הרניוזיס בסיסי

I. Hastinger, W. Husak, F. Köckerling,

I. Horntrich, S. Schwanitz

עם 202 ציורים (16 בצבע) ו-8 שולחנות

MUNTSEKH, KITIS האנובר - דונייצק - קוטבוס

מידע כללי

על בקע של דופן הבטן

עם האנטומיה הכירורגית שלה

בקע של דופן הבטן היא מחלה שבה יש בליטה של ​​הקרביים, מכוסה ביריעת פריאטלי של הצפק, באזור של אזורים שאינם מוגנים בשרירים או מכוסים בהם, אלא עם מספר קטן יותר של שכבות ("מקומות "חלשים").

יְצִיאָה איברים פנימיים, שאינו מכוסה על ידי הצפק, נקרא צניחה או אירועים עם עור פגום.

אזורים "חלשים", למשל, כוללים: הפער המפשעתי, השליש המדיאלי של חלל כלי הדם, אזור הטבור, קו לבןבטן, קו lunate (spigelian), חור או פער בתהליך ה-xiphoid של עצם החזה ואחרים (איור 1.1).

הבליטות שהתעוררו כאן נקראות בהתאמה בקע מפשעתי, ירך, טבור, קו לבן, ספי-הליום ובקע חיצוני של תהליך xiphoid. שני הסוגים האחרונים של הבקעים נצפים, על פי מחברים שונים, ב-0.12-5.2% מהמקרים (Krymov A. 1950; Voskresensky N., Gorelik S. 1965).

הבקעים מחולקים גם למולדים ונרכשים. האחרונים הם טראומטיים, פתולוגיים ומלאכותיים. בקע טראומטי מתרחש לאחר פציעות בדופן הבטן.

זה כולל גם בקע לאחר ניתוח ובקע חוזר. בקע פתולוגי נוצר כאשר

השלמות של שכבות בודדות של דופן הבטן עקב מחלות שונות.

הבקעים מתחלקים לשלמים ולא שלמים, ניתנים לצמצום ובלתי ניתנים להפחתה, מסובכים ובלתי מסובכים.

הסיבוך האימתני ביותר הוא הפרת הקרביים באזור שער בקע. במקרה זה, האיברים יכולים להיות ברי קיימא או עם שינויים פתולוגיים בלתי הפיכים, כמו גם עם תהליך פלגמוני באזור בליטת הבקע.

במקור הבקעים, התפקיד העיקרי שייך לגורם הגברת הלחץ התוך בטני (תנאי מוקדם תפקודי) ונוכחות של נקודה "חלשה" (אזור חסר שרירים) גדול מהגודל הממוצע (תנאי מוקדם אנטומי). היווצרות של בקע אפשרית רק בשילוב בו-זמני של התנאים לעיל.

גורמים המגבירים את הלחץ התוך בטני יכולים להיות: בכי תכוף בינקות ובילדות; שיעול מתיש; עצירות, שלשולים; מחלות שונותשמקשים על מתן שתן; עבודה פיזית כבדה; הקאות תכופות; נגינה בכלי נשיפה; לידה קשה חוזרת וכו'.

לפיכך, היווצרות בקע יכולה לנבוע מסיבות מקומיות וכלליות.

את האחרון ניתן לחלק לנטייה ולהפקה. גורמי נטייה הם תורשה, גיל, מין, מידת שומן, מבנה גוף, חינוך גופני לא מספיק וכו'.

הסיבות לייצור כוללות לחץ תוך בטני מוגבר והיחלשות של דופן הבטן. סיבות מקומיות נובעות מתכונות מבנה אנטומיהאזור שבו נוצר הבקע.

מבין הסיבות הנטיות המקומיות, יש לציין את הדברים הבאים: אי סגירה של התהליך הנרתיקי של הצפק, חולשה של הקיר האחורי ופתיחה עמוקה של תעלת מפשעתי וכו'.

הבנת ההוראות לעיל ו כִּירוּרגִיָהבקעים קשורים לידע על האנטומיה הטופוגרפית של דופן הבטן הקדמית. מחקרים רבים הוקדשו לנושא זה (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wach-smuth W, 1972; Spaw A.T., Ennis B.W., SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J. , Becher H., 1993; Mameren H.V., Go P.M., 1994; Annibali Ft., 1995).

לכן, אנו רואים צורך להתעכב רק על הפרטים העיקריים, החשובים בפועל, של האנטומיה הכירורגית של האזור הנדון.

שכבות של דופן הבטן הקדמית

השכבות של דופן הבטן הקדמית הן: עור, רקמת שומן תת עורית, פאשיה שטחית ופנימית, שרירים, פאסיה רוחבית, רקמה פרה-צפקית, פריטוניום פריטוניום.

העור באזור הטבור מאוחה היטב עם טבעת הטבור ורקמת הצלקת, שהיא שריד של חבל הטבור.

הפאשיה השטחית מורכבת משני גיליונות.

העלה השטחי עובר לירך מבלי להיצמד לרצועה המפשעתית. הסדין העמוק (הצלחת של תומסון) מתבטא טוב יותר באזור ההיפוגסטרי ומכיל יותר סיבים סיביים.

העלה העמוק מחובר לרצועה המפשעתית (גולם), אשר יש לקחת בחשבון במהלך הניתוח עבור בקע מפשעתי.

בעת תפירת הרקמה התת עורית, יש לתפוס יריעה עמוקה של פאשיה כרקמה אנטומית תומכת.

פאסיה משלו של הבטן מכסה את השריר האלכסוני החיצוני, האפונורוזיס שלו, הקיר הקדמי של הנרתיק של שריר הישר והוא מחובר לרצועה המפשעתית.

זהו מכשול אנטומי להורדת הבקע המפשעתי מתחת לרצועת הגומלין וגם אינו מאפשר לבקע הירך לנוע כלפי מעלה.

עלון מוגדר היטב של הפאשיה העצמית בילדים ובנשים טועה לעתים כאפונירוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן.

כליםדופן הבטן הקדמית מהווה רשת שטחית ועמוקה, בעלת כיוון אורך ורוחב (איור 1.2).

מערכת האורך פני השטח נוצרת על ידי: א. epigastrica superficialis, יוצא מ עורק הירך, וענפי שטח א. epigastrica superior, מעורק החלב הפנימי.

העורק האפיגסטרי השטחי חוצה את הרצועה המפשעתית מקדימה בגבול השליש הפנימי והאמצעי שלו והולך לטבור, שם הוא אנסטומוז עם הענפים השטחיים והעמוקים של העורק האפיגסטרי העליון, וכן עם א. epigastrica inferior, מהרשת העמוקה.

אורז. 1.1.מקומות "חלשים" של דופן הבטן הקדמית

1 - פער מפשעתי; 2 - שליש מדיאלי של לאקונה כלי הדם והטבעת החיצונית תעלת הירך; 3 - אזור הטבור; 4 - קו לבן של הבטן; 5 - קו ירחי (ספיגליאני).

אורז. 1.2. כלי דם ועצבים של שכבת פני השטח של דופן הבטן הקדמית (על פי Voilenko V.N. וחב')

1-rr. cutanei anteriores et laterales nn. בין צלעיים; 2-rr. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3-א. et v. pudenda externa; 4-v. femoralis; 5-א. et v. שטחי אפיגסטרי; 6-rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7-v. thoracoepigastrica

אורז. 1.3.שרירי דופן הבטן הקדמית. משמאל, הקיר הקדמי של הנרתיק m. recti abdominis והשריר הפירמידי חשוף (לפי Voilenko V.N. וחב')

1 - מ'. obliquus externus abdominis; 2 - t. rectus abdominis; 3 - intersectio tendinea; 4 - aponeurosis m.obliqui externi abdominis; 5 - מ'. פירמידליס; 6 - funiculus spermaticus; 7-n. ilioinguinalis; 8-n. iliohypogastricus; 9 - דופן קדמית של הנרתיק מ. recti abdominis; 10-נ. בין צלעיים

אורז. 1.4. דופן בטן קדמית. מימין, הוסר מ. obliquus externus abdominis והנרתיק של m. recti abdominis; משמאל, t. transversus abdominis והדופן האחורית של הנרתיק m. recti abdominis (לפי Voilenko V. N. et al.)

1-א. et v. סופריור אפיגסטרי; 2 - קיר אחורי של הנרתיק מ. recti abdominis; 3 - aa., vv. et nn. intercostals; 4 - מ'. בטן רוחבי; 5 - נ. iliohypogastricus; 6 - linea arcuata; 7-א. et v. אפיגסטרי נחות; 8 - מ'. שריר הבטן הישר; 9-n. ilioinguinalis; 10 - מ'. obliquus internus abdominis; 11 - aponeurosis t. obliqui interni abdominis; 12 - קירות קדמיים ואחוריים של הנרתיק מ. recti abdominis

רוחבי מערכת משטחאספקת הדם כוללת: ענפים שטחיים של ששת העורקים הבין-צלעיים התחתונים וארבעת העורקים המותניים, א. cir-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.

העורק השטחי המקיף את הכסל עובר כלפי מעלה והחוצה אל עמוד השדרה הכסל העליון הקדמי. עורק הפודנדל החיצוני הולך לאיברי המין החיצוניים, מסתעף לענפים נפרדים בנקודת ההתקשרות של רצועת הגומלין לפקעת הערווה.

מערכת זרימת דם עמוקה של דופן הבטן: אורכית - ענפים עמוקים א. epigastrica superior ו- א. epi-gastrica inferior - שוכבים מאחורי שריר הישר (תחילה על הקיר האחורי של הנרתיק שלה, לאחר מכן על המשטח האחורי של השריר עצמו או בעוביו).

מערכת עמוקה רוחבית - ענפים עמוקים של ששת העורקים הבין צלעיים התחתונים וארבעת העורקים המותניים (הממוקמים בין השרירים האלכסוניים והרוחביים הפנימיים), א. circumflexa ilium profunda, מעורק הכסל החיצוני, שוכב יחד עם א. epigastrica inferior בשומן הפרה-פריטוניאלי בין הפאשיה הרוחבית לצפק.

יציאת ורידיםמתבצעת לאורך הוורידים באותו שם, המספקת חיבור בין מערכות הוורידים בית השחי והפמורליים, ויוצרים אנסטומוזות פרש-פרשיות נרחבות. בנוסף, הרשת הוורידית של דופן הבטן הקדמית בטבור אנסטומוזה עם vv. pa-raumbilicales, הממוקם ברצועה העגולה של הכבד; כתוצאה מכך נוצר חיבור בין מערכת הפורטל לווריד הנבוב (אנסטומוזות portocaval).

כלי לימפהלנקז את הלימפה מהחצי העליון של דופן הבטן אל בית השחי, מהחצי התחתון לפשעתי בלוטות הלימפה. הם באים

לאורך מהלך העורקים האפיגסטריים העליונים והתחתונים. הזרימה הראשונה לצמתים הבין צלעיים הקדמיים המלווים את א. thoracica interna, השני - בבלוטות הלימפה, הממוקמות לאורך עורק הכסל החיצוני.

עצבנותשכבת פני השטח של דופן הבטן הקדמית מתבצעת על ידי הענפים של ששת העצבים הבין-צלעיים התחתונים (עוברים בין השרירים האלכסוניים והרוחביים), כמו גם הענפים של העצבים האיליו-היפוגסטריים והאיליו-מפשעתיים. האחרון מעיר את העור באזור הערווה, ו-p. iliohypogastricus - באזור הפתח החיצוני של התעלה המפשעתית (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (איור 1.2, 1.3).

אנטומיה טופוגרפית של קיר הבטן הקדמי.

ניתוח הרניה.

אזורי קיר הבטן הקדמי

2 קווים אופקיים (linea bicostarum et linea bispinarum) מחלקים את דופן הבטן הקדמית ל-3 מקטעים: I - epigastrium; II - הרחם; III - היפוגסטריום

עוברים 2 קווים אנכיים

לאורך הקצה החיצוני של שרירי הישר, החלקים מחולקים לאזורים:

אפיגסטרי: 1 - אפיגסטרי; 2 - היפוכונדריה משמאל וימין.

בטן: 3 - טבורי; 4 - צד שמאל וימין.

היפודריה: 5 - ערווה; 6 - שמאל וימין מפשעתי.

מבנה קיר הבטן הקדמי

שכבות: עור - דק, ניתן למתיחה בקלות; PZhK -

לידי ביטוי בנפרד; פאשיה שטחית -

מתחת לטבור הוא מתפצל ל-2 עלים;

פאשיה משלו; שרירים - חיצוניים ופנימיים

אלכסוני, רוחבי, ישר; fascia endoabdominalis; רקמה פרה-צפקית; פריטוניום פריאטלי

אספקת דם. לעורקים יש כיווני אורך ורוחב ומבחינים בין:

שטחי: אפיגסטרי שטחי; שטחי, מעטפת הכסל; ענפים של איברי המין החיצוניים וענפים שטחיים של הבין-צלעי

עמוק: אפיגסטרי עליון; אפיגסטרי תחתון;

עמוק, עוטף את הכסל; 6 תחתונים בין צלעיים; 4 מותני

עצבוב (לעצבים יש רק כיוון אלכסוני): 6 תחתונים בין צלעיים; עצב איליאק-היפוגסטרי; עצב איליו-מפשתי

ואגינה של שריר הבטן הרקטוס

מעל ה-NAUL:

קיר קדמי:

אפונירוזיס של עלה חיצוני + קדמי של האפונורוזיס של השרירים האלכסוניים הפנימיים

קיר אחורי:

עלה אחורי של aponeurosis פנימי אלכסוני + aponeurosis שריר רוחבי + fascia transverse

מתחת ל-NAUL:

קיר קדמי:

אפונורוזיס חיצוני + פנימי אלכסוני + אפונורוזיס שריר רוחבי

קיר אחורי:

פאסיה רוחבית

גישה לאיברי הבטן (LAPAROTOMY)

קבוצות מדור:

אֹרכִּי;

רוחבי;

אֲלַכסוֹנִי;

פינה;

מְשׁוּלָב.

פני השטח הפנימיים של קיר הבטן הקדמי

קפלי צפק:

plica umbilicalis mediana (לא מזווג) - קפל של הצפק מעל צינור השתן המגודל -1;

plica umbilicalis medialis (חדר אדים) - קפל על א' שנמחק. טבורי, 2;

plica umbilicalis lateralis (חדר אדים) קפל הצפק מעל a. ו-v. אפיגסטרי נחות - 3.

בין קפלי הצפק נמצאים

בּוֹר:

fossa supravesical, fossa supravesicalis - 1;

פוסה מפשעתית מדיאלית, fossa inguinalis medialis - 2;

פוסה מפשעתית צידית, fossa inguinalis lateralis - 3.

מתחת לקפל המפשעתי נמצא הפוסה הירך, fossa femoralis - 4.

הבורות הם אתר היציאה של הבקעים.

נקודות תורפה בדופן הבטן

- אלו הם מקומות שבהם יש חורים או רווחים בפשיה ובאפונירוסים או בין קצוות השרירים ושם חסרים אלמנטים מסוימים בשכבות השרירים-אפונאורוטיות של דופן הבטן.

לְהַקְצוֹת:

1) חורים וסדקים ב-linea alba

2) טבעת טבור

3) בורות של דופן הבטן הקדמית (על-גבי, מדיאלי, לרוחב, ירך)

4) קו ספיגליאני

קו לבן של הבטן

נוצר על ידי שזירה של סיבי הגיד של האפונורוזות של כל שלושת זוגות שרירי הבטן הרחבים

זה נמתח מתהליך ה-xiphoid ועד לסימפיזת הערווה. אורך - מ 30 עד 40 ס"מ. הרוחב שונה: בתהליך xiphoid - 0.5 ס"מ, ואז הוא מתרחב ובגובה הטבור - 2-3 ס"מ. עובי מעל הטבור - 1-2 מ"מ, מתחת לטבור - 3-4 מ"מ.

עם עלייה ממושכת בנפח חלל הבטן, סיבי הגיד של הקו הלבן יכולים להימתח ולהתרחק, מה שמוביל להיווצרות נקודות תורפה.

בקע קו לבן נוטה יותר להופיע מעל הטבור, כאשר הקו הלבן דק ורחב

אזור הטבור

צלקת נסוגה במקום טבעת הטבור.

טבעת הטבור היא רווח בקו הלבן עם קצוות חדים ואחידים הנוצרים על ידי סיבי הגיד של האפונורוזות של כל שרירי הבטן הרחבים. בתקופה שלפני הלידה עובר חבל הטבור ומחבר את העובר לגוף האם.

השכבות באזור הטבור מורכבות מהתמזגות הדוקה זו לזו:

עור;

רקמת צלקת;

פסיה רוחבית (טבורית);

צֶפֶק.

תכונות אנטומיות הגורמות להיווצרות בקע טבורי הן:

עלייה בקוטר הטבעת;

סגירה לא מלאה של הפאשיה הטבורית שלו;

נוכחות של diverticula פריטוניאלית בטבעת הטבור (שכיח יותר אצל גברים).

תעלת מפשעתי

ממוקם באזור המשולש המפשעתי

גבולות המשולש המפשעתי:

מעל - קו אופקי דרך הגבול בין 1/3 האמצע והחיצוני של הרצועה המפשעתית;

מבפנים - הקצה החיצוני של שריר הבטן הישר;

מבחוץ מלמטה - רצועה מפשעתית.

לערוץ יש 2 צלצולים:

שטחי (נוצר על ידי סיבים של האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן, שמתפצל לשתי רגליים)

עמוק (המקביל לפוסה המפשעתית הצידית - פתח בפשיה התוך בטנית שדרכו עובר חבל הזרע אצל גברים והרצועה העגולה של הרחם אצל נשים)

לערוץ 4 קירות:

קדמי - aponeurosis של השריר האלכסוני החיצוני

גב - פאשיה רוחבית (תוך בטני).

קצוות עליונים - תחתונים של שרירי הבטן האלכסוניים והרוחביים הפנימיים

תחתית - רצועה מפשעתית

תעלת הירך (לא רגיל)

בין הווריד הירך לרצועה הלקונרית לאקונה בכלי הדםנשאר מרווח (טבעת הירך המלאה בסיבים רופפים שדרכם יוצאים בקע הירך. שק הבקע על פני הירך הקדמי עובר בין השכבות השטחיות והעמוקות של הפאשיה לאטה, מחורר את הפאשיה קריברוסה ונכנס מתחת לעור. תוצאה של מעבר בקע עצם הירךנוצרת תעלת הירך.
הטבעת העמוקה של תעלת הירך מתאימה לטבעת הירך, המוגבלת: מלפנים - על ידי הרצועה המפשעתית; מאחור - רצועת מסרק; מדיאלית - רצועה לאקונרית; לרוחב - וריד הירך.

הטבעת השטחית של תעלת הירך מתאימה ל-hiatus saphenus בשכבה השטחית של fascia lata, התחום על ידי שולי falciform.

לתעלת הירך יש 3 קירות:

קדמי - עלה שטחי של fascia lata (קרן עליונה של הקצה בצורת מגל);

חיצוני - הנרתיק של וריד הירך;

גב - יריעה עמוקה של הפאשיה הרחבה (f. pectinea).

אורך התעלה מ-1 עד 3 ס"מ.

בֶּקַע - יציאה של איברים פנימיים המכוסים בצפק הקודקוד דרך נקודות חלשות או פתחים מלאכותיים של דופן הבטן הקדמית מחוץ לחלל הבטן .

אלמנטים של בקע:

1. פתח בקע - רווח או חור בדופן הבטן שדרכו יוצאים איברי הבטן;

2. שק בקע - נוצר על ידי היריעה הקודקודית של הצפק. הוא מבדיל: הצוואר; גוף ותחתית;

3. תוכן שק הבקע - איבר חלל הבטן

סיווג של בקע

לפי זמן ההופעה ותכונות הפיתוח:

- נרכש

- מולד

לפי לוקליזציה:

- בחוץ

- פנימי

נקודת יציאה:

- מפשעתי (אלכסון, ישר)

- עצם הירך

- טבור

- קו לבן של הבטן

- מותני

- ischial

- פרינאום

- דיאפרגמטי

גורמים התורמים להופעת בקע:

1) נוכחות של "נקודות חלשות" בשכבה השרירית-אפונאורטית של דופן הבטן ("גורם נטייה").

2) עלייה חדה בלחץ התוך בטני ("גורם מייצר")

בקע מפשעתי

אֲלַכסוֹנִי. פתח בקע - פוסה מפשעתית לרוחב

ישיר. פתח בקע - פוסה מפשעתית מדיאלית

נרכש. שק הבקע הוא הצפק הפריאטלי. לאשך יש קרום נרתיק

מִלֵדָה. שק בקע - תהליך נרתיק חשוף של הצפק

כריתת הריסה

הניתוח צריך להיות רדיקלי, פשוט ופחות טראומטי

זה מורכב משלושה שלבים:

1) גישה לפתח הבקע ולשק הבקע;

2) עיבוד והסרה של שק הבקע;

3) ביטול הפגם של דופן הבטן (סגירת טבעת הבקע).

שלב 1 - גישה

דרישות:

פַּשְׁטוּת;

בְּטִיחוּת;

אפשרות לנוף רחב של תעלת הבקע או פתח הבקע.

יש לקחת בחשבון את מצב הרקמות באזור טבעת הבקע (דלקת, צלקות).

שלב 2 - קבלות פנים:

1. בידוד קפדני של שק הבקע מהרקמות שמסביב לפתח הבקע (שיטה של ​​"הכנה הידראולית", החדרת 0.25% נובוקאין סביב דופן השק)

2. פתיחת שק הבקע באזור התחתון והקטנת תוכן הבקע

3. תפירה וקשירה של הצוואר של שק הבקע עם חיתוך שלו לאחר מכן

שלב 3: שיטות לפלסטיק של הרניאל שונות

1) פשוט;

2) משחזר;

3) פלסטיק.

דרכים פשוטות - סגירה של פגם דופן הבטן עם תפרים.

דרכים משחזרות - שינוי עיצוב פתח הבקע על מנת לחזק אותם.

דרכים פלסטיות עם בקע "ישן" גדול, כאשר אין מספיק רקמה עצמית (אפונאורוטיים או דשי שרירים על רגל האכלה מאזורים סמוכים, חומר סינטטי).

מאת ז'ירארד (1).

א - תפירת שרירי הבטן האלכסוניים והרוחביים הפנימיים לרצועה המפשעתית;

ב - תפירה של הדש העליון של האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן לרצועה המפשעתית;

ג - תפירה של הדש התחתון של האפונורוזיס לחלק העליון.

לפי ספסוקוקוצקי

מיקום סימולטני של תפרים דרך הדש העליון של האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן, השרירים האלכסוניים הרוחביים והפנימיים והרצועה המפשעתית מלפנים

חוט זרע

SEAM KIMBAROVSKY (2)

ניתוח פלסטי של תעלת מפשעתי לפי מרטינוב (1) תפירת הדש הפנימי של האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן לרצועה המפשעתית והחיצוני לפנימי

קיר אחורי פלסטיק

ניתוח פלסטי של תעלת מפשעתי לפי בסיני (2):

a - תפירה של השרירים האלכסוניים הפנימיים, הרוחביים והרקטוס בטן לרצועה המפשעתית מאחורי חבל הזרע;

ב - תפירה של הדשים הפנימיים והחיצוניים של האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן מול חבל הזרע.

פלסטיק לפי פוסטמפסקי (בגיל מבוגר עם רפיפות של דופן הבטן הקדמית)

הדש העליון של האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני והשרירים האלכסוניים והרוחביים הפנימיים נתפרים מאחורי חבל הזרע לרצועה המפשעתית, והדש התחתון מוחל על העליונה.

החוט ממוקם מתחת לעור.

פלסטי לבקע פמורלי

עם גישה לעצם הירך.

לפי באסיני - תפירה המחברת את הרצועה המפשעתית עם רצועת הפקטין (קופר).

כאשר הגישה אליו דרך תעלת המפשעה.

לפי רוג'י - תפירה של הרצועה המפשעתית לרצועת הפקטין (קופר) מהצד של חלל הבטן.

לפי Parlavecchio - שורה 1 של תפרים: תפירה של הרצועה המפשעתית לרצועת pectinate (קופר); שורה 2 של תפרים: הקצוות של השרירים האלכסוניים והרוחביים הפנימיים נתפרים לרצועה המפשעתית מאחורי חבל הזרע

פלסטי עבור בקע טבורי ובקע של הקו הלבן בבטן

מאת מאיו

א - תפירה של הדש התחתון של האפונורוזיס לדש העליון לצד תפרים בצורת U;

ב - תפירת הדש העליון של האפונורוזיס לדש התחתון ליד תפרים שנקטעו

לדברי Sapezhko

א - תפירת קצה דש האפונורוזיס הימני לדופן האחורית של מעטפת השריר הישר הבטן השמאלי;

ב - תפירה של הדש השמאלי של האפונורוזיס לדופן הקדמית של המעטפת של שריר הישר הימני של הבטן הימני.

מאת לקסר

א - הטלת תפר חוט ארנק סביב טבעת הטבור;

ב - הטלת תפרים קטועים על הקיר הקדמי של המעטפות של שרירי הישר הבטן.

בקע הזזה

שק הבקע נוצר בחלקו על ידי דופן של איבר חלול המכוסה באופן מזוריתוני על ידי הצפק (שלפוחית ​​השתן, צמת, לעתים רחוקות יותר איברים אחרים)

תכונה של ציוד תפעולי:

1. שק הבקע נפתח לרווחה במרחק מהאיבר;

2. תוכן הבקע מצטמצם ותפר ארנק מוחל מהחלק הפנימי של שק הבקע במקום בו עובר הצפק לאיבר;

3. עודף שק בקע נחתך

בקע מחוזק

אפשרויות הפרה:

פריאטלי או ריכטר (הפרה של דופן אחד של המעי מבלי להפריע לקידום התוכן)

Antegrade (הלולאה החנוקה של המעי נמצאת בשק הבקע)

Retrograde (לולאת מעי חנוקה ממוקמת בחלל הבטן).

אלה האחרונים מלווים בפיתוח של מרפאה של חסימת מעיים.

אתה לא יכול לנהוג!

רצף השלבים של הטיפול הכירורגי שלהם:

גישה אופרטיבית לשק הבקע

פתיחת שק הבקע

קיבוע תוכן הבקע

דיסקציה של הטבעת המעכבת (טבעת hernial)

בדיקה של תוכן הבקע והערכת הכדאיות של האיבר לפי צבע, ברק, פריסטלטיקה, פעימה של כלי הדם המזנטריים)

דופן הבטן, הממוקמת מלפנים, בעלת מבנה מורכב ומורכבת משכבות רבות. היכולת לזהות את האזור הפגוע חשובה ערך אבחוניכמו גם הבנת הגבולות חלל הבטןומיקום האיברים שנמצאים בו.

תחומי וגבולות המחלקה

אזורים של דופן הבטן הקדמית

בפרקטיקה הרפואית, כדי לתאר תסמינים ומחלות, נהוג לחלק את דופן הבטן הקדמית לאזורים. לשם כך, נעשה שימוש בתוכנית המוצעת על ידי Tonkov. צייר קווים אופקיים: דרך הנקודות הנמוכות של הצלעות העשירית ודרכן הנקודות הגבוהות ביותרצדפות סקלופ הכסל. לאחר מכן, צור קווים אופקיים. בעזרת קווים נוצרים גבולות דופן הבטן הקדמית:

• אפיגסטרי. הוא מכיל את האזור האפיגסטרי, הכולל את האונה השמאלית של הכבד, את האומנטום התחתון ואת הקיבה. גם באזור האפיגסטרי נמצא ההיפוכונדריום הימני, השייך ל כיס המרה, חלק ימיןכבד, מעי גס suprahepatic ו תְרֵיסַריוֹן. האזור האפיגסטרי כולל את ההיפוכונדריום השמאלי, המכיל את הטחול ואת כיפוף הטחול של המעי הגס.
• Mesogastric. אזור זה כולל את אזור הטבור עם המעי הדק והקיבה, כמו גם את המעי הגס הרוחבי, הלבלב והאומנטום הגדול יותר. הוא כולל גם את האגפים הימניים והשמאליים, שבהם נמצאים הכליות הימנית והשמאלית, החלקים העולים והיורדים של המעי הגס.
• היפוגסטרי. באזור זה, האזור suprapubic מובחן, שבו מעי דק, שלפוחית ​​השתן והרחם, אזור האיליו-מפשעתי הימני עם המעי הגס ואזור האיליו-מפשעתי השמאלי עם המעי הגס הסיגמואידי.

קווי המתאר של דופן הבטן הקדמית בפרופיל שונים באופן משמעותי בחולים. רוב מיקום נכון- כאשר באפיגסטריום ישנה נסיגה קלה מתחת לקשת הקוסטלית, ובמזוגסטריה יש בליטות קדימה. באזור ההיפוגסטרי, יש להתחקות אחר בליטה קדמית עם עיגול.

שרירים ושכבות של דופן הבטן

ל אנטומיה טופוגרפיתכולל גם את שכבות האובייקט הנבדק. דופן הבטן ממוקמת בין האגן לסרעפת, המרכיב העיקרי שלו הוא שכבות השרירים המבצעות את תפקיד התמיכה באיברי הבטן.

השריר הארוך ביותר הוא האלכסון החיצוני, הוא ממוקם הכי קרוב לפני השטח ומורכב משרירי בטן שטוחים. השריר האלכסוני מתחיל מתחת לעור ו שומן תת עורי. כמו כן לצד השריר האלכסוני החיצוני שוכנים השרירים הפנימיים, הרוחביים והרקטוסים.

בסך הכל, השכבות הבאות של דופן הבטן הקדמית נבדלות:

• עור - פסים טבעיים עוברים לאורך רוב דופן הבטן;
• שכבת שומן שטחית - יכולה להיות דקה או עבה, וליצור קפלים גדולים של דפנות הבטן אצל אנשים הסובלים מעודף משקל;
• שכבת קרום פני השטח היא קטע חיבור דק מאוד;
• השרירים החיצוניים, הפנימיים והרוחביים יוצרים את שכבת השריר;
• fascia transverse - רצועת קרום העוברת דרך הבטן ומתחברת עם חלק מהסרעפת מלמעלה והאגן מלמטה;
• שומן - שכבה נמצאת בין הצפק לפשיה הרוחבית;
• הצפק הוא קרום דק וחלק של חלל הבטן המכסה את רוב האיברים הפנימיים.

תַת עוֹרִי רקמת שומןמכסה את כל אזורי הבטן, אך ברוב החולים הוא נעדר כמעט לחלוטין באזור הטבור.

בפאסיה השטחית של הבטן, כולל הסדינים העמוקים שלה, נמצאים כלי דםדופן הבטן. שכבות השרירים מחוברות באופן הבא: הקו הישר מתחבר לקשת החוף ועצמות הערווה באזור הפקעת והמקלעת, והשרירים הפירמידליים הזוגיים מתחילים מעצם הערווה ועולים למעלה, מעמיקים לתוך הקו הלבן. .

שני סיבי השריר נמצאים במעטפת הפנים, שנוצרת על ידי האפונורוזות של השרירים הרוחביים והאלכסוניים. ב-5 ס"מ מתחת לטבור עוברים סיבי האפונורוזות משרירי הישר.

טבעת הטבור ממוקמת במרחק מחוליה III עד IV של אזור המותני (באזור תהליך ה-xiphoid). הקצוות של טבעת הטבור נוצרים על ידי aponeurosis, וצלחת הטבור נוצרת על ידי רקמת חיבור לא אלסטית. ב-2-2.5 מהקצוות, הצפק מתמזג עם הקיר.

מבנה דופן הבטן הקדמית מבפנים נראה כמו פאשיה רוחבית, העוברת לסרעפת מוֹתָנִי. פאשיה זו שייכת לרקמות החיבור. בין הפאשיה הרוחבית לצפק יש סיבים, ששכבתם גדלה כלפי מטה.

דופן הבטן היא היווצרות רב שכבתית, המורכבת מאורך רב עוצמה סיבי שריר, השזורים זה בזה ומתרחבים מ חטיבה עליונהצלעות לאגן התחתון. רקמות חיבור מוצגות כאן בשכבות דקות.

אספקת דם לדופן הבטן

אספקת הדם לדופן הבטן מתרחשת ב-2 דרכים, המופרדות זו מזו: השכבות העמוקות והשטחיות מקבלות דם מ מקורות שונים. אז העור והרקמה התת עורית ניזונים מהענפים העוריים של העורק, שיוצא מעורק החלב הפנימי. כמו כן, התזונה שלהם מתרחשת עקב 7-12 זוגות של כלי צלעות.

החלקים התחתונים והשכבה התת עורית ניזונים מהעורקים התת עוריים, עולים בכיוון העליון והמדיאלי. בנוסף, הם ניזונים מהעורקים הבין-צלעיים, הפודנדלים והאפיגסטריים.

החלקים העמוקים של הדופן מקבלים דם מהעורקים האפיגסטריים התחתונים והעמוקים, שמקורם במקור הכסל. המקום החלש ביותר בו מתרחש לעתים קרובות דימום הוא הצומת של העורקים האפיגסטריים העליונים והתחתונים. איבוד דם מתרחש כאשר אזור זה נקרע.

העצבים תלויה גם בקטע של דופן הבטן. האזורים העליונים מסופקים בדחפים של 7-12 זוגות של עצבים בין צלעיים. חלק אמצעימועצב על ידי העצבים ה-ilioinguinal ו-iliohypogastric. והעצב הסיאטי החיצוני אחראי על החלקים התחתונים.

פתולוגיות ומחלות אפשריות של דופן הבטן

פונקציות רבות הועלו על הקיר הקדמי, הוא אחראי לא רק על איברים תומכים, אלא גם על נשימה רגילה. בדלקת חריפה של חלל הבטן, טווח התנועה שלו מוגבל בחדות או נעלם לחלוטין, עקב כך נקבעים תסמיני הגירוי. חוסר הסימטריה של היסוד חשובה לביצוע אבחנה במחלות שונות.

מומים

הפתולוגיה המולדת הנפוצה ביותר של דופן הבטן היא איחוי לא שלם של מיותימים. עם זאת, התפתחותם עשויה להימשך לאחר הלידה, בשל כך מיקום שגוימעיים משתנה עם הגיל.

מיוטימות לא מפותחות מובילות להיווצרות דיאסטזה מולדת של שרירי הישר. אם מתרחשת תת-התפתחות מקומית, אז מופיע ילד בקע טבורי. תת הפיתוח של הקו הלבן של הבטן משולבת לעתים קרובות עם הפרעות ב שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן. ככל שהילד גדל, הפגם הזה פוחת.

עוד אחד פתולוגיה אפשרית- בקע של חבל הטבור. עם המחלה, יש חוסר עקביות של שכבות דופן הבטן, וזו הסיבה שבמקום מלא רקמת חיבורהאיברים של חלל הבטן מכוסים רק על ידי קרום שקוף. הטיפול מצריך ניתוח ביום הראשון של התקופה שלאחר הלידה. עקב קריעת הקרומים, מתפתחת דלקת הצפק. היעדר מחיקה של צינור החלמון-מעיים מוביל להתפתחות של פיסטולות וציסטות באזור הטבור.

בקע בטן הוא פתולוגיה שכיחה המתרחשת על רקע התפתחות לא נכונהדופן הבטן. לרוב, פתולוגיה נוצרת עם פגמים בקיר הקדמי, אך עלולה להתרחש עקב תת-התפתחות של החלק האחורי.

נזק לקיר יכול להיות פתוח וסגור (מבלי להישבר עור). פתולוגיות סגורות מתרחשות לרוב עם טראומה קהה בבטן ומשולבות עם נזק לאיברים פנימיים.

מחלות דלקתיות

פתולוגיות דלקתיות מתרחשות חריפה או צורה כרונית, עשויה להיות תוצאה של הפרעות אחרות או מקורות ראשוניים של תהליכים:

• שחין, מורסות, אדמומיות;
• מחלות של הטבור ביילודים ומבוגרים;
• אומפליטיס של יילודים - הכי הרבה דלקת מסוכנתטבור, אשר יכול להוביל לדלקת הצפק;
• סיבוכים מוגלתיים לאחר ניתוחים;
• דלקת בתוספתן;
• גידולי מעיים;
• הפרת בקע.

שחפת של דופן הבטן - מחלה נדירההנוגעים להפרות משניות.

הכלי העיקרי המספק אספקת דם לדפנות הבטן, לאיברי הבטן ולמרחב הרטרופריטוניאלי הוא אבי העורקים הבטן (aorta abdominalis), שנמצא בחלל הרטרופריטונאלי. לא מזווג ענפים קרבייםאבי העורקים הבטני מספק דם לאיברי הבטן, וענפיו הקרביים המזווגים נושאים דם לאיברי הרטרופריטונאליים ולבלוטות המין. האספנים הוורידים העיקריים מיוצגים על ידי v. cava inferior (למרחב retroperitoneal וכבד) ו-v. porta (עבור איברי בטן לא מזווגים). ישנן אנסטומוזות רבות בין שלוש מערכות הוורידים העיקריות (הווריד הנבוב העליון והתחתון והווריד השער). המקורות העיקריים להעצבנות סומטית של דפנות הבטן, איברי הבטן והמרווח הרטרופריטוניאלי הם 5-6 העצבים הבין-צלעיים התחתונים והמקלעת המותנית. מרכזי העצבות הסימפתטית מיוצגים על ידי גרעין. intrmediolateralis Th 6 -Th 12 , L 1 -L 2 מקטעים עמוד שדרה, משם מגיעים הסיבים הפרה-גנגליוניים לצמתים החזה של הגזע הסימפתטי ומבלי לעבור, יוצרים n. splanchnicus major et minor, העוברים דרך הסרעפת והופכים לפוסט-גנגליונים בצמתים הווגטטיביים מהסדר השני של חלל הבטן. סיבים פרגנגליונים מהמקטעים המותניים מגיעים לגנגלים המותניים של הגזע הסימפתטי ויוצרים nn. splanchnici lumbales, העוקבים אחר המקלעות הווגטטיביות של חלל הבטן. מרכזי העצבות הפאראסימפתטית הם הגרעינים האוטונומיים של זוג ה-X עצבים גולגולתייםוגרעין. parasympathicus sacralis S 2 -S 4(5) מקטעים של חוט השדרה. סיבים פר-גנגליוניים עוברים בצמתים הסופיים של ה-periorgan ומקלעות תוך-מורליות. האספנים העיקריים של הלימפה מאזורים אלו הם הגזעים המותניים (trunci lumbales), וכן גזע המעי (truncus intestinalis), אשר אוספים את הלימפה מבלוטות הלימפה הפריאטליות והקרביות וזורמים אל ה-ductus thoracicus.

דופן הבטן

אספקת דםדופן הבטן מתבצעת על ידי עורקים שטחיים ועמוקים. העורקים השטחיים טמונים רקמה תת עורית. בבטן התחתונה, יש עורק אפיגסטרי שטחי (a. epigastrica superficialis), הפונה לטבור, עורק שטחי העוטף את הכסל (a. circumflexa ilium superficialis), הולך אל ציצת ​​הכסל, עורקים פונדנליים חיצוניים (aa. pudendae externae), לכיוון איברי המין החיצוניים, ענפים מפשעתיים (rr. inguinales), הממוקמים באזור הקפל המפשעתי. העורקים הרשומים הם ענפים של עורק הירך (a. femoralis).

בבטן העליונה העורקים השטחיים קטנים בקליבר והם הענפים הקדמיים של העורקים הבין צלעיים והמותניים. העורקים העמוקים הם העורקים האפיגסטריים העליונים והתחתונים ועורק הכסל העמוק circumflex. העורק האפיגסטרי העליון (a. epigastrica superior) נובע מבית החזה הפנימי (a. thoracica interna). בכיוון מטה, הוא חודר לנרתיק של שריר הבטן הישר, עובר מאחורי השריר ומתחבר עם העורק התחתון באותו שם בטבור. העורק האפיגסטרי התחתון הוא ענף של החיצוני עורק איליאק. הוא עולה בין ה- fascia transversalis מלפנים לצפק הקודקודי מאחור, ויוצר את קפל הטבור הצידי, ונכנס למעטפת של שריר הבטן הישר. על ידי משטח אחוריהשרירים, העורק עולה למעלה ובטבור מתחבר לעורק האפיגסטרי העליון. העורק האפיגסטרי התחתון נותן את העורק לשריר המרים את האשך (a. cremasterica). העורק העמוק circumflex של הכסל (a. circumflexa ilium profunda) הוא לרוב ענף של a. iliaça externa ובמקביל לרצועה המפשעתית ברקמה שבין הצפק והפאסיה הרוחבית עוברת ל-iliac crest.

חמישה עורקים בין צלעיים תחתונים (aa. intercostales posteriores), הנובעים מאבי העורקים החזה, עוברים באלכסון מלמעלה למטה ובאמצעי בין שרירי הבטן האלכסוניים והרוחביים ומתחברים לענפי העורק האפיגסטרי העליון.

ענפים קדמיים של ארבעת העורקים המותניים (aa. lumbales), מ אבי העורקים הבטן, ממוקמים גם בין השרירים המצוינים ופועלים בכיוון הרוחבי, במקביל זה לזה, לוקחים חלק באספקת הדם לאזור המותני. הם מתחברים עם הענפים של העורק האפיגסטרי התחתון.

וינהגם דפנות הבטן מחולקות לשטחי ועמוק. ורידים שטחיים מפותחים יותר מאשר עורקים וורידים עמוקים, ויוצרים רשת צפופה בשכבה השומנית של דופן הבטן, במיוחד בטבור. הם מתחברים זה לזה ועם ורידים עמוקים. דרך הוורידים ה-thoracoepigastric (vv. thoracoepigastricae), הזורמים לוריד השחי, והווריד האפיגסטרי השטחי (v. epigastrica superficialis), הנפתח לווריד הירך, מחוברות מערכות הווריד הנבוב העליון והתחתון (kavacaval anastomoses). ). ורידים של דופן הבטן הקדמית דרך vv. paraumbilicales, הממוקם בכמות של 4-5 ברצועה העגולה של הכבד וזורם לתוך וריד השער, חבר את המערכת v. portae עם v. cavae (portocaval anastomoses).

ורידים עמוקים של דופן הבטן (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales ו-vv. lumbales) מלווים (לפעמים שניים) עורקים באותו השם. הוורידים המותניים הם מקור היווצרותם של הוורידים המותניים העולים, הממשיכים לתוך הוורידים הלא מזווגים והחצי לא מזווגים.

ניקוז לימפהמתבצע דרך כלי הלימפה הממוקמים בשכבות השטחיות של הדופן הקדמי-צדדי של הבטן וזורמים מהחלקים העליונים אל בית השחי (lnn. axillares), מהתחתון - אל בלוטות הלימפה השטחיות המפשעתיות (lnn. inguinales superficiales). ). עָמוֹק כלי לימפהמהחלקים העליונים של דופן הבטן זורמים לתוך בלוטות הלימפה הבין-צלעותיות (lnn. intercostales), האפיגסטריות (lnn. epigastrici) והמדיסטינליות (lnn. mediastinales), מהתחתון - לתוך הכסל (lnn. iliaci), המותני (lnn. בלוטות לימפה מפשעתיות (Lnn. inguinales profundi). כלי לימפה שטחיים ועמוקים מחוברים זה לזה. מהקבוצות המפורטות של בלוטות הלימפה, הלימפה נאספת בגזעי המותניים (trunci lumbales) ונכנסת ל-ductus thoracicus.

עצבנותדופן הבטן הקדמית מתבצעת על ידי ענפים של שישה (או חמישה) עצבים בין-צלעי תחתונים (תת-צלעות), iliohypogastric (n. iliohypogastricus) ו-ilioinguinal (n. ilioinguinalis). הענפים הקדמיים של העצבים הבין-צלעיים, יחד עם הכלים בעלי אותו השם, עוברים במקביל באלכסון מלמעלה למטה וקדמי, הממוקמים בין m. obliquus internus abdominis ו-m. רוחבי ומעצבן אותם. לאחר מכן הם חודרים את הנרתיק של שריר הישר, מגיעים למשטח האחורי ומסתעפים בו.

העצבים iliac-hypogastric ו-iliac-מפשעת הם ענפים של מקלעת המותני (plexus lumbalis). העצב הכסל-היפוגסטרי מופיע בעובי הדופן הקדמית של הבטן 2 ס"מ מעל עמוד השדרה הכסל העליון הקדמי. יתר על כן, הוא יורד באלכסון בין השרירים האלכסוניים והרוחביים הפנימיים, מספק להם ענפים וענפים באזורי המפשעה והערווה. N. ilioinguinalis שוכנת בתעלה המפשעתית במקביל לעצב הקודם מעל הרצועה המפשעתית ויוצאת מתחת לעור דרך השטחית טבעת מפשעתית, הסתעפות בשק האשכים או השפתיים הגדולות.