברות רצופה על כל השלבים תוך שימוש באמצעים לא יעילים מעכבת את השגת הצלחת הטיפול, מובילה לאי הבנה הדדית בין הרופא והמטופל ולסירוב להמשיך בטיפול אצל מומחה זה.

גישה מרובדתמבוסס על הערכה של חומרת התקפי המיגרנה. הערכה כמותית של חומרת המחלה על פי עוצמת הכאב ודרגת הנכות מתבצעת באמצעות שאלון מיוחד MIDAS (מיגרנה). מטופלים עם התקפים קלים שאינם מפריעים לפעילותם, שהצרכים הטיפוליים שלהם נמוכים בהרבה, יכולים להיות מטופלים במשככי כאבים פשוטים או בשיטות לא תרופתיות. למי שסובל מהתקפים קשים רושמים "תרופות ספציפיות בעלות יעילות מוכחת".

למרבה הצער, גם גישה זו אינה חפה מחסרונות, שכן היא מבוססת על דעתם הסובייקטיבית של המטופלים על מצבם. לכן, חומרה גבוהה על פי השאלון יכולה לנבוע למשל מהפרעות רגשיות-אפקטיביות, מתכונות אישיות המטופל, או אפילו הפרעות התנהגותיות שנוצרו (התנהגות כאב, פגיעה קוגניטיבית). כל זה יכול להוביל לכך שאצל מטופל מסוים, ברור שתרופות יעילות ויקרות מאוד בעלות אפקט טיפולי גבוה המוכח בתנאים מיוחדים לא יתנו את התוצאה הראויה.

מבחינה מעשית, יש צורך לשלב באופן רציונלי גישה שלבית ושכבתית, המונחית על ידי היגיון החשיבה הקלינית ובמידת האפשר, הסתמכות על קריטריונים אובייקטיביים להערכת חומרת המחלה.

הקלה במצב המיגרנה

סטטוס מיגרנה מתרחשת ב-1-2% מהמקרים והיא סדרה של התקפים קשים, עוקבים, או לעתים רחוקות יותר התקף אחד חמור מאוד וממושך. כל התסמינים מתגברים בהתמדה תוך יום או אפילו מספר ימים. כאב הראש הופך מפוזר, קשתי. יש לציין הקאות חוזרות, המובילות להתייבשות הגוף, הפרעה במאזן המים-אלקטרוליט וחומצה-בסיס, חולשה חמורה, מתפתחות אדינמיה, עלולים להופיע עוויתות. חלק מהחולים מפתחים תסמינים מוחיים חמורים עקב היפוקסיה, נפיחות של המוח והממברנות שלו.

חולה עם מצב מיגרנה צריך להתאשפז בדחיפות. סדרת האירועים הבאה מתבצעת:

- sumatriptan 6 מ"ג s / c (עד 12 מ"ג / יום) או dihydroergotamine / ב 0.5-1.0 מ"ג (עד 3 מ"ג / יום);

- פרדניזולון 50-75 מ"ג או דקסמתזון 12 מ"ג טפטוף IV;

- Lasix 2 מ"ל IM;

- Seduxen 2-4 מ"ל בולוס IV לאט בתמיסת גלוקוז של 20 מ"ל 40%;

- haloperidol 1-2 מ"ל עם הקאות בלתי נכונות;

- תיקון מאזן מים-אלקטרוליט וחומצה-בסיס.

משככי כאבים נרקוטיים למצב מיגרנה בדרך כלל אינם בשימוש, בגלל. לעתים קרובות אינם נותנים את האפקט הרצוי, אך עלולים להגביר את ההקאות.

טיפול במיגרנה בתקופה האינטריקלית

יש לציין שלמרות כמות מחקר לא מבוטלת וארסנל עצום של טיפולים תרופתיים ולא תרופתיים, בעיית הטיפול היעיל במיגרנה בתקופה האינטריקלית, שמטרתה למנוע התפתחות של התקפיות חדשים, עדיין רחוקה מפתרון. זה נובע בעיקר מחוסר ידע על הפתוגנזה של מיגרנה באופן כללי ומשונות אינדיבידואלית משמעותית של התהליך הפתולוגי בחולים שונים.

כאשר מחליטים על מינוי טיפול בתקופה האינטריקלית, נעשה שימוש באינדיקציות המקובלות הבאות:

- 2 התקפים או יותר תוך חודש, אשר מובילים לנכות למשך 3 ימים או יותר;

- נוכחות של התוויות נגד או חוסר יעילות של תרופות להקלה על התקפי מיגרנה;

- שימוש בתרופות להקלה על התקפים יותר מ-2 פעמים בשבוע;

- התפתחות סיבוכי מיגרנה.

תוצאות של מחקר משלו, ניסיון טיפול מעשיכאבי ראש ממקורות שונים וניתוח נתוני ספרות אפשרו להשלים רשימה זו בכמה נקודות נוספות:

- אי ספיקה של תהליכי העיכוב ב-CNS על פי המחקר הנוירופיזיולוגי של רפלקסים פוליסינפטיים;

- נוכחות של הפרעות רגשיות-רגשיות ממשיות;

- תסמונת כאב כרוני נלווית של לוקליזציה אחרת.

טיפול מונע במיגרנה בתקופה שבין התקף צריך להתחיל ביצירת קשר תקין בין הרופא למטופל. על הרופא לעזור למטופל לבסס ציפיות ריאליות לטיפול על ידי דיון בגישות טיפוליות שונות וביתרונותיהן וחסרונותיהן. זה יכול להיות שימושי במיוחד לערב מטופלים בתהליך הטיפול, למשל על ידי ניהול יומן. ביומן יש לרשום תדירות, חומרה, משך התקפי המיגרנה, דרגת הנכות, יעילות סוג טיפול מסוים, תופעות לוואי מהטיפול.

בתהליך ניתוח המחלה על הרופא לזהות את הגורמים העיקריים המעוררים התקפי מיגרנה בחולה זה, וללמד אותו את הטכניקות הבסיסיות למניעת התקפים. מטרות הטיפול הבין-אישי במיגרנה צריכות להיות מושגות בעיקר באמצעות שינויים באורח החיים, בהתנהגות, בתקשורת הבין-אישית, בתזונה, ורק באופן משני על ידי מינוי של שיטת טיפול כזו או אחרת. בהיבט זה ברצוני להדגיש את הערך טיפול לא תרופתי, שכן רוב חולי המיגרנה במשך שנים רבות נאלצים להשתמש תכשירים תרופתייםלהקלה על כאבי ראש התקפיים ועומס התרופות הנוסף עבורם פשוט אינו בטוח.

פסיכותרפיה רציונלית, קבוצתית וסוגסטיבית, אימון אוטוגני משמשות כשיטות לא תרופתיות לטיפול במיגרנה; ביופידבק, רפלקסולוגיה, פיזיותרפיה, עיסוי, טיפול בפעילות גופנית, נהלי מים, טיפול ספא וכו'.

טיפול תרופתי בתקופה האינטריקלית מבוסס על שימוש בקבוצות התרופות הבאות: 1) β - חוסמי אדרנו, 2) תרופות נוגדות דיכאון, 3) אנטגוניסטים לקולטן 5-HT 2B/2C, 4) נוגדי פרכוסים, 5) חוסמי תעלות סידן, 6) תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות.

בדרך כלל, הטיפול התרופתי מתחיל בשימוש במינונים קטנים, ולאחר מכן עלייה הדרגתית, שכן בטקטיקה זו, הסיכון לפתח תגובות שליליות והסבירות לפתח סבילות לתרופה מופחתים. רצוי מונותרפיה, אבל לפעמים בטוח יותר לקחת 2 תרופות, אבל במינון נמוך יותר. לעתים קרובות חולים מפסיקים ליטול את התרופה לאחר 1-2 שבועות, בהתחשב בכך שהיא לא יעילה. חשוב להבהיר למטופל כי ניתן להגיע לתוצאה הרצויה רק ​​תוך מספר שבועות. אם כאבי הראש נשלטים היטב, אז ניתן לעשות יום נטול תרופות ולאחריו הפחתת מינון הדרגתית וגמילה. התרופה מוחלפת אם תוך 2-3 חודשים תוצאה חיוביתלא התקבל. משך הטיפול המונע הכולל צריך להיות לפחות 6 חודשים.

חוסמי β

נחשבת באופן מסורתי לתרופות קו ראשון למניעת מיגרנה. הבסיס הביולוגי להשפעה של חוסמי β במיגרנה כולל אנטגוניזם של 5-HT 2B, חסימה של פעילות תחמוצת החנקן, ולאחר מכן עיכוב הרחבת עורקים גולגולתיים ועורקים. היעילות הקלינית של חוסמי β אינה תואמת את יכולתם לחדור למערכת העצבים המרכזית ולבררנות קולטני β. בהקשר להשפעה האפשרית של תת לחץ דם, קבוצת תרופות זו נחשבת יעילה במיוחד למניעת מיגרנה המופיעה על רקע יתר לחץ דם עורקי. בעלות אפקט חרדה, הם יעילים גם בחולים עם חרדה קשה.

הפרופרנולול הנפוץ ביותר (אנאפרילין). בדרך כלל, הטיפול מתחיל ב-10-20 מ"ג 2 פעמים ביום ותוך 1-2 שבועות מגיעים למינון ממוצע של 80-120 מ"ג ליום ב-3-4 מנות. מבין חוסמי ה-β האחרים, נדולול משמש במינון של 40-160 מ"ג ליום פעם אחת, אטנולול - 50-100 מ"ג ליום, מטופרולול - 50-100 מ"ג ליום במספר מנות.

תופעות הלוואי העיקריות של חוסמי β הן עייפות, נמנום ודיכאון, פגיעה בזיכרון, אימפוטנציה, יתר לחץ דם אורתוסטטי וברדיקרדיה. יש להזהיר את המטופלים לגבי האפשרות לפתח תסמינים אלו כדי שיזהו אותם מוקדם ככל האפשר. יש לדווח על ירידה בדופק למטופלים העוסקים בפעילות גופנית או בעלי דופק נדיר (עד 60 פעימות לדקה). עלייה מסוימת במשקל הגוף אפשרית בשל יכולתן של תרופות מקבוצה זו לגרום להיפוגליקמיה, התורמת לעלייה בתיאבון.

התוויות הנגד העיקריות לשימוש בחוסמי β הן אסטמה של הסימפונות, אי ספיקת לב, הפרעות הולכה אטריו-חדרי, יתר לחץ דם עורקי, סוכרת תלוית אינסולין ודיכאון.

תרופות נוגדות דיכאון

תרופות נוגדות דיכאון נמצאות בשימוש נרחב למניעת מיגרנות. הוכח כי היעילות של תרופות נוגדות דיכאון במיגרנה אינה תלויה רק ​​בפעולתן הפסיכוטרופית.

אמיטריפטיליןהוא אחד מהתרופות נוגדות הדיכאון הנפוצות ביותר. המינון הטיפולי עבור מיגרנה הוא 75-100 מ"ג ליום. יש להעלות את המינון בהדרגה כדי למנוע הרגעה מוגזמת. שני שליש מהמנה מומלץ לתת בלילה. בנוסף לתרופה נוגדת הדיכאון, יש לתרופה זו גם השפעה מרגיעה, שחשובה בטיפול בהפרעות חרדה נלוות.

הבסיס הביולוגי לפעולתו במיגרנה הוא אנטגוניזם לקולטני 5-HT 2. במחקרים ניסיוניים הוכח שהוא מפחית את תדירות ההפרשות בגרעין השדרה של העצב הטריגמינלי.

תרופות נוגדות דיכאון מהדור הראשון (אמיטריפטילין, קלומיפרמין, מפרוטילין וכו') מתאפיינות בפעולה נוירוכימית לא סלקטיבית, השפעה על מערכות נוירוטרנסמיטורים רבות, אשר לא רק לוקחות חלק ביישום האפקט הטיפולי, אלא גם יוצרות תגובות שליליות רבות עקב השפעות על מערכות כולינרגיות והיסטמין, אדרנורצפטורים a ו-b. מבחינה קלינית זה יכול להתבטא ביובש בפה, חולשה, נמנום, טכיקרדיה סינוס, האטה בהולכה תוך-לבבית, עלייה בלחץ התוך-עיני, עלייה במשקל וכו'. זה מגביל את השימוש בתרופות אלו בחולים הנוטלים מעכבי MAO, הסובלים ממחלות לב, גלאוקומה, אדנומה בלוטת הערמונית, אטוניה של שלפוחית ​​השתן וכו'.

פלווקסטיןשייך לקבוצת מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים. זה נקבע במינון של 20 מ"ג ליום בבוקר. חברים אחרים בקבוצה זו הם סרטרלין(50 מ"ג ליום לפני השינה), פקסיל(20 מ"ג ליום, בבוקר).

ההנחה היא שפעילות אנטי מיגרנה של תרופות כאלה מבוססת על עלייה בהשפעות סרוטונרגיות מעכבות יורדות על מבני העצב הטריגמינלי.

תופעות הלוואי של מעכבי ספיגה חוזרת סלקטיביים של סרוטונין מתבטאות בתסיסה, אקתיזיה, חרדה, נדודי שינה (גירוי מוגזם של קולטני 5-HT 2) ובחילות, אי נוחות בבטן, שלשולים, כאבי ראש (גירוי מוגזם של קולטני 5-HT 3). התוויות נגד לשימוש בהם הן הריון, הנקה, הפרעות חמורות של הכבד והכליות, מתן בו זמנית של מעכבי MAO, תסמונת עוויתית.

אם לחולים עם מיגרנה יש הפרעות חרדה-פוביות בולטות, מומלץ לרשום תרופות נוגדות דיכאון עם השפעות מרגיעות ונוגדות חרדה ( אמיטריפטילין, לריבונה, פלובוקסמין). עם הדומיננטיות של הפרעות דיכאון וביטויים אסתניים, זה עדיף מליפרמין, פלווקסטין, אורוריקסוכו.

אנטגוניסטים לקולטן 5-HT 2B/2C

ואזוברלהיא תרופה משולבת, כולל α- dihydroergocryptine(2 מ"ג) ו קָפֵאִין(20 מ"ג). יעילות התרופה בתקופה האינטריקלית של מיגרנה נקבעת על ידי יכולתו של אלקלואיד ארגוט דיהידרו-ארגוקריפטיןלחסום קולטני 5-HT מסוג 2. המינון הוא 1-2 טבליות או 2-4 מ"ל 2 פעמים ביום, משך הטיפול עד להופעת השפעה קלינית הוא לפחות 3 חודשים. השילוב גם יעיל. דיהידרו-ארגוטמין(10 מ"ג ליום) עם אַספִּירִין(80 מ"ג ליום).

תופעות הלוואי כוללות סחרחורת, נמנום, טכיקרדיה, ירידה לחץ דם, הפרעות דיספפטיות. התוויות נגד הן יתר לחץ דם עורקי חמור, אוטם שריר הלב, פגיעה בתפקוד הכבד והכליות, השליש הראשון של ההריון, הנקה.

מתיזרגידהוא נגזרת של ארגוטמין. זהו אנטגוניסט של קולטני 5-HT מסוג 2 וקולטני היסטמין H1. תרופה זו מעכבת את ההשפעות מכווצות כלי הדם והלחץ של הסרוטונין. המינון המומלץ הוא 4-8 מ"ג ליום.

תופעות הלוואי מתבטאות בהפרעות דיספפטיות, בחילות, הקאות, חולשה, נמנום, הפרעות שינה, עצבנות ולעיתים הזיות. שימוש ממושך עלול להוביל להתפתחות של פיברוזיס retroperitoneal, pleural, endocardial, אשר בדרך כלל נסוג לאחר הפסקת התרופה. למניעת פיברוזיס, מומלץ לקחת הפסקה של 3 שבועות בטיפול כל 6 חודשים.

נוגדי פרכוסים

כַּיוֹם נוגדי פרכוסיםמשתמשים יותר ויותר בטיפול מונע במיגרנה. זה נובע מהשפעתם על הקישורים המובילים בפתוגנזה של המחלה, בפרט, אי ספיקה של עיכוב במערכת העצבים המרכזית, היפראקטיביות של נוירונים תחושתיים של המערכת הטריגמינלית. תרופות אלו משפרות את עיכוב ה-GABAergic, מפעילות את פעולתן של מערכות אנדוגניות נגד נטיעות, ומפחיתות את רגישות הכאב של קולטני דופן כלי הדם.

חומצה ולפרואיתמשמש במינונים של 800 עד 1500 מ"ג ליום. על רקע נטילת התרופה, תדירות ההתקפים יורדת בכפי 2, אך עוצמת כאב הראש בזמן התקף אינה יורדת.

תופעות הלוואי מתבטאות בנמנום, דיספפסיה, עלייה במשקל, התקרחות, אולי השפעות רעילות של התרופה על הכבד והמערכת ההמטופואטית. התדירות שלהם היא יותר מ-10%. מומלץ לעקוב אחר רמת התרופה בדם ובאנזימי הכבד כל שלושה חודשים.

טופירמטמינון של 50 עד 100 מ"ג ליום נקבע. משך מהלך הטיפול הוא 3-6 חודשים.

Levetiracetamמיושם במינון של 250 מ"ג ליום עד 500 מ"ג ליום. התרופה נלקחה פעם אחת בערב. משך מהלך הטיפול הוא לפחות 3 חודשים.

התוויות נגד כלליות למינוי נוגדי פרכוסים למיגרנה הן הריון והנקה, אי ספיקת כבד ו/או כליות כרונית.

חוסמי תעלות סידן

השימוש בחוסמי תעלות סידן נחשב מתאים להפרעות מיגרנה המלוות בביטויים נוירולוגיים, כגון מיגרנה בזילרית, מיגרנה המיפלגית, מיגרנה עם הילה מתמשכת. חוסמי תעלות סידן מעכבים את שחרור הסרוטונין, משנים תזוזות פוטנציאליות איטיות ומונעים התפתחות של דיכאון קורטיקלי מתפשט. תרופת הבחירה היא ורפמיל. בדרך כלל משתמשים בו במינון יומי של 120-200 מ"ג, הוא גם יעיל יחסית. flunarizine(10 מ"ג ליום) ו נימודיפין(60-120 מ"ג ליום).

ניתן להבחין בתופעות לוואי, סחרחורת, עייפות מוגברת, עצבנות. התוויות נגד לשימוש בקבוצה זו של תרופות הן ברדיקרדיה, חסימה אטריונוטריקולרית, תסמונת וולף-פרקינסון-וויט, אי ספיקת לב כרונית.

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs)

מנגנון הפעולה של NSAIDs במיגרנה מורכב משני מרכיבים - היקפי, הנובע מהפעילות האנטי דלקתית של תרופות, ומרכזי, הקשור להשפעה על מרכזי התלמוס של העברת דחפי כאב אפרנטיים.

הנחקר והיעיל ביותר במניעת מיגרנה הוא נפרוקסן, אשר מיושם במינון של 275 עד 375 מ"ג פעמיים ביום. יש עדויות לשימוש מוצלח אינדומתציןו דיקלופנק. השימוש הרחב ב-NVPS במיגרנה מוגבל על ידי התדירות הגבוהה של תופעות לוואי ממערכת העיכול, כמו גם הסבירות לפתח כאב ראש שנגרם על ידי תרופות. הצורך בטיפול ארוך טווח מעלה משמעותית את הסיכון לסיבוכים אלו. בהקשר זה, מומלץ לרשום תרופות מסוג זה למשך 5-7 ימים לטיפול מונע במיגרנה הווסתית.

לפיכך, הטיפול במיגרנה מהווה בעיה מורכבת המחייבת לקחת בחשבון את הגורמים המובילים בפתוגנזה של המחלה ושימוש בשיטות טיפול מובחנות המבוססות על כך. העדיפות, לדעתנו, צריכה להיות טיפול מונע במיגרנה. לפי מחברים שונים, רק כ-10% מהחולים במיגרנה מקבלים טיפול שיטתי בתקופה האינטריקלית, בעוד יותר מ-52% מכלל החולים הסובלים ממחלה זו זקוקים לו. הבסיס של אמצעים טיפוליים צריך להיות שיטות השפעה שאינן תרופתיות, אשר, במידת הצורך, ניתן להשלים על ידי שימוש בתרופות היעילות והבטוחות ביותר, ביניהן מקום מיוחד שייך אנטגוניסטים לקולטן 5-HT2, נוגדי פרכוסים ותרופות נוגדות דיכאון מודרניות. .

א.א. יאקופובה

האוניברסיטה לרפואה של מדינת קאזאן

המחלקה לנוירולוגיה ונוירוכירורגיה FPDO (ראש המחלקה, פרופ' V.I. Danilov)

סִפְרוּת:

1. Amelin A.V., Ignatov Yu.D., Skoromets A.A. מיגרנה (פתוגנזה, מרפאה וטיפול). - St. Petersburg Medical Publishing House, 2001. - 200p.

2. Filatova E.G., Klimov M.V. נוגדי פרכוסים בטיפול מונע במיגרנה // כתב עת לנוירולוגיה ופסיכיאטריה. - 2003. - מס' 10. - עמ' 65-68.

3. Bussone G. Pathophysiology of Migraine // Neurol. מדע - 2004. אוקטובר - מס' 25, Suppl. 3. - עמ' 239-241.

4. הסיווג הבינלאומי של הפרעות כאב ראש מהדורה 2. // קפלאלגיה. - 2003. - כרך. 2, Suppl. 1.

5. Lipton R.B., Stewart W.F., Diamond S. et al. מחקר מיגרנה אמריקאית II: שכיחות, עומס ושימוש רפואי עבור מיגרנה בארצות הברית.// כאב ראש. - 2001. - מס' 41. - עמ' 646-657.

6. Mathew N.T., Hulihan J.F., Rothrock J.F. נוגדי פרכוסים במניעת מיגרנה // נוירולוגיה. - 2003. - מס' 60. - R.10-14.

7. Moskowitz M.A., Macfarlane R. Neurovascular and molecular mechanisms in migraine headaches // Cerebrovascular and Brain metabol. לְהַאִיץ. - 1993. - מס' 5. - R.159-177.

8. Sarchielli P., Alberti A., Gallai V. ICHD 2nd Edition: כמה שיקולים על יישום הקריטריונים לכאב ראש ראשוני // Cephalalgia.- 2005, פברואר. - כרך 25, מס' 2. - עמ' 157-160.

משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית

להזמין

בהתאם לסעיף 37 לחוק הפדרלי מיום 21 בנובמבר 2011 N 323-FZ "על יסודות ההגנה על בריאות האזרחים בפדרציה הרוסית" (חקיקה אסופה של הפדרציה הרוסית, 2011, N 48, סעיף 6724; 2012, N 26, Art. 3442, 3446)

אני מזמין:

לאמץ תקן לטיפול רפואי ראשוני למיגרנה ( טיפול מונע) לפי הבקשה.

שר בממשלה
V.I. Skvortsova

רשום
במשרד המשפטים
הפדרציה הרוסית
6 במרץ 2013
רישום N 27540

יישום. תקן לטיפול רפואי ראשוני במיגרנה (טיפול מונע)

יישום
להורות
משרד הבריאות
הפדרציה הרוסית
מיום 24 בדצמבר 2012 N 1551н

קוֹמָה:כל

שלב:אבחון וטיפול (טיפול מונע)

שלב:בינוני וחמור (דרגה שלישית ורביעית של אי הסתגלות לפי סולם MIDAS או HALT)

סיבוכים:ללא סיבוכים

נוף טיפול רפואי: ביטוח חיים עיקרי

תנאים למתן טיפול רפואי:אשפוז חוץ

צורת סיוע רפואי:מתוכנן

זמן טיפול ממוצע (מספר ימים): 365

קוד מאת ICD X *
_______________
* בינלאומי סיווג סטטיסטימחלות ובעיות בריאות, רוויזיה X.

יחידות נוזולוגיות

		מיגרנה ללא הילה [מיגרנה פשוטה]
		מיגרנה עם הילה [מיגרנה קלאסית]

1. אמצעים רפואיים לאבחון מחלה, מצב

תור (בדיקה, התייעצות) עם רופא מומחה
קוד שירות רפואי
ההסתברות לספק שירותים רפואיים או לרשום תרופות לשימוש רפואי (מכשירים רפואיים) הכלולים בסטנדרט הטיפול, שיכול לקחת ערכים מ-0 עד 1, כאשר 1 פירושו שאירוע זה מבוצע על ידי 100% מהמטופלים בהתאמה ל- מודל זה, והמספרים נמוכים מ-1 - אחוז החולים שצוין בסטנדרט הטיפול עם התוויות רפואיות רלוונטיות.
	תור ראשוני (בדיקה, ייעוץ) עם קרדיולוג
	פגישה ראשונית (בדיקה, ייעוץ) עם נוירולוג
	תור ראשוני (בדיקה, התייעצות) עם רופא אף אוזן גרון
	תור ראשוני (בדיקה, ייעוץ) עם רופא עיניים
	קבלת פנים (בדיקה, התייעצות) של רופא כללי
	תור ראשוני (בדיקה, התייעצות) עם אנדוקרינולוג

שיטות מחקר אינסטרומנטליות
קוד רְפוּאִי שירותים	שם השירות הרפואי	תדירות משלוח ממוצעת	שיעור ממוצע של תדירות היישום
	אלקטרואנצפלוגרפיה
	הדמיית תהודה מגנטית של הצוואר
	הדמיית תהודה מגנטית של הראש
	טומוגרפיה ממוחשבת של הראש
	צילום רנטגן של כל הגולגולת, בהקרנה אחת או יותר
	רדיוגרפיה של עמוד השדרה הצווארי-גבי
	צילום רנטגן של עמוד השדרה הגבי
	תיאור ופרשנות של סריקות CT
	תיאור ופרשנות של הדמיית תהודה מגנטית

2. שירותים רפואיים לטיפול במחלה, מצב ובקרת טיפול

קבלה (בדיקה, ייעוץ) והשגחה של רופא מומחה
קוד רְפוּאִי שירותים	שם השירות הרפואי	תדירות משלוח ממוצעת	שיעור ממוצע של תדירות היישום
	פגישה חוזרת (בדיקה, התייעצות) עם קרדיולוג
	פגישה חוזרת (בדיקה, התייעצות) עם נוירולוג
	פגישה חוזרת (בדיקה, התייעצות) עם רופא אף אוזן גרון
	פגישה חוזרת (בדיקה, התייעצות) עם רופא עיניים
	פגישה חוזרת (בדיקה, התייעצות) עם רופא כללי
	פגישה חוזרת (בדיקה, התייעצות) עם אנדוקרינולוג

שיטות לא תרופתיות של מניעה, טיפול ושיקום רפואי
קוד רְפוּאִי שירותים	שם השירות הרפואי	תדירות משלוח ממוצעת	שיעור ממוצע של תדירות היישום
	פסיכותרפיה
	פעילות גופנית טיפולית במחלות של מערכת העצבים המרכזית והמוח

3. רשימה של מוצרים רפואיים לשימוש רפואי הרשומים בשטח הפדרציה הרוסית, המציינת את המינונים היומי והקורס הממוצע

	אֲנָטוֹמִיָה רְפוּאִי סיווג כימי	שם המוצר התרופתי**	מְמוּצָע- לא מוצג תדר מראש הגדרה	יחידות רניום
_______________ ** שם בינלאומי לא קנייני או כימי של המוצר הרפואי, ובמקרים של היעדרם - השם המסחרי של המוצר הרפואי. *** מינון יומי ממוצע. **** מינון קורס ממוצע.
	לא סלקטיבי בטא- חוסמים
		פרופרנולול
	בטא סלקטיבי חוסמים
		מטופרול
		אטנולול
	נגזרות של חומצות שומן
		חומצה ולפרואית
	אַחֵר אנטי אפילפסיה הכנות לטיקים
		טופירמט
	מעכבי ספיגה חוזרת של מונואמין לא סלקטיביים
		אמיטריפטילין

הערות:

1. תכשירים רפואיים לשימוש רפואי הרשומים בשטח הפדרציה הרוסית נרשמים בהתאם להוראות השימוש במוצר התרופתי לשימוש רפואי והקבוצה התרופתית לפי הסיווג האנטומי-טיפולי-כימי המומלץ על ידי ארגון הבריאות העולמי , כמו גם לקחת בחשבון את אופן הניהול והשימוש במוצר תרופתי.

2. מרשם ושימוש במוצרים רפואיים לשימוש רפואי, מכשור רפואי ומוצרים מיוחדים תזונה רפואית, שאינם נכללים בתקן של טיפול רפואי, מותרים אם קיימות אינדיקציות רפואיות (אי סבילות אינדיבידואלית, מסיבות חיים) לפי החלטת הוועדה הרפואית (חלק 5 של סעיף 37 של החוק הפדרלי מ-21 בנובמבר 2011 N 323-FZ "על היסודות של הגנה על בריאות האזרחים בפדרציה הרוסית "(חקיקה אסופה של הפדרציה הרוסית, 11/28/2011, N 48, art. 6724; 06/25/2012, N 26, art. 3442)) .

3. אזרחים אשר בהתאם לחוק הפדרלי מיום 17 ביולי 1999 N 178-FZ "על סיוע סוציאלי ממלכתי" (אוסף חקיקה של הפדרציה הרוסית, 1999, N 29, Art. 3699; 2004, N 35, Art 3607; תשס"ו, מס' 48, פריט 4945; תשס"ז, נ 43, פריט 5084; תשס"ח, נ 9, פריט 817; תשס"ח, נ 29, פריט 3410; נ 52, פריט 6224; 2009, 2009; נ 30, סעיף 3739; נ 52, סעיף 6417; 2010, נ 50, סעיף 6603; 2011, נ 27, סעיף 3880; 2012, נ 31, אמנות שירותים סוציאליים, בעת מתן טיפול רפואי במרפאה. , מסופקות להם תרופות לשימוש רפואי הכלולות ברשימת התרופות, לרבות רשימת התרופות שנקבעו על פי החלטת הועדה הרפואית של המוסדות הרפואיים, אשר מתןן מתבצע בהתאם לסטנדרטים של טיפול רפואי על פי מרשמים. של רופא (פרמדיק) בעת מתן סיוע סוציאלי ממלכתי בצורה של מערך שירותים סוציאליים, שאושר על פי צו של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית מיום 18 בספטמבר 2006 N 665 (רשום על ידי משרד המשפטים של הפדרציה הרוסית ב-27 בספטמבר 2006, רישום N 8322), כפי שתוקן על ידי פקודות משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית מיום 19 באוקטובר 2007 N 651 (נרשם על ידי משרד המשפטים של הפדרציה הרוסית בתאריך 19 באוקטובר 2007, רישום N 10367), מיום 27 באוגוסט 2008 N 451н (נרשם על ידי משרד המשפטים של הפדרציה הרוסית ב-10 בספטמבר 2008, רישום N 12254), מיום 01.12.2008 N 690n (רשום על ידי המשרד) של המשפטים של הפדרציה הרוסית ב-22.12.2008, רישום N 12917), מיום 23.12.2008 N 760n (נרשם על ידי משרד המשפטים של הפדרציה הרוסית ב-28.01.2009, רישום N 13195) ומתוארך 10.110n 10.11.12. (רשום משרד המשפטים של הפדרציה הרוסית ב-23 בנובמבר 2011, רישום N 22368).

טקסט אלקטרוני של המסמך
הוכן על ידי CJSC "Kodeks" ומאומת על פי.

קורשקינה מרינה איגורבנה - מועמדת למדעי הרפואה, ראש מרכז כאבי ראש של המרפאה הבינלאומית MEDEM, סנט פטרסבורג

מבין כאבי הראש הראשוניים, מיגרנה היא המצב החשוב ביותר, המופיע ביותר מ-11% מהאוכלוסייה הבוגרת (16). מיגרנה נכללת ברשימת 20 המחלות המובילות הגורמות לנכות משמעותית באוכלוסייה ו-10 המחלות המובילות הגורמות לנכות משמעותית בקרב נשים (10). למרבה הצער, הטיפול במיגרנה לא הגיע למצב משביע רצון במדינות רבות בעולם, כולל רוסיה.

הפסדים כלכליים מסוגים שונים של כאבי ראש מורכבים ממספר מדדים: אובדן ימי עבודה, יעילות מופחתת בעבודה או בלימודים. העלויות הכלכליות של מיגרנה נחקרו בארה"ב ובמדינות אירופה על סמך מחקרי אוכלוסיה, לפיהם 14% מאוכלוסיית מדינות אלו סובלות ממיגרנה. שני המחקרים ניתחו את העלות של מיגרנה, הן בעלויות ישירות והן בעלויות עקיפות. בארצות הברית, למשל, נותחה העלות הכוללת של 22 מיליון חולי מיגרנה בגילאי 20 עד 65 שנים, והסכום הכולל עמד על 14.4 מיליארד דולר בשנה (14). עלויות ישירות ( הכנות רפואיות, התייעצויות, מחקר ואשפוז) הסתכמו בכמיליארד דולר. בעוד העלויות העקיפות עלו על 3 מיליארד דולר. 80% מהכספים הישירים והעקיפים הוצאו על הסובלים ממיגרנה.

באירופה, הסכום הכולל שהוצא על התקף מיגרנה אחד היה 579 אירו, או 27 מיליארד אירו עבור 41 מיליון אובדנים מימי אי כושר עבודה, אבל, לא פחות חשוב, הם ספרו גם את הירידה בפעילות בעבודה או בבית הספר, כאשר נראה שהאדם נוכח במקום העבודה, אך אינו יכול לעבוד או ללמוד באופן מלא בגלל כאב ראש.

מיגרנה וביטוייה נמצאים בתיאורי סבלם של גיבורים ספרותיים לעתים קרובות וחיות למדי. בואו לפחות נזכור תיאור פיגורטיביההמיקרניה של פונטיוס פילאטוס ברומן של מ. בולגקוב "המאסטר ומרגריטה". עדיין יש ויכוחים על עליסה בארץ הפלאות של לואיס קרול, אם זה ספר ילדים או מדריך למיגרנה. לא פלא שהאיורים של "אליס" משמשים לעתים קרובות לבהירות כאשר מתארים את הסימפטומים של מיגרנה.

אבל אלה יצירות מהעבר. יש גם יותר מודרניים דימויים ספרותייםמִיגרֶנָה. אז במאמר "הארי פוטר ומהלך כאב הראש" ("הארי פוטר ובית הספר למיגרנה") מאת פרד שפטל, טימותי ג'יי שטיינר, האלי תומס בכתב העת "כאב ראש. The Journal of Head and Face Pain, Volume 47, Number 6, 2007, פיסות בדיקות מספרי הארי פוטר שונים נחשבו כהמחשה לאבחון מיגרנה על פי מהדורת International Classification of Headache II. לאחר סקירת התיאורים של התקפי כאבי ראש, ניסו המחברים לקבוע אבחנה על ידי ניתוח כל תלונה לפי נקודות הסיווג. בסוף המאמר הגיעו המחברים למסקנה שלהארי פוטר יש מיגרנה ללא הילה.

אפידמיולוגיה של מיגרנה

מיגרנה היא מחלה כרונית המאופיינת בהתקפים של כאבי ראש חד-צדדיים או דו-צדדיים, בדרך כלל פועמים באופיים, בעוצמה בינונית עד חמורה, ופעילות תפקודית מופחתת. התסמינים הנלווים הם בחילות ו/או הקאות, פוטופוביה ופונופוביה. בממוצע, המיגרנה באוכלוסייה היא 12%, 18% בנשים ו-6% בגברים (11). כ-20-30% מחולי המיגרנה סובלים ממיגרנה עם הילה. ההילה מאופיינת באפיזודות חוזרות של תסמינים נוירולוגיים מוקדיים הפיכים המתפתחים בדרך כלל תוך 5-20 דקות ונמשכים 60 דקות. צורות שונות של הילה מסווגות כחסרים נוירולוגיים חולפים שעלולים להקדים, ללוות או להימשך כְּאֵב רֹאשׁ.

תדירות מיגרנה

תדירות ההתקפות היא 2-4 פעמים בחודש (13). אך ליותר מ-11% מהחולים יש יותר מ-1 התקף בשבוע, כלומר יותר מ-4 התקפים בחודש, מה שמוביל לירידה חדה בביצועים ולחוסר הסתגלות של החולים (איור 1).

תדירות המיגרנה משתנה לא רק בין חולים שונים, אבל גם באותו חולה בתקופות חיים שונות: תדירות ההתקפים יכולה לנוע בין שניים לשלושה בשנה, לשתיים עד שלושה בשבוע. יחד עם זאת, המאפיינים הקליניים של התקף עשויים להיות שונים גם אצל אותו מטופל.

מיגרנה כרונית, שבה התקפים נמשכים יותר מ-15 ימים בחודש, היא סיבוך של מיגרנה. צורה זו מחמירה לעתים קרובות מאוד על ידי כאב ראש שימוש יתר, שבו משתמשים במשככי כאבים במשך יותר מ-10-15 ימים בחודש, ללא קשר למינון שנעשה בו לפני ההקלה היומית. יחד עם זאת, למשככי כאבים אין אפקט משכך כאבים, אך יחד עם זאת, המטופל אינו יכול לסרב להם בכוחות עצמו. סוג זה של כאב ראש הוא הקשה ביותר לטיפול, במיוחד במרפאות חוץ.

גם הנתונים על תדירות התקפי המיגרנה בהתאם ליום השבוע מעניינים (Winer P. Headache 2003; 45: 451-7) (איור 2). התרשים מציין שיום שני הוא היום הקשה ביותר, ושבת מפתחת הכי מעט התקפות בשבוע.

כמו כן, לסטטיסטיקה של שעות הופעת התקפי מיגרנה חשיבות מעשית, אשר עשויה לשקף את השפעתם של גורמים מעוררים שונים על התפתחות התקף (איור 3) (Winer P. Headache 2003; 45: 451-7).

אבחון מיגרנה

הסיווג הבינלאומי הראשון של כאבי ראש הופיע ב-1998, ב-2003. ועדת הסיווג של האגודה הבינלאומית לכאבי ראש אימצה את המהדורה השנייה של ה-ICGB. סיווג זה לא רק מחלק את כל כאבי הראש לקבוצות ותתי קבוצות, אלא כולל קריטריונים לאבחון המאפשרים אבחנה ברורה ונכונה.

הסיווג מזהה 14 קבוצות גדולות של כאבי ראש, שכל אחת מהן מחולקת לתת-קבוצות ובהמשך לתת-קבוצות מפורטות יותר (ICGB scheme).

4 הקבוצות הראשונות הן כאבי ראש ראשוניים (GB), 10 הבאות הן משניות. השם "כאבי ראש משניים" משקף את מהות הכאבים הללו – כאבי ראש הם תוצאה של מחלה אחרת כלשהי.

המקום הראשון בסיווג ניתן למיגרנה - כאב הראש הראשוני הבולט והאופייני ביותר (טבלה 1).

ב-ICGB II נקבעים קריטריונים לאבחון למיגרנה (סכימת קריטריונים לאבחון - טבלה 2). הבה נשקול אותם לפי הסדר.

סעיף א' - חייבים להיות לפחות 5 התקפים העומדים בקריטריונים B-D - אומר שעל סמך 1-2 התקפים לא ניתן לבצע אבחנה של מיגרנה.

פריט ב' הוא משך זמן. התקף כאב ראש תוך 20 דקות או תוך שבוע אינו מיגרנה.

פריט C חשוב מאוד - עליך להיות בעל לפחות 2 מתוך ארבעת המאפיינים המפורטים. לרוע המזל, רופאים רבים דבקים במונח הישן "המיקרניה" ומאמינים שכאבי ראש מיגרנה אינם יכולים להיות דו-צדדיים. על פי הנקודות לעיל, לוקליזציה של כאבי ראש באזורים הקדמיים, הטמפורליים או האוקסיפיטליים אינה ממלאת תפקיד אבחנתי. אך בהתבסס על הקריטריונים של ICHD, ניתן לבצע אבחנה של מיגרנה, למשל, אם כאב הראש הוא דו-צדדי ודוחק באופיו, אם הוא חמור (פריט C3) ומחמיר בפעילות גופנית (פריט C4). הקפדה על קריטריוני האבחון מאפשרת להימנע מטעויות מחד ולבצע אבחנה של מיגרנה עם תלונות לא מאוד אופייניות למטופל.

סעיף ד' הבא כולל את התלונות האופייניות ביותר למיגרנה - בחילות, המגיעות במקרים חמורים להקאות, וכן פוטו-פונופוביה. נכון להיום, לאור האחוז הגדול של חולים עם אי סבילות לריח במהלך התקף מיגרנה, נשקלת שילוב של "אוסמופוביה" גם במהדורה הבאה של ה-ICD.

חשוב, למרות שהאחרון ברשימה, הוא סעיף E, היעדר גורמים אחרים לכאב ראש, ולכן עלינו לשלול כאב ראש משני.

מצד אחד, "מיגרנה" היא אבחנה קלינית המבוססת על עמידה בקריטריונים המפורטים לעיל. מצד שני, בכנסים וקונגרסים בינלאומיים שונים המוקדשים לבעיות של כאבי ראש (קונגרס הפדרציה האירופית לכאבי ראש (EHF) בוולנסיה - 2006, קונגרס בינלאומי של החברה לחקר כאבי ראש (IHS) - שטוקהולם 2007, 9. הקונגרס של הפדרציה האירופית לכאבי ראש, Migraine Trust 2008 - לונדון) הדגימו שוב ושוב את תוצאות ה-MRI של חולים שטופלו במשך זמן רב עם אבחנה של מיגרנה. רשימה זו של מחלות כוללת מומים בעורקים, טרשת נפוצה, גידולי מוח וכו'.

אבחנה מבדלת של מיגרנה

למרות קיומם של קריטריונים ברורים לאבחון מיגרנה, המוצגים במהדורת International Classification of Headache II, יש צורך באבחון מבדל עם סוגים שונים של כאב ראש משני.

אינדיקציות מוחלטות להדמיה עצבית בחולים עם כאבי ראש:

• כאב ראש חדש אצל חולה מעל גיל 50
• כאב ראש חריף חריף
• השתנה דפוס כאבי ראש
• עצימות ו/או תדירות מוגברת של התקפים
• בעל היסטוריה של סרטן

אבל לא רק במקרים אלה, יש צורך לבצע MRI של המוח. מקרים קליניים שהושגו בפרקטיקה של המרכז לכאבי ראש מאשרים את הצורך בבדיקה מלאה של המטופלים.

דוגמה מס' 1.

חולת מיגרנה מפנה את אמה להתייעצות עם נוירולוג, שגם היא סובלת מזה שנים רבות מהתקפים אופייניים של כאבי ראש באזור החזית השמאלי המלווים בבחילות, פוטופוביה ופונופוביה, המגיעים ל-6-7 נקודות ב-VAS, ב- תדירות של פעם אחת בחודש. במהלך בדיקת MRI של המוח, המטופל אובחן עם מנינגיומה באזור הקדמי השמאלי (איור 4).

דוגמה מס' 2

מטופל בן 40 מגיע למרפאה עם כאב ראש עד 10 נקודות ב-VAS, בחילות, הקאות, צילום חמור ופונופוביה. התקפים דומים הטרידו במשך מספר שנים, אך היו נדירים ביותר - 1-2 פעמים בשנה, אך עוצמת כאב הראש הייתה פחות בולטת. MRI של המוח ו-MR אנגיוגרפיה של כלי דם באמצעות מכשיר MRI ברזולוציה גבוהה GE Signa HDx3T חשפו מפרצת MCA. המטופל הועבר למחלקה נוירוכירורגית מתמחה ונותח בהצלחה (איור מס' 4)

הספרות מתארת ​​מקרים של אבחנה מבדלת עם טרשת נפוצה(איור מס' 6)

חשוב שכאבי ראש משניים ראשוניים יכולים להיות, ולרוב הם, פחות חזקים מאשר עם כאבי ראש ראשוניים. עוצמתו, משך כאב הראש אינם יכולים להוות קריטריון - האם כאב ראש זה מסוכן לחייו ולבריאותו של המטופל, או לא.

הפדרציה האירופית לכאבי ראש, למרות שאינה רואה חובה על כל מטופל לבצע שיטות הדמיה כגון MRI של המוח, אלא בכנסים רבים, קונגרסים (8th EHF Congress Valencia, 2006, 9th Congress EHF & Migraine Trust - London 2008) , תוכניות אימון מחייבות בדיקת MRI של המוח בכל הספק הקטן ביותר, כשיטה להחריג כאבי ראש משניים.

פרובוקטורים במיגרנה

מיגרנה היא מחלה תורשתית, שנקבעה גנטית, וכבר זוהו מספר גנים שאחראים להעברת המיגרנה. תפקיד גדול בהתפתחות המחלה ממלאים פרובוקטורים שונים של התקפי מיגרנה (טבלה 3). אלה כוללים - מלכתחילה - מתח ומתח רגשי, עבודת יתר. להפרעות שינה יש תפקיד עצום - חוסר שינה, ואופייני למיגרנה, שינה יתר.

כך למשל, מטופל הגיע למרפאה עם התקפי מיגרנה חזקים שבועיים שהתפתחו בשבת ונמשכו כל סוף השבוע, הפחיתו בצורה חדה את איכות החיים והשפיעו לרעה על היחסים במשפחה. בהתחשב בהתפתחות הנדירה יותר של התקפים בשבתות (19), המטופלת נשאלה בפירוט לגבי מאפייני לוח הזמנים של חייה בימי חול ובסופי שבוע. התברר שבניגוד לימי עבודה, החולה קם בשבתות מאוחר יותר מ-11 בבוקר. הומלץ למטופל להסיט את זמן הקימה לזמן מוקדם יותר ולאחר 1.5 חודשים מספר ההתקפים ירד משמעותית, לאחר 3 חודשים של ציות מצב זהלמטופל היה רק ​​התקף מיגרנה אחד בחודש, הקשור להופעת הווסת, פחות אינטנסיבי מהקודמים ונעצר היטב על ידי נטילת טריפטן.

לפיכך, רק על ידי התבוננות במשטר היומי הפרטני, ניתן היה להפחית משמעותית את תדירות התקפי המיגרנה בחודש ללא תוספת נוספת. טיפול תרופתי.

גורמים מעוררים כוללים גם שינויים אטמוספריים ומוצרי מזון. מחקר שנערך באוסטריה על 300 חולי מיגרנה הראה את הסיכונים הבאים לפתח התקף מיגרנה: מחזור, מתח שרירים ב אזור צוואר הרחםעמוד השדרה, עבודת יתר יום לפני הופעת המיגרנה, חגים, שינויים בלחץ האטמוספרי (19). התקפי מיגרנה הקשורים לתנאי מזג האוויר, למרבה הצער, אינם ניתנים לתיקון כלשהו, ​​אך התזונה יכולה למלא תפקיד בטיפול במיגרנה, במיוחד כרונית.

הספרות מתארת ​​מספר רב של מזונות ומשקאות המעוררים התקפי מיגרנה, אך הנתונים שונים (4).

במרכז לטיפול בכאבי ראש עוברים חולי מיגרנה כרונית בדיקת דם - ImuPro 300. Imu - אימונולוגי, פרו - פרופיל, 300 - מספר האלרגנים המתגלים בין מוצרי מזון.

ניתן לחלק את כל התגובות למזון שאינן קשורות לחשיפה לרעלים לשתי קטגוריות: חיסונית ולא חיסונית. מבוסס על תגובות שלא קשורות ל מערכת החיסון, טמונה פעולתם של חומרים פעילים ביולוגית הכלולים במזון, מחסור באנזימים מסוימים או מנגנונים אחרים. תגובות חיסוניותעל מזון ניתן לחלק באופן בסיסי לשני סוגים: IgE בתיווך נוגדנים (אלרגיה למזון קלאסי) ו-IgG בתיווך נוגדנים (אי סבילות אמיתית למזון).

ביטויים אופייניים אלרגיות למזוןהן תגובות פתאומיות ובדרך כלל בולטות, כגון אורטיקריה ופריחות עור פתאומיות אחרות, נפיחות של השפתיים, העפעפיים, הגרון, קשיי נשימה. תסמינים אלו מופיעים כמעט מיד לאחר מגע עם אלרגן בעל משמעות סיבתית. נוגדני IgE אחראים לתגובה מסוג זה.

המצב עם אי סבילות למזון נראה אחרת לגמרי. ביטויים של אי סבילות למזון אינם ספציפיים. הם עשויים להידמות לאלרגיות, אך הם יכולים להיות מיוצגים גם על ידי תסמינים כגון כאב ראש, שינויים בעור, גירוד, הפרעות בצואה, דלקת פרקים, דיכאון וכו'. במקרה זה, ביטויים קליניים של אי סבילות אינם מתרחשים מיד, אלא לאחר מספר שעות ואפילו ימים מרגע השימוש במוצר ה"אשם". כמעט בלתי אפשרי לקבוע קשר סיבתי במקרה זה. לכן, אנשים רבים שיש להם אי סבילות למזון למזונות מסוימים אינם מודעים לכך. ביצירת אי-סבילות אמיתית למזון, נוגדנים IgG, שרמתם לאנטיגנים של מזון בודדים נקבעת באמצעות בדיקת ImuPro.

המחקר בוצע במעבדה ב-CTL-Labor GmbH Schulstrasse 9/26160 Bad Zwischenahn, גרמניה. בוצעה IgG ELISA לזיהוי אי סבילות מ-300 מזונות. כתוצאה מהבדיקה קיבלה המטופלת רשימה של מזונות הנסבלים היטב על ידי הגוף ורשימת מזונות שאינם נסבלים. דרגת חוסר הסובלנות נקבעה מ-1 עד 4 נקודות. נקודה אחת פירושה שניתן להשתמש במוצר מעת לעת, ו-4 נקודות פירושה שיש להוציא את המוצר לחלוטין מהתזונה למשך 3-4 חודשים, עם שימוש נדיר נוסף.

הניתוח בוצע בחולים עם מיגרנה תכופה וחמורה, יותר מ-8 התקפים בחודש. תוצאות הניתוחים היו כל כך אינדיבידואליות עד שאי אפשר לבצע ניתוח סטטיסטי של המזונות הנפוצים ביותר. אז, אצל חולה אחד, כל פירות הים הרשומים וכל הדגים נכללו ברשימת המזונות האסורים, ובאחר, חוסר הסובלנות הבולט ביותר היה למוצרי חלב וחלב חמוץ. זה הפנה את תשומת הלב לעובדה שלחולים עם הצורה החמורה ביותר של מיגרנה, שהגישה נמוכה לטיפול מונע וסובלים יותר מ-12-15 התקפי מיגרנה בחודש, הייתה אי סבילות לתוספי מזון, צבעים ומייצבים, שקשה מאוד לשלול אותם. התזונה, בשל נוכחותם בכל מקום (יוגורטים, ממתקים, מאפים).

המטופלים קיבלו לא רק רשימה של מזונות שיש להפחית ולבטל (איור 11), אלא גם ספר שלם שהסביר באיזו צורה הם יכולים לפגוש מזונות מסוימים, מה הם יכולים להחליף ללא שינוי דרסטי באורח החיים ובתזונה. כמו כן, בעקבות הסקר התקבלו המלצות על הרכב התזונה בהקשר להחרגת מזונות אסורים. לפיכך, המטופל קיבל לא רק רשימה של מוצרים, אלא גם המלצות תזונתיות שפותחו על ידי מומחים גרמנים.

אחרי קבלת תוצאה נתונהבבדיקה, המטופלים החלו במשטר תזונתי חדש עם אי הכללה של מזונות אסורים. תוצאות הדיאטה היו חיוביות. הטיפול התרופתי נשאר זהה, אבל המטופלים השלימו אותו עם תזונה בעיצוב אישי. לאחר 3 חודשים של ביצוע הדיאטה, חלה ירידה משמעותית בתדירות התקפי כאבי ראש. המטופלים ציינו גם שיפור ברווחה הכללית, עלייה בכושר העבודה וירידה בעייפות.

לפיכך, תזונה שנבחרה בנפרד יכולה להיות שיטה יעילה נוספת שאינה תרופתית למניעת התקפי מיגרנה, ובהינתן האפשרות לבצע בדיקת דם זו לא רק בגרמניה, אלא גם במרפאות שונות בסנט פטרסבורג ומוסקבה, ניתן להשתמש בה יותר נרחב בטיפול בצורות כרוניות של מיגרנה.

הגורמים המעוררים החשובים ביותר, במיוחד אצל נשים, כוללים שינויים הורמונליים. ברוב המטופלים התקפי המיגרנה הראשונים מופיעים בגיל ההתבגרות, בהריון יש ירידה במספר ההתקפים, בהתחלה הַפסָקַת וֶסֶת- הגברה - עלייה בתדירות ובעוצמת התקפי המיגרנה.

רוב החולים במיגרנה (24-80%) מציינים את הווסת כטריגר להתפתחות התקף, במיוחד מיגרנה עם הילה. התקפים יכולים להתפתח לפני, במהלך ואחרי דימום, ובדרך כלל התקפים אלו הם חמורים יותר וממושכים יותר (עד 72 שעות).

חלק מאמצעי המניעה עלולים גם להחמיר את המיגרנה והם אסורים בחולים עם מיגרנה עם הילה. לכן, האינטראקציה של רופאים מהתמחויות שונות בפרקטיקה של ניהול חולים עם מיגרנה חשובה מאוד - נוירולוגים, רופאי עיניים, רופאים כלליים, גינקולוגים, אנדוקרינולוגים ועוד. ניתוח של גורמים מעוררים שונים, אינדיבידואליים עבור כל מטופל, משפר את איכות החיים , הפחתת תדירות ועוצמת התקפים מיגרנה מבלי להגדיל את עומס התרופות.

מיגרנה ושבץ

מיגרנה עם מספר הילות, מיגרנה ברשתית או אופטלמופלגית, מיגרנה משפחתית המיפלגית או מיגרנה בזילרית עשויות לחקות התקף איסכמי חולף (TIA) או שבץ מוחי. מיגרנה עם הילה קשורה לסיכון גבוה יותר לשבץ מוחי. אם תסמינים של מיגרנה אורה נמשכים יותר מ-24 שעות, ייתכן שיש חשד לשבץ מוחי כתוצאה ממיגרנה.

מחקרים רבים קבעו קשר בין נוכחות מיגרנה להתפתחות שבץ מוחי (5). נתונים שהתקבלו ממחקר בריאות האישה, שכלל מחקר של 39,000 נשים בריאות מגיל 45 ומעלה, הראו עלייה של פי 1.7 בסיכון לשבץ מוחי איסכמי בנשים עם מיגרנה עם אאורה, בניגוד לנשים ללא מיגרנה. ללא הילה לא היה קשור לסיכון לשבץ איסכמי. מחקר אחר, מחקר מניעת שבץ בנשים צעירות (12), הראה סיכון גבוה פי 1.5 לשבץ אצל נשים עם הילה חזותית במיגרנה. הסיכון עלה לפי 2.3 אם התקפים התפתחו יותר מ-12 פעמים בשנה, כמו גם לאלה שפיתחו מיגרנה בפעם הראשונה בחייהם (פי 6.7). אם הוסיפו למיגרנה עם הילה חזותית עישון או שימוש באמצעי מניעה פומיים, הסיכון עלה 7 פִּי.

לפיכך, מיגרנה היא אחד הגורמים להתפתחות שבץ איסכמי בנוכחות גורמי סיכון אחרים.

רוב גורמים חשוביםהסיכונים לחולים עם מיגרנה הם (7) - tab. 4.

עם מיגרנה תכופה, הסיכון לאירועים איסכמיים, בין אם התקף איסכמי חולף (TIA) או שבץ מוחי, עולה בהתאם לתדירות התקפי המיגרנה בחודש (8) (איור 7).

מחקרים שונים על מיגרנה תיעדו שינויים מוקדיםבחומר הלבן של המוח, מתגלה לרוב בהמיספרה בצד כאב הראש ובניגוד להפרעות תחושתיות במהלך ההילה. אבחנה של אוטם מיגרנה מבוססת על MRI (6).

חשוב לבחירת טקטיקות טיפול עבור חולים הוא לא רק נוכחות או התפתחות של שבץ איסכמי, אלא גם זיהוי של שינויים במחזור הדם במוח, שהם תוצאה של מיגרנה (4).

כאשר בודקים חולים עם מיגרנה, עם ובלי הילה, עם מיגרנה אפיזודית וכרונית, באמצעות מכשיר 3.0 טסלה (GE HDx) במרכז כאבי הראש של המרפאה הבינלאומית של MEDEM, סנט פטרסבורג, נחשפו השינויים הבאים (טבלה 5).

לפיכך, מיגרנה, במיוחד צורתה הכרונית, היא לא רק מחלה קשה המובילה לירידה ביכולת העבודה ולירידה באיכות החיים של החולים, אלא מהווה גורם סיכון עצמאי להתפתחות שינויים איסכמיים בגוף. מוח, אפילו בגיל צעיר (9).

יַחַס

בשנים האחרונות פותחו סטנדרטים בינלאומיים לטיפול במיגרנה. בשנת 2006, הפדרציה האירופית של אגודות נוירולוגיות קבעה סטנדרטים לטיפול במיגרנה.

סטנדרטים לטיפול בכאבי הראש הנפוצים ביותר פותחו על ידי הפדרציה האירופית לכאבי ראש בשנת 2007. בקשר הדוק עם WHO, אשר ארגן קמפיין להפחתת נטל המיגרנה לחולים (17).

הגישה המודרנית לבחירת הטיפול במיגרנה מורכבת מהשלבים הבאים

• זיהוי פרובוקטורים של התקפי מיגרנה והפחתה הדרגתית שלהם: נורמליזציה של דפוסי שינה, הפחתת השפעה מצבים מלחיצים(אימון אוטומטי, מפגשים עם פסיכותרפיסט וכו'), תזונה מותאמת אישית, תקופות מנוחה מוגברות (להרבה מטופלים עם מיגרנה כרונית לא הייתה חופשה מלאה במשך מספר שנים)
• בחירת תרופה המקלה על התקפי מיגרנה
• במידת הצורך, בחירת טיפול מונע (עם תדירות התקפים של יותר מ-4-6 בחודש)

טיפול במיגרנה צריך לכלול יותר מסתם טיפול בכאבי ראש. ההטרוגניות הקלינית של מחלה זו קובעת את הצורך בפיתוח גישת טיפול הלוקחת בחשבון את הצרכים של כל חולה בנפרד. מטרות האסטרטגיה הטיפולית הן (13):

• להעלות את רמת הידע של החולים על מחלתם והגורמים המזרזים
• הפחת את התדירות, העוצמה ומשך התקפי המיגרנה
• להפסיק התקף של כאב ראש ותסמינים נלווים מוקדם ככל האפשר
• למנוע כאב חוזר
• הפחת את כמות משככי הכאבים שאתה נוטל
• מניעת מחלות כרוניות
• שיפור איכות החיים של המטופל
• הפחתת נכות החולה
• להפחית את עלות הטיפול במחלה

כדי להשיג משימה כה קשה, הכללים העיקריים צריכים להיות הבאים (3):

• ליצור קשר בין הרופא למטופל
• הסבר למטופל את המנגנונים הביולוגיים של התפתחות מיגרנה ואפשרות להשפעות רעילות משימוש מופרז בתרופות משככות כאבים
• להפריך מיתוסים קיימים על מיגרנה (קשר עם סינוסיטיס, אוסטאוכונדרוזיס צוואר הרחם, עיכול לקויוכו.)
• להטמיע במטופל ציפיות ריאליות לגבי אפשרויות הטיפול
• צור תוכנית טיפול עם המטופל
• ערכו תכנית טיפול תרופתי, הקלה בהתקפי מיגרנה וטיפול מונע
• התווה שלבים עקביים לטיפול שאינו תרופתי: שינויים באורח החיים, שינה ומנוחה, תזונה, עבודה במחשב וכו'.

בטיפול במיגרנה חשוב מאוד להבחין בין הקלה בהתקפי מיגרנה שמתאימים רק להקלה בהתקף אחד לבין טיפול מניעתי שהוא הטיפול במחלה עצמה.

מה שמכונה גישה שכבתית לטיפול בכל התקף קיימת כעת (10). המשמעות היא שלא רק התרופה להפסקת התקפי מיגרנה נבחרת בנפרד עבור כל חולה, אלא נלקחת בחשבון אופי ועוצמת כאב הראש במהלך התפתחות ההתקפים אצל אותו חולה. הגישה השכבתית מציעה שהקריטריונים הטובים ביותר לבחירה מוצלחת של טיפול במיגרנה הם: עוצמת הכאב ודרגת הנכות.

מה זה אומר בפועל?

תרופת הבחירה הראשונה להקלה בהתקף מיגרנה הן תרופות מקבוצת ה-NSAID. השימוש בהם מוצדק בהתפתחות התקפי מיגרנה קלים, ללא ירידה בולטת בביצועים.

אם התקף מיגרנה מוביל לחוסר הסתגלות של החולה, אז השימוש בטריפטנים, תרופות מודרניות המיועדות במיוחד לטיפול במיגרנה, מוצדק (1).

יש להסביר למטופלים כמה עקרונות כלליים פשוטים על מנת להשיג תוצאות מוצלחות מהשימוש בתרופות להקלה על התקפי מיגרנה:

• השתמש במינונים נאותים
• התחל טיפול מוקדם ככל האפשר. אם בחילות או הקאות מטרידות אותך, עדיף תרסיס לאף או נרות
• השתמש במונותרפיה לכאב ראש קל
• עם רמה בולטת של תסמונת כאב, שילוב של NSAIDs וטריפטנים אפשרי
• השתמש בשיטות נוספות (מנוחה בשקט ובחושך וכו')

הופעתן של תרופות חדשות לטיפול במיגרנה - טריפטנים - אפשרה פתיחת דף חדש ב טיפול יעילמיגרנות (15).

הטריפטן הראשון שהופיע בשוק התרופות היה Sumatriptan (Imigran), שהוא עדיין "תקן הזהב" בקרב הטריפטנים, במיוחד בשל עוצמת הפעולה שלו. אימיגראן תופסת מקום ראוי בקרב כל קבוצת הטריפטנים, לא רק בגלל יעילותו, אלא גם בשל המגוון הרחב ביותר של צורות המוצגות.

אימיגרן זמין בצורת טבליות - טבליות 50 × 100 מ"ג, המאפשרות להפוך את הטיפול לפרטני יותר, בהתאם לעוצמת התקף המיגרנה המתפתח. צורת מריחה חדשנית של התרופה היא תרסיס לאף 20 מ"ג.

Imigran - תרסיס לאף הוא הצורה המהירה ביותר של התרופה, מאפשר מינון נמוך יותר (20 מ"ג, בניגוד לטבליות 50 × 100 מ"ג) להשיג אפקט בולט - הקלה מלאה של התקף, הכולל לא רק הסרת כאב, אלא גם הפחתה משמעותית או היעלמות מוחלטת של בחילות, צילום ופונופוביה, שחזור הפעילות התפקודית.

תרסיס לאף הוא הדרך האפשרית היחידה להשתמש בטריפטנים בנוכחות בחילות קשות ו/או הקאות, עקב חוסר היכולת להשתמש ב מצב נתוןללא NSAIDs, ללא טבליות טריפטן.

גם כלי הכרחי לעצירת התקפי מיגרנה קשים, איגראן - תרסיס לאף הוא בנוכחות התקפי לילה - מתפתח בלילה או בשעות הבוקר המוקדמות. יחד עם זאת, החולה מתעורר כבר בעוצמה בולטת של כאב ראש, כאשר עקב השינה אובד זמן להקלה מהירה ומוחלטת בהתקף מיגרנה על ידי נטילת טבלית פרפראט. תרסיס לאף מאפשר הקלה מהירה ויעילה בכאבי הראש ובחילות הנלוות, צילום ופונופוביה במהלך התקפי לילה. כמו כן, ניתן להשתמש בתרסיס לאף בארסנל אספקת התרופות של אמבולנסים ורכבי חירום, מכיוון שהוא התרופה המהירה והיעילה ביותר לעצירת התקפי מיגרנה קשים.

השימוש בתרסיס לאף אושר במספר רב של חולים עם התקפים ליליים בעיקר ופרכוסים המלווים בבחילות קשות.

חשוב מאוד להסביר למטופלים את הצורך להפסיק כל התקף מיגרנה בזמן. מאז, התקף מיגרנה ללא הפסקה או התקף שטבע רק על ידי שימוש במשככי כאבים פשוטים שומר על שינויים משמעותיים במצב הכלים. במרכז כאבי הראש בוצע מחקר דופלר של כלי חוץ ותוך גולגולתי בכל החולים עם מיגרנה.

נמצא כי לא רק בזמן התקף מיגרנה, אלא גם בתקופה שבין ההתקף, ישנה נטייה להתרחבות כלי דם בולטת. לפיכך, התקף מיגרנה לא שלם שומר על הרחבת כלי הדם, מה שעלול להוביל להתפתחות התקף מיגרנה נוסף עם גורמים מעוררים קלים, למשל, כאשר לחץ אטמוספרי משתנה.

להיפך, טיפול רציף בכל התקף מוביל לנורמליזציה של טונוס כלי הדם, ומלווה גם בירידה משמעותית בתדירות התקפי המיגרנה ללא שימוש בטיפול תרופתי מונע (איור 10).

יש לציין את ההבדל בשימוש בטריפטים, כולל אימיגרן, בנוכחות מיגרנה עם הילה. התרופה נלקחת רק לאחר סיום כל תסמיני ההילה ובתחילת הופעת כאב הראש. מגבלה זו קשורה ל מנגנונים פתוגנטייםהתפתחות של התקף מיגרנה עם הילה. במהלך ההילה מתפתחת כיווץ כלי דם, ולכן השימוש בטריפטנים, שאחד ממנגנוני הפעולה שלהם הוא כיווץ כלי דם, אינו רצוי. אבל בהופעת כאב ראש, כאשר כיווץ כלי הדם מוחלף בהרחבת כלי הדם, הטריפטן מתחיל את השפעתו החיובית.

חשוב ביותר לקבוע את המטרות שהמטופל מציב לרופא (טבלה 6).

הנתונים המוצגים בטבלה חשובים להבנת המטרות והיעדים שהמטופלים מציבים לרופא הבוחר תרופה לעצירת התקף מיגרנה.

זה מפנה את תשומת הלב לעובדה שחשוב לחולים לא רק להקל על כאב הראש, אלא גם על כל התסמינים הנלווים - בחילות, פוטופוביה, פונופוביה, כמו גם היעדר התקפים חוזרים ונשנים במהלך היום.

לאימיגרן יתרונות חשובים בכל התחומים הבאים:

• Imigran - תרסיס לאף מקל במהירות המרבית על התקף מיגרנה (A. V. Amelin et al. Migraine (פתוגנזה, מרפאה וטיפול) St. Petersburg, 2001; Winner P, Mannix L, Putnam DG, et al. 2003) - איור 12
• לאימיגרן יש אחוז נמוך של כאב ראש חוזר (PeikertA, et al 1999)
• Imigran מקל לא רק על כאבי ראש, אלא גם על תסמינים נלווים - בחילות, צילום ופונופוביה (Diamond S, et al. 1998) איור. 13
• תרסיס לאף אימיגרן הוא האופציה היחידה לשימוש בטריפטן במקרים של בחילות ו/או הקאות קשות שלא ניתן ליטול עם כל תרופה דרך הפה (Ryan R et al. 1997).

יש לציין עוד אחת מהאפשרויות של שימוש באימיגרן בצורה של תרסיס לאף. מדובר במצבים הקשורים לטיפול חירום ודחוף וכן בעבודה של צוותי אמבולנס. צורות הזרקה של אף אחת מהתרופות מקבוצת הטריפטן אינן רשומות ברוסיה. לכן נשאלת השאלה - מה ניתן ליישם במקרה של התקף מיגרנה חמור או גרסה נדירה יותר - מצב מיגרנה?

יש רק תשובה אחת - שימוש בתרסיס לאף - אימיגרן מהווה פתרון מהיר ומלא לבעיה זו.

בקרב חולי מיגרנה, מספר החולים בהתקפים קשים וממושכים - עד 72 שעות - אינו כה גדול ולפי מקורות שונים נע בין 1 ל-3%. אבל מה המשמעות של המספרים הללו בפועל? אחוזים צנועים אלו משתווים ל-5,000 חולי מיגרנה קשים בסנט פטרסבורג ו-10,000 במוסקבה.

רופאים-מומחים של אחת מחברות הביטוח המובילות בסנט פטרסבורג התלוננו על הפסדים כספיים גדולים במתן סיוע חירוםחולים עם מיגרנה קשה. ביקורים חודשיים ולעיתים מרובים של צוות האמבולנס בחולים עם התקפי מיגרנה קשים הופכים להוצאות חמורות. בדיקה וטיפול בזמן ומתוכנן בקטגוריה זו של חולים מספקים לא רק הקלה למטופל או למטופל, אלא תועלת כלכלית משמעותית לחברות הביטוח.

אך אם בכל זאת החולה לא הצליח להתמודד עם ההתקף בכוחות עצמו או שלא הייתה לו את התרופה הנכונה בהישג יד בזמן, שימוש בתרסיס לאף על ידי מומחי אמבולנס יכול לפתור את המצב במהירות ובאופן מלא. תרסיס לאף אימיגרן יכול לעצור התקף מיגרנה חמור, גם אם לקח הרבה זמן להתחיל. המשימה של מומחי האמבולנס היא לא רק לתת תרופה זו לחולה, אלא גם ללמד אותו כיצד להשתמש בתרסיס כזה בעתיד.

השימוש בתרסיס אינו משימה קשה, כל אריזה מכילה הוראות שימוש מפורטות, ישנם גם עלונים מיוחדים המופצים על ידי היצרן לרופאים. על ידי הוצאת עלון כזה למטופל בעת רישום התרופה, חוסך הרופא זמן רב הנדרש להדרכת המטופל.

ברשותו עלון כזה, המטופל לומד אותו בסביבה ביתית רגועה בהיעדר התקף ויכול להמשיך להשתמש בתרופה ללא כל קושי (הקישור לתמונה הוא העתק של העלון על השימוש בתרסיס).

מְנִיעָה

לפני התחלת טיפול מניעתי במיגרנה, הדונה את החולה לטיפול תרופתי יומי למשך תקופה ארוכה, חשוב מאוד לחנך ולהדריך את החולה בצורה נכונה בדרכים אחרות למניעת התפתחות התקפים.

כמובן שכל השיחות הללו דורשות זמן לא מבוטל הן מהמטופל והן מהרופא. למרבה הצער, תור לרופא הרגיל לא יכול לתת הזדמנות כזו. אך יש לזכור כי המניעה והטיפול במיגרנה מעניקים יתרון כלכלי עצום לכל החברה ובפרט לכל חולה.

אם תדירות התקפי המיגרנה בחודש עולה על 4-6 (אפשרויות שונות בהתאם לכותבים שונים), יש צורך לבצע טיפול מונע: תרופתי ולא תרופתי.

שיטות שאינן תרופתיות כוללות שינויים באורח החיים, אי-הכללה של דיאטות, הפסקות ארוכות בצריכת מזון, הימנעות מעבודה יתר פיזית, נורמליזציה של דפוסי שינה ומניעת מתח (1). בנוכחות מיגרנה עם אאורה, יש להימנע מאמצעי מניעה דרך הפה.

טיפול תרופתי המבוסס על צריכת תרופות יומית צריך להיבחר באופן אינדיבידואלי עבור כל מטופל, תוך התחשבות בהעדפותיו ובמשימותיו הספציפיות, תוך איזון בין יעילות הטיפול לחומרת תופעות הלוואי, כמו גם התוויות נגד (2).

יש לדון בזהירות עם המטופל בבחירת הטיפול המונע, תוך התחשבות בנקודות הבאות:

• איכות החיים מושפעת משמעותית מהתקפי מיגרנה
• יותר מ-2 התקפים בחודש
• טיפול סימפטומטי אינו יעיל

לטיפול מונע יש בארסנל שלו הקבוצות הבאותתרופות:

• חוסמי בטא
• תרופות נוגדות דיכאון
• נוגדי פרכוסים

טכניקות חדשות שונות כגון גירוי חשמלי של עצב העורף, שימוש בזריקות בוטולינום טוקסין וגירוי עצב הוואגוס נמצאות במחקר ובפיתוח.

מסקנה ומסקנות

על מנת שכאבי ראש ומיגרנות בפרט יפסיקו להיות "טרה אינקוגניטה" יש צורך:

• כדי לשפר את רמת ההשכלה של רופאים מהתמחויות שונות - נוירולוגים, רופאים כלליים, מטפלים, אליהם פונים מטופלים מתלוננים על כאבי ראש לרוב - יש צורך לא רק להכיר את הסיווג הבינלאומי של כאבי ראש, את הקריטריונים לאבחון כאבי ראש ראשוניים וחוזרים שונים. , אבל גם כדי להיות מסוגל לשים אבחון מדויק ומוקדם
• מתייחס לכאב ראש כתלונה עצמאית
• ליידע את המטופלים על האפשרויות תרופה מודרנית– אבחון וטיפול בסוגים שונים של כאבי ראש
• ליידע את הרופאים על תרופות מודרניות הקיימות בפועל וזמינות בשוק התרופות הרוסי, התוויות, התוויות נגד, אפשרויות שימוש, שימוש בצורות שונות קיימות של תרופות (טבליות, זריקות, תרסיסים לאף, צורות מסיסות, נרות, טבליות לשוניות וכו'. ). ) לסוגים שונים של כאבי ראש וסוגים שונים של מיגרנה.

לסיכום, ניתן לומר שבכוחנו להפוך את האבחון של מיגרנה לא למשפט, אלא רק להתחלה, לצעד הראשון לקראת פתרון בעיה זו.

איור.1. תדירות התקפי מיגרנה בחודש

צִיוּר. 2. התפתחות התקפי מיגרנה בהתאם לימי השבוע

איור 3. התפתחות ההתקפים בהתאם לשעה ביום

טבלה 1. סיווג בינלאומי של כאבי ראש מהדורה 2 2003

מִיגרֶנָה

1. מיגרנה ללא הילה
2. מיגרנה עם הילה
3. תסמונות תקופתיות של הילדות, בדרך כלל לפני מיגרנות
4. מיגרנה ברשתית
5. סיבוכים של מיגרנה
6. מיגרנה אפשרית

טבלה 2 קריטריונים לאבחון מיגרנה ללא הילה

קריטריונים
א.	הימצאות של לפחות 5 התקפים העומדים בדרישות פסקאות ב-ד
ב.	התקף כאב ראש נמשך בין 4 ל-72 שעות
IN.	לכאב ראש יש לפחות שניים מהמאפיינים הבאים: לוקליזציה חד צדדית אופי פועם עוצמה בינונית או חזקה מחמירות על ידי פעילות גופנית
G.	כאב ראש מלווה באחד מ-2 התסמינים המפורטים: בחילות ו/או הקאות צילום ופונופוביה
ד.	בעל אחד מהדברים הבאים: היסטוריה רפואית, בדיקות לא כוללות את הטבע המשני של כאב הראש ההיסטוריה מעידה על הפרעה אחרת, אך זו נשללה בבדיקה קיימת מחלה אחרת, אך מיגרנה אינה קשורה אליה

איור 4. MRI של חולה עם מנינגיומה באונה הקדמית

איור 5. אנגיוגרפיה MRI של חולה עם מפרצת MCA

איור 6. MRI של חולה עם טרשת נפוצה. מוקדי דה-מיילינציה במוח ובחוט השדרה הצווארי.

טבלה 3. גורמי טריגר למיגרנה (4)

גורמי טריגר
פְּסִיכוֹלוֹגִי	לחץ רגשות חיוביים ושליליים שינויים במצב הרוח
גורמים הורמונליים	וֶסֶת בִּיוּץ
גורמים סביבתיים	תנאי מזג האוויר (רוח, שינויי מזג אוויר, חום/קור קיצוניים) אור בהיר ריחות חזקים(בושם, עישון, חומרי ניקוי)
דיאטה, אוכל, שתייה	כּוֹהֶל מזונות המכילים גלוטמט עגבניות אֱגוֹזִים שום
תרופות	רסרפין ניטרוגליצרין אסטרוגנים
גורמים אחרים	חוסר שינה/שנת יתר רעב היפוגליקמיה היפרתרמיה עייפות טיסה

טבלה 4. גורמי סיכון לשבץ מוחי

• נְקֵבָה
• לעשן
• יתר לחץ דם עורקי
• יש מיגרנה עם הילה
• שימוש באמצעי מניעה דרך הפה

איור 7. התדירות של שבץ איסכמי "שקט" תלוי בתדירות ובאופי (עם או בלי הילה) של התקפי מיגרנה בחודש (10)

טבלה 5. זיהוי מוקדים איסכמיים בחומר הלבן של המוח בחולים עם MO ו-MA אפיזודי וכרוני לפי MRI של המוח בטומוגרפיה GE 3.0 Tesla

אופי המיגרנה בחולים	המספר הכולל של החולים שנבדקו	זיהוי מוקדי איסכמיה של החומר הלבן של המוח	הרחבת המרחבים הפריווסקולריים של וירצ'וב	ממצאים קשורים, שינויים
אפיזודי MO	28	13	17	ציסטה -3, מנינגיומה
MO כרוני	16	16	8
אפיזודי MA	7	4	3	ציסטה -2
MA כרוני	5	5	3

איור 8. MRI של מוח של חולה בן 42 הסובל ממיגרנה כרונית ללא הילה (יותר מ-15 התקפים בחודש, יותר מ-3 חודשים). משמאל - מוקדים מרובים ממקור איסכמי בחומר הלבן של האונות הקדמיות, בולטים יותר בצד הכאב. בצד ימין יש טרקטוגרפיה. שינויים פתולוגייםלא נמצא.

איור 9. MRI של מטופל בן 30, MO, צורה אפיזודית. בצד שמאל - התמקדות איסכמית אחת בצד הכאב. מימין - מחקר משוקלל זלוף עם ניגודיות - שינויים בזרימת הדם בתקופה האינטריקלית.

איור 10. הפחתה בתדירות התקפי מיגרנה במהלך הטיפול בכל התקף עם שימוש בטבליות. אימיגרן 100 מ"ג

טבלה 6. מה מטופלים רוצים מהטיפול במיגרנה שלהם (4)

איור 11. תוצאת אבחון מעבדה של ImuPro 300 בחולה בן 32 עם MO כרוני

איור 12. הקלה בכאבי ראש במיגרנה במשך 2 שעות עם שימוש בתרסיס לאף אימיגרן - 20 מ"ג בהשוואה לפלסבו

איור 13. השפעת תרסיס לאף אימיגרן על תסמינים הקשורים למיגרנה

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

1. אמלין א.ו. היבטים מודרנייםאבחון, פתוגנזה וטיפול במיגרנה-M: OOO NTC AMT, 2007, 88s.
2. Tabeeva G. R., Azimova Yu. E. טיפול מונע במיגרנה. מוסקבה 2009, עמ' 84
3. Bigal M. E., Lipton R. B., Krymchantowski A. V. הניהול הרפואי של מיגרנה. Am J Ther 2004; 11(2): 130-40.
4. Fazekas F., Koch M., Scmidt R. השכיחות של נזק מוחי משתנה עם סוג המיגרנה: מחקר MRI. כְּאֵב רֹאשׁ. 1992:32:287-91.
5. Henrich J. B., Horwitz R. I. מחקר מבוקר של שבץ איסכמי בחולי מיגרנה. J Clin Epidemiology, 1989; 42(8): 773-80.
6. Igarashi H., sakai F., Kan S. הדמיית תהודה מגנטית של המוח בחולים עם מיגרנה. קפלאלגיה. 1991; 11:69-74.
7. Kurth T., Sloke M. A., Kase C. S., Cook N. R. מיגרנה, כאבי ראש והסיכון לשבץ מוחי בנשים: מחקר פרוספקטיבי. נוירולוגיה, 2005 במרץ 22; 64(6): 1020-6.
8. Kruit M., Van Buchem M., Hofman P. מיגרנה וגורם סיכון לנגעים תת-קליניים במוח. JAMA, 2004; 291:427-34.
9. Kruth T., Schurks M., Logroscino G. מיגרנה, סיכון כלי דם ואירועים קרדיווסקולריים בנשים: מחקר עוקבה פרוספקטיבי. BMJ. 2008; 337:a 636.
10. Leonardi M., Steiner T. J., Scher A. T., Lipton R. B. The Global Burden of מיגרנה: מדידת מוגבלות בהפרעות כאב ראש עם WHO; סיווג לקויות תפקוד ובריאות (ICF). J כאב ראש Pain 2005; 6:429-40.
11. Lipton R. B., Stewart W. F. אפידמיולוגיה ותחלואה נלווית של מיגרנה. בתוך: Goadsby P/J/ Silbertsein S. D. Headache. בוסטון: Butterworth-Heinemann; 1997.p. 75-97.
12. MacClellan L. R., Gilers W., Cole J. מיגרנה כנראה עם הילה חזותית וסיכון לשבץ איסכמי: מחקר מניעת שבץ בנשים צעירות. שבץ. 2007 ספטמבר; 38(9): 2438-45.
13. McCrory D. C., Matchar D. B. Rosenberg J. H., Silberstein S. D. קווים מנחים מבוססי ראיות למיגרנה. קונסורציום כאבי ראש בארה"ב 2000.
14. ריגמור ג'נסן, לארס סטובנר. אפידמיולוגיה ותחלואה נלווית של כאב ראש. Lancet Neurology, V/7, גיליון 4// 2008, P.354-362.
15. סאווי ל' מיגרנה. אסטרטגיות ניהול וטיפול. -בכיוון אחד ש.ר. l.., מילאנו-איטליה, 2008 - עמ' 56.
16. סטונר ל.ג' ואח'. הנטל העולמי של כאבי ראש: תיעוד של שכיחות כאבי ראש ונכות ברחבי העולם. קפלאלגיה. 2007; 27:193-210.
17. שטיינר טי ג'יי ואח'. הפדרציה האירופית לכאבי ראש; הרמת הנטל: הקמפיין העולמי להפחתת הנטל של הפרעות כאב ראש בטיפול ראשוני. J כאבי ראש.2007; 8 תוספת 1: S3-47.
18. סטיוארט W.F., Lipton R.B., Celentino D.D. שכיחות של כאבי ראש מיגרנה בארצות הברית - קשרים לגיל, גזע, הכנסה וגורמים סוציו-דמוגרפיים אחרים. JAMA. 1992; 267:64-9.
19. Wober C., Brannath W., Schmidt k. ניתוח פרוספקטיבי של גורם הקשור להתקפי מיגרנה: מחקר PAMINA. Cephalalgia 2007; 27(4): 304-14.

מיגרנה היא מחלה נפוצה ואחד הגורמים המובילים לנכות בחולים. המחלה משפיעה לא רק על הפעילות החברתית של החולים, אלא קשורה לעיתים קרובות לבזבוז משאבי בריאות. השכיחות של מיגרנה מגיעה ל-6% בגברים ול-15-18% בנשים.

מחקרי אוכלוסיה מראים שיותר מ-60% מהחולים נותנים בעצמם משככי כאבים ללא מרשם, מה שמוביל לרוב למיגרנות חמורות יותר. והיום עומדת בפני הרופא משימה חשובה ביותר - לבחור סכימה אופטימליתהקלה בהתקפי מיגרנה עבור כל חולה בנפרד, תוך התחשבות בתדירות ההתקפים, חומרתם, גורמים מעוררים, מחלות נלוות אפשריות. חולים רבים מצליחים לשלוט בהתקפי מיגרנה קלים עד בינוניים באמצעות תרופות ללא מרשם. באותו הזמן מספר גדולבחולים, תרופות כאלה מספקות הקלה לטווח קצר בלבד ומעטה מאוד בכאב, והן בדרך כלל מגדילות את מספר ותדירות התרופות הנלקחות.

ניסיון קליני מצביע על כך שלעתים קרובות חולי מיגרנה אינם יודעים כיצד לנהל נכון את ההתקפים שלהם. הם מקבלים החלטות, למשל, בהשפעת פרסום, צוות בית מרקחת, חברים, מכרים, קרובי משפחה ולמרבה הצער, לא מרבים לפנות לעזרה מרופא. עם זאת, גם אם המטופל אכן מחליט להפקיד את ניהול המיגרנה שלו בידי איש מקצוע, הרופאים מרשמים לרוב תרופות על סמך העדפותיהם, הניסיון הקליני, הסטריאוטיפים המבוססים, ועשויים לתת המלצות מעורפלות ביותר. יחד עם זאת, קיימות המלצות בינלאומיות להקלה בהתקפי מיגרנה, המספקות לרופא אלגוריתם ברור להפוך את הטיפול ליעיל ככל האפשר.

במאמר זה, נדון בכללים המוכרים בעולם לטיפול במיגרנה, וכן נדבר על התכונות והאפשרויות של טיפול תרופתי במיגרנה ברוסיה. נסתכל מקרוב על התרופות הזמינות בארצנו, וכן נתעכב על הכללים לנטילתן. בנוסף, המאמר ידגיש תרופות המאבדות במהירות את מעמדו בטיפול במיגרנה ברחבי העולם, וכן תרופות שכבר ננטשו לחלוטין במדינות רבות בעולם.

כללי קבלה של תרופות

נתחיל בדיון על הכללים לנטילת תרופות. הם מתבססים על ההבנה ההולכת וגוברת שלנו לגבי התהליכים הפתופיזיולוגיים העומדים בבסיס התקפי מיגרנה ועשויים לעזור לנו להבין כיצד תרופות כאב פועלות.

תחושת הכאב בזמן התקף מיגרנה נובעת מהתרחבות ודלקת של כלי הדם בקרומי המוח. לכן כאב הראש מתגבר אפילו במאמץ גופני קל, שיעול והטיית ראש.

דחפי כאב מהכלים נישאים לאורך סיבי העצב הטריגמינלי עד לגרעין שלו בחוט השדרה. נוירונים אלו מקבלים זרם של מידע מהדורה מאטר ומהקרקפת והאזור הפרי-אורביטלי. לכן בשלב זה חולים רבים מפתחים רגישות או כאב באזור הקרקפת והפריאורביטלי - אלודיניה עורית. הוכח כי תופעה זו מתחילה להתפתח שעתיים לאחר תחילת ההתקף, וגבולות התפוצה שלה עולים על גודל אזורי הכאב ויכולים להגיע למחצית הנגדית של הראש והגפיים העליונות. בשלבים מאוחרים יותר נדלקים גם הנוירונים המרכזיים במוח - מתפתחות בחילות, הקאות, פוטו, פונו ואוסמופוביה. בשלב זה, התקף המיגרנה מפותח במלואו והופך כואב עבור המטופל.

תרופות מסורתיות להקלה בהתקפי מיגרנה - תרופות אנטי דלקתיות וטרפטנים - פועלות על קולטנים היקפיים ועוצרות דלקות בכלי הדם. לכן, נטילת משככי כאבים מאוחר יותר משעתיים לאחר הופעת ההתקף מובילה לרוב לירידה קלה בלבד בעוצמת הכאב ולהעלמת פעימות וכאב מוגבר במהלך פעילות גופנית. יחד עם זאת, תסמינים של בראשית מרכזית (בחילות, הקאות, פוטופוביה, פונופוביה ואלודיניה בעור) עשויים להימשך.

לכן זה כל כך חשוב כשמדברים עם מטופל להגיע להבנה מלאה שיש ליטול משככי כאבים למיגרנה ממש בתחילת ההתקף. עם צריכה מאוחרת יותר, כל תופעות הלוואי של התרופות נשארות, וההשפעה הופכת נמוכה ביותר. זה נובע משתי סיבות: ראשית, הפעולה של משככי כאבים פשוטים ומשולבים, כמו גם טריפט; juv מבוסס על השפעה אנטי דלקתית. לתרופות כאלה יש השפעה מוגבלת על נוירונים במוח ואינן מסוגלות לעצור את ההפעלה של מבנים מרכזיים לאחר התפתחותה. שנית, במהלך התקף מיגרנה, גסטרוסטזיס מתחיל להתפתח מוקדם מאוד והספיגה של משככי כאבים שנלקחו מאוחר כמעט נעצרת. לפיכך, כאשר נוטלים משככי כאבים באיחור (לאחר שעתיים מתחילת הכאב) החולה מקבל רק את ההשפעה השלילית שלהם, ולא ניתן עוד לממש את ההשפעה המיטיבה של התרופה.

יתרה מכך, מאחר שהשפעת משככי כאבים בדרך כלל נמוכה ביותר וקצרת מועד בעת נטילתם באיחור, הדבר מאלץ את המטופלים להגדיל את כמות התרופות הנלקחות. גישה זו לא רק מגבירה את הסיכון לפתח דלקת קיבה ופגיעה בכליות החולה, אלא גם מובילה לרוב להתפתחות סיבוך חדש - כאב ראש שנגרם על ידי תרופות. יחד עם זאת, משככי כאבים עצמם גורמים לימים נוספים של כאב ראש.

עכשיו בואו נדבר על למה צריך להפסיק התקפי מיגרנה.

חולים רבים מוכנים לסבול את כאב הראש והתסמינים הנלווים להתקף. זאת ועוד, אם החולה לא נטל משכך כאבים או נטל תרופה לא יעילה, התקף המיגרנה נפסק מעצמו תוך 72 שעות לכל היותר עקב הפעלת מערכות הכאב של החולה עצמו. כך, בהתקפי מיגרנה תכופים, העומס על המערכות האנטי-נוציספטיביות של החולה גדל, מה שעלול להוביל לאורך זמן לדלדול מאגרי מידע אלו. החולה נותר חסר הגנה מפני פרובוקטורים שונים של התקפי מיגרנה, וההתקפים עצמם נעשים תכופים וממושכים יותר.

צריך להפסיק כל התקפהמיגרנות, אבל צריך לקחת היעיל ביותרסמים ו לא יאוחר משעתייםלאחר תחילת ההתקף.

שלבי הרדמה

כיום, מספר עצום של משככי כאבים שונים זמינים ברוסיה, ורובם נמכרים ללא מרשם, להלן, נבחן את הכללים להקלה על התקפי מיגרנה, שיעזרו לך לנווט במגוון העשיר של משככי כאבים ולסרב לתרופות לא יעילות. .

העדפה כיום היא לגישה שלבית לטיפול בהתקף מיגרנה.במקרה זה, המטופל מתחיל מהזול והכי זול. תרופות בטוחותשהוכחו כיעילים ורק "מטפסים בסולם" למעמד הבא של תרופות בעת הצורך.

שיטה זו אינה שוללת גישה אינדיבידואלית לכל מטופל, אלא להיפך, מאפשרת למצוא את התרופה המתאימה ביותר לכל מטופל. מוצע שאם תרופה מסוימת לא מצליחה להקל על הכאב בשלושה התקפים, ההתקף הבא צריך להתחיל מיד ברמה גבוהה יותר.

יתרה מכך, לחולים רבים יש התקפים בעוצמה משתנה. לדוגמה, ברוב המטופלים, התקפי מיגרנה הווסת (כלומר אלו המתרחשים 1-2 ימים לפני או ביום הראשון או השני של הווסת ונוטים להיות חמורים יותר. מטופלים כאלה דורשים רמות גבוהות יותר של הקלה בכאב ממש בתחילת המחזור התקף מחזור.

במצב אידיאלי, יש צורך במנוחה או שינה לאחר נטילת התרופה. למטופלים שצריכים להישאר בעבודה או לבצע משימות חשובות בבית, עדיף לבחור בתרופות שאינן משפיעות על הריכוז.

שלב ראשון של הרדמה

משכך כאבים לא ספציפי + - תרופה נוגדת הקאה

כדי לעצור התקף מיגרנה, יש צורך בדרך כלל במינונים גבוהים של משכך כאבים, שכן ספיגת התרופות עלולה להאט עקב גסטרוסטאזיס.

1א. משכך כאבים פשוט ± תרופה נוגדת הקאה

"תקן הזהב" לשיכוך כאבי מיגרנה הוא חומצה אצטילסליצילית. כדי לעצור התקף מיגרנה יש צורך במינון גבוה - 1000 מ"ג, כלומר. 2 טבליות של 500 מ"ג. צורה מסיסה של חומצה אצטילסליצילית עדיפה. היעילות של אספירין הוכחה בסקירה שיטתית שנערכה לאחרונה על ידי אגודת Cochrane, קובעת הסטנדרטים בעולם. רפואה מבוססת ראיות.

חלופה לחומצה אצטילסליצילית יכולה להיות איבופרופן במינון של לפחות 400-600 מ"ג. הניסיון הקליני מראה כי חולים נוטלים בדרך כלל מינונים נמוכים יותר - 200-400 מ"ג, וזו הסיבה לאכזבתם מהתרופה הזו. ניתן ליטול חומצה אצטילסליצילית ואיבופרופן עד 4 פעמים תוך 24 שעות.

אפשרויות אחרות לשיכוך כאב עשויות לכלול:

נפרוקסן, 750-825 מ"ג פעם אחת עם אפשרות לקחת עוד 250 מ"ג פעמיים במהלך 24 השעות הבאות;

אשלגן דיקלופנק, 50-100 מ"ג, המינון היומי יכול להגיע ל-200 מ"ג. לתרופה זו יש יתרון מובהק. בשל ההתפתחות המהירה של גסטרוסטאזיס, וכתוצאה מכך, האטת ספיגת התרופות במהלך התקף מיגרנה, עדיפות צורות נספגות או מסיסות של משככי כאבים. ברוסיה, אף אחד ממשככי הכאבים אינו רשום בצורה של טבליות לשוניות. אשלגן דיקלופנק, בינתיים, זמין כאבקה מסיסה, מה שנותן אפקט מהיר יותר. בשנת 2010 פורסמו נתונים ממחקר שהראה כי נטילת אשלגן דיקלופנק מסיס מביאה להפחתה יעילה בעוצמת הכאב לאחר 30 דקות. השפעה מהירה כזו עשויה לנבוע מהעובדה שהריכוז המרבי של אשלגן דיקלופנק מסיס בפלזמה מושג 15 דקות לאחר המתן. משך השפעת התרופה ב: ice-vania עלה על 24 שעות.

אקמול פחות יעיל ואין להשתמש בו כבחירה ראשונה להקלה במיגרנה.

יש לשלב את כל תרופות הכאב עם פרוקינטיקה. תרופות כאלה נלחמות בגסטרוסטאזיס בזמן התקף מיגרנה, מאיצים את מעבר משכך הכאבים מהקיבה למעיים, מה שמאפשר להאיץ את הופעת השפעת הכאב שלהן ולמזער את הגירוי של רירית הקיבה.

למטרה זו, אתה יכול להשתמש ב:

metoclopramide, 10 מ"ג (טבליה אחת). התרופה זמינה תחת השמות המסחריים ceru-cal, metoclopramide ו-raglan;

דומפרידון, 10-20 מ"ג (1-2 טבליות). התרופה זמינה תחת השמות המסחריים דומפרידון ומוטיליום.

השימוש בדומפרידון עדיף יותר, מכיוון שהתרופה גורמת לעיתים רחוקות להפרעות חוץ-פירמידליות. אם נלקחים מאוחר יותר, תרופות אלו מפחיתות גם את תחושת הבחילה.

ניתן לשפר את ההשפעה משכך הכאבים של תרופות גם על ידי הוספת קפאין. הוכח כי הוספת 130 מ"ג קפאין למינון הרגיל של משככי כאבים (אספירין ואקמול) מגבירה את יעילות פעולתם משכך הכאבים ב-40%. קפאין גם משפר את הספיגה של תרופות אלו, ומאיץ את הופעת השפעותיהן.

לכן יש להוסיף משקה המכיל קפאין לשילוב של משכך כאבים לא ספציפי + פרוקינטי. לדוגמה, קפה טרי (200 מ"ל) מכיל 65-135 מ"ג אספרסו קפאין (60 מ"ל) - 100 מ"ג קפאין, תה (200 מ"ל) - 40-60 מ"ג, קקאו חם (200 מ"ל) - 14 מ"ג, קוקה- קולה (330 מ"ל) - 30-50 מ"ג, Red Bull™ (230 מ"ל) - 80 מ"ג קפאין. ניתן לשפר את האפקט משכך הכאבים גם על ידי תוספת של גלוקוז. לכן במדינות המערב מומלץ להמיס אספירין במשקה מתוק מוגז קפאין.

התוויות נגד: התוויות ספציפיות לתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (לדוגמה, כיבי קיבה). הימנע ממתן אספירין לילדים מתחת לגיל 12. Metoclopramide אינו משמש גם בילדים.

16. משכך כאבים משולב + - תרופה נוגדת הקאה

משככי כאבים משולבים רשומים גם ברוסיה. כל התרופות הללו מכילות קפאין. סיטראמון היא תרופה פופולרית מאוד. הוא מכיל: אקמול 180 מ"ג + קפאין 30 מ"ג + חומצה אצטילסליצילית 240 מ"ג. כמעט דומה בהרכבו לציטרמון, התרופה askofen P. להשגת אפקט משכך כאבים אופטימלי, רצוי ליטול 2 טבליות ציטרמון.

יש לציין כי בהמלצות האירופיות לטיפול בהתקפי מיגרנה, כל התרופות המשולבות אינן זמינות. במקביל, משתמשים בתרופה Excedrin בארה"ב, המתאימה כמעט לחלוטין בהרכבה לציטרמון. במקרה של יעילות לא מספקת של משככי כאבים חד-רכיביים, ניתן להמליץ ​​על שימוש ב- Citramon, אך רק עבור אותם חולים שאינם צריכים ליטול תרופה זו יותר מ-2 פעמים בשבוע.

1ג. משכך כאבים לא ספציפי בנרות + - תרופה נוגדת הקאה

משככי כאבים זמינים גם בצורת נרות. זה עוזר להבטיח שהם נספגים היטב במהלך בחילות והקאות. בצורה של נרות רקטליות, Voltaren זמין, 100 מ"ג - (diclofenac). ניתן להשתמש עד 200 מ"ג תוך 24 שעות.

הניסיון הקליני מראה שמטופלים רבים הולכים לרופא אם הם משתמשים, בדרך כלל בשילוב, משככי כאבים אינם יעילים. במקרה זה, בדרך כלל יש עלייה במינון ובתדירות של נטילת משככי כאבים, מה שמוביל בטווח הקצר להיווצרות כאב ראש שנגרם על ידי תרופות. לכן, במקרה של יעילות לא מספקת של השלב הראשון של ההרדמה, יש צורך להעביר את המטופל לשלב השני - משככי כאבים ספציפיים נגד מיגרנה. כיום, בעידן הופעת הטריפטנים הגנריים, התרופות הללו הופכות לזולות יותר עבור קטגוריות שונות של חולים.

השלב השני של ההרדמה

משככי כאבים ספציפיים נגד מיגרנה

משככי כאבים ספציפיים נגד מיגרנה - טריפטנים - הם אגוניסטים סלקטיביים לקולטן 5-HT1. למרות שלכל הטריפטנים יש אותו אתר יישום, חלק מהמטופלים מגיבים רק ל-1 או 2 תרופות שונות, ולכן הבחירה הסופית של התרופה חייבת להיות בידי המטופל. בחירה זו עשויה להיות מושפעת משיעור הופעת ההשפעה משכך כאבים, כמו גם מסיבות כלכליות. באופן אידיאלי, יש ליטול כל טריפטן ב-3 התקפות לפני שניתן להסיק מסקנה סופית לגבי יעילותו.

יש ליטול טריפטנים לאחר סיום ההילה. יחד עם זאת, היעילות שלהם היא מקסימלית במקרה של קבלה מוקדמת (לא יאוחר משעתיים לאחר הופעת כאב הראש). ב-20-50% מהמטופלים הכאב חוזר תוך 48 שעות ניתן לשלב טריפטן עם התרופה הפרוקינטית metoclopramide או דומפרידון. יש ליטול טריפטנים רק אם המטופל בטוח לחלוטין שההתקף הוא מיגרנה. אם הכאב גדל לאט ואין ודאות כזו, אתה צריך להתחיל עם משכך כאבים לא ספציפי.

סומטריפטן היה הראשון במעמד זה שנוצר. כיום זוהי התרופה הנחקרת ביותר, בנוסף הופיעו תרופות סומטריפטן גנריות שעלותן נמוכה משמעותית מעלות התרופות המקוריות.

כל הטריפטנים הרשומים כעת ברוסיה מוצגים בטבלה.

במחקר שנערך ברוסיה, במקרה של מתן מוקדם של Sumamigren, נרשמה ירידה משמעותית בכאבי ראש ותסמינים נלווים (בחילות, פוטופוביה, פונופוביה) כבר שעה אחת לאחר נטילת Sumamigren. כך, עוצמת כאב הראש ירדה מ-7.1+1.7 ל-4.9+2.1 נקודות (בסולם של 10 נקודות), בחילות - מ-5.4+2.7 ל-3.7+2.1, פוטופוביה - מ-5.7±2.3 ל-3.7+1.7, פונופוביה - מ- 5.3±2.3 עד 3.4±2.2 נקודות. עוצמת כאב הראש עם תסמינים נלווים ירדה באופן משמעותי 2 ו-6 שעות לאחר נטילת sumamigren: לאחר שעתיים, עוצמת הצפללגיה הייתה 2.7+1.3 ולאחר 6 שעות הייתה 1.3+1.4 נקודות (איור 1 ו-2).

לאור יעילות כה גבוהה, הניתנת להשוואה להשפעה של התרופה המקורית (מחקרים השוואתיים ישירים לא נערכו), יתרון חשוב של sumamigren הוא העלות הנמוכה משמעותית שלה - כ 150-180 רובל לאריזה של 2 טבליות של 50 מ"ג.

Naratriptan פועל לאט יותר מתרופות אחרות וניתן להשתמש בו אם תרופות אחרות גורמות לתופעות לוואי.

התוויות נגד: אין התווית לטריפטנים במקרה של יתר לחץ דם עורקי בלתי מבוקר, גורמי סיכון משמעותיים למחלות לב וכלי דם (שבץ מוחי או אוטם שריר הלב באנמנזה, גיל מבוגר, תסמונת אנטי-פוספוליפיד). בהיעדר התוויות נגד אלו, הסיכון הקשור בנטילת טריפטנים נמוך מאוד.

אם השלב השני של ההרדמה אינו יעיל, יש צורך לאשר את האבחנה, לשים לב למועד נטילת התרופות, וגם להציע טיפול מונע.

השלב השלישי של ההרדמה

שילוב של משכך כאבים פשוט וטריפטן

קיימות עדויות לכך שהשילוב של סומטריפטן 50 מ"ג ונפרוקסן 500 מ"ג עשוי להיות יעיל יותר מאשר סומטריפטן בלבד. תכנית כזו יכולה להיות מוצעת, למשל, למטופלות שחוות כאב או אי נוחות בצוואר במהלך התקף, כמו גם במהלך התקפי מיגרנה וסת, אם המטופלת חווה גם כאבי בטן תקופתיים.

השיטה הקלאסית לעצירת התקף מיגרנה

חומצה אצטילסליצילית 1000 מ"ג + מוטיליום 10 מ"ג + משקה מתוק קפאין.

אם לאחר 45 דקות אין הקלה בכאב, יש צורך לקחת טריפטן (טבליה אחת).

מומלץ לקחת מיד טריפטן אם משכך כאבים לא ספציפי אינו יעיל עבור 3 התקפים ברציפות.

למיגרנה עם אאורה יש ליטול אספירין לאחר הופעת ההילה וטריפטן לאחר הופעת כאב הראש.

מקרים מיוחדים

טיפול חירום

לטיפול חירום בהתקף מיגרנה בבית, מטופל יכול להשתמש ב:

דיקלופנק, 75 מ"ג, תוך שרירית. מינון זה דורש שתי זריקות של 3 מ"ל;

ketorol, 1 אמפולה מכילה 30 מ"ג של ketanov.

במיון, מתן תרופות תוך ורידי אפשרי. על מנת לעצור התקף מיגרנה, אתה יכול להשתמש ב:

metoclopramide, 10-20 מ"ג;

כלורפרומזין, 25-50 מ"ג;

מגנזיום גופרתי, 1000 מ"ג;

תרופות בנזודיאזפינים: cyazepam או diphenhydramine;

דקסמתזון, 6-8 מ"ג.

בכל המקרים, משככי כאבים נרקוטיים אינם מומלצים לשימוש.

חזרה של כאב במהלך התקף

אם הכאב חוזר באותו התקף לאחר נטילת טריפטן, מומלץ ליטול טבליה שנייה מאותו טריפטן. במקרה זה, יש צורך להקפיד על מרווח הזמן המינימלי בין המנות - 2 שעות ולא יעלה על המינון היומי המקסימלי. אם הכאב בחזרה קל, החולה עשוי לקחת משכך כאבים לא ספציפי כגון נפרוקסן 500 מ"ג

החזרת כאב נוטה יותר להתרחש בחולים שהתקפי המיגרנה שלהם בדרך כלל ארוכים ונמשכים יותר מיממה ללא הקלה בכאב. שיעורי הישנות הכאב הם כמעט זהים עבור כל הטריפטנים, אך סביר להניח שהם מעט נמוכים יותר עם אלטריפטן ונרטריפטן.

מיגרנה של מחזור

התקף מחזור נקרא התקף המתרחש 1-2 ימים לפני או ביום הראשון או השני של הווסת. ניתן לבצע את האבחנה של מחזור (רק פעם בחודש) או התקף מחזור (התקף וסת בתוספת התקפי מיגרנה בימי המחזור האחרים) לפי יומן המטופלת. בדרך כלל זה מצריך ניהול יומן כאבי ראש במשך 3 מחזורים.

הכללים להפסקת התקפי הווסת דומים לכללים שאומצו לגבי כל ההתקפים האחרים. עם זאת, מאחר שהתקפים מסוג זה הם לרוב ארוכים וקשים יותר, בחלק מהחולים מומלץ להתחיל טיפול בטריפטן על מנת לא להחמיץ זמן יקר ולהישאר בתוך החלון הטיפולי. בנוסף, לעתים קרובות החולה צריך לקחת מנות חוזרות של משככי כאבים תוך 2-3 ימים מההתקף.

מיגרנה במהלך ההריון וההנקה

כדי לעצור התקפי מיגרנה במהלך ההריון, נעשה שימוש באקמול במינונים מתונים. אקמול מותר בכל שלבי ההריון, הוא מוקצה לקבוצת בטיחות B. ניתן לקחת אספירין ותרופות NSAIDs אחרות בזהירות רק בטרימסטר 1 ו-2, אך הן משובצות לקבוצת בטיחות C. ניתן להפסיק את הבחילה על ידי נטילת metoclopramide או דומפרידון.

קפאין מותר גם במהלך ההריון. עם זאת, מכיוון שהוא חלק ממשככי כאבים המכילים רכיבים אחרים האסורים בתקופה זו, ניתן לקבל קפאין ממשקאות שונים אשר פורטו לעיל.

מעניינת מאוד שאלת האפשרות להשתמש בטריפטנים במהלך ההריון. נשים רבות בתקופה זו, במיוחד בשליש הראשון, ואצל מספר נשים ולאורך כל ההיריון, נמשכים התקפי מיגרנה שעלולים להיות קשים מאוד. נכון לעכשיו, יש לנו את המידע המלא ביותר על סומטריפטן. הנתונים שנאספו במרשם ההיריון מצביעים על כך שנטילת סומטריפטן אינה מובילה לסיכון מוגבר לפתח הפרעות עובריות בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. נשים שנטלו טריפטן מבלי לדעת שהן בהריון צריכות להיות בטוחות שהסבירות להשפעה שלילית של הטריפטן על תוצאות ההריון נמוכה ביותר. יחד עם זאת, מכיוון שהידע שלנו עדיין מוגבל, אין צורך להמליץ ​​על טריפטנים לכל הנשים.

מספר תרופות כאב מאושרות לשימוש בזמן הנקה. במהלך תקופה זו ניתן להשתמש באיבופרופן, דיקלופנק ואקמול לעצירת התקפי מיגרנה, אותם ניתן לשלב עם דומפרידון. היצרנים של Relpax ו-Zomig ממליצים על הנקה למשך 24 שעות לאחר נטילת התרופה, ויצרן Sumamigren – למשך 12 שעות, יחד עם זאת, מחקרים מראים כי אלטריפטן וסומטריפטן עוברים לחלב רק בכמות קטנה. האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים ממליצה שסומטריפטן תואם להנקה. בכל מקרה, יש צורך לייעץ לאישה ליטול את התרופה מיד לאחר האכלה, כך שעד ההאכלה הבאה, ריכוז התרופה בחלב יספיק לרדת.

מיגרנה אצל ילד

רוב תרופות הכאב לא נבדקו בילדים, וחלקן אסורות. במיוחד, ילדים מתחת לגיל 12 לא צריכים לקחת אספירין (בשל הסיכון לפתח תסמונת ריי). לצורך שיכוך כאבים משתמשים בפרצטמול (אקמול, פנדול) או איבוגרופן (נורופן, מיג).

בזמן התקף מיגרנה בילד, חשוב לנסות להימנע מנטילת תרופות. לרוב מספיקה מנוחה בחדר שקט וחשוך. הילד צריך לאכול (למשל משהו מתוק) ולשתות. במידת הצורך, ניתן להמליץ ​​על חצי או טבליה שלמה של אקמול או איבופרופן. תכשירים אלו קיימים גם בצורת תרחיף.

משככי כאבים משולבים (פנטלגין, קפאטין) מאושרים לשימוש בילדים מעל גיל 12. הטריפטן היחיד המאושר לשימוש בילדים הוא תרסיס אימיגרן. במקרה של מינוי אימיגרן, עליך להיות בטוח לחלוטין באבחנה, כי לילדים רבים יש מיגרנות לא טיפוסיות.

תרופות שיש להימנע מהן

בכל המקרים יש להימנע משימוש באופיאטים ואופיואידים להקלה על התקף מיגרנה. חומרים כאלה הם מורפיום, טרמדול, קודאין. חומרים אלו מגבירים בחילות, מפחיתים ספיגת משככי כאבים ומובילים להיווצרות תלות. קודאין נכלל בהרבה משככי כאבים משולבים ללא מרשם, השפעתו הנוספת נמוכה ומספר תופעות הלוואי עולה. יתרה מכך, שימוש בתכשירים משולבים המכילים קודאין וברביטורטים מביא להיווצרות כאב ראש הנגרם על ידי תרופתי, הכואב למטופל וגורם לקשיים משמעותיים בטיפול.

ברוסיה, גם תרופות המכילות נתרן מטמיזול היו פופולריות מאוד במשך עשורים רבים. אלה הם analgin, tempalgin, spazmalgon, spazgan, baralgin, כמו גם רבים משככי הכאבים המשולבים המפורטים לעיל. תכשירים המכילים נתרן מטמיזול אסורים ברוב מדינות העולם. יחד עם זאת, יש לאיסור תוקף עד כדי כך שאף אחת מהתרופות הללו אינה רשומה בהמלצות זרות לטיפול בכאבי ראש, לרבות בסעיף "טיפול חירום בהתקף".

Pentalgin הוא גם מאוד פופולרי בארצנו. למעשה, אלה 3 שונים, אך דומים בהרכב התרופה. רשום ברוסיה:

פנטלגין N (נתרן מטמיסול, 300 מ"ג + נפרוקסן, 100 מ"ג + קפאין, 50 מ"ג + קודאין, 8 מ"ג + פנוברביטל, 10 מ"ג);

pentalgin ICN (נתרן metamisole, 300 מ"ג + אקמול, 300 מ"ג + קפאין, 50 מ"ג + קודאין, 8 מ"ג + פנוברביטל, 10 מ"ג). התכשירים sedal-M ו-sedalgin-neo הם בעלי אותו הרכב;

pentalgin פלוס. אינו מכיל נתרן מטמיזול (אנלגין). הרכב: פרופיפנזון + אקמול + קפאין + קודאין + פנוברביטל.

תרופה משולבת נוספת בשימוש תכוף היא קפאטין (פרופיפנזון, 210 מ"ג + אקמול, 250 מ"ג + קפאין, 50 מ"ג + קודאין, 10 מ"ג). התרופה גם אינה מכילה נתרן מטמיזול.

תרופות אלו יעילות מאוד בעצירת התקפי מיגרנה. פעולתם משכך כאבים מוגברת על ידי תוספת של קודאין ופנוברביטל. רכיבים אלו הם בעלי פוטנציאל התמכרותי - הם אחראים להתפתחות התמכרות ותלות בתרופות כאלה. בנוסף, הקודאין הכלול בטבליה מאט את ספיגתו. על פי מחקר השכיחות והמניעה של כאבי ראש האמריקאי (AMPP), מחקר אפידמיולוגי גדול, השימוש בברביטורטים ואופיאטים מעלה פי 2 את הסיכון למיגרנה כרונית. יתרה מכך, ההרכב של רוב התרופות הללו כולל נתרן מטמיזול. כך, תכשירים משולבים מכילים רכיבים הגורמים לתלות בתרופות, מאטים ספיגת משככי כאבים ו(רובם) מכילים נתרן מטמיזול, שאינו בשימוש בשום מקום אחר.

מכל הסיבות הללו אין לכלול תרופות כמו פנטלגין, סדלגין וקפאטין בארסנל התרופות העיקרי לעצירת התקפי מיגרנה. ניתן להמליץ ​​על תרופות אלו רק לאותם חולים בהם משככי כאבים פשוטים אינם יעילים גם כאשר הם נוטלים במינונים נאותים ובזמן, ולא ניתן ליטול טריפטנים מסיבה כלשהי (תופעות לוואי, עלות). בנוסף, ניתן להמליץ ​​על תרופות משולבות רק אם בטוח שהמטופל לא יצטרך ליטול אותן יותר מ-2 פעמים בשבוע. משככי כאבים משולבים אינם מאושרים לשימוש בילדים, נשים הרות ונשים מניקות.

הגבלות לטיפול בכאבי מיגרנה

לסיכום, ברצוני לציין את המגבלות בשימוש בטיפול משכך כאבים במיגרנה. להקלה על התקפי מיגרנה, ההמלצות הנוכחיות מאפשרות שימוש קבוע ב:

טריפטנים ומשככי כאבים משולבים לא יותר מ-10 ימים בחודש

משככי כאבים פשוטים לא יותר מ-15 ימים בחודש.

שימוש תכוף יותר במשככי כאבים קשור לסיכון גבוה יותר לכאב ראש הנגרם על ידי תרופות. מטופלים שצריכים ליטול משככי כאבים יותר מפעמיים בשבוע צריכים לבחור בטיפול מניעתי להפחתת התקפי מיגרנה.

מיגרנה (M) היא צורה ראשונית של כאב ראש (HA), המתבטאת בהתקפים חוזרים של כאב ראש חד צדדי עז, המלווים גם בשילובים שונים של בחילה, הקאות, פוטו-פונופוביה. על פי מחקר נטל המחלות הגלובלי (GBD 2013), M הוא הגורם ה-6 המוביל לירידה באיכות החיים של האוכלוסייה בעולם.
השכיחות של M בעולם עומדת על 14% בממוצע, היא שכיחה יותר בנשים. על פי מחקר האוכלוסייה הרוסי, השכיחות של M בפדרציה הרוסית במשך שנה אחת הייתה 20.8%, מה שעולה באופן משמעותי על האינדיקטורים העולמיים.
בדרך כלל M מתבטא לראשונה בגיל 10 עד 20 שנים, בגיל 30-45 שנים תדירות ועוצמת התקפי M מגיעים למקסימום, לאחר 55-60 שנים M, ככלל, מפסיקה. בחלק מהחולים, התקפים טיפוסיים של M נמשכים לאחר 50 שנה.

אטיולוגיה ופתוגנזה

ב-60-70% מהחולים, M הוא תורשתי. הוכח שחולים עם M מאופיינים בריגוש מוגברת של נוירונים בקליפת המוח ובגרעין עמוד השדרה של העצב הטריגמינלי, אשר עולה כאשר הם נחשפים לטריגרים אנדוגניים ואקסוגניים של מיגרנה. כאב ראש מיגרנה מבוסס על דלקת נוירוגנית והרחבת כלי דם משנית, המתפתחות כתוצאה משחרור פפטידים מרחיבי כלי דם לכאב מהסיבים הפרו-וסקולריים של העצב הטריגמינלי (כולל פפטיד קשור ל-calcitonin-gene-related (CGRP), והפעלה של קולטני כאב בגוף. דפנות של כלי דם (בעיקר כלי דם דורה מאטר) דחפי כאב נכנסים לקליפת המוח החושית, מה שיוצר תחושה של כאב פועם.
מנגנון ההילה של מיגרנה קשור בהתפשטות גל של דפולריזציה עצבית בכיוון מקליפת המוח החזותית לאזורים הסומטו-סנסוריים והפרונטו-טמפורליים (התפשטות דיכאון קליפת המוח (ECD), שמהירותו וטופוגרפיה קובעים את הקצב, הטבע והרצף. של תסמיני הילה.

מִיוּן

בהתאם לסיווג הבינלאומי של הפרעות מלוות בכאבי ראש וכאבי פנים (סיווג בינלאומי של כאבי ראש 3rd Revision, ICHD-3 בטא, 2013, www.headache-society.ru , www.painrussia.ru , www.painfo.ru , www.ihs-headache.org ), מיגרנה מתייחסת לצפלגיה ראשונית (שפירה), שאינה קשורה לנזק מוחי אורגני, כלי מוחומבנים אחרים הממוקמים באזור הראש והצוואר.
ב-ICGB-3 מבחינים ב-3 צורות עיקריות של מיגרנה: M ללא הילה, M עם הילה, M כרונית (XM); כמו גם סיבוכים של M, M אפשרי ותסמונות אפיזודיות שניתן לשלב עם M. השכיחות ביותר הן M ללא הילה (עד 80% מהמקרים) ו-M עם הילה (עד 20% מהמקרים).
M ללא הילה(בעבר - פשוט M) מתבטא בהתקפים חוזרים עם המאפיינים האופייניים של GB שתוארו לעיל ותסמינים נלווים (טבלה 1).

M עם הילה(בעבר - M קלאסי) מאופיין בנוכחות של הילה, ואחריה שלב של GB. ההילה מיוצגת לעתים קרובות יותר על ידי חזותית חד צדדית, הפיכה לחלוטין, פחות רגישה ואחרת תסמינים מוחיים(לדוגמה, ליקויי דיבור), המתפתחים בהדרגה, בממוצע 10-30 דקות לפני שלב ה-GB ו/או מלווה אותו. יחד עם זאת, GB והתסמינים הנלווים עומדים בקריטריונים של M ללא הילה (נקודות B, C, D, העמודה השנייה בטבלה 1). ב-ICGB-3 מבחינים ב-4 תתי סוגים של M עם הילה: M עם הילה טיפוסית, M עם הילה גזע, M היפלגית ורשתית.
M עם הילה טיפוסית.ההילה מיוצגת על ידי הפרעות חזותיות ו/או תחושתיות ו/או דיבור, אך ללא חולשת שרירים; עם התפתחות הדרגתית ומשך כל סימפטום הוא לא יותר משעה. אם GB אינו מתרחש במהלך או אחרי הילה טיפוסית, אז תת-סוג זה מסווג כ"הילה טיפוסית ללא GB".
M עם הילת גזע(בעבר - M מסוג Basilar, Basilar M). ההילה נבדלת על ידי תסמיני גזע ההילה (דיסארתריה, סחרחורת, טינטון, היפואקוזיה, ראייה כפולה, אטקסיה, ירידה ברמת ההכרה), אך ללא חולשת שרירים. יחד עם זאת, תסמינים של הילה טיפוסית נמצאים כמעט תמיד.
ההמיפלגי מ. ההילה מאופיינת בחולשת שרירים הפיכה לחלוטין ותסמיני הילה אופייניים; תסמיני גזע אפשריים. ישנם M ספורדי ומשפחתי המיפלגי (4 סוגים - תלוי בסוג הגן בו נמצאת המוטציה / CACNA1A, ATP1A2, SCN1A ועם מוטציות בגנים אחרים).
רשתית מ.ההילה מתבטאת בהפרעת ראייה חד-קולרית בצורה של נצנוצים (הבהובים), סקוטומות ועיוורון.
כרוני מ(בעבר - הפך מ'). מתבטא ב-GB יומי או כמעט יומי (יותר מ-15 ימים בחודש במשך יותר מ-3 חודשים), מתוכם מיגרנה GB תואמת לפחות 8 ימים בחודש; יכול להתפתח בחולים עם M גם ללא הילה וגם עם הילה. קריטריון עזר חשוב לאבחון HM הוא נוכחות של אפיזודות אופייניות של M אפיזודי בתחילת המחלה (קריטריון B).

קריטריונים לאבחון למיגרנה כרונית

א. HD (דמוי מיגרנה ו/או מסוג HDN) ≥15 ימים/חודש ≥3 חודשים העומדים בקריטריונים B ו-C.
ג. היסטוריה של ≥5 התקפות של M ללא הילה (1.1 בקריטריונים B-D) ו/או M עם הילה (1.2 בקריטריונים B-C).
ג. ≥8 ימים בחודש למשך ≥ 3 חודשים. עומד באחד או יותר מהקריטריונים הבאים:
– M ללא הילה (1.1 לפי קריטריונים C ו-D) (טבלה 1, עמודה ימנית);
– M עם הילה (1.2 לפי קריטריונים B ו-C) (טבלה 1, עמודה שמאל);
- לטענת המטופל, היה התקף של M, שנקטע או הוקל על ידי תכשיר טריפטן או ארגוטמין.
D. HD אינו עולה בקנה אחד עם אבחנה אחרת מ-ICHD-3 בטא.

HM והתעללות רפואית.עם שימוש לא מבוקר ותכוף במשככי כאבים, תכשירי ארגוטמין וטריפטנים בחולים עם M, תיתכן היווצרות של כאב ראש המושרה על ידי תרופות (LIHB, או כאב ראש התעללות). LIHD מאופיין בהתרחשות של GB למשך 15 ימים או יותר בחודש במשך יותר מ-3 חודשים. עם שימוש מופרז בכל אמצעי להקלה על GB ובדרך כלל מוקל לאחר הפסקת תרופות הכאב ה"אשם". הגדול ביותר משמעות קליניתברוסיה יש "GB עם שימוש מופרז במשככי כאבים או משככי כאבים משולבים" .
לאבחון LIHA, הפרמטר האבחוני העיקרי הוא "מספר הימים בחודש עם משככי כאבים" (≥15 ימים בחודש למשככי כאבים פשוטים/NSAIDs ו-≥10 ימים לטריפטנים, משככי כאבים משולבים, נגזרות ארגוטמין ואופיאטים). אחד מ תסמינים אופייניים LIGB היא התעוררות של מטופל מ-GB בלילה עם צורך ליטול מנה נוספת של משכך כאבים. כאשר מגדירים את הקריטריונים ל-LIHD בחולה עם CM, יש לקבוע אבחנה כפולה, למשל: "Chronic M. Drug-induced headache הקשורים לשימוש במשככי כאבים משולבים וטריפטנים".
אפשרי מ.התקף כאב ראש עונה על כל הקריטריונים האבחוניים עבור M ללא הילה או M עם הילה (טבלה 1), למעט אחד. במצב כזה, יש לבצע בדיקות נוספות כדי לשלול את האופי התסמין של M.
תסמונות אפיזודיות שעלולות להיות קשורות למיגרנה(בעבר - תסמונות מחזוריות של ילדים, תסמונות מחזוריות של ילדות). המדור כולל 3 קבוצות של תסמונות: הפרעות חוזרות במערכת העיכול בצורה של תסמונת הקאות מחזוריות ו-M בטני; סחרחורת התקפית שפירה; טורטיקוליס שפיר התקפי.

גורמים מעוררים

התקף של M יכול להיות מעורר על ידי מספר גורמים אנדוגניים ואקסוגניים, שילוב של מספר טריגרים אפשרי.

גורמים המעוררים התקף מיגרנה

תזונתיים: רעב, ארוחות לא סדירות, ארוחות מאוחרות, החמצות או לא מספיקות, מזונות מסוימים (גבינה, שוקולד, אגוזים, בשר מעושן, כבד עוף, אבוקדו, פירות הדר, מזונות המכילים קפאין או אי נטילתם באופן קבוע, התייבשות).
אלכוהול (במיוחד יין אדום).
הורמונלי: מחזור, ביוץ, טיפול הורמונלי חלופי באסטרוגן, אמצעי מניעה אוראליים משולבים.
פסיכולוגי: מתח, חרדה, דיכאון, עייפות, רגיעה לאחר לחץ.
שינויי מזג האוויר.
הפעלת לחץ.
לישון מעט מדי או יותר מדי בלילה.
אחרים: מחניקות, ריחות, גירויים חזותיים (אורות עזים או מהבהבים), רעש, הימצאות בגובה, מתח וסטיבולרי, ג'ט לג, פעילות מינית.

סיבוכים של מיגרנה

ישנם 4 סיבוכים M: מצב מיגרנה, הילה מתמשכת ללא אוטם, אוטם מיגרנה, התקף אפילפטי הנגרם על ידי הילה מיגרנה. בפרקטיקה הקלינית, סיבוכים אלו מתרחשים לעתים רחוקות יחסית.

אבחון

האבחון של M הוא קליני בלבד ומבוסס על נתוני אנמנזה, ניתוח יסודי של המאפיינים של GB ותאימותם לקריטריונים האבחוניים של ICHD. ליומן של GB יש ערך אבחוני, המאפשר להבחין בין התקפה של M לבין התקפה של HDN ו-GB אחרים; להבהיר את התדירות של M (HA ≤ 15 ימים / חודש - M אפיזודיים / התקפים אפיזודיים של M ללא הילה או M עם הילה; GB ≥ 15 ימים / חודש - M כרוני), כמו גם לזהות את השימוש לרעה במשככי כאבים (שימוש בסמים) .
בְּ תִשׁאוּלבחולים עם M יש לשים לב להפרעות נלוות אפשריות (CI), אשר פוגעות משמעותית באיכות החיים של החולים בתקופה האינטריקלית, תורמות לכרוניות של M ומצריכות טיפול. ה-CI הנפוצים ביותר: דיכאון, הפרעות חרדה פוביות (כולל התקפי פאניקה), הפרעות שינה בלילה, כאב ראש מסוג מתח אפיזודי, שימוש בסמים ועוד. תסמונות כאב. הפרעות נפשיות קשות ושימוש לרעה בסמים מהוות אינדיקציה להפניה של המטופל לרופא צפללוג (מומחה לאבחון וטיפול ב-HD).
בחינה אובייקטיבית.ככלל, לא מתגלים שינויים אורגניים במצב הסומטי והנוירולוגי. אם הם מתגלים, יש לבצע בדיקות נוספות כדי לשלול את האופי התסמין של GB.
מחקר נוסף.בחולים עם M, כמו ב-HA ראשוני אחרים, רוב שיטות המחקר (EEG, אולטרסאונד ו-DS של כלי הראש והצוואר, רדיוגרפיה של הגולגולת, MRI/CT, ​​בדיקת פונדוס) אינן אינפורמטיביות; ביצועם אינו מועיל, מכיוון שאף אחת מהשיטות לא חושפת שינויים ספציפיים ל-M. מעבדה ו מחקר אינסטרומנטלייש לבצע רק אם יש חשד ל-HD סימפטומטי במקרים הבאים: תמונה קלינית לא טיפוסית, שינויים במצב נוירולוגי או נוכחות של "אותות סכנה".

רשימת תסמיני האזהרה ("אותות סכנה") בחולים עם HD:

GB, שהופיעה לראשונה לאחר 50 שנה, או GB, ששינתה את מסלולה;
"כאב ראש רועם" (GB, עולה ל-10 נקודות ב-VAS (סולם אנלוגי חזותי של כאב) תוך 1-2 שניות);
GB חד צדדי לחלוטין;
החמרה בהדרגה של GB ללא הפוגות;
הופעה פתאומית, יוצאת דופן עבור המטופל GB;
הילת מיגרנה לא טיפוסית (עם הפרעות חזותיות, תחושתיות או מוטוריות חריגות ו/או משך של יותר משעה);
שינויים בהכרה (קהות חושים, בלבול, אמנזיה) או הפרעות נפשיות (אשליות, הזיות וכו');
סימנים נוירולוגיים מוקדיים, תסמינים של מחלה מערכתית (חום, פריחה בעור, שרירי צוואר נוקשים, ארתרלגיה, מיאלגיה);
סימנים של יתר לחץ דם תוך גולגולתי (עלייה ב-GB עם שיעול ו מתח פיזי), בוקר GB;
בצקת דיסק עצב אופטי;
זיהום ב-HIV, מחלות אונקולוגיות, אנדוקריניות ומחלות מערכתיות אחרות או היסטוריה של טראומה בראש;
הופעת הבכורה של GB במהלך ההריון או בתקופה שלאחר הלידה;
כישלון בטיפול הולם.

האלגוריתם האבחוני עבור חולים עם תלונה על HA מוצג באיור 1. במקרים טיפוסיים, עם תאימות תמונה קליניתקריטריונים אבחוניים ל-M ובהיעדר חשד לאופי התסמין של GB, יש לקבוע אבחנה של אחת מצורות ה-M, במידת הצורך יש לכלול הפרעות נלוות נוכחיות באבחון ולתת טיפול למטופל. באופן מיידי, ללא בדיקות נוספות.

יַחַס

הטיפול ב-M נועד בעיקר להקל על מהלך המחלה (התקפי יתר לחץ דם והתקופה האינטריקלית), שיפור איכות החיים של החולים ומניעת כרוניות המחלה. הטיפול ב-M כולל: 1) הקלה בהתקף כאב; 2) טיפול מניעתי; 3) חינוך מטופל (טיפול התנהגותי).
טיפול בחולים עם M לא מסובך יכול להתבצע בשלב הטיפול הראשוני הן על ידי נוירולוג והן על ידי רופא משפחה. מטופלים עם M חמור, כולל HM, הפרעות נלוות מרובות, שימוש לרעה בסמים יש לצפות בצורה מיטבית במרכזי HD מיוחדים.
טיפול בתקיפההוא נועד להפחית את עוצמת הכאב, משך פרק הכאב והתסמינים הנלווים, כמו גם לשחזר את המצב הכללי של המטופל. כדי לעצור את התקף M, משככי כאבים ו/או NSAIDs (רצוי לא משולבים), משתמשים בטריפטנים, תרופות המכילות ארגוטמין לעתים רחוקות יותר (טבלאות 2, 3). יש להתחיל את הטיפול בהתקף מוקדם ככל האפשר (בתוך 30 הדקות הראשונות להתקף). בחולים עם היסטוריה קצרה של M והתקפים קלים, למשככי כאבים פשוטים יש השפעה טובה (טבלה 2).

מותר להשתמש במשככי כאבים חד-רכיביים לא יותר מ-14 ימים בחודש על מנת למנוע התפתחות של כאב ראש התעללות. בשל הסיכון הגבוה ל-LIHD, יש להגביל את השימוש במשככי כאבים משולבים המכילים קפאין, קודאין וברביטורטים (לא יותר מ-9 ימים בחודש), ובמטופלים עם תדירות פרקי כאב של 5 או יותר בחודש, קבוצה זו. של תרופות לא מומלץ. בשל הסיכון לאגרנולוציטוזיס, השימוש בתרופות המכילות נתרן מטמיזול (אנלגין) אינו מומלץ.
במספר חולים, לורנוקסיקם במינון של 8 מ"ג בתחילת התקף M עשוי להיות יעיל (כלול בתקן הרוסי לטיפול רפואי ראשוני עבור M).
בבחילות והקאות קשות 10-15 דקות לפני נטילת משככי כאבים, רצוי להשתמש בתרופות נוגדות הקאות: מטוקלופרמיד ודומפרידון, המפחיתים גסטרוסטאזיס ומשפרים את ספיגת משככי הכאבים.
היעילות הגבוהה ביותר ו רמה גבוההעדויות (A) מצויות בתרופות ספציפיות - אגוניסטים של קולטני סרוטונין מסוג טריפטנים מסוג 5HT1 (טבלה 3), שאינדיקציה לשימוש בהם היא הקלה בהתקף של M. לטריפטנים יתרון בחולים עם התקפים קשים בהתחלה ואי הסתגלות חמורה, וכן בחולים עם היסטוריה ארוכה של M, כאשר יעילותם של משככי כאבים מופחתת משמעותית.

עם M ללא הילה, יש ליטול טריפטנים בתחילת ההתקף (ב-30 הדקות הראשונות), עם M עם הילה - בסוף שלב ההילה / ממש בתחילת שלב ה-GB. אם טריפטן אחד נכשל, יש לנסות אחרים, אך יש להשתמש בתרופה לפחות 3 התקפים כדי להעריך את היעילות של כל טריפטן. שימוש קבוע בטריפטנים אחד או יותר ≥10 ימים בחודש למשך ≥ 3 חודשים סיכון גבוה לפתח כאב ראש התעללות (טריפטן).
אין התווית נגד טריפטנים בשל השפעותיהם הפוטנציאליות למכווצות העורקים: מחלת לב איסכמית (CHD) (כולל אוטם שריר הלב וקרדיוסקלרוזיס לאחר אוטם), מחלת חסימת כלי דם היקפית, שבץ או היסטוריה של התקף איסכמי חולף.
פחות יעילים ובטוחים הם נגזרות ארגוטמין (אלקלואידים ארגוט), כולל בצורה של חומרים משולבים.
טיפול מונעמסומן בחולים עם אפיזודי ו צורות כרוניותמ' טיפול מונע מכוון להפחתת תדירות וחומרת ההתקפים, התגברות על שימוש לרעה בתרופות להקלה על יתר לחץ דם, טיפול בהפרעות נלוות ושיפור איכות החיים של החולים ומומלץ במקרים הבאים:
≥3 התקפים אינטנסיביים של M במהלך החודש ו≥8 ימים בחודש עם GB עם הקלה נאותה בהתקפי M;
הילות קשות וממושכות, אפילו עם תדירות קטנה של התקפות M;
חוסר יעילות או סבילות לקויה של תרופות להקלה על התקפים;
M כרוני (מספר ימים עם GB>15 לחודש);
הפרעות נלוות חמורות (דיכאון, הפרעת חרדה, התעללות רפואית וכו');
תתי סוגים מסוג M המהווים סיכון לנזק מוחי (שבץ מוחי): אוטם מיגרנה או מיגרנה סטטוס בהיסטוריה, M עם הילה גזע, M hemiplegic;
המטופל עצמו מעדיף טיפול מונע כדי להקל על מהלך M ולהחזיר את איכות החיים.
טיפול מונע נחשב יעיל אם תוך 3 חודשים. בטיפול, מספר הימים עם GB מצטמצם ב-50% או יותר מהבסיס (טבלה 4).

בחולים עם התקפים אפיזודיים של M, חוסמי בטא (מטופרולול, פרופרנולול), קנדסארטן, נוגדי פרכוסים (חומצה ולפרואית, טופירמט), וכן תרופות נוגדות דיכאון (אמיטריפטילין וונלאפקסין), אשר יחד עם השפעות נוגדות דיכאון ואנטי-נוציספטיביות (רמת IN). בפרט, ונלפקסין חוסם את הספיגה החוזרת של נוירוטרנסמיטורים הכאב החשובים ביותר סרוטונין ונוראפינפרין, ובכך משבש את העברת דחפי הכאב ומעלה את סף הכאב. היתרונות הקליניים במונחים של השפעות נוגדות דיכאון ומשככי כאבים הם צורת מינון venlafaxine עם שחרור קבוע ואחיד של החומר הפעיל לאורך 24 שעות (Nuvelong® 75 ו- 150 מ"ג), מה שמגביר את דבקות המטופל לטיפול.
התרופות שיש להן רמת שכנוע של המלצות C כוללות: חומצה אצטילסליצילית, קו-אנזים Q10, ריבופלבין, גבפנטין ועוד כמה תרופות (טבלה 4). בפרט, הוכח כי לצורת מינון מיוחדת של קו-אנזים Q10 החודרת את מחסום הדם-מוח - אידבנון (Noben®), עקב חידוש קו-אנזים Q10, יש השפעה חיובית על תפקוד המיטוכונדריה של תאי עצב: הוא משחזר את סינתזת ה-ATP, מגביר את אספקת הדם ואת נפח החמצן הנכנס, כולל בתאי העצב של המבנים של מטריצת הכאב. במחקרים קליניים, טיפול ארוך טווח עם אידבנון (במינון של 300 מ"ג ליום למשך 4 חודשים ובמינון של 90 מ"ג ליום למשך 3 חודשים) הוביל לירידה משמעותית במספר הימים עם כאב ראש בחודש. , משך התקפי המיגרנה ועוצמת כאב הראש והצורך בתרופות נגד כאבים. Noben® (במינון של 60-90 מ"ג ליום למשך 3-4 חודשים) יכול לשמש כמרכיב נוסף של טיפול מונע M יחד עם תרופות מבחירה ראשונה (חוסמי בטא, תרופות נוגדות דיכאון, נוגדי פרכוסים), במיוחד בחולים עם פגיעה קוגניטיבית קלה במקביל וירידה בביצועים.
עקרונות טיפול תרופתי מונע M:
משך מהלך הטיפול הוא בין 3 ל 12 חודשים. (בממוצע 4-6 חודשים עבור M עם התקפים אפיזודיים, 12 חודשים עבור HM), לאחר מכן נעשה ניסיון להפסיק בהדרגה את התרופה או להפחית את המינון שלהן.
הטיפול מתחיל במונותרפיה בתרופה בעלת יעילות מוכחת; עם יעילות לא מספקת של מונותרפיה, שילוב של 2 או אפילו 3 תרופות מקבוצות פרמקולוגיות שונות, גם עם יעילות מוכחת, החל מהמינונים המינימליים המומלצים, עשוי להיות יעיל יותר.
בבחירת תרופה מונעת, יש לקחת בחשבון מחלות נלוות/תחלואה נלוות. עדיף לבחור בתרופה יעילה גם בטיפול בתחלואה נלווית (למשל, חוסם בטא בחולה עם M ויתר לחץ דם עורקי, תרופה נוגדת דיכאון בחולה עם M ודיכאון נלווה).
יש ליטול את התרופה ממינון מינימלי, להגדיל אותו למינון טיפולי הולם למשך זמן המספיק להתפתחות אפקט קליני (ההשפעה הראשונית מושגת בדרך כלל לאחר חודש של טיפול במינון הולם, המקסימום לאחר 2- 3 חודשים) או עד להופעת תופעות לוואי.
כדי למזער תופעות לוואי, רצוי להעלות לאט את המינון.
אם האפקט הטיפולי לא מתקבל תוך 2-3 חודשים. טיפול, התרופה מוחלפת בתרופה אחרת או בשילוב של תרופות.
יש להמנע ממצבים המובילים לשימוש מופרז במשככי כאבים: עקב חוסר מספיק מניעה יעילה(עקב תרופה שנבחרה בצורה לא נכונה או מינון לא מספיק שלה) ו/או השפעת הטיפול במחלה נלווית (לדוגמה, נטילת NSAIDs בקשר לכאבי גב נלווים יכולה להגביר את השימוש בסמים ולתרום לכרוניות של M).
כדי לשפר את יעילות הטיפול, על המטופלים לעקוב אחר ההמלצות לשינוי אורח חיים, בעיקר כדי לשלול טריגרים פוטנציאליים להתקפי M וגורמי מחלה כרונית (שימוש לרעה במשככי כאבים, מתח, צריכה מופרזת של קפאין).
שיטות לא תרופתיות. ביופידבק (BFB) וטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) שמטרתם להתגבר על מתח, תיקון התנהגות כאב, לימוד פסיכולוגי והרפיית שרירים הם בעלי יעילות מתונה (רמת ראיות B-C). CBT מיועד בעיקר למטופלים עם הפרעות רגשיות-אישיות, סומטופורמיות והיפוכונדריות עדין; במקרים חמורים יש צורך בייעוץ והשגחה של פסיכיאטר.
למטופלים עם M וחוסר תפקוד חמור של השרירים הפריקניאליים מומלצת הרפיה פוסט-איזומטרית, עיסוי של אזור הצווארון, טיפול ידני, תרגילים טיפוליים, דיקור (רמה C). חסימות עצבים עורפיות גדולות יותר עם קורטיקוסטרואידים וחומרי הרדמה מקומיים מומלצים כטיפול נלווה בשילוב עם טיפולים אחרים (דרגה B).
נוירומודולציה. מכיוון ששיטות טיפול נוספות, לרבות בצורות עמידות לכל סוגי הטיפול התרופתי (חסנית HM), מתאפשרות גירוי חשמלי ישיר טרנסגולגולתי וגירוי מגנטי טרנסגולגולתי (TMS) (רמה B); גירוי של העורף, העל-אורביטלי, עצבי הוואגוס לעתים רחוקות יותר (רמה C).
טיפול התנהגותי הוא שלב הכרחי בניהול יעיל של חולים עם M, צריך להתבצע במהלך שיחה עם המטופל ולכלול: בירור האופי השפיר והמנגנונים של M, הרתעה מקיומו של גורם אורגני ל-HA ו- חוסר הולם של מחקר נוסף, דיון בתפקידם של פרובוקטורים בהתקפים והצורך להימנע מהם, כרוניות גורמי הסיכון של M (שימוש בסמים, מתח, הפרעות נפשיות ואחרות נלוות), וכן נימוק קצר לבחירת טקטיקת הטיפול ( מנגנוני פעולה של תרופות מניעתיות שנקבעו).
טיפול HM.בשל המהלך החמור של המחלה והפרעות נלוות מרובות, הניהול האופטימלי של חולים עם HM צריך להתבצע בתנאים של מרכזי HD מיוחדים; משך הטיפול צריך להיות לפחות שנה.
טופירמט ובוטולינום טוקסין מסוג A (BTA) הם בעלי יעילות מוכחת ב-HM, כולל בחולים עם שימוש לרעה בסמים (רמה A). Topiramate נקבע לקורס ארוך (12 חודשים) עם טיטרציה של 25 מ"ג לשבוע, החל מ-25 מ"ג עד 100 מ"ג ליום.
BTA קשורה להפסקה של דלקת נוירוגנית, אשר מובילה לרגישות של נוציצפטורים היקפיים, ולאחר מכן, לרגישות מרכזית. התרופה ניתנת תוך שרירית בהתאם לפרוטוקול PREEMPT המיוחד ל-7 קבוצות שרירים של הראש והצוואר ( מ"מ. חזיתית, מ"מ. corrugator supercilii, מ. procerus, mm. טמפורליס, מ"מ. occipitalis, mm. טרפז ומ"מ. paraspinalis cervicis); המינון הכולל עבור הליך אחד הוא 155-195 IU. האפקט משכך כאבים מתפתח בהדרגה במהלך חודש אחד. לאחר הזרקה ונמשך לפחות 3 חודשים; כדי להשיג שיפור יציב, מומלץ לפחות 3 זריקות חוזרות פעם אחת ב-3 חודשים. .

תַחֲזִית

חולים עם M ו-GB ראשוני אחר לאחר מינויו של הטיפול צריכים להיות תחת השגחה רפואית למשך 4-12 חודשים. (בהתאם לחומרת מהלך GB). יש לבצע ביקורים חוזרים כדי להעריך את יעילות הטיפול פעם אחת תוך 2-3 חודשים. לרוב החולים יש טיפול התנהגותי בזמן ונכון, הקלה יעילה בהתקפי M וטיפול מניעתי הולם לאחר 2-3 חודשים. יכול להפחית משמעותית את מספר הימים עם יתר לחץ דם, שימוש במשככי כאבים, חומרת הפרעות נלוות ולשפר את איכות החיים.