450, ktorý metabolizuje TCA. Preto pri kombinácii TCA + SSRI, aby sa predišlo vzniku vedľajších účinkov, sa TCA predpisujú iba v nízkych dávkach (napríklad 50 mg / deň amitriptylínu alebo melipramínu).

Kombinácia SSRI a MAOI

Táto kombinácia sa v praxi neodporúča používať z dôvodu rozvoja „serotonínového syndrómu“, ktorý sa prejavuje úzkosťou, gastrointestinálnymi poruchami, svalovou hypertonicitou, tachykardiou, hypertenziou (D. I. Malin, 2000).

Kombinácia dvoch alebo viacerých antidepresív môže zlepšiť znášanlivosť vďaka klinickej účinnosti nižších dávok. Rôznorodosť možných farmakokinetických interakcií môže zároveň zvýšiť riziko závažných vedľajších účinkov. Toto si zasluhuje osobitnú pozornosť, pretože monitorovanie týchto liekov nie je také rozšírené. Toto riziko sa navyše zvyšuje v prípade komorbidných somatických ochorení, ktoré si vyžadujú dodatočnú farmakoterapiu.

Po opísaní možných kombinácií antidepresív si niektoré pripomíname alternatívne metódy boj s rezistentnými stavmi, ktoré by vzhľadom na ich farmakologický charakter bolo vhodné v tejto fáze terapie pripomenúť. Bude to o

„kontrastná terapia“.

Podstatou „kontrastnej terapie“ je prudká zmena antidepresív a ich dávkovania počas terapeutického procesu (R. Ya. Vovin, 1989). Ukázalo sa, že pri liečbe TRD je účelné použiť prudké zvýšenie dávok antidepresív (megadávky) a následné prudké zníženie (technika „cik-cak“) alebo spôsob úplného zrušenia antidepresív.

Jednostupňová metóda vysadenia antidepresív (OOA)

Technika OOA je indikovaná na ukončenie protrahovaných rezistentných stavov, keď sa počas terapie objavia známky adaptácie na PFT. Podľa správ niektorých autorov (G. Ya. Avrutsky, 1988; S. N. Mosolov, 1995) je táto technika pomerne silným prostriedkom na prekonanie terapeutickej rezistencie a u polovice pacientov vedie k prudkému zlomu v symptómoch depresie. Podstata techniky spočíva v tom, že v priebehu 10–14 dní sa uskutoční fáza „saturácie“, ktorá zahŕňa

zvýšenie dávok TCA s anticholinergným účinkom na maximálne prípustné (výskyt vedľajších účinkov). Potom sa všetka terapia náhle zruší (na zvýšenie účinku sa vykonáva infúzna terapia, predpisujú sa diuretiká). Redukcia depresívnych symptómov nastáva na 5. – 10. deň vysadenia. Účinnosť OOA je výrazne ovplyvnená presným načasovaním techniky. Optimálnym obdobím je obdobie nástupu symptomatickej úľavy, neodporúča sa odkladať OA do vzdialenejších štádií, pretože to môže znížiť klinickú účinnosť metódy.

Spôsob urgentnej zmeny v čase predpisovania antidepresív (MEIVNA)

Tento prístup k liečbe TRD je založený na chronobiologických prístupoch k porozumeniu depresívnych porúch. Metóda je založená na prekonávaní terapeutickej rezistencie ovplyvnením desynchronózy biologických cirkadiánnych rytmov, ktorá, ako viete, sprevádza takmer každú depresívnu poruchu (VB Yarovitsky 1993). Podstata MEIVNA spočíva v tom, že celá denná dávka antidepresíva sa podáva raz ráno alebo večer, po troj- až štvortýždňovej antidepresívnej liečbe (predpísaná trikrát denne) vykonanej deň predtým nepriniesla pozitívny výsledok. výsledky. Táto technika sa ľahko používa, navyše sa terapeutický účinok dosiahne bez zvýšenia dennej dávky antidepresíva.

ŠTVRTÝ KROK: ANTIDEPRESÍVA + „NEANTIDEPRESNÉ“

(AGMENTÁCIA)

Ešte v 70. rokoch minulého storočia sa pri liečbe rezistentných stavov začali používať lieky, ktoré sa nepoužívajú ako špecifické lieky pri liečbe depresie, ale dokážu zosilniť odpoveď na užívané antidepresívum. V praxi sa táto taktika nazýva „augmentácia“ (z anglického augmentation – zvýšenie, zvýšenie). Existuje veľa liekov, ktoré môžu zvýšiť antidepresívny účinok tymoanaleptík, ale nie všetky sú v praxi široko používané. Preto jednotlivé farmakologické skupiny predstavujúce osobitnú

záujem o praktické činnosti a mať dôkazovú základňu pre ich terapeutickú účinnosť.

Normotimika

Je dokázané, že drogy tejto skupiny vyhladzujú prejavy afektívne poruchy. Aj keď je použitie lítia najúčinnejšie pre manické stavy, depresívna zložka tiež podlieha výraznému zníženiu. Predpokladá sa, že lítium má rýchly aj dlhodobý účinok na uvoľňovanie serotonínu a norepinefrínu nervovými zakončeniami. Bol odhalený významný vplyv lítia na hypotalamo-hypofýzo-adrenokortikálny systém, ktorý spočíva vo zvýšení produkcie kortizolu a ACTH.

V medzinárodných odporúčaniach sa uvažuje o liečbe TRD pridaním lítia stratégia prvej línie približne 30-65% pacientov s TRD reaguje na vymenovanie lítia počas 2-6 týždňov terapie (M. Fava, 1995; M. Bauer, 2003). Účinnosť potenciácie lítiom rôznych skupín antidepresív bola potvrdená mnohými placebom kontrolovanými štúdiami. Napríklad výsledky metaanalýzy (M. Bauer, 1999) ukázali, že po pridaní lítia k antidepresívu sa šanca na terapeutickú odpoveď v porovnaní s placebom zvýšila trikrát. V niektorých prípadoch klinické zlepšenie v rezistentných pacientov boli zaznamenané už do 48 hodín po začiatku terapie (S. de Montigny, 1994). Existujú dôkazy (J. Arana, 2004), že stratégia potencovania SSRI lítiom nie je taká bežná, ale výraznejší účinok má stratégia lítium + TCA.

Plazmatická koncentrácia lítia potrebná na dosiahnutie antidepresívneho účinku u pacientov s TRD ešte nebola presne stanovená, ale koncentrácie 0,5–0,8 mmol/l sa vo všeobecnosti považujú za adekvátne. Odporúčania pre terapeutické dávky lítia pre TRD sa líšia. P. J. Cowen (1998) teda navrhuje začať liečbu nízkymi dávkami, napríklad 200–400 mg denne, najmä ak pacienti užívajú serotonergné antidepresíva, napríklad SSRI a IMAO, a potom by sa dávka lítia mala zvýšiť o 200 mg za týždeň. J. Arana (2004) odporúča začať liečbu lítiom vo vyšších dávkach: od 300

mg 2-3 krát denne. Kombinácia antidepresív so soľami lítia sa má liečiť opatrne, pretože zvýšenie dávky môže viesť k rozvoju neurotoxických reakcií, ako je ataxia, nepokoj a myoklonické svalové zášklby.

Niekedy sa ku kombinácii lítium + antidepresívum pridáva prekurzor serotonínu L-tryptofán (s cieľom ešte viac stimulovať antidepresívny účinok). Táto kombinácia sa nazýva "Newcastle" alebo "serotonínový" koktail.

2. Antikonvulzíva

Preukázala sa účinnosť dodatočného predpisovania ďalších predstaviteľov skupiny stabilizátorov nálady - antikonvulzív, ako je karbamazepín a valproát sodný. V mnohých správach bol zaznamenaný pozitívny výsledok (v 20 – 40 % prípadov), keď sa karbamazepín pridal k antidepresívam (D. Kahn, 1990; M. Cullen, 1991). Odporúčaná dávka karbamazepínu je 400-2000 mg / deň, dĺžka liečby je 3-4 týždne.

Hormóny štítna žľaza

Ešte v 70. rokoch minulého storočia bolo známe, že zvýšenie hladiny hormónov štítnej žľazy v krvi vedie k zvýšeniu citlivosti nervového tkaniva na antidepresíva. Mechanizmus tohto účinku sa vysvetľuje skutočnosťou, že hormóny štítnej žľazy interferujú s väzbou antidepresív na krvné bielkoviny a zvyšujú ich voľnú frakciu v krvi. Existuje predpoklad, že účinok hormónov štítnej žľazy môže byť spôsobený potenciáciou latentnej hypotyreózy. Existujú dôkazy, potvrdené pokusmi na zvieratách, že užívanie hormónov štítnej žľazy vedie k zvýšeniu uvoľňovania serotonínu v kortikálnych štruktúrach. Existuje hypotéza, podľa ktorej trijódtyronín môže pôsobiť ako kotransmiter norepinefrínu v adrenergných štruktúrach nervového systému (G. E. Mazo, 2008).

Predpokladá sa, že hormón štítnej žľazy trijódtyronín (T3), viac účinný prostriedok nápravy doplnková antidepresívna terapia ako tetrajódtyronín (T4) (R. T. Joffe, 1990). Klinické štúdie ukázali, že pridanie T3 v dennej dávke 20 – 40 mg/deň k neúčinnej TCA môže poskytnúť dobrý výsledok v 50 – 60 % prípadov (R. T. Joffe, 1996; P. J. Cowen,

1998). Podľa jedného údaja (M. E. Thase, 1995) môže T3

použiť na zvýšenie odpovede iných skupín antidepresív (IMAO a SSRI). Podľa iných údajov (P. J. Cowen, 1998) je u pacientov s TRD T3 ako doplnkový liek užitočný nástroj, čo zvyšuje účinnosť iba TCA a v súčasnosti neexistujú žiadne porovnávacie údaje, ktoré by preukázali, že T3 môže zvýšiť účinok iných skupín antidepresív.

L-tryptofán

L-tryptofán má pri niektorých formách depresie antidepresívny účinok. Liečivo je prekurzorom serotonínu, používa sa v dávke 4-7 g / deň, priebeh liečby je 3-4 týždne. Odporúča sa súčasne predpisovať nikotínamid (1–4 g/deň), ktorý zabraňuje periférnej deštrukcii tryptofánu (SN Mosolov, 1995). Existujú dôkazy z kontrolovaných štúdií, že pridanie L-tryptofánu môže zvýšiť terapeutický účinok MAOI (P. J Cowen, 1998). Pripomeňme, že vymenovanie L-tryptofánu sa odporúča na ďalšie zosilnenie serotonergných účinkov kombinácií "lítium + MAOI" a "lítium + klomipramín" ("serotonínový koktail").

Dopamínové stimulanty (L-dopa a iné)

Použitie dopaminergných liečiv v liečbe TRD je známe od 70. rokov 20. storočia a je založené na dopaminergnej hypotéze afektívnych porúch. Je známe, že antidepresíva majú priamy účinok na dopaminergný systém. Existuje predpoklad, že pri dlhodobom užívaní antidepresív sa citlivosť dopamínových receptorov postupne znižuje (SN Mosolov, 1995). Taktika liekovej stimulácie dopamínového systému s cieľom antidepresívneho účinku sa nazýva dopamín stimulujúca terapia (DAST). Pozitívny klinický účinok dopamínových antidepresív (bupropión, amineptín) a inej dopaminergnej liečby (L-dopa, bromokroiptín) sa zisťuje u stavov rezistentných na TCA a SSRI. Účinok DAST sa vyvíja pomerne rýchlo v priebehu niekoľkých týždňov a to najmä u pacientov s inhibovanými formami rezistentnej depresie. L-dopa je prekurzor dopamínu, používa sa v dávke do 3,5-4 g/deň,

Kurz terapie trvá asi mesiac. Vedľajšie účinky môžu zahŕňať nevoľnosť, zníženú krvný tlak, bolesti hlavy a nespavosť.

Antipsychotiká

Mnohé neuroleptiká majú určitý antidepresívny účinok: chlórprotixén (truxal), sulpirid (eglonil), flupentixol (fluanxol), levomepromazín (tisercín), rispolept (risperidón), olanzapín (ziprexa). Napriek tomu má liečba rezistentnej depresie neuroleptikami nízku účinnosť – v priemere okolo 20 – 30 % (M. M. Robertson, 1982), okrem toho existuje len veľmi málo empirických údajov potvrdzujúcich účinnosť antipsychotík v liečbe TRD. Preto je použitie typických antipsychotík pri liečbe depresie v súčasnosti obmedzené na prípady s ťažkými psychotickými syndrómami. Okrem toho po pridaní antipsychotík existuje riziko vzniku extrapyramídových porúch a tardívnej dyskinézy. Tieto okolnosti slúžili ako impulz pre zavedenie atypických neuroleptík do praxe liečby TRD. Antidepresívna aktivita atypických antipsychotík bola zistená pri liečbe pacientov so schizofréniou a v súčasnosti sa pozornosť venuje kombinovanému užívaniu atypických antipsychotík a SSRI (G. E. Mazo, 2007; 2008). Existuje predpoklad, že účinnosť tohto kombinovaného typu terapie možno vysvetliť opačnými farmakologickými účinkami liekov týchto tried na noradrenergnú aktivitu.

Dnes je záujem o také atypické antipsychotiká ako risperidón a klozapín, najmä pri protrahovaných depresívnych psychózach. Svedčí o tom objavenie sa množstva správ odrážajúcich pozitívne výsledky liečby týmito liekmi (P. J. Cowen 1998; 2005). Klinické štúdie hodnotia aj účinnosť takých atypických neuroleptík ako seroquel, ziprosidón, aripiprazol, ktoré môžu významne prispieť k liečbe TRD.

Psychostimulanty

Psychostimulanciá môžu zvýšiť hladinu antidepresív v krvnej plazme, navyše možné zlepšenie u pacientov môže byť spojené so zvýšením dopaminergných a

noradrenergná neurotransmisia (J. Arana, 2004). Je známe, že psychostimulanciá (sidnofen, sidnocarb) zvyšujú spoľahlivosť jednotlivých TCA pri liečbe TRD, vyskytujúcej sa pri hypochondrii a motorickej retardácii (E. B. Arushanyan, 2002). Užívanie psychostimulancií zo skupiny amfetamínov preukázalo účinnosť v kombinácii s IMAO pri rezistentných stavoch, avšak podľa zahraničných autorov (J. Fawcett, 1991; R. Fontaine, 1991) možnosť vzniku závislosti od týchto liekov bráni rozšírenému zavedenie psychostimulancií pri liečbe TRD.

Polyfarmakoterapeutický prístup k liečbe rezistentných depresívnych stavov

(podľa M.V. Ivanova, G.E. Mazo, 2007)

Zaujímavá je podľa nás nová vylepšená technológia, odskúšaná v praxi na oddelení biologickej terapie duševne chorých NIPNI pomenovaná po. V. M. Bekhtereva. Podstata tohto polyfarmakoterapeutického prístupu spočíva v niekoľkých po sebe nasledujúcich etapách, ktoré sú algoritmom na prekonanie TRD monoterapiou antidepresívami zo skupiny SSRI.

Uvedené kroky v vo všeobecnosti boli nami už opísané v prvom kroku prekonania terapeutickej rezistencie, ale budeme ich podrobnejšie zvážiť v súvislosti s rezistenciou na monoterapiu SSRI.

Registrácia depresie rezistencie na monoterapiu SSRI Znaky TRD sa zaznamenávajú v neprítomnosti adekvátnej odpovede na celý cyklus monoterapie SSRI s použitím dostatočných dávok antidepresíva, vrátane submaximálnych a maximálnych dávok, individuálnych pre každý z nich. Zároveň bola dĺžka liečby pomerne dlhá (najmenej 4 týždne) a vylučovala javy

pseudoodpor.

Obrázok 1.

Štádiá prekonávania terapeutickej rezistencie pomocou polyfarmakoterapeutického prístupu

Objasnenie diagnostickej príslušnosti depresie podľa ICD-10

Overenie diagnózy depresívnej poruchy sa uskutočnilo pomocou diagnostických rubrík ICD-10. Prípady spĺňajúce kritériá pre bipolárnu afektívnu poruchu, neurotickú depresiu, schizoafektívnu poruchu a depresiu po záchvate boli vylúčené z kohorty pacientov.

Stanovenie klinickej štruktúry rezistentnej depresie V tomto štádiu sa tradične rozlišuje vedúca štrukturálna triáda depresívneho afektu: melancholický, úzkostný a apatický. V tomto štádiu však autori navrhujú diferencovanejšie hodnotenie stavu pacienta, pričom alokácia psychopatologických porúch je najjasnejšie kontúrovaná v

duševný stav.

Voľba efektívna možnosť antirezistentná polyfarmakoterapia depresie

Ako už bolo spomenuté, táto technika bola vyvinutá najmä so zameraním na SSRI, vzhľadom na dostupnosť tejto skupiny antidepresív pre pacientov a ich široké využitie v praxi. Autormi opísaný model na základe skupiny SSRI zahŕňa dva typy polyfarmácie, z ktorých druhý je rozdelený na varianty s použitím atypického a tradičného antipsychotika.

Kombinovaná liečba s antidepresívami: SSRI a TCA (amitriptylín)

Augmentačná taktika:

SSRI a atypické antipsychotiká (kvetiapín a respiridón) SSRI a typické antipsychotiká (triftazín)

Táto technológia bola testovaná na 174 pacientoch s príznakmi terapeutickej rezistencie na SSRI. Dávky pre skupinu antidepresív SSRI boli: fluoxetín 20-60 mg/deň, sertralín 50-150 mg/deň, fluvoxamín 100-200 mg/deň, paroxetín 50-200 mg/deň. Augmentácia bola vykonaná: amitriptylín v dávke 50–300 mg/deň, triftazín 2,5–30 mg/deň, risperidón 1–6 mg/deň, kvetiapín 100–300 mg/deň.

Polyfarmakologická liečba TRD s prevahou poruchy úzkosti odporúča sa vykonať augmentáciu pomocou SSRI s vymenovaním triftazínu alebo risperidónu.

Pri diagnostikovaní v štruktúre depresie komorbidné poruchy (hypochondrické, obsedantné)ťažko reagujúci na monoterapiu SSRI, je indikovaný prechod na augmentáciu atypickými neuroleptikami (kvetiapín alebo rispolept). Menej výhodná je kombinácia SSRI a triftazínu.

Poruchy nespavosti s TRD dobre reagujú na terapiu SSRI vrstvením typických antipsychotík (triftazín), menej efektívne pri použití atypických antipsychotík (kvetiapín a reperidón).

V priebehu 4 týždňov antirezistentnej polyfarmakoterapeutickej terapie sa u viac ako polovice liečených pacientov preukázalo zníženie psychopatologických symptómov o viac ako 50 % na Hamiltonovej škále. O

pomocou tejto technológie ťažké komplikácie spojené s vysadením liečby nebol zaregistrovaný. Frekvencia nežiaducich účinkov počas augmentácie SSRI a atypických antipsychotík vo väčšine prípadov nepresiahla 10-20%.

Vo všeobecnosti nám tieto údaje umožňujú považovať kombinovanú terapiu a taktiku augmentácie za účinnú metódu na optimalizáciu terapie pacientov s TRD.

5. KROK: NEFARMAKOLOGICKÉ TERAPIE

Bez ohľadu na to, aký silný je antidepresívny účinok liekov, v praxi sa stáva, že napriek všetkému nášmu terapeutickému úsiliu (dávka a dĺžka terapie, rôzne kombinácie liekov) sa nám v niektorých prípadoch stále nedarí dosiahnuť pozitívny výsledok. To nás núti obrátiť sa na iné, dnes už alternatívne (ale nemenej patogeneticky podložené), spôsoby liečby TRD. Techniky, ktoré popíšeme v tejto časti, sú v psychiatrii dobre známe už viac ako desaťročie, ich účinnosť (a vo väčšine prípadov bezpečnosť) bola overená časom a dnes vyvolávajú medzi lekármi čoraz menej diskusií a nezhôd. Všimnite si, že používanie klasických nedrogových metód na boj proti rezistencii je obzvlášť populárne v ruskej psychiatrickej škole, čo sa nedá povedať o západných názoroch, napríklad jedinou biologickou metódou, ktorá je predpísaná v liečebnom algoritme pre TRD v zahraničí, je ECT ( pozri prílohu

1. KLASICKÉ NEFARMAKOLOGICKÉ TECHNIKY

Elektrokonvulzívna terapia (ECT)

Nie je náhoda, že sme túto časť začali popisom tejto konkrétnej techniky. To atď absolútne ukázaný s prúdovými motormi dnes už málokto pochybuje. Koniec koncov, nie nadarmo sa ECT nazýva „zlatým štandardom“ v liečbe TRD, pretože táto technika zostáva najúčinnejšou a najrýchlejšie pôsobiacou terapiou rezistentnej depresie.

Pripomeňme si všeobecné moderné charakteristiky ECT (podľa A. I. Nelsona, 2005). Podstata metódy spočíva v liečbe

A to už znamená, že schéma bola vybraná s prihliadnutím na individuálne charakteristiky pacienta a povahu jeho symptómov.

Všeobecné lekárske štatistiky ukazujú, že problém je čoraz naliehavejší. Prvýkrát bol problém zaznamenaný v druhej polovici 70. rokov 20. storočia. Predtým podávali lieky pozitívny výsledok a u 50 % pacientov bola stabilná remisia. Okolo roku 1975 sa začal zvyšovať počet pacientov, ktorí nepomohli pri niekoľkých cykloch antidepresív. Približne tretina depresívnych porúch je v súčasnosti odolná.

Opätovná návšteva terapie

V tomto prípade sa uchyľujú k úplne logickému prehodnoteniu predchádzajúcej terapie a komplexná analýza situácie. Čo to môže spôsobiť?

1. Diagnóza je nesprávna. Pacient sa lieči na depresiu, no v skutočnosti má bipolárnu afektívnu poruchu, schizofréniu alebo niečo podobné.
2. Metabolizmus je narušený, čo neumožňuje vznik požadovanej koncentrácie určitých látok.
3. Existuje genetická predispozícia k atypickej reakcii na antidepresíva.
4. Existujú niektoré vedľajšie účinky, ktoré znižujú účinnosť antidepresív.
5. Vo všeobecnosti sú zvolené nesprávne.
6. Liečba sa vykonáva bez komplexnej psychoterapie.
7. Určitý aktívny stimul zostáva. Môže ísť o chudobu, dlhy, problémy v osobnom živote a podobne.

Toto nie je úplný zoznam toho, čo je potrebné zvážiť, keď depresia nie je liečiteľná.

Venujme pozornosť dôležitému faktu. Rezistencia je často spojená s prechodom poruchy do chronickej formy.

Pacient odchádza z ambulancie v mierne vylepšenej forme. Napríklad pocit depresie zmizol, ale úzkosť zostala, môžu byť prítomné prvky iných emočných porúch.

Po určitom čase sa však pacient vráti do lekárskeho zariadenia a história sa opakuje. Za múrmi nemocnice čelí svojim obvyklým problémom a ocitne sa v rovnakom prostredí, vďaka čomu je depresia takmer neliečiteľná.

Farmakologické a iné metódy

Samozrejme, analýza situácie vedie k tomu, že lieky a spôsob ich užívania sa menia. Často to však len začína nový kruh a potom sa príznaky stávajú rovnakými.

Ten je rozdelený na rôzne typy vplyvov, ktoré sú bližšie fyzická vrstva a psychoterapia v chápaní psychoanalýzy, Gestalt terapie a podobne. Nie všetky používané fyzikálne a súvisiace postupy majú vysoký stupeň vedecký dôkaz jeho opodstatnenosti.

Ide o spánkovú depriváciu, laserové ožarovanie krvi, používanie špeciálnych svetelných lámp, elektrokonvulzívne účinky a pod.

Príčiny a varianty rezistentnej depresie

Depresia je považovaná za jednu z najnebezpečnejších chorôb 21. storočia. Mnohé formy ochorenia sa odporúčajú liečiť vhodnými metódami. Pri liečbe je hlavná správna diagnóza a adekvátne predpisovanie liekov.

V prípadoch kombinácie nepriaznivých faktorov hrozí vznik rezistentnej depresie.

Čo je rezistentná depresia

Rezistentná depresia sa nazýva depresia, ktorú nemožno liečiť konvenčnými metódami. Odborníci poznamenávajú, že nedostatočná účinnosť liečby alebo jej nedostatočnosť počas dvoch po sebe nasledujúcich cyklov sú hlavnými znakmi rezistencie.

Nedajú sa identifikovať zdĺhavé, chronické formy a rezistentná depresia. 6-10 týždňov je obdobie, počas ktorého by lieky mali mať aspoň 50% účinnosť.

Príčiny

1. Závažnosť ochorenia. Úroveň rezistencie zvyšuje protrahovaný charakter ochorenia. V chronickej forme depresie môže dôjsť k „depresívnemu životnému štýlu“ - zníženie energetického potenciálu, slabosť tela a zmeny osobnosti.
2. Nesprávna diagnóza. V prípade, že nie správna diagnóza, nie všetky príznaky sa berú do úvahy a správne interpretujú. Stabilita heterochrómnych príznakov ochorenia sťažuje stanovenie skutočná diagnóza a začať liečbu včas. Nedostatočne predpísané terapeutické metódy liečby nemôžu byť účinné.
3. paralelná choroba. Priebeh depresie môže byť sprevádzaný ďalšími ochoreniami, ktoré oslabujú organizmus a znižujú účinnosť liečby. V prítomnosti kardiovaskulárnych, duševných, endokrinných ochorení je rezistencia jednou z foriem ochrannej reakcie organizmu. Zvýšte odolnosť voči liečbe hysterickými, paranoidnými, schizoidnými osobnostnými črtami.
4. Vonkajšie faktory. Prítomnosť nepriaznivého sociálneho prostredia môže posilniť alebo vytvoriť odpor. Odborníci zistili, že vývoj spoločnosti a civilizácie ovplyvnil patomorfózu choroby. Štúdie ukázali, že účinnosť liekov, ktoré sa úspešne používali pred 50 rokmi, sa výrazne znížila. To si vyžaduje hľadanie nových metód liečby. Zmeny v priebehu depresie sa zhodovali s rozvojom masovej kultúry - tento faktor nemožno ignorovať. Všeobecne sa uznáva, že depresia je postmoderná choroba. Kultúrne faktory sa považujú za dôležité pri formovaní nevyliečiteľnosti duševnej poruchy.
5. Schéma užívania liekov.U 11-18% pacientov sa pozoruje rezistencia voči účinkom určitých liekov. Jednoducho povedané, liek na človeka nepôsobí alebo nemá požadovanú úroveň účinnosti.
6. Odolnosť sa môže vytvárať na genetickej úrovni – prejavuje sa to v tolerancii organizmu voči účinkom liekov tradične používaných na liečbu depresie.
7. Účinnosť liečby môže znižovať konkurencia liekov alebo vzájomné znižovanie ich účinnosti Priebeh liečby negatívne ovplyvňuje nedodržiavanie režimu užívania liekov zo strany pacienta. U polovice pacientov s prejavom rezistencie bol liek predpísaný nesprávne, takže priebeh liečby nepriniesol požadované výsledky.

Aké sú príčiny samovražednej depresie? Prečítajte si článok.

Možnosti odporu

1. Primárna alebo absolútna - forma, ktorá sa vyskytuje vo vzťahu ku všetkým drogám. Toto je základný mechanizmus tela, ktorý funguje na genetickej úrovni. Primárna forma je určená klinickým obrazom ochorenia.
2. Sekundárne – je reakciou na určité lieky, ktoré už pacient užíval. Prejavuje sa ako závislosť na droge – s tým súvisí zníženie jej účinnosti.
3. Pseudorezistencia – reakcia na neadekvátne predpísané lieky, môže byť prejavom nedostatočnej liečby alebo nesprávnej diagnózy.
4. Negatívne je zriedkavé. Je to dôsledok intolerancie a citlivosti na liek – v tomto prípade je telo chránené pred vedľajšími účinkami lieku.

Metódy psychoterapie

Existuje niekoľko oblastí psychoterapie:

• vykladanie a stravovanie;
• rádioterapia;
• mimotelové;
• biologické;
• mikrovlnná rúra;
• lekárske;
• elektrokonvulzívne;
• psychoterapeutické.

Pri absencii účinnosti každej metódy samostatne sa používajú kombinácie. Spojenie niekoľkých spôsobov, ako sa vysporiadať s depresiou, ukazuje skvelé výsledky aj v ťažkých prípadoch.

Liečba

Najpopulárnejšou liečbou sú lieky. Po diagnostikovaní musí ošetrujúci lekár určiť účinnosť lieku. Použitie antidepresív by malo mať pozitívny výsledok.

V prípade nízkej účinnosti alebo jej absencie je potrebné predpísať iný liek. Dôležitou podmienkou liečby je dodržiavanie ich režimu.

Pri absencii pozitívneho výsledku sa odporúča kombinovaná liečba je použitie kombinácie rôznych liekov. Druhým liekom môže byť antidepresívum alebo lieky obsahujúce lítium. Možnosť kombinovanej terapie je antidepresívum a ketiapín.

Čo robiť, ak nie sú žiadne výsledky. Alternatívne

Obľúbenou metódou liečby je psychoterapia. Existujú dve formy – behaviorálna a racionálna. Odborníci odporúčajú začať priebeh liečby touto metódou.

Prečo je opakovaná depresia nebezpečná? Prečítajte si v článku.

Aká je diagnóza depresie? Odpoveď je tu.

Postupne sa do priebehu liečby zavádzajú lieky alebo sa navzájom kombinujú viaceré metódy pri absencii pozitívneho účinku.

• Metóda elektrošokov je vysoko účinná, preto sa používa už mnoho rokov.
• Použitie antipsychotík. Tento spôsob liečby je moderný a účinný. Efektívnosť zaznamenávajú výskumní pracovníci v tomto odvetví.
• Metóda elektrickej stimulácie je v štádiu experimentálneho výskumu. Odborníci zaznamenávajú jeho účinnosť, ale všetky možné dôsledky ešte neboli študované.

Pri predpisovaní liečby je potrebné brať do úvahy charakteristiky osobnosti pacienta, prítomnosť kontraindikácií a iných ochorení. Týka sa to najmä kardiovaskulárnych chorôb a patológií.

Kľúčom k vyliečeniu z depresie je správna diagnóza a včasná pomoc pacientovi.

Video: Sebaúcta a depresívna porucha

Povedz svojim priateľom! Povedzte o tomto článku svojim priateľom na svojej obľúbenej sociálnej sieti pomocou tlačidiel na paneli vľavo. Ďakujem!

Rezistentná depresia: diagnostika a liečba

Rezistentná depresia, ktorej liečba by mala prebiehať len pod dohľadom špecialistu, je pomerne vážna choroba. Rezistentná depresia (nie je liečiteľná) je typ depresie.

Jeho podstata spočíva v tom, že takáto depresia po štandardnom spôsobe liečby nezmizne, ale obnoví sa po nej určitý čas. Tento typ depresie sa vyskytuje u ľudí, ktorí toto ochorenie zažili viackrát v živote, alebo u ľudí s chronickou depresiou.

Sprievodné faktory spojené s rezistentnou depresiou

Ochorenie sa často prejavuje v mladý vek. Pacienti nereagujú dobre na liečbu antidepresívami a životný cyklus depresia sa im často vracia.

Zlé výsledky v liečbe prispievajú k intenzívnemu užívaniu drog a alkoholu. Existuje vysoká pravdepodobnosť relapsu. Medzi týmito pacientmi sú najčastejšie prípady samovrážd alebo pokusov o samovraždu.

Vyskytujú sa poruchy tráviaceho traktu, u pacientov vzniká bulímia, anorexia. Indikátorom ťažkej depresie je panická porucha, ktorá nereaguje dobre na štandardné metódy v liečbe ochorenia.

Zlý výsledok liečby sa vyskytuje v prítomnosti somatických ochorení v kombinácii s rezistentnou depresiou a niekedy sú príčinou depresie.

Formy odporu

Absolútna (primárna) je splatná klinické ochorenie a zobrazuje sa všetkým prípravkom.

Sekundárna forma rezistencie je negatívna reakcia na niektoré lieky, ktoré pacient predtým užíval. Prejavuje sa vo forme závislosti na drogách, pričom sa znižuje účinnosť liečby.

Negatívna forma je veľmi zriedkavá, vyjadrená neznášanlivosťou na predpísané lieky.

Pseudorezistencia je reakcia pacienta na nesprávne predpísanú liečbu.

Symptómy rezistencie

Pacienti majú pretrvávajúcu (chronickú) depresiu alebo psychologické patológie. Chorý človek sa uzatvára do seba, menej komunikuje s blízkymi. Depresívny človek je neustále osamelý a vyhýba sa veľkým hlučným spoločnostiam. Existuje pocit túžby, znížená sebaúcta, človek je neustále nespokojný so sebou, objavuje sa pocit úzkosti. Medzi všetkými týmito faktormi sa často vyskytuje závislosť od drog a alkoholu.

Okrem emočných porúch, sprievodných chorôb a fyziologických symptómov. V sexuálnom živote sú poruchy. Pacientovi klesá chuť do jedla, alebo naopak, pacient „zabaví“ všetky zážitky, čiže trpí prejedaním. Ráno, hneď ako sa zobudíte, je pocit únavy. Existujú problémy so spánkom, stúpa v noci bez dôvodu, neustála nespavosť. Denný režim je narušený a pacient je uprostred noci prebudený a chce spať počas dňa. Keď sa ochorenie zhorší, dochádza k pokusom o samovraždu.

Príčiny ochorenia

Dôvody odporu sú rôzne:

• diagnóza je nesprávna. V tomto prípade ošetrujúci lekár nezohľadnil všetky príznaky ochorenia a predpísaná liečba nie je vhodná. Nevhodne predpísaná liečba neprinesie pozitívny výsledok;
• závažnosť ochorenia. Keď je pacient často depresívny, je in chronické štádium choroby, rozvíja sa u neho takzvaný „depresívny životný štýl“. V tomto prípade telo oslabuje, hladina energie klesá;
• liekový režim. Pacient nedostáva požadovaný výsledok liečby kvôli rezistencii na určité lieky;
• vonkajšie faktory. Vývoj a vznik refraktérnej depresie uľahčuje prostredie sociálne prostredie, čo nie je vždy priaznivé;
• účinnosť liečby sa znižuje pri užívaní iných liekov. Ak sa nedodrží predpísaný režim liekov, znižuje sa aj výsledok celej liečby;
• rezistencia sa vytvára na genetickej úrovni. Telo vykazuje toleranciu voči liekom používaným v depresívnom stave človeka;
• súbežné ochorenie. Depresia sa vyskytuje súčasne s inými ochoreniami, čo vedie k oslabeniu organizmu a neúčinnosti jeho liečby.

Liečba depresie

• psychoterapeutické;
• mikrovlnná rúra;
• vykladanie a stravovanie;
• lekárske;
• rádioterapia;
• elektrokonvulzívne;
• biologické.

Ak jedna z metód nepomôže, kombinujú sa, čo dáva dobrý výsledok pri liečbe aj v ťažkých prípadoch.

Najpopulárnejšou z metód liečby sú lieky. Po stanovení diagnózy lekár určí účinnosť predpísaného lieku, často antidepresív. Ich príjem by mal vykazovať dobrý výsledok.

Pri liečbe rezistentnej depresie sa používajú rôzne metódy psychoterapie. Pomerne často sa používa krátkodobá terapia zameraná na výsledok, ktorá pomáha vyrovnať sa s problémom.

Ak liečba pomocou kurzu psychoterapie neprinesie pozitívny výsledok, skúste iný kurz. Môže ísť o rodinnú alebo skupinovú terapiu. Skúste sa obrátiť na iného psychoterapeuta.

Keď vám psychoterapia a lieky nepomáhajú, môžete použiť alternatívne metódy liečby, ako sú neuroterapeutické metódy.

Hlboká mozgová stimulácia (DBS). Pri tejto terapii sa vysokofrekvenčné elektrické signály privádzajú do mozgového tkaniva cez drôty pripojené k prúdu cez lebku.

Stimulácia vagusového nervu. Mozog je elektricky stimulovaný elektródou omotanou okolo blúdivého nervu na krku.

Elektrokonvulzívna terapia (ECT). Záchvaty sú spôsobené elektrickou stimuláciou ľudského mozgu. Takáto terapia je účinná pri zmierňovaní príznakov depresie, no mnohí spochybňujú jej bezpečnosť.

Transkraniálna magnetická stimulácia mozgu. V blízkosti hlavy pacienta je elektromagnetická cievka.

V tejto chvíli v šedá hmota striedavý elektrický prúd vzniká, keď rýchlo sa meniace silné magnetické pole prenikne niekoľko cm hlboko.

Kopírovanie materiálov stránok je možné bez predchádzajúceho súhlasu v prípade inštalácie aktívneho indexovaného odkazu na našu stránku.

/ !Depresie / Depresia odolná voči liečbe

MDT 616.895.4:615 LBC 56.14-324

Bykov Yu. V. Depresia odolná voči liečbe. - Stavropol, 2009. - 77 s.

Kniha načrtáva moderné pohľady na liečbu terapeuticky rezistentných depresívnych stavov; zvažujú sa možné mechanizmy vzniku terapeutickej rezistencie na antidepresíva, uvádzajú sa hlavné klasifikácie a klinické charakteristiky rezistentných stavov. Osobitná pozornosť daný možným terapeutickým prístupom zameraným na prekonávanie terapeutickej rezistencie v praxi lekára. Popísané sú liečivé aj neliekové účinky, ktoré majú určité liečivý účinok v boji proti odolným podmienkam. Analyzujú sa samostatné skupiny antidepresív, ako aj možnosť ich vzájomnej bezpečnej interakcie.

Recenzent: doktor lekárskych vied, profesor, Mazo Galina Elevna

ODDIEL I. Terapeutická rezistencia a depresia ……9

Nejaká štatistika …………………………………. 9

Koncept terapeutickej rezistencie ……………………… 10

Od histórie k moderným kritériám terapeutickej rezistencie……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………

Hlavné klasifikácie depresie rezistentnej na terapiu……………………………………………………………………….12

Niektoré možné mechanizmy rozvoja terapeutickej rezistencie (prečo telo nereaguje na antidepresívum?)

Klinika a diferenciálna diagnostika dlhotrvajúcich depresívnych stavov……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………

ODDIEL II. Základňa lekárskej taktiky …………………………. 23

Hlavné úlohy, štádiá a prístupy k liečbe rezistentnej depresie……………………………………………………………….23

Všeobecná charakteristika antidepresív …………………. ……25

ODDIEL III. Hlavné fázy (kroky) prekonania terapeutickej rezistencie …………………………. 33

Prvý krok: optimalizácia prebiehajúcej terapie (čo robiť, ak nemá primárne antidepresívum žiadny účinok?)…………………………………………………………33

Druhý krok: vymeňte antidepresívum ……………………………… 38

Tretí krok: kombinujte antidepresíva …………………. 40 Štvrtý krok: Antidepresívum + neantidepresívum

Piaty krok: nefarmakologické metódy terapie………. 51 1. Klasické nefarmakologické metódy.……. 51

Elektrokonvulzívna terapia …………………………………. 51 Atropinokomatózna liečba …………………………………. 53

Mimotelová farmakoterapia …………………………. 56 Intravenózne laserové ožarovanie krvi ………………………….56

2. Nedávno vyvinuté nefarmakologické terapie …………………………………………………………..58

Magneticko-konvulzívna terapia …………………………. 59 Transkraniálna magnetická stimulácia ………….…60

Stimulácia blúdivého nervu ………………………..…..60 Hlboká mozgová stimulácia …………………………………………..61 Svetelná terapia (fototerapia) ………………… ………. 62

Urobme závery (namiesto záveru)……….. …………………. 63

KNIŽNÁ RECENZIA

Vydanie knihy zameranej na pokrytie problematiky terapeuticky rezistentných depresívnych stavov je veľmi aktuálne a dôležité. Je to spôsobené nielen neustálym nárastom prevalencie depresie, ale aj skutočnosťou, že napriek rýchlemu nárastu počtu liekov s tymoanaleptickým účinkom na trhu s antidepresívami sa problém nedostatočnej účinnosti pri ich užívaní nerieši. priblížiť sa aspoň k čiastočnému riešeniu.

Koncept terapeuticky rezistentnej depresie je jedným z najkontroverznejších a najnedoriešenejších v modernej psychiatrii. Nasvedčuje tomu aj nejednotnosť v definícii tohto pojmu a množstvo autorových prístupov ku klasifikácii. Pridelenie tohto konceptu nie je spojené ani s klinickými charakteristikami depresívnych stavov, ani so vzormi ich vývoja alebo priebehu. Identifikácia depresie rezistentnej na liečbu je založená výlučne na hodnotení odpovede na liečbu antidepresívami. To je dôvod, prečo terapeuticky rezistentná depresia nie je ani diagnostická, ani syndrómová.

Dôležitým aspektom knihy je pokrytie terapeutických otázok. Moderná literatúra ponúka širokú škálu metód na prekonanie terapeutickej rezistencie, ktorých dôkazová základňa je často nedostatočná. Okrem toho bolo v posledných rokoch popísaných veľké množstvo neliekových metód na prekonanie terapeutickej rezistencie pri depresívnej poruche. V klinickej realite musí lekár, ktorý sa stretáva s nedostatočným alebo nedostatočným účinkom pri užívaní antidepresív, nájsť odpoveď na otázku – aký je ďalší postup? Navrhovaná podrobná prezentácia použitých odporúčaných terapeutických prístupov krok za krokom je nepochybne dôležitou prednosťou knihy. Tieto informácie sú jasne prezentované v jazyku zrozumiteľnom pre lekárov a určite poskytujú nevyhnutný základ pre optimalizáciu manažmentu pacientov s depresiou rezistentnou na antidepresíva.

doktor lekárskych vied, profesor, Mazo Galina Elevna

ACT - atropinokomatózna terapia ACTH - adrenokortikotropný hormón

ILBI - intravenózne laserové ožarovanie krvi GSN - hlboká mozgová stimulácia HCA - heterocyklické antidepresíva

DAST - dopamín stimulujúca terapia DS - spánková deprivácia MAOI - inhibítory monoaminooxidázy

MCT - magnetickokonvulzívna terapia MEIVNA - metóda núdzovej zmeny v čase predpisovania antidepresív

NaSSA - noradrenergné a špecifické sérotonergné antidepresíva OOA - súčasné vysadenie antidepresív PA - plazmaferéza

PR - psychoreanimatológia PFT - psychofarmakoterapia

RCT – randomizované klinické výskumy RLS, SNRI stimulácie vagusového nervu, selektívne inhibítory spätného vychytávania norepinefrínu

SSRI - selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu SSRI - selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a dopamínu SNRI - selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu

SSA - špecifické serotonergné antidepresíva T3 - trijódtyronín T4 - tetrajódtyronín

TMS - transkraniálna magnetická stimulácia TRD - terapeutická rezistentná depresia TCA - tricyklické antidepresíva UBI - ultrafialové ožarovanie krvi CNS - centrálna nervový systém ECT - elektrokonvulzívna terapia

EFT – mimotelová farmakoterapia

Venované mojim učiteľom - Alexandrovi Iľjičovi Nelsonovi a Vladimírovi Alexandrovičovi Baturinovi

Nastolenie problému depresie rezistentnej na liečbu je zaujímavé, ale zďaleka nie jednoduché. Na jednej strane je relevantnosť tohto problému už dlho nepochybná: podľa mnohých literárnych prameňov(domáce aj

a zahraničných) sa frekvencia terapeuticky rezistentnej depresie (TRD) v praxi z roka na rok zvyšuje, čo je pre výskumníkov čoraz väčší záujem. Na druhej strane, napriek nahromadeným skúsenostiam s riešením rezistentnej depresie sú hranice tohto problému veľmi nejasné. Možné mechanizmy rozvoja TRD teda nie sú ešte ani zďaleka vyriešené a kritériá na diagnostiku tohto zložitého stavu nachádzajú viac otázok ako odpovedí. Nie vždy úspešné pokusy vyrovnať sa s TRD viedli k vzniku viac ako tuctu antirezistentných metód, z ktorých mnohé sa už stali históriou a tie, ktoré zostali a znovu sa rodia, musia často počítať s modernými kánonmi. medicína založená na dôkazoch. Dôraz tejto knihy je kladený na odpor ako príčinu chronifikácie depresie. Opis klasiky najdepresívnejšej epizódy (klasifikácia, klinika, diagnóza) zostal mimo rámca tohto materiálu, pretože. Dnes sa tomu venuje obrovské množstvo literatúry. Jedinou výnimkou boli otázky farmakológie a farmakokinetiky moderných antidepresív, čo je plne vysvetlené skutočnosťou, že znalosti v tejto oblasti poskytujú slušný náskok vo fáze výberu taktiky boja proti TRD. Nedali sme si za úlohu napísať túto monografiu vo forme plnohodnotnej praktickej príručky. Vzhľadom na nevyriešenú povahu mnohých problémov súvisiacich s TRD (príčina, klinické kritériá, terapeutická taktika) je táto kniha skôr odporúčaním a je zmesou prehľadu literatúry a vlastných praktických skúseností autora.

a odporúčania na prípravu tejto knihy. Autor by ocenil akékoľvek kritické komentáre k tejto knihe a dúfa, že táto publikácia pomôže lekárom pri liečbe pacientov s rezistentnou depresiou.

Ak chcete dosiahnuť cieľ, musíte ísť

Honore de Balzac

ODDIEL I TERAPEUTICKÝ ODPOR

Je všeobecne známe, že nárast depresívnych stavov na celom svete je zrejmý. Štatistiky, ktoré to potvrdzujú, sú uvedené v mnohých literárnych zdrojoch a aby sme sa neopakovali, nebudeme prepisovať čísla pre takú pochmúrnu dynamiku depresie v bežnej populácii, ale podrobnejšie sa zastavíme pri „našom“ probléme – odolný štátov. Tu sú údaje, ktoré nás zaujímajú. Podľa početných literárnych zdrojov je dnes najväčším problémom spojeným s depresívnymi poruchami to, že napriek vzniku veľkého množstva nových antidepresív a výraznému pokroku v chápaní biologických mechanizmov rozvoja depresie je v priemere asi 30 – 60 % pacienti s patológiou súvisiacou s poruchami depresívneho spektra,

sú odolné voči prebiehajúcej tymoanaleptickej (t.j. antidepresívnej) terapii (V. V. Bondar, 1992; E. B. Lyubov

2006; O. D. Pugovkina, 2006). Nie je prekvapujúce, že progresia protrahovanej a na liečbu rezistentnej depresie na základe týchto údajov je dlhodobo vážnym klinickým problémom u nás aj v zahraničí. Dnes má asi 60–75 % pacientov s depresívnymi poruchami po liečbe reziduálne príznaky symptómov depresie (C. Ballas, 2002) a 5–10 % takýchto pacientov napriek opakovaným pokusom o liečbu antidepresívami nemá žiadny účinok všetky (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Často používaný výraz " chronická depresia„(pojem, ktorý sa do značnej miery prelína s odporom) sa už nachádza asi u 4 % celej populácie (O. D. Pugovkina, 2006) a za obdobie rokov 1945 až 2000 Celkom dlhotrvajúca depresia trvajúca až dva roky vzrástla z 20 na 45 % (Cross-national..., 1999). Je nesporné, že rast terapeuticky rezistentných stavov spôsobuje značné sociálno-ekonomické ťažkosti nielen pacientom, ale aj spoločnosti v

všeobecne. Výrazne zvýšené náklady na liečbu depresie sú podľa zahraničných autorov spôsobené najmä nárastom v praxi rezistentných foriem na terapiu (J. M. Russell, 2004). Navyše neúspešné užívanie antidepresív (a iných antirezistentných metód) pri depresii vytvára situácie, ktoré ťažko znášajú nielen pacienti, ale aj samotní lekári. Mimochodom, medzi faktory samovrážd pacientov trpiacich dlhotrvajúca depresia, nie poslednú úlohu zohráva neefektívnosť ním vykonávanej liečby.

KONCEPCIA TERAPEUTICKÉHO ODPORU

Na začiatok si pripomeňme pojem rezistencia z hľadiska všeobecnej patofyziológie. Predpokladá sa, že základom je odpor biologická charakteristikažijúci organizmus. Rezistencia je chápaná ako stupeň odolnosti organizmu voči jednému alebo druhému patogénnemu alebo oportunistickému faktoru, inými slovami ide o individuálnu ochrannú a adaptívnu reakciu biosystému. Pojem tolerancia úzko súvisí s rezistenciou, ktorá sa prejavuje indukciou niektorých enzýmov, ako aj poklesom hustoty receptorov v dôsledku zavádzania liečiv do organizmu.

Hovorte o terapeutickej rezistencii lieky je vždy ťažké, keďže tento problém nie je ešte ani zďaleka vyriešený nielen v psychiatrii, ale ani v mnohých iných oblastiach modernej medicíny. Spomedzi rôznorodosti liekovej necitlivosti je však najčastejšie diskutovaná rezistencia voči PFT kvôli farmakologickým vlastnostiam psychotropných liekov. Ale napriek tomu stále neexistujú všeobecne akceptované definície terapeutickej rezistencie v psychiatrii ani u nás, ani v zahraničí. Preto rozhodnutie o necitlivosti na psychofarmaká dodnes nesie so sebou značnú dávku neistoty. Dôvodom sú zrejme príliš rozmazané hranice interpretácie tohto stavu, ako aj veľký arzenál kvalitatívnych charakteristík samotného konceptu terapeutickej rezistencie v psychiatrickej praxi.

Spomedzi početných pokusov charakterizovať tento stav je u nás najbežnejší názor (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004):

terapeuticky rezistentných psychiatrických pacientov

ide o tých pacientov, u ktorých nedochádza k očakávaným (projektovaným) pozitívnym zmenám v klinickom obraze pri dostatočne aktívnej (adekvátnej) PFT. Adekvátna PFT sa zasa bežne chápe ako určenie liečby v súlade s existujúcimi klinickými indikáciami, to znamená, keď existuje diferencovaný prístup založený na správnej diagnóze s použitím účinnej dávky predpísaných psychofarmák.

OD HISTÓRIE K MODERNÝM KRITÉRIÁM PRE TERAPEUTICKÚ ODPOR

Priamo definujte prúdový motor ako fenomén, pokusy sa robili už dlho. Už začiatkom 70. rokov minulého storočia (na základe dvadsaťročného používania antidepresív v psychiatrickej praxi) sa nahromadil rozsiahly klinický materiál o rezistencii niektorých endogénnych depresívnych stavov na liečbu antidepresívami. Koncom 70. rokov 20. storočia sa v literatúre čoraz viac používal termín „depresia odolná voči liečbe“. Približne v rovnakom čase bola identifikovaná skupina takzvaných „protrahovaných depresívnych stavov“, do ktorej boli zaradení pacienti, ktorí napriek použitiu všetkých známych metód liečby depresívne prejavy nezmizlo úplne. Existovali aj iné definície TRD (v chápaní tej doby): „dlhotrvajúce depresie“, „chronické depresie“, „nezvratné depresie“, „nevyliečiteľné depresie“. V tom čase sa depresia považovala za terapeuticky rezistentnú, ak áno klinické prejavy pokračoval viac ako rok. Už vtedy sa však verilo, že pojmy „odolnosť“ a „predĺžený priebeh“ (v súvislosti s depresívnymi poruchami) nie sú totožné, ale ide o odlišné biologické procesy (o tom budeme hovoriť nižšie, pretože moderné názory zdieľajú tento názor ). V roku 1986 WHO opísala TRD ako „stav, pri ktorom liečba trvajúca najmenej dva mesiace s dvoma po sebe nasledujúcimi kúrami antidepresívnej terapie, adekvátne danému stavu, nepriniesla požadovaný výsledok“.

Podľa moderných všeobecne uznávaných kritérií (S.N.

Mosolov, 1995; F. Yanichak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), depresia sa považuje za rezistentnú, ak do dvoch

Ak chcete pokračovať v sťahovaní, musíte zhromaždiť obrázok:

Depresia odolná voči liečbe

Liečba rezistentná depresia (TRD) alebo rezistentná depresia, refraktérna depresia, je termín používaný v psychiatrii na opis prípadov ťažkej depresie, ktoré sú rezistentné na liečbu, to znamená, že nereagujú aspoň na dva adekvátne liečebné cykly antidepresívami rôzne farmakologické skupiny (alebo nereagujú dostatočne, to znamená, že chýba klinický účinok). Redukcia depresívnych symptómov podľa Hamiltonovej škály nepresahuje 50 %.

Adekvátnosť terapie by sa mala chápať ako vymenovanie antidepresíva v súlade s jeho klinickými indikáciami a charakteristikami spektra jeho psychotropnej, neurotropnej a somatotropnej aktivity, použitie požadovaného rozsahu dávok s ich zvýšením v prípade zlyhania terapia na maximum alebo s parenterálnym podaním a dodržaním trvania liečebného cyklu (najmenej 3 - 4 týždne).

Termín „depresia odolná voči liečbe“ bol prvýkrát použitý v psychiatrickej literatúre s príchodom tohto konceptu v roku 1974. V literatúre sa používajú aj výrazy „rezistentná depresia“, „rezistentná depresia“, „rezistentná depresia“, „rezistentná depresia“, „depresia odolná voči liečbe“, „refraktérna depresia“, „depresia odolná voči liečbe“ atď. Všetky tieto výrazy nie sú striktne synonymá a ekvivalentné.

Klasifikácia prúdových motorov a jej príčiny

Existuje veľké číslo rôzne klasifikácie TRD. Napríklad I. O. Aksenova v roku 1975 navrhla rozlíšiť tieto podtypy prúdových motorov:

1. Depresívne stavy, spočiatku majúce zdĺhavý priebeh.
2. Depresívne stavy, ktoré z neznámych príčin nadobúdajú dlhší a zdĺhavejší priebeh.
3. Depresívne stavy s neúplnými remisiami, to znamená s „čiastočným zotavením“ (po liečbe ktorých pacienti mali stále reziduálne reziduálne depresívne symptómy).

V závislosti od príčin sa rozlišujú tieto typy odporu:

1. Primárna (skutočná) terapeutická rezistencia, ktorá je spojená so zlou liečiteľnosťou stavu pacienta a nepriaznivým priebehom ochorenia a závisí aj od iných biologické faktory(Tento typ odporu je v praxi extrémne zriedkavý).
2. Sekundárna terapeutická (relatívna) rezistencia spojená s rozvojom fenoménu adaptácie na psychofarmakoterapiu, to znamená, že sa vytvorila v dôsledku použitia lieku (terapeutická odpoveď sa vyvíja oveľa pomalšie, ako sa očakávalo, iba niektoré prvky psychopatologických symptómov sú znížené ).
3. Pseudo-rezistencia, ktorá je spojená s nedostatočnou terapiou (tento typ rezistencie je veľmi častý).
4. Negatívna terapeutická rezistencia (intolerancia) - precitlivenosť na rozvoj nežiaducich účinkov, ktoré v tomto prípade presahujú hlavný účinok predpísaných liekov.

Najčastejšími príčinami pseudorezistencie je nedostatočná liečba (dávka a dĺžka užívania antidepresív); podcenenie faktorov prispievajúcich k chronickosti stavu; nedostatok kontroly nad dodržiavaním liečebného režimu; možné sú aj iné dôvody: somatogénne, farmakokinetické atď. Existuje veľké množstvo experimentálnych údajov, ktoré potvrdzujú významnú úlohu psychologických a sociálnych faktorov pri vytváraní liekovej rezistencie voči depresii.

Depresia rezistentná na liečbu sa často vyvíja aj u pacientov s hypotyreózou. Prevalencia hypotyreózy u pacientov s rezistentnou depresiou je obzvlášť vysoká a dosahuje 50 %. V týchto prípadoch je potrebné liečiť základné ochorenie: pri hypo- aj hypertyreóze vedie adekvátne predpísaná terapia zameraná na normalizáciu hormonálnej rovnováhy vo väčšine prípadov k radikálnemu zlepšeniu duševného stavu pacientov.

Primárna prevencia TRD

Opatrenia na primárnu prevenciu TRD, teda opatrenia na zabránenie vzniku terapeutickej rezistencie pri liečbe depresívnych stavov, sa delia na:

1. diagnostické činnosti.
2. Terapeutické aktivity.
3. aktivity sociálnej rehabilitácie.

Liečba TRD

Na prekonanie terapeutickej rezistencie depresie bolo vyvinutých mnoho metód, farmakologických aj nefarmakologických. Prvým významným krokom v prípade neúčinnosti antidepresíva by však malo byť kompletné prehodnotenie doterajšej antidepresívnej terapie, ktoré spočíva v objasnení možné príčiny odpor, ktorý môže zahŕňať najmä:

• nedostatočná dávka alebo trvanie antidepresív;
• metabolické poruchy ovplyvňujúce koncentráciu antidepresíva v krvi;
• liekové interakcie, ktoré môžu ovplyvniť aj koncentráciu antidepresíva v krvi;
• vedľajšie účinky, ktoré zabránili dosiahnutiu dostatočne vysokej dávky;
• komorbidita s inými duševnými poruchami alebo so somatickou alebo neurologickou patológiou;
• nesprávna diagnóza (ak napríklad v skutočnosti pacient nemá depresiu, ale neurózu alebo poruchu osobnosti);
• zmena priebehu liečby v štruktúre psychopatologických symptómov – napríklad liečba môže spôsobiť prechod pacienta z depresívneho do hypomanického stavu, prípadne ho možno odstrániť biologické symptómy depresia, melanchólia a úzkosť sa naďalej vyskytujú;
• nepriaznivé životné okolnosti;
• genetická predispozícia k určitej reakcii na antidepresívum;
• nedostatok kontroly nad dodržiavaním liečebného režimu.

Takmer v 50 % prípadov je rezistentná depresia sprevádzaná latentnou somatickou patológiou, pri ich vzniku hrajú dôležitú úlohu psychologické a osobné faktory. Preto len psychofarmakologické metódy prekonávania rezistencie bez komplexného vplyvu na somatickú sféru, ovplyvnenia sociálno-psychologickej situácie a intenzívnej psychoterapeutickej korekcie môžu byť len ťažko plne účinné a viesť k stabilnej remisii.

Najmä pri liečbe depresie spôsobenej hypotyreózou alebo hypertyreózou (tyreotoxikózou) vo väčšine prípadov stačí naordinovať adekvátnu terapiu na normalizáciu hormonálnej rovnováhy, ktorá vedie k vymiznutiu príznakov depresie. Antidepresívna liečba hypotyreózy je zvyčajne neúčinná; navyše u pacientov s poruchou funkcie štítnej žľazy je zvýšené riziko vzniku nežiaduce účinky psychofarmaká: napríklad tricyklické antidepresíva (a menej často inhibítory MAO) môžu viesť k rýchlemu cyklovaniu u pacientov s hypotyreózou; použitie tricyklických antidepresív pri tyreotoxikóze zvyšuje riziko somatických vedľajších účinkov.

Zámena liekov a kombinovaná liečba

Ak vyššie uvedené opatrenia neviedli k dostatočnej účinnosti antidepresíva, nastupuje druhý krok – zámena lieku za iné antidepresívum (spravidla iné farmakologická skupina). Tretím krokom, ak je druhý neúčinný, môže byť vymenovanie kombinovanej terapie s antidepresívami rôznych skupín. Môžete napríklad užívať bupropión, mirtazapín a jeden z liekov SSRI, ako je fluoxetín, escitalopram, paroxetín, sertralín v kombinácii; alebo bupropión, mirtazapín a antidepresívum SNRI (venlafaxín, milnacipran alebo duloxetín).

Inhibítory monoaminooxidázy, napriek veľkému počtu vedľajšie účinky(z tohto dôvodu sa najlepšie používajú iba vtedy, ak všetky ostatné lieky zlyhali terapeutický účinok), naďalej najviac účinné lieky na liečbu určitých foriem depresie, ktoré sa považujú za veľmi odolné voči tradičnej antidepresívnej terapii, najmä atypickej depresie, ako aj depresie komorbidnej so sociálnou fóbiou, panickou poruchou.

Potencovanie

Pri neúčinnosti kombinovanej liečby antidepresívami sa využíva potenciácia – pridanie ďalšej látky, ktorá sa sama o sebe nepoužíva ako špecifický liek na liečbu depresie, ale môže zosilniť odpoveď na užívané antidepresívum. Existuje mnoho liekov, ktoré možno použiť na potenciáciu, ale väčšina z nich nemá primeranú úroveň dôkazov na ich použitie. Lítiové soli, lamotrigín, kvetiapín, niektoré antiepileptiká, trijódtyronín, melatonín, testosterón, klonazepam, skopolamín a buspirón sa vyznačujú najväčšou mierou dôkazov; sú to potenciátory prvej línie. Avšak lieky, ktoré majú nízky level dôkazy môžu byť užitočné aj pri rezistentnej depresii, keď zlyhali potenciačné látky prvej línie. Na potenciáciu možno použiť najmä benzodiazepíny, napríklad alprazolam, ktoré tiež znižujú vedľajšie účinky antidepresív. Niektorí autori odporúčajú pri terapeuticky rezistentnej depresii pridanie nízkych dávok tyreoidálneho hormónu tyroxínu alebo trijódtyronínu.

Pri TRD pridanie lítia alebo atypických antipsychotík, ako je kvetiapín, olanzapín a aripiprazol k liečbe antidepresívami, vedie k približne rovnakému zlepšeniu u pacientov s TRD, ale liečba lítiom je menej nákladná. Olanzapín je obzvlášť účinný v kombinácii s fluoxetínom a vyrába sa v kombinácii s ním pod názvom Symbiax na liečbu bipolárnych depresívnych epizód a rezistentnej depresie. V štúdii so 122 osobami, pri prídavnej liečbe pacientov s psychotickou depresiou, kvetiapín a venlafaxín vyvolali signifikantne lepšiu mieru terapeutickej odpovede (65,9 %) ako samotný venlafaxín a miera remisie (42 %) bola vyššia v porovnaní s monoterapiou imipramín (21 %) a venlafaxín (28 %). V iných údajoch, aj keď je účinok na depresiu pri pridávaní antipsychotík k hlavnému lieku klinicky významný, zvyčajne nevedie k remisii a pacienti užívajúci antipsychotiká častejšie opúšťajú štúdie skôr kvôli vedľajším účinkom. Vo všeobecnosti existujú údaje o účinnosti atypických antipsychotík pri rezistentnej depresii, typické sa spomínajú oveľa menej často. Okrem toho samotné typické antipsychotiká majú depresogénny účinok, to znamená, že môžu viesť k rozvoju depresie.

Psychostimulanty a opioidy

V liečbe niektorých foriem terapeuticky rezistentnej depresie sa používajú aj psychostimulanciá, ako amfetamín, metamfetamín, metylfenidát, modafinil, mezokarb, treba však brať do úvahy ich návykový potenciál a možnosť vzniku drogovej závislosti. Napriek tomu sa ukázalo, že psychostimulanciá môžu byť účinnou a bezpečnou liečbou depresie rezistentnej na liečbu u tých pacientov, ktorí nemajú predispozíciu k návykovému správaniu a ktorí nemajú sprievodnú srdcovú patológiu, ktorá obmedzuje používanie psychostimulancií.

Taktiež sa v liečbe niektorých foriem rezistentnej depresie využívajú opioidy – buprenorfín, tramadol, antagonisty NMDA – ketamín, dextrometorfán, memantín, niektoré centrálne anticholinergiká – skopolamín, biperidén atď.

Nefarmakologické metódy

Elektrokonvulzívna terapia sa môže použiť aj pri liečbe depresie rezistentnej na liečbu. Dnes sa intenzívne skúmajú nové spôsoby liečby týchto stavov, ako je transkraniálna magnetická stimulácia. Pri liečbe najrefraktérnejších foriem depresie možno použiť invazívne psychochirurgické techniky, ako je elektrická stimulácia nervu vagus, hlboká mozgová stimulácia, cingulotómia, amygdalotómia, predná kapsulotómia.

Stimulácia vagusového nervu je schválená FDA v USA ako dodatočný opravný prostriedok na dlhodobú liečbu chronickej alebo rekurentnej depresie u pacientov, ktorí dostatočne neodpovedali na 4 alebo viac adekvátne vybraných antidepresív. Existujú obmedzené údaje o antidepresívnej aktivite tejto metódy.

V roku 2013 štúdia publikovaná v The Lancet ukázala, že u pacientov, u ktorých zlyhala antidepresívna liečba, môže kognitívno-behaviorálna terapia, ktorá sa používa popri liečbe antidepresívami, znížiť príznaky depresie a zlepšiť kvalitu života pacientov.

Existujú dôkazy o účinnosti fyzickej aktivity ako prostriedku na potenciáciu depresie rezistentnej na liečbu.

Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1Stavropolská štátna lekárska akadémia,
2Voronežská štátna lekárska akadémia pomenovaná po V.I. N. N. Burdenko

Depresia rezistentná na liečbu v súčasnosti nemá jasnú definíciu, všeobecne uznávanú klasifikáciu, schválenú diagnostické kritériá a spoľahlivé metódy diferenciálnej diagnostiky, napriek vysokej frekvencii výskytu v praxi. Terapeutické prístupy pozostávajú zo systému krok za krokom, ktorý zahŕňa postupné vylúčenie a liečbu komorbidnej patológie, posúdenie compliance pacienta s primeranosťou dávky a dĺžky predpisovania antidepresív, kombináciu antidepresív, zmenu antidepresív, predpisovanie potencujúcich látok a prechod na nefarmakologické metódy liečby.
Kľúčové slová: depresia, rezistencia, antidepresíva, kroková terapia, potenciačné látky, biologická liečba.

Depresie rezistentné na liečbu: aktuálny stav problematiky
Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1Stavropolská štátna lekárska akadémia
2 Štátna lekárska akadémia Voronež N. N. Burdenko

Doposiaľ sú depresie rezistentné na liečbu (TRD) známe ako široko definovaná skupina depresívnych porúch bez platnej klinickej definície, uznávanej klasifikácie, diagnostických kritérií a bez závesových prístupov k diferenciálnej diagnostike. Takýto zákal negatívne ovplyvňuje detekciu a liečbu TRD. Efektívna liečba TRD má zahŕňať šesť sériových krokov nazývaných terapia krok za krokom. Táto stratégia zahŕňa liečbu komorbidných psychických alebo somatických ochorení, posúdenie predchádzajúcej liečby antidepresívami (kombinácie, dávky, trvanie, posuny, adherencia pacienta), následné použitie augmentačných činidiel a nefarmakologickej liečby.
Kľúčové slová: depresia, rezistencia, antidepresíva, postupná terapia, augmentačné činidlá, biologická liečba.

Informácie o autoroch:
Bykov Yu.V. - Ph.D. Asistent oddelenia anestéziológie a resuscitácie Štátnej lekárskej akadémie Stavropol
Reznikov M.K. – kandidát lekárskych vied, asistent katedry psychiatrie s narkológiou Voronežskej štátnej lekárskej akadémie
ich. N. N. Burdenko

V súčasnosti sú depresívne poruchy štvrtou najčastejšou príčinou chorobnosti a úmrtnosti v celosvetovej populácii. Napriek pokroku v chápaní etiopatogenetických aspektov depresívnych porúch, ako aj širokému spektru dostupných terapeutických intervencií zostáva liečba depresie pomerne vážnym problémom. Podľa niektorých autorov teda približne 1/3 pacientov nereaguje na liečbu prvým predpísaným antidepresívom (AD) bez ohľadu na vybranú liekovú skupinu, zatiaľ čo ďalšia 1/3 pacientov vykazuje len čiastočné zlepšenie liečby. AD, tiež bez ohľadu na vybranú triedu liekov. Pacienti, ktorí úplne alebo čiastočne nereagujú na prebiehajúcu terapiu, sú bežne definovaní ako pacienti s „depresiou odolnou voči liečbe“ (TRD).
K dnešnému dňu neexistuje všeobecne akceptovaná definícia VTR, napriek tomu, že vo vedeckých publikáciách existuje asi 15 definícií VTR. Moderný rozbor literatúry však stále nachádza rozdiel v dvoch prístupoch k interpretácii TRD, v tomto prípade hovoríme o „mäkkom“ a „tvrdom“ význame pojmu TRD. Takže v „miernom“ zmysle tohto výrazu rezistentná depresia znamená nedostatočnú klinickú odpoveď po adekvátnom (v zmysle dávkovania, trvania a kompliancie) priebehu liečby AD. Požadovaný počet adekvátnych liečebných cyklov (jeden alebo viac) a načasovanie hodnotenia rezistencie (len aktuálna epizóda alebo aj predchádzajúca) však zostávajú nejasné. Definícia bežne používaná v „tvrdej“ verzii opisuje TRD ako „stav, ktorý nereaguje na dva cykly AD rôznych tried, aplikované v primeranej dávke a počas primeraného času“.
V otázkach klasifikácie prúdových motorov tiež nie je úplná jasnosť, podľa moderných domácich autorov sa však prúdové motory zvyčajne delia na tieto typy:
1. Primárna (skutočná) terapeutická rezistencia. Predpokladá sa, že takáto rezistencia je spojená s pôvodne zlou liečiteľnosťou stavu pacienta a nepriaznivým priebehom ochorenia.
2. Sekundárna terapeutická rezistencia (relatívna rezistencia). Tento typ rezistencie je spojený so znížením terapeutickej účinnosti psychofarmák v dôsledku rozvoja desenzibilizácie ich receptorov, zmien v cirkulácii monoamínov atď.
3. Pseudoodolnosť. Tento typ rezistencie nie je pravou rezistenciou a je spojený buď s neadekvátnou alebo nedostatočne intenzívnou psychofarmakoterapiou (PFT), ktorá sa vykonáva bez zohľadnenia povahy psychopatologických symptómov a ich závažnosti, hlavného psychopatologického syndrómu a nosológie a bez zohľadnenia účtujú sprievodné ochorenia.
4. Negatívna terapeutická rezistencia (alebo intolerancia). V tomto prípade hovoríme o zvýšenej citlivosti pacienta na vznik nežiaducich účinkov psychofarmák.
Všeobecne uznávaná svetová klasifikácia stupňov terapeutickej rezistencie depresie sa dnes považuje za „päťstupňový model“ podľa M.E.Thase a A.J.Rush, ktorý navrhli v r.
1997. Pri liečbe TRD v praxi je najoptimálnejší takzvaný postupný systém, ktorého zmyslom je etapovitý prístup k vylúčeniu pseudorezistencie a stanovenie následnej taktiky liečby.
Prvým krokom v liečebnom algoritme pre TRD je vyšetrenie pacienta s cieľom identifikovať a liečiť sprievodné mentálne, narkologické, neurologické a všeobecné somatické patológie. Je známe, že rôzne sprievodné poruchy môžu maskovať a zhoršovať depresívne poruchy. duševná patológia: generalizovaná úzkostná porucha, panická porucha, sociálna úzkostná porucha, obsedantno-kompulzívna porucha, depersonalizačná porucha, poruchy osobnosti atď. Významnú úlohu zohráva sprievodná neurologická patológia: Parkinsonova choroba, skleróza multiplex atď., narkologická patológia napr. závislosť od alkoholu, ako aj sprievodná somatická patológia, predovšetkým choroby endokrinný systém, srdcovo-cievne ochorenia .
Druhým krokom je posúdenie primeranosti dávky a trvania predchádzajúceho príjmu AD a súladu pacienta s liečebným režimom. Podľa niektorých zdrojov sa za adekvátnu dávku AD považuje dávka ekvivalentná 200-300 mg imipramínu alebo 200-300 mg amitriptylínu. Podľa iných možno považovať za adekvátne dávky 150–300 mg/deň pre klomipramín (tricyklická AD) a 20–60 mg/deň pre fluoxetín (selektívny inhibítor spätného vychytávania serotonínu). V každom prípade sa treba zamerať na dávky, ktoré nie sú nižšie ako priemerné terapeutické dávky, a ak je to možné, na maximálne tolerované dávky. Nástup klinického účinku AD treba očakávať najskôr 2-3 týždne po začatí ich užívania v adekvátnych dávkach. Podľa moderné nápady Predpokladá sa, že na adekvátnu antidepresívnu liečbu je potrebných aspoň 6-8 týždňov. Západné smernice napríklad odporúčajú predpisovať AD na veľkú depresívnu poruchu (MDD) v akútnej fáze na 6–12 týždňov.
Tretí krok znamená súčasné vymenovanie niekoľkých krvných tlakov naraz. Je známe, že pre väčšinu pacientov s TRD, ktorí sú rezistentní na monoterapiu AD, môže byť vplyv na rôzne neurotransmiterové systémy dôležitý na dosiahnutie remisie. Stratégia kombinovaného užívania AD je podľa väčšiny autorov efektívna metóda liečbe, najmä v prípadoch, keď pacienti mali čiastočnú odpoveď na predchádzajúcu monoterapiu AD.
Štvrtým krokom je zmena krvného tlaku. Bolo klinicky dokázané, že nahradenie AD z jednej skupiny liekom z inej skupiny a s iným mechanizmom účinku pri TRD môže byť prospešné takmer v 50 % prípadov. Niektorí autori však uvádzajú údaje, podľa ktorých v prípade prúdových motorov účinnosť prechodu z jednej triedy IM do druhej nie je vyššia ako účinnosť prechodu na iný IM z rovnakej triedy. Tu terapeutická taktika závisí od toho, ktorý krvný tlak bol pôvodne predpísaný.
Piaty krok implikuje potrebu prepojenia „potenciačných látok“ – farmakologických látok, ktoré majú schopnosť zosilňovať účinok AD, prípadne majú vlastnú antidepresívnu aktivitu. K dnešnému dňu možno pomerne veľký počet látok pripísať potenciačným činidlám. Mali by sme stručne zvážiť ich hlavných predstaviteľov. Lítium ako hlavný predstaviteľ stabilizátorov nálady vykazovalo 30–65 % účinnosť pri liečbe TRD, jeho účinnosť pri TRD bola preukázaná. Vysoké číslo randomizované klinické štúdie (RCT). Postupne sa hromadia aj údaje o účinnosti viacerých antiepileptík ako potenciačných činidiel, najmä lamotrigínu, karbamazepínu a antagonistov vápnika. Vysoká účinnosť, najmä pri depresii s psychotickými symptómami, tiež ukazuje stratégiu kombinácie AD s niektorými atypickými antipsychotikami, ako je kvetiapín, olanzapín a možno aripiprazol. Niektorí ruskí autori polemizujú aj o účinnosti potenciácie BP niektorými typickými antipsychotikami, ako je trifluoperazín, perfenazín. Zvyčajne sa na TRD používajú relatívne nízke dávky antipsychotík. Ako potenciačné látky sa pozitívne osvedčili aj lieky s opačným účinkom - stimulanty dopamínu (L-dopa, amantadín, bromokriptín a pod.). Pri liečbe TRD sa tiež úspešne používajú hormóny štítnej žľazy, mineralokortikoidy, glukokortikoidy a ich antagonisty, zástupcovia pohlavných hormónov - estrogény, androgény. Zaujímavé a sľubné údaje o možnosti využitia psychostimulancií, antagonistov a agonistov NMDA (ketamín, memantín atď.), protizápalových a imunomodulačných látok, opioidných agonistov a antagonistov v liečbe TRD.
Šiestym krokom je predpisovanie nefarmakologickej liečby. Popredné a najosvedčenejšie miesto tu zaujíma elektrokonvulzívna terapia (ECT). Existujú aj práce o účinnosti iných metód - transkraniálna magnetická stimulácia, magneto-konvulzívna terapia, hĺbková mozgová stimulácia atď.
Treba poznamenať, že tento algoritmus Prekonanie TRD nie je absolútne rigidné a ak je to potrebné, použitie ECT, iných nemedikamentóznych terapií alebo potenciačných činidiel, ako aj kombinácie AD, je možné v skorších štádiách. V ktoromkoľvek štádiu je možné okrem hlavných terapeutických účinkov pridať aj psychoterapiu.

závery
1. Rezistentné depresie predstavujú naliehavý problém modernej psychiatrie kvôli pomerne vysokej prevalencii, nedostatku jasných diagnostických kritérií pre tento stav a ťažkostiam pri výbere terapeutickej taktiky.
2. Neexistuje jednotná definícia a všeobecne akceptovaná klasifikácia prúdových motorov. Napriek tomu je zrejmé, že TRD treba chápať ako taký stav, keď nedochádza k signifikantnému zníženiu depresívnych symptómov pri adekvátnom trvaní a intenzite liečby a ak pacient liečbu dodržiava.
3. Najoptimálnejšia stratégia na prekonanie TRD je postupná, vrátane povinného hodnotenia celkových somatických, neurologických, endokrinných a imunitný stav pacient.
4. Pri liečbe TRD sa spravidla používajú maximálne tolerované dávky AD, ako aj ich kombinácie, predpisujú sa potenciačné činidlá, ako aj nefarmakologické spôsoby liečby.

Literatúra
1. Avedisova A. S. Nová stratégia na zlepšenie účinnosti terapie depresívnych porúch, určená primárnou odpoveďou. Psychiatria a psychofarmakoterapia. 2011; 1(13): 12-18.
2. Andrusenko M. P., Morozova M. A. Kombinácia antidepresív a neuroleptík pri liečbe afektívnych porúch a schizofrénie: indikácie na predpis, vedľajšie účinky a komplikácie. Journal of Neurology and Psychiatry. S. S. Korsakov. 2000; 11(100): 60-66.
3. Bykov Yu.V. Depresia odolná voči liečbe. Stavropol. Vydavateľstvo "Idea +", 2009; 77.
4. Bykov Yu. V., Becker R. A., Reznikov M. K. Depresia a rezistencia (praktická príručka). Vydavateľstvo "INFRA-M". M.: 2012; 380.
5. Lyubov E. B. Problém nedodržiavania drogového režimu v psychiatrickej praxi. Sociálna a klinická psychiatria. 2001; 1(11): 89-101.
6. Mazo G. E. Ivanov M. V. Terapeuticky rezistentná depresia: prístupy k liečbe. Psychiatria a psychofarmakoterapia. 2007; 1(9):42-45.
7. Mazo G. E., Gorbačov S. E., Petrova N. N. Terapeuticky rezistentná depresia: moderné prístupy k diagnostike a liečbe. Bulletin Petrohradskej univerzity. 2008; 2(11): 87-95.
8. Mosolov S. N. Klinická aplikácia moderné antidepresíva. Petrohrad, Lekárska informačná agentúra. 1995; 568.
9. Podkorytov V. S., Čajka Yu. Yu Depresia: moderná terapia. Charkov "Tornádo", 2003; 352.
10. Romanovskaya M. V. Úloha individuálneho osobnostného faktora pri zdĺhavých depresívnych poruchách. Diss. … cukrík. med. vedy. M.: 2005.
11. Smulevich A. B. Depresia u somatických a duševná choroba. Moskva: Lekárska informačná agentúra. 2007; 432.
12. Snedková L. V. Skúsenosti s použitím nifedipínu na prevenciu relapsov afektívnych a schizoafektívnych psychóz. Časopis neuropatológie a psychiatrie pomenovaný po S. S. Korsakovovi. 1996; 1 (T96): 61-66.
13. Allen L. B., White K. S., Barlow D. H. a kol. Kognitívno-behaviorálna terapia (CBT) pre panickú poruchu: vzťah komorbidity úzkosti a depresie s výsledkom liečby. J Psychopathol Behav Assess. 2010; 32(2): 185–192.
14. Americká psychiatrická asociácia. Praktická príručka pre liečbu pacientov s veľkou depresívnou poruchou. Druhé vydanie Am J Psychiatry. 2010; 167: Suppl: 1–152.
15. Barbosa L., Berk M., Vorster M. Dvojito zaslepená, randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia augmentácie s lamotrigínom alebo placebom u pacientov súbežne liečených fluoxetínom kvôli rezistentným epizódam veľkej depresie. Psychiatria J Clin. 2003; 64(4): 403-407.
16. Bareš M., Novák T., Kopeček M. a kol. Je kombinovaná liečba účinnejšia ako prechod na monoterapiu u pacientov s rezistentnou depresiou? Retrospektívna štúdia. Neuro Endocrinol Lett. 2009; 30(6): 723-728.
17. Bauer M., Adli M., Baethge C, a kol. Lítiová augmentačná terapia pri refraktérnej depresii: klinický dôkaz a neurobiologické mechanizmy. Môže J Psychiatria. 2003; 48(7): 440-448.
18. Berlim M. T., Turecki G. Definícia, hodnotenie a určenie štádia refraktérnej veľkej depresie rezistentnej na liečbu: prehľad súčasných konceptov a metód. Môže J Psychiatria. 2007; 52(1): 46-54.
19. Berman R. M., Narasimhan M., Charney D. S. Depresia refraktérna na liečbu: definície a charakteristiky. Deprimovať úzkosť. 1997; 5:154–164.
20. Berman R.M., Cappiello A., Anand A., a kol. Antidepresívne účinky ketamínu u pacientov s depresiou. Biol Psychiatry. 2000; 47(4): 351-354.
21. Bodani M., Sheehan B., Philpot M. Použitie dexametazónu u starších pacientov s depresívnym ochorením rezistentným na antidepresíva J Psychopharmacol. 1999; 13(2): 196–197.
22. Bschor T., Adli M. Liečba depresívnych porúch. Dtsch Arztebl Int. 2008; 105 (45): 782–92.
23. Castaneda R., Sussman N., Westreich L. a kol. Prehľad účinkov mierneho príjmu alkoholu na liečbu úzkosti a porúch nálady. Psychiatria J Clin. 1996; 57 (5): 207-212.
24. Chen J., Fang Y., Kemp D. E. a kol. Prechod do hypománie a mánie: diferenciálne neurochemické, neuropsychologické a farmakologické spúšťače a ich mechanizmy. Curr Psychiatry Rep. 2010; 12(6): 512-521.
25. Demal U., Lenz G., Mayrhofer A., ​​et al. Obsedantno-kompulzívna porucha a depresia. Psychopatológia. 1993; 26:145–150.
26. Panel s usmerneniami pre depresiu. Depresia v primárnej starostlivosti: zväzok 2, Liečba ťažkej depresie. Publikácia AHCPR č. 93-0550. Rockville, MD: Americké ministerstvo zdravotníctva a sociálnych služieb, verejné zdravotníctvo, agentúra pre politiku a výskum v oblasti zdravotnej starostlivosti; 1993.
27. Earle B. V. Hormón štítnej žľazy a tricyklické antidepresíva pri rezistentných depresiách. Am J Psychiatria. 1970; 126(11): 1667–1669.
28. Fagiolini A., Kupfer D. J. Je depresia rezistentná na liečbu jedinečným podtypom depresie? Biol Psychiatry. 2003; 53:640-648.
29. Fava M. Diagnóza a definícia depresie rezistentnej na liečbu. Biol Psychiatry. 2003; 15; 53 (8): 649-659.
30. Fornaro M., Giosuè P. Súčasná nosológia depresie rezistentnej na liečbu: kontroverzia odolná voči revízii. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 4. mája 2010; 6:20–4.
31. Gross M., Nakamura L., Pascual–Leone A., Fregni F. Zlepšila sa liečba depresie opakovanou transkraniálnou magnetickou stimuláciou (rTMS)? Systematický prehľad a metaanalýza porovnávajúca nedávne vs. skoršie štúdie rTMS Acta Psychiatr Scand. 2007; 116(3): 165–173.
32. Heuser I., Deuschle M., Weber B. a kol. Zvýšená aktivita systému hypotalamus-hypofýza-nadobličky po liečbe antagonistom mineralokortikoidných receptorov spironolaktónom. Psychoneuroendokrinológia. 2000; 25 (5): 513-518.
33. Howland R. H., Thase M. E. Prepínacie stratégie na liečbu unipolárnej veľkej depresie. Mod Probl Farmakopsychiatria. 1997; 25:56–65.
34. Huffman J. C., Stern T. A. Používanie psychostimulantov na liečbu depresie u zdravotne chorých. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004; 6(1): 44-46.
35. Joffe R. T., Singer W. Porovnanie trijódtyronínu a tyroxínu pri potenciácii tricyklických antidepresív. Psychiatrický výskum.1990; 32:241-251.
36. Kelsey J. E. Vzťah medzi dávkou a odozvou venlafaxínu. J Clin Psychopharmacol. 1996; 16 3: Príloha 2: 21–26.
37. Kornstein S. G., Sholar E., Gardner D. F. Endokrinné poruchy. In Stoudemire A, Fogel B (eds.), Psychiatrická starostlivosť o lekárskeho pacienta, druhé vydanie. Oxford University Press, 2000.
38. Lisanby S. H., Luber B., Schlaepfer T. E., Sackeim H. A. Bezpečnosť a uskutočniteľnosť terapie magnetických záchvatov (MST) pri závažnej depresii: randomizované porovnanie v rámci subjektu s elektrokonvulzívnou terapiou. neuropsychofarmakológia. 2003; 28(10): 1852–1865.
39. Little A. Depresia odolná voči liečbe. Som známy lekár. 2009; 80 (2): 167-172.
40. Marrie R. A., Horwitz R., Cutter G. a kol. Záťaž duševnej komorbidity pri roztrúsenej skleróze: častá, nedostatočne diagnostikovaná a nedostatočne liečená skleróza multiplex. 2009; 15(3): 385-392.
41. Matthias S. D. Kvalita života súvisiaca so zdravím a funkčný stav pacientov s reumatoidnou artritídou náhodne pridelených na príjem etanerceptu alebo placeba. Klinická terapia. 2000; 22:128–139.
42. Michal M., Zwerenz R., Tschan R. a kol. . Psychother Psychosom Med Psychol. 2010;60(5):175–179.
43. Morgan M. L., Cook I. A., Rapkin A. J., Leuchter A. F. Estrogénová augmentácia antidepresív pri perimenopauzálnej depresii: pilotná štúdia. Psychiatria J Clin. 2005; 66 (6): 774-780.
44. Murphy B. E., Dhar V., Ghadirian A. M. a kol. Odpoveď na supresiu steroidov pri veľkej depresii rezistentnej na antidepresívnu liečbu. J Clin Psychopharmacol. 1991; 11(2): 121-126.
45. Murray C. J., Lopez A. D. Lekcie zdravotnej politiky založené na dôkazoch z Global Burden of Disease Study.Science. 1996; 274 (5288): 740–743.
46. ​​​​Nelson J. C. Augmentačné stratégie so serotonergnými-noradrenergnými kombináciami. Journal of Clinical Psychiatry. 1998; 59(5): 65-69.
47. Nierenberg A. A., Dougherty D., Rosenbaum J. F. Dopaminergné činidlá a stimulanty ako antidepresíva ako stratégie zvyšovania antidepresív. Psychiatria J Clin. 1998; 59 (5): 60-63.
48. O'Reardon J. P., Amsterdam J. D. Depresia odolná voči liečbe: pokrok a obmedzenia. Psychiatrička Ann. 1998; 28:633–40.
49. Otte C., Hinkelmann K., Moritz S. a kol. Modulácia mineralokortikoidného receptora ako prídavná liečba pri depresii: randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia dôkazu koncepcie J Psychiatr Res. 2010; 44 (6): 339-346.
50. Phillips K. A., Stout R. L. Asociácie v pozdĺžnom priebehu telesnej dysmorfickej poruchy s veľkou depresiou, obsedantno-kompulzívnou poruchou a sociálnou fóbiou. J Psychiatr Res. 2006; 40(4): 360-369.
51. Pápež H. G. Jr., Amiaz R., Brennan B. P. a kol. Placebom kontrolovaná štúdia s paralelnou skupinou testosterónového gélu u mužov s veľkou depresívnou poruchou vykazujúca neúplnú odpoveď na štandardnú antidepresívnu liečbu J Clin Psychopharmacol. 2010; 30(2): 126-134.
52. Prudic J., Haskett R.F., Mulsant B. a kol. Rezistencia na antidepresíva a krátkodobá klinická odpoveď na ECT. Am J Psychiatria. 1996; 153:985-992.
53. Rush A. J., Thase M. E., Dube S. Výskumné problémy pri štúdiu ťažko liečiteľnej depresie. Biol Psychiatry. 2003; 53:743-753.
54. Serrano C. V. Jr, Setani K. T., Sakamoto E. Asociácia medzi depresiou a rozvojom ochorenia koronárnych artérií: patofyziologické a diagnostické dôsledky Vasc Health Risk Manag. 2011; 7:159–164.
55. Souery D. Liečba rezistentnej depresie: metodický prehľad a prevádzkové kritériá. Eur Neuropsychopharmacol. 1999; 9:83–91.
56 Souery D., Serretti A., Calati R. a kol. Zmena triedy antidepresív nezlepšuje odpoveď ani remisiu depresie rezistentnej na liečbu. J Clin Psychopharmacol. 2011; 31 (4): 512-516.
57. Tandberg E., Larsen J. P., Aarsland D., Cummings J. L. Výskyt depresie pri Parkinsonovej chorobe. Štúdia založená na komunite. Klinika Neurophysiol. 2007; 118(10): 2189–2194.
58. Thase M. E. Terapeutické alternatívy pre ťažko liečiteľnú depresiu: naratívny prehľad stavu dôkazov. CNS Spectr. 2004; 9(11): 808-816.
59. Thase M. E., Rush A. J. Keď sa vám to na prvý pohľad nedarí: sekvenčné stratégie pre ľudí, ktorí nereagujú na antidepresíva. Psychiatria J Clin. 1997; 58 (13): 23-29.

V súčasnej práci:

• uvádza sa prehľad moderných metód liečby depresie rezistentnej na liečbu (TRD);
• stručne sú posúdené otázky definície, typológie a epidemiológie terapeutickej rezistencie;
• zvažujú sa najčastejšie klinické odporúčania pre TRD vrátane metód kombinovania psychofarmák, náhrad antidepresív, ich augmentácie atypickými antipsychotikami, lítiom, metylfenidátom, trijódtyronínom, pindololom a inými liekmi;
• osobitná pozornosť sa venuje moderným neliekovým metódam liečby TRD, ako sú transkraniálna magnetická stimulácia, stimulácia blúdivého nervu, hĺbková mozgová stimulácia, elektrokonvulzívna terapia.

Bol navrhnutý originálny algoritmus na liečbu terapeuticky rezistentnej depresie.
Podľa rôznych výskumníkov zostáva približne 30 – 60 % pacientov s depresiou rezistentných na adekvátnu tymoanaleptickú liečbu, zatiaľ čo rezistencia na prvé liečivo dosahuje 40 – 60 % (Depression Guideline Panel, 1993; Nierenberg A. A., 1994; Any E. B., 2006). Asi 10-15% depresií, bez ohľadu na terapiu, nadobudne chronický (protrahovaný) priebeh, t.j. trvať viac ako 2 roky (OlieJ.P., 1987). Treba zdôrazniť, že odpor a chronifikácia nie sú totožné, ale vzájomne sa prekrývajúce pojmy.

Tendencia k zdĺhavému priebehu odzrkadľuje charakteristiky priebehu chorobného procesu, zatiaľ čo rezistencia v zmysle všeobecná patológia, je základná biologická vlastnosť organizmu, ktorá je špeciálnym prípadom reaktivity a chápe sa ako individuálny súbor adaptačných reakcií alebo ochranná a adaptačná reakcia organizmu v reakcii na vnútorné a vonkajšie vplyvy(Zaichik A. Sh., Churilov L. P., 1999).

Z faktorov podieľajúcich sa na vzniku rezistencie (zmeny reaktivity) je potrebné spomenúť pokročilý vek, charakteristiku premorbidnej osobnosti, nepriaznivé sociálne postavenie, dlhodobú psychotraumatickú situáciu, chronické somatické resp. neurologické ochorenia, komorbidné duševné poruchy (primárne spojené s užívaním psychoaktívnych látok), organicky defektná „pôda“ (Zhislin S. G., 1965) a iné.

V domácej psychiatrii sa skúmanie rezistencie uskutočňovalo v kontexte klinickej a psychopatologickej štruktúry depresie. V množstve štúdií (Vovin R.Ya., Aksenova L.I., 1989; Avrutsky G.Ya., Mosolov S.N. et al., 1991; Tiganov A.S., 1997) sa ukázalo, že vysoké riziko vzniku rezistencie (v 50- 70% prípadov) je spojená s prítomnosťou heteronómnych depresívnych syndrómov: anestetických, depresívno-fóbnych a senestohypochondrických. Podiel rezistentných prípadov v smutných, úzkostných, adynamických, somatizovaných a dysforických variantoch depresívneho syndrómu je 20-40 % (Mosolov S.N., 1995; Tiganov A.S., 1997; Mishiev V.D., 1998).

Všetci výskumníci sa zhodujú, že torpidná až antidepresívna terapia sa častejšie ukáže ako iné stavy ako klasický depresívny komplex symptómov, ako je anestetická, hypochondrická, obsedantno-fóbna a atypická depresia. Vo všeobecnosti možno konštatovať, že čím zložitejšia je štruktúra depresívneho syndrómu, tým viac sa líši od klasickej melanchólie s typickým denným rytmom, čím viac symptómov iných psychopatologických registrov, tým vyššia je pravdepodobnosť komorbidnej úzkostnej poruchy a patológie osobnosti. , čím je depresia odolnejšia voči terapii. Bondar VV (1992) tiež naznačuje, že prediktorom terapeutickej rezistencie voči depresii je jej syndrómový polymorfizmus.

Podľa moderných všeobecne uznávaných kritérií (Mosolov S.N., 1995; Trivedi M.N., 2003; Mazo G.E., 2004) sa depresia považuje za rezistentnú, ak sa dve po sebe nasledujúce kúry adekvátnej monoterapie (celkové trvanie v priemere 6-8 týždňov) farmakologicky líšia v štruktúre a neurochemické pôsobenie antidepresív je zaznamenaná absencia alebo nedostatočná závažnosť klinického účinku, t.j. redukcia symptómov podľa Hamiltonovej škály nie je väčšia ako 50 %. Adekvátnosťou sa rozumie správna voľba antidepresíva v súlade so spektrom psychotropnej, neurotropnej a somatotropnej aktivity, dávka ekvivalentná 200 – 300 mg amitriptylínu, použitie správnej schémy eskalácie dávky a liečba s adekvátnym trvaním ( 3-4 týždne, pre selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu [SSRI] - 5-6 týždňov).

Existujú nasledujúce typy odporu:

• absolútna (pravá, primárna) rezistencia, ktorá je spojená s predvídateľnou zlou liečiteľnosťou a nepriaznivým priebehom ochorenia. Je to podmienené genetické dôvody, ktoré určujú individuálne charakteristiky metabolizmu pacienta, čo zase porušuje farmakokinetiku a farmakodynamiku lieku;
• relatívna (sekundárna) rezistencia v dôsledku fenoménu adaptácie na psychofarmaká s ich dlhodobým užívaním;
• pseudorezistencia spôsobená neadekvátnou alebo nedostatočne intenzívnou farmakoterapiou (predpokladá sa, že až 60 % všetkých prípadov TRD spadá do tejto skupiny);
• negatívna rezistencia (neznášanlivosť), teda zvýšená citlivosť na vedľajšie účinky psychofarmák, ktorá bráni adekvátnej terapii.

Pochopenie faktorov podieľajúcich sa na vzniku rezistencie umožňuje diferencovaný prístup k prekonávaniu jej rôznych typov a využívaniu postupnosti protirezistentných opatrení.

Vovin R.Ya. a Aksenova I. O. (1982) rozlišujú tri úrovne skutočnej rezistencie:

1. rezistencia spojená s individuálnymi charakteristikami metabolizmu pacienta, ktoré ovplyvňujú farmakokinetiku a farmakodynamiku lieku (absorpcia, distribúcia, metabolizmus, eliminácia). Na jej prekonanie je potrebné prejsť na parenterálne podávanie antidepresív;
2. rezistencia spojená s formou priebehu samotnej endogénnej depresie, ktorá si vyžaduje špeciálne antirezistentné opatrenia;
3. odpor spojený s fixáciou psychopatologických prejavov, sprostredkovaný osobnými mechanizmami. Medikamentózna terapia by sa v tomto prípade mala kombinovať s psychoterapiou a sociálno-rehabilitačnými opatreniami.

Teoreticky možno závažnosť terapeutickej rezistencie zoradiť podľa stupňa jej zvýšenia takto:

1. iba jednému lieku alebo skupine liekov, ktoré majú podobnú chemickú štruktúru alebo účinok,
2. dvom alebo viacerým antidepresívam rôznej chemickej štruktúry a účinku,
3. na aditíva, ktoré zvyšujú účinnosť antidepresív,
4. na kombináciu dvoch antidepresív,
5. na kombináciu antidepresív s nefarmakologickými terapiami,
6. na elektrokonvulzívnu liečbu,
7. na všetky druhy terapie.

V súlade s touto schémou bol navrhnutý 5-stupňový algoritmus na liečbu TRD (Mosolov S. N., 1995). Prvá fáza zahŕňa použitie tricyklického antidepresíva (TCA) so širokým profilom neurochemického účinku a silným tymoanaleptickým účinkom (amitriptylín, imipramín, klomipramín). Pri absencii pozitívneho účinku terapie TCA je dôvod predpokladať pseudorezistenciu a prejsť do druhej fázy - použitie antidepresív selektívneho účinku:

• noradrenergné (desipramín, maprotilín, reboxetín a iné),
• serotonergné (fluoxetín, sertralín, fluvoxamín a iné),
• dopaminergné (bupropión).

Ak je klinický efekt nedostatočný, má sa za to, že pacient je charakterizovaný relatívnou rezistenciou a je potrebné pristúpiť k tretej etape terapie, teda k vlastným antirezistentným opatreniam, ktoré zahŕňajú:

1. kombinovaná liečba s niekoľkými antidepresívami;
2. okamžité vysadenie diuretikami alebo krycou terapiou;
3. prídavok k antidepresívnym prostriedkom na zvýšenie účinku: lítium, trijódtyronín, L-tryptofán, metylfenidát, L-dopa a iné agonisty dopamínu, imunomodulátory, tokoferol, kyselina listová, ako aj neliekové metódy (spánková deprivácia, fototerapia, plazmaferéza, normobarická oxygenácia, laseroterapia, reflexná terapia, vykladacia a diétna terapia a iné);
4. Monoterapia MAOI počas 3-4 týždňov.

Ak sú tieto opatrenia neúčinné, po 1-2 týždňoch vysadenia terapie prejdú do štvrtej fázy - kúry 8-12 procedúr bilaterálnej alebo jednostrannej ECT.

V prípade neúčinnosti všetkých uvedených štádií treba myslieť na absolútnu rezistenciu a prejsť do piatej fázy, ktorá zahŕňa dlhé kúry antidepresívnej terapie, nové možnosti kombinovanej terapie a antirezistentné opatrenia.

Používajú sa aj iné algoritmy akcií v TRD. Ako odporúča Cowen P.J. (1998) riadenie TRD zahŕňa nasledujúce kroky:

1. zvýšenie dávky antidepresíva na maximum v závislosti od tolerancie (pri depresii s psychotickými príznakmi - pridanie neuroleptika);
2. nahradenie antidepresív (napríklad TCA za SSRI a naopak);
3. pridanie lítiových solí;
4. pridanie trijódtyronínu;
5. spojenie IMAO (možno pokračovať s lítiom);
6. iné kombinácie (napr. MAOI + TCA, lítium + MAOI + L-tryptofán, lítium + klomipramín + L-tryptofán).

Zaujímavý je prístup testovaný na oddelení biologickej terapie duševne chorých NIPNI nich. V. M. Bekhtereva (Ivanov M. V., Mazo G. E., 2007). Podstatou tohto prístupu je konzistentný algoritmus na prekonanie TRD s dôrazom na antidepresíva zo skupiny SSRI (fluoxetín, paroxetín, sertralín, fluvoxamín, escitolopram). Prvým krokom je registrácia rezistencie na depresiu po 4-týždňovej kúre SSRI v maximálnych a submaximálnych dávkach. Druhou etapou je objasnenie diagnostickej príslušnosti depresie pomocou rubriky MKN-10, teda vylúčenie bipolárnej afektívnej poruchy, schizoafektívnej poruchy, post-útokovej schizofrenickej depresie atď. V tretej etape je klinická štruktúra rezistentnej depresie sa určuje s identifikáciou vedúceho depresívneho afektu a kľúčových psychopatologických porúch. Vo štvrtom štádiu sa uskutočňuje výber účinného variantu antirezistentnej polyfarmakoterapie depresie. Navrhujú sa dva typy polyfarmakoterapie: kombinovaná liečba antidepresívami (SSRI a TCA) a augmentácia SSRI s atypickým alebo typickým antipsychotikom.

Autori ponúkajú aj diferencovaný prístup k voľbe antirezistentných opatrení v závislosti od klinickej štruktúry depresívneho syndrómu. Pri prevalencii melanchólie a ideomotorickej retardácie je teda najúčinnejšou metódou kombinácia SSRI a TCA, pri prevalencii úzkostných porúch augmentácia SSRI triftazínom alebo risperidónom, ak ide o ťažko liečiteľné hypochondrické a obsedantné poruchy. v štruktúre depresie sa odporúča augmentácia SSRI atypickými antipsychotikami (kvetiapín alebo risperidón), s prítomnosťou porúch insomnie -SSRI s typickými antipsychotikami.

Okamžité zrušenie

Simultánne zrušenie je účinným prostriedkom na prekonanie terapeutickej rezistencie a u polovice pacientov vedie k prudkému zlomu v symptómoch depresie alebo k inverzii fázy (Avrutsky G. Ya., Neduva A. A., 1981; Mosolov S. N., 1996). Štádium „nasýtenia“ liekmi pri súčasnom vysadení zahŕňa zvyšovanie dávok TCA a cholinergných korektorov na maximum tolerované (t.j. do objavenia sa nežiaducich účinkov) a trvá 10-14 dní. Režim zahŕňa aj klasické antipsychotikum (zvyčajne trifluoperazín). Potom sa vykoná jednostupňové zrušenie terapie. Na zvýšenie abstinenčného účinku sa niekedy používajú diuretiká. hojný nápoj, intravenózna infúzia fyziologického roztoku. Kritické zníženie symptómov depresie sa zvyčajne vyskytuje na 5. – 10. deň po vysadení. Na korekciu výrazných somato-vegetatívnych porúch počas tohto obdobia sú predpísané symptomatické látky a benzodiazepínové trankvilizéry. Lítiové soli, karbamazepín a valproát sodný sa používajú ako „krycia“ terapia (prevencia fázovej inverzie), u pacientov s organicky defektnou „pôdou“ sa používajú neurometabolické látky.

Vymeňte za antidepresívum s iným mechanizmom účinku

Ak antidepresívum nie je účinné, prechod na iný liek z rovnakej skupiny (t. j. na liek s rovnakým mechanizmom účinku, napríklad prechod z jedného SSRI na iný SSRI) alebo prechod na liek s odlišným mechanizmom účinku môže byť možný účinok (napríklad prechod z SSRI na inhibítor spätného vychytávania norepinefrínu). MAOI, TCA alebo heterocyklické antidepresíva). V metaanalýze Papakostasa G. I. a kol. (2008) preukázali malú, ale štatisticky významnú výhodu prechodu na liek s iným mechanizmom účinku (ako lieky prvej voľby sa používali SSRI) – pozri obr. 2.

Vo veľkej randomizovanej, multicentrickej, prospektívnej štúdii STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) uskutočnenej NIMH ( Národný inštitút Mental Health, USA), skúmali rôzne štádiá a stratégie liečby veľkej depresívnej poruchy v ambulantnom prostredí. Vo fáze 1 dostávalo 2876 účastníkov citalopram počas 14 týždňov. V štádiu 2 boli účastníci, ktorí nedosiahli remisiu, randomizovaní do jednej z 3 augmentačných skupín (N=565) na 14 týždňov (citalopram + bupropión, citalopram + buspirón, citalopram + CBT [kognitívno-behaviorálna terapia]) alebo do jednej zo 4 náhrad terapeutické skupiny (N=727) (bupropión, venlafaxín, sertralín, CBT ako monoterapia). Miera remisie v štádiu 2 v skupinách s buspirónom a bupropiónom bola približne 30 %. Miera remisie v štádiu 2 v skupinách s substitučnou terapiou bola 17,6 % pre sertralín, 24,8 % pre venlafaxín a 21,3 % pre bupropión. V štádiu 3 boli účastníci, ktorí nedosiahli remisiu, randomizovaní do jednej z 2 augmentačných skupín (aktuálny BP + trijódtyronín, BP + lítium) alebo do jednej z 2 skupín substitučnej terapie (monoterapia nortriptylínom alebo mirtazapínom).

Miera remisie v štádiu 3 po 14 týždňoch v skupine s augmentáciou lítia a trijódtyronínu bola 15,9 % a 24,7 %, v uvedenom poradí. Miera 14-týždňovej remisie v 3. štádiu v skupinách s prechodom (N=235) bola 12,3 % pre mirtazapín a 19,8 % pre nortriptylín. Nakoniec v poslednom 4. štádiu boli nonrespondéri (N=58) zaradení do kombinácie venlafaxínu s mirtazapínom alebo do skupiny monoterapie tranylcypromínom (MAOI). Po 14 týždňoch bola miera remisie v skupine s tranylcypromínom 6,9 % a v skupine venlafaxín plus mirtazapín 13,7 %. V každej ďalšej fáze sa počet respondentov znižoval. V štúdii STAR*D (Mathys M., Mitchell B.G., 2011; Rush A.J., Trivedi M. H. a kol., 2003, 2006) teda náhrada antidepresív s odlišným mechanizmom účinku (najmä SSRI za SNRI) bola účinnejšia ako prechod na antidepresívum s rovnakým mechanizmom účinku (SSRI na SSRI).

MDT 616.895.4:615 LBC 56.14-324

Bykov Yu. V. Depresia odolná voči liečbe. - Stavropol, 2009. - 77 s.

Kniha načrtáva moderné pohľady na liečbu terapeuticky rezistentných depresívnych stavov; zvažujú sa možné mechanizmy vzniku terapeutickej rezistencie na antidepresíva, uvádzajú sa hlavné klasifikácie a klinické charakteristiky rezistentných stavov. Osobitná pozornosť je venovaná možným terapeutickým prístupom zameraným na prekonávanie terapeutickej rezistencie v praxi lekára. Popísané sú liečivé aj neliekové účinky, ktoré majú určitý terapeutický efekt v boji proti rezistentným stavom. Analyzujú sa samostatné skupiny antidepresív, ako aj možnosť ich vzájomnej bezpečnej interakcie.

Recenzent: doktor lekárskych vied, profesor, Mazo Galina Elevna

© Bykov Yu. V., 2009

Knižná recenzia………………………………………………………..5

Zoznam skratiek…………………………………………………6

Predslov………..………………………………………………...8

ODDIEL I. Terapeutická rezistencia a depresia……9

Niektoré štatistiky……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… 9

Koncept terapeutickej rezistencie ……………………… 10

Od histórie k moderným kritériám terapeutickej rezistencie……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………

Hlavné klasifikácie depresie rezistentnej na terapiu……………………………………………………………………….12

Niektoré možné mechanizmy rozvoja terapeutickej rezistencie (prečo telo nereaguje na antidepresívum?)

Klinika a diferenciálna diagnostika dlhotrvajúcich depresívnych stavov……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………

ODDIEL II. Základ lekárskej taktiky ………………………….....23

Hlavné úlohy, štádiá a prístupy k liečbe rezistentnej depresie……………………………………………………………….23

Všeobecná charakteristika antidepresív………………………………25

ODDIEL III. Hlavné etapy (kroky) prekonania terapeutickej rezistencie …………………………...33

Prvý krok: optimalizácia prebiehajúcej terapie (čo robiť, ak nemá primárne antidepresívum žiadny účinok?)…………………………………………………………33

Druhý krok: vymeňte antidepresívum ……………………………… 38

Tretí krok: Kombinácia antidepresív ……………………… 40 Krok 4: Antidepresívum + „neantidepresívum“

(augmentácia)………………………………………………………..43

Piaty krok: nefarmakologické metódy terapie 51 1. Klasické nefarmakologické metódy.……...51

Elektrokonvulzívna terapia ………………………………...51 Atropinokomatózna terapia …………………………….....53

Plazmaferéza ……………………………………………………..54

Mimotelová farmakoterapia………………………...56 Intravenózne laserové ožarovanie krvi………………………….56

Nedostatok spánku ………………………………………………… 57

Psychoterapia ………………………………………………………….58

2. Novo vyvinuté nefarmakologické terapie…………………………………………………..58

Magnetická konvulzívna terapia …………………………...59 Transkraniálna magnetická stimulácia ……………….…60

Stimulácia vagusového nervu ………………………..…..60 hlboká mozgová stimulácia …………………………………..61 Svetelná terapia (fototerapia) …………………………….....62

Urobme závery (namiesto záveru)………..……………………….....63

Žiadosti …………………………………………………………...65 Hlavná literatúra ………..…………………...……………..68

KNIŽNÁ RECENZIA

Vydanie knihy zameranej na pokrytie problematiky terapeuticky rezistentných depresívnych stavov je veľmi aktuálne a dôležité. Je to spôsobené nielen neustálym nárastom prevalencie depresie, ale aj skutočnosťou, že napriek rýchlemu nárastu počtu liekov s tymoanaleptickým účinkom na trhu s antidepresívami sa problém nedostatočnej účinnosti pri ich užívaní nerieši. priblížiť sa aspoň k čiastočnému riešeniu.

Koncept terapeuticky rezistentnej depresie je jedným z najkontroverznejších a najnedoriešenejších v modernej psychiatrii. Nasvedčuje tomu aj nejednotnosť v definícii tohto pojmu a množstvo autorových prístupov ku klasifikácii. Pridelenie tohto konceptu nie je spojené ani s klinickými charakteristikami depresívnych stavov, ani so vzormi ich vývoja alebo priebehu. Identifikácia depresie rezistentnej na liečbu je založená výlučne na hodnotení odpovede na liečbu antidepresívami. To je dôvod, prečo terapeuticky rezistentná depresia nie je ani diagnostická, ani syndrómová.

Dôležitým aspektom knihy je pokrytie terapeutických otázok. Moderná literatúra ponúka širokú škálu metód na prekonanie terapeutickej rezistencie, ktorých dôkazová základňa je často nedostatočná. Okrem toho bolo v posledných rokoch popísaných veľké množstvo neliekových metód na prekonanie terapeutickej rezistencie pri depresívnej poruche. V klinickej realite musí lekár, ktorý sa stretáva s nedostatočným alebo nedostatočným účinkom pri užívaní antidepresív, nájsť odpoveď na otázku – aký je ďalší postup? Navrhovaná podrobná prezentácia použitých odporúčaných terapeutických prístupov krok za krokom je nepochybne dôležitou prednosťou knihy. Tieto informácie sú jasne prezentované v jazyku zrozumiteľnom pre lekárov a určite poskytujú nevyhnutný základ pre optimalizáciu manažmentu pacientov s depresiou rezistentnou na antidepresíva.

doktor lekárskych vied, profesor, Mazo Galina Elevna

ZOZNAM SKRATIEK

ACT - atropinokomatózna terapia ACTH - adrenokortikotropný hormón

ILBI - intravenózne laserové ožarovanie krvi GSN - hlboká mozgová stimulácia HCA - heterocyklické antidepresíva

DAST - dopamín stimulujúca terapia DS - spánková deprivácia MAOI - inhibítory monoaminooxidázy

MCT - magnetickokonvulzívna terapia MEIVNA - metóda núdzovej zmeny v čase predpisovania antidepresív

NaSSA - noradrenergné a špecifické sérotonergné antidepresíva OOA - súčasné vysadenie antidepresív PA - plazmaferéza

PR - psychoreanimatológia PFT - psychofarmakoterapia

RCT - randomizované klinické štúdie RLS - stimulácia vagusového nervu SNRI - selektívne inhibítory spätného vychytávania norepinefrínu

SSRI - selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu SSRI - selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a dopamínu SNRI - selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu

SSA - špecifické serotonergné antidepresíva T3 - trijódtyronín T4 - tetrajódtyronín

TMS - transkraniálna magnetická stimulácia TRD - terapeutická rezistentná depresia TCA - tricyklické antidepresíva UBI - ultrafialové ožarovanie krvi CNS - centrálny nervový systém ECT - elektrokonvulzívna liečba

EFT – mimotelová farmakoterapia

Venované mojim učiteľom - Alexandrovi Iľjičovi Nelsonovi a Vladimírovi Alexandrovičovi Baturinovi

PREDSLOV

Nastolenie problému depresie rezistentnej na liečbu je zaujímavé, ale zďaleka nie jednoduché. Na jednej strane je relevantnosť tohto problému už dlho nepochybná: podľa mnohých literárnych zdrojov (domácich aj

A cize) sa frekvencia terapeuticky rezistentnej depresie (TRD) v praxi z roka na rok zvysuje, co je zo strany vedcov stale zaujimave. Na druhej strane, napriek nahromadeným skúsenostiam s riešením rezistentnej depresie sú hranice tohto problému veľmi nejasné. Možné mechanizmy rozvoja TRD teda nie sú ešte ani zďaleka vyriešené a kritériá na diagnostiku tohto zložitého stavu nachádzajú viac otázok ako odpovedí. Nie vždy úspešné pokusy vyrovnať sa s TRD viedli k vzniku viac ako tuctu antirezistentných metód, z ktorých mnohé sa už stali históriou, a tie metódy, ktoré zostali a znovu sa rodia, musia často počítať s modernými kánonmi dôkazov. -založená medicína. Dôraz tejto knihy je kladený na odpor ako príčinu chronifikácie depresie. Opis klasiky najdepresívnejšej epizódy (klasifikácia, klinika, diagnóza) zostal mimo rámca tohto materiálu, pretože. Dnes sa tomu venuje obrovské množstvo literatúry. Jedinou výnimkou boli otázky farmakológie a farmakokinetiky moderných antidepresív, čo je plne vysvetlené skutočnosťou, že znalosti v tejto oblasti poskytujú slušný náskok vo fáze výberu taktiky boja proti TRD. Nedali sme si za úlohu napísať túto monografiu vo forme plnohodnotnej praktickej príručky. Vzhľadom na nevyriešenú povahu mnohých problémov súvisiacich s TRD (príčina, klinické kritériá, terapeutická taktika) je táto kniha skôr odporúčaním a je zmesou prehľadu literatúry a vlastných praktických skúseností autora.

A návod na prípravu tejto knihy. Autor by ocenil akékoľvek kritické komentáre k tejto knihe a dúfa, že táto publikácia pomôže lekárom pri liečbe pacientov s rezistentnou depresiou.

Ak chcete dosiahnuť cieľ, musíte ísť

Honore de Balzac

ODDIEL I TERAPEUTICKÝ ODPOR

A DEPRESIA

NIEKOĽKO ŠTATISTIEK

Je všeobecne známe, že nárast depresívnych stavov na celom svete je zrejmý. Štatistiky, ktoré to potvrdzujú, sú uvedené v mnohých literárnych zdrojoch a aby sme sa neopakovali, nebudeme prepisovať čísla pre takú pochmúrnu dynamiku depresie v bežnej populácii, ale podrobnejšie sa zastavíme pri „našom“ probléme – odolný štátov. Tu sú údaje, ktoré nás zaujímajú. Podľa početných literárnych zdrojov je dnes najväčším problémom spojeným s depresívnymi poruchami to, že napriek vzniku veľkého množstva nových antidepresív a výraznému pokroku v chápaní biologických mechanizmov rozvoja depresie je v priemere asi 30 – 60 % pacienti s patológiou súvisiacou s poruchami depresívneho spektra,

sú rezistentné na prebiehajúcu tymoanaleptickú (t.j. antidepresívnu) liečbu (V. V. Bondar, 1992; E. B. Lyubov

2006; O. D. Pugovkina, 2006). Nie je prekvapujúce, že progresia protrahovanej a na liečbu rezistentnej depresie na základe týchto údajov je dlhodobo vážnym klinickým problémom u nás aj v zahraničí. Dnes má asi 60–75 % pacientov s depresívnymi poruchami po liečbe reziduálne príznaky symptómov depresie (C. Ballas, 2002) a 5–10 % takýchto pacientov napriek opakovaným pokusom o liečbu antidepresívami nemá žiadny účinok všetky (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Často používaný termín „chronická depresia“ (pojem, ktorý sa do značnej miery prelína s rezistenciou) sa už vyskytuje u približne 4 % celej populácie (O.D. Pugovkina, 2006) a za obdobie od roku 1945 do roku 2000 celkový počet dlhotrvajúcich depresií v trvaní do dvoch rokov vzrástol z 20 na 45 % (Cross-national…, 1999). Je nesporné, že rast terapeuticky rezistentných stavov spôsobuje značné sociálno-ekonomické ťažkosti nielen pacientom, ale aj spoločnosti v

všeobecne. Výrazne zvýšené náklady na liečbu depresie sú podľa zahraničných autorov spôsobené najmä nárastom v praxi rezistentných foriem na terapiu (J. M. Russell, 2004). Navyše neúspešné užívanie antidepresív (a iných antirezistentných metód) pri depresii vytvára situácie, ktoré ťažko znášajú nielen pacienti, ale aj samotní lekári. Mimochodom, medzi faktormi samovrážd u pacientov trpiacich dlhotrvajúcou depresiou hrá dôležitú úlohu práve neúčinnosť ich liečby.

KONCEPCIA TERAPEUTICKÉHO ODPORU

Na začiatok si pripomeňme pojem rezistencia z hľadiska všeobecnej patofyziológie. Predpokladá sa, že rezistencia je základnou biologickou charakteristikou živého organizmu. Rezistencia je chápaná ako stupeň odolnosti organizmu voči jednému alebo druhému patogénnemu alebo oportunistickému faktoru, inými slovami ide o individuálnu ochrannú a adaptívnu reakciu biosystému. Pojem tolerancia úzko súvisí s rezistenciou, ktorá sa prejavuje indukciou niektorých enzýmov, ako aj poklesom hustoty receptorov v dôsledku zavádzania liečiv do organizmu.

O terapeutickej rezistencii voči liekom je vždy ťažké hovoriť, keďže tento problém nie je ešte ani zďaleka vyriešený nielen v psychiatrii, ale ani v mnohých iných oblastiach modernej medicíny. Spomedzi rôznorodosti liekovej necitlivosti je však najčastejšie diskutovaná rezistencia voči PFT kvôli farmakologickým vlastnostiam psychotropných liekov. Ale napriek tomu stále neexistujú všeobecne akceptované definície terapeutickej rezistencie v psychiatrii ani u nás, ani v zahraničí. Preto rozhodnutie o necitlivosti na psychofarmaká dodnes nesie so sebou značnú dávku neistoty. Dôvodom sú zrejme príliš rozmazané hranice interpretácie tohto stavu, ako aj veľký arzenál kvalitatívnych charakteristík samotného konceptu terapeutickej rezistencie v psychiatrickej praxi.

Spomedzi početných pokusov charakterizovať tento stav je u nás najbežnejší názor (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004):

terapeuticky rezistentných psychiatrických pacientov

ide o tých pacientov, u ktorých nedochádza k očakávaným (projektovaným) pozitívnym zmenám v klinickom obraze pri dostatočne aktívnej (adekvátnej) PFT. Adekvátna PFT sa zasa bežne chápe ako určenie liečby v súlade s existujúcimi klinickými indikáciami, to znamená, keď existuje diferencovaný prístup založený na správnej diagnóze s použitím účinnej dávky predpísaných psychofarmák.

OD HISTÓRIE K MODERNÝM KRITÉRIÁM PRE TERAPEUTICKÚ ODPOR

Priamo definujte prúdový motor ako fenomén, pokusy sa robili už dlho. Už začiatkom 70. rokov minulého storočia (na základe dvadsaťročného používania antidepresív v psychiatrickej praxi) sa nahromadil rozsiahly klinický materiál o rezistencii niektorých endogénnych depresívnych stavov na liečbu antidepresívami. Koncom 70. rokov 20. storočia sa v literatúre čoraz viac používal termín „depresia odolná voči liečbe“. Približne v rovnakom čase bola identifikovaná skupina takzvaných „protrahovaných depresívnych stavov“, do ktorej boli zaradení pacienti, u ktorých napriek použitiu všetkých známych spôsobov liečby depresívne prejavy úplne nevymizli. Existovali aj iné definície TRD (v chápaní tej doby): „dlhotrvajúce depresie“, „chronické depresie“, „nezvratné depresie“, „nevyliečiteľné depresie“. V tom čase sa depresia považovala za rezistentnú na liečbu, ak jej klinické prejavy trvali dlhšie ako rok. Už vtedy sa však verilo, že pojmy „odolnosť“ a „predĺžený priebeh“ (v súvislosti s depresívnymi poruchami) nie sú totožné, ale ide o odlišné biologické procesy (o tom budeme hovoriť nižšie, pretože moderné názory zdieľajú tento názor ). V roku 1986 WHO opísala TRD ako „stav, pri ktorom liečba trvajúca najmenej dva mesiace s dvoma po sebe nasledujúcimi kúrami antidepresívnej terapie, adekvátne danému stavu, nepriniesla požadovaný výsledok“.

Podľa moderných všeobecne uznávaných kritérií (S.N.

Mosolov, 1995; F. Yanichak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), depresia sa považuje za rezistentnú, ak do dvoch