Obsah článku
Izolovaný zlomeniny kondylov ramenná kosť
sú ťažké vnútrokĺbové poranenia. Sú pomerne zriedkavé a zaujímajú tretie miesto vo svojej frekvencii medzi zlomeninami distálneho konca humeru. Tieto zlomeniny sa vyskytujú najmä u detí a dospievajúcich, ale vyskytujú sa aj u dospelých. Zlomeniny laterálneho kondylu sú bežnejšie ako zlomeniny vnútorného. Mechanizmus zlomenín je zvyčajne nepriamy: pád na stredne flektované a pronované predlaktie. Niekedy rovina zlomeniny prechádza pozdĺž epifýzovej chrupavky eminencie hlavy. Takéto lézie sa bežne označujú ako epifyziolýza eminencie hlavy.
Všetky izolované zlomeniny kondylov humeru sú rozdelené do troch hlavných skupín:
1) zlomeniny kondylu bez posunutia, ktoré neporušujú os kĺbu;
2) zlomeniny kondylu s posunom, ale bez rotácie fragmentu okolo osi;
3) zlomeniny kondylu s rotáciou úlomku okolo osi, takže lomové plochy sú obrátené rôznymi smermi.
Príznaky zlomenín kondylov humeru
Pacient väčšinou prichádza k lekárovi mierne zohnutý lakťový kĺb ruky, lakťový kĺb je zväčšený, deformovaný, jeho obrysy sú vyhladené. Rovnoramenný trojuholník Guther je narušený. Pri zlomeninách kondylov s posunom v lakťovom kĺbe sa určuje laterálna pohyblivosť. Najväčšia bolesť je zaznamenaná pri palpácii kĺbu v oblasti zlomeného kondylu. Pohyby kĺbov sú bolestivé a obmedzené.Liečba zlomenín kondylov humeru
Pri zlomeninách bez posunu je nutná krátkodobá (6-8 dní) fixácia lakťového kĺbu zadnou sadrovou dlahou v pravom uhle.Pri kondylárnych zlomeninách s posunom sa pod podmienkou dobrej anestézie vykonáva jednostupňová repozícia: repozíciu je lepšie robiť pod RTG kontrolou.
Pacient je umiestnený na stole v polohe na chrbte. Asistent abdukuje poranenú končatinu, supinuje predlaktie a vytvára ťah pozdĺž osi. Chirurg tlačí prsty na posunutý fragment a snaží sa ho umiestniť na miesto. Pri redukcii vonkajšieho kondylu,
vytvorte ľahký cubitus varus, pretože táto technika pomáha znižovať a zmenšovať kondyl. Pri znižovaní vnútorného kondylu treba dať ruke polohu cubitus valgus. Po repozícii sa končatina fixuje zadnou sadrovou dlahou alebo kruhovým obväzom pod uhlom 90° v lakťovom kĺbe. Predtým sa na oblasť redukovaného fragmentu nanáša pelota z bavlnenej gázy. Doba fixácie u detí a dospievajúcich je 10-12 dní, u dospelých 2-3 týždne.
Nasledujúci deň po repozícii sa pacientovi odporúča pohybovať sa v ramennom kĺbe a kĺboch prstov. Po odstránení obväzu sa vykoná komplex fyzioterapeutické cvičenia a fyzioterapiu.
K zotaveniu dochádza 5-8 týždňov po poranení.
Pri zlyhaní uzavretej repozície kondylu, pri posunutí kondylu s rotáciou okolo osi, pri zavädnutí kondylu (nad 5 dní), chronických a nesprávne zrastených zlomeninách kondylu je indikovaná chirurgická liečba. Odtrhnutý úlomok kosti je nastavený a pripevnený k materskému lôžku pomocou katgutu pre periost a mäkkých tkanív alebo ho pripevnite kovovým alebo kosteným kolíkom transoszálne.
Príčiny: pád na natiahnutú pažu, pričom hlava polomeru sa pohybuje nahor a zraňuje kondyl ramena.
Známky. Opuch, hematóm v oblasti vonkajšieho epikondylu, obmedzenie pohybov. V oblasti lakťovej jamky je cítiť veľký fragment. V diagnostike majú rozhodujúci význam röntgenové snímky v dvoch projekciách.
Liečba. Vyvolajte hyperextenziu a natiahnutie lakťového kĺbu s varóznou addukciou predlaktia. Traumatológ nastaví fragment a zatlačí naň dvoma palcami smerom nadol a dozadu. Potom sa predlaktie ohne na 90° a končatina sa znehybní zadnou sadrovou dlahou na 4-6 týždňov. Vyžaduje sa kontrolná rádiografia.
Rehabilitácia - 4-6 týždňov.
3-4 mesiace
Je indikovaná chirurgická liečba s nevyriešeným posunom, s oddelením malých úlomkov blokujúcich kĺb. Veľký fragment je fixovaný ihlou počas 4-6 týždňov. Voľné malé úlomky sú odstránené.
V období zotavenia funkcie lakťového kĺbu sú lokálne termické procedúry a aktívna masáž kontraindikované (prispievajú k tvorbe kalcifikátov, ktoré obmedzujú pohyblivosť). Zobrazená je gymnastika, mechanoterapia, elektroforéza chloridu sodného alebo tiosíranu, podvodná masáž.
№ 24 Zlomeniny diafýzy humeru: diagnóza, možné komplikácie, liečba.
Príčiny.Úder do ramena alebo pád na lakeť.
Známky. Deformácia ramena, skrátenie a dysfunkcia. Na úrovni zlomeniny sa zisťujú krvácania, ostrá bolesť pri palpácii a poklepaní na ohnutý lakeť, patologická pohyblivosť a krepitus. Povaha zlomeniny a stupeň posunutia fragmentov sú špecifikované röntgenovými snímkami.
Pri zlomeninách diafýzy horná tretina , pod chirurgickým krčkom humeru, centrálny fragment ťahom supraspinatus abdukovaný a posunutý dopredu s rotáciou smerom von, periférny fragment je addukovaný s proximálnym posunom a rotáciou dovnútra ťahom prsného svalu. Pri zlomeninách diafýzy na hranici hornej a strednej tretiny je centrálny fragment pod vplyvom ťahu m. pectoralis major v addukčnej polohe, periférny fragment je ťahom ťahom m. p. deltového svalu.
So zlomeninou diafýzy v strednej tretine, pod úponom deltového svalu, tento odstráni centrálny fragment. Periférny fragment je charakterizovaný posunom smerom nahor a stredom.
So zlomeninami humeru v dolnej tretine diafýzy trakcia tricepsového svalu a supinátora spôsobuje posunutie periférneho fragmentu dozadu a bicepsový sval posúva fragmenty pozdĺž dĺžky. Pri zlomeninách ramennej kosti v strednej a dolnej tretine je potrebné skontrolovať stav radiálneho nervu, ktorý je na tejto úrovni v kontakte s kosťou. Jeho primárne poškodenie fragmentmi sa pozoruje v 10,1% prípadov. Klinicky sa to prejavuje absenciou aktívneho predĺženia prstov a ruky, ako aj porušením citlivosti v zodpovedajúcej zóne. Najnebezpečnejšie je porušenie radiálneho nervu medzi fragmentmi.
Liečba. Prvou pomocou je znehybnenie končatiny dopravný autobus a podávanie analgetík.
Liečia sa zlomeniny diafýzy v hornej tretine na odkláňacej dlahe (90°) s prednou extenziou ramena do 40-45° a axiálnou extenziou (adhéznou alebo skeletovou).
Z vonkajšieho povrchu ramena sa do oblasti zlomeniny vstrekuje 30-40 ml 1% roztoku novokaínu. Pacient sedí na stoličke. Jeden z asistentov vykonáva trakciu po osi ramena za predlaktie ohnuté v lakťovom kĺbe, druhý vykonáva protitrakciu s uterákom odovzdaným do podpazušia. Keď je rameno natiahnuté, je stiahnuté o 90°, otočené smerom von a posunuté dopredu o 40-45°. Traumatológ porovnáva fragmenty a eliminuje ich uhlové posunutie. Dosiahnutá poloha končatiny je fixovaná abduktorovou dlahou. So správnou osou sú akromium, väčší tuberkulum a vonkajší kondyl ramena v jednej línii.
Na liečbu zlomenín diafýzy ramena v strednej a dolnej tretine aplikujte skeletálnu trakciu a torakobrachiálnu sadru. Uloženie sadrovej dlahy začína fixáciou ramena sadrovou dlahou v tvare U. Pokrýva vonkajší povrch ramena počnúc od predlaktia, potom prechádza lakťovým kĺbom k vnútornému povrchu ramena a ďalej, vypĺňajúc podpazušie tam vloženým valčekom z bavlnenej gázy, prechádza na bočný povrch hrudníka. Takto navrstvená dlaha je fixovaná kruhovými kruhmi sadrového obväzu. Pri jej ukladaní asistent pokračuje v extenzii vpredu v polohe flexia do 30-40° a vonkajšej rotácie do 20-30°. Po vytvrdnutí obväzu sa skontroluje stav úlomkov (rádiologicky). Pri absencii posunu sa obväz premení na torakobrachiálny obväz. Za prípustný posun úlomkov možno považovať posun do 2/3 priemeru a uhlové zakrivenie nepresahujúce 10-15 °.
Trvanie imobilizácie je 2-3 mesiace.
Následná rehabilitácia - 4-6 týždňov.
Rehabilitácia - po 3 - 4 mesiace
Indikácie pre operáciu: neúspešná repozícia, sekundárny posun fragmentov humeru, poškodenie radiálneho nervu. Na fixáciu fragmentov sa používa vnútorná osteosyntéza (tyče, dlahy, skrutky) alebo externé fixačné pomôcky (obr. 48, 49). Po stabilnej fixácii vnútornými alebo vonkajšími štruktúrami nie je potrebná imobilizácia sadrovými dlahami.
Hneď po operácii sa začína rehabilitácia.
Doba zotavenia sa zníži o 1-2 mesiace.
№ 25 Zlomeniny a zlomeniny-dislokácie predlaktia. Klasifikácia, diagnostika, liečba.
Rozlišovať nasledujúce typy zlomenín predlaktia:
1. Zlomeniny diafýzy kostí predlaktia s posunutím úlomkov a bez nich, ktoré sa zase delia na:
Zlomeniny oboch kostí v hornej, strednej a dolnej tretine diafýzy;
· Izolované zlomeniny polomeru;
· Izolované zlomeniny ulny;
2. Zlomenina-vykĺbenie kostí predlaktia:
Monteggiho poranenia (izolovaná zlomenina hornej tretiny lakťovej kosti a dislokácia hlavy lúča):
Galeazziho poranenia (zlomenina rádia v dolnej tretine a dislokácia hlavy ulny).
3. Zlomeniny distálnej časti rádia:
· Zlomeniny lúča na typickom mieste, ako je napríklad koleso;
Zlomeniny lúča v typickom mieste Smithovho typu
Zlomeniny kostí diafýzy predlaktia. Najčastejšie sa zlomeniny kostí diafýzy predlaktia vyskytujú pri vystavení priamej traumatickej sile. To zvyčajne vedie k priečna zlomenina obe kosti sú na rovnakej úrovni. Pri nepriamom poranení (pád na natiahnutú ruku) dochádza ku zlomeninám oboch kostí so šikmou rovinou zlomeniny, úrovne zlomenín sú spravidla v rôzne oddelenia diafýza. Pri tomto mechanizme poranenia sa častejšie vyskytujú izolované zlomeniny niektorej z kostí predlaktia, prípadne v kombinácii so subluxáciou niektorej z kĺbových plôch v hornom alebo dolnom kĺbe. U detí nie sú nezvyčajné neúplné subperiostálne zlomeniny typu „zelená palica“.
Vytesnenie fragmentov pri zlomeninách diafýzových kostí predlaktia závisí od smeru traumatickej sily, stavu svalový systém v momente zranenia najtraumatickejšie činidlo a svaly pripojené k úlomkom. Pri zlomeninách oboch kostí môže dôjsť k širokému spektru typov vytesnenia, pri diagnostike je však nevyhnutné Osobitná pozornosť dávajte pozor na rotačný posun, od ktorého závisí predovšetkým spôsob redukcie a fixácie poškodeného segmentu.
Poškodenie Monteggia. Toto poškodenie predlaktia sa vzťahuje na zlomeniny-dislokácie: zlomeninu ulny v hornej tretine a dislokáciu hlavy rádia.
V závislosti od mechanizmu poranenia a typu posunu sa rozlišujú typy poškodenia ohybu a extenzoru. Typ extenzoru sa vyskytuje oveľa častejšie ako typ flexie. Je charakterizovaná dislokáciou hlavy lúča vpredu, s častou ruptúrou prstencového väzu rádia a posunutím fragmentov lakťovej kosti v otvorenom uhle dozadu.
Poškodenie Galeazziho. Toto pomerne zriedkavé poranenie sa vzťahuje na zlomeniny-dislokácie predlaktia a je charakterizované zlomeninou rádia v strednej tretine alebo dolnej tretine s dislokáciou hlavy lakťovej kosti dozadu alebo na palmárnu stranu (v závislosti od mechanizmu vzniku zranenie).
Zlomeniny polomeru na typickom mieste sú oveľa bežnejšie ako všetky ostatné lokalizácie zlomenín kostí predlaktia. Zóna lomu je lokalizovaná na križovatke dolnej tretiny diafýzy lúča s odolnejšou kortikálnou vrstvou v epimetafýze, ktorá pozostáva hlavne zo spongióznej kosti a tenkej kortikálnej vrstvy. Vyskytujú sa vo všetkých vekových skupinách, no najčastejšie u starších žien.
č. 26 Zlomeniny olekranonu. Klasifikácia, diagnostika, liečba. indikácie na operáciu.
Príčiny: priamy vplyv na tvrdý predmet, prudká kontrakcia tricepsového svalu ramena.
Známky. Edém a deformácia lakťového kĺbu, hemartróza, aktívna extenzia v lakťovom kĺbe je nemožná, palpácia olekranonu je ostro bolestivá, určuje sa retrakcia medzi fragmentmi. Pri zlomenine bez posunutia a poškodenia extenzorového aparátu je možné čiastočné predĺženie predlaktia.
Diagnóza sa objasňuje po rádiografii.
Liečba. Prvá pomoc spočíva v znehybnení končatiny transportnou pneumatikou a podaní analgetík. Pri zlomeninách bez vytesnenia úlomkov sa aplikuje sadrová dlaha na 4-5 týždňov pozdĺž zadnej plochy končatiny od filofalangeálnych kĺbov až po hornú tretinu ramena. Zároveň je končatina ohnutá v lakťovom kĺbe na 100-120°, predlaktie je v strednej polohe medzi pronáciou a supináciou, ruka je v polohe miernej extenzie. Po 3 týždňoch je dlaha odnímateľná.
Rehabilitácia - 3-5 týždňov.
Zamestnanosť sa obnoví po 1 1 / 2 -2 mesiacov
Je indikovaná chirurgická liečba so zlomeninami olekranonu s posunom. Fragmenty sú upevnené pomocou dlhej skrutky, tyče, spojky, pletacích ihiel a cerkláží (obr. 59, b). Imobilizácia sadrovou dlahou trvá do 5-8 týždňov, rehabilitácia - 4-6 týždňov, pracovná schopnosť sa obnoví po r. 2-2 1 /2 mesiacov
Liečba externým fixačným zariadením (obr. 59, c) znižuje čas rehabilitácie 2 krát.
č.27 Dislokácie predlaktia. Klasifikácia, diagnostika, redukcia, termíny imobilizácie.
Zadné dislokácie predlaktia vznikajú pri páde na vystretú ruku s jej nadmerným predĺžením v lakťovom kĺbe, možno kombinovať s laterálnym posunom predlaktia.
Známky. Deformácia kĺbu v dôsledku ostrého vyčnievania olekranonu dozadu, fixácia predlaktia vo flexnej polohe do 130-140°, stupňovitá retrakcia mäkkých tkanív nad olekranon, deformácia Gueterovho trojuholníka, palpácia kl. blok humerusu v oblasti ohybu lakťa je bolestivý. Pasívne a aktívne pohyby v lakťovom kĺbe nie sú možné. Diagnóza je potvrdená röntgenovými snímkami. Ak sú cievy a nervy poškodené, zistia sa príznaky akútnej ischémie a (alebo) porušenie citlivosti kože predlaktia a ruky.
Liečba. Pri poskytovaní pomoci v mieste poranenia sa nepokúšajte zmenšiť dislokáciu. Končatina je znehybnená transportnou pneumatikou alebo šatkou, pacient je okamžite odoslaný do traumatologického centra alebo nemocnice. Redukciu je vhodné vykonať v celkovej anestézii alebo v kondukčnej anestézii. Lokálna anestézia sa môže použiť aj vtedy, ak od poranenia neuplynul viac ako jeden deň a postihnutý má slabo vyvinuté svaly.
Technika redukcie. Pacient leží na stole, rameno je abdukované, končatina je ohnutá v lakťovom kĺbe do 90°, trakcia sa vykonáva pozdĺž osi ramena za súčasného tlaku na olekranón vpredu. Po redukcii dislokácie sa pri pasívnych pohyboch starostlivo kontroluje pohyblivosť. Končatina je znehybnená pomocou sadry zadný kĺb pod uhlom 90°. Predlaktie je uprostred medzi pronáciou a supináciou. Vytvorte kontrolnú rádiografiu.
Termín imobilizácie - 2-3 týždne, rehabilitácia - 4-6 týždňov.
- 2 mesiace
Nemali by sa používať masáže, tepelné procedúry, pretože v periartikulárnych tkanivách sa ľahko tvoria kalcifikácie, ktoré výrazne obmedzujú funkciu kĺbu.
Predné dislokácie predlaktia nastať pri páde na lakeť s nadmernou flexiou predlaktia.
Známky. Končatina v lakťovom kĺbe je vystretá, distálny koniec ramena vyčnieva zozadu pod kožu, os predlaktia je posunutá vzhľadom na rameno. Aktívne pohyby v kĺbe sú nemožné. Pri palpácii sa určí retrakcia v mieste olekranonu a nad ním sa palpuje kĺbový povrch rameno. V oblasti ohybu lakťa sa určuje olecranon a hlava polomeru. Pri pasívnej flexii predlaktia je určený príznak pruženia.
Liečba. Prvá pomoc sa poskytuje rovnakým spôsobom ako pri dislokácii zozadu. Odstránenie dislokácie vyrobené natiahnutím pozdĺž osi neohnutého predlaktia so súčasným tlakom na vyššia časť to dole a dozadu a následná flexia v lakťovom kĺbe.
Povaha imobilizácie a jej načasovanie sú rovnaké ako pri dislokácii dozadu.
Bočné dislokácie predlaktia sú zriedkavé, vyskytujú sa pri páde na natiahnutú a unesenú ruku. V tomto prípade sa predlaktie odchyľuje na laterálnu alebo mediálnu stranu, čo vedie k posteromediálnej alebo posterolaterálnej dislokácii.
Známky. Ku klinickému obrazu charakteristickému pre zadnú dislokáciu predlaktia sa pridáva rozšírenie lakťového kĺbu. Os predlaktia je vychýlená laterálne alebo mediálne. Zároveň je dobre hmatateľný mediálny alebo laterálny epikondyl humeru.
Liečba. Najprv sa laterálna dislokácia prenesie na chrbát, ktorý sa nastaví obvyklým spôsobom. Imobilizácia – sadrová dlaha. Pokus o súčasné zníženie kombinovanej dislokácie môže zlyhať, pretože koronoidný proces čiastočne alebo úplne "skočí" za ramenný sval. Kontrolné röntgenové snímky sa majú urobiť ihneď po zmenšení a imobilizácii končatiny a po 1 týždni (nebezpečenstvo recidívy!).
Dislokácia hlavy polomeru vyskytuje sa častejšie u detí v dôsledku vynútenej pronácie predlaktia s prudkým ťahom lakťového kĺbu, ktorý je v extenzii. V tomto prípade je prstencový väz roztrhnutý a hlava je posunutá dopredu. Dislokácia hlavy lúča je tiež uľahčená kontrakciou bicepsu ramena, ktorý je pripevnený k tuberosity rádia.
Známky. Predlaktie je pronované, paže je ohnutá v lakťovom kĺbe, laterálna oblasť lakťa je vyhladená. Pri palpácii sa na prednej ploche ohybu lakťa určuje kostný výčnelok (hlava polomeru). Pasívna supinácia predlaktia je bolestivá a obmedzená. Aktívna a pasívna flexia predlaktia je nemožná kvôli dôrazu posunutej hlavy proti ramennej kosti.
Diagnózu potvrdí röntgen.
Liečba. Prvá pomoc spočíva v zafixovaní končatiny šatkou. Zníženie dislokácie hlavy polomeru sa vyrábajú v lokálnej, vodivej alebo celkovej anestézii. Asistent fixuje ruku na spodnú tretinu ramena a vykonáva protiťah. Traumatológ sa postupne naťahuje pozdĺž osi predlaktia, supinuje a uvoľňuje ho, potom tlačí prstom na hlavicu radiálnej kosti a súčasne predlaktie flektuje. V tomto bode je vykĺbená hlava premiestnená. Končatina je fixovaná sadrovou dlahou aplikovanou pozdĺž zadnej plochy počas 3 týždňov.
Rehabilitácia - 2-3 týždne.
Schopnosť pracovať (u dospelých) sa obnoví po 1-2 mesiacoch.
№ 28 Zlomeniny hlavy a krku polomeru. Diagnóza, liečba.
Zlomeniny hlavy a krku polomeru vznikajú pri páde na natiahnutú ruku.
Znamenia: bolestivá palpácia bočný okraj ohybu lakťa, porušenie rotačné pohyby predlaktia, krepitácia úlomkov. Diagnóza sa potvrdí rádiograficky.
Liečba. Imobilizácia končatiny transportnou pneumatikou alebo šatkou. Pri zlomeninách bez posunu po anestézii sa aplikuje sadrový onget z metakarpofalangeálnych kĺbov do hornej tretiny ramena v polohe flexie končatiny v lakťovom kĺbe do 90-100°, doba imobilizácie je 2- 3 týždne.
Vykonajte repozíciu (v anestézii) zatlačením na hlavu v smere opačnom k posunu. V tomto prípade je končatina ohnutá v lakťovom kĺbe do 90° a predlaktie je supinované.
Imobilizácia sadrovou dlahou - 4-5 týždňov.
Rehabilitácia - 2-4 týždne.
Zamestnanosť sa obnoví po V /2 -2 mesiacov
Musí byť urobené kontrolný röntgenový snímok týždeň po repozícii. Chirurgická liečba je indikovaná pri neúspešnej repozícii, pri rozdrvených a marginálnych zlomeninách hlavice radia. Fragmenty sú fixované 1-2 pletacími ihličkami. Pri marginálnych a rozdrobených zlomeninách je indikovaná resekcia hlavy.
Podmienky rehabilitácie a obnovy pracovnej schopnosti sú rovnaké.
№ 29 Zlomeniny distálnych metaepifýz kostí predlaktia. Klasifikácia, diagnostika, liečba.
zlomenina extenzora(Kollesa) vzniká pri páde s dôrazom na natiahnutú ruku, v 70-80% prípadov je kombinovaný s odlúčením styloidného výbežku lakťovej kosti.
Znamenia: deformácia bajonetu s vyčnievaním distálneho konca rádia vpredu, edém, lokálna bolesť pri palpácii a zaťaženie pozdĺž osi; aktívne pohyby v zápästnom kĺbe sú nemožné, funkcia prstov je takmer úplne vypnutá; charakteristickým znakom zlomeniny rádia na typickom mieste je zmena smeru línie spájajúcej oba styloidné výbežky. Diagnóza je potvrdená rádiograficky.
Liečba. Predlaktie a ruka sú upevnené palmárny povrch dopravný autobus. Pacient je poslaný do traumatického centra.
Na zlomeniny bez posunutia úlomkov ruka a predlaktie sa znehybnia sadrovou dlahou na 4-5 týždňov.
Rehabilitácia - 1-2 týždne.
Schopnosť pracovať sa obnoví po 1- 1 1/g mesiacov
Na zlomeniny s posunom úlomkov v lokálnej anestézii vyvolať repozíciu. Pacient leží na stole, zranená ruka, abdukovaná a ohnutá v lakťovom kĺbe, je na vedľajšom stole. Asistenti vykonávajú trakciu pozdĺž osi predlaktia (pre prsty I a II-III, protiťah - pre rameno). S postupne sa zvyšujúcou trakciou sa kefa ohne cez okraj stola a odoberie sa na ulnárnu stranu. Traumatológ palpáciou kontroluje polohu fragmentov a smer čiary medzi nimi styloidné procesy. Bez oslabenia trakcie sa po dorzálnej ploche od hlavičiek záprstných kostí až po lakťový kĺb aplikuje sadrová dlaha s povinným úchopom predlaktia na 3/4 obvodu. Po kontrolnej rádiografii sa odstráni mäkký obväz a dodatočne sa aplikuje sadrová dlaha na fixáciu lakťového kĺbu. Ten sa uvoľní po 3 týždňoch. Celková doba imobilizácie je 6-8 týždňov. Kontrolná rádiografia na vylúčenie recidívy posunu sa vykonáva 7-10 dní po repozícii.
Rehabilitácia - 2-4 týždne.
Podmienky invalidity - 1-2 mesiace.
V prvých dňoch musíte sledovať stav prstov. Nadmerné stlačenie sadry môže spôsobiť zvýšený edém a neuropatiu periférne nervy. Pri poruchách prekrvenia sa mäkký obväz prestrihne a okraje dlahy sa mierne ohnú. Aktívne pohyby prstov sú pacientovi povolené od 2. dňa.
Flekčná zlomenina (Smith) je výsledkom pádu s dôrazom na pokrčenú ruku. K posunu distálneho fragmentu spolu s rukou dochádza v palmárnej a radiálnej strane, menej často v palmárnej a ulnárnej.
Pri repozícii je ruka umiestnená do polohy miernej extenzie a ulnárnej abdukcie.
Doba imobilizácie je 6-8 týždňov.
Rehabilitácia - 2-4 týždne.
Schopnosť pracovať sa obnoví po 1 - 2 mesiacov Pohyby prstov sú povolené od 2. dňa po zlomenine. Po vymiznutí edému a bolesť pacienti by mali začať aktívne pohyby v lakťovom kĺbe vrátane pronácie a supinácie (pod dohľadom fyzioterapeuta).
Pri rozdrobených intraartikulárnych zlomeninách metaepifýzy rádia je vhodné použiť na repozíciu a retenciu fragmentov transoseálnu osteosyntézu s vonkajším fixačným aparátom alebo internú osteosyntézu.
№ 30 Dupuytrenova kontraktúra: diagnostika, liečba. Zlomeniny a dislokácie metakarpálnych kostí a falangov prstov: diagnostika, liečba.
Dupuytrenova kontraktúra. Toto ochorenie prvýkrát opísal Dupuytren, ktorý zistil, že toto ochorenie je spôsobené patológiou palmárnej fascie. Väčšinou sú chorí muži v produktívnom veku.
Príčiny choroba ešte nebola objasnená. Niektorí uprednostňujú mikrotrauma palmárneho povrchu ruky, čo vedie k mikrodamážam aponeurózy a prispieva k jej hrubému zjazveniu. Iné naznačujú možnú ústavnú predispozíciu. ale skutočné dôvody Vývoj choroby je pre chirurgov rúk stále záhadou.
Podstatou patológie je pri hypertrofii a cikatrickej degenerácii palmárnej aponeurózy a jej vetiev. Aponeuróza sa zahusťuje a zahusťuje a svojou štruktúrou pripomína hustú jazvu spojivového tkaniva. Zhrubnutie vetiev aponeurózy, smerujúcich k hlavným falangám prstov, následne vedie k rozvoju kontraktúry, najskôr metakarpofalangeálnych kĺbov a potom interfalangeálnych kĺbov. Koža dlane je prispájkovaná k základnej jazvovej zmenenej palmárnej aponeuróze. Najčastejšie sú postihnuté V, IV a menej často III prsty.
IN počiatočné štádiá vývoj choroby v oblasti distálneho palmárneho záhybu je palpované obmedzené zhutnenie. Keď sa zjazvenie šíri, klinický obraz kontraktúry sa stáva jasnejším, ako je opísané vyššie. Pri ťažkých formách Dupuytrenovej kontraktúry trpí funkcia ruky. Niektorí pacienti sa sťažujú, že kvôli kontraktúre v kĺboch prstov nemôžu vykonávať svoju bežnú prácu a niektorí pacienti dokonca žiadajú o amputáciu týchto prstov.
Navrhované rôzne metódy konzervatívne terapie nie sú úspešné. K vyliečeniu pacienta vedie len operácia – excízia jazvovo zmenenej palmárnej aponeurózy. IN pooperačné obdobie títo pacienti potrebujú adekvátnu rehabilitačnú liečbu, inak sú možné recidívy, ktoré sa vyskytujú v 7-12% prípadov.
Dislokácie metakarpálnych kostí.
Príčiny: padanie na zovreté prsty.
Znamenia: opuch a deformácia v oblasti metakarpálnych kĺbov v dôsledku posunutia proximálnych koncov metakarpálnych kostí dozadu alebo menej často na palmárnu stranu, relatívne skrátenie ruky, neschopnosť zovretia prsty do päste v dôsledku napätia šliach extenzorov. Pacient sa sťažuje na bolesť a zhoršený pohyb v metakarpálno-karpálnych kĺboch. Diagnóza sa potvrdí rádiograficky.
Liečba. Dislokácia metakarpálnych kostí sa zníži pri intraoseálnej alebo celkovej anestézii. Dislokácie II-V metakarpálnych kostí sú redukované ťahom pozdĺž osi zodpovedajúcich prstov a tlakom na vyčnievajúce proximálne konce metakarpálnych kostí. Udržať sa správna poloha je vhodné ich fixovať ihlami, vykonávanými perkutánne po dobu 2-3 týždňov.
Pri premiestnení vykĺbenie 1. záprstnej kosti, trakciu pozdĺž osi 1. prsta vykonať v polohe jeho abdukcie. Chirurg tlačí na spodinu I metakarpálnej kosti v smere opačnom k jej posunutiu. Udržať zníženú dislokáciu je náročné, preto je vhodné I. a II. záprstné kosti fixovať dvoma drôtmi, ktoré sa zavádzajú perkutánne.
Metakarpálne zlomeniny.
Príčiny: priamy náraz alebo stlačenie. Existujú intraartikulárne, periartikulárne a diafyzárne zlomeniny.
Znamenia: bolesť, deformácia, dysfunkcia, abnormálna pohyblivosť a krepitus. Zlomeniny bez posunutia a intraartikulárne zlomeniny sú často maskované krvácaním a zvyšujúcim sa edémom. Pri rozpoznaní zlomeniny má rozhodujúci význam RTG vyšetrenie.
Liečba. Kefa je upevnená pneumatikou, prsty sú umiestnené na valci z bavlny a gázy. Liečba sa vykonáva ambulantne. Pacienti s viacerými zlomeninami potrebujú chirurgickú liečbu.
Ošetrujú sa zlomeniny bez vytesnenia úlomkov imobilizácia sadrovou dlahou, uloženou na palmárnom povrchu ruky a predlaktia v priemernej fyziologickej polohe. Doba imobilizácie je 3-4 týždne.
Pri zlomeninách s posunom pod lokálna anestézia vytvoriť repozíciu natiahnutím pozdĺž osi prsta a tlakom na úlomky. Na udržanie v správnej polohe sa od hornej tretiny predlaktia po končeky prstov prikladá palmová sadrová dlaha. Prsty majú nevyhnutne priemernú fyziologickú polohu, t.j. polohu ohybu v každom kĺbe až do uhla 120 °. To je dôležité pre realizáciu trakcie, ako aj pre prevenciu stuhnutosti kĺbov. Na zadnú plochu, ktorá je dobre modelovaná (obr. 81), sa aplikuje dodatočná dlaha. Výsledok repozície sa skontroluje rádiograficky.
Termíny imobilizácie pre diafyzárne zlomeniny sú 3-4 týždne. Pri periartikulárnych zlomeninách sa doba imobilizácie skracuje na 2 týždne. Pri intraartikulárnych zlomeninách sú tieto obdobia ešte kratšie (do 10 dní).
Rehabilitácia - 1-2 týždne.
Schopnosť pracovať sa obnoví po 1 mesiaci.
Dislokácie prstov.
Príčiny: pád na predĺžený prst alebo úder na rovný prst pozdĺž osi. Prvý prst trpí častejšie.
Znamenia: skrátenie a deformácia v dôsledku posunutia prsta na chrbát s abdukciou a flexiou nechtovej falangy v dôsledku napätia šľachy dlhého ohýbača. Prst s I záprstná kosť tvorí uhol otvorený k radiálnej strane, v oblasti thenaru je palpovaná hlavička prvej záprstnej kosti. Neexistujú žiadne aktívne pohyby.
Liečba. Dislokácia sa zníži intraoseálnou alebo lokálnou anestézou. Chirurg jednou rukou hyperextenduje prst a vykonáva trakciu pozdĺž osi, druhou rukou tlačí na hlavu I záprstnej kosti na zadnej strane. Akonáhle dôjde k pocitu posúvania hlavnej falangy pozdĺž hornej časti hlavy prvej metakarpálnej kosti, prst je ostro ohnutý v metakarpofalangeálnom kĺbe. V tejto polohe sa aplikuje sadrová dlaha. Doba imobilizácie je 2-3 týždne.
V prípadoch interiopozície natrhnutého kĺbového puzdra alebo pretečenej šľachy dlhého flexoru je redukcia dislokácie možná len chirurgicky. Po operácii sa aplikuje sadrová dlaha na 2-3 týždne.
Rehabilitácia - 1-2 týždne.
1 /2 mesiacov Dislokácie II-V prstov v metakarpofalangeálnych kĺboch sú zriedkavé. Ich liečba sa nelíši od liečby dislokácií prvého prsta.
Zlomeniny falangov. Z falangov je najčastejšie poškodený necht, potom proximálny a stredný, častejšie bez posunutia úlomkov. Pri okrajových zlomeninách pokračuje imobilizácia sadrovou dlahou 1-1 1 / 2 týždňov, pri zlomeninách nechtovej falangy, pôsobí necht ako dlaha.
Premiestnenie fragmentov vyrobené natiahnutím pozdĺž osi prsta, pričom mu poskytne funkčne výhodnú polohu. Imobilizácia sa vykonáva dvoma sadrovými dlahami (palmárna a dorzálna) od končeka prsta po hornú tretinu predlaktia. Pri intraartikulárnych zlomeninách sú potrebné kratšie obdobia (do 2 týždňov), pri periartikulárnych zlomeninách - do 3 týždňov, pri diafyzárnych zlomeninách - do 4-5 týždňov. Zlomeniny proximálnej falangy sa hoja rýchlejšie ako zlomeniny strednej falangy.
Rehabilitácia - 1-3 týždne.
Schopnosť pracovať sa obnoví po 1-1 1 /2 mesiacov
Chirurgická liečba indikovaný pri zlomeninách záprstných kostí a článkov prstov so sklonom k sekundárnemu posunu. Fragmenty sa porovnávajú a fixujú ihlami perkutánne. Imobilizácia sa vykonáva sadrovou dlahou pozdĺž palmárneho povrchu počas 2-3 týždňov. Ihly sa odstránia po 3-4 týždňoch. Pri intraartikulárnych a periartikulárnych zlomeninách falangov s posunom fragmentov sa používa distrakčný prístroj.
№ 31 Poškodenie šliach flexorov a extenzorov prstov. Diagnostika, princípy liečby.
Zlomeniny mediálneho epikondylu humeru sú avulznej povahy a predstavujú 35 % všetkých zlomenín distálnej časti tejto kosti. Sú výsledkom nepriameho mechanizmu poranenia a vznikajú pri páde s dôrazom na ruku natiahnutej ruky s vychýlením predlaktia smerom von. Svaly pripojené k mediálnemu epikondylu ho odtrhnú.
V tomto prípade dochádza k výraznému pretrhnutiu kapsuly lakťového kĺbu. Mechanizmus výskytu zlomeniny mediálneho epikondylu zodpovedá mechanizmu dislokácie kostí predlaktia. Pomerne často pri dislokácii predlaktia dochádza k porušeniu tohto epikondylu v lakťovom kĺbe. Podľa našich štatistík bolo 62 % dislokácií oboch kostí predlaktia sprevádzaných odlúčením mediálneho epikondylu.
Existujú nasledujúce typy zlomenín mediálneho epikondylu humeru:
zlomeniny bez posunutia;
zlomeniny s posunom na šírku;
zlomeniny s rotáciou;
zlomeniny s porušením lakťového kĺbu;
zlomeniny s poškodením nervov;
zlomeniny v kombinácii s dislokáciou predlaktia;
opakované prestávky.
Klinická a rádiologická diagnostika
Vyjadruje sa obmedzený opuch tkaniva pozdĺž anteromediálneho povrchu lakťového kĺbu, rozsiahle modriny a lokálna bolesť. Pri palpácii možno určiť pohyblivý epikondyl. Toto sa podobá symptómom transkondylárnej zlomeniny s posunom distálneho fragmentu na laterálnu stranu. Pri druhom sa však opuch rozširuje na celý lakťový kĺb a ostrý okraj centrálneho fragmentu je určený na mediálnej strane lakťového kĺbu. Pri odtrhnutí mediálneho epikondylu extenzia v lakťovom kĺbe s vychýlením vystretých prstov dozadu spôsobuje bolesť v projekcii tohto epikondylu, v dutine lakťového kĺbu sa stanovuje tekutina, odhaľujú sa známky poškodenia nervov. Pri dislokácii kostí predlaktia sa pozoruje deformácia lakťového kĺbu. Povaha deformácie je určená typom dislokácie. Pri opakovanom odchlípení mediálneho epikondylu, ku ktorému dochádza pri fibróznej fúzii falošných kĺbov, sú symptómy „rozmazané“, opuch je malý a obmedzený, na anteromediálnom povrchu lakťového kĺbu nie sú žiadne modriny, spojené zhutnenie mäkkých tkanív s ramennou kosťou sa prehmatáva.
Ťažkosti Röntgenová diagnostika sa vyskytujú hlavne u detí do 6 rokov, u ktorých sa ešte neobjavilo osifikačné jadro, a pri absencii posunu epikondylu.
Kombinácia odlúčenia mediálneho epikondylu a dislokácie oboch kostí predlaktia je charakteristická, preto pri štúdiu röntgenových snímok je potrebné venovať pozornosť oblasti mediálneho epikondylu. Niekedy je ťažké rozlíšiť opakovanú zlomeninu od primárnej. Iba prítomnosť osifikácie naznačuje opätovné zranenie.
U detí sa avulzia mediálneho epikondylu vyskytuje ako apofyzeolýza alebo osteoapofyzeolýza. Existujú odlúčenia iba časti apofýzy. Niekedy je to chrupavková platnička, ktorá nie je röntgenkontrastná. Pozorujú sa oddelenia svalovej nohy s periosteom. Svalová stopka je niekedy porušená v lakťovom kĺbe, ťahá s ňou lakťový nerv a zisťujú sa príznaky jeho poškodenia. Posledné prípady sú zriedkavé a ťažko rozpoznateľné, no treba ich mať vždy na pamäti. Existujú oddelenia súčasne a bočný epikondyl humeru. Oddelenie mediálneho epikondylu sa často kombinuje s inými zlomeninami v lakťovom kĺbe.
Fragment pod vplyvom svalovej trakcie je posunutý smerom nadol a na radiálnu stranu. Porušenie epikondylu v lakťovom kĺbe je dvoch typov:
keď je všetko v kĺbovej dutine;
keď je narušený len jeho okraj.
Kĺbový priestor sa rozširuje z mediálnej strany. S chrupavkovým epikondylom, toto röntgenový znak sa stáva obzvlášť cenným. Nezabudnite venovať pozornosť stupňu rotácie fragmentu, tvaru a veľkosti osifikačného jadra. U detí vo veku 6-7 rokov má osifikačné jadro zaoblený tvar a najprv sa jeho tieň objavuje vo forme bodky.
Liečba
Ak nedôjde k posunutiu fragmentu kosti, potom sa liečba obmedzí na imobilizáciu zadnej sadrovej dlahy na 15-20 dní. Pri posune viac ako 5 mm, rotačnom posune, porušení epikondylu je indikovaná chirurgická liečba. V prípade dislokácie kostí predlaktia sa dislokácia najskôr zníži a až potom sa rozhodne o otázke chirurgickej liečby. Operácia je technicky jednoduchá a pri správnom vykonaní vedie k úplnému zotaveniu.
Otvorená redukcia sa má vykonať čo najskôr po zranení. V prvých 1-3 dňoch sa operácia vykonáva s minimálnou traumou mäkkých tkanív a nie je spojená so žiadnymi ťažkosťami. Kožný rez sa vedie pozdĺž anteromediálneho povrchu lakťového kĺbu. Hlúpe oddeľte mäkké tkanivá a priblížte sa k miestu zlomeniny. Tým sa odstránia krvné zrazeniny. Povrch rany humerusu sa uvoľní od mäkkých tkanív, ktoré ho pokrývajú a ktoré sú zatiahnuté mediálne spolu s ulnárnym nervom. Určte polohu epikondylu, stupeň poškodenia kapsuly a kĺbu. Ak dôjde k porušeniu fragmentu v kĺbovej dutine, odstráni sa. Nezabudnite evakuovať krvné zrazeniny z kĺbovej dutiny. Na porovnanie fragmentu musí byť posunutý nahor a mierne dozadu. Do stredu epikondylu sa vstrekne ihla s prítlačnou plošinou alebo šidlo s odnímateľnou rukoväťou tak, aby prebiehala kolmo na rovinu zlomeniny. Koniec ihly sa vytiahne nad povrch rany o 0,5-1 cm.Pomocou ihly sa epikondyl vytiahne. Potom sa koniec lúča umiestni do stredu fazety na ramennej kosti a na princípe páky sa dosiahne repozícia. Ihla sa zavedie do kondylu humeru, pričom sa epikondyl pritlačí k nej pomocou perzistentnej platformy. Táto technika výrazne uľahčuje repozíciu, najmä pri zastaraných zlomeninách. Vizuálne skontrolujte presnosť redukcie. Rana je pevne zašitá. Uistite sa, že vykonáte kontrolu röntgenovým žiarením, majte na pamäti, že keď sa epikondyl odtrhne, existuje tendencia k dislokácii predlaktia. Od základov prstov po hornú tretinu ramena uložte sadrový obväz na chrbát. Lakťový kĺb je imobilizovaný v uhle 140°. Prax ukazuje, že z tejto polohy kĺbu sa jeho funkcia rýchlejšie obnoví. Aby sa predišlo vzniku konfliktov, okraje dlahy sú ohnuté. V pooperačnom období je predpísané pole UHF. Imobilizácia pokračuje najmenej 3 týždne. Fixačná ihla sa odstráni a predpíše sa cvičebná terapia. Pohyby v lakťovom kĺbe sa vykonávajú v rámci amplitúdy, ktorá nespôsobuje bolesť. Nútené obnovenie funkcie, prudké pohyby vedú k reflexnému uzáveru lakťového kĺbu, vzniku osifikácií a v konečnom dôsledku k predĺženiu obnovy funkcie lakťového kĺbu. Negatívne pôsobí aj masáž oblasti lakťového kĺbu, jeho zahrievanie.
Počas prvého týždňa sú už zaznamenané prvé známky obnovy pohybov. V tomto období dieťa aj jeho rodičia celkom dobre ovládajú základné princípy pohybovej terapie a po prepustení z nemocnice ju vykonávajú doma pod dohľadom metodika pohybovej terapie.
Najčastejšou komplikáciou je vznik falošného kĺbu. Pri nechirurgickej liečbe sa táto komplikácia pozoruje v 40% prípadov, čo súvisí najmä s interpozíciou mäkkých tkanív. Pri chirurgickej liečbe je zriedkavá a je spojená s chybami v prevádzkové vybavenie, ako aj pri liečbe zatuchnutých zlomenín.
Avulzné zlomeniny laterálneho epikondylu humeru sú veľmi zriedkavé. Väčšinou sa odtrhne len jeho vonkajšia platnička, na ktorú sa uchytí radiálne kolaterálne väzivo lakťového kĺbu a svalu. Posun je zvyčajne nevýznamný a ľahko odstrániteľný. Fixácia laterálneho epikondylu sa vykonáva tenkou ihlou. Výsledky sú priaznivé. Indikácie pre chirurgickú liečbu sú veľmi zriedkavé.
Zlomeniny hlavy kondylu humeru
Medzi všetkými zlomeninami kostí, ktoré tvoria lakťový kĺb, zlomeniny hlavy kondylu humerusu zaujímajú prvé miesto z hľadiska frekvencie nepriaznivých výsledkov. Ide o narušenie funkcie lakťového kĺbu, oneskorenú konsolidáciu, vznik pseudoartrózy a iné komplikácie. Tieto zlomeniny predstavujú 8,2 % všetkých zlomenín lakťového kĺbu. Vznikajú nepriamym mechanizmom poranenia, pri páde na vystretú, mierne pokrčenú ruku; častejšie sa vyskytujú u detí vo veku 5-7 rokov.
Existuje niekoľko typov týchto zlomenín:
epimetafýzová zlomenina vonkajšej časti kondylu;
osteoepifyzeolýza;
čistá epifyzeolýza;
zlomenina jadra osifikácie hlavy kondylu;
subchondrálne zlomeniny;
zlomenina alebo epifyziolýza v kombinácii s dislokáciou v lakťovom kĺbe.
Zlomeniny hlavy kondylu humeru sú niekedy kombinované so zlomeninami mediálneho epikondylu, olekranonu a krčka rádia. Zlomeniny hlavy kondylu humeru v kombinácii s dislokáciami v lakťovom kĺbe sa vyskytujú v 2% prípadov. Prevažuje predno-mediálna dislokácia, menej častá je posteriorno-mediálna dislokácia.
Klinická a rádiologická charakterizácia
Vyskytuje sa opuch bočnej strany lakťového kĺbu, ostrá bolesť pri palpácii bočného povrchu distálnej časti humeru. V tekutine kĺbovej dutiny sa určuje hemartróza. Niekedy sa určuje pohyblivosť fragmentu zlomenej kosti. Ťažkosti s rádiografickou diagnostikou môžu vzniknúť pri absencii posunu. Zvyčajne je fragment zlomenej kosti posunutý laterálne a dole, dopredu alebo dozadu, ako aj pod uhlom otvoreným dozadu alebo dopredu. Pomerne často sa pozoruje rotácia fragmentu v dôsledku ťahu svalov, ktoré sú k nemu pripojené. Rotácia sa zvyčajne vyskytuje vo viac ako jednej rovine a je často dosť významná. V takýchto prípadoch môže byť kĺbový povrch hlavy kondylu nasmerovaný k povrchu rany humeru. Stráca kontakt s hlavou rádia a je v polohe subluxácie alebo dislokácie.
Pri osteoepifyziolýze môže mať fragment metafýzy rôznu veľkosť a tvar. Charakteristický je jeho tvar polmesiaca. Vyskytuje sa v čase zranenia s posunom laterálne a dozadu. V tomto prípade sa z laterálneho alebo zadného povrchu metafýzy humeru odlomí iba kompaktná doska. Na röntgenových snímkach je definovaný ako kosák, ktorý sa na jednom konci približuje k bočnému povrchu jadra osifikácie hlavy kondylu humeru.
Podľa povahy lomovej roviny a stupňa posunutia je hĺbka narušenia krvného zásobenia zlomeného fragmentu určená s dostatočnou mierou istoty. V najväčšej miere trpí čistou epifyzeolýzou. Stav zásobovania krvou do značnej miery určuje výber taktiky liečby.
Liečba
Spôsob liečby sa vyberá na základe štúdia všetkých znakov zlomeniny. Pri absencii posunutia sa aplikuje zadná sadrová dlaha zo základov prstov na hornú časť ramena. Ak dôjde k miernemu posunutiu, potom je výhodnejšie fixovať fragment pomocou pletacích ihiel. Tým sa eliminuje možnosť pomalej konsolidácie.
Keď je fragment posunutý pozdĺž šírky, pod uhlom a mierne otočený, použije sa uzavretá repozícia. Vykonáva sa veľmi opatrnými pohybmi. Súčasne sa berie do úvahy smer posunu a lokalizácia neporušených mäkkých tkanív, ktoré viažu fragmenty a poskytujú im určitú stabilizáciu. Keď sa fragment posunie laterálne a dole, predlaktie sa vychýli mediálne a stlačením prstov na fragment zvonku hore a dovnútra sa priblíži k ramennej kosti, pričom sa zavedie medzi kondyl ramennej kosti a hlavu ramennej kosti. polomer. Pri posunutí dozadu tlačia na úlomok zozadu a ohýbajú končatinu v lakťovom kĺbe. Potom sa fragment perkutánne fixuje pomocou čapov s prítlačnými podložkami k ramennej kosti. Produkujte röntgenovú kontrolu. Termíny imobilizácie sú 4-5 týždňov.
Zlomeniny hlavy kondylu humeru v kombinácii s dislokáciou v ramennom kĺbe
Štúdia takýchto zranení ukázala, že v čase zranenia je hlava kondylu humeru zlomená, potom dochádza k dislokácii. V dôsledku toho si zlomený fragment zachováva svoje spojenie s časťou epikondylu humeru cez mäkké tkanivá. Dochádza k posunu v jednom väze predlaktia s hlavicou kondylu humeru. To vysvetľuje možnosť bezkrvného zníženia takýchto zranení. V priebehu chirurgických zákrokov sa zistilo, že u detí s takýmito zlomeninami-dislokáciami došlo k porušeniu mäkkých tkanív v humeroulnárnom kĺbe alebo došlo k výraznému pretrhnutiu kĺbového puzdra a iných mäkkých tkanív. Po odstránení poškodenia mäkkých tkanív v kĺbovej dutine došlo k voľnej redukcii fragmentu kosti.
Možnosti liečby
Na základe klinickej a rádiologickej štúdie pacientov, ako aj analýzy chirurgických nálezov bola vyvinutá technika bezkrvnej repozície zlomenín hlavice kondylu humeru v kombinácii s dislokáciou v humeroulnárnom kĺbe. Jej princíp spočíva v tom, že zlomenina a dislokácia sa redukujú súčasne. Zároveň by všetky manipulácie mali byť rozumné, účelné a čo najšetrnejšie, aby sa predišlo dodatočnému pretrhnutiu mäkkých tkanív. V opačnom prípade sa redukcia stane neúčinnou. Výsledok redukcie je kontrolovaný rádiografiou, osteosyntéza sa vykonáva pomocou čapov s prítlačnými podložkami.
U detí je spravidla v lakťovom kĺbe veľa chrupavkových prvkov, takže správne posúdenie polohy zlomeného fragmentu môže byť ťažké. Je obzvlášť ťažké určiť stupeň rotácie. Preto sa v pochybných prípadoch uprednostňuje otvorená repozícia.
Zásadný význam má otázka načasovania imobilizácie pri všetkých zlomeninách hlavice kondylu humeru. Skúsenosti nás presviedčajú, že redukcia pojmov aj pri absencii posunu neprijateľne ukázala, že komplikácia bola často u tých, u ktorých posun buď vôbec chýbal, alebo bol nevýznamný. Na základe toho lekári zastavili imobilizáciu u pacientov tejto kategórie už 2 týždne po úraze, čo bolo dôvodom nezhojenia kosti.
Termín imobilizácie závisí od mnohých faktorov a najmä od veku pacienta, od stupňa adaptácie fragmentov a od narušenia prekrvenia zlomeného fragmentu. Pri epifyziolýze by v súvislosti s tým mala byť doba fixácie veľká. V priemere by zvyšok oblasti zlomeniny mal trvať najmenej 4-5 týždňov. Rozhodujúci význam pri rozhodovaní o odstránení sadry majú údaje z kontrolných röntgenových snímok. Obava z výskytu postimobilizačných kontraktúr u detí nie je opodstatnená. Pri oneskorenej konsolidácii sa imobilizácia predlžuje, kým sa zlomenina nezahojí.
Pri výraznom rotačnom posune sa pristupuje k otvorenej redukcii bez pokusu o uzavretú redukciu. Operácia sa vykonáva jemnými technikami. Fixácia sa vykonáva pomocou lúčov s prítlačnými podložkami, ktoré vytvárajú určitú kompresiu medzi úlomkami.
Vzhľadom na zvláštnosti prekrvenia distálneho konca humeru v jeho zlomeninách, najmä laterálnej časti, často dochádza k oneskorenej konsolidácii, falošnému kĺbu hlavy kondylu, k javom jeho avaskulárnej nekrózy. Tieto komplikácie sú uľahčené neúčinnou a krátkodobou imobilizáciou. Pri zlomeninách bez posunutia sa často vyskytuje oneskorená konsolidácia a falošné kĺby. V takýchto prípadoch lekári chybne skracujú obdobie imobilizácie, čo je príčinou uvedených komplikácií. Na ich ošetrenie sa používa uzavretá fixácia úlomkov pomocou špeciálne navrhnutej skrutky, ktorá umožňuje jej vloženie pomocou odnímateľnej rukoväte. Ak sa fragment posunie súčasne s pohybmi predlaktia, potom sa predlaktie nastaví do polohy, v ktorej je hlava kondylu ramena nastavená v správnej polohe. Fragmenty sú fixované ihlou. Potom sa skalpelom urobí rez do 5 mm v smere hlavy kondylu humeru. Prostredníctvom rezu šidlom cez hlavu kondylu sa vytvorí kanál do ďalšieho fragmentu. Skrutka prechádza kanálom pomocou odnímateľnej rukoväte. Skrutka vytvára kompresiu medzi fragmentmi. Naneste sadrový odliatok. Po zahojení zlomeniny snímateľnou rukoväťou sa skrutka ambulantne odstráni.
Subchondrálne zlomeniny hlavy kondylu humeru.
Osobitnou skupinou zlomenín hlavice kondylu sú subchondrálne zlomeniny. Je to o o oddelení kĺbovej chrupavky s oblasťami kostnej hmoty. Nie sú také zriedkavé, ale spravidla nie sú diagnostikované. Zvyčajne sa označujú ako skupina epifyzeolýzy. Subchondrálne zlomeniny sa pozorujú iba u detí vo veku 12-14 rokov. Charakteristický je posun iba vpredu. Praktizujúci ich nepoznajú, pretože zmienky o nich sú veľmi zriedkavé. Medzitým si vyžadujú osobitný prístup pri diagnostike a výbere liečby.
Klinické a rádiologické príznaky
Klinické prejavy subchondrálnych zlomenín závisia od času, ktorý uplynul od poranenia, a od stupňa posunutia. V nedávnych prípadoch výrazná bolesť v lakťovom kĺbe, zhoršená pohybom. Obrysy kĺbu sú vyhladené, lokálna bolesť je zistená s tlakom na hlavu kondylu. V dutine lakťového kĺbu v čerstvých a zatuchnutých prípadoch sa určuje tekutina.
Rozhodujúce diagnostická hodnota Má röntgenové vyšetrenie. Röntgenová snímka poškodenie závisí od veľkosti zlomenej kĺbovej chrupavky a kostných platničiek, ako aj od stepí a ich posunutia. Vo väčšine prípadov zlomenina siaha len po hlavicu kondylu, ale často prechádza aj na bočnú plochu drieku bloku. U jedného pacienta bola odstránená kĺbová chrupavka z celej distálnej epifýzy ramena.
Keďže doštičky kostnej hmoty rôznych veľkostí sa odlomia od kĺbovej chrupavky, obrysy oddeleného fragmentu sú na röntgenových snímkach celkom jasne viditeľné.
Treba poznamenať, že u mnohých pacientov sa kortikálna platnička a kostná substancia odlomia od vonkajšieho povrchu hlavy kondylu humeru. Ďalej rovina zlomeniny ide dovnútra a oddeľuje iba kĺbovú chrupavku. Preto na bočnom rádiografe, keď je fragment posunutý dopredu, sa odhalí obraz posunu celej epifýzy humeru vo forme hemisféry.
V praxi je vhodné rozlíšiť 5 skupín subchondrálnych zlomenín:
zlomeniny bez posunu a s miernym posunom; sú viditeľné iba na bočnom rádiografe; súčasne sa objaví zdvojenie obrysu hlavy kondylu; liečba spočíva v imobilizácii lakťového kĺbu na 3-4 týždne;
zlomeniny s posunom, ale iba pod uhlom otvoreným dopredu; repozícia spočíva v tlaku na hlavicu kondylu spredu dozadu a plnej extenzii v lakťovom kĺbe; v tejto polohe sa aplikuje sadrová dlaha; premiestnenie spravidla vedie k požadovanému výsledku;
zlomeniny s posunom nielen pod uhlom, ale aj na šírku vpredu; súčasne sú povrchy rany úlomkov zozadu stále v kontakte; repozícia sa tiež vykonáva rovnakými metódami ako pri zlomeninách predchádzajúcej skupiny;
úplné posunutie fragmentu dopredu; kde povrch rany susedí s predným povrchom distálnej časti humeru; uzavretá repozícia zlyhá, je indikovaná chirurgická liečba;
posunutie fragmentu do prednej torzie lakťového kĺbu; v takýchto prípadoch sa pohyby v lakťovom kĺbe úplne obnovia bez vylúčenia posunu; pri nekorigovaných posunoch 3. a 4. skupiny je ostro narušená funkcia lakťového kĺbu, primárne trpí extenzia.
Pre zatuchnuté zlomeniny bez posunutia klinické príznaky málo vyjadrené. Pacienti sa sťažujú na strednú bolesť v lakťovom kĺbe, extenzia v ňom je obmedzená. V kĺbovej dutine je tekutina.
Palpácia nie je bolestivá. Na bočnom rádiografe sa niekedy odhalí fragmentácia jedného z obrysov hlavy kondylu humeru. Liečba začína imobilizáciou kĺbu. Potom použite cvičebnú terapiu, FTL.
Zlomeniny humerálneho bloku
Zlomeniny bloku ramennej kosti u detí sú veľmi zriedkavé a vznikajú nepriamym mechanizmom úrazu, pri páde na addukovanú a mierne pokrčenú ruku v lakťovom kĺbe. Sú typické pre staršie deti. veková skupina. Ide o metaepifyzárne zlomeniny mediálnej časti kondylu humeru, vertikálne zlomeniny mediálneho okraja bloku s mediálnym epikondylom a epifyziolýzu.
Klinický a rádiologický obraz
Zlomenina bloku humeru je charakterizovaná opuchom lakťového kĺbu, niekedy výrazným, ale viac lokalizovaným na jeho mediálnej strane. Pri plnom natiahnutí prstov a v zápästnom kĺbe sa bolesť objavuje aj na mediálnej strane kĺbu.
Pri palpácii sa tu zistí ostrá bolesť, niekedy pohyblivosť fragmentu kosti. V kĺbovej dutine sa určuje tekutina, ktorá sa považuje za hemartrózu.
Röntgen ukazuje blokovú zlomeninu odlišná povaha. Ťažkosti pri interpretácii röntgenových snímok môžu nastať u detí, u ktorých je blok reprezentovaný niekoľkými osifikačnými jadrami. Fragment je posunutý dovnútra a nadol. Pomerne často sa pozoruje rotácia fragmentu, niekedy je významná v dôsledku ťahu svalov pripojených k mediálnemu epikondylu.
Liečba
Liečba blokových zlomenín bez posunu je obmedzená na imobilizáciu zadnej sadrovej dlahy na 3 týždne.
Vytesnenie zlomenín bloku ramennej kosti vedie k obmedzeniu pohybov v lakťovom kĺbe, preto musia byť odstránené. Pri posunutí na šírku je zvyčajne možné presné porovnanie uzavretým spôsobom priamym tlakom prstov na fragment. Aby sa predišlo sekundárnemu posunu, používa sa osteosyntéza pomocou drôtov. Otáčanie fragmentov sa spravidla nedá eliminovať uzavretým, preto sa používa otvorená redukcia.
Aplikujte mediálny prístup na miesto zlomeniny. Ulnárny nerv je izolovaný a stiahnutý mediálne. Pod kontrolou oka sa dosiahne presné porovnanie úlomkov. Sú upevnené pletacími ihličkami s perzistentnými platformami. Po zošití rany vrstvou po vrstve sa rameno fixuje zadnou sadrovou dlahou na 4 týždne. Špice sa odstránia a pohyb v lakťovom kĺbe sa obnoví podľa vyššie uvedených zásad. Správne používanie cvičebnej terapie zaručuje úplné obnovenie funkcií lakťového kĺbu.
Je možné poškodenie nasledujúcich častí, ktoré tvoria kondyly humeru: vnútorné a vonkajšie epikondyly humeru, hlavica kondylu humeru, blok, samotný kondyl vo forme lineárnych T- a Y- tvarované zlomeniny.
Zlomeniny epikondylov humeru
Zlomeniny epikondylov humeru sú klasifikované ako extraartikulárne poranenia, častejšie sa vyskytujú u detí a dospievajúcich.
Mechanizmus poranenia je nepriamy - nadmerné vybočenie predlaktia dovnútra alebo von (avulzné zlomeniny), ale môže byť aj priamy - úder do lakťového kĺbu alebo pád naň. Častejšie je postihnutý vnútorný epikondyl humeru.
Symptómy a diagnostika zlomeniny epikondylov humeru
Anamnéza, vyšetrenie a fyzikálne vyšetrenie. Bolesť v mieste poranenia. Tu môžete vidieť opuchy, modriny. Pri palpácii sa zistí bolestivosť, niekedy pohyblivý fragment kosti, krepitus. Porušené vonkajšie orientačné body kĺbu. Normálne stúpajúce body epikondylov a olecranonu s ohnutým predlaktím tvoria rovnoramenný trojuholník a pri natiahnutí v lakťovom kĺbe sa body rozchádzajú, tvoria priamku – trojuholník a Gueterovu líniu. Posunutie epikondylu vedie k deformácii týchto podmienených postáv. Pohyb v lakťovom kĺbe je stredne obmedzený kvôli bolesti. Z rovnakého dôvodu, ale výraznejšie je obmedzenie rotačných pohybov predlaktia a flexia ruky so zlomeninou vnútorného epikondylu a extenziou ruky s poranením vonkajšieho epikondylu humeru.
Zhŕňa diagnózu rádiografie lakťového kĺbu v čelných a bočných projekciách.
Liečba zlomeniny epikondylu humeru
Pri zlomeninách bez posunu alebo v prípadoch, keď je fragment nad kĺbovou štrbinou, aplikujte konzervatívnej légie.
Po prokaínovej blokáde lomovej zóny sa končatina imobilizuje sadrovou dlahou od hornej tretiny ramena po hlavičky záprstných kostí s predlaktím v priemernej polohe medzi supináciou a pronáciou. Ohnutie lakťa 90°, zápästný kĺb vystretý na 30°. Doba imobilizácie je 3 týždne. Potom je predpísaná rehabilitačná liečba.
Ak sa zistí významný posun fragmentu, vykoná sa uzavretá manuálna repozícia. Po anestézii sa predlaktie nakloní smerom k zlomenému epikondylu a úlomok sa pritlačí prstami na materské lôžko. Predlaktie je pokrčené do pravý uhol. Kruhový sadrový obväz sa aplikuje od hornej tretiny ramena k hlavám záprstných kostí po dobu 3 týždňov, potom sa obväz vytvorí snímateľný na 1-2 týždne. Priraďte rehabilitačnú liečbu.
Chirurgia. Niekedy pri dislokáciách predlaktia dochádza k odtrhnutiu vnútorného epikondylu s jeho porušením v kĺbovej dutine. Preto po redukcii predlaktia nie sú obnovené funkcie lakťového kĺbu („blokáda“ kĺbu) a syndróm bolesti. Röntgen ukazuje zovretý epikondyl humeru. Je indikovaná naliehavá chirurgická intervencia. Otvorenie lakťového kĺbu vnútri, čím sa odkryje zóna odlúčenia epikondylu. Kĺbový priestor sa otvára vychýlením predlaktia smerom von. Hák s jedným zubom odstráni zaškrtený úlomok kosti s pripojenými svalmi. Táto manipulácia by sa mala vykonávať veľmi opatrne, pretože epikondyl môže byť narušený ulnárnym nervom. Odtrhnutý úlomok kosti sa fixuje k materskému lôžku ihlou, skrutkou a u detí sa epikondyl zošije transoseálnymi katgutovými stehmi. Podmienky imobilizácie sú rovnaké ako pri konzervatívnej liečbe.
V prípade zlomenín bez posunu sa schopnosť pracovať obnoví po 5-6 týždňoch. V ostatných prípadoch je návrat do práce po zlomenine vonkajšieho epikondylu humeru povolený po 5-6 týždňoch, vnútorný - po 6-8 týždňoch.
Zlomeniny hlavy kondylu a trochlea humeru
Zlomeniny hlavy kondylu a trochlea humeru, ako samostatné nozologické formy zranenia sú veľmi zriedkavé.
Symptómy a diagnostika zlomeniny hlavy kondylu a bloku humeru
Anamnéza, vyšetrenie a fyzikálne vyšetrenie. Zlomeniny sú intraartikulárne, čo ich určuje klinický obraz: bolesť a obmedzenie funkcií lakťového kĺbu, hemartróza a výrazný opuch kĺbu, pozitívny príznak axiálne zaťaženie.
Laboratórny a inštrumentálny výskum. Diagnóza sa potvrdí rádiograficky.
Liečba zlomeniny hlavy kondylu a bloku humeru
Konzervatívna liečba. Pri zlomeninách bez posunu sa vykoná punkcia lakťového kĺbu, eliminuje sa hemartróza a vstrekne sa 10 ml 1% roztoku prokaínu. Končatinu fixujeme sadrou vo funkčne výhodnej polohe od hornej tretiny ramena po metakarpofalangeálne kĺby na 2-3 týždne. Potom začnú vyvíjať pohyby a imobilizácia sa používa ako odnímateľná na ďalšie 4 týždne. Rehabilitačná liečba pokračovať aj po odstránení sadry.
Pri zlomeninách s posunom sa vykonáva uzavretá manuálna repozícia. Po anestézii sa paže v lakťovom kĺbe uvoľní, vytvorí sa trakcia pozdĺž pozdĺžnej osi za predlaktím a znovu sa natiahne, pričom sa snaží čo najviac zväčšiť medzeru lakťového kĺbu. Odrezaný fragment, ktorý sa zvyčajne nachádza na prednej ploche, upraví chirurg tlakom palcov. Končatina je ohnutá do uhla 90° s pronovaným predlaktím a fixovaná sadrovou dlahou na 3-5 týždňov. Vymenovať liečebná gymnastika aktívny typ a imobilizácia sa uchováva ďalší mesiac.
Chirurgická légia. Ak nie je možné uzavrieť porovnanie fragmentov, vykoná sa otvorená repozícia a fixácia fragmentov Kirschnerovými drôtmi. Je potrebné vykonať aspoň dva lúče, aby sa vylúčila možná rotácia fragmentu. Končatina je znehybnená sadrovou dlahou. Špendlíky sa odstránia po 3 týždňoch. Od tej doby sa imobilizácia zmení na odnímateľnú a uchováva sa ďalšie 4 týždne. Pri multitrombotických zlomeninách sa dosahujú dobré funkčné výsledky po resekcii roztrieštenej hlavičky kondylu ramena.
Približné trvanie invalidity. V prípade zlomenín bez posunu sa pracovná kapacita obnoví po 8-12 týždňoch. Pri dislokovaných zlomeninách s následnou konzervatívnou liečbou je doba invalidity 12-16 týždňov. Po chirurgická liečba pracovná kapacita sa obnoví za 10-12 týždňov.
Lineárne (okrajové) zlomeniny kondylu humeru v tvare T a U
Takéto zlomeniny sú komplexné intraartikulárne poranenia, spojené s obmedzením alebo stratou funkcie lakťového kĺbu.
Mechanizmus poškodenia môže byť priamy alebo nepriamy.
Symptómy a diagnostika
Symptómy sú charakterizované bolesťou, stratou funkcie končatín, výrazným opuchom a deformáciou lakťového kĺbu. Porušené a v niektorých prípadoch trojuholník a Gueterova čiara, znak Marxa, nie sú definované. Diagnózu potvrdí röntgen.
Konzervatívna liečba. Pri zlomeninách bez vytesnenia fragmentov liečba spočíva v odstránení hemartrózy a anestézii kĺbu. Končatina je fixovaná sadrovou dlahou v tvare koryta od hornej tretiny ramena k hlavičkám záprstných kostí. Predlaktie je flektované do uhla 90-100° a dáva sa mu stredná poloha medzi supináciou a pronáciou. Po 4-6 týždňoch sa imobilizácia zmení na snímateľnú na 2-3 týždne. Vymenovať komplexná liečba. Môžu začať pracovať za 8-10 týždňov.
Liečba zlomenín s posunom fragmentov sa znižuje na uzavretú repozíciu. Môže byť buď okamžitá manuálna alebo postupná pomocou skeletálnej trakcie pre olecranon alebo externého fixačného zariadenia. Hlavná vec je, že obnovenie anatomických vzťahov fragmentov kostí by malo byť čo najpresnejšie, pretože nepresné prispôsobenie a nadmerný kalus hrubo narúšajú funkcie lakťového kĺbu. Technika repozície je neštandardná, jej stupne sa vyberajú individuálne pre každý konkrétny prípad. Jej princíp spočíva v natiahnutí predlaktia ohnutého do pravého uhla za účelom uvoľnenia svalstva, vychýlenie predlaktia smerom von alebo dovnútra pre elimináciu uhlového posunu, modelovanie (eliminácia posunu do šírky). Predlaktie je umiestnené v strednej polohe medzi supináciou a pronáciou.
Anestézia je lepšie použiť všeobecnú. Úspešné zarovnanie úlomkov potvrdené RTG kontrolou je ukončené aplikáciou sadrovej dlahy z ramenného kĺbu na hlavice záprstných kostí s flexiou v lakťovom kĺbe do 90-100°. V oblasti ohybu lakťa sa umiestni hrudka voľne položenej vaty. Je potrebné vylúčiť tesné obväzy, zúženia v oblasti kĺbu, inak rastúci edém povedie ku kompresii a rozvoju ischemickej kontraktúry. Doba trvalej imobilizácie je 5-6 týždňov, odnímateľná - 3-4 týždne.
Chirurgia používa sa, keď konzervatívne pokusy o párovanie zlyhajú. Otvorená repozícia sa vykonáva čo najšetrnejšie. Nemožno oddeliť od fragmentov kostí kĺbového puzdra a svaly. To povedie k podvýžive a aseptickej nekróze kostných oblastí. Zodpovedajúce fragmenty sú fixované jedným zo spôsobov.
Po zašití rany sa končatina fixuje sadrovou dlahou, rovnako ako pri konzervatívnej liečbe. Termín trvalej imobilizácie - 3 týždne, odnímateľný - 4 týždne.
Približné trvanie invalidity. S priaznivým výsledkom sa schopnosť pracovať obnoví po 10-12 týždňoch od okamihu zranenia.
Transkondylárna zlomenina a epifyzeolýza dolnej epifýzy humeru
Transkondylická (extenzorová a flexná) zlomenina sa týka intraartikulárnej. Vyskytuje sa, keď spadnete na lakeť ohnutý ostrý uhol. Rovina lomu má priečny smer a prechádza priamo nad epifýzou humeru alebo cez ňu. Ak lomová línia prechádza cez epifýzovú líniu, má charakter epifyzeolýzy. Spodná epifýza je posunutá a rotovaná dopredu pozdĺž epifýzovej línie. Stupeň posunutia môže byť rôzny, často malý. Táto zlomenina sa vyskytuje takmer výlučne v detstve a dospievaní (G. M. Ter-Egiazarov, 1975).
Symptómy a rozpoznávanie. V oblasti lakťového kĺbu dochádza k opuchu a vo vnútri a okolo kĺbu je krvácanie. Aktívne pohyby v lakťovom kĺbe sú obmedzené a bolestivé, pasívne pohyby sú bolestivé, extenzia je obmedzená. Symptómy sú necharakteristické, takže transkondylická zlomenina ramena je ľahko zameniteľná s vyvrtnutím. väzivový aparát. Vo väčšine prípadov je transkondylická zlomenina rozpoznaná iba rádiografiou, ale aj tu vznikajú ťažkosti pri miernom posune dolnej epifýzy. Treba poznamenať, že u detí je dolná epifýza ramennej kosti normálne naklonená trochu (o 10-20 °) dopredu vzhľadom na pozdĺžnu os drieku ramena. Uhol sklonu dopredu je individuálny, nikdy však nedosahuje 25 °. Na objasnenie diagnózy je potrebné porovnať röntgenové snímky v bočnej projekcii zranená ruka a zdravý. Musia byť vyrobené v rovnakých a prísnych projekciách. Identifikácia posunutia dolnej epifyziolýzy má veľký praktický význam, pretože fúzia v posunutej polohe vedie k obmedzeniu flexie, ktorá je priamo závislá od stupňa zväčšenia uhla sklonu epifýzy.
Liečba . Redukcia u detí sa vykonáva v anestézii. Chirurg položí jednu dlaň na extenzorový povrch dolného ramena a druhý vytvorí tlak späť na spodnú epifýzu ramena z jeho flexorového povrchu. Predlaktie by malo byť vo vystretej polohe. Po repozícii je ruka dieťaťa predĺžená v lakťovom kĺbe fixovaná sadrovou dlahou na 8-10 dní. Potom pokračujte k postupným pohybom v lakťovom kĺbe. Liečba sa môže uskutočňovať aj s konštantnou kostrovou trakciou na hornej časti ulny počas 5-10 dní. Potom sa odstráni trakcia a priloží sa dlaha s predlaktím ohnutým do pravého uhla v lakťovom kĺbe na 5-7 dní (N. G. Damier, 1960).
U dospelých sa transkondylárne zlomeniny liečia rovnakým spôsobom ako suprakondylické zlomeniny.
Interkondylické zlomeniny humeru
Tento typ zlomeniny humerusu sa týka intraartikulárnej. Zlomeniny v tvare T a Y vznikajú pod priamym vplyvom veľkej sily na lakeť, napríklad pri páde na lakeť s vysoká nadmorská výška atď. Týmto mechanizmom olekranón oddeľuje blok zdola a zavádza sa medzi kondyly ramena. Súčasne dochádza k zlomenine suprakondylickej flexie. Dolný koniec diafýzy ramena preniká aj medzi rozštiepené kondyly, odtláča ich od seba a dochádza k takzvaným zlomeninám kondylov ramena v tvare T a Y. Pri tomto mechanizme niekedy dochádza k fragmentácii kondylov ramena a často sa olekranón alebo zlomenina kondylov kombinuje s dislokáciou a zlomeninou predlaktia. Tieto zlomeniny môžu byť
typy ohybov a extenzorov. U detí sú zlomeniny v tvare T a Y menej časté ako u dospelých. Zlomenina oboch kondylov ramena môže byť sprevádzaná poškodením krvných ciev, nervov a kože.
Symptómy a rozpoznávanie. Keď sú oba kondyly zlomené, dochádza k výraznému opuchu a krvácaniu okolo kĺbu aj vo vnútri kĺbu. Spodná časť ramena je výrazne zväčšená v objeme, najmä v priečnom smere. Palpácia lakťového kĺbu v oblasti kostných výbežkov je veľmi bolestivá. Aktívne pohyby v kĺbe sú nemožné, s pasívnymi silná bolesť, krčenie kostí a abnormálna pohyblivosť v predozadnom a laterálnom smere. Bez röntgenových snímok zhotovených v dvoch projekciách nie je možné mať presnú predstavu o povahe zlomeniny. Je dôležité diagnostikovať poškodenie krvných ciev a nervov včas.
Liečba. Pri zlomeninách bez posunutia u dospelých sa sadrový obväz aplikuje od hornej tretiny ramena po spodok prstov. Lakťový kĺb je fixovaný v uhle 90-100° a predlaktie je v strednej polohe medzi pronáciou a supináciou. Na 2-3 týždne sa aplikuje sadrový obväz. Ošetrenie sa môže uskutočňovať pomocou lúčov s perzistentnými plošinami uzavretými v oblúku alebo kĺbovým aparátom Volkov-Oganesyan. U detí je ruka v rovnakej polohe fixovaná sadrovou dlahou a zavesená na šatke. Longueta sa odstráni po 6-10 dňoch. Od prvých dní sú predpísané aktívne pohyby v ramennom kĺbe a prstoch. Po odstránení dlahy je funkcia lakťového kĺbu dobre obnovená; dospelí majú niekedy mierne obmedzenie pohybu po dobu 5-8 týždňov. Pracovná kapacita pacientov sa obnoví po 4-6 týždňoch.
Pre výsledok liečby zlomenín kondylov ramena v tvare T a Y s posunom fragmentov je mimoriadne dôležitá dobrá repozícia fragmentov. U dospelých sa dosahuje skeletálnym ťahom za olecranon, ktorý sa vykonáva na abdukčnej dlahe alebo pomocou balkánskeho rámu s pokoj na lôžku chorý. Po odstránení premiestňovania fragmentov po dĺžke v ten istý alebo nasledujúci deň sa dispergované kondyly ramennej kosti spoja ich stlačením medzi dlaňami a aplikáciou sadrovej dlahy v tvare U pozdĺž vonkajšieho a vnútorného povrchu ramennej kosti. rameno. Na základe röntgenového snímku by ste sa mali uistiť, že úlomky sú v správnej polohe. Trakcia sa zastaví na 18.-21. deň a dávkuje sa, postupne sa začínajú zväčšujúce sa objemové pohyby v lakťovom kĺbe, najskôr pomocou snímateľnej dlahy. Ošetrenie sa môže uskutočňovať aj pomocou Volkov-Oganesyanovho kĺbového kompresno-distrakčného prístroja. Zároveň je možné začať s pohybmi v lakťovom kĺbe skoro.
U detí sa zvyčajne v narkóze robí jednostupňová repozícia, po ktorej nasleduje fixácia sadrovou dlahou. Ruka je zavesená na šatke. Imobilizácia lakťového kĺbu sa vykonáva pod uhlom 100 °. Pohyby v lakťovom kĺbe začínajú u detí so zlomeninami s posunom po 10 dňoch.
Pri neúspešnej repozícii je indikovaná skeletálna trakcia pre hornú časť ulnárnej chrbtice s kompresiou kondylov na 2-3 týždne u dospelých a 7-10 dní u detí. V niektorých prípadoch, ak sú úlomky zmenšené, je možné ich pomocou pletacích ihiel vytvoriť uzavretú transoseálnu fixáciu; potom sa trakcia odstráni a aplikuje sa sadrová dlaha.
Masáž, ako aj prudké a vynútené pohyby v lakťovom kĺbe sú kontraindikované, pretože prispievajú k tvorbe osifikujúcej myozitídy a nadmerného kalusu. Aj pri dobrom postavení úlomkov v prípadoch vnútrokĺbových zlomenín dochádza často k obmedzeniu pohybov v lakťovom kĺbe, najmä u dospelých.
Operatívna liečba. Je dokázané, ak zlyhá redukcia úlomkov podľa opísanej metódy alebo sú príznaky porúch inervácie a krvného obehu končatiny. Operácia sa vykonáva v anestézii. Rez je vedený pozdĺžne
stred extenzorovej plochy ramena v dolnej tretine. Aby nedošlo k poškodeniu ulnárneho nervu, je lepšie ho predbežne izolovať a vziať na držiak z tenkého gumeného pásika. Kondyly by sa nemali oddeľovať od svalov a väzov na nich pripevnených, inak bude narušené ich prekrvenie a dôjde k nekróze kondylu. Na spájanie úlomkov je lepšie použiť tenké ihly s koncami vyvedenými nad kožu (aby sa dali ľahko odstrániť) alebo ponechané pod kožou (obr. 59). Môžete tiež použiť 12 tenkých klincov alebo skrutiek vhodnej dĺžky alebo kostené kolíky. Deti v nich zriedkavé prípady keď je potrebné operovať, úlomky dobre držia hrubé katgutové nite prevlečené dierami vyvŕtanými alebo vyrobenými šidlom v kosti. Na rameno a predlaktie, ohnuté pod uhlom 100 °, sa pozdĺž povrchu extenzora aplikuje sadrová dlaha a ruka je zavesená na šatke. Špendlíky sa odstránia po 3 týždňoch. Pohyby v lakťovom kĺbe u dospelých začínajú po 3 týždňoch, u detí - po 10 dňoch.
S nevhodne zrastenými zlomeninami, ostré obmedzenie pohybov, ankylóza lakťového kĺbu, najmä vo funkčne znevýhodnenom postavení, sa u dospelých robí artroplastika. U detí nie je indikovaná resekcia lakťového kĺbu a artroplastika z dôvodu možného zakrpatenia končatiny. Operáciu treba odložiť až do dospelosti. V staršom a senilnom veku s intraartikulárnymi zlomeninami sa obmedzujú na ustavenie končatiny do funkčne výhodnej polohy a funkčnú liečbu.
Zlomenina laterálneho kondylu humeru
Zlomenina laterálneho kondylu nie je nezvyčajná, najmä u detí do 15 rokov. Zlomenina vzniká v dôsledku pádu na lakeť alebo ruku natiahnutej a unesenej končatiny. Hlava rádiusu, opretá o hlavovú eminenciu ramena, odlomí celý vonkajší kondyl, epifýzu a malý kúsok priľahlej časti bloku. Kĺbový povrch eminencie capitate zostáva nedotknutý. Rovina zlomeniny má smer zdola a zvnútra von a nahor a vždy preniká do kĺbu.
Spolu s zlomeninami bez posunu sa pozorujú zlomeniny s miernym posunom kondylu smerom von a nahor. Závažnejšou formou je zlomenina, pri ktorej sa oddelený kondyl posúva smerom von a nahor, skĺzne z kĺbu a otáča sa v horizontálnej a vertikálnej rovine (o 90-180 °) s vnútorným povrchom smerom von. Mierny laterálny posun bez rotácie fragmentu neinterferuje s fúziou a konzerváciou plná funkcia. Keď sa fragment otáča, dochádza k vláknitej fúzii. Často sa vyskytuje cubitus valgus, po ktorom nasleduje postihnutie ulnárneho nervu.
Symptómy a rozpoznávanie. Zlomenina laterálneho kondylu ramena bez posunu je ťažko rozpoznateľná. V oblasti lakťového kĺbu je krvácanie a opuch. Vonkajší epikondyl, keď je kondyl posunutý nahor, je vyšší ako vnútorný. Vzdialenosť medzi vonkajším epikondylom a olekranonom je väčšia ako medzi ním a vnútorným epikondylom (za normálnych okolností je rovnaká). Tlak na laterálny kondyl spôsobuje bolesť. Niekedy je možné nahmatať posunutý fragment a určiť chrumkavosť kostí. Flexia a extenzia v lakťovom kĺbe je zachovaná, ale rotácia predlaktia je prudko bolestivá. Pri zlomenine vonkajšieho kondylu s posunom sa zvyšuje fyziologická valgusová poloha lakťa, obzvlášť výrazná u detí a žien (10-12 °). Predlaktie je v abdukovanej polohe a môže byť násilne addukované. Na rozpoznanie zlomeniny veľký význam nechať si urobiť röntgenové snímky v dvoch projekciách; bez nich je ťažké stanoviť presnú diagnózu. Niekedy sú ťažkosti pri dešifrovaní rádiografií u detí. Príčina
spočíva v tom, že jadro osifikácie vonkajšieho kondylu je síce vidieť už v 2. roku života, ale línia lomu ide chrupkovitým úsekom, čo na obrázku nie je zachytené.
Liečba . Zlomeniny vonkajšieho kondylu bez posunu sa liečia sadrovou dlahou, u detí dlahou, ktorá sa prikladá na rameno, predlaktie a ruku. Lakťový kĺb je fixovaný v uhle 90-100°.
Ryža. 59. Transkondylárna multitrominózna zlomenina s veľkým posunom úlomkov pred a po osteosyntéze s čapmi.
Ak dôjde k posunutiu fragmentu smerom von s miernou rotáciou zlomeného kondylu, redukcia sa vykonáva v lokálnej alebo celkovej anestézii. asistent
položí ruku na vnútornú plochu lakťa pacienta, druhou rukou chytí ruku nad zápästným kĺbom, natiahne sa po dĺžke a pritiahne predlaktie. Takto vzniká mierne varózne postavenie lakťa a rozširuje sa priestor vo vonkajšej polovici lakťového kĺbu. Chirurg umiestni oba palce na fragment, zatlačí ho nahor a dovnútra na miesto. Potom položí ruky aj na prednú a zadnú plochu kondylov ramena, potom na bočné plochy a stláča ich. Hrdlo sa postupne ohýba do pravého uhla; potom chirurg opäť stlačí kondyly a nasadí sadru na rameno, predlaktie a ruku. Lakť je fixovaný v uhle 100° a predlaktie je v polohe medzi pronáciou a supináciou. Ak kontrolný röntgenový snímok ukazuje, že nebolo možné nastaviť fragment, indikuje sa operatívna redukcia. Ak je repozícia úspešná, sadrový obväz sa u dospelých odstraňuje po 3-4 týždňoch a sadrová dlaha u detí po 2 týždňoch. V niektorých prípadoch, napriek dobrej redukcii fragmentov a včasným pohybom v lakťovom kĺbe, zostáva v ňom rôzny stupeň obmedzenia flexie a extenzie. Aby bolo možné včas začať s pohybmi v lakťovom kĺbe, je vhodné použiť uzavretú osteosyntézu s čapmi s opornými vankúšikmi uzavretými do oblúka, prípadne použiť Volkov-Oganesyanov kĺbový kompresno-distrakčný aparát.
Operatívna repozícia sa vykonáva v intraoseálnej a lokálnej anestézii alebo anestézii. Rez sa vedie pozdĺž vonkajšieho-zadného povrchu kondylu ramena (treba mať na pamäti, že radiálny nerv je umiestnený viac vpredu). Krvné zrazeniny a mäkké tkanivá, ktoré prenikli do lôžka fragmentov, sa odstránia.
Aby sa predišlo avaskulárnej aseptickej nekróze, mali by ste sa snažiť nepoškodiť alebo oddeliť fragment od mäkkých tkanív, s ktorými je spojený, pretože krvné zásobenie fragmentu sa uskutočňuje cez ne.
Vo väčšine prípadov je fragment s neohnutou polohou lakťa ľahko redukovaný a ak je potom lakeť ohnutý, je držaný na mieste. Fragment môže byť tiež fixovaný prevedením katgutového stehu cez mäkké tkanivá alebo cez otvory vyvŕtané vŕtačkou alebo šidlom vo fragmente a humerus. U dospelých môžu byť fragmenty fixované kostným kolíkom, špendlíkom, tenkým kovovým klincom alebo skrutkou. Potom sa rana pevne zašije a na rameno a predlaktie, ohnuté v lakťovom kĺbe, sa priloží sadrový obväz. Predlaktie je umiestnené v polohe medzi pronáciou a supináciou. U dospelých sa sadrový obväz odstráni po 3-4 týždňoch a u detí po 2 týždňoch. Ďalšia liečba je rovnaká ako pri zlomeninách bez posunutia alebo po manuálnej repozícii.
Viacerí autori (A. L. Polenov, 1927; N. V. Schwartz, 1937; N. G. Damier, 1960 atď.) pozorovali dobré výsledky po odstránení vonkajšieho kondylu pri chronických zlomeninách s obmedzenou pohyblivosťou. Napriek tomu, ak je to možné, je potrebné sa vyhnúť odstráneniu vonkajšieho kondylu ramena, a to nielen v čerstvých, ale aj v chronických prípadoch, a usilovať sa o nastavenie fragmentu. Pri nezredukovanom dislokovanom vonkajšom kondyle, ako aj po jeho odstránení vzniká valgózny lakeť. To môže spôsobiť následný rozvoj (niekedy aj o mnoho rokov neskôr) neuritídy, parézu alebo paralýzu ulnárneho nervu v dôsledku pretiahnutia, neustáleho traumy až po jeho porušenie. V prípadoch, keď sa objavia príznaky sekundárnej lézie ulnárneho nervu, môžu existovať náznaky na jeho premiestnenie zo zadnej epikondylárnej drážky, pred ňou medzi ohýbacími svalmi.
Zlomenina vnútorného kondylu humeru
Zlomenina vnútorného kondylu humeru je veľmi zriedkavá. Mechanizmus tejto zlomeniny je spojený s pádom a podliatinou lakťa. Pôsobiaca sila \1 sa prenáša cez
olecranon do kondylu; v tomto prípade sa v prvom rade zlomí olecranon a nie vnútorný kondyl ramena. Zlomenina môže nastať aj v dôsledku úderu na vnútorný povrch lakťa. U detí sa zlomenina vnútorného kondylu vyskytuje len zriedka, pretože blok ramena do veku 10-12 rokov zostáva chrupavkovitý, a preto má veľkú elasticitu, ktorá odoláva prevádzková sila pri páde na lakeť.
